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Papillomatosi esofagea complicata da displasia severa
Iniziative Formative > Casi Clinici
S.I.E.D. S.I.E.D.
Descriviamo il caso di una donna di 61 anni inviata alla nostra osservazione per rivalutazione di papillomatosi esofagea estesa complicata da focolai di displasia. L’esame endoscopico ha mostrato la presenza di un tratto di 10 cm di mucosa esofagea discromica, di aspetto verrucoide, con aree a mosaico irregolare alternate a puntato regolare. Previa colorazione vitale, il campionamento bioptico delle aree iodochiare della lesione ha confermato la presenza di aspetti diffusamente papillari, con displasia epiteliale di basso e di alto grado, e alterazioni citologiche riferibili a infezione da HPV. Previa riconferma istologica, stadiazione loco regionale e consulto oncologico multidisciplinare, la paziente è stata sottoposta a esofagectomia con diagnosi di neoplasia intraepiteliale squamosa di alto grado/carcinoma in situ plurifocale in papillomatosi esofagea (pTis, pN0). Davide Ravizza1, Stefania Carmagnola2, Chiara Ceriani3, Maria Cristina Trovato1
Introduzione La papillomatosi esofagea è una patologia rara, in genere asintomatica e dal decorso benigno. Nella maggioranza dei casi sono descritte lesioni isolate e di piccole dimensioni. Al momento non esistono raccomandazioni terapeutiche o di sorveglianza. Lo sviluppo di una papillomatosi estesa a un tratto di mucosa più vasta è un evento ancora meno frequente, con possibile evoluzione maligna, metastasi a distanza e associazione con carcinoma squamoso in altre sedi.
Caso Clinico Una donna di 61 anni giunge alla nostra osservazione per rivalutazione di papillomatosi esofagea estesa complicata da focolai di displasia. In anamnesi non sono presenti patologie degne di nota eccetto allergia alla penicillina. Nel settembre del 2006 la paziente era stata sottoposta per epigastralgia a EGDS in altro nosocomio con
evidenza di una lesione di aspetto verrucoide di circa 2 cm di diametro, sita a cm 30 dall’arcata dentaria, e in seguito rimossa endoscopicamente (in novembre 2006) con tecnica di mucosectomia e coagulazione della base e dei margini con APC. L’esame istologico mostrò la presenza di papillomatosi esofagea con focolai di displasia severa. Da allora la paziente si sottopone a controlli endoscopici e bioptici periodici con evidenza di persistenza di papillomatosi esofagea con focolai di displasia lieve, l’ultimo (eseguito in giugno 2011) ha mostrato la presenza di focolai di displasia severa. L’esame endoscopico di rivalutazione è stato eseguito con strumentazione ad alta definizione e colorazioni virtuali. L’esofago presenta pareti elastiche e ben distensibili. Da 20 a 30 cm dall’arcata dentaria la mucosa esofagea è discromica, di aspetto verrucoide, con aree a mosaico irregolare alternate ad aree a puntato regolare. La lesione interessa a carta geografica quasi 3/4 della circonferenza del lume con piccola digitazione alle due estremità, intervallata da piccole isole di mucosa normale (figura 1a). A circa 30 cm dall’arcata dentaria si osservano anche esiti cicatriziali di pregressa mucosectomia. Non si apprezzano alterazioni
Giorn Ital End Dig 2013;36:227-229
1Divisione di Endoscopia - Istituto Europeo di Oncologia di Milano 2UOA di Gastroenterologia - AO Maggiore della Carità di Novara 3Dipartimento di Chirurgia - IRCCS Policlinico San Donato di Milano
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figura 1: mucosa esofagea discromica e di aspetto verrucoide con aree a mosaico irregolare alternate ad aree con puntato regolare
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Colorazione virtuale
Davide Ravizza et al > Papillomatosi esofagea complicata da displasia severa
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Colorazione con ac. acetico
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Colorazione con Lugol
figura 2: mucosa esofagea con aspetti diffusamente papillari, con displasia epiteliale estesamente di basso e, focalmente di alto grado, iperplasia delle cellule basali, esofagite di grado medio e alterazioni citologiche riferibili ad infezione da HPV. Immunoreattività per p16 coerente con la diagnosi
a a carico della linea z, stomaco e duodeno, eccetto una lieve incontinenza cardiale. Si procede a colorazione della mucosa esofagea con acido acetico all’1% che meglio evidenzia la lesione esofagea e successiva colorazione con Lugol (figura 1b e 1c). Le biopsie delle aree iodochiare della lesione esofagea confermano la presenza di aspetti diffusamente papillari, con displasia epiteliale estesamente di basso e focalmente di alto grado, iperplasia delle cellule basali, esofagite di grado medio e alterazioni citologiche riferibili a infezione da HPV (figura 2a e 2b). Previa riconferma istologica, stadiazione loco regionale e consulto oncologico multidisciplinare, la paziente è stata sottoposta a esofagectomia con diagnosi di neoplasia intraepiteliale squamosa di alto grado/carcinoma in situ plurifocale in papillomatosi esofagea (pTis, pN0).
