“Trastorno bipolar y Adicciones. La importancia de la prevención”

Trastorno Bipolar y Adicciones: la importancia de la Prevenci贸n Vicente Garc铆a Vicent Psiquiatra, experto en Adicciones USMC de Marbella

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias INTRODUCCIÓN 

Los trastornos afectivos son los más frecuentes junto a los de personalidad y ansiedad asociados al abuso de drogas y alcohol, y la presencia de esta comorbilidad se asocia a un peor pronóstico, a una mayor intensidad del deseo de consumo y a un aumento del número de recaídas.



La presencia de sintomatología depresiva o maniforme en adictos no implica que el individuo cumpla criterios de un trastorno afectivo. Por ello se recomienda no tratar hasta ver si se produce una remisión espontánea con la desintoxicación, sobre todo en adicciones graves.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias INTRODUCCIÓN (cont.) 

Los datos que ayudan a concretar el diagnóstico de trastorno afectivo primario son:

1.

Historia de trastorno afectivo previo al inicio del alcoholismo.

2.

Existencia de ansiedad de separación infantil, fobias o trastornos de ansiedad.

3.

Reacción de hipomanía/manía con los antidepresivos.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias PREVALENCIA Los estudios epidemiológicos realizados en población general como el ECA han indicado que aproximadamente el 30% de la población con un trastorno afectivo presenta un diagnóstico de alcoholismo a lo largo de la vida, mientras que aproximadamente un 40% de los pacientes con dependencia de alcohol presentarán un diagnóstico de trastorno afectivo a lo largo de la vida.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias 

Estudio ECA –Epidemiological Catchment Area – (Regier y cols., 1990). n> 20.000.

Entre los bipolares el 81,6% eran alcohólicos (OR=3,7).



NCS –National Comorbidity Survey – (Kessler y cols., 1995). n= 8.098.

El riesgo para el diagnóstico de manía a lo largo de la vida en sujetos con abuso de

Comorbilidad psiquiรกtrica en trastorno bipolar (NCS) 100

93%

Pacientes (%)

80

71% 61%

59%

60 41% 40

29%

20

0

Cualquier ansiedad

Cualquier sustancia

Kessler RC, et al. Psychol Med 1997; 27: 1079-89

Dependencia Dependencia del alcohol de fรกrmacos

Conducta

Conducta antisocial en adultos

Comorbilidad psiquiátrica en trastorno bipolar

Prevalencia media (%)

Cualquier BP

BP-I

BP-II

BP subumbral

100 80 60 40 20 0 1 trastorno

2 trastornos

³ 3 trastornos

Número de trastornos comórbidos

BP: trastorno bipolar; BP-I: trastorno bipolar I; BP-II: trastorno bipolar II Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 543-52

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias ETIOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN 

Efectos tóxicos directos del alcohol o de la abstinencia.



Lesiones en el SNC: traumatismos por accidentes, sobredosis, tentativas de suicidio...



Factores ambientales: disciplina paterna dura e inconsistente, estrés por pérdida social, deterioro físico...

Hipótesis en Patología dual

Trastornos mentales

Genética: DRD2, DRD1

Afrontamiento ↑ Rendimiento Manejo del estrés Efectos secundarios

Adicción

Droga altera SNC

Vulnerabilidad común

Factores psicológicos - Anhedonia - Limitaciones cognitivas - Menor presión social

Desarrollo: - Problemas infantiles - Factores familiares Factores sociales: Otros trastornos (tipo de relaciones, - Baja educación psiquiátricos modelado …)

- Pobreza predisponentes: - Influencia de los - Desempleo …

- TP, depresión, iguales ansiedad - Otros TUS …

TM causa adicci贸n

FACTORES MEDIOAMBIENTALES Gen茅tica

Adicci贸n causa da帽o cerebral

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias FACTORES FAMILIARES Los trastornos bipolares pueden tener un vínculo genético con el alcoholismo 

El alcoholismo es 2-3 veces más frecuente en los familiares de niños con trastorno bipolar que en los controles. Dentro de las familias, sólo el alcoholismo paterno incrementó el riesgo de trastornos bipolares en la descendencia.



En un estudio de seguimiento de 10 años realizado en adultos con trastorno bipolar tipo I, también se observaron mayores

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias LA HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN  Los

efectos euforizantes del alcohol podrían llevar a los depresivos a beber y la desinhibición y la impulsividad en maniacos también podrían llevar a estos al consumo de sedantes como el alcohol.

