Jahrbuch 1997 by bigdetail

: JAHRBUCH‘97 ÖSTERREICHISCHE GESELLSCHAFT FÜR ALPIN- UND HÖHENMEDIZIN THEMA:

ALPINE NOTFALLMEDIZIN UND RETTUNGSWESEN IM WINTER ARBEITSMEDIZIN UND HÖHE HERAUSGEBER: E. JENNY G. FLORA F. BERGHOLD

IMPRESSUM Herausgeber: Jenny, E., Prof. Dr. med., Ehrenpräsident der ÖGAHM, Mitterhoferstraße 10 a, A-6020 Innsbruck Flora, G., Univ.-Prof. Dr. med., Präsident der ÖGAHM, A-6020 Innsbruck

Höhenstraße 54,

Berghold, F., Univ.-Doz. Dr. med., Vizepräsident der ÖGAHM, Salzburger Platz 130, A-57 10 Kaprun

Verleger: Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin Satz, Gestaltung und Druck: OK-Druck Schreithofer Ges.m.b.H., Hunoldstraße 12, A-6020 Innsbruck Umschlag: A. Kunzenmann, Grafik-Design,

Innsbruck

Alle Rechte vorbehalten Umschlagbild Spaltenbergung am Taschachferner, Ötztaler Alpen, 13.7.1996 Foto: J. Redolfi Letzte Umschlagseite: Bild oben: Lawinenunfall Zischgeles, Stubaier Alpen, 7.2.1969 Foto: E. Jenny Weitere Fotos: F. Berghold, R. Mayr H. J. Köchler, G. Pasch

VORWORT Wenn in diesem Jahrbuch ein besonderes Kapitel der Alpinmedizin behandelt wird, so ist dies dem Umstand zu verdanken, da8 wir die diesjährige Generalversammlung wieder mit der ,,Internationalen Bergrettungsärztetagung“ in Innsbruck verknüpfen konnten. Die Thematik dieser Tagung: Alpine Notfallmedizin und Rettungswesen im Winter ist nach wie vor hochaktuell und nicht nur für uns, sondern auch für den Tourismus von größter Bedeutung, denn von den etwa 12.000 Seilbahnanlagen in den Alpen werden ca. 918 Quadratkilometer Schipisten mit einer Gesamtlänge von 25.000 Kilometer bedient. Und in diesem alpinen Freizeitraum tummeln sich etwa 20 Millionen Wintersportler. Doch von den Schattenseiten dieses soziologischen wie volkswirtschaftlichen Phänomens spricht man nicht gerne. Trotz rückläufiger Tendenzen geschehen allein in Österreich jährlich noch immer über 80.000 Wintersportunfalle, und für knapp hundert Menschen endet dieses alpine Freizeitvergnügen tödlich. Unsere Gesellschaft trägt diesem Umstand Rechnung und präsentiert in diesem Jahrbuch die wichtigsten Ergebnisse dieser, für den alpinen Winterrettungsdienst so maßgeblichen Veranstaltung. Die Alpinmedizinischen Ausbildungslehrgänge erfreuen sich nach wie vor größter Beliebtheit und konnten heuer durch die schon im letzten Jahr angekündigten Speziallehrgänge für Trekking- und Expeditionsmedizin sowie durch Intensivseminare für Höhenmedizin und Alpine Notfallmedizin erweitert werden. Überdies wurde unser Ausbildungskonzept für Alpinmedizinische Lehrgänge bei einer Tagung in Interlaken durch UIAA, IKAR und ISMM international anerkannt und offiziell approbiert. Mit der in diesem Jahr in der Bundesrepublik Deutschland gegründeten ,,Gesellschaft für Berg- und Expeditionsmedizin“ (BExMED) stehen wir in großer Kooperationsbereitschaft, sodaß wir in Zukunft die alpinmedizinische Ausbildung gemeinsam in den ,,Internationalen Lehrgängen für Alpinmedizin der ÖGAHM und der BExMED“ durchführen werden. Um diese gute Zusammenarbeit auch wirkungsvoll zu verankern, wird der jeweilige Präsident der einen Gesellschaft einen Vorstandssitz in der anderen Gesellschaft bekommen. Unsere Mitglieder werden auch weiterhin alpinmedizinische Neuigkeiten und vereinsinterne Nachrichten über unseren qualitativ hochstehenden und international begehrten ,,Alpinmedizinischen Rundbrief“ erhalten. Für den Vorstand der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin

Univ.-DO;. Dr. Franz Berghold (Vizepräsident)

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Flora (Präsident)

Inhalt Vorwort . . * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Flora und E Berghold

Erstautorenverzeichnis

. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . .. .

E. Jenny

Einleitung

.. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .

TEIL 1 A. Schranz, J. Redolfi und B. Jelk

Das ,,Dreibein“ - ein neues Rettungsgerät zur planmäßigen Bergung von Opfern nach Spaltenstürzen . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Mair

Die Bedeutung des Lawinenlageberichtes für die Tourenplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Dörjlinger

Die Entwicklung von Geräten zur Auffindung von Lawinenverschütteten . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . .

H. Bruggec M. Falk, 0. Buser und E Tschirky

Der Einfluß des Lawinen-Verschütteten-Suchgerätes (LVS) auf die Überlebenschance beim Lawinenunfall . . . .. . .. . . . . . . .

M, Födisch

Präklinische Therapie des Schwerstunterkühlten

. . . . . .. . . . . . . .

Neue Möglichkeiten in der Therapie der akzidentellen Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Kornberger und l? Mair

P Mair und E, Kornberger

Der hypotherme Patient mit Herzkreislaufstillstand

. . . . . . . . . .. .

Sofortmaßnahmen und klinische Therapie bei örtlichen Kälteschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Flora

S. K. Fokter

Pistenschilauf und die Ruptur des vorderen Kreuzbandes

. . . . *. .

Der Skidaumen - Diagnostik, Therapie, Ergebnisse . . . . . . . . . . . .

K.-A. Riel und M. Reinisch

H. A. Forster

Die Behandlung der Schulterluxation

im alpinen Gelände . . . . . . . . 99

H. Mayen K. Menzel, A. Thomas und H. Forster

Schulterluxation am alpinen Unfallort - Ergebnisse einer prospektiven Erhebung an 49 Fällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 B. Teuchner und W Göttinger

Keratitis solaris - Ursachen und Therapie der Schneeblindheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 K. Menzel, H. Mayer A. Thomas und H. Forster

Diagnosequalität am alpinen Unfallort - Vergleich zwischen präklinischer und klinischer Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . 127 W Dietl

Schisport mit künstlichen Gelenken - Gedanken nach einer Befragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 D. Egger-Büssing und G. Sumann

Neue Standards bei der Repatriierung Wintersportverletzter

. . . . . . 151

M. Burtscher, W! Nachbauer und E. Jenny

Das Todfallrisiko beim alpinen Schilauf und Präventivmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 E. Ambach

Gletscherleichen in Tirol - geklärte und ungeklärte Fälle . . . . . , . . . 173 TEIL 11 Th. Küpper und C. Hettlich

Der arbeitende Mensch in der Höhe - gestern, heute und morgen . . 179 C, Behn, H. E. Koralewski, H, C. Gunga, E, Davila, M. Espinoza und K. Kirsch

Kreislaufphysiologische Untersuchungen zur Wirkung erhöhter Sauerstoffkonzentration in der Atemluft während des Schlafs in großer Höhe (> 3.850 m ü. N.N.)

. . . . . . . . 191

E Fetz und 7: Hatz1

Sensornotorische Koordinationsfähigkeit

und Alpinsport . . . . . . . . . 209

C. Hettlich und Th. Küpper

Die Fürsorgepflicht des Unternehmers vor dem Hintergrund der neuen EG-Arbeitsschutzregelungen: Unterweisung von Arbeitnehmern zur Arbeit in mittlerer und großer Höhe ein pragmatischer Vorschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 5

AMBACH Edda, Dr. med. Univ.-ASS., Institut für Gerichtliche Medizin der Universität Innsbruck, Müllerstraße 44, A-6020 Innsbruck BEHN Claus, Univ.-Prof. Dr., Departement0 de Fisiologia y Biofisica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Casilla 70005 Santiago 7, Chile BERGHOLD Franz, Univ.-Doz. Dr. med., Allgemeinarzt, Salzburger Platz 130, A-5710 Kaprun

Sportarzt,

BRUGGER Hermann, Dr. med., Bergrettungsarzt im Alpenverein rol, Europastraße 17,1-39031 Bruneck, Südtirol

Südti-

BURTSCHER Martin, Mag. Dr. phil. et Dr. med., Institut für Sportwissenschaften der Universität Innsbruck, Fürstenweg 185, A-6020 Innsbruck DIETL Wolfgang, Dr. med., FA für Orthopädie-Sportmedizin, Chefarzt der Orthopädie-Abteilung im Alpensanatorium Bad Tölz, Schlegldorf 16, D-83661 Lenggries DÖRFLINGER Reinhold, Präsident des Österreichischen Bergrettungsdienstes (ÖBRD), Kreuzwirtsiedlung, A-9065 Ebenthal EGGER-BÜSSING Daniel, Dr. med., FA für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, c/o Tyrolean Air Ambulante, Fürstenweg 180, A-6026 Innsbruck FETZ Friedrich, Univ.-Prof. Dr. phil., Institut für Sportwissenschaften der Universität Innsbruck, Fürstenweg 185, A-6020 Innsbruck FLORA Gerhard, Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Chirurgie/Gefäßchirurgie, Höhenstraße 54, A-6020 Innsbruck FÖDISCH Markus, Dr. med., Oberarzt der Abteilung für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Evangelisches Krankenhaus, Waldstraße 73, D-53 177 Bonn

FOKTER Samo Karl, Dr. med., Abteilung für Orthopädie und Sportverletzungen, Allg. Krankenhaus Celje, Oblakova 5, Slo-3000 Celje, Slowenien FORSTER Herbert A., Dr. med., Landesarzt der Bayerischen Bergwacht, Dreisenmühlstraße 6, D-87474 Buchenberg HETTLICH Claudia, Dr. med., Dept. of General Medicine, Furness General Hospital, Barrow-in-Furness, Großbritannien JENNY Elmar, Prof. Dr. med., FA für Innere Medizin, Sportarzt, Mitterhoferstraße 10 a, A-6020 Innsbruck KORNBERGER Elisabeth, OA Dr. med., Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck KÜPPER Thomas, Dr. med., FA für Arbeitsmedizin, Zentrum für Arbeitsmedizin am Evangelischen Krankenhaus, D-40591 Düsseldorf MAIR Peter, Univ.-Doz. Dr. med., Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Anichstraße 3.5, A-6020 Innsbruck MAIR Rudi, Mag. rer. nat., Lawinenwarmdienst Platz 1, A-60 10 Innsbruck

Tirol, Eduard-Wallnöfer-

MAYER Herbert, Dr. med., Chirurgische Univ.-Klinik Neuenheimer Feld 110, D-69 120 Heidelberg

Heidelberg,

MENZEL Karsten, Dr. med., DRK Bergwacht Abschnitt Allgäu, Baumannstraße 6, D-87561 Oberstdorf RIEL Kurt-Alexander, Priv.-Doz. Dr. med., Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Technische Universität München, Conollystraße 32, D-80809 München SCHRANZ Alois, Dr. med., OA an der Abteilung Krankenhaus St. Vinzenz. A-65 11 Zams TEUCHNER Barbara, Dr. med., Univ.-Klinik Optometrie, Anichstraße 35, A-6020 Innsbruck 7

für Unfallchirurgie,

für Augenheilkunde

und

E. Jenny

Einleifung In diesen Tagen fand in Innsbruck die von Gerhard Flora vor 30 Jahren ins Leben gerufene ,,Internationale Bergrettungsarzte-Tagung“ mit dem Thema ,,Alpine Notfallmedizin und Rettungswesen im Winter“ zum 15. Mal statt. Als Mitveranstalter dieser großen internationalen Jubiläumsveranstaltung können wir damit den neuesten Stand des Alpinen Rettungswesens im Winter als Teil 1 im Jahrbuch ‘97 der ÖGAHM präsentieren. Neue technische Geräte, das perfekte Lawinenbulletin, Möglichkeiten der Repatriierung von Wintersportverletzten unter optimalen Bedingungen werden vorgestellt. Präklinische und klinische Diagnosen werden erstmals verglichen, Ursachen und Behandlung von Notfällen/Verletzungen und Strahlenschäden am Unfallort und im Krankenhaus sowie Behebung von Spätschäden ausführlich besprochen. Das Dilemma zwischen prospektiv nachgewiesenen deutlich positiven Effekten sofortiger, dem Arzt vorbehaltener Maßnahmen (LuxationsReposition, Intubation, Infusionen) durch speziell geschulte Bergrettungsmänner bereits an der Unfallstelle und den rechtlichen Vorbehalten wird aufgezeigt. Aber auch Fragen sind gestellt: Belastungen und Belastbarkeit künstlicher Hüft- und Kniegelenke beim Schifahren und Bergsteigen? Verunsicherte Betroffene antworten. Warum haben die elektronischen Lawinenverschütteten-Suchgeräte die in sie gestellten Erwartungen nicht erfüllt? Welchen Präventivmaßnahmen gegen den Unfall/Notfall im Gebirge ist besonderes Augenmerk zu schenken, wenn Alpinausbildung und Information am Ende sind? Eine aufwendige Auswertung vieler statistischer Daten über ein Jahrzehnt gibt zumindest erfolgversprechende Empfehlungen. Zum 11. Jahrbuchthema Arbeitsmedizin und Höhe existieren mit Ausnahme schwer zugänglicher russischer und chinesischer Literatur nur ganz wenige Veröffentlichungen. Umso erfreulicher ein eindrucksvoller Beitrag 9

über Hypoxischen Streß bei Schichtarbeitern in den chilenischen Kupferminen in großer Höhe und unter extremen klimatischen Umweltbedingungen. Spärliche arbeitsmedizinische Erkenntnisse für den Menschen in der Höhe und ihre (Nicht-)Beachtung in der Vergangenheit sowie diesbezügliche Notwendigkeiten und Forderungen für die Zukunft werden in einem weiteren Artikel vorgestellt. Wenn wir schließlich den heutigen internationalen alpinen Schi-Rennlauf mit dem dazugehörigen Trainingsaufwand als ,,Arbeit in der Höhe“ betrachten, ergeben sich aufgrund von durchgeführten Untersuchungen an FIS-Rennläufern interessante Ergebnisse hinsichtlich der sensomotorisehen Koordinationsfähigkeit.

A. Sthranz. 1. Redolfi und B. lelk

Das ,,Dreibeis” ein neues Rettungsgerüf zur plunmüßigen Bergusg von Opfern nach Sphenstürzen The so called ,,Dreibein “ - a new rescue tool for evacuation of victims after crevasse accidents

SUMMARY Rescueing, evacuation and emergency medical treatment of mountain climbers involved in a glacier accident are one of the big challenges for mountain rescue patrols and EMS helicopter crews in alpine regions. Despite many of crevasse victims are saved by improvised help of comrades or Operation of professional mountain rescue teams, EMS helicopters is often necessary. Since 1995 the so called ,,Dreibein“ is in use at the ÖAMTC EMS helicopter base at LandeckITirol. A technical description of the tool and tactical procedure in case of crevasse accidents is given in the article. Keywords: Crevasse accident, mountain rescue Service, EMS helicopter, hypothermia.

ZUSAMMENFASSUNG Die Bergung und notfallmedizinische Versorgung von in Gletscherspalten gestürzten Bergsteigern gehört zu den großen Herausforderungen von Bergrettungen und Notarzthubschrauberbesatzungen in Gletscherregionen. Obwohl die meisten Spaltenopfer mit behelfsmäßigen Bergetechniken durch Kameradenhilfe geborgen werden können, ist in gewissen Situationen der Einsatz der organisierten Bergrettung und des Notarzthubschraubers erforderlich. Am ÖAMTC Notarzthubschrauberstützpunkt Christophorus 5 in Landeck/Tirol wurde 1995 ein sogenanntes ,,Dreibein“ von der befreundeten ,,Air Zermatt“ angekauft und in der Folge gewichts11

und aggregatmäßig modifiziert. Seit Herbst 1996 steht das ,,Dreibein“ zur organisierten Bergung von Spaltenopfern im Tiroler Oberland zur Verfügung. Die technische Ausführung des Dreibeins und des Aggregates sowie einsatztaktisches Vorgehen werden im folgenden Artikel beschrieben. Schlüsselwörter: Spaltenbergegerät, Spaltensturz, Bergrettung, Notarzthubschrauber, Unterkühlung.

TECHNISCHE BESCHREIBUNG DESBERGESETS Das ,,Dreibein “

Das Dreibein besteht im wesentlichen aus drei Aluminium-Teleskopstangen mit einer maximalen Ausziehlänge von 335 cm. Die Stangen sind am höchsten Punkt über eine Querachse beweglich zu verbinden. Am jeweiligen Fußteil der Aluminium-Teleskopstangen werden eine Eisfußspitze und ein Schneeteller beweglich befestigt und über Federstecker gesichert. Aufzugswinden mit Stahlseilrollen

Die farbcodierten Aufzugswinden, mit einer zugelassenen Höchstbelastung von 200 kg, werden auf die beiden Seitenbeine montiert (Abb. 2). Im Wesentlichen bestehen die Aufzugswinden aus ruckläufig sperrenden Seilführungen mit automatischer Bremse. Auf den Trommeln befindet sich das 5 mm Stahlseil mit einer Länge von 40 m. Aggregat und Schremmwerkzeuge

Der 4 Takt getriebene Benzinmotor mit einer Leistung von 2,5 kVA ist in einem Alucontainer verstaut und auf der Bodenplatte fest verankert. Am Aggregat sind 2 Stromverteiler für Schremmwerkzeuge und Lichtscheinwerfer angebracht. Zur Versorgung der Schremmwerkzeuge stehen 50 Meter Stromkabel zur Verfügung. Der Schremmhammer funktioniert nach dem pneumatischen Prinzip und wird elektrisch angetrieben. Als Aufsätze werden Spezialmeißel mit verschiedenen Kronenbreiten verwendet. Das Gesamtgewicht der Spaltenbergeeinheit beträgt 107 kg.

EINSATZTAKTISCHES VORGEHEN Das Spaltenbergegerät ist auf einer fahrbaren Palette, in wasserresistente Magsäcke und in einem Alucontainer verpackt, am ÖAMTC Notarzthubschrauberstützpunkt Christophorus 5 in Landeck im Tiroler Oberland stän12

Abb. l: Spaltenbergeset mit Dreibein, Seilwinden und Aggregat auf fahrbarer Palette gelagert. Fertig zum Abflug

dig einsatzbereit (Abb. 1). Bei der Einsatzmeldung „Sp altensturz - Opfer noch in Spalte" wird das gesamte Bergeset in den Hubschrauber verladen und mitgenommen. Parallel mit der Alarmierung des Hubschraubers wird über Pager ein zusätzlicher Flugretter, als technischer Spezialist am Dreibein, alarmiert. Dieser technische Spezialist wird am Hinflug zum Gletscher am vereinbarten Ort vom Hubschrauber aufgenommen. Abhängig von Seehöhe, Außentemperatur und Landemöglichkeit am Einsatzort wird im Bedarfsfall der Hubschrauber an einem tiefer gelegenen Zwischenlandeplatz entladen und zunächst nur der Flugretter mit dem Dreibein zum Notfallort gebracht. In einem weiteren Flug werden Notarzt, Bergrettungsleute und zurückgelassenes M aterial nachgeholt. Die Aufstellung des Dreibeins erfolgt unter ausschließlicher Regie und Verantwortung der Dreibeinspezialisten. AUFSTELLUNG DES SPALTENBERGEGERÄTES Nach Lokalisierung des Spaltenopfers wird das Dreibein über der Absturzstelle in Form einer Py ramide aufgestellt (s. Umschlagbild). Zwei Aluminiumstangen stehen auf der Arbeitsseite, das dritte Bein am gegenüberlie

Abb. 2: Montage der Aufzugswinden an den Dreibeinstützen

genden Spaltenrand. Nach Aufstellung der Grundkonstruktion werden an den zwei Beinen auf Seite der Rettungsmannschaft die farbcodierten Hubzüge eingehängt und über Splinte gesichert. Das logische Einhängen der Stahlseile in die Führungen der beiden Aufzugswinden ist für den Unerfahrenen etwas schwierig. Beide Hubzüge sind in der Konstruktion rückläufig sperrend, sodaß eine zusätzliche Sicherung der Stahlseile gegen plötzliches Nachgeben nicht notwendig ist. Die Stahlseile werden nun über Rollen an der Pyramidenspitze geführt und die Seiltrommeln in ca. 7 M eter Entfernung vom Dreibein aufgestellt. In Ausnahmefällen, bei sehr breiter Spalte, können die Aluminiumstangen auch in Form eines Zweibeins, mit zusätzlicher Sicherung am höchsten Punkt, nach dem Kranprinzip aufgestellt werden.

Abb. 3: Der Retter wird in die Spalte abgeseilt

DAS DREIBEIN IM BETRIEB Nach Aufstellung, Überprüfung der sicheren Funktion und Verankerung des Dreibeins, wird der Retter mit Brust- und Sitzgurt an einem der beiden Stahlseile eingehängt und freischwebend in die Spalte zur Lageerkundung hinabgelassen (Abb. 3). Der Retter ist mit Steigeisen, Spaltenpickel, Helm, Nässeschutz, Handschuhen und Funkgerät sowie Stirnlampe ausgerüstet. Beim Abseilen über das Dreibein wird das zweite Stahlseil vom Retter mitgezogen. Gegebenenfalls kann ein nicht eingeklemmtes Spaltenopfer bereits bei der Erkundung am zweiten Stahlseil eingehängt werden. Zum Aufziehen des Opfers und des Retters werden die beiden Winden (Abb. 4) getrennt bedient. Sofern kein Sichtkontakt mit dem Retter besteht, ist eine eindeutige Kommandosprache, entweder durch Zurufen oder über Funk,

Abb. 4: Seilwindenbedienung

ähnlich wie bei der Seilbergung mit dem Hubschrauber, unbedingt erforderlich. Bei eingeklemmten Spaltenopfern wird unverzüglich das Benzinaggregat in Betrieb genommen. Je nach Einklemmungsart ist ein unterschiedliches taktisches Vorgehen beim Freischremmen notwendig. Für die Bergung des Spaltenopfers kann unter Umständen sehr viel Zeit (bis mehrere Stunden) notwendig sein.

SPEZIELLE PROBLEME IM EINSATZ •Die Aufstellung des Benzinaggregates hat in entsprechender Entfernung zum Notfallort zu erfolgen, da durch den relativ hohen Lärmpegel die

Kommunikation zwischen Spaltenrand und Retter in der Spalte erschwert oder gar unmöglich wird. Bei tief in die Spalte gestürzten Opfern (> 20 Meter) ist der Einsatz von Funkgeräten eine absolute Notwendigkeit. Die Schremm-Manöver dürfen keinesfalls direkt über dem Spaltenopfer durchgeführt werden, um nicht Sekundärverletzungen durch herabfallende Eisbrocken zu verursachen. Das initiale Schremmen von kleinen Trittstufen auf beiden Seiten der Spaltenwand ist unbedingt erforderlich, um für weitere Aktionen ausreichend Kraft auf den Schremmhammer ausüben zu können. Das Benzinaggregat muß auf einem ebenen Platz aufgestellt werden, um die Treibstoffzufuhr zum Motor zu gewahrleisten. Ein rechtzeitiger Wechsel (nach ca. 15 Minuten) der Helfer am Schremmwerkzeug ist unbedingt notwendig, da die Arbeit in der Spalte sehr rasch zur physischen Erschöpfung führt. Bei Arbeiten in tiefen Spalten ist die Verwendung von Stirnlampen oder eines Lichtaggregates erforderlich, um entsprechende Sichtbedingungen zu schaffen. Bei einem langen Zeitintervall zwischen Unfall und Einsatz des Spaltenbergegerätes kann es bei Einklemmung des Spaltenopfers (V-Spalte) aufgrund des Massedrucks zu weiterem Tieferrutschen, Schmelzen der den anfänglich noch warmen Körper beruhrenden Eisschicht und folgendem Einfrieren des Spaltenopfers in die Spaltenwand kommen.

SCHLUSSBEMERKUNG Das Spaltenbergegerät ist in der vorliegenden Form ein geeignetes Rettungsmittel, um Spaltensturzopfer in angemessener Zeit zu bergen. Wiederholte Schulungen in der Aufstellung und Handhabung sind jedoch erforderlich, um einen sicheren und effizienten Einsatz des Gerätes zu gewährleisten. Das Spaltenbergegerät steht für alle Tiroler Gletscher zur Verfügung. Für die großzügige finanzielle Unterstützung bei der Realisierung ,,Dreibeinprojektes“ sei folgenden Institutionen gedankt: Pitztaler Gletscherbahnen Ötztaler Gletscherbahnen Kaunertaler Gletscherbahnen 17

des

Österreichischer Bergrettungsdienst - Landesleitung Tirol Christophorus Flugrettungsverein-ÖAMTC- Wien Für die ideelle Unterstützung Freunden von der Air Zermatt.

und das know how danken wir unseren

LITERATUR beim Verfasser.

FOTOS J. Redolfi

R. Mair

Die Bedeufung des lawinenlugeberichtes für die Tourenplanung The Importante of the Avalanche Situation Report for Tour Planning

SUMMARY The main Cause of many avalanche accidents is inadequate tour planning. If a ski tour/off-Piste skiing is planned carefully by taking into account the current avalanche Situation report unsuitable destinations tan be excluded in advance. In addition, if the avalanche danger is rated 3 (considerable) or higher, slopes steeper than 35” as well as slopes facing north west to north east should be excluded. In this way about two thirds of all accidents could be avoided. Keywords: Avalanche accident, tour planning, avalanche Situation report, degree of danger.

ZUSAMMENFASSUNG Hauptursache zahlreicher Lawinenunfalle ist fehlende Tourenplanung. Bei sorgfältiger Planung einer SkitoutYVariantenfahrt unter Einbeziehung des Lawinenlageberichtes könnten den derzeitigen Verhältnissen nicht angepaßte Tourenziele von vornherein ausgeschlossen werden. Wird zusätzlich bei Gefahrenstufe 3 (erheblich) und höher auf Hänge über 35” Neigung sowie nordwest- bis nordostexponierte Hänge verzichtet, so ließen sich etwa zwei Drittel aller Unfalle vermeiden. Schlüsselwörter: Lawinenunfall, Tourenplanung, Lawinenlagebericht, Gefahrenstufe.

1. EINLEITUNG Jedes Jahr verlieren in Tirol etwa 15 Menschen ihr Leben in einer Lawine; in ganz Österreich waren es in den letzten 20 Jahren mehr als 500 (1). Ne19

ben dem individuellen Schicksal, das hinter jedem dieser Unfälle liegt, läßt sich aber doch eine gemeinsame Ursache für fast alle diese Ereignisse feststellen: Fehlende oder ungenügende Tourenplanung. Dabei gibt es heute mit dem umfangreichen Karten- und Führermaterial, dem Wetterbericht (Trefferquote für eine 3-Tages-Prognose über 80%!) und dem immer weiter verbesserten Lawinenlagebericht genügend Informationsmaterial, um eine verantwortungsbewußte Tourenplanung durchzuführen.

2. DAS PRODUKTLAWINENLAGEBERICHT Die zunehmende Güte des Wetterberichtes führte zusammen mit der Möglichkeit, vollautomatische Schnee- und Wettermeßstationen im Hochgebirge zu errichten, zu einer deutlichen Qualitätssteigerung des Lawinenlageberichtes (4). Abb. 1 zeigt die wesentlichsten Quellen, von denen der Lawinenwarndienst Tirol Daten und Informationen bezieht. Dabei zeigte sich in den vergangenen Jahren, da8 die Kombination automatische Wetterstation + Beobachter ein Maximum an Aussagegüte ermöglicht. Der Vorteil automatischer Stationen liegt darin, daß Schnee- und Wetterdaten rund um die Uhr gemessen und fernabgefragt werden können. Die wesentlichen Parameter sind dabei Windrichtung und -geschwindigkeit, Lufttemperatur, Feuchte, Schneetemperaturen in verschiedenen Niveaus, Schneehöhe sowie Globalstrahlung (3). Ergänzt man diese meteorologischen Daten noch mit Informationen eines erfahrenen Beobachters (Bergführer, Hüttenwirt, Lawinenkommissionsmitglied o.ä.), der seine persönliche Beurteilung auf Grund von eigenen Messungen (Schichtprofil, Rutschblock u.ä.) und Skitouren trifft, so gewinnt man für das betreffende Beobachtungsgebiet einen hinreichend genauen Überblick, um eine Einstufung der Lawinengefahr treffen zu können. Die Fläche eines solchen Beobachtungsgebietes liegt dabei etwa in der Größenordnung eines Skigebietes oder einer Skitourenregion um eine Hütte. Diese Beurteilung einer regionalen Lawinensituation wird natürlich maßgeblich von der aktuellen Wetterprognose mitbestimmt. Aus dieser Fülle von Einzelinformationen erstellt nun der Lawinenprognostiker den aktuellen Lawinenlagebericht. Eine Schwierigkeit ergibt sich dabei durch die Notwendigkeit, aus vielen regionalen Beurteilungen eine für ganz Tirol gültige Gefahrenstufe auszugeben. Bei gravierender Abweichung der örtlichen Situation wird darauf extra hingewiesen. Trotzdem liegt eine der Hauptanstrengungen des Lawinenwarndienstes 20

Tirol darin, in den nächsten Jahren die Regionalisierung des Lawinenlageberichtes weiter voranzutreiben. Einen wesentlichen Aspekt bilden dabei die neuen Möglichkeiten der Veröffentlichung des Lageberichtes. Denn je regionaler oder detaillierter der Bericht erstellt wird, desto weniger ist es möglich, ihn nur wie bisher auf einem DIN A4 Blatt zu versenden. Daher haben neben den bisher bekannten Veröffentlichungsformen (Fax, Rundfunk, Telefontonband) vor allem die neuen Techniken INTERNET, M ailbox, Teletext sowie Faxabruf an Bedeutung gewonnen (5). Abb. 1 liefert auch einen Überblick über die derzeit verwendeten `Informationsschienen' des Lawinenwarndienstes Tirol.

