Melanoma, Orientações para o doente oncológico

MELANOMA

Orientações para o doente oncológico

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O QUE É O MELANOMA?

03

O QUE É O CANCRO?

04

O MELANOMA É FREQUENTE?

05

O QUE CAUSA O MELANOMA?

06

COMO SE DIAGNOSTICA O MELANOMA?

08

O QUE É IMPORTANTE SABER PARA OBTER O TRATAMENTO ÓTIMO?

09

QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE TRATAMENTO?

11

QUE ACONTECE APÓS O TRATAMENTO?

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MELANOMA

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O QUE É O MELANOMA? O melanoma é um tipo de cancro da pele que tem origem quando as células da pele (melanócitos) se tornam malignas, geralmente nas partes do corpo que foram demasiado expostas à radiação ultravioleta (UV) dos raios solares. Quando a pele é exposta ao sol, os melanócitos fabricam melanina adicional para proteger a pele de queimaduras. É assim que a pele fica bronzeada. Os melanócitos também se encontram em locais não cancerígenos (benignos) da pele chamados lunares, nevos ou sinais. A maioria dos sinais é de cor castanha, bege ou corde-rosa e de forma redonda.1,2 (Figura 1) A pele Melanócitos

Cabelo

Células escamosas

Epiderme

Nervo

Derme

2-4mm

Células basais

Glândula sudorípara Camada adiposa Vasos sanguíneos

Folículo piloso

Adaptado de Understanding Melanoma A guide for people with cancer, their families and friends First published January 1996. This edition October 2012.

Cancer Council Victoria 2012 ISBN 978 1 921619 72 4

FIGURA 1 |3

MELANOMA O melanoma também pode começar numa parte da pele ou noutra parte do corpo que nunca tenha sido exposta ao sol, como o sistema nervoso, os olhos e as membranas mucosas (mucosa da boca e do trato digestivo). O melanoma é o cancro da pele menos frequente, mas é o mais grave porque pode propagar-se a outras partes do corpo. Se for detetado a tempo, o melanoma costuma ter cura. Se for detetado mais tarde, pode ter-se desenvolvido mais profundamente na derme, onde se pode propagar.2 O QUE É O CANCRO? O cancro é uma doença das células, que são os blocos de construção base do corpo. O nosso corpo produz constantemente novas células para nos ajudar a crescer, para substituir as células velhas e para reparar o tecido danificado após uma lesão. Normalmente, as células crescem e multiplicam-se de forma ordenada, mas por vezes algo incorreto ocorre neste processo e as células crescem de forma descontrolada, o que pode resultar numa massa denominada tumor, ou pode converter-se em células sanguíneas anormais (Figura 2). Um tumor pode ser benigno (não cancerígeno) ou maligno (cancro). Um tumor benigno não se propaga a outras partes do corpo, mas o maligno é composto por células cancerígenas que conseguem propagar-se. O cancro que se desenvolve inicialmente num determinado tecido ou órgão é designado como primário.2 Quando se desenvolve pela primeira vez, o tumor maligno não penetra no tecido circundante. É o chamado tumor in situ ou não invasivo. À medida que o tumor cresce, pode propagar-se e con4|

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Como começa o cancro?

Células normais

Células anormais

Células normais

Células anormais

vasos sanguíneos

vasos linfáticos Cancro in situ

Múltiplas células anormais

Angiogénese

Cancro maligno ou invasivo

Adaptado de Understanding Melanoma A guide for people with cancer, their families and friends First published January 1996. This edition October 2012.

Cancer Council Victoria 2012 ISBN 978 1 921619 72 4

FIGURA 2

verter-se num cancro invasivo. As células cancerígenas podem disseminar-se para outras partes do corpo, viajando através da corrente sanguínea ou do sistema linfático, e podem continuar a desenvolver-se como outro tumor num novo local. São os chamados tumores secundários ou metástases.2 O MELANOMA É FREQUENTE? É mais frequente na Austrália e na Nova Zelândia1,2, seguidas pela Suíça, Holanda e Escandinávia (Noruega, Suécia e Dinamarca). É menos frequente nos países mediterrânicos e é muito raro em África e na Ásia. O melanoma é ligeiramente mais frequente nas mulheres do que nos homens.1 |5

MELANOMA O QUE CAUSA O MELANOMA? A razão pela qual ocorre o melanoma não é clara, mas foram identificados alguns fatores de risco. Os principais fatores de risco incluem: »»

Tipo de pele: alguns tipos de pele são mais sensíveis à radiação UV, por exemplo as peles claras, as peles que se queimam facilmente sem ficarem bronzeadas e as pessoas com olhos claros. As pessoas que correm mais riscos são as pessoas ruivas com sardas.1-3

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Sinais: A maioria dos sinais nunca se tornarão malignos, mas a presença de uma grande quantidade de sinais (+100) ou a presença de sinais pouco habituais indica um aumento do risco de aparecimento de melanoma. Ter mais de 3 sinais atípicos aumenta o risco de aparecimento de melanoma.

