Capitulo XXX

Experiencias del experto ante una erosión a la Salud Pública.

Los Determinantes Sociales en la Pandemia de Covid-19

• Médico Cirujano de la UNAM

• Maestría en Salud Pública de la Escuela de Salud Pública en Houston de la Universidad de Texas, EUA.

• Ha sido Subsecretario de Salud; Subdirector General Médico del ISSSTE; Secretario General del Consejo Nacional de Población; Director General de los Servicios de Salud Pública en el Distrito Federal;

• En la Academia Nacional de Medicina, es miembro titular

• Recibió el Premio “Gerardo Varela” de Salud Pública del Consejo de Salubridad General y la Medalla al Mérito Sanitario 2013 de la Sociedad Mexicana de Salud Pública.

• Consultor independiente y asociado de Investigación en Salud y Demografía (INSAD) y Vicepresidente del Comité Ejecutivo de Pathfinder International, en Boston.

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

Preludio

En diciembre de 2019 se dio inicio a un cambio en la dinámica social y económica de la población mundial, que sería de 180 grados, ante la noticia mundial de la Comisión Municipal de salud de la ciudad de Wuhan en la provincia de Hubei en China, de los casos de “neumonía de causa desconocida” por la propagación de un virus que se identificó como “Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave” causados por un nuevo coronavirus (SARS-Cov-2 por sus siglas en inglés), cuya secuencia genética se dio a conocer el 12 de enero y el cual genera la “Enfermedad Infecciosa COVID-19”. Las manifestaciones de la infección van desde la ausencia de síntomas hasta una enfermedad respiratoria aguda grave que puede provocar la muerte.

El 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara que el brote de SARS-CoV-2 era “Emergencia sanitaria de importancia internacional”.

Posteriormente, el 11 de marzo se tiene la notificación oficial de la OMS en la que se le clasificó como una “Pandemia”, ya que, de los 193 países miembros de las Naciones Unidas, solo 18 no habían reportado casos hasta el dos de abril de 2020. Ref. 1

A principios del año 2020 era difícil imaginar sus terribles consecuencias y los eventos que estaríamos presenciando y viviendo en todo el mundo a raíz de la pandemia de la COVID-19. Se estima que la crisis de salud y la económica sea la más intensa desde el final de la Segunda Guerra Mundial.

En este momento, a pesar de la reciente disponibilidad de algunas vacunas, pero aun insuficientes para las coberturas que se requieren, no se ha contado con un tratamiento farmacológico efectivo. Por ello, los gobiernos y las autoridades de salud a nivel mundial impusieron medidas de mitigación con el confinamiento domiciliario, distanciamiento físico en espacios cerrados, uso de mascarillas, lavado de manos frecuente y de suspensión de labores no esenciales con el fin de reducir la tasa de contagio y, por ende, evitar la saturación de los servicios de salud.

Sin embargo, en estos trece meses de la pandemia, de finales de febrero 2020 y de abril 2021, aun con estas medidas, se tienen graves consecuencias por el incremento de casos po- sitivos con 136.9 millones de casos confirmados y las más de 2.9 millones defunciones, principalmente en la población con mayor vulnerabilidad como adultos mayores y/o padecer alguna enfermedad no transmisible, como hipertensión arterial, diabetes u obesidad; los trabajadores de la salud expuestos a mayor riesgo por el contacto directo con personas infectadas; por las desigualdades sociales y la pobreza existentes antes de la pandemia que propician la movilidad para buscar los ingresos; el acceso y disponibilidad de servicios de salud; la baja aplicación de pruebas para el diagnóstico y la insuficiente disponibilidad de los equipos de protección profesional para el personal de salud, han coadyuvado a dicho incremento, con más 2.2 millones de casos confirmados y más de 210 mil defunciones como están sucediendo en nuestro país. Además, somos uno de los países con más muertes en el mundo después de Estados Unidos y Brasil y el primer lugar en defunciones del personal de salud. Ref. 2

Adicionalmente, en la región Latino Americana ocupamos el último lugar de los 20 países con el menor número de pruebas diagnósticas aplicadas por cada 100,000 habitantes, 4,914 contra 126, 947 de Estados Unidos. En vacunación, considerando la disponibilidad del biológico y la estrategia establecida, el tiempo estimado para vacunar al 70% de la población tardará 1.3 años o 16 meses o 478 días. Ref. 2

A nivel mundial y por ende en nuestro país, el impacto de la pandemia en la salud, la economía, lo social, la política y el ambiente se magnifican por la influencia de cinco megatendencias: 1) la transición demográfica y epidemiológica; 2) la migración voluntaria o forzada e involuntaria; 3) el crecimiento urbano acelerado y desordenado; 4) la recesión económica y aumento de la pobreza y 5) el cambio climático y la dependencia de la globalización económica. Todas ellas ya afectan ahora, y lo harán en los próximos años en la toma de decisiones de los gobiernos, las autoridades e instituciones responsables del diseño de políticas, programas y estrategias y en la capacidad de respuesta de sus sistemas de salud.

Aunado a lo anterior, existe lo que se conoce como el “gradiente social de la salud” que pasa desde la cúspide hasta la base del espectro socioeconómico de una población. Se trata de un fenómeno mundial, observable tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos medios y bajos. En general cuanto más baja es la situación

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

socioeconómica de una persona, familia o comunidad su salud tiene un mayor riesgo. La existencia de un gradiente social de la salud implica la presencia de la inequidad en salud. Ref.3

La inequidad que se transmite de generación en generación es estructural, porque se perpetúa a través de las cuestiones políticas, económicas y sociales. Por ello, valorar los logros o las injusticias sociales que disfruta o que padece una determinada población, es observar no sólo sus condiciones de salud, sino también las causas de esa situación de inequidad en salud en la que se encuentra, es decir, de aquellas diferencias en salud consideradas como injustas, innecesarias, arbitrarias, pero que son remediables y evitables.

La mayor parte de los problemas de salud están vinculados de una u otra manera a las condiciones socioeconómicas y políticas de la población que los padece. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, como ha sido ahora en la pandemia de la Covid-19, con la reconversión de hospitales generales a “hospitales Covid” para contar con una mayor disponibilidad de camas, pero sin incorporar de manera paralela acciones sobre el entorno social y económico ante el cierre de establecimientos no esenciales, centros de trabajo, escuelas y el confinamiento de las familias, así como del apoyo económico a los que no tienen ingresos por haber perdido su trabajo.

El diseño de estrategias de intervención en Salud Pública no debe ser únicamente para atender los efectos de un problema, sino también debe considerar sus causas. Por ello, se ha propuesto identificar para su diseño tres tipos de causas: las “causas cercanas” en las personas, familias y la comunidad; las “causas de las causas” en los determinantes sociales de la salud, que son responsables de la inequidad y desigualdad que hay en salud y en las “causas de las causas de las causas” que son las propias políticas públicas que muchas veces han sido desfavorables en los estratos sociales de la población más vulnerable.

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) y de la Equidad en Salud (ES) son una dicotomía, que aún no se toma en cuenta ni se integra en el diseño e implementación de las políticas públicas, ni en los programas sociales, como el de salud, de la mayoría de los países para ver desde otro horizonte la magnitud, el impacto y costo económico y social de los problemas de salud pública como la pandemia de la Covid-19, en particular en aquellos que viven en pobreza y en pobreza extrema pobreza, situación que ya está afectando el curso de vida de un amplio porcentaje de la población en nuestro país, como se describe más adelante.

La ES como un concepto ético e indicador fundamental de justicia social y de humanismo, se refiere a la creación de las mismas oportunidades para la salud, así como a la reducción de las diferencias en salud al nivel más bajo posible.

Los DSS establecen las causas de la mayor parte de las inequidades en salud, educación, alimentación, empleo, vivienda, transporte y recreación como diferencias observadas en y entre los países, los estados, comunidades y familias en lo que respecta a su situación de bienestar. Los DSS limitan y muchas veces rebasan la capacidad de respuesta que pueden dar el equipo médico o las instituciones públicas responsables de los servicios para mantener la salud individual y colectiva, así como para prevenir, atender y rehabilitar las enfermedades transmisibles y no transmisibles que actualmente prevalecen. Ref. 4

La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud y las grandes desigualdades sanitarias son provocados por una distribución desigual del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, así como por las injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno fortuito.

En este marco que se ha expuesto, el presente capítulo titulado “Determinantes Sociales en la pandemia de COVID” se destacará su importancia para el diseño de estrategias y políticas públicas. Se describirá de manera sucinta antecedentes históricos y del contexto en el que se están desarrollando algunas de las mega tendencias señaladas y la dimensión de los retos mundiales y en México para lograr un desarrollo sostenible y su vinculación con la salud la población en un entorno de riesgos globales con impacto local, como el que ahora tenemos con la Covid-19.