Abb. 1: Das Produkt Lawinenlagebericht

3. BEURTEILUNG DER LAWINENSITUATION NACH DEM 3-SCHRITT-SCHEMA Der komplexe Vorgang einer ganzheitlichen Beurteilung der Lawinensituation läßt sich in drei aufeinanderfolgende Schritte unterteilen (2): 1. Tourenplanung zu Hause 2. Wahl der Route im Gelände 3. Beurteilung eines einzelnen Hanges Dabei ist es wichtig, daß diese Schritte der Reihe nach, jeder einzeln für sich. positiv beurteilt werden müssen, bevor man zum nächsten Punkt der

Beurteilung weitergeht. Recht anschaulich läßt sich diese Vorgangsweise auch mit einem 'Ampel-Schema' erklären, siehe Abb. 2 (6).

Abb. 2: 3-Phasen-Schema der Lawinenbeurteilung

DER LAWINENLAGEBERICHT ALS WICHTIGER TEIL DER TOURENPLANUNG

Wie im vorangegangenen Kapitel beschrieben, beginnt eine optimale Beurteilung der Lawinensituation mit der sorgfältigen Tourenplanung. Dabei wird unter Zuhilfenahme des Wetter- und Lawinenlageberichtes, von Karten- und Führermaterial und sonstigen Auskünften (Hüttenwirte u.a.) das Tourenziel inklusive Alternativen gewählt. Abb. 3 veranschaulicht diesen Vorgang. Die Rolle des Lawinenlageberichtes besteht also darin, daß man sich über die aktuellen Gefahrenstellen (z.B. schattseitige Hänge, Kammlagen, Hänge über 35°, Südhänge am Nachmittag etc.) informiert und diese Angaben in die Tourenplanung und damit in die Routenwahl einfließen läßt. Es geht also nicht darum, den konkreten Einzelhang mit Hilfe des Lawinenlageberichtes zu beurteilen, was auch gar nicht möglich wäre, sondern vielmehr eine Auswahl an möglichen Tourenzielen samt Ausweichrouten zu treffen. Gerade hier ist noch sehr viel Aufklärung nötig,

denn eine sorgfältige Tourenplanung ist nach wie vor die Ausnahme und leider nicht die Regel. Befragt man nämlich Tourengeher im Gelände, wie denn die Hauptexposition ihrer Tour sei, welche Neigung der steilste Hang aufweise oder ob die Tour zwingend auch in Kammlagen führe - sehr viele können keine oder nur ungenügende Antworten geben! Daß diese Befragung bei Variantenskifahrern und Snowboardern noch ernüchterndere Ergebnisse liefert, überrascht schon weniger.

Abb. 3: Gewissenhafte Tourenplanung

5. VERMEIDBARKEIT VON LAWINENUNFÄLLEN AM BEISPIEL DES WINTERS 96 / 97 Betrachtet man die Lawinenunfälle ohne tödlichen Ausgang des Winters 96/97 in bezug auf die Hangneigung (steilste Stelle im Unfallhang), so ergibt sich folgendes: Kein einziger Unfall ereignete sich in Hängen unter 30°; 9% der Unfälle passierten in Hängen zwischen 30° und 35°, schon 40% in Hängen mit einer Neigung zwischen 35° und 40°. Knapp mehr als die Hälfte aller Unfälle waren aber in Hängen mit einer Steilheit über 40° zu verzeichnen! (siehe Abb. 4). Noch drastischer ist diese Verteilung bei Unfällen mit tödlichem Ausgang: 23

von aen todlichen Lawmenuntällen ereignete sich keiner(!) in Hangneigungen unter 35”; 33% der tödlichen Unfälle passierten in Hängen mit einer Neigung von 35” bis 40”, und 67% (also zwei Drittel) bei einer Hangneigung von mehr als 40” (siehe Abb. 4)! Wie steil ein über 40” steiler Hang tatsächlich ist, weiß wohl jeder Tourengeher aus der Praxis (vor wenigen Jahren wurden Hänge dieser Steilheit nur von ganz wenigen, sogenannten ‘Steilwandfahrern’, regelmäßig befahren). Damit wurde aber im letzten Winter eine der ältesten ‘Lawinenweisheiten’ wieder nachdrücklich bestätigt: Das Risiko eines Lawinenabganges steigt mit zunehmender Hangneigung! Folgerung für die Praxis: Wenn man bei eher kritischen Lawinenverhältnissen (d.h. ab Gefahrenstufe 3), Steilhänge (d.h. Hänge mit einer Neigung von mehr als 35”) möglichst vermeidet, läßt sich das Risiko eines Lawinenabganges deutlich reduzieren! Ein ähnliches Bild ergibt sich bei der Betrachtung der Expositionen (siehe Abb. 5). Von 47 Lawinenunfallen ereigneten sich 34 im Sektor NW (inklusive) bis NO (inklusive), das sind 72% oder fast drei Viertel! Auch hier wird die seit langem bekannte Tatsache, daß schattseitige Hänge besonders kritisch zu beurteilen sind, eindrucksvoll bestätigt. Daß die Kombination ‘Steilhang + schattseitig’ nochmals eine Steigerung des Risikos darstellt, braucht wohl nicht betont zu werden. Im Winter 96/97 wären bei entsprechender Beachtung dieser Risikofaktoren sicher 2/3 aller Lawinenunfalle vermeidbar gewesen! Besonders interessant aus der Sicht des Lawinenwarndienstes ist natürlich die Zuordnung Gefahrenstufe -+ Unfallereignisse. Abb. 6 zeigt den zeitlichen Verlauf der Gefahrenstufe während des letzten Winters sowie die Unfälle mit tödlichem Ausgang. Dabei sieht man sofort, da8 nach einer langen Phase stabiler Verhältnisse um Mitte Februar ein deutlicher Anstieg der Gefahrenstufe erfolgte. In dieser Periode ereigneten sich auch 8 Unfälle mit insgesamt 9 Todesopfern. Nach einem anschließenden Rückgang der Gefahrenstufe stieg diese um Mitte März wieder an, und auch hier ereigneten sich 3 Unfälle mit 2 Toten. Im wesentlichen zeigt diese Grafik einen für den Lawinenwarndienst befriedigenden Verlauf: Die Zunahme der Gefahr wurde zumeist richtig erkannt, aber auch die Entspannung der kritischen Situationen wurde meist richtig prognostiziert. Abb. 7 widerlegt außerdem deutlich, daß der oft geäußerte Vorwurf, die Gefahrenstufen waren immer zu hoch, eindeutig nicht stimmt: So wurde an mehr als einem Drittel aller Tage Stufe 1 oder 1 bis 2 ausgegeben; zusammen mit Stufe 2 erfaßt man fast zwei Drittel aller Tage! Hin24

gegen wurde die Stufe 4 nur an einem einzigen (!) Tag ausgegeben - der Vorwurf der zu hohen Gefahrenbeurteilung ist somit eindeutig widerlegt!

Abb. 4: Verteilung der Hangneigungen der LawinenunfĂ¤lle 96/97 25

Abb. 5: Anzahl der Lawinenunfälle 1996 / 97, nach Expositionen zugeordnet

6. CONCLUSIO Der Lawinenwarndienst Tirol möchte einerseits durch die laufende Verbesserung des Produktes Lawinenlagebericht, andererseits durch Ausnützen moderner Formen der Veröffentlichung bzw. Datenübermittlung die Akzeptanz seiner Arbeit weiter steigern. Dabei wäre aber die Unterstützung der alpinen Vereine, Bergsteigerschulen sowie Bergführerverbände wichtig. Diese müßten in ihren Ausbildungskursen die Skitourengeher (Variantenfahrer, Snowboarder) auf die Notwendigkeit einer Tourenplanung hinweisen und die Rolle des Lawinenlageberichtes dabei (durchaus kritisch) erläutern. 26

Abb. 6: Zeitlicher Verlauf a!er Gefahrenstufen im Winter 1996/97

Abb. 7: Verteilung der Gefahrenstufen im Winter 1996 / 97 in Prozent

LITERATUR (1) (2)

(3) (4) (5) (6)

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R. Dörflinger

Die Enf wicklung WOII Geräten zur Auffindueg wou lawinenwerscltütteten Development of Equipment for locating Persons trapped in Avalanches

SUMMARY The development of techniques and devices for the location of persons buried by avalanches dates back to the early fifties. The avalanche line of those days was followed by magnetic probes after which the electronie avalanche search era set in. Search Systems were developed in various countries to support the speedy location and rescue of trapped person& Fellow-rescue devices and equipment for systematic search were introduced so that today’s Winter sports enthusiasts tan protect themselves by a large variety of means. Keywords: Avalanche search devices, electronie techniques, history, development.

ZUSAMMENFASSUNG Die Entwicklung von Merkmalen zur Auffindung Lawinenverschütteter geht bereits in die Jahre um 1940 zurück. Damals kannte man nur die Lawinenschnur, später entwickelte man Magnetsonden und in weiterer Folge kam die Elektronik auf dem Gebiet der Lawinenrettung zum Einsatz. Lawinenverschütteten-Suchgeräte aus verschiedenen Ländern brachten teilweise den Erfolg, Verschüttete schneller aufzufinden und zu bergen. Kameradensuchgeräte und planmäßige Einsatzgeräte wurden entwickelt und stehen heute den Wintersportlern zur Verfügung. Schlüsselwörter: Lawinenverschütteten-Suchgeräte, Geschichte, Entwicklung. 29

Lawinenabgänge fordern seit jeher ihre Opfer. Einige Lawinenverschüttete konnten durch Glück aus den Schneemassen befreit werden, weil sie entweder von der Lawine wieder ,,ausgespuckt“ oder durch ein an der Lawinenoberfläche sichtbares Merkmal aufgefunden wurden. Man erkannte bald, daß es irgendein allgemein bekanntes Merkmal geben müßte, um Lawinenverschüttete rascher orten und bergen zu können. In den 40er und 50er Jahren waren die damaligen Tourengeher bereits mit einer ca. 20 m langen LAWINENSCHNUR ausgerüstet; bis in die 70er Jahre wurde dieses sichtbare Merkmal von Tourengehern - inzwischen hatte man Perlonschnüre - verwendet. Ende 1960 wurde die FÖRSTER-Magnetsonde kreiert, konnte jedoch der Entwicklung am elektronischen Sektor nicht standhalten und verschwand bald wieder von der Bildfläche. Ab 1968 wurden die ersten Prototypen von elektronischen SenderEmpfänger-Geräten, sogenannte LAWINENVERSCHÜTTETEN-SUCHGERÄTE eingesetzt. Aus den USA kamen die Geräte SKADI und REDAR, danach Österreich mit dem PIEPS und die Schweiz mit dem BARRYVOX. Später wurde aus Deutschland das ORTOVOX vorgestellt. Mit diesen Geräten begann eine neue Epoche bezüglich der LawinenRettung. Das Schitourengehen wurde populärer, somit vergrößerte sich das Risiko für Tourengeher und Variantenfahrer durch deren verstärktes Auftreten im winterlichen Hochgebirge. Die Technik bei den LVS-Geräten mußte verbessert werden, Frequenzstreitigkeiten ausgemerzt und das Angebot einem internationalen Standard angepaßt werden. Gezielt wurden - und das ist einmalig - LVS-Geräte, sogenannte SenderEmpfänger-Geräte, in die ÖNORM S 4120 aufgenommen, was natürlich den Anwendern eine gewisse Sicherheit vermittelt. Die Entwicklung ging weiter, 1972 wurde als planmäßiges Einsatzgerät das LAWINO vorgestellt, 1985 aus Skandinavien das Modell RECCO und 1995 als neueste Errungenschaft der LAWINEN-AIRBAG. Trotz all dieser Merkmale darf nicht vergessen werden, daß der gut ausgebildete LAWINENHUND seinen Dienst im Kampf gegen den Lawinentod immer noch ohne elektronische Hilfe aufnimmt.

BESCHREIBUNG DEREINZELNENGERÄTE: PIEPSZ(Abb. 1) war in Österreich das erste Gerät zu Kameradenrettung. Man hatte sich seinerzeit in Abstimmung mit SKADI und aufgrund der bereits weiten Verbreitung und des moderaten Preises auf die Frequenz 2.275 kHz eingeschworen. Durch laufende Weiterentwicklung wurde das Gerät bezüglich der Ohrhörer und der Lautstärkeregelung verbessert und durch das PIEPSZZersetzt. Eine freundlichere Bedienung und kleine Verbesserungen ergaben bereits eine leichtere Handhabung des Gerätes.

BARRYVOX der Firma Autophon: In der Schweiz entwickeltes SE-Gerät mit der Frequenz 457 kHz. ORTOVOXentwickelte zusätzlich eine optische Anzeige zur schnelleren Auffindung des Verschütteten, das VZSOVOX (Abb. 2), welches an das herkömmliche Gerät angedockt werden konnte. Im Rahmen von Besprechungen in den Bergrettungsgremien und alpinen Vereinigungen sowie der IKAR wurde die Frequenzfrage aufgegriffen und ab dem Jahre 199 1 wurden nur mehr die leistungsstärkeren Geräte mit der Frequenz 457 kHz (Abb. 4) von den Erzeugern angeboten. Der Frequenzstreit ist damit zu Ende gegangen, jedoch begann für die Rettungsmannschaften das Problem, die verschiedenen Frequenzen der im Umlauf befindlichen Geräte in den Griff zu bekommen.

DOPPELFREQUENZGERÄTE (Abb.3) Als Übergangslösung konnte man die Firmen zur Erzeugung von Doppelfrequenzgeräten bewegen und bis heute sind solche bei den Rettungsstellen noch immer für den Einsatz bereitgestellt.

MZPZ Leider gab es auch nicht ausgereifte Entwicklungen auf diesem Gebiet; so wurde dieses Gerät nur als Sender angeboten, für das Auffinden mußte erst ein Empfänger herangeschafft werden -bzw. der Empfängerteil erst an das Sendegerät angedockt werden. Doch die Anforderungen aus der ÖNORM gaben den Geräten keine Chance, da geteilte Geräte als Kameradensuchgeräte nicht zugelassen sind. 31

LAWZNO (Abb. 5) Auf dem Gebiet der Lawinenrettung versuchte auch eine Kärntner Firma gemeinsam mit einem Rohrnetzüberprüfungsbetrieb aus Iserlohn den Durchbruch mit ihrem LAWINO. Dieses planmäßige Rettungsgerät ist mit einer Sonde ausgestattet, welche mit einer Saugpumpe verbunden ist und CO2 ansaugt. Rettungsmannschaften sollten bei der Suche von Lawinenverschütteten durch dieses Gerät unterstützt werden. Durchgeführte Tests ergaben, da8 die Sonde höchstens bis 0,5-1,5 m vom Verschütteten entfernt, abhängig auch von der Schneebeschaffenheit, CO2 anzeigt. RECCO ALT Im Jahre 1985 kam das in Schweden entwickelte Lawinenrettungssystem RECCO nach Österreich. Vorführungen am Kitzsteinhorn zeigten, daß diese Geräte noch einige technische Mängel aufwiesen, jedoch für eine großflächige Suche mittels Hubschrauber durchaus geeignet und brauchbar waren. Erwähnt muß hiebei werden, daß dieses Gerät kein Kameradensuchgerät ist, sondern mittels eines Detektors nur solche Personen gefunden werden können, die einen RECCO-Reflektor am Körper tragen. RECCO NEU Der RECCO DETEKTOR 4000 ist ein kleineres und in der Handhabung besseres Suchgerät zum Auffinden von Lawinenverschütteten. Gewicht mit Batterien jetzt nur mehr 1,6 kg. ABS-LAWZNENAZRBAG

(Avalanche Balloon System): so wird um das Lawinen-Airbag-System

geworben. Nach einer Reihe positiv verlaufener Versuche in der Wintersaison 1994/95 - durchgeführt vom Eidg. Institut für Schnee- und Lawinenforschung Weissfluhjochl Davos - erlebte dieses Rettungssystem eine Neuauflage. Bereits Mitte der 70er Jahre waren vom Deutschen Josef Hohenester in dieselbe Richtung gehende Versuche mit ,,Lawinenrettungsballons“ durchgeführt worden, konnten sich aber in der IKAR - aufgrund des technischen Aufwandes, des zu erwartenden hohen Preises und der zu dieser Zeit noch fehlenden Akzeptanz durch die potentiellen Benutzer - damals nicht durchsetzen. Peter Aschauer brachte seit Anfang der 90er Jahre verbesser,,Obenbleiben = Überleben“,

te Lawinenballons auf den Markt, mit denen 1991-1994 bei 6 Lawinenunfällen positive Ergebnisse dokumentiert werden konnten. Beim heutigen Lawinen-Airbag handelt es sich um ein Rettungssystem, integriert in einen Rucksack, wobei durch Ziehen an einer Reißleine eine Stickstoffpatrone aktiviert wird, die in Verbindung mit Sauerstoff einen Ballon füllt, der ein ,,Obenbleiben“ auf der Lawine gewährleisten soll. Die Aktivierungszeit des Ballons beträgt heute nur noch 2 Sekunden, vorausgesetzt, daß der Benützer dementsprechend reagiert, in der entscheidenden Situation nicht in Panik gerät und nicht vergißt, die Reißleine zu ziehen. Das ABS wird mit einem Volumen von 90 und 150 Litern angeboten. Richtig angeschnallt, mit Bein-, Hüft- und Brustgurt und gefüllter Stickstoffpatrone sollte der Lawinen-Airbag beim Tiefschneevergnügen und einem eventuellen Lawinenabgang das Restrisiko auf ein Mindestmaß reduzieren, da bei richtiger Benützung und Funktionieren des Ballons keine Ganzverschüttung des Opfers zu erwarten ist. Erzeuger und Vertreiber weisen jedoch darauf hin, da8 zusätzlich unbedingt ein eingeschaltetes LVS-Gerät mitgeführt werden muß. Das ABS einschließlich Rucksack wiegt zwischen 2,5 und 4 kg. Zusammenfassend darf gesagt werden, daß es viele Geräte gibt, welche zu einer schnelleren Auffindung von Lawinenverschütteten beitragen mögen, keines davon kann jedoch eine Versicherung dafür sein, lebend geborgen zu werden. Grundsätzlich bedeutet nur das Nichtbefahren eines potentiellen Lawinenhanges einen sicheren Schutz vor Lawinenverschüttung.

( Lawinengefahr

ist Lebensgefahr!

LITERATUR (1) (2) (3) (4) (5)

Puls Elektronik Ges.m.b.H., A-8302 Nestelbach bei Graz. Fa. Ortovox Österreich, Martin Lutherstr. 77, A-8970 Schladming. Fa. Mailinger Herbert, Handelsagentur, Haunspergsiedlung, A-5411 Oberalm. Fa. Recto AB, Box 4028, S-l81 04 Lidingö, Schweden. Tschirky, F., R. Meister, W. Ammann und 0. Buser: Untersuchungen über die Wirkung des Lawinenballons, Bericht Versuche Winter 1994/95. Eidg. Institut für Schnee- und Lawinenforschung Weissfluhjoch/Davos, Interner Bericht Nr. 686 (1995). 34

H. Brugger, M. Falk, 0. Buser und F. Tsthirky

Der Einfluss des luwinenVerschĂźtteten-Sucbgerofes (NS) auf die Ă&#x153;berlebenschonte beim lawinenunfall The Infuence of the Transceiver on Avalanche Suwival

SUMMARY Survival of persons buried in an avalanche depends especially on the time of burial. Up to now, completely buried persons without any visible marks on tbe surface of the avalanche, tan be detected and rescued successfully within a reasonable time period only with the aid of electronie transceivers. This retrospective study Shows the influence of the use of avalanehe transceivers on the lethality of completely buried skiers, analyzing 328 cases in Switzerland from 1981 to 1994. In comparison with other methods of localization (dogs, probe, digging), using electronie transceivers the median time of burial tan be shortened significantly from 120 min to 35 min (p < O.OOOl),whereas the lethality rate is reduced only from 75,9% to 66,2% with marginal significance (p = 0.054). This discrepancy is probably due to the rapid decrease of survival probability reaching a very deep level at 35 min after burial. 27,1% of all persons detected by electronic transceivers are not extricated by companions but by organized rescue teams. In this case the median time of burial is 275 min, corresponding to a 97,2% lethality rate. Thus, electronie transceivers tan be successfully used only within a brief Optimum survival time. At present, too many skiers carrying search appliances are insufficiently familiar with their use. We suppose that technical improving of the electronie devices could shorten again median burial time and decrease significantly lethality rates. Keywords: Buried in an avalanche, immediate search by companions, survival probability, localization, electronie transceiver. 35

ZUSAMMENFASSUNG Das Überleben von Personen, die von einer Lawine verschüttet werden, hängt in erster Linie von der Verschüttungsdauer ab. Im Falle einer Ganzverschüttung ohne Oberflächenmerkmal stellt das Lawinen-verschüttetenSuchgerät (LVS) bis heute das einzige technische Gerät dar, das die Lokalisation und Bergung des Lawinenopfers in brauchbarer Zeit ermöglicht. In dieser Untersuchung wird anhand von 328 Fällen der Schweiz (198 1-1994) retrospektiv der Einfluß des LVS auf die Letalität von ganzverschütteten Skitourengehern und Variantenskifahrern untersucht. Die Ortung mit dem LVS führt im Vergleich zu anderen Methoden (Lawinenhund, Sonde, Umgraben) zu einer signifikanten Verkürzung der medianen Verschüttungsdauer von 120 auf 35 Minuten (p < O,OOOl),jedoch nur zu einer marginal signifikanten Verringerung der Letalität von 75,9% auf 66,2% (p = 0,054). Diese Diskrepanz ist auf den steilen Verlauf der Überlebenswahrscheinlichkeit während der Verschüttung zurückzuführen, die bereits 35 Minuten nach Verschüttung ein tiefes und flach verlaufendes Niveau erreicht. In 27,1% erfolgt die LVS-Ortung nicht durch Kameraden, sondern durch organisierte Rettungsmannschaften. In diesen Fällen beträgt die mediane Verschüttungsdauer 275 Minuten, die Letalität 97,2%. Das LVS kann somit seine Wirksamkeit nur dann entfalten, wenn es unmittelbar nach dem Lawinenabgang erfolgreich eingesetzt werden kann. Viele Tourengeher und Variantenskifahrer können das Gerät nur unzureichend bedienen, da sie im Umgang mit dem Gerät zu wenig geschult sind. Es ist anzunehmen, daß durch eine technische Weiterentwicklung des LVS die mediane Verschüttungsdauer weiter verkürzt und damit die Letalität signifikant gesenkt werden kann. Schlüsselwörter: Lawinenverschüttung, Kameradenrettung, Lawinen-Verschütteten-suchgerät (LVS), Ortung, Überlebenswahrscheinlichkeit.

EINLEITUNG Das Lawinen-Verschütteten-Suchgerät (LVS) ist ein Sender-EmpfängerGerät auf Kurzwellenfrequenz (457 kHz) zur Ortung von Personen, die durch eine Lawine ganzverschüttet wurden. Im Fachhandel werden mehrere Modelle für Skitourengeher und Variantenskifahrer angeboten, die während des Aufenthaltes im lawinengefährdeten Gelände auf Sendung geschaltet und am Körper getragen werden müssen. Im Falle eines Lawi36

nenunfalls wird das Gerät durch die unverschütteten Skifahrer auf Empfang geschaltet und zur Ortung und Bergung von Verschütteten eingesetzt. Durch Annäherung an den Sender ändert sich die Signalstarke, so daß der Suchende den Verschüttungsort des Lawinenopfers in kurzer Zeit bestimmen kann. Da ein echtes Peilen nicht möglich ist, ist die Beherrschung bestimmter Suchtechniken Voraussetzung für eine rasche Ortung. Knapp 30 Jahre nach der ersten Konstruktion eines elektronischen Suchgerätes durch Luwton in den USA (,,Skadi“, 1968) kann man ruckblickend mit Sicherheit sagen, daß das LVS (8, 11) die Überlebenschance bei Ganzverschüttung verbessert hat, jedoch nicht so deutlich, wie man dies gemeinhin annehmen könnte. Föhn und Etter wiesen bereits 1985 nach, daß mit dem Einsatz des LVS 65%, ohne LVS 75% der Ganzverschütteten tot geborgen wurden (7). Vallu, Präsident der Lawinenkommission der IKAR (Internationale Kommission für alpines Rettungswesen), stellte 1992 in einem Bericht fest, daß die Letalität der Lawinenverschüttungen in Frankreich seit 1982 ruckläufig war und führte dies auf den zunehmenden Einsatz des LVS durch französische Tourengeher zurück (13). In der Schweiz konnte im selben Zeitraum ein entsprechender Trend nicht festgestellt werden (2). Zu einer Optimierung des LVS kam es in den letzten Jahren, als sich die internationalen Gremien auf die einheitliche Frequenz 457 kHz einigten (4,12) und die minimale (98% -) Reichweite durch die Herstellung von Geräten vom Typ F-l erheblich vergrößert werden konnte (9, 10). Dadurch konnte die Einbuße der Reichweite der alten Doppelfrequenzgeräte wettgemacht werden. Es wird sich in den nächsten Jahren erweisen, ob und wie sich diese jüngste Verbesserung auf die Bergungszeiten auswirken wird. Die Schwierigkeiten in der Bewertung der Effizienz verschiedener Ortungsmethoden liegen darin, daß bei Lawinenunfallen die Verschüttungsdauer in der Regel bekannt ist, nicht jedoch der erforderte Zeitaufwand für die Ortung (7). Ein direkter Vergleich, wie rasch ein Verschütteter mit den verschiedenen Methoden geortet werden kann, ist deshalb auf der Basis der vorliegenden Unfallprotokolle nicht möglich. Es kann lediglich der Einfluß der Ortungsmethode auf die Verschüttungsdauer und damit indirekt ihre Auswirkung auf die Überlebenschance dargestellt werden.

DATENUND ERGEBNISSE Wir haben anhand der Daten des Eidgenössischen Instituts für Schnee- und Lawinenforschung in Davos (5) 328 Ganzverschüttungen im freien, alpi37

nen Gelände der Schweiz aus den Jahren 1981-1994 ausgewertet. Nicht in die Studie aufgenommen wurden Verschüttete, die sich selbst befreien konnten oder durch Ausapern irgendwann geortet wurden. Ebenfalls nicht berücksichtigt wurden in diesem Vergleich Personen, die durch sichtbare und/oder hörbare Zeichen (sogenannte Augen- und Ohrensuche) gefunden wurden, da diese oberflächlich verschüttet waren und somit mit jenen Personen, die mit dem LVS geortet wurden, nicht vergleichbar sind. Zur statistischen Überprüfung der Wirksamkeit des LVS verwenden wir die Verteilung der Bergungszeitpunkte von Ganzverschütteten, die mittels LVS geortet wurden, und vergleichen diese mit jener der Verschütteten, die mit anderen Mitteln (Lawinenhund, Sondieren oder Umgraben) geborgen wurden. In Abb. 1 wird die Bergungswahrscheinlichkeit dieser Gruppen graphisch dargestellt. Die mediane Verschüttungsdauer (Tab. 1) liegt bei Bergung durch LVS bei 35 Minuten, ohne LVS bei 120 Minuten. Dieser Unterschied ist statistisch signifikant (p < O,OOOl,Log Rank Test). Vergleicht man die Letalität, so finden wir, daß mit LVS-Ortung 66,2%, ohne LVS 75,9% der ganzverschütteten Personen tot geborgen werden (Tab. 1). Dieser Unterschied ist marginal signifikant (p = 0,054, Chiquadrat Test). Der

Verschüttungsdauer

(min)

Abb. 1: Wahrscheinlichkeit, zu einem bestimmten Zeitpunkt nach der Verschüttung aus der Lawine geborgen zu werden bei Ortung mit dem Lawinen-Verschütteten-Suchgerät (rn = 133) und ohne LVS nur durch Hund, Sondierung, Umgraben (0 n = 195); p < 0,OOOl Log Rank Test. Ganzverschüttete Skifahrer in der Schweiz 1981-1994, n = 328. 38

Ortung - Verschüttungsdauer ohne LVS

- Letalität mit LVS

(n=195

(n = 133) gesamt

Mediane Verschüttungsdauer (Minuten)

Kameraden (n = 97)

organisierte Rettung (n = 36)

120*

35*

275

(rm4

(50 - 220)

(15 - 90)

(15 - 40)

(90 - 1440)

Totbergungen (Letalität)

148 (75,9 %**)

(56-,:%**,

(54;:

(9;:

Tab. 1: Mediane Verschüttungsdauer und Letalität mit Ortung durch ein Lawinen-Verschütteten-Suchgerät (LW) und ohne LVS (nur durch Hund, Sondierung, Umgraben). *p < O,OOOl,Log Rank Test; **p = 0,054, Chiquadrat Test. Ganzverschüttete Skifahrer in der Schweiz 1981-1994, n = 328. Grund für diese unerwartete Diskrepanz liegt im Verlauf der Überlebensfunktion: Die Überlebenswahrscheinlichkeit bleibt bis 15 Minuten nach Verschüttung sehr hoch, sinkt anschließend steil ab und hat bereits 35 Minuten nach Verschüttung ein tiefes und flach verlaufendes Niveau erreicht (6) (Abb. 2). Auch eine signifikante Verkürzung der Verschüttungsdauer von 120 Minuten auf 35 Minuten kann sich somit auf die Letalität nicht in dem erwarteten Maße auswirken. Verschlechtert wird das Ergebnis auch durch den Umstand, daß in 27,1% die LVS-Ortung nicht durch Kameraden erfolgt, sondern durch organisierte Rettungsmannschaften. In diesen Fällen beträgt die mediane Verschüttungsdauer 275 Minuten, die Letalität 97,2% (Tab. 1).