 Pero

en los alcohólicos, el aumento del consumo de alcohol induce a efectos disfóricos, empeoramiento de la ansiedad, agresividad y depresión, y los maniacos suelen buscar

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias VULNERABILIDAD PSICOBIOLÓGICA COMÚN  La

presencia de trastornos psiquiátricos predisponentes al alcoholismo y los trastornos afectivos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad), podrían explicar dicha asociación.

 Un

tercio de los trastornos bipolares (TB) en fase eutímica presentan criterios de trastorno de personalidad (TP), y esta combinación

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS COMÓRBIDOS  Tanto

las características clínicas como el curso clínico de la asociación entre la depresión/manía y el alcoholismo/drogadicción dependen del orden de aparición de los dos trastornos, siendo en general más graves cuando la depresión o la manía son primarias.

 Los

factores predisponentes de TA secundario

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias

CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES COMÓRBIDOS 1.

Doble prevalencia de alcoholismo en TB que en DM.

2.

Una edad de comienzo temprana del alcoholismo puede definir un subgrupo de alcohólicos varones con más riesgo para desarrollar trastornos bipolares (Roy y cols., 1991).

3.

El abuso de alcohol puede inducir ciclación rápida.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES COMÓRBIDOS 1.

Tratar fase aguda del TB (lo que mejora el TUS).

2.

Tratamiento de mantenimiento del TB (que también mejora el TUS).

3.

Técnicas motivacionales (para TB y TUS).

4.

Psicoeducación para pacientes y familiares (detección de síntomas precoces).

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias

Litio 

Aunque aprox. 70% responden en episodio agudo, 40% recaen al año de seguimiento y 60% a los 2 años.



El alcohol produce cambios en los niveles plasmáticos del litio, y este antagoniza la intoxicación por etanol, independientemente del estado afectivo.



Se acepta que la eficacia del litio es menor en

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias Antiepilépticos 

Más seguros que el litio. De elección si epilepsia o disfunción tiroidea.



Utiles en el tratamiento de la abstinencia alcohólica (efecto anticomicial, ansiolítico y antikindling*). También para tratamiento de deshabituación alcohólica (efecto anti-craving) y de las otras adicciones (12 meses).



El valproato y la carbamacepina son de elección en pacientes con disforia y ciclos rápidos de

¿Qué es el efecto kindling ?*  Sensibilización

y agravamiento de la sintomatología abstinencial tras episodios repetidos de abstinencia.

 Esto

implica que el tratamiento farmacológico de los episodios abstinenciales tempranos puede retrasar la aparición de crisis en abstinencias posteriores.

 Además,

el uso repetido de las BZPs en las abstinencias puede provocar crisis de inicio tardío y aumento de la dependencia y abstinencia en recaídas.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias Antipsicóticos 

Utiles en cicladores rápidos y en resistentes a otros tratamientos.



Clozapina efectiva en esquizoafectivos y cuadros mixtos (Mc Elroy y cols., 1991).



Los típicos pueden provocar recaídas depresivas y riesgo de discinesia tardía (por este motivo no dar depot).



Fase aguda: de elección en manía, aún sin sts. psicóticos. En depresión sólo si síntomas psicóticos

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias Principios generales de utilización de antipsicóticos en manía con comorbilidad 

Se recomienda utilizar antipsicóticos que ocasionen pocos efectos anticolinérgicos y extrapiramidales, que pueden potenciarse con las drogas, y que tengan escasa capacidad sedativa.



Deben evitarse las dosis elevadas de antipsicóticos, pues la acatisia u otros efectos adversos pueden llevar al adicto a consumir

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias 

Los adictos a estimulantes presentan una peor respuesta al tratamiento antipsicótico, quizá por la acción sobre el sistema dopaminérgico que presentan ambas sustancias. Al principio del tratamiento, pueden disminuir los efectos de las drogas estimulantes, pero a largo plazo pueden reforzar

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias Antidepresivos 

La administración de antidepresivos en depresiones bipolares (DB) puede inducir cuadros mixtos o cambios de fase.



Sólo habría que añadir un antidepresivo en casos resistentes, para acelerar la recuperación o cuando ha habido tratamientos previos con buenos resultados (retirada gradual).



De elección: ISRS, moclobemida y ¿bupropion?

(EEUU).



