Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico by Atlas da Saúde

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

Rita Gomes Machado Tinoco

Editor: Manuel José Guedes da Silva, Lda. Rua Luiz Marques, Lote 8 - Alto dos Gaios 2765-448 Estoril Tel: 21 466 99 05 Fax: 21 467 57 99 E-mail: mguedes.silva@mjgs.pt Depósito legal: ISBN: 978-989-97000-2-4 Tiragem: 3.500 Impressão: G.C. - Gráfica de Coimbra, Lda.

Indice Rita Gomes Machado Tinoco

Introdução

Cuidados pré-concepcionais

Gravidez

Vigilância pré-natal de rotina Alimentação da Grávida Cuidados com a pele Exercício Físico na gravidez Perigos ambientais Álcool, Tabaco e Cafeína Doenças e o seu tratamento durante a gravidez Patologias mais comuns Profilaxia das infecções urinárias Infecções urinárias Outras infecções na gravidez Infecção por Toxoplasma Gondii Infecção materna com varicela Infecção congénita por CMV Rastreio e tratamento da Sífilis Prevenção da transmissão vertical da infecção por VIH

7 8 13 15 16 17 19 19 21 22 22 24 25 25 27 27

Medicamentos e Gravidez

Casos de interesse especial Diabetes Gestacional Doenças Hipertensivas na gravidez

30 30 31

Parto e Puerpério Contracepção no pós-parto Amamentação

33 33 34

Considerações Finais

Bibliografia

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

Curriculum Vitae Rita Gomes Machado Tinoco

Licenciada em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (2004). Mestranda em Doenças Infecciosas Emergentes pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Terminada a componente curricular com a nota final de 17 valores (2008), desenvolve actualmente a dissertação de mestrado sobre o tema "Inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa na Prática Clínica Corrente, eficácia e segurança". Pós-graduações em Toxicologia Genética e Toxicogenómica (2006) pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa e em Diagnóstico Genético (2007) pela Escola Superior de Tecnologias da Saúde do Instituto Politécnico de Lisboa. Com experiência profissional em Farmácia Comunitária (2004-2005), na Industria Farmacêutica (2005-2007) e em Consultadoria à Industria Farmacêutica (2007 até ao presente ano). Com experiência em docência no Ensino Superior na Escola Superior de Enfermagem Francisco Gentil (2005-2008) e na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (2008 até ao presente ano), como assistente convidada da disciplina de Farmacologia. Trabalho em projectos de investigação nas áreas da microbiologia e virologia sob a orientação científica de docentes da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa e da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Trabalho voluntário no centro de patogénese molecular da Faculdade de Farmácia (2001-2003).

Introdução A gravidez, período de grande susceptibilidade para a mulher, é caracterizada por alterações fisiológicas que deverão ser percebidas pelo farmacêutico de forma a poder responder a questões que venham a ser colocadas na sua prática profissional. Diariamente surgem perguntas relativas a patologias relacionadas com a gravidez, medicamentos e consequências da sua utilização para o feto, cuidados com a pele, dúvidas relativas à alimentação e exercício físico.Também os cuidados de saúde a ter durante a fase pré-concepcional estão directamente relacionados com o sucesso da gravidez e mais uma vez a intervenção do farmacêutico se reveste de grande importância. Este profissional de saúde deve explicar à mulher que a preparação da gravidez deve ser encarada de forma séria, com todos os cuidados prenatais cumpridos. Neste contexto gostaríamos ainda de realçar que a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à grávida e ao recém-nascido é uma das áreas de intervenção prioritária do Plano Nacional de Saúde. Esta publicação tem como objectivo melhorar o atendimento que é prestado, nas farmácias, a mulheres grávidas e mães de recém-nascidos, dando especial destaque ao papel do farmacêutico Os temas serão abordados de forma clara e com informação precisa e actualizada.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

CUIDADOS PRÉ-C CONCEPCIONAIS O planeamento da gravidez é um factor fundamental para o sucesso da concepção. Uma gravidez não planeada, com um início tardio ou mesmo ausência da vigilância pré-natal e com comportamentos de risco nas primeiras semanas da gestação podem resultar em graves consequências para o feto. A promoção da saúde no período pré-concepcional é uma forma de contribuir para todo o processo de gravidez, porque muitos dos factores que condicionam negativamente o futuro de uma gestação podem ser detectados, modificados ou eliminados, antes que a mulher engravide. O período de maior sensibilidade ambiental para o feto situa-se entre os 17 e 56 dias após a fecundação. É neste período que começa a organogénese, antes mesmo que muitas mulheres reconheçam que estão grávidas ou tenham a oportunidade de iniciar os cuidados pré-natais. É importante reforçar que as actividades de promoção da saúde e os cuidados antecipatórios, dirigidos para o período antes da concepção têm reconhecidos ganhos em saúde. Os riscos biológicos associados à gravidez, os cuidados pré-concepcionais, considerados parte integrante dos cuidados primários em saúde reprodutiva, são dirigidos às mulheres em idade fértil. No entanto, é importante contemplar, também, a participação dos homens nas questões de saúde sexual e reprodutiva, não apenas como interlocutores daquelas, mas enquanto verdadeiros parceiros nestes domínios, na qual têm semelhante intervenção. Sugere-se ao farmacêutico que perante a decisão de uma futura gravidez, aconselhe a realização de consulta específica sobre esta temática no médico assistente da utente. Tendo como base as medidas aconselhadas pela Direcção-Geral da Saúde, o Farmacêutico deverá desenvolver esforços com vista a alertar os cidadãos sobre as vantagens do aconselhamento pré-concepcional. O farmacêutico deverá saber que são considerados componentes básicos dos cuidados pré-concepcionais, os seguintes procedimentos/exames, de acordo com a "Circular Normativa n.º 2/DSMIA de 16.01.2006" da Direcção-Geral da Saúde.

- A determinação do grupo sanguíneo e factor Rh - O rastreio das hemoglobinopatias, de acordo com a circular normativa nº 18/DSMIA/2004 - A determinação da imunidade à rubéola e a vacinação, sempre que necessário - A determinação do estado de portador de hepatite B e a vacinação, de acordo com - PNV 2006 - circular normativa nº 8/DT/2005 - A vacinação anti-tetânica de acordo com o PNV 2006 - O rastreio da toxoplasmose, da sífilis, da infecção por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana) e por Citomegalovírus (CMV) - o rastreio do cancro do colo do útero, se o anterior foi efectuado há mais de um ano

Revestem-sse ainda de particular importância as seguintes medidas:

- O registo do calendário das menstruações; - A suplementação com ácido fólico, a iniciar pelo menos dois meses antes da data de interrupção do método contraceptivo; - A realização, pelo futuro pai, do rastreio da sífilis, da infecção por VIH e do estado de portador de hepatite B. A avaliação pré-concepcional tem também como vantagem a identificação de indivíduos e famílias em risco genético e a oportunidade de os referenciar, antes da gravidez, para aconselhamento especializado de casais que tenham história familiar de anomalias congénitas, como por exemplo síndroma de Down, síndromas polimalformativos, defeitos do tubo neural e atraso mental e outras. Para além das advertências sobre os perigos associados às doenças infecciosas e relativos aos riscos genéticos, o farmacêutico deverá alertar sobre a possibilidade de exposição a agentes teratogénicos no trabalho e em casa, em particular, solventes orgânicos, pesticidas, metais pesados como o mercúrio e o chumbo, monómeros de vinil utilizados no fabrico de plásticos, para além de certos tipos de trabalhos pesados ou com longa permanência em pé, que têm sido associados a parto pré-termo ou a baixo peso ao nascer. CINCO PASSOS PARA SE PREPARAR PARA UMA GRAVIDEZ SAUDÁVEL

1. Suplementação com 400 microgramas de ácido fólico por dia durante pelo menos um mês antes de engravidar para ajudar a prevenir defeitos à nascença. 2. Não fumar nem beber álcool. 3. Controlo de patologias crónicas; como a asma, diabetes, saúde oral, obesidade, ou epilepsia. Assegurar que o calendário de vacinação está actualizado. 4. Evitar medicamentos com efeitos teratogenicos a longo prazo. 5. Evitar contacto com substâncias tóxicas ou materiais que possam causar uma infecção no local de trabalho ou em casa.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

