Estomaterapia em Foco e o Cuidado Especializado by Bárbara Lorente

Estomaterapia EM FOCO E O Cuidado Especializado ORGANIZAÇão Maria Angela Boccara de Paula Pedro Roberto de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Estomaterapia EM FOCO e o Cuidado Especializado ORGANIZAÇão Maria Angela Boccara de Paula Pedro Roberto de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Copyright © 2015 Maria Angela Boccara de Paula, Pedro Roberto de Paula e Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Todos os direitos reservados. ________________________________________________________________________________________________________ Editora-executiva: Dirce Laplaca Viana Editora: Aline Gongora Coordenadora de arte: Bárbara Lorente Analistas de arte: Daniela Perin, Fabio Augusto Ramos, Fabio Oliveira e Ruben Moreira da Silva Auxiliar de arte: Samara Lopes Coordenadora de texto: Nathalia Ferrarezi Analistas de texto: Meggie Monauar e Thalita Ramirez Moiseieff Auxiliar de texto: Cesare Turazzi Assistente administrativa: Elane Lima Preparação de texto: Thaísa Socher e Meggie Monauar Revisão de texto: Juliana Maria Mendes Editoração eletrônica: HiDesign Ilustrações: Alexandre Santos Capa e projeto gráfico: Fabio Oliveira Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora. As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro. Impresso no Brasil Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) ________________________________________________________________________________________________________ Estomaterapia em Foco e o Cuidado Especializado / organizadores Maria Angela Boccara de Paula, Pedro Roberto de Paula, Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti. -- São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2014. Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-7728-459-7 1. Enfermagem - Cuidados 2. Enterostomia - Enfermagem 3. Estomizada - Cuidados e tratamento I. Paula, Maria Angela Boccara de. II. Paula, Pedro Roberto de. III. Cesaretti, Isabel Umbelina Ribeiro. CDD-610.73677 14-07397 NLM-WY 161 ________________________________________________________________________________________________________ Índices para catálogo sistemático: 1. Estomaterapia : Assistência de enfermagem : Ciências médicas 610.73677 2. Ostomizados : Cuidados : Enfermagem : Ciências médicas 610.73677

Yendis Editora Ltda. Estrada das Lágrimas, 111 – São Caetano do Sul – SP – 09581‑300 Tel./Fax: (11) 4224‑9400 yendis@yendis.com.br www.yendis.com.br

NOTA DO EDITOR A Sociedade Brasileira de Estomaterapia - Sobest - classifica o enfermeiro como educador, conselheiro e coordenador da assistência no processo de reabilitação da pessoa estomizada. A partir dessa definição, Estomaterapia em Foco e o Cuidado Especializado se apresenta como um copilado de assuntos embasados pela experiência de diversos profissionais da área. Escrito de forma clara e didática, o livro oferece as informações necessárias para o tratamento do paciente com estomia, abordando temas variados e, às vezes, esquecidos, tais como o cuidado com crianças, ética na assistência e sexualidade; tudo para torná-lo essencial não somente para enfermeiros, mas para qualquer profissional da saúde que queira ampliar seus conhecimentos em estomaterapia. A Yendis Editora e os organizadores desta obra a promovem com a certeza de que o conteúdo aqui tratado impactará positivamente em todos os estomaterapeutas e demais profissionais que lidam direta ou indiretamente com o cuidado da pessoa com estomia.

Organizadores Maria Angela Boccara de Paula Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro-titular da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (TiSobest). Professora-assistente III do Departamento de Enfermagem da Universidade de Taubaté. Docente do curso de mestrado em Desenvolvimento: Formação, Políticas e Práticas Sociais da Universidade de Taubaté. Coordenadora do curso de especialização em Enfermagem em Estomaterapia da Universidade de Taubaté (Unitau). Vice-presidente da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências.

Pedro Roberto de Paula Médico. Professor-assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (Unitau). Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário de Taubaté. Mestre e doutor pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro-titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBPC) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro-titular da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (TiSobest). Professora adjunta da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre e doutora pela Unifesp. Membro-fundadora e associada da Sociedade Brasileira de Estomaterapia: estomia, ferida e incontinência (Sobest).

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autores Antonio Vitor Martins Priante Médico. Professor-assistente da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Taubaté (Unitau). Mestre e doutor em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Caio Alexandre Raicher Médico. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Médico-assistente da Fundação Universitária de Taubaté (Fust).

Carmelita Pinto Maia da Costa Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro do Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas / Terapia Intravenosa do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos (CHEV). Membro da Sociedade Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Cesar Augusto Cardoso Médico. Docente-auxiliar da disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Taubaté (Unitau). Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Christina Ribeiro Neder Cerezetti Psicóloga. Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP). Terapeuta de família e consteladora familiar. Docente no Centro Universitário São Camilo.

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estomaterapia em foco

Daniela Fernandes Squarcina Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Enfermeira do Polo de Assitência à Pessoa Estomizada - Heliópolis - SP..

Deomir Germano Bassi Médico. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor-titular da disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade de Taubaté (Unitau).

Donata Maria de Souza Pellegrino Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Supervisora do Ambulatório do Hospital Infantil Darcy Vargas. Pós-graduanda da disciplina Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro da Sociedade Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Eliana Mitsuko Ida Lage Enfermeira graduada na Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-graduada em Estomaterapia pela Universidade de Taubaté (Unitau). Pós-graduada em Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar pela Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro (UGF-RJ). MBA em Marketing pela Fundação Getúlio Vargas do Rio de Janeiro (FGV– RJ).

Flávia Tatiana Pedrolo Hortense Enfermeira do Ambulatório de Otorrinolaringologia/Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Paulo – Unifesp. Mestre em Ciências e doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Enfermagem (Unifesp).

autores IX

Helena Soares de Camargo Pantaroto Enfermeira. Especialista em Estomaterapia (TiSobest). Pós-graduada em Sexualidade Humana. Responsável pelo serviço de estomizados de Jundiaí – SP.

Janaina Zambon de Oliveira Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Mestre em Pesquisa e Desenvolvimento: Biotecnologia Médica pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Coordenadora do Ambulatório de Cirurgia e do Departamento de Estomaterapia do Hospital de Câncer de Barretos.

João Ebram Neto Médico. Professor-assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (Unitau). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia (CBC) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). State Faculty do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Pós-graduado em Gestão Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

José Vitor da Silva Enfermeiro. Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Pós-doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Docente da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) e da Universidade do Vale do Sapucaí (Univas).

Karin Emilia Rogenski Enfermeira. Especialista em Estomaterapia pela Universidade de Taubaté. Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Enfermeira da Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

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Lívia de Mello Bueno Bassi Médica. Residente de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário de Taubaté.

Lucila Amaral Carneiro Vianna Enfermeira graduada na Escola Paulista de Enfermagem (Unifesp). Doutora em Saúde Pública e Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Livre-docente pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora-titular do Departamento de Administração e Saúde Coletiva e atual diretora da Escola Paulista de Enfermagem.

Luiz Carlos Maciel Médico urologista do Serviço de Uro-oncologia do Hospital Regional do Vale do Paraíba. Mestre e doutorando em Cirurgia Urológica pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor-auxiliar de ensino da Disciplina de Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (Unitau). Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). International Member of American Urological Association (AUA).