No se recomiendan los ADT por el riesgo de inducción de fase maniaca o ciclación rápida, aunque se pueden utilizar en depresiones bipolares resistentes.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO GENERAL 

Control sintomatología afectiva



Ajuste ambiental tras acontecimientos vitales



Potenciar la adherencia terapéutica



Potenciar el soporte social



Mejorar el ajuste familiar



Regular las rutinas diarias



Instaurar estrategias de afrontamiento efectivas.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES 

La combinación de farmacoterapia y psicoterapia es más efectiva que cada una por separado. Los cambios que se obtienen con la psicoterapia se mantienen tras 12 meses de seguimiento.



Existe una mayor mejoría en los adictos que reciben terapia cognitiva o de apoyo cuando se compara con el asesoramiento.



La psicoterapia profesional es efectiva en los adictos con trastornos afectivos, pero no en antisociales.



La terapia motivacional, la prevención de recaídas y otros abordajes psicoterapéuticos

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias Objetivos de la intervención familiar 

Comprensión de la enfermedad y de la necesidad del tratamiento farmacológico (cambio de actitudes).



Desestigmatización y aceptación de la enfermedad.



Identificación de posibles factores desencadenantes y síntomas prodrómicos.



Planificación de estrategias de afrontamiento ante los pródromos, episodios agudos y síntomas subclínicos.

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias

ADICTOS CON TRASTORNO AFECTIVO Y VIH 1.

Ante un adicto con VIH que tiene un trastorno afectivo debemos inicialmente descartar afectaciones del SNC en el curso de la infecci贸n (encefalopat铆a por el VIH, trastornos cerebrovasculares, infecciones por agentes oportunistas y neoplasias) y, por otro lado, la iatrogenia

Trastornos bipolares en sujetos dependientes de sustancias TRASTORNOS BIPOLARES 

Prevalencia de consumo de tabaco 70%



Prácticamente no hay estudios de tratamientos en pacientes bipolares



Especial dificultad en mujeres (8 vs 25%)



Problemas específicos del momento de

Repercusiones de la comorbilidad

Repercusiones de la adicción en la clínica psiquiátrica 1. La

dependencia de drogas puede provocar presentaciones clínicas atípicas, asemejando las psicosis a las enfermedades afectivas (cocaína) o a trastornos de personalidad (opiáceos).

2. El

consumo de estimulantes, cannabis o alcohol reactiva los síntomas psicóticos e incrementa los trastornos de conducta y agresividad, provocando un mayor grado de incumplimiento terapéutico y un aumento del número de hospitalizaciones.

Repercusiones de la adicción en la clínica psiquiátrica 3.

Los pacientes psiquiátricos son muy sensibles a los efectos desorganizadores de las drogas y manifiestan síntomas sustanciales incluso con pequeñas cantidades de alcohol, marihuana y estimulantes.

4.

La presencia de una dependencia de sustancias suele influir en una edad de comienzo del trastorno mental más precoz, y una aparición más brusca del cuadro con síntomas más prominentes.

Repercusiones de la clínica psiquiátrica en la adicción Los pacientes duales presentan más problemas de adaptación social, más problemas laborales y legales, mayor frecuencia de conductas de vagabundeo, violencia, autolesiones, infección por VIH, suicidio y mortalidad temprana.

La mayor dificultad para iniciar la abstinencia y la mayor severidad de las recaídas hacen que consuman más recursos, reingresen más y realicen un peor seguimiento ambulatorio de ambas patologías.

ÂżQuĂŠ hacer?

Recomendaciones

Lo primero: diagnosticar lo antes posible (prevención 2ª) 1.

2.

3.

4.

Descartar siempre adicción en pacientes psiquiátricos y patología psiquiátrica en adictos, sobre todo ante cuadros resistentes, una vez asegurado el cumplimiento, no sólo en fase aguda, si no también en la evaluación longitudinal de la patología, manteniendo una postura inicial flexible respecto al diagnóstico, porque: La intoxicación y la abstinencia pueden imitar a casi cualquier trastorno.

Es peligroso identificar una sustancia como factor etiológico de un trastorno y olvidar el posible papel desempeñado por un TCE u otra enfermedad médica.

A veces el diagnóstico no se revisa y queda como definitivo.

Si hay dudas…

1.

Optimizar la fiabilidad de la información obtenida del paciente (“self reports”): Reentrevistarle cuando esté desintoxicado y tranquilo.

