Trastorno de Ansiedad Generalizada y Trastorno Bipolar

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNO BIPOLAR.

TERCERAS JORNADAS BAO. MALAGA 5 DE MAYO DE 2010.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola.

Médico psiquiatra.

Hospital de la Axarquia.

Equipo de Salud Mental de VélezMálaga.

Manifestaciones precoces de trastorno bipolar Algunas condiciones que preceden al trastorno bipolar son: Trastornos del sueño.

Trastornos de ansiedad.

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad.

Condiciones “prepsicóticas” con o sin el consumo de toxicos.

Duffy A, et al. Bipolar Disorders 2007; 9: 828-38

Trastornos psiquiátricos frecuentes y comórbidos en el trastorno bipolar • • • • • • • • • • • •

Trastorno por uso de tóxicos Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de pánico Trastorno obsesivo-compulsivo Fobia social Trastorno por estrés postraumático Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Trastorno por atracón Trastornos sexuales Parafilias Adición al sexo

McElroy; 2004

• • • • • • • • • •

Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía Juego patológico Tricotilomanía Compra compulsiva Excoriación psicógena Trastorno por hiperactividad y déficit de atención Trastornos del espectro del autismo Trastorno de conducta Síndrome de Gilles L’Tourette

Pacientes (%)

Trastorno bipolar de aparición pediátrica o en la adolescencia: entidades comórbidas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Adolescentes

Niños

56

88

48 37

26 16

15

0 Psicosis

TDAH

Conducta

Trastorno comórbido TDAH: trastorno de déficit de atención e hiperactividad Masi G, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14: 395-404

Trastornos de ansiedad

Trastornos de ansiedad comórbidos en pacientes bipolares con consumo de sustancias y alcohol Las mujeres con trastorno de consumo de alcohol y trastorno bipolar I frente a aquellas que no consumen alcohol: - Frecuencia aumentada de trastorno de estrés postraumático y trastorno de pánico.(1) Los trastornos de ansiedad son más comunes en los pacientes con trastorno bipolar con abuso de alcohol.

Los

pacientes

con

trastornos

de

ansiedad de aparición precoz tienen una mayor prevalencia de trastorno bipolar(3) a lo largo de la vida.

Diagnóstico erróneo del T. Bipolar (NDMDA)

Depresión Unipolar: 60 %

69 % error

Ansiedad: 26 % 69 % diagnósticos diagnóstico incorrectos

Esquizofrenia: 18 % T. Personalidad: 17 % T. por sustancias : 14 % T. Esquizoafectivo: 11 %

35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente diagnosticados Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

¿Por qué se diagnostica poco?

Barreras de acceso.

Hay que pensar en ello.

Plantearse el diagnóstico ante la depresión.

Precisa entrevista dirigida.

El paciente no le preocupan síntomas hipomaniacos: son adaptativos en muchos casos.

Precisa información de familiares.

Replantearse en la evolución.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders CIE-10: Clasificaci贸n estad铆stica e Internacional de enfermedades y problemas de salud

Trastornos de Ansiedad.

1. Crisis de angustia (panic attack) 2. Agorafobia 3. Trastorno de angustia sin agorafobia 4. Trastorno de angustia con agorafobia 5. Fobia específica 6. Fobia social 7. Trastorno obsesivo-compulsivo 8. Trastorno por estrés postraumático 9. Trastorno por estrés agudo 10. Trastorno de ansiedad generalizada 11. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica 12. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 13. Trastorno de ansiedad no especificado Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.

Trastornos de Ansiedad.  Crisis de angustia (panic attack): Aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de muerte inminente.

También aparecen síntomas como de falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a “volverse loco” o perder el control  Agorafobia: Aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil, o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.  Trastorno de angustia sin agorafobia: Crisis de angustia recidivantes o inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente  Trastorno de angustia con agorafobia: Crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.

Trastornos de Ansiedad .  Fobia específica: Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.  Fobia social: Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.  Trastorno obsesivo-compulsivo: Obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad)  Trastorno por estrés postraumático: Reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.  Trastorno por estrés agudo: Síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.

Trastornos de Ansiedad  Trastorno de ansiedad generalizada: Presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.  Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: Síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.  Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: Síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.  Trastorno de ansiedad no especificado: Trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (I) 

Criterio A: un periodo de al menos 6 meses de tensión pronunciada, preocupación, sentimientos de aprensión en las situaciones y problemas de cada día .



Criterio B: Presencia de al menos 4 de los síntomas siguientes, siendo necesaria la presencia de al menos uno de los ítems del 1 al 4

Síntomas autonómicos: 1. Palpitaciones o pulso acelerado 2. Sudoración 3. Temblor 4. Boca seca (no causada por medicación ni por deshidratación Síntomas relacionados con el pecho y el abdomen: 5. Dificultad para respirar 6. Sensación de ahogo 7. Dolor de pecho 8. Nauseas o sufrimiento abdominal

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (II) Síntomas relacionados con el cerebro y la mente: 9.

