NVVK info 2017-Congresbundel by VMN Media

Congresbundel

NVVK-congres 2017

Schrijven is schrappen

et NVVK-congres is een tweejaarlijks evenement van en voor veiligheidsprofessionals: een Nederlandstalig platform waar veiligheidskundigen hun professionele kennis kunnen delen en toetsen of nieuwe kennis kunnen opdoen. Er zijn wederom tientallen denk-sessies (luistersessies) en doe-sessies. En daar moet u het mee doen. Of toch niet? De congrescommissie heeft alle sprekers uitgenodigd een artikel van ongeveer vijf bladzijden in te leveren. Nou weet ik: veiligheidskundigen zijn niet zulke schrijvers, dus heeft de NVVK alle sprekers een cursus aangeboden. Schrijven is iets waarvoor je moet gaan zitten, je gedachten ordenen en zó presenteren dat een ander ze begrijpt. Waarom schrijven? Allereerst: ‘Wie schrijft, die blijft’, zo schreef een Nederlands auteur eens (maar waarvan de naam mij even ontschoten is). En wat vindt u van deze: ‘Schrijven is schrappen’ (Herman Finkers), ofwel, wie schrijft, die schrapt. Dat klinkt tegenstrijdig, maar toch is het zo. Blaise Pascal verklaarde eens in een brief: ‘Ik schrijf je een lange brief, want ik heb geen tijd voor een korte’. Schrijven kost dus tijd. Je moet eerst nadenken, dan schrijven, daarna schrappen. Schrijven is confronterend. Wat daarstraks een hele aardige gedachte leek – een geniale inval, zeg maar – blijkt op papier een gatenkaas. Of nog erger: lariekoek. Vaak zie je dat als schrijver niet direct. Je hebt een meelezer nodig. Een meelezer die kritisch is, en invoelend. Want genadeloze kritiek werkt verlammend: ‘Ik kán het niet’. Schrijven is vertellen. Vertellen wat je hebt gedaan, hoe je dat hebt gedaan, waarom je dat hebt gedaan. En wat je vervolgens hebt ontdekt. En liefst zo toegankelijk (lees: smeuïg) mogelijk. Want dan snapt iedereen het. ‘Verhalen overtuigen beter dan feiten’, zo stelt Ionica Smeets, die op het congres de Jan de Kroes-lezing verzorgt. Schrijven is jezelf blootgeven. Blootgeven aan die grote groep nietinvoelende lezers, die het eindproduct uiteindelijk beoordeelt. Zij kijken heel anders naar een tekst. Zij hebben geen idee van het geploeter dat aan een paragraaf ten grondslag kan liggen. Vroeger waren er nog (volle) prullenmanden waaruit dit gezwoeg bleek, nu zijn er ten hoogste verschillende versies van een stuk. Maar wie leest nu de voorlaatste versie, of die daarvoor? Of dáárvoor? Alleen de schrijver toch? Schrijven is iets tussen de schrijver en het papier (scherm). ‘Schrijven is praten met papier ertussen’, las ik ergens. En dat papier is het grote verschil. Want als het op papier staat, lijkt het net een beetje meer waar. ‘Het stáát er toch!’ Wij presenteren in deze bundel 28 artikelen die even zoveel presentaties op het congres vergezellen: een bonte verzameling die goed weergeeft wat zich in veiligheidsland afspeelt. Keiharde veiligheidsonderwerpen. Nuchter wetenschappelijk onderzoek. Kritische beschouwingen. Afperkende normen, grenswaarden. Oude koeien en mythen. Nieuwe initiatieven en perspectieven. Want wij moeten samen bouwen aan het fundament onder de veiligheidskunde. Dat is momenteel nog niet zo solide. En dat moet het wel zijn. Want pas dan is de NVVK een serieuze partij in een dialoog over veiligheid en risico. Ik wens u namens de congrescommissie veel genoegen met deze artikelen. Q

info Colofon® De congresbundel NVVK-congres 2017 bevat artikelen van sprekers tijdens het NVVK-congres 2017. Redactie Deze bundel kwam tot stand onder redactie van: Adri Frijters Jop Groeneweg Viola van Guldener Frank Guldenmund Ton Jeen Martijn Mud Eindredactie Vakmedianet, Henk Hogewoning Uitgever Vakmedianet NVVK algemeen NVVK Secretariaat Postbus 1342 5602 BH Eindhoven T (040) 291 14 23 E nvvk@veiligheidskunde.nl Vormgeving en opmaak Colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de NVVK. Disclaimer Hoewel aan de inhoud van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden uitgever, redactie en auteurs geen enkele aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventuele fouten of onvolledigheden.

Frank Guldenmund

NVVK-congres 2017 –

info special

IN DEZE

BUNDEL 6

15 19

22 25

28 30

33 36

41 45 47

Jan de Kroes-lezing 2017: Gelijk hebben én krijgen Ionica Smeets Zelforganisatie arbeidsveiligheid in de zoetwarenbranche Erna Bak en Jeanine Frunt Meestal een fabeltje Carsten Busch Organisatie-deficiënties, negatieve werkcondities en de kans op menselijke fouten Mila Cassee en Jop Groeneweg De Audi-ervaring Katelijne Cools Dilemma of kruisbestuiving? Judica van Deenen, Oscar Diederich, Francien Rense en Victor Roggeveen Ik zie, ik zie wat jij niet ziet Tjitte Dijkstra Schijnveiligheid in ATEX-gebieden Wilbert van den Eijnde, Wulf van den Eshof en Jaap Zijp Van veiligheids- naar waardencultuur Gerd-Jan Frijters Veiliger werken dankzij films over menselijk gedrag Hans Groenendijk Cognitieve valkuilen in het verificatieproces van big data Jop Groeneweg en Julia Burggraaf Langer doorwerken, maar hoe dan? Hans Jannink Meer veiligheid met minder regels Hidde de Jong Invulling van eigen verantwoordelijkheid Frits de Koning Ratio versus onderstroom Cyril Litjens NVVK-congres 2017 –

info special

69 73

76 79

88 90 92

Nieuwe parameters voor spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers en Pieter-Jan Fioole Hoe volwassen is uw veiligheidsmanagementsysteem? Merlijn Mikkers en Geert Vos Veiligheidskunde is topsport Victor Mion en Annemarie Timmermans Aanpak veiligheidscultuur bij Rijkswaterstaat Wiet Nieuwenhuis en Bert Kengen Monitor ongewenste veranderingen met bowties Alex de Ruijter en Frank Guldenmund Elektromagnetische velden Ben Sponselee Optimalisering van het inschatten van de faalkans voor de menselijke component Wouter Steijn, Jop Groeneweg, Dolf van der Beek, Jakko van Kampen en Pieter van Gelder Verfris het Bouwbesluit Rudy Tuik Compleetheid Hazard Log gewaarborgd Hans Vis Resilience-potentieel ontdekken en trainen Johan van der Vorm en Dolf van der Beek Permanente hangladder in de ban Oeds van der Wal en Pieter de Boer Veiligheid als eigen verantwoordelijkheid Daan van Wieringen Werken aan een goed evenwicht tussen veiligheidsen gezondheidsrisico’s Ad Wilbers

88 NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

Congresbundel Jan de Kroes-lezing 2017 door Ionica Smeets

Gelijk hebben

én krijgen

Tijdens het voorgesprek voor deze Jan de Kroes-lezing vertelde de organisatie dat veiligheidsexperts vaak mopperen dat hun leidinggevenden niet naar hen luisteren. Terwijl zij toch echt gelijk hebben, zij weten immers precies wat de risico’s zijn. Helaas blijkt het vaak lastig om anderen te overtuigen, zelfs als de feiten aan je kant staan. TEKST IONICA SMEETS

NVVK-congres 2017 –

info special

aren terug schreef ik een column over een beroemd wiskundig probleem. Ik legde het zo helder mogelijk uit in de vijfhonderd woorden die ik had. Vervolgens kreeg ik tientallen boze brieven van mensen die beweerden dat er niets klopte van mijn verhaal. Terwijl ik het toch echt bij het rechte eind had. Ik legde het allemaal nóg eens uit in een vervolgcolumn. Ik eindigde met de tip dat mensen die het nog steeds niet geloofden het thuis maar eens zelf moesten proberen. Daarop kreeg ik een brief van een lezer die samen met zijn vrouw het probleem stap voor stap had nagespeeld aan de keukentafel. Daardoor moest hij toegeven dat ik inderdaad gelijk had, al begreep hij er nog steeds niets van (Smeets, 2016). Al mijn uitleg, feiten en argumenten waren tevergeefs geweest. Het enige dat deze man overtuigde, was dat hij het voor zijn eigen ogen zag gebeuren. En zo gaat het vaak. Ik denk dat velen van u weleens hebben meegemaakt dat u het meeste wist van een situatie en dat het u desondanks niet lukte om anderen te overtuigen. Dat is het cruciale verschil tussen gelijk hebben en gelijk krijgen. In deze lezing neem ik u mee in mijn vakgebied: wetenschapscommunicatie en vertel ik u over wat er wel en wat er vooral niet werkt als u lastige materie moet overbrengen aan anderen. Zodat er hopelijk vaker geluisterd wordt als u iets verstandigs zegt over veiligheid.

Het andere bord schreef: ‘Neem alstublieft geen versteend hout mee uit het park’, met daarbij een plaatje waarop een eenzame bezoeker een stuk hout meenam in een rode cirkel met een rode streep erdoor. Om het effect te meten, werden gemarkeerde stukken versteend hout in het park verspreid. Toen het eerste bord er stond, met de boodschap dat veel mensen hout hadden meegenomen, verdween zo’n 8 procent van de stukjes hout. Zonder bord verdween er ongeveer 3 procent van dat gemarkeerde hout. Het tweede bord met het expliciete verzoek om geen hout mee te nemen, zorgde ervoor dat de diefstal terugliep tot onder de 2 procent. De studie vermeldt niet of het oorspronkelijke bord is aangepast, maar ik mag hopen van wel. Mensen zijn gevoelig voor sociale normen en sluiten zich graag aan bij de massa. Als blijkbaar veel mensen een stukje versteend hout meenemen, dan doen zij dat ook. Andersom: als de boodschap is dat veel mensen positief gedrag vertonen, dan zullen zij dat ook vaker doen. In Leiden hangen afvalbakken met stickers als ‘De meesten mensen gooien hun afval in de prullenbak’ en elke keer als ik daar langsﬁets, ben ik een beetje trots op mijn stad. Niet alleen omdat de meeste stadgenoten hun afval netjes opruimen, maar ook omdat de gemeente koos voor evidence-based communicatie.

Effectieve communicatie Het verbaast me soms hoe weinig experts stilstaan bij hun communicatie. In hun werk zijn ze precies, weten ze exact waar de nuances liggen en testen ze grondig welke maatregelen welke gevolgen hebben. Maar zodra ze hun conclusies en adviezen moeten overbrengen naar anderen, doen ze dat tamelijk ineffectief. Veel rapporten worden nauwelijks gelezen en veel presentaties blijven onbegrepen. Terwijl er ook in de communicatie heel veel onderzoek is gedaan naar wat er wel en niet werkt. Vraag eens aan een collega die uw rapport las of uw presentatie bijwoonde, na een paar dagen wat er is blijven hangen. U zult waarschijnlijk schrikken van hoe weinig de ander heeft onthouden. U kunt dus maar beter zorgen dat uw belangrijkste punten glashelder zijn. En gebruik maken van de bestaande kennis op communicatiegebied.

Foto: Samuel van Leeuwen

Er zijn veel voorbeelden van goedbedoelde boodschappen die juist averechts werken. Neem de informatieborden in het versteende woud in Arizona, Verenigde Staten. Per maand stelen bezoekers meer dan duizend kilo aan versteend hout uit dit natuurpark. Een groot bord bij de ingang brengt bezoekers op de hoogte van dit feit door te melden dat het park gevandaliseerd wordt doordat bezoekers 14 ton hout per jaar stelen, meestal in kleine stukjes. Communicatie-experts vermoedden dat deze boodschap het fenomeen juist verergerde. Om deze hypothese te testen werden in een studie twee verschillende informatieborden vergeleken (Cialdini, 2003). Het ene bord was in lijn met het bestaande bord: ‘Veel van de vorige bezoekers hebben versteend hout meegenomen en daarmee het park aangetast’, vergezeld van een plaatje van drie bezoekers die hout meenamen.

Harder en langzamer Wetenschappers gingen bij hun communicatie lang uit van het deﬁciëntie-model: als je het grote publiek maar genoeg informatie geeft en dingen netjes uitlegt, dan zullen ze wetenschappelijke kennis vanzelf omarmen (Bakker et al, 2014). De communicatie is daarbij top-down: de expert vertelt hoe het allemaal zit. Begin dit jaar omschreef Joost van Kasteren, de toenmalige voorzitter van de Vereniging voor Wetenschapsjournalistiek en -communicatie, dit verschijnsel prachtig tijdens een lezing (Kasteren, 2017): Scientists act thereby like ‘the sage on the stage’ that delivers a message from the world of science to the public like a priest delivers a message from ‘above’ to its ﬂock. When the natives don’t seem to understand him, the scientist will repeat his message louder and slower, like an American tourist communicating with European natives. Deze vorm van communicatie blijkt – heel verrassend – niet zo goed te werken. Sterker nog, méér kennis kan er juist voor zorgen dat mensen nog minder geneigd zijn om te doen wat jij wilt. Een zeer schrijnend voorbeeld is de communicatie rond vaccinaties. Hoe overtuig je ouders ervan dat het verstandig is om hun kinderen in te laten enten tegen een dodelijke ziekte als de mazelen? Eén van de vaak gebruikte argumenten tegen vaccinaties, vooral op internetfora voor bezorgde ouders, is dat het vaccin autisme kan veroorzaken. Dit is een mythe met een lange geschiedenis, maar inmiddels is uitgebreid en overtuigend bewezen dat er geen verband is tussen vaccinaties en autisme (Demicheli et al, 2005). Als je anti-vaccinatie-ouders uitlegt waarom deze mythe niet klopt, blijken ze daarna juist nóg negatie-

NVVK-congres 2017 –

info special

ver tegenover vaccinaties te staan. Ze verwerpen dan wel de mythe over autisme, maar zijn nog wantrouwender geworden tegenover vaccinaties (Nyhan et al, 2014). Het heeft dus lang niet altijd zin om anderen te overladen met een stortvloed van feiten en argumenten. Ook in andere verhitte discussies zoals het klimaatdebat, blijk dat meer kennis juist polariserend werkt (Kahan et al, 2012). Hoe meer mensen weten, hoe meer ze overtuigd zijn van hun eigen gelijk, zelfs als ze het feitelijk onjuist hebben. Daarbij komt ook nog eens dat als je dingen té duidelijk uitlegt, mensen concluderen dat ze helemaal geen experts meer nodig hebben (Scharrer et al, 2016).

Van zenden naar dialoog In de wetenschapscommunicatie is er inmiddels consensus dat het belangrijk is om de dialoog aan te gaan met het algemeen publiek, waarbij je vooral ook luistert naar wat de anderen terugzeggen. Het is veel effectiever om wederzijds informatie uit te wisselen, dan om eenzijdig je boodschap de wereld in te zenden (Bakker et al, 2014). Een mooi voorbeeld is een onderzoek waarbij aan tientallen burgers werd gevraagd hoe zij dachten over antibioticaresistentie (Wellcome Trust, 2015). Wetenschappers waren vooral geïnteresseerd in hoe ze konden overbrengen dat antibiotica niet werken bij virussen zoals griep, om daarmee antibioticagebruik te verminderen en zo het ontwikkelen van resistentie tegen te gaan. Maar toen ze met mensen gingen praten, bleek dat die geen ﬂauw idee hadden wat resistentie überhaupt was. De ruime meerderheid bleek te denken dat hun lichaam resistent werd in plaats van de bacteriën. Wat betekent dat mensen dachten dat het puur iemands eigen probleem is als hij resistent raakt, terwijl het risico van resistente bacteriën juist is dat zij Jan en alleman kunnen treffen. Dat maakt antibioticaresistentie tot een collectief probleem. De wetenschappers vroegen ook aan mensen om hun voorlichtingsmateriaal te beoordelen. Wat commentaar opleverde als: ‘Ik geloof er niets van’ en ‘Dit klopt niet, de aantallen zijn zo groot dat het gewoon belachelijk is’. Uiteindelijk zochten de wetenschappers samen met de mensen die zij interviewden naar betere manieren om hun boodschap over te brengen. Wat leidde tot de kernachtige boodschap: ‘Bacteriën worden sterker. Antibiotica werkt niet meer. Jij kunt eraan doodgaan.’

Man in de put Wat ook goed werkt om mensen te overtuigen, is het gebruiken van narratieve structuren: technieken uit verhalen (Dahlstrom, 2014). Films, series en romans kennen allerlei trucs om kijkers of lezers mee te nemen en erbij te houden. Eén belangrijk onderdeel daarvan is de structuur (Smeets, 2014). Je ziet nooit een ﬁlm of boek beginnen met een lijstje bulletpoints van wat de hoofdpersonen allemaal gaan meemaken. In plaats daarvan begin je met het leren kennen van de personages, of val je midden in een spannende situatie. De spanningsboog in het verhaal zorgt ervoor dat je de rest wilt weten. Schrijver Kurt Vonnegut beschreef in een lezing hoe je een verhaal kunt opbouwen aan de hand van een aantal graﬁeken (Vonnegut, 2005):

NVVK-congres 2017 –

info special

Now let me give you a marketing tip. The people who can afford to buy books and magazines and go to the movies don’t like to hear about people who are poor or sick, so start your story up here [indicates top of the Good fortune -Ill fortune axis]. You will see this story over and over again. People love it, and it is not copyrighted. The story is ‘Man in Hole,’ but the story needn’t be about a man or a hole. It’s: somebody gets into trouble, gets out of it again [draws a graph]. It is not accidental that the line ends up higher than where it began. This is encouraging to readers. Je kunt zo’n opbouw ook gebruiken in een zakelijke presentatie. Begin met een voorbeeld van iemand die vreselijk in de problemen raakt en hoe dat dankzij veiligheidsmaatregelen opgelost kan worden. En sluit dan af met dat het nog beter zou zijn om te voorkomen dat zo’n situatie ontstaat en geef de maatregelen die daarvoor nodig zijn. Ik zag ooit een lezing over een taai wiskundig onderwerp die zo’n opbouw volgde en de zaal hing aan de lippen van de spreker. Zelfs in wetenschappelijke publicaties blijken dit soort narratieve trucs te helpen om meer citaties te krijgen (Hillier et al, 2016). Daarbij is het niet nodig om een ﬁctieachtig verhaal vol achtervolgingen te maken. Het is al voldoende om zintuiglijke woorden te gebruiken, om emoties te benoemen, om een volgorde in gebeurtenissen aan te brengen en om zinnen met elkaar te verbinden. Kortom: het helpt om je feiten iets meer als een soepel lopend verhaal te presenteren.

Een anekdote Uit onderzoek blijkt dat voor veel mensen één anekdote waaruit ze het grotere idee kunnen generaliseren meer impact heeft dan een logische redenering vol met feiten en argumenten (Dahlstrom, 2014). Een bevriende wetenschapper protesteerde toen ik hem tijdens een lunch over deze resultaten vertelde. Zoiets werkte misschien voor de armen van geest, maar onderzoekers zoals wij lieten ons toch niet overtuigen door een losse anekdote? Alsof één enkel geval ook maar iets vertelde over de werkelijkheid. Een week later kwam hij hierop terug: hij had erover nagedacht en moest bekennen dat zélfs hij vatbaarder was voor één aangrijpend voorval dan voor rationale argumenten. Hij noemde als voorbeeld zijn motorbootje. Hij wist al jaren dat de motor daarvan gevaarlijk is en dat zijn kinderen in de problemen zouden komen als ze daarin zouden belanden met een armpje of een beentje. Toch zwommen zijn kinderen regelmatig vrolijk rond de boot terwijl die rondvoer. Tot op een dag bij vrienden met eenzelfde bootje hun dochter met haar arm in de motor kwam. Het kind moest met loeiende sirenes naar het ziekenhuis. Gelukkig liep alles goed af, maar daarna mochten de kinderen van mijn collega nooit meer in de buurt van de draaiende motor komen. Terwijl die motor nog precies even gevaarlijk was als voor dat ene incident. Merk overigens op dat ik hier een anekdote gebruik om het gebruik van anekdotes te illustreren in plaats van een duf percentage. In de medische hoek weten ze dit al lang. Een huisarts die een patiënt wil overtuigen om een be-

paalde behandeling te kiezen, zal niet snel zeggen dat die methode bij 87 procent van de patiënten goed werkt. In plaats daarvan vertelt ze over een andere patiënt die precies dezelfde klachten had en waarmee het na die behandeling hartstikke goed gaat. Zoiets kunt u ook eens proberen als u een leidinggevende wilt overtuigen van een nieuwe maatregel: vertel over een ander bedrijf waar die maatregel geweldig heeft uitgepakt. Soms zijn experts een beetje huiverig als het gaat om deze vorm van communicatie. Is het niet hun rol om de feiten objectief te presenteren? Maar zoals we eerder al zagen, werkt het niet om vanuit het deﬁciëntie-model je kennis aan anderen over te dragen in de hoop dat ze daarna doen wat jij wilt. Daarbij is de vraag hoe objectief de feiten überhaupt zijn. Door een selectie te maken van gegevens, beinvloed je ook al wat de ander ziet (en het is meestal onmogelijk om ALLE gegevens te presenteren). Zelfs cijfers die keurig objectief lijken, kunnen mensen al beïnvloeden door de manier waarop ze gepresenteerd worden.

personen kiezen tussen twee strategieën. Bij strategie C zullen 400 mensen overlijden. Bij strategie D is er 1/3 kans dat er niemand overlijdt en 2/3 kans dat alle 600 mensen overlijden. In deze versie koos 78 procent van de ondervraagden voor strategie D. Terwijl die precies hetzelfde is als strategie B en ook A en C precies hetzelfde zijn. Als het probleem gepresenteerd wordt in de vorm van levens redden, dan nemen mensen geen risico’s en kiezen mensen voor 200 levens redden. Wordt het gepresenteerd met het aantal doden, dan durven mensen de gok wél te wagen en kiezen ze voor een kans dat niemand overlijdt. De manier waarop cijfers gepresenteerd worden, bepaalt voor een groot deel de keuzes die mensen maken. Ook al verandert er niets aan de onderliggende cijfers. Erg rationeel is dit allemaal niet. Nog erger wordt het als je beseft dat de menselijke intuïtie voor kansen nogal belabberd is.

600 levens op het spel

Voorkomen is beter dan genezen

Beroemd is het voorbeeld waarbij proefpersonen mochten kiezen uit twee verschillende strategieën bij een dreigende epidemie van de ﬁctieve Aziatische ziekte (Kahneman & Tversky, 1984). Deelnemers aan dit onderzoek kregen te horen dat hun land zich voorbereidt op een uitbraak van de zeldzame Aziatische ziekte en dat die naar verwachting 600 mensenlevens zal kosten. Experts hebben twee verschillende manieren bedacht om deze ziekte aan te pakken. Strategie A redt 200 levens. Bij strategie B is er 1/3 kans dat alle 600 levens worden gered en 2/3 kans dat er niemand wordt gered. Welke van deze strategieën zou u kiezen?

Laat ik een voorbeeld geven. Een bedrijf weet uit zijn statistieken dat één op de tienduizend werknemers een verhoogd risico op valpartijen heeft. Alleen weten ze niet wie dat zijn. Nu heeft één van hun veiligheidsexperts een test ontwikkeld om deze mensen op te sporen, zodat zij een extra preventieve training kunnen krijgen. Deze test zal in 99 procent van de gevallen juist aangeven of de geteste persoon inderdaad een verhoogd risico op valpartijen heeft.

In het oorspronkelijke experiment koos 72 procent van de deelnemers voor strategie A. Hieruit kun je concluderen dat mensen niet van risico’s houden. Bij strategie B is de verwachte opbrengst namelijk óók 200 geredde levens. Maar blijkbaar kiezen mensen liever voor de zekerheid van die levens bij strategie A. Nu komt de clou: bij dit experiment was er een tweede groep deelnemers die hetzelfde dilemma in een andere formulering te horen kreeg. Het ging weer om een epidemie van de Aziatische griep die naar verwachting 600 mensenlevens zal kosten en ook hier mochten de proef-

Eén anekdote heeft meer impact dan een logische redenering vol met feiten en argumenten

Werknemer Anne doet deze test en daaruit blijkt dat zij een verhoogd risico op valpartijen heeft. Anne wordt doorgestuurd naar de preventieve training. Maar hoe groot is de kans dat zij daadwerkelijk een verhoogd risico op valpartijen heeft? Om het u iets makkelijker te maken, geef ik u drie opties. Is het a) 1%, b) 50% of c) 99%? Een soortgelijk probleem (maar dan in een setting met medische testen) werd voorgelegd aan geneeskundestudenten en artsen (Manrai et al, 2014). Slechts 23 procent van hen gaf het juiste antwoord. Terwijl dit soort resultaten ook in hun vakgebied nogal relevant zijn met vals positieve diagnoses. Terug naar onze vraag. Om de kans voor Anne uit te rekenen, is het ﬁjn om een concreet getallenvoorbeeld uit te werken. Neem een bedrijf met een miljoen werknemers (zo’n groot aantal is handig om de percentages netjes te laten uitkomen op hele personen, maar hetzelfde principe werkt ook met kleinere aantallen werknemers). We weten uit de statistieken dat één op de tienduizend werknemers een verhoogd risico heeft, dat zullen er dus honderd zijn in het hele bedrijf. Daarvan worden er 99 keurig doorverwezen dankzij de test, ééntje glipt er per ongeluk doorheen. Dan zijn er nog die 999.900 werknemers zonder verhoogd risico. Daarvan wordt abusievelijk 1 procent doorgestuurd, dus 9.999 werknemers gaan voor niets op een preventieve cursus. Anne is één van de 10.098 positief getesten, maar de kans dat ze daadwerkelijk een verhoogd risico heeft is 99 op 10.098, dus minder dan 1 procent. Had u dit goed?

NVVK-congres 2017 –

info special

Nu is dit natuurlijk een nogal kunstmatig voorbeeld. In de praktijk zou een test zo ontworpen zijn dat de kans om iemand onterecht door te sturen veel kleiner is. Maar het achterliggende probleem speelt wel degelijk een belangrijke rol bij het voorkomen van zeldzame incidenten. Je bent al snel heel veel geld en tijd aan het investeren in situaties waarbij er eigenlijk niets aan de hand is. Dit voorbeeld illustreert vooral hoe slecht de menselijke intuïtie is als het om kansen en percentages gaat. Want ook bij schijnbaar eenvoudige vragen over risico’s, kun je zeer aannemelijke argumenten verzinnen die toch onjuist zijn.

Nog een voorbeeld: stel dat u twee werknemers heeft met precies hetzelfde risicoproﬁel voor arbeidsongevallen (neemt u maar een eeneiige tweeling in gedachten die allebei dezelfde baan hebben). Ze zouden allebei, in theorie, gemiddeld één keer per jaar een klein incident meemaken. Die incidenten gedragen zich keurig volgens de wiskundige wetten en zijn onafhankelijk van elkaar. De eerste werknemer heeft de afgelopen drie jaar drie incidenten gehad, de tweede helemaal geen. Bij wie van de twee zal waarschijnlijk het volgende incident optreden? Voor werknemer één kun je zeggen: hij heeft al drie keer pech gehad, dus hij zal hierna wel wéér de klos zijn. Maar je kunt ook voor werknemer twee zeggen: hij moet nu toch weleens aan de beurt zijn. Hij heeft al drie jaar geen incidenten gehad, terwijl hij er gemiddeld één per jaar zou moeten hebben. Allebei de redeneringen kunnen overtuigend gebracht worden, maar ze zijn allebei onzinnig. Het is als bij roulette: al is het balletje al zes keer op zwart gevallen, de kans op rood bij de volgende draai van het wiel blijft 50 procent. In dit voorbeeld hebben allebei de werknemers evenveel kans om door het volgende incident getroffen te worden, binnen de aannamen die we gedaan hebben. Het is daarmee volkomen onvoorspelbaar waar het de volgende keer mis zal gaan. Op eenzelfde manier is een redenering als ‘er zijn nu 300 kleine ongevallen gebeurd, dan zal er hierna een keer een dodelijk ongeval plaatsvinden’ niet geldig. Als er in een fabriek driehonderd keer iemand per ongeluk met een hamer op zijn vinger heeft geslagen, dan is er geen enkele reden om aan te nemen dat deze situatie zal escaleren tot een dodelijk ongeval. Desondanks zullen uw leidinggevenden vaak met dit soort redeneringen komen en dan moet u daar op de een of andere manier een weerwoord op hebben. Bijvoorbeeld door een dialoog te starten over hoe de ander de situatie ziet om zo eventuele misverstanden op te klaren. Of door uw risico-inschatting als een verhaal te presenteren met een anekdote die uw idee illustreert. Of door uw cijfers eens op een andere manier te presenteren. Ik wens u veel succes en hoop dat u vaker gelijk zult krijgen. Q

NVVK-congres 2017 –

Bakker, Liesbeth, Frans Dam, and Anne M. Dijkstra. Wetenschapscommunicatie, een kennisbasis. Den Haag, Boom Lemma. (2014): 11-16. Cialdini, Robert B. Crafting. Normative messages to protect the environment. Current directions in psychological science 12.4 (2003): 105-109. Dahlstrom, Michael F. Using narratives and storytelling to communicate science with nonexpert audiences. Proceedings of the National Academy of Sciences 111.Supplement 4 (2014): 13614-13620. Demicheli, Vittorio, et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. The Cochrane Library (2005).

Waar zitten de risico’s?

Referenties

info special

Hillier, Ann, Ryan P. Kelly, and Terrie Klinger. Narrative Style Inﬂuences Citation Frequency in Climate Change Science. PloS one 11.12 (2016): e0167983. Kahan, Dan M., et al. The polarizing impact of science literacy and numeracy on perceived climate change risks. Nature climate change 2.10 (2012): 732-735. Kahneman, Daniel, and Amos Tversky. Choices, values, and frames. American psychologist 39.4 (1984): 341. Kasteren, Joost. So what? Why are you telling me this? EvoKE, Porto (2017): feb 7 http://www.vwn.nu/evoke-talk-by-vwn-chair-joost-kasteren/. Manrai, Arjun K., et al. Medicine’s uncomfortable relationship with math: calculating positive predictive value. JAMA internal medicine 174.6 (2014): 991-993. Nyhan, Brendan, et al. Effective messages in vaccine promotion: a randomized trial. Pediatrics 133.4 (2014): e835-e842. Scharrer, Lisa, et al. When science becomes too easy: Science popularization inclines laypeople to underrate their dependence on experts. Public Understanding of Science (2016): 0963662516680311. Smeets, Ionica. Het exacte verhaal: wetenschapscommunicatie voor bèta’s. Uitgeverij Nieuwezijds, (2014): Hoofdstuk 4 - De structuur van een populair verhaal. Smeets, Ionica. Enige beschouwingen over de waarde der wetenschapscommunicatie. Universiteit Leiden (2016). Vonnegut Jr, Kurt. A Man without a Country. Random House Incorporated, (2005): Chapter 3 -Here is a lesson in creative writing. Wellcome Trust. Exploring the consumer perspective on antimicrobial resistance. (2015), http://wellcomelibrary.org/item/b24978000. Ionica Smeets is hoogleraar wetenschapscommunicatie aan Universiteit Leiden

Congresbundel

Zelforganisatie

arbeidsveiligheid in de zoetwarenbranche

De Vereniging voor de Bakkerij- en Zoetwarenindustrie (VBZ), werkgeversorganisatie van de zoetwarenbranche, ziet een toekomst voor zich waarin medewerkers elke dag gezond naar hun werk gaan en elke dag weer gezond naar huis gaan. In 2014 hebben zij het Vignet Arbeidsveiligheid geïntroduceerd als stimulans voor de bedrijven om structureel met arbeidsveiligheid aan de slag te gaan. Het vignet blijkt succesvol te zijn. TEKST ERNA BAK EN JEANINE FRUNT

oor de Inspectie SZW (I-SZW) werden bij de fabrikanten in de zoetwarenindustrie regelmatig overtredingen van de Arbowet op het gebied van arbeidsveiligheid geconstateerd. Dat was Ton Baas, directeur VBZ, een doorn in het oog en dé trigger in 2011 om een keurmerk op het gebied van arbeidsveiligheid te ontwikkelen om aan iedereen te laten zien dat VBZ als branche staat voor kwaliteit. Zijn wens was dat een bedrijf met dit VBZ-keurmerk kan aantonen dat ze goed bezig zijn met het voorkomen van bedrijfsongevallen en gezondheidsschade in de bedrijven.

ject over arbeidsveiligheid. In afstemming met I-SZW is hieruit het Vignet Arbeidsveiligheid ontstaan. Gedurende dit pilotproject bleek gaandeweg dat de behoeften van de bedrijven lagen op onder andere de volgende vlakken: - Een aansprekende en gedeelde visie op arbeidsveiligheid bij de directie en het management. - Het hebben van een arbeidsveiligheidsbeleid waar iedereen binnen het bedrijf zich in kan vinden. - Veiliger werkgedrag vooral daar waar gewerkt wordt met technische hulpmiddelen en machines. - Een afgebakende aanpak met duidelijke deelonderwerpen: korte projecten die aantoonbaar leiden tot succes.

Pilotproject 2011-2014 Bedrijven in de zoetwarenindustrie kunnen proﬁteren van een pakket tools en instrumenten rondom arbeidsveiligheid. Voor veel bedrijven blijkt het echter lastig om in de praktijk daadwerkelijk aan de slag te gaan met deze tools. Om te onderzoeken waar de behoeften van de bedrijven liggen en wat knelpunten zijn waar leden tegenaan lopen, is VBZ met vier van haar leden, samen met een adviseur human performance, aan de slag gegaan in een pilotpro-

Ook ontstond het inzicht dat het organiseren van aandacht voor arbeidsveiligheid een veranderkundige benadering behoeft. In 2013 beschreven Balm en Frunt handvatten om arbeidsveiligheid structureel te organiseren gebaseerd op de veranderkundige aanpak van John P. Kotter. De aanpak van Kotter laat zien hoe je succesvol kan veranderen in moeilijk omstandigheden. Dit ligt mede aan de basis van het Vignet Arbeidsveiligheid.

NVVK-congres 2017 –

info special

Het pilotproject heeft een vignetsystematiek opgeleverd die op integrale wijze de klassieke beheersing van risico’s en het inregelen van een heldere arbo-structuur combineert met aandacht voor gedrag en cultuur door succesvol veranderen en aandacht voor borging. In 2014 ontvingen drie van de vier pilotbedrijven het Vignet Arbeidsveiligheid. Een van de vier bedrijven moest onvoorzien met zijn bedrijfsactiviteiten stoppen.

Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) vond de vignet-systematiek een zeer kansrijk initiatief, omdat het bedrijven aanzet gezond en veilig werken te verankeren en blijvend te verbeteren. Daarom kon VBZ met de steun van het ministerie van SZW in 2015 starten met een vervolgpilotproject voor de verdere uitrol onder haar leden.

Vervolgproject VBZ-SZW 2015-2016 Het ministerie van SZW is in maart 2014 gestart met het programma Zelfregulering Gezond en Veilig Werken. Het vervolgproject Zelforganisatie Arbeidsveiligheid in de Zoetwarenindustrie werd gesubsidieerd vanuit dit programma en liep van 1 juli 2015 tot en met 31 oktober 2016. De belangrijkste vraag in het vervolgproject van VBZ en SZW was: ‘Hoe kan VBZ zoveel mogelijk bedrijven met het Vignet Arbeidsveiligheid aan de slag laten gaan en tegelijkertijd realiseren dat steeds meer bedrijven daadwerkelijk aandacht voor arbeidsveiligheid organiseren? Het project bestond uit twee delen. Deelproject 1 bestond uit een onderzoek naar de drijfveren van ondernemers. In deelproject 2 kregen tien VBZ-leden praktische begeleiding van een adviseur gezond en veilig werken om aan de vigneteisen te voldoen.

Deelproject 1: onderzoek naar drijfveren

Vignet Arbeidsveiligheid Het Vignet Arbeidsveiligheid, een VBZ-keurmerk, ondersteunt bedrijven op het gebied van arbeidsveiligheid door middel van een overzichtelijke systematiek met maatwerk voor bedrijven uit de zoetwarenbranche. Het overzicht van de bijbehorende eisen maakt VBZ-leden in één oogopslag duidelijk waar je aandacht aan moet geven. Om het vignet te ontvangen dient het bedrijf aan twintig vigneteisen te voldoen. Deze eisen zijn ingedeeld in drie categorieën, te weten: 1. Klassieke beheersing van risico’s vanuit de RI&E voor de branche. Bij de selectie en invoering van maatregelen wordt de arbeidshygiënische strategie gehanteerd. Daarbij dient aan alle arbo-wettelijke eisen te worden voldaan, inclusief de eisen vanuit de brancheafspraken in de Arbocatalogus. 2. Succesvol veranderen van de bedrijven in hun aanpak van arbeidsveiligheid. Dit vraagt een goede mix van een heldere visie, structuur en cultuur van veilig en gezond werken. 3. Borging van de getroffen maatregelen. Bedrijven worden door een onafhankelijke partij ge-audit om te beoordelen of aan de eisen voor het vignet wordt voldaan.

NVVK-congres 2017 –

info special

Om zoveel mogelijk bedrijven in de branche te laten meedoen met het Vignet Arbeidsveiligheid, wilde VBZ inzicht verwerven in de drijfveren van de beslissers om wel of niet mee te doen aan het Vignet Arbeidsveiligheid. In het kader van het onderzoek werden in 24 bedrijven interviews gehouden met de directie, het management en arbo-verantwoordelijken. Zij werden onder andere bevraagd op de volgende onderdelen: hun visie op arbeidsveiligheid, het gebruik van de tools van VBZ, de te verwachte kosten en baten van het vignet, het vertrouwen in een succesvolle aanpak en de sociale druk die de beslissers ervaren vanuit retail, VBZ en overheid. Als startpunt voor de interviews is een theoretisch raamwerk samengesteld aan de hand van drie verschillende sociaal- en organisatiepsychologische verklaringsmodellen.

Deelproject 2: aan de slag in de bedrijven Op basis van de interviews in de 24 bedrijven zijn elf bedrijven gestart met het vignet. Bedrijven die niet meededen, noemden als redenen: al OHSAS 18001-gecertiﬁceerd, wisseling van directie gaande, andere prioriteiten/ projecten, geen tijd (bijvoorbeeld vanwege bedrijfsovername) en geen investeringsruimte. Drie bedrijven besloten na de start van de implementatie te stoppen met het project, omdat er nieuwe prioriteiten werden gesteld en/of omdat zij de eigen investering te hoog vonden. Vier bedrijven hebben naar aanleiding van het interview gezegd in de loop van 2016 of 2017 deel te willen gaan nemen. Uiteindelijk zijn acht bedrijven daadwerkelijk gefaciliteerd door VBZ om aan de eisen van het vignet te voldoen. Zij zijn praktisch begeleid door een adviseur gezond en veilig werken. Deze adviseur fungeerde als gids en heeft de bedrijven daarbij geen vis gegeven, maar heeft de bedrijven doeltreffend leren vissen. Bij de acht deelnemende bedrij-

ven is een vignetaudit uitgevoerd. Tijdens de audit is gecontroleerd op afwijkingen van de eisen. De bedrijven kregen de gelegenheid een verbeterplan op te stellen en voor geconstateerde afwijkingen het objectieve bewijs aan te leveren dat deze afwijkingen zijn opgeheven. Eén van de acht deelnemende bedrijven is het niet gelukt om in de beschikbare tijd aan alle te eisen te voldoen. Op 6 oktober 2016 ontvingen negen VBZ-leden het Vignet Arbeidsveiligheid. Van de negen bedrijven ontvingen twee bedrijven het vignet na een controle-audit. Het is hen gelukt sinds het pilotproject in 2014 de aandacht voor arbeidsveiligheid vast te houden.

De vignetsystematiek is zeer kansrijk, omdat het gezond en veilig werken verankert en blijvend verbetert

Conclusie Om succesvol aan de slag te gaan met arbeidsveiligheid en zelforganisatie in de branche te realiseren is er een rol weggelegd voor drie partijen: de ondernemer, de overheid en voor VBZ. Op basis van de interviews, de ervaringen in de bedrijven en de ervaringen van VBZ worden hier de belangrijkste bevindingen en beïnvloedingsmogelijkheden genoemd: 1. De rol van de ondernemer In de meeste zoetwarenbedrijven is relatief weinig kennis van gezond en veilig werken. Dit hangt mogelijk samen met het beperkt aantal arbo-professionals dat bij de VBZleden in dienst is. Er is dus extra aandacht nodig voor kennisoverdracht. VBZ kan hierbij een ondersteunende rol vervullen. Ondernemers hechten veel belang aan arbeidsveiligheid vanwege de gezondheid en veiligheid van hun personeel. Daarnaast is naar voren gekomen dat ondernemers zoeken naar de balans tussen aandacht voor arbeidsveiligheid, voedselveiligheid en productiviteit. Zij streven naar gezonde medewerkers in een gezond bedrijf, waarbij ook bedrijfscontinuïteit en winstgevendheid een rol spelen. Zij worden echter ook geconfronteerd met schaarse middelen

Programma Zelfregulering Gezond en Veilig Werken Het ministerie van SZW wil dat mensen gezond en veilig werken. Voortbouwend op bestaande kennis en ervaring is het ministerie het programma Zelfregulering Gezond en Veilig Werken gestart om branches en bedrijven te inspireren tot en te ondersteunen bij het zelf organiseren van gezond en veilig werken. Met het programma wil het ministerie een beweging op gang brengen waarbij werkgevers en werknemers zelf het initiatief nemen om gezond en veilig werken in het bedrijf en/of de branche te verankeren en blijvend te verbeteren. Daarbij gaat het volgens het ministerie om een beweging van compliance (het moeten) naar participatie (het willen). Niet het naleven van de Arbowet en afspraken in de Arbocatalogus dienen centraal te staan, maar de intrinsieke motivatie van de bedrijfsleiding en de medewerkers om elke dag weer gezond en veilig naar huis te gaan.

als tijd en geld en stellen daarom in de dagelijkse praktijk steeds prioriteiten. Dit heeft invloed op hun visie ‘goed bezig zijn met arbeidsveiligheid’ en de mate van commitment hieraan. Huidige gebruikers ervaren het vignet als een succesvolle systematiek. Het verleidt bedrijven om aan de slag te gaan met arbeidsveiligheid en geeft inzicht in hoe daadwerkelijk aan de slag te gaan. De vignethouders kunnen een ambassadeursrol vervullen en de waarde van het vignet laden door hier ruchtbaarheid aan te geven binnen de branche en op die manier een vliegwieleffect te creëren. Uit het pilotproject is duidelijk geworden dat de ondernemer een helpende hand nodig heeft om vorm te geven aan zijn ambities voor gezond en veilig werken. Van belang is dus dat de ondernemers zoveel mogelijk investeren in de interne deskundigheid binnen het bedrijf. Een lastig aspect van de kosten-batendiscussie in het licht van arbeidsveiligheid is dat ondernemers er nooit zeker van kunnen zijn dat de beoogde opbrengsten ook daadwerkelijk gerealiseerd worden. Arbeidsveiligheid vraagt om voortdurende alertheid en inspanning, terwijl men niet weet of deze inspanning resulteert in iets dat niet gebeurt (bijvoorbeeld een ongeval). Met andere woorden: het is lastig om een (causaal) verband te leggen tussen de kosten enerzijds en de baten anderzijds. Dit verhoogt de drempel om te investeren in arbeidsveiligheid en om aan de slag te gaan met het Vignet Arbeidsveiligheid. Daarnaast speelt ook mee dat bedrijven veel positieve immateriële aspecten ervaren die weer lastig te kwantiﬁceren zijn in een rekenmodel. 2. Rol van het ministerie van SZW en I-SZW De huidige arbo-wetgeving vormt soms een uitdaging voor de ondernemers. Honderd procent compliance lijkt in de praktijk niet haalbaar. De ondernemers nemen daarom gecalculeerde risico’s. De RI&E wordt vaak ervaren als te complex. De verzameling knelpunten die de RI&E bij diverse bedrijven oplevert, werkt soms demotiverend. De Arbowet verlangt ook dat de werkgever arbo-maatregelen

NVVK-congres 2017 –

info special

neemt conform de arbeidshygiënische strategie. Deze strategie staat soms haaks op een veranderkundige en gedragsgerichte aanpak. Het ministerie van SZW kan een taak hebben bij de promotie van het vignet door I-SZW goed te informeren over het bestaan en de succesvolle toepassing van het VBZ-vignet.

4. Veilig gedrag en een veilige cultuur zijn cruciaal In het programma Zelfregulering Gezond en Veilig Werken wordt ‘veilig gedrag en een veilige cultuur’ extra op de agenda gezet vanuit het thema ‘Van compliance naar participatie’. Rupert en andere(n) zeggen hierover het volgende:

3. Rol VBZ Er zijn grote verschillen geconstateerd tussen de bedrijven voor wat betreft stand van zaken, visie en aanpak van arbeidsveiligheid. Om de VBZ-leden optimaal te kunnen faciliteren is het wenselijk dat VBZ aansluit bij de speciﬁeke kenmerken van een bedrijf. Voor VBZ ligt er de uitdaging om een eenduidig begrippenkader in de branche te introduceren.

“Bovendien vraagt sturen op compliance om continue monitoring, hetgeen door werknemers kan worden ervaren als controle en toezicht dat eerder vertrouwen ondermijnt dan bevordert.”

In het project is geconstateerd dat het gebruik van bestaande tools door de werknemers in het bedrijf pas plaatsvindt onder begeleiding van een externe deskundige. De inhoudelijke kennis over gezond en veilig werken die via de tools wordt aangeboden is goed. Het gebruiksgemak van de tools kan verder geoptimaliseerd worden. Het vignet en de rol van VBZ zijn positief ontvangen bij de bedrijven. Naar aanleiding van het project VBZ-SZW is de systematiek verder verbeterd en dient ook steeds verder geoptimaliseerd te worden. Vereenvoudiging van de administratieve lasten van het vignet is een speerpunt. Het vignet verleidt om aan de slag te gaan met arbeidsveiligheid en brengt mensen in beweging. De waarde van het vignet hangt sterk af van de bekendheid van het vignet in de branche, bij I-SZW en bij de retail. Het vignet is nog onvoldoende bekend, daarom draagt VBZ zorg voor promotie van het vignet. Dit gaat gebeuren vanuit zowel communicatie- als marketingperspectief. In de Arbocatalogus zijn onder andere afspraken gemaakt tussen VBZ en de vakbonden over gezond en veilig werken. Bedrijven die het VBZ-vignet willen halen, dienen zich te houden aan alle gemaakte brancheafspraken. In de praktijk kwam in het SZW-VBZ-project naar voren dat sommige afspraken lastig zijn na te komen. De praktische ervaringen in de bedrijven kunnen een fundament zijn voor evaluatie van de brancheafspraken in de Arbocatalogus.

Het is inderdaad duidelijk geworden in het project dat enkel voldoen aan weten regelgeving niet duurzaam leidt tot het opbouwen van voldoende intrinsieke motivatie om daadwerkelijk met arbeidsveiligheid aan de slag te gaan. Het kan voor een onderneming daarom verstandig zijn om met elkaar aan tafel te gaan zitten en eerst een goed gesprek met elkaar te hebben om intrinsiek gemotiveerd te raken. Hierdoor kan de overtuiging versterkt worden om ook te willen voldoen aan weten regelgeving. In de oorspronkelijke vignetaanpak werden de twintig vigneteisen gepresenteerd op een wijze waardoor de indruk kon ontstaan dat men in de eerste plaats met het voldoen aan weten regelgeving aan de slag zou moeten gaan. In de afsluiting van het vignettraject bleek dat het heel goed mogelijk is dat bedrijven eerst beginnen met zichzelf succesvol te veranderen en daarna de risico’s op het gebied van arbeidsveiligheid gaan aanpakken. Een mix van beide insteken kan ook goed werken. Met dit nieuwe inzicht worden de bedrijven vrijgelaten hun eigen insteek te kiezen om dit verandertraject te beginnen. Arbeidsveiligheid is niet een kwestie van moeten, maar van willen! 5. Vliegwieleffect Er is veel beweging in de branche. De zeven nieuwe bedrijven met een vignet geven een boost aan de daadwerkelijke uitrol. Nieuwe bedrijven zijn inmiddels aan de slag gegaan met het vignet. Ook het feit dat vergelijking wenselijk is met OHSAS geeft deze beweging aan. Door mond-totmondreclame zullen steeds meer bedrijven gaan meedoen. De verwachting is dat er een kritische massa ontstaat en daarmee een vliegwieleffect. De vignetmethodiek zal steeds verder verbeterd worden met de lessons learned, hierdoor zal het voor bedrijven steeds makkelijker worden het vignet te halen. De drempel om mee te gaan doen, zal voor VBZ-leden steeds lager worden. Zo wordt bereikt dat steeds meer bedrijven in de branche aan de slag gaan met arbeidsveiligheid. Q

Literatuur

Arbeidsveiligheid is niet een kwestie van moeten, maar van willen! 14

NVVK-congres 2017 –

info special

John P. Kotter, 2006. Help, de ijsberg smelt. Frank Guldenmund en Andrew Hale, 2013. Multidisciplinaire richtlijn ‘Veilig gedrag in productie-omgevingen’. Marcel Balm en Jeanine Frunt, 2013. Safety (nr. 4). Erna Bak, Marcel Balm en Fieke Horsten, 2015. Safety (nr. 4). Erna Bak, Esmée van Kampen, Marcel Balm en Fieke Horsten, 2016. Eindrapport ‘Zelforganisatie Arbeidsveiligheid in de zoetwarenindustrie’. Erna Bak is manager arbeidsvoorwaarden en rechtsposities bij VBZ (De Vereniging voor de Bakkerij- en Zoetwarenindustrie) en Jeanine Frunt is senior adviseur en trainer bij vhp human performance

Congresbundel Waarom we vaak de plank misslaan als we denken de sleutel tot succes te hebben

Meestal

een fabeltje De probleemstelling uit de Call for Abstracts stelde: “We hebben gelijk maar we krijgen het niet. Of we hebben een uitstekend plan, maar niemand voelt er iets voor. Zijn we misschien te ambitieus, lopen we soms te ver vooruit? Ook in situaties waarin we slagen, rijzen er vragen. Waarom is lukken soms geluk en wanneer is succes verzekerd?” TEKST CARSTEN BUSCH

ijn hypothese is dat we vaak de plank misslaan als we denken de sleutel tot succes te hebben. Soms moeten we ons afvragen of we succes wel moeten nastreven, of welk succes. Om dit verder te onderzoeken splitsen we de probleemstelling op in drie deelvragen: 1. Wat slaat aan? 2. Wat is succes eigenlijk? 3. Wat is nodig voor écht succes? Afsluitend illustreer ik dit met een casus.

