Lesioni pre-cancerose del colon: Diagnosi anatomo-patologica e rischio prognostico Luca Saragoni
U.O. Anatomia Patologica, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì
Gli adenomi sono i precursori della maggior parte dei tumori colo-rettali, mentre circa il 15% delle neoplasie coliche trae origine dai polipi serrati. Gli adenomi sono classificati in lesioni polipoidi e non polipoidi. Queste ultime, soprattutto quando macroscopicamente depresse, presentano un più alto rischio di sviluppare cancri sincroni o metacroni. Adenomas are the precursors of most colorectal cancers, whereas about 15% of colorectal carcinomas develops through an alternative morphogenetic pathway from serrated polyps. Adenomas are classified as polypoid and non-polypoid lesions. The latter lesions, mainly when macroscopically depressed, have a higher risk to develop synchronous or metachronous carcinomas.
Classificazione degli adenomi Gli adenomi del colon sono classificati come lesioni polipoidi e non polipoidi (1). L’adenoma polipoide è una lesione circoscritta, aggettante nel lume intestinale e contenente neoplasia epiteliale inequivocabile. Gli adenomi polipoidi si dividono in peduncolati e sessili, mentre gli adenomi non polipoidi comprendono lesioni piatte e depresse. Queste ultime sono caratterizzate da uno spessore non superiore al doppio dell’altezza della normale mucosa colonica adiacente e misurano quindi < 2.5 mm. La Classificazione degli adenomi prevede la definizione del grado di neoplasia secondo il “sistema binario” adottato dai criteri WHO del 2010 (2), che suddivide le neoplasie epiteliali in lesioni di basso ed alto grado (Figure 1 e 2). Figura 1: adenoma con displasia di basso grado
Parole chiave: colon, pre-neoplasia, diagnosi, prognosi
Figura 2: adenoma con displasia di alto grado
Giorn Ital End Dig 2014;37:305-308
Key words: colon, pre-neoplasia, diagnosis, prognosis
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Lesioni pre-cancerose del colon Diagnosi anatomo-patologica e rischio prognostico
Questa Classificazione ha il vantaggio di minimizzare la variabilità diagnostica inter-osservatore e facilita la gestione endoscopica delle lesioni grazie alla migliore concordanza diagnostica esistente tra l’istologia delle biopsie e quella dei prelievi derivanti dalle resezioni endoscopiche. Inoltre, tale sistema classificativo consente l’utilizzo di un linguaggio comune ed una standardizzazione dei criteri diagnostici istologici tra patologi occidentali e orientali. Dal punto di vista istologico gli adenomi si dividono in tubulari, tubulo-villosi e villosi secondo i criteri della Classificazione WHO 2010 (2). Almeno il 20% del volume stimato dell’adenoma deve mostrare pattern villoso per classificare la lesione di tipo tubulo-villoso (Figura 3). Figura 3: adenoma tubulo-villoso
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L’adenoma villoso deve possedere un pattern villoso per almeno l’80% del suo volume. Tutte le altre lesioni sono definite adenomi tubulari. La Classificazione di Parigi descrive l’aspetto macroscopico degli adenomi del colon (3). Secondo tale Classificazione gli adenomi non polipoidi corrispondono ai sottotipi endoscopici IIa, IIb e IIc. Gli adenomi completamente piatti (IIb) o depressi (IIc) sono più rari nel colon rispetto alle lesioni lievemente rilevate (IIa). La Classificazione WHO (2) definisce, inoltre, le lesioni serrate come un gruppo eterogeneo di lesioni caratterizzate morfologicamente da una architettura serrata (stellata o a dente di sega) del compartimento epiteliale e le suddivide in polipi iperplastici, polipi/adenomi sessili serrati con o senza displasia epiteliale e adenomi serrati tradizionali.
Descrizione e gestione macroscopica degli adenomi
La dimensione è data dalla misurazione del diametro massimo della componente adenomatosa; vanno inoltre misurati la lunghezza e il diametro del peduncolo, se presente. Il margine di resezione endoscopica dovreb-
be essere identificato, descritto e sezionato in modo da consentire una sua completa valutazione. Gli adenomi devono essere campionati ed esaminati nella loro interezza. Almeno tre livelli microtomici di taglio dovrebbero essere valutati con la colorazione standard di ematossilina-eosina. Quanto premesso, secondo le linee guida anatomopatologiche redatte dal Gruppo Italiano dei Patologi dell’Apparato Digerente (GIPAD) della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citodiagnostica (SIAPEC) (4), necessita dell’invio della lesione al patologo in un unico blocco da parte dell’endoscopista.
