Doenças Mentais e Comportamentais by Atlas da Saúde

Doenças Mentais e Comportamentais

José Cabrita da Silva Sofia de Oliveira Martins Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa

Editor: Manuel José Guedes da Silva, Lda. Rua Luiz Marques, Lote 8 - Alto dos Gaios 2765-448 Estoril Tel: 21 466 99 05 Fax: 21 467 57 99 E-mail: mguedes.silva@mjgs.pt Depósito legal: 314711/10 ISBN: 978-989-95529-8-2 Tiragem: 10.000 Impressão: G.C. - Gráfica de Coimbra, Lda.

Doenças Mentais e Comportamentais

Indice José Cabrita da Silva

Sofia de Oliveira Martins

Introdução

O impacto das doenças mentais e comportamentais

Factores de Risco para as Doenças Mentais e Comportamentais

As Doenças Mentais em Portugal

A Depressão

A Ansiedade

Doenças Mentais orgânicas

A Doença de Alzheimer

A Doença de Parkinson

Bibliografia

Curriculum Vitae José Joaquim Costa Cabrita da Silva

José Joaquim Costa Cabrita da Silva, 55 anos, casado, natural de Lagos - Algarve. Licenciado em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (FFUL), Mestre em Metodologia Epidemiológica, Estatística e Operacional pela Universidade Livre de Bruxelas, Doutorado em Farmácia (Microbiologia), com Agregação pela Universidade de Lisboa em Farmacoepidemiologia. Professor Catedrático da FFUL, coordenador do Sub-Grupo de Sócio-Farmácia, responsável por várias disciplinas na formação pré e pós-graduada no âmbito da Saúde Pública, Epidemiologia e Farmacoepidemiologia. Coordenador executivo dos Cursos de Mestrado / Doutoramento em Farmácia Comunitária, em Farmácia Hospitalar e em Cuidados Farmacêuticos Coordenador Científico da Linha de Investigação em Farmacoepidemiologia do iMEDUL (Institut for Medicines and Pharmaceutical Sciences - University of Lisbon) da Fundação da Ciência e Tecnologia. Orientador e co-orientador de diversos projectos de investigação no âmbito da Epidemiologia de Doenças Infecciosas, da Farmacoepidemiologia e da Farmácia Social. Autor ou co-autor de mais de 150 comunicações e apresentações sob a forma de painel em congressos e reuniões científicas nacionais e internacionais e de mais de 50 publicações em revistas nacionais e estrangeiras da especialidade.

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Curriculum Vitae Sofia de Oliveira Martins

Maria Sofia Pintado de Oliveira Martins, 43 anos, casada, natural de Lisboa. Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (FFUL), Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Publica da Universidade Nova de Lisboa, Doutorada em Farmacoepidemiologia na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Membro da Comissão de Coordenação do Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas - Direcção Geral de Saúde, em representação da Ordem dos Farmacêuticos. Docente universitária desde 2003, em diversas disciplinas na formação pré e pósgraduada, nomeadamente Saúde Pública, Deontologia e Legislação Farmacêutica e Cuidados Farmacêuticos. Investigadora da Linha de Investigação em Farmacoepidemiologia do iMED-UL (Institut for Medicines and Pharmaceutical Sciences - University of Lisbon) da Fundação da Ciência e Tecnologia. Co-orientação de diversos projectos de investigação no âmbito da Epidemiologia, Estudos de Utilização de Medicamentos e Cuidados Farmacêuticos. Autora ou co-autora de cerca de 30 comunicações e apresentações sob a forma de painel em congressos e reuniões científicas nacionais e internacionais, e de 2 publicações em revistas estrangeiras da especialidade. Co-autor de diversos trabalhos de consultoria na área da Farmacoepidemiologia, em particular para a Indústria Farmacêutica.

INTRODUÇÃO As Doenças Mentais e Comportamentais são muito frequentes em todas as sociedades, afectando indivíduos de ambos os sexos, de todos os grupos etários e condições socioeconómicas. A noção de que as doenças mentais são um problema dos países industrializados e que nas comunidades rurais, menos afectadas pelo ritmo acelerado da vida moderna, é menor a prevalência de perturbações mentais não é sustentada por qualquer evidência científica. As perturbações mentais e comportamentais são consideradas como entidades com significado clínico quando originam alterações da capacidade cognitiva, do humor (emoções) ou provocam comportamentos que impedem ou dificultam o desempenham das funções pessoais e sociais do indivíduo, de forma sustentada ou recorrente. São caracterizadas por sinais e sintomas específicos, e têm geralmente uma evolução natural previsível. A abordagem das doenças e perturbações mentais tem sido profundamente marcada ao longo da história por diversos factores culturais e religiosos, o que levou a Organização Mundial de Saúde a propor um conjunto de descritores clínicos e de directrizes de diagnóstico (1) que conduzem à lista de todas as perturbações mentais e comportamentais expressas na Classificação Internacional de Doenças ICD 10 (ANEXO 1), bem como critérios adicionais para a investigação e definição mais precisa dos problemas de saúde mental (2). Na Tabela 1 são apresentados os tipos de Doenças Mentais e Comportamentais classificadas na ICD 10. Tabela 1 - Doenças mentais e comportamentais classificadas na ICD-1 10

- Orgânicas, incluindo sintomas, distúrbios mentais (ex: a demência na doença de Alzheimer, delírio, doença de Parkinson). - Perturbações mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoactivas (p.ex: síndrome de dependência do álcool). - Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes (ex: a esquizofrenia paranóide, transtornos delirantes, agudo e transitório transtornos psicóticos). - Humor [afectivos] (ex: perturbação afectiva bipolar, episódio depressivo). - Neuróticos, perturbações associadas ao stress e à somatização (ex: distúrbios de ansiedade generalizada, distúrbios obsessivo-compulsivos). - Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a factores físicos (ex: distúrbios alimentares, distúrbios do sono não-orgânicos)

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- Transtornos da personalidade adulta (ex: personalidade paranóide, transexualismo). - Transtornos do desenvolvimento psicológico, (ex: autismo infantil). - Perturbações comportamentais e transtornos emocionais com início na adolescência (ex: transtornos hipercinéticos) - Transtorno mental não especificado. As Doenças Mentais e Comportamentais apresentam um quadro muito heterogéneo. Algumas duram apenas algumas semanas, enquanto outros podem durar uma vida, por vezes apenas são detectadas após exame minucioso, enquanto noutros casos são impossíveis de ocultar mesmo a um observador casual. Alguns distúrbios são suaves, enquanto outros são graves e incapacitantes, sendo um pesado fardo para as comunidades. Entre estas perturbações destaca-se a depressão, a ansiedade, as perturbações associadas ao uso de substâncias psicoactivas, a esquizofrenia, a doença de Alzheimer e os distúrbios emocionais originados na infância e adolescência. A depressão é caracterizada por perda de auto-estima e de interesse em actividades sociais, diminuição da energia e de capacidade de concentração, por distúrbios de sono e apetite. A depressão é frequentemente episódica, mas pode ser recorrente com episódios com duração de alguns meses a alguns anos intervalados por períodos sem doença e, em cerca de 20 % dos casos evolui para a cronicidade sem remissão. A severidade é muito variável, de ligeira a muito grave. Uma das onsequências particularmente trágicas e frequentes da depressão é o suicídio que ocorre em cerca de 15 a 20 % dos doentes depressivos. A perturbação bipolar afectiva refere-se a pacientes com episódios de depressão juntamente com os episódios de mania caracterizados por humor expansivo, aumento da actividade, o excesso de confiança e incapacidade de concentração. Sob a designação de ansiedade são integradas diversas perturbações, nomeadamente a síndrome de ansiedade generalizada, a doença do pânico, a perturbação obsessiva-compulsiva, fobias e o stress pós-traumático. A síndrome de ansiedade generalizada é um estado de apreensão ou preocupação constante cuja causa não é identificável. Geralmente é acompanhado de irritabilidade e perturbações do sono. Embora seja geralmente considerada como uma perturbação não grave tem elevados custos sanitários e sociais, pois é muito frequente e por vezes com períodos com duração superior a 6 meses, podendo originar cronicidade. A doença do pânico caracteriza-se pela ocorrência de crises ou ataques de pânico repetidos, acompanhado pela sensação de medo intenso. Os ataques são imprevisíveis e o doente teme persistentemente ter um outro ataque. A perturbação obsessiva-compulsiva caracteriza-se pela ocorrência involuntária de representações, imagens ou impulsos repetitivos involuntários que podem ser

acompanhados da necessidade imperiosa de realizar comportamentos estereotipados ou rituais, como por exemplo, lavar repetidamente as mãos por acreditar que estão sujas ou contaminadas. As fobias são caracterizadas pelo medo excessivo, persistente e incontrolável, direccionado a um objecto ou a uma situação. As fobias classificam-se em agorafobia, sociofobia e fobias simples. A agorafobia é o medo de frequentar locais públicos e geralmente está associada à doença do pânico, a sociofobia consiste no medo de ser julgado pelos outros o que conduz a uma menor interacção social. As fobias simples são as mais comuns, particularmente nas crianças e caracterizam-se pelo medo de determinados situações, como por exemplo a presença de animais, a exposição a alturas, à escuridão ou a tempestades. O stress pós-traumático consiste num distúrbio desenvolvido após uma experiência traumática, como assaltos seguidos de violência, desastres naturais e guerras. Caracteriza-se por um medo intenso em reviver experiências perturbadoras, seja em sonhos, ou como lembranças vividas de imagens do passado, que invadem involuntariamente a consciência. As perturbações mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas incluem os danos para a saúde física e mental causados pelo consumo de álcool, opiáceos como a heroína, canabinóides como a marijuana, sedativos e hipnóticos, cocaína, alucinógenos, tabaco e solventes voláteis. O síndrome de dependência daquelas substâncias envolve o forte desejo de as consumir, o estado de abstinência fisiológica, perda de interesse em actividades sociais e persistência de utilização apesar do reconhecimento do dano causado a si mesmo e a outros. Embora o uso daquelas substâncias varie de região para região, o tabaco e o álcool são as substâncias mais utilizadas globalmente e as que têm consequências mais graves para a saúde pública. A esquizofrenia é uma doença mental grave com início habitualmente na adolescência ou nos primeiros anos da idade adulta. A prevalência é semelhante em homens e mulheres, embora no sexo feminino o prognóstico seja mais favorável e o início geralmente mais tardio. Caracteriza-se por distorções fundamentais no pensamento, na percepção e na emoção, bem como pela profunda convicção em falsas realidades (delírio), originando consequências sociais muito adversas. Esta doença tem uma evolução variável, desde a cura clínica e reinserção social, em cerca de um terço dos casos, à recorrência ou mesmo cronicidade. Um número significativo de doentes com esquizofrenia, cerca de 30 %, tentam o suicídio em algum momento durante o curso da doença e cerca de 10% põem termo às suas vidas. A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa primária do cérebro. É caracterizada pelo declínio progressivo das funções cognitivas como memória, raciocínio, compreensão, cálculo, linguagem, capacidade de aprendizagem e de julgamento. A doença de Alzheimer manifesta-se geralmente após os 65 anos de idade, embora não seja raro que ocorra mais precocemente. Apresenta um início insidioso com

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deterioração lenta e a demência é diagnosticada quando aqueles declínios são suficientes para comprometer as actividades pessoais do quotidiano. Relativamente às perturbações originadas na infância e adolescência a CID-10 identifica duas grandes categorias específicas: as deficiências ou atrasos no desenvolvimento de funções específicas da linguagem (dislexias) ou do desenvolvimento global (autismo) e os transtornos hipercinéticos e de deficit de atenção ou de hiperactividade. A evolução daquelas perturbações é constante, sem remissão ou recorrência, embora a maioria tende a melhorar com a idade.

