07ricciiacopinigied3 14 by Area Qualità S.r.l.

REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA Enrico Ricci1, Federico Iacopini2

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì 2 Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Giuseppe di Albano Laziale (RM)

Revisione a cura di Franco Bazzoli

U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A.O.U. Policlinico S. Orsola-Malpighi, Università degli Studi di Bologna

Perchè il referto è importante?

Che cosa vuol dire complessità?

La complessità è una caratteristica tipica dei sistemi aggregati, così che il comportamento globale del sistema non è immediatamente riconducibile a quello delle singole parti. Maggiore è la quantità e la varietà delle relazioni fra gli elementi di un sistema, maggiore è l’imprevedibilità del comportamento. L’incremento delle conoscenze cliniche e dell’evoluzione tecnologica ci impone uno sforzo sempre maggiore per governare il sistema e fornire ai nostri pazienti una qualità adeguata. Le Società scientifiche hanno prodotto numerose classificazioni e hanno invitato i loro associati ad utilizzarle nella pratica clinica e nella refertazione endoscopica. Basti pensare alla Classificazione di Praga dell’esofago di Barrett o a quella delle lesioni neoplastiche superficiali di Parigi. La tecnologia ha messo a disposizione nuovi strumenti in grado di esplorare la superficie mucosa e anche queste informazioni devono essere riportate nel referto endoscopico. Ciò ha reso il referto più complesso, ma ha consentito di migliorare le potenzialità diagnostiche e terapeutiche dell’endoscopia. Per far fronte alla maggiore complessità è auspicabile che le Società di Gastroenterologia seguano l’esempio delle associazioni dei radiologi, che hanno pubblicato e reso disponibili in internet tutor elettronici. Il “Radiology assistant” individua per i diversi quadri patologici i dati indispensabili per una corretta diagnosi e terapia (2): per pazienti con lesioni cistiche del pancreas alla colangiopancreatografia RM, ad esempio, vengono riportati i criteri essenziali per la corretta diagnosi: dimensioni, localizzazione, numerosità delle cisti, dilatazione duttale, eventuale comunicazione delle cisti con i dotti pancreatici, stato Figura 1: percorso per la garanzia della riproducibilità e tracciabilità del parenchima pancreatico condel referto endoscopico tiguo, presenza e caratteristiche dei linfonodi.

Tra cc ia

Pr à lit bi

Ripr od uc

Complessità

Audit clinico Benchmarking

Indicator i

Refertazione

ure ed oc

ee Guida Lin

ni io

Che cosa vuol dire riproducibilità?

à ilit ib

Racc om an da z

Classificazioni

La riproducibilità delle informazioni, concetto diverso dalla ripetibilità di un esperimento scientifico, viene garantita dalla accuratezza diagnostica e della completezza del referto, ed ha l’obiettivo di fornire informazioni adeguate, evitando ripetizioni inappropriate degli esami ed il conseguente aumento dei costi. Purtroppo sono molti gli esempi di scarsa riproducibilità, come dimostrato dalla “tandem colonoscopy” che dal 1990 ad oggi ha evidenziato una difformità del “miss rate” sia per gli adenomi minori di un centimetro, che per quelli avanzati (3). La Società francese di endosco-

Giorn Ital End Dig 2014;37:199-202

Il referto endoscopico è lo strumento di comunicazione più importante su cui è basata la qualità di cura erogata e che pazienti, medici impegnati nel percorso diagnostico e terapeutico, ed istituzioni pubbliche e private iniziano a valutare sempre più frequentemente. I meccanismi di rimborso delle prestazioni attualmente basati sulla quantità potrebbero, nel futuro, essere modificati per premiare la qualità (Programma Nazionale Valutazione Esiti del Ministero della Salute). Inoltre la necessità di porre maggiore attenzione alla compilazione del referto è necessaria per l’incremento delle azioni medico legali. Le Società scientifiche sono impegnate in questo campo per motivi statutari, ma anche perché la promozione della qualità fa parte della missione di tutte le Associazioni di professionisti. Sono state così prodotte Linee Guida e Raccomandazioni, ma l’applicazione di esse è oggi scarsa e insoddisfacente (1). Non è sufficiente, infatti, redigere procedure e regolamenti, ma è necessario integrarli in un Sistema per l’Assicurazione della qualità in grado di garantire la loro applicazione. Devono pertanto essere attivati percorsi idonei a garantire la riproducibilità e la tracciabilità dei referti, utilizzando strumenti come l’audit clinico e il benchmarking in grado di far fronte alla crescente complessità delle procedure endoscopiche diagnostiche e operative (Figura 1).

