DERMATOLOGIE

Door: drs. N. Hendrix, AIOS Dermatologie Amsterdam UMC en drs. B. Telgenkamp, vaatchirurg Brighon & Sussex University Hospital, United Kingdom. Fotografie: drs.

N. Hendrix, drs B. Telgenkamp, Wikimedia Commons.

Misschien heeft u ze in uw praktijk al eens gezien: blauw/paarsig of zelfs zwart verkleurde tenen aan één of beide voeten. Blauwe tenen kunnen een uiting zijn van veel verschillende problemen en de oorzaak achterhalen is zeker niet altijd even eenvoudig.

Blauwe of zwarte tenen?

Aan de hand van de casuïstiek van twee patiënten proberen we een duidelijker beeld te schetsen over een van de vele onderliggende diagnoses van het ‘blauwe tenen syndroom’, de zogeheten ‘trash foot’.

Casus 1 Een patiënt van 63 jaar oud werd via de huisarts naar de polikliniek dermatologie verwezen in verband met paarsige plekken en kleine korstjes aan de teentoppen van zijn linkervoet. Enkele weken daarvoor had hij plotselinge pijnlijke plekken op de tenen van zijn linkervoet ervaren zonder duidelijke reden. Hij is redelijk gezond, maar in het verleden heeft hij gerookt. Bij lichamelijk onderzoek werden vlekkerige roodblauwe (livide) maculae (vlekken) gezien op de tenen en op meerdere teentoppen werden tot muntgrootte beginnende zweertjes (erosies en ulcera) en korstvorming (crustae) opgemerkt (zie foto 1 en 2). De pulsaties in de linker voet- en enkelarterie waren goed voelbaar, maar het signaal met de doppler was afwijkend. De linker voorvoet voelde koeler aan ten opzichte van rechts. Patiënt werd naar de vaatchirurg verwezen en bleek embolieën (bloedpropjes) vanuit de grote buikslagader naar het linkerbeen en de voet/tenen te schieten, passend bij een trash foot.

Casus 2 Een patiënt van 76 jaar werd op de spoedeisende hulp gezien vanwege multipele necrotische plekken op de tenen. Deze plekken begonnen twee weken geleden als blauw/paarsig plekken met korstjes op de tenen en waren in eerste instantie zeer pijnlijk. Later verdween de pijn en ontwikkelden de plekken zich tot zwarte korsten (zie foto 3 en 4). De patiënt was de laatste tijd sneller moe, maar voelde zich verder goed. Hij rookt een pakje per dag. Hij was bekend met een hoge bloeddruk waarvoor hij bloeddrukverlagende medicatie gebruikte. Verder gebruikte hij geen medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek werden beiderzijds necrotische korsten op de toppen van de teen gezien tot zelfs geheel necrotische tenen. Op de voorvoet werden netvormige, blauwpaarse verkleuringen gezien. De patiënt had voelbare pulsaties, maar met een onregelmatige hartslag. Bij verder onderzoek met een hart filmpje (ECG) werd boezemfibrilleren (atriumfibrilleren) gediagnosticeerd. Er werd geconcludeerd dat deze patiënt necrotische ischemie had als gevolg van embolieën (bloedpropjes) in de tenen. De embolieën waren gecreëerd door het boezemfibrilleren. Hij werd behandeld met bloedverdunners en doorverwezen naar de cardioloog voor behandeling van het boezemfibrilleren.

‘Blauwe tenen syndroom’ De typische klinische presentatie van het ‘blauwe tenen syndroom’ is het plotseling blauwpaars worden van

1 2 Verkleuring van de tenen van de linkervoet. Oppervlakkige ulcera en crustae en op de teentoppen.

3 Paarsblauwe verkleuringen van de voorvoet en zwarte tenen.

een of meer tenen of delen van de voet. De tenen en voet kunnen ook koud zijn en pijnlijk. De praktijk leert dat dit klinische beeld ook divers kan zijn van milde livide verkleuring tot pijnlijk gangreen (zwart, necrotisch). Afhankelijk hoe ernstig de afsluiting van de (kleine) slagaders (arterie) is, kan beperkt of uitgebreid weefselversterf (necrose) optreden.

Verminderde doorbloeding De oorzaak is acuut verminderde of zelfs volledig afgesloten doorbloeding in de kleine slagadertjes (‘eindarteriële occlusie’). Het bloedvat kan worden afgesloten door een trombus (trombose) of een embolie (een bloedpropje, of ander materiaal zoals cholesterol, dat elders in het lichaam heeft losgelaten en in de kleinere slagadertjes als de tenen is vast komen te zitten). Daarnaast kunnen druk van buitenaf op de tenen, bloedvat spasmen (wintertenen) of een ontsteking van de vaatwand (vasculitis) ook blauwe tenen geven.

Meerder oorzaken mogelijk Het ‘blauwe tenen syndroom’ is een beschrijvende term waar meerdere onderliggende oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. Verder suggereert de naam dat dit ziektebeeld alleen aan de tenen zou voorkomen. Aan de handen en de vingers is dit echter ook mogelijk, hoewel het hier minder vaak voorkomt. Het kan zowel aan één als beide ledematen voorkomen.

