Farmacoterapia en el trastorno bipolar. Farmacos eutomizantes.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

FARMACOS EUTIMIZANTES.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

ESTA PONENCIA ESTA DEDICADA A LA PRESIDENTA DE BAO SRA. MYRIAM GARCIA VERA,SIN LA CUAL ESTAS QUINTAS JORNADAS Y LAS 4 ULTIMAS HUBIERA SIDO IMPOSIBLE REALIZARLAS. GRACIAS POR TANTA DEDICACION A BAO. Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Descripción clínica.

El tratamiento es complejo y difícil de estandarizar para todo el mundo que padece un TB. “es un arte desde el punto de vista farmacológico tratar al paciente con T.B”.

-

¿Cómo es que asociamos a veces muchos fármacos?.

-

¿ Cómo se priorizan unos sobre otros?.

-

¿Cuáles son mas efectivos en cada una de las fases o periodos clínicos del TB?.

- Dado lo cual han surgido multitud de guías clínicas, que se actualizan cada dos o tres años.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. INTRODUCCION. q

Un tratamiento adecuado del trastorno bipolar implica tanto el control de los síntomas a corto plazo como la recuperación a largo plazo1-4.

q

A medida que el paciente progresa en su remisión, es necesario conocer su nivel funcional y su calidad de vida 1-4.

q

La intervención farmacológica es el pilar del tratamiento del trastorno bipolar tanto a largo plazo como a corto plazo1-4.

q

1. Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116; 2. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 3. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255; 4. Vieta et al. Guia sobre el maneig del trastorn bipolar a Catalunya, 2009, http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf

Dicha intervención debe tener en cuenta tanto los factores físicos como los cognitivos para garantizar el

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. Éxito del tratamiento del Trastorno Bipolar para Psiquiatras/Psicologos y Pacientes

T M RA AN TA TE MI E Bases Npara IM NelT IE O CONTROL NT O

TR AT A AG MIE UD NT O O

Perfil de pacie l nt e E tra legir tam el óp ient im o o

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del paciente

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Me j or

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NIVEL FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA ar la f

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1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

5

¿Qué importancia tene un adecuado tratamiento en el contexto del manejo del trastorno bipolar I tanto para psiquíatras /psicólogos como pacientes en el 2012?

Perfil del paciente Ele tra gir tam el óp ien im t o o Co nt ro l a c de l or os to s pla ínto zo ma s ar la f

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1. Goodwin GM, et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 2. Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Control de los síntomas a corto plazo: objetvos en el Trastorno Bipolar I Objetivos del tratamiento a corto plazo 1

• •

Reducir la gravedad 1 y Acortar la duración del episodio agudo 1

1. Goodwin GM, et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388.

¿Qué importancia tiene un adecuado tratamiento en el contexto del manejo del trastorno bipolar I tanto para psiquíatras/psicólogos como pacientes en el 2012?

Co nt ro l a c de l or os to s pla ínto zo ma s

Perfil d pacie Eel n tra telegir t am e l óp ien im to o

Bases para un adecuado tratamiento

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Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

Se ha de tener en cuenta el perfl del paciente para lograr un tratamiento personalizado dirigido hacia la recuperación a largo plazo Perfil del paciente/tratamiento individualizado Abogar por un enfoque terapéutico integral2

Maximizar el cumplimiento terapéutico1

1. Goodwin GM et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388; 2. Yatham LN, et al. Bipolar Disorders 2009:11:225–255.

Tener en cuenta las preferencias del paciente1

Minimizar los efectos secundarios1

¿Qué importancia tiene un adecuado tratamiento en el contexto del manejo del trastorno bipolar I tanto para psiquíatras como pacientes en el 2012?

Bases para un adecuado tratamiento

ar la f

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Me j or

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Nivel funcional y calidad de vida del paciente un c

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Fomentar el cumplim terapéutico

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1. Goodwin et al. J Psychopharmacology 2009;23:346–388. 2. Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225–255.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Selección del tratamiento óptmo: equilibrio de consideraciones

•

Resultados satsfactorios en síntomas agudos Efcacia prolongada a largo plazo

Minimizar

•

Maximizar

Maximizar la eficacia

Minimizar los efectos secundarios •

McIntyre RS. J Clin Psychiatry 2011;72(2):e06.