O Impacto das Doenças Mentais e Comportamentais As Doenças mentais e comportamentais têm grande impacto sobre os indivíduos, as famílias e a sociedade. Os indivíduos sofrem os sintomas das doenças, mas também a incapacidade de participar na vida social, quer devido às limitações impostas pela própria doença, quer como resultado da discriminação de que são alvo frequentemente. Estima-se que uma em cada quatro famílias terá pelo menos um membro com distúrbio mental ou comportamental, com maior ou menor severidade. A carga da doença nas famílias resulta não só do custo económico directo, inerente ao seu tratamento, e indirecto, associado à perda de produtividade, mas também, das reacções emocionais à doença, do stress resultante do facto de lidar com distúrbios de comportamento, da alteração do quotidiano e da discriminação social de que os doentes e as suas famílias são alvo. Estes custos intangíveis, difíceis de quantificar constituem uma componente importante na carga da doença mental e podem ter repercussões na saúde de outros membros da família. As Doenças Mentais e Comportamentais originam também um forte impacto negativo nas sociedades, devido aos recursos humanos, técnicos e financeiros necessários ao tratamento, recuperação e reinserção social dos doentes mentais e também como resultado da perda de produtividade dos doentes e ainda de alguns problemas legais associados a alguns transtornos mentais, nomeadamente a violência. O impacto económico das patologias mentais e comportamentais foi estimado em 2,5% do produto nacional bruto nos Estados Unidos da América. Nalguns países da Europa Ocidental, como a Holanda e o Reino Unido, os custos das doenças mentais representam mais de 22% do total das despesas dos respectivos Serviços de Saúde. A OMS estima que a prevalência instantânea global de doenças mentais na população adulta seja de 10% e que mais de 25 % da população mundial é afectada por uma patologia desta natureza nalgum momento da sua vida (prevalência ao longo da vida). Assim, calcula-se que cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de doenças neuropsiquiátricas, tais como distúrbios depressivos unipolares, perturbação afectiva bipolar, esquizofrenia, doença de Alzheimer e outras demências, perturbações associadas ao uso de álcool ou de outras drogas, stress pós-traumático, distúrbios obsessivo e compulsivo, doença do pânico, etc (3).

A Tabela 2 apresenta a prevalência de várias doenças mentais num período retrospectivo de 12 meses (4). A sua análise permite constatar que algumas doenças mentais ou comportamentais são pouco comuns, como a esquizofrenia ou a perturbação afectiva bipolar, com prevalência inferior a 1%, enquanto outras são mais comuns, apresentando prevalências que ultrapassam os 5 %, como a depressão, a demência, a dependência do álcool e as perturbações da personalidade. Tabela 2 - Prevalência de Doenças Mentais em adultos nos 12 meses anteriores à entrevista (4) Doença Mental Doença de Pânico Fobia Social Fobia Simples Perturbação Depressiva Major Perturbação Obsessiva-Compulsiva Abuso / Dependência de Drogas Abuso / Dependência de Álcool Perturbações da Personalidade Esquizofrenia Perturbação Afectiva Bipolar Demência (Idade > 65 anos)

Prevalência (%) 0,9 2,8 4,8 5,3 1,0 1,8 5,9 9,1 0,5 0,6 5,4

A prevalência das diferentes doenças mentais e comportamentais varia também em função das características culturais e socioeconómicas das regiões e das populações. A Tabela 3 apresenta a prevalência de algumas patologias mentais observadas num estudo multicêntrico efectuado em países com realidades socioeconómicas muito diversas (5). A sua análise permite constatar que a prevalência global de doenças mentais é muito elevada (24 %), afectando cerca de ¼ da população estudada. Os valores mais elevados foram observados em países da América Latina (35 a 50 %) seguidos da Europa (23 a 26 %) enquanto na Nigéria, China, Japão e EUA foram referidas as prevalências mais baixas (7 a 12 %). Os resultados observados não sugerem uma associação clara com o desenvolvimento sócio-económico. Tabela 3 - Prevalência de Doenças Mentais, Depressão, Ansiedade e Dependência do Álcool em diversas regiões (5) Cidades, País Ancara, Turquia Atenas, Grécia Bangalore, Índia Berlim, Alemanha Groningen, Holanda Ibadan, Nigéria Mainz, Alemanha Manchester, UK

Depressão (%) 11,6 6,4 9,1 6,1 15,9 4,2 11,2 16,9

Ansiedade Dependência Todas as Doenças generalizada (%) do álcool (%) mentais (%) 0,9 1 16,4 14,9 1 19,2 8,5 1,4 22,4 9 5,3 18,3 6,4 3,4 23,9 2,9 0,4 9,5 7,9 7,2 23,6 7,1 2,2 24,8

Doenças Mentais e Comportamentais Paris, França Rio de Janeiro, Brasil Santiago, Chile Seattle, E.U.A. Xangai, China Verona, Itália Total

13,7 15,8 29,5 6,3 4 4,7 10,4

11,9 22,6 18,7 2,1 1,9 3,7 7,9

4,3 4,1 2,5 1,5 1,1 0,5 2,7

26,3 35,5 52,5 11,9 7,3 9,8 24,0

A depressão, com episódios unipolares ou bipolares é uma das doenças mentais mais frequentes, afectando mais de 10 % da população observada neste estudo. A OMS estima, que a nível da população mundial, cerca de 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres experimentarão um episódio depressivo num período de 12 meses. A prevalência de dependência do álcool foi de 2,7 % e variou consideravelmente entre os diversos centros que participaram no estudo, de 0,4 % na Nigéria a 7,2% na Alemanha. Estes resultados são concordantes com as estimativas da OMS que referem variações significativas em diferentes regiões do mundo, desde níveis muito baixos em alguns países do Oriente Médio a mais de 5% na América do Norte e em regiões da Europa Oriental. A OMS estima também que a prevalência de perturbações associadas ao uso de álcool (uso nocivo e dependência) será de 2,8% para os homens e de 0,5% para as mulheres. Para estimar o impacto das doenças crónicas e incapacitantes na Saúde Pública, como é o caso das doenças mentais e comportamentais, para além da prevalência e mortalidade recorre-se a outro tipo de indicadores, como o DALY (Diseability Adjusted Life Years) e o YLD (Years of Life lived with Diseability), que integram também a incapacidade associada às doenças em estudo e através do seu conjunto é construído um indicador global, designado por Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD). Os DALYs, anos de vida ajustados à incapacidade, correspondem ao somatório dos anos de vida saudável perdidos devido a uma doença, ou conjunto de doenças. Este indicador amplia o conceito de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (APVP) integrando o conceito de ano equivalente de vida saudável perdido devido a estados de saúde deficitários, ou seja de incapacidade, associada à doença em análise. De acordo com a OMS, em 1990 as Doenças Mentais e Comportamentais terão originado cerca de 10,5% do total de DALYs perdidos devido a todas as doenças e lesões, estimando que em 2000 aquele valor teria sido de 12,3% e que em 2020 atingirá 15 % do total de DALYs.

A OMS estimou ainda que, em 2000, o número de anos vivido com incapacidade (YLD) associada às Doenças Mentais e Comportamentais terá sido de 31 % do total de YLD provocados por todas as causas (3). Considerando o conjunto de indicadores estudados conclui-se que em 2001 as doenças mentais e comportamentais terão sido responsáveis, por 21 % do total da Carga Global de Doença a nível mundial. Apenas as doenças infecciosas e parasitárias (41%) e as doenças cardiovasculares (26%) terão originado uma maior carga de doença (6). A tabela 4, na página seguinte, mostra as estimativas para 2000 das 20 principais causas de DALYs por sexos, no população em geral e no grupo etário dos 15 aos 44 anos em todo o mundo, bem como o contributo de cada uma delas como proporção do total de DALYS provocados por todas as etiologias (7). A análise da Tabela 4 permite constatar que entre as vinte principais causas de DALY figuram 6 doenças mentais ou comportamentais na população do grupo etário dos 15 aos 44 anos, e 3 doenças daquela natureza se for considerada a população total. Tabela 4 - Principais Causas de Anos de Vida Perdidos Ajustados à Incapacidade por Sexo e Idade no ano 2000 em todo o mundo (7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ambos os sexos, Todas as Idades Infecções Respiratórias Baixas Doenças Perinatais SIDA / HIV Depressão Unipolar Doenças Diarreicas Doença Isquémica Cardíaca Doença Cerebrovascular Acidentes Rodoviários Malária Tuberculose Doença Pulmonar Obst. Crónica Anomalias Congénitas Sarampo Anemia por deficiência de Ferro Perda de Audição Quedas Lesões auto-infligidas Abuso de alcool Malnutrição calórica-proteica Osteoartrite

% Total 6,4 6,2 6,1 4,4 4,2 3,8 3,1 2,8 2,7 2,4 2,3 2,2 1,9 1,8 1,7 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sexo Masculino, Todas as Idades Doenças Perinatais Infecções Respiratórias Baixas SIDA / HIV Doenças Diarreicas Doença Isquémica Cardíaca Acidentes Rodoviários Depressão Unipolar Doença Cerebrovascular Tuberculose Malária Doença Pulmonar Obst. Crónica Anomalias Congénitas Abuso de alcool Sarampo Perda de audição Violência Anemia deficiência de Ferro Quedas Lesões auto-infligidas Cirrose hepática

% Total 6,4 6,4 5,8 4,2 4,2 4,0 3,4 3,0 2,9 2,5 2,4 2,2 2,1 1,8 1,8 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sexo Feminino, Todas as Idades SIDA / HIV Infecções Respiratórias Doenças Prinatais Depressão Unipolar Doenças Diarreicas Doença Isquémica Cardíaca Doença Cerebrovascular Malária Anomalias Congénitas Doença Pulmonar Obst. Crónica Anemia deficiência de Ferro Tuberculose Sarampo Perda de audição Acidentes Rodoviários Osteoartrite Malnutrição calórica-proteica Lesões auto-infligidas Diabetes mellitus Quedas Sexo Masculino, 15 aos 44 Anos SIDA / HIV Acidentes Rodoviários Depressão Unipolar Abuso do alcool Tuberculose Violência Lesões auto-infligidas Esquizofrenia Perturbação Bipolar Afectiva Anemia deficiência de Ferro Perda de audição Doença Isquémica Cardíaca Guerra Quedas Cirrose hepática Abuso de Drogas Doença Cerebrovascular Doença Pulmonar Obst. Crónica Asma Afogamento

