Calidad de Vida en el paciente con Trastorno Bipolar I Jornada sobre el TB en Málaga 30 de Octubre de 2008 Luis Gutiérrez Rojas Médico psiquiatra Coordinador de la USMC de Baza, Granada
BAO: Asociación Ventajas e inconvenientes: divulgación y disminución del estigma De la oscuridad a la luz Internet: lo mejor y lo peor
TENER UN TRASTORNO BIPOLAR
NO DEFINE NUESTRA EXISTENCIA
OBJETIVOS ASOCIACIÓN Información
Formación
Sensibilización
EL TRASTORNO BIPOLAR Es una enfermedad
NO es: Un defecto Una forma de ser Una maldición divina Una consecuencia de la mala vida ……..
LĂneas actuales: 1) Factores asociados a la recurrencia 2) Salud fĂsica 3) Consumo de sustancias 4) Discapacidad
JCR 2006 I.F.= 3.494
El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad crónica que se caracteriza por un curso episódico con frecuentes remisiones y recaídas, pese al tratamiento profiláctico (Goodwin y Jamison, 1990)
Los periodos de normalidad se alternan con profundas depresiones, con estados de euforia o con una combinación de hiperactividad y depresión (Müller-Oerlinghausen et al., 2002)
Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución: •
Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva.
•
Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones.
•
Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido. (Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)
QUÉ ES LA CALIDAD DE VIDA
Calidad de vida (CV)
El TB es la tercera causa psiquiátrica de pérdida de CV, tras depresión y esquizofrenia (Murray y Lopez, 1997)
La CV en el TB es inferior a la de la población general y similar a la de algunas enfermedades crónicas (EM, daño renal o AR) (Cooke et al., 1996; Robb et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000)
También está afectada 2006)
En fase de eutimia La salud física
(Sierra et al., 2005, Kebede et al.,
Predictores de mala CV en el TB
La duración de la hospitalización
(Ozer et al.,
2002; Kessing et al., 2006)
Duración de la enfermedad (Robb et al., 1997)
La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004)
Disfunción psicosocial (Bidzinska et al., 1984)
Número de episodios depresivos previos (Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)
Factores que influyen en el pronóstico •
La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg et al., 1996).
•
•
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987). El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998).
•
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes et al., 1991).
•
Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).
Factores que influyen en el pronóstico •
La comorbolidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
•
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
•
La falta de adherencia al tratamiento o una dosis inadecuada suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999).
0 a a
40
SF-36 subescalas y medidas globales MCS
60
PCS
TB eut�mico
Salud Mental
a
Lim. Rol Emoc.
b
Func. Social
b
Energia/Vitalid
b
Salud General
80
Dolor
a
Lim. Rol Fisico
100
Func. Fisico
SF-36
Poblaci�n general TB no eut�mico
a
a
b
a
a a
20
Regresión lineal múltiple de factores asociados a MCS en 108 pacientes
Variables Variables
Coeficiente Coeficienteregresión regresión (estándarizado) (estándarizado)
Sexo Sexo(mujer) (mujer) Edad Edad(años) (años)
-0.10 -0.10 0.15 0.15
Convivencia Convivenciaactual actual (con (consu supropia propiafamilia) familia) Apoyo Apoyosocial social Nº Nºepisodios episodiostotales totales Duración Duraciónde dela la enfermedad, enfermedad,años años Puntuación PuntuaciónYoung Young Puntuación PuntuaciónHamilton Hamilton
-0.15 -0.15 0.23 0.23
0.15 0.15
Coeficiente Coeficientede de correlación parcial correlación parcial
PP
-0.16 -0.16 0.20 0.20
0.18 0.18 0.10 0.10
-0.22 -0.22 0.31 0.31
0.064 0.064 0.008 0.008
0.20 0.20
0.10 0.10
-0.30 -0.30 -0.23 -0.23
-0.36 -0.36 -0.32 -0.32
0.002 0.002 0.008 0.008
-0.61 -0.61
-0.66 -0.66
<0.001 <0.001
2 Coeficiente Coeficientede dedeterminación determinación(R (R2ajustada)=0,59; ajustada)=0,59;F=14,42; F=14,42;glgl==8,8,68; 68;PP<0,001 <0,001
Regresi贸n log铆stica de factores asociados a baja CV mental (MCS < 50) 100 9,8
10
4,5
1,8 1
0,3
5,2
5
9,7
0,2
0,1 0,01
El test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostr贸 que el modelo log铆stico era apropiado ( 2 =1,93; gl=8; P=0,98)
TRASTORNO BIPOLAR 1) Es más interesante lo que enseñan que lo que no enseñan 2) Pese a sufrir muchas hospitalizaciones, realizar muchos intentos de suicidio o sufrir muchos episodios de la enfermedad, la CV es posible 3) La sintomatología es uno de los factores que peor CV producen y más difíciles de eliminar
33 % Minimamente enfermo
11,2%
26 % Enfermo la mayor parte del año (3/4)
6,6% 9.3%
10,1%
Ultradiano Depresión
3,9%
Manía Depresión crónica
6,6%
4,6%
Depresión con manía Depresiones con hipomanía
7,0% 10,1%
Depresiones solas Manías
5,8% 5,8%
Enfermo 1º. 1/3 después bien 19,0%
41 % Intermitentemente enfermo
Sólo hipomanía Sólo depresión leve Prácticamente los 365 días bien
LA DIFICULTAD DE LA EUTIMIA
Consumo de cocaína
Ingreso, tratado con olazanpina 30mg/día
M Viaje a Marruecos Conozco a Sandra, salgo cada noche
H Eutimia Ciclotimia
d
Antidepresivos Litio
D
17
18
19
20
21
22
23 años
Gráfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos y hechos destacados (d, depresión leve; D, depresión grave; H, hipomanía; M, manía.)