DISKUSSION

’

Es ist auch in Zukunft nicht zu erwarten, daß allein durch eine Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung die Letalität des Lawinenunfalls erheblich verbessert werden kann, da alle organisierten Rettungsmaßnahmen aus logistischen Gründen erst relativ spät zum Tragen kommen können und ein medizinisches Therapiekonzept nur darauf ausgerichtet sein kann, im Fall einer Lebendbergung den Sekundärtod zu verhindern (1, 3). Die Chance, lebend geborgen zu werden, hängt in erster Linie vom Zeit39

Überlebensfunktion

.% i.6 g.s f5: k g E 2s :3 20 70 60 50 40 30

IM)

Verschüttungsdauer

120

140

160

(min)

Abb. 2: Überlebenswahrscheinlichkeit der Ganzverschüttung in Abhängigkeit von der Verschüttungsdauex Nach:, Falk, M., H. Brugger and L. Adler-Kastner: Avalanche survival chances. Nature 368 (1994) 21. Ganzverschüttete Skifahrer in der Schweiz 1981-1991, n = 422.

Punkt der Bergung ab (Abb. 2) also von der Schnelligkeit der Alarmierung, der Ortung und schließlich der Bergung der Verschütteten, Faktoren also, auf die der Notarzt keinen Einfluß hat. Das LVS stellt das einzige verfügbare, technische Gerät dar, das die Lokalisation eines ganzverschütteten Lawinenopfers und damit dessen Bergung in brauchbarer Zeit ermöglicht. Zahlreiche Tourengeher konnten damit gerettet werden, aber nur, wenn die Ortung durch Kameradenhilfe unmittelbar nach dem Lawinenabgang durchgeführt wird. Im Rahmen der organisierten Rettung werden mit dem LVS fast ausschließlich Tote geborgen (Tab. 1). Die Grunde, warum in diesen Fällen eine sofortige Ortung durch unverschüttete Kameraden nicht möglich ist, sind vielfaltig und individuell verschieden. Häufig liegt es an erschwerenden äußeren Umständen 40

nach dem Lawinenabgang (großes Lawinenfeld, unzugängliches Gelände, hohe Zahl an Verschütteten oder fehlende Überlebende), welche eine zeitgerechte Ortung und Bergung durch Kameraden trotz einwandfreier Funktion und Handhabung des Gerätes unmöglich machen. Manchmal müssen wir, vor allem bei Variantenskifahrern, ein irrationales Verhalten erkennen, d.h. anstatt mit dem LVS zu suchen, wird zuerst Hilfe geholt. Die hohe Letalität hängt vermutlich auch damit zusammen, daß zahlreiche Tourengeher nicht in der Lage sind, die Ortung in der erforderlichen Zeitspanne durchzuführen, die ein Überleben mit hoher Wahrscheinlichkeit ermöglicht. Der Erfolg einer LVS-Ortung hängt, abgesehen von der technischen Funktion, auch von der Fertigkeit des Anwenders im Umgang mit dem Gerät ab. Vereinfachend kann man behaupten, daß die Effizienz eines Gerätes auch vom Ausbildungsgrad des Anwenders abhängt. Aus diesem Grund ist es notwendig, alle LVS-Anwender im Umgang mit dem Gerät zu schulen, was organisatorisch mit einem großen Aufwand verbunden ist. Wir können nach jahrelanger Schulungsarbeit aus eigener Erfahrung sagen, daß der Anteil an Tourengehern, die das Gerät nur unzureichend bedienen können, nach wie vor sehr hoch ist. Der Nachteil des LVS liegt unseres Erachtens in seinem hohen technischen Anspruch an den Anwender und der damit verbundenen, zeitaufwendigen Schulung. Wir haben heute die Gewißheit, daß die Überlebenswahrscheinlichkeit von Lawinenverschütteten während der ersten 15 Minuten sehr groß ist (6). In dieser Frist können Tourengeher nur nach einer eingehenden Schulung eine LVS-Ortung erfolgreich durchführen. Darum sollte die technische Weiterentwicklung vor allem mit dem Ziel weiterbetrieben werden, die Handhabung so weit zu vereinfachen, daß die Schulung wesentlich verkürzt wird. Das praktisch unlösbare Problem einer lückenlosen Schulung aller Tourengeher und Variantenskifahrer im Umgang mit dem Suchgerät könnte dadurch entschärft werden.

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M. Födisth

Präklinische Therapie des Scherstunterkühlten Preclinical

Care of Severe Hypothermia

SUMMARY Patients in severe hypothermia and prolonged cardiac arrest have a real Chance of survival with full recovery to health due to reduced Oxygen consumption and cerebral metabolism. Some aspects of prehospital therapeutic procedures are still a matter of discussion. The fundamental principles of primary care are treatment of vital disorders including intubation, ventilation, adapted fluid management and careful positioning. Despite of the development of new therapeutic methods, rewarming procedures should be done in a medical Center offering the possibility of extracorporeal circulation (ECC). Still undisputed is the thesis ,,No one is dead until he is warm and dead“; prehospital started cardio-pulmonary resuscitation should be only stopped by failing of all rewarming procedures. Keywords: Severe hypothermia, core temperature, cardio-pulmonary resuscitation, emergency medicine, extracorporeal circulation.

ZUSAMMENFASSUNG Profund hypotherme Patienten haben auf Grund ihres reduzierten Sauerstoffverbrauchs und zerebralen Metabolismus auch nach längerdauerndem Herz-Kreislaufstillstand reelle Überlebenschancen mit restitutio ad integrum. Verschiedene präklinische Therapiemaßnahmen werden immer noch kontrovers diskutiert. Die Behandlung gestörter Vitalfunktion durch Intubation, Beatmung und adaptierte Infusionstherapie sowie die schonende Lagerung sind die Eckpfeiler der präklinischen Therapie. Die Erwärmung des Schwerstunterkühlten sollte trotz Entwicklung neuer Verfahren in Schwerpunktkrankenhäusern mit Möglichkeit des Einsatzes eines extrakorporalen Kreislaufs erfolgen. Weiterhin unbestritten bleibt allerdings die 43

These ,,No one is dead until he is warm and dead“; präklinisch begonnene Reanimationsmaßnahmen dürfen erst abgebrochen werden, wenn der Versuch der Wiedererwärmung gescheitert ist. Schlüsselwörter: Schwerstunterkühlung, Körperkerntemperatur, kardiopulmonale Reanimation, Notfallmedizin, extrakorporaler Kreislauf. Obwohl in den vergangenen Jahren zahlreiche Publikationen über die akzidentelle Hypothermie erschienen sind und auch die Zahl der an lebensbedrohlicher, schwerer Unterkühlung verunfallten Patienten zunimmt, ist das gesicherte Wissen über die pathophysiologischen Abläufe dieses Geschehens noch gering. Dies erklärt wiederum die kontroverse Diskussion von Art, Zeitpunkt und Invasivität der einzelnen Therapiemaßnahmen. Als zusätzliches Problem erweisen sich die Inhomogenität des Patientengutes sowie der Einfluß zusätzlicher Schädigungsmechanismen wie Trauma, Intoxikationen und nicht zu eruierende Begleiterkrankungen (7). Der Zustand einer Unterkühlung führt nach unterschiedlich langer Einwirkdauer und abhängig von den äußeren Umständen zu einer umgehenden Vitalbedrohung des Patienten und erfordert somit ein rasches und effizientes diagnostisches, therapeutisches und oftmals auch logistisch richtiges Handeln des Notfallmediziners. Hypothermie bedeutet definitionsgernaß beim homoiothermen menschlichen Organismus ein Absinken der Körpertemperatur unter 35” C. Das in seinen pathophysiologischen Auswirkungen dem hämorrhagischen Schock vergleichbare Kältetrauma beeinträchtigt verschiedene Organfunktionen und kann den Gesamtorganismus deletär schädigen (1). Zahlreiche externe und individuelle Faktoren bestimmen Grad und Geschwindigkeit einer Abkühlung. Hierzu zahlen Art und Lokalisation des unterkühlenden Mediums, alters- und patiententypische Konstellationen sowie etwaige Begleitverletzungen. Der Schweregrad der Hypothermie wird anhand der Bewußtseinslage, des Muskelzitterns als Kompensationsmechanismus, der Herz-Kreislauffunktion und der Körperkerntemperatur vorgenommen. Für den präklinischen Bereich ist die Graduierung der Unterkühlung in 5 Stadien am sinnvollsten zu bezeichnen (6, Abb 1). Der Ablauf ist zunächst charakterisiert durch eine Phase ausgeprägt gesteigerter Aktivität der Organfunktionen, denen drei Stadien zunehmender Erschöpfung und Dämpfung folgen. Die Abgrenzung der Stadien IV und V sind präklinisch mit erheblichen Problemen behaftet und für den Notarzt nur in Ausnahmefällen sicher zu vollziehen. 44

STADIEN

DER HYPOTHERMIE

GRAD

KKT

STADIEN

LEITSYMPTOM

HTI

35” - 32”

Exzitation

Wachheit,

HT 11

32” - 28”

Erschöpfung

Eintrübung,

HT 111

28” - 24”

Lähmung

Bewußtlosigkeit,

HT IV

24” - 15” ?

Scheintod

Atem- und Herzkreislaufstillstand

HTV

< 15” ?

Tod

keine sicheren Zeichen

bb 1: Hypothermiestadien

Muskelzittern kein Muskelzittern schwere Arrhythmie

(nach Durrec 1994)

Dem Absinken der Körperkerntemperatur begegnet der Organismus in der Exzitationsphase mit verschiedenen Gegenregulationsmechanismen. Das Kältezittern als unwirtschaftliche Form der Wärmeproduktion bedingt zunächst eine Erhöhung des Gesamtsauerstoffverbrauchs um das Mehrfache des Ausgangswertes. Dieser Regulationsmechanismus fehlt allerdings bei Säuglingen und bedingt deren erhöhte Auskühlungsgefahr. Durch eine maximale periphere Vasokonstriktion wird um den Körperkern eine isolierende, relativ kühle Körperschale gebildet, welche eine zunehmende Auskühlung der lebenswichtigen Organe und Minimierung deren Funktionsabläufe verhindern soll. Neben der peripheren Drosselung der Kapillardurchblutung entwickelt sich durch die Gefäßverengung eine ausgeprägte Shuntzunahme in Lunge, Leber und Nieren; dies führt zu einer relativen Volumenüberlastung des Kreislaufs. In der Folge verringern sich temperaturabhängig Perfusion, Zellmetabolismus und Sauerstoffverbrauch der lebenswichtigen Organe; ab dem zweiten Stadium versagen die initialen Kompensationsmechanismen des Körpers. In den Stadien 11-IV werden Phasen der zunehmenden Erschöpfung bis hin zum sogenannten Scheintod mit einer Körperkerntemperatur unter 24” C durchlaufen. Sie sind gekennzeichnet durch progrediente Bewußtseinsstörung, Alteration der Atmung und konstanten Abfall des Herzzeitvolumens bis hin zu Kammerflimmern und Asystolie in den Bereichen unterhalb von 28” C. Der progrediente Temperaturabfall bedingt eine über lange Zeit existente Balance zwischen gleichermaßen reduziertem Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf, welcher bei 22” C Körperkerntemperatur nur mehr 25% des Normwertes beträgt. Dies begründet die oftmals verblüffenden Reanimationserfolge bei Schwerstunterkühlten in vermeintlich aussichtsloser Situa45

tion (8, 9). Als problematisch erweist sich hier die Abgrenzung des sicher eingetretenen Todes (Stadium V) am Notfallort von der ,,vita minima“ des Scheintodes (Stadium IV) mit potentiell erhaltener Reanimierbarkeit und eventuell positivem outcome des Patienten. Grundsätzlich gelten, in Hypothermie nicht die Kriterien des klinischen Todes; dies gilt für die Asystolie im EKG wie auch für die Dauer eines funktionellen Herz-Kreislaufstillstandes. Nach Meinung vieler Kliniker soll auch eine basale Kerntemperaturbegrenzung als Reanimationskriterium offengelassen werden (6). Sicherlich kann es im Regelfall nicht zwingend die Aufgabe des Notarztes sein, anhand weniger, unsicherer Kriterien präklinisch den Tod eines Unterkühlten festzustellen. Dies kann jedoch in besonderen Fällen, vorwiegend in der alpinen Notfallmedizin (Lawinenverschüttung mit langer Asphyxie oder akzessorischem Trauma, Notwendigkeit der Triage am Notfallort, Eigengefahrdung) als notwendig erachtet werden. Ein weitgehend sicherer prognostischer Parameter scheint der Serumkaliumwert des Patienten zu sein. Bei Werten über 10 mmol/l muß von einem massiven Zelluntergang mit irreversibler Zerebralschädigung ausgegangen werden, mit dem Überleben in Hypothermie nicht mehr vereinbar (3). Dies kann im klinischen Bereich als Kriterium zur Einstellung invasiver Maßnahmen gelten. Obwohl sich die präklinische Versorgung unterkühlter Personen nach den allgemeinen Grundsätzen der Notfallmedizin zu orientieren hat, erweist sich die Entwicklung eines einheitlichen Versorgungsstandards als schwierig. Bedingt durch die Inhomogenität der Patienten und der notfallbedingenden Faktoren muß gerade in der Therapie des Schwerstunterkühlten im Einzelfall situationsangepaßt entschieden werden. In jedem Fall wird die einzuleitende präklinische Therapie von der Diagnostik und Einordnung in die Hypothermiestadien bestimmt. Gelingt eine möglichst exakte Bestimmung der Körperkerntemperatur nicht, hat die Einschätzung des klinischen Zustandes anhand von Bewußtseinslage, Herz-Kreislaufverhalten, Muskelrigidität und Kältezittern zu erfolgen (5); wobei betont werden muß, daß individuelle Reaktionsformen beim Einzelnen beschrieben sind. In die Graduierung und Bestimmung der einzuleitenden Notfalltherapie müssen auch zusätzliche Faktoren wie beispielsweise Verletzungen, Erschöpfung, Alkohol- oder Drogeneinfluß berücksichtigt werden. In den ersten beiden Hypothermiestadien bis zu einer unteren Körperkerntemperatur von etwa 30” C stehen Isolierung, Immobilisierung und schonende Erwärmung, sei es durch Externa wie Interna, im Vordergrund. Erwär46

mungsmaßnahmen sollten grundsätzlich auf die leichte Unterkühlung beschränkt bleiben, sie gelten bei profund hypothermen Patienten als kontraindiziert. Bereits ab Phase 1 sollte zur Verhinderung der drohenden Asphyxie die Sauerstoffapplikation über eine Nasensonde erfolgen. Von besonderer Bedeutung ist die schonende Bergung des Patienten, um die Gefahr des ,,Afterdrop“, also der Durchmischung von kaltem Schalenblut mit dem wärmeren Körperkern mit der Folge des Bergungstodes zu minimieren. Dies bedeutet Verzicht auf jede unnötige Lagerungsänderung, vor allem in horizontal-vertikaler Richtung. Um das Umschlagen der bradykarden Rhythmen in Kammerflimmern durch abrupten Abfall der Körperkerntemperatur während dieser Phase frühzeitig erkennen zu können, sollte nach Möglichkeit die Bergung unter EKG-Monitoring erfolgen (2, 3, 4). Die Ableitung der Pulsoxymetrie versagt regelmäßig infolge der hochgradigen Zentralisation in der Peripherie. Nicht nur beim Verschüttungspatienten ist ein weiterer, wesentlicher Therapiegrundsatz die Begrenzung aller notfallmedizinischen Maßnahmen (Diagnostik wie Erstbehandlung) auf das absolut vital Indizierte, um weitere Auskühlungsepisoden des Patienten zu vermeiden. PRÄKLINISCHE

THERAPIE

DER SCHWEREN HYPOTHERMIE

Diagnostik / Stadieneinteilung

Schonende Bergung / EKG-Monitoring

3. 4.

Isolierung / Immobilisierung Vermeidung unnötiger Lagerungsmaßnahmen (Cave: ‘Afterdrop”)

Stabilisierung / Versorgung vorhandener Vitalparameter

Adaptierte Infusionstherapie (Cave: Volumenüberlastung)

Intubation / Beatmung

Kardiopulmonale Reanimation

Zurückhaltender Antiarrhythmika- / Inotropikaeinsatz 10. Transport unter Reanimationsbedingungen 11. Einweisung in Schwerpunktkrankenhaus mit HLM

“NO ONE IS DEAD UNTIL HE IS WARM AND DEAD”

Abb. 2: Therapeutische Maßnahmen 47

Art und Ausmaß der präklinischen Notfalltherapie ab Stadium 111werden von etlichen Autoren kontrovers diskutiert. Sicherlich ist hierbei die Genese der Hypothermie und die Lage des Notfallortes ein entscheidendes Kriterium. Bergung und Versorgung in unwegsamem alpinen Gelände bedingen zwangsläufig alternative Vorgehensweisen (5, 6, 8). Grundsätzlich ist in den Stadien 111und IV eine situationsabhängige Stabilisierung und Sicherung noch vorhandener Vitalparameter vorzunehmen. Die Gefahr, bei invasiven Therapiemaßnahmen bedrohliche Rhythmusstörungen auszulösen, darf nicht zum Unterlassen dieser lebensnotwendigen Maßnahmen Anlaß geben. Nach Legen eines peripher-venösen Zugangs kann mit einer adäquaten, zurückhaltenden Infusionstherapie begonnen werden; eine zusätzliche Volumenüberlastung des maximal zentralisierten Organismus sollte jedoch unterbleiben. Beim Schwerunterkühlten mit akzessorischen Begleitverletzungen hat sich die Volumengabe am Traumamuster zu orientieren (1, 3,4, 7). Die Indikation zur Intubation und Beatmung sollte nach Meinung der meisten Autoren beim bewußtseinsgetrübten Patienten großzügig gestellt werden. Sie bietet einen sicheren Aspirationsschutz (ll), beim Eintreten eines ,,Afterdrops“ kann ohne weitere Verzögerung mit Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen werden. Das Atemminutenvolumen sollte dem drastisch reduzierten Stoffwechsel des Patienten mit konsekutiv geringer CO,-Produktion adaptiert werden. Spezifische Medikamente gibt es bei der Unterkühlung nicht; bei der intravenösen Applikation von Antiarrhythmika und Inotropika sollte jedoch mit größter Zurückhaltung agiert werden. So kann beispielsweise der diskussionswürdige Versuch, die physiologische Bedarfsbradykardie des Schwerunterkühlten medikamentös zu durchbrechen, zu gravierenden, iatrogenen Komplikationen führen. Die Mehrzahl der beobachteten Arrhythmien erfordert präklinisch keine Therapie, da sie bei Ansteigen der Körperkerntemperatur spontan sisitieren, andererseits ist die Wirkung kardiotoper Substanzen bei tiefen myokardialen Temperaturen unvorhersehbar. Bei eingetretenem Herz-Kreislaufstillstand sollte umgehend mit der kardiopulmonalen Wiederbelebung begonnen werden. Hierbei kommt einer kompetenten Durchführung erweiterter Basismaßnahmen der Reanimation besondere Bedeutung zu, da es nur vereinzelt gelingt, den Patienten medikamentös oder elektrisch präklinisch zu reanimieren. Die Ansprechbarkeit des Myokards auf Katecholamine ist nicht vorhersehbar; das Kammefflimmern erweist sich trotz wiederholter Defibrillationsversuche regelmäßig als therapierefraktär. In jedem Fall muß der gewebsprotektive Effekt der 48

Hypothermie berücksichtigt werden; die üblichen Kriterien zur Beendigung von Reanimationsmaßnahmen sind bei deutlicher Unterkühlung ohne Aussagekraft (4). Eine begonnene Wiederbelebung sollte bis zum Erreichen einer Normothermie fortgesetzt werden und nur im Ausnahmefall präklinisch abgebrochen werden. In diesen Fällen ergibt sich die für die Notfallmedizin untypische Situation, einen Patienten unter fortgesetzten Reanimationsbedingungen in ein Schwerpunktkrankenhaus mit Möglichkeit der zentralen Erwärmung an der Herz-Lungen-Maschine zu transportieren. Trotz ungünstiger räumlicher Bedingungen ist hier dem Transport mit dem Rettungshubschrauber absolute Priorität einzuräumen. Die Erwärmung des Schwerstunterkühlten in den Stadien 111und IV sollte prinzipiell in Schwerpunktkrankenhäusern an der Herz-Lungen-Maschine oder in Bereitschaft derselben erfolgen, da eine externe Erwärmung zum ,,rewarming collaps“ führen kann. In Einzelfällen sind alternative Maßnahmen, wie Erwärmung des Organismus durch kontinuierliche Hämofiltration (10) oder Einsatz einer längerdauernden Oberflächenerwärmung mit speziellen Geräten bei akzessorischen Begleitverletzungen und Kontraindikationen zur systemischen Heparinisierung (7) in Erwägung zu ziehen. Inwieweit im präklinischen Bereich notfallmedizinische Vorgehensweisen variiert und der Situation angepaßt werden müssen, bleibt dem Einzelfall vorbehalten. Hierzu gehört beispielsweise der schnellstmögliche Transport bewußtloser, vermeintlich suffizient spontan atmender Hypothermiepatienten ohne venösen Zugang und unter Verzicht auf Intubation und Beatmung (5). Inwiefern das Belassen von Schwerstunterkühlten (HT IV) in ihrer sogenanntem ,,metabolic icebox“ ohne Schutz vor weiterer Auskühlung präklinisch sinnvoll ist, bleibt ebenfalls noch zu diskutieren. Beide Magnahmen sollten jedoch nicht als allgemeingültiger ,,golden Standard“ der Behandlung jeder schweren, akzidentellen Hypothermie propagiert werden. Das unterkühlte Lawinenopfer sollte als Sonderfall der akzidentellen Hypothermie angesehen und nach speziellen Richtlinien behandelt werden (5,6).

LITERATUR (1) Hirsch, W.D.: Diagnostik und präklinische Therapie beim Kältetrauma. Notfallmedizin 14: 101-108 (1988). Klockgether-Radke, A., 1. Linde und J.S. Kontokollias: Hypothermie und Herz-Kreislauf-System. Rettungsdienst 11: 682-686 (1988). Schöchl, H., A. Brunauer und F. Chmelizek: Versorgung tief hypo(3) thermer Patienten nach akzidenteller Kälteexposition. Der Notarzt 10: 165-169 (1994). (4) Rossi, R.: Auskühlung von Notfallpatienten. Der Notarzt 9: 179-182 (1993). (5) Kornberget-, E. und P. Mair: Standardtherapie des unterkühlten Lawinenopfers. In: Tagungsbericht der 13. Internat. Bergrettungsärztetagung 1993. Eigenverlag G. Flora, Innsbruck: 123-128 (1995). (6) Durrer, B. und H. Brugger: Akzidentelle Hypothermie im Gebirge. Möglichkeit und Grenzen der ärztlichen Erstversorgung. In: Tagungsbericht der 13. Internat. Bergrettungsärztetagung 1993. Eigenverlag G. Flora, Innsbruck: 129-134 (1995). (7) Küster-Kaufmann, M., B.J. Ebeling, H. Clusmann und R. Schultheiss: Akzidentelle schwere Hypothermie und Schädel-Hirn-Trauma: Reanimation, anästhesiologisches Management und neurochirurgisehe Intervention. Anästhesiologie & Intensivmedizin 11: 565-572 (1996). (8) Küpper, Th. und A. Mann: Prognose schwerstunterkühlter Verletzter: Beispiel eines Sturzes in eine Gletscherspalte in 4000 m Höhe. Der Notarzt 8: 172-174 (1992). (9) Antretter, H., L.C. Müller, M. Cottogni und O.E. Dapunt: Erfolgreiche Reanimation bei ausgeprägter Hypothermie nach Beinahe-Ertrinken. Dtsch. Med. Wschr. 119: 837-840 (1994). (10) Labitzke, R., H. Pröbsting und R. Scherdt: Körperkernerwärmung bei hochgradig Unterkühlten mittels Hämofiltration. Deutsches Ärzteblatt 83: 391-393 (1996). (11) Kornbergen E., J. Koller, P Mair und N. Mutz: Aspirationspneumonie als Todesursache nach akzidenteller Hypothermie. Notfallmedizin 15: 388-396 (1989). (2)

undP.Moir

E. Kornberger

Neue Möglichkeiten in der Therepie der akzidentellen Hypothermie AccidentalHypothermia- A new TherapeuticApproach SUMMARY Patients with severe accidental hypothermia have been resuscitated despite prolonged cardiocirculatory arrest due to their markedly enhanced tolerante to tissue hypoxia. Consequently, resuscitation efforts in hypothermic patients must not be terminated before complete rewarming. However, severe hyperkalemia with a Plasma potassium concentration >lO mmol/L in a hypothermic avalanche victim indicates post mortem cell autolysis and justifies termination of resuscitation efforts without further rewarming. Echocardiographic data prove the efficiency of external ehest compression also during severe accidental hypothermia and indicate that thoracic pump mechanism is responsible for forward blood flow in most hypothermic patients. Keywords: hypothermia, cardiocirculatory arrest, outcome, echocardiography.

ZUSAMMENFASSUNG Auf Grund der deutlich erhöhten Hypoxietoleranz während akzidenteller Hypothermie sind Reanimationsbemühungen bei unterkühlten Patienten trotz langer Stillstands- und Reanimationszeiten erfolgreich und dürfen daher nur nach kompletter Aufwärmung abgebrochen werden. Nur bei Blutkaliumwerten >lO mmol/L bei hypothermen Patienten nach Lawinenunfällen ist die Prognose infaust und ein Reanimationsabbruch vor kompletter Erwärmung gerechtfertigt. Echokardiographische Daten beweisen, daß die Herzdruckmassage auch bei tief hypothermen Patienten effizient ist 51

und der Blutfluß typischerweise durch den Thoraxpumpmechanismus erklärbar ist. Schlüsselwörter: Hypothermie, Herzkreislaufstillstand, Prognose, Echokardiographie. Der hypotherme Patient mit Herzkreislaufstillstand ist sicherlich auch heute noch eine ganz besondere therapeutische Herausforderung für den behandelnden Arzt. Der hypotherme Patient mit Herzkreislaufstillstand unterscheidet sich vom normothermen Stillstandsopfer vor allem durch seine Hypoxietoleranz und seine ausgeprägte Arrhythmieneigung (Tab. 1). Tab. 1: Charakteristika laufstillstandes

cerebrale

des normothermen

Ischämie

Reanimationsdauer infauster Prognose

mit

Kammerflimmern oder Asystolle persistieren

und hypothermen

Herzkreis-

> 3 - 5 Minuten

> 45 - 60 Minuten

> 30 - 60 Minuten

unbekannt (bis 7.5 Stunden)

irreversible Myokardläsion

reversibel Temperaturt

Hypothermie ist ein wesentlicher Schutz vor einer ischämischen GewebsSchädigung und damit vor einem hypoxischen Hirnschaden bei Kreislaufstillstand. Bei Stillstandszeiten von über 3 - 5 Minuten muß bei normothermen Patienten mit einer schweren hypoxischen Hirnschädigung gerechnet werden, bei hypothermen Patienten liegt dieser Zeitraum im Bereich von 45 - 60 Minuten. Das Persistieren einer Asystolie oder eines Kammerflimmerns bei suffizienter erweiterter kardiopulmonaler Reanimation ist beim normothermen Patienten Zeichen einer irreversiblen Schädigung des Herzmuskels. Beim hypothermen Patienten ist ein Persistieren der Asystolie oder des Kammerflimmerns möglicherweise nur Folge der tiefen Körperkerntemperatur und nach Aufwärmung voll reversibel. Konsequenterweise wird die Reanimation eines hypothermen Patienten niemals nach 30 bis 60 Minuten beendet, sehr wohl aber beim normothermen Patienten auf Grund der infausten Prognose (Tab. 1). 52

Dies sind seit langem bekannte Grundlagen beim hypothermen Herzkreislaufstillstand, wobei gerade der Aphorismus ,,nobody is dead until warm and dead“ in letzter Zeit wiederholt in Frage gestellt wird. Bei welchen hypothermen Patienten ist es möglich und erlaubt, die Reanimation auch ohne vorherige Aufwärmung des Patienten abzubrechen? Es sind dies hypotherme Patienten mit Kreislaufstillstand nach Lawinenunfällen mit einem Blutkaliumwert > 10 mmol/L (Abb. 1A). Eine Reihe von Arbeitsgruppen konnte wiederholt zeigen, daß hohe Blutkaliumspiegel nach Lawinenverschüttung mit einem Überleben nicht vereinbar sind und durch postmortalen Zellzerfall nach asphyxiebedingtem Kreislaufstillstand verursacht sind. Basierend auf den Daten dieser Arbeitsgruppen wurde die Empfehlung, eine Reanimation bei hypothermen Lawinenopfern bei Blutkaliumspiegeln > 10 mmol/L abzubrechen, von verschiedenen internationalen Gremien übernommen und ist heute unbestritten. BlutPH-Werte c 6.70 haben bei Lawinenopfern ähnliche prognostische Aussagekraft, dieser prognostische Parameter hat jedoch nicht die Popularität von Blutkaliumspiegeln erlangt (Abb. 1A).