% Total 6,5 6,4 6,0 5,5 4,2 3,3 3,2 3,0 2,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,7 1,5 1,4 1,2 1,1 1,1 1,1 % Total 12,1 7,7 6,7 5,1 4,5 3,7 3,0 2,5 2,4 2,1 2,0 1,9 1,7 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 1,4 1,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ambos os Sexos, 15 aos 44 Anos SIDA / HIV Depressão Unipolar Acidentes Rodoviários Tuberculose Abuso de alcool Lesões auto-infligidas Anemia por deficiência de Ferro Esquizofrenia Perturbação Bipolar Afectiva Violência Perda de audição Doença Pulmonar Obst. Crónica Doença Isquémica Cardíaca Doença Cerebrovascular Quedas Parto Obstruído Aborto Osteoartrite Guerra Doença do Pânico Sexo Feminino, 15 aos 44 Anos SIDA / HIV Depressão Unipolar Tuberculose Anemia deficiência de Ferro Esquizofrenia Parto Obstruído Perturbação Bipolar Afectiva Aborto Lesões auto-infligidas Sepsis Matema Acidentes Rodoviários Perda de audição Infecções por Chlamydia Doença do Pânico Doença Pulmonar Obst. Crónica Hemorragia matema Osteoartrite Doença Cerebrovascular Migrena Doença Isquémica Cardíaca

% Total 13,0 8,6 4,9 3,9 3,0 2,7 2,6 2,6 2,5 2,3 2,0 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 % Total 13,9 10,6 3,2 3,2 2,8 2,7 2,5 2,5 2,4 2,1 2,0 2,0 1,9 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1

A depressão unipolar é a perturbação neuropsiquiátrica que origina uma maior proporção de DALYs, particularmente no sexo feminino. A OMS indica que as perturbações depressivas unipolares representam um encargo enorme para a sociedade, sendo classificadas como a quarta entidade nosológica que maior carga de doença origina, sendo responsável por 4,3% do total de DALYS e a principal causa de YLDs, representando 11,9% do total YLDs na população em geral. No grupo etário

dos 15 aos 44 anos a depressão foi a segunda maior causa de carga de doença, originando 8,6% de DALYS perdidos. Estima-se ainda que, caso se mantenham até 2030 as tendências de evolução demográfica e epidemiológica a carga de doença associada à depressão aumentará para 6,2% do total de DALYs tornando-se a primeira maior causa de carga de doença (8). O abuso do álcool encontra-se no 18º lugar do ranking entre as causas de maior proporção de DALYs perdidos na população total e no 5º lugar do ranking da população masculina do grupo etário de 15 aos 44 anos. Estima-se que o álcool seja responsável por 1,5% de todas as mortes e 3,5% do total de DALYs. Essa carga de doença inclui não só perturbações físicas, como a cirrose, mas também lesões e acidentes rodoviários e de trabalho imputáveis ao álcool. A esquizofrenia figura no 8º lugar do ranking entre as causas de maior proporção de DALYs perdidos no grupo etário dos 15 aos 44 anos devido ao elevado grau de incapacidade que provoca, a qual muitas vezes é permanente. Estima-se que a esquizofrenia reduza em média 10 anos no tempo de vida do doente. Importa ainda considerar que é muito comum a coexistência de duas ou mais perturbações mentais no mesmo doente, principalmente em idosos e mulheres. Por exemplo, estima-se que a ansiedade e a depressão co-existam em cerca de metade dos doentes com aquelas perturbações. Também é muito comum a coexistência de distúrbios mentais associados ao uso de substâncias psicoactivas, nomeadamente o álcool e esquizofrenia. A figura 1 apresenta a projecção da OMS para evolução mundial das 10 principais causas de anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade de 2004 a 2030, evidenciando a importância crescente da depressão (8) Figura 1: Evolução Mundial das 10 principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs) de 2004 a 2030 (8).

Doenças Mentais e Comportamentais

Factores de Risco para as Doenças Mentais e Comportamentais Poderão ser identificados uma grande variedade de factores que condicionam a incidência, evolução e prognóstico das doenças mentais e comportamentais, nomeadamente factores económico-sociais, factores demográficos e clínicos. a) Idade A idade é uma determinante muito importante para a ocorrência e prognóstico das doenças mentais e comportamentais. Na verdade, algumas têm inicio precoce, como as perturbações emocionais originadas na infância e adolescência, outras ocorrem no final da adolescência e primeiras anos da vida adulta, como a esquizofrenia, outras são típicas do envelhecimento, como a doença de Alzheimer, e outras ainda, como a depressão, podem ocorrer em qualquer fase da vida. No entanto, o envelhecimento, devido à menor capacidade funcional e ao maior isolamento social, favorece o desenvolvimento de doenças mentais, as quais apesar de comuns entre os idosos estarão subestimadas, pois muitas vezes não são diagnosticadas devido aos seus sintomas serem erradamente considerados como parte do processo de envelhecimento. b) Sexo A prevalência das doenças e perturbações mentais na globalidade não difere significativamente em função do sexo do doente. No entanto, relativamente a perturbações mentais e comportamentais específicas poderemos encontrar risco acrescido em função do género. Assim, a depressão e a ansiedade são mais comuns entre as mulheres, enquanto as perturbações associadas ao uso de substâncias psicoactivas e transtornos de personalidade anti-social são mais frequentes no sexo masculino. c) Condição Sócio-Económica A pobreza, o desemprego e o baixo nível educacional estão associados a um maior risco de doença mental. Alguns estudos mostram que estas doenças são duas vezes mais frequentes entre os grupos populacionais mais desfavorecidos. Há também evidência de que o prognóstico da doença é condicionado pelo nível socioeconómico do doente, o que resultará do diferente acesso a cuidados de saúde mental. d) Conflitos e Catástrofes A experiência de viver em situações de guerra ou grave convulsão social, ou ainda em situações de catástrofe, aumenta o risco de ocorrência de doenças mentais. Na verdade, verifica-se uma maior prevalência de perturbações mentais entre os cerca de 50 milhões de refugiados de guerra ou entre os milhões de pessoas afectadas por desastres naturais, incluindo terramotos, furacões, cheias e outras calamidades de grande escala.

As situações de conflito social originam com alguma frequência o stress pós-traumático, cuja prevalência na população mundial se estima em cerca de 0,4%. e) Co-morbilidade de Doença Física Grave O risco de ocorrência de doença mental aumenta em indivíduos portadores de doenças físicas crónicas ou graves, nomeadamente o cancro ou a SIDA, em consequência do sofrimento, da incapacidade e de sentimentos de medo ou impotência. Estima-se que cerca de 20 a 25% dos doentes com doenças crónicas, como a diabetes, enfarte de miocárdio ou cancro, venham a desenvolver episódios depressivos. Por outro lado, existe evidência científica de uma clara associação entre a saúde mental e saúde física dos doentes, pelo que estados afectivos angustiados e deprimidos desencadeiam uma cascata de mudanças adversas no funcionamento endócrino e imunitário criando uma maior susceptibilidade para a ocorrência de doenças físicas. A depressão e o stress originam prognósticos negativos em diversas doenças físicas coexistentes. f) Factores Sociais e Familiares O ambiente familiar e social está intimamente associado ao risco e ao prognóstico das doenças mentais e comportamentais. Os eventos significativos sociais e familiares que as pessoas experimentam ao longo da vida, sobretudo os desfavoráveis, como o luto, o divórcio, o desemprego ou fracasso em negócios, influencia a ocorrência e a evolução de perturbações mentais e comportamentais. Alguns estudos têm evidenciado que a ocorrência daqueles eventos tem precedido, por vezes de forma quase imediata, o início dos distúrbios mentais. A tabela 5 sumariza os principais factores de risco sócio-económicos da doença mental. Tabela 5 - Determinantes sócio-e económicos da doença mental Factores de risco Acesso a álcool e a drogas de abuso Isolamento e alienação Deslocamento Inexistência de educação, transporte, habitação Rejeição dos pares Fracas condições sociais Nutrição débil Pobreza Injustiça racial e discriminação Desvantagens sociais Urbanização Violência e delinquência Guerra Stress laboral Desemprego

Factores protectores Poder de decisão Integração de minorias étnicas Interacções interpessoais positivas Participação social Serviços sociais Suporte social e redes comunitárias Responsabilidade social e tolerância

Fonte: “WHO: Prevention of Mental Disorders. Effective Interventions and Policy Options, Summary Report, Geneva 2004”.

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A existência de antecedentes familiares aumenta o risco de ocorrência de algumas doenças mentais, nomeadamente a depressão. O estado civil é também uma determinante de algumas perturbações mentais. Na verdade, o risco de depressão aumenta nos divorciados e viúvos, particularmente no sexo masculino.

As Doenças Mentais em Portugal Em Portugal a prevalência ao longo da vida de perturbações psiquiátricas é estimada em cerca de 30% e calcula-se que a prevalência de doenças graves seja de 12%. Nos últimos anos, um em cada cinco portugueses terá sofrido de uma doença psiquiátrica (23%) e quase metade (43%) já teve uma destas perturbações durante a vida. As perturbações mentais e comportamentais mais comuns são as perturbações da ansiedade, com prevalência ao longo da vida de 16,5% e estima-se que 3,2% dos casos sejam graves. De entre perturbações de ansiedade as fobias a situações específicas são as mais comuns, com prevalência de 8,6%, seguidas da perturbação obsessivo-compulsiva (4,4%). As depressões atingem 8% do total das doenças mentais (9). Em 2003, os resultados do Eurobarometer mostravam que, Portugal era o terceiro dos quinze países da União Europeia, com mais casos de morbilidade psiquiátrica na população geral. No entanto, aquele observatório referiu que Portugal se encontrava no primeiro lugar do ranking da morbilidade psiquiátrica na população feminina com idade igual ou superior a 45 anos (10). A avaliação dos resultados do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 que evidenciou uma evolução muito positiva para muitos indicadores de saúde em Portugal, também revelou que era no âmbito da Saúde Mental que algumas das metas propostas não foram alcançadas, concluindo que as doenças e perturbações mentais e comportamentais deveriam merecer uma particular atenção do Estado, dos profissionais de saúde e da comunidade. No âmbito da saúde mental entre metas que não foram alcançadas destacam-se o consumo de álcool, o suicídio e o consumo de anti-depressivos (11). Em Portugal o consumo de álcool persiste como um importante problema de Saúde Pública. Embora o seu consumo tenha diminuído de 16,6 litros per capita por ano em 2001 para 11,5 litros em 2004, último ano para o qual há informação, estima-se que a meta de 10 litros / pessoa / ano proposta no Plano Nacional de Saúde não terá sido atingida em 2010. Por outro lado, entre 2004 e 2008, registou-se um acréscimo da taxa de mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool, de 12,7 % para 13,0 %, afastando-se da meta proposta para 2010 que era de 11,4 % (12).

Figura 2 Taxa de mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool antes dos 65 anos / 100 000 habitantes (12)

A mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool foi mais elevada no Centro e no Sul do país, regiões onde se verificou um acréscimo considerável entre 2004 e 2008. Como seria expectável foi também muito superior, cerca de 7 vezes mais elevada, no sexo masculino. Em Portugal a mortalidade por suicídio mantém-se em valores elevados, embora dos mais baixos observados nos países da Europa dos 15. A taxa de mortalidade padronizada em indivíduos não idosos residentes em Portugal Continental manteve até 2006 uma tendência decrescente, mas a partir de então verificou-se um ligeiro acréscimo atingindo os 5,7/100 000, em 2008, um valor muito acima da meta proposta para 2010. A mortalidade por suicídio tem maior expressão no sexo masculino e nas regiões do Sul do País, como é mostrado na Figura 3 (12). Figura 3. Taxa de mortalidade padronizada por suicídio antes dos 65 anos / 100 000 habitantes.

