“Factores metabólicos y riesgo cardiovascular en pacientes con Trastorno Bipolar

FACTORES METABOLICOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR Dr. Francisco M. G贸mez Trujillo Especialista en Medicina Interna y Diabetes Centro Diabetol贸gico BEAFRANIN Fuengirola

De qué vamos a tratar hoy: -

Obesidad, - Dieta, Ejercicio, - Diabetes, Hipertensión, - Colesterol, Tabaco, - Inflamación, Arterioesclerosis, - Riesgo Cardiovascular, …

… en la población general (con o sin trastorno bipolar).

Hay diferentes motivos para estar interesado en algo ‌ ‌ y siempre hay puntos de vista mås o menos distintos.

Media Global de Obesidad 8.2 % Finland 20% Russia 18% Sweden 11% Germany 19% France 15% Spain 12% Greece 29% Portugal 18% Italy 10% China 2% Kuwait 37% Morocco 12% Tunisia 5% Iran 20% UK 23%

Canada 13% USA 31% Mexico 20%

S. Arabia 17%

Japan 3%

India 7% Thailand 4%

Philippines 3%

Panama 37% Colombia 21% Brazil 19% Peru 32% Paraguay 30% Argentina 27%

Namibia 7%

Malawi 5%

S. Africa 19%

Australia 19%

Chile 20%

FAO. WHO. The atlas of food 2003.

SUPERSIZING

Risk for type 2 diabetes mellitus correlated with BMI Relative Risk

100 80 60 40 20 35+

33-35

31-33

29-31

27-29

25-27

24

23

22

<22

0

BMI (kg/m2) FF Conference:D Ryan

Adapted from Colditz GA et al. Ann Intern Med. 1995; 122: 481â&#x20AC;&#x201C;486

Risk of type 2 diabetes associated with level of physical activity U.S. Nurses Health Study Relative Risk

1

-23%

-25%

-38% -46%

0,8 0,6 0,4 0,2 0

Adjusted for age, smoking. hypertension, family history, menopause, high cholesterol 8

Q1

Q2

Q3

year follow-up

Q4

Quintile of physical activity vs Q1 FF Conference:D Ryan

Hu et al., JAMA 282:1433, 1999

Q5

WALKING THE DOG

Global Projections for the Diabetes Epidemic: 2003â&#x20AC;&#x201C;2025 48.4 58.6 21%

23.0 36.2 57%

7.1 15.0 111%

39.3 81.6 108% 19.2 39.4 105%

14.2 26.2 85%

Diabetes Atlas Committee.

Diabetes Atlas 2nd Edition: Paris IDF 2003.

43.0 75.8 79%

World 2003 = 194 million 2025 = 333 million â&#x2020;&#x2018; 72 %

The insulin resistance syndrome Central obesity

Physical activity

Proinsulin

Chronic inflammation

Platelet hyperactivation

Microalbuminuria

Hyperinsulinemia

Fibrinogen

Small dense LDL

Insulin resistance

PAI-1

Triglycerides

Blood pressure

PPG Impaired glucose tolerance Diabetes mellitus

HDL

27

β-Cell

mass is sustained by continual birth and death of cells by neogenesis and apoptosis Undifferentiated cells Duct-derived progenitor Nestin-positive intra-islet progenitor

Differentiated cells α-Cell β-Cell

Neogenesis (birth)

GLP-1

Lumen

Pancreatic duct

Activin A Betacellulin Hepatocyte growth factor GLP-1 30–40 days

Kemp et al. Rev Endocr Metab Disord. 2003

Duct cell

Apoptosis (death)

β-Cell volume (%)

β-Cell mass in Type 2 diabetes 3,5 3,0

- 50%

2,5 2,0

- 63%

- 41%

1,5 1,0 0,5 0,0

ND

IFG

T2DM

Obese ND=non-diabetic; IFG=impaired fasting glucose; T2DM=Type 2 diabetes mellitus

ND

T2DM Lean Butler et al. Diabetes. 2003

Diagn贸stico basado en la Glucemia Glucosa Plasm谩tica Ayunas Diabetes mellitus 126 mg/dL

100 mg/dL

Glucosa Basal alterada

Normal

GP 2-Horas tras TTOG Diabetes mellitus

7.0 mmol/L

200 mg/dL

11.1 mmol/L

5.5 mmol/L

Tolerancia Anormal a la Glucosa 140 mg/dL 7.8 mmol/L Normal

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care. 2004; (Suppl 1).

Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose

diabetes mellitus

R e t in o p a t h y R%e t in o p a t h y %

of

Prevalence of Retinopathy by Deciles Egyptians 15

10

Prevalence of Retinopathy by Deciles Pima Indians

5 15

0 10

FPG 2 h PG HbA1 c

Prevalence of Retinopathy

by Deciles 84 89 93 99 108 90 99 1 10 12 III 5 155 NHANES 4 .9 5 .1 5 .4 5 .6 6 .0

130 218 6 .9

17 8 30 4 8 .5

25 8 38 6 1 0.3

5

15

Dia b etes Ca re 19 9 7; 2 0, 1 1 8 3-1 1 9 7

Retinopathy %

Classification

IGT IFG

0

10

FPG 2h PG HbA1c

93 106 5 .0

97 116 5 .2

100 126 5 .3

105 138 5 .5

109 156 5 .7

116 185 6 .0

136 244 6 .7

226 364 9 .5

5

D ia b etes Ca re 1 9 9 7 ; 2 0, 1 1 8 3 -1 1 9 7 0

FPG 2 h PG HbA 1 c Diabetes Care

90 86 5.1

93 94 5.2 1997 ; 20 , 1183

96 102 5.4 - 1197

98 112 5.5

101 120 5.6

104 133 5.7

109 154 5.9

120 195 6.2

Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose

IGT IFG

Classification of diabetes mellitus

Normal

IGT IGF

Diabetic

IGT 2h PPG = 140-199 mg/dl 7.8 â&#x20AC;&#x201C; 11.1 mmol/l IGF FPG = 100 - 126 mg/dL 5.5 - 7.0 mmol/L

Why ?

Factores de riesgo

Diabetes tipo 2 en niños-adolescentes • •

•

En aumento desde 1990.

Ligado a la obesidad Japón:

Incidencia: /100.000

Diabetes tipo 2 en niños-adolescentes •

USA (Cincinnati): Adolescentes 10-19 años

Incidencia: /100.000

Evoluci贸n de prevalencias de DM tipo 2 en Espa帽a

Diabetes en Andalucía Población 2008

Población 1998

Nº Pacientes con DM estimados 1998 (criterios 1985) *

Nº Pacientes con DM estimados 2008 (criterios 1997)*

505.448

30.832

667.635

98.142

1.107.484

67.556

1.220.467

179.409

Córdoba

767.175

46.798

789.822

117.427

Granada

801.177

48.872

901.220

132.479

Huelva

453.958

27.691

507.915

74.663

Jaén

645.792

39.393

667.438

98.113

Málaga

1.240.580

75.675

1.563.261

229.799

Sevilla

1.714.845

104.605

1.875.462

275.693

Andalucía

7.236.459

441.423

8.202.220

1.205.726

Población Almería Cádiz

FUENTE: INE. Revisión del Padrón Municipal de habitantes al 1-1-1998 y al 1-1-2008 * Estimación del total (diabetes conocida + diabetes desconocida)

Estudio de Pizarra (Soriguer et al 2002) •

1.226 personas de 18-65 años

•

Encuesta, exploración y SOG en 982 casos.

•

Criterios OMS 99

•

Prevalencia – –

DM 14,7% (el 5,9% de DM conocida y el 8,8% de DM ignorada)

Motivos del aumento de prevalencia • • • •

cambio de los criterios diagnósticos envejecimiento de la población menor mortalidad verdadero aumento de la incidencia

Diabesidad • • •

Afecta a 1.000 millones de personas No está funcionando la prevención Causa más frecuente de enfermedad crónica – – – – – – –

Cardiopatía ACV Demencia Cáncer HTA Ceguera, insuficiencia renal.

Polineuropatía, neuropatía visceral, tunel del

% de riesgo de c谩ncer atribuible a obesidad/sobrepeso Varones

Mujeres

Poblaci贸n general

4.2

14.3

No fumadores

14.2

19.8

FLORA SAPROFITA INTESTINAL # bacterias en contacto con la piel y mucosas = # células del cuerpo humano x 10 Genoma colectivo de las más de 40 especies de microflora = genoma humano x 100 En obesos ↑ Staph. Aureus ↓ Bifidobacterium En delgados ↑ Clostridium

Which is better for promoting weight loss? l Exercise

BEFORE eating? l Exercise AFTER eating?

