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I disordini motori non acalasici hanno una prevalenza variabile ma possono essere associati a sintomi invalidanti come disfagia, dolore toracico e MRGE. La loro corretta valutazione prevede lo studio funzionale con la manometria e il completamento diagnostico con gastroscopia, pH-impedenziometria e rx-digerente, al fine di escludere complicanze legate al coesistente reflusso gastroesofageo. L’approccio terapeutico è sintomatico e prevede l’eliminazione del trigger scatenante o la risoluzione dei sintomi mediante la somministrazione di agenti farmacologici volti a ridurre gli effetti delle anomalie motorie.
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Si rilevano disordini motori non acalasici dell’esofago
Michele Marchese Leonardo Minelli Grazioli Giovanni Gigante Pietro Familiari Guido Costamagna
U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" di Roma
Non-achalasic esophageal motor disorders have variable prevalence but they may be associated with invalidating symptoms such as dysphagia, chest pain and GORD. The diagnosis should be made with esophageal manometry. Therapeuthic approach is mainly pharmacological and includes antireflux therapy, muscle relaxants and antidepressives.
Key words: achalasia, diffuse esophageal spasm, scleroderma, ineffective esophageal motility
Introduzione I disordini motori dell’esofago sono caratterizzati da un deterioramento cronico delle strutture neuro-muscolari che coordinano la funzione esofagea. L’entità meglio definita è l’acalasia; gli altri disordini motori di rilevanza clinica includono lo spasmo esofageo diffuso (SED), la dismotilità esofagea associata a sclerodermia e la motilità esofagea inefficace. I restanti quadri rappresentano esclusivamente pattern manometrici che possono differire solamente per singoli aspetti dall’esofago normale, e pertanto non saranno oggetto di questa trattazione. Tali disordini hanno una prevalenza variabile e possono essere associati a sintomi invalidanti quali disfagia, dolore toracico e reflusso gastro-esofageo (figura 1).
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Parole chiave: acalasia, spasmo esofageo diffuso, sclerodermia, peristalsi inefficace
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Nuove tecnologie diagnostiche, quali la manometria ad alta risoluzione e l’impedenziometria intraluminale, permettono di individuare alterazioni segmentali della peristalsi, la diminuzione del gradiente pressorio a cavallo del SEI ed una dettagliata analisi del movimento assiale del SEI durante la peristalsi o il reflusso gastroesofageo (figura 2). L’impedenziometria intraluminale permette una valutazione non radiologica del flusso anterogrado o retrogrado basato sulle variazioni della conduttività elettrica luminale durante il passaggio del bolo. Combinata alla manometria, può valutare l’influenza dei differenti pattern pressori in termini di clearance esofagea anterograda o retrograda, utile nella cosiddetta disfagia non-ostruttiva. Nonostante queste nuo-
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ve tecniche offrano informazioni complementari alle metodiche standard nella diagnosi di disordini motori esofagei, richiedono ancora un’ulteriore validazione e standardizzazione prima di poter essere utilizzate nella pratica clinica.
Spasmo Esofageo Diffuso (SED)
Il concetto di spasmo esofageo fu introdotto da Osgood sulla base di sei pazienti con dolore toracico episodico e disfagia (1). Il SED è storicamente definito come episodi di dolore toracico e/o disfagia e contrazioni simultanee alla manometria standard (≥20% di deglutizioni umide) interposte tra figura 1: valutazione clinica dei disordini motori non-acalasici dell’esofago peristalsi normale nell’esofago distale e il normale rilassamento del SEI (2). Disfagia retrosternale per solidi e liquidi Recentemente, è stato proposto che quest’entità venga Progressiva Intermittente rinominata come “Spasmo Esofageo Distale” poiché la Dolore Rigurgito Reflusso Reflusso maggior parte delle contrazioni toracico simultanee sono concentrate nell’esofago distale (3). Peristalsi Spasmo esofageo Acalasia Sclerodermia La prevalenza del SED è infeinefficace diffuso riore al 10% nei pazienti con dolore toracico e/o disfagia ed è pari al 3-4% nelle serie di pazienti non selezionati sottoposti figura 2: quadri manometrici ad alta risoluzione a manometria esofagea (4,5). Studi funzionali hanno suggerito che la principale anomalia fisiologica nel SED risieda nell’innervazione inibitoria intrinseca che regola la latenza della contrazione e la peristalsi ordinata, probabilmente causata da una ridotta inibizione indotta dalla deglutizione doA: quadro normale B: Spasmo Esofageo Diffuso vuta ad un’alterata sintesi e/o degradazione dell’ossido nitrico (NO) endogeno. Verrebbero così a crearsi delle contrazioni esofagee “sostenute”, di altissima intensità (responsabili degli episodi disfagici), nel corso delle quali si verificherebbero episodi ischemici di parete (responsabili del dolore) C: Compromissione sclerodermica D: peristalsi inefficace (6). La disfagia sia per i solidi in fase avanzata che per i liquidi è riportata nel
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sollievo dal dolore in un sottogruppo di pazienti con dolore toracico non cardiaco o peristalsi ipertensiva sintomatica (15). Tuttavia, gli autori ritengono che il management chirurgico del dolore toracico esofageo debba essere utilizzata con cautela e riservata a quei pazienti caratterizzati soprattuto da sintomatologia disfagica che non rispondono a trattamenti alternativi. La recente miotomia endoscopica transorale (P.O.E.M.), nata come alternativa alla miotomia esofagea per acalasia, è stata inoltre utilizzata in un piccolo gruppo di pazienti affetti da SED, ma tale approccio, riservato a Centri specializzati, richiede ulteriori studi randomizzati per definirne l’efficacia clinica (16).