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Conclusioni La papillomatosi esofagea è una patologia rara (da dati autoptici e da alcune serie endoscopiche è stimata intorno a 0.01-0.097%), in genere asintomatica, riscontrata incidentalmente e dal decorso benigno. Nella maggioranza dei casi sono descritte lesioni isolate, di piccole dimensioni, site nella porzione esofagea distale. Si ritiene che i fattori etiopatogenetici della papillomatosi possano essere l’esposizione cronica della mucosa esofagea a stimoli irritativi (in particolare al reflusso gastroesofageo) e l’infezione da papilloma virus (HPV). Al momento non esistono raccomandazioni terapeutiche o di sorveglianza (1-6). Il papilloma esofageo può essere confuso endoscopicamente con l’acantosi, il margine verrucoide di un carcinoma squamoso, il carcinoma verrucoide (7).
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Corrispondenza
Davide Ravizza Divisione di Endoscopia Istituto Europeo di Oncologia Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano Tel. + 39 02 94372680 Fax + 39 02 94379220 e-mail: davide.ravizza@ieo.it
Bibliografia essenziale 1. Attila T, Fu A, Gopinath N, Streutker CJ, Marcon NE. Esophageal papillomatosis complicated by squamous cell carcinoma.Can J Gastroenterol 2009 June;23(6):415-419. 2. Abeid M, Labib S, Neizamy E.Esophageal squamous papilloma. Gastrointest Endosc 2011 May;73(5):1035. 3. Afonso LA, Moysés N, Cavalcanti SM.Human papillomavirus detection and p16 methylation pattern in a case of esophageal papilloma.Braz J Med Biol Res 2010 Jul;43(7):694-6. 4. Mosca S, Manes G, Monaco R, Bellomo PF, Bottino V, Balzano A. Squamous papilloma of the esophagus: long-term follow up. J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug;16(8):857-61. 5. Orlowska J, Jarosz D, Gugulski A, Pachlewski J, Butruk E. Squamous cell papillomas of the esophagus: report of 20 cases and literature review.Am J Gastroenterol 1994 Mar;89(3):434-7. 6. Politoske EJ.Squamous papilloma of the esophagus associated with the human papillomavirus. Gastroenterology 1992 Feb;102(2):66873. 7. Tonna J, Palefsky JM, Rabban J, Campos GM, Theodore P, Ladabaum U. Esophageal verrucous carcinoma arising from hyperkeratotic plaques associated with human papilloma virus type 51. Dis Esophagus 2010 Jul;23(5):E17-20. 8. Reed PA, Limauro DL, Brodmerkel GJ Jr, Agrawal RM. Esophageal squamous papilloma associated with adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 1995 Mar;41(3):249-51. 9. van Vilsteren FG, Alvarez Herrero L, Pouw RE, ten Kate FJ, Visser M, Seldenrijk CA, van Berge Henegouwen MI, Weusten BL, Bergman JJ. Radiofrequency ablation for the endoscopic eradication of esophageal squamous high grade intraepithelial neoplasia and mucosal squamous cell carcinoma. Endoscopy 2011 Apr;43(4):282-90. 10. Wolfsen HC, Hemminger LL, Geiger XJ, Krishna M, Woodward TA. Photodynamic therapy and endoscopic metal stent placement for esophageal papillomatosis associated with squamous cell carcinoma. Dis Esophagus 2004;17(2):187-90.
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Lo sviluppo di una papillomatosi estesa a un tratto di mucosa più vasta è un evento ancora meno frequente. Una recente revisione della letteratura descrive solo una decina di casi, che peraltro dimostrano una possibile evoluzione maligna, l’associazione anche con carcinoma squamoso in altre sede (in particolare della cavità orale) e la possibilità di sviluppare metastasi (1,8). Pertanto nei pazienti con evidenza di papillomatosi e/o ipercheratosi esuberante potrebbe essere indicata una sorveglianza endoscopica, anche se nei casi descritti si osserva una certa difficoltà nel riconoscimento, in corso di endoscopia e alle biopsie, delle aree maligne nel contesto delle lesioni papillomatose. Per questo motivo alcuni autori suggeriscono la resezione chirurgica per i pazienti con quadro endoscopico sospetto per malignità pur in assenza di biopsie suggestive o per i pazienti sintomatici con una vasta lesione papillomatosa (7). Al momento non vi sono dati sulla possibilità di trattamento ablativo della papillomatosi esofagea diffusa con radiofrequenza. L’unico caso presentato in letteratura è stato sospeso dopo la prima seduta per la presenza di carcinoma in situ. Peraltro, anche il trattamento ablativo del carcinoma squamoso esofageo è attualmente poco diffuso e con elevato tasso di recidiva e di effetti collaterali (9,10).
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