AREA DE GESTIÓN SANITARIA ESTE DE MÁLAGA-AXARQUIA

Abordaje del Trastorno Bipolar en el A.G.S Este de Málaga-Axarquia.

SEXTAS JORNADAS ANUALES DE BAO MALAGA

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola Medico Psiquiatra del A.G.S Este de Málaga- Axarquia.

Abordaje del Trastorno Bipolar en el A.G.S Este de Mรกlaga-Axarquia.

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Líneas generales del manejo del trastorno bipolar.

Las preguntas que se van a intentar responder en esta presentación son: •¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico de trastorno bipolar? ¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del trastorno bipolar?.

•¿Con qué entidades clínicas debe considerarse el diagnóstico diferencial del trastorno bipolar?.

•¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes del trastorno bipolar?.

•Qué instrumentos de cribado y escalas específicas trastorno bipolar son útiles/recomendables para el diagnóstico?.

del

•¿Cómo se evalúa y monitoriza la salud física del paciente bipolar?.

•¿Qué líneas generales deben regir el manejo clínico del trastorno bipolar?.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Principalmente se debe realizar con los siguientes cuadros clínicos, con los que muy frecuentemente se puede confundir y demorar el diagnostico hasta una media a veces de 10 años:

1º DEPRESION MAYOR RECURRENTE. Es el principal diagnostico diferencial, especialmente del trastorno bipolar tipo II. Ambos trastornos cursan con episodios depresivos, pero en el TB debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o hipomanía.

En la Depresión Mayor Recurrente solo deben aparecer descompensaciones hacia el polo depresivo y ningún síntoma maniforme.

2º CICLOTIMIA. Ambos trastornos se asocian a episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son menos graves y no cumplen la severidad y duración para un diagnostico de episodio depresivo.

En la practica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e información de otras fuentes como miembros de la familia.

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3º ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO.

Los estados agudos de manía se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los pacientes maniacos pueden presentar síntomas psicóticos graves que parezcan inicialmente una esquizofrenia.

El diagnostico de trastorno esquizoafectivo se debería usar

cuando hay al menos un episodio donde los síntomas psicoticos dominen el cuadro clínico y los síntomas afectivos son fugaces , o los síntomas psicoticos persisten durante mas de 2 semanas sin la presencia de ningún sintoma de trastorno del humor.

4º TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD.

La disregulacion emocional propia del TLP debe diferenciarse (considerando en ocasiones su coexistencia) de las descompensaciones del T.B. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de animo, la autoimagen y la conducta y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás.

Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares bien estabilizados.

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5º ABUSO DE SUSTANCIAS. - Síntomas de tipo maniaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocaína, éxtasis o anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de retirar la sustancia, mientras que los síntomas maniacos duran mucho mas.

- Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad común en el TB, diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema.

- El clínico debe prestar mucha atención a la severidad y duración de los síntomas para diferenciar entre un episodio maniaco y los efectos de la sustancia usada.

- El screening urinario es necesario para verificar y controlar el uso de sustancias ilícitas.

6º TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS. -Algunos tipos de patología orgánica se pueden presentar con desinhibición, y comportamiento similar a un paciente en fase de manía.

Tales pueden ser: Demencia frontal progresiva, Accidentes cerobrovasculares, o un tumor cerebral.

-Los episodios depresivos también pueden confundirse patologías, donde destaca: hipotiroidismo/hipertiroidismo, antiparkinsonianos, corticoides, antineoplásicos, etc…

con otras el uso de

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7º OTRAS CAUSAS IATROGÉNICAS. - Medicaciones como los corticosteroides, la L-Dopa, y prescripción de estimulantes como el metilfenidato pueden causar sintomas de tipo maniaco.

- Los antidepresivos pueden causar viraje a manía en algunos pacientes y en aquellos predispuestos a TB.