Manlio Basílio Speranzini Médico. Professor-associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP (aposentado). Professor-titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) (aposentado). Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Maria Alice Moreira Torres Santiago Enfermeira. Especialista em Estomaterapia pela Universidade de Taubaté e em Saúde da Família pela Escola de Enfermagem Wenscelau Braz (EEWB). Docente da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB). Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

autores XI

Maria das Graças Leite Enfermeira. Especialista em Estomaterapia pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Membro-plena da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (Sobest).

Mauro Antonio Dias da Silva Habilitado em Saúde Pública e enfermeiro graduado pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Licenciado em Enfermagem pela Faculdade de Educação da USP. Mestre em História e Filosofia da Educação e Doutor em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade de Taubaté (Unitau) – 1980-94 e do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – 1994-97. Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), Seção-SP de 1987-89, e Diretor do Departamento de Educação, Cultura e Esporte da Prefeitura Municipal de Taubaté entre os anos de 1990 a 1993. Presidente da Associação dos Docentes da Unicamp e do Conselho Regional de Enfermagem – São Paulo.

Noemi Marisa Brunet Rogenski Enfermeira. Especialista em Estomaterapia e Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Diretora da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Renata Ferreira Takahashi Enfermeira. Professora-titular do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP).

XII

estomaterapia em foco

Rosa Maria Gaudioso Celano Nutróloga. Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia e pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FcmScsp). Instrutora do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e do curso TNT (Terapia Nutricional Total). Coordenadora da EMTN do Hospital São Lucas de Taubaté. Professora da pós-graduação do Instituto de Metabolismo e Nutrição Clínica (IMEN-SP).

Rosana Santiago Costa Vilarinho Enfermeira. Especialista em Estomaterapia pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Enfermeira do Hospital da Universidade de São Paulo (HU-USP). Especialista em Docência em Educação Profissional Técnica de Nível Médio e em Educação Superior com Ênfase em Enfermagem pela Faculdade Campo Limpo Paulista (FacCamp).

Valdemir José Alegre Salles Médico. Professor-assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (Unitau). Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Escola Paulista de Medicina. Cirurgião-geral e do aparelho digestório dos hospitais Regional do Vale do Paraíba e São Lucas, de Taubaté.

Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos Enfermeira. Especialista em Estomaterapia pela Escuela de Enfermería y Podología de La Universidad Complutense de Madrid. Membro-titular da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (TiSobest). Professora-associada do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Comitê de Educação do World Council of Enterostomal Therapists. Membro do Conselho Científico da Sobest.

autores XIII

Walter Hiroshi Muragaki Médico. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Responsável pelo Setor de Cirurgia Pediátrica da Universidade de Taubaté (Unitau). Mestre em Cirurgia Abdominal pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

XIV

estomaterapia em foco

Prefácio A edição do livro Estomaterapia em Foco e o Cuidado Especializado é fruto de interesse, experiência, dedicação e conhecimento de seus organizadores. Em seus 22 capítulos, a obra abrange praticamente todos os tópicos de interesse no cuidado da pessoa estomizada. Começa pela definição da especialidade e estende-se aos cuidados técnicos da confecção das estomias do tubo digestivo, das vias aéreas e urinárias, na condução do período perioperatório, nos cuidados com as diferentes estomias e os variados tipos de equipamentos utilizados; como também analisa o impacto da estomia na vida das pessoas e a maneira de ajudá-las na sua aceitação, inclusive, a influência exercida na sexualidade. Trata, além disso, de outros variados aspectos de interesse na área, como os métodos de controle intestinal para os colostomizados, os cuidados com as fístulas enterocutâneas e o suporte nutricional adequado. Este livro, que ora tenho a honra de prefaciar, é portador de um grande valor, transmitindo ao leitor, com linguagem clara e agradável e de modo didático, a experiência dos organizadores e colaboradores adquirida no dia a dia de cuidados da pessoa estomizada e consolidada no conceituado e sempre concorrido Curso de Especialização de Enfermagem em Estomaterapia da Universidade de Taubaté. Paralelamente, é uma conquista da comunidade de estomaterapeutas, cujos ensinamentos refletirão positivamente no bem cuidar das pessoas estomizadas. Prof. Dr. Manlio Basílio Speranzini

Sumário

O especialista em Estomaterapia

Estomias intestinais

Esofagostomia, gastrostomia e traqueostomia

4 5

Estomias urinárias

O cuidado da pessoa nos períodos pré, trans e pósoperatório de cirurgia geradora de estomia

7 8

O cuidado da pessoa com colostomia perineal

Pele periestomia: prevenção e tratamento de lesão

10 11

Carmelita Pinto Maia da Costa Daniela Fernandes Squarcina Maria Angela Boccara de Paula

Pedro Roberto de Paula Manlio Basílio Speranzini Valdemir José Alegre Salles

Antonio Vitor Martins Priante Cesar Augusto Cardoso

Luiz Carlos Maciel

Estomias na criança Walter Hiroshi Muragaki Caio Alexandre Raicher

45 59 73 93

Helena Soares de Camargo Pantaroto

Janaina Zambon de Oliveira

Demarcação do local para a abertura da estomia Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Maria Angela Boccara de Paula

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos

Equipamentos coletores e adjuvantes usados no cuidado das estomias

107 121 133 151

Eliana Mitsuko Ida Lage Maria Angela Boccara de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Como cuidar de pessoas com estomias complicadas Maria Angela Boccara de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

169

XVII

Métodos de controle intestinal para a pessoa colostomizada

13 14 15

Como cuidar de criança estomizada

Como cuidar de doentes com fístula enterocutânea

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Maria Angela Boccara de Paula Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos Lucila Amaral Carneiro Vianna

Donata Maria de Souza Pellegrino

Traqueostomia: cuidados Flávia Tatiana Pedrolo Hortense

Fístula digestiva Deomir Germano Bassi Lívia de Mello Bueno Bassi

Maria das Graças Leite Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Como cuidar de pessoas com gastrostomia Rosana Santiago Costa Vilarinho Noemi Marisa Brunet Rogenski Karin Emília Rogenski

Suporte nutricional nas estomias

Estomia e sexualidade

Rosa Maria Gaudioso Celano João Ebram Neto

Maria Angela Boccara de Paula Renata Ferreira Takahashi

Resiliência diante da colostomia: adversidades, superação e adaptação positiva

223 251 267 289 305

319 335 347

Maria Alice Moreira Torres Santiago José Vitor da Silva

Aspectos psicológicos da assistência à pessoa estomizada

A ética e a assistência à pessoa estomizada

377

Christina Ribeiro Neder Cerezetti

Mauro Antonio Dias da Silva

Imagens coloridas

XVIII

183

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391 407

2 Estomias intestinais A abordagem geral sobre as estomias intestinais, a microflora bacteriana e a condição imunocelular da região cutânea pericolostomia tem como objetivo contribuir para a ampliação de conhecimentos sobre as estomias e fornecer mais subsídios para o cuidado da área da pele periestomia.

