REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA Enrico Ricci1, Federico Iacopini2
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì 2 Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Giuseppe di Albano Laziale (RM)
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Revisione a cura di Franco Bazzoli
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.O.U. Policlinico S. Orsola-Malpighi, Università degli Studi di Bologna
Perchè il referto è importante?
Che cosa vuol dire complessità?
La complessità è una caratteristica tipica dei sistemi aggregati, così che il comportamento globale del sistema non è immediatamente riconducibile a quello delle singole parti. Maggiore è la quantità e la varietà delle relazioni fra gli elementi di un sistema, maggiore è l’imprevedibilità del comportamento. L’incremento delle conoscenze cliniche e dell’evoluzione tecnologica ci impone uno sforzo sempre maggiore per governare il sistema e fornire ai nostri pazienti una qualità adeguata. Le Società scientifiche hanno prodotto numerose classificazioni e hanno invitato i loro associati ad utilizzarle nella pratica clinica e nella refertazione endoscopica. Basti pensare alla Classificazione di Praga dell’esofago di Barrett o a quella delle lesioni neoplastiche superficiali di Parigi. La tecnologia ha messo a disposizione nuovi strumenti in grado di esplorare la superficie mucosa e anche queste informazioni devono essere riportate nel referto endoscopico. Ciò ha reso il referto più complesso, ma ha consentito di migliorare le potenzialità diagnostiche e terapeutiche dell’endoscopia. Per far fronte alla maggiore complessità è auspicabile che le Società di Gastroenterologia seguano l’esempio delle associazioni dei radiologi, che hanno pubblicato e reso disponibili in internet tutor elettronici. Il “Radiology assistant” individua per i diversi quadri patologici i dati indispensabili per una corretta diagnosi e terapia (2): per pazienti con lesioni cistiche del pancreas alla colangiopancreatografia RM, ad esempio, vengono riportati i criteri essenziali per la corretta diagnosi: dimensioni, localizzazione, numerosità delle cisti, dilatazione duttale, eventuale comunicazione delle cisti con i dotti pancreatici, stato Figura 1: percorso per la garanzia della riproducibilità e tracciabilità del parenchima pancreatico condel referto endoscopico tiguo, presenza e caratteristiche dei linfonodi.
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Complessità
Audit clinico Benchmarking
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Refertazione
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Che cosa vuol dire riproducibilità?
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Classificazioni
La riproducibilità delle informazioni, concetto diverso dalla ripetibilità di un esperimento scientifico, viene garantita dalla accuratezza diagnostica e della completezza del referto, ed ha l’obiettivo di fornire informazioni adeguate, evitando ripetizioni inappropriate degli esami ed il conseguente aumento dei costi. Purtroppo sono molti gli esempi di scarsa riproducibilità, come dimostrato dalla “tandem colonoscopy” che dal 1990 ad oggi ha evidenziato una difformità del “miss rate” sia per gli adenomi minori di un centimetro, che per quelli avanzati (3). La Società francese di endosco-
Giorn Ital End Dig 2014;37:199-202
Il referto endoscopico è lo strumento di comunicazione più importante su cui è basata la qualità di cura erogata e che pazienti, medici impegnati nel percorso diagnostico e terapeutico, ed istituzioni pubbliche e private iniziano a valutare sempre più frequentemente. I meccanismi di rimborso delle prestazioni attualmente basati sulla quantità potrebbero, nel futuro, essere modificati per premiare la qualità (Programma Nazionale Valutazione Esiti del Ministero della Salute). Inoltre la necessità di porre maggiore attenzione alla compilazione del referto è necessaria per l’incremento delle azioni medico legali. Le Società scientifiche sono impegnate in questo campo per motivi statutari, ma anche perché la promozione della qualità fa parte della missione di tutte le Associazioni di professionisti. Sono state così prodotte Linee Guida e Raccomandazioni, ma l’applicazione di esse è oggi scarsa e insoddisfacente (1). Non è sufficiente, infatti, redigere procedure e regolamenti, ma è necessario integrarli in un Sistema per l’Assicurazione della qualità in grado di garantire la loro applicazione. Devono pertanto essere attivati percorsi idonei a garantire la riproducibilità e la tracciabilità dei referti, utilizzando strumenti come l’audit clinico e il benchmarking in grado di far fronte alla crescente complessità delle procedure endoscopiche diagnostiche e operative (Figura 1).
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