GRAVIDEZ VIGILÂNCIA PRÉ-N NATAL DE ROTINA Com este tópico pretende-se esclarecer o farmacêutico sobre a forma mais correcta de se efectuar a vigilância pré-natal. Estas recomendações são a base dos cuidados pré-natais para todas as grávidas sem risco associado. O esquema de consultas deve contemplar*: - 1.ª Consulta antes das 12 semanas; - Consultas à 16.ª, 22.ª, 28.ª, 32.ª, 35.ª, 39.ª, 40.ª e 41.ª semana. Caso a mulher não tenha ainda iniciado a suplementação com ácido fólico esta deverá iniciar-se sem demoras. O médico assistente poderá efectuar, também, um exame vaginal, será feita a determinação do Índice de massa corporal e a grávida deverá ser informada sobre rastreio de cromossomopatias. A avaliação materna contará com a determinação de: - Pressão arterial; - Peso actual e variação ponderal; - Suplementação com ferro, se hemoglobina <11 g/dl; - Imunoglobulina anti-D às grávidas Rh negativas às 28 semanas; - Pesquisa de grávidas portadoras de estreptococos grupo B entre as 35 e 37 semanas. Os exames ecográficos devem ocorrer entre as 11-13 semanas, as 20-22 semanas e as 30-32 semanas. Análises Até ás 14 semanas: - Hemograma com contagem de plaquetas; - Bioquímica (glicemia em jejum, ácido úricoo e creatinina); - Grupo de sangue, factor Rh e teste de Coombs indirecto; - Toxoplasmose, rubéola, VDRL, VIH 1 e 2, hepatite B, hepatite C (se toxicodependente ou antecedente de transfusão) e CMV; - Exame bacteriológico de urina; - Prova de O'Sullivan para rastreio de diabetes gestacional (caso existam factores de risco). Às 24-26 semanas: - Hemagrama com contagem de plaquetas; - Teste de Coombs indirecto (se incompatibilidade Rh); - VDRL e toxoplasmose (se não imune na avaliação anterior) e CMV; - Exame bacteriológico de urina; - Prova de O'Sullivan.

Às 32-34 semanas: - Hemograma com leucograma e contagem de plaquetas; - Estudo mínimo da coagulação; - VDRL, VIH 1 e 2, toxoplasmose (se não imune na avaliação anterior) e hepatite B (em casos de risco) e CMV; - Exame bacteriológico de urina; - Prova de O'Sullivan. *Adaptado do Livro" Protocolos de Medicina Materno-Fetal".

ALIMENTAÇÃO DA GRÁVIDA A alimentação da grávida constitui um aspecto muito importante durante a gestação e deve receber máxima atenção por parte desta, já que é do corpo da mãe que virá toda a "matéria prima" para a formação do novo ser em crescimento. Mas a grávida nunca deve "comer por dois", como gosta de indicar o senso comum. Esta ideia não poderia estar mais errada, podendo gerar mais danos do que benefícios para a mãe e para o bebé. Estudos revelam que a grávida precisa de um acréscimo de apenas 300 calorias por dia para garantir o bem-estar e um aumento de cerca de 12 quilos ao longo da gravidez. A grávida deverá dar especial atenção à qualidade dos alimentos que irá ingerir durante a gestação. Alimentação Equilibrada Uma alimentação equilibrada contém alimentos em quantidade e qualidade adequadas à manutenção das actividades corporais, deve fornecer energia, manter a estrutura e as funções corporais, regular os processos orgânicos e a síntese de células e tecidos. No caso da grávida, deve atender às necessidades do feto sem sobrecarregar a mãe. Para isso, a alimentação deve fornecer proteínas, lípidos, hidratos de carbono, vitaminas e minerais de acordo com as necessidades de cada mulher.

Proporções de alimentos constituintes da dieta da Grávida (fonte http://www.food.gov.uk/ acedido a 1-12-2010)

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

Alimentos Construtores: São os que estão envolvidos na formação e crescimento dos tecidos, como as proteínas e os aminoácidos encontrados em carnes (aves, peixes e carnes vermelhas), ovos, leguminosas, como o feijão, ervilha, grão-de-bico e lentilha e leites e derivados, como iogurte, queijos e leite. Alimentos Reguladores: São os que fornecem substâncias como as vitaminas e sais e são responsáveis pela regulação de diversas funções do organismo. Estes elementos são encontrados principalmente em alimentos como frutas, verduras e legumes. Alimentos Energéticos: Fornecem energia para a realização de todas as actividades do corpo. Contêm hidratos de carbono e podem ser encontrados nos cereais (dar preferência aos integrais), pão, massa e arroz. Vitaminas e minerais: Deverá haver um aporte diário de ácido fólico de 400 microgramas a partir do momento da contracepção até a 12 ª semana de gravidez. Devem incluir-se na dieta alimentos que contenham ácido fólico - a forma natural de ácido fólico - como verduras e arroz integral, pães e cereais matinais. O ácido fólico reduz o risco de defeitos do tubo neural, como espinha bífida. As mulheres grávidas podem desenvolver um défice em ferro, daí que a sua alimentação deva ser rica em alimentos com ferro. Como o chá e o café podem dificultar a absorção de ferro estas bebidas não deverão ser ingeridas durante as refeições. Relativamente à vitamina A é importante referir que não deverá ser ingerida em suplementos nem em grande quantidades e mesmo a sua forma tópica deve ser evitada. Encontram-sse mencionados na tabela seguinte os alimentos que a dieta da grávida deve incluir: Tabela 1 - Alimentos importantes durante a gravidez Frutas e produtos hortícolas, pelo menos cinco porções diárias de uma variedade por dia Alimentos ricos em amido, como pão, macarrão, arroz e batatas - tentar escolher as opções integrais Os alimentos ricos em proteínas como carnes magras e frango, peixe (o objectivo é, pelo menos, duas porções de peixe por semana, incluindo óleo de peixe), ovos e leguminosas (como feijão e lentilha). Esses alimentos também são boas fontes de ferro. Fibras, como pão integral, macarrão, arroz, legumes e frutas e produtos hortícolas Alimentos lácteos, como leite, queijo e iogurte, que contêm cálcio Também é oportuno reduzir os alimentos, como bolos e biscoitos, pois são ricos em gordura e açúcar.

O Peso Ideal

Uma mulher com constituição física e saúde equilibradas, deve ganhar entre nove a quatorze quilos durante a gestação, ou seja, cerca de 1,5 a 2 quilos por mês, a partir da 14.ª semana. Antes desse tempo, o bebé não ganha peso e, portanto, a mãe não tem motivo para modificar muito o seu corpo inicial, especialmente se estiver a ter uma alimentação equilibrada e saudável.

Evolução do peso, em média, durante a gravidez Por outro lado, o não aumento de peso, ou ainda a sua perda, a partir do segundo trimestre constitui um mau sinal, especialmente quando o aumento de peso total é inferior a 4,5 quilos. Isso pode acarretar um atraso do crescimento do feto. Existem algumas tabelas que indicam qual deverá ser o ganho ponderal tendo em conta o Índice de Massa Corporal inicial (IMC). Tabela 2 - Variações de peso durante a gravidez (Fonte Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy) Peso antes da gravidez Baixo peso (IMC <18.5) Peso Normal (IMC de 18.5 a24.9) Peso elevado (IMC de 25 a 29.9) Obesidade (IMC> 30)

Aumento de peso recomendado 13 a 18 kg 11 a 16 Kg 7 a 11 kg 5 a 9 kg

Algumas vezes, o aumento de peso é causado pela retenção de líquido decorrente do mau fluxo sanguíneo nos membros inferiores, principalmente quando a mulher

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

permanece de pé por longos períodos. Nesse caso, a grávida pode minimizar o problema fazendo pequenas pausas durante o dia. A melhor posição para isso é deitando-se de lado, preferencialmente sobre o lado esquerdo, durante 30 a 45 minutos, duas a três vezes por dia. A razão pela qual é aconselhável deitar-se sobre o lado esquerdo assenta no facto da veia cava, que traz todo o sangue dos membros inferiores em direcção ao coração, ficar à direita da coluna vertebral. Portanto, ao deitar-se do lado esquerdo, a mulher desobstrui a passagem do sangue por essa veia e permite uma melhor circulação. Acréscimo diário de Calorias Durante a gravidez, a maioria das mulheres deve acrescentar cerca de 300 calorias à sua dieta diária. Embora as proteínas devam representar a maior parte dessas calorias, a dieta deve ser bem equilibrada, incluindo frutas frescas, cereais e vegetais. Os cereais ricos em fibras e sem açúcar são excelentes opções. Deve dar-se preferência ao sal que tenha menos sódio (verificar especificação nos rótulos) devendo ser consumido com moderação. Os alimentos excessivamente salgados ou os que contêm conservantes devem ser evitados. As dietas restritivas durante a gravidez não são recomendadas, mesmo às mulheres obesas, pois a qualidade da dieta alimentar é essencial para o desenvolvimento adequado do bebé. O importante é não reduzir os nutrientes essenciais ao desenvolvimento do feto. Alguns estudos epidemiológicos demonstraram uma clara associação entre o peso pré-gestacional e o resultado da gravidez. Como indicador do estado nutricional analisa-se o IMC. Mulheres com IMC baixos estão normalmente associadas a atraso de crescimento intra-uterino e parto prematuro. Se o IMC estiver acima do normal podem ocorrer resultados adversos na saúde reprodutiva. Por exemplo: infertilidade diabetes gestacional, hipertensão na gravidez, pré-eclâmpsia e defeitos no nascimento. Tabela 3 - Aumento médio de peso no final da gravidez (Fonte: A sua gravidez semana a semana) Aumento médio de peso no final da gravidez Bebé 3-4 Kg Placenta 0,7 Kg Liquido amniótico 1 Kg Gordura da Mãe 2,5 Kg Sangue 1,5 Kg Retenção de água 2,5 Kg Mamas 0,5 Kg Útero 1 Kg Total 12,7 - 13,7 Kg

