O Medicamento e o Doente Geriátrico by Atlas da Saúde

O Medicamento e o Doente Geriátrico Princípios Gerais

Maria Augusta Soares Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa

Editor: Manuel José Guedes da Silva, Lda. Rua Luiz Marques, Lote 8 - Alto dos Gaios 2765-448 Estoril Tel: 21 464 76 21 Fax: 21 464 76 29 E-mail: mguedes.silva@mjgs.pt Depósito legal: ISBN: 978-989-95529-5-1 Tiragem: 10.000 Impressão: G.C. - Gráfica de Coimbra, Lda. Esta edição foi impressa em Dezembro de 2009

Indice Maria Augusta Soares

Resumo

Envelhecimento

Factores de envelhecimento

Factores de atraso de envelhecimento

Uso de medicamentos pelo idoso

A nutrição e o envelhecimento

Alterações fisiológicas no sénior

Alterações farmacocinéticas do doente sénior

Absorção

Distribuição

Eliminação

Alterações farmacodinâmicas do sénior Sensibilidade dos receptores

19 20

As doses dos medicamentos no sénior

Fármacos afectados pela idade

Segurança medicamentosa

Politerapia

Critérios de terapêutica inapropriada no idoso

O Farmacêutico e os medicamentos inapropriados no doente geriátrico

Bibliografia

O Medicamento e o Doente Geriátrico

Curriculum Vitae Maria Augusta Soares

Maria Augusta Soares é licenciada pela Farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa em 1974, com a média geral de 16 valores. Possui o título de Especialista em Farmácia Hospitalar pela Ordem dos Farmacêuticos. Desde 2007, que é Presidente do Conselho Jurisdicional da Secção Regional de Lisboa da Ordem dos Farmacêuticos. Desde 2007 que é Directora Executiva da Unidade de Farmacovigilância do Sul, sediada na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (FFUL). Integra o Grupo de Investigação do Sub-grupo de Sócio-Farmácia. Desde 2008, que representa a Ordem dos Farmacêuticos nas seguintes Instituições: EuroPharm Fórum (Fórum Farmacêutico Europeu da OMS) e na Direcção Geral de Saúde para o Programa Nacional da Diabetes. Desde 1981 que é docente da FFUL e desde 2002 é Professora Auxiliar Convidada da mesma Instituição. A nível de pré-graduação, tem sido docente de disciplinas nos âmbitos de Farmacoterapia (Farmacoterapia 1 e 2 e Farmacoterapia de não Prescrição) e do âmbito de Sócio-Farmácia (Comunicação e Informação, Farmácia Hospitalar, Laboratório de Farmácia, Farmácia Prática, Cuidados Farmacêuticos). Outras disciplinas em que colabora: Nutracêuticos e Projecto. Tem colaborado com os Estágios dos alunos finalistas da FFUL, através de Trabalhos de Investigação e de Revisões de Conjunto. A nível da pré-graduação colabora há mais de 10 anos com a Associação de Estudantes da FFUL para promoção de Cursos de Farmácia Prática, de Medicamentos não Prescritos, de Cuidados Farmacêuticos na Diabetes, de Cuidados Farmacêuticos na Hipertensão e de Cuidados Farmacêuticos na Asma e outras Afecções Respiratórias. Tem também colaborado com esta Associação de Estudantes na promoção de diversos Ciclos de Simpósios e de Workshops. A nível da pós-graduação na FFUL, tem colaborado como docente e como coordenadora de Cursos de Pós-graduação e de Mestrado no âmbito de

Cuidados Farmacêuticos (coordenação das disciplinas: Fontes de Informação em Cuidados Farmacêuticos, Cuidados Farmacêuticos em Doentes Cardiovasculares, Cuidados Farmacêuticos em Doentes Idosos, Farmacovigilância e Automedicação e Aconselhamento Farmacêutico; docência nas disciplinas de: Introdução aos Cuidados Farmacêuticos, Seguimento Farmacoterapêutico, e-learning, Introdução à Investigação). Em outros Cursos de Mestrado e Pós-graduações em Farmácia Comunitária e Farmácia Hospitalar foi coordenadora e docente de disciplinas cujo âmbito era análogo às apontadas. É coordenadora de Cursos de Aperfeiçoamento Pós-graduado, promovidos pelo Sub-grupo de Sócio-Farmácia de: Medicamentos não Prescritos, Cuidados Farmacêuticos no Doente Geriátrico, Cuidados Farmacêuticos no Doente Cardiovascular, e integra a equipa de docência no Curso de Aperfeiçoamento Pós-graduado de Seguimento Farmacoterapêutico. Integra a equipa de docência do Curso de pós-graduação em Nutracêuticos, promovido pela FFUL. A nível de pós-graduação foi docente responsável de Farmacoterapia em 2 Cursos de Avaliação Económica do Medicamento promovidos pela FFUL e pelo Instituto Superior de Economia e Gestão (ISEG). Colaborou na docência em 2 Cursos de Pós-graduação em Medicina Farmacêutica promovidos pela Faculdade de Ciências Médicas. Tem apresentado diversos "posters" em Congressos Nacionais e Internacionais relativos a trabalhos de investigação em que tem estado integrada. Orienta várias dissertações de Mestrado subordinadas ao tema de Cuidados Farmacêuticos e problemas relacionados com os medicamentos, no âmbito da Sócio-Farmácia. Desde 2003 tem trabalhado na área de Assuntos Regulamentares como Perita de Relatórios Clínicos e não Clínicos para Autorização de Introdução no Mercado de Medicamentos (AIM) em modelo CTD e em Pareceres diversos para a Indústria Farmacêutica. Desde 1984 a 2003 foi Directora Técnica do Centro de Documentação e de Informação de Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias, Lisboa (ANF), que criou em 1984. De 2003 a 2006 foi Directora Científica da ANF. De 1984 a 2006 criou e promoveu Campanhas de Saúde para implementação nas Farmácias.

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Desde 1989 até 1999 criou e desenvolveu um Programa de Cuidados com o doente diabético em Portugal, aprovado e integrado no Programa Nacional de controlo do diabético do Ministério da Saúde. Desde 1993 até 2003 teve responsabilidades Europeias através das quais criou e promoveu um Programa de Cuidados com o doente diabético nos países Europeus integrados na OMS Europa e no EuroPharm Forum, integrado no Programa Europeu Declaração de St. Vincent, promovido pela OMS Europa e pela Federação Internacional de Diabetes (IDF) Europa. Promoveu dezenas de Cursos de formação para actualização na área da Diabetes destinados à integração dos farmacêuticos no Programa e, sua actualização científica. Integrou o Grupo de Trabalho das Boas Práticas de Farmácia Comunitária, tendo sido responsável pela Norma de Informação ao Doente, o Grupo de Trabalho das Boas Práticas de Farmácia Hospitalar no grupo da Informação sobre Medicamentos e os Grupos de Trabalho no Infarmed de Consenso nas situações de Automedicação. Desenvolveu vários trabalhos de investigação que apresentou em Congressos Nacionais e Internacionais. Criou e desenvolveu a Delegação Portuguesa da Organização Ibero-LatinoAmericana (OFIL). Publicou centenas de artigos de revisão terapêutica em publicações periódicas nacionais. A nível de publicações, criou e foi Directora Técnica de um Boletim bimestral designado Boletim Cedime Informação, durante 13 anos, até 2003 (altura em que a edição terminou) e criou um serviço de publicação de folhetos de informação ao público sobre medicamentos, desde 1985 até 2006. Apresentou centenas de palestras, comunicações a apresentou diversos cartazes em Congressos Nacionais e Internacionais. Publicou diversos artigos em publicações Internacionais. Criou, desenvolveu, manteve e validou os ficheiros técnico-científicos dos medicamentos nos ficheiros comerciais e técnicos dos Sistemas Informáticos das Farmácias, Sifarma e Sifarma 2000, para os quais criou um sistema de codificação e de aprovação dos produtos de parafarmácia e foi Perita para avaliação dos processos de produtos de parafarmácia para codificação e integração nos sistemas informáticos das Farmácias, Sifarma e Sifarma 2000.