Finalmente, se harán algunos planteamientos para las políticas públicas y la gestión de salud considerando los DSS y algunas de las opciones que pueden ofrecerse cuando se decide por las medidas epidemiológicas y de salud pública para mitigación y contención de la Covid

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

para la creación de valor Público o Social valor social que se define como mejoras en el bienestar económico, social y ambiental.

Algunos Antecedentes Y Contexto

Los grupos desfavorecidos socialmente son vulnerables y sufren una carga más pesada de enfermedad que otros que se encuentran en mejores condiciones socioeconómicas, ya que experimentan el comienzo de las enfermedades y discapacidades a edades tempranas y tienen menos oportunidades de supervivencia. Asimismo, existen igualmente grandes brechas en la morbilidad y la mortalidad entre poblaciones urbanas, urbanas marginadas, rurales e indígenas y en las diferentes regiones en un mismo país. Ref. 5

La importancia de los DSS, se refuerza cuando existe un compromiso establecido en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de 1966, el “garantizar el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”

Ref. 6

Las clases sociales configuran no solo los resultados, sino la exposición y vulnerabilidad que las personas experimentan y ponen en riesgo su salud, ya que les sitúa en posiciones desiguales de poder, prestigio y acceso a los recursos y servicios. Por ello, garantizar, promover, proteger y respetar estos derechos económicos, sociales y culturales y la equidad en la salud en una pandemia como en la que nos encontramos, requiere de una infraestructura de salud pública sólida y resiliente, con los recursos humanos, financieros y de insumos necesarios que garanticen a la población la accesibilidad, disponibilidad y calidad de los servicios con lineamientos normativos e indicadores para su seguimiento y evaluación.

Asimismo, debido a que aproximadamente el 80% de lo que hace que uno esté sano ocurre fuera del entorno clínico y de la atención médica de los sistemas de salud pública se debe trabajar abordando los DSS. Es por eso que la OMS ha determinado que “el estado de salud y bienestar de la población dependen de los DSS”, que define como “las condiciones en que las personas nacen, crecen, alimentan, viven, educan, trabajan, (divierten), envejecen y mueren” y del “tipo de sistemas de salud que se utilizan para combatir la enfermedad”. A su vez, señala que “las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas”

Estas condiciones son las que afectan e impactan en los cuatro ámbitos en donde crecemos y nos encontramos diariamente: el lugar en donde vivimos, estudiamos, trabajamos y nos divertimos. En estos ámbitos es en donde interactúan la edad, sexo y carga genética heredada; los estilos de vida individuales, las actitudes y conductas de riesgo que afectan su salud; las redes sociales y comunitarias, el gradiente social de salud según las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales a las que se pertenece. (Figura 1)

Figura 1

Adaptación propia tomada de Whitehead M, Dahlgren G, 2006. (Ref.4)

Los DSS limitan y rebasan la capacidad de respuesta que pueden dar el equipo médico y las instituciones responsables de los servicios para mantener la salud individual y colectiva a fin de prevenir, atender y rehabilitar las enfermedades. Los DSS explican la mayor parte de las inequidades en salud, consideradas como diferencias injustas y evitables, como ya se mencionó. Ante la creciente preocupación suscitada por estas inequidades persistentes y cada vez mayores en todos los países miembros de la OMS, en el 2005 se crea la Comisión sobre Determinantes Sociales (CDS) de la Salud, para que ofreciera opciones y asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe final de la Comisión, presentado por el profesor Sir Michael Marmot en agosto de 2008,1 se propusieron tres recomendaciones generales: 1. “mejorar las condiciones de vida cotidiana” 2. “luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos” 3. “medir y analizar el problema” Ref. 7

Las recomendaciones y su e intervenciones directas para implementarlas se basan en un marco conceptual que representa los dos

Arnulfo L´Gámiz Matuk

componentes básicos de los DSS: a) el sociopolítico y la situación socioeconómica, como “determinantes estructurales de la inequidad y desigualdad en salud”, y b) el de las condiciones materiales, los factores biológicos y psicosociales, la cohesión social, el capital social y el vínculo con los sistemas de salud como “determinantes intermedios o sociales de la salud” (Figura 2)

Figura 2.

Los determinantes estructurales se dan en el contexto sociopolítico y macroeconómico de un país, acentúan la generación de las desigualdades e inequidades en salud en la población.

Son aquellos factores, mecanismos y atributos que crean o fortalecen la estructura y clases sociales, es el “gradiente social” que define la posición social, económica y jerárquica, el prestigio, el poder político e influye en la multicausalidad de la pobreza, el acceso a la educación, salud, alimentación, vivienda, empleo y a la disponibilidad de recursos de acuerdo al género, la edad, raza, etnicidad y ubicación geográfica.

Los determinantes estructurales se profundizan por las cinco mega tendencias descritas anteriormente, porque afectan, influyen y condicionan la magnitud de los determinantes intermedios de la salud, que son las condiciones materiales, como la calidad de la vivienda y su ubicación en la colonia, barrio o vecindario; las posibilidades de consumo y los medios financieros para adquirir alimentos saludables, ropa apropiada y contar con un entorno seguro y digno de trabajo e ingresos de las personas, familias, y comunidades.

Aquí se incluyen también las diferencias en exposición y vulnerabilidad ante las circunstancias que comprometen la salud; a las conductas y los factores de riesgo, a las circunstancias de la vida cotidiana, las relaciones estresantes, el apoyo de las redes sociales para los factores psicológicos y biológicos, la cohesión social y las fortalezas o debilidades de los sistemas de salud, de acuerdo con las coberturas, acceso, disponibilidad, calidad y costos.

La Dimensi N De Los Retos Mundiales Y En M Xico En La Era De Desarrollo Sostenible Y Los Riesgos Globales

En el contexto de los DSS la dimensión de los retos del desarrollo sostenible es fundamental para abordarlos adecuadamente. La salud tiene un entorno de riesgos globales con impacto local, como la pandemia de la Covid-19, resultado de la transición demográfica y la epidemiológica. Somos 7,800 millones los que actualmente habitamos el planeta y se proyecta que llegaremos a 10 mil millones en el 2056, seis años antes de lo estimado anteriormente. En las últimas dos décadas y en los próximos diez años (2000 a 2030) se habrá tenido un incremento adicional de 2,000 mil millones de personas. También enfrentamos las consecuencias de la contaminación del medio ambiente, el derroche de recursos, el calentamiento global, la destrucción de la biodiversidad y la creciente brecha económica entre ricos y pobres y a la aparente incapacidad de los países para reducirla. Ref. 8

El crecimiento demográfico, principalmente en los países en vías de desarrollo, ha creado una mayor incertidumbre en los recursos para la subsistencia humana debido al aumento en la demanda de agua, energía y alimentos;

Los efectos negativos del cambio climático, fenómenos meteorológicos y los cambios irreversibles que conllevan. Ante estos hechos, investigadores y organizaciones especializadas plantean la urgencia de contar con un espacio operativo seguro para la humanidad y un desarrollo

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

económico inclusivo y sostenible, evitando rebasar 9 límites planetarios que nos dan seguridad: 1) Cambio climático, 2) Uso del agua, 3) Ciclos del nitrógeno y fósforo, 4) Acidificación oceánica, 5) Contaminación química, 6) Carga atmosférica de aerosoles, 7) Agotamiento del ozono, 8) Pérdida de la biodiversidad y 9) Cambio del uso de la tierra. Se les ha denominado como “el techo ambiental o ecológico” que al no ser rebasados permiten una base social segura para proteger el agua, ingresos, educación, resiliencia, trabajo, energía, tener igualdad social, equidad de género, salud y alimentos. Refs. 9 y 10 Sin embargo, es preocupante que ya son 4 de los 9 límites planetarios los más afectados: el cambio climático, los ciclos de nitrógeno y fósforo, la pérdida de biodiversidad y la conversión de la tierra y están por cuantificarse dos más, la contaminación del aire y la contaminación química. (Figs. 3 y 4)

EI doctor Jeffrey D. Sachs, explica que “la era del desarrollo sostenible” es un concepto central de nuestra época, que se debe entender en el mundo y ver como un método para resolver los problemas globales y tratar de dar sentido a las interacciones de tres sistemas complejos: 1) la sociedad global, 2) la economía mundial y 3) el medio ambiente físico de la tierra, que serán los más afectados en la era del desarrollo sostenible. Ref. 11 La evidencia indica que la tierra sufrirá un calentamiento de 1.5°C, superior a los niveles preindustriales, que dará un aumento del nivel del mar de más de 30 cm para el año 2100. También habrá sequías más severas y casi 90% de los arrecifes de coral están en riesgo de extinción. Los fenómenos meteorológicos extremos ya afectan la vida en todo el mundo, variando los cultivos y las costas y poniendo en peligro la seguridad hídrica. Se identifica que hasta 849 millones de hectáreas de terrenos naturales (casi el tamaño de Brasil) sufren riesgo de degradación de aquí al 2050 si continúan las tendencias actuales de uso insostenible de la tierra.