Deelvraag 1: wat slaat aan? Wat heeft succes? Wat verkoopt er, zowel in het algemeen als binnen veiligheid? Als we thematisch blijven binnen dingen die pretenderen over verbetering te gaan, kunnen we bijvoorbeeld kijken naar populaire management- en zelfhulpboeken. Je hebt ze vast zien liggen op vliegvelden. Sommigen verkopen miljoenen, al dan niet geholpen door beroemdheden als Oprah Winfrey. Zonder een uitgebreide studie te doen, kunnen we stellen dat veel van deze boeken worden gekarakteriseerd door: - Grootse beloftes: je wordt mooier, slanker, rijker of slimmer, je krijgt meer vrienden, je vindt de liefde van je leven, tevredenheid en gezondheid. - Het voorspiegelen van een redelijk gemakkelijke weg, vaak een simpele lineaire oplossing.

- Fix jezelf of iets om je heen. We moeten gewoon een ‘geheim’ of ‘vergeten wijsheid’ herontdekken. Vaak is dat diep in jezelf verborgen. - Een bepaald recept of stappenplan om te volgen. - Eén beste weg. Een one-size-fits-all-aanpak, die context, persoonlijke eigenschappen en dergelijke negeert. - Deze weg, al dan niet gekoppeld aan workshops of een programma, is sneller dan gebruikelijke manieren. Titels als ‘How To Win Friends And Influence People’ (1936, Dale Carnegie), ‘Think And Grow Rich’ (1937, Napoleon Hill), ‘The Power Of Positive Thinking’ (1952, Norman Vincent Peale), ‘Awaken The Giant Within’ (1991, Tony Robbins), ‘The Success Principles’ (2005, Jack Canfield) en ‘The Secret’ (2006, Rhonda Byrne) spreken voor zich. Let wel, ik wil de waarde van sommige boeken die in de zelfhulphoek worden gevonden, zeker niet onderschatten. Vele zijn de moeite waard om op een laagdrempelige manier (‘pop science’) met wetenschappelijke principes kennis te maken. We kunnen echter wat kritische noten plaatsen: - Men wil antwoorden waar vragen wellicht beter zijn. - Men wil simpele, snelle, daadkrachtige oplossingen, terwijl het vaak om dingen gaat die tijd en hard werk vereisen. - Men gaat uit van simpele, lineaire oorzaak-en-gevolgrelaties, terwijl het probleem complex is. - Men veronderstelt dat ‘meer’ beter is [1.].

NVVK-congres 2017 –

info special

Als we naar het veiligheidswereldje kijken en zien wat daar aanslaat, is dit eigenlijk niet anders. We zien eenzelfde patroon, want mensen houden van gemakkelijke verklaringen en van oplossingen die schijnbare zekerheid geven. Vooral als ze intuïtief goed klinken en een bevredigend gevoel geven. Onderzoek [5.] zegt dat 88 procent van alle ongevallen worden veroorzaakt door menselijke fouten? Dat klinkt wel aannemelijk, want de meeste ongevallen hebben wel een menselijke component. Laten we dus maar een programma voor gedragsverandering of veiligheidsbewustzijn in gang zetten. We zien oplossingen die snelle resultaten beloven, zoals lager ziekteverzuim of een sterke reductie van ongevallen. Zelfs als deze snelle resultaten vooral worden bereikt door getallen te bespelen en niet door de oorzaken aan te pakken [3.]. We zien oplossingen die controle lijken te beloven, want mensen houden niet van onzekerheid. Een gevoel van beheersing lijkt vaak belangrijker dan het daadwerkelijk aanpakken van een probleem. Dus kiezen we voor oplossingen als managementsystemen, regels, procedures en toezicht. We zien ook veel gemakkelijke oplossingen of oplossingen die het probleem wel lijken aan te pakken, maar eigenlijk alleen symptomen bestrijden of op andere dingen gericht zijn. De woekerende en immer populaire vraag naar certificering is een goed voorbeeld. In theorie levert een ISOgecertificeerd bedrijf kwaliteit, in de praktijk zou het kunnen zijn dat een bedrijf op zeer beheerste wijze rotzooi levert. Datzelfde geldt voor de tredes op veiligheidsladders [3.]. We zien ook vooral meer van wat we eerder deden (zoals incentives of observatieprogramma’s). Vaak oude wijn in flashy nieuwe zakken, gelabeld met de nieuwste buzzwords. Einstein zei echter: “We cannot solve our problems with the same thinking we used when we created them”. Een mogelijke oorzaak is een onjuist begrip van wat succes eigenlijk is, of zou moeten zijn. Dat is onderwerp van onze volgende deelvraag.

Deelvraag 2: wat is succes? Wat is succes? En over welk succes hebben we het eigenlijk? Hierna behandelen we enkele voor de hand liggende opties. Verkoopcijfers? Lage ongevallenstatistieken? Vaak is dit niet de juiste optie. Mede omdat de gebruikelijke kijk op succes is: meer, sneller of groter is beter, wordt succes vaak uitgedrukt in een getal. Dat geldt ook voor veiligheid. Inspanningen worden vooral gericht op het verbeteren van een getal, ongeacht of dit werkelijk bijdraagt. Iets waar veel mensen positief over zijn? Iets waar we een warm gevoel van krijgen? Dit doet me altijd denken aan de LP ‘50.000.000 Elvis Fans Can’t Be Wrong’. Niet alle muziekliefhebbers worden hier warm van. Een ander voorbeeld is de aanstekelijke ‘Dumb

NVVK-congres 2017 –

info special

Mensen houden van gemakkelijke verklaringen en van oplossingen die schijnbare zekerheid geven

Ways To Die’-campagne. Het liedje zit voor altijd in je geheugen vast en de clips hebben miljoenen likes, maar of het bijdraagt aan verbetering van de veiligheid is niet helemaal duidelijk. Verbetering van veiligheid? Voor veiligheidskundigen lijkt het voor de hand te liggen dat de aandacht daar ligt. Maar wat is veiligheid? Hoe kunnen we aan de hand daarvan vaststellen of we succesvol zijn? Traditionele methodes (ongevallen tellen, naleving) zijn niet goed genoeg en ook de nieuwere methodes (zoals cultuurmetingen) hebben tekortkomingen. Naar het proces kijken is een suggestie, maar biedt geen 100 procent garantie, omdat complexiteit moeilijk in processen te vangen is. Een kwalitatieve beoordeling gebaseerd op verschillende gezichtspunten in plaats van één indicator is een mogelijke weg, maar beslist geen gemakkelijke en zal door velen worden beschouwd als soft, vaag, moeilijk, tijdrovend of subjectief. Ik heb dus geen eenvoudig antwoord op de vraag wat succes is, maar zoals we zullen zien moet dat wellicht ook niet. Waarschijnlijk ligt het antwoord ergens in het midden en heeft het elementen van meerdere opties. Recentelijk ben ik een aantal alternatieve kijken op succes tegengekomen die wat mij betreft waardevoller zijn dan de oppervlakkige op materiële of numerieke doelstellingen gerichte verbeteringen. Wat mij betreft ondersteunen deze alternatieven een genuanceerde, kwalitatieve kijk op het begrip – en geven aan dat het afhangt van je context en perspectief! Alain de Botton zegt in zijn TED Talk [2.] dat je niet voor alles kunt slagen. Iedere deﬁnitie van succes moet erkennen dat het bepaalde aspecten mist; kwaliteit gaat vaak niet samen met kwantiteit. We zijn bijzonder gevoelig voor invloeden van buitenaf (familie, collega’s, media) die mede onze kijk op zaken bepalen. Daarom is het belangrijk ervoor te zorgen dat ons idee van succes ons eigen idee is. Het is erg genoeg dat je niet bereikt wat je wil, het is erger om erachter te komen dat je eigenlijk iets anders wilde. Hij pleit dus voor een individueel georiënteerd begrip van succes.

Frédéric Laloux [6.] spreekt over succes van organisaties en stelt dat het samenhangt met het doel van een (zelfsturende) organisatie. “How do you define success? Profitability, market share, or increase in share price? Those are straightforward to measure, but (…) not very relevant. (…) the interesting question is: To what extent do the organization’s accomplishments manifest its purpose? This is the kind of variable that resists being reduced to a single measurable number.” Ook filosoof Victor Frankl stelt dat “Success, like happiness, cannot be pursued; it must ensue, and it only does so as the unintended side-effect of one’s personal dedication to a cause greater than oneself”. Voor veiligheidskundigen zou dit een indicatie kunnen zijn dat ons succes samenhangt met hoe we ons ‘hogere’ doel vervullen: veiligheid verbeteren, of het hogere doel van onze organisatie ondersteunen. Dan komt succes vanzelf, meestal niet uitgedrukt in ongevalscijfers of iets dergelijks, want complexiteit laat zich niet vangen in een getalletje. Hoe we complexiteit wel kunnen vangen, leert ons Todd Conklin [4.]. Hij stelt dat numerieke indicatoren vaak beperkt zijn en vergelijkt het met een rivier. Je kunt de stroomsnelheid meten of de waterstand, maar dat beschrijft een rivier op een zeer beperkte manier. Hij zegt dan ook: “We are focusing on changing our safety results when perhaps we should be focused on changing our safety processes”, want “One of our biggest issues as safety professionals is that we manage to our organisation’s outcomes instead of managing and understanding the processes that we use to create those results”. Succes is dus soms niet wat je denkt. Echt succes is vaak contra-intuïtief. Als werkelijk alles vlekkeloos verloopt bij een oefening is dat misschien geen succesvolle oefening. Je leert namelijk juist van oefeningen waar dingen fout gaan.

Deelvraag 3: wat is nodig voor écht succes? Uit het voorafgaande kunnen we leren dat succes (binnen veiligheid of elders) geen gemakkelijk concept is. Simpele interventies verbeteren indicatoren, maar niet de werkelijke wereld van professionals. Ze bestrijden tijdelijk de symptomen, maar niet het probleem (een aspirientje voor de hoofdpijn). Ze hebben onverwachte zij-effecten en zorgen voor nieuwe problemen (bijvoorbeeld door het gebruiken van de veiligheidswinst voor efﬁciëntere productie). Vallen voor simpele oplossingen is verleidelijk. Van High Reliability Organisations, die lange tijd veilig opereren in risicovolle omstandigheden, kunnen we echter ‘reluctance to simplify’ leren [8.]. Stel dus vragen, in plaats van direct voor antwoorden te gaan. Robert Long [7.] schrijft: “Als je alle antwoorden hebt, waar is dan de noodzaak om te luisteren en te leren?” We houden onszelf voor de gek als we denken dat we complexe problemen hebben opgelost met rechtlijnige antwoorden en simpele oplossingen. Onderken de complexiteit van dingen. Besef dat je niet alles kunt weten of vooruitzien. Erken en hanteer onzekerheid. Een ander probleem is dat we misschien vaak juist te veel op veiligheid alléén gefocust zijn. Vaak zien we veiligheid in isolatie en moeten we meer naar win-winsituaties streven door verbetering te zoeken die zowel veiligheid als

productie en andere bedrijfsdoelstellingen verbeteren, of het werk gemakkelijker, eenvoudiger en ook leuker maken. Vaak lijken veiligheidsadviezen echter juist het tegendeel te bewerkstelligen – en in ieder geval hebben ze vaak die reputatie. Vaak al voordat er iets is geprobeerd...

Een casus Ik wil het voorafgaande illustreren aan de hand van een praktijkcasus, waaraan ik afgelopen jaar mocht meewerken. De casus is niet volledig openbaar en wordt daarom vereenvoudigd en op hoofdlijnen besproken [9.]. Zonder de elementen expliciet te benoemen zien we de drie deelvragen terug: in eerste instantie kiezen voor quick ﬁxes, uitblijven van werkelijk succes en uiteindelijk de moeizamere, grondige en vruchtbare weg volgen. De aanleiding was een aantal ernstige incidenten waarbij politiehonden mensen verwondden. Het meeste aandacht kreeg de zaak waar een hond, Pelle, een 7-jarig meisje aanviel en ernstig verwondde. De beproefde reactie na dergelijke incidenten is sinds jaar en dag het afmaken van de agressieve hond. Dit toont daadkracht (men grijpt naar drastische middelen), is vrij goedkoop (de zondebok zal niet klagen, hooguit de geleider), bevredigend voor de slachtoffers (oog om oog) en de maatschappij (dieren horen hun meesters, de mens, niet aan te vallen) en lijkt de oorzaak (een vals en onberekenbaar dier) weg te nemen. Deze maatregel is sinds jaren de aanvaarde en schijnbaar succesvolle weg na dergelijke incidenten. We kunnen echter een aantal kritische opmerkingen maken bij deze quick ﬁx. Op individueel niveau biedt het misschien een oplossing. Als de hond inderdaad onberekenbaar en vals is, dan zal dit dier na inslapen geen gevaar meer zijn. Het lost echter niet problemen op systeemniveau op, want je hebt bijvoorbeeld geen antwoord op de vragen hoe een vals dier door de strenge selectieprocessen is gekomen, of hoe het zich plotseling heeft ontwikkeld tot een gevaar. De hond wordt van de ene op de andere dag bestempeld als rotte appel en dé oorzaak. Is dat niet een wat simpele kijk op zaken?

We houden onszelf voor de gek als we complexe problemen oplossen met rechtlijnige antwoorden en simpele oplossingen NVVK-congres 2017 –

info special

We hebben te maken met een wezen dat qua complexiteit nauwelijks onder doet voor ons mensen. Honden worden dan ook vaak eerder als collega gezien dan als gereedschap. En net zomin als dat we volledig begrijpen wat er in onze menselijke collega omgaat, begrijpen we niet wat een hond aanzet om aan te vallen. Wat op ons als willekeurig en ongewenst overkomt, is voor het dier misschien perfect normaal, temeer honden signalen opvangen die wij mensen geenszins kúnnen waarnemen. Bovendien, wat is het eigenlijk waardoor we een incident bestempelen als incident? In alle gevallen doen we dat pas op het ogenblik dat iemand (bijna) gewond raakt. En als de gevolgen ernstig zijn dan zal de oorzaak vast ook ernstig zijn (kwade opzet zelfs?). Van de andere kant is het gedrag dat we achteraf als ongewenst bestempelen in talloze andere situaties juist gewenst. Politiehonden worden immers afgericht tot een zeker niveau van agressiviteit. De vraag is dus of deze quick ﬁx wel fair is? Alle recente incidenten waren met honden van het ras malinois. Toen men opmerkzaam werd op een studie die suggereerde dat dit hondenras een genetische fout heeft die voor agressiviteit zou zorgen, werd besloten om te stoppen deze honden voor politiedoeleinden te gebruiken. Het besluit leek volledig rationeel, want gebaseerd op een wetenschappelijke studie, ervaringen elders (Denemarken gebruikt bijna geen malinois meer) en gezond verstand (natuurlijk kunnen we bepaalde rassen uitsluiten, de politie gebruikt immers geen poedels). Echter, ook deze quick ﬁx is discutabel. Andere landen (bijvoorbeeld België) gebruiken bijna uitsluitend malinois. Genwetenschappers kunnen vertellen dat die ene studie weinig zegt en dat er grotere variaties bínnen een ras dan tússen rassen zijn. Net als bij mensen zijn individuele verschillen bepalend voor geschiktheid. Bovendien schep je nieuwe problemen, want door een ras uit te sluiten beperk je aanbod en keuze dramatisch en neem je een ‘arbeidspaard’ weg. Dit alles bedreigde feitelijk de mogelijkheid voor de politie om haar werk naar behoren uit te voeren. Nadat de aannamestop voor deining had gezorgd intern in de organisatie en in de media, besloot de leiding om de ‘hard werk’-variant te volgen met een multidisciplinaire werkgroep met participatie van hondengeleiders van de politie en landmacht, trainers van de politieschool, een dierengedragsdeskundige, een genwetenschapper en veiligheidskundigen. Daarnaast werden vakdeskundigen in het buitenland geraadpleegd. Deze werkgroep bracht de complexiteit van de problematiek in kaart, zowel waar het de incidentfase betreft, die altijd een samenspel is van de hond, het slachtoffer, de omgeving/context en de hondengeleider (veel meer dus dan slechts één oorzaak zoals men zo gemakkelijk aanneemt), als waar het gaat om het gehele systeem waarbinnen dit speelt. Hierbij kunnen we onder andere denken aan de selectie, opleiding en begeleiding van hondengeleiders, aan beleidskeuzes over eigenaarschap van de honden (privé of staat) en vergoedingen, het aanbod van honden op de markt, de tijd benodigd om een geschikte hond te fokken en aan de selectie en training van honden. Hier

NVVK-congres 2017 –

info special

is het bijvoorbeeld interessant te zien dat malinois-honden beduidend minder prikkels nodig hebben dan gewone herders, hoewel ze uiterlijk behoorlijk op elkaar lijken. Motiveer een malinois zoals je een schäfer zou motiveren en je kunt zeker zijn van een agressieve hond. Het project toonde dat ogenschijnlijk simpele problemen (‘hond bijt kind’) enorm complexe achtergronden kunnen hebben waar quick ﬁxes geen oplossing bieden. De aanbeveling om malinois als politiehond aan te houden werd overgenomen en enkele maanden later werd ook besloten uitsluitend de Staat eigenaar te maken van politiehonden. Dit elimineerde veel incentives met ongewenste bij-effecten, alsmede onduidelijke verantwoordelijkheden. Wat kunnen anderen hiervan leren? Het is een voorbeeld dat toont wat nodig is voor écht succes: - Val niet voor de ogenschijnlijk bevredigende quick ﬁx. - Kijk naar de praktijk. - Bekijk problemen van meerdere kanten met een multidisciplinaire aanpak. - Zorg voor een rijk beeld met achtergronden en context die recht doet aan de complexiteit van de casus in de echte wereld. Het is hard werken, maar de moeite waard. Veel succes toegewenst! Overigens: politiehond Pelle viel niet ten prooi aan de geijkte straf en doet succesvol dienst als drugshond. Q

Referenties [1.] A. Bergsma, J. Happiness. Stud (2008) 9: 341. doi:10.1007/ s10902-006-9041-2. [2.] A. de Botton. http://www.ted.com/talks/alain_de_botton_a_kinder_gentler_philosophy_of_success. [3.] C. Busch. Safety Myth 101 (2016, ISBN 978-82-690377-0-8). [4.] T. Conklin. Pre-Accident Investigations: Better Questions (2016, ISBN 978-1472486134). [5.] H.W. Heinrich. Industrial Accident Prevention (McGraw-Hill, 1941). [6.] F. Laloux. Reinventing Organisations (2014, ISBN 978-2-96013350-9). [7.] R. Long. Real Risk - Human Discerning and Risk (2015, ISBN 978-0-646-90942-4). [8.] K.E. Weick and K.M. Sutcliffe. Managing The Unexpected: Assuring High Performance In An Age Of Complexity (2001, ISBN 0787956279). [9.] Politidirektoratet. Evaluering av fremtidig rekruttering av hunderasen Malinois i Norsk politi, juni 2016 (niet openbaar document). Voor openbare informatie over het hondenproject, kijk op bijvoorbeeld op vg.no, nrk.no, politi.no en politiforum.no en zoek op ‘malinois’ of ‘Pelle’.

Carsten Busch is kritisch veiligheidskundige en onder andere werkzaam voor de Noorse politie

Congresbundel

Organisatie-deficiënties, negatieve werkcondities en de kans op menselijke fouten Dit artikel beschrijft een onderzoek naar menselijke fouten in vijf risicosectoren, uitgevoerd met Tripod Beta en HEART. Hierin werd een positieve correlatie aangetoond tussen een hoger aantal organisatie-deﬁciënties en een grotere kans op menselijke fouten tijdens het werk. Deze relatie werd voornamelijk verklaard door het aantal negatieve werkcondities die voortkwamen uit deze deﬁciënties en die de mens direct hadden beïnvloed. TEKST MILA CASSEE EN JOP GROENEWEG

n de veiligheidskunde is het de laatste tientallen jaren een trend om bij het analyseren van ongevallen te kijken naar de mens, de apparatuur, de directe werkomgeving en de manier waarop de bij het ongeval betrokken organisaties functioneerden. De psychologie wordt gebruikt om de menselijke factor in ongevallen beter te leren begrijpen [1]. Dat heeft tot een omwenteling in het denken over de rol van de mens geleid. De vraag ‘Waardoor lette iemand niet op?’ is vervangen door de vraag ‘Wat waren de factoren in de werkomgeving of organisatie waardoor de betrokkene afgeleid of belemmerd werd?’ Was er sprake van conﬂicterende taken, moesten er drie dingen tegelijk worden gedaan of was er bijvoorbeeld sprake van veel aﬂeidende factoren op de werkplek? De nadruk op de verantwoordelijkheid voor iemands falen is verschoven van het individu zelf naar het wijdere gebied van de mens in zijn werkomgeving. De reden hiervoor is duidelijk: analyse van de totale werkomgeving geeft meer inzicht in risicofactoren en dus veel betere resultaten met betrekking tot het verminderen van de faalkans dan het aanspreken van de individuele verantwoordelijkheid van het individu.

De vraag is of deze self-evident relatie tussen de kans op het maken van fouten en de hoeveelheid organisatorische deﬁciënties er ook daadwerkelijk is. De fouten binnen dit onderzoek waren gelimiteerd tot ‘onbedoelde menselijke fouten’ zoals foutieve handelingen ontstaan door inschattings- en denkfouten. Het onderzoek besloeg vijf risicosectoren: Constructie, Olie & Gas, Energie, Procesindustrie en Infrastructuur.

Incidenten De benaming risicosectoren slaat hierbij op de verhoogde risico’s als gevolg van incidenten. Fouten en incidenten in een van deze sectoren kan nationale of zelfs internationale gevolgen hebben voor mens en milieu. Het spreekt daarmee voor zich dat men deze wenst te voorkomen. Dit onderzoek was daarom gericht op een verbetering van de preventie door onderzoek te doen naar de vraag waardoor en in welke omstandigheden menselijke fouten eerder kunnen voorkomen. Het gaat daarbij uit van de overtuiging dat menselijke fouten niet random plaatsvinden en niet alleen ontstaan door kwade bedoelingen of afwijkende mentale processen (het verlies van aandacht, ontbreken van de motivatie en roekeloosheid), maar dat menselijke fouten gezien kunnen worden als alle fouten die gemaakt worden

NVVK-congres 2017 –

info special

in die gevallen waarin een geplande opeenvolging van mentale en fysieke activiteiten faalt om een beoogd doel te halen [2]. Over het algemeen zullen mensen doen wat op het moment het beste lijkt, gezien de situatie, algemeen aanvaarde normen, operationele druk en omstandigheden [3]. Daarom kunnen fouten niet los worden gezien van de omgeving waarin ze plaatsvinden. Dit wordt samengevat in het lokale rationaliteitsprincipe [4]: er is geen algemeen geldende rationaliteit maar een die gebonden is aan een subjectieve kijk op een specifieke situatie. Als de waargenomen situatie, normen, druk of omstandigheden negatief zijn, kan dat volgens dit principe tot onjuiste gedragskeuzes van de mens leiden. Zonder dat daar een slechte bedoeling achter zit, kan dit de kans op een fout of incident verhogen. Een voorbeeld hiervan betreft risicotolerantie en gedragsnormen binnen een organisatie. Als een organisatie prioriteit geeft aan hogere productiecijfers ten koste van veiligheid of kwaliteit, dan blijkt dat tot een grotere tolerantie van risico’s te leiden om deze doelen te halen [5]. Met als gevolg een werkomgeving waarin risico’s normaal en dus geaccepteerd gevonden worden en daarmee een toename van risicovol gedrag op de werkvloer [6]. Een voorbeeld hiervan is het nemen van short-cuts wat de kans op incidenten verhoogt [7]. Dit voorbeeld geeft aan dat er een relatie bestaat tussen gedrag op de werkvloer, de onderhavige werkcondities en de organisatieprioriteiten die deze veroorzaken. De rationaliteit en gedragskeuzes volgen hierbij niet de generieke rationaliteitsregels van de buitenwereld, maar zijn gebonden aan een subjectieve kijk op de situatie in de betreffende organisatie. De werknemer neemt waar dat er productiedruk is alsmede een acceptatie van risico’s en past op basis hiervan zijn of haar gedrag aan. In dit voorbeeld heeft de organisatorische prioriteit van productie een negatief effect gehad op de werkomgeving en uiteindelijk de gedragskeuzes en de veiligheid van werknemers. Een dergelijke invloed op de organisatie noemen we organisatie-deficiënties, wat een tekortkoming of afwezigheid impliceert die een negatief effect kan hebben op de veiligheid en productiviteit. Deze tekortkomingen komen voort uit beslissingen op top-level management en hebben betrekking op de organisatorische structuur, wijze van communiceren, prioriteiten, training van personeel en de verdeling van middelen en materialen. Als we spreken van een deficiëntie binnen een organisatie, dan kunnen dat zijn haperende communicatiemiddelen, onduidelijkheden in de structuur en verantwoordelijkheid en het stellen van productie boven veiligheid. Deze deficienties creëren daarbij werkomstandigheden die te beschrijven zijn als ‘negatieve werkcondities’, zoals onduidelijkheid door een verminderde kwaliteit van werkinformatie uit communicatie of procedures, het ontbreken van de juiste vaardigheden of resources, hoge mentale en fysieke werkdruk of als normaal beschouwen en daarmee accepteren van risico’s. Op basis van eerdere resultaten is binnen dit onderzoek de verwachting ontstaan dat een hoger aantal deficiënties samengaat met een grotere kans op een menselijke fout. In aanvulling hierop: deze relatie wordt verklaard door het aantal nega-

NVVK-congres 2017 –

info special

tieve werkcondities die ontstaan uit de deficiënties, doordat de werkcondities in wezen de connectie maken tussen een deficiëntie en de mens. Om dit simpel te illustreren, volgt hier het voorbeeld van een organisatie-deficiëntie zoals ‘Geen werkprocedures voor machine X’, en daarbij twee werksituaties: (1) werkt nooit met machine X en (2) werkt van tijd tot tijd met machine X. Het lijkt aanneembaar dat in werksituatie 1 het ontbreken van deze procedure geen probleem veroorzaakt omdat niemand hoeft te weten hoe machine X werkt, maar in werksituatie 2 wel. In werksituatie 2 is er nu een conditie van onduidelijkheid over het gebruik. Dit zal logischerwijs de kans op fouten kunnen verhogen. Daarmee is er in werksituatie 2 nu een verhoogde kans op een menselijke fout ten opzichte van een werksituatie waarin de procedures wel beschikbaar zijn. Het huidige onderzoek komt daarmee tot twee hypotheses: - H1 = Menselijke fouten zijn niet random. Daaruit zou dan volgen dat het aantal organisatorische deficiënties positief gecorreleerd is aan de kans van een menselijke fout op de werkvloer. - H2 = Negatieve werkcondities komen voort uit de organisatorische deficiënties en beïnvloeden direct het gedrag. Daarom wordt er een mediërend (verklarend) effect verwacht van het aantal negatieve werkcondities op de positieve relatie uit H1.

Opzet onderzoek Om deze hypotheses te onderzoeken zijn data uit twee methoden gecombineerd. Incidentinformatie komt uit Tripod Beta [8] en de calculatie van menselijke foutpotentie komt uit HEART [8]. De kern van Tripod Beta is het maken van een analyseboom, waarin een opeenvolging van factoren en dalende barrières uiteindelijk beschrijft hoe een incident plaats heeft kunnen vinden. Een onderdeel van deze boom zijn menselijke fouten (directe acties), die direct voor een barrière staan. Een barrière dient om incidenten te voorkomen en kan zijn: ‘Machine X eerst uitschakelen voor start machine Y’. Een menselijke fout zoals het nalaten van de juiste handeling kan direct het falen van deze barrière veroorzaken: ‘Machine X niet uitgeschakeld voor start machine Y’. In Tripod Beta zijn deze menselijke fouten niet random. Hieraan vooraf gaan één of meer werkcondities (contextfactoren) ten tijde van de fout. Deze werkcondities ontstaan door en zijn gelinkt aan onvolkomenheden op organisatorisch gebied (organisatiefactoren). Dit onderzoek beperkt zich tot de organisatiefactoren, contextfactoren en directe acties. De barrières en overige Tripod Beta-onderdelen worden buiten beschouwing gelaten omdat het huidige onderzoek zich richt op de kans van menselijke fouten en niet op de kans van incidenten. Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) is een Human-Reliability-methode die het toelaat een werkomgeving te scoren op 38 Error-Producing Conditions (EPC’s) om daarmee een inschatting te maken van de kans op menselijke fouten in die omgeving [7]. Voorbeelden van EPC’s zijn: slechte informatiekwaliteit, een mismatch tussen opleiding en taakvereisten of een mismatch in risicoperceptie en aanwezig risico. Deze metho-

de wordt toegepast op de werkcondities beschreven in Tripod Beta. Voor elke van de menselijke fouten kan er een Human Error Potential (HEP) berekend worden op basis van het soort werk, afzonderlijke EPC-gewichten en een inschatting van hun effect. De HEP is een waarde tussen de 0 en 1 en toont de kans op een menselijke fout. Uiteraard is het zo dat er voor een fout ook andere factoren kunnen meespelen, bijvoorbeeld zaken in het persoonlijke leven van de werknemer. Maar in dit onderzoek is gekozen voor een beperking van factoren die direct door een organisatie ontstaan en gecontroleerd kunnen worden. De onderzoeksdata zijn verzameld uit 25 Tripod Beta-incidentrapporten, uitgevoerd door AdviSafe Risk Management (Den Helder) over de periode 2006-2015. Dit zijn vijf incidentrapporten per sector, waarin in totaal 88 foutieve menselijke handelingen zijn onderzocht. Dit gaf 88 datacombinaties van het aantal organisatie-deﬁciënties, aantal negatieve werkcondities en HEP per foutieve handeling.

Resultaten en conclusies Door een combinatie te maken van Tripod Beta en HEART heeft dit onderzoek de relatie onderzocht tussen organisatie-deficiënties, negatieve werkcondities en de kans op menselijke fouten. Met als doel: een sterkere incidentpreventie. De eerste hypothese voorspelde dat menselijke fouten niet random zijn en daardoor positief gerelateerd zijn aan het aantal organisatie-deficiënties. Dit worden ook wel tekortkomingen genoemd in onder andere de structuur, communicatie of prioriteiten. Door middel van een correlatiestudie bleek dat deze relatie inderdaad positief en significant was. Dat wil zeggen dat bij organisaties waar meer deficiënties aanwezig waren, de kans op een menselijke fout ook aanzienlijk hoger bleek te zijn. De meest voorkomende deficiënties betroffen tekortkomingen in de communicatie tussen personen en groepen, maar daarnaast ook foutieve, misleidende of ontbrekende procedures. Ook tekortkomingen in de organisatorische structuur, zoals taakverdeling, verantwoordelijkheden en prioriteiten die de organisatie stelt, werden vaak genoemd. Volgens eerder onderzoek hebben dergelijke deficiënties aangetoond minder dan optimale werkcondities te kunnen creëren, zoals een algemene acceptatie van risico’s en hoge werkdruk. Deze negatieve werkcondities zullen de mens direct beïnvloeden in cognitie en gedrag, zoals in het voorbeeld met de ontbrekende procedure voor machine X. Hieruit volgde de tweede hypothese: dat de werkcondities daarmee een mediërende (verklarende) rol spelen op de

Bij organisaties waar meer deficiënties aanwezig waren, bleek de kans op een menselijke fout aanzienlijk hoger

positieve relatie zoals gevonden in de eerste hypothese. Door het uitvoeren van een regressieanalyse was er inderdaad een partiële mediatie gevonden van het aantal negatieve werkcondities op de kans van menselijke fouten. Dit wil zeggen dat de positieve relatie tussen organisatorische deficiënties en de kans op menselijke fouten deels verklaard wordt door het aantal negatieve werkcondities. Deze werkcondities komen zoals gezegd voort uit de deficiënties en bleken bij nader onderzoek ook overeen te komen met de meest gevonden deficiëntie-typen. De meest voorkomende negatieve condities waren namelijk ontoereikende risicoperceptie, slechte kwaliteit van informatietransmissie en strijdige doelstellingen. Dit onderzoek heeft daarmee aangetoond dat foutieve menselijke handelingen niet random zijn doordat ze duidelijk verband hebben met organisatorische deficiënties en negatieve werkcondities. De resultaten suggereren dat als een organisatie bereid is stappen te ondernemen om menselijke fouten te voorkomen dat dit in beginsel in de organisatorische set-up moet gebeuren. Organisatorische deficiënties zijn namelijk op twee wijzen gerelateerd aan de kans op een menselijke fout: (1) als ze zelf in grotere hoeveelheden aanwezig zijn, en (2) als ze veel negatieve werkcondities veroorzaken. In dit onderzoek bleek relatie 2 sterker dan 1. Dat menselijke fouten niet random zijn en positief zijn gecorreleerd aan organisatorische deficiënties en negatieve werkcondities, betekent dat ze door een controle van deze factoren gelimiteerd kunnen worden. De gevonden positieve relatie toont namelijk dat organisaties waarin deficiënties en negatieve werkcondities minimaal zijn, ook een minimale kans op menselijke fouten zullen hebben. Met dit onderzoek is dus aangetoond dat met het verbeteren van organisatorische deficiënties de kans op het maken van een fout wordt verkleind en daarmee de veiligheid van een organisatie verhoogd. Q

Referenties [1] Groeneweg, J. (2000). Controlling the controllable, the management of safety (5th ed.). Leiden: Global Safety Group. [2] Reason, J. (2013). A life in error. From little slips to big disasters. Surrey, UK: Ashgate. [3] Dekker, S. (2002). Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, 33(3), 371-385. [4] Newell, A. (1982). The Knowledge Level. Artiﬁcial Intelligence, 18, 87-127. [5] Miang Goh, Y., Love, P. E. D., Brown, H., & Spickett, J. (2012). Organizational Accidents: A Systemic Model of Production versus Protection. Journal of Management Studies, 49(1), 52-75. [6] Stave, C. & Törner, M. (2007). Exploring the organisational preconditions for occupational accidents in food industry: A qualitative approach. Safety Science, 45, 355-371. [7] Pordanjani, T. R., & Ebrahimi, A. M. (2015). Safety motivation and work pressure as predictors of occupational accidents in the petrochemical industry. Health Scope, 4(4), 20-24. [8] Energy Institute (2015). Tripod Beta: Guidance on using Tripod Beta in the investigation and analysis of incidents, accidents and business losses. Energy Institute UK. [9] Williams, J. C. (2015). Heart – A Proposed Method for Achieving High Reliability in Process Operation by Means of Human Factors Engineering Technology. Safety and Reliability, 35(3), 5-25. Mila Cassee werkt bij CPI, Jop Groeneweg bij de Universiteit Leiden

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Gesprek met Wim Verbeiren over veiligheidscultuur

De Audi-ervaring Enkel werken aan technische veiligheid is niet meer voldoende om steeds beter en veiliger te werken. Ook veiligheidsgedrag en cultuur spelen een cruciale rol. Dat weten de meeste vakmensen in de veiligheidsbranche intussen wel. Maar hoe we dat in de praktijk doen en waar we op moeten letten, dat is niet altijd duidelijk. Wim Verbeiren, hoofd van Veiligheid en Gezondheid bij Audi Brussel, getuigt openhartig over zijn ervaringen in het traject dat Audi hierin aﬂegde. TEKST KATELIJNE COOLS

oed nieuws voor de 2600 werknemers van Audi Brussel. Want vanaf 2018 gaat de fabriek een honderd procent elektrische terreinwagen produceren, de Q6 E-tron. De keuze van Audi voor Vorst in België als productiecentrum voor deze hoogtechnologische auto van de toekomst bevestigt het geloof in de fabriek als innovatiecentrum met een hoge productiviteit en competitiviteit.

Arbeidsongevallen en absenteïsme Na de doorstart van Volkswagen Vorst naar Audi Brussel in 2007 werd zwaar geïnvesteerd in productiviteit, en daar hoort veiligheid en een open, constructieve bedrijfscultuur bij. Want om de arbeidsongevallen en het absenteïsme blijvend naar beneden te krijgen, heb je meer nodig dan een goede technische veiligheid. Audi doorliep hiervoor een traject van drie jaar, ook met het oog op de introductie van de nieuwe Q6 E-tron.

was op de Audi-leest geschoeid, aangepast aan het bedrijf en de mensen van Audi. De aanpak was op wetenschap gebaseerd, maar ook heel interactief en speels. Mensen hebben niet alleen geleerd, maar ook ervaren, beleefd en zelf bepaald wat er anders en beter kan.

Fase 1: nulmeting (2012-2013) Het idee broedde al lang in de preventiedienst om een meting te doen van meer dan alleen de harde cijfers: arbeidsongevallen, absenteïsme. We wilden beter begrijpen hoe mensen denken over veiligheid, wat ze als risico’s beschouwen, waar ze van wakker liggen of niet. De veiligheidscultuur dus, niet alleen de droge cijfers. De cultuurmeting was het perfecte antwoord: in groepen werden verschillende veiligheidsaspecten gescoord: welzijnsbeleid, opleidingen, veiligheidsgedrag, KPI’s. Op het einde van deze cultuurmeting hadden we een duidelijk zicht op de pijnpunten en konden we zeven thema’s selecteren waaraan we verder wilden werken.

Waarom begeleiding? We wilden werken met een onderbouwd plan van aanpak en vanuit modellen die wetenschappelijk onderbouwd zijn én die in de praktijk hebben bewezen dat ze werken. Bovendien wilden we kunnen leren van ervaringen en lessen die andere bedrijven al geleerd hadden in een gelijkwaardig traject. Wij kregen een duidelijk basisconcept aangereikt waar we op konden bouwen, een plan van aanpak en manier van werken waar we ons direct in konden vinden. Het zogeheten 4D-model bijvoorbeeld bouwt verder op HBDI (Hermann Brain Dominance Instrument), waarmee we eerder al hadden gewerkt. Maar het aanbod was geen afgelijnd pakketje, te nemen of te laten. Wat we kregen

NVVK-congres 2017 –

info special

Fase 2: 30 workshops (2013-2014) De werkthema’s die uit de cultuurmeting naar boven kwamen, hebben we grondig geanalyseerd. Ook hebben we samen naar oplossingen gezocht. Dat deden we op basis van een zogeheten 4D-model. Per thema staken mensen uit verschillende jobs de koppen bijeen, met een duidelijk omschreven mentorschap voor elk thema van iemand van het managementteam. Deze manier van werken was op dat moment revolutionair voor Audi: medewerkers op de vloer, leidinggevenden, management, en dat van verschillende afdelingen, iedereen

was actief betrokken, ook de vakbonden. Op het einde van deze workshops was voor vijf van de zeven thema’s duidelijk welke acties er nodig waren. De manier van samenwerken en de duidelijke steun van het management maakten dat we snel resultaat konden boeken. De softere thema’s lagen moeilijker, in onze productieomgeving vinden we het toch makkelijker om met bijvoorbeeld KPI’s te werken dan met veiligheidsleiderschap of veiligheidsgedrag. Maar we waren het er wel over eens dat die essentieel waren om aan onze (veiligheids)cultuur te werken. We spreken over onze veiligheidscultuur én

over onze bedrijfscultuur. Want voor mij zijn die één. Onze manier van denken en doen is veranderd, niet enkel ons denken en doen rond veiligheid. Dat vind ik wel belangrijk.

Fase 3: 300 veiligheidsateliers (2014-2015) In de veiligheidsateliers dachten leidinggevenden en medewerkers dus samen na over leiderschap en gedrag. De dynamiek die hier ontstond, was heel belangrijk: er konden pijnpunten worden benoemd, maar er werd ook samen aan oplossingen gewerkt. Waar staan we vandaag en waar willen we naartoe? En hoe?

+ cijfers als graﬁek 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

44,8

37,84

26,42

29,02

20,1

19,3

21,91

22,77

17,53

17,05

13,63

20,96

13,57

16,83

13,34

NVVK-congres 2017 –

info special

Het begin was niet gemakkelijk: in een bedrijf waar dat niet de gewoonte is, laat je mensen vertellen over wat zij vinden dat er niet goed loopt. Dat loopt even storm. Dat moet je kunnen kanaliseren en omzetten in een constructief nadenken over oplossingen. Daar heb je goede begeleiding voor nodig. Aan het eind van een atelier werd ook een persoonlijk engagement uitgedrukt, visueel gemaakt met foto’s en cartoons, zodat het bijna tastbaar werd. Wat ontzettend belangrijk was, was de steun van ons management. De inschrijvingen voor de ateliers liepen in het begin bijvoorbeeld niet vlot: geen tijd, geen zin, we moeten onze quota halen. Je moet het paard naar de vijver krijgen voor je het kan laten drinken. Onze productiemanager, Jan Maris, geloofde vanaf de start in het project en liet dit ook blijken. Hij onderstreepte het belang van een brede deelname aan de ateliers en zorgde ervoor dat mensen zich konden vrijmaken om ze te volgen. De afdeling Carobouw heeft als trekker een belangrijke rol gespeeld. De motivatie van Marc Van Heizele, afdelingshoofd, was aanstekelijk: hij en zijn team kwamen met frisse ideeën die verder bouwden op de ateliers en het streven naar veiligheid op het werk. Zij hebben in het hele traject een voortrekkersrol gespeeld en hun enthousiaste reacties en de resultaten die zij haalden met hun vernieuwde aanpak, werkte zo aanstekelijk dat er zelfs een gezonde vorm van competitiviteit ontstond.

Fase 4: verankering Nu moeten de resultaten verder verankerd worden. Het moet blijven leven. In de doelstellingen van elke leidinggevende staat tegenwoordig: ‘Geen arbeidsongevallen’. En dat is niet enkel op papier, dat leeft echt. Er kwamen toolboxen op maat waarmee we alles wat we in het traject geleerd hebben, intern verder kunnen doorcommuniceren aan wie zelf de ateliers niet heeft meegemaakt. In het traject naar de nieuwe elektrische wagens passen we deze nieuwe visie op veiligheid natuurlijk ook toe. De nulmeting willen we jaarlijks herhalen om de vinger aan de pols te houden Veiligheid = Kwaliteit: “Onze core-business bij Audi is auto’s bouwen. Veiligheid is daar geen remmende factor in, veiligheid en productie gaan hand in hand. De gezondheid en motivatie van onze medewerkers gaan alleen maar vooruit door de investering in veiligheid. Voor mij is het

Voor mij is het heel duidelijk: veiligheid IS kwaliteit, eigenlijk is dat identiek hetzelfde 24

NVVK-congres 2017 –

info special

Lessons Learned Succesfactoren • Steun van de directie is onontbeerlijk. Zo’n traject trek je niet alleen maar vanuit de preventiedienst. • Identiﬁceer en ondersteun voortrekkers (zoals Carobouw). Zij geven een enorme boost van binnenuit. • Zorg dat je werkt volgens een goed plan van aanpak en modellen die wetenschappelijk onderbouwd zijn en in de praktijk hebben bewezen dat ze werken. Laat je hier desnoods in bijstaan. • Geen standaardpakket of aanpak maar een aanpak op maat. Valkuilen • Bereid je voor op storm. Als je van een gesloten bedrijfscultuur komt en mensen de kans geeft hun mening te ventileren, weet dan dat er ineens veel kan bovenkomen. Wees voorbereid en zorg ervoor dat dit meningen ventileren zijn plaats krijgt, maar ook omgebogen wordt naar het constructief en samen zoeken naar oplossingen. • Onbekend maakt onbemind. Start je met een nieuw concept, verwacht dan niet dat iedereen meteen warmloopt. De eerste inschrijvingen voor de ateliers liepen niet vanzelf. Mensen hebben quota te halen, een drukke agenda, of gewoon geen zin. Hier is de steun van de directie onmisbaar: om het belang van het traject te onderstrepen en om te zorgen dat aan de randvoorwaarden voldaan is, zodat mensen zich kunnen vrijmaken. Als de sessies eenmaal lopen, dan gaat het veel vlotter en kan de mond-tot-mondreclame zijn werk doen.

heel duidelijk: veiligheid IS kwaliteit, eigenlijk is dat identiek hetzelfde.”

Resultaten De veiligheidscijfers zijn door de jaren heen steeds verbeterd. Veiligheid als thema leeft nu echt. En niet als een soft, duf thema, maar als een evident en bespreekbaar iets. Wat ik ook merk, is dat managers actief mee willen werken aan instrumenten hiervoor. Onlangs moesten we bijvoorbeeld werkinstructies maken voor het werken aan de nieuwe elektrische wagens. Vroeger zou deze taak met veel tegenzin opgenomen worden of naar de preventiedienst worden doorgeschoven. Vandaag merk ik dat dit met zin voor kwaliteit wordt opgenomen en gezien wordt als een belangrijk element in het werken aan productiviteit, kwaliteit en veiligheid. Alle drie op één lijn, niet tegenover elkaar!

Een efﬁciënt comité Ons comité voor veiligheid en preventie op de werkvloer gaat eenmaal per maand door en duurt twee uur. Dat is mogelijk omdat we elke week kort samenzitten met de vakbondsvertegenwoordigers en iemand van de afdeling. De dagelijkse issues worden op de wekelijkse meetings opgelost, waardoor we ons met het comité kunnen richten op de zaken die later of grondiger moeten aangepakt worden. Dat vertrouwen is er. Q Katelijne Cools werkt bij Samurai at Work

Congresbundel Ongevalspreventie en legal damage control

Dilemma of

kruisbestuiving?

De Nederlandstalige literatuur over incidentonderzoek is zeer beperkt. Veiligheidskundige opleidingen waren dan ook blij met het uitgebreide overzicht van incidentanalysemethoden ‘Leren van ongevallen’ (Van Alphen, Gort, Stavast en Zwaard, 2008), waarvan de eerste druk in 2008 verscheen. TEKST JUDICA VAN DEENEN, OSCAR DIEDERICH, FRANCIEN RENSE EN VICTOR ROGGEVEEN

e uitgave ‘Leren van ongevallen’ is precies wat de subtitel belooft: een overzicht van analysemethodieken. Tot op heden is er geen (Nederlandstalig) boek waarin zoveel verschillende benaderingen van incidentanalyse verzameld zijn. Het kan worden beschouwd als een praktijkboek voor professionals die willen weten welke analysemethode, volgens de schrijvers, in welke situatie kan worden toegepast.

Ander boek In 2012 volgde een ander interessant boek: ‘Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen’ (Mertens, Schaardenburgh-Verhoeve en Sillem, 2012). Deze uitgave is het product van het Methodisch Forum (2007-2012), een samenwerkingsproject van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de faculteit Technische Bestuurskunde van de TU Delft op initiatief van prof. dr. Ferdinand Mertens, hoogleraar aan dezelfde faculteit en (destijds) raadslid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit boek is, volgens de inleiding, ‘bedoeld als verdieping van inzichten en toepassing daarvan op de wereld van het ongevalsonderzoek’. Ook hier verwijst men naar verschillende onderzoeks- en analysemethoden, maar die fungeren dan met name als illustratie van de toepassing van theoretische modellen waarop deze methoden zijn gebaseerd. In enkele hoofdstukken staan ook interessante verklaringen over welke speciﬁeke aspecten er spelen bij incidentonderzoek in de verschillende maatschappelijke sectoren (industrie, zorg, spoorwegen). Zo wordt bijvoorbeeld beschreven hoe in de zorg het medisch beroepsgeheim als belemmering voor incidentonderzoek kan gelden of hoe ingewikkeld het kan zijn als er door de verschillende belanghebbenden verschillende onderzoeken

worden vereist. In dat verband wordt de rol van justitie in de marge genoemd, maar het onderwerp behoorde niet tot de doelstelling van Methodisch Forum en daar wordt dus niet uitgebreid op ingegaan.

Stof voor gesprek Ter gelegenheid van de publicatie van bovengenoemd boek werd tijdens het NVVK-congres 2013 te Papendal een rondetafelsessie gehouden. Tijdens deze sessie discussieerden twintig experts onder leiding van Thérèse van der Velden (onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid) en Victor Roggeveen (namens de NVVK-congrescommis-

Citaat benchmarkdeelnemer ‘Als onderzoeker heb je niet hetzelfde belang als de jurist. Als onderzoeker wil je precies weten wat er mis is gegaan en wil je dat duidelijk en helder vastleggen, zodat de organisatie het ook goed begrijpt en de juiste maatregelen kan nemen. Juristen willen de schade beperken en hebben dus belang bij een minder duidelijk verhaal.’ Maar juristen zijn er net zomin op uit om bij de begeleiding en voorbereiding van een aansprakelijkheidszaak vanwege een incident geconfronteerd te worden met een ingrijpend, niets verhullend incidentonderzoek en -rapportage. Op zo’n manier wordt de juridische bijstand uiteraard lastig(er). En de buitenwereld gaat er mee aan de haal; juridisch relevante aspecten en begrippen worden menigmaal met behulp van de onderzoeksbevindingen ingevuld.

NVVK-congres 2017 –

info special

sie) over het onderwerp incidentonderzoek, waarbij het boek voor de deelnemers als referentiepunt voor de discussie diende. Bij deze sessie werden andere congresdeelnemers uitgenodigd om vanaf de ‘tribune’ de discussie te volgen en van commentaar te voorzien. Voor deze ronde tafel was veel belangstelling en de discussie leverde een scala aan commentaren op het boek en aanbevelingen voor vervolgacties op. Deze werden opgetekend in een verslag (‘Verzamelde commentaren van deelnemers aan een ronde tafel’) dat naar alle deelnemers werd gestuurd. Een verslag van de rondetafelsessie, van de hand van Johan Gort en Paul Swuste, verscheen later in het Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap . Eén van de aanbevelingen (in vragende vorm) luidde: durft u de uitdaging aan om samen met juristen methoden nader te ontwikkelen en juristen te helpen om nader invulling te geven aan hun begrippen- en beoordelingskader? Daarmee was de rol van juristen bij incidentonderzoek op de agenda gezet en kon vervolgactie niet uitblijven. De geformuleerde uitdaging werd door Judica van Deenen, Oscar Diederich (beiden AdviSafe Risk Management), Francien Rense (NautaDutilh) en Victor Roggeveen (NVVK) opgepakt. Zij vonden in hun verschillende netwerken een twintigtal professionals met ervaring in incidentonderzoek uit verschillende organisaties bereid om gezamenlijk over het onderwerp verder te denken en te praten en op die manier de discussie te verdiepen. Die groep bestond niet meer uit voornamelijk veiligheidskundigen, maar ook uit (bedrijfs-) juristen en beslissers. Een volgende bijeenkomst vond op 19 juni 2014 plaats in Corpus te Oegstgeest.

Benchmark Naar aanleiding van de bijeenkomst werd het plan opgevat om een benchmarkonderzoek uit te voeren: een vergelijkend onderzoek naar de omgang van Nederlandse bedrijven met juridische aspecten van incidentonderzoek. Het benchmarkonderzoek is inmiddels uitgevoerd, en een publicatie van de bevindingen is gereed. Voor de publieke presentatie van de bevindingen is gekozen voor het NVVK Veiligheidscongres 2017.