Integrou o Grupo Coordenador de Formação Contínua promovido pela Ordem dos Farmacêuticos, Faculdades de Farmácia e ANF no âmbito da Farmácia Clínica. Foi Formadora nos Cursos de Formação Contínua promovidos pela Ordem dos Farmacêuticos, Faculdades de Farmácia e ANF e por outros cursos promovidos pela ANF, e foi formadora nos Cursos de Formação Contínua à distância, em suporte de papel, CD-ROM e e-learning, promovidos pela Ordem dos Farmacêuticos, Faculdades de Farmácia e ANF e por outros cursos promovidos pela ANF. Foi responsável pela qualidade técnico-científica de projectos, trabalhos de investigação, publicações, formação contínua e formação à distância desenvolvidos pela ANF. Foi autora ou co-autora e coordenadora científica de alguns livros, designadamente "Diabetes" (3 edições), Medicamentos Não Prescritos" (2 edições), "Glossário Farmacêutico" (2 edições), "Manual de Boas Práticas de Farmácia", "Boas Práticas de Farmácia Hospitalar", "Administração de Medicamentos. Aspectos Práticos", "Manipulados em Pediatria", entre outros. Desde 1975 até 1986 foi Técnica Superior de Saúde nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santa Maria, Lisboa, com funções de Farmacêutica Clínica nos Serviços de Medicina 1 e UTIC. Após o estágio obteve a classificação de 19 valores no Concurso Público Nacional como Farmacêutica Hospitalar. Nos serviços onde desempenhou as funções de Farmacêutica Clínica desempenhou, entre outras actividades, o apoio às equipas médicas e de enfermagem para melhoria do uso do medicamento, na sua formação pós-graduada, em trabalhos de investigação, na elaboração de Protocolos Terapêuticos e Normas de Prescrição. Apresentou inúmeras palestras em Encontros Médicos e Farmacêuticos a nível Nacional e Internacional. Realizou estágios na Bélgica, Holanda e Espanha em Centros de Informação de Medicamentos e participou no XV Curso de Iniciation a la Farmacia Clinica, em Barcelona, reconhecido pela Sociedade Europeia de Farmácia Clínica. Participou na organização de Cursos, Congressos, Seminários e outros Encontros destinados a Farmacêuticos, isoladamente ou como membro de Comissões Organizadoras, a nível nacional e internacional. Organizou dezenas de Cursos, Seminários e outros Encontros destinados a Estudantes de Ciências Farmacêuticas, como membro de Comissões Organizadoras, a nível nacional e internacional como FIP e Sociedade Europeia de Farmácia Clínica, entre outros.

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Foi Membro de Júri de Concursos da Direcção Geral dos Hospitais para Farmacêuticos Hospitalares e Estágio em Farmácia Hospitalar. Fez a Coordenação técnico-científica da equipa de autores de publicações periódicas (Boletim Cedime Informação, durante 13 anos) e de diversos livros. Coordenou técnico-cientificamente da equipa de farmacêuticos que elaboraram e validaram a informação científica incluída nos Sistemas Informáticos das Farmácias, Sifarma e Sifarma 2000. Foi responsável pela criação e implementação do Programa de Cuidados com a Diabetes, FarmaDiaβ, a nível nacional e a nível Europeu. Foi Membro do Grupo de Trabalho para o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, da Direcção Geral de Saúde, que criou o Programa Nacional da Diabetes Criou e dirigiu a Delegação Portuguesa da Organização Farmacêutica Ibero-Latino Americana (OFIL), em 1987 até 1992. É Membro do Conselho Geral a Fundação Portuguesa de Cardiologia, foi Membro do Conselho Científico da Genomed desde 2004 até Dezembro de 2006, é Membro Sociedade Portuguesa de Cardiologia, desde 1982, da Sociedade Portuguesa de Hemorreologia, desde 1983, da Sociedade Europeia de Farmácia Clínica (ESCP), desde 1984, da Federação Internacional de Farmácia (FIP), Secção de Informação, desde 1985, Organização Farmacêutica Ibero Latina Americana (OFIL), desde 1987, da Ordem dos Farmacêuticos, Colégio de Farmácia Hospitalar, da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD), desde 1996, da International Diabetes Federation (IDF) desde 1997, da Sociedade de Ciências Farmacêuticas, desde 1998, da American College on Clinical Pharmacy (ACCP), desde 1999, do Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) em representação da FFUL, desde 2005.

Resumo Os indivíduos com idade superior a 65 anos apresentam características fisiológicas diferentes das dos adultos com idade inferior, alterações que obrigam a seguir cuidados especiais na selecção dos medicamentos e das suas doses. Com o envelhecimento, o indivíduo vai sofrendo alterações progressivas dos diferentes órgãos e sistemas, com degradação contínua, o que o predispõe para o aparecimento de reacções adversas aos medicamentos, muitas delas inesperadas, embora algumas das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que ocorrem neste grupo etário sejam conhecidas, permitindo a selecção adequada e segura dos medicamentos e das respectivas doses. De um modo geral, o idoso pode ser mais sensível a determinados fármacos e apresentar processos de distribuição e de eliminação alterados e com eles, a possibilidade de acumulação com indução de toxicidade. A consulta e aplicação de Critérios de Medicamentos Inapropriados, como os Critérios de Beers de 2002 ou outros, permite analisar a segurança da terapêutica e tomar medidas conducentes a prevenir a ocorrência de efeitos prejudiciais. O Farmacêutico quando da dispensa de medicamentos a doentes com mais de 65 anos de idade deve ter sempre presente as limitações da terapêutica no idoso e velar pela garantia da segurança da terapêutica neste grupo etário.

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O Medicamento e o Doente Geriátrico Envelhecimento O envelhecimento é um processo intrínseco, progressivo e generalizado de deterioração física que ocorre ao longo do tempo. O início do envelhecimento surge num período de vida precoce passando despercebido, dado que se considera que começa por volta da maturidade reprodutiva. Definido a nível de órgão, tecido, célula ou matriz extra-celular, o envelhecimento consiste numa diminuição das funções e contribui para a deterioração da função do organismo como um todo. Os mecanismos implicados no envelhecimento são progressivos, nocivos, irreversíveis e comuns a todos os seres vivos. Durante o envelhecimento, os órgãos sofrem uma diminuição funcional que afecta as suas capacidades de resposta a reacções orgânicas, traduzindo-se na incapacidade progressiva do organismo se adaptar às condições ambientais, contrariamente ao que era possível previamente. A velocidade de envelhecimento não é a mesma para os diferentes órgãos e sistemas, sendo o declínio mais rápido para os tecidos elásticos, como os do sistema cardiovascular, respiratório e cutâneo. Contrariamente, o declínio do tecido nervoso é mais lento, admitindo-se que a condução nervosa só pelos 400 anos se anularia. Apesar dos indivíduos se queixarem frequentemente da falta de memória, a sua redução é lenta e progressiva e, para indivíduos mentalmente sãos, aos 100 anos só existe em média, uma perda de 20% nas capacidades de memória. Algumas das alterações que se processam com o envelhecimento podem ser quantificáveis sabendo-se contudo que apesar de ser individualizada, aos 80 anos de idade há um declínio de: - 15% da velocidade de condução nervosa; - 30% do débito cardíaco em repouso; - 50% da capacidade respiratória vital. Há outras alterações observadas que não estão quantificadas, incluindo-se a redução da capacidade autonómica, com atraso e/ou maior dificuldade na resposta a estímulos, ocasionando mais frequente e facilmente hipotensão

postural e dificuldade na regulação da temperatura corporal, o que predispõe o idoso para uma maior sensibilidade ao frio e ao calor, com as consequências que daí advêm. Admite-se que o envelhecimento dos órgãos é tanto mais rápido quanto menor é a sua actividade, por isso é habitual dizer-se que "a função faz o órgão", isto é, órgãos pouco utilizados envelhecem mais rapidamente. Durante o processo de envelhecimento orgânico há evidência de algumas alterações, como a redução das células parenquimatosas, aumento das células do tecido conjuntivo por fibrose, esclerose e por aumento dos grânulos de lipofucsina. Tal como se passa com a velocidade de declínio orgânico, que não é igual para todos os órgãos e sistemas, também a idade cronológica afecta de forma desigual os diferentes indivíduos. A variabilidade inter-individual da velocidade de deterioração orgânica resulta de factores de ordem genética, da existência de patologias e das suas características e ainda, das condições de vida do indivíduo. O envelhecimento é multifactorial devendo ser visto como um intrincado de mecanismos para os quais ainda não há explicação perfeita e completa. Ao longo da História, o envelhecimento tem sido alvo de muitas atenções e mitos quanto à possibilidade de ser parado ou evitado, através da busca pela juventude eterna. Pergunta-se frequentemente se o envelhecimento pode ser retardado, de facto existem algumas medidas que se poderão ser instituídas precocemente e que podem contribuir para o atraso do envelhecimento. Factores de envelhecimento São considerados como factores extrínsecos predisponentes para o envelhecimento: o sedentarismo, as deficiências alimentares, os contactos com agentes considerados tóxicos, o stress e a exposição a condições prejudiciais de ordem ambiental ou social. Factores de atraso de envelhecimento Dentro das medidas que se sabe oporem-se ao envelhecimento destacam-se a actividade física regular, a nutrição equilibrada, a evicção da exposição a agentes tóxicos, como o tabaco, ambiente poluído, radiações, drogas, e outros. Ainda, o equilíbrio social e a actividade psíquica são protectores. Incluem-se ainda, todas as medidas que podem ser tomadas no sentido de evitar o desencadear de doenças preveníveis.