Orientações Gerais para o Menu Diário

- Fazer, no mínimo, cinco refeições por dia; - Beber muitos líquidos, pelo menos 1,5 litros por dia; - Limitar alimentos salgados e/ou gordurosos, bem como refrigerantes, pastilhas e doces industrializados; - Bebidas alcoólicas são proibidas; - Beber, pelo menos, três copos de leite por dia, ou consumir derivados como iogurte, queijos para cobrir a necessidade de cálcio, importante na formação óssea do feto; - Consumir alimentos ricos em ferro, como feijão, carne, espinafre, beterraba e agrião. Consumir, na mesma refeição, alimentos ricos em vitamina C, para melhorar a absorção do ferro, como a laranja, limão, caju, maracujá, pimentão, tomate, tangerina e morango. - Limitar o consumo de doces; - Dar preferência aos alimentos ricos em fibras, como legumes, verduras e frutas cruas, bem como cereais integrais, para prevenir a obstipação; - Evitar alimentos que potenciam a prisão de ventre, isto é, que dificultem o trânsito intestinal, como banana, maçã, pães com farinha refinada, batata, alimentos refinados (arroz branco, açúcar branco) e chá preto; - É importante evitar também alimentos que induzem gases, como a couve-flor, o repolho, o pepino, a batata-doce, o pimentão, as ervilhas, os brócolos e o nabo. Cuidados alimentares A mulher grávida pode comer uma grande variedade de tipos de peixe. Comer peixe é bom para sua saúde e para o desenvolvimento do feto. No entanto alguns tipos de peixes deverão ser evitados ou deverá limitar-se a sua quantidade. Estes alimentos são uma grande fonte de proteína, ferro e ácidos gordos omega-3 que ajudam a promover o desenvolvimento do cérebro do bebé. No entanto, alguns peixes e mariscos contêm níveis potencialmente perigosos de mercúrio. Níveis elevados de mercúrio podem danificar o desenvolvimento do sistema nervoso do bebé.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América e a Agência de Protecção Ambiental (EPA) Americana encorajam as mulheres grávidas a evitar os seguintes tipos de peixe: espadarte, cavala e tubarão. Segundo publicações da FDA e EPA as mulheres grávidas podem comer com segurança até 340 gramas por semana ou duas porções de tamanho médio de camarão, salmão e bacalhau. O atum não deverá exceder os 170 gramas por semana. Os peixes crus, as ostras e amêijoas deverão ser evitados. A temperatura a que o peixe deve ser cozinhado é de 63º C. Durante a gravidez as mudanças no metabolismo e na circulação podem aumentar o risco de intoxicação alimentar bacteriana. Devem cozinhar-se totalmente todas as carnes e aves antes de comer. Os ovos devem ser cozinhados. Ovos crus podem estar contaminados com bactérias nocivas, como a salmonela. Evite os alimentos feitos com ovos crus ou parcialmente cozidos, como gemada e maionese. Os produtos lácteos devem ser pasteurizados. A menos que o queijo Camembert, Feta, Brie, queijo azul ou o queijo fresco estejam claramente identificados como pasteurizados, não devem ser ingeridos. Deve dar-se especial atenção à lavagem de frutas e vegetais crus e cortar as partes danificadas. CUIDADOS COM A PELE A pele é um dos órgãos que mais alterações sofre durante a gravidez. É frequente a mulher sentir a pele mais seca do que o habitual, devendo-se este facto aos elevados níveis de progesterona. A pigmentação da pele também muda. O corpo torna-se mais quente e, portanto, as grávidas tendem a transpirar mais, o que pode ser controlado com desodorizantes e antitranspirantes, banhos mornos (devem evitar-se temperaturas elevadas, banhos turcos e saunas durante a gestação) e uso de roupas de algodão. As unhas e os cabelos, geralmente, crescem mais rapidamente do que o normal.

Como cuidar da pele As grávidas podem apresentar manchas escuras na pele do rosto durante a gestação. Isto acontece por causa de um melasma, uma máscara gravídica que surge em

função da alteração da hormona reguladora da pigmentação. A incidência é maior nas mulheres que se expõem ao sol. Para prevenção, tenha sempre à mão um protector solar de factor 15, no mínimo, e que bloqueie as radiações UVA e UVB, mesmo não estando sob o sol ou em dias nublados. Além disso, é frequente o surgimento de uma linha escura vertical no meio do abdómen, chamada linea nigra. Como evitar estrias As estrias, na maioria dos casos, estão profundamente ligadas a uma questão de hereditariedade, aumento de peso e acção das hormonas. Quando aparecem devido ao aumento de peso, o que ocorre é que a pele é esticada. Desse modo, a estria é o dilaceramento da fibra elástica e do colagénio que sustentam a derme, ou seja, a pele é esticada além do seu limite de elasticidade e acaba por se romper, surgindo "linhas" nesse lugar. As áreas mais comuns para o aparecimento das estrias são o abdómen, as mamas, as nádegas e as coxas. Inicialmente, surgem linhas rosadas que depois adquirem um cor mais do tom da pele ou ligeiramente branca. Porém, não aparecem de um dia para o outro e muitas vezes podem ser prevenidas com uma boa alimentação, acompanhamento pré-natal adequado e uso diário de hidratantes e emolientes de boa qualidade. Devem ser usados cremes e emolientes simples, cuja fórmula de composição se baseie na água, ou no óleo com alto nível de lípidos, assim como ingredientes de efeito humidificante, que têm a capacidade de absorver e reter a humidade na epiderme. Como evitar o aparecimento ou agravamento da celulite Durante a gestação, ocorre uma significativa alteração hormonal no organismo, incluindo o aumento de estrogénio, que provoca retenção de líquidos e problemas de microcirculação local. Para evitar ou combater a celulite, o mais indicado é a prática de exercícios físicos leves, como natação, caminhadas ou mesmo ginástica localizada suave. Outra medida eficiente pode ser a massagem com cremes. É importante referir que a maioria dos cremes para combater a celulite têm cafeína na sua composição pelo que deverão ser evitados. Como evitar o aparecimento ou agravamento das varizes As varizes podem surgir durante a gravidez, por causa da compressão, efectuada pelo bebé, dos vasos abdominais (veia cava), dificultando o retorno venoso e, consequentemente, a circulação do sangue nas pernas da mãe, o que provoca uma dilatação das veias nessa região. Podem surgir as varizes propriamente ditas, que aparecem sob a forma de cordões mais espessos, ou os chamados derrames, que são as telangiectasias, causadas pela dilatação de pequenos vasos e que se revelam linhas finas e avermelhadas.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

O modo mais eficiente de evitar o surgimento de derrames ou das varizes é usar as meias de descanso nos primeiros cinco meses e de média compressão até ao final da gravidez, tentar evitar estar de pé por longos períodos de tempo, não se sentar com as pernas cruzadas, não aumentar muito de peso, tentar dormir com as pernas mais elevadas do que o resto do corpo. Por último, exercícios como a caminhada e a natação são muito benéficos e indicados para activar a circulação dos membros inferiores e podem ser feitos durante pelo menos 15 minutos duas vezes por dia. A acção das hormonas durante a gravidez tem um efeito imprevisível sobre os cabelos. Podem ocorrer modificações na textura, com os cabelos crespos tornarem-se lisos, ou vice versa. Na maioria dos casos, o cabelo da grávida torna-se mais abundante. Após o nascimento do bebé, é comum acontecer uma queda excessiva e com reposição mais lenta. Este é um processo normal e reversível. EXERCÍCIO FÍSICO NA GRAVIDEZ Está provado por diversos estudos que exercícios adequados às mudanças fisiólogas, morfológicas que têm lugar durante a gravidez são extremamente benéficos à mulher grávida e ao feto.