Hypothermie nach Lawinenunfall Infauste Prognose: Kalium > 10 mmol/L - Hauty et al, 1987 - Schaller et al, 1990 - Mair et al, 1994 l Reanimationsabbruch indiziert l

Infauste

Prognose:

PH-Wert c 6.70

Abb. IA: Prognostische Marker beim hypothermen Herzkreislaufstillstand

Zu betonen ist jedoch, daß Kaliumspiegel und PH-Werte im Blut keinerlei prognostische Aussagekraft bei anderen Ursachen der Hypothermie, wie Ertrinken in Eiswasser oder Expositionsunfallen, haben. Hohe Blutkaliumspiegel können bei diesen Patienten durch Hämolyse (Ertrinken) oder lokale Erfrierungen (Exposition) bedingt sein. Sowohl Segesser als auch Dobson konnten Patienten nach Expositionsunfallen mit Blutkaliumspiegeln > 9 - 10 mmol/L erfolgreich reanimieren. Ebenso wurde über die erfolgreiche Reanimation hypothermer Ertrinkungsopfer trotz Blut-pH-Werten im Bereich von 6.40 berichtet (Abb. 1B) 53

Hvpothermie nach Exposition und Beinaheertrinken l

Langzeitüberlebende bei Kalium - Segesser et al, 1993 - Dobson et al, 1996

> 9 - 10 mmol/L

Reanimationsabbruch

Langzeitüberlebende bei PH-Werten - Schaller et al, 1990 - Mair et al, 1994

nicht gerechtfertigt bis 6.40

Abb. IB: Prognostische Marker beim hypothermen Herzkreislaufstillstand

Durch das fast vollständige Fehlen von wissenschaftlichen Daten gibt es heute noch zahlreiche unterschiedliche Lehrmeinungen, wie die äußere Herzdruckmassage beim hypothermen Patienten durchgeführt werden soll und ob sie überhaupt wirken kann. Noch immer begegnet man der Behauptung, daß durch die typische Kontraktur des hypothermen Myokard eine äußere Herzdruckmassage sowieso wirkungslos ist. Andererseits liegt nahe, dat.3ein Blutfluß sehr wohl möglich ist, aber nur auf Basis des sogenannten ,,Thoraxpumpmechanismus“. Durch den Einsatz von echokardiographischen Untersuchungsmethoden - durchgeführt während externer Herzdruckmassage bei hypothermen Patienten - können relevante Daten zu dieser Fragestellung erhoben werden. Beim Erklärungsmodell ,,Herzpumpmechanismus“ wird bei äußerer Herzdruckmassage das Herz zwischen Stemum und Wirbelsäule komprimiert. Dadurch steigt der Druck in den komprimierten Herzhöhlen an, durch den Druckanstieg kommt es zu einem Schluß der Atrioventrikularklappen und einem Vorwärtsblutfluß aus dem rechten und linken Ventrikel in den pulmonalen und systemischen Kreislauf. Das Modell ,,Herzpumpmechanismus“ ist also durch den Schluß der Mitral- und Trikuspidalklappe in der Kompressionsphase der äußeren Herzdruckmassage gekennzeichnet. Beim Erklärungsmodell ,,Thoraxpumpmechanismus“ ist der Vorwärtsblutfluß durch einen generalisierten Anstieg des intrathorakalen Druckes bei Thoraxkompression verursacht. Herz und thorakale Aorta wirken als passives Schlauchsystem, aus dem durch diesen Druckanstieg Blut ausgepreßt wird. Das Modell ,,Thoraxpumpmechanismus“ ist durch weit offene Atrioventrikularklappen in der Kompressionsphase der äußeren Herzdruckmassage gekennzeich54

net. Tabelle 2 zeigt die Atrioventrikularklappenstellung während der Kompressionsphase der Herzdruckmassage bei 7 hypothermen Patienten (2 Patienten nach Lawinenunfall, 2 Patienten nach Expositionsunfall, 3 Patienten nach Beinaheertrinken in Eiswasser). Bei Lawinen- und Expositionsopfern findet sich typischerweise eine offene Mitralklappe und damit ein Vorwärtsblutfluß in der systemischen Zirkulation auf Basis des ,,Thoraxpumpmechanismus“. Bei 3 der 4 Patienten mit einem systemischen Blutfluß auf Basis des ,,Thoraxpumpmechanismus“ findet sich jedoch ein Trikuspidalklappenschluß während der Kompressionsphase. Dies legt nahe, daß der Blutfluß in der pulmonalen Zirkulation bei diesen 3 Patienten durch den ,,Herzpumpmechanismus“ und damit eine direkte Kompression des unmittelbar hinter dem Sternum gelegenen rechten Ventrikels bedingt ist. Alle 3 Patienten nach Beinaheertrinken in Eiswasser zeigen einen Mitral- und Trikuspidalklappenschluß während der Kompressionsphase und damit das typische echokardiographische Bild des ,,Herzpumpmechanismus“. Tab. 2: Stellung der Atrioventrikularklappen während externer Herzdruckmassage bei 7 Patienten mit hypothermem Herzkreislaufstillstand

Lawine, m, 20 a

offen

geschlossen

Lawine, m, 21 a

offen

geschlossen

Exposition,

m, 19 a

offen

geschlossen

Exposition,

m, 54 a

offen

Ertrinken,

m, 62 a

geschlossen

Ertrinken,

w, 9 a

geschlossen

Ertrinken,

w, 61 a

geschlossen

Bei jedem der untersuchten Patienten konnte mittels Dopplerechokardiographie ein Vorwärtsblutfluß und damit die Effizienz der Reanimationsmaßnahmen nachgewiesen werden. Äußere Herzdruckmassage ist also auch während Hypothermie wirksam, und der Vorwärtsblutfluß ist bei über 55

50% der Patienten durch den ,,Thoraxpumpmechanismus“ erklärbar. Dies ist besonders wichtig, da alle neueren Untersuchungen an normothermen Patienten ausnahmslos den ,,Herzpumpmechanismus“ als Ursache für einen Vorwärtsblutfluß bei Reanimation gefunden haben. Damit unterscheidet sich die äußere Herzdruckmassage bei normothermen und hypothermen Patienten wesentlich und Daten über Effizienz und optimale Technik der Herzdruckmassage, gefunden bei normothermen Patienten, dürfen nicht kritiklos auf hypotherme Patienten übertragen werden.

LITERATUR (1) (2) (3) (4)

Danzl, D. F. and R. S. Pozos: Multicenter hypothermia Survey. Ann. Emerg. Med. 16: 1042-1055 (1987). Larach, M. G.: Accidental hypothermia. Lancet 345: 493-498 (1995). Lloyd, E. L.: Accidental hypothermia. Resuscitation 32: 111-124 (1996). Danzl, D. F. and R. S. Pozos: Accidental hypothermia. New Engl. J. Med. 331: 1756-1760 (1994).

P. Mair und E. Kornberger

Der bypotherme Patient mit Herzkreislaufstillstand Hypothennic Cardiocirculatory Arrest

SUMMARY The initial experience with forced hot air rewarming using a commercially available anaesthesia rewarming device in patients with severe accidental hypothermia (body core temperature below 30 “C) is reported. Forced hot air rewarming was successful in all 9 patients (rewarming rates between 2 and 4 “Uh). Neither significant arrhythmias nor an afterdrop in core temperature was observed in any of the patients. Based on this initial promising results, we now routinely use active external rewarming with forced hot air in hypothermic patients with a perfusing rhythm, also in those with a core temperature below 30 “C. Keywords: hypothermia, convective rewarming, outcome.

ZUSAMMENFASSUNG In dieser Arbeit wird über die ersten Ergebnisse beim Einsatz konvektiver Erwärmung mittels eines handelsüblichen Anästhesiewärmgerätes bei Patienten mit schwerer akzidenteller Hypothermie und einer Körperkerntemperatur unter 30 “C berichtet. Das Verfahren war bei allen 9 Patienten erfolgreich, Aufwarmraten zwischen 2 und 4 “C wurden erreicht. Keiner der Patienten zeigte eine nennenswerte Arrhythmieneigung oder einen Afterdrop. Basierend auf diesen vielversprechenden ersten Ergebnissen ist die konvektive Erwärmung heute an unserer Klinik Therapieverfahren der Wahl bei allen hypothermen Patienten mit erhaltenen Vitalfunktionen, auch bei solchen mit einer Körperkerntemperatur unter 30 “C. Schlüsselwörter: Hypothermie, konvektive Erwärmung, Prognose. 57

Seit Jahren ist ein Trend hin zu weniger invasiven Verfahren der Aufwärmung bei Patienten mit akzidenteller Hypothermie und erhaltenen Vitalfunktionen zu beobachten. Abbildung 1 zeigt das klassische TherapieSchema bei akzidenteller Hypothermie, wie es heute in den meisten Institutionen angewandt und von internationalen Gremien wie z. B. der Ameritan Heart Association empfohlen wird. Grundlage des TherapieSchemas ist, daß Patienten mit einer Körperkerntemperatur < 30 “C nur aktiv intern aufgewärmt werden sollen. Aktiv externe Erwärmung bei KKT < 30 “C ist langsam, ineffektiv, birgt das Risiko von hämodynamischer Instabilität und das Risiko eines Afterdrops.

Hypothermie

fl Vitalfunktionen 1 >34OC

\ Vitalfunr

CPR Herzlungenmaschine

paTsiv, aktiv extern

>32OC ak+iv extern (Stamm)

<30°c

aktiv intern (Lavagen)

nach AHA,

1994

Abb. 1

Viele von uns haben jedoch ein neues Verfahren der aktiv externen Erwärmung durch den sehr erfolgreichen Einsatz im Operationssaal und auf der Aufwachstation bei großen chirurgischen Eingriffen kennengelernt: die konvektive Erwärmung. Abbildung 2 zeigt das Prinzip der konvektiven Erwärmung. Die Haut des Patienten wird großflächig mit einer zweischichtigen Decke abgedeckt, außen Plastik, innen Papier. Die der Haut anliegende Papierschicht ist mit zahlreichen Perforationen versehen. Wird nun heiße Luft in die Decke geblasen, tritt sie durch die Poren hautseitig aus und erzeugt ein zirkulierendes 43 “C warmes Luftpolster zwischen Decke und Haut. Das zirkulierende Luftpolster kann durch Konvektion sehr effektiv Wärmeenergie an den Körper abgeben. Auf Grund der sehr 58

KONVEKTIVE

ERWÄRMUNG

Plastik De\e

4 + + 4-

Luft, 43 OC mC = Papier, perforiert Haut

*zirkulierendes warmes Luftpolster, Erwärmung des Körpers durch Konvektion Abb. 2 guten Erfahrungen auf der Aufwachstation bei Patienten mit leichter Hypothermie haben wir begonnen, das Verfahren der konvektiven Erwärmung auch bei Patienten mit schwerer akzidenteller Hypothermie und einer Körperkerntemperatur unter 30 “C einzusetzen. Die Erfahrungen mit den ersten 9 Patienten (Patientencharakteristik siehe Tabelle 1) waren sehr zufriedenstellend. Alle Patienten konnten mit dem Verfahren erfolgreich aufgewärmt werden, die Aufwärmrate betrug 2 “C - 4 WStunde. Keiner der Patienten zeigte einen Afterdrop oder bedrohliche Arrhythmien. Nur einer der Patienten war während der Tab. 1

KONVEKTIVE

ERWÄRMUNG Patientendaten 11

5 Männer, 4 Frauen Alter: 2 - 89 Jahre Exposition n = 5 Ertrinken n = 3 n=l Lawine

GCS 57 n=6 RR systol 5 70 n = 2 Trauma n=l n=l Aspiration Temperatur: 26.8 OC(24 - 30) 59

Aufwarmphase hämodynamisch instabil, dies jedoch nur auf Grund einer massiven Ösophagusvarizenblutung. Dieser Patient verstarb auch unmittelbar nach Aufwärmung. Zwei weitere Patienten verstarben während des Krankenhausaufenthaltes (Lungenversagen nach massiver Aspiration am Notfallort, irreversibler hypoxischer Hirnschaden nach Lawinenunfall), sechs Patienten waren Langzeitüberlebende und wurden ohne Spätschäden aus dem Krankenhaus entlassen. Auch im Vergleich mit anderen Verfahren der Aufwärmung erwies sich die konvektive Erwärmung als effektives und

VERFAHRENSVERGLEICH Verfahren

Zahl

T/h

24 h Langzeit Überleben

Konvekt. Erwärmung

n =9

26.8 “C

2.O”Clh

88 %

66%

Peritonealdialyse

n=7

26.1 “C

1.5”CIh

71%

71 %

passive Erwärmung

n=18

27.8”C

1.3Wh

100%

67%

Abb. 3

Hypothermie H \r, Vitalfunktionen + Vitalfunktp 7 CPR >34OC

Herzlungenmaschine

paTsiv, KV Erwärmung

>32OC KT Erwärmung

<30°c KV Erwärmung

hämodynamischinstabil insuffizienter T-Anstieg

KV = konvektive Erwärmung

Abb. 4 60

sicheres Verfahren (Abb. 3). Diese, sicherlich noch vorläufigen, Erfahrungen legen den Schluß nahe, daß aktiv externe Erwärmung mittels Konvektion ein effizientes und vor allem sicheres Therapieverfahren auch bei tiefer akzidenteller Hypothermie darstellt. Daher hat sich das Therapieschema für Patienten mit akzidenteller Hypothermie an unserer Klinik doch dahingehend geändert, daß bei Patienten mit vorhandenen Vitalfunktionen die aktiv externe Erwärmung mittels konvektiver Erwärmung primär bei allen Patienten eingesetzt wird, unabhängig von der Körperkerntemperatur (Abb. 4). Nur wenn das Verfahren sich als nicht effektiv erweisen sollte oder der Patient bedrohliche hämodynamische Einbrüche erleidet, wird auf ein alternatives Verfahren übergegangen, in der Regel wohl die extrakorporale Zirkulation.

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Erstbebundlung und klinische Therapie von lokalen Kälteschäden Emergency and Clinical Treatment of Local Frostbite

SUMMARY Recommendations based on decades of experience are made on immediate treatment of local frostbite using a water bath witb temperature gradually increasing to 38 “C as well as prophylactic and parallel measures. Conventional therapy lasting several weeks to surgical amputation at the demarcation line are described in detail. Keywords: local frostbite, immediate measures, clinical therapy with ArwirP.

ZUSAMMENFASSUNG Auf Grund jahrzehntelanger Erfahrungen werden Empfehlungen zur Sofortbehandlung der örtlichen Erfrierung in einem Wasserbad mit steigender Temperatur bis auf 38 “C sowie zu prophylaktischen und Begleitmaßnahmen abgegeben. Die wochenlange konservative klinische Therapie bis zur chirurgischen Absetzung an der Demarkationsfurche wird eingehend beschrieben. Schlüsselwörter:Lokale Kälteschäden, Sofortmaßnahmen, klinische Therapie mit ArwirP.

Kälteschäden sind sicher so alt wie die Menschen, die sich in der winterlichen Natur aufhalten. Während sie in Friedenszeiten nur vereinzelt auftreten, können bei kriegerischen Auseinandersetzungen Tausende Menschen den winterlichen Umweltbedingungen ausgesetzt werden, wie z. B. beim Rückzug Napoleons aus Rußland 18 12. 63

Entscheidend für das Auftreten eines Kälteschadens sind einerseits der Wärmeverlust des Körpers im gesamten, der zu einem Absinken der Körperkerntemperatur und damit zu einer allgemeinen Unterkühlung führt, und andererseits der isolierte Wärmeverlust an einer exponierten Körperoberfläche, wobei es dann zu lokalen Kälteschäden kommen kann. Eine Reihe von Faktoren (Abb. 1) bestimmen den Schweregrad eines Kälteschadens. Nicht nur die Außentemperatur, auch Wind und Feuchtigkeit spielen gerade bei einer Kälteexposition im Hochgebirge eine ganz wesentliche Rolle. Stehen wir bei sehr kaltem oder windstillem Wetter im Freien, bildet sich um unseren Körper herum eine schützende Warmlufthülle, die wie eine Thermosflasche wirkt. Kommt jedoch Sturm auf, wird die Warmluft weggeblasen und der Wärmeverlust exponierter Hautstellen steigt erheblich.

Äußere

Faktoren Außentemperatur Feuchtigkeit ~D~~jw=hwindkheit

Abb. 1: Faktoren, die den Schweregrad eines Kälteschadens bestimmen (nach Eriksson) Eriksson hat versucht, dies in einem Wind-Kälte-Index auszudrücken (Abb. 2). Bei -20 “C wagen sich vielleicht noch einige Schifahrer hinaus. Bei einem zusätzlichen Wind von 20 m/sek. ergibt sich eine Temperatur von -52 “C. Daraus resultieren Umweltbedingungen, die sicher niemanden mehr zum Schifahren locken würden, in welchen aber Bergrettungsmänner noch im Einsatz stehen. Nicht zu unterschätzen sind die individuellen Faktoren (Abb. 3), wie alte Frostschäden, Akklimatisation, Training und Erfahrung. Ein gut ausgerüsteter Winterbergsteiger oder trainierter hochalpiner Tourenschiläufer wird sich mit seinem gesunden und wohlernährten Körper der Kälte anpassen und ihr widerstehen können. Ist der körperliche Allgemeinzustand aber durch Ermüdung, Erschöpfung oder gar Verletzung beeinträchtigt, kann es wesentlich leichter zu einem generalisierten Kälteschaden, zu einer allgemeinen Unterkühlung oder einem lokalen Kälteschaden, einer örtlichen Erfrierung kommen (Abb. 4). 64

Windgeschwindigkeit

OC 10

windstill

5 mls _-

15 m/s

10 mls

20 mfs -190

-lo”

--21°

-36O

-200

--34O

-520

-30°

- -46O

-67”

1 -400

2-590

-83O

Abb. 2: Abhängigkeit der Lufttemperatur von der Windgeschwindigkeit (nach Eriksson). Aus: Neureuther/Flora: Kälteschäden. Noqallmedizin 4: 103-107 (1978)

Individuelle

Faktoren

Früherer Frostschaden

Akklimatisation

Unterernährung

Begleitschaden

Psychische Widerstandskraft Alter und Krankheiten

Training, Disziplin, Erfahrung Rasse und geographischer :i Ursprung

Abb. 3: Faktoren, die den Schweregrad eines Kälteschadens bestimmen (nach Eriksson) Die allgemeine Unterkühlung kann in zwei Formen auftreten. Bei der akuten akzidentellen Hypothermie, der sehr raschen Unterkühlung, z. B. eines Schiffbrüchigen im Eismeer oder bei einem Sturz in einen Gletscherbach, beträgt die Überlebenszeit bei einer Wassertemperatur von +5 “C höchstens 1 - 2 Stunden (Souchon), der Tod kann aber auch innerhalb von Minuten durch Herzkammerflimmern eintreten. 65

Sonstige

beitragende

Faktoren

Abb. 4: Faktoren, die den Schweregrad eines Kälteschadens bestimmen (nach Eriksson) Bei der subakuten akzidentellen Hypothermie, wie z. B. bei einem Lawinenunfall, sinkt die Körperkerntemperatur langsam innerhalb von Stunden ab, der Verschüttete schläft ein. Wir finden ihn bewußtlos mit einer Vita minima und orientieren unser therapeutisches Vorgehen nach der Körperkerntemperatur. Eine örtliche Erfrierung ist ein umschriebener Kälteschaden des Gewebes, der durch ein einmaliges, intensives Kältetrauma zustande kommt. Der betroffene Körperabschnitt ist kalt, weiß und gefühllos, und die Gelenke können kaum bewegt werden.

In diesem Stadium ist es auch für den Fachmann unmöglich, prognostische Beurteilungen abzugeben, denn es ist oft erst nach Tagen möglich, eine örtliche Erfrierung einer klinischen Grad-Einteilung zuzuordnen.

Grad 1 einer örtlichen Erfrierung (Abb. 5) ist gekennzeichnet durch Kälte und Blässe, lokale Gefühllosigkeit sowie lokale stechende Schmerzen in der betreffenden Hautregion. Die im Anfangsstadium völlig weiße und gefühllose Haut verfärbt sich in den folgenden Tagen bräunlich und kann sich später auch von der Unterlage abheben. 66

Grad II eines lokalen Kälteschadens (Abb. 6) wird erst nach Wiedererwärmung klinisch relevant und ist durch Rötung, Schwellung und Blasenbildung mit serösem Inhalt, an der Streckseite des kältegeschädigten Körperabschnittes, in erster Linie an Füßen und Händen, z. B. nach Verlust der Handschuhe, gekennzeichnet.

. Der Grad III einer örtlichen Erfrierung (Abb. 7) ist durch lokalen Gewebsuntergang (Nekrose) mit schwarzer eingetrockneter Haut und hartem Unterhautzellgewebe charakterisiert, deren Ausmaß erst nach Tagen und

Wochen festgestellt werden kann, und betrifft vorwiegend jene Körperstellen, die neben dem Kälteeinfluß auch noch eine Druckeinwirkung, z. B. durch zu enges Schuhwerk, aushalten mußten. An der Grenze zwischen dem lebenden und abgestorbenen Gewebe bildet sich nach Wochen und Monaten ein meist von Eiter und Sekret erfüllter Spalt, die Demarkationsfurche, aus. Bei der Behandlung der örtlichen Erfrierung ist grundsätzlich festzuhalten, daß der Versuch, Gliedmaßen aufzutauen, keinen Sinn hat, solange sich der Körper noch im Zustand der Unterkühlung mit hochgradiger Zentralisation des Kreislaufes befindet. Erst nach allgemeiner Wiedererwärmung erfolgt die Öffnung der in die Peripherie führenden arteriellen Strombahn. Das Auftauen einer erfrorenen Extremität, das Wiedererwärmen, sollte natürlich so früh wie möglich erfolgen, jedoch nur dann, wenn ein neuerlicher Kälteeinfluß ausgeschlossen werden kann. Ein Höhenbergsteiger sollte daher besser mit seinen erfrorenen Füßen ins Basislager absteigen, als in einem Hochlager mit dem Auftauen zu beginnen. Mit den Blasen an den Füßen wäre er nicht mehr imstande, seine Bergschuhe wieder anzuziehen, und müßte hilflos auf einen Abtransport warten. Jede Erfrierung, die über den Grad 1 hinausgeht, sollte einer klinischen Behandlung zugeführt werden. Über Behandlungsversuche der Kälteschäden in früheren Zeiten weiß man nur wenig. Eines ist jedoch sicher: Unsere Vorfahren waren Kälteeinflüssen gegenüber wesentlich widerstandsfähiger als die heutigen Zivilisationsmenschen. Sie haben sich vor allem weniger gewaschen und ihre exponierten Stellen mit Tierfett eingeschmiert. Allen vorbeugenden Maßnahmen zur Vermeidung von Kälteschäden, z. B. durch feste Kleidung, Ohrenschutz, Gesichtsschutzmasken, Doppel- oder Dreifachschuh u. a. m. bei Expeditionsbergsteigern, müssen wir größte Beachtung schenken. Wie vieles in der Medizin, hat sich auch die Behandlung des örtlichen Kälteschadens im Wandel der Zeit geändert. Die erste therapeutische Empfehlung, die auch heute noch Gültigkeit hat, nämlich die konsequente Hochlagerung einer kältegeschädigten Extremität, gab Selenkoff, der im russisch-türkischen Krieg 1877 den Wert dieser Behandlungsmethode erkannte und beschrieb. Alle Schriften der vor-antiseptischen Zeit erwähnen bei der Erfrierungsbehandlung ausdrücklich die Seltenheit der Mumifikation und die große Gefahr der septischen Gangränbildung. Ihre Verhinderung wurde deshalb schon als besonderer Erfolg der Therapie gebucht. Vor 68

der Jahrhundertwende sprach man noch von einem ,,erschreckten Glied“, wenn man einen örtlichen Kälteschaden an einer Extremität meinte, und empfahl ,,fortgesetztes Reiben mit Schnee oder naßkalten Tüchern“, wie dies aus der Schrift des Samariter-Dienstes von Oskar Bernhard aus Samedan 1896 hervorgeht. Obwohl im Ersten Weltkrieg in den Stellungskriegen der Ostalpenfront zahlreiche Erfrierungsfalle anfielen, wurde die Behandlung keineswegs einheitlich durchgeführt. Es wurde gebadet, gepudert, die Gangränstellen wurden längsincidiert, und die Zahl der hohen Amputationen war groß. Man beschuldigte zu dieser Zeit auch die Wickelgamaschen am Zustandekommen des Kälteschadens, war sich darin aber nicht so ganz sicher. Die Behandlung der Kälteschäden mit Kurzwellengeräten führten die Amerikaner in den zwanziger Jahren ein. Erst Garnpell aus Pontresina stellte Anfang der dreißiger Jahre die Forderung auf, eine Trennung der Problematik der allgemeinen Unterkühlung von jener der örtlichen Erfrierung durchzuführen, und empfahl seine Methode der langsamen Wiedererwärmung einer erfrorenen Gliedmaße im Wasserbad von Brunnenwassertemperatur mit Steigerung der Temperatur innerhalb einer halben Stunde auf maximal 38 “C, also Aufwarmen von 1 Grad C pro Minute. Eine Methode, die sich im Laufe der Jahre im ganzen Alpenraum verbreitete. Noch während des Zweiten Weltkrieges, aber auch in der ersten Nachkriegszeit, wurden zahlreiche experimentelle Untersuchungen zur Behandlung der örtlichen Erfrierung vorgenommen. So beschrieb Fuhrmann 1946 Versuche an schockgefrorenen Kaninchenohren mit raschem und langsamem Auftauen und sprach sich für eine rasche Wiedererwärmung des gesetzten lokalen Kälteschadens aus. Die erste wirksame Erfrierungsbehandlung im Rahmen einer HimalajaExpedition führte der französische Expeditionsarzt Oudot 1950 durch, der seinen von der Annapurna-Besteigung zurückkommenden Kameraden Herzog und Lachenal erstmals in einem Basislager intraarterielle Injektionen von Acetylcholin verabreichte. 1956 trat Judmair für die Spinalanästhesie bei Erfrierungen an beiden Beinen ein und Shumaker empfahl die Sympathikusunterbrechung, die auch wir heute noch in einer endoskopischen Technik bei vasomotorischen Störungen nach Erfrierungen durchführen. David Knize veröffentlichte 1969 seine Versuche mit Dextran-Lösungen zur Verbesserung der Fließeigenschaften im Kapillargebiet und empfahl die ,,Anti-sludge-Therapie bei lokalen Erfrierungen“. Er wies zum erstenmal nach, daß erfrorenes Gewebe bis zu einem gewissen Grad 69

überleben kann, falls die Gefäßbahn zu aktivieren ist. Eine Kälteläsion sei teilweise reversibel, wenn es gelinge, die Zirkulation in Gang zu bringen. In den sechziger Jahren traten amerikanische Autoren, insbesondere MiZZs aus Anchorage, für ein rasches Wiedererwärmen in einem überkörperwarmen Quirlbad von 42 “C ein, im Gegensatz zu CampeZZS Methode, der die langsame Erwärmung bis zur Körpertemperatur empfahl. Die zwei Gegenpole Mills und Campe11 trafen sich 1964 persönlich beim denkwürdigen Symposium über ,,Arktische Medizin und Biologie“ in Anchorage in Alaska. Das RR = ,,Rapid Rewarming“ Mills’ wurde im gegenseitigen Einvernehmen in ein RR = ,,Reasonable Rewarming“, in ein vernünftiges Aufwärmen, umgewandelt, d. h. Auftauen in einem Wasserbad, das gerade so warm ist, daß es in Anbetracht der Schmerzen noch auszuhalten ist.