Physical Activity Intervention Muscle Use Soon After Eating Accelerated Insulin Absorption

Delayed Glucose Uptake/ Digestion Utilization

Improved After-Meal Control

Ejercicio/Entrenamiento Aeróbico

-

Es ideal para la mayoría. Se gastan 1000-2000 calorías/semana

-

Se deben hacer: -

20 – 60 minutos/sesión (mínimo 12 min al 70 % de la FCMax)

-

150 minutos/semana

-

A una intensidad del 55 al 79 % de la frecuencia cardiaca máxima (220 – Edad)

-

Conservando la capacidad de hablar durante el ejercicio (test del habla)

Frecuencias cardíacas adecuadas (por minuto) Edad

Frecuencia

(años)

Porcentaje

cardíaca

de la frecuencia

máxima

cardiaca máxima 60% 70% 80%

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

200 195 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135

120 117 114 111 108 105 102 99 96 93 90 87 84 81

140 137 133 130 126 122 119 116 112 109 105 102 98 94

170 166 162 157 153 149 145 140 136 132 128 123 119 115

Riesgo vascular segĂşn estudio de Framingham

HTA

x3 x4.5

x1.6 Tabaco

x9 x16 x6

x4 Colesterol

FRISC II: Diabetes Is the Most Important Independent Predictor of Death and MI RR

95% CI

P

Age

0.98

(0.74-1.32)

NS

Gender

0.80

(0.64-0.99)

0.039

Hypertension

1.31

(0.86-2.00)

0.21

Diabetes

2.40

(1.47-3.91)

0.001

Smoking

0.96

(0.75-1.22)

0.73

Previous angina

1.22

(0.87-1.72)

0.25

Previous MI

1.85

(1.17-2.93)

0.008

ST-depression

1.22

(0.80-1.86)

0.348

Troponin T >0.03 Âľ g/l

1.66

(1.03-2.68)

0.038

3-VD/LMD

1.06

(0.84-1.33)

0.62

0.5 RR=risk ratio.

1

4 Norhammar A et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:585-591.

Prediction of CHD Prevalence using Multivariate Logistic Regression: NHANES Odds Ratio

Lower 95% Limit

Upper 95% Limit

Waist circumference

1.13

0.85

1.51

Triglycerides

1.12

0.71

1.77

HDL cholesterol

1.74

1.18

2.58

Blood pressure

1.87

1.37

2.56

Impaired fasting glucose

0.96

0.60

1.54

Diabetes

1.55

1.07

2.25

Metabolic syndrome

0.94

0.54

1.68

Variable

Significant predictors of prevalent CHD in red

Alexander C, et al. Diabetes 52: 1210-1214, 2003

Sex-specific risk ratios for type-2 diabetes mellitus according smoking habits among 275,190 men and 434,637 women

2.50 2.00

Never smoker

<1 Pack per day

1-1.9 Pack per day >2 Packs per day

1.50 1.00 0.50 0.00

Men

(Will JC. et al., 2001)

Women

ESTUDIO DORICA 2004

Hypertension: JNC 7 l l l l

In persons >50 y, systolic BP >140 mm Hg is a far more important CVD risk factor than diastolic BP Beginning at 117/75 mm Hg, risk of CVD doubles with each increment of 20/10 mm Hg Individuals normotensive at 55 y have 90% lifetime risk of developing hypertension Patients with systolic BP of 120 to 139 mm Hg or diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered prehypertensive

JNC 7 = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

HOT Trial Effect of Diastolic Target on CVD Events - 4 Years 30

20 Events/ 1000 Pt-Yrs

48%

24.4 18.6

10

0

Risk Reduction

11.9

<90

<85 Diabetic Patients n=1,501, P=0.016

Lancet 351: 1755-1762, 1998

<80

9.9

10.0

<90

<85

9.3

<80

Non-Diabetic Patients n=18,790, P=NS

No todos los fรกrmacos son iguales en la diabetes

Development of Atherosclerotic Plaques Fatty streak Normal Lipid-rich plaque Foam cells Fibrous cap

Thrombus

Lipid core

ECOGRAFIA INTRAVENOSA

Vulnerable vs Stable Atherosclerotic Plaques Vulnerable Plaque Lumen Fibrous Cap

Lipid Core

• •

•

Thin fibrous cap Inflammatory cell infiltrates: proteolytic activity Lipid-rich plaque

Stable Plaque Lumen

•

Lipid Core

•

•

Thick fibrous cap Smooth muscle cells: more extracellular matrix Lipid-poor plaque

Fibrous Cap Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Voltaire, 1694-1778.