Seguridad / tolerabilidad a corto y largo plazo

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

FARMACOS UTILES EN EL TRASTORNO BIPOLAR. 1º EUTIMIZANTES. 2º NEUROLEPTICOS. 3º ANSIOLITICOS. 4º ANTIDEPRESIVOS.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

LOS EUTIMIZANTES. -

La mayoría de las medicaciones de probada eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar se incluyen en una categoría de

fármacos

que

se

denominan

“eutimizantes

o

estabilizadores del estado de animo” o últimamente mas conocidos como “neuromoduladores”.

-

Los

fármacos

eutimizantes

detienen

el

torrente

de

pensamientos innecesarios, contribuyen a disipar la neblina mental y aclaran la mente. Pueden reducir también la tendencia a la distracción , mejorando con ello la atención.

-

Pueden controlar el humor, minimizar la ansiedad y la agitación, así como disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios de ira.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

-

Fundamentalmente son CUATRO LOS PRINCIPALES: LITIO,

VALPROATO,

CARBAMAZEPINA

Y

LAMOTRIGINA.

-

Otros que están en fase de estudio y tratamiento: Topiramato,

Oxcarbazepina,

Gabapentina

y

Pregabalina.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

-

1º

UN

HITO

EN

LA

HISTORIA

DE

LA

PSIQUIATRIA Y DE LA FARMACOLOGIA: EL LITIO.

-

Uno de los hitos de la historia del trastorno bipolar ha sido, sin duda, el hallazgo de las propiedades antimaníacas, primero, y eutimizantes y antidepresivas , mas tarde, de las sales de litio.

-

El termino Litio, molécula muy presente en la naturaleza, pero “prácticamente ausente en nuestro organismo”, deriva de la palabra griega lithos, que significa piedra o roca.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

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Comienza a utilizarse a finales del siglo XIX, como tratamiento de la gota, por que se demostró que disolvía los cálculos de urato en los cartílagos y riñones.

Como psicofármaco consta que entre 1886 y 1894 los hermanos daneses Carl y Fritz Lang, publicaron sendos artículos sobre la eficacia del litio en la depresión crónica y aguda.

Posteriormente ya 1949, en Australia un psiquiatra tenaz y observador Jhon F. Cade, después de haber comprobado en su propio organismo la buena tolerancia y ausencia de toxicidad del litio, se lo administró a un paciente con manía con muy buenos resultados con lo que extendió el tratamiento a otros pacientes y a publicar sus resultados, adelantándose unos años a la aparición oficial en Europa de los primeros psicofármacos.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

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Tuvieron que pasar unos años hasta que el psiquiatra danés con familiares con trastorno bipolar, Shou en 1955, publicó el efecto positivo de las sales de litio en pacientes maniacos, con escaso eco positivo inicialmente.

Ya posteriormente entre 1963-1970 se demostró con diferentes ensayos clínicos su gran utilidad y posteriormente en 1971 Copen publicó los resultados del primer trabajo prospectivo , marcando un hito en la farmacología clínica.

Es aún motivo de extrañeza y admiración el hecho de que, a día de hoy, el litio sea uno de los pocos tratamientos que tiene un perfil de indicaciones y de manejo clínico muy similar al descrito originalmente por Cade, motivo por el que algunos psiquiatras propusieron llamar al trastorno bipolar síndrome de Cade.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

LITIO: -

Su uso ha demostrado una gran utilidad en el tratamiento y profilaxis del TB. Su uso va encaminado tanto a la prevención como al tratamiento de la manía y de la depresión, siendo eficaz en la disminución del numero e intensidad de las recaídas. (Coppen, 1971).

-

Aproximadamente el 80% de los pacientes responden, una vez alcanzados los niveles terapéuticos, en un periodo comprendido entre 5 y 10 días. (Baldessarini, 1998).

-

Es también eficaz en el Tratamiento de la ciclotimia y en la prevención del suicidio. (Tondo, 1998).

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

FARMACOCINETICA DEL LITIO: -

-

Se absorbe mejor si se toma con alimentos.

