Dat kan toch niet waar zijn?

Toeval bepaalt boete arbeidsongeval Dat kan toch niet waar zijn?

Onlangs heeft de Inspectie SZW een nieuwe aanpak aangekondigd voor het afhandelen van ongevalsmeldingen. Deze nieuwe werkwijze, en trouwens ook de huidige bij ʻlicht letselʼ, is grotendeels gebaseerd op toeval en niet op de werkelijke risicoʼs. Maar het goede nieuws is: er zijn wel degelijk alternatieven.

tekst Wim van Alphen

Al jarenlang is het vreemd dat bedrijven uitsluitend ongevallen bij de Inspectie hoeven te melden waarbij het slachtoffer overlijdt, blijvend letsel oploopt of in een ziekenhuis moet worden opgenomen. En dat de Inspectie vervolgens ook alleen die ongevallen onderzoekt. Dit is vreemd omdat de ernst van het letsel vaak louter van het toeval afhangt. De huidige aanpak en ook de nieuwe werkwijze bij ‘licht letsel’ zijn daardoor grotendeels gebaseerd op toeval en niet op de werkelijke risico’s. Dit is niet in lijn met de preventieve benadering van arbeidsomstandigheden met de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). Daarin kijken we immers niet alleen naar de grootte van het effect, maar houden we ook rekening met de waarschijnlijkheid van het optreden van

een bepaald scenario en met de blootstellingsfactor. Kortom: met het totale risico, in plaats van met slechts een van de drie elementen ervan.

Een voorbeeld

Als een niet goed bevestigde beamer valt, hangt de ernst van het eventuele letsel af van of er op dat moment toevallig iemand onder stond, zat of liep en van hoe de beamer hem raakte. Er zijn drie mogelijke scenario’s: 1. Viel de beamer langs de persoon op de grond, dan is er sprake van een bijna-ongeval. 2. Schaafde die langs zijn arm of schouder, dan is het een licht letsel. 3. Viel de beamer vanaf een hoog plafond op zijn hoofd, dan kan er sprake zijn van een ernstig letsel of (in de nieuwe structuur) van licht blijvend letsel of een ziekenhuisopname van korter dan twee nachten.

In de oude benadering onderzoekt de Inspectie het ongeval. Daarna kan die aan de hand van een Ongevallenboeterapport (OBR) een boete opleggen aan het bedrijf. Op basis van die boete kan het slachtoffer denken dat het bedrijf schuldig is aan een overtreding. Vervolgens kan hij via een letselschadeadvocaat een veel grotere claim bij het bedrijf neerleggen. In de nieuwe benadering onderzoekt het bedrijf het ongeval zelf en komt met een verbeterplan. Op die manier kan het een boete ontlopen.

Toeval

Maar het is te willekeurig, onrechtvaardig en bovendien niet doeltreffend om het al dan niet doen van een onderzoek en het geven van boetes alleen te laten afhangen van de toevallige ernst van het letsel, het toeval dus. Dat geldt zowel bij de gebruikelijke als bij de nieuwe werkwijze. Hetzelfde scenario kan zo bij het ene bedrijf tot een zeer hoge boete en schadeclaims leiden, alleen omdat daar door toeval net iemand ernstig letsel opliep. Bij het andere bedrijf gebeurt dit niet, omdat daar geen of slechts een licht letsel ontstond. Zo kan een bedrijf een boete krijgen voor een ongeval met een ernstig letsel, terwijl het risico van die werksituatie erg klein was. Of terwijl er geen grote structurele tekortkoming aan het optreden van dat ongeval ten grondslag lag. Terwijl het risico dus al zeer klein was, wordt die werksituatie dan met veel moeite en geld (wet van de afnemende meeropbrengst) nog iets verder verbeterd. Tegelijkertijd kunnen in hetzelfde bedrijf werksituaties bestaan met veel grotere risico’s. Of met risico’s waaraan wel grote structurele tekortkomingen ten grondslag liggen. Die worden dan niet aangepakt. Een klein deel van al het geld dat het bedrijf nu verplicht inzet om de toch al kleine risico’s nog verder te verkleinen, had het met veel meer effect kunnen gebruiken voor reductie van de grotere risico’s. Bepaald niet slim.

De nieuwe werkwijze is niet in lijn met de preventieve benadering met de RI&E

Alternatieven

Maar ja, de Inspectie moet wat. Zij kan natuurlijk niet ook nog alle ongevallen met licht en matig letsel (en bijna-ongevallen) gemeld krijgen. Dan zou de dienst verzuipen. Wellicht moeten we eens nadenken over alternatieven die niet alleen gebaseerd zijn op de toevallige ernst van het letsel. Ik noem er hier een paar. 4. Bedrijven zouden elk ongeval, on- geacht de ernst van het letsel, zelf moeten onderzoeken. Ter voorkoming van belangenverstrengeling zou daarbij de verplichting kunnen gelden om een in ongevallenonderzoek gespecialiseerde, gecertificeerde

HVK’er in te schakelen. Die bepaalt dan de grootte van het risico aan de hand van een gevalideerde wegingsmethode. Uitsluitend ongevallen die het gevolg waren van een werksituatie met een groot risico moeten vervolgens worden gemeld. Voor ongevallen die het gevolg waren van een klein of middelgroot risico geldt: niet melden.