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Uso de medicamentos pelo idoso Um dos determinantes dos problemas relacionados com os medicamentos, que ocorrem nos idosos resulta essencialmente da sua vulnerabilidade fisiológica aos efeitos adversos dos medicamentos e da incapacidade de recuperação dos órgãos e sistemas para manutenção da homeostase. O estudo do envelhecimento e efeitos farmacológicos não tem sido fácil. Resnick e Marcantonio resumem 6 princípios nos cuidados clínicos em geriatria: 1. Devido ás alterações fisiológicas, as doenças apresentam-se em estádios precoces: doenças ligeiras podem assemelhar-se a alterações normais do idoso; as reacções adversas podem surgir com medicamentos e doses que raramente surgem nos mais jovens; o idoso geralmente só procura ajuda médica quando os sintomas são marcados; 2. O aparecimento de doenças novas nos idosos depende geralmente dos órgãos mais vulneráveis, apresentando-se com características atípicas. A ligação mais fraca inicia-se no cérebro (confusão), tracto urinário (incontinência), sistema músculo-esquelético (quedas e fracturas), ou no sistema cardiovascular (desmaio); 3. Manifestações clínicas anormais nos jovens podem ser frequentes nos idosos podendo não ser responsáveis por sintomas particulares: síncope, desidratação e ectopias cardíacas podem surgir com a terapêutica inadequada com antiarrítmicos; 4. A politerapia é frequente no idoso devendo-se ás múltiplas co-morbilidades e aos sintomas que o idoso apresenta e que podem ter múltiplas causas: a incontinência que pode envolver impacto fecal, confusão por medicamentos e alteração da mobilidade por artrite; 5. Devido ao comprometimento frequente dos mecanismos homeostáticos do doente acima dos 65 anos, podem surgir múltiplas anomalias tratáveis. Pequenas melhorias em diversos órgãos ou sistemas podem traduzir-se numa melhoria global importante: as quedas associadas à neuropatia diabética são exacerbadas pelo uso de medicamentos, pela artrite e pela hipotensão ortostática; 6. Como o idoso tem maior probabilidade de possuir diversas doenças concomitantes (comorbilidades), o tratamento e a prevenção devem ser tão efectivos como se fosse mais jovem: trombolíticos para o enfarte do miocárdio (EM,) bloqueadores beta adrenérgicos após o EM, terapêutica da hipertensão (HTA), vacinação (gripe, pneumocócica), prevenção de quedas, evitando medicamentos que provocam hipotensão ortostática ou confusão (1).

A terapêutica nos seniores está dificultada pelo facto dos medicamentos poderem induzir uma resposta diferente da habitual, dado que podem possuir uma biodisponibilidade diferente da de grupos mais jovens, como consequência da redução das funções hepáticas e renais e, das alterações farmacodinâmicas comuns neste grupo etário. Nestas circunstâncias, a terapêutica com substâncias com semi-vidas alargadas pode obrigar à redução da dose ou a intervalos entre as doses superiores às habituais, para que se evite a sua acumulação e toxicidade. De salientar ainda, que o idoso apresenta uma capacidade diminuída de adaptação às situações de stress que se traduz por uma demora e atraso no tempo de recuperação (ex.: hipotensão). A Nutrição e o Envelhecimento A velocidade de envelhecimento também é influenciada pelas condições nutricionais e pelo estilo de nutrição que o indivíduo pratica ao longo da vida. Consideram-se como factores predisponentes para uma maior velocidade de envelhecimento, as carências de vitaminas e de sais minerais, a deficiência em agentes antioxidantes, o excesso de ingestão de proteínas animais e de gorduras saturadas, o excesso de ingestão de bebidas alcoólicas e de excesso de calorias. As vitaminas são essenciais para a actividade de múltiplos sistemas enzimáticos que presidem às reacções orgânicas necessárias para o funcionamento normal das funções celulares. A deficiência em antioxidantes dificulta a resistência das membranas celulares aos processos oxidativos normais dos seres vivos, acelerando o processo de degradação. É também sobejamente conhecido o efeito do excesso de peso e do desequilíbrio lipoproteico na predisposição para o síndroma metabólico e com ele, o aumento do risco cardiovascular, a redução das capacidades do sistema cardiovascular e assim, a diminuição de múltiplas funções dele dependentes, designadamente as renais, cerebrais e outras. Alterações Fisiológicas no Sénior Define-se como envelhecimento fisiológico, a diminuição progressiva da capacidade de cada órgão ou sistema para manter a homeostase face a desafios a que estão sujeitos. Esta incapacidade predispõe o idoso para a doença e para as reacções adversas aos medicamentos. As alterações fisiológicas observadas nos diferentes órgãos e sistemas têm influência na resposta à utilização de medicamentos, pelo que importa

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conhecê-las para melhor compreender o comportamento dos medicamentos neste grupo etário. A tabela nº 1 resume as principais alterações fisiológicas que se desenvolvem com o envelhecimento e que podem influenciar o efeito dos medicamentos. Tabela nº 1 Alterações Fisiológicas que Podem Ocorrer com o Envelhecimento Órgãos Condições orgânicas gerais

Sistema cardiovascular

Alterações Fisiológicas no Envelhecimento altura (por cifose) água corporal total relação entre a gordura total e o peso enrugamento cutâneo Alterações de pigmentação cutânea por atrofia das glândulas sudoríparas sensibilidade à estimulação beta adrenérgica actividade dos barorreceptores débito cardíaco resistência periférica total

SNC

peso e volume cerebral horas de sono e REM Alterações da função cognitiva e comportamental

Sistema endócrino

Atrofia da função tiroideia Menopausa e andropausa incidência de diabetes mellitus

Alterações orais Sistema gastrointestinal

sensação de sabor a doce ou amargo pH gástrico Demora no esvaziamento gástrico fluxo sanguíneo e salivar

Órgãos Sistema imune Fígado Sistema pulmonar

Alterações gerais imunidade celular dimensões e do fluxo sanguíneo hepático força da musculatura pulmonar comportamento da parede do peito superfície alveolar total Capacidade vital e volume expiratório máximo

Sistema renal

índice de filtração glomerular função da secreção tubular massa renal

Alterações sensoriais

acomodação do cristalino percepção de sinais de frequência elevada

Sistema músculo-esquelético Osteopenia e osteoporose Sistema geniturinário Atrofia vaginal após menopausa Hipertrofia da próstata Incontinência relacionada com a idade

Algumas das alterações fisiológicas influenciam negativamente a saúde do doente, como é o caso do aumento da gordura global e abdominal, que constituem factores de risco para a doença cardiovascular, diabetes mellitus, cancro da mama e do cólon. A osteopenia e a osteoporose predispõem para fracturas, a redução da massa muscular constitui um factor predisponente para quedas e redução da capacidade funcional. Alterações Farmacocinéticas do Doente Sénior Como consequência das alterações fisiológicas mencionadas, o sénior apresenta modificação de propriedades farmacocinéticas dos medicamentos, algumas das quais possuem significado elevado que devem ser tomadas em consideração para garantir a segurança do doente. Na tabela nº 2 resumem-se as principais alterações cinéticas que ocorrem no doente, com o envelhecimento. Tabela nº 2 Alterações Farmacocinéticas Gerais do Doente Sénior Alterações Farmacocinéticas Gerais no Sénior Absorção salivar

Distribuição

Eliminação

pH gástrico

oxidação microssomal hepática resistência vascular periférica depuração

secreção ácida gástrica

fluxo sanguíneo renal

níveis no estado estacionário

fluxo sanguíneo hepático

semi-vidas

área gastrointestinal

água corporal

níveis dos metabolitos activos

motilidade gastrointestinal

gordura tecidular

tempo de esvaziamento gástrico

débito cardíaco

transporte activo

volume de distribuição dos fármacos lipossolúveis

dopa gástrica

volume de distribuição dos fármacos hidrossolúveis albumina sérica

descarboxilase

metabolismo de 1ª passagem

Absorção A redução salivar tem implicações na absorção de alguns medicamentos, sendo de salientar os administrados por via sublingual, como a nitroglicerina, cuja absorção se torna mais lenta e consequentemente a sua resposta terapêutica, ou seja, o alívio da dor anginosa.

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De um modo geral, a elevação do pH gástrico, a redução da secreção gastrointestinal, a demora no tempo de esvaziamento e a menor motilidade gastrointestinal traduz-se na maior lentidão de absorção dos medicamentos administrados por via oral, no entanto o significado destas alterações não possui, em geral, grande importância clínica. A alteração do transporte activo de medicamentos através da mucosa gastrointestinal possui fraca influência, dado que a maioria dos medicamentos são absorvidos por difusão passiva. São excepção no que se refere ao transporte activo, a redução da absorção por transporte activo da vitamina B12, do ferro e do cálcio, que são menos absorvidos neste grupo etário. A absorção da levodopa, utilizada na terapêutica do Parkinsonismo é uma excepção, porque a redução da dopadescarboxilase da mucosa gástrica reduz a quantidade de levodopa sujeita a degradação periférica, aumentando o teor de fármaco absorvido e disponível para actuar. A absorção por via injectável intramuscular (IM) e dérmica também pode estar alterada, porque o idoso apresenta atrofia cutânea reduzindo a absorção dérmica, podendo esta ser também influenciada pela diminuição da perfusão sanguínea cutânea. Nestas circunstâncias, não é muito recomendada a via intramuscular no idoso, porque a absorção parece ser errática. Em conclusão, a absorção no idoso não difere muito da do jovem adulto, e as alterações observadas podem reflectir-se apenas num aumento da biodisponibilidade de medicamentos que sofrem metabolismo de primeira passagem, que são mais absorvidos no idoso (1). Distribuição Há vários factores que podem alterar a distribuição dos medicamentos no idoso. Salienta-se a redução de 1% no débito cardíaco anual desde os 19 anos aos 86, que pode acompanhar-se de aumento da resistência periférica e uma redução proporcional no fluxo sanguíneo hepático e renal. Também as alterações que ocorrem da composição corporal podem afectar a distribuição dos medicamentos (1). O teor aumentado de gordura no idoso e a sua menor massa muscular e de água pode ter influência no efeito e toxicidade da digoxina, fármaco que se distribui essencialmente no músculo, sendo o teor da digoxina no músculo cardíaco superior no idoso, com toxicidade por arritmias, dada a sua estreita margem terapêutica.

