EC Esge Corner
La sorveglianza post-polipectomia a cura di Federico Iacopini
Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Hassan C, Quintero E, Dumonceau J-M, Regula J, Brandão C, Chaussade S, Dekker E, Dinis-Ribeiro M, Ferlitsch M, Gimeno-García A, Hazewinkel Y, Jover R, Kalager M, Loberg M, Pox C, Rembacken B, Lieberman D Endoscopy 2013;45(10):842-864 DOI:10.1055/s-0033-1344548
La sorveglianza post resezione endoscopica si applica dopo l’esecuzione di una colonscopia di alta qualità e la resezione completa di tutte le lesioni neoplastiche.
La colonscopia di alta qualità è associata ad una netta riduzione della incidenza e mortalità del CCR e delle lesioni metacrone. Una colonscopia di qualità sub-ottimale non può essere vicariata da un accorciamento
degli intervalli di sorveglianza. Misure di qualità per la colonscopia sono: la percentuale di diagnosi di adenoma/ polipo; la percentuale di intubazione del cieco; la qualità della preparazione. Parte integrante della colonscopia di alta qualità è la rimozione completa delle lesioni. L’endoscopista ha la responsabilità di indicare nel referto endoscopico l’intervallo di tempo per la colonscopia di sorveglianza (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza). L’aderenza a questa raccomandazione dovrebbe essere monitorata da audit (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
La percentuale di inappropriatezza della colonscopia di sorveglianza varia dal 30% al 70% per intervalli di tempo più brevi e l’inclusione di soggetti a basso rischio o con lesioni irrilevanti. L’endoscopista ha il dovere di indicare l’intervallo di sorveglianza appropriato anche valutando le condizioni generali del soggetto e, aggiornare il referto endoscopico alla luce del referto istologico.
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Giuseppe di Albano Laziale (RM)
Giorn Ital End Dig 2015;38:61-65
Il cancro colorettale (CCR) è il terzo tumore per incidenza e rappresenta una delle maggiori cause di morte nei paesi Occidentali. La colonscopia può consentire una diagnosi precoce del CCR e la resezione delle lesioni precancerose. Il tipo ed il numero delle lesioni neoplastiche precoci identificate alla colonscopia permettono di stratificare i soggetti in base al rischio di lesioni metacrone e, di identificare i soggetti che traggono maggiore vantaggio dalla sorveglianza endoscopica. Le seguenti raccomandazioni non sono valide per i soggetti a rischio aumentato: affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali o sindromi ereditarie.
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GRUPPO AD ALTO RISCHIO Il gruppo comprende i soggetti con: • adenomi > 10 mm e/o con architettura villosa e/o alto grado di displasia (HGD) (adenoma avanzato); • numerodi adenomi ≥ 3. Per questo gruppo, la colonscopia di sorveglianza è raccomandata a 3 anni dalla colonscopia iniziale (forte raccomandazione, moderata qualità di evidenza) (figura 1). Soggetti con ≥ 10 adenomi devono essere riferiti a consulenza genetica (forte raccomandazione, moderata qualità di evidenza).
GRUPPO A BASSO RISCHIO Il gruppo comprende i soggetti con: • 1 o 2 adenomi < 10 mm senza architettura villosa e con displasia di basso grado (LGD). Per questo gruppo, la colonscopia di sorveglianza è raccomandata a 10 anni dalla colonscopia iniziale, (forte raccomandazione, moderata qualità di evidenza), se possibile nell’ambito di programmi di screening del CCR (figura 1).
Soggetti a basso rischio non sottoposti a sorveglianza presentano lo stesso rischio di CCR della popolazione generale (tabella 1A). Sebbene uno studio abbia osservato una maggiore incidenza di lesioni avanzate metacrone nei soggetti a basso rischio rispetto a quelli senza lesioni alla colonscopia iniziale, studi successivi non hanno identificato alcuna differenza fra i due gruppi (tabella 1B), indipendentemente dalla durata del follow-up. Soggetti ad alto rischio non sottoposti a sorveglianza presentano un rischio di CCR 4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (tabella 1A).
