La sorveglianza post-resezione endoscopica Chiara Viganò, Lorena Pirola, Marco Dinelli
UOS Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza
While in the setting of post-polypectomy surveillance several consensus documents and guidelines are available, to date no specific recommendations have been published on mucosal resection (mucosectomy and submucosal dissection). After piecemeal resection the first endoscopic control should evaluate the completeness of resection, so to avoid “late” recurrences the first colonoscopy is to be programmed at 6 months. In the case of en bloc resection evidence-based recommendations are lacking, but a first examination 6-12 months after resection can be suggested. After completeness of resection has been established, further follow-up will be histology driven. Parole chiave: qualità della colonscopia, resezione mucosa delle neoplasie colorettali superficiali, follow-up endoscopico Key words: quality of colonoscopy, mucosal resection, early colorectal neoplasia, endoscopic follow-up
INTRODUZIONE
Il termine di “resezione mucosa” comprende due tecniche distinte di endoterapia delle neoplasie colorettali superficiali, ovvero la “mucosectomia” (EMR en bloc o piecemeal) e la “dissezione sottomucosa” (ESD) (1,2). Revisioni sistematiche sono disponibili per i differenti aspetti tecnici delle due metodiche e per gli esiti nel breve e nel lungo termine (3-6) ma al momento non sono state pubblicate raccomandazioni specifiche per la sorveglianza post-resezione.
Dati della letteratura
Le linee guida (LLGG) disponibili per la sorveglianza post-polipectomia o resezione per carcinoma colorettale (7-12) sono sostanzialmente orientate da parametri di rischio istologici e non dal tipo di procedura (polipectomia o resezione mucosa), ma lo scenario della resezione mucosa può identificarsi nella categoria della “resezione completa”, pertanto prima di applicare le LLGG basate sul reperto istologico si dovrà quindi accertare la effettiva completezza della procedura ovvero l’assenza di tumore residuo. Nel 2009 Hotta et al hanno pubblicato una revisione retrospettiva della casistica del National Cancer Center Hospital di Tokyo (13) relativa a 461 casi di resezione di cui 34 (5.9%) con dimostrata recidiva al follow-up: 28/34 casi furono identificati alla prima colonscopia dopo una mediana di 114 giorni (range 74-471), ma 4 delle 6 lesioni perse al primo controllo erano state controllate a 3 mesi ossia troppo precocemente secondo gli Autori. Gli stessi suggeriscono una strategia di follow-up con il primo controllo a 6 mesi e quindi 3-5 anni per le resezioni en bloc, in accordo con le LLGG della US Task Force (7,8), e semestrale per le resezioni piecemeal, considerando che il tasso di recidive osservato aumentava dal 18.4% a 6 mesi al 30.8% a 24 mesi. Uno studio prospettico recente ha dimostrato che una resezione incompleta è possibile fino nel 10% delle polipectomie, con aumentato rischio (17,3%) per lesioni sessili > 1 cm e per le lesioni con istotipo sessile serrato (31%); non solo, l’incompletezza della resezione variava sensibilmente fra operatore ed operatore, dal 6,5% al 22.7%(14). È inoltre da tempo
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Sebbene siano disponibili documenti di consenso relativi alla sorveglianza post-polipectomia, non sono ancora state pubblicate linee guida specifiche per la resezione mucosa (mucosectomia o dissezione sottomucosa), en bloc o piecemeal. Se si valuta il problema in termini di esito della procedura, in caso di resezione piecemeal il primo controllo endoscopico deve essere orientato a valutare la completezza della resezione e il miglior compromesso per non perdere recidive tardive, è programmare la prima colonscopia a 6 mesi. Per le resezioni complete, pur non essendoci consenso o indicazioni basate sull’evidenza, si può ragionevolmente suggerire una prima colonscopia fra 6 e 12 mesi. Accertata la completezza della resezione, l’istololgia della lesione guiderà infine il follow-up successivo.