SOFORTMASSNAHMEN BEI ÖRTLICHENERFRIERUNGEN N Am Unfallort durch den Kameraden: 1. Zentrale Aufwärmung des Körperkerns durch Zufuhr heißer, gezuckerter Getränke. 2. Den erfrorenen Körperteil vor weiterer Kälteeinwirkung schützen. 3. Nasse Kleider durch trockene ersetzen. 4. Kein Einreiben mit Schnee, nicht massieren. 5. Wärmen des erfrorenen Körperteils am eigenen Körper (z. B. Hand in die Achselhöhle legen). 6. Zufuhr von fremder Körperwärme (z. B. kältegeschädigten Fuß in die Achselhöhle des Kameraden legen). 7. Sterile, trockene Verbände anbringen, keine Salbenauflage. Druckfrei lagern. Wenn keine allgemeine Unterkühlung: betroffene Extremität aktiv bewegen lassen. 8. Bei geringfügigen Erfrierungen selbständiges Gehen, bei schweren Erfrierungen passiver Abtransport. 9. Keine Medikamente, außer Aggregationshemmer (Aspirin). 10. Geheizte Räumlichkeiten (Berghütte) aufsuchen. B) In der Berghütte durch den Kameraden oder Bergrettungsmann: 1. Bei warmer Raumtemperatur zu den heißen, gezuckerten Getränken auch Alkohol geben. 2. Eintauchen des betroffenen Körperabschnittes in ein lauwarmes Wasserbad und so viel heißes Wasser zugießen, wie der Kältegeschädigte 70

3. 4. 5. 6. 7.

es schmerzmäßig gerade noch aushält. Aufwärmen durch eine halbe Stunde auf etwa 38 “C. Orale Schmerzmittel zulässig und wünschenswert. Auftretende Blasenbildung nicht punktieren, nicht öffnen, steril abdecken. Betroffene Extremität hochlagern, aber bewegen lassen. Passiver Abtransport bei Blasenbildung, dann auch klinische Behandlung notwendig. Keine prognostischen Beurteilungen abgeben.

durch den Bergrettungsarzt: Cl Zusätzliche Sofortbehandlung 1. Parenterale Verabreichung von Schmerzmitteln. der Blasen durch Sofratulle-Salbengitter2. Lokalbehandlung Nebacetin-Puder-Verbände. 3. Anlegen einer intravenösen Infusion (Anti-sludge-Präparate). 4. Verabreichung von niedermolekularen Heparinen.

und

Von Spielberger wurde an über 300 Patienten eine Aufschlüsselung der örtlichen Kälteschäden nach der Lokalisation (Abb. 8) vorgenommen. Dabei zeigte sich, daß die Großzehe, wohl durch Schuhdruck bedingt, am häufigsten von Kälteschäden betroffen ist, gefolgt von der 2. Zehe, dem Daumen und dem Kleinfinger. Nur selten kommt es zu lokalen Kälteschä-

51% Finger, Hand zugleich betroffen 22%

Abb. 8: Lokalisation örtlicher Erfrierungen nach SpielbergedFlora (1976)

71% Zehen, Vorfuß, distaler US

4%20 ’ e

1% 203% 21,5%

den am Stamm, wobei diese immer mit einer schweren allgemeinen Unterkühlung mit Absenkung der Körperkerntemperatur einhergehen. Erstaunlich ist es auch, bei welchen Gelegenheiten man sich Erfrierungen zuziehen kann (Abb. 9), wohl am häufigsten beim Bergsteigen - vor allem beim Winterbergsteigen - und beim Schifahren. Aber schon an dritter Stelle stehen in unserem Patientengut die Erfrierungen bei Expeditions- und Trekking-Bergsteigern, gefolgt von Alkoholabhängigen und Wohnsitzlosen. Auch beim Rodeln, Eislaufen, Jagen und Radfahren kann es zu lokalen Kälteschäden kommen, und auch ein Bankräuber kann sich schwerste Vorfußerfrierungen zuziehen, wenn er über die schneebedeckte Grenze ins Ausland flüchten will.

LOKALE KÄLTESCHÄDEN von 110 Personen aufgetreten 34 26 21 6 4 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1

Bergsteigen Schifahren Höhenbergsteigen Alkoholkonsum Schneearbeiten Vagabondage Lawinenunfall Grenzgänger Lawineneinsatz Rodeln Rettungsaktion Kältemittel Jagen Eislaufen Autounfall Radfahren

bei ; 4 2

m. 24 22 19

Abb. 9

KLINISCHETHERAPIEDERÖRTLICHENERFRIERUNG So einfach die Erstbehandlung einer örtlichen Erfrierung ist (Auftauen in einem Wasserbad), so polypragmatisch und multifaktoriell ist die klinische Therapie, die überdies häufig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig macht. Voraussetzung für jede chirurgische oder pharmakologische Behandlung einer lokalen Erfrierung ist die Normothermie des Körpers und eine vollkommen aufgetaute Extremität. 12

Seit Jahren haben wir, auf den grundlegenden Arbeiten meines Lehrers Burghard Breitner aufbauend, unsere Behandlung nach den drei therapeutischen Grundsätzen ausgerichtet: 1. Wärmezufuhr bis zur Normothermie 2. Gefäßaktive, medikamentöse Therapie 3. Exakte lokale Wundbehandlung, besonders Infektabwehr und Demarkationspflege bis zur Amputation. In dieses Therapieschema haben wir im Jahre 1976 ein zusätzliches therapeutisches Prinzip eingeführt: 4. Verbesserung der Rheologie (Fließeigenschaften des Blutes) Zuerst versuchten wir dies mit einer fibrinolytischen Therapie mit Streptokinase, dann durch Absenkung des Fibrinogenspiegels mit Arwin@, einer gereinigten Fraktion des Giftdrüsensekretes der malayischen Grubenotter. Unsere Behandlung bestand in der Verabreichung von 2 Ampullen Arwin@ (= 140 E) am ersten Tag und ‘/z - 1 Ampulle an den folgenden Tagen, wobei der Fibrinogenspiegel meist am dritten Tag auf einen therapeutisch wirksamen Bereich von etwa 70 - 100 mg% abgesenkt werden konnte. Auffallend war, daß bei allen mit Arwin@ behandelten lokalen Kälteschäden Grad 11 mit Blasenbildung der anfänglich seröse Inhalt sich blutig verfärbte, daß am Blasengrund weniger nekrotische Defekte zurückblieben und sich die Demarkationsgrenze rascher nach distal verlagerte. Die Blasen trockneten ein und wurden später mit Schere und Pinzette entfernt. Die Dauer der Arwin@-Behandlung betrug 2 - 3 Wochen und wurde nach Entlassung aus stationärer Behandlung auch ambulant weitergeführt. Die Dosierung erfolgte individuell je nach Fibrinogenspiegel. Als Dosierungsschema kann eine Einheit Arwin@ pro Tag und kg Körpergewicht, also ca. ‘/zAmp. täglich, gelten. Als Antidot zu Arwin@ dient eine Immunglobulin-Zubereitung aus dem Serum hyperimmunisierter Ziegen. Nach verschiedenen weiteren medikamentösen Behandlungsversuchen können wir heute die folgenden Empfehlungen abgeben :

EMPFEHLUNGEN FÜR DIE KLINISCHETHERAPIE EINERÖRTLICHENERFRIERUNG Keine prognostische Beurteilung eines lokalen Kälteschadens in den ersten Tagen’nach dem Kältetrauma abgeben! 1. Eine frühzeitige prophylaktische Gabe eines Aggregationshemmers (z. B. Aspirin) ist sinnvoll und sollte durchgeführt werden, wenngleich 73

derzeit auch noch keine kontrollierten Studien vorliegen. 2. Unsere derzeitige Standardtherapie besteht in der Einleitung einer Arwirr@-Therapie zur Absenkung des Fibrinogenspiegels mit 2 Amp. Arwirr@ am ersten Tag und ‘/z - 1 Amp. an den folgenden Tagen, wobei der Fibrinogenspiegel am 3. Tag in einem therapeutisch wirksamen Bereich von etwa 70 - 100 mg% liegen sollte. 3. Eine fibrinolytische Therapie mit Streptokinase oder Urokinase ist nur dann sinnvoll und effizient, wenn sie sofort nach dem Wiedererwärmungsbad eingeleitet werden kann. 4. Niedermolekulare Heparine sollen dann verabreicht werden, wenn eine Arwin@-Behandlung, aus welchen Gründen auch immer, nicht durchgeführt werden kann. 5. Prostacyclin (Prostavasin) wird in Zukunft sicher öfters zur Anwendung kommen, wenngleich sich unsere eigenen Erfahrungen mit diesem Medikament auf wenige Einzelfälle beschränken. 6. Eine generelle Antibiotika-Prophylaxe sollte bei allen örtlichen Kälteschäden mit Blasenbildung oder Gangrän vorgenommen werden, da schon die kleinste örtliche Infektion eine Verschlechterung der Prognose nach sich zieht. 7. Ebenso sollte immer eine Tetanus-Prophylaxe durchgeführt werden. Die lokale Wundbehandlung einer örtlichen Erfrierung muß besonders sorgfältig durchgeführt werden und besteht in den folgenden Maßnahmen: Hochlagerung der erfrorenen Extremität zur Vermeidung der sekundären Ödembildung. Salbengitter-Verbände in den ersten Tagen, um die Haut vor Austrocknung zu schützen, Keine Punktion oder Öffnung der anfangs gespannten Blasen, dies wird durch Hochlagerung der Extremität schon nach kurzer Zeit überflüssig. 4. Bei infizierten Wunden und offenen Blasen täglich antibiotisches Bad und lokal antibiotischen Puderverband (Nebacetin). Eine zusätzliche orale oder parenterale Antibiotika-Verabreichung ist nur bei einer allgemeinen Infektion, bei einer Sepsis, notwendig. 5. Teilabgelöste Haut, nekrotisches Gewebes, ev. auch lockere Nägel sollten beim Verbandwechsel entfernt werden, 6. Eine peinlichst genaue Wundtoilette, besonders an der Demarkationsgrenze, ist unbedingt erforderlich, um eine Sekretstauung zu vermeiden. 74

7. Prinzipiell sollten ein nicht einschnürender, gummiloser Trikotschlauchverband und ein hautschonendes Papierpflaster Verwendung finden. 8. Die proximal der Demarkationsfurche gelegenen Hautpartien sollten durch Einreiben mit Fettsalbe gepflegt werden. 9. Die chirurgische Absetzung erfolgt erst nach Wochen und Monaten, wenn die Mumifikation des nekrotischen Bezirkes und die Ausbildung der Demarkationsfurche vollkommen abgeschlossen ist. Die konservative Therapie ist daher so lange fortzusetzen, bis der Körper die Amputationsgrenze selbst markiert. Jede frühzeitige Amputation eines übereifrigen Chirurgen bei einem ungeduldigen Patienten führt zu einem schlechten Ergebnis und macht sehr oft eine Nachamputation erforderlich. 10. Bei Fingeramputationen ist nach Kürzung des nekrotischen Knochens gelegentlich auch eine Deckung mit Spalt- oder Vollhaut erforderlich. 11. Bei Vorfußamputationen sind auch orthopädische Gesichtspunkte zu berücksichtigen, wobei der meist besser durchblutete plantare Hautlappen nach Art eines Löschwiegenfußes nach dorsal umgeschlagen wird, wenn nicht eine freie Hautmuskellappen-Transplantation notwendig wird.

EMPFEHLENSWERTE ZUSÄTZLICHESOFORTMASSNAHMEN BEI HÖHENBERGSTEIGERN MIT ÖRTLICHENKÄLTESCHÄDEN Um schwere Erfrierungsschäden bei Expeditionsbergsteigern zu vermeiden, sollte die klinische Therapie schon im Basislager einsetzen und nicht erst bei Einlieferung in ein europäisches Krankenhaus. So wie Oudot 1950 bei Herzog intraarterielle Acetylcholin-Injektionen verabreichte, hat auch Raimund Murgreiter im Basislager einer Tiroler Anden-Expedition mit Infusionen und lumbalen Sympathikus-Blockaden versucht, die Kälteschäden seiner Expeditionskameraden zu behandeln. Meiner Meinung nach würde sich auch eine rheologische Therapie mit Arwin@ ohne größeres Risiko verwirklichen lassen, da der Fibrinogenspiegel bei Höhenbergsteigern erhöht ist und die zusätzliche Polyglobulie eine weitere Ausbreitung der örtlichen Erfrierung begünstigt. Wir haben die Kälteschäden von Expeditionsbergsteigern einmal zusammengestellt. Sie kamen nicht alle aus Tirol bzw. Österreich, auch Deut7.5

sehe, Franzosen, Italiener, Spanier, Polen, Tschechen und ein Thailänder waren darunter vertreten. Ihr Abtransport vom Berg und der Flug nach Innsbruck dauerte durchschnittlich 12,4 Tage - maximal 30, minimal 6 Tage; 8 wurden vorher in örtlichen Regionalkrankenhäusern im Hindukusch, Pamir, in Indien und China behandelt, einige wurden auch aus europäischen Krankenhäusern und Kliniken an unsere Abteilung nach Innsbruck verlegt. 95 % aller Bergsteiger hatten infizierte Nekrosen an den Extremitäten, die angeschwollen und entzündlich verändert waren. Eine Allgemeinsepsis mit Fieber bis 39 “C bestand schon in 5 Fällen bei der Einlieferung, und damit war auch das Leben der Bergsteiger bedroht. Bei allen Patienten bestand, wie zu erwarten, eine ausgeprägte Polyglobulie. Nach wochenlanger konservativ-medikamentöser Therapie erfolgte nach Demarkation die chirurgische Absetzung der nekrotischen Akren. Wir glauben daher, daß folgende zusätzliche Sofortmaßnahmen bei Höhenbergsteigern mit örtlichen Erfrierungen Grad 11 und 111 noch im Basislager zu empfehlen sind: 1. Reichlich Flüssigkeitszufuhr in Form von heißem, gezuckertem Tee. 2. Bestimmung von Hämatokrit- und Hämoglobinwerten. 3. Fraktionierter Aderlaß (ca. 400 - 600 ccm Blut) und Ersatz mit einem Plasmaexpander (Rheomacrodex@). 4. Einleitung einer Arwin-Behandlung (ohne Fibrinogenbestimmung) nach Schema: 2 ccm am ersten Tag, dann abwechselnd YZund 1 ccm Arwin@ täglich subkutan bis zur Klinikeinlieferung. 5. Aktive und passive Tetanus-Immunisierung. 6. Antibiotischer Schutz. 7. Vorbereitung für den Liegendabtransport zum nächsten Flugplatz. 8. Organisation des Heimfluges mit Stretcher oder Ambulanz-Jet. Abschließend möchte ich feststellen, da8 ausgeheilte Erfrierungsschäden kein Hindernis für weitere Bergbesteigungen sind, wie zahlreiche Expeditionsbergsteiger schon bewiesen haben, da der Kälteschaden immer auf den Ort der Schadenseinwirkung beschränkt bleibt. Doch bis dahin vergehen Wochen und Monate, in denen sich sowohl der Arzt als auch der Patient in Geduld fassen und bei guter Laune bleiben müssen.

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S. K. Fokter

Pistenschilauf und die Ruptur des vorderen Kreuzbundes Alpine Skiing and Anterior Cruciate Ligament Injuries

SUMMARY Knee ligament injuries are common in alpine skiing. Anterior cruciate ligament (ACL) is involved in almost two thirds of cases. Operative reconstruction with a free patellar tendon graft is the Standard method of treatment. Loss of knee motion (arthrofibrosis) is a complication following ACL reconstruction, which substantially compromises the result of operative treatment of un unstable knee. In a series of 200 consecutive ACL reconstructions performed through a miniarthrotomy, out of which 71 (355%) were obtained at skiing, eight (4%) arthroscopic reoperations were needed because of loss of motion. This retrospective study was designed to clarify the Causes, and to evaluate the results of arthroscopic treatment of this complication. Arthrofibrosis was more common in older patients and those operated early after injury. After reoperation, the functional outcome scores of patients, who underwent arthroscopic fibroarthrolysis and those who did not, were statistically the Same. Keywords: Skiing injuries, anterior cruciate ligament replacement, arthrofibrosis, arthroscopic treatment of arthrofibrosis.

ZUSAMMENFASSUNG Kniebänder-Verletzungen sind beim Pistenschilauf häufig. Das Vorderkreuzband (VKB) ist in fast zwei Drittel der Zahl betroffen. Operativer Ersatz mit einem autologen Lig. patellae-Transplantat ist die Standard-Behandlungsmethode. Eingeschränkte Beweglichkeit des Kniegelenks (Arthrofibrose) ist eine Komplikation nach der Rekonstruktion, welche für den Patienten besonders störend sein kann. In einer Serie von 200 nachfolgenden VKB Rekonstruktionen über eine Miniarthrotomie, die in 71 Fäl79

len (35,5%) beim Pistenschilauf geschehen sind, mussten wir achtmal (4%) wegen schlechter Beweglichkeit erneut arthroskopisch operieren. Diese retrospektive Studie wurde durchgeführt, weil wir die Ursache und die Resultate der arthroskopischen Therapie für diese Komplikation klarmachen wollten. Arthrofibrose war öfter bei alten Patienten und bei denen, die baldfolgend nach der Verletzung operiert worden waren. Nach der Reoperation waren die Resultate von Patienten, die eine arthroskopische Fibroarthrolyse brauchten und jenen, die sie nicht brauchten, statistisch dieselben. SchZüsselwörter: Pistenschilaufverletzungen, Vorderkreuzbandersatz, Arthrofibrose, arthroskopische Therapie der Artbrofibrose.

VORWORT Risse der Kniebänder zahlen zu den häufigsten Verletzungen. Der übliche Mechanismus ist Dezeleration und Rotation der belasteten, jedoch fixierten unteren Extremität. In den letzten Jahren sehen wir immer weniger sogenannte ,,Unglückstriaden“, wie man meistens die bei Ballspielen auf der Wiese auftretenden Verletzungen nennt, wobei es sich um eine Vorderkreuzband (VKB) Ruptur mit Ruptur des medialen Seitenbandes (MSB) und medialer Meniskus Ruptur handelt. Heute begegnen wir immer häufiger isolierten Kreuzbandrupturen, die besonders oft bei Schifahrern auftreten und deswegen für den Bergrettungsarzt interessant sind. Die Schitechnik nach Jean Claude Killy auf gestampften oder mit Schneekanonen präparierten Pisten und die Weiterentwicklung der Schiausrüstung führten dazu, dass das VKB das schwächste Glied in der Kette ,,Schnee - Schi - Sicherheitsbindung - Schuh - Schifahrer“ wurde (1). Besseres Kennen der ätiologischen Faktoren der Umgebung, der Mechanik, der funktionellen Anatomie und der Ausrüstung sollte wenigstens bis zu einem gewissen Grad die Zahl dieser Verletzungen, die fast schon epidemische Ausmasse erreicht haben, eindämmen.

Inzidenz Eine genauere Studie für Slowenien gibt es nicht. In den USA beträgt aber die VKB Ruptur 38 : 100.000 Einwohner jährlich, bei Fussballern 60 : 100.000 und bei Schifahrern 70 : 100.000 jährlich (2). So kommt es in den USA auf 570 registrierten Schiplätzen zu 100.000 VKB Läsionen jährlich; 80

man nimmt an, dass bei 23% aller Schiunfälle die Kniebänder betroffen sind, davon wieder in 66% das VKB. Es wurde auch die Inzidenz der Knieverletzungen in Bezug auf die Zahl der Schitage ausgerechnet. Sie beträgt 1,2 Knieverletzungen pro 1.OOOTage. In 60% der Fälle ist auch das vordere Kreuzband - und davon wieder in 65% isoliert - verletzt.

Klinik Je nach Schwere der Ruptur kann der Schmerz sofort nach der Verletzung mehr oder weniger stark sein. Bei kompletter Ruptur des VKB mit Ruptur der umgebenden Synovia kommt es schon nach einigen Minuten zu einer Gelenksschwellung als Folge einer Gelenksblutung. Dazu kommt es oft auch zur Ruptur und Inkarzeration des Meniskus. Das Knie ist semiflektiert, Extension und meistens auch die Belastung sind nicht möglich. Wenn das VKB isoliert lädiert ist und die Synovialhülle noch erhalten ist, kann der Patient oft noch gehen und kommt zum Arzt erst den Tag darauf oder noch später, wenn er merkt, dass er sich auf sein Knie nicht mehr verlassen kann.

Diagnose Es ist sinnvoll, an Ort und Stelle eine Arbeitsdiagnose zu stellen. Daher ist von grösster Bedeutung ein genauer neurovaskulärer Status der unteren Extremität (3). Man darf nämlich auf keinen Fall eine spontan reponierte Luxation übersehen. In solchen Fällen finden wir wegen zerstörter Gelenkskapsel kein richtiges Hämarthros, sondern eine Blutung in die weichen Gewebsteile der Umgebung. Wir übergehen hier eine genaue Beschreibung der Untersuchung des Gelenksapparates und erwähnen nur den Versuch nach Lachmann (4), der auch durch einen relativ Unerfahrenen schon am Ort der Verletzung ausführbar und relativ schmerzlos ist. Der Untersucher fixiert mit einer Hand den Oberschenkel, welcher mit dem Unterschenkel einen Winkel von ungefähr 30” bilden soll. Mit der anderen Hand versucht er bei liegendem Patienten mit erschlaffter Beinmuskulatur das proximale Ende des Unterschenkels nach vorne zu ziehen. Wenn die Beweglichkeit des Unterschenkels grösser als auf der gesunden Seite ist, ist das Resultat positiv. Für den Erfahrenen ist auch das ,,Pivot-Shift“ Phänomen ein verlässlicher Test. 81

Haemarthros bei ausgeschlossener Skeletverletzung ist in 70% mit der Läsion des VKB verbunden. Röntgenaufnahme in zwei Projektionen wird eine Fraktur ausschliessen, oder eine Avulsion bestätigen. Die eleganteste Methode, eine Läsion der Ligamente zu diagnostizieren, ist die Magnetresonanz. Routinemässig muss auch die instrumentale Messung der Unterschenkelbeweglichkeit in der Sagittalebene unternommen werden. Die Mehrheit der Autoren ist der Meinung, dass bei einer Beweglichkeit des Unterschenkels von mehr als 7 mm im Vergleich zur gesunden Seite, die operative Stabilisierung indiziert ist.

Therapie Im Prinzip wird das an der Ansatzstelle ausgerissene Band wieder angenaht, ein in der Mitte gerissenes Band aber rekonstruiert. Ausnahme ist die isolierte MSB Ruptur, die sich, wie bekannt, auch ohne einen chirurgischen Eingriff selbst gut retrahiert und heilt. Die meisten Chirurgen entscheiden sich für eine primäre Rekonstruktion des VKB auch, wenn das Band, wie üblich, am Oberschenkelansatz abgerissen ist. Es bleiben aber noch immer einige chirurgische Probleme offen. Noch ist nicht klar, zu welchem Zeitpunkt die Operation mit der geringsten Möglichkeit von Komplikationen unternommen werden kann, Vor allem ist das die eingeschränkte Beweglichkeit des Kniegelenks, die nach der Rekonstruktion in 2 bis 15% der Falle auftritt. Besonders die mehr als um 10” verminderte Extension kann für den Patienten störender sein als die Instabilität des Gelenks vor der Operation selbst. Auch ist noch nicht das ideale Transplantat bekannt und dessen Einbau, optimale Tension, Fixierung und postoperative Rehabilitation. Die meisten Autoren sind überzeugt, dass die operative Rekonstruktion des VKB angezeigt ist bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten, weiters bei ausgeprägter Instabilität mit gleichzeitiger Seitenbandläsion, oder beim Morphotyp mit genua vara oder allgemeiner Gelenks-Hypermobilität.

Unsere Erfahrungen Von Januar 1990 bis Dezember 1994 haben wir in der Abteilung für Orthopädie und Sportmedizin des Krankenhauses in Celje 196 Patienten mit VKB Ruptur behandelt. Insgesamt haben wir 200 Kniegelenke operiert. 7 1 82

Patienten (35,5%) haben sich beim alpinen Schilauf verletzt. Bei einem Patienten kam es intraoperativ zur longitudinalen Fraktur der Patella, die osteosynthetisiert wurde. Bei einem weiteren Patienten kam es am 5. postoperativen Tag zu einer septischen Komplikation, die mit Antibiotika erfolgreich behandelt wurde. Acht Patienten mussten wegen eingeschränkter Beweglichkeit erneut arthroskopisch operiert werden. Das Kriterium war um 10 oder mehr Grad eingeschränkte Streckung oder ein die Funktion des Knies störender Schmerz bei terminaler Streckung. In einer hier kurz dargestellten retrospektiven Studie suchten wir die Ursache für die gestörte Beweglichkeit und überprüften die Funktion der operierten Kniegelenke. Zu diesem Zweck wurden alle acht oben erwähnten Patienten klinisch testiert. Um die Ergebnisse leichter beurteilen zu können, haben wir allen 196 operierten Patienten Fragebögen geschickt und unter diesen Patienten ein zufälliges Muster von Patienten ausgesucht, die dann auch klinisch testiert wurden. Wir haben 119 ausgefüllte Fragebögen zurückerhalten (121 Kniegelenke), 20 Patienten erschienen zum klinischen Testieren.