L’incidenza di lesioni avanzate nei soggetti ad alto rischio è 5-7 volte maggiore rispetto ai soggetti senza lesioni alla colonscopia iniziale (tabella 1B). Principali variabili di rischio sono la dimensione ed il numero delle lesioni e la presenza di architettura villosa. Non è confermata la necessità di una colonscopia di sorveglianza a 1 anno per i soggetti con ≥ 5 adenomi o con ≥ 3 adenomi di cui uno ≥ 10 mm. Sebbene sia stata osservata un aumentata incidenza di
Tabella1 Rischio a lungo termine di cancro colo-rettale e lesione avanzata dopo colonscopia iniziale Autore
Variabile
Basso rischio
Alto rischio
A) Rischio cancro colo-rettale metacrono Atkin (1)
SIR (95%CI)
0.5 (0.1-1.3)
3.6 (2.4-5.0)
Cottet (2)
SIR (95%CI)
0.8 (0.4-1.5)
4.3 (2.9-6.0)
B) Rischio lesione avanzata metacronia
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Yamaji (3)
HR (95%CI)
Non-avanzato: 2.6 (1.6-4.2)
Avanzato: 6.6 (3.7-12.0)
Lieberman (4)
RR (95%CI)
Tubulare <10 mm: 2.6 (0.2-5.7)
Tubulare > 10 mm: 6.4 (2.7-14.9) Villoso: 6.1 (2.5-14.7) HGD: 6.9 (2.6-18.1)
Miller (5)
RR (95%CI)
< 5 mm: 1.1 (0.4-0.6) 5-9 mm: 1.5 (0.6-3.9) tubulare: 0.9 (0.4-2.3)
≥ 10 mm: 2.1 (1.3-2.7) villoso: 4.2 (1.5-11.5)
Chung (6)
HR (95%CI)
Non-avanzato: 1.1 (0.6-2.2)
Avanzato: 6.0 (3.7-9.7) n.>3: 3.1 (1.5-6.6) ≥10 mm: 3.0 (1.8-5.1)
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Figura 1 Protocollo di sorveglianza post resezione endoscopica
ADENOMI
n. ≤ 2, < 10 mm, tubulari, LGD
polipi serrati
ADENOMI
n. ≥ 3, > 10 mm; villoso, HGD
< 10 mm, displasia neg
sorveglianza 10 anni
polipi serrati > 10 mm, displasia pos
sorveglianza 3 anni
dal 3 esame di sorveglianza sorveglianza 5 anni
INTERVALLI DI SORVEGLIANZA SUCCESSIVI Per il gruppo ad alto rischio, gli intervalli di sorveglianza successivi al primo sono dettati dalle lesioni identificate alla prima colonscopia di sorveglianza: • in assenza di alto rischio, il secondo intervallo è a 5 anni (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza); • in presenza di alto rischio, il secondo intervallo è a 3 anni (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza) (figura 1).
I soggetti ad alto rischio alla colonscopia iniziale senza lesioni avanzate alla prima colonscopia di sorveglianza continuano ad avere un rischio maggiore di lesioni avanzate alla seconda colonscopia di sorveglianza rispetto ai soggetti a basso rischio alla colonscopia iniziale (6-7% vs. 3-6%).
Gli stessi studi dimostrano che i soggetti ad alto rischio alla prima colonscopia di sorveglianza hanno un rischio maggiore di lesioni avanzate alla seconda colonscopia di sorveglianza rispetto ai soggetti senza lesioni avanzate (12-19% vs. 3-7%), indipendentemente dalle lesioni evidenziate alla colonscopia iniziale. Non c’è raccomandazione per i soggetti senza lesioni avanzate (a basso rischio) in 2 consecutive colonscopie di sorveglianza, ma un intervallo > 5 anni appare ragionevole (molto bassa qualità di evidenza). Nessuno studio ha indagato il rischio di lesioni metacrone dopo 2 colonscopie di sorveglianza. POLIPI SERRATI Il gruppo ad alto rischio comprende i soggetti con polipi serrati >10 mm o con displasia (bassa raccomandazione, bassa qualità di evidenza). Soggetti con 5 o più polipi nel colon prossimale rispetto al sigma, di cui ≥ 2 polipi ≥ 10 mm, o con ≥ 20 polipi di qualsiasi dimensione in tutto il colon, dovrebbero essere inviati a consulenza genetica (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
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lesioni metacrone con una durata crescente del followup, la maggior parte degli studi ha evidenziato che l’incidenza di lesioni metacrone è del 10-11% in un arco di tempo variabile fra 6 mesi e 10 anni e non una significativa differenza fra 3 e 5 anni.
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I polipi serrati si distinguono in: iperplastici; serrati sessili; misti e tradizionali (con componente adenomatosa). Non ci sono dati per stabilire il rischio di CCR nei soggetti con polipi serrati e l’utilità della sorveglianza endoscopica. I soggetti con soli polipi serrati iperplastici non presentano rischio di lesioni avanzate metacrone. La presenza di polipi serrati iperplastici in soggetti con adenomi non aumenta il rischio di lesioni metacrone. I soggetti con polipi serrati sessili hanno una incidenza di polipi serrati sessili metacroni del 50% a 3 anni. Polipi serrati sessili >10 mm o distribuiti nel colon destro rappresentano fattori di rischio per lesioni avanzate sincrone, soprattutto nel colon destro.
Specifiche alle linee guida In caso di resezione endoscopica piecemeal, la completa resezione deve essere confermata con unaendoscopia a 6 mesi prima di includere il soggetto nel protocollo di sorveglianza (forte raccomandazione, moderata qualità di evidenza).