Het verplicht inschakelen van een gecertificeerde HPK’er moet borgen

dat de inschatting van de grootte van het risico goed gebeurt. Een soort- gelijk borgingssysteem geldt immers ook voor het opstellen van een RI&E.

Om de kwaliteit van een RI&E te waarborgen (inclusief de ‘evaluatie’: de weging van de grootte van de risico’s) moet daaraan ook een gecertificeerde arbokerndeskundige of arbodienst hebben meegewerkt. Of die moet de RI&E hebben getoetst (en dus ook de inschatting van de grootte van het risico). 5. Een andere aanpak kan zijn om niet te sturen op de concrete werkplek- risico’s, maar juist op de achterliggende oorzaken. Die betreffen de mogelijk structurele (grote) tekortkomingen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van de risicovolle situatie, en bijgevolg aan het incident.

Bedrijven zouden daartoe een model moeten opzetten waarmee ze zicht krijgen op deze meer structureel aanwezige oorzaken. Alleen wanneer er een grote structurele tekortkoming ten grondslag ligt aan het opgetreden ongeval, zou melden ervan nodig zijn. Voor de zuiverheid geldt ook hier weer de verplichting om er een gespecialiseerde hoger veiligheidskundige bij te betrekken. Voordeel van deze aanpak is dat het louter symptoombestrijding tegengaat. Dat risico bestaat wel met de huidige aanpak en de nieuwe werkmethode van de Inspectie. Die zijn immers alleen gericht op dat ene ongeval: maatregelen nemen zodat dát ongeval niet nog eens gebeurt. Met een analyse en een aanpak van de achterliggende oorzaken zijn echter veel meer ongevallen te voorkomen.

Op basis van de meldingen van ongevallen door een werksituatie die beoordeeld is als groot risico (eerste model) of op basis van een grote structurele tekortkoming (tweede model) zou dan het boetesysteem moeten worden opgezet.

Een andere aanpak: sturen op achterliggende oorzaken, niet op concrete werkplekrisicoʼs

Voordeel alternatieven

De hiervoor geschetste alternatieve benadering, waarbij men alleen kijkt naar ongevallen die het gevolg zijn van grote risico’s of met een grote structurele achterliggende oorzaak, ontlast in hoge mate de Inspectie SZW. Die krijgt dan meer tijd voor een preventieve inzet, in plaats van aan de achterkant veel tijd aan ongevalsonderzoek te besteden, zoals dat nu gebeurt. Zo kunnen de inspecteurs aandacht besteden aan het opstellen van de risico-inventarisaties en -evaluaties, het niveau daarvan verhogen en de uitvoering van de plannen van aanpak stimuleren. Dit in plaats van het uitvoeren van smalle verbeterplannen naar aanleiding van ongevallen.

Maar dat is niet het enige. Met deze alternatieve werkwijze kunnen bedrijven ook incidenten onderzoeken die niet een direct effect hebben gehad. Een incident met een grote blootstelling aan gevaarlijke stoffen die niet tot directe gezondheidseffecten heeft geleid, zouden zij dan kunnen bekijken op de grootte van het risico of de achterliggende structurele oorzaak. Een arbeidshygienist zou die risicoweging dan moeten doen. Afhankelijk van het resultaat van dat onderzoek zou het bedrijf dit incident moeten melden bij de Inspectie SZW. Bedrijven kunnen op die manier ongevallen en gebeurtenissen die mogelijk leiden tot uitgestelde gezondheidseffecten zoals beroepsziekten, op dezelfde manier aanpakken.

Tijd voor een echte verandering?

Nieuwe aanpak ongevalsmeldingen I-SZW

De Inspectie SZW heeft een nieuwe aanpak voor het afhandelen van ongevalsmeldingen. Die aanpak is ingegaan op 1 oktober 2020. Onder bepaalde voorwaarden wil de Inspectie bedrijven waar een arbeidsongeval is gebeurd zelf aan de slag laten gaan met verbeteringen zonder direct al een boete op te leggen. Bijvoorbeeld door het bedrijf te laten onderzoeken wat er mis is gegaan bij het arbeidsongeval. Daarna stelt het bedrijf een verbeterplan op en voert dit uit om herhaling van zoʼn ongeval te voorkomen. Deze nieuwe aanpak geldt echter alleen voor ongevallen waarbij het slachtoffer licht letsel heeft opgelopen. Als licht letsel geldt voorlopig: licht (blijvend) letsel en een ziekenhuisopname van korter dan twee nachten. Ongevallen waarbij het slachtoffer ernstig gewond raakt of overlijdt, onderzoekt de Inspectie op de gebruikelijke manier. Daarbij gelden de bekende vijf matigingsgronden voor boetes. De Inspectie SZW legt in de nieuwe werkwijze bij ongevallen met licht letsel na een goedgekeurd verbeterplan niet direct een boete op. De Inspectie bekijkt het onderzoek dat een bedrijf heeft uitgevoerd en beoordeelt of het verbeterplan effectief is. Ook kan een inspecteur besluiten de werkplek te inspecteren in plaats van het ongeval te onderzoeken. De werkgever moet dan aan de slag met de verbeterpunten van die inspectie. Blijkt dat er geen vorderingen zijn gemaakt, dan kunnen bedrijven alsnog een boete krijgen.

Wim van Alphen is hoger veiligheidskundige en arbeidshygiënist (PHOV).