Parte 1 Colostomias e ileostomias Pedro Roberto de Paula Manlio BasĂlio Speranzini

Jejunostomia A jejunostomia tem por objetivo possibilitar uma via de acesso para a nutrição enteral pós-pilórica em doentes com condições nutricionais precárias e que tenham o trato intestinal intacto. É absolutamente contraindicada na existência de obstrução intestinal, perfuração e fístulas. Para tanto, devem ser obtidas informações exatas referentes a problemas mecânicos do trato gastrointestinal e cirurgias prévias, antes de se cogitar a nutrição jejunal. Como ela não estimula a secreção pancreática, tem sido indicada também em casos de pancreatite grave. Na atualidade, essa via de acesso pode ser obtida por meio de cateteres nasoenterais (introduzidos manualmente ou com auxílio de endoscopia ou fluoroscopia) ou por técnicas endoscópicas, como a gastrostomia endoscópica (na realidade, gastrojejunostomia endoscópica), jejunostomia endoscópica percutânea ou pela inserção de cateter alimentar por laparoscopia. A sonda nasoenteral, uma das mais comumente utilizadas, pela facilidade de introdução e de sua correta localização, radiográfica ou intraoperatória, tem seus inconvenientes – especialmente quando a necessidade da alimentação enteral se prolonga –, como o desconforto que proporciona ao paciente, risco de aspiração, facilidade com que se oclui pelo pequeno calibre ou nos casos em que, acidentalmente, se desloca. A técnica laparoscópica pode ser de difícil realização quando existem operações prévias no estômago ou no abdome superior. As técnicas endoscópicas são contraindicadas nos casos em que a via digestiva está impedida, impossibilitando a utilização de endoscópios (neoplasia de orofaringe, estenoses benignas ou malignas esofágicas ou gástricas), além de dependerem da experiência e dos recursos locais. Por esses motivos, e também em situações em que se deseja preservar o estômago para utilização futura como substituto de um esôfago doente, recorre-se, ainda hoje, à jejunostomia por laparotomia. A situação em que isso ocorre mais comumente é no decorrer de uma laparotomia exploradora por câncer gástrico em que se constata a irressecabilidade do estômago obstruído e a jejunostomia passa a ser a única medida paliativa possível. O procedimento é semelhante tanto na laparotomia quanto na inserção laparoscópica de um cateter alimentar. A alça jejunal escolhida dista pelo menos 20 cm do ângulo de Treitz. A técnica mais frequentemente utilizada é a de Witzel, que consiste na realização, na borda contramesenterial do jejuno proximal, de pequena sutura em

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bolsa com fio não absorvível, no centro da qual se faz um orifício em que são introduzidos cerca de 20 cm de um cateter tipo Levine n. 12. Amarrando-se esse fio, fixa-se o cateter no intestino e, a seguir, faz-se sua tunelização com pontos seromusculares por cerca de 5 a 8 cm. No final da tunelização, o jejuno é fixado com quatro pontos cardeais no peritônio da parede abdominal, rodeando o orifício pelo qual o cateter penetrou na parede abdominal (Figura 2.1).

Figura 2.1 – Jejunostomia à Witzel, com exteriorização do cateter pela parede abdominal. O cateter, em sua emergência na pele, deve ser fixado adequadamente, de forma que impeça seu escape, pois, quando isso ocorre, as tentativas de reintrodução costumam provocar sérias consequências. A cavidade peritoneal é o caminho mais provável, e a posterior introdução de dieta ou contraste radiológico não hidrossolúvel pode levar a graves quadros de peritonite. Por outro lado, a mobilização excessiva do cateter malfixado faz que o orifício se alargue, o que facilita a saída de secreções jejunais, com a consequente lesão cutânea. Para evitar esses inconvenientes, existem equipamentos especiais que não só protegem a pele, mas também asseguram a estabilização do cateter.

2. estomias intestinais

Cessada a necessidade da jejunostomia, após a retirada do cateter ocorre, em geral, o seu fechamento espontâneo, sendo excepcional a fistulização persistente.

Complicações As complicações são raras, desde que obedecidos os princípios técnicos. Entre elas se destacam a dor ou infecção no local da sonda, a obstrução e a perda de cateter e o vazamento ao seu redor. Mais raramente, pode ocorrer hemorragia no local de exteriorização da jejunostomia. Outras complicações, como diarreia, síndrome de dumping, cólicas intestinais e alterações metabólicas, são decorrentes da dieta enteral e corrigidas com ajustes na composição desta, no modo ou na velocidade de sua administração e com medicamentos.

Ileostomia A ileostomia se caracteriza por abertura realizada na parede do íleo terminal e exteriorizada através da parede abdominal anterior, com o objetivo de desviar o efluente para o meio exterior. A ileostomia pode ser terminal ou em alça. A terminal é indicada, mais frequentemente, na colectomia total realizada para tratamento de doenças inflamatórias do intestino (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn), polipose adenomatosa familiar, câncer sincrônico do cólon, no trauma ou nas peritonites, que exigem retirada parcial do íleo, e não há condições para restabelecimento do trânsito, e em determinadas anomalias congênitas. A ileostomia em alça tem sido indicada na obstrução colônica, para a proteção de anastomoses colônicas de risco e, principalmente, nas operações sobre o reto baixo e nas anastomoses ileoanais com bolsa ileal. O paciente deve ser devidamente informado a respeito da necessidade do procedimento e das medidas que possam lhe assegurar manter seu estilo de vida habitual. No caso de operações eletivas, deve-se, no pré-operatório, fazer a demarcação prévia do local da futura estomia, levando em consideração as características do abdome, qual a posição que melhor permite a colocação do equipamento coletor das secreções, cuidados locais e tipos de equipamentos para coleta do efluente (esses assuntos serão explanados nos Capítulos 6, 8 e 10).

estomaterapia em foco

Por ficar saliente na pele, a coleta do efluente nas ileostomias se faz de modo mais eficiente, proporcionando um intervalo de tempo maior entre as trocas ou esvaziamento do equipamento coletor; também porque poucos pacientes se queixam do odor, e o local é, para eles, mais visível. A despeito dos avanços na técnica operatória, a criação de uma estomia satisfatória e o manejo adequado das eventuais complicações nem sempre podem ser alcançados, especialmente na urgência, quando não há tempo hábil para os cuidados anteriormente delineados, o que pode levar à localização imprópria e à construção incorreta da estomia. Além disso, para uma boa adaptação do paciente e redução de complicações graves na pele, são necessários a orientação e os cuidados com a estomia prestados por enfermeiros especialistas em Estomaterapia.