Um ‘sinal atípico’ é aquele que apresenta pelo menos três das características do ‘ABCDE’:1, 2 (Figura 3). Os sinais congénitos ou de nascença, de grande tamanho (com mais de 5 cm) apresentam risco de se converter em melanoma.1,3

»»

Exposição solar: A exposição natural à radiação UV emitida pelo sol é um importante fator de risco para melanoma. Os fatores que se indicam em seguida aumentam o risco em cada fase da vida, mas são piores quando a exposição ocorre na infância:1-3 •

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A exposição intermitente ao sol, habitualmente com propósito recreativo.

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O “ABCDE” da deteção do melanoma

A Assimetria

B Borda (extremidade)

C Cor

D Diâmetro

Uma metade diferente da outra.

Varia de uma região para outra; tons de café, negro, por vezes branco, vermelho ou azul.

Uma extremidade irregular, ondulada ou mal definida.

Embora os melanomas tenham, geralmente, mais de 6 mm.

Quando são diagnosticados podem ser menores.

E Evolução

Um sinal ou uma lesão da pele que é diferente do resto ou que muda de tamanho, forma ou cor.

Adaptado de David Cornfield Melanoma Fund. Disponível em dcmf.ca

• •

FIGURA 3

As queimaduras solares, especialmente se ocorridas durante a infância.

O uso de solários, com exposição à luz UV artificial para obter um bronzeado.

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Ter tido um melanoma aumenta o risco de se vir a ter outro num local diferente ou ter um familiar em primeiro grau (pais, irmãos e filhos) com melanoma também aumenta o risco de apresentar essa afeção.1,3

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Idade: O risco de melanoma aumenta com a idade, embora esteja menos associado ao envelhecimento que outros tipos de cancro e possa ocorrer em pessoas com idade inferior a 30 anos.1,2 |7

MELANOMA »»

Sexo: Na América do Norte, na Oceania e em Israel os homens apresentam um risco mais elevado de aparecimento de melanoma, enquanto na Europa o risco é ligeiramente maior nas mulheres.

COMO SE DIAGNOSTICA O MELANOMA? O diagnóstico de melanoma começa com um exame da mancha ou sinal suspeito, ou de qualquer outro sinal no corpo.1,2 O diagnóstico de melanoma é baseado nos exames indicados em seguida: 1. Exame médico O médico coloca uma série de perguntas sobre a relação com os possíveis fatores de risco e sobre a evolução do sinal ou sinais suspeitos. Tal como anteriormente mencionado, um sinal suspeito apresenta as características ‘ABCDE’:1,3 No entanto, nem todos os melanomas apresentam estas características.

Adicionalmente, o médico também palpa os gânglios linfáticos na virilha, na axila, no pescoço, dependendo da localização dos sinais suspeitos.

2. Exame histopatológico após a remoção do sinal Após a ressecção ou remoção do tumor (biopsia) e também de parte do tecido normal circundante e por baixo do tumor, o patologista analisa ao microscópio as células tumorais.

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O QUE É IMPORTANTE SABER PARA OBTER O TRATAMENTO ÓTIMO? Os médicos necessitam de recolher diversos tipos de informação para decidir qual será o melhor tratamento. É importante conhecer todos os antecedentes médicos e familiares do doente, fazer um bom exame da pele e dos gânglios inflamados na zona relacionada com a localização do melanoma, e qualquer outro sinal ou sintoma que possa estar relacionado com a extensão do tumor localmente ou à distância. Também é necessário avaliar o estado de saúde geral do doente.1 Resultados da biopsia É muito importante confirmar os resultados da biopsia, que devem incluir:1,2 »»

Espessura de Breslow: trata-se de uma medida da espessura do tumor em milímetros. Os melanomas são classificados em quatro categorias: • • • •

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menos de 1 mm (a maioria das pessoas tem melanomas nesta categoria) 1-2mm 2,1-4mm superior a 4 mm.

Nível de Clark (nível de invasão): descreve o grau de invasão do cancro e a sua disseminação através das camadas da pele. Está classificado de 1 a 5, em que 1 é o mais superficial e 5 o mais profundo. Por |9

MELANOMA exemplo, um baixo nível de Clark significa que o cancro está perto da superfície da pele (mais superficial); um nível alto significa que o cancro penetrou mais profundamente na pele. »»

Margens: É a extremidade de uma amostra de excisão. Se o tumor não toca nas margens, o patologista irá descrever a que distância a lesão se encontra da extremidade.

»»

Índice mitótico: A mitose é o processo através do qual uma célula madura se divide em duas células idênticas. O patologista conta o número de células em divisão activa (mitose) que vê. Calculando a média deste número obtémse o índice mitótico.