COMORBILIDAD. La comorbilidad es la norma mas que la excepcion en el TB. Un estudio de (McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Jr., Frye MA, Denicoff KD, Nolen WA, Kupka RW, Leverich GS, Rochussen JR, Rush AJ y Post RM. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry,) de 288 pacientes con TB encontró que el 65 % habia sufrido al

menos otro trastorno (eje I) en algun momento a lo largo de su vida y 1/3 había tenido al menos un diagnostico comorbido al mismo tiempo.

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1º ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS. Los dos grandes estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha (NIMH-ECA y el NCS), ambos aportan datos que sostienen que padecer un trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de abuso/dependencia de sustancias.

Los pacientes con TB son especialmente vulnerables, llegando a tener un riesgo a lo largo de la vida del 56% de comorbilidad toxica.

El riesgo a lo largo de la vida de padecer un abuso de alcohol se cifra en torno al 48,5 % y de abuso de otros toxicos en un 43,9 % (Cassidy F, Ahearn EP y Carroll BJ. Substance abuse in bipolar disorder. Bipolar Disord, 2001).

La coexistencia con la dependencia a nicotina es muy frecuente, llegando a una prevalencia de 66-82 % (López-Ortiz C, Roncero C, Miquel L y Casas M. Fumar en las psicosis afectivas: revisión sobre el consumo de nicotina en el trastorno bipolar y esquizoafectivo. Adicciones, 2011).

Ante un paciente bipolar con abuso de tóxicos comórbido, se recomienda tratar ambos trastornos dada la relación recíproca que suele existir entre ambos. La optimización del tratamiento de la patología afectiva puede reducir el craving. El abandono del consumo tóxico mejora el pronóstico del cuadro afectivo.

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2º TRASTORNOS DE ANSIEDAD. En general, mas del 55% de pacientes bipolares desarrollan un trastorno de ansiedad y mas del 31 % desarrollan dos trastornos. Esta comorbilidad se asocia a mayor grado de psicopatología, peor respuesta al tratamiento y aumento del riesgo suicida (Freeman M, Freeman S y McElroy S. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord, 2002).

3º TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Varían según diversos autores, pero basándose estrictamente en los criterios DSM-IV para trastornos del eje II, un estudio encontró una comorbilidad del 38 % en pacientes eutimicos con TB (Kay JH, Altshuler LL, Ventura J y Mintz J. Prevalence of axis II comorbidity in bipolar patients with and without alcohol use disorders. Ann Clin Psychiatry, 1999).

Pacientes con un TB y comorbilidad con abuso de sustancias tienden a tener una tasa alta de trastornos de personalidad comorbidos que aquellos sin problemas de abuso de sustancias. El tener un Trast. de personalidad comorbido afecta al pronostico de los pacientes con TB, por ejemplo aumentando la severidad de los sintomas afectivos residuales.

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METODOS DE EVALUACION EN EL TRASTORNO BIPOLAR. -Existen instrumentos de cribado y escalas especificas para valorar la intensidad sintomatológica en el TB que pueden resultar de gran ayuda, pero que en ningún caso deben sustituir a la entrevista clínica.

1º Screening o Cribado.

- El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ). Esta adaptado y validado al español. Es un inventario autoadministrado, breve, facil de usar y ha demostrado buena sensibilidad y especificidad.

- El listado de síntomas de Hipomania-32( Hypomania Symtom Checklist, HCL-32). Puede ser muy útil para la deteccion de TB y episodios previos de hipomanía.

Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para la detección de TB.

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2º Ayuda Diagnostica.

Existen 3 instrumentos de ayuda diagnostica que son: - La Mini Entrevista Neuropsiquiatrica Internacional (MINI), permite realizar diagnosticos según DSM-IV y CIE-10.

- Entrevista Clinica Estructurada para los diagnosticos del Eje I y II del DSM-IV ( SCID-I Y II): Solo permiten diagnosticos DSM. - Cuestionario para la Evaluacion Clinica en Neuropsiquiatria (SCAN): Solo permite diagnosticos CIE-10.

3º Intensidad Sintomatologica: Las escalas para valorar la depresión serian: - Escala de Hamilton para la depresión (HDRS).

