Prevenzione e gestione delle complicanze della colonscopia Fabrizio Tremolaterra1, Mauro Verra2, Raffaele Manta3, Alberto Arezzo2
1 U.O. di Endoscopia Digestiva I.R.C.S.S., Centro di Riferimento Oncologico di Basilicata (C.R.O.B.) di Rionero in Vulture (PZ) 2 Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Torino 3 U.O.C. Endoscopia Digestiva Interventistica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano
Colonoscopy has assumed an important therapeutic role in the management of many intestinal diseases. The therapeutic/ interventional act per se can result in a significant increase in adverse events. The knowledge of the different complications, their estimated frequency, risk factors, early diagnosis and management is mandatory for all endoscopists in order to reduce the risks and improve, consequently, the quality of colonoscopy. Parole chiave: colonscopia, complicanze della colonscopia, malattie colo-rettali Key words: colonoscopy , colonoscopy complications, colorectal disease
INTRODUZIONE La colonscopia è comunemente utilizzata per la diagnosi ed il trattamento di numerose patologie intestinali e per lo screening e la sorveglianza delle neoplasie del colon-retto. Sintomi transitori, quali gonfiore, nausea, dolenzie addominali sono frequentemente riportati al termine della procedura mentre complicanze maggiori sono fortunatamente poco frequenti. In una review sistematica comprendente 57.742 colonscopie di screening, il tasso di eventi avversi severi è risultato essere dello 0.28% (1) mentre utilizzando un database di ben 2.3 milioni di colonscopie, Chukmaitov et al riportavano un tasso complessivo di complicanze richiedenti l’ospedalizzazione dello 0.19% (2). Oltre l’85% di complicanze maggiori sono riportate nel corso di colonscopie operative (1); in particolare la polipectomia aumenta di circa 7 volte il rischio di sanguinamento o perforazione (3). La mortalità procedura-correlata è riportata dello 0.007% (4).
Complicanze cardiopolmonari Complicanze cardiopolmonari significative si verificano raramente (0.2 - 0.5%) e sono principalmente l’ipossia, le aritmie cardiache, l’ischemia del miocardio, le crisi vaso-vagali (5). L’età avanzata, comorbidità associate, anemia, obesità, procedure eseguite in urgenza ed in generale un ASA score elevato sono importanti fattori di rischio. Le principali cause di ipossiemia sono l’eccessiva sedazione, episodi di ab ingestis, l’ipotensione arteriosa, le aritmie cardiache e le crisi vaso-vagali. L’associazione tra benzodiazepine ed oppiodi, una procedura di lunga durata e la presenza di sanguinamento attivo, comportano un maggior rischio d’ipossiemia, mentre è necessario porre attenzione all’ipercapnia nei pazienti affetti da BPCO. La crisi vaso-vagale è spesso conseguenza di una procedura dolorosa ed è favorita da uno stato ansioso. L’aritmia cardiaca più frequente è la tachicardia sinusale mentre rare sono aritmie più severe.
Giorn Ital End Dig 2014;37:287-292
La colonscopia, come la maggior parte delle procedure endoscopiche, assume sempre più un ruolo terapeutico, oltre che diagnostico, nella gestione di molte patologie intestinali. L’atto terapeutico/interventistico di per se può comportare un sensibile incremento di eventi avversi. Conoscere i vari tipi di complicanze, la loro presumibile frequenza, i fattori di rischio ad esse associati, la loro diagnosi precoce e gestione è d’obbligo per tutti gli endoscopisti al fine di ridurre i rischi e migliorare così la qualità della colonscopia.
287
Prevenzione e gestione delle complicanze della colonscopia
Prevenzione accurata valutazione specialistica dei rischi anestesiologici appropriato monitoraggio pulsi-ossimetrico prima, durante e dopo la procedura adozione di un dosaggio minimo-efficace di sedativi, specie nei pazienti affetti da BPCO sospendere la procedura e/o infondere liquidi o atropina in caso di ipotensione o crisi vaso-vagali severe evitare colonscopie d’urgenza in pazienti instabili valutare l’effettiva necessità di sospendere gli antiaggreganti nel periodo peri-endoscopico soppesando accuratamente il rischio di sanguinamento intraprocedurale, in genere gestibile in corso d’endoscopia, versus il rischio di eventi tromboembolici che possono avere conseguenze molto più severe (6).
Complicanze correlate alla preparazione
Una scarsa preparazione riduce il potere diagnostico della colonscopia, aumenta i tempi ed i rischi della procedura e peggiora significativamente l’outcome in caso di perforazione (7). Soluzioni iperosmotiche a base di magnesio citrato, sodio fosfato, sodio solfato o sodio picosolfato, o soluzioni isosmotiche di polietilenglicole (PEG) ad alto e basso volume, possono tutte essere causa di eventi avversi come disturbi idro-elettrolitici, nausea, vomito, dolore/gonfiore addominale.