Resultate Von den 119 mittels Fragebogen ausgewerteten Patienten waren 9 1 männlich und 28 weiblich. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation war 28 Jahre (15 - 54 Jahre). Die Patienten wurden durchschnittlich 3 Jahre (1 - 6 Jahre) observiert. Die Zeitspanne von der Verletzung bis zum operativen Eingriff betrug im Durchschnitt 28 Monate (1 Tag bis 20 Jahre). 54 mal (44,6%) wurde nur das VKB unter Verwendung des mittleren Drittels des Ligamentum patellae rekonstruiert, 60 mal (49,6%) wurden gleichzeitig der mediale, laterale oder beide menisci versorgt, bei 7 Patienten (5,8%) handelte es sich um eine sekundäre Rekonstruktion des VKB, primär schon vorher versorgt (z.B. Naht der akuten Ruptur in einem anderen Krankenhaus bei vier Patienten, oder Entfernung des Goretex Bandersatzes bei drei Patienten). Durchschnittlicher präoperativer Lysholm-Score (5) betrug 50,8, postoperativ aber 84,4 Punkte. 75 Patienten (65%) hatten postoperativ kein Gefühl der Instabilität. 63 Patienten (52%) waren präoperativ intensive Sportler (Level 1 Cincinati activity rating scale (6)) Postoperativ betätigten sich mit Sport intensiv nur noch 26 Patienten (21,5%). 38 Patienten (31,4%) betätigten sich postoperativ ohne Kniebeschwerden mit denselben Sportarten wie vorher. 83

Das Durchschnittsalter der Testgruppe von 20 Patienten war 26 Jahre, 17 Männer und 3 Frauen. Von der Verletzung bis zur Operation verliefen im Durchschnitt 22 Monate (10 Tage bis 11 Jahre), die durchschnittliche Observierungsdauer betrug 3 Jahre und 3 Monate (1 - 55 Jahre). Bei 6 Patienten (30%) wurde nur das VKB restauriert, bei 14 (70%) zusätzlich noch die Meniskus-Ruptur versorgt. Lysholm-Score betrug präoperativ 57,0, postoperativ 84,2 Punkte. 12 Patienten (60%) hatten nach der Operation kein Instabilitätsgefühl mehr. 11 (55%) waren vor der Verletzung Spitzensportler, nach der Operation und Rehabilitation nur noch 3 (15%). 5 Patienten (25%) betätigten sich nach der Operation und Rehabilitation sportlich auf dem gleichen Niveau wie vorher ohne jegliche Kniebeschwerden. Die aktive Kniebeweglichkeit haben wir mit dem grossen Winkelmesser gemessen. Der Winkel war im Durchschnitt (Hyperextension/Extension/ Flexion) 2,5”/0”/136”, auf der nichtoperierten Seite aber 4,5”/0”/137”. Der Lachmann Test war positiv um + bei 6 Patienten, und ++ (gering) bei drei Patienten. Vorderes Schubladenphänomen war + bei 8, ++ bei 2 und +++ (gross) bei 1 Patienten. Einen um + positiven Pivot-Shift fanden wir bei 6 und um +++ bei 1 Patienten. Die Vergleichsmessung mit dem KLT Apparat (Knee Laxity Tester, Smith & Nephew, Carlsbad, California, USA) zeigte bei vier Patienten zwischen der gesunden und verletzten Seite mehr als 3 mm Unterschied. Neun Patienten waren mit einem Kontrollröntgenogramm in zwei Projektionen einverstanden, bei keinem von ihnen konnten arthrotische Veränderungen festgestellt werden. Die 8 Patienten, die wegen schlechter Beweglichkeit erneut operiert werden mussten, waren alle männlich, mit einem Durchschnittsalter von 34 Jahren (21 - 44 Jahre). Die Zeitspanne von der Verletzung bis zur operativen Behandlung war im Durchschnitt wesentlich kürzer als in der Kontrollgruppe bzw. bei allen evaluierten Patienten und zwar etwas kürzer als 8 Wochen (1 Tag bis 7 Monate). Bei 5 Patienten (63%) betrug das Intervall weniger als 6 Wochen. Beim primären Eingriff wurde bei zwei Patienten nur das VKB rekonstruiert, bei vieren wurde zusätzlich noch der zerrissene Meniskus entfernt, bei einem wurde auch das rupturierte MKB genäht, bzw. ausser der Meniskusversorgung noch das posterolaterale Eck rekonstruiert. Die durchschnittliche Beweglichkeit nach durchschnittlich 9 monatiger Physikotherapie betrug 0”/14”/112”. Die Observierungszeit nach der letzten Operation dauerte durchschnittlich 21 Monate (8 - 52 Monate). Zwei Patienten wurden wegen umfangreicher Verwachsurigen im Kniegelenk arthroskopisch adhäsiolysiert, mobilisiert und anschliessend mit Ex84

tensionsgips immobilisiert. Beide wurden bald nach der Verletzung operiert: Einer am ersten, der zweite am zweiten Tag nach dem Unfall. Bei einem von beiden wurde ausser der Kreuzbandersatzplastik noch das MSB fixiert. Bei den übrigen 6 Patienten musste wegen des hypertrophischen Gewebes am Transplantat, welches die Endphase der Streckung blockierte, oder bei zuweit vorne an der Tibia plazierter intraartikulärer Bohröffnung das hypertrophische Gewebe entfernt werden, bzw. instrumental eine umfangreiche Decken- und manchmal auch Seitenwandplastik vorgenommen werden. Gleichzeitig wurden meist noch die Verwachsurigen zwischen dem Transplantat und der medialen Fläche des lateralen Condylus femoris und/oder des Hoffa’schen Fettkörpers gelöst. Nachdem die Arthrofibrose bzw. das Impingement auf diese Art gelöst wurde, erreichten die Patienten im Schnitt 82,l Punkte nach der Lysholm’schen Skala (vor der Primäroperation 41,4 Punkte und vor der Sekundäroperation 38,6 Punkte). Zwei dieser Patienten waren vor der Verletzung Spitzensportler, zur Zeit der Abschlusskontrolle ebenso zwei. Sechs (75%) Patienten hatten nach der ReOperation keine Stabilitätsstörungen mehr. Zwei betreiben die gleichen Sportarten auf demselben Niveau wie vorher und haben keine Beschwerden. Die durchschnittliche Beweglichkeit des Kniegelenks wurde wesentlich besser und beträgt 1/0/132 Grad. Der Lachmann Test und die Vorderlade waren positiv um + bei drei, und Pivot-Shift um + bei einem Patienten. Die KLT Differenz betrug bei zwei Patienten mehr als 3 mm im Vergleich mit der gesunden Seite. Das Röntgenogramm ergab bei 3 von 5 röntgenologisch untersuchten Patienten eine Osteophytose mindestens in einem Kniekompartement.

DISKUSSION Wir sind überzeugt, dass Beweglichkeitsstörungen nach der VKB Ersatzplastik eine verhältnismässig häufige Komplikation darstellen. In unserer Serie betrug sie 4%. Besondere Aufmerksamkeit soll man deswegen älteren Patienten schenken. Bei dieser Komplikation ist die operative Therapie sinnvoll. Erfolge der Reoperation sind gewöhnlich gut.

SCHLUSSWORT Die Zahl der VKB Läsionen wächst mit der Zahl jener Personen, die sich mit kniebelastenden Sportarten befassen. Entscheidend für die Homö85

ostase des Kniegelenks sind intakte Kreuzbänder. Nach einer VKB Läsion kommt es oft zu sekundären Läsionen der Menisci mit folgender Chondrolyse. Die meisten Patienten müssen jedoch wegen der Instabilität des Kniegelenks ihre physische Aktivität einschränken. Die Rekonstruktion des VKB mit dem mittleren Drittel der Patellarsehne ist zum ,,goldenen Standard‘ der Behandlung geworden und kann eine gute Stabilität gewährleisten. Der Verlust der vollständigen Beweglichkeit des Gelenks ist eine schwere Komplikation der Behandlung. Über diese mögliche Komplikation muss man besonders ältere Patienten informieren. Diese Komplikation kann mittels arthroskopischer Fibroarthrolyse behandelt werden. Das Endresultat ist vergleichbar mit den Patienten, bei denen es zu dieser Komplikation nicht gekommen ist (7). Besorgniserregend bleibt die Früharthrose, die wir röntgenologisch sogar in 60% festgestellt haben. Ähnlich berichteten auch andere Autoren (8). Vorbeugen ist besser als behandeln. Deswegen muss alle Aufmerksamkeit der Prävention gewidmet werden. Die Schiläufer sollten sich auf die Saison durch allgemeines und spezifisches Training vorbereiten. Die Erzeuger der Sicherheitsbindungen haben schon in der vergangenen Saison bessere Bindungen angeboten, die sich auch vorne in Richtung aufwärts öffnen. Das bedeutet einen zusätzlichen Schutz für die Kreuzbänder. Wenn es aber trotzdem zur VKB Läsion kommt und wir uns für die Ersatzplastik entscheiden, ist es durch eine richtige Taktik, Operationstechnik und postoperative Rehabilitation möglich, die Inzidenz der Arthrofibrose zu vermindern. Es ist sinnvoll, präoperativ ausser der Beruhigung der synovialen Reaktion auch die vollkommene Kontrolle der Oberschenkelmuskulatur, die vollkommene Streckung des Kniegelenks und ein normales GangartSchema zu erreichen (9). Intraoperativ muss das überflüssige Gewebe um das Bohrloch im Tibiakopf entfernt (10) und die Deckenplastik wenn nötig ausgeführt werden. Ebenso muss das Transplantat möglichst isometrisch plaziert werden (11). Postoperativ muss man sofort die passive Streckung des Unterschenkels zu erreichen versuchen (12), um die Bildung des Narbengewebes zwischen dem Transplantat und der intrakondylären Grube zu verhindern. Von entscheidender Bedeutung für die Erhaltung der Muskelkraft und der Beweglichkeit ist die schnelle Mobilisation und intensive Rehabilitation nach der Rekonstruktion. Wir dürfen aber nicht vergessen, dass eine frühe Rückkehr in die volle sportliche Wettkampf- oder sogar professionelle Tätigkeit im Transplantat Kräftewirkungen erzeugt, die um einigemal grösser sind im Vergleich zu denen im unbeschädigten Kreuz86

band (13). Das Transplantat ist nämlich ein Sehnengewebe mit anderen Dehnungseigenschaften als das Ligament. Erst die volle biologische Reife (= Ligamentisation) macht in der Qualität beide ähnlicher.

DANKSAGUNG Ich möchte mich bei Prim. Dr. med. Jo?.e Retina für die Textübersetzung herzlich bedanken.

LITERATUR (1) Feagin, J.A. et al: Consideration of the anterior cruciate ligament in(2)

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K.-A. Riel und M. Reinisth

Der Skidaumen Diugnostik, Tberepie, Ergebnisse Skier ‘s Thumb - Diagnosis, Treatment, Results

SUMMARY Injuries of the ulnar tollateral ligament (UCL) of the thumb metacarpophalangeal joint (MCPJ) is a common occurrence in skiing accidents. Injury results from forceful abduction and hyperextension. The Paper discusses anatomy, clinical and radiographic evaluation, and treatment options based on own experience. The UCL is twofold: the UCL proper and the accessory tollateral ligament. The UCL is taut in flexion while the accessory tollateral ligament is relaxed. The reverse is true in extension. Dynamit stability of the MCPJ is provided by the adductor pollicis muscle. Before stress testing, radiographs of the thumb should be obtained. If the MCPJ angulates 35” or more with the radially applied stress, or 15” greater than the opposite side than it is considered unstable. Stable MCPJ, undisplaced fractures with no joint instability are managed nonoperatively either with a thumb spica cast or a custom made thumb spica Splint. A return to unrestricted activities is possible as early as 4 weeks after injury. In case of an unstable MCPJ or displaced fractures surgical treatment is recommended: suture, reinsertion with Lengemann-suture or tensionband and K wire fixation are used. Surgery should be performed within 2 weeks of injury. 46 out of 52 operated skier’s thumbs were reexaminated 3.5 years postoperatively. A Stener’s lesion was seen in 16 cases, bony skier’s thumb injuries were fixed in 10 cases. After Operation a special ‘thumb-cast’ was applied for 4 weeks. The re-examination showed very good and good results in 95% of the patients according to function, ROM and stability. Keywords: Skier’s thumb, gamekeeper’s thumb, ulnar tollateral ligament. 89

ZUSAMMENFASSUNG Verletzungen des ulnaren Kollateralbandes (UKB) am Daumengrundgelenk (DG) sind typisch für den Skisport. Ursache ist eine forcierte Radialabduktion und Überstreckung des Daumens. Die grundlegende Anatomie, klinische und röntgenologische Diagnostik und die Behandlungsmöglichkeiten werden anhand der Literatur und eigener Erfahrungen dargestellt. Das UKB besteht aus zwei Teilen, dem eigentlichen UKB und dem akzessorischen Kollateralband. Das UKB ist in Beugung des DG fest, das akzessorische Band ist locker. Umgekehrt ist es in Streckung. Die dynamische Stabilisierung erfolgt durch den M. adductor pollicis. Vor einer Streßprüfung des UKB sollten Röntgenbilder des Daumens angefertigt werden. Das DG ist instabil, wenn es sich mehr als 37, oder mehr als 15” im Seitenvergleich aufklappen läßt. Stabile DG und nicht dislozierte Frakturen werden konservativ im Daumengips behandelt. Sportfähigkeit ist meist nach 4 Wochen wieder hergestellt. Instabile DG oder dislozierte Frakturen werden am besten operativ versorgt: Nähte, Lengemann-Ausziehnaht oder Osteosynthesen sind möglich. Der Eingriff sollte innerhalb von 2 Wochen nach dem Trauma erfolgen. 46 von 52 Patienten, bei denen in den letzten fünf Jahren das UKB operativ versorgt wurde (Stener’s lesion in 16, knöcherne Ausrisse in 10 Fällen), konnten durchschnittlich 35 Jahre später nachuntersucht werden. Gute und sehr gute Resultate fanden sich hinsichtlich der Funktion, Beweglichkeit und Stabilität bei 95% der Nachuntersuchten. Schlüsselwörter: Skidaumen, ulnares Kollateralband, Daumengrundgelenk.

DEiFINITION,HÄUFIGKEIT, ANATOMIEUND VERLETZUNGSARTEN Eine typische Verletzung der Hand im Skisport ist der Skidaumen: die Verletzung des ulnaren Kollateralbandes (UKB) am Daumengrundgelenk. Ihre Inzidenz wird mit über 40% angegeben (3,4, 11). Ursache ist der Sturz auf den gestreckten oder abduzierten Daumen mit gewaltsamer Radialabduktion und Hyperextension im Grundgelenk, wobei der Skistock als Hypomochlion wirken kann. Die Verletzung des UKB wird aber auch in anderen Sportarten wie Ball-, Kampfsportarten und Bodenturnen gefunden (12). 90

Das UKB ist lax in Extension und gespannt in Flexion. Es hat einen akzessorischen Anteil, der zur volaren fibrocartilaginären Platte zieht. Dieser Anteil ist in Extension gespannt und in Flexion lax. Weitere passive Stabilisatoren des Daumengrundgelenkes sind das radiale Kollateralband, die dorsale Kapsel und die volare fibrocartilaginäre Platte. Die dynamische Stabilisierung erfolgt über den Adductor pollicis, der am ulnaren Sesambein, der volaren Platte des Grundgliedes und dorsal über die Adduktoraponeurose am Extensorengewebe ansetzt. Im Grundgelenk sind individuell und oft im Seitenvergleich unterschiedliche Grade an Extension, Flexion und etwas Rotation möglich. Abduktion / Adduktion von 15 bis 20 Grad bei Valgus-Narusstreß sind physiologisch (5,6,8). Die Bandanatomie und die Biomechanik des Grundgelenkes machen die Interpretation der Stabilitätsprüfung schwierig. Meist reißt das UKB vom Grundglied ab. Seltener sind knöcherne Ausrisse am Grundglied, intraligamentäre oder proximale Risse. Im Wachstumsalter sind Salter-Harris 11 Ausrißfrakturen typisch (9). In 30 bis 50% der Fälle ist das distal ausgerissene UKB nach proximal umgeschlagen und kommt auf der Adduktoraponeurose zu liegen (Stener’s lesion). In diesen Fällen ist ein Anheilen am natürlichen Ansatz nur durch operative Fixierung möglich (5, 6, 17). Das Wissen um diese Stener’s lesion der UKBRuptur hat die Behandlung des Skidaumens hin zur Operation wesentlich beeinflußt.

KLINISCHERBEFUNDUND BILDGEBENDE VERFAHREN Nach entsprechender Anamnese sind Schwellung, Schmerz und Harnatom am Daumengrundgelenk sowie gestörter Spitz- und Schlüsselgriff typisch. Manchmal läßt sich das nach proximal geschlagene, auf der Adduktoraponeurose liegende UKB tasten (positives Stener-Zeichen). Es sollten dann zunächst Röntgenaufnahmen des Daumenstrahls in zwei Ebenen angefertigt werden, um Ausrißfrakturen oder Abscherfrakturen zu diagnostizieren. Ist keine Fraktur erkennbar, wird die Kompetenz des UKB durch Radialabduktionsstreß in Streckung und in 20 Grad Beugung des Grundgelenkes im Seitenvergleich geprüft. Zu klaren ist, ob eine teilweise (stabile) oder komplette Ruptur vorliegt. Ist der klinische Befund zweifelhaft, werden gehaltene Röntgenaufnahmen durchgeführt. Diese in Lokalanästhesie (Infiltration, besser Handblock der Nn. medianus und radialis) vorzu91

nehmen, wird empfohlen (5). Arthrographien, Sonographien und auch die Kernspintomographie können das verletzte UKB darstellen (1,6,7, 14, 16, 18).

KONSERVATIVE BEHANDLUNG Beruf, Sportaktivitäten, manuelle Anforderungen und das Alter des Patienten beeinflussen die Behandlungsart. Stabile, allein schmerzhafte Verletzungen (Distorsionen) des UKB werden mit sehr guten Ergebnissen funktionell behandelt: Eis, frühe Mobilisierung, Antiphlogistika und Schutz des Grundgelenkes im Tapeverband beim Sport. Teilrupturen, d.h. klinisch stabile UKB-Verletzungen, Ausrißfrakturen, die nicht mehr als 1 mm disloziert sind, und Ausrißfrakturen mit erhaltener Gelenkkongruenz stellen Indikationen zur Immobilisation dar. Sie erfolgt im Skidaumengips oder in Konfektionsdaumenhülsen für 3 bis 4 Wochen (8, 15). Die Ausrißfrakturen zeigen im Röntgenbild eine kontinuierliche Ausheilung, in wenigen Fällen kommt es zur fibrösen, jedoch stabilen Pseudarthrose.

OPERATIVE BEHANDLUNG Komplette UKB-Rupturen, d.h. Aufklappbarkeit des Grundgelenkes von mehr als 35 Grad oder von mehr als 15 Grad im Seitenvergleich, mehr als 2 mm dislozierte knöcherne Ausrisse, Ausrisse mit Gelenkinkongruenz und dislozierte Gelenkscherfrakturen sowie Subluxationsfehlstellungen des Grundgliedes, meist nach volar, stellen Indikationen zur Operation bei Heranwachsenden und Erwachsenen dar (9, 17, 19). Angegebene Operationstechniken sind: primäre Bandnaht, Periostnaht, Drahtausziehnaht, Drahtspickurig, Minischrauben und Zuggurtung bis hin zur Bandplastik mit auto- bzw. homologem Material und passagerer Spickdrahtarthrodese (2, 3,5, 8, 13, 14, 17).

EIGENEERFAHRUNGEN Patienten: 52 Patienten (30 Männer, 22 Frauen) wurden wegen einer kompletten Ruptur oder eines dislozierten knöchernen Ausrisses des UKB operiert. Das Alter zum Zeitpunkt der Verletzung lag bei 33 (19 bis 58) Jahren. Es handelte sich um 30 rechte und 22 linke Daumen, in 34 Fällen war die 92

dominante Hand betroffen. 48 Verletzungen ereigneten sich beim Sport (Tab. 1). Bei 4 Patienten handelte es sich um Arbeits- oder Haushaltsunfälle. 46 Verletzungen waren zum Operationstermin frisch, d.h. der Unfall lag nicht länger als 14 Tage zurück. Die Röntgenaufnahmen zeigten in 10 Fällen einen dislozierten knöchernen Ausriß. Der Radialabduktions-Streßtest ergab bei allen Patienten eine Aufklappbarkeit von mehr als 2.5 Grad ( 25 bis 90 Grad). Eine Lokalanästhesie zum Nachweis der Instabilität war in keinem Fall erforderlich.

Anzahl

Sportart Skifahren Baskett-, Volley-, Handball Fußball Radsport Karate Turnen andere Tab. 1 : Sportarten und Häufigkeit der Skidaumenverletzung

1 34 4 3 3 2 2 4

Operation und Nachbehandlung: Die Eingriffe erfolgten in Plexusanästhesie (Axillarisblock) und Oberarmblutsperre: bogenförmige ulnarseitige Hautinzision am Grundgelenk, Darstellen des Digitalnerven, Sichtbarwerden der Stener’s lesion (Tab. 2), Spalten der Adduktoraponeurose, Präparation des verletzten eigentlichen UKB und des akzessorischen Bandes; primäre Naht intraligamentärer Rupturen, Lengemann-Naht bei knochennahen Bandausrissen und dislozierten knöchernen Ausrissen, Bandplastik (14) bei fehlenden rekonstruierbaren Bandstümpfen. Alle Patienten erhielten postoperativ einen ‘Daumengips’ für vier Wochen. Nach Gipsabnahme und Entfernung der Lengemann-Naht erfolgte eine ambulante Physiotherapie mit Mobilisation und Muskelkräftigung. Nachuntersuchung: 46 der 52 Patienten konnten nachuntersucht werden. Die Operation lag im Durchschnitt 3,5 Jahre (0,5 bis 6 Jahre) zurück. Alle Patienten wurden befragt sowie klinisch, sonographisch und funktionell untersucht. Die Funktionsprüfung wurde objektiviert durch eine Kraftmessung: Ein elektronisches Meßgerät erfaßte die aufgebrachte Maximalkraft 93

Anzahl

Verletzung kombinierte Ruptur des UKB und des akzessorischen Bandes alleinige Ruptur des UKB Stener’s lesion dislozierter Bandstumpf nicht dislozierter Bandstumpf dislozierter knöcherner Ausriß Zerreißung der Adduktoraponeurose Gelenkscherfraktur fehlende rekonstruierbare Bandstümpfe Tab. 2: Intraoperative

32 6 20 12 8 10 5 0 4

Befunde bei 52 Skidaumen

zwischen Daumen und den Fingern 11und 111bei Adduktion in Funktionsstellung (20 Grad Flexion) des Daumengrundgelenkes. Die Werte der aufgebrachten Kraft in N (Newton) wurden mit denen der unverletzten Gegenseite verglichen. Dabei wurden bei der Kraftmessung Kraftunterschiede von ?15% für das Verhältnis dominant/nicht dominant als normal gewertet. Ergebnisse: Subjektiv zeigten sich 44 Patienten mit dem Operationsergeb-

nis hinsichtlich der erzielten Funktion sehr zufrieden. In 2 Fallen fand sich im Narben- und Daumenbereich eine Störung der Sensibilität (ulnarer Digitalnerv). Die Funktionsprüfung (Grobgriff, Spitzgriff, Schlüsselgriff) und die standardisierte Kraftmessung zeigten sich bei 45 Patienten uneingeschränkt und seitengleich. Die Überprüfung der Stabilität ergab bei 6 Patienten eine Aufklappbarkeit von 20 Grad mit festem Endpunkt, sowohl in Streck- als auch in Beugestellung. Die Daumenfunktion war bei einem Patienten durch die ulnare Laxität des Daumengrundgelenkes kraftgemindert. 3 Patienten zeigten eine eingeschränkte Beugefähigkeit des Daumengrundgelenkes von 10-20 Grad. Die Daumenstreckung war bei allen Patienten seitengleich. Eine Subluxationsfehlstellung fand sich nicht. Bei 14 Patienten zeigte die sonographische Untersuchung des rekonstruierten ulnaren Kapselbandapparates eine Verdoppelung der Kapselbanddicke im Vergleich zur Gegenseite. 94

Aufgeschlüsselt nach frischen (43) und alten (3) Kollateralbandverletzungen ergab sich eine normale Funktion bei frischen Läsionen von lOO%, bei den älteren Instabilitäten war nur ein Daumen wieder uneingeschränkt funktionsfähig.

DISKUSSION: Die Skidaumenverletzungen können ligamentär (70%) und knöchern (30%) sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Vor der Stabilitätsprüfung in Streck- und Beugestellung des Grundgelenkes soll eine Röntgenuntersuchung erfolgen. Stabile und undislozierte Ausrißfrakturen werden konservativ behandelt. Der Vorteil der operativen Rekonstruktion von instabilen Grundgelenkverletzungen wurde vielfach hervorgehoben (1, 2, 3, 4, 8, 10, 17, 20). Auch die weit besseren Ergebnisse nach operativer Versorgung frischer Bandrupturen im Vergleich zu den Ergebnissen der Rekonstruktion alter Instabilitäten sind bekannt (5, 8, 10). Die Ursache für den unsicheren konservativen Therapieerfolg bei kompletten UKB Zerreißungen liegt an der vielfältigen Dislokationsmöglichkeit des Bandstumpfes, der als Stener’s lesion auf der Adduktoraponeurose zu liegen kommen kann. Bei unseren Patienten fand sich die Stener’s lesion in 38%. In 8 Fällen war das abgerissene UKB aber nicht disloziert. Künftig sollte die Diagnostik nicht nur zwischen ,,Bandkontinuität erhalten“ und Bandruptur unterscheiden, sondern bei den Bandrupturen wie bei den knöchernen Ausrissen zwischen ,,am Ansatz adaptiert“ und disloziert differenzieren. Die kernspintomographische Darstellung des ulnaren Kapselbandapparates ist hierfür geeignet und kann den konservativ zu behandelnden Anteil von Patienten vergrößern.

LITERATUR (1) Bowers, W.H. and L.C. Hurst: Gamekeeper’s thumb. J. Bone Joint (2)

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H.A. Forster

Die Behadlung der Schulterluxation im ulpinen Gehle The Treatment of Shoulder Dislocation in Alpine Region

SUMMARY Shoulder dislocations are very painful and sometimes are associated with neurologic and vascular injuries. If transport will be prolonged or difficult, it is desirable to reduce the dislocation at the Scene of accident. This procedure is well accepted. If transport will be rapid, the Patient should be transported Prior to reduction of the shoulder. The decision of whether to reduce a dislocated shoulder in the field requires balancing the desirability of early reduction against the risks involved. Very important are diagnosis and indication for reduction. There are two methods (for one and for two rescuers), which are easy to perform. Keywords: Shoulder dislocation, diagnosis, treatment, one rescuer, two rescuer, indication.

ZUSAMMENFASSUNG Die Schulterluxation ist in der Bergrettung gerade im Winter eine sehr häufige Verletzung. Es entsteht bei längeren oder schwierigen Abtransporten die Notwendigkeit, die Verrenkung am Unfallort zu reponieren. Wichtig ist bei dieser nicht unumstrittenen Maßnahme eine gesicherte Diagnose. Die Indikationsstellung zur Reposition ist am Notfallort im Gebirge schwierig, die dabei entstehenden Probleme werden aufgezeigt. Es werden erprobte Methoden für zwei und einen Helfer vorgestellt. Schlüsselwörter: Schulterluxation, Diagnose, Behandlung, Ein-HelferMethode, Zwei-Helfer-Methode, rechtliche Probleme, Indikation. 99

Die Schulterluxation ist in der Bergrettung gerade im Winter eine sehr häufige Verletzung. Sie ist mit starken Schmerzen und manchmal mit Störungen der Nervenversorgung oder Durchblutung des betroffenen Armes verbunden. Deshalb entsteht bei längeren oder schwierigen Abtransportwegen die Notwendigkeit, die Verrenkung am Unfallort zu reponieren. Diese Maßnahme ist besonders verantwortungsvoll und nicht unumstritten. Sie sollte im oben geschilderten Ausnahmefall von jedem Bergretter beherrscht werden. Im Normalfall, bei für den Patienten vertretbarem Abtransport in luxierter Stellung, sollte diese Maßnahme jedoch unterbleiben. In diesem Widerspruch liegt das spezielle Problem der Bergrettung.

DIAGNOSEUND BEGLEITVERLETZUNGEN Das klinische Bild der häufigsten Luxationsform ist charakteristisch. Die Schulter ist erheblich schmerzhaft, der Patient hält den Arm in leichter Abduktion (nach seitlich) und in Außenrotation. Meist unterstützt er den betroffenen Arm mit dem gesunden Arm. Typisch ist die federnde Fixation des Armes im Schultergelenk. Das Schulterrelief ist verstrichen, manchmal zeigt sich am Übergang vom Oberarm zur Schulter eine Delle, die von manchen Untersuchern als sogenannter Axthieb bezeichnet wird. Bei Betastung ist oft die leere Schulterpfanne zu erkennen, ein Vergleich mit der gesunden Seite macht den Unterschied deutlich. Hierbei wird auch abgeklart, ob eine Störung der Berührungsempfindlichkeit (Sensibilitätsminderung) im Bereich der Schulter und des Armes zu erkennen ist. Hier ist besonders die Außenseite des schulternahen Oberarmendes (Schulterkappenmuskel) zu untersuchen. Ein Sensibilitätsdefekt in diesem Bereich weist auf eine Verletzung des N. axillaris hin. Diese Untersuchungsschritte sind jedoch wegen der Skikleidung und der äußeren Umstände (Wetter, viele Zuschauer) manchmal leider nicht oder nur bedingt möglich. Knöcherne Begleitverletzungen, wie Oberarmkopffrakturen, sind nicht selten und können in ihrem klinischen Bild einer Schulterluxation ähnlich sein. Das Ausrenken des Kopfes kann auch zu Zug oder Druck auf die Nerven führen (Armplexuslähmung bei 12 %, Schädigung des N. axillaris bei 9 %). Störungen der Durchblutung durch Druck oder Zug sind eher selten. Wir müssen daher bei Verdacht auf Schulterluxation unbedingt vor einem Repositionsversuch den Patienten besonders auf mögliche Mitverletzungen hin untersuchen und unseren Befund auch dokumentieren. 100

BEHANDLUNG Nach Eintreffen beim Patienten erfolgt wie immer die komplette Untersuchung. Bei Diagnose ,,Schulterluxation” muß die Indikation zur Reposition überprüft werden. Die Erfahrung zeigt, daß das Einrichten der Verrenkung um so leichter geht , je weniger Zeit vom Unfall bis zum Repositionsversuch vergangen ist. Repositionsversuche bei nicht eindeutiger Diagnose dürfen nicht erfolgen. In diesen Fällen muß der Arm in der Stellung geschient werden, die für den Verletzten am schmerzärmsten ist. Je nach Situation kann vor der Schienung ein Schmerzmittel verabreicht werden. Ein Vakuumkissen ist hierfür ideal. Entschließen wir uns zu einem Repositionsversuch, so muß dieses Vorgehen mit dem Verletzten besprochen werden. Es ist festzuhalten, wenn bereits vor dem Repositionsversuch Störungen der Nervenversorgung und/oder der Durchblutung vorlagen. Wir bieten dem Patienten ein Schmerzmittel an und warten dann auch einige Minuten ab, bis eine Wirkung eintritt. Wenn ein bis maximal zwei Versuche erfolglos waren, muß abgebrochen werden und eine Schienurig, wie oben beschrieben, angelegt werden. Wir warnen dringend vor falschem Ehrgeiz zu Lasten des Patienten. Es gibt viele Methoden Schulterluxationen zu reponieren. Es handelt sich bei allen Methoden um eine ärztliche Handlung, die einem ausgebildeten Helfer übertragen werden kann. Wir empfehlen ohne Einschränkungen für den Gebrauch im Bergwachtdienst die Methode nach CAMPELL. Wir werden den Verletzten in aller Regel sitzend oder stehend antreffen. Der Kontakt und das Gespräch mit dem Verletzten sind entscheidend für das Gelingen. Der Bergretter greift mit einer Hand in die Ellenbeuge des verletzten Armes und übt einen Zug in die Längsachse des Armes aus. Dann reicht man dem Verletzten die Hand wie zur Begrüßung und zwar die rechte Hand, wenn rechts luxiert, die linke Hand, wenn links verletzt. Der bisher am Oberarm ausgeübte Zug wird so auf den Unterarm übertragen. Dann fordert man den Patienten auf, sich zu setzen und mit Hilfe eines zweiten Helfers sich flach auf den Rücken zu legen. Während dieses Stellungswechsels behält der Helfer Hand und Ellenbogen des Patienten fest in der Hand (Abb. 1) und übt einen gleichmäßigen leichten Zug - nach außen oben 101

. aus. Nun ergreift die Hand, die bisher am Oberarm war, das Handgelenk. Der Zug wird aufrecht erhalten, der Arm ca. 90 Grad zur Seite (in der Frontalebene) und 45 Grad in der Sagittalebene angehoben (Abb. 2). Wichtig ist es, den Patienten durch den zweiten Helfer zu fixieren (Abb. 3). Die Position dieses Helfers muß dem Gelände angepaßt werden. 102

Der Erfolg der Repositionsmaßnahme hängt entscheidend davon ab, da? der Zug kontinuierlich ohne eine Unterbrechung ausgeübt wird, um so de:; Spannungszustand der Muskulatur zu überwinden. Die erfolgreiche Reposition erzeugt oft ein schnappendes Geräusch, die Schmerzen verschwinden rasch. Anschließend Schienurig des Armes urd unbedingt Vorstellung bei einem Arzt.