Estas alterações de composição corporal também podem ter implicações na acumulação de fármacos lipossolúveis, como as benzodiazepinas e barbitúricos. O aumento da semi-vida do diazepam no idoso levou a que se recomendasse a sua substituição pelo lorazepam, por possuir uma cinética de eliminação mais rápida e ser menos sujeito a acumulação. A redução dos níveis de albumina é progressiva com a idade, sendo que esta proteína é a principal transportadora de fármacos, no entanto não se sabe ao certo a sua importância clínica (1). A figura nº 1 do "National Health and Nutrition Examination Survey III" mostra a variação do teor em gordura com a idade e sexo. Note-se que o teor em gordura aumenta com a idade e é superior nos indivíduos do sexo feminino. Figura nº 1 - Variação da Percentagem em Massa Gorda em Ambos os Sexos, com a Idade (retirado do www.Medscape.com)

Em resumo, das alterações no idoso que podem reflectir-se a nível da distribuição dos fármacos, salienta-se a redução do débito cardíaco, renal e hepático, que diminuem a velocidade de metabolismo e excreção dos fármacos. Quanto menor o débito cardíaco e hepático, menor o teor de

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fármaco que se apresenta no fígado para ser metabolizado e consequentemente maior a duração da sua acção. O propranolol, nifedipina, verapamil, amitriptilina, nitratos, entre outros tem o seu metabolismo diminuído como consequência da redução do débito hepático. Eliminação Uma diminuição dos processos de eliminação podem conduzir ao aumento da semi-vida e acumulação do fármaco se não se proceder a uma redução posológica ou espaçamento entre as tomas. O doente fica então sujeito a reacções adversas ou a toxicidade conforme o fármaco em questão. Os processos de eliminação habituais são os de metabolismo hepático e a excreção renal. Metabolismo hepático A depuração por metabolismo hepático sofre influência do estado da função cardíaca e do fluxo sanguíneo hepático, e ainda, da actividade enzimática das reacções de fase I e II. Estas últimas são independentes da idade e incluem acetilação, conjugação, sulfonação, e glucoronidação. No entanto, as reacções de fase I, de redução, oxidação, desmetilação e hidroxilação, podem ser influenciadas pela idade reduzindo-se progressivamente, podendo contudo não sofrer alterações. Fármacos sujeitos a uma grande extracção hepática podem apresentar uma eliminação diminuída, contudo desconhece-se a importância clínica destas alterações que apresentam grande variabilidade individual e, pelo facto de não existirem instrumentos de avaliação rigorosa do estado de eliminação hepática. Excreção renal A função renal possui uma importância elevada na terapêutica do idoso, dado que diminui progressivamente com a idade. Mesmo sem insuficiência renal, a filtração glomerular no idoso é 30 a 50% inferior á do adulto, reduzindo-se também as funções tubulares e o fluxo sanguíneo renal. Acima dos 50 anos de idade, observa-se: redução do peso renal e do número de glomérulos, espessamento da membrana basal e aumento do nº dos glomérulos esclerosados. Estes processos naturais estão acelerados quando co-existe alguma doença. A redução do fluxo sanguíneo renal é de 10% por década de vida após a 4ª década de idade, podendo ocasionar isquemia glomerular no idoso. Os factores apontados e a redução da taxa de filtração glomerular ocasionam declínio global da função renal acima dos 60 anos, alterações

que são de considerar para fármacos eliminados por filtração glomerular, particularmente se possuírem uma margem terapêutica estreita, como é o caso da digoxina, sais de lítio, aminoglicosídeos, procainamida, cimetidina e clorpropamida, etc., tendo em conta o aumento de toxicidade a que os doentes ficam sujeitos. A creatinina sérica não constitui um bom indicador do índice de filtração glomerular no idoso. O sénior possui uma massa muscular inferior à do adulto, pelo que os níveis de creatinina formados a partir do músculo, são também inferiores. Deste modo, a avaliação da função renal com base nos valores absolutos da creatinina pode conduzir a conclusões erradas sobre o estado de função renal. Nestas circunstâncias deve calcular-se a depuração (clearance) da creatinina, para se conhecer com maior exactidão o estado da função renal do indivíduo com mais de 65 anos. Embora existam diversas fórmulas e nomogramas para calcular a depuração da creatinina, a equação de Crockcroft-Gault é a mais difundida e utilizada. Esta fórmula faz a correcção para o sexo feminino pois que a mulher possui menor massa muscular do que o homem. Segundo esta equação, o cálculo da depuração da creatinina (ClCr) entra em linha de conta com a idade, peso e sexo. Apresentam-se as equações abaixo, sendo o valor resultante multiplicado por 0,85 para o sexo feminino. ClCr = (140 - idade em anos) x peso corporal (kg) 72 x creatinina plasmática (mg/dL) O estado da função renal do sénior sofre a influência dos processos fisiológicos normais e do efeito de patologias comuns, designadamente da hipertensão arterial e da diabetes mellitus. A função renal pode ainda ser reduzida pelo efeito de vários medicamentos como os anti-inflamatórios não esteróides, aminoglicosídeos, anfotericina B e aciclovir. A redução da função renal predispõe também para a ocorrência de interacções por diferentes mecanismos, sendo o mais comum, a competição entre os fármacos para a eliminação renal, com eventual acumulação de um ou dos dois fármacos. A figura nº 2 representa a evolução da função renal com a idade e da semi-vida de medicamentos.

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Figura nº 2 - Evolução da Depuração da Creatinina e da Semi-vida de Medicamentos, com a Idade (adaptado de www.medscape.com).

Alterações Farmacodinâmicas do Sénior O que caracteriza os problemas dos medicamentos relacionados com a idade é essencialmente a maior vulnerabilidade do idoso às reacções adversas e a maior dificuldade em recuperar da acção do medicamento, podendo definir-se como sendo a perda da relação concentração-resposta e da sensibilidade dos receptores (1). Efeitos secundários inexistentes nos jovens podem ser graves no idoso por falta da capacidade de recuperação dos processos homeostáticos, como por exemplo a hipotensão ortostática que pode ser grave no sénior, enquanto que um jovem possui grande capacidade de recuperação. As alterações farmacodinâmicas no sénior observam-se fundamentalmente a nível do sistema nervoso central (SNC) e cardiovascular, sendo consideradas como naturais do envelhecimento. A hipotensão ortostática ocorre em 20% dos indivíduos com mais de 65 anos e em 30% para os que tem mais de 75 anos, sendo agravada por fármacos com actividade simpaticolítica (bloqueadores alfa, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos), por deplectores de volume (diuréticos) e por vasodilatadores (nitratos e álcool). Os doentes com alterações do débito cardíaco ou a tomar diuréticos são os mais vulneráveis.

As alterações do balanço ortostático e da manutenção posicional do idoso contribuem para as quedas neste grupo etário, e estas para as fracturas que podem ter consequências graves. Sensibilidade dos receptores Uma resposta exagerada a determinados fármacos (ex.: heparina em mulheres, nitrazepam e varfarina) que ocorre em idosos pode reflectir uma alteração da sensibilidade dos receptores relacionada com a idade. Como se referiu, o sistema nervoso central é particularmente vulnerável a alterações qualitativas e quantitativas na resposta ao fármaco. No envelhecimento há perda de células cerebrais, sendo comum existir alguma atrofia cerebral, redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do consumo de oxigénio e aumento da resistência cerebrovascular. Com o envelhecimento, há também um declínio selectivo de algumas das funções cerebrais mantendo-se outras. Por exemplo, os neurónios colinérgicos no neocortéx e no hipocampo reduzem-se normalmente com o envelhecimento e a deficiência patológica colinérgica associa-se a perda de memória, confusão e outras alterações cognitivas. Desta forma, os fármacos com propriedades anticolinérgicas induzem confusão mental no idoso. A tabela nº 3 resume alguns fármacos com propriedades anticolinérgicas que podem ser responsáveis pelos efeitos apontados. Tabela nº 3 Fármacos e Respectivos Grupos com Propriedades Anticolinérgicas Classe Terapêutica Antiespasmódicos

Antiparkinsónicos

Fármacos Beladona Diciclomina Propantelina Benzatropina Trihexifenidilo

Anti-histamínicos

Clorfeniramina Difenidramina

Antidepressivos

Amitriptilina Imipramina

Antiarrítmicos

Disopiramida Quinidina

Neurolépticos

Clorpromazina Tioridazina

Hipnóticos Medicamentos sem receita médica

Hidroxizina Antidiarreicos Doxilamina Medicamentos para a constipação (alguns)