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Ulceração: é a rutura ou perda de epiderme. A ulceração é determinada pelo patologista quando observa o tecido ao microscópio. Em algumas ocasiões, o patologista observa sinais que indicam que o tumor desapareceu em algumas zonas da biopsia. A isto chama-se regressão tumoral e significa que o tumor era maior. Embora a regressão do tumor pareça ser, à primeira vista, uma boa notícia, infelizmente indica que o tamanho do tumor era maior e que há maior risco de se ter propagado aos gânglios linfáticos.

Em doentes cujo melanoma invadiu os gânglios linfáticos ou órgãos afastados do tumor primário, ou seja, que produziu metástases, pesquisa-se nas metástases se ocorreu mutação do 10 |

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gene BRAF. Se há mutação deste gene, recomenda-se tratamento com uma terapêutica dirigida que iniba a referida mutação.1 Estadiamento Com base nos exames de diagnóstico, o médico será capaz de dizer até que ponto a doença se espalhou na pele (no local primário) e aos gânglios linfáticos ou outras partes do corpo. É o chamado estadiamento e ajuda a sua equipa de cuidados médicos a decidir qual o tratamento que mais se adequa a si (Tabela 1).1,2 Estadiamento do melanoma Estadio 1-2

O melanoma não se disseminou para além da sua localização primária. Diz-se que está localizado.

Estadio 3

O melanoma disseminou-se para os gânglios linfáticos perto da localização primária.

Estadio 4

o melanoma disseminou-se para outras partes do corpo.

Adaptado de Understanding Melanoma A guide for people with cancer, their families and friends First published January 1996. This edition October 2012.

Cancer Council Victoria 2012 ISBN 978 1 921619 72 4

TABELA 1

QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE TRATAMENTO? A cirurgia é o principal tratamento para a vasta maioria dos doentes. É também o único tratamento de que necessitam os doentes com melanomas em estadio 0 ou I, e a maioria dos que apresentam melanomas de estadio II. Outras opções de tratamento incluem quimioterapia, imunoterapia, radioterapia e as | 11

MELANOMA terapêuticas dirigidas, em monoterapia ou em associação. A extensão do tratamento irá depender do estadio do cancro, das características do tumor e dos riscos para o doente.1,2 Plano de tratamento para melanomas in situ (estadio 0) O tratamento consiste na remoção do tumor.1,2 Plano de tratamento para melanomas de estadios I a III O tratamento consiste na remoção total do melanoma e dos gânglios linfáticos aos quais se possa ter propagado. Quando os exames clínicos e radiológicos não mostram disseminação do cancro para os gânglios linfáticos, ou quando a disseminação não é evidente, realiza-se um procedimento denominado biopsia do gânglio linfático sentinela durante a cirurgia de remoção.1,2 Terapêutica adjuvante: Um tratamento adjuvante é um tratamento adicional à remoção cirúrgica total do tumor e dos gânglios linfáticos afetados, que não é necessário nos estadios I e IIA. A única opção de tratamento adjuvante atualmente é uma forma sintética de interferão alfa. O interferão alfa é uma substância natural produzida pelos leucócitos (células brancas) e que participa na resposta imunitária (de defesa) contra vírus, bactérias e células tumorais. O interferão alfa sintético produzido em laboratório é injetado no corpo com o objetivo de melhorar a resposta imunitária contra, neste caso, as células tumorais.1,2 Tratamentos adicionais quando a remoção cirúrgica não é total: quando não é possível eliminar na totalidade o tumor 12 |

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e todas as metástases através da cirurgia, outros tratamentos como radioterapia ou quimioterapia local, podem ajudar a eliminar as células cancerígenas que ainda restam a nível local.

Com a radioterapia usa-se a radiação para lesar e eliminar as células cancerígenas.1,2 Plano de tratamento para o melanoma de estadio IV As opções de tratamento para doentes com melanoma de estadio IV dependem do número e tipo de metástases e da presença ou ausência de mutação BRAF. A decisão de tratamento deve ser determinada em conjunto por diferentes especialistas (opinião multidisciplinar).1,2 Terapêuticas dirigidas: Quando a análise do tumor mostra que as células tumorais têm a mutação do gene BRAF, um inibidor deste gene, é a primeira opção em doentes com metástases uma vez que oferece a possibilidade de uma resposta rápida e melhora a qualidade de vida.1,2 Quimioterapia A quimioterapia é o tratamento do cancro com fármacos citotóxicos, que tem como objetivo matar ou travar o crescimento das células cancerígenas, lesando o menos possível as células sãs. O tratamento é administrado para curar ou travar o crescimento do melanoma, ou como tratamento paliativo.2 Terapêutica biológica ou imunoterapia Recentemente foram observados vários desenvolvimentos no uso de tratamentos com fármacos conhecidos como terapêu| 13

MELANOMA ticas biológicas para o tratamento do melanoma avançado.