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Quanto ao consumo de antidepressivos em ambulatório, no mercado do SNS, verificou-se um aumento de 18,6%, entre 2005 e 2007, passando de 49 para 58,1 DDD/1000 hab/dia. Este valor está muito distante da meta proposta para 2010, que seria de 30,8 DDD/1000 hab/dia. Foi nas regiões do Centro e do Sul do País que se registou um maior consumo de benzodiazepinas. A Figura 4 ilustra a evolução do consumo de antidepressivos no contexto dos países da OCDE de 2000 a 2005 verificando-se que na sua generalidade se registou um aumento de consumo e que Portugal assume uma posição intermédia no respectivo ranking. Figura 4 - Evolução do Consumo de Antidepressivos no contexto dos países da OCDE (2000 - 2005) (Fonte: OCDE 2007)

A Depressão Como anteriormente referimos, a Depressão constitui um importante problema de Saúde Pública devido à sua elevada prevalência (5-10% da população geral) e ao seu impacto na saúde e qualidade de vida dos doentes e seus familiares, para além dos elevados custos sócio-sanitários directos e indirectos. A depressão pode afectar pessoas em qualquer fase da vida, embora a incidência seja mais elevada nos adolescentes e adultos jovens, principalmente entre os 24 e os 35 anos. Os dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está a diminuir e que a prevalência da depressão tem aumentado entre as gerações mais jovens.

Como foi referido as mulheres tem um risco significativamente mais elevado, cerca de 3 vezes superior aos homens, de apresentar perturbações depressivas. Também a existência de história pessoal ou familiar de depressão origina um risco duas a três vezes maior de desenvolver episódios depressivos. O isolamento constitui também um factor de risco para a depressão, o que poderá explicar a sua maior prevalência entre os divorciados, separados ou viúvos, particularmente no sexo masculino. A ocorrência de acontecimentos adversos como a perda de familiares, separação conjugal ou desemprego está também associada à existência de episódios depressivos. Entre as gestantes o parto pode precipitar episódios depressivos, principalmente durante o primeiro ano pós-parto. Entre as Perturbações Depressivas destacam-se a Perturbação Depressiva Major, a Perturbação Distímica e a Perturbação Bipolar que se diferencia das anteriores pela existência de Episódios Maníacos. A Perturbação Depressiva Major é caracterizada por um ou mais Episódios Depressivos Major (EDM), ou seja, pelo menos 2 semanas de humor depressivo ou perda de interesse, acompanhado pelo menos por 4 sintomas adicionais de depressão. Os principais sintomas que caracterizam um EDM são: humor deprimido, alterações significativas dos padrões do sono e do apetite, agitação ou lentidão psicomotora, perda de energia, falta de interesse por actividades agradáveis, sentimentos de culpa ou de desvalorização, perturbações da memória, da atenção ou da concentração e ideação suicida. A História Natural da Depressão apresenta geralmente uma fase prodrómica, com sintomas não correspondentes aos critérios de diagnóstico, que pode durar semanas ou meses antes do início de um EDM completo. A duração do EDM é muito variável, podendo ultrapassar 4 meses. Na maioria dos casos há remissão completa dos sintomas, no entanto em cerca de 50 % dos casos ocorrerá um novo episódio, o que conduz ao diagnóstico de depressão recorrente e, em cerca 20% dos casos a depressão segue um curso crónico sem remissão, principalmente na ausência de terapêutica adequada. Alguns doentes podem estar vários anos sem episódios, enquanto noutros a recorrência é frequente e aumenta com a idade. O número de episódios anteriores permite prever a probabilidade de ocorrência de novos EDMs. Na verdade, estima-se que cerca de 50-60% dos doentes que apresentaram um EDM pode ter um segundo episódio, que 70% dos que tiveram dois episódios terão um terceiro e que 90% dos doentes que tiveram 3 episódios terão um quarto (13). O diagnóstico da depressão é fundamentalmente clínico, apelando para os conhecimentos de psicopatologia clínica, critérios de diagnóstico e sistemas de classificação. Na ausência de marcadores biológicos para esta patologia os meios auxiliares e complementares de diagnóstico são usados sobretudo, para o diagnóstico diferencial de patologias associadas ou secundárias, pois os sintomas de depressão podem ser induzidos ou exacerbados por diversas condições médicas,

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pela dependência do álcool ou drogas ou ainda pelo uso de medicamentos, tal como é apresentado nas Tabelas 6 e 7 (14). Tabela 6 - Condições médicas que podem induzir ou exacerbar sintomas de Depressão Sistema Nervoso Central

Sistema cardiovascular

Sistema Endócrino

Saúde da Mulher

Outras

Doença de Alzheimer Acidente cerebrovascular Demência associada ao HIV Esclerose múltipla Doença de Parkinson Arteriosclerose cerebral Insuficiência cardíaca congestiva Enfarte miocárdio Doença de Addison Diabetes mellitus Hipotiroidismo Perimenopausa Postparto Perturbação disfórica pré-menstrual Síndrome fadiga crónica Síndrome dor crónica Fribromialgia Cólon irritável Neoplasias Enxaquecas Artrite Reumatóide Lúpus Eritematoso Sistémico

Tabela 7 - Medicamentos cujo uso pode induzir ou exacerbar sintomas de Depressão Agentes cardiovasculares

Agentes do Sistema Nervoso Central

Agentes hormonais

Outros

Beta-bloqueantes Clonidina Metildopa Procainamida Reserpina Barbitúricos Benzodiazepinas Hidrato de cloral Etanol Fenitoína Esteróides anabolizantes Corticosteróides Estrogénio (?) Progestativos Tamoxifeno Indometacina Interferão Isotretinoína Mefloquina Narcóticos

A terapêutica antidepressiva recorre à psicoterapia e ao uso de psicofármacos, de forma isolada ou combinada para obter uma resposta clínica que conduza à melhoria da qualidade de vida, da funcionalidade individual, do desempenho laboral e da integração social. A terapêutica farmacológica e as estratégias de tratamento evoluíram significativamente nas últimas décadas. Na actualidade o clínico dispõe de um arsenal terapêutico mais diversificado, efectivo e seguro que lhe permite uma optimização dos recursos, tendo em conta as características do doente, a severidade e a fase de evolutiva da doença. São consideradas 3 fases distintas na evolução da doença, cada uma delas com objectivos terapêuticos distintos: a fase aguda, a fase de continuação ou estabilização e a fase de manutenção. a) Fase Aguda - Esta fase corresponde ao período desde o diagnóstico até à remissão dos sintomas, geralmente de 8 a 12 semanas. O objectivo terapêutico consiste na remissão dos sintomas e considera-se que esta ocorre quando estão presentes 2 condições: o paciente está assintomático e recuperou o funcionamento psicossocial. O início do tratamento deve ser feito com a menor dose que assegure alguma efectividade terapêutica, para minimizar os efeitos adversos, ajustando gradualmente a dose até atingir uma resposta adequada. Durante as primeiras semanas é essencial assegurar a monitorização clínica e reavaliar as condições psiquiátricas, nomeadamente o risco de suicídio. Na ausência de resposta terapêutica adequada após 6 semanas de tratamento deve ser reavaliado o diagnóstico e a terapêutica e deve ser potenciada a adesão à terapêutica e o suporte ao doente e familiares. b) Fase de Continuação ou estabilização - Esta fase tem uma duração média de 6 meses e o seu objectivo é a prevenção de recidivas e a eliminação de sintomas residuais. Quando o paciente estiver assintomático após 6 meses de terapêutica considera-se que ocorreu a recuperação do episódio, a qual será confirmada pela ausência contínua de sintomas depressivos após a suspensão da medicação. No entanto, mais de 1/3 dos doentes com Depressão Major recidivam no primeiro ano após a remissão inicial, a maioria deles nos primeiros 4 meses. Nos doentes com episódio único de depressão o tratamento deve ter a duração mínima de 8 a 9 meses, sendo de 8 a12 semanas na fase aguda seguida de 6 meses na fase de continuação. c) Fase de Manutenção - Tem como principal objectivo a prevenção de novos episódios (recorrências). Os doentes que apresentem 3 ou mais episódios de Depressão Major nos últimos 5 anos devem prolongar a terapêutica. A duração óptima desta fase é variável, podendo ser de 6 meses a 5 anos, mas alguns doentes poderão necessitar de tratamento indefinidamente. Os medicamentos antidepressores interferem com a recaptação de um ou mais neurotransmissores. Os primeiros medicamentos antidepressores que foram produzidos, os antidepressivos tricíclicos (ADT), inibem de forma não selectiva a recaptação da serotonina e a noradrenalina e interferem com receptores para outros neurotransmissores pelo que originam frequentemente diversos efeitos adversos, alguns deles graves. Por essa razão, foram desenvolvidas posteriormente outras

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moléculas visando aumentar a segurança e efectividade terapêutica. Assim, aos antidepressores tricíclicos e aos os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), juntaram-se os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), os inibidores reversíveis da monoaminoxidase tipo A (RIMAs), e mais recentemente, os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSNs). São classificados em diferentes grupos de acordo com a estrutura química e com os alvos terapêuticos onde actuam. De acordo com a classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) (WHO, 2009) estes fármacos pertencem ao grupo N06A, distribuindo-se pelos subgrupos seguintes: inibidores não selectivos da recaptação das monoaminas (N06AA), inibidores selectivos da recaptação da serotonina (N06AB), inibidores não selectivos das monoamino-oxidases (N06AF), Inibidores das monoamino-oxidases tipo A (N06AG) e outros antidepressores (N06AX) (15) . a) Inibidores não selectivos da recaptação das monoaminas Neste subgrupo dos encontram-se comercializados em Portugal a imipramina (N06AA02), a clomipramina (N06AA04), a trimipramina (N06AA06), a amitriptilina (N06AA09), a nortriptilina (N06AA10) e a maprotilina (N06AA21). São considerados antidepressores clássicos e representam um marco importante na história do tratamento da depressão. Estes fármacos são utilizados para um amplo espectro de patologias: depressão major, transtorno de pânico, síndrome de ansiedade generalizada e perturbação obsessivo-compulsiva (POC), transtornos alimentares e dor. As reacções adversas a estes medicamentos são muito comuns, nomeadamente, a sedação e os efeitos anticolinérgicos, tais como: boca e mucosas secas, a obstipação, o aumento da pressão intra-ocular e a retenção urinária. Podem ainda produzir efeitos autónomos, como a hipotensão ortostática que pode originar quedas e ferimentos, alterações do ritmo cardíaco e agravamento de diabetes pré-existente. Os efeitos adversos podem ser reforçados pela administração concomitante de medicamentos com efeitos semelhantes, como os anti-histamínicos, anti-colinérgicos e fenotiazinas. Estes medicamentos estão contra-indicados em doentes com enfarte do miocárdio recente, arritmias e fase maníaca da doença bipolar. Devem ser evitados durante a gravidez e em mulheres a amamentar pois são excretados no leite materno, e podem ter efeitos adversos nos lactentes. Devem ser usados com prudência em insuficientes hepáticos e renais, em idosos e crianças, requerendo ajustamento das doses. As sobredosagens podem ser fatais. As interacções que envolvem estes medicamentos resultam muitas vezes dos efeitos adversos aditivos partilhados por cada fármaco ou da alteração do metabolismo de um fármaco pelo outro. Podem apresentar interacções com medicamentos simpaticomiméticos (risco de hipertensão), com hormonas tiroideias, pimozida e anti-arritmicos.

b) Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) Neste subgrupo dos encontram-se comercializados em Portugal a fluoxetina (N06AB03), a paroxetina (N06AB05), a sertralina (N06AB06), a fluvoxamina (N06AB08) e o escitalopram (N06AB10). Os medicamentos integrados neste subgrupo farmacoterapêutico são particularmente eficazes no tratamento da Depressão Major, de perturbações ansiosas e da perturbação disfórica pré-menstrual. Alguns são ainda indicados em alterações do comportamento alimentar. As moléculas deste subgrupo terapêutico não têm afinidade significativa para quaisquer receptores nem para os transportadores da noradrenalina, pelo que apresentam maior tolerabilidade. Por essa razão serão os antidepressores mais prescritos em todo o mundo. No entanto, devem ser utilizadas com precaução em doentes com epilepsia, diabetes mellitus ou patologia cardíaca, em doentes com susceptibilidade para o glaucoma, com comprometimento hepático ou renal, em grávidas e lactentes. O uso destes medicamentos foi também associado a um risco acrescido de comportamento suicida, particularmente nos adolescentes. A suspensão abrupta do tratamento pode originar síndrome de privação, pelo que se sugere uma descontinuação gradual da terapêutica. É contra-indicado o uso concomitante com medicamentos inibidores da monoaminoxidases (IMAO) devido ao risco de síndrome serotoninérgico, que apresenta um quadro clínico grave com alterações do estado mental, inquietação, hiper-reflexia, tremores e diarreia. Os efeitos adversos frequentemente descritos nos utilizadores destes medicamentos são a disfunção sexual e perturbações gastrintestinais, como a ocorrência de nauseas e vómitos, referidos em cerca de 25 a 40% dos doentes, a dispepsia, a diarreia e a obstipação. Estes efeitos são dose-dependente, podendo ser minimizados com o início da terapêutica com uma dose reduzida e gradualmente ajustada até à dose pretendida. São igualmente comuns a anorexia e perda de peso, mas também há referência de doentes em que houve aumento de peso. Menos frequentemente podem ocorrer reacções de hipersensibilidade, como rash, urticária e angioedemas, ou de fotosensibilidade. A paroxetina é dos ISRs disponíveis o que apresenta maior afinidade para os receptores colinérgicos muscarínicos sendo por isso responsável, numa pequena percentagem de doentes, por boca seca, obstipação, visão turva, ou retenção urinária. c) Inibidores das monoaminoxidase tipo A (RIMAs) A moclomebida (N06AG02) é o único medicamento deste subgrupo comercializado em Portugal. Tem como principal indicação terapêutica as perturbações depressivas e a fobia social. Os seus efeitos adversos mais frequentes são a diminuição do sono e insónia, resultando ocasionalmente em sonolência diurna, tonturas, náuseas, cefaleias, agitação e estados confusionais. É menos cardiotóxica e epileptogénica que os

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fármacos tri e tetracíclicos, mas deve ser usada com precaução em doentes com doença renal, transtornos convulsivos, doença cardiovascular ou hipertiroidismo. Pode implicar ajuste nas doses de agentes hipoglicemiantes e o seu uso está contra-indicado na gravidez e lactação. A sua co-administração com inibidores da monoaminoxidades (IMAO) pode induzir o síndrome serotoninérgico. d) Outros antidepressores Este subgrupo integra medicamentos de características químicas e farmacológicas diversas, como os derivados dos antidepressores policíclicos, como o pirlindol, a tianeptina, mianserina, os inibidores selectivos da recaptação das catecocolaminas e indolaminas, como a venlafaxina e o milnaciprano, ou ainda outros antidepressores com diferente estrutura química e especificidade farmacológica. . Neste subgrupo dos encontram-se comercializados em Portugal a mianserina (N06AX03), o trazodona (N06AX05), a mirtazepina (N06AX11), o bupropiom (N06AX12), a tianeptina (N06AX14), a venlafaxina (N06AX16), o milnaciprano (N06X17), a reboxetina (N06X18) e o pirlindol (N06AX50) A trazodona tem uma estrutrura química que difere marcadamente dos ADTs que a precederam, sendo o primeiro anti-depressor de segunda geração. Também não se assemelha a qualquer outro dos medicamentos actualmente disponíveis, nomeadamente por apresentar efeitos sedativos mais marcados, o que a torna particularmente indicada no controlo da agitação severa em idosos, no tratamento da depressão com sintomas de ansiedade acentuados e na doença de pânico. Pode potenciar o efeito do álcool, dos barbitúricos e de outros depressores do Sistema Nervoso Central. Deve ser evitado o uso concomitante com medicamentos inibidores da monoaminoxidades (IMAO). A utilização por grávidas ou lactentes não é aconselhável e deve ser usada com precaução em insuficientes renais e hepáticos, doentes cardíacos e epilépticos. Foram notificados casos de insónia, cefaleia, astenia, vertigens estados de confusão, hipotensão ortostática e priapismo. A mirtazapina aumenta a neurotransmissão noradrenérgica e serotonérgica e tem reduzida actividade anticolinérgica. No tratamento da Depressão Major apresenta uma efectividade terapêutica semelhante à amitriptilina e a clomipramina, mas superior à da trazodona. Os efeitos adversos vulgarmente associados ao uso da mirtazapina são o aumento de apetite e de peso, tonturas, cefaleias, sedação e por vezes ictrícia, o que obriga á suspensão do tratamento. Está contra-indicada em doentes com compromisso hepático ou renal, psicose ou doença bipolar, retenção urinária e glaucoma. Deve ser evitada durante a gravidez e lactação, bem como o uso concomitante com medicamentos inibidores da monoaminoxidades (IMAO). A suspensão abrupta do tratamento pode originar síndrome de privação, pelo que se sugere uma descontinuação gradual da terapêutica. A venlafaxina e milnaciprano são os representantes da classe de Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina, cuja falta de afinidade para receptores muscarínicos, histamínicos, e famílias de receptores pré e pós-sinápticos α e β-adrenérgicos os torna bastante selectivos.

A venlafaxina está indicada não só para o tratamento da depressão, mas também da ansiedade social. Deve ser usada com precaução em indivíduos com história de enfarte do miocárdio ou doença cardíaca recente, em doentes epilépticos ou em casos de história de abuso de drogas. Não deve ser usada concomitantemente com IMAOs e pode interagir com medicamentos activos no Sistema Nervoso Central e com a Cimetidina. A suspensão abrupta do tratamento pode originar síndrome de privação, pelo que se sugere uma descontinuação gradual da terapêutica. Os efeitos adversos associados ao uso da venlafaxina são a astenia, diminuição do apetite e perda de peso, insónia e sonolência, sudação, obstipação, náuseas e vómitos, hipertensão e hipercolesterolémia e disfunção sexual. A erva-de-São-João (Hypericum perforatum) tem sido referida como eficaz no tratamento de casos ligeiros de depressão, mas pode ter efeitos adversos, como a fotossensibilidade e originar interacções com medicamentos, nomeadamente pode desencadear reduções dos níveis séricos de ciclosporina, varfarina e dos inibidores das proteases anti-retrovirais. A utilização da erva-de-São-João juntamente com medicamentos antidepressores pode induzir síndrome serotoninérgico. Embora geralmente se considere os medicamentos antidepressores mais recentes como os fármacos de eleição para o tratamento da depressão não há evidência científica definitiva de que qualquer classe de antidepressores seja mais eficaz ou que tenha um início de acção mais rápido do que outra, ainda que se assuma que possam existir pequenas diferenças para subtipos clínicos diversos. Assim, há indícios de que os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e clomipramina) e a venlafaxina sejam mais eficazes do que os ISRSs nos pacientes hospitalizados com depressão grave. Uma recente meta-análise, efectuada em 2009, concluiu que a mirtazapina, escitalopram, venlafaxina, e sertralina foram significativamente mais eficazes que a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina no tratamento da Depressão, enquanto a reboxetina foi menos eficaz que todos os outros. Por outro lado, o escitalopram e a sertralina mostraram o melhor perfil de aceitabilidade, conduzindo a um menor número de descontinuações comparativamente à duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina e venlafaxina (16). O perfil de segurança dos diferentes subgrupos de medicamentos anti-depressores parece estar bem estabelecido, constatando-se que os efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos são mais frequentemente associados ao uso de antidepressivos tricíclicos (ADTs) e afins e que as alterações digestivas e a disfunção sexual estão mais associadas aos Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs). De um modo geral, é assumido que os antidepressores de 2ª e 3ª geração, como os ISRSs, a mirtazapina e venlafaxina, são melhor tolerados e têm menor probabilidade de interrupção do que os tricíclicos e tetracíclicos da 1ª geração.

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A Tabela 8 apresenta o perfil e a frequência de Reacções Adversas característicos de cada molécula de antidepressor (17).

++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++

Citalopram Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina

20-60 50-300 10-80 10-50 12,5-200

Venlafaxina

75-375

++ ++ ++ ++ ++ ? ? ++ ?

Alta Moderada Alta Alta Alta Alta Baixa Baixa Baixa Baixa

++ ++ ++ ++ ++

++ ++ ++ -

Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa

++ ++

Baixa

Disfunção sexual

++ + ++ + ++ ++ +

Náuseas/ GI

Hipotensão postural

Mortalidade em sobredosagem

++ ++ ++ ++ + ++ + + -

Inibição das enzimas hepáticas

50-300 75-300 75-225 50-300 25-100 75-150 30-200 15-45 4-12 150-600

Tricíclicos ++ + ++ ++ + ++ + + ++ ISRS + + + + + ISRSN + -

Aumento de peso

Amitriptilina Clomipramina Dosulepina Imipramina Nortriptilina Maprotilina Mianserina Mirtazapina Reboxetina Trazodona

Insónia/ agitação

Sedação

Anticolinérgicos

Margem de dose (mg/d)

Fármaco

Tabela 8 - Perfil de Reacções Adversas características dos diferentes ADTs

+ + ++ + + + + + ++ ++ ++ ++ ++

GI (perturbações gastrointestinais). Frequência de efeitos adversos: (++) Relativamente frequente ou severo; (+) Pode ocorrer ou moderado; (-) Raro ou débil; (?) Desconhecido ou informação insuficiente. Fonte:Anon.(2002)

O perfil de efeitos adversos de um medicamento é um factor importante na selecção da terapêutica, especialmente em doentes idosos e/ou com outras patologias concomitantes. Deve ser discutido com o doente de forma a avaliar a percepção e a importância que este atribui a cada efeito adverso. Assim, a terapêutica com mirtazapina, paroxetina ou fluvoxamina pode ser preferível em doentes com perturbações do sono, enquanto um antidepressor mais activador, como a fluoxetina ou a venlafaxina poderá ser a melhor escolha nos que manifestam lentidão psicomotora. A sertralina e o citalopram são uma boa opção em casos intermédios, uma vez que causam pouca agitação ou sedação.