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Estas modificações parecem ser resultantes da alteração dos níveis de neurotransmissores e do fluxo sanguíneo cerebral, que podem ocasionar alterações autonómicas como bradicardia, vasoconstrição aumentada ao frio, maior vulnerabilidade à hipotermia e dificuldade de regulação da temperatura corporal. A ingestão de bebidas alcoólicas agrava ainda mais a dificuldade de termorregulação no sénior. No idoso há uma redução da resposta aos β agonistas pela menor sensibilidade do miocárdio às catecolaminas. Admite-se que existe "downregulation" dos receptores β, resultante do aumento dos níveis de noradrenalina, possivelmente pela diminuição da actividade dos adrenorreceptores α2 pré-sinápticos, pela acção da noradrenalina. A redução da resposta anti-hipertensora do idoso aos bloqueadores β parece estar relacionada com a diminuição dos seus níveis de renina. No SNC há ainda redução do número de receptores D2 da dopamina e da acetilcolina (colinérgicos). Existem ainda alterações colinérgicas, com redução do número de receptores pós-sinápticos cerebrais para a acetilcolina (Ach), o que contribui para a diminuição da memória e da função cognitiva. A redução cerebral da acetilcolinesterase, pode contribuir para a alteração do equilíbrio e a redução dos sistemas centrais colinérgicos podem ocasionar uma redução da resposta a estímulos químicos de stress que afectam os sistemas. Do exposto, compreende-se que haja medicamentos que ocasionam respostas de intensidade diferente no idoso, como os analgésicos narcóticos, alguns medicamentos activos no SNC (benzodiazepinas (BDZ)) e anti-hipertensores (bloqueadores alfa adrenérgicos e IECAs). As alterações do sistema nervoso autónomo (SNA) reduzem a taquicardia reflexa e a sensibilidade ao bloqueio beta, o que indica redução da sensibilidade dos barorreceptores e da função simpática, respectivamente, provavelmente por redução do número de receptores, da afinidade e ainda por alteração dos mecanismos homeostáticos. O aumento da susceptibilidade a muitos medicamentos pode resultar da sua maior penetração no SNC: BDZ, antidepressivos, neurolépticos e AINEs. Estas modificações permitem compreender porque a hipotensão postural ocorre frequentemente no idoso atribuindo-se esta, a alteração dos mecanismos de feedback central e periférico. A toma de fármacos que

induzem reacções ortostáticas, que ocorre com uma frequência de 5 - 33% no idoso, contribui para o risco de síncope e de quedas e esta ocorrência de hipotensão ortostática, leva a recomendar cuidados com a terapêutica, porque cerca de 11% dos casos de síncope no idoso são ocasionadas por medicamentos. Os anti-hipertensores periféricos (bloqueadores dos canais do cálcio ou diuréticos de ansa) podem associar-se a uma redução do score intelectual no idoso, a hipertensão não controlada e a alterações cognitivas. Outras das alterações do idoso a medicamentos manifestam-se pela maior sensibilidade aos anticoagulantes com risco hemorrágico, à redução da tolerância à glucose pela redução da secreção de insulina e pela insulino resistência e á alteração do processo de contra-regulação da glucose em idosos. Este efeito na homeostase da glucose aumenta o risco de hipoglicemia pelas sulfonilureias. O idoso também apresenta redução das células na medula óssea o que se reflecte numa resposta inferior aos estimulantes dos factores de crescimento e maior sensibilidade aos citostáticos e imunossupressores, com aumento da toxicidade hematológica e da toxicidade a nível gastrointestinal, cardíaco e SNC. As Doses dos Medicamentos no Sénior Das noções apresentadas relativamente às alterações fisiológicas do envelhecimento, ás alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas comuns do doente geriátrico, a terapêutica medicamentosa segura obriga a cuidados acrescidos neste grupo etário, particularmente em relação à escolha do medicamento e respectivas doses. Doses de medicamentos que são seguras no doente mais jovem podem ocasionar reacções adversas no sénior. No entanto não existe um nomograma baseado na idade para ajuste posológico porque há uma grande heterogeneidade na resposta não permitindo a aplicação de regras simples que possam ser aplicadas a toda a população. Existem algumas orientações que consistem na redução da dose em função do grau da capacidade de eliminação do doente podendo ser aplicadas guidelines para acerto posológico, no entanto estas não entram em linha de conta com a alteração da sensibilidade do doente aos medicamentos, visto ser desconhecida. Em geral, recomenda-se que a terapêutica no idoso seja iniciada com uma dose que seja metade da do indivíduo jovem, sendo a dose aumentada posteriormente, em função da resposta e da tolerância do doente à terapêutica.

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É ainda fundamental que o doente seja monitorizado regularmente quanto à relação benefício/risco do tratamento e ajuste deste em função dos resultados observados. Fármacos Afectados pela Idade Se as alterações farmacocinéticas implicam ajustes posológicos para que as suas consequências prejudiciais sejam ultrapassadas, a maior sensibilidade do idoso a determinados grupos de fármacos obriga a que a terapêutica seja criteriosamente decidida para que seja garantida a segurança. O conhecimento da resposta anormal a determinados fármacos e o risco que envolve para o doente tem orientado diversos grupos de peritos na investigação face aos medicamentos inapropriados para o idoso, havendo tabelas que auxiliam os profissionais de saúde a escolher a terapêutica mais segura. Os critérios publicados tem sido muito utilizados internacionalmente para avaliar a prescrição inapropriada no doente idoso e identificar este problema de saúde pública. Os grupos de medicamentos que são afectados pela idade, as reacções adversas e as interacções que estão aumentadas e que obrigam a precauções especiais que são apresentadas na tabela nº 4. Tabela nº 4 Características de Fármacos Administrados ao Doente Geriátrico Grupo FármacoTerapêutico Analgésicos

Digitálicos

Diuréticos

Fármaco a Usar com Precaução

Situações Agravadas Reacções Adversas Interacções Opióides: níveis mais Náuseas, hipotensão elevados no idoso; e efeitos no SNC. pentazocina, petidina, dextropropoxifeno; AINEs de longas semi- Retenção hídrica. vidas: piroxicam. Digoxina: Redução da excreção renal pelo que se recomenda a redução da dose. Tiazidas e de ansa: usar a dose mais baixa possível;

Aumento do risco de toxicidade aos digitálicos. H i p o n a t r e m i a , Com corticosteróides hipotensão postural e causam hipocaliemia. incontinência urinária. Os poupadores de potássio causam hipercaliemia.

Anti-H2

Por excreção reduzida, ocor- Confusão mental. rem níveis mais elevados. Usar a dose mais baixa possível.

Varfarina

Efeito anticoagulante aumen- Hemorragia. tado. Usar a dose mais baixa possível. IECAs Aumento do risco de alteração renal e de hipotensão. Bloqueadores β Iniciar com doses baixas. Bradicardia e precipiadrenérgicos Atenolol e sotalol originam tação de insuficiência níveis mais elevados. cardíaca. Propranolol têm metabolismo de 1ª passagem inferior, os níveis podem ser mais elevados.

Com verapamil, quinidina e disopiramida causam dissociação aurículo-ventricular e descompensação cardíaca.

Benzodiazepinas Doses baixas durante o mín- Efeitos depressores do imo tempo possível. Preferir SNC aumentados. os de curta T1/2, como lormetazepam. Fenotiazinas

Doses baixas com monito- Risco de discinésia Com metoclopramida rização. tardia, efeitos extrapi- causam efeitos extrapiramidais, anticolinérgi- ramidais. cos (retenção urinária, obstipação).

AntiParkinsónicos

Levodopa: usar as doses mais baixas possível. Anticolinérgicos: determinam efeitos aumentados.

Tricíclicos

Levodopa: confusão, Hipertensão pela levohipotensão postural e dopa com tricíclicos. psicose. Anticolinérgicos: obstipação, boca seca e obstrução urinária. Selegilina: agitação e confusão. Com disopiramida e anti-histamínicos causam hipertensão.

Extraído de Ewing Segurança Medicamentosa As decisões terapêuticas para o idoso são difíceis de tomar, desconhecendo-se com exactidão como cada indivíduo reage e também qual a concentração sérica ideal para cada fármaco, atendendo à grande variação individual. Frente a um doente geriátrico há que avaliar inicialmente a verdadeira necessidade de tomar medicamentos, reduzir ao mínimo possível o número

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de medicamentos a utilizar, rever periodicamente a terapêutica para suspender os medicamentos que deixam de ser necessários e/ou alterar a dose em função da resposta do doente. Uma das medidas essenciais consiste na identificação de prioridades terapêuticas para seleccionar os medicamentos e as doses em função delas. A terapêutica deve basear-se nos conhecimentos profundos e claros sobre as alterações farmacológicas no idoso, sejam de carácter farmacocinético ou farmacodinâmico. Recomenda-se que a terapêutica seja o mais simples possível, limitando o número de tomas diárias a 1-2, para melhorar a aderência e a efectividade. Para facilitar, podem ser utilizadas preparações de libertação mantida ou associações fixas, reduzindo-se assim o número de tomas diárias. Deve ter-se ainda em atenção, o facto de alguns medicamentos poderem descompensar ou agravar algumas doenças crónicas. São exemplos destas situações: 1. Agravamento da insuficiência cardíaca por: − Bloqueadores β adrenérgicos; − Antagonistas dos canais do cálcio; − Disopiramida. 2. Agravamento da doença vascular periférica por precipitação de claudicação por: − Bloqueadores β adrenérgicos 3. Agravamento de doença renal por: − AINEs (anti-inflamatórios não esteróides); − Aminoglicosídeos; − Meio de contraste ao Raio X. 4. Agravamento de glaucoma, obstipação, retenção urinária e da alteração da função cognitiva por: − Antimuscarínicos. Há ainda a considerar a ocorrência de reacções adversas quando o doente toma anti-hipertensores e psicotrópicos com sintomas como: desidratação, hipotensão postural, demência, excitação, confusão e síncope.