As terapêuticas biológicas são substâncias que ativam as células de defesa no corpo para combater o cancro. Podem ser usados diferentes tipos de terapêuticas biológicas para tratar o melanoma avançado.1,2 Radioterapia Por vezes é administrada após a cirurgia para prevenir que o melanoma reapareça. A radioterapia é mais utilizada se o cancro se tiver disseminado para os gânglios linfáticos. Se o melanoma se tiver propagado para outras partes do corpo, pode ser utilizada para controlar o crescimento do cancro ou aliviar os sintomas.1,2 QUE ACONTECE APÓS O TRATAMENTO? Seguimento médico Após o final do tratamento, os médicos propõem um seguimento que consiste em consultas periódicas com o objetivo de detetar possíveis recorrências, reconhecer novos tumores da pele (tanto melanomas como não melanomas), avaliar e tratar as complicações relacionadas com o tratamento e oferecer apoio psicológico e informação que ajude no regresso à vida normal.1,2 Regresso à vida normal Pode ser difícil viver com a ideia de que o cancro pode reaparecer. Em seguida são sugeridas recomendações simples para reduzir o risco de recorrência, de acordo com o que se sabe atualmente: 14 |

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Evitar as queimaduras solares Evitar a exposição ao sol sem proteção: O protetor solar deve ser aplicado juntamente com outras medidas simples, como evitar o sol entre as 11 da manhã e as 3 da tarde, ou tapar-se com roupa, chapéu e óculos de sol durante a exposição ao sol Evitar a luz ultravioleta artificial

Para detetar todos os sinais suspeitos ou a recorrência do melanoma, recomenda-se realizar: • •

Autoexames da pele periódicos, durante toda a vida Autoexames periódicos dos gânglios linfáticos, durante toda a vida

Como consequência do próprio cancro e do seu tratamento, o regresso à vida normal pode não ser simples para algumas pessoas, e pode apresentar preocupação devido a alguns aspetos relacionados com a imagem corporal, a sexualidade, a fadiga, o trabalho, as emoções ou o estilo de vida. Poderá ser útil discutir estas questões com familiares, amigos ou médicos. Em muitos países existem grupos de apoio, formados por antigos doentes, ou linhas telefónicas de informação.1,2 Também é importante informar os familiares do risco que têm de ter melanoma, instruí-los sobre o autoexame da pele periódico e o exame realizado por um médico, para detetar e remover qualquer sinal suspeito o mais cedo possível. Não é necessária uma análise genética.1,2 | 15

MELANOMA Que acontece se o cancro voltar a aparecer?

Se o cancro voltar a aparecer fala-se em recorrência ou recidiva e o tratamento depende da sua extensão, que deve ser avaliada através de exame físico e radiológico, para além da análise sanguínea. As opções de tratamento irão depender da extensão da recorrência. A discussão sobre as diversas opções de tratamento deve ser realizada numa reunião interdisciplinar.1,2 Como posso prevenir o cancro da pele?3 A exposição ao sol é o fator de risco mais prevenível para todos os cancros da pele. O que se pode fazer é o seguinte:

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Aplique generosamente um protetor solar de amplo espetro e resistente à água com fator de proteção solar (SPF) de 30 ou superior em toda a pele exposta. “Amplo espetro” proporciona proteção contra os raios ultravioleta A (UVA) e ultravioleta B (UVB). Reaplique aproximadamente a cada duas horas, inclusivamente nos dias nublados e depois de nadar ou suar.

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Use roupa protetora, como uma camisa de manga comprida, calças, um chapéu de aba larga e óculos escuros, sempre que possível.

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Procure sombra: lembre-se que os raios solares são mais fortes entre as 11 da manhã e as 3 da tarde. Se a sua sombra for menor que o seu tamanho, procure sombra.

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Tenha mais cuidado quando estiver perto da água, neve e areia, porque refletem e intensificam os raios solares nocivos, aumentando as probabilidades de queimadura.

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Obtenha vitamina D com uma dieta saudável que pode incluir suplementos vitamínicos. Não se exponha ao sol para obter vitamina D.

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Evite os solários. A luz ultravioleta do sol e dos solários podem causar cancro da pele e rugas. Se quer bronzearse, considere o uso de um produto autobronzeador, mas continue a usar um protetor solar.

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Referências 1. Melanoma: una guía para pacientes –Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO – v.2013.1. 2. Understanding Melanoma A guide for people with cancer, their families and friends First published January 1996. This edition October 2012. Cancer Council Victoria 2012 ISBN 978 1 921619 72 4.

3. Cáncer de Piel: Tratable y Derrotable con la Detección Temprana. SpotSkinCancer.org © 2013 American Academy of Dermatology.

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