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Anastomotic leaks complicating intrathoracic esophagogastroplasty for cancer, remains a serious problem and its management is challenging. Is necessary to exclude necrosis of the tubulised stomach to drive treatment. In our experience, in absence of conduit necrosis, conservative treatment leads to resolution of anastomotic leak in 85% of cases.

Parole chiave: fistole anastomotiche, esofagogastroplastica, trattamento conservativo Key words: anastomotic leaks, esophagogastroplasty, conservative treatment

IF

- Matteo Cagol Carlo Castoro Rita Alfieri Marco Scarpa - Alberto Ruol - Giorgio Battaglia -

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Chirurgia Oncologica Istituto oncologico Veneto I.R.C.C.S di Padova Clinica Chirurgica I Dipartimento di Scienze Oncologiche e Chirurgiche di Padova Endoscopia Digestiva ad alta tecnologia Istituto oncologico Veneto I.R.C.C.S di Padova

Introduzione Il trattamento curativo del cancro dell’esofago, rimane ancora oggi la resezione chirurgica combinato, a seconda dello stadio, a terapia neoadiuvante. Dopo l’esofagectomia, la via digestiva viene normalmente ricostruita utilizzando lo stomaco, dal momento che tale procedura risulta più facile, rapida e sicura rispetto alla ricostruzione mediante l’intestino (colon o digiuno) (1).

Nella patologia neoplastica, a seconda della sede della neoplasia, viene eseguita una resezione esofagea più o meno ampia (esofagectomia parziale o totale) con ricostruzione digestiva a livello toracico o cervicale. L’anastomosi esofago-gastrica può essere eseguita manualmente (generalmente quelle cervicali) o mediante suturatrici meccaniche (quelle intratoraciche) (2,3).

Dopo l’intervento di esofagectomia ed esofago-gastroplastica una delle complicanze più temibili e non facilmente gestibile è la fistola mediastinica dell’anastomosi. Quando compare molto precocemente in seconda, terza giornata postoperatoria è particolarmente grave perché più facilmente il contenuto viscerale si può diffondere nel mediastino con una mortalità significativamente maggiore.

Nonostante i progressi fatti negli anni nel campo della

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La fistola mediastinica dell’anastomosi esofago-gastrica dopo esofagectomia per cancro, è una delle complicanze più gravi e difficilmente gestibile. La diagnosi deve essere il più tempestiva possibile valutando accuratamente la presenza e l’estensione di una concomitante necrosi. La gravità del quadro proporzionale alla precocità di comparsa condiziona il trattamento che può essere chirurgico, endoscopico o conservativo.

Nella nostra esperienza preferiamo in assenza di una importante necrosi, un iniziale approccio conservativo che nella nostra esperienza ha permesso la guarigione nell’85% dei casi.

Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche

Il trattamento conservativo non endoscopico delle fistole mediastiniche dopo intervento di esofago-gastroplastica

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tabella 1: criteri di definizione di una fistola anastomotica Da Battaglia G. et al. Endoscopic Follow-up of Digestive Anastomosis. Giuseppe Galloro (Editors). Milano, Springer-Verlag (in press) 1

Matteo Cagol et al > Trattamento conservativo delle fistole esofago-gastriche

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Sub-clinica (radiologica)

Non segni clinici

2A

Minore senza ischemia dei bordi

Interessa meno di ¼ della circonferenza, è dovuta per lo più ad un errore tecnico, i bordi sono ben vascolarizzati.

Clinica: > T°, > GB, > PCR

2B

Minore con ischemia dei bordi

Interessa meno di ¼ della circonferenza, può essere legata ad una insufficiente vascolarizzazione del viscere trasposto, o ad una prolungata ipotensioni in corso di intervento o nell’immediato postoperatorio.