LITERATUR (1) (2)

(3)

Campell, R.: Über die Einrenkung von Gelenken durch Bergwachtmänner. Sonderdruck Bayerische Bergwacht. Campell, R.: Weitere Erfahrungen mit meiner Methode: Reposition der Gelenkluxation durch anhaltenden manuellen Zug in Mittelstellung der Gelenke: Helvetia Chir. Acta., Vol. 19 (1952). Freudig, T. und A. Martin: Bergrettung. Lehrbuch der Bayerischen Bergwacht (1995).

103

H. Mayer, K. Menzel, A. Thomasund H. Forster

Scbulterluxation um alpinen Unfullort Ergebnisse einer prospektiven Erhebung in 49 FĂźllen Discolation of the Shoulder at the Alpine Site of Accident Results of a Prospective Study of 49 Gases

SUMMARY The discolation of the shoulder is one of the most frequent and also most problematic injuries in alpine skiing. In this context there is still a controversy whether the reposition should be carried out on-site by special trained members of the mountain rescue team. In tbis work we observed patients with shoulder discolation and documented their findings of Symptoms, sensibility, motor activity and blood flow in the forearm before and, in case of reposition on-site, after the procedure of Campell. Subsequently the patients histories were followed up in clinical course and preclinical and clinical findings were correlated. 49 patients with discolation of the shoulder could be observed, 30 patients were followed up clinical. In 37 of these 49 patients an attempt of reposition was made, in 27 cases (= 7 1 %) the shoulder could be reposed successfully on-site. Before reposition there were several pathological findings in sensibility (8), motor activity (8) and blood flow (3). After reposition most of them disappeared immediately (pathological findings after reposition 1/3/0). In the clinical observed patients there could not be found any darnage correlating with the reposition procedure. These data show a positive effect of the on-site reposition at the alpine site of accident. This concems mainly the neurologic and vascular complications of shoulder dislocation. In no case the reposition procedure led to further darnage. This positive tendency should be evaluated in a larger group of patients in a prospective and randomised study design. 105

Keywords: Mountain rescue, dislocation of the shoulder, skiing accident, mountaineering accident, quality of preclinical diagnosis, Campe11 reposition, sensibility, motor activity, blood flow.

ZUSAMMENFASSUNG Die Schulterluxation ist mittlerweile eine der häufigsten und gleichzeitig zur Versorgung problematischsten Verletzungen im alpinen Skisport. Dabei ist es nach wie vor umstritten, ob die Reposition durch Bergrettungsmänner am Unfallort gerechtfertigt werden kann. In der vorliegenden Arbeit wurden die Befunde von Patienten mit Schulterluxation hinsichtlich Beschwerdebild, Sensibilität, Motorik und Durchblutung vor und evtl. nach erfolgter Reposition nach Campe11 am Unfallort auf einem speziellen Dokumentationsbogen erfaßt. Anschließend wurden die Krankengeschichten der Patienten in der Klinik weiterverfolgt und die Befunde miteinander in Beziehung gesetzt. Es konnten initial die Daten von 49 Patienten erhoben werden, 30 Krankengeschichten konnten weiter verfolgt werden. Bei 37 der 49 Patienten wurde ein Repositionsversuch unternommen, davon bei 27 erfolgreich (= 71 %). Vor der Reposition bestehende Störungen von Sensibilität (8), Motorik (8) und Durchblutung (3) konnten durch die Reposition noch am Unfallort deutlich verringert werden (nach Reposition noch vorhanden: 1/3/0 Störungen). Die Klinikbefunde ergaben in keinem Fall einen Schaden, der auf die Reposition zurückzuführen war. Die vorhegenden Daten zeigen einen deutlich positiven Effekt der Reposition durch speziell geschulte Bergrettungsmänner noch am Unfallort, was die sofortige Verbesserung bestehender neurologischer und vaskulärer Begleitschäden betrifft. In keinem Fall konnte eine Verschlechterung der Situation durch die Reposition am Unfallort nachgewiesen werden. Um eindeutige Aussagen machen zu können, sollten diese Befunde in einer größeren, prospektiv-randomisierten Studie überprüft werden. Schlüsselwörter: Bergrettung, Schulterluxation, Skiunfall, Bergunfall, präklinische Diagnosequalität, Campe11 Reposition, Sensibilität, Motorik, Durchblutung. Mit einem Anteil von nahezu 10% an der Gesamtzahl der Wintersportverletzungen ist die Schulterluxation eine der häufigsten Einzeldiagnosen im Pistenrettungsdienst (1). Die Versorgung der Schulterluxation stellt dabei 106

allerdings immer noch ein besonderes Problem dar. Bis heute ist die Praxis der Ba:erischen Bergwacht umstritten, die Schulterluxation von speziell unterwiesenen Bergrettungsmännern am Unfallort einrenken zu lassen. Dabei ist die Diskussion oftmals mehr von Emotionen als von Sachargumenten geprägt. Dies liegt daran, daß es bis heute keine Untersuchung gibt, in der die Ergebnisse der Laienreposition am Unfallort prospektiv untersucht wurden. Dies soll in der vorliegenden Arbeit anhand von 49 Patienten nun erstmals getan werden.

METHODIK Im Zeitraum vom 01.01.1995 bis 31.12.1995 wurden im Bereich der Bayerischen Bergwacht im Abschnitt Allgäu Berg- und Pistenunfälle, bei denen die Diagnose des Patienten ,,Schulterluxation“ lautete, auf einem speziellen Dokumentationsbogen erfaßt. Dabei wurden folgende Parameter abgefragt: - Diagnose? - Anzahl der bisherigen Vorluxationen? - Durchführung eines Repositionsversuches? - Dauer zwischen Unfall und Beginn des Repositionsversuches? - Dauer des Repositionsversuches? - Reposition erfolgreich? - Sensibilität, Durchblutung, Motorik -jeweils vor und nach dem Repositionsversuch? Die Patienten wurden nach dem im Allgäu vorgesehenen Schema behandelt. Nach Ausschluß von erkennbaren Begleitverletzungen und Erhebung des Status von Sensibilität, Motorik und Durchblutung wurde den Patienten angeboten, einen Repositionsversuch nach der Methode von Campe11 (2) an Ort und Stelle durchzuführen. Nach Einverständnis des Patienten vor Zeugen wurde der jeweilige Repositionsversuch unternommen, wobei eine Maximaldauer von 20 Minuten nicht überschritten werden sollte. Nach erfolgreicher Reposition sollte der Verletzte einem Arzt zur Kontrolluntersuchung vorgestellt werden. Bei nicht erfolgreichem Repositionsversuch sollte der Verletzte möglichst schonend und schnell, in der Regel unter Zuziehung eines Hubschraubers, abtransportiert werden. 107

Die Krankengeschichten der dokumentierten Patienten wurden weiter verfolgt und der Abschlußbericht des jeweilig behandelnden Arztes eingesehen. Dabei wurden für jeden Patienten die Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen anonymisiert erfaßt und in Relation zu den am Unfallort erhobenen Befunden gebracht.

ERGEBNISSE Im Zeitraum von 01 .Ol .1995 bis 3 1.12.1995 wurden insgesamt 49 Patienten aus dem Bergwachtabschnitt Allgäu mit der Diagnose ,,Schulterluxation“ in die Erhebung eingeschlossen. Von 30 Patienten konnte der Krankenhausbefund eingesehen werden.

Zahl der Repositionen (Tab. 1) In 37 der 49 Fälle wurde ein Einrenkversuch unternommen (= 78 %). Von diesen 37 Einrenkversuchen waren letztendlich 27 erfolgreich (= 71 %). Die Repositionsdauer betrug dabei durchschnittlich 5 Minuten (max. 15, min. 1 Minute). Die nicht erfolgreichen Repositionsversuche dauerten im Mittel 7,3 Minuten (max. 20, min. 0 Minuten). Die Zeitdauer zwischen Unfall und Beginn des Repositionsversuches lag im Schnitt bei 23,5 Minuten, wobei zweimal 30 Minuten, einmal 60 Minuten und einmal 90 Minuten den Schnitt deutlich angehoben haben. Bei Ausschluß dieser Zeiten lag der Schnitt bei 18,5 Minuten.

Anteil der Erst- und Re-Luxationen (Tab. 1) Von den 49 Patienten lag bei 40 Patienten (= 82 %) das Erstereignis einer Schulterluxation vor. Dieses Erstereignis konnte in 21 Fällen erfolgreich reponiert werden, in 9 Fällen schlug der Versuch einer Reposition fehl. Bei 5 Patienten war es das Zweitereignis, die restlichen 4 Patienten hatten schon bis zu 5 Vorluxationen hinter sich. Von den Reluxationen wurden 6 am Unfallort reponiert, 1 Reposition versucht, bei 2 Patienten keine Reposition durchgeführt. Insgesamt wurden 37 Repositionsversuche unternommen, davon waren 27 Versuche erfolgreich. 108

Tab. 1: Übersicht über die behandelten Schulterluxationen Erstereignis

Zweitereignis

Ereignis 3-6

Gesamt

Gesamtzahl

Repositionsversuch unternemmen

Repositionsversuch erfolgreich

Tab. 2: Am Unfallort gesicherte Störung von Sensibilität. Durchblutung oder Motorik Gestörte Sensibilität

Vor Reposition Nach Reposition

Gestörte Motorik

8 1 (nicht gelungen)

Gestörte Durchblutung

(1 neu aufgetreten, in der Klinik nicht mehr nachweisbar)

In jeweils zwei Fallen waren die Sensibilität, die Motorik und die Durchblutung gestört, ohne daß ein Einrenkversuch unternommen wurde. Krankenhausbefunde

Bei den 30 Patienten, deren Krankenhausbefunde erfaßt werden konnten, war 28 mal die Diagnose Schulterluxation bzw. Status nach Reposition erfaßt. In 2 Fällen, in denen allerdings auch kein Repositionsversuch stattgefunden hatte, konnte die Diagnose Schulterluxation nicht bestätigt werden. In 3 Fällen war ein ausgeprägter Hill-Sachs-Defekt nachweisbar, in allen 3 Fällen war die Reposition am Unfallort erfolgreich gewesen. In weiteren 3 Fällen zeigte sich ein Abriß des Tuberculum majus. Auch bei diesen 3 Patienten war ein Repositionversuch unternommen worden, allerdings nur in 1 Fall erfolgreich. In 1 weiteren wurde der Versuch sofort, im 3. Fall nach zehn Minuten abgebrochen. 109

In keinem Fall konnte ein Schaden erkannt werden, der durch den Repositionsversuch entstanden sein könnte.

DISKUSSION Die Schulterluxation stellt eine in vielen Fällen äußerst schmerzhafte Verletzung dar, bei der es besonders im unwegsamen Gelände zu großen Problemen bei Versorgung und Abtransport kommt. Vor allem eine schmerzarme Ruhigstellung des in federnder Fixation liegenden Armes ist nahezu unmöglich. Dies ist der Grund, der schon vormehreren Jahrzehnten dazu führte, daß der Schweizer Arzt Rudolf Campe11 dafür plädierte, die Reposition des Schultergelenks direkt am Unfallort durch Bergrettungsmänner vornehmen zu lassen. Dieses Vorgehen ist allerdings nach wie vor sehr umstritten. Dabei sind die Diskussionen oftmals mehr durch gefühlsmäßige Argumentation als durch Sachargumente oder gar statistische Auswertungen geprägt. Dies umso mehr, als es bis heute keine wissenschaftlich brauchbare prospektive Untersuchung gibt, die sich mit der Vertretbarkeit der Laienreposition in schwer zugänglichem Gelände befaßt. In der vorliegenden Untersuchung wurde der Versuch unternommen, zumindest einen Schritt in diese Richtung zu unternehmen. Es wurden 49 Patienten, die im Laufe eines Jahres im Bergwachtabschnitt Allgäu mit der Diagnose Schulterluxation durch Bergwachtmänner angetroffen wurden, speziell dokumentiert. Leider konnten nur 30 dieser Patienten weiter verfolgt werden, darunter nur 14 der 27 erfolgreich reponierten Patienten. Die nicht erfaßten Patienten hatten sich teilweise trotz Anratens geweigert, einen Arzt aufzusuchen, bzw. hatten einen Arzt am Heimatort konsultiert. Aus den erhobenen Daten lassen sich verschiedene interessante Aspekte ableiten. So ließ sich bei keinem der nachverfolgten Patienten ein Schaden erkennen, der auf die Reposition hätte zurückgeführt werden können. Dies ist sicherlich auch mit der äußerst schonenden Methode von Campe11 zu erklären, die bei der Bayerischen Bergwacht gelehrt wird (3,4). Daneben zeigte sich eindeutig, daß gerade bei Vorliegen von Sensibilitätsoder Motorikstörungen eine frühe Reposition in der Lage war, diese Störungen schnell und effizient zu kurieren. Bei keinem der vor Ort reponierten Patienten konnte in der Klinik noch ein Nervenschaden nachgewiesen werden, während bei einem Patienten, der ohne Reposition abtransportiert wurde, eine Parese im Medianusversorgungsgebiet zurückblieb. 110

Die Reposition vor Ort erfolgt ohne vorherige Röntgenkontrolle. Daher besteht natürlich ein gewisses Restrisiko, daß Begleitverletzungen vor der Reposition nicht erkannt werden. So lag bei den dokumentierten Patienten in 3 Fällen ein Abriß des Tuberculum majus vor. Dennoch wurde bei allen 3 Patienten eine Reposition versucht, in 1 Fall erfolgreich. Doch auch bei diesen Patienten wäre in der Klinik nicht anders verfahren worden. Größere Begleitverletzungen waren in allen Fällen erkannt worden, und es erfolgte kein Repositionsversuch. Kritiker der Reposition vor Ort äußerten in der Vergangenheit auch oft die Bedenken, daß durch eine Reposition vor Ort nur unnötig Zeit vergeudet wird, die man in der Klinik früher dran wäre. Durch die hier betrachteten Patienten läßt sich dies allerdings widerlegen. Die erfolgreichen Repositionen nahmen allesamt im Schnitt nur fünf Minuten in Anspruch, der anschließende Abtransport geht durch die Schmerzfreiheit des Patienten wesentlich schneller vonstatten. Auch die nicht erfolgreichen Repositionen dauerten im Schnitt nicht länger als 7,3 Minuten. Bei einer zu erwartenden Abtransportzeit von im Schnitt 19 Minuten (5) mit nachfolgendem landgebundenen Transport von 10 bis 20 Minuten und den üblichen Wartezeiten in den Ambulanzen der Kliniken, fällt diese Zeit nicht mehr ins Gewicht. Mit den dargestellten Zahlen konnte gezeigt werden, daß die Reposition vor Ort durch Bergrettungsmänner kein hohes Risiko für Komplikationen mit sich bringt, sondern daß im Gegensatz dazu sogar Komplikationen wie Nervenläsionen frühzeitig behandelt werden können. Daher scheint das Verfahren Vorteile zu bieten. Die Untersuchung ist jedoch zu wenig umfangreich, um diese Fragen mit letzter Sicherheit beantworten zu können. Hierfür müßte eine umfangreichere Studie, im Idealfall mit Randomisation durchgeführt werden.

LITERATUR (1)

(2)

Mayer, H., K. Menzel, A. Thomas und H. Forster: Das notfallmedizinische Anforderungsprofil bei der Bergrettung. Vortrag bei der 14. Internationalen Bergrettungsärztetagung am 04.11.1995, Innsbruck. Campell, R.: Über die Einrenkungen von Gelenken durch Bergwachtmänner, IX. Kongreß für Skitraumatologie und Wintersportmedizin. Garmisch-Partenkirchen 1970. 111

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(5)

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112

B. Teuthner und W. Göttinger

Keratitis solaris Ursachen und Therapie der Schneeblindheit Keratitis solaris - Causes and Therapy of Snow-Blindness

SUMMARY Marked inflammation of the cornea (keratitis solaris) is often observed after exposure to strong solar radiation, expecially in high altitudes and Snow-covered terrain. The clinical symptoms of the keratitis solaris are pain, blepharospasm and conjunctival secretion. The superficial leasons of the cornea are caused by high UVB-radiation which is very strong in those regions. The only possible treatment is to support the epithelial regeneration and to avoid infections by applying antibiotic ointment and occlude boths eyes for 12 hours. In an emergency case there tan be given localanaesthetic drops to stop the pain and the blepharospasm. The best therapy ist the prophylaxis in wearing special sunglasses in alpine regions. The total transmission should be approximately lO%-25% for tained lenses and no UVB-radiation should be transmitted. The frame should have side shides to protect against incidence light. Keywords: Snow-blindness, UVB-radiation, sunglasses.

ZUSAMMENFASSUNG Unter Schneeblindheit (Keratitis solaris) versteht man eine akute photochemische Schädigung der Hornhaut und der Konjunktiva durch intensive UVB-Strahlung. Die Keratitis solaris tritt hauptsächlich bei sportlicher Betätigung ohne Sonnenbrille im schneebedeckten alpinen Gelände auf, da durch die hohe Reflexionsrate des Schnees die Intensität der UVB-Strahlung erhöht ist. Die auf der Hornhaut entstehenden oberflächlichen Epithelzellnekrosen führen durch Freilegung der Nervenfaserschicht zu starken Schmerzen, begleitet von Blepharospasmus und Tränenfluß. Die klassische Latenzzeit 113

zwischen Sonnenexposition und klinischer Symptomatik beträgt 4-8 Stunden. Die Therapie besteht in einer Unterstützung der eigenen Hornhautregeneration und Vermeidung von Sekundärinfektionen durch die Applikation antibiotischer Salben mit anschließender Okklusion beider Augen bis zum Abklingen der Schmerzen. Im Notfall kann ein Lokalanästhetikum eingetropft werden, um den Patienten kurzfristig von seinen heftigen Schmerzen und dem Blepharospasmus zu befreien, und ihm einen selbständigen Abstieg zu ermöglichen. Zur Prophylaxe einer Keratitis solaris sollten im alpinen Gelände Sonnenbrillen mit einem lOO%igen UVB-Schutz, einer ausreichenden Tönung und einem optimalen Seitenschutz getragen werden. Schlüsselwörter: Keratitis solaris, UVB-Strahlung, Sonnenbrillen.

DEFINITION Die Terminologie der Schneeblindheit ist sehr uneinheitlich und reicht von Keratitis solaris, über Kerato-Konjunktivitis photoelectrica, aktinische Keratitis bis zu Photokeratitis (1); all diese Begriffe beschreiben ein und das selbe Krankheitsbild. Unter Schneeblindheit versteht man eine akute photochemische Schädigung der Hornhaut und der Konjunktiva durch hochenergetische UVBStrahlung. Die entstehenden Hornhautläsionen äußern sich symptomatisch in starken Schmerzen, reflektorischem Blepharospasmus und Tränenfluß. Die klassische Latenzzeit zwischen der Sonnenexposition und der klinischen Symptomatik beträgt 4-8 Stunden. Nach Abklingen der ausgeprägten Symptome stellt sich nach 24 bis maximal 48 Stunden eine Restutio ad integrum ein ohne jegliche Narben auf der Hornhaut oder Konjunktiva zu hinterlassen. Die Keratitis solaris kann sowohl durch natürliche UVBStrahlung beim Aufenthalt in großer Höhe, als auch durch künstliche UVB-Strahlung, wie sie beim Schweißen von Metallen entsteht, hervorgerufen werden.

PHYSIKALISCHE GRUNDLAGEN Um die Interaktion zwischen Auge und UV-Licht besser verstehen zu können, sollen die physikalischen Begebenheiten der elektromagnetischen Strahlung, zu der die Sonnenstrahlung zählt, erläutert werden. 114

Das Sonnenspektrum besteht aus einer Summe verschiedener Strahlen unterschiedlicher Wellenlänge (Abb. l), d.h. unterschiedlicher Energie. Neben dem sichtbaren Licht mit einem Wellenlängenbereich von 380 nm bis 780 nm reichend enthält das Sonnenlicht einen hochenergetischen, nicht sichtbaren, ultravioletten Anteil; dieser teilt sich auf in eine kurzwellige -

Ultraviolett

Sichtbares

Violett

Spektralgebiet

Grün

Orange

Abb. 1: Einteilung der elektromagnetischen Strahlung in ultraviolette Strahlung (200-380 nm), sichtbares Licht (380-780 nm) und infrarote Strahlung (ab 780 nm) UVC-Strahlung (200 nm-280 nm), eine UVB-Strahlung (280-320 nm) und die etwas längerwellige UVA-Strahlung (320 nm-380 nm). Die UVCStrahlung spielt beim Aufenthalt im freien Gelände keine Rolle, da sie normalerweise vollständig von einer intakten Ozonschicht absorbiert wird und die Erdoberfläche nicht erreicht. Die UVA-Strahlung ist zwar bei der Entstehung einer Kataract beteiligt, spielt aber für die Entwicklung einer Keratitis solaris eine untergeordnete Rolle. Der infrarote Bereich ist mit einer Wellenlange über 780 nm niederenergetischer als sichtbares Licht und wird als Wärmestrahlung bezeichnet. Verantwortlich für die Entstehung einer Keratitis solaris ist ausschließlich der UVB-Anteil des Sonnenlichtes, der unter bestimmten Bedingungen stark erhöht sein kann. Die Ursache, da8 nicht bei jedem ,,Schönwettertag“ die vorhandene UVBStrahlung zu einer Keratitis solaris führt, ist die zu geringe Intensität mit der das ultraviolette Licht unter normalen Bedingungen vorkommt (Luftverschmutzung, geringe Meereshöhe). Entscheidend für die Entstehung einer Keratitis solaris ist die Dosis der UVB-Strahlung, die sich aus der Expositionsdauer und der Strahlungsintensität errechnet. Ist eine gewisse Schwellenwertdosis überschritten, kann auch bei kurzer Expositionsdauer (z.B. vierstündige Gletscher-Tour ohne Sonnenbrille im Frühjahr) eine Keratitis solaris entstehen. 115

Die Strahlungsintensität ist wesentlich von Faktoren wie geographische Breite, Meereshöhe, Jahreszeit, Tageszeit und Reflexion im Gelände abhängig. Wie aus Abb. 2 hervorgeht, ist die Intensität der UVB-Strahlung am höchsten im Sommer, in großer Höhe und bei schneebedecktem Gelände (2). Die UVB-Strahlung nimmt pro 1000 Höhenmeter um 16% zu; das bedeutet, daß in 3000 m Höhe die keratitiswirksame UVB-Strahlung im Vergleich zum Meeresniveau in den Sommer- und Herbstmonaten um fast 50% höher ist. Das tageszeitliche Maximum wird zwischen 12 und 14 Uhr Mittag erreicht (3). Eine entscheidende Rolle für die UVB-lntensität spielt die Reflexion durch die Umgebung (auch Albedo genannt) (Abb. 2). OmNN

3000 m NN .4

Wi Fr So He ct Gelände schneebedeckt n Gelände frei Abb. 2: Keratitiswirksame Sonnenstrahlenintensität in den einzelnen Jahreszeiten (Wi, Fr; So, He) bei 0 Meter und 3000 Meter Meereshöhe (NN). Das Auge betrachtet einmal schneebedecktes Gelände und einmal aperes Gelände. Die Werte gelten für den Sonnenhöchststand zur Mittagszeit und 47 Grad geographischer Breite (nach Daxecker et.al.) (2).

116

Aperes Gelände wie Grashänge reflektieren ca. l-2% der Sonnenstrahlung, Felswände ca. 5% und Neuschnee wirft beinahe das gesamte UVLicht wieder zurück, wodurch die UVB-Strahlenintensität im schneebedeckten Gelände 16 mal höher ist als in aperen Regionen (3). Trockener Neuschnee stellt aufgrund seiner Unverschmutztheit mit 95-lOO%igem Reflexionsvermögen die größte Gefahr für die Entstehung einer Keratitis solaris dar. Hinzu kommt das senkrechte Auftreffen der UVStrahlung auf das Auge durch die zum Boden geneigte Kopfhaltung beim Tourengehen oder Schifahren. All diese Daten ergeben die Gefährlichkeit einer Augenschädigung beim Gletscherschifahren im Frühjahr oder im Sommer durch die enorme Potenzierung der UVB-Strahlung bei genannten Bedingungen.

PATHOPHYSIOLOGIE UND KLINIK Trifft die Sonnenstrahlung auf das Auge auf, so wird der UVB-Anteil fast vollständig von der Hornhaut und der Linse absorbiert, um die darunter liegende Netzhaut zu schützen. Es gilt als Grundsatz, daß nur absorbierte elektromagnetische Strahlung im Gewebe effektiv sein kann. Die biologische Wirksamkeit der absorbierten UV-Strahlen wird durch das Aktionsspektrum, bezogen auf 100% als Maximum, ausgedruckt und ist deutlich von der Wellenlänge abhängig. Die Kurven des Keratitis-Aktivierungsspektrums und des die Erdoberfläche erreichenden Sonnenspektrums überschneiden sich, was die Entstehung einer Keratitis solaris durch die UVB-Strahlung erklären läßt (Abb. 3). Der Maximalwert liegt mit einer Wellenlänge von ca. 270 nm außerhalb des Sonnenspektrums. Da UV-Licht mit dieser Wellenlänge beim Schweißen von Metall freigesetzt wird, kann bereits eine kurze Exposition ohne Schutzbrille zu ausgeprägten Läsionen der Hornhaut - zu einer Keratitis solaris - führen. Es wird vermutet, daß es durch die UVB-Strahlung zu einer Freisetzung freier Radikaler im Homhautepithel kommt. Diese wirken im Gewebe toxisch und führen unter anderem zu einer Kemproteinzerstörung in den oberflächlichen Epithelzellen und zur Sprengung ihrer ZellmembranLipidverbindungen; die betroffenen Zellen gehen zu Grunde und hinterlassen, mit der Spaltlampe sichtbare, punktförmige Nekrosen auf der Homhautoberfläche (Abb. 4). Diese Zellnekrosen verursachen eine entzündli117

KeratiüsAktivierunqs-

Sonnen-

keratiüswirksames

200

250 300 350 Wellenlänge (nm)

Abb. 3: Oberer Teil: Keratitis Aktivierungsspektrum (auf das Maximum normiert mit 100%) und das Sonnenspektrum. Unterer Teil: Keratitiswirksamer Teil des Sonnenspektrums, berechnet durch Multiplikation des Sonnenspektrums mit dem Aktivierungsspektrum (nach Daxecker et. al.) (2).

ehe Reaktion in der Hornhaut mit einer Einwanderung eosinophiler Zellen sowie eine Ausschüttung vasoaktiver Substanzen in der Konjunktiva. Die nekrotischen Epithelzellen werden spontan abgestoßen oder durch den Lidschlag abgeschilfert, sodaß die Hornhaut, mit der Spaltlampe betrachtet, aufgerauht und gestippt erscheint (Abb. 4). Es entsteht ein konjunktivaler Reizzustand mit starker Rötung sowie Hypersekretion (Abb. 5). Durch die oberflächlichen Homhautläsionen kommen feinste Nervenendigungen frei auf der Hornhaut zu liegen, wodurch die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit einer Keratitis solaris zu erklären ist. Das klinische Korrelat dieser morphologischen Hornhaut- und Bindehautveränderungen ist ein zunehmendes Fremdkörpergefühl in beiden Augen, 118

Abb. 4a: Spaltlampenaufnahme einer Keratitis solaris mit oberflächlichen Epitheldefekten; die Hornhaut erscheint aufgerauht und gestippt.

Abb. 4b: Spaltlampenaufnahme einer normalen Hornhaut mit glattglänzender Oberfläche.