Politerapia A prevalência de algumas doenças aumenta com a idade, designadamente as artroses, as alterações visuais e as dificuldades auditivas, situações que podem influenciar o número de medicamentos tomados e a redução da qualidade de vida do indivíduo. Há autores que também são da opinião de que a automedicação é elevada neste grupo etário. Quanto mais complexa for a terapêutica, maior é a probabilidade de surgirem interacções medicamentosas, as quais podem ocasionar efeitos prejudiciais ao doente. Nestas circunstâncias é recomendável simplificar o mais possível a terapêutica, reduzindo o número de medicamentos, pois que se sabe que o risco de ocorrerem interacções é tanto maior quanto maior o número de medicamentos a que o doente está sujeito. A polifarmácia é comum no idoso, admitindo-se que 77,3% dos doentes tomam vários medicamentos, aumentando a probabilidade de reacções adversas e de interacções. A polifarmácia pode aumentar as alterações cinéticas e dinâmicas no fígado e rim, sendo o idoso mais sensível e sujeito a uma maior probabilidade de ocorrerem interacções. Num estudo realizado em Itália observou-se a duplicação de reacções adversas em doentes abaixo de 50 anos e acima dos 70 anos, relacionadas com o maior número de medicamentos tomados, parecendo haver efeito cumulativo com a toma de vários medicamentos e alterações fisiológicas e metabólicas em qualquer idade, sendo o problema mais grave no idoso. Critérios de Terapêutica Inapropriada no Idoso A proporção de indivíduos idosos tem aumentado progressivamente, sendo considerado como um dos principais acontecimentos demográficos de salientar no século XX (2). Em Portugal, de 1960 a 2001 o envelhecimento demográfico corresponde a uma redução de 36% na população jovem e aumento de 140% na idosa. Passando em valor absoluto de 708.570 para 1.702.120 de idosos (3). O envelhecimento é acompanhado por "alteração progressiva das capacidades de adaptação do organismo com aumento gradual da probabilidade da doença precipitar o final da vida" e por alterações de carácter psicológico (2). A população idosa consome mais medicamentos do

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que a mais jovem (4-7). Rajska-Neumann na Polónia observou que em média, os idosos consumiam 6 medicamentos em simultâneo (4), Steinman detectou que consumiam 8,1 (± 2,5) (6). Em Portugal, Oliveira Martins e colaboradores observaram um consumo médio de 7,23 medicamentos (7) por idoso. Por esta razão e também devido às alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento, o idoso está mais sujeito à ocorrência de eventos adversos (8-15). Algumas destas situações afectam a qualidade de vida do doente podendo por vezes ser fatais (16). Muitos dos acontecimentos adversos que ocorrem podem ser prevenidos, tendo sido identificados como factores de risco, o número de medicamentos tomados (11, 15-19) e o uso de medicamentos inapropriados para este grupo etário (18, 20). Há indicações de que a mulher seja mais vulnerável, com predisposição para ocorrência de situações adversas (9, 21). Nestas circunstâncias, o Centre for Disease Control and Prevention (CDC) admite que a polimedicação do idoso constitui a causa principal para os acontecimentos adversos relacionados com os medicamentos. A preocupação da ocorrência dos eventos adversos levou à realização de múltiplos estudos destinados a avaliar a existência de prescrição inapropriada no doente idoso (9, 22-27). De Portugal já existem alguns dados embora sucintos, em que de 213 doentes estudados, 82 (38,5%) tomavam medicamentos inapropriados pelos Critérios de Beers de 2002 (28), correspondendo a 114 casos de medicamentos inapropriados (7). Para avaliar o uso e a prescrição inapropriada de medicamentos no doente idoso, têm sido criados diversos instrumentos. Beers e colaboradores criaram a sua primeira escala de medicamentos a evitar no idoso, no início da década de noventa a qual tem sido ajustada a diversas circunstâncias. A última actualização foi publicada em 2003 (28) "2002. Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults". Os Critérios de Beers actuais são constituídos por 2 tabelas de medicamentos, uma que inclui 48 substâncias ou classes farmacoterapêuticas de evitar, independentemente da patologia, enquanto que a 2ª tabela inclui 20 situações clínicas e os medicamentos a evitar na sua presença. Ambas classificam o grau de inadequação das diferentes substâncias como ligeiro ou elevado e incluem as respectivas preocupações de saúde quanto à segurança.

A última actualização dos Critérios de Beers (28) foi publicada em 2003, baseando-se nos Critérios de 1997, com inclusão de novos fármacos e informação mais actualizada, com reavaliação do grau de inadequação e identificação de novas situações clínicas ou considerações. A revisão dos Critérios baseou-se em 2 afirmações: "substâncias que são geralmente de evitar em doentes idosos por não serem efectivas ou, por envolverem riscos desnecessários para os doentes, havendo alternativas mais seguras" e "substâncias que não devem ser administradas a doentes idosos com determinadas patologias". O trabalho envolveu um painel de peritos e aplicou o método de Delphi modificado (28). Existem outros instrumentos, alguns dos quais resultam da adaptação dos Critérios de Beers (6, 29-31). Por exemplo, McLeod et al (31), considerando que a prescrição inapropriada é uma causa prevenível de morbilidade e mortalidade desenvolveram a sua própria escala com base em 3 critérios: (a) medicamentos que são geralmente inapropriados pelo risco elevado e inaceitável que encerram; (b) medicamentos que podem ocasionar interacções medicamentosas; (c) medicamentos contra-indicados pela presença de determinadas patologias. Zhan et al(32), desenvolveram outra escala a partir dos Critérios de Beers, tendo criado 3 categorias de medicamentos quanto ao grau de inadequação, medicamentos: (a) evitar sempre; (b) raramente apropriados; (c) com algumas indicações. Tem havido outras adaptações dos Critérios de Beers para alguns países Europeus (33, 34), destacando-se a proposta Francesa, por ser aplicada no contexto Europeu (35). Considerando-se que os Critérios de Beers são os mais utilizados e amplamente divulgados na literatura, eles podem constituir um instrumento que deve ser mais disseminado e aplicado pelos profissionais de saúde, podendo vir a contribuir para uma redução da morbilidade evitável relacionada com os medicamentos (12, 36). Embora já existam estudos que os tenham utilizado (7), a dificuldade do seu uso generalizado consiste na aplicação directa nos diferentes países, designadamente em Portugal, tendo em conta que consideram grupos farmacológicos e substâncias que não existem comercializados em Portugal e vice-versa. Perspectivando-se a necessidade da existência de um instrumento nacional e, existindo os Critérios de Beers muito usados internacionalmente, importa

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conhecer os medicamentos comercializados em Portugal que lhes correspondem. Tendo em conta o apontado, Soares, M.A. e colaboradores desenvolveram um trabalho de operacionalização dos Critérios de Beers face aos medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal. A tabela nº 4 corresponde a esta operacionalização para Portugal dos critérios de Beers de 2002, incluindo os grupos farmacoterapêuticos e os fármacos que obrigam a cuidados especiais quando administrados ao doente geriátrico, que não devem mesmo ser utilizados desde que haja alternativas terapêuticas. Para se poder compreender as razões que levam a considerar os fármacos como inapropriados no doente geriátrico a tabela inclui as preocupações que o grupo de Beers considerou existir relativamente à segurança dos medicamentos. A tabela classifica também o grau de perigosidade do uso dos medicamentos neste grupo etário. Tabela nº 4 Medicamentos Potencialmente Inapropriados Independentemente da Patologia FÁRMACOS E GRUPOS PREOCUPAÇÕES GRAU Dextropropoxifeno e associações Benefício analgésico fraco em relação ao paraceta- Ligeiro mol, possuindo reacções adversas semelhantes às dos opióides. Indometacina Pentazocina (Sem AIM)

Trimetobenzamida (Sem AIM)

Entre todos os AINEs, a indometacina possui as piores RAMs a nível do SNC. Analgésico opióide que induz mais efeitos adversos sobre o SNC incluindo alucinações, e confusão. Possui efeito agonista-antagonista. É um dos anti-eméticos com menor efectividade e pode induzir efeitos extrapiramidais. A maioria dos relaxantes musculares e antispasmódicos são mal tolerados pelos idosos por induzirem efeitos anticolinérgicos, sedação e fraqueza. A sua efectividade nas doses toleradas pelos idosos é questionável.

Elevado Elevado

Elevado

Relaxantes musculares e antiElevado spasmódicos : Carisoprodol (Sem AIM), Ciclobenzaprina, Clorzoxazona (Sem AIM), Metaxolona (Sem AIM), Metocarbamol (Sem AIM), Oxibutinina (preparações de acção imediata), Tiocolquicosido *, Baclofeno *, Tizanidina * , Tróspio (cloreto) *, Flavoxato *, Propiverina *, Solifenacina *, Tolterrodina * Flurazepam Possui semi-vida muito longa no idoso (pode ser Elevado de dias) induzindo aumento da sedação e de aumento de incidência de quedas e fracturas. É preferível o uso de BDZ de curta ou média semi-vida.

Amitriptilina e associações

Por causa do forte efeito anticolinérgico e sedação Elevado raramente é o antidepressivo de escolha no idoso.