- Escala de Bech-Rafaelsen de Melancolía (MES) y de Manía (MAS):

Abordaje del Trastorno Bipolar en el A.G.S Este de Málaga-Axarquia Para la evaluación de la manía: - Escala Young para la evaluación de la manía (YMRS).

- Escala de Valoración de la manía para clínicos (EVMAC).

Para la Evaluación del estado Clínico Global considerado el TB diacrónicamente se recomienda utilizar la Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno bipolar Modificada (CGI-BP- M).

En la Evaluación del Trastorno Bipolar de niños y adolescentes, se pueden utilizar la KSADS Mania Rating Scale o la Children Depression Rating Scale (CDRS).

Ademas de estas escalas globales, pueden ser de utilidad: -Cuestionario Oviedo del Sueño (COS).

- Escala para las alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno bipolar (BEDS).

- El cuestionario de cambios en la funcion sexul , version breve (CFSQ-14).

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PROFESIONALES Y ASISTENCIA QUE SE OFRECE DESDE NUESTRA AREA DE GESTION SANITARIA. - Médicos psiquiatras: 4 en el Centro de Salud Mental y 2 en el hospital de día.

- Psicólogos: 2 en el Centro de Salud Mental y 1 en el hospital de dia.

- Enfermería: 2 en el Centro de Salud Mental y 3 en el hospital del día.

- Auxiliares de Clínica: 1 en el Centro de Salud Mental y 1 en el hospital de día.

- Una asistente social tanto para el Centro de Salud Mental como para el hospital de día.

- Monitores ocupacionales: 2 en el hospital de día y 1 Terapeuta ocupacional.

- Personal Administrativo: 2 en el Centro de Salud Mental y 1 en el hospital de día.

- Unidad de Hospitalización del Hospital Civil de Málaga.

- Comunidad Terapéutica del Hospital Civil de Málaga.

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SEGUIMIENTO Y ABORDAJE POR ENFERMERIA.

- Seguimiento del estado psicopatológico: Coordinación con facultativo referente en caso de signos descompensación.

Seguimiento del régimen terapéutico: adherencia efectos secundarios controles analíticos en fármacos de especial seguimiento. administración de antipsicóticos por vía im.

de

- Psicoeducación individual /familiar /cuidadores principales de todos los aspectos relacionados en el TB. - Control de salud somática.

Tension arterial.

Peso, frecuencia cardiaca.

Valoración de síntomas y de problemas de salud somáticos para realizar las derivaciones pertinentes Petición y revisión de resultados de analíticas.

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SEGUMIENTO Y ABORDAJE POR ENFERMERIA. - Promoción de hábitos de vida saludables de alimentación, consumo de tóxicos, etc, en consulta individual o en actividades grupales o programas.

- Consejo y orientación cuando se detectan necesidades a nivel económico, social, ocupacional, laboral etc. derivando a otros profesionales o asociaciones.

- Seguimiento domiciliario: Programado en cumplimiento del PAI TMG para valoración y detección necesidades en el ámbito socio-familiar emergente/urgente en casos de falta de asistencia a las consultas con los profesionales o en episodios de descompensación si fuese necesario.

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Funciones Directas del Trabajador Social con presencia del usuario:  Estudio de los factores sociales para establecer una valoración diagnóstica y

el plan de intervención con el paciente y con la unidad de atención familiar.

 Movilizar y potenciar los recursos internos (capacidades) y externos de las

personas para que afronte adecuadamente la situación de salud: estrategias de afrontamiento personal y fomento de la Red social de apoyo (formal e informal ).

 Información al paciente/familia sobre los servicios, programas de salud y los

recursos comunitarios .

 Canalizar al paciente/familia poniéndolo en relación con otros que sufran el

mismo problema y/o grupos de ayuda mutua existentes BAO/Grupos Psicoeducación T. Bipolar USMC Axarquia.

 Mediación en los conflictos del paciente con su entorno y en relación al

proceso( relación con el sistema sanitario, acuerdos familiares, organización de cuidados.