Importa considerar que no início do tratamento quase todos os ISRSs podem provocar alguma agitação e que este efeito secundário em geral desaparece por si próprio, mas se o doente apresentar um acréscimo de energia antes de sentir alívio da situação de desespero e da ideação suicida, o risco de suicídio pode aumentar. Nos doentes que beneficiam com o aumento de apetite, a mirtazapina e a paroxetina são boas opções, enquanto nos doentes com hiperfagia ou que receiam aumentar de peso devem ser consideradas a fluoxetina e a venlafaxina. Como opções intermédias, continuam a ser de referir a sertralina e o citalopram. A fluoxetina pode ser uma boa escolha para o tratamento de doentes deprimidos em que alguns dos critérios de diagnóstico de anorexia estejam também presentes, pois trata-se do único fármaco aprovado pela FDA para tratamento da bulimia. A sensação de náusea é referida por muitos doentes após início da terapêutica com ISRSs. Este mal-estar tende a desaparecer ao fim de um a três dias, mas pode ser necessário suspender o fármaco durante alguns dias para, à posteriori o reintroduzir em dose mais baixa minimizando estes efeitos gastrintestinais. A disfunção sexual é frequentemente referida como motivo da suspensão da terapêutica anti-depressiva. Os ISRSs e a venlafaxina são actualmente reconhecidos por poderem provocar alterações significativas na resposta sexual. A mirtazapina tem menor probabilidade de causar efeitos secundários a nível sexual, podendo mesmo melhorar a vida sexual dos doentes permitindo restabelecer a libido, aumentar a energia e melhorar o ciclo do sono. A maioria dos antidepressores inibe várias isoenzimas do sistema do citocromo P-450, especialmente a isoenzima CYP 2D6 e, em consequência, pode levar à elevação dos níveis séricos de outros fármacos metabolizados por este sistema, originando interacções medicamentosas potencialmente graves. Os IMAOs são os únicos fármacos absolutamente contra-indicados para uso associado com os ISRSs ou com a venlafaxina. A fluvoxamina pode causar problemas pois tende a elevar os níveis de teofilina, clozapina e outros fármacos através da inibição de múltiplas enzimas do citocromo P-450. Os níveis de fluvoxamina podem ser aumentados por sumo de toranja, que também inibe a actividade do CYP 3A4. A carbamazepina, digoxina, triazolam e alprazolam podem também atingir níveis potencialmente perigosos se a utilização da fluvoxamina não for monitorizada. Todos estes antidepressores podem ser causa de hiperpirexia, agitação e confusão no "síndrome serotoninérgico" se forem administrados com outros serotoninérgicos, incluindo associações de ATDs e lítio. Assim, a escolha da terapêutica para a Depressão vai depender de múltiplos factores, nomeadamente do subtipo da depressão, das patologias e terapêuticas concomitantes que possam originar interacções medicamentosas, da experiência anterior com

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a medicação anti-depressiva, nomeadamente a resposta obtida na remissão de sintomas, a tolerabilidade, bem como os efeitos adversos ocorridos e o significado a eles atribuído pelo doente.

A Ansiedade Como anteriormente referimos sob a designação de ansiedade são integradas diversas perturbações, como a síndrome de ansiedade generalizada, a doença do pânico, a ansiedade social e o stress pós-traumático. A doença do pânico consiste num conjunto de manifestações somáticas de ansiedade com início súbito e de curta duração podendo evoluir para quadros de agorafobia. Os sintomas típicos são a sensação de asfixia, taquicardia, tremores, vertigens e perda de controlo. A ansiedade generalizada é uma das perturbações mentais e comportamentais mais frequentes, afectando cerca de ¼ dos doentes assistidos em ambulatório, e que origina elevados custos sanitários e sociais. Os sintomas predominantes são a expectativa apreensiva ou preocupação exagerada, inquietação, irritabilidade, insónia, astenia e dificuldade de concentração. O início é insidioso e evolui geralmente para a cronicidade. A ansiedade social caracteriza-se pelos sintomas ansiosos ocorrerem em situações nas quais a pessoa é observada pelos outros, como por exemplo representar, ou mesmo comer ou falar. Os sintomas surgem durante ocorrências sociais e cessam quando o indivíduo deixa de estar exposto. A terapêutica para estas perturbações de ansiedade associa geralmente a psicoterapia cognitivo-comportamental ao tratamento farmacológico através de um conjunto de fármacos, designados por ansiolíticos, mas também a alguns antidepressores anteriormente referidos. De acordo com a classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) (WHO, 2009) os ansiolíticos pertencem ao grupo N05B, distribuindo-se pelos subgrupos seguintes: derivados da benzodiazepina (N05BA), derivados do difenilmetano (N05BB), carbamatos (N05BC), derivados do dibenzo-biciclo-octadieno (N05BD), derivados da azaspirodecanodiona (N05BE) e outros ansiolíticos (N05BX) (15) . a) Derivados da benzodiazepina Deste subgrupo encontram-se comercializados em Portugal o diazepam (N05BA01), o clorodiazepóxido (N05BA02), o oxazepam (N05BA04), o clorazepato de potássio (N05BA05), o lorazepam (N05BA06), o bromazepam (N05BA08), o clobazam (N05BA09), o cetazolam (N05BA10), o prazepam (N05BA11), o alprazolam (N05BA12), o halazepam (N05BA13), o cloxazolam (N05BA22) e o mexazolam (N05BA24).

As benzodiazepinas actuam selectivamente em vias polissinápticas do Sistema Nervoso Central ligando-se a receptores GABA promovendo a hiperpolarização celular pelo aumento de influxo de Cloro. Clinicamente as benzodiazepinas distinguem-se entre si pelas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, nomeadamente a diferente selectividade para os subtipos dos receptores GABA. Diversos estudos têm demonstrado a eficácia das benzodiazepinas no tratamento da Ansiedade Generalizada obtendo resposta clínica satisfatória em cerca de 40% dos doentes, após 6 semanas de tratamento. No entanto uma proporção significativa de doentes sofre recaídas após suspensão do tratamento, requerendo terapêutica mais prolongada. As benzodiazepinas são o subgrupo terapêutico mais utilizado no tratamento da Ansiedade Generalizada devido à sua boa tolerabilidade, rápido início de acção e boa aceitação por prescritores e utilizadores As reacções adversas mais frequentemente associados ao uso destes medicamentos são sonolência, descoordenação motora, alteração da memória, confusão, depressão, vertigem, perturbações gastrintestinais (obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite) e perturbações cardiovasculares. As benzodiazepinas, particularmente as de curta duração, podem induzir dependência física e psíquica e estão contra-indicadas ou devem ser usadas com precaução nos idosos e em crianças por poderem desencadear reacções parodoxais. Devem ainda ser usadas com precaução em doentes com miastenia gravis ou insuficiência respiratória ou renal. As interacções medicamentosas mais comuns são com os medicamentos depressores do Sistema Nervoso Central e álcool, devido a potenciação de efeitos. A suspensão abrupta do tratamento pode originar síndrome de privação, principalmente com as benzodiazepinas de acção curta e alta potência. b) Derivados da azaspirodecanodiona AS azopironas têm elevada actividade ansiolítica embora o seu efeito só se manifeste após um período de latência de 3 a 4 semanas de terapêutica continuada. O único medicamento deste subgrupo terapêutico comercializado em Portugal é a buspirona (N05BE01), A buspirona apresenta relativamente às benzodiazepinas a vantagem de reduzir a ansiedade sem provocar sedação, relaxamento muscular, interacção com o álcool ou medicamentos actuantes no SNC e menor risco de dependência ou síndrome de abstinência. Na terapêutica da Ansiedade Generalizada a buspirona é mais indicada quando predominam os sintomas psíquicos como a tensão nervosa, preocupação ou irritabilidade, enquanto as benzodiazepinas dão uma melhor resposta clínica a sintomas somáticos e autonómicos, como por exemplo a taquicardia ou os tremores. Os efeitos adversos mais frequentemente associados ao uso de buspirona são náuseas, vertigens, cefaleias, parestesias, dificuldade de concentração, taquicardia e oca-

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sionalmente excitação e alterações de humor. Deve ser usada com precaução em doentes com insuficiência hepática ou renal, em grávidas, lactentes e crianças. Como anteriormente referimos para além dos ansiolíticos actualmente são usados no tratamento da ansiedade generalizada diversas moléculas antidepressoras, nomeadamente antidepressivos tricíclicos (ADTs), como a imipramina e a trazodona, inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como a paroxetina, e inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSNAs), como a venlafaxina. A utilização isolada ou conjunta com ansiolíticos dos medicamentos antidepressores resulta não só de alguns destes terem marcada actividade ansiolítica, mas também do facto das 2 perturbações mentais ou comportamentais serem frequentemente co-existentes. Uma recente revisão sistemática revelou que 30 a 60% dos doentes com perturbações mentais ou comportamentais é tratada simultaneamente com ansiolíticos e antidepressores (18)

Doenças mentais orgânicas - Doença de Alzheimer e Doença de Parkinson. De acordo com a classificação atrás referida ICD 10, as doenças de Alzheimer e de Parkinson estão classificadas como doenças mentais de origem orgânica. As doenças de Alzheimer e de Parkinson são perturbações neurológicas distintas, mas cerca de um terço dos pacientes com Alzheimer desenvolvem Parkinson, e alguns pacientes com Parkinson apresentam sinais da doença de Alzheimer. A Doença de Alzheimer Fortemente relacionada com a idade, a doença de Alzheimer (DA) foi descrita pela primeira vez em 1906 pelo psiquiatra e neuropatologista alemão Alois Alzheimer. É a causa mais comum de demência. É uma doença progressiva, irreversível e com causas exactas e tratamento ainda desconhecidos. Começa por atingir a memória e, progressivamente, as outras funções mentais, acabando por determinar a completa ausência de autonomia dos doentes. Aspectos epidemiológicos Com o envelhecimento da população, a prevalência da doença de Alzheimer e de outras formas de declínio cognitivo tem vindo a aumentar. Estima-se que haja 5 milhões de pessoas com esta demência na Europa (19). Segundo o European Alzheimer's Disease Consortium, surgem 800 mil novos casos por ano, na Europa. No nosso País, a Associação Portuguesa de Familiares e Amigos de Doentes de Alzheimer (APFADA) estima que existam cerca de 60 mil portugueses com esta patologia, que duplica em cada cinco anos de vida após os 65 anos.