Ileostomia terminal Técnica A ileostomia nunca deve ser colocada na incisão da laparotomia, não somente por sua influência no retardo da cicatrização da ferida operatória e risco de infecção pela contaminação com o efluente, mas também em razão da maior possibilidade de formação de uma hérnia paraestomia e por gerar dificuldades na colocação do equipamento coletor do efluente. A ileostomia terminal é posicionada no lado direito, geralmente, no quadrante inferior. Para a sua confecção, retira-se um disco de pele com diâmetro equivalente à largura do íleo do local previamente demarcado sobre o músculo reto do abdome. A seguir, é feita uma incisão em cruz na aponeurose desse músculo, o qual é separado e, após a abertura do peritônio, cerca de 6 a 8 cm do coto ileal são trazidos para a superfície. O mesoíleo é fixado no peritônio parietal, procedendo-se, após o fechamento da laparotomia, à eversão (maturação) do íleo exteriorizado. Para tanto, são dados pontos com fio de absorção lenta, que abrangem todas as camadas na borda do íleo, a seguir, na sua seromuscular, pouco acima da incisão cutânea e na pele por onde o ponto deve passar, preferencialmente, pela derme, a fim de poupar a epiderme. Com esses cuidados, o íleo exteriorizado e evertido mede pouco mais de 3 cm (ileostomia à Brooke) (Figura 2.2).

2. estomias intestinais

Figura 2.2 – Íleo exteriorizado evertido e saliente com maturação primária.

Complicações As complicações têm significativo impacto em doentes nos quais a qualidade de vida já está comprometida pela presença da estomia. Elas podem ocorrer em razão de erros técnicos na sua construção, tais como: localização imprópria ou maturação não adequada; progressão da doença, por exemplo, na doença de Crohn; ou por educação inadequada ou negligência nos cuidados com a estomia (Capítulos 6, 8 e 10). A estenose e a retração são as indicações mais comuns que obrigam à realização de uma revisão cirúrgica. Tais complicações acontecem, principalmente, em virtude de três causas: comprimento do íleo exteriorizado insuficiente, comprometimento vascular e excisão cutânea insatisfatória. Outra possível complicação é o prolapso que se deve, geralmente, à falta de fixação do mesoíleo. O íleo prolapsado está sujeito a trauma pelo contato com o equipamento coletor e pode levar a problemas psicológicos. A fístula deriva, em geral, da recidiva da doença de Crohn, mas pode ser também consequência da erosão provocada por trauma com a base adesiva do equipamento coletor aderida à pele. A hérnia paraileostomia ocorre, mais frequentemente, por erro na sua localização. A exteriorização transretal previne, mas não elimina o risco de sua formação. A correção pode ser feita utilizando-se ou não uma prótese. Infelizmente, muitas vezes, é necessária a relocação da ileostomia.

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Ileostomia em alça Técnica O procedimento é semelhante ao da ileostomia terminal no que tange à via de acesso pela qual o íleo é exteriorizado, tracionado por um dreno de Penrose colocado ao seu redor. No íleo exteriorizado, é colocado um segmento de cateter tubular ou bastão para servir de apoio, perfurando o mesoíleo. O íleo é, então, seccionado transversalmente (de um lado mesenterial ao outro) do lado não funcionante (eferente), no nível da pele. Faz-se a eversão da parede ileal, fixando-se com pontos separados de fio de absorção lenta a mucosa na derme (Figura 2.3). Após 4 a 5 dias, o cateter ou bastão que sustenta a ileostomia já pode ser retirado.

Figura 2.3 – Ileostomia em alça com presença de bastão de sustentação e boca aferente saliente. A ileostomia em alça pode, em determinadas circunstâncias, ser realizada especialmente em pacientes obesos, quando há dificuldade na exteriorização de uma ileostomia terminal.

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Complicações As complicações da ileostomia em alça, do mesmo modo que na terminal, são poucas, abaixo de 5%, desde que realizada com boa técnica. Muitas complicações são consideradas menores, como a dermatite, e são tratadas com eficiência pelo estomaterapeuta. Dentre as possíveis complicações maiores, podem-se citar a desidratação, a obstrução intestinal, a retração da estomia e o prolapso, obrigando, por vezes, a procedimentos cirúrgicos para revisão, e, mais raramente ainda, abscesso periestomia. As alterações fisiológicas após ileostomia, seja em alça ou terminal, devem-se à perda da capacidade absortiva do cólon. Caso o íleo esteja livre de doença ou não tenha havido uma ressecção extensa, o débito inicial da ileostomia é de cerca de 1 a 2 litros diários, volume que diminui para 500 a 800 ml/dia após um mês ou dois. Em razão disso, há continuamente um pequeno débito de efluente ileal, obrigando à realização do esvaziamento do equipamento coletor algumas vezes ao dia. A perda de sódio é de 50 mEq/dia, e as perdas de potássio também aumentam. Os pacientes devem ser informados dessas alterações fisiológicas e das medidas para compensá-las.

Fechamento da estomia Quando cessadas as razões pelas quais a ileostomia em alça foi indicada, procede-se ao seu fechamento. Na maioria das vezes, ele é realizado incisando-se de modo circunferencial o local e tracionando o íleo, ou, mais raramente, com o auxílio de uma laparotomia. O fechamento do íleo pode ser feito por grampeamento (anastomose laterolateral), sutura manual ou, ainda, ressecção de um segmento seguido por anastomose, sendo raras as complicações (infecção da ferida, obstrução intestinal, fístulas), as quais são semelhantes em todos os métodos.

Ileostomia ou colostomia? Em pacientes submetidos à ressecção retal baixa, as derivações proximais, seja por meio de uma colostomia ou de uma ileostomia, minimizam as consequências da deiscência de anastomose, com significativo decréscimo na incidência de deiscência sintomática. Para tanto, a

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escolha da ileostomia em alça ou da colostomia em alça do transverso com essa finalidade é um assunto muito discutido na cirurgia colorretal. A despeito da ligeira preferência pela ileostomia em alça como estomia temporária, permanece controvertida a melhor forma de descompressão provisória das anastomoses colorretais.

Colostomia A colostomia se caracteriza por abertura realizada na parede cólica e exteriorizada através da parede abdominal anterior, com o intuito de desviar o efluente fecal para o meio exterior. A colostomia pode ser temporária ou definitiva. A temporária geralmente é realizada como uma conduta de emergência para tratamento de doentes com obstrução intestinal do colón esquerdo em razão de neoplasia, doença diverticular complicada, ou volvo de sigmoide necrosado, imperfuração anal, ferimentos anoretocólicos e processos inflamatórios e hemorrágicos agudos do intestino grosso. Também pode ser realizada para proteção, fazendo que um segmento que apresenta uma anastomose a jusante pare de funcionar, ou para desviar o material fecal em certas operações anais, como fístulas complexas ou reparação do esfíncter anal. A colostomia definitiva geralmente está associada a operações em que há necessidade de amputar o reto. O local do intestino grosso a ser exteriorizado e o tipo de colostomia vão depender da afecção, da urgência do procedimento, das condições clínicas do paciente e da preferência pessoal do cirurgião. Geralmente a colostomia é feita em locais em que o cólon apresenta mobilidade, como ceco, cólon transverso e sigmoide. A colostomia, segundo o modo de exteriorização, pode ser terminal ou em alça. A terminal pode ser realizada em boca única, com fechamento da boca distal (cirurgia de Hartmann) e amputação do segmento distal (reto), em boca dupla, próximas (em cano duplo) ou afastadas, na mesma incisão ou em incisões diferentes. A abertura da colostomia pode ser feita no intraoperatório ou no pós‑operatório (24 a 48 horas). Quando no intraoperatório, é realizada com eversão da borda do coto cólico exteriorizado e denominada maturação precoce. Quando sem eversão da borda do coto cólico exteriorizado, é chamada maturação tardia.