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REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA

pia digestiva ha emanato recentemente una raccomandazione in merito al giudizio endoscopico di “mucosal healing”, criterio sempre più spesso ricercato nell’ambito della terapia delle malattie infiammatorie intestinali, raccomandando che un nuovo score tra i molti disposizione, l’ECEIS index, dovrebbe essere riportato in ogni referto (4).

Che cosa vuol dire tracciabilità?

La garanzia di tracciabilità è probabilmente la misura più conosciuta, perché da tempo viene applicata al processo di disinfezione degli endoscopi. Le tre Associazioni americane (ASGE, AGA e ACG) in una Linea Guida congiunta hanno riportato 19 misure di qualità che dovrebbero essere riportate nel referto endoscopico e ben 6 di esse si riferiscono ad informazioni sulla tracciabilità (5). Essi sono la data di esecuzione dell’endoscopia, i dati anagrafici del paziente, il nome dell’endoscopista e degli infermieri, il tipo di strumento utilizzato, i tessuti o i campioni bioptici. Inoltre se, come è auspicabile, dovesse venire utilizzata una cartella clinica elettronica, anche la storia clinica del paziente potrà essere tracciata, con la registrazione di tutti gli accessi alle diverse unità operative. Attualmente sono però ancora pochi gli ospedali italiani che hanno a disposizione questa tecnologia per la frammentazione e della diversificazione dei software utilizzati.

Come si esegue l’audit clinico?

L’audit è uno strumento che ha ampiamente dimostrato di essere efficace per migliorare la pratica clinica e si esegue revisionando periodicamente le informazioni contenute nel referto (misure) relative a specifici aspetti. Numerose esperienze hanno evidenziato che l’implementazione di misure di qualità e la periodica verifica, determina maggiore impegno e attenzione da parte degli operatori nel raggiungimento degli standard prefissati (6). Nell’era dello screening del cancro del colon retto, molte Linee Guida prodotte dalle Società scientifiche riportano misure validate che sono definite come “auditabili”, cioè specificamente utilizzabili nell’audit (7).

Enrico Ricci et al > Referto di qualità in Endoscopia

200 1

Che cosa vuol dire benchmarking?

Il benchmarking è uno strumento già da tempo utilizzato nell’industria che si sta diffondendo anche in ambito medico. Il confronto della propria realtà con realtà analoghe contigue o lontane attraverso l’uso di misure validate migliora i risultati del team, la motivazione degli operatori, la capacità di innovazione e di leadership. Questo obiettivo è alla base del Progetto Nazionale per la valutazione degli Esiti (PNE), già operativo grazie al lavoro dell’Agenas e del Ministero della salute, che utilizza le informazioni delle SDO per valutare gli esiti delle strutture sanitarie Italiane. Il PNE non serve per fare classifiche o elaborare pagelle, ma per interrogarsi sulle motivazioni di risultati differenti e promuovere il miglioramento nelle realtà al di sotto degli standard medi. Anche in endoscopia digestiva è stato

utilizzato il benchmarking sia da Associazioni scientifiche che da istituzioni pubbliche. In uno studio condotto su 12 dipartimenti olandesi è stata comparata la compliance dei pazienti alla colonscopia, fornendo evidenza di una significativa disomogeneità dei risultati tra le diverse realtà, che è stata poi oggetto di azioni correttive (8). Nell’ambito dei progetti istituzionali di screening il benchmarking viene diffusamente utilizzato in Italia, implementando l’adozione di numerose misure di qualità. Anche la SIED ha utilizzato questo strumento: il progetto EQUAL ha permesso di comparare l’adenoma detection rate, la completezza della colonscopia e l’adeguatezza della preparazione intestinale di numerosi centri di endoscopia distribuiti nel territorio nazionale.

Quali sono le misure di qualità del referto endoscopico?

