La Frontera: Trastorno Limite Trastorno Bipolar F.Perles Rosell贸 Psiquiatra AGS Malaga Este Axarquia
¿Qué es la personalidad? La personalidad puede defnirse como la totalidad de los rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria en condiciones normales.
Posee características como ser Individual
Social
Estable
Flexible
ÂżQuĂŠ es la personalidad?
ÂżQuĂŠ es un Trastorno de Personalidad?
1.
Los pacientes con este tipo de trastornos presentan patrones alterados de comportamiento o de experiencia interna que afecta a mas de una de estas cuatro ĂĄreas:
Los Trastornos de Personalidad: encuadre Los trastornos de personalidad constituyen un conjunto de problemas psicológicos agrupados habitualmente bajo una sección específca de los sistemas de clasifcación internacionales, el DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-10 (OMS, 1992) y separada del resto de los trastornos clínicos. Aunque nunca han sido muy bien comprendidos y, por consiguiente, siempre han tenido un tratamiento difícil, hoy día parece resurgir el interés y el atractivo por este tipo de problemas.
Trastornos de personalidad: tipos GRUPO A Raros o excéntricos Esquizoide Paranoide Esquizotípico
GRUPO B Erráticos y emocionales Narcisista Histriónico Limite Antisocial
GRUPO C Evitativos y ansiosos Evitativo Dependiente Obsesivo
Trastorno Limite de Personalidad Trastorno Limite de la Personalidad (301.83) Patrón continuo de inestabilidad en las relaciones interpersonales, Evitar el abandono 1.
Relaciones interpersonales intensas autoimagen y afectos con marcada e inestables impulsividad que comienza al fnal de la Alteraciones de la identidad Impulsividad adolescencia y aparece en una gran variedad de Ira inapropiada e intensa contextos, indicado Inestabilidad afectiva por al menos 5 de los Sentimiento crónico de vacío siguientes: 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Intentos o amenazas suicidas Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves
Ă reas Problema
Áreas problema Desequilibrio emocional Labilidad emocional
Episodios de depresión , Ansiedad irritabilidad e ira
Áreas problema
Desequilibrio interpersonal Miedo al abandono Relaciones interpersonales caóticas e intensas
Ă reas problema Desequilibrio comportamental Impulsividad extrema y problemĂĄtica Conducta suicida y parasuicida
Áreas problema
Desequilibrio cognitivo Pensamiento dicotómico Episodios breves de despersonalizacion, disociación y delirios
Áreas problema Alteraciones de la identidad Sentimientos crónicos de vacio Confusión en el sentido de la identidad personal
Comorbilidad 93% presenta un trastorno afectivo •
83% depresión mayor
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38% distimia
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9% bipolares
88% presenta un trastorno de ansiedad •
56% trastornos por estrés postraumático
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(61% de las mujeres y 35% de los hombres)
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48% crisis de angustia (trastorno de pánico)
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46% fobia social
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32% fobia simple
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16% trastorno obsesivo compulsivo
9% TRASTORNO BIPOLAR
Comorbilidad 64% presenta un trastorno por uso de sustancias (65% de hombres y 41% de mujeres) 52% abuso/dependencia del alcohol 46% abuso/dependencia de otras substancias
53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario 26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres) 21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres)
Similitudes y diferencias TLP /TB
Defnir la frontera
Inestabilidad emocional Impulsividad
Defnir la frontera Fenomenolog铆a Prevalencia familiar Respuesta al tratamiento farmacol贸gico Relaci贸n entre ambos trastornos
Fenomenología: 1-Inestabilidad emocional TRASTORNO LIMITE
TRASTORNO BIPOLAR
Eutimia ----------------------- Ansiedad
Eutimia ----------------------- Expansividad
Eutimia ------------------------Ira
Eutimia-------------------------Depresión
Depresión---------------------Ansiedad
Expansividad------------------Depresión
Ansiedad -------------------- -Depresión
Depresión ---------------------Expansividad
Para distinguir los cambios característicos de la inestabilidad emocional en uno u otro trastorno se desarrolló una escala especifca que media las fuctuaciones más típicas en ambos trastorno, es la escala ALS (Affective Lability Scale).
(Henry y cols.Journal of Psychiatric Research
Fenomenología: 1-Inestabilidad emocional
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En conjunto los cambios emocionales más frecuentemente reconocidos en el TLP incluían las emociones de la Ira o la ansiedad, y raramente incluyen la expansividad como parte de los mismos. Por el contrario los cambios comunicados por los pacientes con TB están muy frecuentemente relacionados con expansividad del estado de ánimo, dato no aportado por los pacientes con TLP. El episodio hipomaniaco se defne en el DSM IV-TR como una elevación persistente del humor hacia la irritabilidad o expansividad que dura al menos 4 días. Estos periodos de elevación del humor no se presentan en el TLP, y permite la diferenciación entre este trastorno y el TB-II. Además se puede añadir que los cambios de humor que padecen los pacientes con TLP frecuentemente son reactivos a estresores ambientales, mientras que estos son menos relatados por pacientes con TB. Henry y cols .Journal of Psychiatric Research (2001)
Fenomenología: 2-Impulsividad
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El grado de impulsividad permite distinguir los dos trastornos. Los pacientes con TLP se diferencian de los pacientes con TB y de sujetos con otros trastornos de personalidad en que mantienen niveles mas altos de impulsividad y agresividad. Son elementos tan característicos, que las automutilaciones incluyendo los gestos suicidas constituyen criterios diagnósticos para el TLP. No solo el grado de impulsividad permite distinguir los dos trastornos también su forma de presentación, la impulsividad en el TB suele tener un carácter episódico, mientras que en el TLP suele constituir un patrón de actuación característico y permanente. Cuando en el paciente bipolar se detectan impulsividad y agresividad de forma particularmente preeminente, se debe sospechar una situación de comorbilidad. Henry y cols .Journal of Psychiatric
Fenomenologia: 2-Impulsividad y suicidio
Un aspecto indirecto de la impulsividad lo constituyen los intentos suicidas y los gestos autolesivos. La literatura cientĂfca asocia el suicidio a ambos trastornos. Diversos estudios han puesto de manifesto que los atentados suicidas se multiplican por 3 en presencia de un TB comorbido con TLP, con respecto a TB puro por lo que una historia personal de gestos suicidas debe llevarnos a pensar en la posibilidad de coexistencia de ambos trastornos.