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Colostomia terminal Procedimento realizado por ocasião de uma laparotomia. A localização exata na parede abdominal e o segmento que vai ser exteriorizado devem ser avaliados previamente no pré-operatório, em conjunto, pelo cirurgião e pelo estomaterapeuta, fazendo-se a demarcação do local. A colostomia terminal é posicionada no lado esquerdo, geralmente, no quadrante inferior, e o segmento do intestino grosso deve ser passado através do músculo reto do abdome. Deve ser exteriorizado sem tensão, com adequado suprimento sanguíneo, após abertura de um túnel na parede abdominal que propicie a passagem de dois dedos, de maneira que não angustie o segmento, permitindo a realização da irrigação da colostomia pela pessoa estomizada no futuro. A colostomia deve ser aberta somente após o fechamento da parede abdominal. A maturação da estomia é realizada com pontos simples aplicados em toda a espessura da parede cólica e da borda do orifício cutâneo. Pode-se utilizar fio agulhado, não absorvível ou absorvível, com a vantagem de não exigir remoção (Figura 2.4).

Figura 2.4 – Colostomia terminal proeminente (1 a 1,5 cm) na parede abdominal.

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Colostomia em alça A colostomia em alça é a mais realizada temporariamente. São utilizados os segmentos móveis do intestino grosso, como o cólon sigmoide e o transverso. Quando no cólon transverso, pode ser posicionada nos quadrantes superior direito ou esquerdo. Nas situações em que não se opta por realizar laparotomia, é possível fazer a abordagem do segmento a ser colostomizado por incisão direta no quadrante que será exteriorizado. Deve-se sempre ter o cuidado de exteriorizar o cólon no túnel através do músculo reto do abdome. A abertura deste na parede abdominal deve permitir a passagem de três dedos. Definido o segmento a ser exteriorizado, abre-se uma janela no mesocólon próximo à serosa em local avascular pela qual se passa um dreno de Penrose, uma fita de náilon ou cadarço que abraça o cólon para tração. No cólon transverso, deve-se dissecar e, se necessário, ressecar o grande omento adjacente. A fita é substituída por um cateter de polietileno rígido, que serve como calço de sustentação para que o segmento não afunde; e será removido em dez dias. Faz-se uma abertura longitudinal na parede ao longo da tênia (Figura 2.5). Em seguida, realiza-se a sutura mucocutânea com fio absorvível, de preferência, com pontos separados, interessando toda a parede intestinal e a pele (Figura 2.6).

Figura 2.5 – Transversostomia em alça com bastão de apoio e abertura no sentido da tênia.

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Figura 2.6 – Transversostomia em alça exteriorizada através do músculo reto do abdome.

Colostomia em duas bocas (dupla) A colostomia com duas bocas pode ser realizada próxima (em cano duplo) ou separada. É indicada para desvio do efluente fecal para que a estomia não chegue ao segmento distal, ou quando houver ressecção do segmento entre as duas bocas, como nos casos de tumores obstrutivos, volvo do sigmoide, diverticulite complicada e ferimentos extensos do segmento a jusante. Na colostomia em cano duplo, o segmento colônico comprometido é ressecado por via laparotômica ou laparoscópica, e os segmentos

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proximal e distal, desde que devidamente mobilizados, são exteriorizados por um túnel na parede abdominal através do músculo reto do abdome, com um diâmetro suficiente para acomodar os dois segmentos. As bordas mesentéricas devem ser suturadas uma à outra, já as partes livres dos dois ramos, em pontos separados, de preferência com fios absorvíveis, interessando toda a parede colônica e a pele (Figura 2.7).

Figura 2.7 – Colostomia em cano duplo com sutura das bordas mesentéricas e maturação precoce. Na colostomia com duas bocas separadas, os segmentos colônicos podem ser exteriorizados afastados na mesma incisão ou em incisões diferentes. O segmento distal exteriorizado que deixou de funcionar é denominado fístula mucosa.

Colostomia perineal temporária A colostomia perineal temporária é resultado de operações complexas. É utilizada na retocolectomia abdominoperineal com anastomose colorretal retardada (Operação de Cutait) e na retocolectomia abdominoperineal com abaixamento retrorretal do cólon (Operação de Duhamel-Haddad). Geralmente, permanece por um período de uma a duas semanas.

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Colostomia perineal “valvulada” A colostomia perineal “valvulada” é uma opção no tratamento cirúrgico de tumores malignos do reto baixo e do canal anal, quando da indicação de cirurgia de amputação abdominoperineal do reto, a fim de evitar a colostomia terminal abdominal no quadrante inferior esquerdo. A finalidade é a confecção de um “sistema esfincteriano” para o controle da defecação, dispensando o uso de bolsa de colostomia. Além disso, pode ser indicada na recidiva de tumores que comprometem o aparelho esfincteriano, nas estenoses graves pós-radioterapia perineal e em doenças inflamatórias intestinais. O procedimento cirúrgico pode ser realizado tanto por cirurgia laparotômica quanto pelo acesso laparoscópico. Para a confecção da colostomia perineal (Técnica de Alcino Lázaro) realizam-se, no cólon sigmoide a ser exteriorizado, três seromiotomias circulares, distando 3 cm uma da outra, atingindo-se a musculatura longitudinal (tênias) e a circular, preservando a mucosa. A seromuscular é suturada, recobrindo e invaginando a mucosa, criando assim um mecanismo valvular. O sigmoide é fixado à parede abdominal posterior, e o peritônio pélvico é fechado ao redor do cólon abaixado. Efetua-se a ressecção do excesso de cólon e a sutura à pele, ao nível da pele perineal (ver Capítulo 7). A transecção da camada muscular lisa é realizada com a finalidade de abolir o controle miogênico, interferindo na motilidade do sigmoide distal, que só pode ser esvaziado com a utilização de enemas, com volume variável de 1.500-2.000 ml. A confecção das válvulas cólicas ajuda a diminuir o risco de escape de fezes. Essa técnica tem como vantagem evitar a confecção de uma estomia abdominal definitiva e, como desvantagens, na amputação do reto e canal anal, a ausência de sensibilidade evacuatória, incontinência variável e presença de mucorreia. Em alguns casos, podem ocorrer hérnia perineal, prolapso e estenose de colostomia. A confecção da colostomia perineal não interfere em atividades sexuais ou em ações como sentar-se.

Colostomia úmida em dupla boca Indicada quando há necessidade do desvio concomitante das vias urinária e fecal, sendo confeccionada em uma única estomia. Permite a drenagem livre da urina, sem contato com o efluente intestinal, evitando a ocorrência de refluxo fecal para a anastomose ureteral.