Citaat benchmarkdeelnemer ‘Je hebt een dilemma waarbij je enerzijds een goed en gedegen onderzoek wilt hebben om het incident goed te begrijpen en de juiste maatregelen te kunnen treffen. Als intern onderzoeker ben je niet bezig met de schuldvraag, maar wil je begrijpen waarom het incident kon plaatsvinden. Het Openbaar Ministerie is uitsluitend bezig met de schuldvraag. Je wilt natuurlijk niet dat jouw onderzoek gebruikt wordt om jouw bedrijf vervolgens een straf op te leggen.’ Het benchmarkonderzoek laat zien dat de praktijk met deze verschillende invalshoeken en belangen worstelt, en dat er werkelijk een dilemma is. Sommige onderzoekers worden beknot, terwijl juristen zich niet gehoord voelen. De onderzoeker vindt dat de jurist niet uit is op leren en dat de jurist de veiligheid niet dient. Een enkeling stelt zelfs dat onder invloed van juristen de waarheidsvinding en de onafhankelijkheid van het onderzoek in het gedrang komen. Dat impliceert overigens niet dat men zwicht voor de juristen. In vrijwel alle organisaties staat, volgens het benchmarkonderzoek, leren en wegnemen van veiligheidsrisico’s nog steeds voorop. In een enkele organisatie ligt dat een nuance anders of ligt het gevaar van zwichten op de loer. Dat heeft dan met name te maken met ervaringen met eerdere incidenten, waarbij de juridische implicaties van een incident en incidentonderzoek concreet door de organisatie en haar management zijn gevoeld. Daar wint de juridische tegendruk het van de wens om informatie te delen of breder en dieper naar de achterliggende oorzaken te zoeken. Zo’n juridische impact moet en kan ook niet worden onderschat.

besluit met best practices, praktische handvatten voor de praktijk van alle dag.

Het dilemma Het blijft ‘werk in uitvoering’ en daarom gaan de initiatiefnemers verder met een tweede NVVK-ronde tafel met als onderwerp ‘Wijze lessen en wijzen van opvolging; van dilemma tot kruisbestuiving’. In het benchmarkonderzoek is nagegaan of en hoe veiligheidskundigen en juristen in de praktijk met juridische aspecten van incidentonderzoek worstelen en omgaan. Om tot inzichten te komen hebben verschillende gesprekken met zowel juristen als veiligheidskundigen in een grote verscheidenheid aan organisaties plaatsgevonden. De benchmark levert een unieke blik op op het dilemma en de wijze waarop organisaties hiermee omgaan. Dit benchmarkonderzoek is tevens een begin: wat zijn de bestaande werkwijzen en methoden van incidentenonderzoek? Ons doel is nu om daar verder aan te werken. Welke methoden zijn effectief en welke verbeterslagen zijn nog te maken? Het is voorlopig een project zonder vast eindpunt, want hoe meer input, hoe beter de aanpak: van dilemma tot kruisbestuiving. Het benchmarkonderzoek

NVVK-congres 2017 –

info special

Het benchmarkonderzoek start met de analyse van een dilemma. Juristen en veiligheidskundigen staan anders in het incidentonderzoek en onderzoekproces. Zij dragen verschillende brillen en zien dan ook verschillende dingen. Daarnaast achten zij verschillende aspecten van belang. Op het eerste gezicht lijken die belangen strijdig met elkaar, maar dat kan ook meevallen. Het is maar hoe beide disciplines met het dilemma (en met elkaar) omgaan. Menig incidentonderzoeker kijkt niet uit naar betrokkenheid van een jurist bij zijn onderzoek naar een (intern) veiligheids- of (extern) milieu-incident (samen interne en externe veiligheid). De onderzoeker denkt al snel dat de jurist het onderzoek beperkt of belemmert en altijd iets heeft op en aan te merken op het onderzoeksrapport, de aanbevelingen en de communicatie daarover. De onderzoeker vindt dat zijn onderzoek in alle vrijheid en naar professioneel inzicht uitgevoerd moet kunnen worden en hij denkt dat de jurist dat niet of onvoldoende wil zien. De onderste steen moet boven, om voor de toekomst vergelijkbare incidenten of erger te voorkomen, en daarbij past geen terughoudende, strikt juridische benadering.

Kraanongeluk Alphen aan den Rijn ‘Na het ongeluk stelde de gemeente Alphen aan den Rijn de aannemers aansprakelijk, maar beide bedrijven wezen vervolgens naar elkaar. Het Openbaar Ministerie startte een strafrechtelijk onderzoek naar de zaak. Het OM laat weten dat het het rapport gaat bestuderen en op zijn vroegst na de zomer besluit of het overgaat tot vervolging.’ Bron: Omvallen kraan Alphen was onvermijdelijk, nrc.nl dd. 29 juni 2016 over het onderzoek van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid naar het brugincident in Alphen aan den Rijn d.d. 3 augustus 2015.

Op naar samenwerking Er worden zeker ook stappen gezet om úit het dilemma te komen. En daar, zo laat het benchmarkonderzoek zien, is samenwerking van onderzoekers en juristen van belang. Voor de meeste organisaties is het van oudsher niet standaard om juristen in of bij het onderzoek te betrekken, maar er zijn op dat punt wel veranderingen zichtbaar; intussen wordt op veel plaatsen wel degelijk samengewerkt met juristen in het kader van incidentonderzoeken. Er zijn verschillende criteria om dat te doen. Sommige organisaties geven aan dat interesse door de inspecterende overheid of opgestart strafrechtelijk onderzoek cruciaal is. Of wanneer een rapport extern wordt of moet worden gedeeld. Meestal spelen juristen een rol bij de formulering en vrijgave van onderzoeksrapporten. Een enkele organisatie maakte de stap naar verdergaande betrokkenheid. En naar tevredenheid.

Dilemma ontrafeld Het benchmarkonderzoek laat zien dat samenwerking van onderzoekers en juristen bijzonder waardevol wordt gevonden. De samenwerking, zo stelt de benchmark, levert begrip op voor de verschillende belangen en doelen, en tevens begrip voor de diversiteit aan begrippenkaders. Juristen zullen zien en aangereikt krijgen dat probabilistische verbanden geen deterministische zekerheden opleveren, terwijl de onderzoekers beter zullen begrijpen dat hun bevindingen en rapportages daarover in de juridische wereld wel als zodanig kunnen (en vaak dus ook zullen) worden gepercipieerd.

Uw persoonlijke exemplaar van de benchmark Tijdens het NVVK Veiligheidscongres 2017 ontvingen alle deelnemers aan de ronde tafel een exemplaar van het benchmarkonderzoek. Als u dat heeft gemist, kunt u uw exemplaar van de benchmark bemachtigen door contact op te nemen met een van de volgende opstellers van het benchmark: francien.rense@nautadutilh.com, judica.vandeenen@advisafe. com, oscar.diederich@advisafe.com.

Het benchmarkonderzoek besluit met voorstellen om vooral de samenwerking tussen de beide disciplines voort te zetten en te verstevigen: met een open mind het dilemma bespreekbaar maken en houden.

Standard best practices Het benchmarkonderzoek heeft geleid tot het opstellen van zeven standard best practices: 1. Gedegen en verantwoord incidentonderzoek kent zowel een veiligheidskundige als een juridische component. De uitdaging is deze componenten op een zorgvuldige manier te integreren en in balans te houden. Laat daarom deze invalshoeken vanaf de beslissing om onderzoek te doen op een evenwichtige manier samenkomen en zorg voor samenwerking. 2. De veiligheidskundige/onderzoeker stelt zich tot doel het incident en de oorzaken daarvan te doorgronden, om veiligheidskundige verbeteringen te kunnen voorstellen. De jurist stelt zich tot doel het incident en de oorzaken daarvan te doorgronden, om over de juridische impact daarvan te kunnen adviseren. De onderzoeker en de jurist bepalen gezamenlijk, mede afhankelijk van hun opdracht, het doel van het onderzoek: a. Welke veiligheidskundige en/of juridische resultaten worden beoogd? b. Op welke manier sluiten beide resultaten (wel of niet) op elkaar aan? 3. Voordat het onderzoek wordt gestart, inventariseren de onderzoeker en de jurist ieder vanuit zijn eigen optiek de aan de orde zijnde belangen, verwachtingen en eventuele juridische risico’s. 4. Aan de hand van de genoemde inventarisatie en met inachtneming van de verschillende invalshoeken, worden in overleg de volgende zaken voor het onderzoek bepaald: a. Scope; b. Opzet; c. Methode; d. Samenstelling onderzoeksteam en rolverdeling; e. Planning en uitvoering; f. Wijze van vastleggen van gegevens en verslaglegging; g. Het belang van vertrouwelijkheid van het onderzoek. 5. Gedurende de uitvoering van het onderzoek voeren de onderzoeker en de jurist regelmatig overleg om, afhankelijk van tussentijds verkregen inzichten en/of opgekomen belangen of risico’s, zo nodig de onderzoeksstrategie aan te passen. 6. De jurist wordt altijd betrokken bij formulering van het rapport en de in- en externe communicatie daarover. 7. Alle leden van het onderzoeksteam staan welwillend tegenover elkaars inbreng en gezichtspunten, en doen hun uiterste best deze zo veel mogelijk in het onderzoek tot hun recht te laten komen. Q

Referenties Alphen, W.J.T. van, Gort, J., Stavast, K.I.J. en Zwaard, A.W. (2008). Leren van ongevallen. Een overzicht van analysemethodieken. Den Haag: SDU. Mertens, F.J.H., Schaardenburgh-Verhoeve, K. van & Sillem, S (Eds.). (2012). Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen. Delft: Ebron.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Ik zie, ik zie

wat jij niet ziet… We zijn geprogrammeerd om te overleven, niet om een neutrale werkelijkheid vast te leggen. Onze waarnemingen zijn per deﬁnitie subjectief en gekleurd. We speuren de omgeving continu af op mogelijk gevaar. Zowel voor behoud van lijf en leden als voor behoud van onze positie in de groep. Het is tenslotte nog niet zo lang geleden dat we zonder onze stam niet konden overleven. Gelukkig hoeven we hier niet steeds bewust bij stil te staan, maar hebben we het gemak van een ‘interne adviseur’, ons onderbewustzijn. Nu maar hopen dat deze automatische piloot van ooit nog aansluit op de complexiteit van ons leven in het hier en nu. Serious gaming kan licht werpen op deze vraag. TEKST TJITTE DIJKSTRA

ns gedrag is onderhevig aan sterke ‘als dit, dan dat’-relaties. Waarnemingen in het hier en nu activeren oude ingesleten patronen. Deze zitten stevig verankerd in ons hoofd en dat is maar goed ook. Ons bewuste vermogen is namelijk veel te beperkt om complexe situaties direct het hoofd te kunnen bieden. Onze automatische piloot weet wat goed voor ons is en houdt vooral vast aan oplossingen die in het verleden goed hebben gewerkt. We hebben onbewust de situatie vaak al op risico’s gescand, voordat we bewust weten wat er aan de hand is. Zeker in gevallen van acuut gevaar levert dit waardevolle tijdswinst op.

siek gevaar. Ons onderbewuste heeft daar echter geen boodschap aan. Het is ingeregeld om ons te beschermen. Vanuit dit perspectief bezien kun je beter 99 keer voor niets op scherp staan, dan één keer zitten te slapen. Er is wel verschil in de sterkte van alarmering. In (vermeende) bedreigende situaties overheersen ingesleten fight, flight en freeze-patronen een weloverwogen beschouwing van de bewuste analyse en is er alvast een flinke dosis stresshormoon in ons bloed geïnjecteerd. Het zekere voor het onzekere nemen is hierbij het evolutionaire devies. Veilig zijn, betekent niet automatisch dat we ons ook veilig voelen en vice versa. Beide systemen, bewust en onbewust, hebben hun eigen raadgevers, met een eigen interpretatie van de werkelijkheid.

Vluchtgedrag Meestal heeft onze automatische piloot het bij het juiste eind, maar soms ook niet. Dan zien we dingen die er niet zijn, of we missen iets dat er wel is. Bij het afgaan van het alarm vluchten we bijvoorbeeld precies de andere kant op dan de vluchtroutes aangeven. Ook hebben we de neiging slecht nieuws aanvankelijk te negeren of zelfs te ontkennen. Een belangrijke stap in veiligheid is dit ogenschijnlijk onlogische gedrag te herkennen als logisch gedrag. Bij het bedenken van voorschriften hebben we hier dus rekening mee te houden. Want als we er binnen een bedrijf vanuit gaan dat medewerkers altijd de voorgeschreven regels volgen, versterkt dat paradoxaal genoeg juist de onveiligheid.

Gevaar is gevaar We schakelen bij het minste of geringste naar een hogere staat van paraatheid, ook zonder werkelijke dreiging van fy-

NVVK-congres 2017 –

info special

De logica van onlogisch gedrag Dit ingebakken, oeroude safety-respons-systeem werkte ooit bij echte, maar ook bij huidige spreekwoordelijke be-

Voorbeeld Op de snelweg zijn we geneigd 5 tot 10 kilometer sneller te rijden dan wettelijk is toegestaan. Zolang we zelf geen ongeluk krijgen, leren we dat deze overtreding van de maximumsnelheid veilig is. Iedere keer dat we geen vervelende consequenties van ons afwijkende gedrag ervaren, worden we in deze overtuiging gesterkt. Een knappe jongen die dit gedrag met nieuwe, strengere voorschriften gaat veranderen!

ren op de weg. Deze laatste zijn voor onze ‘body guard’ namelijk net zo realistisch als de eerste. Hormonaal maken we geen onderscheid tussen levensbedreigende omstandigheden en sociaal-gerelateerde onveiligheid. Het enige dat telt is dat we de situatie hoe dan ook zo snel mogelijk weer onder controle krijgen. De logica van ons gedrag laat zich hierdoor verklaren. Dit no-nonsensemechanisme stamt uit de tijd dat er achter iedere boom gevaar kon schuilen. De beschermende omgeving van de groep was toen van cruciaal belang. Vanuit een overlevingsperspectief was het belangrijk om te weten op wie je kon rekenen en op wie niet. Het feit dat onze huidige westerse wereld in dat opzicht een stuk veiliger is, heeft deze oer-programmering niet veranderd.

Automatische piloot Ons gedrag is van nature dus vooral onbewust en reactief. Dit werkt prima, zolang er een overeenkomst is tussen de stimulus in het hier en nu en de autonome respons. In het geval van een mismatch ontstaat er verwarring, met alle gevolgen van dien. Bij acuut gevaar kan dit fysiek letsel of erger tot gevolg hebben. In minder dramatische omstandigheden is er al snel sprake van frustratie, irritatie en andere gevoelens die een goede samenwerking in de weg staan. Het is dus verstandig om de effectiviteit van ons functioneren van tijd tot tijd tegen het licht te houden. Doen we nog steeds wat in het hier en nu wordt gevraagd, of zitten we in de verkeerde ﬁlm? Bewustwording van inefﬁciënte, ingesleten patronen is dan een eerste stap. Dit vergt een tijdelijke omschakeling van de automaat naar handgeschakelde besturing. Serious gaming is hiervoor een effectief instrument.

Serious gaming als neutrale raadgever Serious gaming geeft een kijkje in de keuken van onze onbewuste patronen. Patronen die bij ‘praten over’ nog lang verborgen kunnen blijven. De Amerikaanse basketbaltrainer John Wooden zei ooit: “The true test of a man’s character is what he does when no one is watching”. Dit is precies het punt waar serious gaming kan helpen. Gaming is bij uitstek geschikt om op aansprekende wijze de (in)effectiviteit van

ons gedrag te onderzoeken. Wat werkt wel en wat niet, wanneer wel, wanneer niet? Naast real life-simulaties, waar gewenst gedrag in acuut bedreigende situaties wordt getraind, biedt serious gaming ook de mogelijkheid om sociaal complexere situaties te onderzoeken. Situaties waar weliswaar niet direct gevaar dreigt, maar waar wel degelijk iets op het spel staat. In de snelkookpan van een game ervaren teamleden direct het resultaat van hun handelen. In de waan van de dag komen deze vaak niet of nauwelijks aan het licht, laat staan dat we ervan kunnen leren. Gaming creeert een beleving van schaarste in middelen en in mogelijkheden. Dit gevoel van tekort zet belangen onder druk en veroorzaakt een sense of urgency. Dit activeert patronen die ook in de dagelijkse praktijk actief zijn. Gaming helpt dan de functionaliteit van deze Pavlov-achtige reactie te onderzoeken en waar nodig het handelingsarsenaal uit te breiden met een effectiever alternatief. Q Tjitte Dijkstra is eigenaar van SIMPLgaming.nl. Tjitte is een allround trainer en gespecialiseerd in het versterken van samenwerking en teameffectiviteit. Hij maakt hierbij al meer dan vijftien jaar gebruik van een door hemzelf ontwikkeld serious gaming.

Ingesloten patronen We bewandelen dagelijks ingesleten paadjes, ook wel scripts geheten. Deze scripts zitten stevig verankerd in ons hoofd en voldoen lang niet altijd aan huidige regels en voorschriften. Omdat we het ooit zo hebben geleerd, omdat het gemakkelijker gaat, of omdat het meer voor de hand ligt. We doen dit niet omdat we de boel voor de gek willen houden. We weten wel dat het niet zo hoort, maar onze eigen manier werkt prima. Het feit dat we niet de enige zijn die het zo doen, versterkt dan de waarschijnlijkheid dat het gedrag blijft bestaan. Zonder negatieve ervaringen worden we iedere keer weer bevestigd in onze ‘foute’ keuzes; fout in de betekenis van ‘een handeling met een andere uitkomst dan gedacht of verwacht’.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Genormeerde beschermende kleding

Schijnveiligheid in ATEX-gebieden Een persoon die met schoenen met rubberen zolen die niet antistatisch zijn in een ruimte over een vloerbedekking loopt, kan in een droge omgeving gemakkelijk elektrostatisch opgeladen worden tot een spanning van 15.000 volt. Dat klinkt gevaarlijker dan het meestal is, maar je kunt wel een behoorlijke schrikreactie krijgen als je in zo’n situatie een geaard metalen voorwerp beetpakt, zoals een metalen trapleuning. TEKST WILBERT VAN DEN EIJNDE, WULF VAN DEN ESHOF EN JAAP ZIJP

en metalen trapleuning is in het algemeen verbonden met aarde. Bij nadering vindt via je hand in één keer een ontlading plaats, een korte stroomstoot is het gevolg en je voelt een elektrische schok. Soms kun je zelfs een vonk zien overspringen. In een ATEX-zone kan zo’n vonk een ontstekingsbron zijn van de daar heersende explosieve atmosfeer. Daarom moeten er in die zones maatregelen worden genomen. Ten eerste moet worden voorkomen dat personen elektrostatisch worden opgeladen. Ten tweede moet worden voorkomen dat een eenmaal opgeladen persoon plotseling kan worden ontladen, waarbij een vonk kan ontstaan.

Elektronica Statische ontladingen zijn niet uitsluitend in ATEX-zones een probleem. In de elektronica-industrie speelt dit probleem ook. Het is daar bekend onder de term electro static discharge, kortweg ESD. Elektronica kan beschadigd worden door ESD-problemen. De miniaturisering van elektronische componenten heeft de gevoeligheid van die componenten voor ESD de laatste veertig jaar steeds groter gemaakt. Beschadigde elektronica kan zich voordoen als goed functionerend en toch zo nu en dan storend. Dat zorgt voor moeilijk traceerbare problemen, omdat die elektronica vaak ook nog deel uitmaakt van complexe apparaten, zoals een simpele telefoon. ESD-problemen kunnen daardoor leiden tot enorme economische schade. Om deze problemen te voorkomen, zijn in de elektronica-in-

NVVK-congres 2017 –

info special

dustrie ESD-zones ingericht. Deze zones zijn uitgerust met speciale vloeren. Deze zones mogen alleen betreden worden met speciale kleding en speciaal schoeisel. Aan de ingang van de zone moet de medewerker zichzelf via een ladingsmonitor laten controleren op statische lading. Werknemers die elektronica hanteren, dragen vaak een polsbandje dat via een draad met de aarde is verbonden. In de ESD-wereld wordt ervan uitgegaan dat ontladingen met een spanning van 100 volt al problemen kunnen veroorzaken.

Explosiegevaar Als veiligheidskundige kunnen we iets van de elektronicaindustrie leren. Voor de keuze van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s) voor explosiegevaarlijke omgevingen, beschikken we sinds 2015 over de NPR-CEN/ TR 16832:2015 ‘Keuze, gebruik, verzorging en onderhoud van persoonlijke beschermingsmiddelen voor het voorkomen van elektrostatische risico’s in gevaarlijke gebieden (explosiegevaar)’. Deze NPR biedt een overzicht van de speciﬁeke onderliggende productnormen van PBM’s zoals handschoenen, kleding en veiligheidsschoenen. Een overzicht van de speciﬁeke productnormen voor PBM’s is samengevat in tabel 1. Met het dragen van geschikte PBM’s hebben we echter het risico op een statische ontlading niet geheel weggenomen. Ten eerste beschrijven de delen 1, 2, 3 en 5 van NEN-EN 1149 respectievelijk de testmethoden en eisen voor de elektrostatische eigenschappen van de materialen die ge-

PBM

Aanduiding

Titel

Handschoenen

NEN-EN 16350:2014

Beschermende handschoenen voor elektrostatische risico’s

Kleding

NEN-EN 1149-1:2006

Beschermende kleding - Elektrostatische eigenschappen - Deel 1: Beproevingsmethode voor het meten van oppervlakteweerstand

Kleding

NEN-EN 1149-2:1997

Beschermende kleding - Elektrostatische eigenschappen - Deel 2: Beproevingsmethoden voor de meting van de elektrische weerstand door een materiaal (verticale weerstand)

Kleding

NEN-EN 1149-3:2004

Beschermende kleding - Elektrostatische eigenschappen - Deel 3: Beproevingsmethoden voor de meting van het ladingverval

Kleding

NEN-EN 1149-5:2008

Beschermende kleding - Elektrostatische eigenschappen - Deel 5: Materiaalprestatie en ontwerpeisen

Veiligheidsschoenen

EN-ISO 20345:2011

Persoonlijke beschermingsmiddelen - Veiligheidsschoenen

Tabel 1: Relevante productspeciﬁeke PBM-normen.

bruikt moeten worden voor het maken van de beschermende kleding. Een geharmoniseerde norm om een geheel kledingstuk te testen op zijn elektrostatische eigenschappen ontbreekt.

Ignition-test Op dit moment geldt de Ignition-test als benchmark om het complete kledingstuk op explosierisico te testen. Nadat het kledingstuk statisch is geladen, wordt een mondstuk met explosief gasmengsel in contact gebracht met het kledingstuk. Wanneer minimaal drie van de vijf pogingen tot een explosie hebben geleid, wordt het kledingstuk afgewezen. De eisen voor de elektrostatische eigenschappen zoals ontladingstijd (decay-time < 4 s) en afscherming (shieldingfactor > 0.2), die nu worden gehanteerd in deel 5, zijn tot stand gekomen op basis van empirisch onderzoek met behulp van de Ignition-test. Hoewel deze methode een directe methode is om explosierisico aan te tonen, is het een relatief complexe methode en ethisch niet verantwoord, omdat het direct op mensen wordt uitgevoerd. In Europees verband wordt daarom gewerkt aan de ontwikkeling van een gevalideerde laboratoriummethode voor het meten van de elektrostatische eigenschappen van kledingstukken. Een bijkomend probleem is dat niet iedere fabrikant duidelijke aanwijzingen geeft over hoe de kleding moet worden gedragen (ﬁguur 1). Verder kunnen door het gebruik en het wassen van kleding de antistatische eigenschappen veranderen. Statische oplading is een complex fenomeen, dat van meerdere factoren afhankelijk is. Hierbij zijn de interactie tussen de materialen (onder andere wrijving, ruwheid en druk), omgevingsfactoren (onder andere luchtvochtigheid en temperatuur) en de drager (onder andere pasvorm, transpiratie, beharing) van belang. Om uitval van gevoelige elektronische componenten ten gevolge van elektrostatische ontlading te voorkomen, is het in de ESD-wereld gebruikelijk om medewerkers in situ te meten. De elektrostatische lading wordt door middel van een aardingsmeting met behulp van een zogenaamde grounding test plate uitgevoerd.

Naar analogie hiervan is door NSC een quick-scan ontwikkeld om in-situ-metingen uit te voeren. Hierdoor kunnen risico’s door elektrostatische ontlading in potentie worden uitgesloten. Om ervaring op te doen en de meerwaarde van een in-situ-meting aan te tonen, hebben we quickscans uitgevoerd bij een bedrijf dat ATEX-zones heeft. Dit bedrijf schrijft de medewerkers voor in die zones ATEXgenormeerde kleding te dragen.

Materialen en methoden Met behulp van een ontwikkelde elleboogtester (figuur 2) worden in situ tegelijkertijd twee metingen uitgevoerd, namelijk een weerstandsmeting van de proefpersoon naar aarde en een ontladingsmeting (decay-time) van de kleding. Weerstandsmeting (Rg) De proefpersoon staat met zijn antistatische schoenen op een metalen aardplaat en drukt op een metalen probe. Met een weerstandsmeter (Simco, M2, wrist strap checker) wordt de weerstand Rg tussen de persoon en de aardplaat gemeten. Ontladingsmeting kleding (decay-time) Bij deze meting wordt de ontlading van de kleding gemeten met behulp van een metalen probe (Trek, model 157, charged plate monitor). Dit instrument laadt een metalen probe elektrostatisch op tot een spanning van 1024 volt. De probe is ingebouwd in de elleboogtester. De proefpersoon is gekleed in zijn antistatische kleding en staat met zijn antistatische schoenen op een metalen aardplaat. Hij legt zijn onderarm op de elleboogtester, waardoor de probe zal ontladen. De decay-time is de tijd waarin het geladen plaatje ontlaadt tot een spanning van 500 volt. Omgevingsomstandigheden en kleding De metingen zijn uitgevoerd bij een temperatuur van 20 ± 2 oC en 50 ± 5% luchtvochtigheid. In totaal zijn 24 medewerkers (2 vrouwen en 22 mannen) doorgemeten met de kleding en schoenen zoals men deze normaal draagt. Twee soorten kledingstukken worden gedragen, een jas en een overall die verschillen in samenstelling. Alle kledingstukken zijn gecertificeerd volgens EN 1149-3:2004. De schoenen zijn gecertificeerd volgens EN-ISO 20345:2011 S3.

NVVK-congres 2017 –

info special

Eisen De weerstand van de proefpersoon naar aarde Rg moet voldoen aan 10 kΩ < Rg < 100 MΩ. Voor elektrostatische lading aangebracht op de stof waarvan de kleding is gemaakt, moet de decay-time kleiner zijn dan 4 s., dit is de tijd waarin de spanning van de aangebrachte lading daalt tot de helft van de initiële waarde. De quick-scan is een pass/fail-test voor beide eisen.

Resultaten In tabel 2 zijn de resultaten van de in-situ-metingen met de elleboogtesten samengevat. Uit tabel 2 blijkt dat er twee proefpersonen waren die niet goed geaard waren. Dit had te maken met het dragen van niet-antistatisch schoeisel of onjuiste aanpassing van het schoeisel. Uit de ontladingsmetingen blijkt een aanzienlijk verschil in ontladingseigenschappen tussen jas en overall. De ontladingstijd van de overall lag aanzienlijk hoger (> 20 s) dan de jas (gemiddeld 0.9 s).

Discussie De uitgevoerde in-situ-metingen met behulp van de elleboogtester laten direct de toegevoegde waarde van de scan voor de praktijk zien. Hierbij worden tegelijkertijd twee aspecten gecontroleerd, namelijk de aarding van de proefpersoon en de elektrostatische ontladingseigenschappen van de kleding. Met behulp van de weerstandsmeting wordt gecontroleerd of proefpersonen op de correcte manier geaard zijn door het dragen van het juiste schoeisel. Zelfs in deze, relatief kleine pilot, waren er twee proefpersonen die niet op de juist wijze geaard waren. Dit is een relatief hoog aantal (8%). Eén proefpersoon droeg niet-antistatische inlegzolen. Dit is aan de buitenkant moeilijk te zien, daardoor is handhaving lastig. Concrete cijfers ontbreken maar de schatting is dat 20 tot 30% van de beroepsbevolking op aangepaste inlegzolen loopt. Het niet goed geaard zijn, betekent in een ATEX-omgeving een ernstig risico. Dit risico komt voort uit het niet naleven van de voorschriften; dit vergt discipline. Door het opstellen en voorschrijven van kledingvoorschriften en het toezicht hierop, kan de werkgever een betere waarborg trachten te realiseren, maar naleving ervan door de werknemer is nog steeds een zwakke schakel. De ontladingsmeting geeft een maat voor de ontladingskarakteristiek van de kleding in combinatie met de drager in zijn omgeving. Uit de metingen blijkt dat niet alleen binnen kledingstukken en proefpersonen, maar ook tussen gecertiﬁceerde kledingstukken verschillen in ontladingstijd bestaan. Als uitgangspunt werd een ontladingstijd van 4 seconden genomen, in analogie met de eis die aan een lapje stof

Jas (n=8)

Samenvatting Medewerkers die door elektrostatische ontlading een schrikreactie krijgen of schade en letsel kunnen veroorzaken, behoren dissipatief schoeisel en kleding te dragen in een omgeving die voorzien is van een goed geaarde vloer, om deze ontladingen te voorkomen. Dit geldt met name, maar niet uitsluitend voor ATEX-zones. De producten die daarvoor nodig zijn, moeten voldoen aan geharmoniseerde normen zoals EN-ISO 20345:2011 en EN-1149-3 voor respectievelijk veiligheidsschoenen en kleding. De NPR-CEN/TR 16832:2015 ‘Keuze, gebruik, verzorging en onderhoud van persoonlijke beschermingsmiddelen voor het voorkomen van elektrostatische risico’s in gevaarlijke gebieden (explosiegevaar)’ verwijst naar deze normen. Hiermee wordt aangenomen dat het gebruik van afzonderlijk gecertiﬁceerde kleding, schoeisel en vloeren voldoende bescherming biedt tegen statische ontlading. In de praktijk blijkt echter dat het totaal niet altijd gelijk is aan de som der delen. Dit leidt tot onacceptabele elektrostatische risico’s. Een ontwikkelde quickscan op de werkplek blijkt een effectief controlemiddel.

wordt gesteld. Of een gemeten decay-time groter dan 4 seconden daadwerkelijk tot een verhoogd explosierisico leidt, zou in vervolgonderzoek met behulp van een Ignition-test kunnen worden aangetoond. Voor het vaststellen en onderbouwen van een grenswaarde van de decay-time is meer onderzoek nodig. Met grote zekerheid kan in ieder geval worden gezegd dat een gemeten ontladingstijd lager dan 4 seconden niet tot een verhoogd explosierisico leidt.

Conclusie Bij de risicobeoordeling van mensgeïnduceerde elektrostatische risico’s in ATEX-omgevingen is het toepassen van een in-situ-meetprotocol de missing link. De door ons ontwikkelde elleboogtester kan hiervoor gebruikt worden. De quick-scan is gemakkelijk implementeerbaar en snel uitvoerbaar. Q

Referentie 1 Bijlage G in NPR-IEC/TS 60079-32-1 (en) Explosieve atmosferen Deel 32-1: Richtlijnen voor elektrostatische risico’s (IEC/TS 60079-32-1:2013, IDT). Wilbert van den Eijnde is deskundige voet- en beenbescherming, Wulf van den Eshof is veiligheidsdeskundige en deskundige PBM’s en Jaap Zijp is hoger veiligheidskundige en stagiair. Allen zijn werkzaam bij NSC-Consultancy.

Overall (n=15)

Eis

Pass

Fail

Pass

Fail

Weerstand naar de aarde (Rg)

10 kΩ < Rg < 100 MΩ

Decay-time

<4s

Tabel 2: Resultaten van de in-situ-meting met behulp van de elleboogtester: het aantal proefpersonen dat wel of niet voldeed aan de gestelde eisen.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Van veiligheids-

naar

waardencultuur In mijn adviespraktijk merk ik dat het voor een organisatie vaak moeilijk is om een veiligheids(cultuur)programma vol te houden. De energie neemt af en er verschijnen nieuwe beleidsthema’s die aandacht opeisen. Ik merk bij organisaties de behoefte om dit aan te pakken. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is de focus te leggen op een waardencultuur in plaats van een veiligheidscultuur. Een waardencultuur is een kapstok voor alle beleidsthema’s die de organisatie moet of wil implementeren. TEKST GERD-JAN FRIJTERS

e beleidsthema’s in een organisatie zijn bijvoorbeeld veiligheid (in al haar verschijningsvormen), gezondheid, welzijn, energie, milieu, maatschappij, kwaliteit, efﬁciëntie en innovatie. Deze negen beleidsthema’s kunnen als negen kernwaarden worden omarmd door een organisatie (eerste strategische stap). Ik noem deze aanpak Integraal Compliance Management (ICM). Het belangrijkste borgingsinstrument van ICM is de organisatiecultuur. Een organisatiecultuur rondom de negen kernwaarden noem ik een waardencultuur. Een waardencultuur is een cultuur waarin alle stakeholders een diepgeworteld kernwaardenbewustzijn hebben ontwikkeld dat in elke handeling, uitspraak en beslissing voelbaar is. En waarin alle stakeholders ervan zijn doordrongen en overtuigd dat commerciële en ﬁnanciële doelstellingen alleen waarde hebben als de organisatie van binnenuit waarde(n) toevoegt voor mensen binnen en buiten de organisatie. De processen rondom de negen kernwaarden noem ik compliance- of waardenprocessen. Compliance-processen zijn de verankering, de borging van de negen kernwaarden in de organisatie. Het stroomlijnen en verbinden van de compliance-processen gebeurt niet alleen in technische

en organisatorische zin (integraal managementsysteem), maar ook in gedrag en organisatiecultuur (waardencultuur). De harde en zachte kant dus.

Samenhangende aanpak De bouwstenen van een waardencultuur ontlenen hun kracht aan de onderlinge samenhang. ICM is dus een totaalpakket. De bouwstenen kunnen op vier manieren worden ingedeeld: 1. strategisch: onderscheid maken tussen economische en duurzame waarde(n), met als vertrekpunten visie, negen kernwaarden en gedragsprincipes; 2. organisatorisch: integreren van compliance-processen in een integraal managementsysteem en verdelen van taken in de organisatie; 3. gedragspsychologisch: inzetten van psychologische interventies om gedrag duurzaam te beïnvloeden en een waardencultuur te kunnen bouwen; 4. veranderkundig: ontwerpen van een doorlopend veranderproces en borgen van veranderingen in een sociaal vernieuwende en duurzaam ingerichte organisatie.

Strategische basis Vanuit een visie ontstaat een missie. De missie van een organisatie is het hogere doel (purpose). Dit is de vertaling

NVVK-congres 2017 –

info special

van de economische en duurzame waarde die de organisatie wil creëren; het is datgene waar de organisatie op lange termijn naar streeft. Uit de visie en de missie komen kernwaarden voort; deze kunnen worden vertaald in waar de organisatie voor staat. Op welke wijze willen wij in de maatschappij functioneren? Hoe willen wij ons gedragen? Kernwaarden moeten leidend zijn in de dagelijkse praktijk. Ze geven richting en antwoord op vragen als: hoe willen we met elkaar omgaan? Hoe belangrijk vinden we veiligheid en gezondheid van onze medewerkers? Hoe willen we met andere stakeholders omgaan? Et cetera. Daardoor zijn kernwaarden ook van invloed op de strategie. Investeren we in zaken die op lange termijn renderen of investeren we in zaken die een kortetermijnwinst garanderen? Investeren we in de ontwikkeling van duurzame producten of diensten? Als veiligheid een kernwaarde is, selecteren we onze aannemers dan ook op hun veiligheidsprestatie? Hoe kunnen we dit in de praktijk brengen? Voor de praktische implementatie van missie, strategie en kernwaarden zijn bestaande instrumenten beschikbaar, zoals policy deployment (cascaderen van doelstellingen en PI’s naar de werkvloer) of OGSM (Objectives, Goals, Strategies, Measures). Met behulp van deze instrumenten worden doelen top-down vastgesteld en daarna opgedeeld in subdoelen voor organisatieonderdelen.

wanneer, hoe en waarom) in een boekje van maximaal vijftig pagina’s. Verwerk alle bestaande procedures in het boekje. Train uw mensen in de praktische toepassing van compliance-processen. Beleg alle compliance-taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en expertise zoveel mogelijk op de werkvloer. Hiermee wordt het potentieel van de werkvloer benut, de motivatie op de werkvloer vergroot en de leidinggevenden ontlast. Maak dit overzicht visueel (poster, intranet etc.). Houd de stafafdeling zo klein mogelijk en laat deze ondersteunend zijn, niet uitvoerend. Een overlegmatrix zorgt voor de inbedding van compliance-processen in alle vormen van werkoverleg op alle hiërarchische niveaus. Stem input en output van de overleggen op elkaar af (cascade). Een overlegmatrix loopt van het dagelijkse operationele overleg tot aan de jaarlijkse management review. Implementeer een aantal proactieve KPI’s (onderdeel van prestatiemanagement) die op maandbasis worden gepubliceerd. Deze KPI’s zijn de input voor de overlegmatrix. Een trainingsmatrix zorgt voor overzicht over alle vereiste competenties. Gebruik de spiegelmatrix om te inventariseren welke competenties waar noodzakelijk zijn. Eenzelfde soort matrix geeft overzicht over uw risicobeoordelingen op alle beleidsgebieden. Het verdient aanbeveling voor alle risicobeoordelingen hetzelfde format te gebruiken.

Uw mensen meekrijgen: gedragspsychologie Beide concepten hebben een redelijk top-down, hiërarchisch en bureaucratisch karakter. Een praktischer instrument is het uitwerken van kernwaarden in concreet-speciﬁeke gedragsprincipes (gewenste gedragingen) om deze vervolgens direct op de werkvloer toe te passen. Een voorbeeld op het thema veiligheid: ‘Ik accepteer geen onveilige situaties’. Een voorbeeld op het thema kwaliteit: ‘Ik evalueer regelmatig mijn eigen werk om te verbeteren’.

Gedragsverandering is de sleutel om een cultuur echt te veranderen. Ons brein is lui en streeft naar minimaal energieverbruik. Daarom leunt ons brein zwaar op onbewuste en automatische processen omdat je dan niet hoeft na te denken. Dat is de reden dat je kunt autorijden (automatisch proces) en tegelijk aan iets anders kunt denken. En dit is ook de reden dat gedrag zo lastig te veranderen is: het is grotendeels onbewust.

Organisatorische verankering

Daarom vallen mensen vaak na een tijdje terug in hun oude gedragspatronen. Vergelijk het maar met een verhuizing. Na een paar weken zit de route naar je nieuwe huis in je onbewuste brein gebakken (nieuw geheugenspoor) maar af en toe neem je per ongeluk nog de oude route (oud geheugenspoor). Zo werkt het ook met veiligheidsgedrag.

Een belangrijke stap in de organisatorische verankering is het samenvoegen van alle compliance-processen rondom kernwaarden en beleidsthema’s in een integraal managementsysteem. Onderdeel hiervan is het vereenvoudigen van procedures, instructies en systemen. Voorbeelden van compliance-processen zijn: procesmanagement, risicomanagement, compliance management, human resource management, communicatiemanagement, competentiemanagement, verbetermanagement, kennismanagement, informatiemanagement, gedrags- of prestatiemanagement, projectmanagement, programmamanagement en stakeholdermanagement. Met behulp van een compliance-matrix creëren we overzicht over alle compliance-processen. Een compliancematrix heeft alle compliance-processen op de verticale as en alle beleidsthema’s op de horizontale as. Een ingevulde compliance-matrix geeft inzicht in de volledigheid van alle processen maar ook in mogelijke vereenvoudigingen. Beschrijf alle compliance-processen in het managementsysteem op een zo praktisch mogelijke wijze (wie, wat,

NVVK-congres 2017 –

info special

Onze capaciteit om bewust te kiezen voor gedrag is beperkt maar is te beïnvloeden. Door een kernwaardenbewustzijn te ontwikkelen, wordt het makkelijker het juiste, veilige, gedrag in te slijten, omdat het een referentiekader biedt. Niet iedere keuze hoeft steeds opnieuw gemaakt te worden. De volgende gedragsbeïnvloedingsinstrumenten kunnen het gewenste gedrag uitlokken. - De groep ‘omgeving veranderen’ (TRA, signalering, informatie, voorbeeldgedrag etc.). - De groep ‘waarneming beïnvloeden’ (sensibilisering, observaties, training, instructie, mindfulness etc.). - De groep ‘drijfveren beïnvloeden’ (commitment, overtuigen, motiveren, coachen etc.). - De groep ‘het onbewuste beïnvloeden’ (NLP-technieken, conditionering, ankeren, primen etc.). Het effect van deze beïnvloedingsinstrumenten neemt toe

als mensen bereid zijn te veranderen. Een belangrijke interventie om de bereidheid te vergroten, is het meekrijgen van mensen. Sluit daarom aan bij wat mensen motiveert. De drie termen die in de literatuur steeds terugkomen als het gaat over motivatie zijn purpose (inspirerend doel of zingeving), mastery (ergens steeds beter in worden) en autonomy (verantwoordelijkheid krijgen). Breng gedoseerd kennis en vaardigheden rondom gedragspsychologie in uw organisatie, enthousiasmeer de leidinggevenden en begeleid ze (on the job) in de toepassing hiervan.

onder ‘Kwaliteit’ verschijnt veel groen. De reden hiervoor is dat het moederbedrijf een uitgebreid kwaliteitssysteem heeft, gericht op de BRC-norm (voedselveiligheid). Het proces ‘Risico- en compliance-management’ delen we op in twee fases, namelijk de bouwfase (het gaat immers om een nieuwe fabriek) en de gebruiksfase.

Veranderkundige aanpak

In iedere sessie werken we een aantal processen uit in een integraal managementsysteem (een handboek). Voor het bedrijf is dit een openbaring omdat het moederbedrijf met bijna tweehonderd losse documenten werkt. Het handboek beschrijft op praktische wijze alle processen.

Voor het invoeren van ICM en het ontwikkelen van een waardencultuur is een doorlopend samenhangend veranderprogramma wenselijk in plaats van een wirwar aan losse initiatieven. Dit is belangrijk, omdat het risico op terugvallen op oude ingesleten gedragspatronen altijd op de loer ligt (denk aan de route naar je oude huis). Alleen een samenhangend veranderprogramma, ondersteund door een heldere structuur, heeft effect. Dit betekent het in samenhang met elkaar doen van strategische, organisatorische, psychologische en veranderkundige interventies.

Daarnaast maken we een logboek waarin het bedrijf alle uitvoerende activiteiten bijhoudt. Het logboek start met een jaarprogramma waarin per maand alle inspecties, audits, reviews, opleidingen, toolboxen, overlegmomenten etc. zijn gepland. Alle activiteiten worden in het logboek bijgehouden en acties worden in het laatste hoofdstuk bijgehouden. Het logboek werkt tevens als een Management of Change-register (MoC). Een volgende stap voor het bedrijf is het logboek automatiseren op een online platform.

De twee belangrijkste krachtenvelden in een veranderprogramma zijn leiderschap (top-down vanuit purpose) en betrokkenheid (bottom-up, trainen en begeleiden voor mastery en mensen betrekken voor autonomy). Leiderschap is de sleutel tot gedragsverandering in een organisatie omdat leiderschap de factoren voor motivatie kan beïnvloeden. Leiders zorgen voor een inspirerende visie (purpose) en voor positieve bekrachtiging van gewenst gedrag. Een wederzijds belang rondom de negen kernwaarden wordt opgebouwd door uitvoerende medewerkers bij beslissingen en activiteiten te betrekken en verantwoordelijkheid te geven voor initiatieven en de uitvoering daarvan (autonomy). Participatie leidt tot betrokkenheid en creëert een gevoel van eigenaarschap en verantwoordelijkheid.

Praktijkvoorbeeld Onderwerp van het praktijkverhaal is een nieuwe fabriek in aanbouw in Nederland. In de fabriek gaat straks mechanische precisieapparatuur geassembleerd worden. Het moederbedrijf in de VS heeft het idee om alle managementsystemen (veiligheid, HRM, milieu, CSR, kwaliteit en lean) te kopiëren naar de Nederlandse fabriek. Maar deze zijn vooral geënt op de Amerikaanse weten regelgeving. Daarnaast betreft het bijna tweehonderd documenten (procedures, instructies, formulieren). Kortom, het is geen aantrekkelijk vooruitzicht voor het management van de nieuwe fabriek om deze klus te klaren. Het lukt ze überhaupt niet om overzicht te krijgen over alle documenten, die vol staan met verwijzingen. Dat moet anders. In een workshop vullen we alle velden van de compliancematrix in. We regelen een rol wit behang en spannen die uit op een lange tafel. Op dit papier tekenen we een lege compliance-matrix, horizontaal de beleidsthema’s en verticaal de compliance-processen. In totaal benoemen we achttien compliance-processen. Rood gebruiken we voor zaken die nog niet aanwezig zijn, oranje voor zaken die aanwezig zijn maar nog op maat moeten worden gemaakt en groen voor zaken die al oké zijn. In de verticale kolom

We merken dat de integrale aanpak het bedrijf overzicht geeft en tijd bespaart. Een voorbeeld hiervan is de sessie over taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Deze organiseren we met de compliance-matrix als basis. We kiezen ervoor om rollen te deﬁniëren in plaats van de traditionele functiebeschrijvingen. Uiteindelijk zijn twee pagina’s voldoende om taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor alle rollen uit te schrijven. Ditzelfde voordeel ervaart men bij onder andere: - beschrijven van opleidingen in een opleidingsmatrix; - beschrijven van overlegmomenten in een overlegmatrix; - integreren van alle inspecties en audits in een matrix; - integreren van alle actielijstjes in een logboek; - integreren van alle kpi’s in een integraal kpi-dashboard. Cruciaal is dat we in de sessies alle disciplines betrekken, onder andere HR, facilities, techniek, onderhoud, kwaliteit, H&S, milieu en productie. Als we dat niet doen, is integratie niet meer mogelijk.

Tot slot Een waardencultuur is een belangrijk borgingsinstrument voor de negen kernwaarden. Het bouwen van een waardencultuur komt tot stand door het beïnvloeden van gedrag (dat van de medewerkers maar ook dat van jezelf). De uitdaging hierbij is gedrag duurzaam te beïnvloeden dus niet alleen door afdwingen en sancties (is korte termijn en dus niet duurzaam). Dit betekent het gedrag van alle stakeholders afstemmen op visie, de negen kernwaarden en een praktische uitvoering van het integrale managementsysteem. Dat is de kern van ICM. De psychologie is een rijke informatiebron om gedrag te kunnen begrijpen en beïnvloeden. Managers en leidinggevenden hoeven geen volleerd psycholoog te worden, maar basiskennis om effectief gedragsinterventies te kunnen doen, is wenselijk. Q Gerd-Jan Frijters is de oprichter van D&F Group b.v./ D&F Consulting b.v.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Veiliger werken dankzij films over menselijk gedrag Veiligheid op de werkvloer begint met bewustwording van het eigen gedrag. Edudrama gebruikt ﬁlm als een spiegel voor de medewerkers. In de ﬁlms gaat het niet alleen over de veiligheidsregels, maar vooral over de consequenties van onveilig gedrag op de werkvloer. Producties met een op maat geschreven script, ervaren acteurs en opgenomen op de bedrijfslocatie. De impact blijkt enorm. TEKST HANS GROENENDIJK

k heb een groep nog nooit zo stil zien worden, vertelt Jan Thewissen, EHS-manager van Shanks Nederland. Dit bedrijf gaf in 2015 opdracht voor de ﬁlm ‘Een dag als zovele’. “In kleine groepen hebben we ze bij elkaar gezet om de ﬁlm te kijken. De beelden waren voor sommigen echt confronterend omdat ze in de praktijk een ernstig ongeval van dichtbij hebben meegemaakt. Daarna ontstond er een open en eerlijk gesprek over veiligheid, een gesprek dat anders nooit zo gevoerd zou zijn.”

den chauffeurs gaan dagelijks de weg op om afval op te halen. Thewissen: “En daarbij ontstaan regelmatig onveilige situaties. Soms veroorzaakt door onze mensen, maar vaak ook door het gedrag van anderen. Het ophalen van afval in een drukke binnenstad bijvoorbeeld, is bijna altijd passen en meten. En wat doe je bijvoorbeeld wanneer een klant zijn container gevaarlijk beladen heeft en hij zet onze mensen onder druk om het afval toch mee te nemen? Een situatie die zich bij ons weleens voordoet.”

Herkenbaarheid en impact Shanks is in Nederland koploper op het gebied van de inzameling van bedrijfsafval en het recyclen ervan. Honder-

NVVK-congres 2017 –

info special

Waar komt de herkenbaarheid en impact vandaan? Thewissen legt uit: “De herkenbaarheid zit in de alledaagse

Anders dan anders

situaties en het feit dat de film bij ons eigen bedrijf is opgenomen. Er wordt gereden in de wagens van Shanks en veel scènes zijn op ons eigen terrein opgenomen. De impact zit in de heftigheid van de voorvallen. Zo wordt een kind aangereden, doordat de chauffeur met zijn telefoon bezig is. Ook loopt het met de hoofdpersoon van de film uiteindelijk niet goed af, omdat hij zich even niet aan de regels houdt. Dat komt binnen, met name door de manier waarop het in beeld is gebracht, kort en krachtig en niet over the top.” Regisseur Marc Eikelenboom noemt de film van Shanks een modelvoorbeeld van een geslaagde film. Hij vertelt: “Als trainingsacteur heb ik jarenlange ervaring opgedaan met het beïnvloeden van gedrag, vaak op het gebied van veiligheid. Dat is mooi om live in een training te doen, maar met een film bereik je in één keer een veel grotere groep mensen. En ook film kan gedrag beïnvloeden, dat hebben we bij Shanks echt zien gebeuren.” Volgens Eikelenboom zit de kracht vooral in de eerste fase, het schrijven van het script. “We gaan in gesprek met de directie en met mensen op de werkvloer. Op die manier brengen we de belangrijkste problemen in kaart en gaan we aan de slag om daar een lopend, fictief verhaal van te maken. Als dat verhaal staat, gaan we op zoek naar de juiste acteurs en locaties om het verhaal goed over te brengen. Daarna is het een kwestie van opnemen en monteren. Wanneer de basis goed is, komt er altijd een goede film tot stand.” De regisseur werkte bij veel filmproducties samen met een bureau dat zich richt op duurzame inzetbaarheid van personeel. “De film vormde dan de basis voor een achterliggend traject. Eerst de film bekijken en vervolgens samen in gesprek, of trainen met de materie. We hebben een traject gehad waarbij acteurs uit de film ook op de werkvloer verschenen. Personeel kon de acteurs in het echt andere keuzes laten maken dan op het scherm.”