I bordi sono sofferenti ma non in necrosi Clinica: > T°, > GB, > PCR se non tempestivamente riconosciuta compare stato settico

3A

Maggiore con necrosi dei bordi

Interessa più di ¼ della circonferenza, legata ad una più importante e non transitoria insufficienza vascolare, necrosi a livello dei bordi dell’anastomosi Clinica: stato settico, possibile difficoltà scambi respiratori

3B

Maggiore con estesa necrosi del viscere trasposto

Interessa più di 1/4 della circonferenza ed il tubulo trasposto presenta una necrosi estesa anche alla parete Clinica: stato settico, difficoltà scambi respiratori

tecnica chirurgica e delle cure intensive postoperatorie, l’incidenza di tale complicanza rimane ancora del 3-25%, con un tasso di mortalità anche del 30-60% (4).

Il corretto e tempestivo riconoscimento di una sofferenza ischemica dell’anastomosi o della presenza di una fistola e/o di una necrosi, sono il cardine per la scelta del trattamento più idoneo che garantisca la possibile guarigione.

La diagnosi di una fistola può essere difficile con quadri clinici molto subdoli e diversi (6).

Nei casi sospetti, con iniziale deterioramento dello stato clinico generale, dopo un Rx tubo digerente e una TAC in caso di positività (che comunque possono non rilevare fino al 50% di fistole), deve essere sempre richiesta una EGDS perché è l'unico esame che può evidenziare una sofferenza del viscere trasposto o una soluzione di continuo dell’anastomosi; deve essere fatto da un'endoscopista esperto, a bassa insufflazione ed eventualmente aiutandosi con un cappuccio sul terminale dello strumento per valutare meglio la linea di sutura e lo stato della mucosa senza dover insufflare. Bisogna valutare anche in retroversione il versante gastrico dell'anastomosi (manovra molto a rischio) e l'eventuale presenza di aree di sofferenza vascolare o di necrosi. Si può così individuare una anastomosi critica prima ancora che fistolizzi e prendere i dovuti provvedimenti, magari anche solo ritardare la ripresa dell'alimentazione. È per questa ragione che la chirurgia esofagea viene raccomandata nei Centri ad alto volume con una grande esperienza chirurgica e con il supporto di un team di radiologi ed endoscopisti dedicati (7,8).

Eziologia delle fistole anastomotiche esofago-gastriche I motivi che portano alla comparsa di una fistola sono molti, alcuni tecnici come il tipo di anastomosi (meccanica o manuale) o la tensione cui è sottoposta a causa di un tubulo troppo corto (in particolare se viene portato al collo), altri funzionali legati alla ischemia del tubulo che può dipendere da fattori sia generali,

come lo stato nutrizionale e immunologico, comorbidità cardiache, epatiche e respiratorie, vascolopatie sistemiche, che locali come il passaggio diaframmatico stretto, lo stiramento del viscere trasposto, una precedente radio terapia o il tipo di viscere utilizzato: i segmenti ileali e colici sono più facilmente dello stomaco vanno in ischemia (10).

Grazie soprattutto all'uso delle suturatrici meccaniche, un errore tecnico nella creazione dell'anastomosi è oggi molto raro. Più importante è il problema della ischemia relativa del viscere mobilizzato che in diverso grado interessa tutti pazienti ma che fortunatamente non sempre comporta una incapacità dell'anastomosi a guarire.

Pertanto, se una combinazione di ischemia e di una qualche sollecitazione meccanica sulla anastomosi influenza negativamente la sua integrità, può formarsi una fistola (5,9). Dopo intervento di esofago gastroplastica (cervicale o toracica, è ampiamente riportato come la maggior incidenza delle fistole avvenga a livello cervicale rispetto alle mediastiniche, ma quest’ultime sono considerate normalmente più gravi con una mortalità correlata maggiore (2).

Nonostante numerosi studi, non sono però stati ancora definiti dei veri e propri criteri di rischio di sviluppo di una fistola esofago-gastrica mediastinica; sono invece sempre più codificate le scelte terapeutiche, in base all’eziologia della fistola e dei concomitanti fattori di rischio.