La qualità di ogni atto medico corrisponde al grado di appropriatezza, accuratezza, completezza, rispetto alle alternative di cura e/o trattamento disponibili. Recentemente è stato dimostrato come alcune “misure di qualità” in colonscopia (adenoma/polyp detection rate, tempo di uscita) corrispondono ad una riduzione del rischio di cancro colorettale (9,10). La valutazione della qualità in endoscopia digestiva è prevista dalla riforma sanitaria degli Stati Uniti (11). In Italia non sono state ancora identificate misure di qualità ufficiali né per la Gastroenterologia né per l’Endoscopia, ma misure di qualità sono già state stabilite per la Chirurgia e, nonostante siano criticate dagli specialisti, sono utilizzate (PNE), ed i “risultati” di ciascuna struttura sanitaria sono disponibili per tutti sul web (www.doveecomemicuro.it) come già in atto in altri paesi europei. È quindi dovere delle Società Scientifiche di Gastroenterologia ed Endoscopia Italiane discutere, identificare, proporre l’adozione in tempi brevi di misure di qualità prima che esse vengano imposte dalla pubblica amministrazione, ed è dovere dello specialista adottare e controllare tali misure per: monitorare, migliorare e certificare la qualità del proprio lavoro aumentare la riproducibilità dei risultati ridurre la quota di procedure ripetute per l’impossibilità di giudicarne la qualità ridurre eventuali contenziosi medico-legali.

Sono state proposte numerose misure di qualità per l’Endoscopia, classificate in base all’ambito di riferimento (sicurezza; rilevanza clinica; comunicazione) o in base alla fase della procedura (pre; intra; post), con gradi di raccomandazione diversi basati sulla rilevanza dei dati scientifici disponibili (Tabella 1). Alcune misure di qualità sono comuni per tutte le procedure (Tabella 2) (12), altre sono specifiche per la esofa-

Tabella 1: gradi di raccomandazione

Grado 1 A-C+

Validità

Evidenze a supporto

Implicazioni

Chiara

Studi randomizzati/osservazionali

Forte

Chiara

Studi osservazionali

Intermedia

Dubbia

Studi con importanti limitazioni

Intermedia

2 B-C

Dubbia

Studi randomizzati

Debole

Dubbia

Opinione di esperti

Debole

Tabella 2: misure di qualità comuni a tutte le procedure endoscopiche e grado di raccomandazione

Tabella 3: misure qualità per EGDS e grado di raccomandazione

Grado PRE-PROCEDURA Appropriata indicazione

Profilassi antibiotica per emorragia varicosa/PEG

Esame completo: duodeno + retrovisione nel fondo

Biopsie per ulcera gastrica

Biopsie per sospetto esofago di Barrett

1C+

Ottenimento consenso informato

Prescrizione terapia per patologie rilevanti

Anamnesi ed esame obbiettivo

Ricerca H. pylori per ulcera peptica

Stratificazione del rischio (Classificazione ASA)

Profilassi antibiotica

Tempi attesa per la procedura

Gestione terapia anticoagulante

Tabella 4: misure qualità per colonscopia e grado di raccomandazione

INTRA PROCEDURA Documentazione fotografica principali patologie

Monitoraggio parametri vitali

Farmaci per la sedazione (± antagonisti)

POST-PROCEDURA

Lesioni neoplastiche superf: resezione completa ed intervalli follow-up

Qualità preparazione intestinale

Intubazione cieco (descrizione punti di riferimento anatomici e fotografia)

Tempo estrazione

Biopsie per diarrea cronica

Resezione contestuale delle lesioni <20 mm

Criteri di dimissione

Follow-up per referto istologico

Informazione per eventuali complicanze

Soddisfazione del paziente

Comunicazione con medico richiedente

Estrazione calcoli

Strategia per terapia con anticoagulanti

Posizionamento protesi biliare

Tabella 5: misure qualità per colangiopancreatografia retrograda e grado di raccomandazione

Tabella 6: adozione (%) delle misure di qualità per la colonscopia

De Jonge (1) Trisocietario Lazio 2011

Data esame precedente se follow-up

Comorbidità

Valutazione rischio ASA

Valutazione rischio neoplastico

Farmaci per sedazione

Raggiungimento del cieco

Documentazione cieco (foto)