Una resezione endoscopica incompleta è: associata a un aumentato rischio di CCR. Questo rischio è molto frequente dopo resezione piecemeal: il tasso di tessuto neoplastico residuo/recidivo post resezione piecemeal raggiunge il 30-40%, ed è correlato alla dimensione della lesione e al numero di frammenti in cui essa viene rimossa. Una resezione endoscopica incompleta è stata osservata nel: 17% delle lesioni > 10 mm, 7% delle lesioni < 10 mm, 23% delle lesioni serrate; 7% delle lesioni adenomatose, 23% delle procedure eseguite da endoscopisti di limitata esperienza. L’assenza di residuo visibile alla endoscopia e alla istologia (biopsie su cicatrice) a 6 mesi dalla resezione è fattore predittivo di successo a lungo termine. Il rischio di lesioni metacrone in soggetti di 80 anni è 3 volte maggiore dei soggetti tra 50 e 59 anni. La storia familiare per CCR è stata considerata positiva in tutti gli studi sulla base della presenza di un singolo parente di 1 grado affetto da tumore sulla base di questa definizione grossolana, gli studi non hanno evidenziato un maggior rischio di lesioni metacrone nei soggetti con storia familiare positiva. Potenziali fattori di rischio di lesioni metacrone sono l’età e la storia familiare positiva per CCR, ma non ci sono dati per eventuali raccomandazioni specifiche. L’interruzione della sorveglianza a 80 anni o, più precocemente in base alle condizioni cliniche generali e all’aspettativa di vita del soggetto, è ragionevole.
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La qualità della preparazione rappresenta un fattore decisivo per stabilire gli intervalli di sorveglianza. La colonscopia deve essere anticipata se la preparazione è sub-ottimale, specialmente se presenti lesioni neoplastiche.
Una preparazione intestinale sub-ottimale è associata ad una maggiore percentuale di lesioni mancate ed è un importante fattore di rischio di lesioni avanzate metacrone. Pertanto è consigliabile una ripetizione della colonscopia in tempi anticipati rispetto a quelli raccomandati. Le linee guida ESGE suggeriscono che in assenza di lesioni neoplastiche avanzate l’intervallo di tempo debba essere ridotto da 10 a 5 anni in caso di preparazione subottimale ma sufficiente per escludere la presenza di lesioni > 5 mm. La ricerca del sangue occulto per la sorveglianza post resezione endoscopica è sconsigliata (forte raccomandazione, bassa qualità di evidenza). In caso di sangue occulto positivo, la indicazione alla ripetizione della colonscopia deve basarsi sul giudizio clinico (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
La bassa probabilità di CCR dopo la colonscopia di screening determina una elevata percentuale di falsi positivi. Il valore predittivo positivo del sangue occulto dopo colonscopia è del 4%. In caso di soggetti sintomatici inclusi nel protocollo di sorveglianza, la indicazione alla ripetizione della colonscopia deve basarsi sul giudizio clinico (debole raccomandazione, bassa qualità di evidenza).
I pazienti inclusi nel protocollo di sorveglianza hanno un basso rischio di CCR ma non nullo (“cancro intervallo”).
Conclusioni
In conclusione, le linee guida ESGE 2014 per la sorveglianza post resezione endoscopica: 1. si basano su una colonscopia iniziale di alta qualità diagnostica ed operativa; 2. riducono i gruppi di rischio da 3 (basso, intermedio, alto) a 2 (basso e alto); 3. mantengono nella definizione del rischio caratteristiche istologiche, quali la architettura villosa ed il grado di displasia, seppur la definizione sia gravata da uno bas-
4. devono essere adottate ed inserite nei sistemi di refertazione endoscopici elettronici per facilitarne l’adesione, considerate una misura di qualità della colonscopia, monitorate da organismi sanitari. In futuro, il grado di rischio di lesioni neoplastiche metacrone e gli intervalli di sorveglianza potrebbero essere personalizzati dall’identificazione di punteggi di rischio. Corrispondenza FEDERICO IACOPINI Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale S. Giuseppe Via dell’Olivella - 00041 Albano Laziale (RM) Tel. + 39 06 93273938 Fax + 39 06 93273216 E-mail: fed.iacopini@libero.it
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Bibliografia essenziale 1. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. The New England journal of medicine 1992;326:658-62. 2. Cottet V, Jooste V, Fournel I et al. Long-term risk of colorectal cancer after adenoma removal: a population-based cohort study. Gut 2012;61:1180-6. 3. Yamaji Y, Mitsushima T, Ikuma H et al. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas estimated by annually repeated colonoscopies on asymptomatic Japanese. Gut 2004;53:568-72. 4. Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV et al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology 2007;133:1077-85. 5. Miller HL, Mukherjee R, Tian J, Nagar AB. Colonoscopy surveillance after polypectomy may be extended beyond five years. Journal of clinical gastroenterology 2010;44:e162-6. 6. Chung SJ, Kim YS, Yang SY et al. Five-year risk for advanced colorectal neoplasia after initial colonoscopy according to the baseline risk stratification: a prospective study in 2452 asymptomatic Koreans. Gut 2011;60:1537-43.
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so grado di concordanza anche tra patologi esperti e vengano considerate variabili aggiuntive/opzionali in altre linee guida;
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