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Na colostomia úmida em dupla boca, o cólon esquerdo deve ser mobilizado, a fim de liberar o ângulo esplênico, para que não haja tensão. O segmento mais indicado para a realização da estomia é o sigmoide, no qual é realizada abertura proximal da parede anterior, onde ocorrerá eliminação do efluente fecal. Preserva-se um conduto distal de 10 a 15 cm que deve ser fechado com sutura em dois planos. Os ureteres devem ser identificados bilateralmente, mobilizados, sem desvascularização, e seccionados próximo à região da bifurcação dos vasos ilíacos. Realiza-se a anastomose ureterocolônica terminolateral no conduto distal, com pontos separados e técnica antirrefluxo. Após o término da anastomose, os ureteres devem ser cateterizados com cateter ureteral do tipo pig-tail ou nasogástrico n. 6, exteriorizando-se pela estomia, e assim mantido por três semanas (Figura 2.8).

Figura 2.8 – Colostomia úmida com exteriorização do sigmoide no quadrante inferior esquerdo.

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O conduto urinário deve ser fixado na parede abdominal ou no promontório sacro – observando-se a posição dos ureteres para evitar torção e angulações que possam ocasionar aumento da pressão interna – e drenado com cateter de Foley.

Cecostomia A cecostomia é pouco recomendada atualmente. Quando realizada, tem a finalidade de descomprimir o cólon, não sendo eficiente para disfuncionar o intestino distal. Define-se pela colocação de um tubo na luz cecal, que pode ser um cateter vesical de Foley ou de Pezzer, após a realização de uma sutura em bolsa adjacente. É exteriorizada através da parede abdominal no quadrante inferior direito, com a fixação do ceco ao peritônio parietal, o que permite o fechamento espontâneo do trajeto após a sua retirada (Figura 2.9).

Figura 2.9 – Cecostomia com exteriorização do cateter através da parede abdominal no quadrante inferior direito.

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Pode ser realizada também com a exteriorização do ceco. Ele é aberto, e sua parede, fixada na pele com pontos simples, de preferência com fio absorvível.

Fechamento da colostomia O fechamento da colostomia é um procedimento não isento de complicações, no entanto tem baixa mortalidade. O momento ideal para o fechamento temporário vai depender da sua finalidade. Em geral, deve ser realizado após seis semanas.

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Parte 2 Microflora bacteriana e condição imunocelular da região cutânea pericolostomia Valdemir José Alegre Salles

O surgimento de infecção na região pericolostomia parece estar ligado a múltiplos fatores, entre eles: a contaminação de um hematoma paracólico;1 o envolvimento de segmento intestinal comprometido por doença inflamatória e pela sutura de fixação colocutânea atingindo a mucosa;2 a deiscência da sutura colocutânea,3 secundária à contaminação do tecido celular subcutâneo em torno da colostomia; pelo contato do conteúdo intestinal com essa região;4 e em razão da presença de uma flora bacteriana formada predominantemente por bactérias entéricas na intimidade do tecido cutâneo da região pericolostomia.5 O desenvolvimento de infecção no sítio cirúrgico varia de acordo com a condição clínica do paciente, o tipo de ferida e a condição local do tecido envolvido. Assim, a idade, o tempo de permanência hospitalar, a associação com doenças preexistentes, a perfusão tecidual e a resposta imunológica local são fatores determinantes na evolução clínica de uma ferida cirúrgica.6,7 Portanto, para a determinação da microflora bacteriana e da condição imunocelular local, faz-se necessária a coleta de materiais na região cutânea pericolostomia. A defesa tecidual desencadeada consiste basicamente em três mecanismos: defesa inata não induzida, defesa inata induzida e resposta imunológica adaptativa. O primeiro mecanismo pode ser considerado uma resposta pré-inflamatória, inespecífica e realizada por macrófagos residentes, pelo sistema complemento ativado por via independente de anticorpos, podendo ser auxiliado por células assassinas naturais e pelo interferon.8,9 Os micro-organismos que superam as barreiras naturais são combatidos nas primeiras horas por duas linhas de proteção: a primeira, constituída pela resposta humoral e determinada pelos componentes do sistema complemento ativado pela via alternativa ou pela via da lectina; e a segunda, caracterizada pelo reconhecimento e fagocitose por macrófagos residentes que possuem receptores para componentes microbianos comuns. O segundo mecanismo da via de resposta tecidual é denominado resposta inflamatória aguda ou defesa inata induzida, em que os macrófagos residentes, em resposta à infecção, secretam mediadores químicos, como: interleucina (IL – 1, 6, 8 e 12), fator de necrose tumoral (TNF), prostaglandinas, leucotrienos, radicais oxigenados e óxido nítrico. A ativação do complemento pela via alternativa gera compostos vasoativos, como C3a e C5a. Os efeitos combinados desses mediadores resultarão no desenvolvimento da resposta inflamatória.9,10 A resposta imunológica adaptativa, o terceiro mecanismo, desenvolve-se quando os micro-organismos superam os elementos inatos de defesa do hospedeiro,

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sendo dividida em imunocelular, que é mediada por linfócitos T auxiliares, linfócitos T citotóxicos e seus produtos; e imuno-humoral, mediada por anticorpos sintetizados pelos plasmócitos.9 A resposta mediada pelos linfócitos é extremamente efetiva no mecanismo de defesa contra micro-organismos intracelulares, exercendo a sua função por meio da citotoxicidade mediada por linfócitos T - CD8, ou da secreção de citocinas ativadoras dos macrófagos. Os ceratinócitos e as células de Langerhans também participam do processo de defesa e, enquanto aqueles produzem citocinas responsáveis pela ativação e pelo recrutamento de células inflamatórias e linfócitos,11 as células de Langerhans promovem a fagocitose dos micro-organismos, a seguir de sua apresentação antigênica aos linfócitos, o que desencadeia imunidade específica.12 Os linfócitos T - CD4 secretam interferon-gama (IFNg), que ativa os macrófagos, levando à produção de óxido nítrico e destruição bacteriana. Os linfócitos T - CD8 promovem a citotoxicidade, destruindo os macrófagos infectados,13 além de regular a função e a produção de citocinas pelo linfócito T - CD4 e de imunoglobulinas pelos linfócitos B,14 determinando a inibição do linfócito T - CD4 quando existe associação com doença autoimune e na rejeição de tecidos.15

A pele Bacteriologia do tecido cutâneo A pele humana contém bactérias que podem ser classificadas como residentes – ali se multiplicam e fazem seu habitat permanente – e transitórias, que se alojam ocasionalmente por vários dias, semanas ou meses e depois desaparecem; são encontradas na camada córnea ou no folículo piloso. A flora bacteriana cutânea distribui-se por toda a extensão da pele, entretanto é mais concentrada em áreas úmidas e quentes, como axilas e períneo, a uma concentração que varia de 104 a 106 bactérias por cm2, na qual predominam os gêneros Staphylococcus, Corynebacterium, Propioniobacterium e Streptococcus.16,17 Um mecanismo importante no controle bacteriológico da pele é o pH e a umidade. Um pH baixo inibe o crescimento bacteriano, e, nas regiões com pH mais alto e maior umidade, frequentemente, observa-se a proliferação bacteriana, fato que pode ser observado na região pericolostomia.17,18