Sensación de vértigos, inestabilidad y desmayo

10. Sensación de que los objetos no son reales 11. Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse 12. Miedo a morir Síntomas generales: 13. Aumentos de temperatura y escalofríos 14. Sensación de entumecimiento y hormigueo Síntomas de tensión: 15. Tensión muscular y dolor 16. Piernas inquietas e incapacidad para relajarse 17. Sensación de nerviosismo o de tensión mental 18. Sensación de tener un nudo en la garganta o dificultad para tragar

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (III) Otros síntomas no específicos: 19. Respuesta exagerada a problemas menores 20. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco debido a la preocupación o ansiedad 21. Irritabilidad persistente 22. Dificultad para dormir debido a la preocupación  Criterio C: el trastorno no reúne criterios de trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno hipocondríaco.  Criterio D: Criterios de exclusión usados más comunes: no padecer un trastorno físico como hipertiroidismo, trastorno mental orgánico, trastorno relacionado con con una sustancia psicoactiva, como el uso excesivo de sustancias como anfetaminas, o abstinencia de benzodiazepinas.

CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)

Escalas de Screening de TAG ESCALA HAMILTON DE ANSIEDAD (HAM A) ESCALA GAD 7

Prevalencia del TAG  En Europa, el TAG es uno de los trastornos frecuentes

psiquiátricos en

las

más

consultas

de

Atención Primaria  Tasa de prevalencia del 4%

 En

España,

la

prevalencia

clínica

global del TAG es del 13,7% en las Consultas de Psiquiatría, siendo significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (15,4 frente a 11,3%, respectivamente; p < 0,0001) Wittchen et al. J Clin Psy 2002 63 (supl8): 24-34 Caballero et al. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00

TAG: un TRASTORNO COMÓRBIDO FRECUENTE El 91% de los pacientes con TAG tienen ≥1 diagnóstico adicional 1 El TAG aparece asociado a muchas enfermedades médicas y psiquiátricas, por ejemplo: ENFERMEDADES MÉDICAS

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS 

Depresión mayor1-4



Enfermedades con dolor crónico4



Trastorno bipolar1



Síndrome de fatiga crónica2



Trastorno de angustia1-3



Enfermedades digestivas5



Fobia social1



Síndrome del intestino irritable2,5



Fobia específica1



Hipertensión2



Trastorno por estrés postraumático 2



Cardiopatía2

1. Sanderson. J Nerve Ment Dis 1990;178:588-591; 2. Stein. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 11):29-34; 3. Keller. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):11-16; 4. Branderburg et al, ADAA 2005; 5. Sareen et al. Depress Anxiety 2005; 21:193-202

Trastorno Ansiedad Generalizada DESAPERCIBIDO CON FRECUENCIA en Atenci贸n Primaria

Trastorno mental reconocido, pero no se

Diagn贸stico

diagnostica el

espec铆fico de

TAG

38%

34%

TAG

28%

Trastorno mental no reconocido Basado en la muestra n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Trastorno Ansiedad Generalizada CURSO CRONICO con BAJA TASA DE REMISIÓN Probabilidad de remisión total

1 0,9 0,8

Probabilidad

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 (n=167)

2 (n=133)

3 (n=111)

4 (n=91)

5 (n=73)

Años desde el episodio inicial

La probabilidad de que el paciente alcance una remisión total a lo largo de 5 años es escasa (0,38 = 38% de los pacientes).

Remisión completa: PSR <3 en 8 semanas después del episodio índice . HARP 5-year prospective study. Yonkers et al. Br J Psychiatry.

2000;176:544-549

% que presentan depresión

Hay evidencia de que tratar el TAG reduce el riesgo de TDM 30

Reducción del 48%: P<0,001

25 20 15 10 5 0 TAG no tratado (n=99)

TAG tratado (n=120)

 El uso de psicofármacos para tratar el TAG se asocia a una reducción del riesgo de presentar posteriormente un TDM de casi el 50%.  El 19% de los pacientes con TAG sin tratamiento presentó un TDM, en comparación con sólo el 6% de los que tomaron psicofármacos Datos del NCS, USA. MDD: Major Depressive Disorder (DSM-III-R) . Hazard ratio =0.52 en pacientes que han tomado psicofármacos ≥4 veces. . Goodwin et al. Am J Psychiatry. 2002; 159(11):1935-1937

TAG: en resumen...  Prevalencia del TAG es del 4% en Atención Primaria (13.6% en consultas psiquiatría).  Se presenta con frecuencia con síntomas somáticos.  Son

frecuentes

los

trastornos

comórbidos

(psiquiátricos

médicos).  Presenta Curso crónico con remisiones y recaídas.  Baja probabilidad de una remisión completa.  Es frecuente el subreconocimiento y el subdiagnóstico.  Elevada Carga económica y alteración de calidad de vida.

y

Tratamientos farmacológicos para TAG

Otros

Antiepilépticos

Otros antidepresivos

5%

7%

10%

58% 21%

ISRS y IRSN

Benzodiazepinas

 Los tratamientos ansiolíticos actuales tienen limitaciones  Requiere habitualmente tratamiento a largo plazo

Global data. IMS Dataview (ANXEPL). 155 million Rx mentions. 3Q05 MAT

Manejo y tratamiento.