Referto istopatologico
Dal momento che la dimensione, la villosità e il grado di neoplasia epiteliale degli adenomi rappresentano i più importanti parametri predittivi di rischio prognostico di sviluppare carcinomi sincroni o metacroni (Tabella 1), il referto istopatologico deve obbligatoriamente comprendere tutte queste informazioni: le dimensioni: al patologo è richiesta una misurazione precisa della lesione. Macroscopicamente la misurazione della lesione può essere fatta dopo fissazione in formalina, escludendo il peduncolo, che va misurato a parte, se presente. La misurazione microscopica consente una precisa definizione della dimensione dell’adenoma, escludendo la componente non neoplastica. Quando le due misure differiscono significativamente, quella microscopica è ritenuta il gold standard e va riportata nel referto istopatologico la villosità: i villi possono assumere diverse morfologie e tutte vanno riconosciute. Esistono villi classici (allungati, sottili e digitiformi), villi palmati (fogliacei, larghi e ramificati) e villi tozzi (isolati e sottili). La presenza di almeno un villo identificabile è elemento sufficiente per definire l’adenoma ad “istologia predominante tubulare” il grado di neoplasia epiteliale: il grado di neoplasia è definito dalla severità degli aspetti architetturali e citologici. La neoplasia epiteliale di alto grado riconosce le seguenti caratteristiche istologiche di tipo architetturale: • disordine, ramificazione e compattamento delle strutture ghiandolari • “budding” ghiandolare prominente • pattern di crescita cribriforme con rapporti tra ghiandole di tipo “back to back” • crescita papillare intra-luminale.
perdita della polarizzazione cellulare e stratificazione nucleare (i nuclei sono irregolarmente distribuiti all’interno dell’intero strato epiteliale) assenza di maturazione epiteliale verso la superficie luminale presenza di cellule goblet neoplastiche nuclei vescicolosi, irregolari e polimorfi cromatina dispersa e nucleolo prominente mitosi atipiche apoptosi prominente, materiale cellulare sfaldato e necrosi. Per definire un adenoma come una lesione contenente neoplasia epiteliale di alto grado è sufficiente il riscontro di 1 o 2 ghiandole con displasia di alto grado. La presenza di invasione della tonaca mucosa viene definita neoplasia intra-mucosa di alto grado dalla Classificazione WHO 2010, lesione considerata a tutti gli effetti non infiltrante e quindi pre-neoplastica.
Fattori di rischio e meccanismi patogenetici
Nell’ambito dei programmi di screening del carcinoma colo-rettale l’uso del termine “adenoma avanzato” sottintende una lesione di dimensioni > o = 10mm, o che contiene neoplasia intra-epiteliale di alto grado o che è provvista di pattern villoso (5). Tali lesioni sono considerate a rischio di sviluppo di carcinomi sincroni o metacroni. Le lesioni non polipoidi hanno un maggior rischio di progressione carcinomatosa (6). In particolare, le lesioni non polipoidi con depressione centrale, specialmente quando più profonde della metà della lesione adiacente, hanno una più alta incidenza di neoplasia epiteliale di alto grado e di invasione, anche se molto piccole (7). In particolare, dopo resezione endoscopica vanno valutati fattori prognostici istopatologici predittivi di rischio di metastasi linfonodali, che, quando presenti, anche singolarmente, rendono la resezione endoscopica non curativa (Tabella 2). Per quel che concerne lo sviluppo del carcinoma colorettale esistono 3 meccanismi patogenetici: la sequenza adenoma-carcinoma la teoria dei “de novo carcinomi” il pathway serrato. La prima ipotesi, ormai datata e riconosciuta come valida, sostiene lo sviluppo del cancro dalla mucosa normale attraverso lo stadio di adenoma (8,9). La seconda teoria considera lo sviluppo del cancro direttamente dal normale epitelio senza passare attraverso la fase dell’adenoma (10). A dimostrazione di ciò,
Tabella 1: parametri predittivi di rischio per lo sviluppo di carcinoma Adenomi >10mm Adenomi con neoplasia intra-epiteliale di alto grado Adenomi con pattern villoso Lesioni non polipoidi depresse (IIc)
Tabella 2: fattori prognostici istopatologici predittivi di rischio di metastasi linfonodali dopo resezione endoscopica Parameters
N + risk (%)
Depth of submucosal invasion SM1
3%
SM2
8%
SM3
23%
<1000 micron
3.4%
>1000 micron
12.4%
Width of submucosal invasion <4000 micron
2.5%
>4000 micron
18%
Tumor grade Grade 1/2
10.4%
Grade 3
45.5%
Lymphovascular invasion Negative
5.6%
Positive
19.7%
Tumor budding Low grade
8.3%
High grade
25.4%
Shimoda (11) ha evidenziato che il 90% dei cancri precoci del colon-retto a crescita polipoide contiene una componente adenomatosa, mentre quelli di tipo non polipoide ne sono privi. Tuttavia, non vi è evidenza certa che il cancro colo-rettale senza componente adenomatosa insorga realmente “de novo” da una mucosa assolutamente normale. Una spiegazione alternativa potrebbe essere quella della origine di questi tumori da microadenomi molto piccoli, che vengono rapidamente sostituiti dal carcinoma. In ogni caso, l’unica evidenza certa è che esistono cancri a rapido sviluppo, che differiscono dalla tipologia più classica del polipo-cancro. Quanto alla terza via di sviluppo del carcinoma del colon, è ad oggi riconosciuto l’adenocarcinoma serrato (2,12).
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Le caratteristiche citologiche più salienti sono invece rappresentate da:
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Lesioni pre-cancerose del colon Diagnosi anatomo-patologica e rischio prognostico
Corrispondenza
Luca Saragoni U.O. Anatomia Patologica Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni Via C. Forlanini, 34 - 47121 ForlĂŹ Tel. + 39 0543 731702 Fax + 39 0543 738682 e-mail: l.saragoni@ausl.fo.it
Bibliografia
Luca Saragoni et al > Lesioni pre-neoplastiche del colon. Diagnosi e prognosi
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