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Histologia cutânea A pele é constituída basicamente por duas camadas mutuamente dependentes: a epiderme e a derme. A epiderme celular estratificada é derivada da divisão de uma camada de células basais, os ceratinócitos. Na epiderme encontram-se ainda os melanócitos, que estão relacionados com a pigmentação cutânea, e as células de Langerhans, vinculadas à reação imunocompetente. A derme, que se localiza abaixo da epiderme, é composta por colágeno, mucopolissacarídeos, água, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos, anexos e células, principalmente fibroblastos, mastócitos e macrófagos.19 A integração dessas camadas constitui-se em barreira protetora contra infecções, impedindo a penetração de micro-organismos no tecido subdérmico.20,21

Reação imunoinflamatória cutânea A realização de uma colostomia determina o surgimento de um processo inflamatório agudo no sítio cirúrgico, de maneira semelhante a qualquer intervenção cirúrgica, constituindo uma reação que perdura de algumas horas até poucos dias. A reação inflamatória local é inespecífica, composta por uma série de alterações que tende a limitar os efeitos da agressão. Nessa fase, tem-se o que se denomina defesa inata não induzida, considerada, por vezes, uma resposta pré-inflamatória, limitada às primeiras horas do período pós-trauma, caracterizada por migração de macrófagos, ativação do sistema complemento e auxílio de células NK e do interferon.8 Os neutrófilos são as células polimorfonucleares mais encontradas no sítio cirúrgico após a lesão tecidual,22 atingindo a sua maior concentração por volta de 12 h.23 Caso a defesa inata não induzida seja incapaz de conter a invasão e a colonização bacteriana, ocorre a liberação de mediadores locais e de subprodutos do complemento que induzem a uma resposta inflamatória aguda inespecífica, considerada como defesa inata induzida.9

Microflora bacteriana pericolostomia Na colostomia tem-se o contato permanente do conteúdo entérico, que é possuidor de uma grande diversidade de bactérias, com a superfície cutânea da parede abdominal anterior; fato que predispõe ao

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desenvolvimento de uma colonização bacteriana local, composta basicamente por bactérias de origem colônica. Em estudo realizado24 considerando-se as culturas de tecido, as bactérias mais frequentemente encontradas foram: Escherichia coli, Bacteroides spp. Klebsiella spp. Bacteroides spp. e Peptococcus spp. por se tratar das bactérias mais encontradas nas culturas de material fecal. Assim, admite-se que nas fezes esteja a principal origem das bactérias para a colonização da derme pericolostomia,25,26 conforme Tabela 2.1. Tabela 2.1 – Distribuição geral das bactérias Bactéria

Total %

Escherichia coli

91,2

Bacteroides spp.

38,2

Peptococcus spp.

38,2

Klebsiella spp.

32,3

Bacteroides fragilis

29,4

Enterobacter spp.

17,6

Staphylococcus epidermidis

11,8

Eubacterium spp.

5,9

Fusobacterium spp.

5,9

Bifidobacterium spp.

2,9

Pseudomonas aeruginosa

2,9

Ao analisar a flora bacteriana dérmica levando em conta o tempo de permanência da colostomia, a doença básica e o segmento cólico exteriorizado, pode-se verificar que a bactéria Escherichia coli está presente transcorrido o tempo mínimo de seis semanas da confecção da colostomia. A partir de 20 semanas, ocorre a ausência do Bacteroides fragilis e da Klebsiella spp., e aumento do Peptococcus spp. Em relação às espécies bacterianas encontradas, de acordo com a localização da colostomia, observam-se, na transversostomia, as bactérias aeróbias: Escherichia coli (80%), Klebsiella spp. (33,3%); e as anaeróbias: Peptococcus spp. (53,3%) e Bacteroides spp. (46,6%). Na sigmoidostomia, encontram-se as bactérias aeróbias: Escherichia coli (100%), Klebsiella spp. (31,6%); e anaeróbias: Bacteroides spp. (31,6%) e Bacteroides fragilis (31,6%). Das espécies bacterianas identificadas com mais frequência na região pericolostomia, verifica-se que nos doentes com doença benigna as

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bactérias aeróbias encontradas foram: Escherichia coli (100,0%) e Klebsiella spp. (38,9%); e as bactérias anaeróbias foram: Bacteroides spp. (44,5%) e Peptococcus spp. (33,3%). Na doença maligna, foram encontradas as bactérias aeróbias: Escherichia coli (81,2%) e Enterobacter spp. (31,2%); e as anaeróbias: Peptococcus spp. (43,7%) e Bacteroides fragilis (37,5%).

Processo imunocelular pericolostomia Na análise dos marcadores celulares presentes na resposta imunocelular da região dérmica pericolostomia foram quantificados os valores percentuais do linfócito T (pan T - CD3), linfócito T - auxiliar (CD4), linfócito T - citotóxico (CD8), linfócito B (pan B - CD20), linfócito T - natural killer (CD57) e do macrófago (CD68), de acordo com a doença determinante da colostomia, o tempo da permanência da colostomia e a faixa etária dos doentes. O linfócito T (Pan T - CD3) foi identificado em maior porcentagem na doença colorretal benigna (34,4%) e na maligna (35,7%). Na contagem da subpopulação de linfócitos T, destaca-se que, na benigna, a resposta representada pelo linfócito T - auxiliar (CD4) foi de 22,6%, e a do linfócito T - citotóxico (CD8), de 16,2%; acompanhado do macrófago (CD68), 15,6%. Na maligna, a distribuição foi semelhante, tendo o linfócito T - auxiliar (CD4) em 19,0% e o linfócito T - citotóxico (CD8) em 15,7%, associado ao macrófago (CD68), 19,0%. Na análise da resposta imunocelular de acordo com o tempo de permanência da colostomia, foi realizada a contagem dos marcadores celulares, com destaque para a presença do linfócito T (PanT - CD3) em todos os períodos estabelecidos para o estudo, sendo encontrado em 40,4% no primeiro, 32,0% no segundo, 35,0% no terceiro e 34,0% no quarto. Os linfócitos T - auxiliares (CD4) estiveram presentes em maior número nos três primeiros períodos: primeiro – 20,4%, segundo – 21,8% e terceiro – 21,1%. No quarto período, ficou com 18,1% depois do macrófago (CD68), encontrado em 22,1%. O valor numérico do linfócito T (Pan T - CD3), do linfócito T - auxiliar (CD4) e do macrófago (CD68) foi significativamente superior ao valor do linfócito B (Pan B - CD20) e do linfócito T - natural killer (CD57) no primeiro período. No segundo e terceiro períodos, observou-se que o valor numérico do linfócito T (Pan T - CD3) foi significativamente superior ao do linfócito B (Pan B - CD20) e ao dos linfócitos T - natural killer (CD57). Já no quarto período os valores numéricos dos linfócitos T (Pan T - CD3) e macrófagos (CD68) foram significativamente

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superiores aos dos linfócitos B (Pan B - CD20) e linfócitos T - natural killer (CD57). Na faixa etária adulta, destacam-se os linfócitos T (Pan T - CD3), linfócitos T - auxiliares (CD4), linfócitos T - citotóxicos (CD8) e macrófagos (CD68). De acordo com os resultados encontrados no estudo,24 pode-se comentar o que segue.