Diagnóstico / Sintomas Não há nenhum exame que permita diagnosticar, de modo inquestionável, a doença de Alzheimer. Assim, o diagnóstico da doença de Alzheimer faz-se pela exclusão de outras causas de demência, pela análise do historial do paciente, por análises ao sangue, tomografia ou ressonância, entre outros exames. Existem também alguns marcadores, identificados a partir de exame ao sangue, cujos resultados podem indicar probabilidades de o paciente vir a ter a doença de Alzheimer. A doença de Alzheimer é assim diagnosticada por sinais clínicos e por comparação com critérios predefinidos, e inclui habitualmente: - Avaliação neuro-psicológica: testes reveladores de alterações cognitivas, de comportamento e de dificuldades nos vários aspectos do dia-a-dia do doente. - Ressonância magnética: imagem detalhada da estrutura cerebral. - TAC e RMN: revelam a diminuição do volume do cérebro. Apesar de todos estes meios à disposição, o diagnóstico preciso é assegurado somente pós-mortem pelo exame histológico de necropsia cerebral. Do ponto de vista sintomatológico, de início observam-se pequenos esquecimentos, perdas de memória, normalmente aceites pelos familiares como parte do processo normal de envelhecimento, que se vão agravando gradualmente. Assim, na fase inicial, quando os sintomas são discretos, o reconhecimento da doença é difícil não só para os familiares como também para os profissionais de saúde que habitualmente acompanham clinicamente os idosos (20). Gradualmente, no entanto, os pacientes tornam-se confusos e, por vezes, agressivos, passando a apresentar alterações da personalidade, com distúrbios de conduta. Acabam por não reconhecer os próprios familiares e até a si mesmos quando colocados frente a um espelho. À medida que a doença evolui, tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros, iniciam-se as dificuldades de locomoção, a comunicação inviabiliza-se e passam a necessitar de cuidados e supervisão integral, até mesmo para as actividades elementares do quotidiano, como alimentação, higiene, vestuário, etc. Trata-se assim de uma doença terminal que causa uma deterioração do estado geral da saúde do doente. A causa de morte mais frequente neste tipo de doentes é a pneumonia, pois a progressão da doença causa uma deterioração do sistema imunológico, aumentando o risco de infecções a nível do tracto respiratório. Para definir a natureza progressiva da deterioração cognitiva foram identificados de uma forma genérica, 7 estágios da doença:

- Fase 1: nenhum declínio cognitivo e função intelectual aparentemente intacta, mas supõe-se a existência de processos patológicos a nível do sistema nervoso central.

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- Fase 2: declínio cognitivo muito ligeiro: o paciente começa a esquecer-se da posição de objectos comuns, mas consegue encontrá-los. - Fase 3: declínio cognitivo ligeiro, com dificuldade de recordar nomes e incapacidade para planear e organizar actividades. - Fase 4: declínio cognitivo moderado, com perda de memória a curto prazo. A capacidade de socialização perde-se. Incapacidade de dar informação pessoal ou clínica, mas ainda alguma capacidade de promover cuidados pessoais. - Fase 5: declínio cognitivo moderado e grave: incapacidade para responder correctamente e reconhecer objectos familiares e manuseá-los. Necessidade de ajuda nas actividades diárias, tais como a alimentação e a higiene. - Fase 6: declínio cognitivo grave, com deterioração da comunicação, e incontinência urinária e fecal. - Fase 7: declínio cognitivo muito severo, com dependência total para os cuidados do dia-a-dia, discurso ausente ou incompreensível e deglutição comprometida. Histopatologia / fisiopatologia A causa da doença de Alzheimer ainda não está determinada. No entanto, é aceite pela comunidade científica que se trata de uma doença geneticamente determinada, embora não seja necessariamente hereditária. Isto é, não implica que se transmita entre familiares, nomeadamente de pais para filhos. É também hoje aceite que a doença de Alzheimer pode ter várias outras causas para além dos factores genéticos, como seja por exemplo traumatismos cranianos. São assim factores de risco já identificados para a doença de Alzheimer a idade (superior a 65 anos), o sexo (alguns estudos têm sugerido que a doença afecta mais as mulheres que os homens), os factores genéticos / hereditariedade e a ocorrência de traumatismos cranianos severos. A doença de Alzheimer é caracterizada por uma degenerescência e morte neuronal, em relação com a deposição no cérebro de várias substâncias, nomeadamente o péptido beta-amilóide e a proteína tau, e atinge inicialmente áreas cerebrais, como o hipocampo e estruturas relacionadas na parte interna do lobo temporal, importantes para os processos de memória. Do ponto de vista neuropatológico, observa-se no cérebro de indivíduos com doença de Alzheimer a atrofia cortical difusa, a presença de grande número de placas senis e novelos neurofibilares, degenerações grânulo-vacuolares e perda neuronal. Verifica-se ainda uma acumulação da proteína b-amilóide nas placas senis e da microtubulina tau nos novelos neurofibrilares. Acredita-se que a concentração das placas senis esteja correlacionada com o grau de demência nos afectados. Transtornos da transmissão da acetilcolina e acetiltransferases ocorrem também frequentemente nos indivíduos afectados (figura 5).

Figura 5 - Alterações neuropatológicas nos doentes com doença de Alzheimer

Tratamento Não existindo nenhum tratamento eficaz para curar ou estabilizar a doença de Alzheimer, os objectivos do tratamento são dirigidos para promover a qualidade de vida do paciente e respectiva família. É assim necessário uma colaboração multidisciplinar e uma continuidade de prestação de cuidados, existindo basicamente três vertentes de actuação que permitem melhorar a qualidade de vida do paciente, retardando a sua dependência, desacelerando a deterioração cognitiva e facilitando a vida do cuidador. São elas a vertente psicossocial, a terapia comportamental e a farmacológica. A abordagem psicossocial tem como finalidade promover recursos para a auto-manutenção física, de higiene e de rotina diária (alimentação, higiene, cuidados diários). Uma alteração no estado nutricional é um traço frequentemente observado na demência do tipo Alzheimer - a maior parte dos doentes são magros, podendo surgir com alguma facilidade estados de desnutrição, que devem ser acompanhados e corrigidos pelos profissionais de saúde que acompanham este tipo de doentes. Também a actividade física permite manter a densidade óssea e muscular. A segunda medida é a terapia comportamental, pois o paciente com doença de Alzheimer pode desenvolver uma ampla variedade de transtornos comportamentais,

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que incluem depressão, agitação, delírios, ansiedade, insónia, violência. Estes transtornos são também fonte de grande sofrimento para os familiares e cuidadores dos doentes. A terapia comportamental deve complementar a terapia farmacológica, consistindo na promoção da adesão do doente a actividades simples, que ocupem o seu tempo, ajudem a manter as suas funções cognitivas activas e lhe tragam satisfação e bem-estar. Basicamente, as estratégias terapêuticas visam três objectivos essenciais: 1) atrasar a progressão da doença; 2) tratar os sintomas primários, isto é, cognitivos; 3) tratar os sintomas secundários, essencialmente comportamentais e psiquiátricos. Em termos de terapêutica farmacológica, os inibidores da acetilcolinesterase demonstraram em ensaios clínicos um efeito significativo na função cognitiva de doentes com doença de Alzheimer inicial ou moderada. Além do efeito sobre as funções cognitivas, verificou-se também um efeito sobre as funções não cognitivas. A este grupo pertencem substâncias activas como o donepezilo, a galantamina e a rivastigmina. A resposta aos inibidores da acetilcolinesterase é bastante heterogénea, variando muito a resposta de doente para doente. Os benefícios verificam-se geralmente a partir das 12 a 18 semanas de tratamento. A memantina não é um inibidor da acetilcoliesterase, mas sim um antagonista dos receptores glutamatérgicos NMDA. Constitui uma adição recente à terapia da doença de Alzheimer, é eficaz e pode ser utilizada em monoterapia ou em associação. A doença de Alzheimer, para além da deterioração da função cognitiva, também se caracteriza por alterações comportamentais, do humor e das funções motoras. Estas alterações não são especificas da doença e para o seu controlo sintomático utilizam-se também medicamentos não específicos: antipsicóticos, antidepressivos, ansioliticos, etc. Assim tendo-se hoje tornado claro o benefício do início precoce de terapêuticas farmacológicas e de sessões de estimulação cognitiva, só o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer poderá permitir a utilização destas estratégias na fase da doença onde poderão ser mais eficazes. Doença de Parkinson A Doença de Parkinson foi descrita em 1817 pelo médico inglês James Parkinson. O parkinsonismo não é uma doença única mas sim a manifestação clínica de um distúrbio nas vias dopaminérgicas que fazem a ligação entre a substância nigra e o gânglio basal. O parkinsonismo é uma doença degenerativa que envolve a secreção de dopamina pelos neurónios na substância nigra, assim como no locus ceruleus. Aspectos epidemiológicos Em Portugal dois estudos epidemiológicos de prevalência apontam para a existência aproximada de 12000 doentes. A doença pode manifestar-se pela quinta ou sexta

década da vida, e só excepcionalmente mais cedo. A sua incidência aumenta com a idade constituindo esta, só por si, um factor de risco. É previsível, portanto, que o número de doentes venha a aumentar à medida que aumenta a esperança de vida. Afecta ambos os sexos com ligeira preponderância para o sexo masculino. Constitui a principal causa de incapacidade neurológica em indivíduos com idade superior a 60 anos e tem uma prevalência de 30 a 300 casos em cada 100 000 pessoas. Factores de risco / causas Nas últimas décadas a Doença de Parkinson tem sido investigada intensamente sem que a sua causa tenha sido ainda encontrada. A hipótese mais consensual neste momento é que a causa não seja única mas multifactorial, reunindo factores genéticos e factores tóxicos ambientais. O estudo genético da doença tem sido feito em famílias, pela análise da árvore genealógica, em gémeos e num gene específico (CYP2D6). Da análise feita em famílias concluiu-se que há um componente familiar para a Doença de Parkinson mas não se trata de uma hereditariedade mendeliana. O estudo de gémeos permitiu apurar que nos casos em que a instalação da doença é precoce há uma forte componente genética, e nos casos em que a doença se instala tardiamente esta componente não existe. O estudo do gene específico levanta a hipótese de haver pessoas predispostas geneticamente a serem lesadas por factores tóxicos ambientais, isto é, como se herdassem menor capacidade para resistir aos tóxicos. A vertente ambiental ganhou maior fôlego quando em 1979 se descobriu que um tóxico, o MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), provocava um sindroma parkinsónico em tudo semelhante à Doença de Parkinson. A partir daí tem aumentado o número de estudos ecológicos estabelecendo uma associação entre populações em que há um aumento de frequência da doença e os tóxicos existentes no seu ambiente. Concluiu-se que tóxicos utilizados na agricultura e na indústria, como por exemplo, herbicidas e pesticidas, podem estar relacionados com a doença. Diagnóstico / Sintomas A doença de Parkinson inicia-se, frequentemente, de forma insidiosa e avança de forma gradual. Os sinais cardinais da Doença de Parkinson são tremor, rigidez, acinésia e instabilidade postural. O quadro clínico não se inicia sempre da mesma maneira em todos os doentes. Em 70% dos casos a doença começa por tremor localizado geralmente a um membro superior que atinge depois o outro membro do mesmo lado. Este tremor pode ficar confinado a metade do corpo durante meses ou anos só depois se estendendo ao outro lado. O tremor ocorre quando os membros estão em repouso e desaparece quando o doente executa movimentos, por exemplo, levar um copo à boca. Pode localizar-se noutras partes do corpo como a língua ou os lábios. É importante fazer distinção com o tremor essencial ou benigno que só aparece durante o movimento e não em repouso.