Fabrizio Tremolaterra et al > La resezione endoscopica
288 1
Prevenzione evitare l’uso dei lassativi iperosmotici in pazienti anziani (> 65 anni) e/o con importanti comorbidità cardiache, epatiche, renali o nel sospetto di malattie infiammatorie croniche intestinali poiché maggiormente associati a disturbi idro-elettrolitici e danno mucosale l’uso di bisacodile è stato associato a casi di colite ischemica in soggetti con fattori di rischio. Ciononostante, considerato il buon profilo di sicurezza e tollerabilità del prodotto e la rarità degli eventi segnalati, l’utilizzo del bisacodile in associazione al PEG non è da considerarsi generalmente controindicato i prodotti contenti sodio solfato sono associati ad un aumentato rischio di nefrocalcinosi ed insufficienza renale, per tale motivo sono controindicati in soggetti anziani, in terapia diuretica, con patologie renali, diabete mellito, recente episodio di ischemia miocardica, pregresso squilibrio idro-elettrolitico, difficoltà a mantenere un’adeguata idratazione le soluzioni a base di PEG hanno un profilo di sicurezza superiore. Le preparazioni ad alto volume possono essere meno tollerate con comparsa di nausea e vomito per cui è stata proposta la concomitante assunzione di metoclopramide e/o l’adozione di un regime split (metà dose assunta il giorno della procedura) (8).
Perforazione
La perforazione è la complicanza immediata più temibile in corso di colonscopia sia diagnostica che operativa. Essa può essere conseguenza di un trauma meccanico, di un barotrauma o ancora iatrogena. La presenza di aderenze, malattia diverticolare severa, flogosi idiopatiche, infettive, attiniche o ischemiche di grado severo, stenosi di qualsiasi genesi, soprattutto secondarie a malattia di Crohn, presenza di comorbidità, età avanzata, esecuzione di manovre terapeutiche, incorretto utilizzo delle correnti di taglio e coagulazione, ed infine la scarsa esperienza dell’operatore , sono tutti fattori associati ad un più alto rischio perforativo (2, 3). Il tasso di perforazione riportato è variabile in dipendenza soprattutto del tipo di procedura effettuata (Tabella 1). Il tasso di mortalità associato a perforazione iatrogena varia dallo 0 allo 0.65% (9).
Prevenzione in corso di colonscopia diagnostica: • l’avanzamento dello strumento dovrebbe essere il più possibile delicato ed efficace cercando di minimizzare la formazione di loops • utilizzare manovre alternative (compressioni, cambi di decubito etc.) se vi è dolore e desistere in caso di obiettive difficoltà piuttosto che recar danno • l’uso di colonscopi pediatrici può rendere più agevole il passaggio attraverso segmenti colici substenotici o fissi • un giudizioso utilizzo dell’insufflazione d’aria in corso d’esame può evitare la maggior parte delle perforazioni da barotrauma • l’utilizzo della CO2 in luogo di aria ambiente è un ulteriore supporto nel minimizzare la distensione del viscere (10) mentre l’uso di acqua invece che aria per distendere il colon si è rivelato efficace nel ridurre il discomfort addominale. In corso di colonscopia terapeutica: • l’ansa diatermica va accuratamente posizionata favorendo il sollevamento della mucosa dal sottostante strato muscolare, limitando la quantità di tessuto compreso nell’ansa ad un massimo di 2 cm • l’iniezione sottomucosa anche abbondante di soluzioni fluide allontana lo strato mucoso dallo strato muscolare, riducendo il rischio di danno elettrocoagulativo (11) in particolare nel colon destro per la sottigliezza della parete • la polipectomia con ansa a freddo va preferita alla pinza hot-biopsy per rimuovere piccole formazioni polipoidi • è sconsigliabile il posizionamento di stent per il trattamento di stenosi maligne in pazienti sottoposti a terapia antitumorale con bevacizumab (12) e va in ogni caso evitata la dilatazione sia prima sia dopo il posizionamento dello stent • va effettuata con estrema cautela la dilatazione di stenosi infiammatorie, in particolare da morbo di Crohn (13) • la scarsa esperienza dell’operatore e la complessità delle procedure si associano ad un maggior rischio perforativo ed emorragico (3).