Na de film ontstond een open en eerlijk gesprek over veiligheid dat anders nooit zo gevoerd zou zijn

Een ander mooi voorbeeld is de poortfilm voor de HVC Groep. Op hun bedrijfsterreinen wordt van 46 Nederlandse gemeentes het afval verwerkt. HSEQ-adviseur Sieto Beckers wilde het anders dan anders doen. “Wij hadden voor nieuwe bezoekers zo’n ouderwetse Powerpoint-film van tien minuten. Hij werd bekeken omdat het moest. Maar we merkten dat het geen enkele impact had op de kijker. Dus ja, waarom doe je het dan eigenlijk?” Samen met Edudrama werd er een script ontwikkeld waarbij de hoofdpersoon van de film een veiligheidsfilm aan het opnemen is met een crew. Die crew, de hoofdpersoon zelf en ook collega’s maken tijdens de opnames diverse herkenbare fouten. Beckers: “En uiteindelijk blijkt aan het eind waarom onze ‘collega’ de veiligheid zo belangrijk vindt. Hij is namelijk een collega verloren door een ongeluk.” Ook weer een heftig verhaal dus. “Ja, dat klopt. Maar het is wel een reflectie van de werkelijkheid”, constateert Beckers. “Er komen nog steeds mensen te overlijden door hun werk. Door dat te benoemen komt de impact veel meer binnen. Nadat de film vertoond was, merkten we dat er over het onderwerp gesproken werd, dat mensen elkaar aanspraken op hun gedrag en dat nieuwkomers met veel meer bewustwording onze terreinen op kwamen. Missie geslaagd dus.”

Succesverhalen Eikelenboom is blij als hij de succesverhalen van zijn opdrachtgevers hoort. “Het regisseren van films is een prachtig beroep. Als dat dan ook nog bij kan dragen aan meer veiligheid op de werkvloer, dan is het ook nog eens dankbaar werk. Laten we eerlijk zijn. Ieder ongeluk op de werkvloer is er eentje te veel. Als onze films ertoe bijdragen dat mensen minder risico nemen en bewuster aan het werk gaan, dan geeft me dat echt voldoening.” De manier van werken kan toegepast worden in meerdere branches. “Ieder vak kent zijn eigen risico’s. We hebben ook klanten in de zorgsector, in de bouw en in de schoonmaak. Sterker nog, we maken ook Edudrama’s over andere onderwerpen dan veiligheid. We hebben bijvoorbeeld indringende films gemaakt over ziekteverzuim en bevlogenheid. Het is een breed inzetbaar product en traject.” Eikelenboom kijkt dan ook uit naar de ontmoetingen tijdens de NVVK. “Samen met een collega mag ik een presentatie geven over onze werkzaamheden. Natuurlijk gaan we voorbeelden van veiligheidsfilms met impact laten zien, maar we vertellen ook over de ins en outs van onze werkwijze en het maken van films. Waar moet je op letten? Wat zijn de do’s en dont’s? We laten ook een aantal gebruikers aan het woord en hopen het publiek te inspireren om zelf met het onderwerp aan de slag te gaan.” Q Hans Groenendijk van Groener Gras Producties maakt films om te informeren, te vermaken, te binden en te delen

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Een case study

Cognitieve valkuilen in het verificatieproces van big data Volgens de meest recente ontwikkelingen in de fysica (zoals bijvoorbeeld het werk van Erik Verlinde) kan het universum worden opgevat als een enorme verzameling informatie. De academische wereld en het bedrijfsleven gebruiken een subset van al die informatie (data) om de vragen die zij hebben, te beantwoorden. In vergelijking met tien jaar geleden zijn de middelen die nu beschikbaar zijn om data te verzamelen en op te slaan veel groter. Ook is de diversiteit aan bronnen groter: er zijn databases over elk denkbaar onderwerp. Hierdoor is het mogelijk om meer soorten vragen sneller te beantwoorden. Deze grote databases worden meestal big data genoemd. TEKST JOP GROENEWEG EN JULIA BURGGRAAF

n de academische wereld, industrie en overheid is grote belangstelling voor het gebruik van big data. Het management- en adviesbureau McKinsey [1] schrijft in een rapport: “Big data—large pools of data that can be captured, communicated, aggregated, stored, and analyzed—is now part of every sector and function of the global economy. (…) it is increasingly the case that much of modern economic activity, innovation, and growth simply couldn’t take place without data.” Enkele voorbeelden van het brede scala aan domeinen waarin big data wordt gebruikt zijn chirurgie (Mathias et al. 2016), pediatrische kankerzorg [2], emergency response [3], de financiële wereld [4] en de bestrijding van terrorisme [5]. Het gebruik van big data in de veiligheidswereld lijkt een logische stap. Ondanks het toenemende gebruik zijn er nog veel uitdagingen die het effectief en efficiënt gebruik van big data in de weg staan. Een van de belangrijkste problemen is dat de mens niet in staat is de enorme hoeveelheid en via complexe algoritmen verwerkte data te bevatten [6]. Het is dus voor ons niet mogelijk om de uitkomsten van een big data-project op juistheid te beoordelen, behalve in die gevallen waarin er een verifieerbare voorspelling wordt gedaan, maar ook alleen op uitkomstniveau en geen oordeel over specifieke onderdelen die wel baat zouden hebben bij

NVVK-congres 2017 –

info special

(haalbare) verbetering. De discussie rond het al dan niet falen van big data-analyses waarin de populariteit van Trump is onderschat, is een voorbeeld van de complexe vraagstukken die spelen bij het op juistheid beoordelen van een big data-project. Voor de verkiezingen werd de betrouwbaarheid van de voorspelling niet openlijk aan de kaak gesteld. Pas na de verkiezing kwamen er vragen over de uitslag en over het gebruik van big data. Was dit het gevolg van het feit dat de polls vooral Clinton aanwezen als winnaar, geheel in lijn met wat de liberale elite dacht? Was de analyse wel goed geweest als Clinton verkozen was of is een enkele uitkomst niet voldoende om het gevolgde proces te valideren? In dit artikel komen een aantal aspecten aan bod die inzicht kunnen geven in valkuilen die het gebruik van big data met zich meebrengt en hoe die te voorkomen zijn, speciﬁek ter verbetering van het veriﬁcatieproces om tijdig de juistheid van een big data-project te beoordelen. Een project om de veiligheid te monitoren binnen ProRail is gebruikt als case study.

Veiligheid op het spoor De vervoerders op het spoor moeten een goede service kunnen bieden aan klanten: veilig, comfortabel en efﬁciënt vervoer. Om dit te verwezenlijken is een optimale samen-

werking noodzakelijk tussen de beheerders van de infrastructuur, de dienstregeling, het verkeersmanagement en de besturen van de trein door de machinist. Veranderingen in elk van deze aspecten kunnen de veiligheid van het vervoer beïnvloeden. Daarom is het belangrijk om te monitoren hoe veilig het spoor eigenlijk is en de impact van wijzigingen op die veiligheid te meten. Hierbij is het van belang niet alleen naar het aantal incidenten te kijken: die zijn er gelukkig te weinig om betrouwbaar mee te kunnen rekenen. Er moet gezocht worden naar het meten van indicatoren die iets zeggen over de kans op een incident. Bij ProRail gaat veel aandacht uit naar het voorkomen van het onbedoeld negeren van een Stop Tonend Sein (STS). Een maat voor de kans op een STS-passage is bijvoorbeeld de ‘Tijd tot de STS’ (TtSTS). De TtSTS is de buffer in secondes die er tussen de trein en het rode sein is. Een hoge TtSTS geeft aan dat de machinist veel tijd heeft om te reageren op een rood sein en een lage dat er weinig tijd is. Als de TtSTS negatief is, dan is de machinist, zelfs met maximaal remvermogen, niet meer in staat de trein voor het rode sein tot stilstand te brengen. Het rode sein kan ‘verbeteren’ (geel of groen worden) tijdens de nadering, waardoor een negatieve TtSTS dus niet noodzakelijkerwijs resulteert in een STS-passage. Het is een maat om het rijgedrag van machinisten in kaart te brengen en het effect van interventies te meten. Voor het meten van de TtSTS is het nodig om op elk moment van elke trein de afstand tot het sein, de snelheid en de remkarakteristieken te meten. Van de seinen moet gemeten worden waar ze staan en welke kleur het sein heeft op het moment van de meting. Er zijn diverse systemen om de snelheid en locatie te meten, GPS is er een van. Het GPS-meetinstrument geeft niet altijd een betrouwbare meting: overkappingen op een station kunnen bijvoorbeeld voor ruis zorgen, maar ook de frequentie van de meting is niet continu en het is niet altijd bekend op welke plek op een trein de sensor zich bevindt. Ook is het complex om betrouwbaar in kaart te brengen wat alle seinbeelden voor alle seinen op elk moment waren met bijbehorende details, afgezien van stoptonende (rode) seinen. Wanneer voor iedere trein en ieder sein in Nederland elke paar seconden deze informatie wordt verzameld is er sprake van big data. De vraag is nu in hoeverre de mens in staat is om de juistheid van het big data-gebruik te beoordelen?

Heuristieken Kahneman [5] beschrijft hoe mensen in situaties met veel en complexe informatie toch beslissingen kunnen nemen. Hoewel mensen eigenlijk niet in staat zijn om de hoeveelheid informatie te bevatten, is ons brein wel in staat een antwoord te geven. Dit komt door ons ‘snelle systeem’ (Systeem 1), dat ons in eenvoudige situaties perfect door het leven kan leiden, maar ontoereikend is voor het beantwoorden van complexe vraagstukken. Om een daadwerkelijk goed antwoord te krijgen moeten we ons Systeem 2 activeren, het intensieve nadenken en redeneren. De motivatie en überhaupt het idee om dit te doen, ontbreekt vaak omdat ons Systeem 1 al een antwoord heeft gegeven dat juist aanvoelt, maar niet noodzakelijkerwijs correct is. Systeem 1 is ontoereikend in complexe situaties omdat het niet alle relevante informatie meeneemt en soms irrelevante informatie erbij betrekt. Alleen met Systeem 2-den-

ken kan alsnog alle relevante informatie meegenomen worden en irrelevante informatie gerelativeerd. Het werken met big data is een typisch voorbeeld van wat Kahneman het werken met complexe informatie zou noemen. Eigenlijk zijn we niet in staat om de validiteit en betrouwbaarheid van de uitkomsten te beoordelen zonder hard en diep na te denken, terwijl mensen de neiging hebben om terug te vallen op Systeem 1, omdat dit al een antwoord biedt en we niet gewend zijn aan dit antwoord te twijfelen. Binnen ProRail is een aantal van dit soort Systeem 1-valkuilen geïdentiﬁceerd die optraden bij een project om de betrouwbaarheid van de data en de gebruikte algoritmes te beoordelen. Er werd een aantal valkuilen ontdekt; deze drie zijn representatieve voorbeelden: 1. Als de data er goed uitzien, dan is het ook goed. Ons Systeem 2 wordt geactiveerd als data er raar uitzien: bijvoorbeeld als een normaalverdeling wordt verwacht en er komt een uniforme verdeling uit. Ook als het te goed klopt, kan Systeem 2 geactiveerd worden: een werkelijk perfecte normaalverdeling zonder afwijkingen is verdacht. Systeem 2 wordt echter niet geactiveerd als de verdeling van de data ongeveer is wat we verwachten. We associëren goed uitziende data met onderliggende goede data, terwijl dit niet per deﬁnitie zo is. Als daarnaast de conclusie ook nog goed uitkomt, is er geen reden om te twijfelen aan het intuïtieve Systeem 1-gevoel dat het wel goed zit. Veel Democratische politici in de VS zetten bijvoorbeeld geen vraagtekens bij de polls omdat de uitkomst hun goed uitkwam, een typisch voorbeeld van Systeem 1-denken. De prikkel ontbreekt dan om Systeem 2 te activeren en op zoek te gaan naar antwoord op de vraag: waarom is die verdeling eigenlijk zo en klopt die voorspelling wel? De kans wordt onderschat dat foute data toch een goed resultaat oplevert. De eerste analyse van de TtSTS-verdeling leverde een ‘goed uitziende’ normaalverdeling op, niet te perfect, niet te afwijkend. Het toch activeren van Systeem 2 en het doen van aanvullende analyses bracht het inzicht dat de oorspronkelijke gegevens op incorrecte data en algoritmes waren gebaseerd. Het advies om deze valkuil te omzeilen is om naast visuele inspectie ook andere aanvullende analyses te doen. Kijken of er iets vreemds is, is een goede eerste stap. De volgende stap is om ook goed uitziende data systematisch te controleren, bijvoorbeeld door een variabele te vergelijken met een andere meting (bijvoorbeeld de variabele tijd vergelijken met tijd volgens afgelegde afstand/snelheid). 2. Als we een probleem hebben en we lossen iets op, dan is het hele probleem opgelost. Als er een probleem gevonden en een fout ontdekt is, dan komt Systeem 1 snel tot de conclusie dat de fout de enige en ware oorzaak is en dat door het herstellen van de fout het probleem geheel is opgelost. Alsof er nog niet veel meer fouten kunnen zijn gemaakt. Ook kan de fout helemaal niets met het probleem te maken hebben. Naast een machine ligt een plas olie. Bij inspectie blijkt de machine inderdaad een beetje te lekken en het gat wordt gedicht. De volgende dag ligt er weer een plas olie, want de machine op de eerste verdieping bleek te lekken. Als de onderhoudsmensen hun Systeem 2-denken hadden geactiveerd, dan hadden ze kunnen berekenen dat het lek aan de machine niet voldoende groot was om de plas te

NVVK-congres 2017 –

info special

veroorzaken. In de praktijk blijkt dat een lastige stap te zijn. In het ProRail-project waren er veel momenten waarop alle problemen opgelost leken door het oplossen van een deelprobleem, zoals het toevoegen van een missend component in het algoritme. Niet alleen kan bij het toevoegen van de code weer een fout zijn gemaakt, het toeschrijven van alle problemen aan een geisoleerd probleem is in complexe projecten een typische (maar onjuiste) vorm van Systeem 1-denken. Dus niet stoppen met zoeken als de fout is gevonden en hersteld, maar de hele controle opnieuw uitvoeren. Omdat we geneigd zijn van Systeem 1 te accepteren dat het nu wel goed is, is het belangrijk om deze vervolgstap op te nemen en Systeem 2 te activeren. 3. ‘Zoveel kan een kleine afwijking niet uitmaken’. In een vat met 1 miljoen m3 chemicaliën wordt de temperatuur elke 20 seconden gemeten met een nauwkeurigheid van .5 graden Celsius, zodat er kan worden ingegrepen als de temperatuur boven de 130 graden Celsius komt. De daadwerkelijke sample-frequentie schommelt vijf seconden rond de 20. Op de vraag of dit een probleem is geeft ons Systeem 1 meestal een geruststellend antwoord: het gaat om heel veel m3 chemicaliën en 130 graden Celsius, dus er hoeft niet nauwkeuriger of frequenter gemeten te worden. Als Systeem 2 zou worden geactiveerd, wordt informatie verzameld over bijvoorbeeld de snelheid waarmee de chemicaliën in temperatuur kunnen stijgen. Als dat heel snel is, dan zou 25 seconden een te lage frequentie van meten kunnen zijn. In het ProRail-project bleek dat de samplefrequentie van twee seconden voor de GPS niet altijd werd gehaald; soms was het meer dan drie seconden zonder dat deze afwijking in de database werd genoteerd. Op de vraag ‘hoe erg is dat?’ bleek Systeem 1 een geruststellend antwoord te geven. Na activering van Systeem 2 bleek de sample-frequentie complexere gevolgen te hebben voor het resultaat dan verwacht, die niet zomaar verwaarloosd konden worden. Het doorrekenen van het effect van kleine variaties door middel van gesimuleerde data is een manier om het voor de menselijke geest niet te berekenen effect te bepalen. Er werden nog meer valkuilen ontdekt maar deze drie zijn illustratief voor de problemen die optraden bij het veriﬁëren van de juistheid van de gebruikte data en algoritmes om de data te combineren tot de TtSTS.

Conclusie Sensoren, metingen en eerste versies van algoritmes zijn nooit perfect. Als het gaat om big data is vooraf niet te bepalen wat het effect is van deze afwijkingen. Dat is vaak strijdig met ons Systeem 1 dat aangeeft dat het wel goed zit of dat met één verbetering de oplossing is gevonden. Luisteren naar Systeem 1 draagt perfect bij aan het overleven van de mens doordat het ons in staat stelt snel beslissingen te nemen. Als we een leeuw zien, zegt Systeem 1 onmiddellijk wegwezen en dan gaan we ons niet eerst met Systeem 2 afvragen of het wel een gevaarlijke leeuw is en of die bijvoorbeeld wel hongerig is. Dergelijke heuristieken zijn echter ongeschikt voor de omgang met big data: er zal altijd een beroep gedaan moeten worden op Systeem 2. Vaak wordt gedacht dat het omgaan met big data vooral een technisch probleem is: hoe kunnen we zoveel mogelijk informatie vergaren en die combineren? In

NVVK-congres 2017 –

info special

dit artikel is een pleidooi gegeven voor een aanvullende aanpak: om te bepalen of de uitkomsten van een op big data met complexe algoritmes gebaseerde meting valide en betrouwbaar zijn, moet een veriﬁcatieproces worden uitgevoerd. Wij zijn niet in staat om intuïtief op basis van de uitkomst de betrouwbaarheid te bepalen. Geen enkele sensor of meting is perfect en het effect van die imperfecties is niet in te schatten. Gegeven het toenemende gebruik van big data in de veiligheidswereld is een adequate psychologische aanpak noodzakelijk om tot effectieve manieren te komen om het aantal ongevallen te beperken. Q

Referenties [1] Manyika, J., Chui, M., Brown, B., Bughin, J., Dobbs, R., Roxburgh, C., & Hung, A. (2011). Big data: the next frontier for innovation, competition and productivity. Tech. rep., McKinsey Global Institute, 2011, available at: http://www.mckinsey.com/insights/ business_technology/big_date_the_next_frontier_for_innovation. [2] Morozova, O., Newton, Y., Cline, M., Yip, S., Rao, A., Stuart, J., …, Haussler, D. (2016). Harnessing the power of big data to advance pediatric cancer care. In: Proceedings of the AACR Special Conference on Advances in Pediatric Cancer Research: From Mechanisms and Models to Treatment and Survivorship; 2015 Nov 9-12; Fort Lauderdale, FL. Philadelphia (PA). DOI: 10.1158/1538-7445. PEDCA15-PR14. [3] Aloysius, J.A., Hoehle, H., Goodarzi, S, & Venkatesh, V. (2016). Big data initiatives in retail environments: Linking service process perceptions to shopping outcomes. Annals of Operations Research, 1-27. [4] Flood, M., Jagadish, H. V., & Raschid, L. (2016). Big data challenges and opportunities in ﬁnancial stability monitoring. Financial Stability Review, 20, 129-142. [5] Nie, S., & Sun, D. (2016) Research on counter-terrorism based on big data. In: Big Data Analysis (ICBDA), 2016 IEEE International Conference on 12-14 March, 2016. DOI: 10.1109/ICBDA.2016.7509788. [6] Burggraaf, J., & Groeneweg, J. (2016). Managing the Human Factor in the Incident Investigation Process. Paper presented at SPE International Conference and Exhibition on Health, Safety, Security, Environment, and Social Responsibility, Stavanger, Norway. DOI: 10.2118/179207-MS. [7] Kahneman, D. (2011) Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux. Jop Groeneweg is werkzaam bij de Universiteit Leiden, Julia Burggraaf is promovenda bij de TU Delft en werkzaam bij ProRail

Samenvatting Dit artikel bevat een case study uit de spoorwereld waarin big data gebruikt wordt om een belangrijke veiligheidsindicator te berekenen. Tijdens de verificatie van de berekening van deze veiligheidsindicator bleek dat er zogenaamde cognitieve valkuilen optraden. Drie van deze valkuilen worden beschreven. Naast de specifieke valkuilen wordt het generieke, onderliggende mechanisme toegelicht dat iemand vatbaar maakt voor valkuilen als deze en andere. Kennis van de specifieke valkuilen kunnen gebruikers van big data benutten om het verificatieproces naar de integriteit van deze data en de verwerking ervan te optimaliseren. Ook worden handvatten gegeven voor aanpassing van het proces om zo de valkuilen te ontwijken. Op die manier kan de betrouwbaarheid en validiteit van een big-dataresultaat, zoals een veiligheidsindicator, worden verhoogd.

Congresbundel

Langer doorwerken,

maar hoe dan? We moeten zonder aanzien des persoons doorwerken tot het 67e levensjaar en wellicht nog langer. Alleen de randvoorwaarden om in goede gezondheid de AOW-leeftijd te halen, ontbreken. Werkgevers kiezen nog steeds voor verzuimreductie in plaats van preventie. Psychosociale arbeidsbelasting (PSA) vinden werkgevers geen issue, maar is wel beroepsziekte nummer één. De werkgerelateerde schade bedraagt meer dan vijf miljard euro. Wat kunnen arbo-professionals verbeteren? TEKST HANS JANNINK

e overheid legt de bal bij de werkgevers onder de noemer ‘de vervuiler betaalt’. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat werknemers gezond tot de pensioenleeftijd kunnen blijven doorwerken. De werkgevers schuiven de hete aardappel vervolgens door naar de werknemers. Enerzijds door het accent te leggen op verzuimreductie in plaats van preventiemaatregelen te nemen, en anderzijds met een HRM-tool dat ‘duurzame inzetbaarheid’ heet, maar waarin duurzame arbeid een verwaarloosbare rol speelt.

Inleiding en probleemstelling Het middel om preventief beleid te ontwikkelen is de risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E), sinds 1994 onderdeel van de Arbowet. In essentie een adequate tool. Echter, uitonderhandeld door sociale partners, is de RI&E verworden tot een afvinklijstje (Oosthuizen & van Alphen, 2015) en meer dan de helft van de bedrijven heeft of kent geen RI&E (WEA, 2014). Er zullen werkgevers zijn die ook zonder regelgeving wel voor een goed arbo-beleid zorgen, maar de suggestie ‘we komen er samen wel uit’ werkt meestal niet. En dus is een effectieve handhaving essentieel. In Nederland voldoet de handhaving niet aan het ILO-verdrag 81 (Popma, 2011). Al deze factoren dragen ertoe bij dat de maatschappelijke schade door gebrek aan preventie onver-

minderd hoog is en de laatste jaren ondanks interventies van de overheid zelfs nog toeneemt, zo laten onderzoeken door TNO en statistieken van het CBS zien. Hoe gaan we de RI&E als belangrijke preventietool verbeteren? Wat en hoe kan de veiligheidskunde daaraan bijdragen? Regelmatig verschijnen er berichten dat de werkomstandigheden in Nederland dik voor elkaar zijn. De werkelijkheid is echter anders. Traditioneel is er in bedrijven wel veel aandacht voor veiligheid, maar minder voor gezondheid. Dat in Nederland de gezondheidsrisico’s voldoende worden beheerst, is een misvatting (Oosthuizen, 2015). Het aantal werknemers dat uitvalt als gevolg van ongunstige arbeidsomstandigheden, ligt al tientallen jaren op hetzelfde niveau (Popma, 2010; TNO, 2015). Gaat de ophanden zijnde wijziging van de Arbowet (per 1 juli aanstaande) het tij keren? Welke rol kan een veiligheidskundige als kerndeskundige of preventiemedewerker hierbij vervullen? Is de risico-inventarisatie en -evaluatie nog te redden? Welke onderzoeksinstrumenten staan de professional ter beschikking? Wat weet u van de ‘multidisciplinaire richtlijnen’?

Duurzame inzetbaarheid… ‘Pensioenafspraken zware beroepen nooit nagekomen’ kopt dagblad Trouw (9-1-2017). In december 2009 dienden

NVVK-congres 2017 –

info special

minister Donner en staatssecretaris Klijnsma het wetsontwerp in genaamd ‘Wet duurzame inzetbaarheid in arbeid’. Volgens het wetsvoorstel is er sprake van een zwaar beroep als een werknemer voor het bereiken van de AOWleeftijd niet meer over het vermogen beschikt om deel te nemen aan het arbeidsproces. Het wetsontwerp gaat met name over fysieke belasting en vreemd genoeg niet over psychosociale arbeidsbelasting, dat op de eerste plaats staat qua ziektelast. Het beoogde wetsvoorstel zou als artikel 23 opgenomen worden in de Arbowet. Het is er niet van gekomen. ‘De blootstelling aan fysiek zware arbeid is de afgelopen decennia niet of nauwelijks afgenomen. Het aantal werknemers dat blootstaat aan hoge werkdruk, is in dezelfde periode fors gestegen’ (Popma, 2010, p. 36). Circa één op de drie werknemers heeft last van werkdruk (Arboportaal.nl, 2016).

Psychosociale arbeidsbelasting (PSA) De blootstelling In Nederland ziet er als volgt uit. Hoge taakeisen ervaren 2,7 miljoen werknemers (39 procent) en 3,1 miljoen (44 procent) heeft weinig regelruimte. Klagen 1,3 miljoen (19 procent) werknemers over onvoldoende

Werkdruk universiteitspersoneel In opdracht van de FNV is een landelijk onderzoek naar werkdruk uitgevoerd onder universitair personeel. De resultaten laten een schokkend beeld zien. Van het wetenschappelijk personeel ervaart vier op de vijf (79 procent) hoge tot zeer hoge werkdruk. Voor ondersteunend en beheerpersoneel bedraagt dat 51 procent. Driekwart van de werknemers ziet een toename in de afgelopen drie jaar. Structureel werkt 42 procent zes uur of meer dan in het arbeidscontract staat. 50 procent heeft onvoldoende tijd om werk voor te bereiden. 66 procent krijgt het werk niet af. 41 procent heeft geen tijd voor pauzes. Effecten op de gezondheid: 45 procent werkt bij ziekte door en 62 procent kan zich niet veroorloven ziek te zijn wegens tijdsdruk; 91 procent heeft de afgelopen drie jaar doorgewerkt zonder zich ziek te melden; 59 procent heeft lichamelijke of psychische klachten gehad door de hoge werkbelasting in de afgelopen drie jaar. Invloed op de vrije tijd (werk-privébalans): 59 procent wordt belast in zijn vrije tijd; 78 procent werkt in het weekend en ’s avonds; 53 procent werkt door tijdens vakanties en 50 procent kan tijdens vakanties niet ontspannen of het werk loslaten. Onzekerheid over werk: 33 procent ervaart onzekerheid waar hij of zij volgend jaar werkt (vast en tijdelijk); 76 procent met een tijdelijk contract ervaart druk om goed te presteren vanwege hun contractvorm. Kortom, er wordt in zeer hoge mate roofbouw gepleegd op werknemers in het universitair onderwijs. Het onderzoek is uitgevoerd door Totta Research in november 2016 onder 2546 deelnemers.

NVVK-congres 2017 –

info special

De werkgevers schuiven de hete aardappel op hun beurt door naar de werknemers

sociale steun van de leiding. Last van agressie en geweld hebben 1,7 miljoen (24 procent) werknemers door contacten met externen (klanten, leerlingen, passagiers, patiënten etc.) en 1,1 miljoen (15 procent) van ongewenste omgangsvormen door leiding of collega’s (NEA, 2013, WEA, 2012). Deze risicofactor zorgt voor 36 procent werkgerelateerd ziekteverzuim ten gevolge van stressklachten en 7.555.000 verzuimdagen per jaar. De kosten voor de werkgevers bedragen 1,8 miljard.

Fysieke belasting Van alle werknemers moet 42 procent fysiek belastend werk doen, 35 procent regelmatig herhalende bewegingen maken, 19 procent regelmatig kracht zetten in het werk, 10 procent werkt regelmatig in een ongunstige houding en gemiddeld zit de werknemer 3,9 uur per dag achter de computer en doet 26 procent meer dan 6 uur computerwerk. Werknemers met klachten aan het bewegingsapparaat in de laatste 12 maanden (al dan niet door het werk) bedraagt in totaal 53 procent. Bij door werknemers als beroepsziekte ervaren aandoeningen komt 66 procent voor rekening van het bewegingsapparaat (NEA, 2012). Het UWV (2013) becijferde dat 21 procent van de nieuwe arbeidsongeschiktheidsuitkeringen voor rekening komt van klachten aan het bewegingsapparaat. Jaarlijkse kosten 800 miljoen (NEA, 2013).

Ziektelast De totale ziektelast (zie kader) voor werkgerelateerde aandoeningen van de werkzame bevolking bedraagt 140.100 DALY’s (exclusief gepensioneerde beroepsbevolking). Psychosociale arbeidsbelasting en fysieke belasting staan respectievelijk op de eerste en tweede plaats op de lijst met beroepsziekten. Beide risicofactoren zijn respectievelijk goed voor een ziektelast van 49.800 (36 procent) en 30.800 DALY’s (22 procent), zo heeft het RIVM berekend (Eysink, 2016). PSA en fysieke belasting nemen dus samen meer dan 50 procent van de ziektelast voor hun rekening.

Gebrekkige randvoorwaarden Door de vele reorganisaties is het aantal arbo-inspecteurs in het veld fors afgenomen: van 400 (1994) naar 220 (2010). Ook het aantal inspecties is spectaculair gedaald. En bij deze reductie is het niet gebleven. Nederland handelt in strijd met drie artikelen in het ILO Verdrag 81 (art. 6, 9 en 10). Volgens de ILO-norm zou Nederland op basis van het

aantal werknemers 750 inspecteurs in dienst moeten hebben (Popma 2011). Zelfs bij het toezicht op Brzo-bedrijven bleek de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) in ruim een derde van de (gezamenlijke) reguliere inspecties te ontbreken, wegens capaciteitstekort of het stellen van andere prioriteiten (Kluin, 2014). De bedrijfsgezondheidszorg als preventiemiddel voldoet niet. Het publieke debat en schandalen rond de zorg door verzuimreductiebedrijven zullen genoegzaam bekend zijn. De discussie heeft tot een SER-advies geleid en een voorstel tot wetswijziging van de Arbowet met een beoogde inwerkingtreding per 1 juli 2017. De wetswijziging wil de positie van de bedrijfsarts (en andere professionals), preventiemedewerker en medezeggenschap versterken. Echter, of daarmee de bedrijfsgezondheidszorg onafhankelijker zal zijn? De tijd zal het leren.

dewerkerstevredenheidsonderzoekje of een afvinklijstje. Wel onder andere met een vragenlijstonderzoek. Er bestaan diverse betrouwbare en valide instrumenten, zelfs instrumenten waar je niet veel of geen kennis van statistiek voor nodig hebt. Nu is de risicofactor werkdruk een containerbegrip waarbij diverse onderliggende factoren een rol kunnen spelen. De belangrijkste factor is wel ‘te veel werk in te weinig tijd’. Niet alleen de hoeveelheid werk speelt een belangrijke rol, ook factoren zoals werkonzekerheid, emotionele factoren, mentale belasting, regelruimte, sociale steun, leermogelijkheden en zelfstandigheid zijn factoren die een positieve of negatieve invloed kunnen hebben op werkdruk (Bakker & Schaufeli, 2007). In het kader op de vorige pagina staat een casus beschreven over werkdruk.

Werkdrukinstrumenten De Europese Unie heeft een preventieve methodiek bedacht die we kennen als de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). In essentie is de RI&E een goede preventieve tool. In juli 2014 verscheen in NVVKinfo een zeer kritisch stuk met de vraag: ‘Zijn er nog wel goede RI&E’s?’ De slotconclusie was: ‘Zijn er onder de huidige voorwaarden eigenlijk nog wel goede RI&E’s mogelijk?’ Wel waren er volgens de auteurs nog veel praktijkverbeteringen mogelijk (Van Alphen & Oosthuizen, 2014). Wat de wettelijke randvoorwaarden betreft zal de conclusie niet veel anders zijn, omdat de op handen zijnde wetswijziging niets verandert aan het belangrijke bezwaar van de monodisciplinaire ‘bril’ van één toetsende kerndeskundige.

Methodieken van onderzoek Door de vier beroepsdisciplines zijn multidisciplinaire richtlijnen (MDR’s)’ ontwikkeld: de ‘multifocale disciplinaire bril’ voor de ‘monodisciplinaire arbo-professional’. Bij elke MDR hoort een achtergronddocument. De documenten zijn te downloaden via http://www.arbokennisnet.nl/ richtlijnen.html.

Werkdrukonderzoek De Arbowet legt een duidelijk verband tussen psychosociale arbeidsbelasting als oorzakelijke risicofactor met stressreacties als gevolg. Stress meet je niet met een me-

De FNV Sneltest Werkdruk 2.2 (ontwikkeld door het SKB dat tevens licentiehouder is) omvat twaalf items met vier antwoordalternatieven. De verwerking van de scores gaat door middel van een stoplichtmodel in de vorm van een 2x3-matrix. Voor meer informatie, zie www.skb.nl/werkdruk. U kunt de test kosteloos uitvoeren op de site van de FNV: http://www.sneltestwerkdruk.nl . In de multidisciplinaire richtlijn (MDR) ‘Werkdruk’ staan twee vragenlijsten om werkdruk in kaart te brengen: ‘Job Content Questionnaire’ (JCQ) en de ‘Quantitative Workload Inventory’ (QWI). Beide lijsten bestaan uit een schaal van vijf items en zijn te vinden in de bijlagen 3.2 en 3.3 van de richtlijn. Beide instrumenten zijn voorzien van een interpretatiematrix voor de scores van (zeer) laag, gemiddeld tot (zeer) hoog. De MDR ‘Werk-privébalans’ geeft adviezen om problemen rond een verstoorde werk-privébalans te onderzoeken en aan te pakken. Er bestaan diverse vragenlijsten, maar de auteurs kiezen voor de SWING Questionnaire, omdat dit het enige instrument is in de Nederlandse taal. Bovendien is de SWING kosteloos te gebruiken. Een verstoorde werkprivébalans kan gevolgen hebben voor de werknemer. De meeste gevolgen lijken voort te komen uit de stressklachten (distress) die gepaard gaan met een verstoorde balans (Bruinvels e.a., 2013).

(Werk)stress meten

Het aantal werknemers dat uitvalt als gevolg van ongunstige arbeidsomstandigheden, ligt al tientallen jaren op hetzelfde niveau

Een populaire vragenlijst voor het meten van stress is de 4-Dimensionele KlachtenLijst (4DKL). Deze vragenlijst heeft als doel om stresssymptomen te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie. In samenhang met PSA is de score op de disstress-module interessant. De distress heeft een scoreschaal van 0 tot 32 en kent een verdeling in drie categorieën: lage score (0 t/m 10), matig verhoogde score (11 t/m 20) en sterk verhoogde score (21 t/m 32). Er bestaat een uitgebreide handleiding. Vragen- en scorelijsten zijn vrij te downloaden van het internet. Niet-commercieel gebruik is kosteloos. Voor meer informatie, zie https://www.datec.nl/4dkl/. Voor onderzoek naar burn-outklachten is de ‘Utrechtse Burn-Out Schaal’ (UBOS) (niet vrij) beschikbaar en deze vraagt om de nodige kennis.

NVVK-congres 2017 –

info special

De maatschappelijke schade door gebrek aan preventie is onverminderd hoog

In de MDR ‘Agressie en geweld’ staat nuttige informatie voor de RI&E, maar de richtlijn biedt geen instrumenten voor (kwantitatief of subjectief) vragenlijstonderzoek. Wel kent de VBBA (Vragenlijst Beleving en Beoordeling van de Arbeid) instrumenten om de risico’s rond agressie en geweld en ongewenste omgangsvormen in kaart te brengen, maar die zijn niet kosteloos. Voor meer informatie: www.SKB.nl.

Fysieke belasting Voor de risicofactor tillen en duwen is een MDR ‘Vermindering van tilbelasting om rugklachten te voorkomen’. De doelstelling van de richtlijn is om problemen met tillen in werksituaties in kaart te brengen en te adviseren over oplossingen. Voor een snelle en simpele beoordeling van interventiemogelijkheden kan de MAC-methode worden gebruikt. Als een gedetailleerdere beoordeling nodig is,

wordt de NIOSH-formule aanbevolen (Verbeek e.a., 2012). In de MDR-bijlage zijn de beide instrumenten opgenomen. Computerwerk langer dan zes uur valt onder fysieke belasting. Voor computerwerk is de MDR ‘Computerwerk’ beschikbaar.

Conclusie Drie decennia Arbowet hebben niet geleid tot gezonder werken. Meer dan de helft van de ziektelast komt door de risicofactoren fysieke belasting en PSA. De wettelijke randvoorwaarden voor een goede RI&E komen er niet met de komende wijziging van de Arbowet. Aan de praktische invulling van de RI&E valt nog wel veel te verbeteren. Daarbij zullen arbo-professionals meer door een multidisciplinaire bril naar een RI&E moeten kijken. De multidisciplinaire richtlijnen kunnen hierbij helpen. Ook in kwalitatief opzicht valt er nog veel te verbeteren aan de RI&E en aan de advisering. Q

Referenties Bruggink, J.-W. (2012). Kloof in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden blijft even groot. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Douwes, M., Genabeek J. van, Bossche, S. van den, e.a. (2016). Arbobalans 2016, kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. Leiden: TNO. Lange H., Heijden B.I.J.M. (2013). Een leven lang inzetbaar? Duurzame inzetbaarheid op het werk: interventies, best practices en integrale benaderingen. Alphen aan den Rijn: Vakmedianet. Oosthuizen, D.G., Alphen, W.J. van, e.a. (2015). Beroepsziekten voorkomen. Alphen aan den Rijn: Vakmedianet. Popma, J. (2011). Inkrimping Arbeidsinspectie in strijd met ILO Verdrag 81. Tijdschrift Arbac Academie voor Arbeidsrecht, vol. 2011/11. Popma, J. (2010). Schrale oogst, de opbrengst van 25 jaar Arbowet. Onderzoeksbureau ROSHE.

DALY’S De ziektelast is een maat voor gezondheidsverlies en wordt uitgedrukt in DALY’s. DALY’s staat voor disability-adjusted life years en is de som van het aantal verloren jaren door vroegtijdige sterfte en het aantal jaren geleefd met ziekte. De DALY meet niet alleen het aantal mensen dat vroegtijdig sterft door ziekte, maar meet ook het aantal jaren dat mensen leven met beperkingen door ziekte. Mortaliteit en morbiditeit worden dus beide meegenomen in één index: in formule DALY = YLL (Years of Life Lost) + YLD (Years Lived with Disability) waarbij gecorrigeerd wordt voor de ernst van de ziekte met een bepaalde weegfactor. DALY’s houden rekening met de ernst van de ziekte tijdens het leven en met het aantal levensjaren dat iemand verliest door sterfte. Hiermee zijn aandoeningen beter met elkaar te vergelijken. Tevens zijn met de DALY’s vergelijkingen mogelijk van de bijdrage van diverse bedreigingen voor de gezondheid. Te denken valt aan arbeidsrisico’s, (morbide) obesitas en ongezonde leefgewoonten als roken (Douwes & Eysink, 2016).

TNO. (2013). Factsheet Fysieke Arbeidsbelasting. Leiden: TNO innovation for life. TNO. (2013). Factsheet Psychosociale Arbeidsbelasting. Leiden: TNO innovation for life. Alphen, W.J. van & Oosthuizen, D.G. (2014). Zijn er nog wel goede RI&E’s? (De RI&E als afvinklijstje). NVVK info, p. 18-21. Molen, H. van der (2015). Kerncijfers beroepsziekten. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid | AMC | UvA. Schaufeli, W., en Bakker A. (2007). De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: Bohn Staﬂeu van Loghum. Terluin, B., & Duijsens, I.J. (2007). 4DKL Handleiding van de Vierdimensionale Klachtenlijst. Leiderdorp: Datec. Totta Research, (2016). Rapport werkdruk in universiteiten. Utrecht: FNV. Bureau Veldkamp (2015). Factsheet op basis van rapport ‘Pesten op het werk’. Leiden: in opdracht van Ministerie SZW. Zwaard, W., en Velde, C. van der (2013). Van risico-inventarisatie naar cultuurverandering. Alphen aan den Rijn: Vakmedianet. Hans Jannink is adviseur arbeid & gezondheid bij Arbo-advies Jannink

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Meer veiligheid met minder maatregelen Werner Munter, de Zwitserse lawinedeskundige, stelt dat het dragen van een helm in de bergen het risico op een ongeval vergroot. We voelen ons veiliger dan we in werkelijkheid zijn, waardoor we risico’s opzoeken. Dit artikel beschrijft waarom diverse veiligheidsmaatregelen niet de gewenste risicoreductie opleveren en probeert een aanzet te geven om dit soort maatregelen op te sporen en af te schaffen: meer veiligheid met minder maatregelen. TEKST HIDDE DE JONG

isicocompensatie zien we op meerdere plaatsen. Automobilisten die een antislipcursus hebben gevolgd blijken bijvoorbeeld een 12 procent grotere kans te hebben om betrokken te raken bij een ongeval op een gladde weg. En waar in de afgelopen decennia zogenaamd gevaarlijke speeltoestellen zijn vervangen door minder risicovolle varianten op een zachte ondergrond, is het aantal kinderen op de spoedeisende hulp gelijk gebleven. In dit soort gevallen laat gezond boerenverstand je in de steek.

Mensen houden van risico Mensen (en ook bedrijven) hebben behoefte aan het nemen van risico; wie niet waagt, die niet wint. Wanneer we ons onveilig voelen, gedragen we ons veiliger. Wanneer we ons veilig voelen, gedragen we ons onveiliger. Bij het ontwerpen van rotondes passen we deze kennis toe door bewust onoverzichtelijkheid te creëren. Dat je de overkant van de rotonde niet kunt zien, zorgt ervoor dat je voelt dat het risico om er met 50 kilometer per uur overheen te rijden, onacceptabel is. Je mindert vaart en veroorzaakt daardoor minder ongevallen. In feite komen we hier tegemoet aan de menselijke behoefte aan goede risico’s.

Baat het niet dan schaadt het wel Het niet naleven van sommige veiligheidsmaatregelen holt de naleving van andere maatregelen uit. Kees Keizer van

de Rijksuniversiteit Groningen heeft samen met collega’s een experiment uitgevoerd waarbij ze Groningers observeerden bij de mogelijkheid om een envelop met een briefje van € 5 te stelen uit een brievenbus in een steegje. Wanneer de omgeving schoon was, nam 13 procent van de mensen de envelop mee. Wanneer de brievenbus onder de grafﬁti zat, nam 27 procent de envelop mee en 25 procent wanneer er rommel op straat lag. Hoewel onderzoek op het gebied van naleving van veiligheidsmaatregelen ontbreekt, zou je kunnen veronderstellen dat het instellen van maatregelen die je niet handhaaft, leidt tot een slechtere naleving van andere maatregelen.

Minder maatregelen, meer veiligheid Het loont de moeite om na te gaan welke investeringen in veiligheid de meeste risicoreductie opleveren. Simpel gesteld kunnen maatregelen veel of weinig kosten en leiden tot veel of weinig risicoreductie. Het toevoegen van een extra veiligheidsmaatregel betekent meer complexiteit, vereist meer aandacht van management en medewerkers en kost meer geld dan het niet treffen van extra maatregelen. Charles Perrow toonde aan dat systemen met een strakke koppeling en een hoge mate van complexiteit ongevallen veroorzaken. Gecombineerd met de aanname dat het budget voor veiligheid niet oneindig is, leidt dit tot de conclusie dat alleen veiligheidsmaatregelen die een risico in hoge mate reduceren, het overwegen waard zijn.

NVVK-congres 2017 –

info special

Mensen (en ook bedrijven) hebben behoefte aan het nemen van risico Oorspronkelijke risicograad

Verantwoordingsfactor = Kostenfactor × Mate van risicoreductie

Naar evidence based safety Keer Fine-Kinney om De methodes van Fine en Kinney & Wiruth zijn praktische instrumenten om prioriteiten te stellen met betrekking tot de aan te pakken risico’s. Een minder gebruikt deel van deze methodes is het berekenen van de verantwoordingsfactor van mogelijke maatregelen. De verantwoordingsfactor drukt de verhouding uit tussen de hoeveelheid risicoreductie en de omvang van de investering. Met andere woorden: krijg ik voldoende veiligheid voor mijn euro? De verantwoordingsfactor geeft zodoende inzicht in de meest rendabele maatregelen. Zie de formule rechtsboven voor nieuw te treffen maatregelen. Om de verantwoordingsfactor voor reeds getroffen maatregelen te berekenen draai je Fine-Kinney om. Je schaft in gedachten maatregelen af, waardoor de risicograad toeneemt en budget vrijvalt. Je vult de risicotoename en het vrijgekomen budget in de formule voor de verantwoordingsfactor in. Dit geeft je inzicht in welke maatregelen de minste risicoreductie opleveren. Afschaffen van de minst rendabele maatregelen reduceert de complexiteit en verhoogt de gemiddelde opbrengst van de overige getroffen maatregelen. Bovendien kan je het vrijgekomen budget gebruiken voor het treffen van een nieuwe maatregel met een hoge opbrengst. De opbrengst van een veiligheidsmaatregel is een reductie van het risico. Deze afname moet in verhouding staan tot de investering in tijd en geld. Anders kan je de huidige situatie beter tot gewenste situatie verklaren (mits ethisch verantwoord).

Veel organisaties eindigen de plan-do-check-act-cyclus met vaststellen of de maatregel volgens plan is ingevoerd. Dit helpt weliswaar bij de evaluatie van het project ‘maatregel invoeren’, maar is ontoereikend voor het beoordelen van het proces ‘risico reduceren’. Om vast te stellen of het risico is afgenomen, is het nodig dat we onze veronderstelling over de opbrengst van een maatregel operationaliseren en meetbaar maken. Dat we voor het invoeren van een maatregel een nulmeting uitvoeren (liefst inclusief een controlegroep). Na het invoeren van de maatregel is een één-meting nodig om te controleren of de gewenste resultaten bereikt zijn. Mocht de maatregel geen succes zijn, dan schaffen we deze af en proberen we iets anders. Door systematisch de effectiviteit van maatregelen vast te stellen, verzamelen we bewijs voor de werking van interventies; we maken ze evidence based. Studenten van de Avans-opleiding Integrale Veiligheidskunde passen deze benadering in de praktijk toe bij het treffen van veiligheidsmaatregelen. Q

Bronnen Elvik, R. & Vaa, T. The handbook of road safety measures (2004). Fine, W.T. Mathematical evaluations for controlling hazards (1971). Keizer, K., et al. The spreading of disorder, Science 322, 1681 (2008). Kinney & Wiruth. Practical risk analysis for safety management (1976). Knecht, N. Risiko ist ein Menschenrecht. www.tagesanzeiger.ch, 29.01.2015. Perrow, C. Normal accidents (1999). Hidde de Jong is docent Integrale Veiligheidskunde bij Avans Hogeschool

Risico’s Waar ligt de grens tussen goede en slechte risico’s? Wat is een acceptabel risiconiveau? Werner Munter hanteert een pragmatische grens: het risiconiveau waaraan we dagelijks blootstaan. Voor de Zwitserse Alpen komt dit neer op 1 dode per 100.000 persoondagen die we er gezamenlijk doorbrengen. Zijn 3x3-systeem om lawinerisico’s in te schatten, heeft geleid tot een halvering van het aantal dodelijke lawineongevallen. Daardoor is dat aantal nu in overeenstemming met het normale dagelijkse risiconiveau.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Veiligheid bij een ziekenhuis

Invulling van eigen verantwoordelijkheid Hoe neem je als ziekenhuis je eigen verantwoordelijkheid op verschillende gebieden van veiligheid? Binnen ons ziekenhuis nemen we steeds meer zelf het initiatief om veiligheid goed te regelen en om concreet invulling te geven aan het begrip veiligheid, waarbij onze wensen voorop staan, preventie zoveel mogelijk eerst komt en regelgeving het kader vormt. Er zijn diverse incidenten en aanleidingen geweest om aan regels concrete invulling te geven op basis van eigen wensen. Langzaamaan ontwikkelt zich dit bij het ziekenhuis tot beleidsmatig zelf de regie nemen. We hebben nader uitgezocht op welke veiligheidsgebieden dit speelt en of er nog een mogelijkheid is om ons verder te ontwikkelen. In dit artikel wil ik een aantal voorbeelden langslopen waarin wij dit succesvol hebben uitgewerkt en een aantal gebieden noemen waarin we dit nog verder aan het ontwikkelen zijn. TEKST FRITS DE KONING

Veiligheid is vaak nog gebaseerd op het voldoen aan wetgeving en regels. Met het voldoen aan regels wordt echter niet altijd voldaan aan de eisen en wensen die binnen een organisatie worden gesteld. Een voorbeeld: bij een brand in Rivierduinen werd wel voldaan aan de weten regelgeving, maar dit was niet genoeg om slachtoffers te voorkomen (Onderzoeksraad voor Veiligheid, 2012). In principe is het daarom wenselijk als organisaties zelf de verantwoordelijkheid nemen voor de veiligheid. Dit wordt eigenlijk ook van een organisatie verwacht (VROM-inspectie, 2011). Met het zelf nemen van de verantwoordelijkheid

worden ook stappen gezet op de zogenaamde veiligheidsladder (veiligheidsladder NEN, 2016), van reactief of berekenend naar proactief of vooruitstrevend. Diverse crises, schandalen en calamiteiten hebben twijfels doen rijzen over het overheidsbeleid en de kwaliteit van overheidstoezicht. De WRR heeft onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de eigen verantwoordelijkheid van de samenleving op dit terrein te versterken (WRR, 2008). De WRR beschrijft hoe de overheid de omgang met risicoâ&#x20AC;&#x2122;s heeft geregeld. De overheid neemt soms operationele ver-

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

We willen af van het uitgangspunt: “Vertel ons aan welke regels we moeten voldoen” antwoordelijkheid door zelf preventieve voorzieningen te treffen. In andere gevallen beperkt de overheid zich tot het nemen van eindverantwoordelijkheid door het formuleren van wetten en regels om te zorgen dat private partijen op een verantwoorde manier met risico’s omgaan. Ook bedrijven formuleren eisen en richtlijnen voor bijvoorbeeld leveranciers en hanteren protocollen voor eigen bedrijfsvoering. Individuele burgers worden met preventief beleid geconfronteerd; ze worden bijvoorbeeld opgeroepen om diverse vormen van risicovol gedrag te vermijden. Bij het verdelen van verantwoordelijkheden staan twee beginselen centraal. In de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid, waarbij in principe ieder zijn eigen schade draagt. Wanneer preventie op individueel niveau te weinig bescherming biedt, treedt het tweede beginsel in werking: solidariteit. De verantwoordelijkheid voor schadepreventie ligt dan niet bij degene die schade ondervindt, of degene wiens handelen de directe oorzaak vormt, maar bij degene die het best in staat wordt geacht maatregelen te nemen om de schade te voorkomen. Dat kan de overheid zijn, maar ook een private partij. Afwijken van regels mag. Het Bouwbesluit 2012, art 1.3 stelt bijvoorbeeld: “Aan een in hoofdstuk 2 tot en met 7 gesteld voorschrift behoeft niet te worden voldaan indien het bouwwerk of het gebruik daarvan anders dan door toepassing van het desbetreffende voorschrift ten minste dezelfde mate van veiligheid, bescherming van de gezondheid, bruikbaarheid, energiezuinigheid en bescherming van het milieu biedt als is beoogd met de in die hoofdstukken gestelde voorschriften.” Onder meer om bovenstaande redenen willen we in het ziekenhuis het nemen van deze gewenste eigen verantwoordelijkheid goed vormgeven. Op een aantal gebieden hebben we duidelijk de regie in eigen hand genomen en daar hebben we ook goede ervaringen mee. Uiteindelijk willen we af van het uitgangspunt “vertel ons aan welke regels we moeten voldoen (en waar die regels staan) dan regelen we dat, en dan is het ook goed”. In dit artikel is een aantal voorbeelden uitgewerkt.