Asimismo, alimentar a un número creciente de personas provoca que cada vez más terrenos se conviertan en tierras de cultivo a expensas de las sabanas, las praderas y los bosques. EI resultado ha sido la degradación ambiental generalizada y la pérdida de diversidad biológica, que afectan 23% del suelo mundial. A lo anterior se suman los diez “riesgos globales” que el Foro Económico de Davos (FED) ha identificado en términos de probabilidad e impacto sobre la población mundial, categorizándolas en cinco áreas: 1) económica, 2) ambiental, 3) geopolítica, 4) social y 5) tecnológica. El “Global Risk Report” que publica el FED desde 2007, identificó por primera vez los riesgos de tipo medioambiental como las amenazas globales más probables en el 2020 y años siguientes. Principalmente el cambio climático, los eventos meteorológicos extremos y las catástrofes naturales. Ref. 12

Ante esta situación la Fundación Rockefeller y la revista The Lancet han organizado la “Comisión Sobre la Salud del Planeta” como una nueva disciplina de la salud global y han hecho estudios que pronostican que entre 2030 y 2050 se pueden perder 250 000 vidas anualmente por el cambio climático, ya que 40% de la población mundial estará viviendo estrés hídrico severo; porque se desperdician anualmente 2.3 millones de hectáreas agrícolas por la degradación del suelo; porque ocurren 300 000 muertes al año por el humo de los incendios y que el mal uso de la tierra contribuye al aumento del Paludismo, Dengue, Sika y Chikungunya; porque el consumo elevado de pescados y mariscos ha provocado 90% de la sobre explotación en las aguas marinas y por-

Arnulfo L´Gámiz Matuk

que el aumento del nivel del mar, un 1/3 de la población mundial que vive a 100 km de una línea costera tendrá agua salina en las fuentes de agua potable costeras. Ref.13

LOS DESAFÍOS QUE SE ENFRENTAN EN MÉXICO POR LA COVID-19 PARA UN DESARROLLO SOSTENIBLE

Un antecedente histórico importante se tuvo en los siglos XIX, XX y la primera década del siglo XXI, cuando la población mexicana se vio expuesta a múltiples enfermedades infecciosas y parasitarias que en su momento fueron consideradas endémicas; sin embargo, debido a los infortunios sociales y económicos de la época, dichas enfermedades se convirtieron en epidemias, teniendo como resultado una mortalidad elevada en la población.

Se calcula que entre 1821 y 1910 hubo más de 50 epidemias entre las que destacan la epidemia de fiebre amarilla, viruela, influenza española y tifo. Así, las guerras de Independencia, de Reforma y la Revolución Mexicana, fueron los conflictos bélicos que durante el siglo XIX y principios del siglo XX causaron un mayor impacto en la sociedad mexicana; transformando su organización política, social, económica y jurídica. Ref. 14

Actualmente, la realidad persistente de las desigualdades sociales y sanitarias ha quedado aún más expuesta y se han exacerbado por la pandemia ocasionada por la COVID-19, que está poniendo a prueba a los gobiernos, federal, estatales y municipales y a sus economías de forma hasta ahora inimaginables. Los desafíos adicionales para enfrentar la pandemia a nivel global y como país son mayores por las características sociodemográficas y el tamaño de nuestra población, que en 2021 es de 128.7 millones de personas, compuesta de 49 % hombres y 51 mujeres, de los cuales 17.1 % son niños y niñas (entre 0 y 9 años), 17.4 adolescentes (de 10 a 19 años), 16.8 jóvenes (de 20 a 29 años), 37.4 es población adulta (de 30 a 59 años) y 11.3 tienen 60 años o más, en donde la vulnerabilidad, la resiliencia, las diferencias en las clases sociales y la pobreza que aún prevalecen. Ref.15,

La vulnerabilidad es el riesgo que tienen las personas en sus capacidades y logros que se estropean, así como la posibilidad de contender o adaptarse (resiliencia). El Informe sobre Desarrollo Humano 2014 titulado “Sostener el Progreso Humano: reducir vulnerabilidades y construir resiliencia” analiza estos dos conceptos que están inter- conectados a la vez y son importantes en el contexto de los DSS. Se plantean varias preguntas y dan respuestas. ¿Quiénes son vulnerables, a qué y por qué lo son? La respuesta: los pobres, los trabajadores informales socialmente excluidos; las mujeres, personas con discapacidad, migrantes, minorías étnicas, niños, jóvenes, personas adultas; comunidades y regiones enteras. ¿A qué? a las crisis económicas, sanitarias; desastres naturales, cambios climáticos, peligros industriales; conflictos sociales y políticos, disturbios civiles. ¿Por qué? debido a capacidades limitadas; ubicación, posición en la sociedad, períodos sensibles del ciclo de vida; poca cohesión social, instituciones poco receptivas, gobernanza deficiente.

Las desigualdades están aumentando y menos gente que nunca es consciente de ello y de que los DSS en las clases sociales configuran no sólo los resultados, sino las oportunidades de salud, ya que les sitúa en posiciones desiguales de poder, prestigio y acceso a los recursos y servicios de salud. Las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferencial ante factores que ponen en riesgo su salud por la pobreza y la pobreza extrema que son los mayores desafíos que afectan de manera creciente a la población del país. Ref. 16

Así lo ha destacado el Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social (CONEVAL) quien es responsable de hacer la medición de la pobreza multidimensional de seis carencias sociales:

1. Rezago educativo;

2. Carencia por acceso a los servicios de salud;

3. Carencia por acceso a la seguridad social;

4. Carencia por calidad y espacios de la vivienda;

5. Carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda y

6. Carencia por acceso a la alimentación. Todas estas carencias son resultado se los determinantes sociales estructurales.

En 2018 estimó que 61.1 millones de personas (48.8 %) tenían un “ingreso inferior a la línea de pobreza” (es una persona que tiene al menos una carencia social y además un ingreso menor mensual al costo de las necesidades básicas de $2,097.14 pesos, si vive en zona rural, o de $3,224.80 pesos si es de una zona urbana); que 21 millones de mexicanos (16.8%) tenían un “ingreso inferior a la línea de pobreza extrema” (es una persona que presenta tres o más carencias sociales y su ingreso mensual es menor al valor de la canasta alimentaria de $1,169.89 pesos si vive en zona rural o de $1,637.07 pesos si radica en una zona urbana). Con base en estos datos y las carencias salud, alimentación y vivienda, se identifica que el 2018 en México había 52.4 millones de pobres y 9.3 millones de pobres extremos. Ref. 17

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

Con estos antecedentes de la magnitud de la pobreza en el país la pregunta obligada en el contexto de los DSS es ¿Qué efectos adicionales tendrá la población en situación de mayor vulnerabilidad ante la crisis y las afectaciones de la COVID-19? Grafs. 1 y 2

Fuente: CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2008, 2010, 2012, 2014 y el MEC del MCS-ENIGH 2016 y 2018.

Fuente: CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2008, 2010, 2012, 2014 y el MEC del MCS-ENIGH 2016 y 2018

Algunos pronósticos para el país valoran una caída del PIB de entre 2 y 6 por ciento y que en el caso del empleo, las cifras de los primeros diagnósticos coinciden en que habrá pérdidas importantes, porque a principios de abril ya se habían perdido 346,000 empleos formales, se estima que los mayores efectos serán en las condiciones socioeconómicas de grupos históricamente discriminados: las mujeres; la población indígena; las personas con discapacidad; las niñas, niños y adolescentes; la población joven y las personas mayores.

Las mujeres. - Una manifestación de las brechas de género al interior de los hogares es la relativa al tiempo destinado al trabajo de cuidados no remunerado. En 2018, el CONEVAL calcula que “las mujeres dedicaban 22 horas a la semana a los quehaceres domésticos y 28 horas al cuidado de otras personas, lo que equivale a 2.5 veces el tiempo que dedican los hombres a estas actividades. En promedio, 50 horas semanales al trabajo de cuidados no remunerado. Esto se agudiza con la presencia de toda la familia en el hogar y la necesidad de adoptar las medidas de prevención en salud derivadas del confinamiento y del aislamiento social por la pandemia. Asimismo, se han identificado 2.7 millones de personas trabajando en el sector salud y que aproximadamente son mujeres el 63% que están en la primera línea de atención a la pandemia y que han experimentado un incremento significativo en la carga laboral, así como una mayor exposición al riesgo de contagio de la COVID-19”.