Diagnosi generalmente immediata o entro le prime 24 ore e ciò rappresenta un fattore prognostico positivo (14) è solitamente effettuata in seguito alla diretta visione del difetto o, dopo polipectomia, in presenza del cosiddetto “target sign” ovvero l’evidenza di un tratto di strato muscolare sul pezzo asportato la diagnosi di perforazione tardiva è clinica; dolore addominale, distensione, segni di peritonite circoscritta, febbre e/o leucocitosi ne sono i sintomi caratteristici fattori prognostici negativi quoad vitam sono la peritonite generalizzata, la sepsi e l’instabilità emodinamica che in associazione alle brecce di grosse dimensioni ed alla scadente toilette intestinale, controindicano il trattamento endoscopico a favore di quello chirurgico gravato, naturalmente, da maggiore morbidità e mortalità l’Rx diretta dell’addome o in caso di dubbio la TC addome, eventualmente con contrasto idrosolubile endoluminale, confermano il sospetto.
Figura 1: perforazione conseguente a trauma meccanico di diverticolo sigmoideo trattata con posizionamento di una over-the-scope clip (OTSC)
A - Breccia perforativa di diverticolo del sigma medio in corso di colonscopia diagnostica
Trattamento
B - Posizionamento di una OTSC con la quale si ottiene una chiusura completa della perforazione
Sanguinamento
L’emorragia è usualmente associata alla polipectomia o ad altre procedure operative come dilatazioni di stenosi. Dopo polipectomia il sanguinamento può avvenire immediatamente o a distanza di giorni (generalmente entro i 7 giorni). In genere l’utilizzo di correnti di taglio o miste (più comune nella pratica clinica) si associa a sanguinamenti immediati mentre correnti di coagulo puro a quello ritardato. Il tasso complessivo di sanguinaTabella 1: procedure endoscopiche operative con associato tasso di perforazione mento varia dallo 0.1% allo 0.6% ma significative differenze sono riProcedura eseguita Tasso di perforazione (%) portate tra le colonscopie diagno0.01 – 0.1 Colonscopia di screening stiche (0.1-0.4%) e le colonscopie operative (circa 1%) (18), mentre 0-5 Endoscopic Mucosal Resection (EMR) tassi fino al 10% sono descritti solo Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) 5 - 10 dopo resezioni di polipi di grosse 0-6 Dilatazione stenosi anastomotiche dimensioni. L’asportazione di polipi 0 - 18 Dilatazione stenosi in M. di Crohn grandi ( ≥ 2cm), sessili, localizzati nel colon destro, un numero ele4 Posizionamento di stent colici vato di polipi asportati, l’istologia 2 Posizionamento di sonda decompressiva
Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2014;37:287-292 LUNEDì - I SESSIONE
stent endoscopici parzialmente o totalmente ricoperti possono essere utilizzati e periodicamente sostituiti in caso di perforazioni su stenosi viscerali per chiudere la breccia ed impedire la contaminazione extraluminale; è quindi importante, in questi casi, che non ci sia infezione extraluminale o che la cavità sia adeguatamente drenata per altra via; vi è, però, un’elevata probabilità di migrazione dello stent, anche in presenza di stenosi, nonché un potenziale rischio d’intolleranza o tenesmo in caso di posizionamento rettale basso le clips classiche a due branche permettono, in taluni casi particolarmente agevoli, una chiusura per prima intenzione di soluzione di continuo non superiori ai 12 mm con una percentuale di successo variabile tra il 60 ed il 100% (15) la over-the-scope clip (OTSC, Ovesco GmbH, Tuebingen, Germania) permette di includere tra le sue branche una più ampia quantità di tessuto, anche oltre i 20 mm (Figura 1A-B), e ottiene il successo nel 95% dei casi di perforazione, oltre che nell’80% delle deiscenze (16,17).
289 15
Prevenzione e gestione delle complicanze della colonscopia
Fabrizio Tremolaterra et al > La resezione endoscopica
290 1
avanzata, l’assunzione di anticoagulanti o di doppia antiaggregazione, la presenza di coagulopatie o patologie cardiovascolari come l’ipertensione arteriosa, la ridotta esperienza nell’esecuzione di procedure operative come Endoscopic Mucosal Resection (EMR) o Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) sono fattori di rischio per sanguinamento precoce e tardivo (19).