É de extrema importância que a gestante passe por uma consulta no seu médico, para ser avaliada e autorizada a prática de exercícios. Quando começar e quando parar? As mulheres já habituadas a um dado nível de actividade física e que nunca sofreram aborto espontâneo devem apenas adequar os movimentos, a intensidade e o ritmo das práticas ao seu estado e, se não houver nenhuma contra-indicação, podem continuar as actividades. Já mulheres que não praticavam nenhuma actividade antes de engravidarem devem iniciar os exercícios somente após a 12.ª semana de gestação, ou seja, após o primeiro trimestre, considerado o mais delicado para o feto.

Depois do parto, é necessário aguardar no mínimo 30 dias para retomar a prática. Actividade de baixo risco Os exercícios de baixo risco são os mais indicados para a grávida, tais como: - Caminhada: Costuma ser o exercício mais indicado, já que se revela muito benéfico na preparação para o parto, melhorando a capacidade cardio-respiratória e favorecendo o encaixe do bebé na bacia da mãe. O ideal é caminhar três vezes por semana, cerca de 30 minutos de cada vez; - Alongamentos: Ajudam a manter a musculatura relaxada e beneficiam o controlo da respiração; - Hidroginástica: É a ginástica mais indicada para as gestantes, pois favorece o relaxamento corporal, reduz as dores nas pernas e o inchaço dos pés e mãos. Deve ter-se cuidado com a temperatura da água, que deve estar entre 28.º C e os 30.º C. - Ioga; - Tai Chi Chuan; - Natação; Atenção: A prática de exercício deve ser interrompida de imediato caso a grávida sinta dor de qualquer tipo, contracções uterinas, hemorragia vaginal, dificuldades respiratórias, vómitos, edema generalizado, perda de liquído amniótico, desmaios, tonturas, palpitações, taquicardia, distúrbios visuais, diminuição da actividade fetal. Ou seja, perante qualquer indício de sofrimento fetal, a prática de actividades físicas deve ser interrompida imediatamente e a grávida deve procurar o médico com urgência. PERIGOS AMBIENTAIS Os potenciais perigos no meio envolvente têm especial importância no inicio da gravidez quando os principais órgãos e sistemas corporais do bebé se desenvolvem rapidamente. Assim destacam-se os principais factores a considerar quer em casa, quer no trabalho. Em casa: - Evitar inalar vapores provenientes de gasolina cola, líquidos de limpeza, tintas voláteis, aerossóis domésticos e produtos para limpar o forno. A grávida deve ler o rótulo de todos os produtos químicos que pretenda usar e, caso não tenha a certeza de que são seguros, deverá rejeita-los. Se estiver a retirar tinta velha e a redecorar a casa, deve mantê-la bem arejada. Se a tinta velha for tão antiga que possa conter chumbo, deve delegar a decoração a outra pessoa. No local do trabalho: - Vários solventes usados nas indústrias de manufactura podem causar muitos problemas a grávidas que estejam excessivamente expostas a eles durante o trabalho. Solventes orgânicos lipossolúveis, presentes em tintas, pesticidas, colas, vernizes e agentes de limpeza, atravessam a placenta. Inalar esses compostos pode levar a complicações.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

ÁLCOOL, TABACO E CAFEÍNA Álcool

O álcool aumenta o risco de aborto espontâneo. Um grande consumo de álcool durante a gravidez pode resultar em síndrome alcoólico fetal, que pode causar deformidades faciais, problemas cardíacos, baixo peso ao nasce, incapacidade de se desenvolver depois de nascer e atraso mental. Mesmo o consumo moderado de álcool pode afectar o desenvolvimento do cérebro do bebé. Tabaco

A mulher grávida não deve fumar. Nos três primeiros meses de gravidez, o tabaco pode reduzir a capacidade de a placenta invadir a parede do útero e crescer. Se continuar a fumar numa fase mais avançada da gravidez, está a reduzir o fornecimento de oxigénio e de nutrientes ao bebé e a aumentar o risco de parto prematuro, descolamento da placenta e atraso do crescimento do feto.

Cafeína

A cafeína é o xenobiótico mais consumido durante gravidez. No entanto esta substância pode afectar o desenvolvimento da unidade fetoplacental. A ingestão de cafeína pela grávida está associada a uma redução do peso ao nascer, mas o valor limite acima do qual a cafeína não deverá ser consumida ainda não é consensual. Vários autores referem frequentemente que um consumo de cafeína> a 300 mg / dia pode prejudicar o crescimento do feto. No entanto Vlajinac et al encontraram uma significativa redução do peso ao nascimento com um consumo de cafeína de apenas 141 mg/dia. Em 2001, a Comissão de Toxicidade dos Produtos Químicos nos Alimentos, do Reino Unido, após uma cuidadosa análise concluiu que a apesar da ingestão> 300 mg / dia poderá estar associada com o nascimento de baixo peso e aborto espontâneo, a prova permanece inconclusiva. As possíveis razões para estes resultados inconsistentes incluem estimativas imprecisas do consumo de cafeína, como a suposição de que o chá e o café são os únicos fontes de cafeína, variações individuais no metabolismo da cafeína, controlo inadequado dos factores de confundimento, como o tabagismo e o consumo de álcool, A cafeína é rapidamente absorvida e atravessa a placenta. Após a ingestão de 200 mg de cafeína, fluxo sanguíneo na placenta foi reduzido em 25% A quantidade de cafeína e seus metabolitos disponível para a unidade fetoplacental depende das características metabólicas da mãe que mostra uma acentuada variação entre indivíduos por razões genéticos, factores ambientais, como a presença de nicotina. É actualmente aceite que 200 miligramas (mg) de cafeína por dia - cerca de um copo de 354 ml de café - durante a gravidez podem retardar o crescimento do feto. A quantidade de cafeína em alimentos e bebidas pode variar, assim sabemos que: - 2 Chávenas de café instantâneo (100mg cada) - 1 Chávena de café (140mg cada) - 2 Chávenas de chá (75 mg cada) - 5 Latas de Coca-Cola (até 40 mg cada) - 4 (50g) de barras de chocolate (até 50 mg cada). Convém lembrar que alguns medicamentos contêm cafeína.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

DOENÇAS E O SEU TRATAMENTO DURANTE A GRAVIDEZ PATOLOGIAS MAIS COMUNS Dor nas costas O desenvolvimento do bebé pode provocar pressão sobre as articulações das costas e da pélvis, o que pode causar dor nas costas. Para prevenir este problema a grávida deverá: - Evitar levantar objectos pesados. - Flexionar os joelhos e manter as costas direitas quando levantar algo do chão. - Usar sapatos baixos, pois permitem que o peso seja distribuído uniformemente. - Sentar-se com as costas direitas e bem apoiadas. Obstipação A obstipação ocorre devido às alterações hormonais que ocorrem no organismo da grávida. Podem adoptar-se algumas mediadas preventivas, a grávida deverá: - Deverá aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras, como pães integrais, cereais integrais, frutas e verduras, e leguminosas como feijões e lentilhas. - Deverá praticar exercício regular - Deverá beber muita água Dores de cabeça Muitas mulheres têm dores de cabeça com maior frequência durante a gravidez. Para aliviar dores de cabeça a grávida deverá: - Descansar regularmente - O paracetamol na dose recomendada é considerado seguro. Prurido O prurido leve é comum na gravidez devido ao maior fornecimento de sangue à pele. A grávida pode evitar o prurido vestindo roupas soltas e evitando materiais sintéticos. Náuseas e Enjoo Matinal A náusea é muito frequente nas primeiras semanas de gravidez. As alterações hormonais nos primeiros três meses são provavelmente a causa. Numa pequena minoria das grávidas estes sintomas levam à desidratação e perda de peso que necessitem de hospitalização. A incidência relatada de hiperemese gravídica é de 0,3 para 1,0%, e esta condição é caracterizada por vómitos persistentes, perda de peso de mais de 5%, cetonúria, alterações electrolíticas (hipocalemia) e desidratação. Pensa-se actualmente que o estímulo que desencadeia este problema é produzido pela placenta e não no feto. O início da náusea acontece quatro semanas após

a última menstruação, na maioria dos casos. Sessenta por cento dos casos é resolvido no final do primeiro trimestre. As náuseas e vómitos são menos comuns em mulheres mais velhas, multíparas e nas fumadoras, o que tem sido atribuído ao menor volume placentário dessas mulheres. O curso clínico de náuseas e vómitos durante a gravidez está estreitamente relacionado com o nível de gonadotrofina corionica humana (hCG). Pensa-se que a hCG pode estimular a produção de estrogénio pelos ovários, o estrogénio é conhecido por aumentar as náuseas e vómitos, como se pode analisar no seguinte gráfico.