Fomentar la alianza terapéutica y la motivación (¡ojo a la contratransferencia!)

Aclarar los temores sobre la confidencialidad y las posibles consecuencias de reconocer un uso de sustancias.

2.

3.

4.

5.

Obtener información de otras fuentes Periodos amplios de observación Personal entrenado Emplear instrumentos diagnósticos estructurados o semiestructurados.

Si confirmamos la presencia de Patología Dual 1.

2.

3.

No es adecuado en la práctica considerar un diagnóstico como primario, ya que se corre el riesgo de no valorar y tratar el secundario.

El tratamiento debe empezar por el de la dependencia, si el trastorno psiquiátrico no está en fase aguda, ya que la mayoría de las intervenciones, incluidas las farmacológicas, suelen ser ineficaces si persiste el consumo.

El objetivo terapéutico no es obligatoriamente la abstinencia total, sino la reducción de riesgos y la retención al programa, que se asocia a menor consumo y complicaciones médicas, mejora del funcionamiento social y familiar, y con ello incide en la disminución de suicidio y muerte violenta.

Si confirmamos la presencia de Patología Dual 5.

6.

Los pacientes con PD tienen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento y para integrarse y cumplir las normas de los recursos habituales, por lo que precisan que se diseñen programas específicos y flexibles.

Estemos en la Red que estemos debemos iniciar de inmediato la relación terapéutica y, tras realizar la valoración y el plan de tratamiento establecer una coordinación telefónica con los recursos oportunos en función de las prioridades que establezcamos. El profesional que recibe la demanda debería ejercer así de “terapeuta de referencia” del caso y coordinar el tratamiento con las otras redes, propiciando reuniones colaborativas en caso necesario.

Plan de tratamiento individualizado  Desde

la perspectiva del Modelo de Manejo de Casos (“Case Management”) el terapeuta de referencia en el manejo de los pacientes con trastorno dual integra los recursos terapéuticos, tanto de Salud Mental como Drogodependencias, en un plan terapéutico individual.

 Este

terapeuta sigue y coordina el proceso del paciente de una manera flexible y reconduce el tratamiento cuando es necesario.

Tratamientos integrados o

o

La PD no supone una simple adición de dos enfermedades mentales, sino que en virtud de la retroalimentación mutua entre ambas patologías constituye en si mismo un trastorno diferente y más complejo que los dos que lo originan.

Por tanto, no es suficiente con tratar cada uno de los componentes de forma aislada, sino que es necesario realizar un tratamiento simultáneo e integrado, lo más estrecho posible, ya que muchas veces es necesario un ajuste rápido y coordinado de todo el tratamiento.

Elementos del programa terapéutico integrado  Psicoeducación,

soporte, desarrollo de habilidades y rehabilitación integral.

 Buena

alianza terapéutica, trabajar la motivación, asegurar necesidades básicas y desarrollar programas de actividades ocupacionales.

 Supervisión

estrecha de la evolución, vigilancia a nivel familiar y hospitalario y cumplimiento del tratamiento.

 Son

esenciales la retención y la continuidad en el tratamiento, y la adaptación a los

Todas la estrategias terapéuticas deben incluir al paciente y la familia Ü

En fase aguda: construir alianza terapéutica.

Comprensión de la enfermedad y de la necesidad del tto.

Desestigmatización y aceptación de la enfermedad.

Ü

En fase de estabilización: trabajar la adaptación y el afrontamiento a la enfermedad y psicoeducación.

Identificación de desencadenantes y síntomas prodrómicos.

Planificación de estrategias de afrontamiento ante recaídas.

Ü

En el mantenimiento: hacer frente a temores y entrenar habilidades de comunicación y resolución de problemas.

Prevención y manejo del estrés familiar.

Fomento del bienestar y de la calidad de vida.

La Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) Surge en el año 2005 de la necesidad de un espacio común para los profesionales de distinta formación que trabajan en los lugares donde encontramos a pacientes con PD, tratando de superar antiguas barreras, jerarquías y suspicacias. Ü Independiente de los intereses políticos de las administraciones sanitarias, de los intereses comerciales de la industria y de las legítimas reivindicaciones profesionales. Ü Pretende constituirse en un punto de referencia nacional e internacional en PD, para asesorar, formar y dar soporte a las inquietudes y proyectos investigadores, clínicos, docentes, etc. Ü Su primer objetivo es medir la prevalencia de PD. Ü