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Funciones del Trabajador Social sin la presencia del usuario:  Coordinación Interinstitucional con los recursos que están implicados en la intervención ya sean públicos, ONG o privados.  Coordinación intrainstitucional con otros servicios del sistema Salud Mental: Hospital de Día, Unidad de Hospitalización Psiquiátricas, Comunidad Terapéutica, Unidad salud mental Infantojuvenil, Unidad de Rehabilitación.  Realización de interconsultas con otros miembros del equipo de salud mental y A. Primaria.  Investigación y estudio de documentos e informe que permitan una visión amplia y veraz de la situación.  Utilización de soporte documental (historia de salud, fichas, estadísticas, informes).Realizar informes sociales .  Participación en actividades de planificación y organización de los servicios.

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PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA QUE SE OFRECEN DESDE LOS PROFESIONALES DE PSICOLOGIA: - Programa de Terapia Familiar.

- Programas de Psicoterapia Grupal: Psicoterapia desde la perspectiva de Género.

Psicoterapia grupal para adolescentes.

Aula de Madres y Padres.

Psicoterapia Conjunta para casos complejos.

- Programa de Psicoterapia Individual.

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HOSPITAL DE DIA DEL AGS.  Un dispositivo de tercer nivel integrado en la red de Salud Mental.  Específico para pacientes graves , que oferta una atención intensiva en régimen de día a mitad de camino entre la atención ambulatoria/domiciliaria del ESMD y la hospitalización a tiempo completo en USM-HG.  Está destinado a promover un cambio en el funcionamiento psíquico del paciente que le permita mejor calidad de vida a él y a sus familiares.  Sus actividades están basadas en intervenciones psicosociales con la utilización del ambiente terapéutico como herramienta central de trabajo y la terapia grupal como modalidad preferente de tratamiento .

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OBJETIVOS DEL HOSPITAL DE DIA. Actuar sobre el cuadro clínico buscando la remisión parcial o total del mismo.

Realizar diagnóstico diferencial en pacientes en los que no haya podido hacerse un diagnóstico preciso.

Actuar sobre las circunstancias sociales y familiares que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos y el pronóstico del trastorno.

Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, previniendo el deterioro.

Actuar sobre las consecuencias sociales, promoviendo y mejorando la actitud y la colaboración del entorno del paciente y prestando ayuda a la familia.

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PERFIL DE LOS PACIENTES DEL HOSP. DE DIA. Presencia de sintomatología activa.

Capacidad de aceptar de forma voluntaria el tratamiento y colaborar en él, aspecto que se extiende también a la familia.

Ausencia de conductas gravemente disruptivas y hetero/ autoagresivas que requieran ingreso en régimen de hospitalización a tiempo completo.

Presencia de soporte familiar.

Pacientes con grave aislamiento social, bajo nivel de actividades básicas y de autonomía.

Pacientes con ingresos repetidos en la Unidad de Agudos por reagudizaciones.

Primeros brotes con deterioro importante.

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PSICOEDUCACIÓN EN EL TRASTORNO BIPOLAR. Experiencia sobre su aplicación en BAO Y EN AGS AXARQUIA. PORQUE PSICOEDUCAR.

VENTAJAS VENTAJAS ••Las Laspropias propiasderivadas derivadasde desu sueficacia eficaciaprofiláctica profiláctica(estudios) (estudios) • •Mejora Mejorade delalacalidad calidadasistencial asistencialpercibida percibidapor porlos lospacientes pacientes • • Fomenta Fomenta elel rol rol activo activo del del paciente. paciente. Evitando Evitando elel modelo modelo patogénico patogénico • • ElEl paciente paciente deja deja de de sentirse sentirse culpable culpable para para sentirse sentirse responsable responsable • •Aceptación Aceptaciónyyadherencia adherenciaalaltratamiento tratamiento • •Trabajo Trabajomultidisciplinar multidisciplinar • •Aporta Aportaconocimientos, conocimientos,cura curalalaincomprensión. incomprensión.Conciencia Conciencia enfermedad enfermedad • • Aumenta Aumenta elel ser ser comprendido, comprendido, identidad identidad yy derecho derecho aa lala información información • •Participación, Participación,Cohesión, Cohesión,Modelado, Modelado,Encarrilamiento Encarrilamiento • •Disminuye Disminuyeelelestigma estigma • •EsEsmás máseficiente, eficiente,es esdecir decirmas maseconómico económico

Con la autorización de psicóloga Beatriz Pacheco.