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La sorveglianza post-resezione endoscopica
Chiara Viganò et al > Follow up post-resezione endoscopica
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provato che il 19-27% dei carcinomi intervallari insorge negli stessi segmenti di colon della polipectomia indice (15,16). In un altro recente studio prospettico multicentrico australiano (17) sono state osservate 479 lesioni sessili >2 cm suscettibili di resezione mucosa; il 90% circa delle lesioni è stato intenzionalmente resecato alla prima colonscopia: la strategia di sorveglianza è stata una prima colonscopia con biopsie della cicatrice a 4 mesi ed il tasso di recidiva è stato del 19% a 4 mesi e dello 0.6% a 12 mesi. Lo stesso gruppo ha pubblicato i risultati in termini di recidiva a lungo termine dopo 1.000 resezioni piecemeal consecutive di lesioni >20 mm, riportando percentuali di residuo/recidiva precoce (a 4 mesi) del 16.0% e tardiva (a 16 mesi) del 4.0% (18). La recidiva adenomatosa risultava piccola ed unifocale, quindi gestibile endoscopicamente in oltre il 93% dei casi. Gli autori quindi dichiarano che se nel campione di mucosectomia non vi è invasione sottomucosa tale da richiedere la radicalizzazione chirurgica, allora un protocollo di sorveglianza endoscopica a 4 e 16 mesi per eventuale ritrattamento consente di ottenere una percentuale del 98.1% di pazienti adenoma-free. Nel 2009 Repici et al (3) hanno pubblicato una revisione sulla mucosectomia discutendone i principi, la tecnica e gli esiti. Secondo l’opinione degli Autori era indicato un follow-up aggressivo (ogni 3 mesi dopo resezione piecemeal per i primi 2 anni; ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni in caso di resezione en bloc) se presente carcinoma superficiale (limitato alla sottomucosa). In una recente revisione sistematica sulla dissezione sottomucosa (4) per lesioni neoplastiche superficiali del colon retto, nei 13 studi pubblicati su 1397 casi R0 trattati con un follow-up disponibile, i pazienti sono stati seguiti per un tempo mediano di 22 mesi (range 6-43 mesi) con un tasso di recidiva sorprendentemente trascurabile (1 caso su 1397 - pooled risk 0.07%), ma non è stato affrontato il tema specifico della sorveglianza. Anche super-esperti di dissezione sottomucosa giapponesi hanno dichiarato il comportamento adottato presso la loro istituzione, National Cancer Center Hospital di Tokyo (2): la prima colonscopia di follow-up è programmata a 1 anno da una resezione en bloc e a 6 mesi da una resezione piecemeal; anche in caso di resezione curativa questi Autori suggeriscono di completare con EUS o TC in presenza di un’infiltrazione sm1 e resezione piecemeal, programmando un monitoraggio semestrale del CEA e annuale di TC e colonscopia per 5 anni. Si raccomanda la chirurgia per infiltrazioni da sm2 e oltre, per i casi con invasione linfatica ed i casi di carcinoma scarsamente differenziato. L’applicazione di tecniche di potenziamento dell’imma-
gine endoscopica (NBI, magnificazione) può svolgere un ruolo importante nel valutare la completezza della resezione. Dati italiani (19) su 79 resezioni piecemeal valutate con magnificazione dei margini esterni ed interni come guida al successivo trattamento e controllate sistematicamente a 6 mesi dalla resezione indice, riportano tassi di recidiva locale del 2.6% ad un follow-up medio di 32 mesi. Analoghi risultati sono stati riportati in uno studio prospettico multicentrico italiano (20) che ha analizzato il sottogruppo di 385 lesioni colorettali > 25 mm, trattate in larghissima maggioranza con resezione piecemeal (95.6%).anche in questo caso il controllo endoscopico era programmato dal protocollo a 6 e 12 mesi dalla resezione con percentuali di residuo/recidiva a 12 mesi del 6.5%.