Relação entre quantidade de hCG e frequência de náuseas e vómitos (Fonte: JR Niebyl. Nausea Nausea and Vomiting in Pregnancy. N Engl J Med 2010; 363: 1544-50, adaptado)

Outra teoria é que a deficiência de vitamina B pode contribuir para o aumento da incidência de náuseas e vómitos. Embora tenha sido sugerido que a náusea e o vómito podem ser causados por factores psicológicos, não há dados que suportem esta teoria. Como evitar este problemas: - A mulher grávida deve levantar-se lentamente. Se possível, deve comer algo como torrada ou um biscoito simples, antes de se levantar. - Deve comer pequenas quantidades de alimentos, muitas vezes - Deve beber líquidos em abundância. Indigestão e azia A indigestão é causada pelas alterações hormonais que ocorrem durante gravidez e pelo crescimento do útero que pressiona o estômago. A azia provoca um desconforto maior que a indigestão. Surge como uma sensação de queimadura no peito.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

Para evitar indigestão a grávida deverá: - Deverá fazer refeições menores com mais frequência. - Deverá evitar fritos ou alimentos muito condimentados Para evitar a azia a grávida deverá: - A azia surge muitas vezes na posição horizontal. A mulher grávida deve dormir bem apoiada com almofadas. - Deverá evitar comer e beber algumas horas antes de ir para a cama. Anemia De entre as patologias associadas à gravidez, a anemia é de longe a mais frequente. Mesmo durante a gravidez não complicada, surge uma diminuição da concentração de hemoglobina. Esta variação fisiológica (e não constante ao longo da gestação), afecta os valores da hemoglobina, que definem a presença da anemia, considerando-se normais valores de hemoglobina> 11g/dl. Entre as 28 e as 30 semanas poderão ser aceites valores mais baixos (Hgb> 10,5 g/dl) como valores normais. Mesmo valores entre os 8,5 g/dl e os 10,5 g/dl, podem não estar associados a riscos aumentados, mas quando os valores de hemoglobina são inferiores a 8,5 g/dl, existe um risco aumentado de parto pré-termo e de baixo peso à nascença. Se a hemoglobina atingir valores <6 g/dl, poderá mesmo haver risco de morte fetal. Em todo o mundo, a ferropenia é a causa mais frequente de anemia na grávida, particularmente em casos de gravidez múltipla, multíparas, adolescentes, ou quando intervalos intergenésicos interiores a 2 anos. O rastreio da anemia na grávida deve ser efectuado na 1.ª consulta e na 28.ª semana de gestação. A anemia surge quando: - Hemoglobina <11 g/dl ou hematócrito (volume globular) <33%; - Hemoglobina <10,5 g/dl ou hematócrito (volume globular) <32% (das 28 às 30 semanas). PROFILAXIA DAS INFECÇÕES URINÁRIAS As infecções urinárias constituem um dos problemas médicos mais prevalentes e as mulheres representam aproximadamente 80% a 90% de todos os casos. O aparelho urinário durante a gravidez sofre profundas alterações fisiológicas e anatómicas que propiciam o desenvolvimento de infecções. Assim, torna-se relevante identificar grupos de maior risco, permitindo a adopção de medidas profiláticas adequadas, que diminuam a incidência de infecções urinárias nessa população. A profilaxia baseia-se fundamentalmente na instituição de antibioterapia empírica de baixa dosagem e de longa duração, que permita uma esterilização da urina com alteração mínima da microflora vaginal. As seguintes medidas não têm evidência científica comprovada: hábitos e higiene, aumento da ingestão de liquídos, micções frequentes e micção pós-coital.

INFECÇÕES URINÁRIAS A infecção do aparelho urinário constitui a causa mais frequente de infecção bacteriana com a prevalência de 5 a 10%. Ela reagrupa 3 entidades clínicas distintas: a bacteriúrica (prevalência 4 a 10%), a cistite (1 a 4%) e a pielonefrite aguda (1 a 2%). A bacteriúrica assintomática, se não tratada, evolui em cerca de 20 a 30% para pielonefrite aguda. O seu eficaz tratamento diminui este risco para 1 a 2%. Além disso, a bacteriúrica assintomática é uma das causas de parto pré-termo e de recém-nascido de baixo peso para a idade gestacional. Dada a alta prevalência desta patologia na população, bem como as suas implicações clínicas, nomeadamente aumento da morbilidade materna e parental, torna-se premente o seu rastreio com consequente eficaz e atempado tratamento. OUTRAS INFECÇÔES NA GRAVIDEZ As infecções na gravidez são as principais causas de morbilidade e mortalidade materna e fetal. Podem ocorrer infecções no recém-nascido por via transplacentária, perinatal (de secreção vaginal ou sangue), ou pós-natal (a partir de leite materno ou de outras fontes). As manifestações clínicas da infecção neonatal variam de acordo com o agente infeccioso e idade gestacional na exposição. O risco de infecção é geralmente inversamente proporcional à idade gestacional de aquisição. As infecções mais frequentemente associadas a efeitos teratogenicos são a infecção por toxoplasma, rubéola e citomegalovírus. Outros vírus já conhecidos por causar infecções congénitas incluem o parvovírus B19 (B19V), vírus varicela-zoster (VZV), vírus do Nilo Ocidental, o vírus do sarampo, enterovírus, adenovírus, vírus da imunodeficiência humana. Igualmente importante é o vírus da hepatite E por causa da alta taxa de mortalidade associada à infecção em mulheres grávidas. Mundialmente, a infecção por VIH congénita é hoje uma das principais causas da mortalidade infantil Com preocupações emergentes, decorrentes da possibilidade de uma pandemia de gripe, a atenção também já foi direccionada para os efeitos da gripe em mulheres grávidas. Conhecidas as repercussões fetais de algumas infecções durante a gravidez, é de todo o interesse sistematizar o rastreio de infecções a efectuar, quer à grávida, quer à mulher que pretende engravidar.

1.º Trimestre da Gravidez - Serologia da toxoplasmose; - Serelogia da rubéola; - VDRL; - Serologia de VIH 1 e 2; - Ag HBs; - Serologia da Hepatite C - se toxicodependentes ou com antecedentes de transfusões sanguíneas; - Serologia CMV - em caso de profissão de risco: trabalhadoras em infantários, serviços de pediatria, unidades de hemodiálise, de transplantes, de tratamento de imunodeprimidos; - Exame bacteriológico de urina.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

2.º Trimestre da Gravidez - Exame bacteriológico de urina; - Serologia da toxoplasmose - se não imune nas avaliações anteriores e CMV; - VDRL.

3.º Trimestre da Gravidez - Serologia da toxoplasmose - se não imune nas avaliações anteriores e CMV; - VDRL; - Serologia do VIH 1 e 2; - Ag HBs (grávidas com factores de risco); - Exame bacteriológico de urina; Algumas medidas que irão reduzir o risco de infecção na gravidez possíveis de serem veiculadas nas farmácias: 1. Lavar as mãos frequentemente com água e sabão, especialmente: - quando usar casas de banho públicas - se tocar em carne crua, ovos crus ou vegetais não lavados - quando preparar alimentos - após actividades de jardinagem ou se tocar no solo - após o tratamento de animais de estimação - quando estiver em contacto com pessoas doentes - após cuidar e brincar com as crianças - após trocar fraldas Se o sabão e água corrente não estiverem disponíveis, a grávida pode usar um gel à base de álcool. 2. Tentar não partilhar garfos, copos e alimentos com crianças pequenas. Lavar frequentemente as mãos, quando em contacto com crianças. A saliva e urina podem conter um vírus (ex CMV), provavelmente inofensivo para eles, mas perigoso para a grávida. 3. Cozinhar bem a carne. As carnes mal cozidas e as carnes processadas podem conter bactérias nocivas para a grávida (Ex Listeria). 4. Evitar leite não pasteurizado e alimentos feitos a partir dele. Não comer queijos macios como feta, brie e queijo fresco, a ser não que tenham no rótulo a indicação de pasteurizados. Produtos não pasteurizados podem conter bactérias nocivas. (Ex Listeria). 5. Evitar contacto com os detritos de gatos, podem conter um parasita prejudicial. (Ex toxoplasmose). 7. Fazer o teste de doenças sexualmente transmissíveis, como VIH e hepatite B. 9. Evitar contacto com fontes de infecções, como a varicela ou rubéola. 10. Perguntar ao médico assistente sobre o rastreio de estreptococos do grupo B.