Resultaten De gedachtegang is verder uitgewerkt en toegepast op onder meer brandveiligheid, agressie en geweld en wordt ook toegepast voor continuïteit in de zorg en bij bouwprojecten.

NVVK-congres 2017 –

info special

Brandveiligheid, BHV en brandweer Het brandveiligheidsbeleid van het ziekenhuis is uitgewerkt in een eigen beleidsplan. Dit is gebaseerd op de arbeidshygiënische strategie en verder uitgewerkt in een eerdere presentatie voor de NVVK (De Koning, 2013). Dit alles leidt tot een speciﬁeke benadering, geschikt voor ons ziekenhuis met een aantal extra maatregelen ten opzichte van de wettelijke voorschriften, en aantoonbaar gelijkwaardige oplossingen voor situaties waar we niet precies aan de wettelijke voorschriften voldoen. De uitgangspunten van het brandveiligheidsbeleid zijn: - Brandpreventie. - Beperking van uitbreiding. - Snelle reactie van personeel. - Ontruiming (echt als laatste redmiddel). - Brandpreventie, bijvoorbeeld door geen kaarsen toe te staan, geen huishoudelijke elektrische apparatuur op patiëntenkamers, alleen brandwerende materialen. - Beperking van uitbreiding, door snellere alarmering bij brand en snelle reactie van het personeel. Behalve de BHV’ers die een oproep krijgen, krijgt ook het personeel op de afdeling zelf brandmeldingen van de eigen afdeling op de pieper. - Goede compartimentering; niet-zelfredzame mensen moeten horizontaal (op de eigen verdieping) ontruimd kunnen worden. De ruimtes voor niet-zelfredzame patienten moeten zoveel mogelijk subcompartimenten zijn. Bij voorkeur moeten er verder twee vluchtroutes geschikt zijn voor horizontale ontruiming. Het is ook wenselijk geen activiteiten met een verhoogd risico in de gangen of met een open verbinding met de gangen (vluchtroutes) te hebben. - Ontruiming; zowel de BHV’ers als het eigen personeel op de afdeling moeten een ontruiming in gang kunnen zetten. Voor niet-zelfredzame mensen moet de ontruiming horizontaal kunnen. Op het gebied van brandveiligheid hebben we afspraken met de regionale brandweer over hoe we met brandveiligheid omgaan, binnen het project ‘Geen nood bij brand’. Dit speelt op technisch gebied: manier van oefenen van BHV’ers, medewerkers en brandweer binnen onze gebouwen, inspecties en wat wij zelf doen op dit gebied. Ook is er regulier overleg van het ziekenhuismanagement met het management van de regionale brandweer. We voeren standaard zelf inspecties uit en hebben hiervoor personeel laten opleiden, gezamenlijk met mensen van de brandweer die deze inspecties uitvoeren. Deze eigen inspecteur loopt ook standaard mee met de externe brandweer wanneer die komt. Op het gebied van opleiding van BHV’ers zijn bovenop de basisopleiding BHV de volgende zaken geregeld: - Inzet van BHV’ers als brandwachten met aanvullende opleidingseisen waaraan deze groep BHV’ers moet voldoen. - Aanvulling voor ploegleiders. - Aanvulling voor risico’s van gevaarlijke stoffen. - Aanvullend voor de BHV’ers is er ook extra aandacht voor reanimatie in en in de directe omgeving van het ziekenhuis; en de samenwerking daarbij van de BHVorganisatie met de zorgorganisatie voor Advanced Life Support.

Agressie en geweld Agressie en geweld tegen medewerkers komen regelmatig voor in ziekenhuizen. Hierbij kunnen patiënten betrokken zijn, maar vaak betreft het ook familie of vrienden van patiënten. De toename van agressie wordt veelal gerelateerd aan meer mondigheid, korte lontjes, emoties en onbegrip over de gang van zaken of culturele verschillen. Voor de zorgverleners (medewerkers) is het belangrijk de eigen grenzen goed aan te geven. Regelmatige overschrijding hiervan leidt tot stressreacties, ziekteverzuim en verminderd plezier in het werk. Het laten opschuiven of overschrijden van deze grenzen en steeds meer zaken accepteren, is niet gewenst maar vaak is dit wel wat op de werkplek gebeurt. Het kennisplatform ‘Gezond en Zeker’ geeft zeven maatregelen die een organisatie kan nemen om goed om te gaan met agressie, zonder een volgorde of prioritering aan te geven: 1. Registreren en analyseren van incidenten. 2. Organiseren van opvang en nazorg. 3. Teamoverleg voeren. 4. Het veilig inrichten van het werkproces. 5. Het nemen van (bouw-)technische maatregelen. 6. Vaardigheden van medewerkers versterken. 7. Het beleidsmatig aanpakken. De Arbocatalogus van algemene ziekenhuizen, ‘Betermetarbo’, gaat uit van het ‘Handboek Veilige zorg’. De Arbeidsinspectie heeft een overzicht van waar zij op let bij de beoordeling van beleid voor agressie en geweld. Ook bij agressie en geweld lijkt het zinvol uit te gaan van ‘preventie eerst’ en ‘afhandeling van incidenten’ op de laatste plaats. - We hebben gekeken naar hoe we het voorkomen van agressie beter vorm kunnen geven. - We leiden gericht ons personeel op om risico’s te herkennen en escalatie zoveel mogelijk te voorkomen; en ook om goed om te gaan met agressie wanneer het toch voorkomt. - Om duidelijkheid te bieden over sanctiebeleid is contact gezocht met onder meer de politie. Er zijn nu afspraken over direct contact tussen ons eigen hoofd beveiliging en de leiding bij de politie. Hiermee wordt voorkomen dat de afweging over maatregelen ter plekke wordt ge-

Bij het verdelen van verantwoordelijkheden staan twee beginselen centraal: eigen verantwoordelijkheid en solidariteit

maakt door betrokkenen op de werkvloer van het ziekenhuis en de opgeroepen politiemedewerkers. Zonder deze vaste afspraken blijkt er toch vaak onduidelijkheid te zijn, bijvoorbeeld over meenemen van mensen door de politie, toegangsontzegging na geweld of vervolging.

Onderwerpen eigen verantwoordelijkheid Om de zorgcontinuïteit zo goed mogelijk te kunnen waarborgen is de noodstroomvoorziening uitgebreid, zodat we de stroomvoorziening beter kunnen waarborgen. We zijn bezig bij nieuwbouwplannen om in het ontwerpproces in een vroeg stadium de veiligheidseisen en wensen in het plan van eisen te zetten. Daarbij streven we naar een koppeling tussen zorgproces, arbeidsproces, arbeidsomstandigheden en veiligheid. Bij veiligheid gaat het om concrete veiligheidseisen, maar er kan ook een ergonomisch ontwerpproces met criteria worden opgenomen.

Conclusie/discussie Bij het werken aan ‘eigen verantwoordelijkheid nemen’ merken we dat er een andere manier van denken gevraagd wordt, die nog niet overeenkomt met de bedrijfscultuur. Vaak wordt nog gevraagd: ‘Geef ons even de regels waar we aan moeten voldoen en waar dit in de wet staat’. Voor de organisatie van het veiligheidsbeleid lijkt het beter zelf te bepalen op welke manier en met welke uitgangspunten de veiligheid wordt georganiseerd. De acceptatie van maatregelen binnen de organisatie wordt makkelijker omdat deze niet meer gestuurd wordt door externe wetten en normen, maar gebaseerd zijn op de eigen wensen. Toetsing aan vereiste maatregelen uit wetten en normen geeft meestal geen problemen; meestal is er geen wens om het slechter geregeld te hebben dan is voorgeschreven. De beschreven benadering maakt het vaak juist makkelijker om aan de eisen te voldoen. Regels zijn bedoeld om je algemene doel te bereiken. Dus is het effectiever om doelgericht te werken dan regelgericht. De regels zijn niet de basis om een ontwerp op te baseren. Waar je van (externe) regels afwijkt, heb je het vaak beter geregeld (en dat kan je aantonen ook). Q

Literatuur Arbeidsinspectie, februari 2010. Agressie en geweld, waar let de Arbeidsinspectie op. De Onderzoeksraad voor Veiligheid. Brand in Rivierduinen: Veronderstelde veiligheid. Den Haag, april 2012. Brouwer, E., Peerdeman, P. Handboek Veilige zorg®. HB Uitgevers, Baarn, 2007. www.gezondenzeker.nl. Koning, F. de. Kansen en risico’s voor omgang met inspecterende partijen. Hoe helpt een eigen visie op brandveiligheid in de omgang met inspectie/brandweer? NVVK-congres 2013. Veiligheidsladder NEN; Handboek veiligheidsladder. Samen zorgen voor bewust veilig werken, vs.3; 1 juli 2016. VROM-Inspectie. Brandveiligheid van Zorginstellingen. 9 december 2011; VI-2011-129. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Verantwoordelijkheden rondom fysieke veiligheid, synopsis van WRRrapport 82 onzekere veiligheid. Den Haag, 2008.

Frits de Koning is veiligheidskundig adviseur bij ziekenhuis Rijnstate

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Ratio versus

onderstroom In dit artikel wordt een relatie gelegd tussen veiligheid- en gezondheidsthema’s zoals werkdruk, vermoeidheid en verstoring van de werk-privébalans en de rol die je hebt als professionele arbeidsdeskundige om de veiligheidsperformance binnen de organisatie te optimaliseren. Daarnaast worden er enkele zienswijzen behandeld die vanuit positieve psychologie worden ingezet om tot een effectieve aanpak te komen. Zienswijzen die ook gebruikt kunnen worden om de veiligheidsperformance verder te optimaliseren. TEKST CYRIL LITJENS

en veiligheidskundige krijgt melding van een medewerker die te snel rijdt op het bedrijfsterrein. Hij gaat naar de medewerker toe en spreekt hem hierop aan. De man geeft aan slecht geslapen te hebben en zich zorgen te maken om een kind dat in het ziekenhuis ligt, en dat hij uit bed gebeld is omdat de productie niet verder kan. De medewerker wordt vermanend toegesproken en de medewerker toont berouw. ‘Nou, ga maar gauw aan het werk, maar doe het wel veilig!’, geeft de veiligheidskundige mee als boodschap. Tien minuten later wordt de veiligheidskundige gebeld. Hij krijgt te horen dat er een ongeval heeft plaatsgevonden…

Impact Steeds vaker zijn er veiligheidsen gezondheidsthema’s zoals werkdruk, vermoeidheid en verstoring van de werkprivébalans die niet alleen in de portefeuille van de veiligheidskundige of HR-manager liggen of horen te liggen. Niemand pakt ze echt op of overziet de impact van het dossier. Veiligheidskundige, ik daag je uit, doe er wat mee en neem het voortouw om alle stakeholders te betrekken! Het zijn complexe thema’s die vragen om een aanpak die verder gaat dan het opstellen van een procedure of een training.

NVVK-congres 2017 –

info special

Juist bij deze thema’s worden zachte interventies gezien als belangrijke middelen om tot effectieve oplossingen te komen. Dit zijn interventies die impact hebben op diverse lagen van de organisatie.

Relatie tussen thema’s en veiligheid Veiligheidskundigen leggen vaak de nadruk op de technische kant van veiligheid. Met werkdruk, verzuim of betrokkenheid bemoeien ze zich doorgaans niet. Maar waarom eigenlijk niet? Want deze thema’s hebben een enorme impact op veiligheid. Te hoge werkdruk kan leiden tot klachten en verzuim, maar ook tot een lagere productiviteit of (bedrijfs)ongevallen. Een medewerker kan door te hoge psychosociale arbeidsbelasting last krijgen van psychische klachten, overspannenheid en/of een burn-out, maar bijvoorbeeld ook van vermoeidheid en concentratieproblemen, met alle mogelijke gevolgen van dien [1, 2]. Uit diverse onderzoeken blijkt dat vermoeidheid en concentratieverlies belangrijke factoren zijn die medeoorzaak waren van een bedrijfsongeval (bron: SWOV; 2003, ‘Vermoeidheid achter het stuur’ (R-2003-16)). Vaak blijken vermoeidheid en concentratieproblemen een relatie te hebben met de ervaren werkdruk. Waar medewerkers on-

der lichte spanning geconcentreerder en alerter zijn, leidt structurele, aanhoudende werkdruk tot vermoeidheid. Uit onderzoek blijkt dat het ervaren van hoge werkdruk gerelateerd kan worden aan verhoogde betrokkenheid bij onveilige handelingen [3, 4]. Internationaal onderzoek heeft uitgewezen dat er een relatie is tussen betrokkenheid bij het werk en/of de organisatie en het aantal ongevallen [4]. Tevens blijkt dat meer betrokkenheid bij het werk en het uitoefenen van de taken en de organisatie leidt tot verlaging van routine en situationele veiligheidsovertredingen. En dat hoge betrokkenheid zorgt voor 62 procent minder ongevallen [5].

Energiegevers en energienemers De eerste stap is je realiseren dat veiligheid breder is dan alleen puur technische veiligheidskunde. Stap twee is weten wat je dan met die bredere thema’s kunt doen. Twee modellen die concrete aanknopingspunten bieden zijn het Job Demands-Resources-model (JD-R-model) en een motivatiemodel.

langrijke energiegevers. Energievers die leiden tot een positieve werkhouding en uiteindelijk tot minder ongevallen [6].

Job demands, job resources en veiligheid Door Nahrgang en medewerkers [7] is er vanuit het JD-Rmodel een relatie gelegd tussen job demands en job resources en de invloed hiervan op het verminderen van het aantal ongevallen, ongewenste voorvallen en onveilig gedrag. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de onderzochte job demands, met name veiligheidsrisico’s en -complexiteit, signiﬁcant invloed hebben op de betrokkenheid en op het verkrijgen van een burn-out. Sociale support, leiderschap en veiligheidsklimaat hebben alle een signiﬁcant positieve invloed op compliance, betrokkenheid en engagement. Ook helpen deze aspecten om een burn-out te voorkomen. Met andere woorden; de onderzochte job resources hebben een positief effect op de betrokkenheid bij medewerkers en verkleinen de kans dat zij een burnout krijgen.

Extrinsieke versus intrinsieke motivatie Er is veel aandacht om dergelijke thema’s aan te pakken vanuit positieve psychologie. Er zijn verschillende insteken die grappig genoeg ook nog werken vanuit twee controversen. Namelijk vanuit het rationele, die door mensen vaak gezien wordt als energienemers, en vanuit het hart oftewel energiegevers. Hieronder wordt kort ingegaan op modellen die vanuit positieve psychologie worden ingezet voor enerzijds verandering van veiligheidsgedrag en anderzijds een veel groter positief effect genereren zoals bijvoorbeeld productiviteitsverhoging of minder verzuim.

Het Job Demands-Recources-model Het JD-R-model gaat uit van twee gescheiden processen die inzicht geven in de gemoedstoestand van medewerkers. Allereerst zijn dit job demands die de kans op gezondheidsproblemen en/of de kans op ongevallen verhogen. Daarnaast zijn er energiebronnen in het werk, de job resources, die leiden tot een hoge mate van betrokkenheid (bevlogenheid) en een positieve werkhouding. Ontwikkeling, de mate van autonomie in de functie, sociale steun van collega’s en leidinggevende en regelruimte, zijn be-

Een andere positieve psychologische insteek is via de onderstroom. En dat terwijl de aanpak via de bovenstroom minder effectief blijkt te zijn, maar waar juist wel de meeste aandacht naar uit gaat [8]. Op het moment dat objectiviteit, beheersing en controle middels werkvergunningen, procedures en het lopen van veiligheidsrondes, hun kracht verliezen, is een insteek vanuit de onderstroom middels bijvoorbeeld storytelling waarschijnlijk zeer effectief. Storytelling houdt in dat je mensen elkaar het verhaal achter het ongeval laat vertellen, zodat mensen geraakt worden. Of vanuit persoonlijke drijfveren. Bij drijfveren gaat het er om wat mensen werkelijk beweegt, motiveert. Hiermee worden mensen intrinsiek gestimuleerd de dingen te doen die leiden tot duurzame gedragsverandering. Is het inzetten van extrinsieke middelen zoals belonen of straffen niet ook vanuit de ratio ingegeven? Middelen die we graag inzetten om menselijk gedrag te beïnvloeden? Zijn deze interventies wel zo effectief? Want wat als je beloningen weg laat, zijn dan de mensen nog steeds zo gemotiveerd om gewenst gedrag te vertonen of neigen ze dan weer naar het oude gedrag? De tegenhanger van extrinsieke motivatie is intrinsieke motivatie. Motivatie die vanuit jezelf komt. Dat je vanuit jezelf dingen doet omdat je erin gelooft en er bevlogen door raakt.

Te hoge werkdruk kan leiden tot klachten en verzuim, maar ook tot lagere productiviteit of ongevallen

Dit is overigens aanstekelijk voor anderen. Dit zou je kunnen plaatsen onder de terminologie onderstroom. Kortom, veel mensgerichte mogelijkheden om uw werkorganisatie nog veiliger te maken. Maar dit vraagt van de professionele arbeidsdeskundige een andere kijk op inzetten van interventies. Dit vraagt ook om een andere aanpak. Een aanpak die indruist tegen verzuiling en juist mensen en stakeholders verbindt, bottom-up en participatief. Een werkwijze waarbij thema’s als eigenaarschap, het nemen van eigen verantwoordelijkheid en het geven van sup-

NVVK-congres 2017 –

info special

Veiligheidskundigen leggen vaak de nadruk op de technische kant van veiligheid, niet op werkdruk, verzuim of betrokkenheid

Sociale steun en autonomie Zorg voor een veilige omgeving waar sociale steun en het geven van feedback aan collega’s en leidinggevenden gezien wordt als iets vanzelfsprekends. Geef teams meer autonomie in het organiseren van het werk zodat ze eigenaarschap ervaren en hier ook naar handelen.

Bewustwording Daarnaast is het ook belangrijk om zowel staf, leidinggevenden als operationele medewerkers bewust te maken van het feit welke rol zij hebben om vroegtijdig signalen van vermoeidheid, stress etc. kenbaar en bespreekbaar te maken, en wat de impact hiervan is op de veiligheidsperformance. Het inzetten van storytelling kan effectief zijn om medewerkers echt te raken en inzicht te geven in de consequenties van bijvoorbeeld het niet vroegtijdig onderkennen van vermoeidheidssignalen.

Onderkennen stress port niet loze kreten zijn, maar als interventies worden omarmd. Dat zou dan een organisatie verrijken en een investering zijn. Een investering die als output ook nog eens productiviteitsverhoging met zich mee brengt [5]. Wat wil je nog meer…?

En nu? Als je als veiligheidskundige echt wat wilt veranderen, dan moet je iets doen met menselijk gedrag. Verdiep je in de verzuimcijfers, zoals de basisoorzaken van verzuim waarin vaak al signalen zichtbaar zijn of er psychisch gerelateerd verzuim is. Daarnaast geven preventief medisch onderzoek en medewerkerstevredenheidsonderzoek inzicht in de vraag of bovenstaande thema’s aandacht vragen. Sluit aan bij periodieke overleggen met de arbodienst om vroegtijdig te kunnen anticiperen op gezondheidssignalen die impact kunnen hebben op de veiligheidsperformances. Verdiep je in instrumenten en interventies die speciﬁek ingezet kunnen worden om inzicht te krijgen in bijvoorbeeld drijfveren of het herkennen van stress en die gewenst gedrag bevorderen. Dit helpt je om een serieuze gesprekspartner te zijn voor de andere stakeholders die betrokken zijn bij deze thema’s. Hierna volgt een kleine greep aan interventies en instrumenten vanuit een positieve psychologische benaderingswijze.

Drijfveren Om medewerkers in hun kracht te zetten zijn er verschillende instrumenten die de drijfveren van deelnemers zichtbaar maken zoals waardenmanagement en managementdrives. De uitkomsten van dergelijke instrumenten kunnen uitstekend benut worden op zowel individueel als op teamniveau om talenten en ambities zichtbaar te maken en daarmee het verdelen van taken en rollen te optimaliseren.

NVVK-congres 2017 –

info special

Om medewerkers te ondersteunen om stress in een vroeg stadium te herkennen en beter om te gaan met stress zijn er verschillende modellen zoals het stress- en coping-model ontwikkeld door Lazarus en Folkman [9]. Het model levert gebruikers begrip op over hoe stress ontstaat en welke methode het effectiefst kan zijn om stress het hoofd te bieden. Laten we als veiligheidskundigen onze blik verbreden, en de verbinding opzoeken. Q

Referenties 1. Baysari, M.T., et al. (2008). Understanding the human factors contribution to railway accidents and incidents in Australia. 2. Chmiel, N., Hansez, I. (2010). Safety behavior: Job demands, job resources, and perceived management commitment to safety. 3. Maeyer, de J. (2006). Een ploegendienst met nachten: wat kan je verwachten? 4. Arbeidinspectie (2008). Jaarverslag 2007 voor veilig, gezond en eerlijk werken. 5. Gallup Consulting (2008). Employee Engagement, what’s your engagement ratio? 6. Van Rhenen, W. (2008). From stress to engagement. 7. Nahrgang, J.D., et al. (2011). Safety at work: A meta-analytic investigation of the link between job demands, job resources, burnout, engagement, and safety outcomes. 8. Klein, de. J. (2014). Bovenstroom en onderstroom in organisaties. 9. Lazarus, R.S. en Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping.

Cyril Litjens is Safety Business Manager, gecertiﬁceerd arbeids- en organisatiedeskundige en hoger veiligheidskundige. Hij adviseert organisaties over veiligheidsgedrag en veiligheid in relatie tot intrinsieke motivatie of andere mensgerichte interventies

Congresbundel

Nieuwe

parameters voor spoorwegveiligheid In de spoorbranche is een van de belangrijke risicoâ&#x20AC;&#x2122;s een botsing met een andere trein of een object. Aan een botsing gaat vaak de passage van een trein door een rood sein vooraf; een zogeheten stoptonendseinpassage (STSpassage). Op dit moment monitoren spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder de spoorwegveiligheid in Nederland vooral op basis van aantallen incidenten en informatie uit incidentenonderzoek. NS en ProRail hebben parameters ontwikkeld die meer inzicht moeten geven in veiligheidsmarges als het systeem normaal functioneert, dat wil zeggen los van incidenten. In dit artikel worden achtergrond, opbouw en toegevoegde waarde van deze parameters besproken en wordt beargumenteerd waarom de parameters nog niet als indicator kunnen dienen. TEKST MERLIJN MIKKERS EN PIETER-JAN FIOOLE

S en ProRail onderzoeken incidenten, waaronder STS-passages. Dit levert tot nu toe de belangrijkste stuurinformatie op voor verbetermaatregelen. Door veranderingen in het spoorsysteem kregen NS en ProRail behoefte aan meer inzicht in het normale proces, los van incidenten. Het bleek dat NS weinig inzicht heeft in het rijgedrag van machinisten tijdens een dienst. Het is bijvoorbeeld niet bekend hoe vaak een machinist net op tijd, snel remmend, tot stilstand komt of hoe groot de veiligheidsmarges in het algemeen zijn. Daarom zijn NS en ProRail aan de slag met het combineren en analyseren van data vanuit de infrastructuur en vanuit de trein, en hebben zij voor de analyse parameters ontwikkeld.

Van parameters naar indicators NS en ProRail Voor de zorgvuldigheid is het goed om onderscheid te maken tussen indicatoren en parameters. Een parameter, in de algemene betekenis, is een karakteristiek van een systeem die (bijvoorbeeld door deze te meten) helpt bij het begrijpen van een systeem of helpt bij het evalueren van het presteren van een systeem. Een indicator, zoals het woord zelf zegt, wijst op iets zonder de meting exact te beschrijven en geeft betekenis aan de waarde (of verandering van waarden) van een of meer parameters. Werkloosheid is bijvoorbeeld een goed meetbare parameter, maar om op basis van deze metingen economische groei of krimp te kunnen voorspellen, is meer nodig. Om deze metingen te kunnen gebruiken als indicator zijn analyses no-

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

dig die metingen betekenis kunnen geven en in verband kunnen brengen met economische veranderingen. Uiteindelijk hebben NS en ProRail behoefte aan een indicator die iets zegt over de risico’s van de normale bedrijfsvoering. De ontwikkelde parameters kunnen echter op dit moment nog niet worden gekoppeld aan een indicator. De metingen zeggen wel iets over hoe het systeem presteert en mogelijk ook wat over verschillen in veiligheidsmarges, maar ze wijzen er nog niet op dat uit een bepaalde uitkomst risicovoller is dan een andere. Op basis van meer ervaring met het gebruik van deze parameters en analyses van de metingen, kunnen wellicht indicatoren ontwikkeld worden die directer gerelateerd worden aan het risiconiveau. Deze werkwijze van NS en ProRail sluit aan bij de stelling van Marlowe en Skrabak (2007) dat geduld vereist is om vast te stellen of de juiste indicatoren geselecteerd zijn.

Nieuwe parameters voor spoorwegbranche Een veelgebruikte formule voor risico, onder andere in verkeersveiligheid (zie bijvoorbeeld World Health Organization, 2004, p. 71), is de volgende: Risico = Blootstelling × Kans × Effect In het domein van spoorwegveiligheid kijken we hier naar het risico van een STS-passage. Dit risico is opgebouwd uit: het aantal keer dat er rode seinen getoond worden, de kans dat het rode sein gepasseerd wordt en het effect dat een passage met zich meebrengt. Tot dusver zijn er parameters ontwikkeld voor blootstelling en voor kans, maar nog niet voor effect. Het complete risico kan dus nog niet worden ingeschat, maar met de eerste parameters kan naar verwachting op een meer gestructureerde manier op risico gemonitord worden. Blootstelling gaat in deze context dus om het aantal keer dat een trein een rood sein nadert. Een rood sein wordt altijd voorafgegaan door een geel sein. Een geel sein betekent dat een machinist zijn snelheid moet verminderen en op een rood sein moet rekenen. Voor blootstelling kijken we daarom zowel naar het aantal keer dat een geel sein is gepasseerd als het aantal keer dat een trein voor rood heeft moeten stoppen. Voor het aspect kans is de parameter ‘minimale-time-tosts’ (minTTSts) gedeﬁnieerd. Deze parameter is gebaseerd

Dankzij meer stuurinformatie kunnen NS en ProRail de spoorwegveiligheid verder vergroten 54

NVVK-congres 2017 –

info special

op ‘time measured to collission’ (TMTC) en is in de spoorbranche geïntroduceerd door Groeneweg (Universiteit Leiden) en Van Luipen (ProRail). De parameter minTTSts wordt weergegeven in seconden en is daarmee dus geen kansberekening. De ‘time-to-sts’ (TTSts) wordt elke paar seconden berekend voor elke trein op basis van de huidige positie en snelheid. De uitkomst van de berekening geeft aan hoe lang de trein nog met de huidige snelheid kan doorrijden zonder te remmen, voordat de machinist door middel van een noodremprocedure nog net voor het rode sein tot stilstand kan komen. Voor elke roodseinnadering wordt de laagste uitkomst van deze berekeningen genomen als minTTSts en gehanteerd als maat voor hoe dicht de trein bij een STS-passage is geweest. Een negatieve minTTSts betekent dus dat de trein niet meer op tijd voor het rode sein tot stilstand kan komen als het rode sein niet verandert in een geel of groen sein en is er sprake van een STS-passage. Lage waarden voor de minTTSts in een nadering van een rood sein kunnen beschouwd worden als naderingen waarin de veiligheidsmarge klein is.

Remweg=

snelheid2 2 ×remvertraging

Met de volgende formules kan de TTSts berekend worden: Voor de berekening van TTSts is de remweg met een snelremming relevant. Voor een snelremming wordt een remvertraging van 1,1 meter per seconde kwadraat gehanteerd. Daarom geldt:

Snelremweg= TTSts=

snelheid2 2,2

AfstandTotRood-Snelremweg snelheid

In ﬁguur 1 (zie volgende pagina) is de TTSts uitgezet tegen de snelheid van de trein bij het remmen voor een rood sein. De aanvangssnelheid van de trein is ongeveer 140 km/u en de TTSts is dan ongeveer 20 seconden. De machinist vermindert snelheid, maar de remming is beperkt en de TTSts neemt langzaam af naar ongeveer 15 seconden. Daarna stijgt de TTSts weer als gevolg van een hardere remming. Bij een snelheid van 40 km/u is de remming zeer geleidelijk en neemt de TTSts af naar ongeveer 5 seconden alvorens de eindremming tot stilstand uiteindelijk weer zorgt voor een zeer snelle stijging van de TTSts. Voor individuele treinen kan met deze parameter dus een beeld ontstaan van het remgedrag van de machinist, zoals ook blijkt uit ﬁguur 1. Voor alle treinen samen kan een histogram bekeken worden. Zo’n histogram zou in de toekomst geanalyseerd kunnen worden voor verschuivingen in de tijd of voor verschillen per locatie. Het de bedoeling dat op die manier een beeld ontstaat van de veiligheid van wijzigingen in het spoorsysteem.

Discussie In deze paragraaf behandelen we parameters die vooralsnog niet rijp zijn om te dienen als indicator of om er een indicator aan te koppelen.

20 10 5

TtSTS

wen en eigenlijk niet op een rood sein rekenen. Op dit moment kunnen we geen uitspraken doen over hoe de balans precies moet zijn qua blootstelling en mogelijk kan dit per locatie verschillen. Dit voorbeeld toont aan dat er aan deze paramater op dit moment nog geen indicator gekoppeld kan worden.

100

120

snelheid in km/u

Figuur 1: TTSts-metingen voor het naderen van een rood sein.

Allereerst gaan we verder in op de parameter blootstelling, in dit geval het aantal keren dat een trein een geel sein passeert en het aantal malen dat een trein rood nadert. De gedachte is: hoe meer rode seinen een trein nadert, zeker als dat ongepland is, hoe groter het risico op een STS-passage. Als er geen rode seinen zijn, zullen er ook geen STS-passages zijn en wordt het risico voor een STS-passage nul. Er is echter een balans, want als vrijwel elk sein rood wordt genaderd, is de blootstelling zeer hoog, maar het risico is misschien niet groter dan als de helft van de seinen op rood worden genaderd. Dit komt omdat verwachtingspatronen van een machinist een rol spelen bij de invloed op het risico. Als een machinist vrijwel elk sein rood nadert en daarvoor daadwerkelijk moet stoppen, verwacht een machinist dit en zal het waarschijnlijk minder snel mis gaan. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een blootstelling aan een kankerverwekkende stof, dan is een grotere blootstelling steeds kwalijker. Dit bleek in 2015. Toen botste een trein van NS op een goederentrein bij Tilburg. Daar ging een STS-passage van de NS-trein aan vooraf. De trein vertrok op het station Tilburg standaard met een geel sein en dus moest de machinist er rekening mee houden dat het volgende sein op rood kan staan. Het bleek dat de treinen in meer dan 90 procent van de gevallen vertrokken met een geel sein en dat het volgende sein vrijwel altijd groen was. Deze (extreem) lage blootstelling betekende een hoger risico op een STS-passage, omdat machinisten een verwachtingspatroon opbou-

NS en ProRail hebben behoefte aan een indicator die iets zegt over de risico’s van de normale bedrijfsvoering

Voor de tweede paramater, MinTTSts, geldt ook dat het nog vroeg is om deze daadwerkelijk als indicator te kunnen gebruiken. Verdere analyse is nodig om de relatie tussen minTTSts en de kans op een STS-passage te onderzoeken. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat een machinist die een lagere MinTTSts accepteert (maar nog wel op een voor reizigers comfortabele manier remt) alerter is en zich daardoor minder snel laat aﬂeiden. Ook maakt het misschien verschil of de MinTTSts bij een lage snelheid is behaald of bij een hoge snelheid. In ﬁguur 1 zijn bijvoorbeeld twee minima te zien. De MinTTSts is ongeveer 5 seconden en wordt bereikt bij ongeveer 10 km/u. Hier geldt dat de afstand tot het rode sein zeer klein moet zijn. Voor een machinist is het dan altijd helder welk sein voor zijn of haar spoor geldt. Een MinTTSts met een hoge snelheid is altijd op een grotere afstand van het sein, de kans op het waarnemen van een verkeerd sein is dan groter. Deze aspecten moeten nog nader onderzocht worden om aan de hand van de nu beschikbaar gekomen data voor deze paramater te komen tot een waardevolle indicator. Ondanks dat de resultaten van de metingen nog niet ingezet kunnen worden als indicator, heeft het ontwikkelen van deze parameters nu al meer meerwaarde. De nieuwe invalshoek en de discussies tussen experts daarover, brengen punten naar voren waar nog niet eerder bij is stilgestaan.

Conclusie NS en ProRail hebben voor de spoorbranche meetbare parameters ontwikkeld, die helpen om inzicht te krijgen in het normale operationele proces van treinen. Experts die op dit moment bezig zijn met de analyses, verwachten dat de parameters toegevoegde waarde hebben, maar op dit moment zijn de resultaten van de metingen nog niet direct te koppelen aan een bepaald risico- of veiligheidsniveau. Daarvoor is meer analyse van meer data nodig. Waarschijnlijk kunnen daarna indicatoren gekoppeld worden aan de uitkomsten van de gemeten parameters. Hiervoor is geduld nodig, maar dit geduld lijkt de moeite waard om op te brengen. Q

Referenties Marlowe, C., Skrabak, J. (2007). Scoring accidents on ‘preventability’. Opgevraagd op 2 februari 2017 bij https://www.aiha.org/aihce07/ handouts/po116marlowe.pdf. World Health Organization. (2004). World report on road trafﬁc injury prevention. Opgevraagd op 2 februari 2017 bij http://www.who.int/ violence_injury_prevention/publications/road_trafﬁc/world_report/ en/.

Merlijn Mikkers is Safety Coördinator Service & Operatie bij NS en promovendus bij de sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft en Pieter-Jan Fioole is onderzoeker bij NS

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Onderzoek naar VMS-model voor het spoor

Hoe volwassen

is uw veiligheidsmanagementsysteem? Veel organisaties beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). In veel gevallen is een dergelijk systeem opgezet vanwege een wettelijke verplichting. In de praktijk blijkt het vaak niet meer dan een papieren systeem. Het VMS van NS Reizigers (NSR) blijkt in de praktijk niet altijd effectief. Daarom is binnen NSR een methode ontwikkeld om de volwassenheid van een VMS vast te stellen. Het model is gericht op het (gestructureerd) voeren van een dialoog over de opzet en werking van het VMS. In dit artikel worden de werking van het model en de eerste ervaringen met het model toegelicht. TEKST MERLIJN MIKKERS EN GEERT VOS

eel middelgrote en grote organisaties in Nederland beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem (VMS); een systeem dat gericht is op het managen van veiligheid door veiligheidsprocedures te beschrijven met als doel continu te verbeteren. In sommige sectoren is dat wettelijk verplicht, waaronder de spoorwegsector. NS Reizigers (NSR) beschikt dan ook over een dergelijk systeem. Dit systeem oogt op papier gedegen en compleet, maar in de praktijk blijkt dat het systeem niet altijd de gewenste effectiviteit heeft. Dit heeft geleid tot een onderzoek hoe de volwassenheid van een VMS vastgesteld kan worden, in eerste instantie gericht op NSR. Uit analyse van diverse regelgeving in de transportsector (maritieme, luchtvaart en rail) en voorschriften zoals OHSAS 18001 en ISO 9001:2015 blijkt dat de eisen aan een VMS vrijwel identiek zijn. Alle refereren aan de plando-check-act-cirkel en kennen grofweg vier basiselementen: identiﬁceren van veiligheidsgevaren, het nemen van verbetermaatregelen, monitoren en beoordelen van

NVVK-congres 2017 –

info special

prestaties en continu verbeteren. Deze basiselementen zijn goed te beschrijven in procedures. Op deze wijze is in elk geval een VMS op papier beschikbaar, maar dat betekent niet dat het systeem in praktijk gebruikt wordt, laat staan consequent gebruikt wordt. We kunnen stellen dat als een VMS niet veel meer is dan beschreven procedures en niet in alle lagen van de organisatie goed begrepen wordt, dat het systeem maar beperkt toegevoegde waarde heeft.

Het VMS breder beschouwd Een goed functionerend VMS staat niet op zichzelf. Het is altijd een integraal onderdeel van een organisatie. Met behulp van de organisatorische driehoek (Guldenmund, 2010) kan dit duidelijk gemaakt worden. In de procedures zijn vaak werkprocessen beschreven en het geschreven bouwwerk van VMS is een element dat hoort bij de structuur. Zo is te zien hoe nauw de elementen structuur en processen met elkaar samenhangen en elkaar beïnvloeden. Dit geldt ook voor het element cultuur in rela-

Structuur

Gedrag

Processen

Cultuur

Figuur 1: Organisatorische driehoek.

tie tot structuur. Hoe de procedures zijn opgeschreven (kort en bondig of juist uitgebreid, voorschrijvend of een beschrijving van doelen) wordt beïnvloed door de heersende organisatiecultuur. De structuur moet aansluiten bij de gewenste cultuur van een organisatie. Een voorbeeld hiervan bij NS Reizigers is de leidraad veiligheidsincidenten. Deze leidraad is opgezet omdat binnen NSR een zogenaamde ‘just culture’ wordt nagestreefd, een cultuur waarin je open kunt spreken over wat goed en fout gaat en waarbinnen rechtvaardig wordt omgegaan met mensen die betrokken zijn bij incidenten (Mikkers & Guldenmund, 2016). Het streven naar just culture is als leidraad verankerd in het VMS van NSR (NS Reizigers, 2016). De cultuur beïnvloedt hier het VMS en de verwachting is dat het beschreven proces een bijdrage levert aan de just culture. Dit betekent dus dat het zinvol is om breder naar een VMS te kijken om iets te kunnen zeggen over de effectiviteit van een VMS, zeker als je wilt beoordelen hoe volwassen een VMS is.

Volwassenheidsmodellen Maier, Moultrie en Clarkson (2012) geven verschillende deﬁnities van volwassenheid. Onder andere refereren zij aan de Oxford English Dictionary die “to bring to maturity or full growth; to ripen” als omschrijving bij ‘maturity’ geeft. Deze beschrijving geeft in ieder geval aan dat het komen tot volwassenheid een proces is. Maier et al. stellen verder dat het beschrijven van volwassenheid het best kan gebeuren in relatie tot de context waarin die volwassenheid nodig is. Zo geven zij deﬁnities van procesvolwassenheid, volwassenheid van procescompetentie, organisatievolwassenheid, projectvolwassenheid en volwassenheid van organisatorische competentie. In dit artikel wordt volwassenheid ook gezien als een proces van rijping, met als context een VMS. Rijpheid hier heeft betrekking op de mate waarin het systeem vanzelfsprekend gebruikt wordt door medewerkers in een organisatie, in hoeverre het systeem leeft en nageleefd wordt. Uit de literatuurstudie zijn geen volwassenheidsmodellen naar voren gekomen die zijn ontwikkeld voor een VMS. Voor onderwerpen als veiligheidscultuur, projectmanagement en softwareontwikkeling zijn wel enkele modellen ontwikkeld. Voorbeelden zijn Safety Culture Maturity Mo-

del van Fleming (2001), een model voor de ontwikkeling van volwassenheid van de veiligheidscultuur (Parker, Lawrie, & Hudson, 2006), Safety Maturity Model (Kyriakidis, Hirsch, & Majumbar, 2012), Capability Maturity Model (Paulk, Curtis, Chrissis, & Weber, 1993), het Projectmanagement Maturity Model (Kerzner, 2001) en het Railway Management Maturity Model (Ofﬁce of Rail Regulation, 2011). De vergelijking tussen deze modellen geeft de volgende aandachtspunten voor de ontwikkeling van een volwassenheidsmodel voor een VMS: - Veel volwassenheidsmodellen visualiseren een soort ladder, met name de veiligheidscultuurmodellen. Het doel is om op de hoogste trede van volwassenheid te komen. Dit kan als nadeel hebben dat het middel (het plaatsen van een VMS op een trede van de ladder) het doel, vergroting van de volwassenheid van een VMS, vervangt. Zeker als het na verloop van tijd opnieuw ingevuld wordt en met de hoop om op een hogere trede uit te komen. Het Railway Management Maturity Model is echter niet als een ladder gevisualiseerd, maar als een cirkel waarbij met name de samenhang van de elementen van het model wordt weergegeven. - Alle modellen hanteren verscheidene elementen waarop gescoord moet worden. Het aantal elementen varieert: tussen de 9 en 18. Het RM3 gebruikt zelfs 26 elementen. - De meeste modellen richten zich op het onderbouwen van een score, onder andere door het vragen naar voorbeelden, zoals bij audits gebruikelijk is. Het model van Fleming is daar minder op gericht, maar heeft meer als doel het faciliteren van een goede dialoog. - Sommige modellen, met name de modellen voor veiligheidscultuur, berekenen een eindscore: een gemiddelde van de scores op de elementen. Andere modellen berekenen geen eindscore. - Alle modellen hebben ter ondersteuning van het scoren een beschrijving van de volwassenheidsniveaus per element. - Slechts een van de onderzochte modellen geeft een deﬁnitie van volwassenheid in relatie tot de context van het model (CMM van Paulk et al. (1993)). Op basis van deze inzichten is een ‘volwassenheid assessment model veiligheidsmanagementsysteem’ (VAM VMS) voor NS Reizigers ontwikkeld.

Assessment Model Europese wetgeving schrijft voor dat spoorwegondernemingen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) moeten hebben. Dit VMS is ‘de organisatie en de regelingen die door de spoorwegonderneming tot stand zijn gebracht om hun activiteiten veilig te laten verlopen’ (Europese Unie, 2004). De spoorwegonderneming NS Reizigers (NSR) beschikt derhalve over een VMS. Het systeem is door de Inspectie Leefomgeving en Transport gecertiﬁceerd. Ervaringen uit de praktijk binnen NSR leren dat, hoewel het VMS voldoet aan alle wettelijke eisen, de opzet maar zeker ook de naleving en werking van dat VMS nog te wensen overlaat. Het VMS als raamwerk van diverse procedures en werkinstructies maakt een gedegen indruk. In de praktijk blijkt de werking van het systeem anders dan het op papier doet vermoeden. Anders gezegd: het VMS oogt volwassen maar laat een minder volwassen uitwerking zien. Om hier vat op te krijgen is binnen NSR een Volwassenheid Assessment Model Veiligheidsmanagementsysteem

NVVK-congres 2017 –

info special

11 58 :E +F +G rs +H ch ap +

Le ide

115 8: K+ Eva Q lue re n

1158: Q

Onderzoeken

On d

en +IIIB 8: N 115 Opl. g& inin Tra

+P +O en :E un 58 te 11 s er

+S 8: Q 115 ten Me

CHECK

1158: K

VMS

PLAN

115 8: Uitv oer en ops .

Assetmngt 1158: B+C+L+IIIC

info special

4 Gemanaged 5 Continue verbetering

1158: J+L +IIIA Context SO

:I 1158 Leren

1158 : A + D+M +L Risico mng t

NVVK-congres 2017 –

:I 58 11 en er et rb e V

1 1 No 58 : od pl an n

ACT

2 Compliance gedreven 3 Risico gedreven

stellen :J Doelen 58 leid 11 sbe eid igh eil

Als volgende stap in de ontwikkeling van het model, zijn vijftien elementen vastgesteld waarop gescoord moet worden ten aanzien van de volwassenheid van het VMS. Voor het VAM VMS is gekozen voor de PDCA-cirkel van Deming

1 Ad hoc en incompleet

V g. Or

Maier et al. (2012) schetsen dat voor het ontwerpen van een model succescriteria gedefinieerd moeten worden. Zij geven gebruiksvriendelijkheid en bruikbaarheid als generieke succescriteria voor modellen. Met gebruiksvriendelijkheid wordt in dat kader bedoeld de mate waarin de gebruikers het concept en de gebruikte definities (taalgebruik) van het model begrijpen. De bruikbaarheid van het model wordt volgens hen bepaald door te onderzoeken of een organisatie het model nuttig vindt om bijvoorbeeld verbeterpotentieel te identificeren of gerichte verbeterplannen te ontwikkelen. Na uitvoering van een assessment met het VAM VMS werden de deelnemers bevraagd op hun mening ten aanzien van de van tevoren geformuleerde criteria, met name met betrekking tot gebruiksvriendelijkheid en gebruik.

Niveaus volwassenheid

Door dialoog over de inhoudelijke elementen van het model en de mate van volwassenheid van die elementen, zijn de deelnemers in staat minder ontwikkelde elementen van het VMS te identiﬁceren. Op basis van dit inzicht kan vervolgens gericht onderzoek gedaan worden naar de juistheid van deze beoordeling, waarna vervolgens verbeteracties gedeﬁnieerd en uitgevoerd kunnen worden. Uit het vervolgonderzoek kan ook blijken dat de beoordeling niet correct was en dat het beoordeelde element toch meer volwassen is dan in eerste instantie werd geoordeeld. Het model hanteert voor het scoren vijf volwassenheidsniveaus: ad hoc en incompleet; compliance-gedreven; risicogedreven; gemanaged; en continue verbetering. Volgens Maier et al. (2012) is het bij het bepalen van de doelgroep van een model van belang alle gebruikers die een rol hebben bij het gebruik ervan, hieronder te scharen. De doelgroep voor deelname aan de assessments, en die daarmee input levert voor het model, is primair het (senior) management van de spoorwegonderneming. Zo kan op dit niveau inzicht worden gegeven in het VMS en de werking daarvan door het voeren van onderlinge dialoog, gefaciliteerd door het model. Het VAM VMS kan echter ook op andere niveaus binnen de spoorwegonderneming gebruikt worden. Het bepalen van de volwassenheid van het VMS kan op het ene niveau mogelijk andere resultaten laten zien dan op het andere niveau. Juist dit verschil in inzicht kan een versterkend effect hebben op het verhogen van bewustzijn en inzicht binnen het bedrijf. Deelnemers aan een assessment kunnen dan ook zeer divers zijn: variërend van direct leidinggevenden tot medewerkers van de veiligheidsafdeling en managers die een rol hebben in het VMS.

als opbouw van het model. De reden hiervoor is dat de PDCA-cirkel een algemeen bekend bedrijfskundig principe is om gestructureerd tot verbetering te kunnen komen. Ook sluit het aan bij het VMS zelf; dit systeem is ook gestructureerd op basis van de PDCA-cyclus. Het VAM VMS ziet er als volgt uit:

ontwikkeld. Het model is gevisualiseerd als een cirkel en is gericht op het voeren van een dialoog, naar voorbeeld van het Safety Culture Maturity Model van Fleming (2001). Op verschillende elementen wordt, in een groepsassessment, het volwassenheidsniveau door medewerkers gescoord. Het doel is nadrukkelijk niet de scores zelf, maar het voeren van het gesprek over (de spreiding in) de scores. Het streven is om zo het inzicht en bewustzijn te vergroten van de opzet en werking van het VMS in de organisatie en met elkaar het verbeterpotentieel te identiﬁceren.

Figuur 2: VAM VMS NSR (NB: SO = spoorwegonderneming).

Toepassing en gebruik VAM VMS Het model is daadwerkelijk toegepast binnen NS Reizigers. Tijdens een assessment is met een beperkt aantal deelnemers de volwassenheid van het VMS van NSR vastgesteld. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een softwarepakket waarmee door middel van stemkastjes de scores van de deelnemers per element werden weergegeven. Door het direct presenteren van de scores ontstond dialoog tussen de deelnemers op basis van het verschil in de individuele scores. De dialoog gaf inzicht in het oordeel van de deelnemers met betrekking tot de volwassenheid van de betreffende elementen en de mogelijke oorzaken of redenen. Hierdoor werd het bewustzijn van de deelnemers verhoogd. Met het eindresultaat van het assessment kan worden bepaald naar welke elementen van het model nader onderzoek gedaan moet worden om meer empirisch vast te stellen waarom dat element een laag volwassenheidsniveau kent. Ook kan een ambitie worden uitgesproken om het komende jaar een beperkt aantal elementen naar een hoger volwassenheidsniveau te brengen. Tijdens de evaluatie van het assessment bleken de deelnemers enthousiast te zijn over het VAM VMS, omdat de dialoog over de scores van de elementen tot inzicht leidt in de werking van het VMS binnen de organisatie. Het model biedt een effectieve manier om het bewustzijn rondom de opzet en werking van het VMS bij de deelnemers te vergroten en inzicht te krijgen in het verbeterpotentieel. De kracht van het model zit volgens de deelnemers in de gefaciliteerde dialoog. Dit leidde ook tot de kritische kanttekening dat het vastleggen van de dialoog noodzakelijk is om het verhaal achter de scores van de deelnemers te onthouden en niet te vergeten waar verbetermogelijkheden liggen. De deelnemers gaven aan dat het VAM VMS potentie heeft om als beoordelingsinstrument succesvol

ingezet te kunnen worden, om het bewustzijn ten aanzien van de opzet en werking van het VMS te vergroten en inzicht te krijgen in het verbeterpotentieel. Belangrijkste voorwaarde hierbij is dat de beschrijving van de volwassenheidsniveaus bondiger wordt, zodat de tijdsduur van een assessment beperkt wordt tot één à anderhalf uur.

om het bewustzijn rondom de opzet en werking van het VMS bij de deelnemers te vergroten en inzicht te krijgen in verbeterpotentieel. De kracht van het model zit volgens de deelnemers in de gefaciliteerde dialoog. Achteraf bleek het aan te bevelen deze dialoog ook vast te leggen om te kunnen achterhalen wat de ratio is achter scores van de deelnemers en waar verbetermogelijkheden liggen.