INCONVENIENTES:

• Aparente falta de confidencialidad inicial • Desaparece cuando los pacientes se sienten en igualdad • Al ser un programa largo tendrá un mayor numero de bajas • Gasto económico que supone este formato mantenido en el tiempo

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Psicoeducación mejora evolución 700 600

Psychoeducation group

P<.001

Control group

P<.001

Days

500 400 300 200

P<.05

P<.005

P<.005

100 0

Total

Mania

Hypomania

Mixed

Depression

A los 5 años de recibir psicoeducación junto a la medicación, los pacientes se ahorran casi un año y medio de síntomas en total respecto a los que recibieron solamente medicación. La reducción de morbilidad afecta a todas las fases..

Colom et al., 2009

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En base a todo lo expuesto llevamos realizando un programa de psicoeducación en el AGS Este de MálagaAxarquia desde el año 2010, que se realiza en el ultimo trimestre de cada año desde octubre a enero respectivamente tanto para familiares como pacientes en horario de mañana en el Centro de Salud Mental.

Dicho programa consta de 12 sesiones donde se explican desde la etiología, los tratamientos, los hábitos, el consumo de tóxicos, etc. y la forma de abordaje del trastorno, para una mejor comprensión tanto de los pacientes como de sus familiares y evitar recaídas innecesarias.

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MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON TRAST. BIPOLAR .

El manejo clínico del paciente con TB siempre tiene dos dimensiones: el estado afectivo actual (transversal) y la evolución a largo plazo (longitudinal).

- Es fundamental tratar ambos aspectos, evitando incurrir en una excesiva atención al episodio actual que olvide la importancia del curso crónico de la enfermedad.

- Se debe evaluar el número y tipo de los episodios afectivos previos, además de la presencia o no de síntomas subsindrómicos entre los episodios.

-El diseño del plan de tratamiento dependerá de las características del trastorno del paciente: frecuencia y gravedad de las recaídas previas, polaridad predominante, respuesta a tratamientos, apoyo y contención sociofamiliar, grado de deterioro cognitivo y psicosocial y consecuencias de los episodios anteriores.

-El objetivo general es la mejoría del curso clínico, incluyendo una reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias adversas de los episodios afectivos.

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Los tres estadios del tratamiento son: a) fase aguda: administrado al principio o durante la descompensación afectiva; en general dura entre 6 y 12 semanas. b) fase de continuación: se inicia a partir de la respuesta clínica y acaba con la remisión total del episodio; su duración es variable según la historia natural del trastorno, y a menudo la resolución de un episodio se solapa con la irrupción de otro (p. ej. la depresión post-maníaca); c) fase de mantenimiento o de prevención de recaídas: tiene como objetivo la profilaxis de nuevos episodios.

Los elementos que siempre deben tenerse en cuenta son: • 1º La evaluación exhaustiva del paciente: recogiendo todos los aspectos recogidos en el apartado anterior (intensidad sintomática, funcionamiento global, comorbilidad, sustancias de abuso, riesgo autolítico, eventos estresores o traumáticos, patrones de afrontamiento, historia familiar, etc.). Incluye el diagnóstico diferencial, la evaluación somática y la evaluación del entorno.

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• 2º La elección de la modalidad terapéutica: el tipo de tratamiento y su contexto, en función de la gravedad de la situación clínica.