Doxepina (Sem AIM)

Está raramente indicado no idoso devido às suas Elevado marcadas acções anticolinérgicas e sedativas. Meprobamato (Sem AIM) Ansiolítico altamente sedativo e aditivo. Pessoas Elevado sujeitas à terapêutica prolongada podem ficar dependentes e requerer suspensão gradual. Benzodiazepinas de curta Possui semi-vida muito longa no idoso (pode ser Elevado duração de acção em doses de dias) induzindo aumento de sedação e de superiores: Alprazolam > 2mg; aumento de incidência de quedas e fracturas. Bromazepam* > 1,5-9mg(37), É preferível o uso de BDZ de curta ou média Brotizolam* >0,125mg ao deitar semi-vida. (37), Clonazepam* > 0,5mg no inicio(37), Estazolam* > 0,5mg, Flunitrazepam* >0,5mg(37), Lorazepam > 3mg; Lormetazepam* ?, Midazolam* ?, Oxazepam > 60mg; Temazepam >15mg; Triazolam > 0,25mg Benzodiazepinas de longa Possuem uma longa semi-vida, particularmente no Elevado duração de acção: Cetazolam*, idoso (frequentemente de vários dias), induzindo Clobazam*, Clorazepato sedação prolongada e risco aumentado de dipotássico, Clorodiazepóxido e quedas e fracturas. Quando for necessária a utilizaassociações, Cloxazolam *, ção de uma BDZ são de preferir as de semi-vida Diazepam, Halazepam, curta e intermédia. Loflazepato de etilo *, Mexazolam*, Nordazepam *, Prazepam*, Quazepam (Sem AIM) Disopiramida Possui efeito inotrópico negativo mais potente, Elevado podendo induzir insuficiência cardíaca no idoso. Também possui efeitos anticolinérgicos potentes. Devem utilizar-se outros antia-arrítmicos. Digoxina A redução da depuração renal pode conduzir Ligeiro (dose > 0,125 mg/d excepto no à acumulação da digoxina e aparecimento de tratamento de arritmias) toxicidade. Dipiridamol Pode ocorrer hipotensão ortostática. As Ligeiro (preparações de acção imediata) preparações de acção mantida são melhor toleradas excepto em doentes com válvulas cardíacas artificiais, pelo que não se incluem. Metildopa e associações Pode induzir bradicardia e exacerbar a depressão Elevado do idoso. Reserpina > 0,25mg (Sem AIM) Pode induzir depressão, impotência, sedação e Ligeiro hipotensão ortostática. Clorpropamida (Sem AIM) Possui uma semi-vida longa no idoso Elevado e pode ocasionar uma hipoglicemia prolongada. É o único antidiabético que provoca secreção inapropriada da HAD.

O Medicamento e o Doente Geriátrico Antispasmódicos gastrointestinais: Alcalóides da beladona, Butilescopolamina *, Clidínio (+), Diciclomina (Sem AIM), Hiosciamina (Sem AIM), Pinavério (brometo) *, Propantelina (Sem AIM), Propinoxato *, Tiropramida *, Anticolinérgicos e anti-histamínicos: Azatadina *, Buclizina *, Ciclizina*, Ciproheptadina (Sem AIM), Clemastina *, Clorofenamina *, Clorofeniramina (dexclorofeniramina), Dexbromofeniramina *, Difenidramina, Di-hexazina *, Dimenidrato * ,Dimetindeno * , Doxilamina *, Flunarizina *, Hidroxizina, Mequitazina *, Metopina * (derivado da ciprohepatdina), Oxatomida *, Prometazina, Tripelenamina, Triprolidina * Difenidramina

Possuem efeitos anticolinérgicos importantes e Elevado uma efectividade duvidosa. Devem ser evitados, particularmente em terapêutica prolongada.

Muitos anti-histamínicos possuem efeitos anticol- Elevado inérgicos intensos. São de preferir os anti-histamínicos sem efeitos anticolinérgicos.

Pode causar sedação e confusão. Não deve ser Elevado usada como hipnótico e quando administrado para tratamento de reacções alérgicas em emergência a dose deve ser a mais reduzida possível. Alcalóides da cravagem do cen- Não se demonstrou efectiva nas doses recomen- Ligeiro teio (co-dergocrina) e ciclandela- dadas. to Sulfato ferroso > 325mg/d Doses superiores a 325 mg/dia não aumentam sig- Ligeiro nificativamente o teor absorvido mas aumentam grandemente a obstipação. Barbitúricos excepto fenobarbital São fortemente aditivos e causam mais causam Elevado como anticonvulsivante mais RAMs no idoso do que a maioria dos sedativos ou hipnóticos Petidina Nas doses habitualmente utilizadas não é um anal- Elevado gésico oral efectivo. Pode causar confusão e possui desvantagens como outros opióides. Ticlopidina Não se mostrou superior ao AAS na prevenção de Elevado tromboembolismo e pode ser consideravelmente mais tóxico. Existem alternativas mais seguras. Cetorolac

Deve ser evitado o seu uso a curto ou longo prazo Elevado dado que muitos doentes possuem patologias gastrointestinais assintomáticas.

Anfetaminas e anorexígenos (Sem AIM)

Possuem potencial para causar dependência, Elevado HTA, angina de peito e enfarto do miocárdio.

AINEs de longa acção, não Podem ocasionar hemorragia gastrintestinal, insu- Elevado selectivos das COX2, usados ficiência renal, HTA e insuficiência cardíaca. prolongadamente nas doses habituais: Aceclofenac * , Acemetacina * , Ác. Tiaprofénico *, Azapropazona *, Cetoprofeno *, Diclofenac * , Fentiazac * , Flurbiprofeno *, Lornoxicam *, Meloxican * ‡, Nabumetona * ‡, Naproxeno, Nimesulida * ‡ , Oxaprozin (Sem AIM), Piroxican, Proglumetacina *, Sulindac *, Tenoxican * Fluoxetina diária

Laxantes estimulantes (37, 38) usados a longo prazo excepto na presença de terapêutica com opióides analgésicos: Bisacodilo, Cascara sagrada, Docusato * (37), Fenolftaleína *, Óleo de rícino *, Picossulfato de sódio *, Sene * Amiodarona

Orfenadrina (Sem AIM) Guanetidina (Sem AIM) Guanadrel (Sem AIM) Ciclandelato (Sem AIM) Isoxuprina Nitrofurantoína Doxazosina Metiltestosterona (Sem AIM) Tioridazina Mesoridiazina (Sem AIM) Nifedipina (preparações de acção imediata)

Fármaco com semi-vida longa com risco de estim- Elevado ulação excessiva do SNC, perturbações do sono e aumento de agitação. Há alternativas mais seguras. Podem exacerbar uma disfunção intestinal. Elevado

Associada a problemas com o intervalo QT e risco de indução de Torsades Pointes. Falta de eficácia no idoso. Provoca maior sedação e efeitos anticolinérgicos do que as alternativas mais seguras. Pode provocar hipotensão ortostática. Há alternativas mais seguras. Pode provocar hipotensão ortostática.

Elevado

Falta de eficácia. Falta de eficácia. Tem potencial para IR. Há alternativas mais seguras. Tem potencial para hipotensão, boca seca e problemas urinários. Problemas potenciais de hipertrofia prostática e cardíacos. Maior potencial para RAMs a nível do SNC e efeitos extrapiramidais.

Ligeiro Ligeiro Elevado

RAMs a nível do SNC e efeitos extrapiramidais. Potencial para hipotensão e obstipação.

Elevado Elevado

Elevado Elevado Elevado

Ligeiro Elevado Elevado

O Medicamento e o Doente Geriátrico Clonidina Óleo mineral (Sem AIM)

Hipotensão ortostática potencial e efeitos adversos no SNC. Potencial para aspiração e RAMs. Há alternativas Elevado mais seguras.

Cimetidina

RAMs a nível do SNC que incluem confusão.

Ácido etacrínico (Sem AIM)

Tem potencial para hipertensão e alteração do balanço de fluidos. Há alternativas mais seguras. Preocupações quanto a efeitos cardíacos. Há alter- Elevado nativas mais seguras. Efeitos estimulantes do SNC. Elevado

Tiróide seca (Sem AIM) Amfetaminas excluindo o metilfenidato e anorexígenos (Sem AIM) Estrogénios orais (THS)

Ligeiro

Evidência de carcinogenicidade potencial (cancro Ligeiro da mama e do endométrio) e ausência de efeito protector cardiovascular, na mulher idosa.

AIM - Autorização de Introdução no Mercado; (+) - associação; RAMs - reacções adversas; SNC - sistema nervoso central; BDZ - benzodiazepina; HAD - hormona antidiurética; AAS - ácido acetilsalicílico; AINEs - antiinflamatórios não esteróides; COX2 - cicloxigenase 2; HTA - hipertensão; IR - insuficiência renal; THS - terapêutica hormonal de substituição; ‡ AINEs sem selectividade para a COX2 mas com maior afinidade para a COX2 do que para a COX1; * não incluídos explicitamente nos Critérios de Beers, mas pertencem aos grupos neles mencionados e estão incluídos nos respectivos grupos farmacoterapêuticos no Prontuário Terapêutico (37), ** - indicado como laxante; *** - indicado na enxaqueca. ? Lormetazepam*, Midazolam* - sem indicação no idoso nas doses máximas.

