Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria V Jornadas de Trastorno Bipolar en M谩laga. Asociaci贸n BAO.
Beatriz Pacheco Garc铆a. Psic贸loga del Centro ABB, Colaboradora de BAO.
INDICE • • • • • • • •
Trastorno Bipolar (TB) Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) Diagnóstico diferencial y evaluación (TB/TCA) Comorbilidad entre TB y TCA. Hipótesis Estudios y resultados de investigaciones Aproximación terapéutica La impulsividad como dimensión clínica en TB y TCA Conclusiones Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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COMORBILIDAD ENTRE TB Y TCA
COMORBILIDAD: Concurrencia de 2 o más trastornos mentales Ocurriendo con uno u otro y/o con condiciones médicas. TB + TCA es la regla más que la excepción, 4%-10% (Klerman 1990)
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TRASTORNO BIPOLAR (TB) •
Trastorno afectvo, con base orgánica, crónico, recurrente y recidivante que requiere tratamiento. Clasificación básica
• TB.I: •• Forma clásica. Rasgo principal manía. por igual a ambos sexos. Inicio 15-20 años. Prevalencia/incidencia: 2-6% deeslala población, • Frecuente encontrar la manía seguida de depresión mayor. •• Los síntomas psicótcos en la fase maniaca como en la fase Caracterizado por ciclos opueden episodiosaparecer oscilantestanto en el estado anímico depresiva • Maníaco, depresivo, mixto y eutímico •
Alterándose: procesos de pensamiento, emociones, metabolismo, parámetros • T.B.II bioquímicos… • Combinación episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. • Es una de las categorías con mayor comorbilidad y mayor riesgo de suicidio. •
Podemos entender el trastorno como un eje, un espectro sobre el cual hay muchos matices, por las fluctuaciones y particularidades; los diagnósticos deben ser abiertos y longitudinales.
• Ciclotímia: • Variante menor del TB, a menudo evoluciona hacia TB.II. •Constituye el sustrato elemental de los trastornos bipolares. Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) •
Trastornos mentales graves
ANOREXIA NERVIOSA: • Temor intenso a engordar En los que influyen variables biológicas, •• Obsesión por perder peso y controlar la comida,genéticas y ambientales •BULIMIA Importante alteración y distorsión de la forma y tamaño corporal NERVIOSA:
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Haciendo que sobre determinados perfiles de personalidad actúen factores
•Perfil: sociales y relacionales que desencadenan el trastorno. • Autoestma baja TRASTORNO POR ATRACÓN “SÍNDROME DEL COMEDOR COMPULSIVO”: • Rasgos exigentes y perfeccionistas, •Deseo Descontrol de la ingesta en formadedeelevada atracones, picoteoque constante o sobreingestas de control acompañado ansiedad conlleva atracones y empleo de de ser aceptados ysecundario valorados. El•Necesidad trastorno de laque ingesta al trastorno mental de base. •métodos Con la diferencia de no hayesconductas de compensación compensatorios. Son frecuentes los rasgos de depresivos y obsesivos-compulsivos. •Este Muy•problema frecuente como antesala la obesidad o sobrepeso, es frecuentemente encubierto. • Incluso con una historia previa de múltiples dietas sin éxito. ••Prevalencia/Epidemiología: Perfil: rasgos depresivos e inestables, así como pensamiento dicotómico, impulsividad, •Mujeres adolescentes y pre-adolescentes (1%) desadaptativo de la ansiedad/frustración. •inconformismo, Perfil: baja autoestima, inseguridad, manejo • Baja autoestima, ••Subtpos: Dificultades aceptación personal Prevalencia:de Suelen comenzar en la adolescencia tardía o adultez temprana (3%) • Restrictivo •Los atracones se suelen relacionar con momentos de tensión emocional. • Restrictivo con conductas purgativas •Puede llegar a sentir quepurgativo tiene adicción a la comida. Subtpos: Purgativo/No •Prevalencia/Epidemiología: cada vez más presente en varones ( 5%) Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN EN TB •
Fundamental, un buen diferencial con otras entdades: – Esquizofrenia, ttno. esquizoafectivo, trastorno límite de la personalidad.
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La dificultad en el TB radica en que no existe una prueba diagnóstca que nos indique su presencia, por lo que de cara a diagnostcar, es imprescindible: – Una completa anamnesis o historía clínica (antecedentes, conductual, entrevista familiar, exploración conductual pasada y presente…) – La exploración fsica, general y neurológica. Así como pruebas médicas complementarias – Exploración psicométrica complementaria, algunos de ellos son: • En fase depresiva: HCL-32, Hamilton, BDI, MQD • Adaptación funcional: FAST, BEDS, Escala de impulsividad de BARRATT • Manía: Panss síntomas positivos-negativos si brote psicótico, escala de YOUNG Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN EN TCA •
En el diagnóstco y diferencial de los TCA, es fundamental la identficación y registro de los síntomas (Factores fsicos, conductuales, cognitvos y emocionales).