• 3º Establecimiento de una alianza terapéutica: una relación de confianza en la que el paciente percibe al profesional como una ayuda genuina es esencial para el buen curso de un tratamiento. Permite una buena transmisión de información, una buena exploración psicopatológica y un acuerdo de los objetivos terapéuticos en sintonía con las aspiraciones y demandas del paciente.

• 4º Estrategias reforzadoras de la adherencia terapéutica: existe una relación clara y directa entre el tratamiento (o su cumplimiento parcial o discontinuo) y la recaída afectiva.

• 5º Educación, apoyo y tratamiento del entorno sociofamiliar: a menudo las familias carecen de información sobre la enfermedad y de pautas de manejo de situaciones conflictivas, lo que produce sensación de descontrol, desconcierto y, en ocasiones, un intenso sufrimiento. Es fundamental, por tanto, involucrar a la familia en el tratamiento del paciente desde el principio, considerándola un aliado tanto del paciente como del terapeuta.

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• 6º Tratamiento de las enfermedades comórbidas: es frecuente la asociación del TB con otros trastornos, tanto del eje I como del II (trastornos de personalidad). El tratamiento en esos casos debe ser global. Además, se ha demostrado que los pacientes bipolares tienen más problemas somáticos, algunos asociados al tratamiento crónico y otros independientes a él.

• 7º Abordaje integral de la enfermedad en su contexto vital: la relación terapéutica debe establecerse no entre el profesional sanitario y los síntomas del paciente, sino entre el profesional y la persona, para mejorar secundariamente los síntomas del paciente.

• 8º Integración de las modalidades terapéuticas: debe evitarse la fragmentación del tratamiento por parte de los distintos profesionales que atienden al paciente (p.ej. psiquiatra, psicólogo clínico, enfermero…), que es fuente de contradicciones, envío de mensajes discrepantes y confusión.

• 9º Documentación del tratamiento: la historia clínica debe recoger los aspectos fundamentales del plan de tratamiento, incluyendo la evaluación y el diagnóstico, los objetivos generales y específicos, los tratamientos aplicados y la evolución del paciente, así como los planes de cuidados y de rehabilitación.

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DESARROLLO DEL PLAN TERAPEUTICO. CONCLUSIONES FINALES.

- Diseño del plan de tratamiento:

Inicialmente deben establecerse los objetivos principales y secundarios del tratamiento, en virtud de las características del paciente. Como se ha referido, deben ser, en lo posible, acordados con el paciente y con su entorno .

En segundo lugar, se elegirán las estrategias de tratamiento, incluyendo terapia farmacológica y psicosocial.

la

Finalmente, debe considerarse el ámbito de intervención, especialmente si debe ser hospitalario (total o parcial) o ambulatorio.

-Elección del ámbito de intervención: Los principios generales de la psiquiatría comunitaria aconsejan elegir el ámbito de intervención más cercano y menos restrictivo para el paciente, tratando de integrar el tratamiento en su vida cotidiana, integrada en la sociedad.

Por ello, el Centro de Salud Mental o CSM es el eje de la asistencia del TB. En ocasiones se requiere un nivel mayor de intensidad asistencial, a través de la hospitalización parcial u Hospital de Día.

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- Monitorización de la salud física del paciente con trastorno bipolar: Los pacientes con TB presentan una morbilidad física y una mortalidad superiores a la población general, tal y como se señaló en un apartado anterior.

Uno de los elementos del plan de tratamiento de toda persona con TB debe ser la monitorización de su salud física.

- Diseñar un Plan de Crisis: para prevenir y manejar las situaciones de crisis y de riesgo autolítico que pueden surgir en todo paciente bipolar.

- Orientar el plan de tratamiento desde un enfoque de “recuperación”: “colocando a la persona con trastorno bipolar como protagonista de su proceso terapéutico y de su crecimiento personal”.

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GRACIAS POR SU ATENCION Y A TODOS MIS COMPAร EROS POR SU INESTIMABLE COLABORACION. DR. ELOY RODRIGUEZ ARREBOLA. MEDICO PSIQUIATRA .

AGS ESTE DE MALAGA AXARQUIA.