La población Indígena. - “La accesibilidad a los servicios de salud es uno de los obstáculos, el 20.7% de las personas indígenas tardan más de dos horas en llegar a un hospital en caso de emergencia y tienen una demora en la atención médica en instituciones públicas de más de 30 minutos para ser atendidos”. “En 2018 el 57.5% no contaba con servicios básicos en la vivienda, 18.2% vivía en condiciones de hacinamiento y 14.4% no disponía de agua entubada en su vivienda”. El 32.5% de las mujeres indígenas mayor de 15 años es analfabeta porcentaje que triplica al del hombre indígena.

Las personas con discapacidad. – “En 2018, el 46.9% presentaba rezago educativo y el 41.2% no contaba con acceso a la seguridad social y 27.8% presentó carencia por acceso a la alimentación. Entre las condiciones más apremiantes que enfrenta este grupo poblacional destaca la falta de seguridad social, ya que solo 20.2% que se encontraban en situación de empleo subordinado y contaba con acceso a esta prestación”. “La pérdida de empleos provocada por la pandemia significará la disminución de los ingresos y también la pérdida de prestaciones laborales como la seguridad social”.

En este grupo “la prevalencia de diabetes y de padecimientos como la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares es más del doble que la del resto de la población”. De acuerdo con la OMS, las personas con discapacidad son un grupo con necesidades especiales de atención médica y mayor demanda de servicios; asimismo, suelen tener condiciones de salud que reflejan mayor vulnerabilidad que el resto

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

de la población provocados por la actual contingencia sanitaria ocasionando deterioro de su estado de salud por tener insatisfechas, en mayor medida, sus necesidades de servicios de salud”.

Niñas, niños y adolescentes. – “Algunos de los impactos más agudos de la crisis económica, como la situación actual, es la participación laboral de niñas, niños y adolescentes como una estrategia de ajuste para compensar las pérdidas de ingreso. Lo anterior frecuentemente se vincula con un aumento en la inasistencia escolar y en la negación de su derecho al juego y al esparcimiento”. En 2018, el 23.9% de las niñas, niños y adolescentes presentaron carencia por acceso a la alimentación por la vulnerabilidad alimentaria que experimentan los infantes y adolescentes como consecuencia de los bajos ingresos familiares y de la suspensión de actividades escolares donde se proporcionaban alimentos”.

Otro aspecto crítico en los adolescentes es el acceso y uso de anticonceptivos, de acuerdo con estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO), el número de adolescentes sexualmente activas, que desean evitar un embarazo, pero no tienen acceso a ellos, lo que se conoce como “necesidades insatisfechas de anticoncepción”, situación que podría incrementarse de 29.6% a 38.4%. Esto significaría 191,948 embarazos no deseados o no planeados de adolescentes en el primer escenario y podría elevarse hasta los 202,770 para el segundo escenario. Ref. 17

La población joven. – “En cuanto a sus carencias sociales, en 2018 el 67.2% no tenían acceso a la seguridad social (67.2%), aproximadamente 10 puntos porcentuales con respecto a la población adulta. Además, 22.9% de los jóvenes presentó carencia por acceso a los servicios de salud, lo cual, aunado a la pérdida de ingreso derivado de las medidas de confinamiento, agravando su situación de pobreza de las personas jóvenes. De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo (OIT), tendrán un impacto directo en la salud y bienestar mental de los jóvenes en particular. Esto debido al estrés familiar, al aislamiento social, al riesgo de violencia doméstica, la interrupción de la educación y la incertidumbre en torno al futuro. Asimismo, indica que 1 de cada 2 jóvenes posiblemente sufre de ansiedad o depresión”.

Las personas mayores. - Las altas tasas de enfermedades no transmisibles que padece la población adulta mayor han repercutido en la pérdida de años de vida saludables. Esta condición incrementa su vulnerabilidad ya que, de acuerdo con la OMS, afectan sus sistemas inmunitarios, cardiovasculares o respiratorios, incrementando el riesgo de desarrollar complicaciones y una recuperación más lenta. “En 2018, se estima que 37% de las personas mayores de 65 años cotizó en al menos una ocasión en alguna institución de seguridad social, posicionándose 18.8 puntos porcentuales por debajo de la proporción del grupo de 16 años o más y menores de 65. Esta brecha se profundiza en contextos de pobreza, ya que únicamente el 19.3% de la población mayor de 65 años en situación de pobreza cotizó, mientras que la proporción del grupo de 16 años o más y menores de 65 que cotizó se ubicó en 34.6%”.

En el contexto de los DSS estos son algunos de los desafíos por la pandemia de la Covid-19 a los que se enfrentan estos grupos de población específicos en un entorno de las desigualdades e inequidades causados por la pobreza en salud, alimentación, vivienda y empleo y por su situación étnica.

De acuerdo con los datos abiertos de la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de Salud al 17 de Abril del 2021 se registraron 2,304,096 casos de contagios confirmados con el virus SARS-CoV-2, de los cuales 95.64% se confirmaron mediante una muestra de laboratorio o prueba de antígenos que resultó positiva, 4.16% corresponden a casos positivos mediante una asociación y que se encuentran registrados en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SISVER) y 0.2% fueron confirmados mediante el Comité de Dictaminación 53 .

De los casos confirmados, 49.6% son mujeres y 50.4% son hombres. A partir de la información disponible, la distribución de contagios por entidad federativa muestra que la Ciudad de México es la entidad con más contagios (23.7% del total general), seguido del Estado de México (10.4%) y Guanajuato (5.7%). En cambio, la distribución de muertes por COVID-19 indica que el estado de México ha sido la entidad federativa en donde se ha presentado el mayor número de decesos (15.3% del total general),

En la pandemia de la Covid-19 los DSS han magnificado los problemas preexistentes y propiciado otros. Tal es el caso de la falta de los apoyos sociales, las opciones de acceso a los servicios de salud para atender a los que no tienen seguridad social, los efectos del cambio de una educación presencial por una a distancia, que afecta a los que

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

no tienen acceso a conexiones de internet y computadoras, la pérdida del empleo digno por cierre de las fuentes de trabajo, las limitaciones de espacios y servicios adecuados de la mayoría de las viviendas, el riesgo de contagios por el uso del transporte público, la inseguridad y violencia en el hogar y en un entorno vecinal con poca vigilancia en el que vive la población de zonas marginadas.

Estos ejemplos del efecto de los que los DSS se suman a los que se tienen por una política pública y planeación ineficiente que limitan y obstaculizan las acciones de salud pública para la mitigación y contención de la pandemia y el apoyo la población, como las pruebas para detección temprana, la identificación y aislamiento de contactos de las personas infectadas, el uso obligatorio del cubrebocas, la disponibilidad de suficientes equipos de protección profesionales para los prestadores de servicios de salud y el registro estadístico, ya que existe rezago en el reporte de defunciones confirmadas por Covid-19.

En este hecho del rezago es lamentable que se diga que el retraso en la confirmación por dictamen que debe ser de 2 a 3 semanas, cuando en base a lo observado y reportado por las autoridades es de nueve meses. Asimismo, se retrasa el reporte de casos positivos reportados por los laboratorios como lo demuestra en su análisis de los datos oficiales el Dr. Rafael Lozano: “En la actualidad se han examinado 6.3 millones de personas y solo 5% fueron mediante dictamen. Del resto, en 36% se empleó una prueba rápida y en 58% se aplicó la prueba de PCR. Por lo mismo, no queda claro porqué los casos sospechosos se mantienen tanto tiempo sin ser modificada su condición, si el número de casos que se aprueban por dictamen son pocos”. Ref. 18 Grafs. 3, 4 y 5 Cuadro 1, Gráfica 3

Gráfica 4

Gráfica 5

Cuadro 1

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

PLANTEAMIENTOS PARA POLÍTICAS PÚBLICAS Y LA GESTIÓN DE SALUD EN LOS DSS PARA EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA DE LA COVID-19

En este apartado se hacen planteamientos sobre la inclusión de los DSS, estructurales e intermedios, en las políticas y la gestión de los servicios de salud y de la atención de la pandemia de la Covid-19 en nuestro país. Ellas se derivan de dos ámbitos que son complementarios y no excluyentes: I. El de los compromisos internacionales adquiridos por el gobierno de México sobre los DSS y otros que también se relacionan con ellos, y que se deben reportar el avances y resultados en las diferentes instancias y foros correspondientes y el de las recomendaciones de la OMS para el manejo poblacional de la Covid-19. II.