Coinvolgimento esofageo nella sclerodermia Molte patologie connettivali possono coinvolgere prevalentemente la muscolatura liscia (sclerodermia) o la muscolatura striata dell’esofago (dermatopolimiosite), danneggiandone le capacità contrattili. Alterazioni più severe e frequenti sono rilevabili nella sclerodermia, con percentuali vicine al 90% dei pazienti (17), e tre stadi evolutivi: neuropatia, miopatia e fibrosi (18). Il coinvolgimento esofageo nella sclerodermia può essere valutato con la manometria, l’endoscopia, la scintigrafia, esofagogramma con bario e la pH-impedenziometria esofagea. La manometria è stata considerata il gold standard, in grado di individuare alterazioni motorie in fasi iniziali, e oggi può essere considerata un esame di stadiazione della patologia. I principali pattern sono rappresentati da una debole o ridotta peristalsi esofagea e un SEI ipotonico nei casi iniziali, o da una completa acinesia e dalla scomparsa di zone di alta pressione giunzionale nei quadri di compromissione avanzata (19). È importante riconoscere che queste anormalità manometriche sono non specifiche per la sclerodermia. Tali anomalie possono essere infatti osservate in altre connettivopatie e anche nel diabete, alcolismo severo, amiloidosi, mixedema, sclerosi multipla e pseudostruzione intestinale idiopatica cronica. Di maggior importanza, il fatto che una simile ipomotilità possa essere osservata nella fase terminale della MRGE severe in assenza di sclerodermia. Non esistono dati circa quadri specifici per la sclerodermia alla HRM. La sua maggiore sensibilità rispetto alla manometria standard può tuttavia mostrare anomalie precoci nella zona di transizione tra muscolatura striata e liscia dell’esofago, considerando che la sclerodermia colpisce prevalentemente quest’ultima. L’endoscopia e la pH-metria sono importanti per la va-
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30-60% dei pazienti con SED. La disfagia è intermittente, talvolta relata alla deglutizione di specifici cibi o liquidi o cibi a temperature estreme, e meno frequentemente associato con bolus impact. Il dolore toracico è usualmente descritto come spastico, spesso irradiato al collo o nella regione interscapolare e della durata di minuti o ore. L’esofagogramma con mdc può mostrare indentature delle colonne di bario prodotte da contrazioni della muscolatura liscia circolare che, in situazioni estreme, intrappolano il mdc. Questa presentazione radiografica distorta è stata descritta come “esofago a cavaturaccioli”, o “a corona di rosario”. Ad oggi, la valutazione manometrica dell’esofago è ritenuta essere il gold standard nei pazienti con sospetto di SED. Il criterio maggiormente accettato per la caratterizzazione del SED è la presenza di contrazioni simultanee successive ad almeno il 20% delle deglutizioni umide, alternate a sequenze peristaltiche normali. Oltre alle contrazioni simultanee, sono state frequenti altre anomalie manometriche associate, come contrazioni spontanee ripetitive (più di due picchi), prolungate (> 6 s), di elevata intensità (>180 mmHg), così come aumento del tono del SEI (>40 mmHg) (7). La manometria ad alta risoluzione mostra contrazioni multiple di durata aumentata e con aumento della pressione intraluminale, segno di ostruzione funzionale. L’aggiunta di uno studio impedenzometrico conferma l’alterazione di transito del bolo liquido in metà dei pazienti, percentuale che aumenta al 75% dei casi se viene somministrato un bolo viscoso (8). Nei pazienti affetti da disfagia e dolore toracico, una valutazione cardiologica è sempre indispensabile a stabilire le priorità diagnostico-terapeutiche del paziente. La coesistenza di sintomi da reflusso richiede una