Conclusies en discussie De onderzochte veiligheidsmanagementsystemen kennen dezelfde vier basiselementen: het identificeren van gevaren, het nemen van verbetermaatregelen, monitoren en beoordelen van de prestaties en continu verbeteren van de prestaties. De VMS’en doorlopen de Deming-cirkel van Plan-Do-Check-Act. En wil een VMS in praktijk daadwerkelijk toegevoegde waarde hebben, dan is het een voorwaarde dat het VMS ook beleefd en nageleefd wordt. Een VMS is in dat geval onderdeel van de (veiligheids)cultuur van een organisatie. Het VMS borgt dat ervaring, cultuur en structuur worden vastgelegd en onderricht. Op basis van dit inzicht is ervoor gekozen om bij de ontwikkeling van het VAM VMS in ieder geval de vier basiselementen van een VMS op te nemen in het model. Daarnaast is ervoor gekozen om de structuur van het VAM VMS makkelijk herkenbaar te maken door middel van een koppeling met de Deming-cirkel. In de literatuur zijn geen volwassenheidsmodellen gevonden voor het beoordelen van een VMS, maar wel voor andere doeleinden, zoals veiligheidscultuur. Na bestudering van zeven volwassenheidsmodellen blijkt dat slechts een van de beoordeelde modellen een definitie voor volwassenheid hanteert. Voor het VAM VMS is gekozen om een definitie op te stellen voor volwassenheid. Dit geeft namelijk kernachtig weer wanneer een VMS volgens het model volwassen is, zonder dat daarvoor een beschrijvende tabel geraadpleegd moet worden. De meeste modellen hanteren tussen de negen en achttien elementen waarop de volwassenheid wordt bepaald. Een te groot aantal elementen in een model kan belemmerend werken qua gebruiksgemak. Uiteindelijk heeft het VAM VMS vijftien onderscheidende elementen. Het model van Fleming (2001) richt zich op het faciliteren van een dialoog over de volwassenheid van de veiligheidscultuur. Het VAM VMS doet dit ook maar om juist het bewustzijn en inzicht bij de deelnemers aan een assessment te vergroten, zonder dat het nodig is een en ander direct met hard bewijs te onderbouwen. Het leveren van hard bewijs voor een score op een bepaald element is lastig (zo niet onmogelijk) en ook niet nodig als het doel vooral het identificeren van verbetermogelijkheden is. Door het voeren van een dialoog kunnen verbetermogelijkheden goed vastgesteld worden. Om te voorkomen dat een assessment eindigt met een discussie over een eindoordeel, een eindcijfer, wordt gekozen om de bron van de dialoog, de spreiding in de scores, te visualiseren in plaats van een eindcijfer te geven. Het VAM VMS is in de praktijk op kleine schaal beproefd: met een groep van vijf personen is de volwassenheid van het VMS van NS Reizigers beoordeeld. De deelnemers aan het assessment bleken enthousiast te zijn over het VAM VMS, omdat de dialoog over de scores van de elementen leidt tot inzicht in de werking van het VMS binnen de organisatie. Het model biedt daarmee een effectieve manier

De deelnemers gaven aan dat verder gebruik van het model binnen NSR zinvol zou zijn. Hierbij werd wel één belangrijke voorwaarde gesteld: de beschrijving van de volwassenheidsniveaus per element is in de gebruikte versie te uitgebreid, waardoor een assessment op managementniveau mogelijk te veel tijd in beslag neemt. Het VAM VMS heeft potentie om het bewustzijn ten aanzien van de opzet en werking van het VMS te vergroten en inzicht te krijgen in verbeterpotentieel. Na aanpassing van de tabel met de beschrijving per volwassenheidsniveau, wordt aanbevolen om gedurende twee jaar minimaal één keer per jaar een assessment te doen. Daarna kan worden vastgesteld of eerder uitgesproken ambities en geïdentiﬁceerd verbeterpotentieel daadwerkelijk leiden tot een andere beoordeling van de volwassenheid van het VMS. Zo kan beoordeeld worden of het doel van het VAM VMS, naast het verhogen van het bewustzijn, om verbeteringen door te voeren ook in de praktijk mogelijk is. Daarna kan beoordeeld worden of het VAM VMS gebruikt kan worden om de volwassenheid van veiligheidsmanagementsystemen van ondernemingen in de gehele spoorsector vast te stellen en in andere branches. Q

Referenties Europese Unie. (2004, 4 29). 2004/49/EG. Spoorwegveiligheidsrichtlijn. Fleming, M. (2001). Safety Culture Maturity Model. In M. Fleming, Safety Culture Maturity Model. Uk: HSE Books. Guldenmund, F. W. (2010). Understanding and exploring Safety Culture. Oisterwijk, Nederland: BOXPress. Kerzner, H. (2001). Strategic planning for project management using a project management maturity model. In H. Kerzner, Strategic planning for project management using a project management maturity model (p. 271). New York, USA: John Wiley & Sons, Inc. Kyriakidis, M., Hirsch, R., & Majumbar, A. (2012, 04 01). Metro railway safety: an analysis of accident precursors. Safety Science(50), 1535-1548. Maier, M., Moultrie, J., & Clarkson, P. (2012, 02). Assessing organizational capabilities: reviewing and guiding the development of maturity grids. IEEE transactions on engineering management, 59(1), 138-159. Mikkers, M., & Guldenmund, F. (2016, 02). Just culture bij de NS. NVVK info(1), 30-36. NS Reizigers. (2016, 4 28). Leidraad veiligheidsincidenten. 19. Utrecht, Utrecht, Nederland: NS Reizigers. Ofﬁce of Rail Regulation. (2011). Railway Management Maturity Model (RM3). In O. o. Regulation, Railway Management Maturity Model (RM3) (version 1.02). UK: Ofﬁce of Rail Regulation. Parker, D., Lawrie, M., & Hudson, P. (2006). A framework for understanding the development of organisational safety culture. Safety Science(44). Paulk, C., Curtis, B., Chrissis, M., & Weber, C. (1993). Capability Maturity Model for Software, Version 1.1. Software Engineering Institute, Carnegie Mellon University. Pittsburgh: Carnegie Mellon University. Merlijn Mikkers is Safety Coördinator Service & Operatie bij NS Reizigers en promovendus bij de sectie Veiligheidskunde van de TU Delft, Geert Vos is kwaliteitsmanager assetmanagement bij NS Reizigers

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Veiligheidskunde

is topsport

Dag in dag uit moeten veilige keuzes worden gemaakt, ook door jou als veiligheidskundige. Dat vraagt om scherpte, commitment en mentale veerkracht, kortom een topsportmentaliteit. Deze topsportmentaliteit is trainbaar, net als een spier. Hoe sneller jij je spanning, frustratie of tegenzin omzet in een oprecht positieve houding, hoe effectiever je bent en hoe veiliger de omgeving zal zijn. De vraag is: hoe doe je dat?

TEKST VICTOR MION EN ANNEMARIE TIMMERMANS

eiligheidskundigen: het zijn net mensen…! Ieder mens twijfelt zo af en toe, is weleens boos of gefrustreerd, of heeft de neiging om het bijltje erbij neer te gooien. Ook als veiligheidskundige vraag je je weleens af of de voorgestelde aanpak de juiste is of dat je misschien iets over het hoofd hebt gezien. Je bent je bewust van potentieel nare gevolgen van een verkeerd advies. Dat wil je natuurlijk niet. Wat je wel wilt, is dat jouw klant zich net zo bewust is van de risico’s en van de benodigde stappen om die zo klein mogelijk te houden. En daar ligt de frustratie op de loer. Want het gaat niet zoals jij wilt. En waarom zien ze nou niet hoe risicovol dat project is? Tenenkrommend is het soms, doodvermoeiend. Af en toe heb je de neiging om het bijltje erbij neer te gooien. En hoe voor de hand liggend dit alles kan zijn, besef dat jij altijd de regie hebt over jouw eigen mentale stemming.

Geldende norm Ken je het verhaal van die zeer veiligheidsbewuste medewerker die verhuisd was naar een ander bedrijf? Hij werk-

NVVK-congres 2017 –

info special

te eerst bij een bedrijf waar het credo ‘We werken veilig of we werken niet’ echt nageleefd werd. Op zijn nieuwe werkplek nam men het veel minder nauw met de veiligheid. Binnen een paar maanden had hij zich aangepast aan de geldende norm binnen het bedrijf. Het is een verhaal en we kunnen het niet wetenschappelijk onderbouwen. Wat we wel weten is dat we als mensen gemakkelijk beïnvloedbaar zijn. We zijn kuddedieren en passen ons onbewust aan. Als veiligheidskundige ben je vaak die zeer veiligheidsbewuste medewerker. En sta je dus bloot aan dezelfde onbewuste beïnvloeding. Ook jij past je aan en soms merk je dat je minder gemotiveerd bent. Tegelijkertijd weet je ook dat dit niet de juiste manier is waarmee je het beste uit jezelf en dus ook uit je werk haalt. Hoe doorbreek je dit?

Iedere topsporter heeft een coach nodig Toch ga je door. Als een topsporter die bezig is met zijn doel. Want veiligheid is een prachtig vakgebied met een heel mooi streven: ‘Iedere avond gezond thuiskomen’. Je blijft een weg zoeken om mensen te motiveren met jouw voorstellen en de moed er voor jezelf in houden. Maar ook

een topsporter is een mens die twijfelt, gefrustreerd raakt of het soms niet meer ziet zitten. De coach die op dat moment de topsporter weet te inspireren of te prikkelen, gebruikt vaak eenvoudige teksten. Teksten die de vluchtige en dynamische mindset beïnvloeden. Hoe werkt het dan?

Coachen van veilig gedrag Volgens onze principes, met gedragsanalyse en de toptenniscoachervaring van bedenker Victor Mion als basis, is een topsportmentaliteit voor iedereen haalbaar. Daar is oefening voor nodig. Oefening die jou als veiligheidskundige de mogelijkheid geeft zelfverzekerder, krachtiger en daardoor effectiever om te gaan met praktijksituaties. Door middel van oefeningen met vier mentale stemmingen (afhaken, woede/frustratie, spanning/verkramping en uitdaging) wordt snel duidelijk hoe je meer uit jezelf kunt halen en uit de mensen met wie je werkt. Zonder gesprekken voeren en op het moment zelf, waardoor je direct inspeelt op de mindset van de ander. Jouw coaching wordt na verloop van tijd beloond door topprestaties van de mensen met wie je werkt. De aanpak maakt gebruik van vier communicatietechnieken bij het beïnvloeden van die mentale stemmingen: complimenteren, inspireren, confronteren en provoceren. Coachen van gedrag helpt om een veilige omgeving te creëren: 1. Blijf weg van de inhoud bij het beïnvloeden van de mentale stemmingen. Vraag aan iemand die op dat moment onzeker, gefrustreerd of afgehaakt is waarom hij dat is, en de kans is groot dat je geconfronteerd wordt met heftige opmerkingen. Stel op zo’n moment geen vragen. Blijf weg van de inhoud om de kans op excuses te minimaliseren en kom daar pas op terug als iemand weer een open en positieve mindset heeft. 2. Leg de verantwoordelijkheid voor de keuze van ander gedrag bij de ander door hierna de verbinding te verbreken. Je kunt het gedrag van een ander niet veranderen. Je kunt die ander wel beïnvloeden. Het meeste effect bereik je door die ander te spiegelen en openheid van zaken te geven. Geen verdere uitleg, geen vragen. 3. Gebruik je intuïtie en doe aannames. Je voelt vaak aan in welke stemming iemand is. Je kunt het ook zien of

horen. Durf te vertrouwen op wat je opmerkt. Dat kan voelen als een aanname. Als er iets is wat we als veiligheidskundige geleerd hebben en leren aan anderen, is het wel dat we geen aannames mogen doen. Dat klopt als het om feiten gaat. Dan wil je precies weten hoe het zit. Durf aannames te doen over stemmingen om vervolgens die informatie te gebruiken om de ander te spiegelen. Coach alleen vanuit ‘groen’. Jouw gesprekspartner voelt ook aan in welke stemming jij bent. Coach jij in een andere stemming dan ‘groen’ (je uitdaging), dan heeft jouw coaching niet het optimale effect. Het zou zelfs in het verkeerde keelgat van iemand kunnen schieten en dan bereik je juist een averechts effect. Neem je verantwoordelijkheid en stap in groen. Hoe meer je dat oefent hoe beter je erin wordt. Maak onderscheid tussen veilig voelen en veilig zijn. Als het gaat om de veiligheid is veilig voelen niet genoeg. Dan gaat het uiteindelijk om veilig zijn. Je veilig voelen helpt wel om vanuit ‘groen’ voor een onveilige situatie aandacht te vragen. Daardoor vergroot je de kans dat je serieus genomen wordt en veilig zal zijn. Maak voortdurend onderscheid tussen de prestatie en het resultaat. Een topsporter doet er alles aan om een zo goed mogelijke prestatie neer te kunnen zetten in een wedstrijd. Toch heeft hij het resultaat nooit voor honderd procent in eigen hand. Dit kun je ook vertalen naar veiligheid. Jij als veiligheidskundige kunt er alles aan gedaan hebben om een bepaald voorstel uitgevoerd te krijgen. Toch lukt dat niet altijd want je bent niet de enige speler in het veld. En bij een bedrijf dat heel bewust en goed bezig is met het beheersen van veiligheidsrisico’s kan nog steeds een ongeval gebeuren. Je bent verantwoordelijk voor de prestatie, niet voor het resultaat. Vanuit deze benadering kom je sneller in de optimale mindset die je nodig hebt om optimaal te blijven presteren. Beschuldig niet en besef dat de kans op ongelukken kleiner is als je beslissingen met aandacht neemt. Maak onderscheid tussen de persoon en zijn gedrag. Zeg ‘ja’ tegen de persoon en ‘nee’ tegen zijn gedrag. Durf het gedrag te spiegelen en besef dat die mens niet opzettelijk fouten maakt. Kun je kijken naar de kwaliteiten van die collega terwijl hij net daarvoor iets niet goed gedaan heeft?

Conclusie

Besef dat jij altijd de regie hebt over jouw eigen mentale stemming

Met mentale veerkracht, reﬂectie op eigen handelen en de wil om te leren, ligt een topsportmentaliteit binnen handbereik. Wie daarop focust, creëert de optimale omstandigheden om dag in dag uit veilige keuzes te maken. Verder lezen: ‘Presteren met Pavlov’ van Victor Mion en Marius Rietdijk. Q

Victor Mion is werkzaam bij One Minute Coaching, Annemarie Timmermans werkt bij Camina

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Aanpak veiligheidscultuur bij Rijkswaterstaat Cultuur is voor veel mensen ontastbaar, ongrijpbaar en vluchtig. Door te bespreken wat zichtbaar is, maken we het begrijpelijk, grijpbaar en bespreekbaar. Wij veranderen de veiligheidscultuur bij Rijkswaterstaat (RWS) door mensen zelf te laten praten over hun veiligheidsgedrag. Wat ze daarover zeggen, dat maakt niet uit, mede omdat veiligheid in het werk voor iedere groep medewerkers anders is. We doen tenslotte veel verschillende dingen in zo’n grote organisatie. Zo wordt het voor iedere RWS-medewerker duidelijk dat veiligheid een integraal onderdeel is van ons werk, van de kwaliteit van wat wij doen voor Nederland. TEKST WIET NIEUWENHUIS EN BERT KENGEN

ijkswaterstaat (RWS) is de uitvoeringsorganisatie van het ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM). Wij beheren en ontwikkelen de rijkswegen, rijksvaarwegen en rijkswateren en zetten in op een duurzame leefomgeving. Samen met anderen werken we aan een land dat beschermd is tegen overstromingen. Waar voldoende groen is en voldoende en schoon water. En waar je vlot en veilig van A naar B kunt. ‘Samen werken aan een veilig, leefbaar en bereikbaar Nederland. Dat is Rijkswaterstaat.’ RWS is een grote organisatie, met veel (sub)culturen. Historisch gezien is RWS gegroeid vanuit achttien diensten met geheel eigen verantwoordelijkheden en een eigen cultuur, naar de huidige situatie waarin we volgens uniforme processen willen werken. Die uniformiteit draagt bij aan onze voorspelbaarheid en betrouwbaarheid voor de omgeving en aan de efﬁciency van ons werk, intern en met onze aannemers. Zo groeit RWS naar een meer uniforme cultuur. De politiek vraagt van de rijksoverheid, en dus ook van RWS, dat we met minder mensen hetzelfde werk met dezelfde kwaliteit doen voor Nederland. Dat doen we door

NVVK-congres 2017 –

info special

veel van ons ‘oude’ werk door marktpartijen uit te laten voeren. RWS blijft voortdurend veranderen. Met het Ondernemingsplan 2015 (OP2015) zijn belangrijke stappen gezet om voorbereid te zijn en te blijven op de toekomst. OP2015 heeft de focus gezet op een meer uniforme werkwijze en het denken en werken in processen. Met Koers 2020 wordt de focus verlegd naar de kernwaarden van RWS, het gedrag van de RWS-mensen en de bedoeling ervan. Het streven naar een cultuur waarin veiligheid centraal staat, sluit hier naadloos op aan.

Rijkswaterstaat en integrale veiligheid Veiligheid heeft altijd al een belangrijke rol gespeeld bij RWS. Hoogwaterbescherming, de Deltawerken, maar ook incidentmanagement en verkeersmanagement hebben allemaal te maken met veiligheid. Ook in het (vaar)wegontwerp is veiligheid, naast de doorstroming, een belangrijk aspect. Denk hierbij aan de inrichting van obstakelvrije bermen, botsvriendelijke geleiderails en de matrixborden. Rond 2005 is door het bestuur van RWS het besluit geno-

Beleidsverklaring Veiligheid Rijkswaterstaat.

men om veiligheid op een meer gestructureerde wijze op te pakken. De lappendeken van voorzieningen, procedures op het gebied van veiligheid moest omgezet worden naar een integrale aanpak. Dit leidde ertoe dat de DG RWS in 2007 de beleidsverklaring veiligheid heeft ondertekend. Deze beleidsverklaring is nog steeds van kracht. Op basis van hiervan is een topkader veiligheidsmanagement opgesteld, dat in 2011 is geaccordeerd door het bestuur van RWS. Het topkader beschrijft op welke wijze veiligheidsmanagement moet worden ingevuld conform de PDCA-cyclus. Vanwege de integrale aanpak zijn elf veiligheidsdomeinen onderscheiden, waarbij de domeinen arbeidsveiligheid, verkeersveiligheid en hoogwaterbescherming de belangrijkste zijn, naast nautische veiligheid, externe veiligheid, constructieve veiligheid, tunnelveiligheid, fysieke beveiliging en sociale veiligheid. Crisismanagement is voor RWS een apart domein, maar heeft nauwe raakvlakken met veiligheidsmanagement. Het topkader veiligheidsmanagement kent twee sporen: - Structuur: het veiligheidsmanagementsysteem met PDCA-cyclus. - Cultuur: wat is de achterliggende veiligheidscultuur, hoe is het gedrag wat betreft veiligheid? Bij de implementatie is bewust ingezet op beide sporen; deze twee gaan hand in hand.

Veiligheidscultuur In het kader van veiligheidsmanagement bij RWS hebben we in 2010 vastgesteld dat veiligheidsmanagement twee pijlers kent: veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement. Vanuit de cultuur van een technisch georiĂŤnteerde organisatie zijn we aan de slag gegaan met het invullen van veiligheidsmanagement, via het opstellen en (gedeeltelijk) invullen van de PDCA-cyclus op veiligheid. Maar aan vei-

ligheidscultuur, de zachte kant, werd maar weinig aandacht besteed. In 2012 werd de opdracht aan een projectteam gegeven om te zorgen dat de veiligheidscultuur in twee jaar tijd naar een hoger niveau getild werd. Hierbij werden drie sporen bewandeld: - Ontwikkelen van de cultuur, bijvoorbeeld door het organiseren van masterclasses veiligheid voor het hoger management van RWS en het organiseren van een veiligheidscultuurmeting aan de hand van de veiligheidscultuurladder en de principes van Hearts and Minds. - Opnemen in de structuur van de organisatie, bijvoorbeeld door het laten vastleggen van veiligheidstaken en de functie van directeuren en het aanstellen van een adviseur integraal veiligheidsmanagement bij elk organisatieonderdeel. - Borging van de opgedane kennis en inzicht in de staande organisatie van RWS door middel van een vastgestelde ambitie, en hulp om deze ambitie daadwerkelijk te realiseren in 2018. Deze aanpak heeft er uiteindelijk toe geleid dat het bestuur van RWS de ambitie uitsprak dat RWS in 2018 overal een proactieve veiligheidscultuur kent. Om dat te borgen zijn in de organisatie een aantal functies en rollen belegd die kunnen borgen dat deze ambitie gehaald wordt. En toen gingen we weer over tot de orde van de dag. Sturen op tijd, geld en capaciteit (de politiek legt, zoals genoemd, een forse reductie aan personeel op). Het is dus eigenlijk verbazingwekkend dat we, nu twee jaar later, kunnen constateren dat er een versterking van de veiligheidscultuur aan de gang is. Een versterking waarvan de specialisten verwachten (en hopen) dat deze niet meer te keren is.

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

Hoe we dat bereikt hebben? Als een klein kind blijven zeuren. En dat bedoelen we dan positief. Als een kind van vijf jaar voortdurend de waarom-vraag stellen. We stimuleren dat er over veiligheid gepraat wordt en dat mensen daar vragen over kunnen en durven stellen. Wat daar dan over gezegd en gevraagd wordt, dat maakt niet uit, mede omdat veiligheid in je werk voor iedere groep medewerkers anders is. We doen tenslotte veel verschillende dingen in zo’n grote organisatie.

gegeven op kaartjes, die je bij je toegangspas kunt steken, zodat je ze makkelijk kunt vinden en erover kunt praten met anderen. In de loop der jaren hebben we gemerkt dat vooral de regel over het stilleggen van het werk voor veel mensen lastig is. Door de nuancering dat je eerst even pauzeert en met de aanwezigen bespreekt hoe het werk veilig door kan gaan, stimuleren we de eigen verantwoordelijkheid van mensen voor veilig werken.

Het gesprek over veiligheid Daarbij hebben we het steeds minder over cultuur, maar steeds meer over gedrag. Gedrag zijn alle activiteiten van een persoon die waargenomen kunnen worden door anderen. Het is dus zichtbaar. Cultuur is voor veel mensen ontastbaar, ongrijpbaar en vluchtig. Door te bespreken wat zichtbaar is, maak je het begrijpelijk, grijpbaar en bespreekbaar. In het topkader uit 2011 staan zes gedragsregels voor veiligheid (zie kader). Deze gedragsregels hebben we vorm-

Bij de uitvoering van de veiligheidscultuurmetingen, die gedaan werden met behulp van groepsgesprekken, bleek dat mensen elkaar stimuleren om de veiligheid in hun werk vaker te benoemen. Die metingen bleken daarmee een forse interventie binnen RWS. Het gesprek over veiligheid is hierdoor op een aantal plekken gestart en niet meer verstomd. Nu loopt een vervolgmeting en de mensen die dat uitvoeren, rapporteren dat ze op veel plekken binnen RWS de ervaring op doen dat het gesprek soepeler

Tips voor succes We willen de lezer tips meegeven die helpen om de gewenste verandering in gedrag te bewerkstelligen door erover in gesprek te gaan. • Bewandel meerdere wegen. Er bestaat geen eenduidige aanpak om te komen tot een cultuurverandering. RWS heeft gemerkt dat er verschillende aanpakken nodig zijn: masterclasses voor het hoger management, veiligheidstheater voor de werkvloer, ongevalsonderzoeken en incidentmeldingen, cultuurinterventies op maat voor de verschillende organisatieonderdelen, aansluiten bij de beleidskoers van RWS K2020. Alleen dan kun je de aandacht vasthouden. • Zet kleine stappen in de ontwikkeling en zorg voor langdurige aandacht. Medewerkers eenmalig een training geven om het veiligheidsbewustzijn bij te brengen, heeft maar beperkt effect. Je kunt denken aan een getrapte aanpak tijdens regulier werkoverleg waarbij achtereenvolgens aan de orde komen: wat zijn de veiligheidsaspecten in je eigen werk – hoe kun je hieraan een goede invulling geven – wat is hiervoor nodig van jezelf en/of het management – hoe houden we deze aandacht vast? • Vier successen en goede voorbeelden. De veiligheidskundige is ongeduldig. Hij of zij loopt altijd op de troepen vooruit, en zal altijd tekortkomingen blijven constateren. Zo nu en dan stilstaan bij wat er wel al bereikt is en dat ook te benoemen, kan effectief werken. Successen vieren hoeft niet alleen in de vorm van een geldelijke beloning, maar kan ook door het benoemen van een succes tijdens een nieuwjaarsrede, enz. • Zet kopstukken in, daar waar dat nodig, handig of effectief is. Een gedragen boodschap, uitgesproken door directeur en/of CEO, kan veel medewerkers over de streep trekken. Immers, de hoogste baas wil het. Echter, een puur top-down benadering werkt ook niet. Laat de kopstukken in gesprek gaan met de werkvloer, om daar de ech-

NVVK-congres 2017 –

info special

te pijnpunten op te pikken en laat zien dat deze serieus genomen worden. • Sluit aan bij het werk van de mensen, bij hun leefwereld. Je krijgt medewerkers enthousiast als je boodschap herkenbaar is, en direct aansluit op het dagelijkse werk van de medewerkers. Een mooi voorbeeld hiervan is het toepassen van het veiligheidstheater, waarbij medewerkers in hun eigen werkomgeving een onveilige situatie mochten spelen. Deze werd geﬁlmd, en daarna in de groep besproken. • Verplaats je in de wereld van degene die je wilt aanspreken. Managers moeten voortdurend afwegingen maken. Veiligheid is daar een onderdeel van. Geef de manager argumenten voor veiligheid die hem aanspreken, en leg hem of haar geen absolute dogma’s op, zoals ‘ik werk veilig of ik werk niet’. Zwaarwegende argumenten kunnen zijn: negatieve publiciteit, niet halen van deadlines enz. • Begin bij de groepen waar je meteen of veel effect gaat boeken. Besteed je energie aan de groepen of individuele medewerkers die enthousiast zijn over je aanpak, zie deze als een kopgroep die anderen kunnen meenemen. Je kunt de ervaringen en enthousiaste verhalen gebruiken in je communicatie. Daarmee kun je een grote groep twijfelaars meekrijgen. De kleine groep die de hakken in het zand zet, zet zichzelf uiteindelijk buitenspel. • Zorg dat veiligheid ingebed wordt in de operationele processen. RWS heeft altijd het uitgangspunt gehanteerd dat veiligheid een integraal onderdeel is van ons primaire werk, zoals ook de aandacht voor leefbaarheid, duurzaamheid enz. Door veiligheid niet apart te positioneren, maar integraal onderdeel te laten zijn van de werkprocessen, is veiligheid geen lastpost, maar draagt het bij aan een beter eindresultaat.

We zijn een pad ingeslagen waarop geen terugkeer meer mogelijk is en enthousiaster verloopt dan de vorige keer, maar ook dat mensen een beter inzicht hebben in de veiligheid van hun werk en daardoor kritischer geworden zijn. De verwachting is dat de score van de huidige meting niet echt veel hoger zal zijn, maar wel dat deze uitkomst de werkelijkheid veel beter weergeeft. Het blijkt dat mensen nu veel beter kunnen benoemen welk gedrag zij vertonen en wat ze van elkaar verwachten. Ze hebben dus veel meer inzicht in hun veiligheidscultuur. Ook zijn we gestart met het vertalen van de indicaties van de verschillende cultuurniveaus op de veiligheidscultuurladder naar gedragsaspecten voor verschillende functiegroepen. Op die manier helpen we hen weer om verder over het gewenste gedrag te praten. Door deze verandering van inzicht en het praten over veiligheid ontstaan kansen. Een voorbeeld: RWS voert jaarlijks circa tien incidentonderzoeken uit. De aanbevelingen die hieruit volgen, worden per brief aan de betrokken organisatieonderdelen gestuurd. Tot nu toe werd na ongeveer drie maanden nagevraagd wat er gebeurd is met de aanbevelingen. Maar er werd niet gecheckt wat er daadwerkelijk was veranderd. In de veranderde veiligheidscultuur start RWS met het bespreken van de aanbevelingen op directieniveau. Hierbij komt aan de orde welke mogelijke belemmeringen er zijn om de aanbevelingen te implementeren en hoe deze belemmeringen kunnen worden weggenomen. Dat past bij de manier waarop we nu met veiligheid omgaan en erover praten.

Conclusie We weten vandaag niet of we de ambitie voor 2018 om bij heel RWS een proactieve veiligheidscultuur te hebben, zullen waarmaken. Wat we wel weten is dat we een pad ingeslagen zijn waar geen terugkeer op mogelijk is. We praten met elkaar, van werkvloer tot topmanagement, over veiligheid, over welk gedrag we van elkaar verwachten en dat we elkaar daarop aan kunnen en mogen spreken. Die bewustwording rond veilig gedrag is eigenlijk al een verandering van onze veiligheidscultuur. Dat heeft nog niet iedereen bereikt bij al het verschillende werk dat we doen bij RWS. Dus daar blijven we de komende jaren aan werken. Daarmee zal de ambitie (op termijn) gehaald worden. Zo werkt RWS aan meer veiligheid voor personeel, opdrachtnemers en de gebruikers van onze netwerken. Q

Gedragsregels veiligheid Als Rijkswaterstater heb ik een voorbeeldfunctie. Rijkswaterstaat is een grote opdrachtgever en werkt met veel partijen samen. Daarbij willen wij vooral ook het goede voorbeeld geven. Samen met onze partners willen wij werken aan een veiliger omgeving, het aantal onveilige handelingen terugdringen en het goede voorbeeld geven. Ik neem veiligheid altijd mee in mijn werk. Voorafgaand aan het werk dienen de risico’s van dat werk bekend te zijn en ook welke maatregelen we nemen om die risico’s te voorkomen of te beperken. Dat geldt voor iedereen die op de bouwplaats, langs de weg of de vaarweg werkt, maar ook voor alle anderen die met de uitvoering van hun werk de veiligheid voor nu of in toekomst voor zichzelf of voor anderen zullen bepalen. Ik zorg voor een veilige werkomgeving. Orde en netheid zijn bepalend voor het voorkomen van ongevallen of onveilige situaties. Obstakels op de werkplek, slechte veiligheidsvoorzieningen en verkeerde of onveilige materialen kunnen leiden tot ernstige ongevallen. Dit geldt op waterstaatswerken als sluizen, bruggen en stuwen, maar ook op kantoren. Veiligheid en beveiliging gaan hierbij hand in hand. Ik stop elke klus die niet veilig voelt. Wanneer iemand een onveilige situatie opmerkt, is het aan de direct betrokkenen om even te pauzeren en maatregelen te nemen om veilig verder te kunnen gaan. Dat kan door iedere aanwezige. Pas wanneer er niet direct voor een veilige werksituatie gezorgd kan worden, wordt het werk stilgelegd om maatregelen te kunnen nemen. Hierbij geldt dus dat we aanspreekbaar zijn en elkaar erover aanspreken als dat nodig is. Ik meld (bijna)ongevallen altijd via 0800-8002 (Meldpunt incidenten RWS). Veel ernstige incidenten worden voorafgegaan door een groot aantal vergelijkbare lichtere incidenten. Door alle incidenten te melden en te analyseren, ontstaat inzicht in onveilige situaties. Met dat inzicht kunnen proactief maatregelen worden genomen. Open meldingsgedrag wordt gestimuleerd. Want alleen in een ‘blame-free’-omgeving zal een dergelijk systeem functioneren. Ik zorg voor de juiste persoonlijke bescherming. Op de daarvoor aangewezen locaties worden altijd de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) gedragen. Daarom moet iedereen die vanwege werk frequent op locaties komt, beschikken over de juiste middelen. Voor bezoekers dienen vooraf ook de juiste beschermingsmiddelen aanwezig te zijn.

Wiet Nieuwenhuis en Bert Kengen zijn senior adviseurs veiligheidsmanagement bij Rijkswaterstaat

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Monitor ongewenste

veranderingen met bowties Er zijn meerdere aspecten in de dagelijkse praktijk van een organisatie. Om een aantal voorbeelden te geven: hardware en processen moeten worden ontworpen om ze vervolgens te kunnen gebruiken in de dagelijkse operatie. Ongewenste veranderingen moeten worden gedetecteerd om ze te kunnen stoppen en gewenste veranderingen moeten in goede banen worden geleid. De methoden die we gebruiken voor elk van deze aspecten, zijn vaak alleen voor dat aspect geschikt. In dit artikel ligt de nadruk op eigenschappen van methoden die geschikt zijn voor het monitoren van ongewenste veranderingen in een organisatie. TEKST ALEX DE RUIJTER EN FRANK GULDENMUND

at bedoelen we precies met ongewenste veranderingen monitoren? Veranderingen in organisaties kunnen groot, traag en structureel zijn. Soms verspreid over meerdere jaren of zelfs decennia. Ze kunnen ook klein, lokaal, kortdurend zijn, en alles daartussenin. Trage veranderingen zijn meestal minder snel te wijzigen, terwijl snelle veranderingen vaak ter plekke worden opgevangen en bijgestuurd. Wat belangrijk is voor ons huidige verhaal is dat trage veranderingen gebaat kunnen zijn bij een diepere analyse. Als er een trage ongewenste verandering optreedt, kan een analist proberen die te vinden op basis van data en methoden die hij tot zijn beschikking heeft. Het is niet zo dat we geen invloed kunnen hebben op de dynamische situaties die zich elke dag voordoen. Trage veranderingen beĂŻnvloeden ook de snelle veranderingen.

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

Het besluit en de actie van iemand om bijvoorbeeld met een brander een pijpleiding te verwarmen kan kort duren, maar de structurele omstandigheden die leiden tot dat besluit kunnen over een langere periode uitgesmeerd zijn. Het aanpakken van structurele veranderingen heeft daardoor invloed op de dagelijkse praktijk. Dit artikel onderzoekt speciďŹ ek het monitoren van trage, structurele en ongewenste veranderingen.

Probleem Het monitoren van structurele veranderingen is voor veel organisaties een uitdaging. Methoden zoals LOPA, Fault trees en Event trees worden hiervoor gebruikt, maar zijn in de praktijk vaak gebaseerd op data die onvolledig of onbetrouwbaar zijn. Dit heeft meerdere redenen: 1. Data kunnen ontbreken. Dit is vooral een probleem voor meer reactieve data die voortkomen uit, bijvoorbeeld, incidenten. Als een organisatie veiliger wordt, gebeuren

er minder incidenten wat ervoor zorgt dat er minder data beschikbaar zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat data niet worden ingevoerd omdat het te veel tijd kost. 2. Data kunnen incorrect zijn. Dit is lastig om mee om te gaan, omdat deze data vaak niet te onderscheiden zijn van correcte data. Een veelvoorkomende oorzaak is dat door menselijk falen of verkeerde stimulansen data verkeerd worden gerapporteerd. 3. Data kunnen iets anders meten. Dit betekent dat de data zelf wel goed zijn, maar dat zij worden gebruikt om het verkeerde te verklaren. Vaak is de opzet van de dataverzameling of de data-analyse dan fout. Er zijn grofweg twee mogelijkheden om deze dataproblemen op te lossen. We kunnen de datakwaliteit verbeteren, of de aannames over de datakwaliteit veranderen. De datakwaliteit verbeteren is een nobel streven, maar ligt buiten de scope van dit artikel. In de rest van het artikel gaan we er dan ook vanuit dat onze data ontbreken, incorrect zijn of niet valide. Hierdoor moeten we de aannames over de datakwaliteit veranderen, wat als gevolg heeft dat de modellen die we gebruiken, om moeten kunnen gaan met dit soort data.

databronnen waar dat zinvol is, verschillende datapunten een andere mate van vertrouwen krijgen. Bijvoorbeeld door bij het onderzoeken van een incident aan te geven hoeveel vertrouwen er is in de uitkomsten of door bij audits naast een antwoord ook aan te geven hoe zeker dat antwoord is. Het nadeel van de tweede oplossing is dat het intensief is om te doen. Om het werk te verminderen kunnen alleen databronnen die via een richtlijn als onbetrouwbaar worden geclassiﬁceerd, een extra inschatting van vertrouwen krijgen.

Inzicht De ruwe data worden vervolgens samengevat. Het is belangrijk dat de analist begrijpt hoe samenvattingen zijn opgebouwd uit onderliggende data. Dit betekent dat de analist de beperkende factor is voor hoe complex of abstract een samenvatting gemaakt kan worden. Als algemene regel kunnen we stellen dat het beter is om een verzameling simpele samenvattingen te hebben die niet te ver af staan van de onderliggende data, in tegenstelling tot veel data samenvatten tot op een hoog niveau.

Eigenschappen van geschikte methoden Aan welke eigenschappen moet een methode voldoen om met onvolledige en onbetrouwbare data toch nuttig te zijn om ongewenste veranderingen in de organisatie waar te nemen? De implementatie van zo’n methode moet voldoen aan een aantal voorwaarden.

Traceerbaar Omdat data niet perfect zijn, moet het makkelijk zijn om te zien waar data ontbreken of onzeker zijn. Dit betekent dat een analist van een hoger abstractieniveau terug kan gaan naar de ruwe onderliggende data waaruit deze zijn opgebouwd, inclusief de aannamen en context van de data. Als dit niet gebeurt, is er het gevaar dat bijvoorbeeld onzekere resultaten worden aangenomen als waar, omdat de onzekere basis niet meer te herleiden is. Eén van de moeilijkste en belangrijkste punten is weten welke data onzeker zijn. Er zijn twee oplossingen die we hier zullen aandragen. Ten eerste kunnen databronnen worden geclassiﬁceerd in de mate waarin we vertrouwen dat de data over het algemeen kloppen. Dit kan een waardevolle context zijn voor de analist. Het resultaat is waarschijnlijk een richtlijn die per databron karakteristieken en hoeveelheid vertrouwen vastlegt. Ten tweede kunnen bij

Het monitoren van structurele veranderingen is voor veel organisaties een uitdaging

De risicomatrix heat map is een goed voorbeeld van veel data tot op een hoog abstractieniveau samenvatten. Dit betekent niet dat deze nooit zinnig kan zijn. Als een algemene samenvatting voor hoger management om algemene richting te geven, kan het waardevol zijn, maar voor het monitoren van ongewenste structurele veranderingen is het risico groot dat dingen gemist of verkeerd begrepen worden.

Kwalitatief overzicht Het nadeel van simpele samenvattingen is dat we er potentieel veel hebben. Het is daarom belangrijk om overzicht te creëren. Dit kan gedaan worden door te groeperen en te verbinden. Groeperen doen we door samenvattingen die over hetzelfde gaan bij elkaar te brengen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een bepaald systeem vanuit meerdere databronnen belicht wordt. Deze verschillende perspectieven kunnen gegroepeerd worden. Daarna kunnen de groepen die we gemaakt hebben, met elkaar worden verbonden. Er zijn veel mogelijke relaties, maar het is belangrijk dat een geschikte methode relevante relaties tussen groepen laat zien om meer overzicht te creëren. Deze overzichten zijn zelf waarschijnlijk kwalitatief met kwantitatieve onderdelen. Dit komt doordat er niet voldoende kwantitatieve data zijn om alles volledig kwantitatief te benaderen, of omdat er verschillende soorten data zijn die niet goed samengebracht kunnen worden tot een kwantitatief overzicht.

Richtlijnen De methode geeft ons tot nu toe een kwalitatief overzicht van groepen simpele samenvattingen. Nu besluit de analist of er ook echt structurele afwijkingen zijn. Omdat delen van de data die we gebruiken niet betrouwbaar zijn, moet de analist eerst dat vertrouwen vinden. Hier zijn drie mogelijke manieren om dit te doen: - Als er grote samenhang is tussen datasamenvattingen

NVVK-congres 2017 –

info special

Eén van de moeilijkste en belangrijkste punten is weten welke data onzeker zijn in een groep maakt dat het waarschijnlijker dat de data kloppen. We kunnen hier twee strategieën bij gebruiken. ‘De meerderheid wint’ kan gebruikt worden voor groepen waarbij we een hoge mate van variatie verwachten. Consensus kan worden gebruikt als een strenger criterium voor groepen die weinig variatie vertonen (vaak zullen dit technische groepen zijn). - Datasamenvattingen kunnen worden uitgesloten als er geen vertrouwen is in de onderliggende data. Dit kan zijn omdat er binnen een samenvatting conﬂicterende data zijn, of omdat bij de dataverzameling een lage score is meegegeven over de mate van vertrouwen. - Als er algemene richtlijnen zijn voor databronnen kunnen we die als laatste raadplegen bij twijfel tussen twee samenvattingen die elkaar tegenspreken en allebei betrouwbaar lijken. Nadat de analist vertrouwen krijgt in de data binnen een groep, moet er een oordeel worden gegeven. De data kunnen aangeven dat er geen, een tijdelijke of een structurele verandering is. Vooral het verschil tussen tijdelijke en structurele veranderingen is lastig om te bepalen. De organisatie moet kiezen tussen aan de ene kant false positives waarbij er ten onrechte een structurele afwijking wordt gesignaleerd, en false negatives waarbij structurele afwijkingen worden gezien als tijdelijk. Verschillende organisaties zullen de afweging tussen deze twee anders maken. Hoe meer een organisatie het nut ziet van het monitoren van risico’s, des te meer false positives ze waarschijnlijk accepteren. Wat gebeurt er nadat een structurele ongewenste verandering is gedetecteerd? Het primaire doel is om een groep simpelweg te markeren als afwijkend. Als extra toevoeging kan het handig zijn om ook het niveau van vertrouwen in deze conclusie mee te nemen. Dat zal resulteren in een lijst van punten waar iets aan gedaan moet worden. Hoe dat verder gebeurt, valt niet binnen de scope van dit artikel.

Implementatie met de bowtie Hoe kunnen deze principes in een bowtie-diagram worden toegepast? Bij een aantal van onze projecten kwamen veel van de hierboven benoemde principes terug. In de context van een bowtie-diagram zijn de barrières de belangrijkste groepen, waarop meerdere samenvattingen worden gevi-

NVVK-congres 2017 –

info special

sualiseerd. In verschillende projecten is gewerkt aan drie databronnen: - Auditdata; - Incidentdata; - Status van technische onderdelen uit onderhoudssystemen. Voor elk van deze drie databronnen is een simpele samenvatting gemaakt die samen op de barrière wordt weergegeven. Voor elk van de samenvattingen kan altijd worden terugverwezen naar de brondata waaruit de samenvattingen zijn opgebouwd. In het geval van de audit zijn dit de vragen met antwoord en eventueel ondersteunend materiaal. Voor incidenten kunnen we per barrière alle gedetailleerde incidentanalyses zien. Bij een technische barrière kan de status van elk individueel onderdeel bekeken worden door middel van een boomstructuur. De analist kan naar de verzameling van deze drie bronnen kijken en bepalen of het risico structureel afwijkend is voor een bepaalde periode. Deze inschatting wordt voor elke barrière gemaakt door een persoon en niet door een berekening.

Toekomstige verbeteringen in de bowtie Er is een aantal eigenschappen die aan de bowtie kunnen worden toegevoegd. Ten eerste is er geen richtlijn over hoe betrouwbaar elke databron over het algemeen is en wat de context van de dataverzameling is. Ten tweede kan er voor technische barrières nog geen mate van betrouwbaarheid aan de data gegeven worden. Dit is ook lastiger omdat de data vaak rechtstreeks uit een onderhoudssysteem komen. De betrouwbaarheid van incidentanalyses en antwoorden uit een audit kan wel worden ingeschat, maar er is nog verbetering mogelijk in hoe die informatie aan de analist wordt aangeboden.

Conclusie Methoden die voldoen aan de beschreven eigenschappen zijn uitdagend, omdat ze tijdsintensiever zijn en uitgaan van een kwalitatieve benadering. Het is alleen nog maar de vraag of andere, meer strikte methoden haalbaar zijn. Methoden zoals in dit artikel beschreven, geven potentieel een realistischer en daardoor betrouwbaarder beeld van structurele ongewenste veranderingen binnen complexe socio-technische organisaties. Q

Alex de Ruijter is werkzaam bij CGE Risk en promovendus bij de Technische Universiteit Delft, Frank Guldenmund is werkzaam bij deze universiteit

Congresbundel

Elektromagnetische velden (EMV) Elektromagnetische velden kunnen gevolgen hebben voor de gezondheid van werknemers. Sterke elektromagnetische velden zijn onder andere te vinden in hoogspanningsstations en transformatorhuisjes, of in de buurt van zendinstallaties en bepaalde ziekenhuisapparatuur zoals een MRI-scanner. Ook bij elektrisch lassen en industriële verwarmingstechnieken heeft men te maken met sterke elektromagnetische velden. Werknemers die met deze bronnen werken, kunnen gezondheidsschade ondervinden als niet de juiste maatregelen worden getroffen. Het gaat bijvoorbeeld om elektromonteurs, lassers en medisch personeel. Dit artikel geeft uitleg over de aard en de risico’s van elektromagnetische velden, de risicobeoordeling en mogelijke maatregelen. TEKST BEN SPONSELEE

Risicoberoepen Sterke elektromagnetische velden zijn onder andere te vinden in hoogspanningsstations en transformatorhuisjes, of in de buurt van zendinstallaties en bepaalde ziekenhuisapparatuur zoals een MRI-scanner. Ook bij elektrisch lassen en industriële verwarmingstechnieken heeft men te maken met sterke elektromagnetische velden. Werknemers die met deze bronnen werken, kunnen gezondheidsschade ondervinden als niet de juiste maatregelen worden getroffen. Het gaat bijvoorbeeld om elektromonteurs, lassers en medisch personeel. In bepaalde gevallen kan de blootstelling van werknemers aan elektromagnetische

velden tijdens het werk hoger zijn dan de blootstelling buiten het werk. Laagfrequente velden kunnen ontstaan als bijproduct van elektrische stromen die regelmatig wisselen van richting. Voorbeelden van sterke bronnen van laagfrequente velden in de werkomgeving zijn elektrolyse-installaties, inductieverwarmers en lasapparatuur. Laagfrequente velden hebben frequenties van 0 tot 10 megahertz. Als de velden sterk genoeg zijn, kunnen ze leiden tot duizeligheid, het zien van lichtﬂitsen en pijn of tintelingen door prikkeling van zenuwen. elektrische veldsterkte (volt per meter)

lektromagnetische velden kunnen gevolgen hebben voor de gezondheid van werknemers. De mate waarin en de manier waarop is afhankelijk van de frequentie en de veldsterkte. Als de velden sterk genoeg zijn, ontstaan elektrische stroompjes die tintelingen of pijn kunnen veroorzaken. Ook kan het lichaam energie opnemen waardoor het opwarmt. Een te sterke stijging van de lichaamstemperatuur kan leiden tot schadelijke gezondheidseffecten. Elektromagnetische velden die zwakker zijn dan de wettelijke blootstellingslimieten hebben deze effecten niet, en er is ook geen bewijs dat deze lage veldsterkte op lange termijn tot gezondheidsschade leidt. Zodra de blootstelling ophoudt, houden de effecten ook op.

104 103 102 101 100

grenswaarden gezondheid grenswaarden zintuigen

10-1 10-2 10-1

100

101

102

103

104

105

106

107

frequentie (hertz)

Grenswaarden elektrische veldsterkte in het lichaam.

NVVK-congres 2017 –

info special

Radiofrequente elektromagnetische velden kunnen bewust worden opgewekt om informatie te verzenden. Voorbeelden van sterke bronnen van radiofrequente velden zijn radarantennes en zendinstallaties voor omroep of mobiele telecommunicatie. Radiofrequente elektromagnetische velden hebben frequenties van 100 kilohertz tot 300 gigahertz. Als de velden sterk genoeg zijn, kunnen ze leiden tot oververhitting van het lichaam en schade aan weefsels en organen. Naast directe effecten op het lichaam kunnen elektromagnetische velden ook indirecte effecten hebben, die een veiligheidsrisico kunnen vormen. Voorbeelden van zulke indirecte effecten zijn contactstromen, vonkontladingen, opwarming van metalen implantaten of storing van medische toestellen, zoals een pacemaker. In de meeste gevallen is de blootstelling van werknemers aan elektromagnetische velden vergelijkbaar met die van de niet-werkende bevolking. Dat geldt vooral voor bronnen die ook buiten werktijd worden gebruikt. Voorbeelden van zulke bronnen zijn kantoorapparatuur, audio- en videoapparatuur, handgereedschap, huishoudelijke apparaten en mobiele telefoons.

Wettelijke voorschriften Afdeling 4b ‘Elektromagnetische Velden’ van hoofdstuk 6 van het Arbeidsomstandighedenbesluit stelt eisen aan het gebruik van toestellen die schadelijke elektromagnetische velden kunnen uitzenden. Voor jongeren onder de 18 jaar is het verboden om met apparaten te werken die schadelijke elektromagnetische velden kunnen uitzenden.

Nederlandse praktijkgids Voor Nederlandse bedrijven is de gids ‘Elektromagnetische velden in arbeidssituaties’ opgesteld. Deze is in eerste instantie bedoeld voor werkgevers die willen bepalen of er voor hun werknemers risico’s van elektromagnetische velden in de werkomgeving kunnen zijn. Daarnaast kan deze gids nuttig zijn voor geïnteresseerde werknemers en voor preventiemedewerkers en arbo-deskundigen, zoals arbeidshygiënisten, veiligheidsdeskundigen en bedrijfsartsen. De gids geeft een beknopte uitleg over de aard en de risico’s van elektromagnetische velden, de inpassing van de risicobeoordeling en maatregelen in de Nederlandse weten regelgeving en een overzicht van de werkomgevingen waarin relatief sterke elektromagnetische velden kunnen voorkomen. Deze gids kan werkgevers een snelle indicatie geven of er een uitgebreidere inventarisatie en evaluatie van de risico’s van elektromagnetische velden nodig zijn. Voor werkomgevingen waar dat het geval is, verwijst deze gids naar meer gedetailleerde bronnen van informatie en zegt deze iets over de bruikbaarheid van oudere documenten en richtsnoeren.

Europese gidsen Ter ondersteuning van het proces van Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) heeft de Europese Commissie een gids met goede praktijkvoorbeelden bij richtlijn 2013/35/ EU laten opstellen. De deﬁnitieve Nederlandstalige versie bestaat uit de volgende delen: - Deel 1 - Praktische gids (11/11/2015) - Deel 2 - Praktijkvoorbeelden (11/11/2015) Naast bovengenoemde delen is er ook de ‘Niet-bindende

NVVK-congres 2017 –

info special

gids van goede praktijken voor de tenuitvoerlegging van Richtlijn 2013/35/EU – Elektromagnetische velden – Gids voor het MKB (11/11/2015)’. De Nederlandse praktijkgids vervult dezelfde functie, maar is toegespitst op de Nederlandse situatie. Het advies is dan ook om van de bovengenoemde Nederlandse praktijkgids uit te gaan.

Veiligheidsrisico’s Ook als elektromagnetische velden in de werkomgeving niet sterk genoeg zijn om gezondheidseffecten te veroorzaken, kunnen er risico’s voor werknemers zijn. Sterke statische magnetische velden, zoals die van de magneet van een MRI-scanner, kunnen misselijkheid, duizeligheid of evenwichtsstoornissen veroorzaken. Deze effecten treden vooral op bij snelle bewegingen in het magnetische veld. Elektromagnetische velden met frequenties van 1 tot 400 hertz kunnen elektrische velden of stromen in het hoofd veroorzaken. Als deze velden en stromen sterk genoeg zijn, kan het netvlies gestimuleerd worden, waardoor lichtﬂitsen kunnen worden gezien. Hoewel deze effecten niet schadelijk zijn voor de gezondheid, kunnen ze wel gevaar opleveren door verlies van evenwicht of een schrikreactie. Hierdoor kan een werknemer bijvoorbeeld vallen of de controle over een gevaarlijk werktuig verliezen. De bepalingen voor elektromagnetische velden in het Arbeidsomstandighedenbesluit dienen ervoor om dit soort situaties te voorkomen.