INFECÇÃO POR TOXOPLAS SMA GONDII A toxoplasmose é uma infecção causada por um parasita. Se uma mulher contrai toxoplasmose grávida, há 40% de hipótese de o feto ser infectado. O parasita da toxoplasmose pode ser encontrado em fezes de gatos, solos e em carne infectada. Os gatos podem contrair toxoplasmose após comerem aves infectadas ou roedores, e a infecção pode transmitir-se aos humanos através do contacto directo com fezes de gato ou com solos. Se a infecção ocorrer no início da gravidez a probabilidade de o feto sofrer consequências graves na sua saúde, que podem incluir cegueira, surdez, convulsões e atraso mental, são superiores. Muitas vezes, as crianças infectadas parecem normais ao nascimento, mas desenvolvem sintomas meses ou anos depois. A toxoplasmose é facilmente evitada tomando algumas precauções simples, como evitar o contacto com a "areia" dos gatos, cozinhar bem carnes e lavar frutas e legumes antes de comer, usar luvas enquanto se faz jardinagem e lavar as mãos. O tratamento da infecção pelo Taxoplasma Gondii continua a ser a única arma disponível para evitar a afecção fetal, uma vez confirmada a infecção através do doseamento do PCR no líquido amniótico (LA). Actuação de acordo com resultados da serologia materna* IgM- IgG-: Deve recomendar-se medidas higieno-dietéticas para evitar o contacto com o Toxoplasma Gondii durante a gravidez; IgM- IgG+: Existe contacto prévio com o Toxoplasma Gondii e a reactivação da infecção é extemamente rara durante a gravidez; IgM+ IgG-: (raro) Deverá ser proposta uma amniocentese para pequisa do Toxoplasma Gondii no LA; IgM+ IgG+: Deverá ser solicitada a avidez da IgG. Nos casos em que existe alta avidez, considera-se que o contacto com o Toxoplasma Gondii ocorreu há mais de 3 meses. Nos casos de baixa avidez recomenda-se a amniocentese para pesquisa do Toxoplasma Gondii no LA. Actuação de Acordo com os Resultados da Amniocentese (PCR do LA) PCR-: Iniciar profilaxia da infecção fetal; PCR+: Iniciar tratamento da infecção fetal. Profilaxia da Infecção Fetal - Espiramicina - 3 g/dia via oral até ao parto Tratamento da Infecção Fetal - Pirimetamina - 25 mg/dia via oral (só disponível em farmácias hospitalares); - Sulfadiazina - 4 g/dia via oral - Ácido fólico - 10 mg//dia via oral

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

INFECÇÃO MATERNA COM VARICELA O Vírus da Varicela acarreta riscos para a mãe e para o feto durante a gravidez. A varicela primária durante a gravidez é considerada uma emergência médica. A síndrome da varicela congénita resulta em aborto espontâneo, coriorretinite, catarata, atrofia dos membros, atrofia cortical cerebral, e / ou deficiência neurológica. O aborto espontâneo tem sido relatado em 3% a 8% das infecções de VZV no primeiro trimestre. A aquisição de infecção pela mãe no período perinatal, especificamente cinco dias antes do parto ou dois dias depois, representa um risco de varicela neonatal grave, o que acarreta uma mortalidade de 30%. Deve ser dada particular atenção à infecção no 1.º trimestre (pelo risco de síndrome de varicela congénita) e no final do 3.º trimestre da gravidez (por risco de infecção do recém-nascido). Não parece haver qualquer risco para o feto quando a infecção materna ocorre durante o 2.º trimestre da gravidez. Grávida Exposta à Varicela (em qualquer fase da gravidez)* - Existem antecedentes claros de varicela: considera-se imune e não é necessária qualquer medida adicional; - Se não existem ou são desconhecidos antecedentes claros de varicela: requisitar serologia da varicela (IgG); IgG+ - imune - não é necessária qualquer medida adicional. IgG- - não imune - deverá realizar Ig específica. - Imunoglobulina específica da varicela: 1ml/Kg (25 Ul/Kg) em perfusão EV (idealmente nas primeiras 48 h, até o máximo de 96h após a exposição). INFECÇÃO CONGÉNITA POR CMV A seropositividade para CMV aumenta com a idade. A localização geográfica, classe socioeconómica, e exposição no trabalho são outros factores que influenciam o risco de infecção. A transmissão de CMV requer contacto íntimo através da saliva, urina e / ou outros fluidos corporais. As possíveis vias de transmissão incluem o contacto sexual, o transplante de órgãos, transmissão transplacentária, a transmissão através do leite materno, e transfusão de sangue (raro). A reactivação, a infecção primária ou infecção recorrente por CMV pode ocorrer durante a gravidez e pode levar a infecção congénita por CMV. A infecção transplacentária pode resultar em restrição de crescimento intra-uterino, perda auditiva neurossensorial, calcificações intracranianas, microcefalia, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia, retardo no desenvolvimento psicomotor e / ou atrofia óptica. A transmissão vertical de CMV pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, no entanto, as sequelas graves são mais comuns ocorrem se a infecção acontecer no primeiro trimestre, enquanto o risco global de infecção é maior no terceiro trimestre. O risco de transmissão para o feto na infecção primária é de 30% a 40%. A infecção por CMV é a infecção congénita mais frequente, com mortalidade e morbilidade significativas. É a principal causa infecciosa de atraso mental na infância. A prevalência de infecção congénita na população é cerca de 0,2-2,2%. A infecção primária ocorre em cerca de 1-2% das grávidas e a infecção recorrente ocorre em cerca de 1-3%, mas a primeira apresenta uma probabilidade de infecção congénita superior (30-50% versus 0,2-2%).

Diagnóstico da Infecção Materna* - Primo-infecção materna - IgG e IgM anti CMV positivos numa doente previamente seronegativa. - Reactivação da infecção materna - Duas avaliações serológicas seriadas (1 mês de intervalo), com elevação dos títulos de IgG, associados à presença de IgM (a presença de IgM não é sempre um sinal de primo-infecções; pode manter-se positiva durante 6 meses a 12 meses). A infecção primária e a reactivação podem ser difíceis de distinguir na ausência de serologias anteriores. O estudo de avidez de IgG pode ser útil na distinção entre ambas. A presença de alta avidez associa-se a infecção que ocorreu há mais de 18-20 semanas; a baixa avidez relaciona-se com infecção latente. Diagnóstico Pré-N Natal Ecografia Morfológica (a partir das 20 semanas) Um exame normal não exclui infecção fetal, já que apenas 21% dos fetos infectados apresentam anomalias ecográficas. Técnicas Evasivas (a partir das 20-22 semanas) Amniocentese - Deverá ser realizada se documentada infecção materna ou suspeição ecográfica de infecção por CMV. - Não é útil antes das 20 semanas, pois é necessária a eliminação urinária do agente pelo feto; - Nas infecções que ocorrem durante a 2.º metade da gravidez, a amniocentese só está indicada 6 semanas após a infecção clínica materna (evitar falsos negativos). Prognóstico da Infecção Congénita - Cerca de 15% das grávidas com primo-infecção abortam espontaneamente; - O feto apresenta um risco maior de infecção quando a seroconversão materna ocorre na primeira metade da gravidez; - A confirmação de infecção fetal não dá informação sobre a presença de afecção fetal. Na primo-infecção há 30-40% de transmissão vertical e cerca de 10% destes são infectados. Quando ocorre reactivação, a transmissão fetal é de 0,2-2% e são afectados cerca de 10%; - A maioria dos fetos não desenvolve sequelas. Quando estas ocorrem, não há qualquer tratamento que possa reduzir a sua incidência ou gravidade; - Quando todos os parâmetros ecográficos são normais, a probabilidade do RN ser assintomático é alta, mas o desfecho é imprevisível, podendo surgir sequelas tardias em 10%; - A presença de calcificações intracerebrais está relacionada com défice cognitivo e auditivo; - Na presença de lesões menores, não é conhecida a gravidade e tipo de incapacidade que pode surgir, nomeadamente surdez neurosensorial e atraso mental; - Lesões cerebrais graves, doença antenatal disseminada ou quantificação de DNA para CMV no LA justificam interrupção da gravidez.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

RASTREIO E TRATAMENTO DA SÍFILIS A Sífilis é uma doença sistémica causada por Treponema pallidum, na maioria dos casos de transmissão sexual. O risco de contágio aumenta durante a gravidez, sendo este período um momento ideal para a realização do seu rastreio. A doença tem um período de incubação entre os 14 e os 30 dias. O Diagnóstico e feito através da pesquisa de VDRL, realizada no 1.º, 2.º e 3.º trimestre da gravidez. Tratamento: Infecção primária, secundária ou latente precoce: Penicilina benzatínica 2 400 000 U, IM, dose única. Infecção latente tardia e terciária (> 1 ano): Penicilina benzatínica 2 400 000 U, IM, 3 doses, 1 dose por semana. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA INFECÇÃO POR HIV Conhecida que é a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana, está recomendado o rastreio universal desta doença durante a gravidez. A orientação clínica das grávidas seropositivas difere de acordo com a carga vírica (VL) e com a quantidade de linfócitos CD4 em circulação. Com medidas adequadas de prevenção é possível diminuir a taxa de transmissão vertical para valores inferiores a 1%.