Diagnosi
Prevenzione
Trattamento
l’aggiunta di adrenalina alla soluzione per sollevare polipi sessili abbassa l’incidenza di sanguinamento durante la procedura, mentre non influenza quello ritardato per polipi peduncolati è da preferire l’uso di correnti prevalentemente di coagulo e una chiusura lenta dell’ansa diatermica; la presa nell’ansa di tessuto polipoide non dovrebbe superare i 2cm il posizionamento di endoloop alla base del peduncolo di grossi polipi è utile a prevenire il sanguinamento; in alternativa all’endoloop è stato descritto il posizionamento di endoclips alla base del peduncolo è consigliabile l’asportazione di piccoli polipi <10 mm con anse a freddo; (senza elettrocoagulazione) non è necessario sospendere l’assunzione di ASA, non essendo associata ad un aumentato rischio di sanguinamento post-polipectomia, se non in presenza di fattori di alto rischio emorragico (polipi di grosse dimensioni, specie localizzati al colon destro o in caso di EMR/ESD) per i quali appare ragionevole sospendere l’assunzione di ASA almeno 5 giorni prima e fino a 5 giorni dopo la polipectomia sospendere gli anticoagulanti orali da 3 a 5 giorni prima di procedure a rischio emorragico sostituendoli, solo nel caso di pazienti ad alto rischio tromboembolico, con eparina a basso peso molecolare (6).
È il più delle volte intraprocedurale; sanguinamenti tardivi si presentano con franca rettorragia, anemizzazione associata o meno a sintomi sistemici di instabilità emodinamica; sanguinamenti del colon destro possono dare rettorragia molto tardivamente per cui è prudente monitorare i parametri vitali e l’emocromo.
sanguinamenti lievi sono solitamente arrestati con la sola iniezione di adrenalina diluita 1:10000 sanguinamenti più importanti richiedono il posizionamento di endoclips (20) per sanguinamenti arteriosi rilevanti è stato descritto l’uso delle clips OTSC, con tassi riportati di successo fino al 97% (21) (Figura 2A-B) in caso di polipi peduncolati il peduncolo può essere ripreso e stretto per alcuni minuti con l’ansa o può essere posizionato un endoloop o un’endoclip alla sua base l’emostasi termica, se pur efficace, va utilizzata con cautela in particolare in colon destro per l’aumentato rischio di perforazione in corso di resezioni locali (EMR, ESD), laddove le clips potrebbero interferire con la procedura, trovano particolare utilità l’applicazione di corrente monopolare per sanguinamenti a nappo o le pinze bipolari in caso di sanguinamenti arteriosi se il tentativo di emostasi endoscopica è infruttuoso, vi è indicazione a ricorrere ad embolizzazione arteriosa o alla chirurgia.
Figura 2: trattamento con una over-the-scope clip (OTSC) di sanguinamento recidivo dopo Endoscopic Mucosal Resection (EMR)
A. - Sanguinamento post-EMR recidivante nonostante pregressa apposizione di endoclip
B. - Completa emostasi in seguito a posizionamento di OTSC
La sindrome postpolipectomia è conseguenza di un danno elettrocoagulativo a tutto spessore della parete intestinale con conseguente irritazione peritoneale localizzata, non associata a perforazione radiologicamente evidente (22). L’incidenza riportata varia dallo 0.003% allo 0.1%. Essa si verifica più frequentemente dopo rimozione di grossi polipi sessili o laterally spreading tumours (LST).
Prevenzione l’iniezione sottomucosa anche abbondante di fluidi minimizza l’insorgenza di tale complicanza è necessario evitare la inclusione accidentale nell’ansa diatermica di porzioni di mucosa normale e non sollevata adiacente alla lesione da resecare.
Trattamento Ospedalizzazione, digiuno, terapia antibiotica e.v. risolvono generalmente in sintomi in pochi giorni.
Infezioni In letteratura sono stati descritti casi isolati di trasmissione di Salmonella, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, virus B e C ma non è stato mai provato un legame causaeffetto con la procedura per se, per cui nè l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) nè l’American Heart Association (AHA) raccomandano alcuna profilassi antibiotica prima della colonscopia. D’altra parte sporadici casi di endocardite sono stati descritti per cui la prescrizione di una profilassi antibiotica per le condizioni cardiache ad alto rischio come la presenza di protesi valvolari, precedenti endocarditi, shunt vascolari chirurgici sistemico-polmonari, rimane spesso a discrezione dell’endoscopista ed andrebbe valutata caso per caso anche con l’aiuto di altri specialisti. L’ASGE basandosi sulle Multisociety Guideline for Reprocessing of flexible GI Endoscopes (23) ha stabilito come praticamente tutti i casi d’infezione dopo colonscopia siano conseguenza di un difettoso sistema di lavaggio degli endoscopi o di una scarsa aderenza alle linee guida.
Prevenzione
Seguire scrupolosamente gli standard di pulizia previsti per gli endoscopi.
Gas explosion Esplosioni coliche in corso di colonscopia sono state segnalate eccezionalmente (24).