"Los mĂŠdicos ponen medicamentos, de los que saben poco, en cuerpos humanos, de los que saben aĂşn menos, para tratar enfermedades, de las que no saben nada en absoluto."

Metabolic Syndrome IGT, Diabetes mellitus

CV Disease

Hypertension Dyslipidemia

OBESITY INSULIN RESISTANCE

Genetic

MUSCLE Insulin Signal Defects MAP-Kinase ERK

Adiponectin Fatty Acyl-CoA Ceramides

PI-3-Kinase

Gene Transcription Cell Growth & Proliferation VSMC

Acquired

ADIPOCYTES

Fat Depots

NFκß

Akt

Glucose transport Glycogen storage HYPERGLYCEMIA

FFA

VASCULAR

NO Cytokines TNF-α ED - Abnormal IL-6 Capillary

Vascular Reactivity

INFLAMMATION

ROS “SUPEROXIDE” Mitochondrial Injury RNS Cell Apoptosis ATHEROSCLEROSIS

Atherosclerosis: An Inflammatory Disease

III.2 © 2002 PPS®

C

Effect of Aspirin Compared With Placebo or No Aspirin on Relative Risk of Clinical Events in Patients With Diabetes

End point

Relative risk

95% CI

p

Major cardiovascular events

0.90

0.81–1.00 0.06

MI

0.86

0.61–1.21 0.37

Stroke

0.83

0.60–1.14 0.25

Cardiovascular death

0.94

0.72–1.23 0.68

All-cause mortality

0.93

0.82–1.05 0.22

Any bleeding

2.50

0.76–8.21 NS

published online November 6, 2009 in BMJ, Dr Giogria De Berardis

El Mundo, 3 Agosto, 2005.

Adiposidad visceral: El depósito adiposo crítico

Grasa subcutánea Capa muscular abdominal Grasa intraabdominal

Survival advantages of visceral fat

Stress Infection

preadipocytes adipocytes

visceral fat

FFA, energy TNF- , IL-6

Fenotipo ahorrador (“thrifty phenotype” •

•

•

Un rasgo genético imporante para la supervivencia (con poca comida durante tiempo prolongado) se convierte en perjudicial cuando hay fácil acceso a la comida y sedentarismo – Primera propuesta  Neel 1962.

Ciertas poblaciones indígenas han desarrollado el gen ‘thrifty” (ahorrador) que les permite sobrevivir al hambre El gen se asocia a alta eficiencia y depósitos energéticos

Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes Prevalence in Susceptible Populations 40 %

30 20 10 0

Nauru

New Guinea Australian Aborigines

Chinese

King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003

Indian

Fenotipo ahorrador (“thrifty phenotype” •

•

David J. P. Barker (University of Southampton 1997) El crecimiento fetal disminuido se asocia a enfermedades crónicas posteriores; – – – –

Cardiopatía isquémica ACV Diabetes HTA

PPARÎł Ligands and Adipose Tissue Redistribution

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABESIDAD Técnica quirúrgica

% exceso de peso perdido

Retirada medicación %

Retirada ADO’s o ↓dosis %

Banda gástrica

48.98

58.19

78.69

Gastroplastia (vertical anillada y tubular)

56.48

77.46

84.38

Bypass gástrico

63.25

70.90

85.30

Derivación biliopancreática

73.72

95.85

98.86

Buchwald H, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009; 122 (3): 248-56.

Datos extraidos de estudios con seguimiento a más de 2 años post-cirugía.

Success is Difficult BUT…

“Hay que hacer que el público sufra lo más posible”.

Alfred Hitchcock

De qué vamos a tratar hoy: -

Obesidad, - Dieta, Ejercicio, - Diabetes, Hipertensión, - Colesterol, Tabaco, - Inflamación, Arterioesclerosis, - Riesgo Cardiovascular, …

… en la población general (con o sin trastorno bipolar).

Dr. Francisco M. G贸mez Trujillo Especialista en Medicina Interna y Diabetes CDB Fuengirola centrodiab@yahoo.es 609 46 46 89 consulta (24/7)