‘Trash foot’ Zoals eerder al genoemd is het ‘blauwe tenen syndroom’ vaak een uiting van een of zelfs een combinatie van onderliggende aandoeningen. In de bovengenoemde casus betreft het acute bloedpropjes (embolieën) in de tenen, de zogeheten ‘trash foot’. De vorming en het wegschieten van deze embolieën is het gevolg van een onderliggende aandoening. Hoewel een trash foot niet heel frequent voorkomt, kan dit wel ernstige gevol

4 Close up van de voetzool en de tenen.

45 Close up van (gedeeltelijk) zwarte tenen en ulcera.

gen hebben en is het dus goed om er kennis van te hebben.

Aneurysma In de eerste casus is de onderliggende ziekte een verwijding (aneurysma) van de hoger gelegen buikslagader (aorta). In een aneurysma (zie foto 6) kunnen zich bloedstolsels en atheromateuze (verkalkte) plaques ophopen die vervolgens kunnen afbreken en naar de tenen kunnen schieten waar ze in de kleinste slagadertjes (arteriolen) vastlopen, hoewel dit zeldzaam is. De stolseltjes in de arteriolen van de tenen blokkeren de bloedtoevoer en daarmee de zuurstoftoevoer naar de tenen. Hierdoor sterft het weefsel, waaronder de huid, geheel of gedeeltelijk af. Bij minimale schade zoals in deze casus zie je meerdere oppervlakkige korstjes en een livide verkleuring van de aangedane huid. Deze kunnen vaak weer goed herstellen, zonder blijvende schade. In eerste instantie dient voorkomen te worden dat er nieuwe stolsels gevormd worden om zo verdere schade te beperken, met behulp van bloedverdunners (anticoagulantia). Verder zal aanvullend onderzoek nodig zijn om de oorzaak te achterhalen. De aangedane tenen in deze casus hebben geleid tot de diagnose van een aneurysma, waarvoor patiënt door de vaatchirurg is behandeld.

Necrose Bij de tweede casus zien we dat het weefselversterf (necrose) uitgebreider en verder gevorderd is. Er zijn zelfs gedeeltelijk necrotische tenen te zien die niet meer levensvatbaar zijn. Deze diepe necrose kan het lichaam vaak niet meer herstellen. In vergelijking met de eerste casus is hier dus een groter weefselgebied geblokkeerd door de stolsels. Bij de diagnostiek middels een ECG werd een onregelmatige hartslag bemerkt wat veroorzaakt kan worden door boezemfibrilleren. Indien de boezems van het hart fibrilleren (onregelmatig samenknijpen), kunnen zich in het hart bloedstolsels vormen die vervolgens naar allerlei bloedvaten in het lichaam kunnen schieten. In de beschreven casus zijn de stolsels naar beide voeten geschoten, maar

Aneurysma van de aorta.

6

deze hadden ook naar het brein kunnen schieten om vervolgens een beroerte (CVA/TIA) te veroorzaken. De behandeling van deze patiënt is voornamelijk gericht op het voorkomen van nieuwvorming van stolsels, door bloedverdunnende medicatie (anticoagulantia) te starten. Vervolgens is de patiënt naar de cardioloog verwezen om een behandeling in te zetten voor het boezemfibrilleren.

Weefselschade Soms is het nodig de necrotische tenen te amputeren, maar meestal is het lichaam goed in staat om veel weef selschade zelf te herstellen. Bij poliklinische bezoeken in het ziekenhuis wordt in de gaten gehouden hoeveel van het weefsel herstelt en welke de len geamputeerd dienen te worden.

Ischemie Bij deze twee patiënten was er sprake van ischemie door bloedpropjes in de tenen. Door het herkennen van het ‘blauwe tenen syndroom’ en de vele oorzaken hiervan, is er bij deze patiënten verder onderzoek ingezet waardoor betere behandeling toegespitst op de patiënt mogelijk werd. Het is dus belangrijk dit tijdig te herkennen en de patiënt te adviseren naar de huisarts te gaan, die verder onderzoek kan inzetten of patiënt kan doorverwijzen.

Samenvattend Een ‘trash foot’ is een van de vele oorzaken van het ‘blauwe tenen syndroom’. Bij een trash foot is er tijdelijke of blijvende ischemie door bloedpropjes in de slagaders van de tenen of voorvoet, waardoor deze een blauwe, blauwpaarse of zelfs zwarte (necrotische) kleur krijgen en waarbij er korsten kunnen ontstaan. Het tijdig herkennen en het doen van aanvullend onderzoek naar de onderliggende oorzaak zijn van belang voor een goede behandeling.

Referenties • Dr J. Toonstra en Dr. A. De Groot.

Nagelaandoeningen. Handboek voor pedicures, podotherapeuten en andere voetspecialisten. 2010. • Cronenwett and Johnston.

Rutherford’s Vascular Surgery, 7th edition. • Bologna. Dermatology. Third edition 2012.