FACTORES METABOLICOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR Dr. Francisco M. G贸mez Trujillo Especialista en Medicina Interna y Diabetes Centro Diabetol贸gico BEAFRANIN Fuengirola
De qué vamos a tratar hoy: -
Obesidad, - Dieta, Ejercicio, - Diabetes, Hipertensión, - Colesterol, Tabaco, - Inflamación, Arterioesclerosis, - Riesgo Cardiovascular, …
… en la población general (con o sin trastorno bipolar).
Hay diferentes motivos para estar interesado en algo ‌ ‌ y siempre hay puntos de vista mås o menos distintos.
Media Global de Obesidad 8.2 % Finland 20% Russia 18% Sweden 11% Germany 19% France 15% Spain 12% Greece 29% Portugal 18% Italy 10% China 2% Kuwait 37% Morocco 12% Tunisia 5% Iran 20% UK 23%
Canada 13% USA 31% Mexico 20%
S. Arabia 17%
Japan 3%
India 7% Thailand 4%
Philippines 3%
Panama 37% Colombia 21% Brazil 19% Peru 32% Paraguay 30% Argentina 27%
Namibia 7%
Malawi 5%
S. Africa 19%
Australia 19%
Chile 20%
FAO. WHO. The atlas of food 2003.
SUPERSIZING
Risk for type 2 diabetes mellitus correlated with BMI Relative Risk
100 80 60 40 20 35+
33-35
31-33
29-31
27-29
25-27
24
23
22
<22
0
BMI (kg/m2) FF Conference:D Ryan
Adapted from Colditz GA et al. Ann Intern Med. 1995; 122: 481â&#x20AC;&#x201C;486
Risk of type 2 diabetes associated with level of physical activity U.S. Nurses Health Study Relative Risk
1
-23%
-25%
-38% -46%
0,8 0,6 0,4 0,2 0
Adjusted for age, smoking. hypertension, family history, menopause, high cholesterol 8
Q1
Q2
Q3
year follow-up
Q4
Quintile of physical activity vs Q1 FF Conference:D Ryan
Hu et al., JAMA 282:1433, 1999
Q5
WALKING THE DOG
Global Projections for the Diabetes Epidemic: 2003â&#x20AC;&#x201C;2025 48.4 58.6 21%
23.0 36.2 57%
7.1 15.0 111%
39.3 81.6 108% 19.2 39.4 105%
14.2 26.2 85%
Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: Paris IDF 2003.
43.0 75.8 79%
World 2003 = 194 million 2025 = 333 million â&#x2020;&#x2018; 72 %
The insulin resistance syndrome Central obesity
Physical activity
Proinsulin
Chronic inflammation
Platelet hyperactivation
Microalbuminuria
Hyperinsulinemia
Fibrinogen
Small dense LDL
Insulin resistance
PAI-1
Triglycerides
Blood pressure
PPG Impaired glucose tolerance Diabetes mellitus
HDL
27
β-Cell
mass is sustained by continual birth and death of cells by neogenesis and apoptosis Undifferentiated cells Duct-derived progenitor Nestin-positive intra-islet progenitor
Differentiated cells α-Cell β-Cell
Neogenesis (birth)
GLP-1
Lumen
Pancreatic duct
Activin A Betacellulin Hepatocyte growth factor GLP-1 30–40 days
Kemp et al. Rev Endocr Metab Disord. 2003
Duct cell
Apoptosis (death)
β-Cell volume (%)
β-Cell mass in Type 2 diabetes 3,5 3,0
- 50%
2,5 2,0
- 63%
- 41%
1,5 1,0 0,5 0,0
ND
IFG
T2DM
Obese ND=non-diabetic; IFG=impaired fasting glucose; T2DM=Type 2 diabetes mellitus
ND
T2DM Lean Butler et al. Diabetes. 2003
Diagn贸stico basado en la Glucemia Glucosa Plasm谩tica Ayunas Diabetes mellitus 126 mg/dL
100 mg/dL
Glucosa Basal alterada
Normal
GP 2-Horas tras TTOG Diabetes mellitus
7.0 mmol/L
200 mg/dL
11.1 mmol/L
5.5 mmol/L
Tolerancia Anormal a la Glucosa 140 mg/dL 7.8 mmol/L Normal
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2004; (Suppl 1).
Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose
diabetes mellitus
R e t in o p a t h y R%e t in o p a t h y %
of
Prevalence of Retinopathy by Deciles Egyptians 15
10
Prevalence of Retinopathy by Deciles Pima Indians
5 15
0 10
FPG 2 h PG HbA1 c
Prevalence of Retinopathy by Deciles 84 89 93 99 108 90 99 1 10 12 III 5 155 NHANES 4 .9 5 .1 5 .4 5 .6 6 .0
130 218 6 .9
17 8 30 4 8 .5
25 8 38 6 1 0.3
5
15
Dia b etes Ca re 19 9 7; 2 0, 1 1 8 3-1 1 9 7
Retinopathy %
Classification
IGT IFG
0
10
FPG 2h PG HbA1c
93 106 5 .0
97 116 5 .2
100 126 5 .3
105 138 5 .5
109 156 5 .7
116 185 6 .0
136 244 6 .7
226 364 9 .5
5
D ia b etes Ca re 1 9 9 7 ; 2 0, 1 1 8 3 -1 1 9 7 0
FPG 2 h PG HbA 1 c Diabetes Care
90 86 5.1
93 94 5.2 1997 ; 20 , 1183
96 102 5.4 - 1197
98 112 5.5
101 120 5.6
104 133 5.7
109 154 5.9
120 195 6.2
Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose
IGT IFG
Classification of diabetes mellitus
Normal
IGT IGF
Diabetic
IGT 2h PPG = 140-199 mg/dl 7.8 â&#x20AC;&#x201C; 11.1 mmol/l IGF FPG = 100 - 126 mg/dL 5.5 - 7.0 mmol/L
Why ?
Factores de riesgo
Diabetes tipo 2 en niños-adolescentes • •
•
En aumento desde 1990. Ligado a la obesidad Japón:
Incidencia: /100.000
Diabetes tipo 2 en niños-adolescentes •
USA (Cincinnati): Adolescentes 10-19 años
Incidencia: /100.000
Evoluci贸n de prevalencias de DM tipo 2 en Espa帽a
Diabetes en Andalucía Población 2008
Población 1998
Nº Pacientes con DM estimados 1998 (criterios 1985) *
Nº Pacientes con DM estimados 2008 (criterios 1997)*
505.448
30.832
667.635
98.142
1.107.484
67.556
1.220.467
179.409
Córdoba
767.175
46.798
789.822
117.427
Granada
801.177
48.872
901.220
132.479
Huelva
453.958
27.691
507.915
74.663
Jaén
645.792
39.393
667.438
98.113
Málaga
1.240.580
75.675
1.563.261
229.799
Sevilla
1.714.845
104.605
1.875.462
275.693
Andalucía
7.236.459
441.423
8.202.220
1.205.726
Población Almería Cádiz
FUENTE: INE. Revisión del Padrón Municipal de habitantes al 1-1-1998 y al 1-1-2008 * Estimación del total (diabetes conocida + diabetes desconocida)
Estudio de Pizarra (Soriguer et al 2002) •
1.226 personas de 18-65 años
•
Encuesta, exploración y SOG en 982 casos.
•
Criterios OMS 99
•
Prevalencia – –
DM 14,7% (el 5,9% de DM conocida y el 8,8% de DM ignorada)
Motivos del aumento de prevalencia • • • •
cambio de los criterios diagnósticos envejecimiento de la población menor mortalidad verdadero aumento de la incidencia
Diabesidad • • •
Afecta a 1.000 millones de personas No está funcionando la prevención Causa más frecuente de enfermedad crónica – – – – – – –
Cardiopatía ACV Demencia Cáncer HTA Ceguera, insuficiencia renal. Polineuropatía, neuropatía visceral, tunel del
% de riesgo de c谩ncer atribuible a obesidad/sobrepeso Varones
Mujeres
Poblaci贸n general
4.2
14.3
No fumadores
14.2
19.8
FLORA SAPROFITA INTESTINAL # bacterias en contacto con la piel y mucosas = # células del cuerpo humano x 10 Genoma colectivo de las más de 40 especies de microflora = genoma humano x 100 En obesos ↑ Staph. Aureus ↓ Bifidobacterium En delgados ↑ Clostridium
Which is better for promoting weight loss? l Exercise
BEFORE eating? l Exercise AFTER eating?