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En el procedimiento se incluirá: – La evaluación médica/psiquiátrica – La exploración psicopatológica • (hª clínica, estudio psicológico-conductual y la evaluación familiar) – El análisis y el registro estandarizado.
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Existen numerosas pruebas psicométricas y autoinformes para la exploración de los distntos factores y dimensiones presentes en pacientes con TCA. – Actitud frente a la alimentación, conducta, peso, imagen corporal, aspectos cognitivos
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Algunos de los más utlizados, son:
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Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE); Eating Disorder Inventory (EDI); Body Shape Questionnaire (BSQ); Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ); Mizes Anorectic Cognitions (MAC); Bulimia Test, Revised (BULIT-R); Questionnaire on Eating and Weight Paterns, Revised (QEWP-R); Eating Disorder Examination (EDE). Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN EN TB/TCA La Eatng Disorder Scale Barcelona (BEDS): Metodología: • 1º instrumento de screening de las alteraciones alimentarias en TB
•La mayoría de los TB presentan formas atípicas de TCA. ••Selección 10 problemas puntos relacionados con problemas más comúnmente Abanico de específicos referidos por pacientes bipolares expresados (n=350) Corrección: se pueden dividir en diferentes grupos: •Los puntos tienen cuatro posibles respuestas: Característcas: • Regularidad los hábitos (0 = nunca, 1 =de algunas veces, 2 = a menudo, 3 = siempre). • Influencia sencilla, del estado de ánimo en aplicar. la ingesta alimentaria •Autoaplicada, breve y fácil de • Trastornos desumando la conducta alimentaria –como los atracones– •El total se de obtiene lasproblemas puntuaciones, • Medida intensidad de los alimentarios en TB Mecanismo regulador de: ir de 0 a 30. • La puntuación total puede o La saciedad, la ingesta compulsiva y el craving de carbohidratos. • Punto de corte se sitúa en 13: •Probable alteraciones conducta alimentaria Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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COMORBILIDAD ENTRE TB Y TCA PREVALENCIA Y SIGNOS DE TTNOS AFECTIVOS Y ANOREXIA •Con síndromes depresivos : •el 88,8% (subtipo compulsivo-purgativo) •el 72,2% en el restrictivo ANTECEDENTES FAMILIARES ••Con trastorno mayor: 55,6% en comorbilidad con AN. con AN respecto a Elevado rangodepresivo de t. depresivos en familiares de pacientes
población control.
•Con trastorno bipolar (especialmente II): 9,7%, hasta 56% en pacientes hospitalizadas
••Síntomas Especialmente en madres de pacientes con AN (11,8%) que en padres comórbidos de la depresión y la anorexia: (6,3%). (Lázaro y cols) •Tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia, sentimientos de minusvalía, insomnio, •2-3 sentimientos de culpa, y vacío, problemas de alautoconcepto, veces superior en el desesperanza subtpo purgatvo en comparación restrictvo. (Strober y cols) autocrítica y autoestima… •Síntomas comórbidos del TB (fases de manía), y la anorexia: •Pérdida de apetito y peso, ánimo disfórico o eufórico, hiperactividad, insomnio. Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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COMORBILIDAD ENTRE TB Y TCA PREVALENCIA Y SIGNOS DE TTNOS AFECTIVOS Y BULIMIA Con alteración afectva (inestabilidad emocional): 52% y 83% Con depresión mayor: 30% -63% . Con trastorno bipolar : 2%-15% Síntomas comórbidos de la depresión y la bulimia: •Tristeza, culpabilidad, baja tolerancia a la frustración, ansiedad, baja autoestima, alteración del sueño, abuso de sustancias, ideación suicida, desesperanza, ineficacia Síntomas comórbidos del TB y la bulimia: • Depresiones con síntomas atípicos •(hiperfagia, disminución de la saciedad, hipersomnia, ganancia de peso, ánimo disfórico, y en algunos casos aumento de energía). • Parecen más presentes en los meses de invierno. •48% de pacientes con BN, tienen familiares de 1º orden con trastorno depresivo. Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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COMORBILIDAD ENTRE TB Y TCA PREVALENCIA Y SIGNOS DE TTNOS AFECTIVOS Y TRASTORNO POR ATRACÓN • Con antecedentes de trastornos afectvos: Más del 50% • 40% de pacientes engordan durante un episodio de depresión obesidad /TCA • La tendencia a ganar o perder peso se mantiene a través de los episodios • La severidad de la depresión en comedor compulsivos obesos: Está ligada con la frecuencia de atracones. Marcus y cols • La labilidad afectva es relevante en el desarrollo del t. por atracón: Debido a la interacción: restricción alimentaria y cambios de humor bifásicos. Greenberg y Harvey