Margen terapéutico estrecho (0.6 a 1,2 meq/l) y varia entre individuos.

-

Atraviesa la placenta, alcanzando litemias fetales idénticas a las maternas, y pasa también a la leche materna.

REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS AL USO DEL LITIO. - Pueden darse entre un 50-75 % de los pacientes. “ No obstante la

mayoría son leves o pueden subsanarse fácilmente tomando las debidas precauciones”.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. -

Acné. Riesgo aumentado en adolescentes. Reversible al retirarlo.

-

Alopecia Areata y psoriasis. Reversible al retirarlo.

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-

Cefalea. Suele ser de inicio y disminuye o desaparece con la continuidad del tratamiento.

Edema. Se trata con un diurético “espirolactona a dosis de 50 mg/dia”.

-

Puede aumentar y/o disminuir la glucemia. Vigilar.

-

Hipotiroidismo. Bocio. Aumento de la TSH. Derivar a Endocrino.

-

Leucocitosis. Benigna no precisa tratamiento.

-

-

Polidipsia secundaria a poliuria. Jamás disminuir la ingesta de líquidos.

Síntomas gastrointestinales: diarrea, nauseas, vómitos, sabor metálico. Se tratan tomando el litio después de las comidas y al principio tomar loperamida si fuese necesario.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. -

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Temblor postural o de acción. Disminuir las litemias, o utilizar propanolol o considerar intoxicación leve por litio.

Puede causar sobrepeso: Disminuir ingesta y ejercicio físico. Sobre todo lo causa en el primer año.

SIGNOS Y SINTOMAS DIANA DE LA INTOXICACION POR LITIO. Intoxicación leve: nivel de alerta. Litio: 1,5-2 mEq/l Ataxia.

- Debilidad muscular.

Disartria.

- Dolor Abdominal.

Letargia.

- Nistagmo vertical Temblor de actitud intenso.

- Nauseas persistentes.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR -

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INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS Y PRECAUCIONES DEL LITIO.

AAS , Paracetamol, metamizol… Fármacos seguros.

Restantes AINES (naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco sódico ).Desaconsejados en tto con litio.

Antibióticos: metronidazol y tetraciclinas. Vigilar y precaución.

ISRS. Sobre todo la fluoxetina aumenta la litemia.

Antihipertensivos. Sobre todo los IECA aumentan la litemia.

Antirretrovirales. Sobre todo el Aciclovir. Lo aumenta hasta un 400%.

Diuréticos Tiazidicos: En general precaución por aumento de la litemia.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR EFECTOS DEL LITIO SOBRE PARAMETROS DEL LABORATORIO.

Los mas frecuentes e importantes.

- Aumenta la TSH sérica y disminuye la T3 y la T4.

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Aumenta

las

plaquetas

y

los

leucocitos

por

estimulación.

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Aumenta la glucemia basal y la glucosuria.

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Aumenta la creatinina y la calcemia.

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Disminuye el Ac. Úrico y la potasemia.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR

INTERACCIONES FARMACODINAMICAS.

Cafeína y teofilina: Pueden disminuir la litemia y aumentar el temblor de actitud yatrogénico del litio.

Laxantes intestinales: Plantago ovata : disminuyen mucho la litemia.

El bicarbonato sódico: disminuye mucho la litemia al aumentar la excreción renal de litio.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

ACIDO VALPROICO ( Depamide®).

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( Depakine ® ) Y VALPROAMIDA

Se utilizan en Europa desde 1960 (Lambert y cols.).

Niveles terapeuticos entre 50-100 mcg/ml y se alcanzan en el plazo de unos 7 dias. Hay que realizar controles hemáticos.

Su uso como regulador del humor abarca diferentes aspectos: En el tratamiento de la manía, el estudio de Bowden (1994) encontró que un 54% de los pacientes mejoraron al menos un 50 % (similar al Litio). Es quizás incluso su acción antimaniaca mas rápida (McElroy, 1992).

Los pacientes con cuadros mixtos responden mejor al Ac. Valproico que al litio (Freeman, 1992; Swann, 1997).

Finalmente la eficacia antidepresiva del producto es cuando “menos dudosa”.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

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La politerapia con otros reguladores del humor es habitual y por lo general segura. (Precaución con Lamotrigina por el rash).