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A rigidez é uma dificuldade de relaxação dos músculos. Pode atingir qualquer grupo muscular do tronco ou dos membros. Começa muitas vezes só num membro, pode variar ao longo do dia, pode ser influenciada pelo humor, pelo stress e por medicamentos. A acinésia (cinésia do grego kinesis, movimento) caracteriza-se essencialmente pelos seguintes problemas: atraso na iniciativa motora reflectindo provavelmente um tempo de reacção prolongado, execução lenta de movimentos voluntários, dificuldade de alcançar o alvo com um simples e único movimento, fadiga rápida com a execução de movimentos repetidos, incapacidade para executar acções simultâneas e incapacidade para executar acções sequenciais. Ainda outras manifestações de acinésia são o facies inexpressivo, a diminuição de volume de voz, o aumento excessivo de saliva ou ainda a micrografia (letra pequena e tremida). Os familiares descrevem os doentes como estando "parados". Pode-se dizer que há um defeito na génese dos processos cerebrais para a programação e execução do acto motor. A instabilidade postural, ou melhor dizendo, o desequilíbrio, está mais vezes presente nos casos com maior tempo de evolução. É um desequilíbrio que se torna patente durante a marcha ou quando o doente muda de direcção. A instabilidade postural associada à alteração da marcha é usualmente o último dos sinais cardinais a aparecer; é das manifestações da doença a mais difícil de tratar e representa um traço de progressão. O doente adopta uma postura encurvada. Uma vez que perde a capacidade de fazer rapidamente uma correcção da sua postura, a tendência é cair para diante ou para trás. Para além dos atrás descritos, outras manifestações podem acompanhar o quadro. O sinal mais precoce de dificuldade na marcha é a diminuição do balanceio dos braços. Seguidamente o doente começará também a andar com passos curtos e irregulares. Há ainda um outro fenómeno designado por freezing que aparece em muitos doentes em fase avançada da doença. É uma hesitação no início da marcha, na tentativa de se virarem ou quando se aproximam de um espaço apertado, por exemplo, o limiar duma porta. Fenómeno oposto ao freezing denomina-se "cinésia paradoxal". O doente, de forma súbita e inexplicável, consegue movimentar-se com uma grande facilidade mas por um curto espaço de tempo. Estes fenómenos, tanto o freezing como a "cinésia paradoxal", são difíceis de compreender pelos familiares do doente porque admitem que estas variações motoras possam ser controladas pela vontade, o que não é o caso. A doença não se caracteriza por diminuição da capacidade intelectual. Os doentes pensam devagar e respondem devagar mas as respostas estão certas. O pensamento é lento. Este fenómeno designa-se por bradifrenia. Quando o conjunto dos sintomas rigidez, tremor e bradicinésia está reunido e ainda se junta uma alteração da postura com inclinação da cabeça e do tronco para a frente e um caminhar com passos pequenos e arrastados, o diagnóstico é fácil de fazer mesmo por alguém não médico. Mas no inicio da doença nos casos em que esta começa por rigidez e bradicinésia sem tremor, o diagnóstico é mais difícil de colocar. O diagnóstico da Doença de Parkinson é assim apenas clínico, pois não há nenhuma análise laboratorial, qualquer exame radiológico ou outro que o possa revelar, não se tendo ainda encontrado nenhum marcador biológico da doença. Isto tem levado à necessidade de estabelecer critérios de diagnóstico clínico a que um quadro deve obedecer para se considerar uma Doença de Parkinson. Alguns destes critérios foram discutidos e são seguidos pelos médicos da especialidade. São instrumentos de trabalho indispensáveis á prática clínica e também à investigação. Para o estabelecimento do grau de evolução da doença utilizam-se escalas de severidade que merecem consenso internacional.

Histopatologia / fisiopatologia Na profundidade do cérebro existe uma área conhecida como os gânglios basais. Quando o cérebro inicia uma acção como a de levantar um braço, os neurónios nos gânglios basais contribuem para a precisão e a uniformidade dos movimentos e coordenam as mudanças de posição. Os gânglios basais processam os sinais e transmitem a informação ao tálamo, que selecciona os impulsos processados e os envia para o córtex cerebral. Todos estes sinais se transmitem através de neurotransmissores químicos sob a forma de impulsos eléctricos pelas vias nervosas. A dopamina é o principal neurotransmissor dos gânglios basais. Na doença de Parkinson produz-se uma degenerescência nas células dos gânglios basais que ocasiona uma perda ou uma interferência na acção da dopamina e leva a menos conexões com outras células nervosas e músculos. A causa da degenerescência das células nervosas e da perda de dopamina não é habitualmente conhecida. O conjunto de manifestações da Doença de Parkinson é assim devido a uma perda de células numa estrutura do cérebro muito pigmentada designada substância nigra (figura 6) . O pigmento parece ser quimicamente semelhante à melanina que é responsável pela cor da nossa pele e dos nossos olhos. A substância nigra envia para uma estrutura próxima, o estriado, através dos prolongamentos das suas células um neurotransmissor designado dopamina. Dois cientistas, Ehringer e Hornykiewicz, demonstraram que os doentes parkinsónicos têm falta de dopamina neste circuito neuronal, nigroestriado. Figura 6 - Alterações na susbtância nigra na doença de Parkinson

Na maior parte dos casos, a origem da Doença de Parkinson é desconhecida. No entanto, nalguns casos a doença de Parkinson é uma complicação tardia da encefalite viral uma infecção semelhante à gripe, relativamente pouco frequente mas

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grave, que causa a inflamação do cérebro. Noutros casos, a doença de Parkinson deve-se a processos degenerativos, fármacos ou produtos tóxicos que interferem ou inibem a acção da dopamina no cérebro. Por exemplo, os antipsicóticos utilizados no tratamento da paranóia grave e da esquizofrenia interferem com a acção da dopamina sobre as células nervosas. Igualmente, uma forma de opiáceo sintetizado ilegalmente e conhecido como N-MPTP pode causar uma doença de Parkinson grave. Tratamento Dado que a dopamina administrada oralmente não alcança o cérebro, em 1967 o americano Cotzias começou a tratar os doentes de Parkinson com um seu precursor directo, uma substância chamada dopa. A dopa ao chegar ao cérebro transforma-se em dopamina reforçando a dopamina endógena que as células da substância nigra, degenerada, fabricam em quantidade insuficiente. Esta foi a primeira terapêutica farmacológica realmente eficaz para a Doença de Parkinson. Actualmente o tratamento da doença de Parkinson é ainda exclusivamente sintomático e os objectivos desse tratamento podem ser classificados da seguinte forma; 1) controlo dos sintomas característicos da síndrome parkinsónica (tremor, rigidez e bradicinésia); 2) controlo das complicações que surgem decorrentes do tratamento com levodopa (flutuações da resposta motora e movimentos involuntários); 3) prevenção e retardamento do aparecimento das complicações referidas no ponto anterior. Assim actualmente na abordagem terapêutica da doença de Parkinson pode utilizar-se uma ampla variedade de medicamentos, incluindo a levodopa, a bromocriptina, o pergolide, a selegilina, anticolinérgicos (benzatropina ou tri-hexifenidilo), anti-histamínicos, antidepressivos, propranolol e a amantadina. Nenhum destes fármacos cura a doença nem suprime a sua evolução, mas facilitam o movimento e durante anos estes doentes podem levar a cabo uma vida funcionalmente activa. O tratamento preferido para a doença de Parkinson é levodopa-carbidopa, mas torna-se difícil encontrar o equilíbrio da melhor dose para um doente em particular. A carbidopa possibilita que a levodopa alcance mais eficazmente o cérebro e diminui os efeitos adversos da levodopa fora do mesmo. Certos efeitos secundários (como movimentos involuntários da boca, da cara e dos membros) podem limitar a quantidade de levodopa que uma pessoa pode tolerar. O tratamento prolongado com levodopa durante vários anos significa, para algumas pessoas, ter de suportar movimentos involuntários da língua e dos lábios, gesticulações e sacudidelas da cabeça e espasmos nos membros. Com o passar dos anos vão-se reduzindo os períodos de alívio que acompanham cada dose de levodopa-carbidopa e períodos de dificuldade em iniciar o movimento alternam com outros de hiperactividade incontrolável. Em questão de segundos, a pessoa pode passar de um estado de mobilidade aceitável a outro de incapacidade grave do movimento (o efeito on-off). Após cinco anos de tratamento com levodopa, mais de 50 % dos doentes experimentam estas flutuações abruptas. É possível controlá-las reduzindo a dose de levodopa e administrando-a de forma mais frequente.

Um dos grupos de fármacos que tem emergido nas últimas três décadas são os agonistas da dopamina: a bromocriptina, o pergolide, o ropinirol e outros. Estes fármacos controlam os sintomas não por substituirem a dopamina que falta, mas porque estimulam as células sobreviventes da substância nigra que passam a funcionar mais activamente. Tem também havido tentativas para encontrar substâncias químicas que impeçam a progressão da doença, isto é "substâncias neuro-protectoras". Existe acesa controvérsia entre os vários grupos de investigadores acerca da capacidade duma substância designada selegilina. Esta substância para além de controlar os sintomas da doença protegeria as células da substância nigra sobreviventes, impedindo-as da morte e retardando a progressão da doença. Os especialistas têm-se defrontado com grande dificuldade em melhorar os doentes de Parkinson e, novamente, têm recorrido ao tratamento cirúrgico que até ao advento da dopa, foi uma terapêutica por excelência, mas que a partir da década de 60 passou para um segundo plano. Ultimamente a cirurgia da Doença de Parkinson tem-se aperfeiçoado em paralelo com as técnicas da neurofisiologia e da neurorradiologia, nomeadamente a ressonância nuclear magnética, sendo cada vez mais fácil o atingir de forma certeira as estruturas cerebrais profundas por intervenção pontual (estereotáxica). Uma intervenção cirúrgica praticada ultimamente com grande frequência é a palidotomia que consiste na destruição de parte do núcleo pálido, uma estrutura que, tal como a substância nigra e o estriado, faz parte dos núcleos basais do cérebro. A lógica deste procedimento é admitir haver um equilíbrio funcional entre estes vários núcleos basais. Quando um núcleo está em hipofunção (caso da substância nigra na Doença de Parkinson) predomina o funcionamento de outro núcleo (hiperfunção). A palidotomia criando um novo equilíbrio, melhora o tremor, a bradicinésia e a rigidez. Recentemente tem sido muito divulgado pela comunicação social um novo método cirúrgico, altamente sofisticado, para tratamento da Doença de Parkinson. Trata-se de implantar em vários núcleos basais do cérebro eléctrodos que são estimulados por uma espécie de pace-maker. É uma técnica muito aperfeiçoada e permite o controlo dos sintomas parkinsónicos (tremor e bradicinésia) pelo próprio doente, que faz activar o sistema de acordo com as suas necessidades. A desvantagem desta cirurgia é que envolve uma grande exigência de meios humanos e técnicos o que a torna muito dispendiosa mas representa uma vantagem sobre as outras técnicas acima descritas porque é reversível. É sempre possível retirar os eléctrodos a um doente que não tenha tirado benefício da intervenção ou em que o sistema não esteja a funcionar. Para além da terapêutica farmacológica ou cirúrgica outras medidas podem ajudar o doente de modo a torná-lo física e socialmente activo contribuindo para uma melhor qualidade de vida. O exercício físico adequado à doença deve ser feito diariamente com a ajuda da família se necessário.

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Também uma dieta rica em fibras e uma ingestão adequada de alimentos contribuirão para combater a obstipação que pode ocorrer devido à inactividade, à desidratação e ao uso de alguns fármacos. Neste sentido é útil acrescentar suplementos à dieta e tomar laxantes para manter a regularidade da função intestinal. Deve prestar-se uma atenção especial à dieta porque a rigidez muscular pode dificultar a deglutição, e às vezes de forma grave, o que a longo prazo pode produzir desnutrição.

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