No hay tratamientos a corto plazo pero si a medio y largo plazo.

La depresión no es la única diana del tratamiento.

Lado oscuro de la hipomanía, rasgos ciclotímicos.

- Síntomas hipomaníacos coexistentes con depresión (estados mixtos) - Comorbilidad (ansiedad, impulsividad, etc.)

Preferencia de los estabilizadores y estar alerta cuando se usen antidepresivos (Hipomanía, desestabilización del curso de la enfermedad) Tratar el trastorno bipolar: podría ser necesario integrar tratamientos (p.ej.

Farmacoterapia más psicoterapia).

- Psicoeducación para la prevención de episodios de depresión e hipomanía.

-La terapia interpersonal y la terapia conductual cognitiva podrían ser útiles cuando se añaden a la farmacoterapia - Centrada en dianas específicas (Impulsividad, hostilidad, hiperreactividad, sensibilidad interpersonal, conductas de riesgo, excitación, tensión interior …

- Usar fichas de vida (fluctuaciones del humor) Mc Elroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl.15):35-44. Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348. APA. Am J Psychiatry 2002;159(S1):1-50. Grunze H, et al. World J Biol Psychiatry 2002;3:115-124. Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348. Colom F, et al. Bipolar Disord; Submitted for publication

PAPEL DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS. (I) Las terapéuticas psicológicas y farmacológicas deben completarse y nunca excluirse ya que la medicación antidepresiva no interfiere negativamente en las posibilidades de ayuda por métodos psicológicos.

Mientras que la psicoterapia trata de modificar la relación interpersonal y el nivel de adaptación del sujeto, la terapia farmacológica se orienta hacia la patogenia del cuadro depresivo y/o maniaco para conseguir la reducción de los síntomas clínicos.

PAPEL DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS. (II) Debe

evitarse

la

afirmación

desgraciadamente

frecuente de “usted no tiene nada”. Por el contrario se explicará la relación de los síntomas somáticos y psíquicos con el trastorno afectivo básico.

Hacer recomendaciones para que el paciente cambie aquellos aspectos de su entorno vital que pudieran tener un impacto negativo.

Es muy útil lograr la colaboración de la familia en todos los puntos anteriores y resulta crucial en pacientes con mal cumplimiento terapéutico.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CÓMO SOLUCIONAR PROBLEMAS Resumir en 1 o 2 frases el problema que quiero resolver

Buscar otra solución

POSIBLES SOLUCIONES

CONSECUENCIAS POSITIVAS

CONSECUENCIAS NEGATIVAS

1.

2.

3.

4.

Elegir n.º de solución y practicarla. N.º MALO

¿Cómo ha sido el resultado?

FIN

BUENO

CONCLUSIONES: Comorbilidad en trastorno bipolar DSM-IV La comorbilidad es la norma: - Comorbilidad total 65% - Trastornos de ansiedad 42% - Abuso de sustancias 42% - Trastornos de la alimentación 5% No hay diferencias en la frecuencia o el tipo de comorbilidad entre el trastorno bipolar I y II DSM IV. La comorbilidad está asociada con una edad más temprana de aparición del trastorno bipolar, aceleración del ciclo y episodios más graves a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES : Implicaciones clínicas de la comorbilidad Trast. Ansiedad - Trast. bipolar.

• Mayor inestabilidad sintomatológica.(1) • Trastornos de personalidad. Peor pronostico: (límite, histriónica, narcisista)(1) • La presencia de Tr. Ansiedad favorece la presencia de Estados mixtos y peor pronostico.(2) • Se presenta mayor frecuencia de abuso de alcohol y sustancias(1,2) • Mayor riesgo de suicidio(3)

CONCLUSIONES : Implicaciones clínicas de la comorbilidad Trast. Ansiedad - Trast. bipolar.

• Más de la mitad de pacientes con trastorno bipolar presentan al menos un diagnóstico comórbido.

• Comorbilidad múltiple (trastornos de ansiedad, control de impulsos, alimentación) dificulta el diagnostico, ensombrece el pronostico de los pacientes y dificulta sobremanera el tratamento.(1,2)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNO BIPOLAR.

TERCERAS JORNADAS BAO. MALAGA 5 DE MAYO DE 2010.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola.

Médico psiquiatra.

Hospital de la Axarquia.

Equipo de Salud Mental de VélezMálaga.