Se recomienda realizar hemogramas y estudio hepático por el riesgo de hepatotoxicidad. La supresión del tratamiento debe ser lenta.

Los síntomas secundarios gastrointestinales son frecuentes y pueden mejorar tomando el producto con el estomago lleno, o asociando un anti-H2.(Bowden, 1996).

Si aparece alopecia (cede inmediatamente al retirar el tratamiento), que suele deberse a la interferencia con el Se o con Zn, recetar complementos de estos minerales.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. .

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El temblor como efecto secundario puede controlarse con BBloqueantes.

Si se observa plaquetopenia, leucopenia (Leucocitos por debajo de 3.000) o granulocitopenia (PMN por debajo de 1.500) deberá reducirse la dosis.

CARBAMAZEPINA. -

A finales de la década de los años 1960, se observó en Japón que la CBZ mejoraba el estado de animo de pacientes epilépticos.

-

El primer estudio en pacientes bipolares se publico en 1971 por Takekazi y Hanaoka. Más tarde Ballanger y Post en 1980, propusieron y demostraron la eficacia en ensayos clínicos, tanto en mejoría de síntomas depresivos, como maniacos.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR. -

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La CBZ es un potente inductor hepático enzimático y reduce los niveles plasmáticos de : neurolépticos, bzd, anovulatorios orales y anticoagulantes orales.

Como efectos secundarios destacan: Leucopenia ( en un 15-20% de los pacientes y en los primeros meses de tratamiento), letargia, diplopía, alteraciones cognitivas, hiponatremia, intolerancia gastrointestinal, retención de líquidos, hipotiroidismo, hepatopatía y rash cutáneo.

Esta sobre todo indicada en: -

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-

Cicladores rápidos (> 4 ciclos anuales) son un 14 % de los pacientes con T.B. En los trastornos afectivos en la epilepsia y en los pacientes con daño cerebral y/o EEG patológico.

En los episodios maniacos síntomas psicóticos.

con gran sintomatología grave y presencia de

En los pacientes con abstinencia alcohólica convulsiones.

para evitar el riesgo de

Dr., Eloy Médico Psiquiatra.

Málaga.

En los trast. de personalidad paraRodríguez el controlArrebola. de la impulsividad y disforia.

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El tratamiento exige una escalada lenta del mismo con dos tomas de 200 mg diarias e incrementos semanales.

En España el Tegretol® se presenta en comprimidos de 200 y 400 mg.

OXCARBAZEPINA. -

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En España se llama Trileptal® y Epilexter® y se presenta en comprimidos de 300 mg y 600 mg.

Se habla de una dosis eficaz día entre 900 -1500 mg/día.

Mucha menor incidencia de efectos secundarios que la CBZ y no requiere los controles analíticos tan exhaustivos de la anterior.

En general bien tolerada.

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LAMOTRIGINA: -

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La combinación con litio es segura parece especialmente indicada en depresiones bipolares (Freeman y Stoll, 1998).

Como ventajas presenta una acción antidepresiva eficaz.

En general bien tolerada y como efectos secundarios pueden aparecer: mareo, cefalea, diplopía, somnolencia y el mas infrecuente pero mas peligroso el rash cutáneo.

No se ha determinado un rango terapéutico exacto ni para la epilepsia ni para el T.B y por otra parte, existe una gran variabilidad en la dosis efectiva, que en algunos estudios , oscilan entre 50-600 mg/dia (Suppes, 1999).

Se suele distribuir en dos tomas, aunque la vida media del producto permite una toma única, que en virtud de su perfil de efectos sedativos podría ser nocturna.

En España se comercializan con nombres de: LAMICTAL, LABILENO Y CRISOMET en comprimidos de 25,50, 100 y 200 mg.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

GABAPENTINA: Neurontin cápsulas de 300,400,600 y 800 mg.

VENTAJAS. -

Experiencia favorable en “ansiedad asociada a T:B”.

-

Posible acción antidepresiva/ansiolitica.

-

No es necesario ajustar la dosis en ancianos. Seguro en Sobredosis.