Tale evenienza si verifica quando la concentrazione di idrogeno o metano nel colon è tale da poter innescare una combustione in presenza di ossigeno e di energia elettrochirurgica.
Prevenzione evitare preparazioni intestinali a base di zuccheri non assorbibili come mannitolo, lattulosio, sorbitolo poiché associati a maggior produzione di gas lavorare il più possibile in condizioni di adeguata pulizia; attenzione alle preparazioni eseguite con soli clismi per retto-sigmoidoscopie specie se si prevede l’utilizzo di correnti o di coagulazione mediante argon plasma (APC) per la terapia di angiodisplasie utilizzare CO2 come metodo d’insufflazione, se disponibile.
Corrispondenza
Raffaele Manta U.O.C. Endoscopia Digestiva Interventistica Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda Viale Ospedale Maggiore, 3 - 20162 Milano Tel./Fax + 39 02 64442770 e-mail: r.manta@libero.it
Bibliografia
1. Whitlock EP, Lin JS, Liles E et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.[see comment] [summary for patients in Ann Intern Med 2008;149:I44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008;149:638-58. 2. Chukmaitov A, Bradley CJ, Dahman B et al. Association of polypectomy techniques, endoscopist volume, and facility type with colonoscopy complications. Gastrointest Endosc 2013; 77:436. 3. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008;135:1899-1906. 4. ASGE Standards of Practice Committee, Fisher DA, Maple JT et al. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011;74(4):745-52. 5. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37:421. 6. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009;70:1060-70. 7. Froelich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European Multicenter Study. Gastrointest Endosc 2005;61:378-84.
Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2014;37:287-292 LUNEDì - I SESSIONE
Sindrome elettrocoagulativa postpolipectomia
291 15
Prevenzione e gestione delle complicanze della colonscopia
8. Manno M, Pigò F, Manta R et al. Bowel preparation with polyethylene glycol electrolyte solution: optimizing the splitting regimen. Dig Liver Dis. 2012 Jul;44(7):576-9. 9. Putcha RV, Burdick JS. Management of iatrogenic perforation. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1289. 10. Riss S, Akan B, Mikola B et al. CO2 insufflation during colonoscopy decreases post-interventional pain in deeply sedated patients: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2009;121:464-8. 11. Arezzo A, Pagano N, Romeo F et al Hydroxy-propylmethyl-cellulose is a safe and effective lifting agent for endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps. Surg Endosc. 2009 May;23(5):1065-9. 12. Manes G, de Bellis M, Fuccio L et al. Endoscopic palliation in patients with incurable malignant colorectal obstruction by means of self-expanding metal stent: analysis of results and predictors of outcomes in a large multicenter series. Arch Surg 2011;146(10):1157-62. 13. Hassan C, Zullo A, De Francesco V et al. Systematic review: endoscopic dilatation in Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64. 14. Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ et al. Risk factors for intraprocedural and clinically significant delayed bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large colonic lesions. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12(4), 651-61. 15. Trecca A, Gaj F, Gagliardi G. Our experience with endoscopic repair of large colonoscopic perforations and review of the literature. Tech coloproctol. 2008 Dec;12(4):315-21. 16. Arezzo A, Verra M, Reddavid R et al. Efficacy of the
Fabrizio Tremolaterra et al > La resezione endoscopica
292 1
over-the-scope clip (OTSC) for treatment of colorectal postsurgical leaks and fistulas. Surg Endosc. 2012 Nov;26(11):3330-3. 17. Haito-Chavez Y, Law JK, Kratt T et al. International multicenter experience with an over-the-scope clipping device for endoscopic management of GI defects (with video). Gastrointest Endosc. 2014 Jun 4. pii: S0016-5107(14)01334-0. 18. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 2009;150:849-57 19. Consolo P, Luigiano C, Strangio G et al. Efficacy, risk factors and complications of endoscopic polypectomy: ten year experience at a single center. World J Gastroenterol 21 2008;14:2364-9. 20. Arezzo A, Verra M, Cravero F et al. How to place hemoclips to achieve hemostasis of a bleeding diverticulum. Dig Dis Sci. 2011 May;56(5):1589-90. 21. Manta R, Galloro G, Mangiavillano B et al. Over-thescope clip (OTSC) represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of conventional techniques. Surg Endosc 2013 Sep;27(9):3162-4. 22. Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:659-71. 23. ASGE Standards Of Practice Committee, Banerjee S, Shen B et al. Infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67(6):781-90. 24. Ladas SD, Karamanolis G, Ben-Soussan E. Colonic gas explosion during therapeutic colonoscopy with electrocautery. World J Gastroenterol 2007;13:5295-8.