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S.I.E.D. S.I.E.D.
Trattamento risolutivo di un’ulcera sanguinate del colon destro con Hemospray
Un paziente ricoverato in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta sviluppava rettorragia profusa con severa anemizzazione secondarie a sanguinamento di un’ulcera ischemica del colon ascendente. Il trattamento emostatico endoscopico non è stato risolutivo. Le condizioni critiche del paziente richiedevano una terapia di salvataggio: si optava per l’utilizzo di Hemospray, una polvere emostatica recentemente introdotta nel mercato da Cook Medical. L’emostasi è stata efficace e non si è registrato nessun ulteriore segno di sanguinamento durante l’intero ricovero. Antonino Granata, Gabriele Curcio, Ilaria Tarantino, Luca Barresi, Dario Ligresti, Mario Traina Unità di Endoscopia e Gastroenterologia, ISMETT - UPMC di Palermo
Un uomo affetto da sindrome da distress respiratorio acuto ricoverato nel reparto di terapia intensiva dopo quarantotto ore sviluppava rettorragia e anemizzazione (HGB 5.7 g/dl). La colonscopia, eseguita dopo un’ora dall’insorgenza dei sintomi, mostrava la presenza al colon ascendente di un’ulcera a margini rilevati (definita successivamente dal patologo come ulcera ischemica), del diametro di 4 cm, ricoperta da fibrina. Dopo la rimozione del coagulo diveniva evidente un piccolo vaso sanguinante. L’emostasi endoscopica veniva eseguita con duplice terapia meccanica ed iniettiva: obliterazione del vaso posizionando una endo-clip alla base ed iniezione di 1 cc di colla di fibrina in sede perivasale per formare un cuscino compressivo. A ventiquattro ore dal trattamento endoscopico insorgevano rettorragia massiva e shock ipovolemico; il valore dell’emoglobina, stabilizzatosi dopo la somministrazione di tre emotrasfusioni a 10 g/dl, ridiscendeva sotto i 5g/dl. In considerazione delle condizioni critiche del paziente,
figura 1: ulcera sanguinante a nappo
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Introduzione
la sede, le caratteristiche dell’ulcera sanguinante (figura 1) e il fallimento della duplice terapia endoscopica si sceglieva di usare una polvere emostatica recentemen-
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Antonino Granata et al > Trattamento con Hemospray
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te introdotta sul mercato: Hemospray (Cook Medical, Winston–Salem, North Carolina, USA). Dopo aver attivato la bombola di CO2 (contenuta nel manico), uno dei due cateteri da 7 French contenuti nella confezione veniva avanzato 2 cm oltre la punta dell’endoscopio, fino a circa 1-2 cm dall’ulcera sanguinante a nappo (figura 2). La polvere veniva spruzzata direttamente sull’ulcera ad intervalli di 1-2 secondi (figura 3), due generose applicazioni consecutive sono state sufficienti a creare una barriera emostatica stabile (figura 4). Non sono stati osservati nuovi segni di sanguinamento precoci e/o tardivi (figura 5). Hemospray è una polvere minerale biancastra che, messa a contatto con la fonte di sanguinamento attiva, ha la capacità intrinseca di assorbire istantaneamente acqua e concentrare quindi le cellule ematiche e i fattori della coagulazione presenti nel sito di sanguina-
mento. Il risultato è una barriera emostatica meccanica coesa e aderente (1). Hemospray consente di eseguire l’emostasi senza entrare in contatto diretto col sito di sanguinamento. Il sistema di applicazione ha un ampio raggio d’azione che consente di fermare l’emorragia anche in condizioni che possono non essere delle più semplici (2). Altro aspetto importante è la reversibilità della tecnica: lavando il sito di applicazione con semplice acqua si può rimuovere tutta la polvere applicata e procedere eventualmente con altre tecniche. La posizione del catetere ha un ruolo chiave nella tecnica: tenere ad adeguata distanza la punta del catetere consente la corretta applicazione della polvere ed impedisce l’oscuramento della lente causata dal possibile contraccolpo della polvere, anche se la visione si ripri-
figura 2: posizionamento del catetere di rilascio
figura 3: applicazione della povere
figura 5: controllo endoscopico dopo 48 ore dal trattamento con Hemospray
figura 4: barriera emostatica
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Corrispondenza
Antonino Granata ISMETT - UPMC Via Tricomi, 5 - 90127 Palermo Tel. + 39 335 1846715 Fax + 39 091 2192400 (specify Endoscopy Service) e-mail: agranata@ismett.edu
Bibliografia essenziale 1. Barkun AN, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013 May;77(5):692-700. doi: 10.1016/j.gie.2013.01.020. 2. Smith LA, Morris AJ, Stanley AJ. The use of hemospray in portal hypertensive bleeding; a case series. J Hepatol. 2013 Oct 17. 3. Holster IL, Brullet E, Kuipers EJ et al. Hemospray treatment is effective for lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2013 Nov 11. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24218304. 4. Holster IL, Poley JW, Kuipers EJ, Tjwa ET. Controlling gastric variceal bleeding with endoscopically applied hemostatic powder (Hemospray™). J Hepatol. 2012 Dec;57(6):1397-8. doi: 10.1016/j.jhep.2012.07.024.
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stina facilmente utilizzando per 3-4 secondi il sistema di pulizia della lente. La pressione esercitata in fase di rilascio, preimpostata a 15 mmHg non ha mai provocato lesioni endoluminali negli studi pubblicati in letteratura (3). Non è dato conoscere la reazione della polvere nei distretti extraluminali pertanto se ne sconsiglia l’utilizzo sulle perforazioni conosciute o probabili. Ad oggi il prodotto è certificato in Europa esclusivamente per i sanguinamenti non varicosi del tratto gastrointestinale superiore, recentemente in Canada è stato approvato anche per quelli inferiori (4). Recenti casi clinici ne consigliano anche l’utilizzo sulle varici sanguinanti (3). I limiti della tecnica derivano dalla scarsa esperienza maturata sino al momento in cui si scrive, sono necessari, infatti, a nostro avviso, ulteriori studi clinici mirati a valutare la sicurezza e le corrette indicazioni di questo nuovo strumento emostatico, che però si è già dimostrato utile e risolutivo nei casi difficilmente risolvibili con le tecniche emostatiche convenzionali.
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