Physical Activity Intervention Muscle Use Soon After Eating Accelerated Insulin Absorption
Delayed Glucose Uptake/ Digestion Utilization
Improved After-Meal Control
Ejercicio/Entrenamiento Aeróbico
-
Es ideal para la mayoría. Se gastan 1000-2000 calorías/semana
-
Se deben hacer: -
20 – 60 minutos/sesión (mínimo 12 min al 70 % de la FCMax)
-
150 minutos/semana
-
A una intensidad del 55 al 79 % de la frecuencia cardiaca máxima (220 – Edad)
-
Conservando la capacidad de hablar durante el ejercicio (test del habla)
Frecuencias cardíacas adecuadas (por minuto) Edad
Frecuencia
(años)
Porcentaje
cardíaca
de la frecuencia
máxima
cardiaca máxima 60% 70% 80%
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
200 195 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135
120 117 114 111 108 105 102 99 96 93 90 87 84 81
140 137 133 130 126 122 119 116 112 109 105 102 98 94
170 166 162 157 153 149 145 140 136 132 128 123 119 115
Riesgo vascular segĂşn estudio de Framingham
HTA
x3 x4.5
x1.6 Tabaco
x9 x16 x6
x4 Colesterol
FRISC II: Diabetes Is the Most Important Independent Predictor of Death and MI RR
95% CI
P
Age
0.98
(0.74-1.32)
NS
Gender
0.80
(0.64-0.99)
0.039
Hypertension
1.31
(0.86-2.00)
0.21
Diabetes
2.40
(1.47-3.91)
0.001
Smoking
0.96
(0.75-1.22)
0.73
Previous angina
1.22
(0.87-1.72)
0.25
Previous MI
1.85
(1.17-2.93)
0.008
ST-depression
1.22
(0.80-1.86)
0.348
Troponin T >0.03 Âľ g/l
1.66
(1.03-2.68)
0.038
3-VD/LMD
1.06
(0.84-1.33)
0.62
0.5 RR=risk ratio.
1
4 Norhammar A et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:585-591.
Prediction of CHD Prevalence using Multivariate Logistic Regression: NHANES Odds Ratio
Lower 95% Limit
Upper 95% Limit
Waist circumference
1.13
0.85
1.51
Triglycerides
1.12
0.71
1.77
HDL cholesterol
1.74
1.18
2.58
Blood pressure
1.87
1.37
2.56
Impaired fasting glucose
0.96
0.60
1.54
Diabetes
1.55
1.07
2.25
Metabolic syndrome
0.94
0.54
1.68
Variable
Significant predictors of prevalent CHD in red
Alexander C, et al. Diabetes 52: 1210-1214, 2003
Sex-specific risk ratios for type-2 diabetes mellitus according smoking habits among 275,190 men and 434,637 women
2.50 2.00
Never smoker
<1 Pack per day
1-1.9 Pack per day >2 Packs per day
1.50 1.00 0.50 0.00
Men
(Will JC. et al., 2001)
Women
ESTUDIO DORICA 2004
Hypertension: JNC 7 l l l l
In persons >50 y, systolic BP >140 mm Hg is a far more important CVD risk factor than diastolic BP Beginning at 117/75 mm Hg, risk of CVD doubles with each increment of 20/10 mm Hg Individuals normotensive at 55 y have 90% lifetime risk of developing hypertension Patients with systolic BP of 120 to 139 mm Hg or diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered prehypertensive
JNC 7 = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
HOT Trial Effect of Diastolic Target on CVD Events - 4 Years 30
20 Events/ 1000 Pt-Yrs
48%
24.4 18.6
10
0
Risk Reduction
11.9
<90
<85 Diabetic Patients n=1,501, P=0.016
Lancet 351: 1755-1762, 1998
<80
9.9
10.0
<90
<85
9.3
<80
Non-Diabetic Patients n=18,790, P=NS
No todos los fรกrmacos son iguales en la diabetes
Development of Atherosclerotic Plaques Fatty streak Normal Lipid-rich plaque Foam cells Fibrous cap
Thrombus
Lipid core
ECOGRAFIA INTRAVENOSA
Vulnerable vs Stable Atherosclerotic Plaques Vulnerable Plaque Lumen Fibrous Cap
Lipid Core
• •
•
Thin fibrous cap Inflammatory cell infiltrates: proteolytic activity Lipid-rich plaque
Stable Plaque Lumen
•
Lipid Core
•
•
Thick fibrous cap Smooth muscle cells: more extracellular matrix Lipid-poor plaque
Fibrous Cap Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Voltaire, 1694-1778.