El normativo y programático nacional para las políticas públicas y las acciones del desarrollo social, en donde tanto los compromisos y recomendaciones aceptados para los DSS y la equidad en salud, como de otras propuestas de buenas prácticas que se pueden desarrollar en los tres niveles gobierno, nacional, estatal y municipal, ya que aún no se ha adoptado de manera directa al marco legal, de organización y la infraestructura que ya se tienen en México, que han permitido avanzar en el campo de la salud como un derecho humano, pero aún no se tiene la equidad en salud ni una cobertura universal por el incremento de la pobreza, las desigualdades, el crecimiento anual de la población sumados a la baja inversión en infraestructura y el insuficiente financiamiento para la operación de los servicios.

En la esfera internacional. -

La 62ª Asamblea Mundial de la Salud del 2009 aprobó una resolución: la aceptación y ejecución de las tres “Recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS” (CDSS) para “alcanzar la equidad en salud actuando sobre los DSS y subsanar las desigualdades en una generación”.

Dicha resolución fue avalada y adoptada por todos los países miembros de la OMS. En particular “porque se consideraron factibles para su implementación y cumplimiento”. Ref. 19

Las tres recomendaciones generales de la CDSS, así como sus ámbitos y acciones son:

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas:

Equidad desde el principio; Entornos saludables para una población sana; Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno; Protección social a lo largo de la vida; Atención de salud universal.

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos

Utilizar la equidad en salud como criterio de evaluación de la actuación del gobierno; Cumplir los compromisos adquiridos aumentando el porcentaje del PIB público en salud; Reforzar el liderazgo del sector público en la prestación de bienes y servicios básicos esenciales para la salud y en el control de artículos que dañan la salud; Aprobar y aplicar leyes que promuevan la equidad de género, crear y financiar una instancia responsable; Incluir en las cuentas nacionales la contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario; Garantizar la representación justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de decisiones; Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar para que se promuevan y respeten los derechos políticos y sociales para la equidad en salud.

3. Medir y comprender el problema y evaluar el impacto de las acciones:

La acción sobre los DSS será más eficaz si se dispone de sistemas de datos básicos, como los registros civiles y sistemas de información de las inequidades en salud y los DSS; se recomienda para:

Los actores, que los gobiernos desempeñen una función central en esas intervenciones, que presten apoyo las instituciones y organismos nacionales y locales, la sociedad civil, las comunidades de investigación, académicas y el sector privado.

Las autoridades nacionales y locales, que las intervenciones sobre los DSS y la equidad en salud estén respaldadas por un sector público con capacidad de acción y decisión, que se apoye en los principios de justicia, participación y colaboración intersectorial. Las intervenciones se refieren a la coherencia de las políticas gubernamentales; intensificación de las medidas que promuevan la financiación para la medición, evaluación y formación de recursos humanos.

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

La sociedad civil, que desempeñe un importante papel en las intervenciones sobre los DSS como su participación en las políticas, la planificación y los programas y evaluación y seguimiento del desempeño.

El sector privado, que influya para fomentar el aumento de la responsabilidad de las inversiones e investigación en la salud y el bienestar.

Las instituciones de investigación, que conozcan de la situación de salud nacional y local, y proporcionen evidencias y propuestas de lo que puede hacerse para mejorar esa situación y de cuáles son las medidas más eficaces para subsanar las inequidades en salud generando conocimiento sobre los DSS y difundirlo.

Posteriormente, en el 2012, la 65ª Asamblea Mundial de Salud hizo suya la “Declaración Política de Río sobre los DSS” de la Conferencia Mundial sobre DSS del 2011 en donde los Jefes de Estado, ministros y representantes de gobiernos, manifestaron su determinación de lograr una equidad social en salud y el bienestar, mediante la actuación sobre los DSS, aplicando un enfoque intersectorial integral y también reiteraron la aceptación de las tres recomendaciones generales de la CDSS sobre DSS. Ref. 20

Asimismo, derivado de otro evento relevante con visión de largo plazo, ha sido la Cumbre de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas de septiembre del 2015, en donde los líderes mundiales se comprometieron a cumplir con “La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” (A-2030) para poner fin a la pobreza, reducir la desigualdad y luchar contra el cambio climático, “garantizando que nadie se quede atrás”. Fueron193 países los que se comprometieron, entre ellos México, con los “17 Objetivos de Desarrollo Sostenible” (ODS), sus 169 metas y 231 indicadores que muestran la escala y la ambición de una “Nueva Agenda Universal”

Con regulación, inversión y calidad que entró en vigor desde enero del 2016 y se evaluará hasta el 2030 para evaluar cómo se implementaron los ODS a nivel global, multilateral, regional, nacional y local, ya que exigen el abordaje, de cada uno de ellos, en tres dimensiones: económica, social y ambiental y de manera integrada.

La A 2030 es un plan de acción mundial en favor de las personas, el planeta y la prosperidad y se considera como un compromiso internacional que se vinculan directamente con los DSS y la equidad en salud, en particular con el objetivo tres “Buena salud y bienestar” y éste tiene un impacto recíproco con siete de los 17 ODS, el 1, 2, 4, 6, 7, 11 y 13 por ser una excelente plataforma para abordarlos ahora con la pandemia de la Covid-19, por tener indicadores sobre determinantes estructurales e intermedios y poder monitorear su avance, que desde el 2016 se ha estado reportado para evaluar su desempeño e impacto, lo que se vendrá haciendo hasta el año 2030. Figura 5 Ref. 21

Figura 5

Las recomendaciones que se derivan de dichos compromisos internacionales son un insumo importante para el diseño de políticas, estrategias y líneas de acción que se pueden implementar en los tres niveles de gobierno y con la participación de los sectores social y privado.

En el nacional. -

Atender las recomendaciones de las resoluciones sobre los DSS aprobados en las Asambleas Mundiales de la Salud y el de los ODS de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, así como las que expertos nacionales e internacionales han propuesto para ambos, no implica únicamente decir qué se recomienda, sino también el cómo hacerlo.

Se requiere de un amplio trabajo técnico y administrativo y un gran esfuerzo de coordinación y concertación para lograr la intersectorialidad con los actores responsables de las políticas públicas y los programas sociales nacionales, estatales y municipales. Por ello, es fundamental

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

destacar el hecho de que en México se cuenta con el “marco legal y de organización de la administración pública” que permite el trabajo intersectorial para abordar e intervenir en las causas, tanto estructurales como intermedias de los DSS, a fin de reducir las desigualdades en salud.

A continuación, se describen de forma sucinta los principales referentes normativos de los diferentes ámbitos en los que se debe actuar para lograr que las recomendaciones propuestas sobre los DSS y los ODS puedan ser implementadas.

Desde 1983 la Ley de Planeación establece que “Es responsabilidad del Ejecutivo Federal conducir la planeación nacional del desarrollo con la participación democrática de los grupos sociales”… (Artículo 4º) y “Las dependencias de la administración pública centralizada deberán planear y conducir sus actividades con perspectiva de género y con sujeción a los objetivos y prioridades de la planeación nacional de desarrollo, a fin de cumplir con la obligación del Estado de garantizar que éste sea equitativo, integral y sustentable”…(Artículo 9º). Ref.22

Desde el 2006 la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria establece la evaluación de los programas presupuestales y para identificar la eficiencia, economía, eficacia y calidad en la Administración Pública Federal y el impacto social del ejercicio del gasto público a través del CONEVAL y las Secretarías de Hacienda y de la Función Pública (Arts. 110 y 111).9

El Sistema nacional de Planeación Democrática establece que cada sexenio se debe elaborar un Plan Nacional de Desarrollo de donde emanan los programas sectoriales (y sus programas específicos), los programas institucionales (entidades paraestatales), los programas regionales y los programas especiales. Asimismo, en los períodos correspondientes para el resto de los ámbitos de gobierno, los estatales y municipales.

Actualmente se debe hacer una planeación nacional orientada a resultados, con vinculación sistemática de la información del desempeño en la programación y presupuestación, la implantación y consolidación del presupuesto basado en resultados y en el marco del Sistema de Evaluación del Desempeño (PbR-SED); se busca mejorar el seguimiento al ejercicio, destino y resultados de los recursos federales transferidos a los gobiernos locales y atender las reformas recientes en materia de transparencia, rendición de cuentas y calidad del gasto. (Cuadro 2).

