Calidad de vida en el paciente con Trastorno Bipolar

Calidad de Vida en el paciente con Trastorno Bipolar I Jornada sobre el TB en Málaga 30 de Octubre de 2008 Luis Gutiérrez Rojas Médico psiquiatra Coordinador de la USMC de Baza, Granada

BAO: Asociación  Ventajas e inconvenientes: divulgación y disminución del estigma  De la oscuridad a la luz  Internet: lo mejor y lo peor

TENER UN TRASTORNO BIPOLAR

NO DEFINE NUESTRA EXISTENCIA

OBJETIVOS ASOCIACIÓN Información

Formación

Sensibilización

EL TRASTORNO BIPOLAR Es una enfermedad

NO es: Un defecto Una forma de ser Una maldición divina Una consecuencia de la mala vida ……..

LĂ­neas actuales: 1) Factores asociados a la recurrencia 2) Salud fĂ­sica 3) Consumo de sustancias 4) Discapacidad

JCR 2006 I.F.= 3.494

El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad crónica que se caracteriza por un curso episódico con frecuentes remisiones y recaídas, pese al tratamiento profiláctico (Goodwin y Jamison, 1990)

Los periodos de normalidad se alternan con profundas depresiones, con estados de euforia o con una combinación de hiperactividad y depresión (Müller-Oerlinghausen et al., 2002)

Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución: •

Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva.

•

Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones.

•

Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido.

(Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)

QUÉ ES LA CALIDAD DE VIDA

Calidad de vida (CV) 

El TB es la tercera causa psiquiátrica de pérdida de CV, tras depresión y esquizofrenia (Murray y Lopez, 1997)



La CV en el TB es inferior a la de la población general y similar a la de algunas enfermedades crónicas (EM, daño renal o AR) (Cooke et al., 1996; Robb et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000)



También está afectada 2006)

En fase de eutimia  La salud física 

(Sierra et al., 2005, Kebede et al.,

Predictores de mala CV en el TB 

La duración de la hospitalización

(Ozer et al.,

2002; Kessing et al., 2006)



Duración de la enfermedad (Robb et al., 1997)



La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004)



Disfunción psicosocial (Bidzinska et al., 1984)



Número de episodios depresivos previos (Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)

Factores que influyen en el pronóstico •

La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg et al., 1996).

•

•

El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987).

El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998).

•

La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes et al., 1991).

•

Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).

Factores que influyen en el pronóstico •

La comorbolidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)

•

Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)

•

La falta de adherencia al tratamiento o una dosis inadecuada suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999).

0 a a

40

SF-36 subescalas y medidas globales MCS

60

PCS

TB eut�mico

Salud Mental

a

Lim. Rol Emoc.

b

Func. Social

b

Energia/Vitalid

b

Salud General

80

Dolor

a

Lim. Rol Fisico

100

Func. Fisico

SF-36

Poblaci�n general TB no eut�mico

a

a

b

a

a a

20

Regresión lineal múltiple de factores asociados a MCS en 108 pacientes

Variables Variables

Coeficiente Coeficienteregresión regresión (estándarizado) (estándarizado)

Sexo Sexo(mujer) (mujer) Edad Edad(años) (años)

-0.10 -0.10 0.15 0.15

Convivencia Convivenciaactual actual (con (consu supropia propiafamilia) familia) Apoyo Apoyosocial social Nº Nºepisodios episodiostotales totales Duración Duraciónde dela la enfermedad, enfermedad,años años Puntuación PuntuaciónYoung Young Puntuación PuntuaciónHamilton Hamilton

-0.15 -0.15 0.23 0.23

0.15 0.15

Coeficiente Coeficientede de correlación parcial correlación parcial

PP

-0.16 -0.16 0.20 0.20

0.18 0.18 0.10 0.10

-0.22 -0.22 0.31 0.31

0.064 0.064 0.008 0.008

0.20 0.20

0.10 0.10

-0.30 -0.30 -0.23 -0.23

-0.36 -0.36 -0.32 -0.32

0.002 0.002 0.008 0.008

-0.61 -0.61

-0.66 -0.66

<0.001 <0.001

2 Coeficiente Coeficientede dedeterminación determinación(R (R2ajustada)=0,59; ajustada)=0,59;F=14,42; F=14,42;glgl==8,8,68; 68;PP<0,001 <0,001

Regresi贸n log铆stica de factores asociados a baja CV mental (MCS < 50) 100 9,8

10

4,5

1,8 1

0,3

5,2

5

9,7

0,2

0,1 0,01

El test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostr贸 que el modelo log铆stico era apropiado ( 2 =1,93; gl=8; P=0,98)

TRASTORNO BIPOLAR 1) Es más interesante lo que enseñan que lo que no enseñan 2) Pese a sufrir muchas hospitalizaciones, realizar muchos intentos de suicidio o sufrir muchos episodios de la enfermedad, la CV es posible 3) La sintomatología es uno de los factores que peor CV producen y más difíciles de eliminar

33 % Minimamente enfermo

11,2%

26 % Enfermo la mayor parte del año (3/4)

6,6% 9.3%

10,1%

Ultradiano Depresión

3,9%

Manía Depresión crónica

6,6%

4,6%

Depresión con manía Depresiones con hipomanía

7,0% 10,1%

Depresiones solas Manías

5,8% 5,8%

Enfermo 1º. 1/3 después bien 19,0%

41 % Intermitentemente enfermo

Sólo hipomanía Sólo depresión leve Prácticamente los 365 días bien

LA DIFICULTAD DE LA EUTIMIA

Consumo de cocaína

Ingreso, tratado con olazanpina 30mg/día

M Viaje a Marruecos Conozco a Sandra, salgo cada noche

H Eutimia Ciclotimia

d

Antidepresivos Litio

D

17

18

19

20

21

22

23 años

Gráfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos y hechos destacados (d, depresión leve; D, depresión grave; H, hipomanía; M, manía.)