Definizione di fistola esofago-gastrica In caso di diagnosi di fistola anastomotica, è bene valutare in modo accurato e completo la gravità del quadro locale e le condizioni generali del paziente. Bisogna definire se si tratti di una fistola asintomatica (radiologica) o se gravata da segni clinici più o meno importanti e si vi sia una concomitante necrosi. Diversi sono i criteri di definizione di una fistola anastomotica (11); quello da noi utilizzato tiene conto delle dimensioni della fistola, del trofismo del viscere e dello stato clinico.

figura 2: radiografia del tubo digerente prime vie post-operatorio regolare di una esofagogastroplastica toracica

Per trattamento conservativo s’intende il trattamento della fistola senza ricorrere al reintervento chirurgico o a trattamenti endoscopici attivi come utilizzo di protesi, clip o colle di fibrina. Questo trattamento ha indicazione in tutti i casi di fistola radiologica, nei casi di fistola clinica minore e anche maggiore, (1-2A-2B ed in alcuni casi 3A purchè le condizioni cliniche generali del paziente siano buone e non vi sia una necrosi estesa. In tal caso è necessario l’intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo è finalizzato alla guarigione per seconda intenzione del tramite fistoloso, mantenendo asciutto e deterso l’orifizio. Nel nostro Centro i provvedimenti adottati sono i seguenti: • digiuno • posizionamento di sondino naso-gastrico a livello della fistola. Viene utilizzato un sondino naso-gastrico a due vie in aspirazione intermittente che garantisce la detersione dell’orifizio dalle secrezioni gastriche, saliva e reflusso biliare. Tiene deteso il tubulo gastrico evitando trazioni a livello dell’anastomosi • nutrizione parenterale totale e/o nutrizione enterale tramite posizionamento di digiunostomia • antibioticoterapia sistemica • decubito sul fianco controlaterale rispetto alla fistola per facilitarne il drenaggio • protettori gastrici ad alte dosi.

Nel caso vi sia presenza di un tramite fistoloso di almeno 1 cm e concomitante sacca e/o raccolta mediastinica, se le condizioni cliniche non sono critiche, questa viene esplorata con endoscopio pediatrico e

figura 1: sondino trans-fistola posizionato per via endoscopica

se presenta pus o materiale necrotico viene lavata e aspirata, e sotto controllo visivo viene posizionato un sondino trans-fistola in aspirazione intermittente nel punto più declive all’interno della raccolta (figura 1).

Anche in questo caso è preferibile utilizzare un sondino a due vie che consente la detersione della sacca e la contemporanea esecuzione di lavaggi nella sede della fistola con sola soluzione fisiologica o in associazione a disinfettanti (es. BetadineR diluito). Tenendo la sacca mediastinica detersa, si creano i presupposti per la granulazione del tessuto e la guarigione per seconda intenzione. Se le condizioni cliniche rimangono stabili o vanno verso un graduale miglioramento, il tramite viene controllato radiologicamente ogni 3-4 gg ed il sondino ritirato di 1 cm alla volta (figura 2).

Esperienza personale Dal 1 gennaio del 1992 al 31 dicembre 2011, 841 pazienti con cancro dell’esofago e del cardias sono stati sottoposti ad esofagectomia subtotale e ricostruzione del transito alimentare mediante confezionamento di esofago-gastroplastica intratoracica.

Durante l’intervento chirurgico è stato posizionato di regola a tutti i pazienti un sondino naso-gastrico aspirativo per garantire il drenaggio delle secrezioni gastriche e per evitare la sovra distensione del tubulo gastrico; è stato poi posizionato un drenaggio toracico destro, rimosso di regola dopo pochi giorni dall’intervento. Nel postoperatorio i pazienti sono stati nutriti per via parenterale totale per circa una settimana. In 5-7^ giornata postoperatoria è stato eseguito il controllo radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile per verificare la corretta cicatrizzazione dell’anastomosi e per escludere la presenza di fistole. Se l’esame radiologico è risultato negativo, si è proceduto a rimozione del sondino nasogastrico e graduale ripresa dell’alimentazione per os con pasti piccoli e frequenti.