Ref. 25

Cuadro 2

Contamos con otras Leyes Generales que norman el desarrollo del país, como la Ley General de Desarrollo Social (LGDS), la Ley General de Población (LGP), la Ley General de Salud (LGS), la Ley General de Educación (LGE), la Ley General del Trabajo (LGT) todas ellas son el marco rector para el desarrollo social

El marco legal, de organización y la infraestructura que ya se tienen en México, ha permitido avanzar en el campo de la salud como un derecho humano, pero ante el incremento de la pobreza y las desigualdades, aunado al incremento anual de la población, aún no se tiene la equidad en salud y para ello la intersectorialidad es importante, indispensable y fundamental, porque su fin es cooperar para la definición de políticas públicas.

La intersectorialidad se refiere a la convergencia y la interacción entre nodos de redes complejas. Así se explica su importancia medular, que va más allá de la obvia necesidad de que representantes de múltiples sectores se pongan de acuerdo para tomar decisiones comunes. En la intersectorialidad no basta con la mera convergencia de estructuras ni tampoco es suficiente la convergencia de los conocimientos comunes,

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

en donde los profesionales simplemente se complementan. Lo que se requiere es generar la innovación entre las múltiples disciplinas para incidir en los DSS y reducir las inequidades.

Con este propósito de la intersectorialidad, se ha considerado a varias instancias muy importantes por ser órganos creados para formulación de las políticas y programas de salud, población y desarrollo: 1. el Consejo de Salubridad General (CSG), responsable de emitir disposiciones de carácter obligatorio en materia de Salubridad General en todo el país, mediante la definición de prioridades, la expedición de acuerdos y la formulación de opiniones del Poder Ejecutivo Federal, para fortalecer la rectoría y la articulación del Sistema Nacional de Salud hacia el cabal cumplimiento del Artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

1. Consejo Nacional de Población (Conapo) cuya misión es la planeación demográfica del país a fin de incluir a la población Academia Nacional de Medicina 190 en los programas de desarrollo económico y social que se formulen dentro del sector gubernamental y vincular sus objetivos a las necesidades que plantean los fenómenos demográficos

2. Sistema Nacional de Desarrollo Social (SNDS) que tiene por objeto consolidar la integralidad y el federalismo sobre bases de coordinación, colaboración y concertación de estrategias y programas de desarrollo social. Los organismos que integran el SNDS son: la Comisión Nacional de Desarrollo Social (CNDS); la Comisión Intersecretarial de Desarrollo Social (CIDS); el Consejo Consultivo de Desarrollo Social (CCDS) y el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval)

3. el Comité Técnico Especializado de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (CTEODS) liderado por la Presidencia de la República, encargado de dar seguimiento a los objetivos, metas e indicadores propuestos en la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible.

Estos consejos, comisiones y comités, son el medio para plantear las recomendaciones y proponer las políticas, estrategias o líneas de acción sobre los DSS y la equidad en salud. Se necesita trabajar en más de una variable social o sector para mejorar la salud de la población y la equidad en salud ya que no siempre constituye la meta principal de todas las políticas sociales, pero serán un resultado esencial, ya que el desarrollo por sí solo que no viene de la mano de políticas sociales adecuadas cuyo propósito sea garantizar una distribución justa de los beneficios, no mejora la salud de la población.

Es importante destacar que una cosa es integrar las políticas sociales para el desarrollo (que es lo que se señala en las diferentes Leyes generales de Desarrollo Social, Salud, Educación y Empleo), y otra influir en, y coordinar lo mejor posible, dichas políticas dentro y fuera del sector público para poder implementarlas y mejorarlas.

Han transcurrido 12 años desde que se avalaron estas dos resoluciones sobre los DSS y seis años de los ODS, pero los avances han sido principalmente en los países con altos ingresos y una mejor economía. En nuestro país, los DSS y los ODS se incluyeron hasta el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 (PND) y en el Programa Sectorial de Salud (Prosesa) y en dos programas específicos, el de “Promoción de la Salud y Determinantes Sociales” y en la “Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes”. En la actual administración, 2018-2024 únicamente se enuncian los DSS en el PND y en el Prosesa, y exclusivamente se continúa con el seguimiento los ODS por parte de la Oficina de la Presidencia de la República.

Asimismo, un enfoque basado en los DSS no equivale única mente a la puesta en marcha de un programa, se requiere de una visión holística e integral que incorpore los elementos fundamentales aplicados en toda la sociedad, demanda un cambio para abordar los DSS, un cambio que implica “pasar de la planeación por programa social a la planeación por problema social”.

Se propone que se empiece dando una respuesta al definir cuál es el ámbito del problema social que queremos modificar o resolver, analizando sus causas y sus efectos en la población y no únicamente estos últimos, y a partir de esa definición iniciar las acciones de manera conjunta para partir de lo que sería una “lógica diagonal ascendente”. Es decir, en la solución de ese problema social se debe identificar cuáles y cuántos de los programas actuales, derivados del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2019- 2024, se pueden utilizar e identificar con la interacción del sector público, el sector social y el sector privado, del sector académico y de los tres niveles de gobierno para que sea un trabajo intersectorial.

De acuerdo al reciente Inventario Nacional de Programas y Acciones

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

para el Desarrollo Social del Coneval, en todo el país se cuenta con programas y acciones para el desarrollo social que están vinculados con los DSS, pero no se han propuesto con ese propósito; tal es el caso de la alimentación, la educación, el medio ambiente sano, la no discriminación, la salud, la seguridad social, el trabajo y la vivienda. Existen más de ocho mil programas y acciones de desarrollo social distribuido en 123 federales, 1,444 estatales y 6,829 municipales. Ref. 25

¿Por qué se plantea el cambio? Porque hoy y desde hace más de 50 años nuestro sistema de planeación de las políticas y programas sigue una “lógica diagonal descendente”: se formula un PND de donde, como ya se mencionó, parte la estructura de los programas derivados del mismo, los programas sectoriales, los institucionales, los especiales y los regionales, así como los programas especiales transversales y cada uno de ellos con sus respectivas estrategias, líneas de acción e indicadores, lo que no permite cerrar el círculo. Debido a que se evalúan los indicadores y metas de los programas y no si hubo una modificación a solución del problema social, como lo es la inequidad y las desigualdades en salud. Cuadro

El enfoque de los DSS para lograr la Equidad en Salud permite establecer políticas públicas con base en la evidencia, de tal forma que de las recomendaciones presentadas con la “lógica diagonal ascendente” se evalúen de acuerdo con los lineamientos generales del Coneval, la SHCP y la SFP a través del seguimiento a recomendaciones y análisis de lo implementado, como sería en estos momentos el principal problema de salud pública que es la pandemia de la Covid, por su impacto social y económico.

La actual Administración Pública Federal plantea como un elemento fundamental para alcanzar los objetivos en materia social los emanados del PND, la propuesta para su instrumentación es a través de los llamados Programas Integrales de Bienestar (PIBien). Con este fin, determinó impulsar “una nueva vía hacia el desarrollo para el bienestar” basada en la participación social sin exclusión, “en donde el Estado no sea un gestor de oportunidades, sino garante de derechos, con una idea de desarrollo que subsane las injusticias sociales e impulse el crecimiento económico sin provocar afectaciones a la convivencia pacífica, a los lazos de solidaridad, a la diversidad cultural ni al entorno”

Ref. 26

Sin embargo, a nivel nacional y estatal la emergencia sanitaria por la Covid-19 ha resaltado la persistencia de viejas brechas sociales y económicas e identificado nuevas en las condiciones de vulnerabilidad y pobreza de la población, como ya se descrito, las que seguirán siendo un obstáculo para “garantizar el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y el bienestar y la equidad en salud de los mexicanos si no se interviene en los DSS.

Reflexi N Final

El quehacer de la salud pública abordando los determinantes sociales en los escenarios de la pandemia de la Covid-19 requiere de la participación de todos, la sociedad en su conjunto, de todos los estratos sociales, y de los gobiernos para tener reglas claras con opciones viables de cómo demandar sus derechos sociales y de cómo el gobierno los debe promover y garantizar.

Tenemos aún pendiente el dar respuesta a una pregunta que durante varios años se han planteado a nivel mundial y en nuestro país: ¿Por qué no se ha logrado esa participación para contar con políticas sociales más equitativas, socialmente más justas, operativamente con

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

servicios más eficientes para lograr la equidad en salud a través de una cobertura y aseguramiento universal?