• Se plantean mecanismos subyacentes para la autoregulación del ánimo (modelo de mediación serotoninérgica, ), Kruger y cols
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COMORBILIDAD ENTRE TB Y TCA HIPÓTESIS •
Se han barajado varias hipótesis, si bien la que es defendida en la actualidad es: El desorden alimentario como consecuencia de lo afectvo, siendo por tanto lo afectvo el antecesor de lo alimentario. ( Prevalencia: 26-49%)
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Las afecciones alimentarias como variantes del trastorno afectvo. – A mayor sintomatología de ambas enfermedades, mayor es la patología depresiva. – Pacientes con TCA informan de «comilonas» como un intento de mejorar su ánimo. Vandereyken
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Walsh, Hudson y cols afirman que, el: – 74% de pacientes con BN presentaba un 1º episodio de depresión mayor simultáneo. – 65% de bulímicas ambulatorias presentan antecedentes personales de depresión previa. – 32% aparición de t. afectvos antes de la BN – 32% ambos trastornos en el mismo año – 36% el trastorno afectvo apareció tras la manifestación de BN.
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ESTUDIOS Y RESULTADOS DE INVESTIGACIONES: •
LEWINSON y colaboradores (2000), en una muestra de 1700 estudiantes encontraron: – Formas subclínicas de bipolaridad (26%) en este grupo de adolescentes – Longitudinalmente, en este mismo grupo hasta los 23 años de edad: • Se encuentran un 10.5% de TB con cuadros completos de TCA • Un 8.3% en quienes presentaban cuadros subsindromátcos.
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Behar y cols, realizan un estudio comparatvo con mujeres con t. afectvos y alimentarios: – Las pacientes depresivas se mostraron más sanas en todos los indicadores de conducta patológica alimentaria, en comparación con las pacientes alimentarias (EAT-40, EDI). – Al comparar las pacientes depresivas con las bipolares, las primeras presentaron puntajes más elevados en todos los factores del EDI32, apareciendo las bipolares, más sanas. – Tanto las pacientes bulímicas como las pacientes con trastorno depresivo mayor, exhibieron: sentmientos de inadecuación general, inseguridad, inutlidad y la sensación de no estar en control de sus propias vidas. Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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ESTUDIOS Y RESULTADOS DE INVESTIGACIONES •
En 61 pacientes con trastorno bipolar, Kruger y colaboradores encontraron que: – (13%) cumplían criterios para Trastorno por atracones – (25%) mostraban síndrome de trastorno por atracones parcial – (16%) reportaron atracones durante las noches además de durante el día.
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McElroy et al, la mayoría de los pacientes bipolares tenían un trastorno comórbido. – En 5% éste se trataba de una patología de la conducta alimentaria, entre otros cuadros – Asociada con un inicio temprano de los síntomas afectvos y del TB sindromátco
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La bulimia nerviosa se presenta claramente en depresión y episodios depresivos seguido de pacientes mixtos mas que en maníacos puros (McElroy y Cols, 1995).
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Además se han observado altos ratos de comorbilidad entre pacientes con TB (especialmente tpo II), y bulimia nerviosa (Kassett y Cols, 1989)
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(Hudson y Cols, 1987),
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ESTUDIOS Y RESULTADOS DE INVESTIGACIONES Conclusiones extraídas de los estudios revisados presentados •
Los estudios realizados sobre TCA y TB son más bien escasos, a pesar de la frecuente comorbilidad que se ha confirmado, con cifras por encima del 10% (Torrent y Cols, 2004).
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En los que se confirma la asociación comórbida entre TB y TCA, partcularmente entre bulimia y TB, tpo II. (Vieta y Cols, 2000).
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Sin embargo, un porcentaje todavía mayor de pacientes bipolares padece problemas en el área de la alimentación que por sus característcas y gravedad no alcanzan a cumplir criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.