¿MANÍA O DEPRESIÓN? Manía: preferida por los pacientes, no por la familia Depresión: preferida por la familia, no por el paciente La manía define a la enfermedad pero la depresión es más frecuente La manía es más fácil de tratar que la depresión
¿PORQUÉ NO TE CALLAS?
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1) Es fundamental pero no es suficiente 2) Su eficacia se potencia por otros factores: - efecto placebo - apoyo familiar 3) Psicoterapia cognitivo-conductual 4) Psicoeducación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¿TRATAR O NO TRATAR? Siempre es mejor sufrir los efectos secundarios del tratamiento que… … las consecuencias de estar sin tratar
¿TRATAR O NO TRATAR? Los experimentos con gaseosa No dejarse aconsejar por quién no sabe de lo que habla El peligro de internet
Me da vergĂźenza Crea dependencia Es una esclavitud Me da miedo No es sano Miedo a los efectos secundarios No necesito tratamiento Efectos secundarios (reales) Es incompatible con mi salud El tratamiento no funciona Embarazo 0
5
10
15
20
25
Pacientes
Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones mĂĄs frecuentes para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)
Motivos psicol贸gicos Sentirse mal por estar bajo Control farmacol贸gico
Factores culturales
Tipo maniaco Actitud negativa del psiquiatra
Familia
Echar de menos la euforia
Negaci贸n de la enfermedad
Debut reciente Efectos secundarios
Comorbilidad con Eje II
Abuso de sustancias
Sobreestimaci贸n de los efectos secundarios Mal cumplimiento
RETRASO DIAGNÓSTICO Gran dificultad diagnóstica: 10 años de media hasta llegar al diagnóstico correcto ¿No somos todos un poco bipolares? Solución: buen terapeuta
CONSECUENCIAS MAL DIAGNÓSTICO Suicidio: 25-50 % realizan tentativas Mayor mortalidad y morbilidad física Inducción de manía y ciclación rápida: uso de antidepresivos Inducción de depresión; neurolépticos convencionales
TERAPEUTA DE REFERENCIA Puede ser bueno pedir una segunda opinión Es malo pedir una decimotercera opinión Suele reflejar falta de información El médico es el mejor tto posible
SALUD FÍSICA El TB se asocia a peor salud física que la población general: más morbilidad y mortalidad No toda la culpa la tiene el tto farmacológico Vida sedentaria Consumo de sustancias
USO DE SUSTANCIAS Cafeína Tabaco Alcohol Sustancias ilegales: cánnabis
Trastorno bipolar y uso de sustancias TBP-I
TBP-II
%
OR
%
OR
Uso de cualquier sustancia
60,7
7,9
48
4,7
Dependencia de alcohol
31,5
5,5
21
3,1
Abuso de alcohol
14,7
3,0
18,4
3,9
Dependencia de drogas
27,6
11,1
11,7
3,7
13
5,9
9,3
3,9
Abuso de drogas
Frye, 2004
DETERIORO COGNITIVO Déficit de atención Memoria: capacidad de aprendizaje y la memoria verbal Alteración en la función ejecutiva Preservadas: el lenguaje, la memoria visual y la actividad motora
SEXUALIDAD - MATERNIDAD Generalmente, poco explorado Sintomatología propia del TB Efectos secundarios del tratamiento Descendencia: 80 % de probabilidades de NO tenerla Avance de la ciencia. Retraso diag. Uso de tto durante el embarazo
TRABAJO 1. Enfermedad que produce discapacidad pero no tiene porqu茅 ser incapacitante 2. Siempre es mejor trabajar que no hacerlo 3. La importancia de saber afrontar la jubilaci贸n
Pacientes con problemas laborales o legales (%)
Trastorno bipolar: problemas laborales y legales 60 50 40 30 20 10 0 Despedido alguna vez o en el paro
Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud
Bipolares (n= 1.167)
Encarcelado, arrestado o convicto
Controles (n= 1.283)
Estudio de 2.450 pacientes en una muesra de poblaci贸n de EE.UU. No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol. *** p< 0,001 vs. Sujetos control
Calabrese et al., 2003
Problemas personales persistentes 50
40
30
20
10
0 Ocupacional
Relaciones familiares
Expresar opiniones
Sentimiento de rĂdiculo
Disfrutar de actividades de ocio
Relaciones con amigos
Ă rea de dificultad personal Resultados del estudio pan-Euroea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n= 1.041) Morselli y Elgie, 2003
FAMILIA 1. Familia hay que pedirle que se informe 2. Un bipolar no esâ&#x20AC;Ś 3. Intentar animar puede ser tan perjudicial como culpabilizar
Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar
Pacientes (%)a
Mi relación con mi familia es buena
67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar
41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito
73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo
60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo
65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos
64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n= 600). aPorcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy acuerdo Hirschfeld et al., 2003
BIPOLAR - PERSONALIDAD Cada paciente tiene su forma de ser Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son independientes de la enfermedad La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra existencia El bipolar, estando estable, puede hacer un correcto uso de su libertad
Fácil y sencillo de leer Preguntas y respuestas
Muchas Gracias