Porqué se invierte poco en salud, y en otros programas sociales como educación, vivienda, empleos; porque lo que se tiene se gasta todo en infraestructura y con elevados gastos de administración y no en los DSS que impiden a las personas a mantenerse sanos o el acceso y disponibilidad de servicios cuando se están enfermas. Porque no evaluamos el desempeño y el impacto de lo que hacen los sectores responsables de las políticas sociales.

Ahora la pandemia de COVID-19 nos muestra la urgente necesidad de promover la reconstrucción de un verdadero sistema de protección social que asegure la resiliencia y el avance progresivo de los derechos sociales de salud, educación, alimentación, vivienda y empleo en un entorno de seguridad certeza jurídica que los garanticen y principalmente del compromiso político de los tres poderes de gobierno en nuestro país.

Referencias

1. WHO. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 39(2020). https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200228-sitrep-39-covid-19.pdf?sfvrsn=5bbf3e7d_4

2. La pandemia en números. Estadísticas Covid-19. TResearch, abril 2021.

3. Urbina F M, Gonzales B MA: “La importancia de los determinantes sociales de la salud en las políticas públicas”. INSP-ANMM 2012:11-129

4. Whitehead M, Dahlgren G, 2006. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up (Part 1) and European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up (Part 2). Studies on social and economics determinants of population health. Conpenhague: WHO Regional Office for Europe.

5. World Health Organization. “Closing the gap: policy into practice on social determinants of health”. Discussion paper, 2011:1-46

6. Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (ACNUDH). Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Asamblea General, Resolución 2200 A (XXI) del 16 de diciembre de 1966.

Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ... https:// www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx Entró.

7. World Health Organization: “Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health”. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, WHO; 2008:1-232

8. UN Population Division, World Population Prospects, the 2014 Revision, medium variant.

9. Johan Rockström J, Steffen W, Noone K et al. “A Safe Operating Space for Humanity.” Nature 461, 472-475 (24 September 2009)

10. Raworth, K A. “Doughnut for the Anthropocene: Humanity’s Compass in the 21 st Century”. The Lancet-Planetary Health. volume 1, No.2, e48-e49, May 2017

11. Sachs, J D. The Age of Sustainable Development. Columbia: University Press 2015

12. The Global Risks Report 2020, 13th Edition published by the World Economic Forum within the framework of The Global Competitiveness and Risks Team

13. Whitmee S, Haines A, Beyrer C, “Safeguarding Human Health in the Anthropocene Epoch: Report of The Rockefeller Foundation-Lancet Commission on Planetary Health”. The Lancet, vol 386, november 14, 2015

14. Martha Eugenia Rodríguez, “Simposio: México en 1915. Epidemias, hambre, y asistencia médica”, en Gaceta Médica de México, 2016

15. Consejo Nacional de Población. La situación demográfica de México, Año 2, núm. 2, 2020

16. Human Development Report 2014 Sustaining Human Progress: Reducing Vulnerability and Building Resilience. Published for the United Nations Development Programme (UNDP)

17. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Informe de Evaluación de la Política de Desarrollo Social 2020. Ciudad de México: CONEVAL, 2020

18. Rafael Lozano. Averiguando los porqués del rezago en el reporte de defunciones confirmadas por Covid-19. El Economista-Columna invitada 15 de abril de 2021 https://www.eleconomista.com.mx/opinion/Averiguando-los-porques-del-rezago-en-el-reporte-de-defunciones-confirmadas-por-Covid-19-20210415-0029.html

19. 2ª Asamblea Mundial de la Salud (WHA62/14). Resolución EB124.R6. “Recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud” 22 de mayo de 2009

20. 65ª Asamblea Mundial de la Salud (WHA65/16). Resolución EB130.R11. “Resultados de la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud (Declaración Política de Río y sus recomendaciones)” 26 de mayo de 2012

21. 70ª Asamblea General de la ONU (A/RES/70/1). Resolución A/70/L.1. “Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015

22. DOF. Ley de Planeación. Publicada el 5 de enero de 1983.

23. DOF. Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. Publicada el 30 de marzo de 2006

24. CONEVAL-SHCP-SFP. Lineamientos Generales de Evaluación PbR-SED. Metodología del Marco Lógico (MML) y MIR 2014

25. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Inventario CONEVAL de Programas y Acciones Federales de Desarrollo Social 2019-2020. Presentación y Análisis. Ciudad de México: CONEVAL, 2020. 26. DOF:12/07/2019 Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024.

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

Semblanza 12 El Descenso

La Pandemia continua en unos países con un control significativo, la vacunación seguramente genera positivas expectativas, sin embargo esto no se ha terminado, no se tiene una terapéutica significativamente eficiente y algo preocupante es la resignación de mucha de la población y la desestimación a cumplir con las medidas preventivas, de hecho muchos incluso han rechazado el aplicarse alguna de las vacunas, generando un nivel de desconfianza muy peligroso ya que difunden sobre todo en redes sociales Fake News o sea la divulgación de noticias falsas, produciendo un muy peligroso y riesgoso efecto en los habitantes.

En México se llevaron a cabo las votaciones, tal vez más grandes ese 6 de junio fue gran cantidad de votantes la que acudió a las urnas, lo más destacado es que solo fueron mínimos los incidentes de violencia y que en la gran mayoría de los casos no fueron impugnados los resultados.

La pandemia de Covid-19 en este tiempo en México ya reportaba la SSA 2 millones 459 mil 601 personas reportadas como poseedoras del antecedente de haber sido infectadas, recalcando que son las cifras de lo registrado oficialmente porque la gran realidad es otra ya que muchos más se han contagiado, cálculos de diferentes instituciones señalan que incluso que de cada 4 personas por lo menos una se infectó. La cantidad de fallecimientos llego a 243 mil 015 personas una cifra escalofriante lo que situó a Covid-19 como la primera causa en el 2020. Superando a enfermedades del corazón con 156,041 Diabetes con 105,354 o los tumores malignos con 88,680.

La vacunación en nuestro país llego a 37, 803,462 dosis aplicadas pero la población cubierta es en realidad de 15, 175,659 lo que es un gran avance sin embargo totalmente insuficiente para poder establecer un significativo control y lograr la inmunidad de rebaño. Ya que nuestra población es de 126 millones 14 mil 24 personas de acuerdo al Censo reportado en este 2021 y para tener un verdadero control hay que haberse infectado o vacunado un 70% de la población.

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

A nivel mundial en Latinoamérica, se reporta que en los primeros meses de 2021 se ha duplicado el número de casos. En Chile país con un gran avance en la vacunación no se logra el control y tiene un gran aumento de infecciones. En el resto del mundo 173 millones, 005,553 son los casos globales registrados, con un desastroso número de muertes llegando a 3 millones, 727 mil 605 defunciones y la cantidad de vacunas aplicadas llega a 1,900.955.505 pero para llegar a los 7, 674 miles de millones de habitantes que existen la brecha es muy grande.

Total de contagios :

USA: 34,351,632 , INDIA: 29,632,261 y BRASIL: 17,543,853

Total de Fallecimientos:

USA: 615,702; BRASIL: 491,164, INDIA: 379,601 MEXICO: 230,428

La Expectación

La actualidad permite ubicar el desarrollo de la humanidad con cuantioso avance en lo técnico y científico, pero con una desigualdad en el aspecto social muy exorbitante, el crecimiento poblacional es copioso así como la discrepancia en su posibilidad de cubrimiento de sus necesidades básicas y esenciales, incluidas la educación y la atención de la salud.

La aparición de la Pandemia en pleno siglo XXI manifestó notablemente las desigualdades y la lasitud del ser humano, con una gran brecha entre las posiciones sociales incluidas las económicas, con manifestaciones tan tristes como el remontarse a épocas pretéritas en donde algunos tuvieron la oportunidad de reverenciar a sus fallecidos a causa de la Covid-19 en eventos aunque privados muy suntuosos, mientras que otros tuvieron que ser cremados de manera improvisada en pilas de leña en la propia vía pública. En donde los económicamente poderosos podían ser atendidos medicamente con muchas comodidades, con medicinas y equipo que les ofreció mejores opciones de recuperación en comparación con los que imposibilitados tuvieron que valerse de remedios de poca o nula efectividad, en donde un equipo de oxigeno estaba prácticamente vedado para ellos, el poder recurrir a sofisticados medicamentos y otras posibilidades fue inasequible, en donde la vacuna fue ampliamente disponible en países de poderío económico mientras otros incluso ya avanzado el año del hallazgo de las mismas y de su aplicación no tenían incluso ni la remota posibilidad de tener acceso a las mismas. Es incluso factible que de continuar así en el futuro mediato las posibilidades de la biotecnología esta diferencia en la economía de los individuos nos traslade a la desigualdad biológica.