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ABORDAJE Y APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA •
En población con TB en comorbilidad con TCA es fundamental:
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Adecuada adherencia al tratamiento: – Farmacologico+psicoterapéutco+psicoeducatvo (hábitos: sueño/ejercicio/alimentación)
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Se debe tener en cuenta la complejidad del manejo, debido a: – Inestabilidad afectva (episodios de TB), y su implicación en el patrón de ingestas
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Por lo que, lo recomendable es: – 1º Lograr una estabilidad anímica (eutmia) – 2º Valorar y tratar el problema alimentario
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Conseguida la eutmia, evaluar la intensidad y frecuencia del posible TCA: – Presencia de obesidad y sobrepeso, lo cual implica: • Complicaciones fsicas • Deterioro de la autoimagen y la autoestma
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Realizar una intervención individualizada para mejorar así la calidad de vida. – Programas de intervención a nivel de pautas nutricionales Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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ABORDAJE Y APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA
• Lo ideal… •
Una completa intervención multdisciplinar: ESM (médico, psiquiatra, psicólogo…): - Estabilizar y tratar el TB - Integrar y adecuar el tratamiento del TCA dentro del curso evolutvo del TB - Apoyándonos a nivel psicoterapéutco sobre: - Una completa intervención psicoeducatva - Interven. cognitvo-conductuales, estmulares, emocionales-vivenciales
OBJETIVO • Conseguir un adecuado nivel de autoconocimiento y funcionalidad
• Logrando así una mejor calidad de vida
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LA IMPULSIVIDAD COMO DIMENSIÓN CLÍNICA EN TB Y TCA
La impulsividad: • Rasgo personalidad relacionado La mult-impulsividad con: control del comportamiento y las emociones. • Presente en TB (13%-23%) Las• conclusiones estudio de Rodríguez Guarín, en una • Como de factor de del riesgode interepisódico consecuencia de los mismos. Presencia atracones alimentacióno como y/o purgas
población de 14 mujeres con TCA:
• Presente de manera diversa en los TCA, particularmente en BN.
• Conductas de automutilación (cortarse las muñecas, el abdomen…), sin una •intencionalidad El 86% presentaban mixtos con ciclos cortos o ultracortos. suicidaepisodios clara • Antecedente Las pacientesdecon conductas multimpulsivas, con síntomas alimentarios intento de suicidio (atracones o purgas), que han hecho transiciones en sus síntomas menores de 23 añosde y cleptomanía con antecedentes familiares positivos de TB tienen 38 veces • Presencia o tricotilomanía mas posibilidad de padecer TB que aquellos sin estas variables. Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García.
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CONCLUSIONES •
Los pacientes con TB presentan más desordenes alimentarios que la población general y viceversa
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Las hipótesis actuales: – El t.afectvo precede al t.alimentario y sitúan a éste como a una variante del mismo.
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La mayoría de los problemas de conducta alimentaria presentes en pacientes bipolares no cumplen, por sus característcas y gravedad, criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.
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Frecuentemente, los pacientes bipolares con patologías alimentarias, presentan ciclaje rápido (con factores de riesgo comunes presentes en TCA)
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Existen los patrones estacionales típicos del TB: depresión invernal y manía e hipomania estval. – En D.I: Hiperfagia, craving por carbohidratos (déficit serotoninérgico, presente también en TCA ) – Conducen a una ganancia ponderal significatva en alrededor del 10% de los pacientes.
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Paralelamente, formas atípicas de trastorno depresivo (humor disfórico, hiperfagia y exacerbación de síntomas vegetatvos), se relacionan con variaciones y sintomatología bulímica
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CONCLUSIONES SOSPECHA DE PRESENCIA DE TB EN PACIENTES CON TCA, CUANDO: • Existe comorbilidad con: ansiedad, abuso y dependencia de sustancias Frecuente: estimulantes anorexígenos PERFIL:(anfetaminas…) y sedante s hipnóticos • Antecedentes o Inicio temprano de TB subsindromátco con síntomas mixtos o • Mujeres jóvenes (más que en hombres) disfóricos más que maníacos
COMORBILIDAD TIPO: •• Antecedentes Con sobrepeso más que en pacientes en normopeso de ideación o tentatva autolítca
• Escasa respuesta a los con tratamientos Con alteraciones eneutmizantes, el temperamento, el sueño yanteriores la vigiliade antidepresivos • La mayoría de las pacientes con TB (especialmente tpo II), tenen alteraciones que encajan con: •alimentarias Pronóstco empobrecido • Un diagnóstco de bulimia nerviosa purgatva • Un diagnóstco de trastorno por atracón. • No se encuentra asociación significatva entre el tpo de TCA y ser bipolar.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN Trastorno Bipolar y Trastornos de la Conducta Alimentaria. V Jornadas BAO. Beatriz Pacheco García. Psicóloga del centro ABB y colaboradora de BAO
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