Indicazioni operative
Dalle LLGG generali sulla sorveglianza post-polipectomia, dalle revisioni sistematiche e dai pochi studi prospettici disponibili è possibile dedurre dunque una serie di indicazioni (se non vere e proprie raccomandazioni) operative (Tabella 1). In particolare secondo la US Task Force (7,8) in caso di resezione piecemeal non vi sono evidenze sufficienti per raccomandazioni specifiche ma si suggerisce di controllare entro 1 anno dalla resezione mucosa la completezza della resezione e quindi applicare poi le LLGG relative all’istotipo della lesione indice. Nel 2011 il Cancer Council australiano ha pubblicato delle LLGG (10) ove si specifica che in caso di asportazione di adenomi sessili o LST, se esiste un ragionevole dubbio di non completezza della resezione, la prima colonscopia di controllo deve effettuarsi entro 3-6 mesi e poi a 12 mesi; una volta esclusa la recidiva si rinvia alle raccomandazioni relative a istotipo, dimensioni e numero di adenomi rimossi alla colonscopia indice. Nel 2013 LLGG canadesi a cura dell’associazione medica del British Columbia (11) inerenti la sorveglianza dopo asportazione di polipi e carcinoma colorettale confermavano il suggerimento già contenuto nelle LLGG statunitensi ed australiane di una prima colonscopia a 6 mesi, se esiste incertezza sulla completezza della resezione, rinviando poi in assenza di recidiva alle raccomandazioni generali relative agli adenomi avanzati (colonscopia successiva a 3 anni). Le LLGG britanniche, pubblicate nel 2010 (9), in caso di adenomi sessili di grandi dimensioni e resezioni piecemeal suggeriscono un primo controllo entro 3 mesi e quindi a 1 anno se non identificato adenoma residuo o una possibile recidiva. Le recenti LLGG europee ESGE del 2013 (12) si allineano a suggerire una prima colonscopia a 6 mesi in caso di resezione piecemeal.
Tabella 1: indicazioni operative per la sorveglianza endoscopica dopo resezione mucosa
Fonte bibliografica
Scenario
Indicazione
US Task Force 2006 & 2012 (7,8)
resezione piecemeal
evidenza insufficiente per fornire raccomandazioni; colonscopia entro 1 anno: se resezione completa applicare LLGG in base al rischio istologico
large sessile adenoma / resezione piecemeal
colonscopia a 3 e 12 mesi: se non recidiva applicare LLGG (rischio istologico)
large sessile Ad/LST o dubbio di resezione incompleta
colonscopia a 3-6 mesi, poi a 12 mesi: se non recidiva applicare le LLGG (rischio istologico)
dubbio su completezza della resezione
colonscopia a 6 mesi: se non recidiva applicare LLGG per adenomi “avanzati”
ESGE 2013 (12)
resezione piecemeal
colonscopia a 6 mesi
NCCH Tokyo 2014 (2)
resezione piecemeal e Ca sm1
colonscopia a 6 mesi + CEA semestrale, TAC e colonscopia annuali per 5 anni
ACE Study Group 2014 (18)
resezione piecemeal large sessile/LST
colonscopia a 4 e 16 mesi
Cancer Council Australia 2011 (10) BCMA Canada 2013 (11)
Conclusioni Non sono ancora pubblicate raccomandazioni di consenso sulla sorveglianza delle lesioni asportate tramite resezione mucosa, en bloc o piecemeal, ma si possono desumere delle indicazioni dalle più generali LLGG per la sorveglianza postpolipectomia. Il concetto di fondo che lega queste indicazioni è la qualità della colonscopia indice che possiamo estendere alla qualità della procedura operativa, polipectomia o resezione mucosa che sia. La prima colonscopia di controllo deve assicurare la completezza della resezione, piecemeal o en bloc, e per evitare il rischio di perdere recidive tardive è sensato programmare una prima colonscopia a 4-6 mesi. La sorveglianza successiva sarà orientata dal rischio istologico della lesione indice, ma non è ancora chiarito se mantenere una strategia di controlli differente per le lesioni resecate con tecnica piecemeal anche se autorevoli esperti orientali hanno dichiarato protocolli aggressivi. Sarebbe ideale che in ogni centro dove si eseguono resezioni mucose fosse disponibile una revisione periodica della completezza ed una valutazione del tasso di recidive nel tempo. Mancano attualmente studi prospettici ben disegnati dedicati alla sorveglianza delle resezioni mucose sia piecemeal che en bloc.
Corrispondenza
Marco Dinelli UOS Endoscopia Digestiva Azienda Ospedaliera San Gerardo Via Pergolesi, 33 – 20900 Monza Tel. + 39 039 2333407 Fax + 39 039 2332131 e-mail: m.dinelli@hsgerardo.org
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