Indirecte effecten Indirecte effecten ontstaan via beïnvloeding door elektromagnetische velden van voorwerpen en apparatuur, die op hun beurt een risico kunnen zijn voor de gezondheid of veiligheid van werknemers. - Elektrische schokken of verbranding door contactstromen of vonkontladingen, die kunnen optreden door nadering of aanraking van geleidende voorwerpen. - Storing van medische elektronische apparatuur en andere apparaten. - Storing van actieve geïmplanteerde medische toestellen, zoals pacemakers en deﬁbrillatoren. - Storing van medische hulpmiddelen die op het lichaam worden gedragen, zoals insulinepompen. - Opwarming of verplaatsing van passieve medische implantaten zoals metalen kunstgewrichten, botpennen, draden of platen. - Opwarming of verplaatsing van metalen voorwerpen of deeltjes in het lichaam zoals granaatscherven, piercings en tatoeages. - Projectielwerking van ferromagnetische voorwerpen in een statisch magnetisch veld, bijvoorbeeld een wegschietende ijzeren brandblusser. - Onbedoeld afgaan van elektrische ontstekingen door geïnduceerde velden. - Brand of ontplofﬁngen als gevolg van ontbranding van brandbare materialen of explosieven door vonken als gevolg van geïnduceerde velden, contactstromen of vonkontladingen.

Langetermijneffecten De bepalingen in het Arbeidsomstandighedenbesluit en de limieten in de richtlijn zijn gebaseerd op de wetenschappelijk bewezen gezondheidseffecten en veiligheidsrisico’s op de korte termijn, die in de voorgaande paragrafen zijn beschreven. Er is en wordt wetenschappelijk onderzoek

gedaan naar mogelijke langetermijneffecten op de gezondheid van kortdurende of chronische blootstelling aan elektromagnetische velden in arbeidssituaties. Tot nu toe is daarin niet bewezen dat blootstelling aan elektromagnetische velden schadelijk is voor de gezondheid of veiligheidsrisico’s kan veroorzaken als de sterkte van de velden lager is dan de limieten waar het Arbeidsomstandighedenbesluit naar verwijst.

RI&E en deskundigheid De beoordeling, meting en berekening van de blootstelling aan elektromagnetische velden dient te worden uitgevoerd door deskundigen. Het uitvoeren van metingen en berekeningen van de sterkte van elektromagnetische velden is niet eenvoudig. Er is een helder stappenplan voor nodig. Allereerst worden alle relevante bronnen en frequenties van de velden geïdentiﬁceerd. De meetprocedure wordt duidelijk omschreven, bijvoorbeeld op basis van Europese normen. De meetapparatuur is geschikt voor de frequenties die worden gemeten en is gekalibreerd. Bij het interpreteren van de resultaten wordt rekening gehouden met onzekerheden in de metingen. Ook wordt aandacht besteed aan de context waarin de metingen worden uitgevoerd: op welke plaats wordt er gemeten, kunnen voorwerpen in de omgeving de meting beïnvloeden en welke limieten zijn van toepassing?

RI&E voor elektromagnetische velden De blootstelling van werknemers aan elektromagnetische velden wordt mede bepaald door het soort apparatuur dat de velden veroorzaakt, door de omstandigheden waarin de apparatuur wordt gebruikt en door de aard van de werkzaamheden van de werknemer. Deze combinatie van arbeidsmiddelen (alle op de arbeidsplaats gebruikte machines, installaties, apparaten, transportmiddelen en gereedschappen), werkomstandigheden en werkzaamheden wordt de werkomgeving genoemd. In deze paragraaf zijn werkomgevingen waar elektromagnetische velden kunnen voorkomen, ingedeeld naar de mogelijke sterkte van de blootstelling en de risico’s. Deze indeling is gebaseerd op de indeling van werkomgevingen in de Europese gids. De indeling gaat ervan uit dat de apparatuur die elektromagnetische velden produceert, goed wordt onderhouden en wordt gebruikt volgens de instructies van de fabrikant. Aan de hand van deze indeling kan bepaald worden of en voor welke werknemers een RI&E voor elektromagnetische velden moet worden uitgevoerd.

Grenswaarden en actieniveaus Het Arbeidsomstandighedenbesluit beoogt de hoogte van de blootstelling aan elektromagnetische velden te beperken tot de zogenaamde grenswaarden voor blootstelling (verder genoemd grenswaarden). Dit zijn beperkingen aan de fysische effecten die elektromagnetische velden in het lichaam opwekken.

frequentiegebied

SAT hele lichaam (W/kg)

SAT hoofd en romp (W/kg)

SAT extremiteiten (W/kg)

vermogensdichtheid (W/m2)

100 kHz – 6 GHz

0,4

–

6 GHz – 300 GHz

–

Effecten blootstelling elektromagnetische velden.

Twee soorten grenswaarden 1. Grenswaarden voor effecten op de gezondheid hangen samen met effecten die schadelijk zijn voor de gezondheid, zoals stimulering van de zenuwen en spierweefsel of opwarming. Grenswaarden voor effecten op de gezondheid mogen niet worden overschreden. 2. Grenswaarden voor effecten op de zintuigen hangen samen met voorbijgaande verstoringen van de zintuiglijke waarneming, bijvoorbeeld duizeligheid of het zien van lichtﬂitsen. Grenswaarden voor effecten op de zintuigen mogen alleen worden overschreden als maatregelen zijn genomen om veiligheidsrisico’s te voorkomen en de grenswaarden voor effecten op de gezondheid niet worden overschreden. Voorbeelden van veiligheidsrisico’s zijn vallen door duizeligheid of verlies van controle over gereedschap door een schrikreactie. Uit de grenswaarden zijn actieniveaus afgeleid in termen van de sterkte van de elektromagnetische velden buiten het lichaam, die gemakkelijker te meten is. Als de actieniveaus worden overschreden, moet de werkgever maatregelen nemen om de blootstelling te verlagen, tenzij hij kan aantonen dat de grenswaarden niet worden overschreden en veiligheidsrisico’s zijn uitgesloten. Bij elektromagnetische velden met frequenties van 1 hertz tot 10 megahertz wordt onder andere onderscheid gemaakt tussen lage actieniveaus, die zijn afgeleid uit de grenswaarden voor effecten op de zintuigen, en hoge actieniveaus, die zijn afgeleid uit de grenswaarden voor effecten op de gezondheid. Bij elektromagnetische velden met frequenties van 100 kilohertz tot 300 gigahertz zijn er actieniveaus voor opwarming, die zijn afgeleid van de grenswaarden voor opwarming (‘thermische effecten’).

Categorieën en kleuren Tabel 1 in de gids voor de Nederlandse situatie geeft een indeling van werkomgevingen met elektromagnetische velden naar toepassingsgebied. In de vijf kolommen met kleurcode is met een kruis aangegeven of er een nadere beoordeling nodig is voor bepaalde categorieën werknemers en de verschillende categorieën actieniveaus en grenswaarden. Voor een indeling van werkomgevingen die niet in tabel 1 worden genoemd, kan de werkgever proberen informatie op te zoeken in handleidingen van de apparatuur of informatie opvragen bij fabrikanten, vakorganisaties of brancheverenigingen. Als informatie over de blootstelling en risico’s van elektromagnetische velden in een bepaalde werkomgeving niet op een andere manier verkrijgbaar is, moeten de blootstelling en de risico’s op een deskundige manier beoordeeld worden op basis van metingen of berekeningen. Categorie ‘groen’ Werkomgevingen in de categorie ‘groen’ geven per deﬁnitie een laag risico van elektromagnetische velden voor alle werknemers, inclusief werknemers met bijzondere risico’s zoals zwangerschap of implantaten. Categorie ‘blauw’ Werkomgevingen in de categorie ‘blauw’ kunnen risico’s geven voor speciale categorieën werknemers zoals werknemers met een implantaat of zwangere werknemers. Voor deze werknemers moet daarom in de RI&E voor deze werkomgevingen bijzondere aandacht worden besteed aan

NVVK-congres 2017 –

info special

de mogelijke risico’s van elektromagnetische velden. Categorie ‘oranje’ In werkomgevingen in de categorie ‘oranje’ kunnen overschrijdingen plaatsvinden van de lage actieniveaus en de bijbehorende grenswaarden waardoor veiligheidsrisico’s kunnen ontstaan. Voor alle werknemers in deze werkomgevingen moet daarom in de RI&E aandacht worden besteed aan mogelijke veiligheidsrisico’s van elektromagnetische velden. Categorie ‘rood’ In werkomgevingen in de categorie ‘rood’ kunnen overschrijdingen plaatsvinden van de hoge actieniveaus (frequenties van 0 tot 10 megahertz), de actieniveaus voor opwarming (frequenties van 100 megahertz tot 300 gigahertz) en de bijbehorende grenswaarden voor gezondheidseffecten. Voor alle werknemers in deze werkomgevingen moet daarom in de RI&E aandacht worden besteed aan mogelijke gezondheidseffecten.

Maatregelen en vuistregels Algemene maatregelen Voor alle werkomgevingen waar risico’s van elektromagnetische velden kunnen optreden, moeten op basis van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit maatregelen worden genomen en werknemers worden voorgelicht en opgeleid.

elektrische veldsterkte (volt per meter)

Maatregelen ter voorkoming van risico’s Waar overschrijdingen van grenswaarden of andere risico’s kunnen optreden moet de werkgever maatregelen nemen om de blootstelling of de risico’s te verminderen. Voor de volgorde van maatregelen geldt de arbeidshygiënische strategie. Bij technische en organisatorische maatregelen heeft collectieve bescherming van alle werknemers de voorkeur boven individuele bescherming. - Voorbeelden van maatregelen aan de bron: uitschakelen; lager vermogen instellen; vervangen door een bron met zwakkere velden; stroomonderbreking (interlock) bij verbreken van de afscherming; passend onderhoud plegen. - Voorbeelden van technische maatregelen: bron afschermen; plaatsen van hekken; op grotere afstand plaatsen van bedieningspaneel; verwijderen van materiaal dat elektromagnetische velden reﬂecteert; aarden ter voorkoming van secundaire bronnen, contactstromen of vonkontladingen; automatiseren van de werkzaamheden.

104

hoge actieniveaus lage actieniveaus actieniveaus opwarming

103

102

101 10-1 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 1010 1011 1012 f ti (h t )

Actieniveaus magnetische ﬂuxdichtheid in de omgeving.

NVVK-congres 2017 –

info special

- Voorbeelden van organisatorische maatregelen: waarschuwingsborden of -signalen plaatsen; vloermarkeringen aanbrengen; werknemers instrueren om afstand te houden; toelatingsprocedure instellen. - Voorbeelden van persoonlijke beschermingsmiddelen: isolerende veiligheidsschoenen; isolerende veiligheidshandschoenen; afschermend pak tegen radiofrequente velden.

Voorlichting en opleiding De werkgever dient werknemers die mogelijk worden blootgesteld aan risico’s van elektromagnetische velden, te informeren over de mogelijke schadelijke directe en indirecte effecten en hoe die kunnen worden opgespoord en gemeld, over de grenswaarden en actieniveaus en over de geïnventariseerde risico’s en beheersmaatregelen. De werkgever dient ook voorlichting te geven over werknemers met een verhoogd risico en over de omstandigheden waarin werknemers in aanmerking komen voor gezondheidsonderzoek. De werkgever dient werknemers die mogelijk worden blootgesteld aan risico’s van elektromagnetische velden, te instrueren over veilige werkmethoden om de risico’s tot een minimum te beperken. De werkgever zorgt er bijvoorbeeld voor dat werknemers kennisnemen van bedienings- en veiligheidsvoorschriften, een veilige werkwijze aanleren, defecte apparatuur kunnen herkennen en rapporteren over onveilige situaties of mogelijke blootstelling hoger dan de actieniveaus.

Werknemers met een verhoogd risico Het Arbeidsomstandighedenbesluit bepaalt dat de werkgever bij de RI&E, bij het plan van aanpak en bij voorlichting en opleiding aandacht besteedt aan de mogelijke gevolgen van blootstelling aan elektromagnetische velden voor de gezondheid en veiligheid van werknemers met een verhoogd risico. Er wordt niet gespeciﬁceerd wat in de context van elektromagnetische velden onder werknemers met een verhoogd risico wordt verstaan. Hieronder wordt een overzicht gegeven van categorieën werknemers met een verhoogd risico: - Onderhoudsmedewerkers - Werknemers met medische toestellen en implantaten - Actieve medische toestellen - Passieve medische implantaten - Geleidende of versterkende voorwerpen - Jeugdige werknemers - Zwangere werknemers

Werkomgevingen met afwijkende regels Apparatuur voor ‘Magnetic Resonance Imaging’ (MRI) wordt vooral gebruikt om afbeeldingen te maken van het inwendige van het lichaam voor medische diagnoses of behandelingen. MRI-apparatuur maakt gebruik van sterke elektromagnetische velden met verschillende frequenties. Strijdkrachten Bij de strijdkrachten (landmacht, luchtmacht, marine en marechaussee) kunnen bronnen van sterke elektromagnetische velden worden gebruikt. Q

Ben Sponselee is senior consultant bij SafeMade HSE Consultancy B.V. en coördinator afdeling NIS van de Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne (NVS)

Congresbundel Kwantiﬁcering met Kwantitatieve Risico Analyse

Optimalisering van het inschatten van de faalkans voor de menselijke component Veel bedrijven in met name de petrochemische industrie zijn er de afgelopen jaren in geslaagd het aantal ongevallen sterk terug te dringen. Een van de middelen die is gebruikt om deze verbetering te bewerkstelligen, is de zogenaamde Kwantitatieve Risico Analyse (QRA). Een QRA is een instrument om de risico’s voor een bepaalde activiteit te kwantiﬁceren. Voor hoog-risicobedrijven (BRZO-bedrijven) is het opstellen van een QRA zelfs wettelijk verplicht maar ook in andere contexten worden QRA’s gemaakt. TEKST WOUTER STEIJN, JOP GROENEWEG, DOLF VAN DER BEEK, JAKKO VAN KAMPEN EN PIETER VAN GELDER

e invloeden op de activiteit van organisatorische, menselijke en technische factoren worden in kaart gebracht en een faalkans wordt van elk van de componenten berekend. Daarnaast worden eventuele consequenties geïnventariseerd en daarbij wordt de kans en de omvang van de schade ingeschat. Op deze manier krijgen organisaties en vaak ook toezichthouders inzicht in de vraag of er voldoende beheersing is van de activiteiten en in de vraag of het totale risico acceptabel is (waarbij risico hier is gedeﬁnieerd als kans maal effect).

Objectieve faalkans Om deze berekeningen te kunnen maken, wordt waar mogelijk de objectieve faalkans gebruikt in een model van de activiteit (Pasman en Reiniers, 2014). Voor veel technische componenten is deze faalkans goed te bepalen, zeker als er industriebreed en globaal informatie wordt verzameld. Er zijn ook instrumenten beschikbaar om de organisatorische factoren in kaart te brengen (Van Kampen, Van der Beek, Steijn, Groeneweg & Guldenmund, 2016). Voor het

inschatten van de menselijke faalkans is veel minder hard bewijs aanwezig (Skogdalen en Vinnem, 2011), terwijl er toch brede consensus is dat deze een belangrijke rol speelt (Reason, 1997; Groeneweg, 2002). Om toch een schatting te kunnen maken, wordt aan experts een oordeel gevraagd of worden simpele vuistregels gebruikt, zoals het simpelweg stellen van faalkansen op 10 procent of 1 procent. Er zit dus een groot methodologisch gat in de huidige manier van werken bij het opstellen van een QRA. Er zijn wel instrumenten beschikbaar die een schatting kunnen geven van de kans op falen van de mens, zoals HEART, THERP, CREAM en SPAR-H maar deze worden niet systematisch ingezet bij het uitvoeren van een QRA.

Menselijke factor Een belangrijke oorzaak is dat het lastig is om de informatie die uit deze instrumenten komt, te combineren met de technische faalkansen. Het gaat bij de menselijke factor namelijk om contextafhankelijke inschattingen waardoor de uiteindelijke scores veel meer onzekerheid bevatten dan de schattingen van technisch falen. De kans dat een

NVVK-congres 2017 –

info special

bepaalde bout breekt per miljoen uur kent ook onzekerheid, maar deze is nauwkeuriger in kaart te brengen. De kans dat iemand de verkeerde schakelaar omzet onder tijdsdruk is veel minder eenduidig te bepalen. Er moet dan bijvoorbeeld ook ingeschat worden hoe hoog die tijdsdruk is in een speciﬁeke context en hoe de kansen veranderen in relatie tot de hoogte van de tijdsdruk. Er komt met andere woorden niet een puntschatting van een enkel getal uit, maar een kansverdeling waarin die omstandigheden worden meegenomen. In dit artikel presenteren we een ‘proof of principle’ van een QRA met een nauwkeurigere kwantiﬁcering van de menselijke component: QRA+.

20%

40%

60%

80%

100%

Figuur 1 – Bèta-verdeling van de kans op menselijk falen.

QRA+ Voor de kwantitatieve faalkansen van de technologische componenten kan in de QRA+-methode gebruik gemaakt worden van officieel gedocumenteerde SIL-statistieken (Safety Integrity Level). Voor de kwantificering van de menselijke componenten kan gebruik gemaakt worden van de Standardized Plant Analysis Risk-methode (SPARH) (Gertman, Blackman, Marble, Byers en Smith, 2005). SPAR-H is een model voor het schatten van faalkansen voor menselijke taken en wordt onder andere gebruikt in de nucleaire industrie. In SPAR-H worden een achttal Performance Shaping Factors (PSF’s) benoemd die de waarschijnlijkheid berekenen dat iemand een fout maakt. Die verandering van de kans wordt weergegeven door middel van een multiplier. Is de multiplier kleiner dan 1, dan wordt de kans verkleind dat iemand een fout maakt, is de multiplier groter dan 1, dan wordt de kans vergroot. Een multiplier van 10 geeft dus aan dat de kans 10x zo groot is dat iemand een fout maakt. De multipliers van alle acht PSF’s worden met elkaar vermenigvuldigd om tot een inschatting van de verandering van de kans op menselijk falen te komen. Een overzicht van de PSF’s en de range van de multipliers staat in tabel 1. De volgende stap is om van deze puntschattingen te komen tot een verdeling waarin de verschillende omstandigheden worden betrokken die per PSF de hoogte van de multiplier bepalen. Dit wordt gedaan via de ‘Three point estimation’-methode: aan experts wordt gevraagd wat de laagste, modale en hoogste realistische faalkans is van de mens. Op basis hiervan kan een zogenaamde Bèta-verdeling gemaakt worden (Van Erp, Linger en van Gelder, 2015). In figuur 1 staat een voorbeeld van een Bèta-verdeling waarin de modale kans 4%, de minimale kans .04 en de maximale kans (onder uitzonderlijk slechte omstandigheden) op menselijk falen 89% is. PSF

Multiplier range

Available time

.01 to 10

Stress and stressors

1 to 5

Complexity

.1 to 5

Experience and training

.1 to 10

Procedures

.5 to 50

Ergonomics

.5 to 50

Fitness for duty

1 to 5

Work processes

.8 to 2

Tabel 1. PSF’s volgens SPAR-H en de range van de multipliers.

NVVK-congres 2017 –

info special

Bovenstaande grafiek vraagt enige toelichting. Een Bètaverdeling geeft in feite een kans op een kans. Dat wil zeggen: meestal is de kans op menselijk falen ongeveer 4%, onder zeer goede condities kan deze dalen naar 0,4% maar onder zeer slechte maar wel realistische condities kan de faalkans oplopen tot 89%. De verwachte variatie in het menselijk functioneren wordt hiermee direct in een grafiek gezet. Door een vergelijkbare analyse meerdere keren uit te voeren, kan een specifiek scenario gemodelleerd worden. Het uiteindelijke model is vormgegeven in een BBN, een Bayesian Belief Network (Hanea, 2008). Dit geeft geïntegreerde en nauwkeurige schattingen voor de faalkansen van zowel de technologische als menselijke componenten, waarbij rekening wordt gehouden met de onzekerheid rondom dergelijke faalkansen. Ook geeft het model inzicht in hoe de verschillende componenten elkaar beïnvloeden. Met name dit laatste aspect is van grote meerwaarde voor het gebruik van BBN’s: de kans dat onder tijdsdruk een operator een tweede schakelaar verkeerd omzet, is bijvoorbeeld niet onafhankelijk van de kans dat dezelfde operator een eerste schakelaar verkeerd heeft omgezet. Door deze kansen niet onafhankelijk van elkaar in de analyse mee te nemen, kunnen eventuele kwetsbare processen naar verwachting beter worden ontdekt.

Casestudy Op een tankfarm is een ‘proof of concept’-studie gedaan naar het toepassen van de QRA+-aanpak. Als voorbeeld hebben wij het risico van overvulling bij chemische opslagtanks geanalyseerd. Dit scenario is een relevant voorbeeld van een hoog-risico-scenario in de chemische industrie. Daarnaast is uit ongevalsonderzoeken gebleken dat de menselijke factor een belangrijke rol speelt bij overvullingen (Cang & Lin, 2006). Allereerst is er een faalboom opgesteld waarin de factoren die kunnen bijdragen aan een overvulling zijn aangegeven. De relevante technologische en menselijke parameters in dit scenario zijn geïdentiﬁceerd door middel van on-site bezoeken en interviews met experts op locatie. De verschillende procesverstoringen en de alarmmeldingen die afwijkingen moeten detecteren, zijn in kaart gebracht. Hierna is met SPAR-H voor elk onderdeel in de failure tree de invloed op de faalkans van de mens berekend. De plaatselijke experts gaven aan wat, gegeven de speciﬁeke omstandigheden op de locatie, de laagste, modale en hoogste realistische faalkansen zijn. Op basis van deze informatie zijn voor alle onderdelen van de failure tree de Bèta-verdelingen berekend. Deze informatie is in een BBN gecombineerd met de inschattingen van technische faal-

Veel kleine verstoringen kunnen een lawine aan alarmmeldingen veroorzaken kansen voor een zo compleet mogelijke analyse. Op basis van de analyse is het vervolgens mogelijk de factoren te identiﬁceren die de grootste invloed hadden op de Bètaverdeling en dus op het optreden van een overvulling. Eén van de uitkomsten is bijvoorbeeld dat het risico van een overvulling sterk gerelateerd is aan het mogelijk missen van alarmmeldingen door operators. Traditioneel zou men hebben gekeken naar de kans dat een alarm afgaat en de kans dat de operator dat alarm mist. Die kansen met elkaar vermenigvuldigen, levert een puntschatting op van het missen van een alarm. Met gebruik van SPAR-H wordt ook rekening gehouden met de omstandigheden op de tankopslaglocatie, bijvoorbeeld op het gebied van ergonomie, tijdsdruk en de duidelijkheid van de procedures. Dat levert al een betere puntschatting op omdat nu de speciﬁeke voor deze tankopslaglocatie relevante factoren worden meegenomen die de oorspronkelijke schatting beïnvloeden. In deze studie is de volgende stap genomen door in kaart te brengen wat de laagste, modale en hoogste realistische kansen zijn. Het resultaat is een Bèta-verdeling van het missen van een alarm. In de casestudy kwam naar voren dat bijvoorbeeld het aantal alarmmeldingen dat afging bij een procesverstoring of onderhoudssituatie zeer groot kon zijn. De kans dat een operator een alarm negeert, is in dergelijke gevallen uiteraard veel groter dan idealiter verwacht. Dit komt tot uiting in de factor ‘ergonomie’ die een grote invloed op de faalkans kan hebben.

Samenvatting Kwantitatieve Risico Analyse (QRA) is een standaard en verplicht instrument. QRA’s hebben een technische, organisatorische en menselijke component. Momenteel is de menselijke component vaak gebaseerd op oordelen van deskundigen (expertmeningen). In dit artikel presenteren we een proof of principle van een QRA met een nauwkeurigere kwantiﬁcering van de menselijke component: QRA+. Het uiteindelijke model is vormgegeven in een Bayesian Belief Network. Dit geeft geïntegreerde en nauwkeurige schattingen voor de faalkansen van zowel de technologische als de menselijke componenten, waarbij rekening wordt gehouden met de onzekerheid rondom dergelijke faalkansen. Ook geeft het model inzicht in hoe de verschillende componenten elkaar beïnvloeden. Hierdoor kunnen bedrijven beter sturen op die parameters waar de meeste winst te behalen is om risico’s te beheersen.

In dit geval is in de analyse bevestigd dat met name de invloed van het aantal alarmmeldingen op het risico van overvulling groot is. Deze bevinding leidde bij de organisatie van het tankopslagbedrijf tot het inzicht dat het aanpakken van situaties waarin er sprake was van heel veel alarmmeldingen, een hoge prioriteit moet krijgen. Dat zijn niet noodzakelijkerwijs de meest gevaarlijke situaties, veel kleine verstoringen kunnen een lawine aan alarmmeldingen veroorzaken. De alarmfilosofie is nog eens tegen het licht gehouden en noodzakelijke aanpassingen zijn gemaakt, met name de stap van ‘voor-alarm’ naar ‘echt alarm’ is groter gemaakt. Daarmee is een niet-triviale bijdragende oorzaak gevonden van overvulling en een richting voor verbetering geïdentificeerd die het risico op een overvulling verder kan verminderen.

Conclusie Bij een QRA+ worden verschillende technieken gecombineerd om tot een nauwkeuriger inschatting te komen van de menselijke factor als component in de risicoanalyse. De onvermijdelijke onnauwkeurigheden in de schattingen van menselijk falen kunnen gemodelleerd en ingeschat worden. Hierbij wordt optimaal gebruik gemaakt van alle beschikbare informatie van zowel kwantitatieve als kwalitatieve aard en zowel van experts als historische gegevens. Door middel van een BBN is het mogelijk de invloed van de verschillende factoren te modelleren. Een volgende stap zou het toevoegen van de gekwantiﬁceerde organisatorische factoren kunnen zijn. Maar met QRA+ kunnen organisaties nu al betere QRA’s uitvoeren en zijn ze ook beter in staat om de meest effectieve en efﬁciënte maatregelen te nemen om de veiligheid verder te vergroten. Q Wouter Steijn is werkzaam bij TNO, Jop Groeneweg is verbonden aan TNO en Universiteit Leiden, Dolf van der Beek werkt bij TNO, Jakko van Kampen bij RIVM en Pieter van Gelder is verbonden aan de Technische Universiteit Delft

Referenties Chang, J.I., & Lin, C-C. (2006). A study of storage tank accidents. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 19, 51-59. Erp, H.R.N. van, Linger, R.O., van Gelder, P. van (2015). Exploring Beta-Like Distributions, arXiv preprint arXiv:1503.00912. Gertman, D.I., Blackman, H.S., Marble, J., Byers, J., & L., Smith, C. (2005). NUREG/CR-6883 - The SPAR-H Human reliability method. Washington, DC: US Nuclear Regulatory Commission. Groeneweg, J. (2002). Controlling the controllable, preventing business upsets (5th ed.). Leiden: Global Safety Group. Hanea, A. (2008). Algorithms for non-parametric Bayesian belief nets. PhD thesis, Delft University of Technology. Pasman, H., Reniers, G., (2014). Past, present and future of quantitative risk assessment (QRA) and the incentive it obtained from land-use planning (LUP). Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 28, 2-9. Reason, J.T. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Manchester, UK: Ashgate. Skogdalen, J.E., Vinnem, J.E., (2011). Quantitative risk analysis offshore - Human and organizational factors. Reliability Engineering & System Safety, 96, 468-479. Van Kampen, J., van der Beek, D., Steijn, W.M.P., Groeneweg, J., & Guldenmund, F.W. (2016). Assessing the statistical properties and underlying model structure of 15 safety constructs. Corrected proof. doi: 10.1016/j.ssci.2016.10.018.

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Over ventilatienormen en CO2-niveaus in kantoren

Verfris het Bouwbesluit Tijdens een RI&E-inventarisatie werd geklaagd over de luchthuishouding. Sommige klachten hielden verband met CO2-concentraties die boven het niveau van het Arbo-convenant lagen. De afdeling huisvesting had het er maar druk mee. Toch had ze volgens de regels (Bouwbesluit) laten bouwen. Er kwamen vragen op zoals: hoeveel CO2 is acceptabel in kantoren en hoe komt de CO2-spiegel tot stand? Maar de belangrijkste vraag was of de regels wel helpen, zeker in het licht van het almaar stijgende CO2-gehalte. TEKST RUDY TUIK

ooldioxide (CO2) is een stof die vrij voorkomt in de natuur. Mens en dier ademen het uit. Vóór de industriële revolutie bevatte de lucht 278 ppmv. (delen per miljoen); we kunnen daar dus tegen en vergeten gemakkelijk dat het ook een schadelijke stof is. Maar bij enkele procenten CO2 verzuurt ons bloed, wat allerlei processen in ons lichaam verstoort. En uiteindelijk kan CO2 dodelijk zijn.

Productiviteit Maar dit artikel gaat over normale CO2-concentraties. Uit meerdere studies blijkt dat mentale prestaties en productiviteit gebaat zijn bij lage CO2-concentraties. Zo onderzochten Wargocki et al. (2000) de invloed van ventilatie op de ervaren luchtkwaliteit, de typ-, rekenen leessnelheid en creatief denken. De CO2-concentratie in hun onderzoek was 625, 900 en 1700 ppmv., maar ook andere verontreinigingen varieerden mee. Bij afnemende ventilatie vonden de proefpersonen de luchtkwaliteit slechter en typten ze significant langzamer (rekenen en corrigeren ook, maar niet statistisch significant). Bij 1700 ppmv. bleek de creativiteit significant lager.

NVVK-congres 2017 –

info special

Satish et al. (2012) varieerden de CO2-concentratie (600, 1000 en 2500 ppmv.) onafhankelijk van andere parameters. Ze maten negen mentale prestaties bij hun proefpersonen (studenten) zoals taakoriëntatie, informatiegebruik en initiatief. Al bij 1000 ppmv. begonnen de mentale prestaties significant af te nemen. Allen et al. (2016) tenslotte varieerden concentraties organische componenten en CO2 (tussen 475 en 1425 ppmv.). Bij zeven van de negen onderzochte mentale functies daalde de prestatie van de proefpersonen (professionals) significant bij toenemende CO2-spiegel. Bij twee functies was het effect niet significant. De gemiddelde score in de afgenomen Strategic Management Simulation-tests was bij 600 ppmv. 20 procent hoger dan bij 900 ppmv. en tweemaal zo hoog als bij 1400 ppmv. Samenvattend blijkt dat mensen mentaal al slechter gaan presteren bij een verhoging van de CO2-spiegel van 600 tot 900 ppmv. Op basis hiervan is een streefwaarde van 600 of 800 ppmv. (enkele Arbocatalogi) zeker niet te scherp.

CO2 in ademlucht

In de binnenlucht van een kantoor is de CO2-concentratie hoger dan buiten. Dat komt door de CO2 die we zelf uitademen. De hoeveelheid uitgeademde CO2 hangt uiteraard af van de fysieke activiteit. Molecular Products Ltd. (2009) laat zien dat die invloed erg groot is en varieert van 0.0145 m3/u in rust tot 0.192 m3/u bij maximale inspanning. Voor kantoorpersoneel ligt de CO2-productie per gemiddelde medewerker in de orde van grootte van 0.017 m3/u.

CO2 in buitenlucht

Een tweede bron van CO2 in de binnenlucht is de ingeblazen buitenlucht. Deze bevat gemiddeld 400 ppmv. CO2. Die concentratie stijgt met 2.08 ppmv./jr. en deze stijging neemt nog met 0.03 ppmv./jr. toe (WMO, 2016). In stedelijke en industriële gebieden is er vaak een hogere buitenluchtconcentratie. Het klimaatbeleid verandert, maar de CO2-concentratie zal nog stijgen. In de Urgenda-uitspraak accepteerde de Haagse rechtbank het beperken van de buitenluchtconcentratie aan broeikasgassen (in CO2-equivalenten) tot maximaal 450 ppmv. als te hanteren uitgangspunt. Bij ongewijzigd klimaatbeleid stijgt het CO2-gehalte veel verder en wordt de 450 ppmv. al in 2035 bereikt. Bij stabilisatie van de CO2-stijging wordt dat 2040. Het zal ﬂinke aanpassingen vergen om onder de 450 ppmv. te blijven.

Ventilatie De ingeblazen en uitgeademde CO2 wordt door ventilatie (F2) afgevoerd. Hoeveel ventilatie nodig is hangt af van de CO2-concentratie in de afgevoerde lucht. Hoe hoger die CO2-concentratie, hoe minder lucht hoeft te worden afgevoerd om de uitgeademde CO2 kwijt te raken. Een lagere CO2-concentratie vraagt dus meer ventilatie. De CO2-balans voor personen (p) die gemiddeld fp m³/u CO2 uitademen luidt: p·fp+ctoevoer·10-6·Fv=cafvoer·10-6·Fv Met deze formule kunnen we de benodigde ventilatie voor de ademzone berekenen.

Lage CO2-niveaus in kantoren lijken in ieders belang, want productiviteitsverlies en fouten maken en corrigeren is kostbaar

De CO2-concentratie in de luchttoevoer is 400 ppmv. (ctoevoer). De doorsnee homo ofﬁcius produceert 0.017 m3/u CO2 (fp). Als afvoerconcentratie (cafvoer) wordt gekozen voor de streefwaarde van 800 ppmv. uit enkele Arbocatalogi. Over deze norm valt te discussiëren, want het valt niet uit te sluiten dat de optimale CO2-concentratie nog lager ligt. Voor de minimaal benodigde ventilatie van de ademzone volgt dan: F2 = 43 m3/p·u. Bij eventueel optredende kortsluitstroming (frisse lucht die de ademzone niet bereikt en ongebruikt wordt afgevoerd) zal in de praktijk meer ventilatie nodig zijn.

Normen Lage CO2-niveaus in kantoorgebouwen lijken in ieders belang, want productiviteitsverlies en het maken en corrigeren van fouten is kostbaar. Zo schatten Boerstra en Leijten (2003) dat de productiviteit in een goed geventileerd gebouw tenminste 1 à 2 procent hoger ligt dan in een slecht geventileerd gebouw. De werknemer voelt zich beter en kan zijn werk beter doen, de werkgever proﬁteert daarvan, en het bevordert de kracht van Nederland-kennisland als geheel. Genoeg aanleiding voor werkgevers, werknemers en overheid om hier werk van te maken, zou je denken. Nou, dat valt tegen. De enige harde Nederlandse norm voor CO2 is de publieke grenswaarde van 9000 mg/m3 in bijlage XIII van de arbeidsomstandighedenregeling. Deze hoge concentratienorm is gericht op levensbedreigende situaties. Voor kantoren is het Bouwbesluit van grotere invloed. Dit stelt ventilatienormen voor verschillende gebruiksfuncties van gebouwen. Het doel van die ventilatienormen is dat ‘wordt zeker gesteld dat de noodzakelijke zuurstof kan worden aangevoerd en kooldioxide, waterdamp, onaangename geurstoffen en stofdeeltjes kunnen worden afgevoerd’ (Staatsblad 416, 2011). Het is een middelvoorschrift dat een aantal doelen dient, waaronder beheersing van het CO2-gehalte in de binnenlucht. Tenslotte zijn er de Arbocatalogi, waarin werkgevers en werknemers voor hun branche oplossingen voor arbo-risico’s afspreken. Na goedkeuring van de Inspectie SZW worden Arbocatalogi door de minister bekrachtigd. Schrijver dezes zocht in 163 ‘goed getoetste’ Arbocatalogi (www.arboportaal.nl) op de trefwoorden ‘CO2’, ‘kool(stof) dioxide’ en ‘ventilatie’. Zo werd in één op zeven catalogi een concentratie- of ventilatienorm aangetroffen. Deze normen bieden houvast voor een minderheid van de kantoren in Nederland.

Bouwbesluiten 1992 en 2003 Het Bouwbesluit 1992 vereiste voor een verblijfsruimte in kantoorgebouwen een ventilatiecapaciteit van tenminste 1 l/s·m2. In combinatie met de oude werkpleknorm van 8 m2/p·u komen we op een vereiste inblaas van minimaal 29 m3/p·u. Bij de herziening van het Bouwbesluit zijn in 2003 de ventilatienormen voor bestaande kantoorgebouwen gehandhaafd.

NVVK-congres 2017 –

info special

Uit studies blijkt dat mentale prestaties en productiviteit gebaat zijn bij lage CO2-concentraties

Bouwbesluit vanaf 2012 Het Bouwbesluit geldend vanaf 2012 stelt een eis aan de hoeveelheid frisse lucht per persoon (niet meer per oppervlakte). Voor een bestaand kantoorgebouw geldt een ventilatievereiste van 12 m3/p·u. Voor nieuwbouw is de eis 23 m3/p·u. Deze waarden gelden nog steeds. In nieuwbouw die strak volgens het Bouwbesluit wordt opgeleverd en gebruikt, mag dus een evenwichtsconcentratie van 1140 ppmv. worden verwacht. Dat is ruim boven de grens waarbij van deze kantoormedewerkers verminderde prestaties worden verwacht.

geen garantie voor een optimaal werkklimaat. Bij de resulterende CO2-concentratie zullen medewerkers meetbaar verminderde mentale prestaties leveren. De daarmee verloren productiviteit kost waarschijnlijk meer dan het aanpassen van de luchtbehandeling. Slechts enkele Arbocatalogi repareren dit. Voor de ontwikkeling van onze (kennis)economie lijkt aanpassing van het beleid wenselijk. Aanbevolen wordt om voor een goed geventileerd ministerieel kantoor na te denken over de vraag welk CO2-niveau op werkplekken wenselijk is en hoe dit kan worden bewerkstelligd. Q

Arbocatalogi

Bibliograﬁe

Slechts 28 van de 163 Arbocatalogi normeren de CO2-concentratie en/of kantoorventilatie. De aangetroffen ventilatienormen zijn zwaarder dan in het laatste Bouwbesluit, maar meestal lager dan 43 m3/p·u. Vier Arbocatalogi halen dit. Als Arbocatalogi een concentratienorm stellen, dan is dat 1000 of 1200 ppmv. Acht catalogi vullen de norm aan met een facultatieve streefwaarde van 800 ppmv. en eenmaal zelfs 600 ppmv.

Stijgende CO2-concentratie

De CO2-concentratie in de buitenlucht zal nog stijgen. Het uitgangspunt van 450 ppmv.in de Urgenda-uitspraak wordt gezien de verwachte levensduur van nu nieuw te bouwen gebouwen benaderd of overschreden. Er is dus reden om bij het ontwerp van gebouwventilatiesystemen rekening te houden met deze stijging van de buitenluchtconcentratie. Wat betekent dit in de praktijk? De lucht in een kantoor dat exact volgens het Bouwbesluit wordt gebouwd (23 m3/p·u) geeft, bij 450 ppmv. buitenluchtconcentratie en maximaal toegestaan gebruik, in de binnenlucht 1190 ppmv. CO2. Wie daarentegen nu al rekening wil houden met die toekomstige buitenluchtconcentratie en ook dan 800 ppmv. wil halen, installeert een systeem met een ventilatiecapaciteit van (meer dan) 49 m3/p·u.

Conclusies Al bij verhoging van 600 tot 800 ppmv. gaan mensen mentaal minder presteren. In een gebouw dat volgens de minimumgrens in het Bouwbesluit wordt geventileerd en maximaal gebruikt, loopt de CO2-concentratie op tot meer dan 1100 ppmv. Volgens de regels in het Bouwbesluit is dit

NVVK-congres 2017 –

info special

Allen, J. G., MacNaughton, P., Satish, U., Santanam, S., Vallarino, J., and Spengler, J. D. (2016). Associations of Cognitive Function Scores with Carbon Dioxide, Ventilation, and Volatile Organic Compound Exposures in Office Workers: A Controlled Exposure Study of Green and Conventional Office Environments. Environ Health Perspectives, 124(6):805–12. Boerstra, A. and Leijten, J. (2003). Binnenmilieu en productiviteit: eindelijk harde cijfers. Verwarming & Ventilatie, pages 393-7. Molecular Products Ltd. (2009). A guide to breathing rates in confined environments. Mill End, Thaxted, Essex, UK. Rechtbank Den Haag (2015). Uitspraak. (Zaak: C/09/456689 / HA ZA 13-1396). Satish, U., Mendell, M. J., Shekhar, K., Hotchi, T., Sullivan, D., Streufert, S., and Fisk, W. J. (2012). Is CO2 an Indoor Pollutant? Direct Effects of Low-to-Moderate CO2 Concentrations on Human DecisionMaking Performance. Environ Health Perspect, 120(12):1671-7. Staatsblad 416 (2011). Besluit van 29 augustus 2011 houdende vaststelling van voorschriften met betrekking tot het bouwen, gebruiken en slopen van bouwwerken (Bouwbesluit 2012). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, 2011(416).

Wargocki, P., Wyon, D. P., Sundell, J., Clausen, G., and Fanger, P. O. (2000). The effects of outdoor air supply rate in an ofﬁce on perceived air quality, sick building syndrome (SBS) symptoms and productivity. Indoor Air, 10(4):222-36.

WMO (2016). The State of Greenhouse Gases in the Atmosphere Based on Global Observations through 2015. WMO Greenhouse Gas Bulletin, (12).

Congresbundel Aanleg Noord/Zuidlijn

Compleetheid Hazard Log

gewaarborgd Door het uitstellen van systematisch managen van de Hazard Log van het werkend vervoerssysteem van de Noord/Zuidlijn gedurende de ontwikkelings- en realisatiefase tot aan de systeemintegratiefase is een inhaalslag gemaakt om het bewijs van veiligheid sluitend te krijgen. Goedkeuring van de integrale safety case die de verantwoording levert voor een aantoonbare en sluitende bewijsvoering van de spoorveiligheid en de publieksveiligheid, is essentieel voor het verkrijgen van de vergunning om de Noord/Zuidlijn in dienst te stellen. TEKST HANS VIS

e Noord/Zuidlijn (NZL), de nieuwe metrolijn die Amsterdam-Noord verbindt met Amsterdam-Zuid, is bijna gereed en zal in dienst worden genomen op 22 juli 2018. Reeds in 1994 startten in opdracht van Projectbureau NZL van de gemeente Amsterdam de voorbereidingen die leidden tot de aanbesteding van contracten voor de aanleg van de NZL. De aanleg van de ruwbouw (civieltechnische onderbouw, tunnels, stations) vond plaats in de periode vanaf 2000 tot en met 2011. Door controverse vanwege hoge kosten, gemaakte fouten tijdens de bouw en ontstane schade aan de binnenstad van Amsterdam lag de bouw in 2008 stil voor ongeveer een jaar. Begin 2010 startte de afbouw van installaties in tunnels en stations, als ook de realisatie van de railinfra en bovenbouw inclusief tractievoorziening van de NZL. Kort daarop volgde, ten behoeve van zowel het bestaande net als de NZL, de opdrachtverstrekking voor ten eerste

de realisatie van het Signalling en Contol-systeem (S&C), ten tweede de realisatie van de informatie- en communicatietechnologievoorzieningen (ICT), inclusief telecom, en als laatste de aanschaf van nieuwe voertuigen. Aanvankelijk lag de uitvoering van taken op het gebied van systeemintegratie bij de gecontracteerde partijen, met een kader stellende, coördinerende en toetsende rol voor Projectbureau NZL. Pas in 2013 is de afdeling Systeemintegratie (SI) opgericht. Deze vormt sindsdien de schakel tussen het werk van de contracten (infra en railvoertuigen) en de exploitatie door Eigendom en Beheer van Metro En Tram en GVB (organisatie). SI stelt vragen als: ‘Werkt het, werkt het veilig en kunnen we er mee werken?’

Veiligheidsconcept Het werkend vervoerssysteem Noord/Zuidlijn (WVS NZL) is een veilig systeem als alle veiligheidsrelevante risico’s, die kunnen resulteren in ongevallen met letsel of dodelijke menselijke slachtoffers, aantoonbaar in voldoende mate

NVVK-congres 2017 –

info special

Figuur 1: Goal structure in de integrale safety case voor het werkend vervoerssysteem van de Noord/Zuidlijn.

zijn beheerst. Een voorlopige Hazard Log voor WVS NZL kwam in 2011 en aanvullend in 2014 tot stand, onder andere met kennis van deskundigen over deels vergelijkbare spoorprojecten zoals Randstadrail. De belangrijkste veiligheidsrisico’s van WVS NZL zijn daarbij onderkend. Stel bijvoorbeeld dat er brand ontstaat, wat komt er dan bij kijken? Een brand zal zeer waarschijnlijk als eerste

NVVK-congres 2017 –

info special

worden opgemerkt door een detectiesysteem, dat daarvoor in de metrostellen en in de stations is geïnstalleerd. Waarnemen van vuur of rook in de tunnel of in de metro spoort reizigers aan om de speciale noodknop in de metro in te drukken. De bestuurder geeft vervolgens door wat de melder heeft gezien. Binnen enkele seconden na een melding worden meerdere acties vrijwel tegelijkertijd in gang gezet. De verkeersleiding geeft de bestuurders van andere

metro’s een signaal, seint de brandweer in, schakelt de veiligheidssystemen op het volgende station in en zorgt ervoor dat de andere metrostellen stoppen op het eerstvolgende station. Ondertussen wordt met camera’s de situatie scherp in de gaten gehouden. Bij een brand in de NZL wordt altijd gehandeld naar het safe haven-principe. Een metrobestuurder rijdt daarbij altijd door naar het volgende station, zodat passagiers binnen een minuut de metro kunnen verlaten. Tegelijkertijd worden er allerlei voorzieningen getroffen. De roltrappen naar het perron stoppen geleidelijk, de alarmsignalering voor reizigers gaat aan, de geleidende verlichting in de vloer gaat aan, de toegangspoortjes in de verdeelhal gaan open en het station wordt ontruimd. Zo kan iedereen in de binnenkomende metro ook veilig en snel het station verlaten. Met brand in het station zakken speciale schermen naar beneden om de rook en hitte afkomstig van een brandend metrostel langs het perron apart af te voeren. Ventilatoren zorgen ervoor dat frisse lucht via de roltrappen het station binnenkomt, zodat reizigers veilig het station kunnen verlaten. Indien nodig wordt de stroom van de rails afgesloten, zodat de brandweer veilig kan blussen. De kans dat een metrostel toch in de tunnel stopt is onwaarschijnlijk klein. Mocht het toch gebeuren, dan is vluchten mogelijk via verlichte vluchtpaden naar de nooduitgang, de naastliggende tunnel of de tunneluitgang.

Integrale safety case De integrale safety case (ISC) is opgesteld door SI en beschrijft de onderbouwing dat het WVS NZL, bestaande uit infrastructuur (techniek), materieel en organisatie (procedures en mensen), als samenhangend geheel veilig in gebruik genomen kan worden. Binnen het project NZL ligt de focus op spoorwegveiligheid en publieksveiligheid. Het doel van de ISC is het communiceren van een heldere, begrijpelijke en verdedigbare argumentatie dat de veiligheid van het WVS NZL acceptabel is. De ISC bestaat uit doelstellingen, bewijs en de veiligheidsargumentatie die de relaties legt tussen doelstellingen en bewijs. Goal Structuring Notation (GSN) (Kelly 1999; GSN-community standard) is toegepast als methode om die relaties graﬁsch weer te geven.

Het vervoerssysteem van de Noord/Zuidlijn is veilig als alle risico’s aantoonbaar in voldoende mate zijn beheerst

Figuur 1 geeft de goal structure weer voor het WVS NZL. Via gesloten pijlen splitst de hoofddoelstelling top-down op in subdoelen (D) tot het punt is bereikt waar beweringen zijn onderbouwd met directe referentie naar beschikbaar bewijs: oplossingen (O). Van bepaalde deelstappen van de argumentatie is de aangehouden strategie (S) expliciet ingevoegd. Open pijlen in de argumentatie geven relaties aan tussen bepaalde doelen of strategieën met speciﬁeke context (C), die onder andere relevant zijn voor het afbakenen van de scope, of met essentiële aannamen (A).

Beheersing van veiligheidsrisico’s Via eisen in vraagspeciﬁcaties omvat het werk binnen de hoofdcontracten het realiseren van adequate preventieve en gevolgbeperkende veiligheidsmaatregelen. Het toepassen van Systems Engineering (NEN-EN-50126) geeft voor elk gecontracteerd deelproject richting aan het doorlopen van een risicogestuurd ontwikkelen realisatieproces. Veriﬁcatie en validatie conform het V-model waarborgen gedurende de opeenvolgende fasen de compleetheid, correctheid en traceerbaarheid van acties binnen elk deelproject. Deel-safety cases, goedgekeurd door een Independent Safety Assessor, levert het bewijs dat de ontworpen en gerealiseerde techniek aantoonbaar voldoet aan alle afgeleide veiligheidseisen die betrekking hebben op de omvang van het gecontracteerde werk. Het integrale ontwerp voor het WVS NZL, dat inzicht verschaft in de samenhang tussen technische systeemfuncties en use cases, ontbrak tot aan de systeemintegratiefase. De regie over het managen van de Hazard Log is daardoor ook uitgesteld, resulterend in incompleetheid en inconsistenties van het bewijs van veiligheid. Met een iteratieve inhaalslag is het integraal ontwerp gereed gemaakt en is, op een eenvoudige manier verwoord, de chronologisch dossiervorming weer in lijn met het V-model.

Aantonen compleetheid Hazard Log De Hazard Log, met een complete, eenduidige en gedragen lijst van geïdentiﬁceerde hazards, vormt de basis voor de sluitende veiligheidsbewijsvoering in de ISC (zie aanname A2 in ﬁguur 1). De hazard-analyse voor WVS NZL is hier opgesteld, veelal op basis van reeds vastgelegde gegevens. Startpunt is de set van relevante basis-hazards, zoals brand, ontsporing, botsing, elektrocutie, vallen, et cetera. Elke basis-hazard is verbijzonderd door deze te combineren met een al eerder vastgestelde veiligheidsfunctie, een locatie waar de hazard op kan treden, een bedrijfstoestand en een speciale omstandigheid. Al die combinaties zijn verder uitgebreid met mogelijke risicodragers. Het combineren van alle parameters met elkaar leidt tot een alomvattende en daardoor inherent complete lijst van verbijzonderde hazards. Experts stelden gezamenlijk de compleetheid vast van de beperkte set van alle te combineren parameters. Slechts een beperkt deel van het totaalaantal combinaties is relevant. Bijvoorbeeld: de veiligheidsfunctie ‘Geleiden railvoertuig’ is relevant in de locatie ‘Tunnel’, maar nooit in de locatie ‘Verdeelhal’. En een basis-hazard ‘Stilstaand

NVVK-congres 2017 –

info special

Geconcludeerd kan worden dat alle veiligheidsrisico’s voor spoorveiligheid en publieksveiligheid zijn onderkend

railvoertuig in tunnel’ vormt in de bedrijfstoestand ‘Buiten exploitatie’ geen gevaar voor de risicodrager ‘Reizigers’, die dan niet aanwezig zijn. Een schifting is gemaakt waarbij alle niet-relevante hazard-combinaties vervallen en waarbij de rationale voor het uitsluiten gedocumenteerd blijft. Zo is zeker gesteld dat alle mogelijke combinaties inhoudelijk zijn beschouwd en op relevantie zijn beoordeeld. Daarin ligt de essentie van de vernieuwende aanpak die leidt tot aantoonbare compleetheid en consistentie van de Hazard Log. Het resultaat is een deﬁnitieve lijst van enkele honderden relevante hazard-combinaties. Voor die hazards zijn oorzaken en gevolggebeurtenissen bepaald. Genomen maatregelen per hazard worden verbonden met systeemfuncties en use cases van het integraal ontwerp en waar nodig met veiligheidsrelevante toepassingsvoorwaarden (SRAC’s), die opgevolgd moeten worden door de gebruikers E&B en GVB. Bij voortschrijdend inzicht kan op eenvoudige en traceerbare wijze een niet-relevante combinatie worden gewijzigd in een relevante, en ook nieuwe combinaties kunnen worden toegevoegd. Daarmee is ook de basis gelegd voor het beheren van veiligheidsrisico’s bij systeemwijzigingen en de toekomstige inpassing van de NZL op het bestaande metronet.