A tabela nº 5 inclui os grupos farmacoterapêuticos e os fármacos que obrigam a cuidados especiais quando administrados ao doente geriátrico detentor das patologias mencionadas, não devendo ser utilizados desde que haja alternativas terapêuticas. Corresponde á operacionalização para Portugal dos critérios de Beers de 2002 efectuado por Soares, M.A. e colaboradores face aos medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal. Para se poder compreender as razões que levam a considerar os fármacos como inapropriados no doente geriátrico, são apresentadas as preocupações existentes. A tabela classifica também o grau de perigosidade do uso dos medicamentos neste grupo etário. Tabela nº 5 Medicamentos Potencialmente Inapropriados Considerando a Patologia PATOLOGIA I.C.

GRUPOS DOS FÁRMACOS

Disopiramida, Fármacos com teor elevado em Na+ , Sais de Na+ (alginato, bicarbonato bifosfonato, citrato, fosfato). H.T.A. Fenilpropanolamina (Sem AIM), Pseudoefedrina, Produtos dieta, Anfetaminas. Úlcera gástica/ AAS > 325mg e AINEs (excepto duodenal Coxibs).

PREOCUPAÇÕES

GRAU

Efeito inotrópico negativo. Elevado Podem potenciar a retenção hídrica e exacerbar a IC. Pode aumentar a PA por activi- Elevado dade simpaticomimética. Pode exacerbar úlceras exis- Elevado tentes ou induzir novas úlceras.

Convulsões/ epilepsia

Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina, Tiotixeno (Sem AIM).

Pode baixar o limiar convulsi- Elevado vo.

Alteração da coagulação/ toma A.C.O.

AAS, AINEs: Aceclofenac * , Acemetacina * , Ác. mefenâmico*, Ác. Niflúmico*, Ác. Tiaprofénico *, Azapropazona *, Bendazac*, Cetoprofeno *, Dexcetoprofeno*, Dexibuprofeno*, Diclofenac * , Etodolac*, Etofenamato*, Fenbufeno*, Fentiazac * , Flurbiprofeno *, Ibuprofeno*, Indometacina*, Lornoxicam *, Meloxican * ‡, Nabumetona * ‡, Naproxeno, Nimesulida * ‡ , Piroxican, Proglumetacina *, Sulindac *, Tenoxican * Coxibs: Celecoxib*, Eterocoxib* Dipiridamol, Ticlopidina, Clopidogrel

Pode prolongar os tempos de Elevado coagulação, aumentar o INR ou inibir a agregação plaquetária conduzindo a uma aumento do potencial hemorrágico.

Obstrução urinária

Anticolinérgicos e anti-histamínicos (Ver tabela nº 4), Antispasmódicos gastrintestinais (Ver tabela nº4), Relaxantes musculares (Ver tabela nº4), Oxibutinina, Flavoxato, Anticolinérgicos (Ver tabela nº 4), Antidepressivos, Descongestionantes: Pseudoefedrina, Tolterrodina

Pode reduzir o fluxo urinário Elevado conduzindo a retenção urinária.

Incontinência de stresse

Bloqueadores alfa adrenérgicos: Pode induzir poliúria e agravar Elevado Doxazosina, Prazosina, a incontinência urinária. Terazosina, Anticolinérgicos (Ver tabela nº 4), Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina, Clomipramina* (38), Doxepina (Sem AIM), Imipramina, Nortriptilina *(38), Trimipramina* (38)

Arritmias

Antidepressivos tricíclicos : Amitriptilina, Clomipramina* (38), Doxepina (Sem AIM), Imipramina, Nortriptilina* (38), Trimipramina* (38)

Efeitos arrítmicos pela capaci- Elevado dade de prolongar o intervalo QT

O Medicamento e o Doente Geriátrico Insónia

Doença de Parkinson

Descongestionantes: Pseudoefedrina, Aminofilina *, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs (39): Moclobemida* Anfetaminas (Sem AIM) Metoclopramida, Antipsicóticos convencionais (3740): Amissulprida*, Ciamemazina*, Cloropromazina*, Flufenazina*, Flupentixol*, Haloperidol*, Levomepromazina*, Melperona*, Pimozida*, Sulpirida*, Tiaprida*, Zuclopentixol* Tacrina (Sem AIM)

Efeito estimulante do SNC.

Elevado

Pelos efeitos antidopaminérgi- Elevado cos/ colinérgicos.

Alteração cogni- Barbitúricos, tiva Anticolinérgicos (Ver tabela nº 4), Antispasmódicos (Ver tabela nº 4), Relaxantes musculares (Ver tabela nº 4), Estimulantes do SNC: Anfetaminas (Sem AIM), Metilfenidato, Pemolina (Sem AIM)

Por efeitos de alteração do Elevado SNC.

Depressão

BDZ usadas prolongadamente Simpaticolíticos: Metildopa, Reserpina (Sem AIM), Guanetidina (Sem AIM) Anorexia/malnu- Estimulantes do SNC: trição Anfetaminas (Sem AIM), Fluoxetina, Metilfenidato, Pemolina, (Sem AIM) Síncope/quedas BDZ de curta acção (Ver tabela nº 4) e de acção intermédia: Loprazolam* Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina, Clomipramina* (38), 2007 73}, Doxepina (Sem AIM), Imipramina, Nortriptilina*(38), Trimipramina* (38)

Pode induzir ou agravar a Elevado depressão.

SIHAD/hipona- SSRIs (39): Citaprolam, tremia Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina Doença convul- Bupropiona siva Obesidade Psicoléptico (39): Olanzapina

Pode exacerbar ou causar SIHAD.

Pelos efeitos depressores do Elevado apetite. Pode ocasionar ataxia, alter- Elevado ação psicomotora, síncope e quedas adicionais.

Ligeiro

Pode reduzir o limiar convulsi- Elevado vo. Pode estimular o apetite e Ligeiro aumentar o peso.

DPOC

BDZ de longa duração de acção (Ver tabela nº 4). Bloqueadores beta adrenérgicos: propranolol

RAMs no SNC. Pode induzir Elevado depressão respiratória. Pode exacerbar ou provocar depressão respiratória.

Obstipação crónica

Bloqueadores dos canais do cálcio: Pode agravar a obstipação. Nimodipina (a) Anticolinérgicos (Ver tabela nº 4), Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina, Clomipramina* (38), Doxepina (Sem AIM), Imipramina, Nortriptilina* (38), Trimipramina* (38)

Ligeiro

I.C. - insuficiência cardíaca; Na+ - sódio; H.T.A. - hipertensão; A.C.O. - anticoagulantes orais; SIHAD secreção inapropriada de hormona antidiurética; DPOC - doença obstructiva pulmonar crónica; BDZ benzodiazepinas; SNC - sistema nervoso central; SSRIs - inibidores selectivos da recaptação da serotonina; * - substâncias incluídas face aos grupos mencionados nos Critérios de Beers e que possuem AIM em Portugal (41) (a) por falta de explicitação na escala de Beers só se incluem os bloqueadores dos canais do cálcio em que o Prontuário Terapêutico indica alteração do trânsito intestinal (37, 41)

Sendo estas tabelas resultantes da operacionalização dos Critérios de Beers de 2002, note-se que há medicamentos incluídos nas tabelas originais que não possuem autorização de introdução no mercado em Portugal, o que é assinalado. Existem contudo diversos medicamentos dos grupos mencionados nos Critérios originais, que estão no mercado em Portugal e que não estão claramente referidos nos Critérios de Beers. Nesse sentido, incluíram-se aqui para que estas tabelas possam ser de utilidade em Portugal, face à nossa realidade terapêutica. Da consulta destas tabelas nº4 e nº 5, operacionalizadas por Soares, MA e colaboradores para Portugal, o Farmacêutico possui um instrumento que lhe permite avaliar o risco dos seus doentes quando dispensam os medicamentos incluídos nas receitas que lhe são apresentadas ou quando dispensa medicamentos que não requerem receita médica. Recomenda-se que estas tabelas sejam utilizadas para prevenir a ocorrência de efeitos prejudiciais aos seus doentes, garantindo assim maior segurança da terapêutica medicamentosa neste grupo etário, já de si vulnerável. O Farmacêutico e os Medicamentos Inapropriados no Doente Geriátrico Do exposto, a terapêutica medicamentosa do doente geriátrico envolve cuidados específicos para que seja efectiva e segura, tendo em consideração as alterações que este grupo etário apresenta face ao medicamento. Conhecendo-se, através de estudos diversos e de publicações quais os medicamentos que requerem precaução acrescida porque ocasionam maior

O Medicamento e o Doente Geriátrico

risco, a prescrição e a dispensa de receitas ao doente geriátrico obriga a que o profissional de saúde e particularmente o Farmacêutico esteja atento e verifique se os medicamentos que dispensa devem ser alvo de ajustes ou de substituição, face à idade do doente e às patologias que possui. O Farmacêutico sempre que dispense uma receita para um idoso deve avaliar devidamente os medicamentos prescritos e as respectivas dosagens verificando se eventualmente algum deles faz parte daqueles considerados como inapropriados para este grupo etário. Sempre que esta situação ocorra, antes da dispensa dos medicamentos deve consultar o médico prescritor e dialogando com ele, tomar decisões conjuntas e evitar ou minimizar a ocorrência de efeitos prejudiciais ao doente. Quando não existirem alternativas terapêuticas, o Farmacêutico deve envolver-se na monitorização do doente, informando-o e vigiando os sinais de alerta de reacções adversas, para que sejam tomadas as medidas necessárias aos primeiros sinais e evitar consequências graves.

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