Bacteriologia pericolostomia A retenção de calor e umidade, proporcionada pela bolsa coletora, faz que a pele próxima da transição colocutânea permaneça constantemente úmida e com pH menos ácido, fatores que sabidamente são predisponentes ao aumento da flora bacteriana local.17,18 O método de cultura microbiológico empregado para a identificação bacteriana presente na camada dérmica pericolostomia permitiu identificar o crescimento de bactérias aeróbias e anaeróbias pertencentes à flora bacteriana colônica, em uma mensuração qualitativa com valores próximos ou superiores aos índices encontrados em situações de infecção cutânea.27 As bactérias entéricas Escherichia coli e Bacteroides fragilis foram consideradas as mais frequentes, em razão do fato de terem sido identificadas em um número elevado de vezes, não significando que outras bactérias não tenham se desenvolvido nas amostras do material coletado, pois elas ocorreram com uma frequência significantemente inferior às primeiras. Na região dérmica pericolostomia da transversostomia, assim como na sigmoidostomia, a Escherichia coli e o Bacteroides fragilis foram as bactérias entéricas mais identificadas. Quando analisada a cultura tecidual bacteriana de acordo com o tipo de doença determinante, não se encontrou diferença entre as bactérias entéricas na doença colorretal benigna e na maligna, representadas por Escherichia coli, Bacteroides spp. e Bacteroides fragilis. A influência do tempo de permanência da colostomia sobre as bactérias presentes na derme da região pericolostomia ficou evidente no segundo período, quando foram observados valores elevados em relação aos demais períodos. Após esse período, ocorreu uma redução dos micro-organismos em aproximadamente 2,5 vezes. Foram isoladas outras bactérias com menor frequência, tais como o Bifidobacterium spp., o Staphylococcus epidermidis, o Eubacterium spp., o Fusobacterium spp. e a Pseudomonas aeruginosa.

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Resposta imunocelular pericolostomia A resposta imunológica adaptativa desenvolve-se quando os micro -organismos superam os elementos inatos de defesa do hospedeiro, sendo dividida em resposta imunocelular e imuno-humoral.9 Na camada dérmica da região pericolostomia, nota-se a presença de grande número de células imunocompetentes, destacando-se os linfócitos T - CD3 e a sua subpopulação de linfócitos T - CD4 e CD8, além de macrófagos (CD68), considerados os principais elementos da resposta imunológica adaptativa.9 Além desses, foram identificados também os linfócitos T - CD 57 (nk) e linfócitos B - CD20, que ocorreram em menor número. A infiltração de linfócitos na incisão cirúrgica é um processo dinâmico,28 que atinge o máximo da migração em torno do sétimo dia e apresenta uma proporção estimada de dois linfócitos T - auxiliares (CD4) para cada linfócito T - citotóxico (CD8).29 O estímulo antigênico desencadeado, entre outras condições, pelo permanente contato do conteúdo fecal na região pericolostomia, determina a migração de células do complexo imunocelular, onde a presença de linfócitos T - CD3 e de seus produtos potencializa a reação tecidual no combate à infecção, estimulando a síntese de anticorpos, o que ativa o potencial de fagocitose dos macrófagos, induzindo à inflamação.9 Os linfócitos T, nas suas várias subpopulações, apresentam a habilidade de inibir ou estimular a proliferação de outras células, atuando de forma reguladora na resposta imune.30 Assim, os linfócitos T - CD4 e CD8, respectivamente, auxiliar e supressor/citotóxico, regulam a resposta imunocelular, na qual o primeiro auxilia aumentando, e o segundo, deprimindo a resposta imunocelular; além de produzir citocinas capazes de estimular o desenvolvimento das células T - auxiliares e ativar linfócitos T - citotóxicos e células natural killer,8 consideradas as células regentes da resposta imune.31 Os linfócitos B - (PAN B - CD20), responsáveis pelo componente humoral da resposta imune, quando ativados e transformados em plasmócitos, secretam imunoglobulinas que atuam como anticorpos contra determinados antígenos, especialmente, diante da infecção por bactérias extracelulares.32 Neste estudo, apesar de terem sido identificados os linfócitos B - (PAN B - CD20) pelo método imuno-histoquímico, não o foram de maneira significativa quando comparados aos linfócitos T, enfatizando que a reação imunológica local pericolostomia ocorre predominantemente pelo componente celular da resposta imune.

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Os linfócitos T - CD57 (natural killer), que são componentes da resposta inata não induzida e da resposta adaptativa, foram identificados em porcentual pequeno, fato observado independentemente da doença colorretal, do tempo de permanência da colostomia e da faixa etária. Tal situação pode ser explicada por serem encontrados predominantemente no sítio cirúrgico nas primeiras 24 horas, com pico de concentração no terceiro dia, sendo raramente encontrados na ferida cirúrgica quando transcorridos cerca de 14 dias do trauma tecidual.33 A participação dos macrófagos na defesa imunológica adaptativa – apesar de terem sido encontrados em número inferior aos dos linfócitos T, uma vez que são mais frequentemente encontrados na fase inflamatória pós-traumática, na defesa inata não induzida e na induzida9 – é importante, pois eles têm capacidade de fagocitar e produzir citocinas durante a resposta inata. Na imunidade específica são capazes de atuar como células apresentadoras de antígenos, ativando linfócitos e podendo, ainda, ser ativados pelos próprios linfócitos, tornando-se componentes da imunidade celular e humoral.8 Os macrófagos atuam basicamente nos processos inflamatórios e no controle da degeneração celular, promovendo ou inibindo a resposta inflamatória no reparo tecidual, na ação microbicida e na imunidade inata e específica – adaptativa,34,35 estando presentes em maior concentração no sítio do trauma entre 48 e 96 horas após o evento traumático.36

Considerações finais A camada dérmica da parede abdominal, na região pericolostomia, é colonizada por bactérias entéricas com um número de micro-organismos capaz de causar infecção local. Dentre as bactérias aeróbias, Escherichia coli foi identificada com maior frequência. Já entre as anaeróbias, Peptococcus spp. e Bacteroides spp. tiveram maior ocorrência. A bactéria Enterobacter spp. repetiu-se mais na doença neoplásica colorretal maligna em relação à doença benigna colorretal. A concentração máxima de micro-organismos ocorre no período compreendido entre a 12a e a 16a semana, apresentando uma redução após esse intervalo. Após a 20a semana de colostomia, Bacteroides fragilis e Klebsiella spp. não foram mais observadas, enquanto houve um aumento do número de culturas do Peptococcus spp. A presença da colostomia por um tempo superior a 8 semanas determina o desenvolvimento de uma resposta inflamatória crônica e

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imunológica na camada dérmica da região pericolostomia, independentemente da doença colorretal benigna e maligna, do tempo de permanência da colostomia e da faixa etária. Transcorrido o período de oito semanas da realização de uma colostomia, constata-se, na camada dérmica da parede abdominal na região pericolostomia, a presença de uma resposta imunocelular composta por linfócitos T, linfócitos B e macrófagos, tendo como principal componente celular os linfócitos - Pan T (CD3), a sua subpopulação, constituída de linfócitos T - auxiliares (CD4) e linfócitos T - citotóxicos (CD8), além de um expressivo número de macrófagos (CD68).

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