Tempi di estrazione

Morfologia

Dimensioni

90-95

Qualità preparazione Lesioni superficiali neoplastichxe

Sede Raccomandazioni follow-up * pre e post intervento di formazione

gogastroduodenoscopia (13) (Tabella 3), la colonscopia (14) (Tabella 4), la colangiopancreatografia retrograda (15) (Tabella 5). Dall’analisi del grado di raccomandazione si evince che la maggior parte delle misure di qualità proposte sono state identificate in base ad opinioni di esperti. L’assenza di dati scientifici che ne certifichino la validità, la loro numerosità e l’assenza di una gerarchia, hanno limitato

la conoscenza e l’adozione di tali misure di qualità come è stato dimostrato in numerosi studi principalmente dedicati alla colonscopia (16,17,18). Ai dati della letteratura, affianchiamo i risultati derivanti dall’indagine condotta dalle tre Società Scientifiche di Gastroenterologia ed Endoscopia (AIGO, SIED, SIGE) della Regione Lazio nel 2011 (Tabella 6).

Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2014;37:199-202 LUNEDì - I SESSIONE

Lieberman (16) Palmer (17)* Coe (6) Beaulieu (18) Storia clinica

201 15

Tabella 7: classificazioni delle patologie comuni

REFERTO DI QUALITÀ IN ENDOSCOPIA Patologia

Classificazione

Bibliografia

Esofagite erosiva

Los Angeles

Lundell RL et al. Gut 1999;45:172-80

Esofago di Barrett

Praga

Sharma P et al. Gastroenterology 2006;131:1392-9

Tono valvola esofago-gastrica

Hill

Hill LD et al. Gastrointest Endosc 1996;44:541-7

Varici esofagee e gastriche

Baveno

De Franchis R et al. J Hepatol 2010;53:762-8

Lesioni da ingestione di caustici

Zargar SA et al. Gastroenterology 1989;97:702-7

Ulcera peptica

Forrest

Laine L et al. N Engl J Med 1994;15;331:717-27

Lesioni superficiali neoplastiche

Parigi

Gastrointest Endosc 2003;58(6 Suppl):S3-43

Pit pattern

Kudo

Kudo S et al. Endoscopy 2001;33:367-73

Malattie infiammatorie intestinali

ECEIS

Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013;45:936-43

I risultati dell’indagine laziale, divulgati sul sito nazionale della SIED nel 2012, evidenziano che la qualità del referto endoscopico è ampiamente insufficiente ed impongono che provvedimenti vengano adottati a livello istituzionale. Per finire, la misura di qualità più importante del referto endoscopico è l’utilizzazione delle classificazioni standard, per la descrizione delle patologie con implicazioni cliniche e terapeutiche (Tabella 7). L’utilizzo di un linguaggio comune - standard proposto nelle classificazioni di ogni patologia rappresenta l’aspetto più importante della qualità del referto endoscopico ed ha importanti implicazioni cliniche, prognostiche e terapeutiche, rendendo riproducibili le informazioni per il prosieguo della cura.

Come aumentarne la conoscenza e facilitarne l’adozione?

Enrico Ricci et al > Referto di qualità in Endoscopia

202 1

Aumentare la conoscenza ed il controllo delle misure di qualità attraverso percorsi formativi nelle Scuole di specializzazione e nelle Società Scientifiche è imprescindibile per migliorare l’impatto clinico e il valore dell’Endoscopia Digestiva. I sistemi informatici strutturati per la refertazione che guidano il medico nell’inserimento di misure di qualità sono utili per ampliarne e facilitarne l’adozione. È indispensabile però che vengano identificate quelle misure di qualità che sono indispensabili per un miglioramento della qualità della cura (19). Esclusivamente tali misure dovrebbero essere contenute nel referto, che deve rappresentare principalmente uno strumento clinico a fianco di altri “strumenti” come la cartella clinica/endoscopica e infermieristica.

Corrispondenza

Enrico Ricci U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale GB. Morgagni-Pierantoni - AUSL di Forlì Via Forlanini, 34 - 47121 Forlì (FC) Tel. + 39 0543 735026 Fax + 39 0543 738659 e-mail: e.ricci@ausl.fo.it Federico Iacopini U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale S. Giuseppe - ASL Roma H Via dell’Olivella - 00041 Albano Laziale (RM) Tel. + 39 06 93273938 Fax + 39 06 93273216 e-mail: fed.iacopini@libero.it

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