¿MANÍA O DEPRESIÓN? Manía: preferida por los pacientes, no por la familia Depresión: preferida por la familia, no por el paciente La manía define a la enfermedad pero la depresión es más frecuente La manía es más fácil de tratar que la depresión

¿PORQUÉ NO TE CALLAS?

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1) Es fundamental pero no es suficiente 2) Su eficacia se potencia por otros factores: - efecto placebo - apoyo familiar 3) Psicoterapia cognitivo-conductual 4) Psicoeducación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

¿TRATAR O NO TRATAR?  Siempre es mejor sufrir los efectos secundarios del tratamiento que…  … las consecuencias de estar sin tratar

¿TRATAR O NO TRATAR?  Los experimentos con gaseosa  No dejarse aconsejar por quién no sabe de lo que habla  El peligro de internet

Me da vergĂźenza Crea dependencia Es una esclavitud Me da miedo No es sano Miedo a los efectos secundarios No necesito tratamiento Efectos secundarios (reales) Es incompatible con mi salud El tratamiento no funciona Embarazo 0

5

10

15

20

25

Pacientes

Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones mĂĄs frecuentes para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)

Motivos psicol贸gicos Sentirse mal por estar bajo Control farmacol贸gico

Factores culturales

Tipo maniaco Actitud negativa del psiquiatra

Familia

Echar de menos la euforia

Negaci贸n de la enfermedad

Debut reciente Efectos secundarios

Comorbilidad con Eje II

Abuso de sustancias

Sobreestimaci贸n de los efectos secundarios Mal cumplimiento

RETRASO DIAGNÓSTICO  Gran dificultad diagnóstica: 10 años de media hasta llegar al diagnóstico correcto  ¿No somos todos un poco bipolares?  Solución: buen terapeuta

CONSECUENCIAS MAL DIAGNÓSTICO  Suicidio: 25-50 % realizan tentativas  Mayor mortalidad y morbilidad física  Inducción de manía y ciclación rápida: uso de antidepresivos  Inducción de depresión; neurolépticos convencionales

TERAPEUTA DE REFERENCIA  Puede ser bueno pedir una segunda opinión  Es malo pedir una decimotercera opinión  Suele reflejar falta de información  El médico es el mejor tto posible

SALUD FÍSICA  El TB se asocia a peor salud física que la población general: más morbilidad y mortalidad  No toda la culpa la tiene el tto farmacológico  Vida sedentaria  Consumo de sustancias

USO DE SUSTANCIAS  Cafeína  Tabaco  Alcohol  Sustancias ilegales: cánnabis

Trastorno bipolar y uso de sustancias TBP-I

TBP-II

%

OR

%

OR

Uso de cualquier sustancia

60,7

7,9

48

4,7

Dependencia de alcohol

31,5

5,5

21

3,1

Abuso de alcohol

14,7

3,0

18,4

3,9

Dependencia de drogas

27,6

11,1

11,7

3,7

13

5,9

9,3

3,9

Abuso de drogas

Frye, 2004

DETERIORO COGNITIVO  Déficit de atención  Memoria: capacidad de aprendizaje y la memoria verbal  Alteración en la función ejecutiva  Preservadas: el lenguaje, la memoria visual y la actividad motora

SEXUALIDAD - MATERNIDAD  Generalmente, poco explorado  Sintomatología propia del TB  Efectos secundarios del tratamiento  Descendencia: 80 % de probabilidades de NO tenerla  Avance de la ciencia. Retraso diag.  Uso de tto durante el embarazo

TRABAJO 1. Enfermedad que produce discapacidad pero no tiene porqu茅 ser incapacitante 2. Siempre es mejor trabajar que no hacerlo 3. La importancia de saber afrontar la jubilaci贸n

Pacientes con problemas laborales o legales (%)

Trastorno bipolar: problemas laborales y legales 60 50 40 30 20 10 0 Despedido alguna vez o en el paro

Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud

Bipolares (n= 1.167)

Encarcelado, arrestado o convicto

Controles (n= 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muesra de poblaci贸n de EE.UU. No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol. *** p< 0,001 vs. Sujetos control

Calabrese et al., 2003

Problemas personales persistentes 50

40

30

20

10

0 Ocupacional

Relaciones familiares

Expresar opiniones

Sentimiento de rĂ­diculo

Disfrutar de actividades de ocio

Relaciones con amigos

Ă rea de dificultad personal Resultados del estudio pan-Euroea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n= 1.041) Morselli y Elgie, 2003

FAMILIA 1. Familia hay que pedirle que se informe 2. Un bipolar no esâ&#x20AC;Ś 3. Intentar animar puede ser tan perjudicial como culpabilizar

Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar

Pacientes (%)a

Mi relación con mi familia es buena

67

Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar

41

Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito

73

Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo

60

Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo

65

Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos

64

Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.

Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n= 600). aPorcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy acuerdo Hirschfeld et al., 2003

BIPOLAR - PERSONALIDAD  Cada paciente tiene su forma de ser  Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son independientes de la enfermedad  La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra existencia  El bipolar, estando estable, puede hacer un correcto uso de su libertad

Fácil y sencillo de leer Preguntas y respuestas

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