"Los mĂŠdicos ponen medicamentos, de los que saben poco, en cuerpos humanos, de los que saben aĂşn menos, para tratar enfermedades, de las que no saben nada en absoluto."
Metabolic Syndrome IGT, Diabetes mellitus
CV Disease
Hypertension Dyslipidemia
OBESITY INSULIN RESISTANCE
Genetic
MUSCLE Insulin Signal Defects MAP-Kinase ERK
Adiponectin Fatty Acyl-CoA Ceramides
PI-3-Kinase
Gene Transcription Cell Growth & Proliferation VSMC
Acquired
ADIPOCYTES
Fat Depots
NFκß
Akt
Glucose transport Glycogen storage HYPERGLYCEMIA
FFA
VASCULAR
NO Cytokines TNF-α ED - Abnormal IL-6 Capillary
Vascular Reactivity
INFLAMMATION
ROS “SUPEROXIDE” Mitochondrial Injury RNS Cell Apoptosis ATHEROSCLEROSIS
Atherosclerosis: An Inflammatory Disease
III.2 © 2002 PPS®
C
Effect of Aspirin Compared With Placebo or No Aspirin on Relative Risk of Clinical Events in Patients With Diabetes
End point
Relative risk
95% CI
p
Major cardiovascular events
0.90
0.81–1.00 0.06
MI
0.86
0.61–1.21 0.37
Stroke
0.83
0.60–1.14 0.25
Cardiovascular death
0.94
0.72–1.23 0.68
All-cause mortality
0.93
0.82–1.05 0.22
Any bleeding
2.50
0.76–8.21 NS
published online November 6, 2009 in BMJ, Dr Giogria De Berardis
El Mundo, 3 Agosto, 2005.
Adiposidad visceral: El depósito adiposo crítico
Grasa subcutánea Capa muscular abdominal Grasa intraabdominal
Survival advantages of visceral fat
Stress Infection
preadipocytes adipocytes
visceral fat
FFA, energy TNF- , IL-6
Fenotipo ahorrador (“thrifty phenotype” •
•
•
Un rasgo genético imporante para la supervivencia (con poca comida durante tiempo prolongado) se convierte en perjudicial cuando hay fácil acceso a la comida y sedentarismo – Primera propuesta Neel 1962. Ciertas poblaciones indígenas han desarrollado el gen ‘thrifty” (ahorrador) que les permite sobrevivir al hambre El gen se asocia a alta eficiencia y depósitos energéticos
Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes Prevalence in Susceptible Populations 40 %
30 20 10 0
Nauru
New Guinea Australian Aborigines
Chinese
King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003
Indian
Fenotipo ahorrador (“thrifty phenotype” •
•
David J. P. Barker (University of Southampton 1997) El crecimiento fetal disminuido se asocia a enfermedades crónicas posteriores; – – – –
Cardiopatía isquémica ACV Diabetes HTA
PPARÎł Ligands and Adipose Tissue Redistribution
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABESIDAD Técnica quirúrgica
% exceso de peso perdido
Retirada medicación %
Retirada ADO’s o ↓dosis %
Banda gástrica
48.98
58.19
78.69
Gastroplastia (vertical anillada y tubular)
56.48
77.46
84.38
Bypass gástrico
63.25
70.90
85.30
Derivación biliopancreática
73.72
95.85
98.86
Buchwald H, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009; 122 (3): 248-56. Datos extraidos de estudios con seguimiento a más de 2 años post-cirugía.
Success is Difficult BUT…
“Hay que hacer que el público sufra lo más posible”. Alfred Hitchcock
De qué vamos a tratar hoy: -
Obesidad, - Dieta, Ejercicio, - Diabetes, Hipertensión, - Colesterol, Tabaco, - Inflamación, Arterioesclerosis, - Riesgo Cardiovascular, …
… en la población general (con o sin trastorno bipolar).
Dr. Francisco M. G贸mez Trujillo Especialista en Medicina Interna y Diabetes CDB Fuengirola centrodiab@yahoo.es 609 46 46 89 consulta (24/7)