MEDICAMENTOS E GRAVIDEZ São conhecidos os riscos da utilização e fármacos durante a gravidez para o feto. Assim esta temática reveste-se de crucial importância para o farmacêutico como especialista em terapêutica e interlocutor privilegiado dessa informação junto da utente da farmácia. Nos quadros seguintes faz-se referência aos fármacos mais frequentemente dispensados nas farmácias e qual o perfil de segurança conhecido durante a gravidez. Analgésicos Antipiréticos Paracetamol - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Aspirina, diflunisal, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, fenilbutazona, acetilsalicitato de lisisna - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Diclofenac - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Ergotamina - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos.

Anti-A Asmáticos Cromoglicato dissódico, derivados da teofilina, salbutamol, fenoterol, terbutalina, bitolterol, brometo de ipatrópio, beclometasona, budenosido - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Anti-H Histaminicos e Antieméticos Antozolina, cloroferamina, clemastina, dimenidrato, difenidramina, metoclopramida - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Cloropromazina, doxolamina (com suplemento de piridoxina) - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Prometazina - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Antitússicos e Expectorantes Alcalóides do ópio e derivados: etilmorfina, dextrometorfano, folcodina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Benzonatato, noscapina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Clobutinol - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Acetilcosteína - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Cloreto de amónio, ambroxol - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Bromexina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Emetina, raiz ipecacuanha - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Iodetos - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos.

Quimioterápicos Anti-IInfecciosos Cefalexina, cefalotina, cefazotina, cefoxitina, cefotaxina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Penicilina benzatínica, amoxicilina, bacampicilina, talampicilina, pivampicilina, amoxicilina + ácido clavulanico ou sulbactam, imipenem - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Flucloxacilina, carbenecilina, doxacilina, dicloxacilina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Ftatilsulfatiazol, sulfadiazina, sulfadoxina, sulfametoxazol - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Tetraciclinas - Fármacos teratogénicos na maioria dos casos. Miconazol - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Ácido nalidíxico - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Nitrofurantoína - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico Aciclovir, espectinomicina, ganciclovir, zidovudina - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Cloranfenicol - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Clindamicina, lincomicina, espiromicina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Eritromicina, ácido fusídico - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Metronidazol - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Trimetoprim - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Bacitracina tópica - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Anti-H Hipertensores Inibidores da enzima conversão (captopril, enalapril) - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Clonidina, prazosina - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Diazóxido, trimefano - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Hidralazina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Metildopa , bloquadores e antagonistas do cálcio - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Losartam - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos.

Diuréticos Clorotiazida, clorotalidona, politiazida, quinetazona - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Hidroclorotiazida - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Furosemida - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Espironolactona - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Fármacos que actuam no aparelho digestivo Ranitidina, sucralfato - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Omeprazol - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Derivados de antraquinona, carbacol - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Bisacodil - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Difenoxilato - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Loperamida - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Agentes Antidiabéticos Carbutabida, cloropropamida, glibenclamida, glibornurida, glipizida, tolazamida, tolbutamina - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Metformina - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto.

Sedativos e Hipnóticos Clorodiazepóxido, lorazepam, nitrazepam, oxazepam, flunitrazepam (dose única) - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Diazepam - Fármacos teratogénicos na maioria dos casos. Flunitrazepam (tratamento prolongado) - Fármacos teratogénicos na maioria dos casos.

Psicofármacos Amitriptilina - Fármacos de uso frequente por um grande número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Fluoxetina - Fármacos usados por um pequeno número de grávidas e que não evidenciaram efeitos nefastos sobre o feto. Paroxetina - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos. Sertralina - Fármacos que causaram ou são suspeitos de causar efeitos deletérios sobre o feto sem serem directamente teratogénicos.

CASOS DE INTERESSE ESPECIAL DIABETES GESTACIONAL A insulinorresistência própria da segunda metade da gravidez pode desencadear em certas grávidas, tidas até então como normais, o aparecimento de formas variáveis de diminuição da tolerância oral à glicose denominadas de diabetes gestacional. Para a sua identificação foram implementados programas de rastreio e diagnóstico para posterior, adequada e atempada vigilância / terapêutica. Rastreio* Prova de O'Sullivan: Medição de glicemia plasmática 1h após sobrecarga com 50 g de glucose diluída em 2 dl de água, independentemente de a grávida estar ou não em jejum. - A todas as grávidas entre as 24 e 28 semanas;

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

No 1.º trimestre em grávidas com factores de risco, tais como: - Idade > 35 anos; - Obesidade (IMC > 30 kg/m2); - Multiparidade > 4 partos; -> 2 abortamentos espontâneos; - Nados mortos ou morte perinatal anterior sem causa definida; - Antecedentesde macrossomia fetal (peso > 4000 g); - Diabetes gestacional em gravidez anterior. Prova de O'Sullivan positiva > 140 mg/dl - realizar Prova de tolerância oral à glucose 100 g DOENÇAS HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ A hipertensão arterial (HTA) crónica na gravidez tem uma prevalência de 1-5% estando associada ao aumento da morbimortalidade materno-fetal. As complicações maternas mais frequentes são a pré-eclampsia (PE) (25%) e o descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (2,3%), estando o seu risco substancialmente aumentado nos casos de HTA crónica de alto risco. As complicações fetais e neonatais (morte fetal e perinatal, prematuridade, restrição de crescimento fetal) estão intimamente relacionadas com as complicações maternas. Na maioria das situações, a HTA crónica é de baixo risco e a evolução materno-fetal é idêntica à da população em geral.

Definição* Tensão Arterial Sistólica (TAS) > 140 e/ou Tensão Arterial Diastolica (TAD) < 90 mmHg pré-gestacional ou com aparecimento antes das 20 semanas; TAS>140 mmHg e/ou TAD>90 mmHg "novamente" após 20 semanas e persistente além de 12 sem pós-parto (diagnóstico retrospectivo).

Classificação - Quanto à gravidade: HTA grave: TA>160/110 mmHg; A classificação em HTA grave é feita independentemente da grávida estar sob medicação anti-hipertensora. - Quanto à etiologa: HTA primária/essencial (90% dos casos); HTA secundária (10% dos casos);

Estratificação do Risco Com o objectivo de adequar a vigilância pré-natal, considera-se a gravidez associada a HTA crónica em duas categorias de risco:

- Gravidez de baixo risco: HTA moderada, essencial, sem antecedentes de morte pré-natal e sem lesões de órgão-alvo (LOA) - hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e lesão renal. - Gravidez de alto risco: HTA grave, HTA secundária, maus antecedentes obstétricos ou presença de LOA.