soppressione acida, utile in ogni caso come trial farmacologico per escludere il trigger in caso di mancata risposta (9). La disfagia relata a contrazioni simultanee di alta intensità può essere responsiva a nitrati, calcio-antagonisti e antimuscarinici (10). I nitrati a lunga durata d’azione hanno dimostrato avere degli effetti positivi in pazienti con SED sintomatico (11). Gli antidepressivi sono efficaci nei casi di alterata sensibilità dolorifica viscerale (12). Iniezioni di tossina botulinica nell’esofago distale è stata dimostrata essere efficace in pazienti con dolore toracico e disordini motori spastici esofagei (13). La dilatazione pneumatica è stata utilizzata con successo in piccole serie di pazienti con sintomi severi connessi al SED e a disfunzioni del SEI, non responsivi a terapia medica (14). Più recentemente, è stato riportato che la miotomia chirurgica estesa ha fornito un sostanziale o completo
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lutazione del MRGE nei pazienti sclerodermici, poiché essi sono particolarmente a rischio di MRGE complicata per svariati fattori: ridotta o assente peristalsi; ridotta pressione del SEI; ernia jatale associata (da accorciamento dell’esofago); gastroparesi; disfunzione della funzione autonoma e associata sindrome sicca (dovuta alla perdita del bicarbonato salivare). La valutazione endoscopica è indispensabile per riconoscere e valutare il danno mucosale, escludere la presenza di esofago di Barrett e trattare eventuali stenosi (20). L’ipomotilità esofagea e l’estensione prossimale di reflusso possono contribuire, in questi pazienti, allo sviluppo di fibrosi polmonare attraverso microaspirazione di acido e bronco-costrizione vago-mediata. Tuttavia, questa associazione potrebbe essere una relazione causa-effetto o semplicemente la coesistenza di due manifestazioni della sclerodermia che evolvono insieme (21). I pazienti con sclerodermia con coinvolgimento esofageo dovrebbero essere trattati (1) per controllare la malattia primaria al fine di stabilizzare il processo, evitando un ulteriore danno esofageo, e (2) controllare la MRGE con modificazioni dello stile di vita, inibitori di pompa protonica e agenti procinetici. La chirurgia è indicata con il fallimento della terapia medica, e la fundoplicatio parziale è spesso preferita al fine di diminuire il rischio di disfagia postoperatoria (22).
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Motilità Esofagea Inefficace severa (MEI) La MEI rappresenta uno quadro manometrico di peristalsi inefficace. Questo quadro manometrico, precedentemente considerato come parte di disordini motori esofagei non specifici (23), è comune nella MRGE (diagnosticata nel 20-50% dei pazienti) ed è considerato oggi una entità a sé, caratterizzata clinicamente da aumentata esposizione all’acido, sintomi extraesofagei e disfagia (24). L’alterata stimolazione neurale colinergica è il principale difetto fisiopatologico (25). Nonostante la sua alta prevalenza, la rilevanza clinica e funzionale della MEI rimane controversa. Studi recenti con impedenziometria e manometria combinate hanno mostrato che solo la MEI severa (>80% di contrazioni inefficaci) è associata con una clearance esofagea ridotta e maggiore esposizione all’acido, principalmente in posizione supina (26). La presenza di “break peristaltici” evidenziati con la manometria ad alta risoluzione potrebbe tuttavia aggiungere informazioni importanti sul ruolo della MEI come entità responsabile di disfagia non-ostruttiva (27). Ad oggi, i procinetici hanno fallito nel produrre una regressione permanente del MEI, e la protezione esofagea mediante inibizione acida resta al momento l’unica scelta obbligata da compiere (28).