Carpiniello y cols .Psychiatry Research (2011)
Prevalencia Familiar •Los familiares de pacientes con TLP manifestan en mayor medida rasgos de impulsividad, y también trastornos por abuso de sustancias •La frecuencia de TB en familiares de primer grado de pacientes con TLP fue de aproximadamente 1.9%, cifras no superiores a las encontradas en población general. •Aunque la prevalencia de TB-I entre familiares de primer grado de TB-I y TB-II era similar, la prevalencia de TB-II era mucho mas frecuente entre parientes de primer grado de TB-II. •Los estudios de prevalencia familiar de TB-I entre pacientes con TLP, concluyen que no existe relación entre ambos padecimientos. •No esta establecida la relación entre TLP y TB-II, pero dado el solapamiento de ambas sintomatologías, se mantiene la posibilidad de que podría existir dicha relación.
Zanarini y cols. American Journal of
Respuesta a la medicación •
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Aunque el Litio reduce claramente las fuctuaciones en el humor del TB-I, y también ha mostrado su efcacia en TB-II, los estudios han demostrado que no tienen el mismo efecto en el TLP. Estudios con anticonvulsivantes han demostrado su efcacia en controlar el humor tanto en TB-I, como en TB-II; No obstante estos agentes poseen mayores efectos sobre la impulsividad en el TLP que sobre el estado de animo. Diversos estudios apoyan el uso de bajas dosis de antipsicóticos atípicos para el manejo de la impulsividad en el TLP. Estos por el contrario son frecuentemente utilizados para el control de síntomas maniacos. Los antidepresivos en general pueden en ocasiones inducir la hipomania en el TB, mientras que en el TLP provocan respuesta parciales de mejoria. Paris , Gunderson y cols. Comprehensive Psychiatry
Relación entre ambos trastornos
Se puede deducir que ambos trastornos son discernibles pero entre ellos se observa una “modesta asociación”. Además si el paciente presenta de partida un TLP es mas susceptible de desarrollar TB, que el paciente con TB para desarrollar un TLP.Gunderson y cols.American Journal of
Relación entre ambos trastornos •
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La presencia de comorbilidad de TB en un paciente con TLP no produce diferencias signifcativas en cuanto al curso clínico de este, medido en tasas de remisión, ajuste social, tratamiento farmacologico o ingresos hospitalarios. En cuanto al paciente con TB, y con un TLP comorbido, tampoco se encuentran diferencias en cuanto a nº de episodios, ni de hospitalizaciones. No obstante si se produce un incremento en el riesgo suicida, y en la edad de inicio del trastorno.
Gunderson y col.American Journal of Psichiatry (2006)
Riesgos del infradiagnóstico •
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Las intervenciones psicosociales son importantes en el tratamiento del TLP, mientras que la medicación generalmente es la primera elección para el TB. Omitir el diagnostico del trastorno de personalidad, alienta al paciente y a a sus familias a confar de forma no realista en el tratamiento farmacológico. Cuando la mejoría es incompleta puede conducir a situaciones no justifcadas de polifarmacia y generar de esta forma desesperanza. Igualmente omitir el diagnostico de TLP desvía los esfuerzos terapéuticos de las intervenciones psicosociales que pueden ser defnitivas a la hora de lograr la remisión de ambos trastornos.
Gunderson y col.American Journal of Psichiatry (2006)
Conclusión Los anteriores datos sugieren una base neurobiológica con muchos elementos en común para ambos trastornos con un núcleo central en la inestabilidad afectiva Esto sugiere que la vulnerabilidad biológica de la inestabilidad emocional cruza la frontera entre ambos diagnósticos, y que la inestabilidad emocional y la impulsividad son elementos clave para establecer un correcto diagnostico diferencial entre ambos trastornos o el de una verdadera comorbilidad.
Orientaci贸n a la Terapia.
El Mindfulness persigue la integraci贸n de las practicas meditativas orientales con las Ciencias de la Salud
Terapias basadas en el Mindfulness
MINDFULNESS TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL (Linehan)
TERAPIA COGNITIVA PARA LA DEPRESION (Segal, y cols)
TERAPIA ACEPTACION Y COMPROMISO (Hayes)
TRASTORNO LIMITE
DEPRESION
DIVERSOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS
Difcultades en el abordaje del TLP
TLP
Relación entre ambos trastornos •
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Los pacientes con TLP tienen una mayor frecuencia de comorbilidad con TB (19.4%) frente a aquellos que padecen otros tipos de TP (7.9%) Los pacientes con TB y que padecen otro tipo de TP, de forma comorbida ,tienen mayor probabilidad de desarrollar un TLP que aquellos pacientes con TP sin comorbilidad con TB. Se puede deducir que ambos trastornos son discernibles pero entre ellos se observa una “modesta asociación”. Además si el paciente presenta de partida un TLP es mas susceptible de desarrollar TB, que el paciente con TB para desarrollar un TLP. Gunderson y cols.American Journal of Psichiatry (2006)