Quando il paziente presentava febbre, dispnea, pneumotorace o perdite abbondanti o di qualità inusuale dal drenaggio toracico, lo studio radiologico con mezzo di contrasto delle prime vie digerenti, è stato eseguito pri-

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Trattamento conservativo della fistola esofago-gastrica mediastinica

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tabella 2: schema riassuntivo dei risultati Fistola

N° paz.

Tipo trattamento

Mediana gg ripresa alim. per os dall’inizio del trattamento

Mediana gg dimissione

Mediana gg dimissione dall’inizio del trattamento

1

12

Conservativo

13,5 (3-24)

26 (17-46)

17,5 (10-33)

2A-2B

7

Conservativo

15,5 (6-29)

27 (20-62)

24,5 (13-31)

9

Conservativo

31 (11-64)

50 (27-110)

39 (15-88)

3

Chirurgico

Per condizioni cliniche severe

2

Deceduti

1 comparsa fistola in corso di grave scompenso epatico in cirrotico

3A-3B

ma del tempo programmato. Nei casi dubbi o quando il tubo digerente prime vie dimostrava la presenza di una fistola, è stata eseguita una TAC e una endoscopia per definire il quadro loco-regionale e per verificare la presenza di una concomitante necrosi.

Risultati Su 841 pazienti operati in 33 (3.9%) è stata osservata una fistola mediastinica dell’anastomosi.

In 12/33 pazienti (36%) è stata riscontrata una fistola radiologica, in 7/33 (22%) una fistola clinica minore (2 A - 2 B) e in 14/33 (42%) una fistola clinica maggiore (3 A - 3 B).

Conclusioni Matteo Cagol et al > Trattamento conservativo delle fistole esofago-gastriche

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La nostra esperienza dimostra che il trattamento conservativo nella maggior parte dei casi di fistola anastomotica post-operatoria deve essere la prima scelta terapeutica: può avere una alta percentuale di successo (28 pazienti su 33 = 85%) e permette nella maggior parte dei casi trattati di ottenere una completa guarigione senza complicanze e senza decessi correlati al trattamento.

Sicuramente nei casi più gravi trattati con successo la degenza è stata particolarmente lunga, ma ha evitato interventi chirurgici altamente demolitivi (asportazione dello stomaco trasposto), con difficoltà tecniche notevoli (intervento su terreno settico e necrotico) e con difficoltà ricostruttive in alcuni casi proibitive (mancanza di altri visceri da portare in torace).

Né d’altra parte, in molti casi, soprattutto quelli più gravi, era indicato il posizionamento di una protesi esofagea, primo perché non si poteva escludere una sacca settica, secondo perché l’anastomosi non stenotica non avrebbe permesso alla protesi di rimanere in sede (12).

Il trattamento conservativo necessita però di un constante e attento monitoraggio del paziente con un quotidiano controllo dei parametri clinici e dei presidi adottati per verificarne il funzionamento e l’efficacia, senza dimenticare che altrettanto indispensabile è una buona compliance da parte del paziente.

Dobbiamo però essere sempre in allarme, perché qualora le condizioni cliniche dovessero peggiorare dobbiamo essere in grado di adottare tempestivamente un trattamento più aggressivo (trattamento chirurgico).

La comparsa di una fistola anastomotica mediastinica

dopo intervento di esofago gastroplastica intratoracica, rappresenta dunque ancor oggi una complicanza molto grave a rischio di morte; la sua guarigione dipende però non solo dalla tempestività della diagnosi, dalla gravità e dalle cause che l’hanno provocata, ma anche dall’attenzione e dalla esperienza dell’équipe medica (chirurgo, rianimatore, radiologo ed endoscopista) ed infermieristica che cura il paziente. Una volta che è stata diagnosticata è pertanto indicato affidare il paziente ad un Centro dove tutte queste competenze siano presenti.

Corrispondenza

Giorgio Battaglia Endoscopia Digestiva ad Alta Tecnologia Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S. Via Gattamelata, 64 - 35128 Padova Tel. + 39 049.8213182 Fax + 39 049.8211707 e-mail: giorgio.battaglia@unipd.it

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