Corrispondenza
Michele Marchese U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario “A. Gemelli” Largo Francesco Vito, 1 - 00168 Roma Tel. + 39 06 30156580 Fax + 39 06 30156581 e-mail: michelemarchese@tiscali.it
Bibliografia 1. Osgood H. A peculiar form of esophagismus. Boston Med Surg 1889;120:401. 2. Fleshler B. Diffuse esophageal spasm. Gastroenterology 1967;52:559-64. 3. Sperandio M, Tutuian R, Gideon RM et al. Diffuse esophageal spasm: not diffuse but distal esophageal spasm (DES). Dig Dis Sci 2003;48:1380-84. 4. Dalton CB, Castell DO, Hewson EG et al. Diffuse esophageal spasm. A rare motility disorder not characterized by high-amplitude contractions. Dig Dis Sci 1991;36:1025-28. 5. Katz PO, Dalton CB, Richter JE et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;06:593-97. 6. Balaban DH, Yamamoto Y, Liu J et al. Sustained esophageal contraction: a marker of esophageal chest pain identified by intraluminal ultrasonography. Gastroenterology 1999;116:29-37. 7. Kahrilas P & Pandolfino JE. Motility disorders of the esophagus. In Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1165-95. 8. Conchillo JM, Nguyen NQ, Samsom M et al. Multichannel intraluminal impedance monitoring in the evaluation of patients with non-obstructive dysphagia. Am J Gastroenterol 2005;100:2624-32. 9. Achem SR, Kolts BE, MacMath Tet al. Effects of omeprazole versus placebo in treatment of noncardiac chest pain and gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45. 10. Hongo M, Traube M & McCallum RW. Comparison of effects of nifedipine, propantheline bromide, and the combination on esophageal motor function in normal volunteers. Dig Dis Sci 1984;29:300-304. 11. Swamy N. Esophageal spasm: clinical and manometric response to nitroglycerine and long acting nitrites. Gastroenterology 1977;72:23-27. 12. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC et al. Low-dose trazodone for symptomatic patients with esophageal contraction abnormalities. A doubleblind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 1987;92:1027-36. 13. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP et al. Treatment of chest pain in patients with noncardiac, nonreflux, nonachalasia spastic esophageal motor disorders using botulinum toxin injection into the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-46. 14. Ebert EC, Ouyang A, Wright SH et al. Pneumatic dilatation in patients with symptomatic diffuse esophageal spasm and lower esophageal sphincter dysfunction. Dig Dis Sci 1983;28:481-85. 15. Cuschieri A. Endoscopic esophageal myotomy for specific motility disorders and non-cardiac chest pain. Endosc Surg Allied Technol 1993;1:280-87. 16. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V et al. Peroral endoscopic myotomy as a platform for the treatment of spastic esophageal disorders refractory to medical therapy. Gastrointest Endosc 2014 Jan;79:136-9. 17. Klein HA,Wald A, Graham TO et al. Comparative studies of esophageal function in systemic sclerosis. Gastroenterology 1992;102:1551-56. 18. Sjogren RW. Gastrointestinal motility disorders in scleroderma. Arthritis Rheum 1994;37:1265-82. 19. Weston S, Thumshirn M, Wiste J et al. Clinical and upper gastrointestinal motility features in systemic sclerosis and related disorders. Am J Gastroenterol 1998;93:1085-89. 20. Wipff J, Allanore Y, Soussi F et al. Prevalence of Barrett’s esophagus in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2005;52:2882-88.
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Iniziative Formative > Che fare se...?
on esophageal transit and clearance. Gastroenterology 1981;81:915-20. 26. Simren M, Silny J, Holloway R et al. Relevance of ineffective oesophageal motility during oesophageal acid clearance. Gut 2003;52:784-90. 27. Nguyen NQ, Tippett M, Smout AJ et al. Relationship between pressure wave amplitude and esophageal bolus clearance assessed by combined manometry and multichannel intraluminal impedance measurement. Am J Gastroenterol 2006;101:2475-84. 28. Grande L, Lacima G, Ros E et al. Lack of effect of metoclopramide and domperidone on esophageal peristalsis and esophageal acid clearance in reflux esophagitis. A randomized, double-blind study. Dig Dis Sci 1992;37:583-88.
Giorn Ital End Dig 2014;37:55-59
21. Johnson DA, Drane WE, Curran J et al. Pulmonary disease in progressive systemic sclerosis. A complication of gastroesophageal reflux and occult aspiration? Arch Intern Med 1989;149:589-93. 22. Watson DI, Jamieson GG, Bessell JR et al. Laparoscopic fundoplication in patients with an aperistaltic esophagus and gastroesophageal reflux. Dis Esophagus 2006;19:94-98. 23. Leite LP, Johnston BT, Barrett J et al. Ineffective esophageal motility (IEM): the primary finding in patients with nonspecific esophageal motility disorder. Dig Dis Sci 1997;42:1859-65. 24. Kahrilas PJ & Pandolfino JE. Ineffective esophageal motility does not equate to GERD. Am J Gastroenterol 2003;98:715-17. 25. Phaosawasdi K, Malmud LS, Tolin RD et al. Cholinergic effects
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