Se manifestó una vez más que un componente indispensable de la cantidad y calidad de vida es la salud, que está íntimamente ligada con la igualdad elemento de aspiración ideal del ser humano y sumada a esta posibilidad está la educación ya que la transición epidemiológica coincide con la transi- ción en la educación y es que el avance tecnológico y el aumento del conocimiento como citamos con anterioridad ha permitido el cambio del tipo de enfermedades y sobre todo que disminuya la morbimortalidad y disminuya la natalidad. Lo que es un gran avance pero también un aumento, no solo de la población sino de la problemática que se le presenta.

Históricamente a medida que aumenta la educación mejora la salud y a la inversa también sucede lo contrario ya que la falta de conocimiento ha permitido que las epidemias azoten a la humanidad, como sucedió con esta Pandemia.

En un principio de la época contemporánea el conocimiento y la atención de la salud dependía de la familia o las instituciones religiosas es en el siglo xx en que se responsabiliza a las instituciones de los dos universos, convirtiéndose además en generadores de empleos y de aumento de gastos en el sector público pero también en el privado individual.

En los 70s cambio en nuestro país la estructura con el 4 artículo constitucional. En la actualidad este elemento constitucional esta segmentado.

El cambio es indispensable y ya lo estamos viviendo, ya que en este siglo XXI los sistemas de salud y educativo deben de ser anticipativos y predictivos, centrados en las personas, comprometidos con la calidad.

Sistemas que prioricen el trato digno a las personas, integral continuo, diversificado, multidisciplinario, interconectado, sostenible, responsable e innovador.

En los próximos años el avance en la genómica, el empleo de big date y la inteligencia artificial entre otros aspectos, serán el motor del conocimiento científico pero será incluso dañino si no es internalizado por las personas, como es en la crianza de los hijos.

En este siglo se requiere la liga de las instituciones educativas con las de salud, para que la producción del conocimiento, reproducción del conocimiento traducción del conocimiento y la utilización del conocimiento tenga en cuenta la salud tanto en el ambiente biológico, pero también en el psicológico, social y espiritual.

En particular estoy convencido que se requiere una visión integradora de salud y educación e investigación con:

Amor por el conocimiento y amor por servir con humanismo.

Gratitud para todos Dr. Arnulfo L´Gámiz Matuk

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

Semblanza 13 ESTO NO HA TERMINADO

En México llegamos a la segunda mitad del 2021 y las cifras de contagios se muestran muy altas y por otro lado las defunciones también han repuntado, hay saturación de las unidades hospitalarias que atienden pacientes con Covid-19, hay dificultad para conseguir equipos y tanques de oxígeno medicinal, existe un desabasto de medicamentos muy significativo en las instituciones oficiales del sector salud, tanto para los pacientes infectados por el SARS CoV 2 como de todas las enfermedades, no hay prácticamente reactivos para los exámenes de laboratorio y para los estudios de Rayos X, no se diga para estudios más especializados.

Destacado es el cansancio del personal, que ya muestra datos de ansiedad y depresión importante, está desesperado, diariamente tiene que ver la angustia de miles de pacientes y de familiares que exigen atención con justa razón, pero que se ha salido de las manos del propio personal la solución.

Son Varias las protestas y manifestaciones en las calles de los familiares exigiendo el abasto de medicamentos, destacando las de padres de niños con cáncer o que han tenido cáncer y que han fallecido por el desabasto y que no han recibido respuesta y apoyo por las autoridades, pero también se nota que ante el desamparo, han caído en desesperación y coraje ante la impotencia para poder solucionar el problema ya que han tenido que recurrir a préstamos que no pueden pagar, a ventas de sus domicilios y de vehículos para comprar algo de medicamento oncológico que es en el mercado privado de exagerado precio.

Por otro lado la vacunación continúa con buenos resultados ya que son ya muchos los habitantes cubiertos y como cada que pasa el tiempo la organización ha mejorado para la vacunación los resultados se ven con buen pronóstico.

Sin embargo principalmente por imitación de otros grupos sociales de países principalmente Europeos y de EUA, se han presentado manifestaciones principalmente en la CDMX para que se suspenda la vacunación contra el Covid-19 argumentando que es un engallo de los líderes políticos para controlar a la población, que situación tan absurda

Arnulfo L´Gámiz Matuk

y que muestra de incompetencia educativa o incluso que deshonesta actitud por un manejo de información falsa para fines obscuros. Seguro que serán varios los seguidores que creerán en que la vacuna no sirve o incluso que les hará daño.

Tal es el caso que desgraciadamente ya son muchos pero muchos los que teniendo la oportunidad de vacunarse por su edad, no lo han hecho y han desperdiciado una posibilidad preventiva muy importante, es notable que la gran mayoría de los pacientes internados por Covid-19 no han sido previamente vacunados y por otro lado los que sí han sido vacunados y se han infectado no han fallecido por la enfermedad y han logrado recuperarse.

La vacunación ya se ha iniciado incluso para jóvenes de 18 años y más y contrario a lo esperado por muchos la respuesta ha sido muy positiva y la asistencia a los centros de vacunación que ya ofrecen esa opción es masiva.

En otros países como EUA o Francia hasta ofrecen pagos en dinero con tal de que la población acuda a aplicarse la vacuna, en particular en New York les dan 100 dólares por persona al que se vacune. Qué situación tan absurda esos países de alto nivel económico que tienen las vacunas para cubrir a toda su población, no tienen la respuesta deseado por muchos habitantes y han tenido que recurrir a aspectos injustificables. Pero eso si son contaminadores no solo de Covid-19 sino de ideas ilegitimas, porque las redes sociales están plagadas de fake news o sea noticias falsas y con muy negativa información para la población sobre todo joven que ha impactado negativamente en la prevención de la enfermedad.

De hecho la mayoría de las actividades económicas ya se han restablecido y es que es indudable que el ataque a la economía en México se ha visto muy afectada en esta época de Pandemia, tanto a nivel país como a nivel individual, es indudable que a la mayoría de las familias los gastos se les han aumentado considerablemente, los precios del gas, las gasolinas, el transporte, diferentes servicios, los alimentos y hasta la irremplazable tortilla están altísimos en comparación con apenas hace un año. Los ingresos económicos en muchísimos casos se han disminuido ya que las posibilidades laborales son mínimas y el desempleo ha aumentado ya que diferentes comercios o lugares de servicios han despedido a su personal.

Es necesario restablecer el trabajo y la educación de eso no hay duda pero con estrictas medidas de prevención contra la pandemia, sin embargo las ciudades y comunidades se han olvidado del gran riesgo que existe y ya es muy frecuente encontrar acumulaciones de personas , no se respeta en nada la sana distancia, el uso del cubre bocas es limitado o mal empleado, es frecuente encontrar personas que lo traen en la bolsa solo para ponérselo cuando tienen que utilizarlo por exigencia para poder ingresar a algún comercio pero sin ninguna conciencia de que es por el bien de ellos y de los pobladores en general ya que el empleo del cubre bocas es en beneficio global.

D.R. Arnulfo L´Gámiz Matuk

El lavado de manos ya no se realiza con frecuencia y es frecuente ver personas en la calle sin mascarilla pero además tocándose la cara, estornudando o escupiendo en la vía pública, gritando o platicando en grupos, no se diga muchos más fumando y expeliendo humo seguramente contaminado no solo por las substancias químicas tan malignas, sino con SARS CoV 2. Causante de Covid-19.

La versión inicial del coronavirus se ha modificado y ahora ya son muchas las variantes o mutaciones que algunas resultan altamente más contagiosas, lo que ha aumentado considerablemente el riesgo de que algún enfermo contagie a otras personas incluso a personas protegidas.

Las diferentes mutaciones se han bautizado con letras del abecedario Griego. Destaca la variante Delta que fue detectada en la India en octubre del 2020 y ya se encuentra en más de 100 países, tiene la particularidad de ocasionar cefaleas o sea dolores de cabeza muy intensos y es hasta 60% más transmisible. La variante Lambda descubierta en Perú en agosto del 2020 ya presente en más de 30 países, la Alpha surgida en Reino Unido, la Beta de Sudáfrica, la Gama de Brasil y otras como la Épsilon, Zeta, Eta, Theta, Lota o Kapa y ya hay hasta una mexicana la T478K que ha ido en aumento acelerado su presencia y ya está presente en países como Alemania, Suecia y Suiza

Es en realidad esta época intermedia ya que habrá más variantes, diferentes síntomas y complicaciones, es por lo tanto impredecible que pasara en tan solo poco tiempo y mucho más en el futuro.