Discussie Een uitdagende kwestie die vaak aan de orde is bij het completeren van een safety case goal structure (Chinneck et al. 2004) is een overtuigende verantwoording dat is voldaan aan de stelling dat alle relevante hazards zijn gemitigeerd met adequate maatregelen. Een argument van compleetheid is vereist, namelijk dat inderdaad alle hazards zijn geïdentificeerd. Het enige dat nodig is om de stelling te weerleggen is een enkel tegenvoorbeeld van een relevante hazard die níet is geïdentificeerd. In het algemeen is het onmogelijk om absolute compleetheid te garanderen van een activiteit zoals hazard-identificatie. Er blijft altijd de mogelijkheid dat er iets over het hoofd is gezien of dat een tot nu toe onbekend fenomeen

NVVK-congres 2017 –

info special

zich zal manifesteren met nieuwe technologie. Een mogelijke aanpak om veiligheid te beargumenteren in deze omstandigheden zou kunnen zijn om te demonstreren dat een weggelaten hazard in de specifieke context geen negatieve impact zal hebben op de veiligheid. Voor niet al te kritische systemen zou dat een acceptabele redenering kunnen zijn. Onomstotelijk bewijs van compleetheid is echt onmogelijk. De best mogelijke optie in een veiligheidsargumentering is dan om robuust bewijs te leveren dat uitsluiting van een significante hazard zeer onwaarschijnlijk is. Een gangbare redenering is het beroepen op kwaliteitsborging. Extra nadruk komt dan te liggen op ondersteunend maar indirect bewijs, zoals bijvoorbeeld het laten uitvoeren van onafhankelijke reviews en de selectie van projectmedewerkers met juiste kwalificaties. Het gevolgde patroon van de hazard-analyse in dit betoog ondersteunt veel directer de stelling dat er binnen de beschouwde context geen enkele hazard over het hoofd is gezien. Dit komt doordat binnen een vooraf vastgestelde context alle beschouwde hazards die zijn vervallen, ook inderdaad expliciet zijn beschouwd. Overtuigender blijft direct bewijs. Zo is op inhoudelijk overtuigende wijze het bewijs geleverd dat aanname A2 in de veiligheidsbewijsvoering in de ISC op waarheid berust.

Conclusie Geconcludeerd kan worden dat met de toegepaste hazardanalyse de compleetheid van alle veiligheidsrelevante risico’s die betrekking hebben op spoorveiligheid en publieksveiligheid tijdens de gebruiksfase zijn onderkend in de Hazard Log. De hazards zijn beheerst met adequate maatregelen, die via veiligheidsfuncties van het integrale ontwerp zijn geïmplementeerd in de infrastructuur, de railvoertuigen en de organisatie van het WVS NZL. De conclusie ondersteunt de claim dat het WVS NZL vanaf de indienststelling veilig genoeg is voor de beoogde toepassing. In de integrale safety case wordt deze onderbouwing geleverd en op basis daarvan zal vergunning worden verstrekt voor het gebruik van de metrolijn. Q

Referenties NEN-EN-50126, Railway applications - The speciﬁcation and demonstration of Reliability, Availability, Maintainability and Safety (RAMS) – version 2012. GSN community standard, version 1, Origin Consulting (York) Ltd. November 2011. T.P. Kelly, Arguing Safety - A Systematic Approach to Safety Case Management. DPhil Thesis, Green Report YCST 99/05. Department of Computer. Science, University of York, York, UK. https://www-users.cs.york.ac. uk/tpk/. P. Chinneck, D. J. Pumfrey and J. A. McDermid. The HEAT/ACT Preliminary Safety Case: A case study in the use of Goal Structuring Notation, in 9th Australian Workshop on Safety Related Programmable Systems (SCS’04). Brisbane 2004, Australian Computer Society Inc, Conferences in Research and Practice in Information Technology, Vol. 47.

Hans Vis werkt bij Delta Performance Improvement BV en is adviseur integrale veiligheid bij Metro en Tram Amsterdam

Congresbundel Met innovatieve TORC-training

Resiliencepotentieel ontdekken en trainen Succesvolle aanpassing aan verrassingen en complexiteit in de uitvoering van het werk, is situatiegebonden en vindt daardoor nooit (helemaal) op exact dezelfde manier plaats. Veerkracht in organisaties is te organiseren door het creatieve gebruik van verschillende strategieën van (multidisciplinaire) teams in lijn met de operationele eisen die kunnen variëren in de tijd. TEKST JOHAN VAN DER VORM EN DOLF VAN DER BEEK

et vermogen om veerkrachtig te opereren, is van cruciaal belang voor de organisatie om gedurende onzekere en veranderende omstandigheden nieuwe manieren te creëren die in normale en crisissituaties helpen een taak te volbrengen. Dit vermogen tot veerkrachtig opereren, is gebaat bij training en frequente oefening, maar het risico van (adaptief) falen is niet uit te sluiten. Sommige veerkracht-literatuur onderschrijft een tendens om veerkracht te vertalen in een systemische en functionele taal die operationeel personeel effectief belast met omgaan met restrisico’s (Bergström, Van Winsen en Henriqson, 2015). Betrokkenheid van en ondersteuning door het management is daardoor noodzakelijk om verantwoording te kunnen aﬂeggen over en legitimiteit te verschaffen voor een bepaalde manoeuvreerruimte die de werkvloer nodig daarbij heeft. Dit om te slagen onder veranderde operationele condities, maar dan wel binnen grenzen waarbinnen risico’s nog effectief zijn te beheersen. Het bewust inzetten van veerkracht als vermogen om veilig te opereren onder veranderende omstandigheden, is een capaciteit die proﬁteert van en zelfs vereist dat succesvolle veerkrachtstrategieën van ploegen worden geëx-

pliciteerd. Dat kan door regelmatige reﬂectie en oefening en faciliteert dat de organisatie als geheel hiervan leert. Sturing is mogelijk door het verbeteren van de condities en randvoorwaarden (decision support, informatie en transparantie) voor operationele teams om veerkrachtig te kunnen opereren in de praktijk. Veerkracht openbaart zich niet als iets op zichzelf staands, maar volgens regels waarbinnen stakeholders willen dat het bedrijf opereert. Veel industrieën moeten in toenemende mate voldoen aan steeds complexere weten regelgeving (compliance-eisen). Echter, in de praktijk zijn afwijkingen van naleving onvermijdelijk, of lijken of zijn die gewoon een veiligere keuze. Wanneer er buiten de grenzen van de regels wordt getreden, zal gewenste aanpassing door teams resulteren in dilemma’s tussen operationele en compliance-eisen. Aanpassingen in de praktijk zijn dan nodig in overeenstemming met deze regels ofwel door toepassing van risicomanagement door middel van veerkrachtstrategieën, die een aantoonbaar vergelijkbaar niveau van veiligheid bieden. Operationele veerkracht wil dan ook een complement bieden als alternatief voor regelgeving die de ﬂexibiliteit in de operatie beperkt en aanpassingsvermogen en vakmanschap onbenut laat.

NVVK-congres 2017 –

info special

Formele voorkant: reactief en calculatief, gericht op (aantonen) naleving

Werkdynamiek in de praktijk

Veiligheid door compliance

Operationele dynamiek: Veiligheid door pro-actief, gericht op maximeren veerkracht samenwerking en succes

Leren gericht op anticiperen en aanpassen: hergebruik succesvolle aanpakken

Leren gericht op voorkomen fouten: verﬁjning regelgeving

Bron TORC, Grötan Figuur 1, veerkracht gericht op succesvol anticiperen en aanpassen in de context van regelgeving.

Voor het trainen van operationele veerkracht voor veiligheid heeft het TORC-project een innovatief en uitgebreid trainingsconcept ontwikkeld. De serious game in TORC stelt organisaties in staat, binnen een omgeving die wordt gedomineerd door compliance-gedreven veiligheidsvoorschriften en -normen, hun inherente veerkrachtige en adaptieve capaciteiten te waarderen, te koesteren en te verbeteren. De TORC-aanpak (waar de game op is gebaseerd) wijkt enigszins af van de hoofdstroom binnen de resilience engineering-literatuur. TORC beoogt om organisaties veerkrachtiger te laten opereren binnen de context van compliance, in plaats van het streven naar een geïdealiseerde beschrijving van een creatief veerkrachtig systeem (Grøtan, vd Vorm & Macchi, 2015). Deze aanpak is geïnspireerd door het resilience-concept van Hollnagel

(2009) en gebruikt een aantal van de belangrijkste principes van veerkracht als uitgangspunt. De TORC-aanpak deﬁnieert het veerkrachtig vermogen (resilience capability) dat de organisatie “in staat stelt met onverwachte omstandigheden om te gaan, als het vermogen om strategieen, middelen en competenties in samenhang met elkaar toe te passen voor aanpassing van werk zodat de operatie kan omgaan met de veranderende realiteit”. De aanpak is vervolgens vertaald naar een innovatieve TORC-game (Training for Operational Resilience Capabilities); een uitdagende, dynamische en praktijkgetrouwe training van operationele veerkracht voor operationele ploegen en managers. TORC is ontwikkeld door TNO in samenwerking met SINTEF, Dédale, NAM, Strukton Rail en Infraspeed Maintenance BV.

TORC-game De TORC-serious game simuleert het spanningsveld tussen veerkracht en compliance in bedrijfsoperaties door teams een zich ontwikkelend scenario te laten doorlopen die veerkrachtig handelen vereist en door daarbij gestructureerde denkstappen te volgen.

Wat verandert er? Is het effect zoals verwacht?

Veerkrachtig samenwerken in team en netwerk

Wat besluiten we te doen?

NVVK-congres 2017 –

Wat betekent dit voor mijn team?

Wat komt op ons af en wat is nodig?

info special

De training betrekt zowel de werkvloer als het management en daagt hen uit hun werkwijze binnen de ruimte van het bedrijfs-compliance regime aan te passen. Spelenderwijs wordt de speelruimte verkend en met collega’s getoetst. Helpen de procedures mij voldoende om een veilige oplossing te vinden: blijf ik in de veiligheidsroutine, kan ik rekken en zorgen dat ik binnen de grenzen van de regels blijf of moet ik strekken en op of over de grenzen van regels een oplossing zoeken voor een veilige aanpak? Zo ja, onder welke voorwaarden mag dat dan? De daartoe voorbereide case is slechts een uitgangspunt en heeft een dynamisch en levensecht verloop door gedurende het spel als game changers diverse actiekaarten in te brengen waarmee de spelleider het verloop van het spelscenario kan beïnvloeden. De actiekaarten worden uit de bedrijfspraktijk afgeleid op basis van succesvolle en niet succesvolle ervaringen.

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

De training laat uitvoerenden de mogelijke manoeuvreerruimte ervaren die ze in hun werkpraktijk hebben. De game daagt uit om verschillende veerkrachtstrategieën te verkennen op basis van een case uit hun eigen operationele praktijk. Hierbij gaat het om situaties en een reeks gebeurtenissen waarbij onverwachts iets verandert waardoor het team genoodzaakt is veerkrachtig te acteren om veilig en efﬁciënt de klus af te kunnen ronden. In de managementtraining doen managers dezelfde ervaring op met het nemen van besluiten en het bepalen van de manoeuvreerruimte van operationele teams door exact dezelfde casus van het operationele team te simuleren en door te lopen. Zij verplaatsen zich hierbij actief in de rol van een operator of monteur waarbij ze zich afvragen wat ze dan zelf zouden beslissen. Alle teams blijven gedurende het spel nauwlettend de situatie vanuit meerdere gezichtspunten monitoren en beoordelen het op stabiliteit en resources die zij aanspreken (in termen van veiligheid, efﬁciëntie en werklast). Uitgebreide communicatie met stakeholders in de directe omgeving of perifere gebieden die anticiperend op de gekozen aanpassingen moeten worden betrokken, is hierbij cruciaal. Bijvoorbeeld als de operatie stappen in de richting van of op de grenzen van compliance neemt, is het van cruciaal belang om te beoordelen wanneer aanvullende expertise vereist is en wanneer een escalatie van een situatie ook anderen raakt. Even zo goed is het belangrijk om de aangepaste werkwijze op veilige wijze te blijven beheersen en te monitoren en zo mogelijk richting meer vertrouwde routines om te buigen. TORC ondersteunt een systemische evaluatie op verschillende niveaus en op verschillende tijdshorizons door het gebruik van logposters en observatoren ten aanzien van het verloop van de game. De training is in pilots gevalideerd met partners uit de industrie in de rail, onshore olie en gas, en het beheer van het vliegverkeer in het luchtruim.

Managers verplaatsen zich in een operator of monteur en vragen zich af wat zij zouden doen

De belangrijkste doelstelling van de geïntegreerde training is om zowel het management als de operationele teams gezamenlijk de trade-offs te laten ervaren die gemaakt worden vanuit wederzijdse perspectieven. En om tijdens de bespreking adaptieve plannen en strategieën te evalueren die men gehanteerd heeft tijdens de verschillende situaties die zich voordeden in de game. Van belang is daarbij om te identiﬁceren of verschillende opvattingen tussen teams en het management harmonisatie behoeven? Zijn middelen toereikend? Is decision support beschikbaar? Zijn de randvoorwaarden in de organisatie wel geborgd om veerkrachtig te opereren (just culture, voldoende middelen, etc.)? Zijn beide partijen transparant en eerlijk over wat toelaatbaar is en wat operationele druk veroorzaakt? Het sluitstuk van de training is dat men in een geïntegreerde sessie (after action review) gezamenlijk reﬂecteert op de werkelijk ervaren veerkrachtdynamiek. Men leert hoe ingezette strategieën, middelen en competenties niet alleen de eigen veerkracht maar ook de bedrijfsoperatie kunnen versterken. Op deze wijze stimuleert TORC, naast

UTINE RO

KEN REK

CT REN A IE ITO ON M KEN REK ST

ANTICI PER EN

ST R

BESLISSEN

AFTE RA CT IO N R SITU AT IO N

ROU TI

UTINE RO

K EK

N KE EK EN

KEN REK

STR EK K

REK KE N

ST R

ANT I C I P ER EN

INE UT

SITU AT IO N

BEO OR DE

ROU TI

IJN USTZ EW LB EE

N KE EK

W IE EV

INE UT

REK KE N

CT REN A IE ITO N O M KEN REK ST

XXXXX

N LE

STR EK K EN

AFTE RA CT IO N

XXXXX

BEO OR DE

N LE

L EE

XXXXX

STZIJN WU BE

N KE EK

W IE EV

TORC GAME

INVESTERINGEN

BESLISSEN GAME CHANGERS

NVVK-congres 2017 –

info special

het leren in de (gesimuleerde) praktijk door ervaring op te doen, en als team daarop te reﬂecteren, ook het leren door de organisatie als geheel. In de ontwikkeling van TORC is samen met de bedrijven naar een taal gezocht om veerkracht hanteerbaar te maken, hoe te leren van positieve ervaringen door gestructureerde after action reviews en hoe te versterken wat goed gaat. De ervaringen van de TORC-pilotbedrijven leren dat daardoor de training op verschillende vlakken rendement heeft en voor meer doelen inzetbaar is. Denk aan re-enactment van ongevallen en het trainen van een projectteam dat voor een nieuwe klus staat. Het TORC-concept blijkt goed bij te dragen aan de ontwikkeling van een continue LMRA. Inmiddels heeft Strukton Rail in een lightversie circa 900 medewerkers getraind, IMBV trainde circa 60 medewerkers en NAM rolt de training verder in haar bedrijf uit.

Conclusie In het TORC-project, uitgevoerd onder de paraplu van SAF€RA, is een gevalideerde operationele veerkrachttraining beschikbaar gekomen. Het TORC-project heeft een innovatief en uitgebreid trainingsconcept ontwikkeld (de serious game TORC) dat organisaties in staat stelt, binnen een omgeving die wordt gedomineerd door compliancegedreven veiligheidsvoorschriften en -normen, hun inherente veerkrachtige en adaptieve capaciteiten te waarderen, te koesteren en te verbeteren. Een succesvol onderdeel van de training is het gebruik van bedrijfscasuïstiek om de veerkrachtdynamiek in de eigen bedrijfsoperaties te kunnen simuleren. De training is gericht op zowel operationele medewerkers als hun management. Beide worden getraind in het verkennen van de manoeuvreerruimte voor de ﬂexibele uitvoering van werkzaamheden binnen de kaders van weten regelgeving. De after action review in een geïntegreerde trainingssessie, stimuleert de uitwisseling van wederzijdse ervaringen en percepties bij het benutten van potentiële veerkrachtcapaciteiten (strategieën, middelen en competenties) en reﬂecterend te leren van succes in onverwachtse omstandigheden. De veilige spelomgeving in combinatie met het trainingsconcept prikkelen de onbewuste veerkracht van trainees op basis van het zelf ervaren van real-life cases. Hierdoor ontwikkelen beide een alternatief handelingsrepertoire dat een antwoord kan geven op de nieuwe uitdagingen als gevolg van veranderende situaties in de operatie.

In de praktijk voorkomende dilemma’s komen op constructieve wijze aan de orde in de game

Samenvatting Veerkracht en compliance vormen een spanningsveld in de dagelijkse werkpraktijk. Deze vraagt operationele vaklieden om bewuste afwegingen te maken tussen beide, en door slim te organiseren hiervoor oplossingen te bedenken. Een bedrijf dat voorbereid wil zijn op kansen en onverwachte omstandigheden, kan met de nieuwe Training Operationele veerkracht (TORC) zijn veerkracht versterken. TNO heeft, als pionier op het vlak van operationele veerkracht, deze innovatieve en gevalideerde training samen met bedrijfs- en wetenschappelijk partners ontwikkeld. De kern van TORC is een uitdagende serious game die zowel werkenden als managers traint. Beide trainen in het bewust hanteren van strategieën en inzetten van hulpbronnen op verschillende niveaus in het bedrijf om al doende en reﬂectief lerend de operationele veerkracht te versterken.

De pilots in de bedrijven leren dat TORC als boeiende, uitdagende en realistische serious game operationele en managementteams helpt met het versterken van hun veerkrachtvermogens. In de praktijk voorkomende dilemma’s door bijvoorbeeld de beperkte speelruimte die regelgeving toelaat, komen op constructieve wijze aan de orde. De game helpt om gezamenlijk na te denken over wat teams meemaken in de praktijk, hoe daarmee om te gaan en te leren van elkaar in het toepassen van veerkrachtstrategieen en -middelen om beter voorbereid te zijn op toekomstige uitdagingen.

Dankwoord De auteurs danken de NL-TORC-partners voor het mogelijk maken van de ontwikkeling van de TORC-game: IMBV (Christiaan Poll), Strukton, (Kees van der Blom), NAM (John van Schie) en vanuit TNO ook Gerard Veldhuis met medewerking van Dianka Zuiderwijk (Iridescent Organizing). Q

Referenties Bergström, J., van Winsen, R. & Henriqson, E. 2015. On the rationale of resilience in the domain of safety: A literature review. In: Reliability Engineering & System Safety. Volume 141, September 2015, Pages 131–141, Special Issue on Resilience Engineering. Grøtan, T.O., Vorm, J. vd. & Macchi, L. 2015. Training for Operational Resilience Capabilities: 1st Concept Elaboration. SINTEF report A27034. Hollnagel. E. 2009. The four cornerstones of resilience. In: C.P. Nemeth, E. Hollnagel, S. Dekker. Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration, Ashgate, Chapter 6 - p. 117-134, 2009, Ashgate Studies in Resilience Engineering. Zuiderwijk, D., Van der Vorm, J.K.J., Van der Beek, A.F. en Veldhuis, G. 2016. Versterken van veerkracht onder veranderende omstandigheden, Operationele veerkracht als organisatievermogen – een introductie, TNO/SAF€RA Utrecht. https://www.tno.nl/media/8131/versterken_van_veerkracht_onder_veranderende_omstandigheden.pdf.

Johan van der Vorm (MoSHE) is Principal Consultant bij AdviSafe en Dolf van der Beek werkt als Medior Safety Consultant bij TNO

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Permanente

hangladder in de ban Permanente hangladders worden regelmatig gebruikt ten behoeve van glasbewassing van gebouwen. In verschillende regelgeving wordt dit beoordeeld als een collectief of individueel beschermingsmiddel. Omdat de glazenwasser zich dubbel moet zekeren is het beschermingsniveau volgens ons gelijk aan een persoonlijk beschermingsmiddel. Bij onjuist aanhaken kan er namelijk sprake zijn van vallen van hoogte met (dodelijk) letsel tot gevolg. Daarbij komt dat als een medewerker onwel wordt, deze naar onze inschatting in de helft van de gevallen niet is te redden. Ons voorstel is om de permanente hangladder bij nieuwbouw niet meer te gebruiken. TEKST OEDS VAN DER WAL EN PIETER DE BOER

n de checklist ‘Veilig onderhoud op en aan gebouwen 2012’ van het ministerie van Binnenlandse Zaken wordt het gebruik van een permanente hangladder gelijkgesteld aan de mastinstallatie. Onzes inziens is dat onjuist. Een hangladder heeft een veiligheidsniveau van een persoonlijk beschermingsmiddel en is intrinsiek onveilig in relatie tot het gedrag van gebruikers. Bijkomend punt is dat als een medewerker op een permanente hangladder onwel wordt, deze in de helft van de gevallen niet (binnen afzienbare tijd) kan worden gered. Deze werkmethode dient te worden vermeden. Een mastinstallatie biedt een bescherming van een hogere orde. De glazenwasser staat in een gondel (bakje); bij onverhoopt niet gebruiken van een PBM valt de medewerker niet naar beneden.

Techniek De ladders bevatten, afhankelijk van de lengte, een of meer opklapbare plateaus, waarop de glazenwasser kan staan. Deze zijn meestal voorzien van een opstaande rand. Door de kleine afmeting van het plateau en vanwege de randen is het niet prettig om op deze plateautjes te staan. Opvallend is dat de RAS in haar RIE de maximale lengte van de hangladder heeft verkort van 12,5 (2007) naar 10 meter (2013). In het gunstigste geval kan een glazenwasser circa 50 m² glas per uur wassen. Voor staande ladders is de maximale sta-tijd voor een project 4 uur, om overmatige fysieke belasting van de glazenwasser te voorkomen. Ook op een hangladder mag een glazenwasser volgens de Arbocatalogus niet meer dan 4 uur per dag staan. Dat is vreemd, want het staan op een

NVVK-congres 2017 –

info special

verticale ladder geeft vanwege beperkte bewegingsruimte een hogere fysieke belasting dan een schuinstaande ladder. Daar komt bij dat de glazenwasser zich meerdere keren (water halen, pauzeren, horizontale verplaatsing ladder, etc.) vast en los moet maken van drie verschillende veiligheidssystemen: - vanaf de toegang op het dak naar de permanente hangladder; - dan aanhaken aan de middenrail ten behoeve van verticale verplaatsing; - na elke verticale verplaatsing de positioneringshaak vastzetten aan een sport. In de praktijk wordt gewerkt met verschillende merken en allerlei typen rails en railwagentjes, die meestal niet wederzijds bij elkaar passen. Dit kan verwarring geven en schijnveiligheid tot gevolg hebben.

Organisatie Voor de toegang tot en het gebruik van de ladder moeten afspraken worden gemaakt met de gebouwbeheerder en de facilitaire dienst. Dit is belangrijk in verband met de BHV-organisatie. Meestal zijn op locatie geen hulpmiddelen voor adequate reddingsacties aanwezig. Daarnaast mag de ladder alleen worden gebruikt door mensen die daarvoor zijn opgeleid. In de praktijk komen wij veel situaties tegen waarbij het redden vanaf een ladder niet (tijdig) mogelijk is. Dit heeft te maken met de toegankelijkheid van de locatie in combi-

natie met het feit dat de ladder geschikt is voor één persoon (maximaal 120 kg). Als een persoon onwel wordt, kan deze niet worden losgekoppeld van de middenrail. Watervoorziening vereist vaak veel improvisatie, omdat er meestal geen tappunt in de nabijheid van de werkplek aanwezig is.

Gedrag Om een permanente hangladder zijwaarts te kunnen verplaatsen, zal men hiervan in de meeste gevallen moeten afstappen. In een enkel geval kan de ladder worden verplaatst terwijl men erop staat. Dit geeft lastige situaties bij bochten en hoeken en dit heeft tot gevolg dat men dit niet graag doet. Om zo min mogelijk zijwaartse verplaatsingen van de ladder uit te voeren, zal de glazenwasser per ladderpositie regelmatig buiten handbereik werken en gaan reiken (ergonomie). De glazenwasser moet zich steeds met een hand kunnen vasthouden aan de ladder (veiligheid). De complexiteit van de aanhaaksystemen nodigt niet uit tot het consequent gebruik ervan. Menselijke fouten kunnen mogelijk optreden bij het betreden van de ladder, bij iedere verplaatsing en bij het kiezen van de juiste systeemcomponenten voor het te wassen object. De kans op een menselijke fout bij het maken van keuzes bedraagt circa 1 op 300. Gezien het grote aantal veiligheidshandelingen dat moet worden verricht, is dat aantal handelingen soms al bij één gevel bereikt. Het effect van jezelf niet of onjuist vastzetten, kan een dodelijke val zijn, zo is in de afgelopen jaren gebleken. Daarnaast bestaat de mogelijkheid van uitglijden en met je gezicht op een sport vallen of, bij hangen in het harnas, een hangtrauma oplopen. De combinatie van deze drie factoren (techniek, organisatie en gedrag) leidt tot een onveilige werksituatie bij gebruik van de permanente hangladder. We krijgen de indruk dat de keuze voor een permanente hangladder vaak wordt ingegeven door kostenbesparing in combinatie met onvoldoende kennis van de nadelen van deze methode. Ook esthetische redenen leiden wel tot deze keus; zoals een zo slank mogelijk constructief ontwerp maken of geen installaties op het dak toestaan.

Alternatieven Er is een aantal alternatieve werkmethoden en technieken beschikbaar, die ook nog eens hoger in de arbeidshygiënische strategie staan. Dit omdat ze niet in de categorie PBM vallen, maar veeleer als werkplek kunnen worden aangemerkt. 1. Mastinstallatie Een mastinstallatie bestaat uit een eenpersoonsgondel die elektrisch verticaal langs een geleidend proﬁel wordt verplaatst. Een mastinstallatie is een individuele voorziening en de werknemer bevindt zich in de gondel in een veilige werkomgeving. Als de glazenwasser onwel wordt is deze, mits er tijdig een BHV’er wordt gealarmeerd, eenvoudiger te redden. 2. Installatie voor gevelonderhoud Een veelvuldig toegepaste methode is het gebruik van een gevelonderhoudinstallatie. Dit is een (één- of tweeper-

soons) aan kabels hangend werkplatform (gondel), al dan niet voorzien van een pantograaf. De toegang is meestal ruim van de dakrand, door het gebruik van een roterende dakwagen op een railsysteem. Werken met de gevelonderhoudinstallatie heeft als voordeel dat de gebruiker veilig wordt omgeven door een collectieve voorziening tegen vallen. Ook hoeft hij niet te klimmen. Daardoor kan hij veiliger werken en wordt de gebruiker veel minder fysiek belast. Een eventuele reddingspoging bij onwel worden gaat bij een gondel met minder tijdsdruk gepaard dan bij het hangen in een harnas. 3. Wassteelmethode Een telescopisch wassysteem kan eventueel worden gebruikt als er voldoende bewegingsruimte en vlakke, stroeve loopruimte is om de steel te kunnen hanteren. De hoeveelheid te bewassen oppervlak is beperkt in verband met de fysieke belasting voor de glazenwasser. Daardoor is dit meestal geen goed alternatief voor een permanente hangladder. 4. Wasrobot Deze techniek verkeert nog in een pril stadium, vaak in een fase van prototypes. We houden ons aanbevolen voor ideeën hieromtrent. In het geval dat een gevelonderhoudinstallatie – eventueel voorzien van een pantograafsysteem – op smalle daken niet kan worden aangebracht, is het gebruik van hangladders geen veilig alternatief. Het is beter om dan een elektrisch aangedreven mastinstallatie aan te brengen.

Conclusie Het werken op een permanente hangladder is geen veilige methode voor glasbewassing, omdat dit te afhankelijk is van verkeerd menselijk gedrag. Bij één enkele fout kan de aﬂoop al dodelijk zijn. Het gebruik van dit middel is in zijn algemeenheid niet geschikt. Derhalve adviseren wij hangladders niet meer te gebruiken bij nieuwbouw en om bij een renovatie vervanging te overwegen. Q Oeds van der Wal en Pieter de Boer zijn werkzaam bij Kenniscentrum Aboma

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel

Veiligheid als eigen verantwoordelijkheid Er zijn talloze aanleidingen om als organisatie een veiligheidsprogramma te starten: een ernstig incident, een handhaving van de Inspectie SZW of omdat een klant je een belangrijke opdracht niet heeft gegund vanwege slechte veiligheidsstatistieken. Maar hoe doe je dat en wat wil je nu écht bereiken met jouw veiligheidsprogramma? TEKST DAAN VAN WIERINGEN

n 2011 hebben we binnen Tauw een nieuw veiligheidsprogramma geïntroduceerd. Dit was nodig omdat onze ongevallenstatistieken zo ongeveer de vorm hadden van een omgekeerde piramide. We hadden veel incidenten met schade en incidenten met klein letsel, maar bijna geen meldingen van onveilige situaties. Zo had Heinrich het toch niet bedoeld met zijn veiligheidspiramide? Gestart werd met een risicoanalyse van onze primaire processen en dit leverde een paar belangrijke aandachtsgebieden op. Wet- en regelgeving bleek een belangrijk aandachtspunt, maar ook de veiligheidseisen van de klant. Ook moest er meer aandacht komen voor het borgen van veiligheid bij onze onderaannemers en in de werkvoorbereiding. Daarnaast moest in het programma ook nog iets gedaan worden aan bellen in de auto en alcohol en drugs, omdat onze klanten dat belangrijk vonden. Met deze analyse was al snel een eerste aanzet gemaakt, maar we waren vooral bezig naar anderen te wijzen en vast te stellen wat er fout ging, wat anders moest, en wat verboden

NVVK-congres 2017 –

info special

moest worden. Maar wat wilden we nu echt bereiken met dit programma? Hoewel een risicoanalyse een prima uitgangspunt is voor het opstellen van een veiligheidsprogramma, lijkt het primaire doel soms toch om zo snel mogelijk de veiligheidsladder op te rennen. Op naar de hoogste trede, de vooruitstrevende veiligheidscultuur waarin veiligheid een integraal onderdeel is van alles wat we doen. Met zwaar geschut wordt een veiligheidsprogramma gelanceerd, vergezeld van safety rules, procedures, e-learning-modules, een mooi foldertje en een leuk ﬁlmpje. Een roadshow helpt om het programma en het belang van veiligheid top of mind te maken, maar daarna gaat iedereen weer over tot de orde van de dag en zijn alle goede intenties weer vergeten. Al het goede werk ten spijt, de hoogste trede wordt zo nooit gehaald.

Verwachtingenmanagement Een veiligheidsprogramma vraagt om verwachtingenmanagement. Maar wat vragen we van onze organisatie? Vol-

gens de methodiek van de veiligheidsladder geeft elke trede aan hoe het er met de veiligheid in een bedrijf voor staat. Elke trede staat voor een bepaalde fase van ontwikkeling. De ontwikkeling die doorgemaakt moet worden, vraagt echter om een gedragsverandering van de medewerkers. De implementatie van een veiligheidsprogramma moet gericht zijn op het internaliseren van veiligheid. Een veiligheidsprogramma moet daarom primair gericht zijn op het gewenste resultaat van het veiligheidsprogramma en hoe dat bereikt kan worden.

Triade-model van Poiesz Bij het uitwerken van ons veiligheidsprogramma hebben we een set van eigen safety rules en e-learning-modules ontwikkeld, maar het veiligheidsprogramma is bovenal vormgegeven om de vraag te stellen wat we verwachten van onze medewerkers. Om een gedragsverandering op gang te brengen, is het van belang dat medewerkers de mogelijkheid krijgen om zich bepaalde gewoontes aan te leren. Hulpmiddelen zijn daarbij faciliterend en zelden een doel op zich. Bij het uitwerken van het veiligheidsprogramma is daarom gebruik gemaakt van de uitgangspunten van het Triade-model van Poiesz. In dit model (dat in de jaren negentig is ontwikkeld door Theo Poiesz) staan de factoren motivatie, gelegenheid en capaciteit centraal. Met het model kan een veranderproces worden ondersteund en dus gedrag beïnvloed, waarbij de drie factoren gelijkelijk van belang zijn. Motivatie is de bereidheid om het gewenste gedrag te vertonen (willen). Dit kan een intrinsieke maar ook een extrinsieke motivatie zijn. Het feit dat een klant veiligheid belangrijk vindt tijdens het uitvoeren van speciﬁeke werkzaamheden, is een goed voorbeeld van een extrinsieke motivatie. Met capaciteit wordt bedoeld de mate waarin iemand over de juiste vaardigheden beschikt om het gewenste gedrag te vertonen (kunnen). Je kunt van een medewerker een bepaald gedrag verwachten, maar als de medewerker niet weet hoe hij of zij dit moet doen, zal het gewenste gedrag nooit getoond gaan worden. Een training, instructie of hulpmiddel kan zorgen voor de juiste capaciteiten. Als laatste moet er ook gelegenheid zijn om het gewenste gedrag te kunnen toepassen (mogen). Het gewenste gedrag moet gefaciliteerd worden; hiervoor is tijd en ondersteuning nodig. De drie factoren van het Tria-

de-model van Poiesz geven dus een eenvoudige en toepasbare techniek om de gewenste vaardigheden en gedrag te beschrijven. Dit wordt versterkt als het gewenste gedrag ook per rol of functie wordt beschreven, en individuele medewerkers inzicht hebben in wat er van hen en hun team wordt verwacht.

Minder richten op wat niet mag Alhoewel de safety rules de kapstok vormen van ons veiligheidsprogramma, zijn deze – in tegenstelling tot vele safety rules – richtinggevend en beschrijven ze een veiligheidsverwachting. We hebben ons dus veel minder gericht op wat er niet mag. Voor de invulling van het veiligheidsprogramma hebben we gebruik gemaakt van de drie factoren van Poiesz. Om de veiligheidseisen van onze klanten nogmaals als voorbeeld te gebruiken, is voor verschillende rollen of functies het gewenste gedrag beschreven. Het beschrijft voor wie op welke momenten de klanteisen belangrijk zijn, bijvoorbeeld bij het maken van een offerte of bij het voorbereiden van uit te voeren werkzaamheden. Om dit te faciliteren wordt verwacht dat de klanteisen beschikbaar zijn, bijvoorbeeld via intranet. Het team kan zelf bepalen op welke manier deze klantveiligheidseisen worden vastgelegd. Er is niet voorgeschreven hoe dat moet, zolang de relevante klantveiligheidseisen maar beschikbaar zijn voor het team. Ook wordt verwacht dat er gelegenheid is om deze eisen te beoordelen en toe te passen. Als externe motivatie hebben we een tevreden klant en onze gedragscode om te borgen dat mensen het gewenste gedrag vertonen. Met de drie factoren van Poiesz hebben we de gewenste situatie omschreven, en hoe men hier kan komen. De wijze waarop dit is ingevuld, is gefaciliteerd, maar het team en de medewerkers kunnen hier zelf verder invulling aan geven. In ons veiligheidsprogramma gaat het er niet om dat je de regeltjes volgt of dat jou verteld wordt wat er wel of niet mag. Het programma gaat uit van verwachtingen. Medewerkers kunnen zelf invulling geven aan het programma, zolang ze de verwachtingen maar waarmaken. We gaan uit van het positieve en geven handreikingen. Faciliterend hieraan wordt in onze e-learning-modules beschreven hoe de safety rules in dienst staan van onze projecten en wat we van onze medewerkers verwachten.

Teveel regels maakt blind

Met zwaar geschut wordt een programma gelanceerd, maar daarna gaat iedereen over tot de orde van de dag

Zijn we al klaar met ons veiligheidsprogramma? Nee, voorlopig nog niet. Ook wij komen vanuit een situatie met regels en richtlijnen en dat hoeft niet altijd slecht te zijn. Te veel regels maakt echter blind en kan uiteindelijk weer leiden tot gevaarlijke situaties. Veiligheid behoort faciliterend te zijn aan het primaire proces, met als resultaat een bewustere medewerker die begrijpt wat zijn rol en bijdrage hierin is. Met minder regels meer voor elkaar krijgen. Daarmee komt de vijfde trede in beeld; maar was het wel een juiste keuze om de safety rules ‘rules’ te noemen…? Q Daan van Wieringen is gecertiﬁceerd hoger veiligheidskundige en werkzaam bij de Tauw Group

NVVK-congres 2017 –

info special

Congresbundel Asbest en risico’s

Werken aan een goed evenwicht tussen veiligheidsen gezondheidsrisico’s Asbest is een product dat veel toepassingsmogelijkheden heeft gekend en dat tegenwoordig met name bekend is om zijn gezondheidsrisico’s. Als mensen asbestvezels in hun longen krijgen en deze het lichaam niet op natuurlijke wijze kunnen verlaten, dan blijven ze achter en kunnen ze op termijn ernstige ziekten veroorzaken. TEKST AD WILBERS

sbest is een mineraal met een vezelachtige structuur. Deze vezels kunnen vrijkomen als asbestproducten worden beschadigd of bewerkt, of door verwering. Daarom dringen instanties erop aan asbestproducten te verwijderen en de gezondheidsrisico’s beter beheersbaar te maken. Maar het verwijderen van asbestproducten uit constructies kan ook veiligheidsrisico’s met zich meebrengen, zoals het risico op vallen, met name bij werken op hoogte, fysieke belasting, instortingsgevaar, etc. Deze soorten risico’s moeten met elkaar in evenwicht zijn en dat is in de praktijk niet altijd gemakkelijk te realiseren.

derd alvorens het gebouw kan worden vrijgegeven voor slopen of verbouwen. Bij het invoeren van de informatie in het Smart-systeem zijn er keuzes voor de wijze van slopen. Het is voor de inventariseerder wenselijk dat hij een goed beeld heeft van de werkzaamheden die moeten worden uitgevoerd, want dit kan invloed hebben op de gekozen werkwijze. Als deze niet bekend is, zal de inventariseerder veelal kiezen voor de in zijn ogen veiligste methode. Het verwijderen van asbest kan daarnaast ook veiligheidstechnische consequenties hebben die aanzienlijk zijn en die met een afwijkende manier van werken kunnen worden verminderd.

Smart-systeem

Arbo-deskundige

Als een gebouw moet worden gesloopt of verbouwd, dan moet een deskundige eerst een asbestinventarisatie uitvoeren. Dit gebeurt door een SC5401 van een door de Stichting Ascert erkende inventariseerder. De inventariseerder voert deze informatie vervolgens in het Smartsysteem in. Daar rolt een Smart-advies uit dat aangeeft in welke veiligheidsklasse het asbest moet worden verwij-

In beginsel volgt de verwijderaar het Smart-advies en bestaat de mogelijkheid om hiervan af te wijken door het inschakelen van een arbo-deskundige. Dit betekent dat een arbo-deskundige een advies geeft met betrekking tot de afwijkende werkmethode. Het gevolg is dat dit advies niet conform het Smart-advies is, en dan is de vraag of de handhaver dit accepteert en of de inventariseerder dit in

NVVK-congres 2017 –

info special

zijn rapport moet meenemen. Vaak is er discussie en stelt men dat de onderbouwing van de afwijkende manier van werken niet voldoende is. Er is echter geen richtlijn en er zijn geen minimale criteria voor de onderbouwing van het advies van arbo-deskundigen. Dit leidt tot onduidelijkheid en willekeur, terwijl het gaat over aanzienlijke veiligheidsen gezondheidsrisico’s.

Onderbouwing Stichting Ascert heeft middels certificatieschema’s het proces van veilig asbest verwijderen georganiseerd. Er bestaan SC5303-gecertificeerde verwijderingsbedrijven en SC540-gecertificeerde asbestinventarisatiebedrijven. Deze bedrijven zijn gecertificeerd door certificerende instellingen die onder de Raad van Accreditatie functioneren. De inventarisatie wordt uitgevoerd door binnen het bedrijf erkende DIA’s (deskundige asbestinventariseerders) en het verwijderen wordt uitgevoerd door binnen het bedrijf werkende DAV’s (deskundige asbestverwijderaars). Deze staan onder toezicht van DTA’s (deskundige toezichthouders asbestverwijdering). Daarmee is het proces gecontroleerd en beheerst. Asbest kan op veel plaatsen voorkomen en voor allerlei toepassingen zijn gebruikt. Dit kan betekenen dat het verwijderen van asbest zonder het veroorzaken van breuk moeilijk wordt, zo niet onmogelijk, tenzij er bijvoorbeeld eerst een deel wordt gesloopt. Maar het slopen mag formeel pas beginnen als het gebouw asbestvrij is gegeven. Dit is echter lang niet altijd verantwoord in relatie tot de veiligheidsrisico’s. Denk bijvoorbeeld aan een bouwval, aan opliggend dakbeschot, aan ingebouwde afvoerleidingen, etc. Het is van belang dat er naast de veiligheidsklasse ook bepaald wordt welke veiligheidsrisico’s spelen bij het verwijderen, en hoe de veiligheidsrisico’s zich verhouden tot de gezondheidsrisico’s als gevolg van blootstelling aan asbest.

Terugschaling In het certiﬁcatieschema van de verwijdering conform SC530 is een bijlage G met betrekking tot het werkplan toegevoegd waarin de mogelijkheid is gegeven om van het door Smart aangegeven advies af te wijken. Het aanpassen van de werkwijze heeft vaak invloed op de door Smart aangegeven RK (risicoklasse)-indeling. Het veranderen hiervan wordt vaak gezien als terugschalen. Het gaat dan

Bij sloop of verbouwing moet een deskundige eerst een asbestinventarisatie uitvoeren

vaak om het omzetten van een binnensituatie (waarbij een containment moet worden gebruikt) naar een buitensituatie (waarbij geen containment hoeft te worden toegepast). Een andere reden voor terugschaling van de risicoklasse kan zijn dat hiermee de werkzaamheden gemakkelijker zonder verhoogd risico kunnen worden uitgevoerd. Voor deze terugschaling van de risicoklasse kan ook gebruik gemaakt worden van NEN 2991:20154 conform het protocol SCi-5485 waarin een validatiemeting wordt aangegeven waarvan het resultaat kan leiden tot een lagere veiligheidsklasse.

Containment Het toepassen van een containment is algemeen gebruik voor asbest dat in een binnensituatie wordt aangetroffen. Het grote voordeel van een containment is dat er geen vezelemissie naar de omgeving is bij goed functioneren van een containment. Er zijn echter ook veel situaties waarbij een containment meer last veroorzaakt dan dat het een reductie van risico’s bewerkstelligt. Het bouwen van een containment is een arbeidsintensief werk dat moet leiden tot een ruimte die zodanig dicht is dat een onderdruk van tenminste 20 pascal kan worden bereikt (hierbij wordt de afgezogen lucht geﬁlterd). Het inzetten van mechanisch aangedreven materieel is hierbij niet wenselijk vanwege de uitlaatdampen. Het verwijderen van asbestdelen moet zonder breuk worden uitgevoerd, en het moet ook zonder breuk kunnen worden afgevoerd. Ook in dat geval kan een containment een obstakel vormen. Daarnaast is een containment belastend voor het milieu. Het is daarom van belang dat het gehele pakket aan risico’s wordt gewogen. Daaruit volgt een aanbeveling voor de beste manier van werken. Deze afweging moet worden gedaan door een arbo-deskundige die kennis van zaken heeft. De vraag die rest is, welke eisen worden gesteld aan de onderbouwing zodat deze onderbouwing geaccepteerd kan worden door een handhavende instantie? Uiteraard bestaat handhaving uit meerdere disciplines: de inspectie SZW, de omgevingsdienst, de gemeentelijke handhaving en het ministerie van VROM, die zich ook bezighoudt met milieuzaken.

Beoordelingsaspecten Hierbij heeft elke handhaver zijn eigen beoordelingsaspecten. We hebben te maken met arbeidsomstandigheden, milieu-aspecten en volksgezondheid. Economische aspecten mogen niet meegewogen worden omdat gezondheid en veiligheid belangrijker zijn dan economische argumenten. Dit is op zich wel begrijpelijk maar als het veiliger en goedkoper kan, is de maatschappij daarbij gebaat. Zonder nadenken het model volgen dat door TNO is gebouwd om te bepalen wat het Smart-advies is, leidt soms tot heel dure oplossingen, zonder dat dit een bijdrage levert aan de gezondheid van zowel de uitvoerende mensen als mensen in de omgeving. Maar de kosten worden wel gedragen door de maatschappij. Men ﬂuistert dat de verwijderingsbranche het niet zo nauw neemt met de regelgeving. Ik denk dat dit sporadisch voor kan komen en dat dit dan te maken heeft met een te diffuus beeld van doel en middelen. Van de huidige

NVVK-congres 2017 –

info special

NVVK-congres 2017 â&#x20AC;&#x201C;

info special

systematiek gaat geen stimulans uit om te kiezen voor die methode van verwijderen die de minste vezelemissie en dus de minste gezondheidsrisico’s geeft. Het kan gebeuren dat het werk in de hoogste veiligheidsklasse is ingedeeld, met de daarbij behorende voorwaarden, en er toch door de verwijderaar voor de snelste manier wordt gekozen. Smart geeft aan dat het asbest in zijn geheel moet worden verwijderd en dat de best mogelijke werkwijze moet worden toegepast. Dit is een beschrijving die op verschillende manieren kan worden uitgelegd. Het is bekend dat asbestemissie voor kan komen als asbest breekt of als losse vezels worden verplaatst.

Als handhaving zich beperkt tot het toezicht houden op het naleven van standaardregels en daarbij niet de adviezen van de deskundige betrekt, kan dit leiden tot misverstanden en frustratie; hier is niemand bij gebaat. Om deze reden is het van belang dat de deskundige goed kijkt naar welke middelen worden ingezet en in hoeverre deze een bijdrage leveren aan het doel, namelijk het voorkomen van, primair, blootstelling en, secundair, het voorkomen van emissie. Het is voor een arbo-deskundige dan ook belangrijk te weten wat van belang is en te weten wat er van de onderbouwing wordt verwacht.

Voorstel Als door de keuze voor een bepaalde werkwijze een lagere veiligheidsklasse bereikt kan worden, zou dat veel meer een stimulans zijn. Het doel moet zijn dat met zo min mogelijk risico de gevaarlijke stoffen op de best mogelijke manier worden verwijderd en opgeruimd. De middelen die ter beschikking staan, moeten dan ook adequaat worden ingezet.

Risico’s Blootstelling aan de vezels is een gezondheidsrisico, dus als er emissie is zonder dat mensen hieraan worden blootgesteld, is er ook geen risico. In de arbeidshygiënische strategie staan PBM’s onderaan en collectieve maatregelen hoger, dus als met een kraan met OFS (overdrukﬁltersysteem) asbest kan worden verwijderd zonder extra emissie, is dat beter volgens de arbeidshygiënische strategie dan handmatig werken met adembescherming. Ook de fysieke belasting speelt een rol. Uiteraard moet er naar de omgeving worden gekeken en de risico’s voor de volksgezondheid. In dat geval is het adequaat toepassen van een containment van veel meer factoren afhankelijk dan alleen het criterium binnen of buiten. De beoordeling daarvan moet dan ook worden gedaan door een deskundige die op basis van maatwerk adviezen geeft. Vervolgens is het van belang dat de handhavende partij zich kan vinden in de adviezen en toezicht houdt op de werkwijze conform de adviezen.

Wat een oplossing kan zijn, is het vormen van een werkgroep bestaande uit de betrokken disciplines, zoals handhavers, inventariseerders, verwijderaars en arbo-deskundigen. Deze moeten dan gezamenlijk beslissen hoe een (maatwerk) advies kan worden opgesteld, en hoe dit gecommuniceerd moet worden, zodanig dat alle partijen zich hierin herkennen. Dit kan leiden tot een goed en passend toezicht van alle betrokken partijen. De deskundige kan dan de speciﬁeke asbestgerelateerde gezondheidsrisico’s beter in evenwicht brengen met de veiligheidsrisico’s en in overleg de best mogelijke werkwijze adviseren. Daarnaast zou Smart beter als database ingezet kunnen worden. Blootstellingsonderzoeken van de ene aannemer moeten gebruikt kunnen worden door een andere aannemer die een soortelijke klus uitvoert. Smart wordt dan echt SMART in gebruik en dat is nu niet het geval. Nu is de Smart-database een black box waar je wel wat in kunt stoppen, maar waar niemand anders nog iets uit kan halen. Een gemeenschappelijke bron van best practices zou welkom zijn De werkgroep stelt vast aan welke minimumeisen een advies moet voldoen en hoe dit geïntegreerd moet worden in het geheel van informatie over de sanering van het asbest. Q

Noten [1] SC-540. Werkveldspecifiek certificatieschema voor het Procescertificaat Asbestinventarisatie, onder beheer van Stichting Ascert. Staatscourant, december 2011, versie 02.

Doel moet zijn dat met zo min mogelijk risico de gevaarlijke stoffen op de best mogelijke manier worden verwijderd en opgeruimd

[2] Stoffenmanager Asbest ‘SMA-rt’-geautomatiseerd databestand onder verantwoording van Ascert (Stichting Certificatie Asbest). Het databestand is te vinden via https://smart.ascert.nl. [3] SC-530. Werkveldspecifiek certificatieschema voor het Procescertificaat Asbestverwijdering, onder beheer van Stichting Ascert. Staatscourant, december 2011, versie 02. [4] NEN 2991:2015. Risicobeoordeling in en rondom gebouwen of constructies waarin asbesthoudende materialen zijn verwerkt. Nederlands Normalisatie-instituut, Delft, september 2015. [5] SCi-548. Protocol voor het bepalen van de concentratie aan respirabele asbestvezels in de lucht tijdens het op projectniveau uitvoeren van asbestverwijderingshandelingen. Stichting Ascert, 1 mei 2015.

NVVK-congres 2017 –

info special