Avaliação Inicial Qualquer mulher com HTA crónica deverá, idealmente, ser avaliada na consulta de pré-concepção. Na ausência desta dever-se-á na 1.ª consulta proceder a: - Classificação da HTA quanto à etiologia, gravidade e presença de condições médicas associadas ou LOA: ECG/ecocardiograma, exame do fundo ocular, urina de 24 h para quantificação de proteinúria e clearance de creatinina (gravidez de baixo/alto risco); - Optimização do controlo tensional; - Revisão da terapêutica com suspensão de inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina, pelo risco de fetotoxicidade; - Controlo dos factores de risco modificáveis. Puerpério - As puérperas com hipertensão deverão ser submetidas a um controlo apertado da TA especialmente nas primeiras 48 horas após o parto, devido ao risco aumentado de desenvolvimento de complicações, tais como edema agudo do pulmão, encefalopatia hipertensiva e insuficiência renal; - Nas mulheres que desejam amamentar deverá ser mantida a mesma terapêutica anti-hipertensora usada durante a gravidez, sempre que possível em monoterapia. Ponderar suspensão da terapêutica se HTA moderada controlada e se garantida vigilância regular. Os diuréticos só deverão ser usados quando é necessária uma associação de fármacos pelo risco de redução da quantidade de leite produzido; - Nas mulheres que não amamentarem poderá ser introduzida qualquer classe de fármacos anti-hipertensores. Terapêutica Anti-H Hipertensiva na Gravidez Aceita-se o recurso a anti-hipertensores quando o valor de tensão arterial (TA) sistólica seja superior a 160 mmHg e o TA diastólica superior a 105 mmHg, sendo o objectivo da terapeutica manter os valores de TA diastólica entre 90-100 mmHg. Esta conduta visa sobretudo evitar as possíveis sequelas cerebrais maternas da hipertensão. Ao falarmos de terapêutica anti-hipertensiva deverão considerar-se duas situações distintas: as emergências hipertensivas e as situações de HTA grave persistente que não impliquem perigo a curto prazo para o bem estar materno.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

PARTO E PUERPÉRIO O puerpério do parto vaginal em grávidas sem patologia está associado a um risco extremamente baixo de complicações. Devem, no entanto ser monitorizados os parâmetros fisiológicos e há possibilidade de administração ocasional de medicação sintomática. Terapêutica Aconselhada: - Cólicas uterinas durante ou após a mamada: paracetamol 1 g por vai oral, dose máxima de 8/8 h; - Dores: paracetamol 1 g por vai oral, dose máxima de 8/8 h mais gelo local; - Gretas mamilares: pomada aplicada após cada mamada; - Hemorróidas exuberantes e dolorosas: gelo local, tópico anti-hemorroidário em pomada, 2 aplicações por dia e após as dejestações, aumentar a ingestão de líquidos - Obstipação sintomática após as primeiras 24 h: microclister de citrato de sódio, dose máxima 180 mg; - Engurgitamento mamário: Ocitocina 40 UI/ml, uma nebulização em cada narina 2 a 5 minutos antes da mamada, ou do esvaziamento mamário. CONTRACEPÇÃO NO PÓS-P PARTO Nas mulheres que amamentam, o intervalo de tempo a retomar a ovulação varia de 3 a 6 meses, não ocorrendo antes das 6 semanas. Se o aleitamento for exclusivo (3-3 h), o risco de ovulação é de 2% nos primeiros 6 meses. Nas mulheres que não amamentam o tempo médio para retomar a ovulação é de 45 dias, sem evidência de ovulação antes do 25.º dia de puerpério.

Contracepção numa mulher que amamenta: - Contracepção hormonal: Progestativo - Oral (Cerazette) (3 a 6 semanas após o parto); - Implante subcutâneo, (6 semanas após o parto-concentração elevada na circulação materna as primeiras 4 semanas e imaturidade hepática neonatal);

- Injectável, (6 semanas após o parto): - Contraceptivos combinados: Influenciam negativamente a quantidade e qualidade do leite até 6 meses pós-parto, sendo os riscos superiores às vantagens. - Contracepção não hormonal: - Preservativo masculino; - Dispositivo Intra-uterino - (DIU de cobre ou medicado com progestativo). AMAMENTAÇÃO

Deve ser encorajado o inicio o mais precocemente possível após o parto. Dar de mamar sempre que o recém-nascido (RN) quiser. Se o mamilo não estiver bem formado, ou houver dificuldade de adaptação do RN ao peito poderá utilizar-se um mamilo de silicone. Higiene A mãe deve lavar as mãos antes de cada mamada. Encorajar as puérperas a retirar um pouco de colostro/leite após a mamada e espalhar no mamilo e aréola, deixando secar e cobrindo posteriormente com discos protectores. A higiene do peito deve ser feita durante o banho diário e não na altura da mamada. Esvaziamento incompleto Nos casos de esvaziamento incompleto sintomático após as mamadas, em que o RN mamou adequadamente e se encontra tranquilo, deve-se considerar o esvaziamento artificial manual, ou com bomba manual/eléctrica. Cuidados adicionais Não dar aos RN nenhum outro alimento (incluíndo líquidos) além do leite materno, salvo segundo indicação médica. Não dar tetinas ou chupetas aos RN amamentados até que se tenha estabelecido adequadamente a amamentação.

Acompanhamento de Grávidas e Puérperas pelo Farmacêutico

CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos últimos anos tem havido uma crescente tentativa de sensibilização das mulheres em idade fértil para a optimização da nutrição e estilo de vida no período pré concepcional, sabendo-se que este é um período chave para o futuro desenvolvimento do feto. O comprometimento do decurso normal da gravidez e o fraco crescimento durante a infância têm sido associados ao risco aumentado de doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica e osteoporose ao longo da vida. Alguns os ensaios clínicos têm demonstrado que a suplementação de ácido fólico durante o período pré concepcional reduz o risco de defeitos do tubo neural. Sabe-se também que promover a saúde e a nutrição adequada antes da gravidez é tão importante como ter estes cuidados durante o período de gravidez. Recentemente o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica Inglês (NICE) reforçou estas medidas dando particular importância ao período preparatório da concepção. As mulheres devem ser incentivados a limitar o consumo de álcool fazer dieta saudável, fazer exercícios físicos e evitar o tabagismo. O farmacêutico pode ter um contributo fundamental junto de utentes nesta condição. O contacto diário junto da população referida permite passar informações importantes à futura mãe. Também durante os noves meses de gestação, o farmacêutico, pode contribuir de forma positiva e sistemática, fornecendo dados que esclareçam dúvidas e medos das grávidas e que promovam a saúde. Foram, previamente apresentados, a forma de monitorizar a gravidez, o valor dos resultados obtidos e suas implicações, os cuidados alimentares, o exercício físico aconselhado, os cuidados de dermofarmacia e ainda as situações patológicas mais frequentes e sua terapêutica. Reveste-se de fundamental importância o aconselhamento dado relativo à farmacoterapia, tendo em conta os efeitos nefastos que a utilização de medicamentos poderá ter para o desenvolvimento fetal. Toda a terapêutica referida nesta publicação deverá ser prescrita pelo médico assistente, tendo em conta as características individuais de cada grávida, mas o farmacêutico deverá conhecer os seus efeitos de forma pormenorizada. Neste documento foi compilada a informação considerada relevante para o acompanhamento de grávidas e puérperas em farmácias, com base em fontes credíveis, completas e actuais.

BIBLIOGRAFIA - Sieg-Riz AM, Laraia B. The Implications of Maternal Overweight and Obesity on the Course of Pregnancy and Birth Outcomes. Matern Child Health J (2006) 10:S153S156 - Bukowski R et al. Fetal growth in early pregnancy and risk of delivering low birth weight infant: prospective cohort study. BMJ: 10.1136/bmj.39129.637917.AE - Konje J. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study. BMJ 2008;337:a2332 - Driul L. Prepregnancy body mass index and adverse pregnancy outcomes. Arch Gynecol Obstet (2008) 278:23-26 - Inskip H et al. Women's compliance with nutrition and lifestyle recommendations before pregnancy: general population cohort study. BMJ 2009;338:b481 - Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy. N Engl J Med 2010; 363: 1544-50 - Pass RF. Cytomegalovirus infection. Pediatr Rev. 2002;23(5):163-70 - LESLEY, REGAN, A sua gravidez semana a semana, Porto, Civilização Editores, Lda., 2007 - BENTO, JOSÉ, Parabéns, está grávida! Lisboa, Sinais de Fogo - Publicações, Lda., 2009 - CAMPOS, DIOGO AYRES DE; MONTENEGRO, NUNO; RODRIGUES, TERESA, Protocolos de Medicina Materno-Fetal, LIDEL, Edições Técnicas, Lda., Lisboa, 2008 - DGS - Direcção Geral de Saúde, Circular Normativa n.º 2/DSMIA de 16.01.2006. Programa Nacional de Saúde Reprodutiva - Marino T. Viral Infections and Pregnancy. Disponível em: http://www. emedicine.medscape.com/article/235213-print. Acedido em 1-12-2010 - Weight Gain during Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Disponível em: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-theGuidelines.aspx. Acedido em 1-12-2010 - Food Standart Agency. Disponível em http://www.food.gov.uk/. Acedido em 1-122010 - Center of disease control and Prevention. Disponível em http://www.cdc.gov/. Acedido em 1-12-2010 - US Food and Drug Administration. Disponível em http://www.fda.gov/Acedido em 112-2010 - The pregnancy book 2009. Disponível em http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAn dGuidance/DH_107302. Acedido em 1-12-2010