-

No interacciones farmacocinéticas.

-

Combinable con litio y con otros eutimizantes.

INCONVENIENTES: -

No hay ensayos clínicos rigurosos.

-

Dosis terapéutica no establecida con gran variabilidad.

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No se han establecido sus niveles terapéuticos.

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TOPIRAMATO: Topamax 25,50,100 y 200 mg.

VENTAJAS. Experiencia favorable.

Posible acción antimaniaca.

No hay incremento de peso.

No es necesario ajustar las dosis en ancianos.

Muy util en pacientes con trastorno de alimentación y también con perdida del control de los impulsos con abuso de toxicos.

INCONVENIENTES. Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

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PREGABALINA. Se presenta comercialmente en España con el nombre de Lyrica en comprimidos de 25, 75, 150 y 300 mg comprimidos.

VENTAJAS: -

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Útil en el Trastorno bipolar asociado a “trastorno de ansiedad generalizada y en los pacientes con abuso de tóxicos”. Útil también en pacientes con fibromialgia y síndromes dolorosos.

No precisa controles hemáticos y en general bastante bien tolerada.

INCONVENIENTES: - Aún no demostrada su eficacia como único eutimizante para el tratamiento del T.B. Se utiliza asociado a otros eutimizantes de primera linea.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR

EN CONCLUSION: ¿un tratamiento correcto para el T. Bipolar que debería incluir? 

Psicofarmacología para el control síntomas.



Psicoeducación para mejorar el conocimiento enfermedad, mejorar estrategias de enfrentamiento, reducir sustancias, mejorar adherencia…



Psicoterapia.



Educación familiar para mejorar los apoyos del paciente y manejar el estrés familiar.



Terapia interpersonal y reguladora de los ritmos sociales.



Rehabilitación cognitiva y social para mejorar el funcionamiento personal y social.

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Mejora del conocimiento. ¿Que intentamos hacer en la Asociación BAO?: 

Acceso rápido y fácil a la información sobre trastornos psiquiátricos.



Transparencia en las fuentes de las que procede la información.





Claridad de la información y adaptación a la capacidad de comprensión del paciente.

Posibilidad de recurrir a contenidos complementarios (vídeo, imágenes, gráficos…).



Redireccionar al paciente hacia una asistencia sanitaria adecuada.



Desmentir falsas creencias.

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5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

Apoyo al paciente 









Ofrecer canales de participación y de expresión. Como hacemos en las JORNADAS BAO. Compartir experiencias con personas en la misma situación. Se realizan sesiones los lunes tarde en la Asociación BAO. Responder a dudas y aclarar conceptos y falsos temores. Se realizan anualmente SESIONES DE PSICOEDUCACION. Evitar la sensación de aislamiento de los pacientes con trastornos mentales. Se realizan convivencias y salidas periódicas.

Contar con una voz “humana” capaz de informar.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

ADHERENCIA A LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS: ESTRATEGIAS PARA MEJORAR. Debido a que, al principio, mi dolencia me parecía ser únicamente una prolongación de mi misma, -es decir de mis estados afectivos normalmente variables-, es posible que a veces le diera demasiado cuartel.

Como pensaba que debía controlar sin ayuda de nadie mis cambios de humor cada vez mas irascibles, los primeros diez años no busque ningún tipo de tratamiento.

Incluso después de que mi estado mental se convirtiese en una urgencia médica, rechazaba aún de manera intermitente las medicaciones que tanto mi formación como mi competencia clínica me sugerían como el único medio para combatir la enfermedad y de nuevo reintegrarme a mi familia ,a mi trabajo y a la sociedad.

“Dra. Jamison. Psiquiatra estadounidense, paciente ella misma con trastorno bipolar “. “En Una mente inquieta, 1995”.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.

5ª Jornada BAO. TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO BIPOLAR.

GRACIAS POR SU ATENCION Y ESPERAMOS EN 2013 VER A MYRIAM GARCIA, DONDE LE CORRESPONDE QUE ES PRESIDIENDO y COORDINANDO NUESTRAS JORNADAS Y LAS MESAS RESPECTIVAS.

Dr. Eloy Rodríguez Arrebola. Médico Psiquiatra. Málaga.