Abb. 4c: Oberflächliche Hornhautläsionen bei Keratitis solaris (–>), die Hornhaut erscheint aufgerauht und gestippt.

119

das klassischerweise nach einer Latenzzeit von ca. 4-8 Stunden nach Exposition auftritt (5). Daher suchen ,,verblitzte“ Patienten unsere Ambulanz typischerweise in der Nacht auf, ohne oft die Kausalität zwischen ihrer Sonnenexposition und den viel später auftretenden starken Beschwerden zu erkennen. Das primäre Fremdkörpergefühl geht rasch in heftig stechende Schmerzen, begleitet von starkem Tränenfluß, ausgeprägter Photophobie und Blepharospasmus, über. Jede kleinste Augenbewegung oder geringster Lichteinfall führt zu einer Intensivierung der Schmerzsymptomatik und einem daraus folgenden reflektorischen Blepharospasmus. Dieser schützt das Auge einerseits vor neuerlichem UVB-Einfall, andererseits vor der mechanischen Irritation durch den Lidschlag. Der krampfhafte Lidschluß und die enormen Schmerzen können einen Patienten mit Keratitis solaris bis in einen psychischen Ausnahmezustand bringen. Von diesem Blepharospasmus rührt auch der Name ,,Schneeblindheit“ her, da der Patient nicht fähig ist, seine Augen zu öffnen und sich dadurch wie ,,blind“ verhält. Insgesamt liegt die klinische Gefährlichkeit einer Keratitis solaris sicherlich hinter der ausgeprägten subjektiven Symptomatik. Durch den raschen ,,Repair-Mechanismus“ der Hornhautepithelzellen kommt es bereits nach 6-8 Stunden (5) zu einer deutlichen Reepithelisierung der Hornhaut, die mit einem allmählichen Abklingen der klinischen Symptome einhergeht. Nach 24 Stunden stellt sich die Hornhaut meistens wieder glatt, glänzend und narbenfrei dar und der Patient ist subjektiv ,,beschwerdefrei“. Nach schwerer Schädigung der Hornhaut können eine leichte Photophobie sowie Kopfschmerzen über Wochen bis Monate persistieren (6).

THERAPIE Die Therapie einer Keratitis solaris besteht in einer Unterbrechung des Schmerzkreislaufes sowie einer Unterstützung der eigenen Hornhautregeneration sowie Vermeidung von Sekundärinfektionen. Dies wird erreicht durch die Applikation benetzender Gels, wie z.B. Solcoseryl-Ge1 oder Vidisic-Ge1 und antibiotischer Tropfen oder einer antibiotischen Augensalbe wie z.B. Refobacin-Augensalbe; anschließend sollte wenn möglich ein Augenverband angelegt werden bis zum Abklingen der Beschwerden, d.h. für ca. 8 Stunden (Abb. 6). Eine systemische Schmerzmedikation mit 120

nichtsteroidalen Antiphlogistika und Opioiden ist absolut indiziert und sollte dem Patienten in ausreichendem Maße verabreicht werden. Kurzfristig lindernd wirkt das Auflegen kalter Kompressen oder das Baden des Gesichtes im kalten Wasser. Eine sofortige Hilfe, innerhalb weniger Sekunden, kann durch die Applikation lokalanästhetischer Tropfen z.B. Novain-AT 0,4%ig oder Benoxinat-AT 0,4%ig erreicht werden. Diese Notfallmaßnahme kann angewandt werden, um dem Patienten das selbständige Verlassen einer alpinen Gefahrenzone bzw. einen Abstieg zur nächsten Schutzhütte zu ermöglichen. Aufgrund des starken Lidkrampfes kann sich die Applikation der Augentropfen für einen Ungeübten als schwierig erweisen. Im Notfall müssen die Augenlider beim liegenden Patienten gegen Widerstand aufgehalten, und das Lokalanästhetikum in den Bindehautsack eingetropft werden. Eine geringe Menge (1 Tropfen) genügt, um die Hornhaut zu benetzen und sie schmerzfrei zu machen; ist der reflektorische Blepharospasmus einmal unterbrochen, gestaltet sich jede weitere lokale Applikation relativ einfach. Die anästhetische Wirkung hält ca. 10-15 Minuten an, was im Bedarfsfall ein nochmaliges Eintropfen notwendig macht. Ein Lokalanästhetikum sollte nur im Akutfall und nur kurzfristig verwendet werden, da eine zu häufige unkontrollierte Applikation zu einer Schädigung der Hornhaut führen kann. Es ist zu betonen, daß die Anwendung ausschließlich durch den Arzt oder Bergrettungsmann erfolgen sollte; der Patient selbst unterschätzt häufig durch die plötzliche Schmerzfreiheit seine bestehenden Homhautläsionen und wird dazu verleitet, die Tropfen unkontrolliert weiter zu nehmen und die Bergtour eventuell fortzusetzen. Nach Erreichen der Schutzhütte sollte wieder eine antibiotische Salbe verabreicht und wenn möglich ein Augenverband bis zum Abklingen der Beschwerden (ca. 8-10 Stunden) angelegt werden. Es sei zu erwähnen, daß Cortisonpräparate im Falle einer Keratitis solaris absolut kontraindiziert sind. Sie führen zu keiner ausreichenden Schmerzstillung, verzögern die Regeneration des Homhautepithels und erhöhen nur die Infektionsgefahr. Zu bedenken ist, daß Augentropfen, Augengels und Augensalben, bereits einmal geöffnet und verwendet, nicht länger als einen Monat haltbar sind. Bedauerlicherweise sind in Österreich kaum ophthalmologische Präparate in Einzeldosen (z.B. in Plastikampullen eingeschweißt) erhältlich, wie dies in Frankreich und in der Schweiz üblich ist. Diese Einzeldosen würden sich optimal für eine ,,Rucksackapotheke“ eignen, da sie ungeöffnet min121

Abb. 5: Patient mit einer Keratitis solaris und einem Erythem im Gesicht (Sonnenbrand) nach eintägigem Aufenthalt am Gletscher ohne Sonnenbrille; konjunktivaler Reizzustand mit starker Hypersekretion (Tränenfluß) sichtbar.

Abb. 6: Patient mit Augensalbenverband, der für ca. 12 h belassen werden sollte. 122

destens drei Jahre haltbar sind und die leeren Ampullen nach einmaligem Gebrauch entsorgt werden können. Die beste Therapie der Keratitis solaris besteht sicherlich in ihrer Prophylaxe d.h. dem Tragen einer geeigneten Sonnenbrille im alpinen Gelände. Bei der Auswahl dieser Sonnenbrille ist auf mehrere Kriterien zu achten, um einen optimalen Augenschutz gewahrleistet zu haben. Es ist zu betonen, daß die Qualität der Sonnenbrille nicht mit ihrem Preis in Zusammenhang steht. Es wurden 1995 vom Institut für medizinische Physik in Innsbruck 19 verschiedene Sonnenbrillen hinsichtlich ihrer UV-Durchlässigkeit getestet, mit dem Ergebnis, daß alle getesteten Gläser mit einer Kennzeichnung ,,lOO%ige UVB-Undurchlässigkeit“ tatsächlich eine nahezu 1OO%ige UVB-Absorption aufwiesen. Alle entsprechend gekennzeichneten Sonnenbrillen bieten somit einen ausreichenden Schutz vor UVB-Strahlung und verhindern die Entstehung einer Keratitis solaris. Die Durchlässigkeit für UVA-Strahlung variierte hingegen deutlich und reichte von 5 bis 75%. (7). Da ein deutlicher Zusammenhang zwischen chronischer UVA-Exposition und einer Kataraktentstehung besteht, sollten Personen mit regelmäßiger Sonnenexposition (z.B. Berg- oder Schiführer) auf eine möglichst niedrige UVA-Durchlässigkeit ihrer Sonnenbrille achten. Generell besteht kein Unterschied in der Fähigkeit der UV-Absorption zwischen Plastik- und Silikatgläsern. Bei entsprechend guter Qualität ist die UV-Filterung und damit die Schutzwirkung für das Auge ident. Die UV-Transmission einer Sonnenbrille steht in keinem Zusammenhang mit dem Grad ihrer Tönung bzw. ihrer Farbe. Die Starke der Sonnenglastönung bestimmt lediglich den Grad der Durchlässigkeit für sichtbares Licht; diese sollte im alpinen Gelände zwischen 10 und maximal 25% liegen (S), um eine effiziente Filterung des kurzwelligen sichtbaren Lichtes zu erreichen. Es wird vermutet, daß der Blauanteil (kurzwelliger Anteil) des sichtbaren Lichtes zu Netzhautschäden führen kann (9). Ob die Sonnenbrille für eine Schitour dunkel genug ist, kann relativ einfach durch folgenden Test geprüft werden: Ist beim Probieren der Sonnenbrille im Raum die Differenzierung des Auges hinter dem Sonnenbrillenglas nicht mehr möglich, so liegt eine ausreichende Tönung vor. Das beste Brillenglas kann seine Funktion nicht erfüllen, wenn der Brillenrahmen einen seitlichen Lichteinfall auf das Auge zuläßt. Aus diesem Grund ist unbedingt auf einen ausreichenden seitlichen Lichtschutz der Sonnenbrille und einen Kontakt des Brillenrahmens mit der Stirne zu ach123

ten. Allein eine Dislokation des Rahmens von 6 mm zur Stirne führt zu einer Zunahme der einfallenden UV-Strahlen um 20%. Nach welchen Kriterien sollte nun eine qualitativ hochstehende Sonnen,brille für das alpine Gelände ausgesucht werden, um eine Keratitis solaris verhindern zu können (1): 1. UVB-Filterung sollte zwischen 98% und 100% liegen. 2. UVA-Filterung sollte möglichst hoch sein. 3. Der Rahmen soll einen seitlichen Lichtschutz haben, groß genug und stoßfest sein. 4. Ausreichende Filterung des kurzwelligen sichtbaren (blauen) Lichtes; 10% bis 25%ige Lichttransmission erwünscht. Da diese Daten einer Sonnenbrille relativ einfach von jedem Optiker mit einem entsprechenden Spektrometer geprüft werden können, sollte beim Kauf einer Sonnenbrille für alpines Gelände ein Fachoptikgeschäft einem Brillendiscounter vorgezogen werden, um die Qualität einer Sonnenbrille vor ihrer Verwendung sicherzustellen. Zusammenfassend möchten wir eine Empfehlung abgeben, wie sich der Bergrettungsarzt bzw. Bergrettungsmann beim Auftreten einer Keratitis solaris verhalten soll:

1. Notfallmaßnahme: Applikation lokalanästhetischer Augentropfen (z.B. Novai@-AT 0,4%ig, Benoxinat@-AT 0,4%ig). Wirkungsdauer 10-15 Minuten. Anschließend vorgehen nach Punkt 2 und 3. 2. Applikation antibiotischer Augensalben (z.B. Refobacin@-AS) oder Applikation antibiotischer Tropfen (z.B. RefobaciCAT) mit benetzenden Gels (z.B. Solcoseryl@-Gel); anschließend wenn möglich Anlegen eines Augenverbandes bis zum Abklingen der Beschwerden (ca. 8-10 Stunden). 3. Ausreichende systemische Gabe von Antiphlogistika isonhaltiger Augenpräparate.

124

und Schmerz-

LITERATUR (1) Stephens, G.L. and J.H. Davis: Spectacle lenses. In: Duane T.D.: Clinical ophthalmology Vol. 1, Chap. 5 1, S. 53-64, LippincottRaven, Philadelphia (1996). (2) Daxecker, F., M. Blumthaler und W. Ambach: Ultraviolett-Exposition der Hornhaut durch Halogenlampen. Spect. Augenheilk. 7 (6): 264-266 (1993). (3) Blumthaler, M., W. Ambach and F. Daxecker: On the treshold radiant exposure for keratitis solaris. Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 28: 1713-1716 (1987). Daxecker, F., W. Ambach, M. Blumthaler et al.: Spektrale Ultravio(4) lett-Transmission des menschlichen Auges. Spektrum Augenheilkunde 9 (2): 80-84 (1995). (5) Duke-Elder, S.: System of Ophthalmology, Vol. 16, Part. 11: 914-933. Henry Kimpton, London (1972). (6) Duane, T.D.: Biomedical foundations of ophthalmology Vol. 2, Chap. 15, S 1-9, Harper & Row, Philadelphia (1985). (7) Blumthaler, M. and W. Ambach: How well do sunglasses protect against ultraviolet radiation? Lancet 337: 1284 (1991). (8) Ambach, W., M. Blumthaler and J. Grรถbner: Sports glasses and ultraviolet protection. Wilderness and Enviromental medicine 6: 29-33 (1995). Fishman, G.A: Ocular Phototaxicity: Guidelines for selecting sun(9) glasses. Surv. Ophthalmol. 31 (2): 119-124 (1986).

125

126

K. Menzel, H. Maver, A. Thomos und H. Forster

DioynosequalitĂ¤t am ulpinen Unfallort Vergleich zwischen prĂźklinischer und klinischer Diagnose

Quality of Diagnosis at the Alpine Site ofAccident - Comparison of Preclinical and Clinical Diagnosis

SUMMARY Before giving any Statement about the quality of patients care at the alpine site of accident it ist necessary to check the quality of preclinical diagnoses. Therefore during the time from January 1st 1995 to December 31th 1995 we documented prospectively all patients of mountaineering and skiing accidents in the area of 5 mountain rescue team bases in the AllgĂ¤u (Bavaria) on a special designed form. Subsequently the patients clinical diagnoses and the further medical history of the Patient were observed. Out of 8 13 patients, it was possible to follow up 534 in-patients (508 traumatologic patients and 26 non-traumatologic patients). From these in-patients the exact injury localisation was detected preclinically in 86 % of the trauma patients (81 % in internal patients). 5 % of the traumatologic and 15 % of the internal diagnoses had not been detected at the site of accident. The on-site diagnosis matched the clinical diagnosis exactly in 68 % of traumatologic cases and in 73 % of intemal cases. In 18 % respectively 12 % the on-site diagnosis was accurate on the whole, in 14 % respectively 15 % it could not be confirmed clinically. The assessment of injury severity at the site of accident was to severe in 17 % and to slight in 8 %. The intemal patients were misjudged to severe in 8 % and to slight in 23 %. These facts Show, that the quality of on-site diagnoses is very good in the main compared with data from literature. Also the assessment of injury severity Shows a positive tendency. Only in case of non-traumatologic 127

patrents there were little deficits, that should be considered in the training of the mountain rescue team. Keywords: Mountain rescue, skiing accident, mountaineering accident, quality of preclinical diagnosis, severity of injury, diagnosis at the site of accident, quality assurance.

ZUSAMMENFASSUNG Um Aussagen über die Qualität der Patientenversorgung am alpinen Unfallort machen zu können, ist es notwendig, zuerst die Qualität der vor Ort gestellten Diagnosen zu überprüfen. Hierfür wurden im Zeitraum vom 01 .Ol. 1995 bis 3 1.12.199.5 im Bereich von 5 Bergretttungswachen im Allgäu die Berg- und Schiunfälle auf einem speziell entworfenen Protokoll prospektiv erfaßt. Anschließend wurden die Klinikdiagnosen erfaßt und der weitere Verlauf der Patienten in der Klinik beobachtet. Von 8 13 verunfallten Patienten konnten 534 stationär aufgenommene Patienten (508 traumatologisch und 26 nicht-traumatologisch) weiter verfolgt werden. Bei diesen Patienten wurden die Diagnoselokalisationen in 86 % der traumatologischen Fälle präklinisch schon richtig erkannt (internistisch 81 %). Nicht erkannt wurden 5 % der traumatologischen und 15 % der internistischen Diagnosen. Die im Gelände gestellten Feindiagnosen wurden im traumatologischen Bereich in 68 %, im internistischen Bereich in 73 % der Fälle klinisch voll bestätigt. Im wesentlichen bestätigt wurden 18 % bzw. 12 %; nicht bestätigt werden konnten 14 % bzw. 15 % der Feindiagnosen. Die Verletzungsschwere wurde in 17 % als zu schwer eingeschätzt, in 8 % der Fälle als zu leicht. Bei den Erkrankungen zeigte sich in 8 % eine zu schwere, in 23 % eine zu leichte Einschätzung der Situation. Aus den dargestellten Daten läßt sich erkennen, da8 die Diagnosequalität auch im Vergleich zu Literaturdaten im allgemeinen als sehr gut bezeichnet werden kann. Auch die Einschätzung der Verletzungsschwere zeigte eine sehr positive Tendenz. Lediglich im Bereich der nicht-traumatologisehen Erkrankungen zeigten sich gewisse Schwachpunkte, auf die in Ausund Fortbildung eingegangen werden sollte. Schlüsselwörter: Bergrettung, Schiunfall, Bergunfall, präklinische Diagnosequalität, Verletzungsschwere, Diagnostik am Unfallort, Qualitätsssicherung. 128

Für den erstversorgenden Bergwachtmann bzw. Notarzt besteht nur selten die Möglichkeit, seine am Unfallort gestellte Verdachtsdiagnose mit der definitiven Klinikdiagnose zu vergleichen, um daraus Schlüsse für künftige Einsätze zu ziehen. Aber nicht nur der Vergleich am Einzelfall ist bisher die Ausnahme, es gibt auch gerade im Bereich der Bergrettung keine verläßliche statistische Auswertung über die Qualität der Diagnose am Unfallort. Um diese Lücke zu schließen, haben wir im Bereich des Bergwachtabschnitts Allgäu die Daten der Berg- und Schiunfälle für den Zeitraum eines Jahres naher untersucht.

METHODIK Im Rahmen einer prospektiven Erhebung wurden vom 01.01.1995 bis 3 1.12.1995 aus fünf Bergrettungswachen des Bergwachtabschnitts Allgäu insgesamt 8 13 Einsätze auf einem speziell entworfenen Einsatzprotokoll dokumentiert. Dieses Protokoll diente der Darstellung und Dokumentation der vom Bergwachtmann bzw. Notarzt erhobenen Erstbefunde, Verdachtsdiagnosen sowie der durchgeführten Maßnahmen. Zudem wurde die Einschätzung der Verletzungsschwere nach dem NACA-Score-System (1) bei jedem Patienten erfaßt. Daneben wurden einsatztechnische Parameter wie Einsatzzeiten, Tätigkeit des Patienten zum Unfallzeitpunkt und Geländeeigenschaften des Unfallortes erhoben. Um die präklinische Verdachtsdiagnose des Bergwachtmannes oder Notarztes bewerten zu können, wurden der Entlassungsbrief bzw. die Ambulanzakte des aufnehmenden Krankenhauses gesichtet und die definitiven Klinikdiagnosen erfaßt. Die Klinikdiagnose wurde hinsichtlich folgender Punkte mit der präklinischen Diagnose verglichen: Lokalisation der Verletzung, Hauptdiagnose. Die Diagnosequalität wurde in die Kategorien ,,erkannt“, ,,im wesentlichen erkannt“ und ,,nicht erkannt“ eingeteilt. Übereinstimmung der Feindiagnose. Es wurden die Kategorien ,,bestätigt“, ,,im wesentlichen bestätigt“ und ,,nicht bestätigt“ gebildet. Schweregrad der VerletzungfErkrankung anhand des NACA-Scores. Für jeden Patienten wurde anhand der Klinikdiagnose ein ,,Klinikl

129

NACA“ erstellt und mit der Einschätzung am Unfallort verglichen. Es wurden die Kategorien ,,zu leicht eingestuft“ und ,,zu schwer eingestuft“ gebildet. Zur besseren Übersicht wurde eine Unterteilung zwischen traumatologisehen und internistischen Patienten vorgenommen.

ERGEBNISSE Im Studienzeitraum wurden von den 8 13 Patienten insgesamt 629 Patienten in ein Krankenhaus eingeliefert. lokalisution der Verletzung, Haupfdiognose Traumatologische Notfälle Von insgesamt 727 Einsätzen mit traumatologischem Notfall konnten von 508 Patienten (= 69,9 %) die definitiven Klinikdiagnosen gesichert werden. In 435 Fällen (= 85,6 %) wurde die vordringliche Diagnose am Unfallort richtig erkannt und lokalisiert. Nur im wesentlichen erkannt wurde die präklinische Diagnoselokalisation bei 46 Patienten (= 9,1 %). In 27 Fällen (= 5,3 %) wurden die relevanten Diagnoselokalisationen vom Notarzt oder Bergrettungsmann nicht erkannt (Abb. 1). Nicht diagnostizierte Verletzungen Die nicht diagnostizierten Verletzungen betrafen die in folgender Tabelle zusammengefaßten Lokalisationen: Tab. 1: Nicht diagnostizierte Verletzungen Körperteil

Kopf Wirbelsäule Thorax Abdomen Becken Obere Extremität Untere Extremität

16 9 3 4 4 6 11

130

3,l 1,8 0,6 0,8 0,8 1,2 2,2

% % % % % % %

Internistische Notfälle Die Gegenüberstellung von präklinischer und klinischer Diagnose bei 26 nicht-traumatologischen Notfallen ist in Abbildung 1 dargestellt. Als richtig erkannt wurden 81 % (n = 21), im wesentlichen erkannt 4 % (n = 1) der Fälle. Präklinisch nicht erkannt wurden 15 % der Fälle (n = 4). Nicht diagnostizierte akute Erkrankungen Von den 26 Patienten aus dem nicht-traumatologischen Notfallbereich, deren Klinikdiagnosen gesichert werden konnten, wurde bei 4 Patienten (= 15 %) jeweils eine akute Erkrankung nicht diagnostiziert: Cerebraler Krampfanfall Akute Gastroenteritis Hyperventilationstetanie Sonnenstich l l l l

Diagnosevergleich erkannt

65,6%

(n=435)

im wesentlichen erkannt nicht

erkannt O,O%

20,0%

Abb. 1: Verletzungslokalisation,

40,0%

60,0%

1 OO,O%

Hauptdiagnose

Qualifit der priklieischen Diagnose Bei den traumatologischen Notfällen konnte die präklinische Verdachtsdiagnose in 86 % (n = 437) aller Fälle bestätigt bzw. im wesentlichen bestätigt werden. Nicht bestätigt werden konnte die Verdachtsdiagnose in 14 % der Fälle (n = 71). In 85 % (n = 22) aller internistischen Notfälle wurde die präklinische Diagnose bestätigt bzw. im wesentlichen bestätigt. 15 % (n = 4) der Diagnosen konnten nicht bestätigt werden. Abbildung 2 stellt die Qualität der Verdachtsdiagnosen dar. 131

Diagnosequalität

kstätigl im wsentlichen bestätigt

17,7% (nd30)

5% (rd)

nicht bestätigt

Abb. 2: Qualität der Feindiagnose Einschiifzung des präklinischen Schweregrades Beim Vergleich von präklinischer und klinischer Diagnose hinsichtlich des Schweregrades stellt man fest, daß die präklinische Einstufung oft höhergradiger erfolgt, als anhand der Klinikdiagnose nachzuvollziehen ist. Traumatologischer Notfall Bei den traumatologischen Notfällen erfolgte in 16,5 % der Fälle (n = 84) präklinisch eine höhergradige Einstufung der Verletzungsschwere als im klinischen Befund. Eine zu leichte Beurteilung erfolgte präklinisch in 8,3 % der Fälle (n = 42). In Abbildung 3 wird die Einschätzung der Verletzungsschwere unter Berücksichtigung des qualitativen Charakters der präklinischen Diagnose verglichen. Abbildung 4 zeigt die Einschätzung der präklinischen Diagnose, gegliedert nach der Verletzungslokalisation, bezogen auf alle traumatologischen Notfälle (n = 508) (Mehrfachnennungen möglich). Internistischer Notfall Bei den 26 nicht-traumatologischen Einsätzen mit vorliegender Klinikdiagnose wurde in 2 Fällen (8 %) die Erkrankungsschwere überschätzt. In beiden Fällen konnte ein Verdacht auf Herzinfarkt nicht bestätigt werden. Bei 6 Patienten (23 %) erwies sich die Klinikdiagnose schwerwiegender 132

Diagnose

Einschätzung

zu leicht

9,4% (n=48) 6)

zu schwer I

O,O%

2,0%

-im

4,0%

6,0%

8,0%

wesbestätiat

1O,O%

nicht bestätigt

Abb. 3: Einschätzung des Schweregrades EinschätzungNerletzung Kopf Ttlcmx f3akedAbdomen

W zu schwer zu leicht

Wirbelsäule Obere Extrefnitat Untere Extremität

35 0

Anzahl der Patienten

Abb. 4: Einschätzung der Verletzungsschwere nach Lokalisationen aufgeschlüsselt als die präklinische Einschätzung. Es handelte sich jeweils um eine akute Gastroenteritis, einen cerebralen Krampfanfall, Sonnenstich, Hitzschlag und eine Hyperventilationstetanie sowie um einen Patienten mit allgemeiner Unterkühlung. 133

DISKUSSION Die Qualität der Versorgung eines Patienten am alpinen Unfallort hängt von verschiedenen Faktoren ab. Entscheidend ist neben dem Ausbildungsstand der einzelnen Mitglieder des Rettungsteams und der reibungslosen Zusammenarbeit auch die Erfahrung der an der Rettung beteiligten Personen. Einen wesentlichen Faktor für diese Erfahrung stellt dabei die Rückmeldung nach jedem Rettungseinsatz dar. Im Bereich der Einsatzorganisation gestaltet sich dies relativ unkompliziert und kann durch eine Einsatzbesprechung direkt nach dem jeweiligen Einsatz erfolgen. Im Bereich der medizinischen Maßnahmen ist diese Rückmeldung bedeutend schwieriger, da bis zur Stellung der endgültigen Krankenhausdiagnose oft ein langer Zeitraum verstreicht, den der Retter in der Regel nicht abwarten kann. Besonders trifft dies auf den Bergrettungsdienst zu. Hier ist die Rettungskette durch mehrere beteiligte Hilfsorganisationen wie Landrettungsdienst oder Flugrettungsdienst verlängert und somit auch die Rückmeldungsmöglichkeit beschränkt. Daher erfahren die Helfer oftmals die endgültige Diagnose nicht. Die Kenntnis der Diagnose wäre jedoch bei Fehldiagnosen oder falscher Einschätzung der Verletzungs-/Erkrankungsschwere durch den Helfer wünschenswert, insbesondere im Hinblick auf zukünftige Einsätze. Nicht nur im Einzelfall bleibt oft die Klinikdiagnose und damit die Qualität der präklinischen Diagnostik und Versorgung im Dunkeln, sondern auch die globale Einschätzung der medizinischen Qualität im Rettungsdienst ist durch diese Umstände sehr erschwert. Dies mag der Grund sein, weshalb es bis heute keine verläßlichen Daten über die Diagnosequalität und damit der Qualität der gesamten Patientenversorgung im Gebirge gibt. Zur Schaffung einer solchen Datenbasis wurde die vorliegende Untersuchung durchgeführt. Dabei wurde versucht, die Qualität der präklinischen Diagnose möglichst einfach und effizient auf dem Boden der klinischen Diagnose zu definieren. Zu diesem Zweck mußten einfache Werkzeuge gefunden werden. Sowohl für die Verletzungslokalisation als auch für die Diagnosequalität wurden dreistufige Kategorien gebildet. Mit Hilfe dieser Kategorien war eine gute Vergleichsmöglichkeit gegeben. Dabei zeigte sich für die Bergrettung, bei der oftmals Einsätze unter widrigen Gelände- und Witterungsbedingungen durchgeführt werden müssen, ein erstaunlich hohes Niveau der Übereinstimmung von präklinischer und klinischer Diagnose. 134

In ca. 70 Yo der Fälle konnte schon am Untallort die richtige Ulagnose gestellt werden, und zwar sowohl bei Einsatz eines Notarztes als auch bei Einsätzen, an denen nur Bergrettungsmänner beteiligt waren. Damit liegt die Diagnosequalität der Bergrettung im selben Bereich, wie bei vergleichbaren Auswertungen in einem professionell organisierten Flugrettungsdienst (2) bzw. einem landgebundenen Notarztdienst (3). Ein weiteres Werkzeug zur Bewertung der Einschätzung der Verletzungs-/ Erkrankungsschwere war das NACA-Score-System, mit dem Notfallpatienten in sieben verschiedene Schwerekategorien eingeteilt werden (1). Der Vorteil dieses Verfahrens liegt zum einen in der Möglichkeit, sowohl internistische als auch traumatologische Patienten zu erfassen. Zum anderen ist der NACA-Score jederzeit und ohne aufwendige Rechenverfahren zu erheben. Somit kann auch der nicht spezialisierte Notarzt und der Bergrettungsmann mühelos damit arbeiten. Auch im Bereich der Verletzungsschwere zeigte sich eine gute Übereinstimmung der präklinisch und klinisch erhobenen Einschätzungen. Vor allem das präklinisch zu leichte Urteil war die Ausnahme, so daß man davon ausgehen kann, daß verletzte Patienten eher übertherapiert wurden als unterversorgt blieben. Auch hier liegen die Zahlen wiederum im Bereich der vorhandenen Literatur (2, 3). Problematischer war der Bereich der nicht-traumatologischen Erkrankungen. Hier war die Zahl der als zu leicht eingestuften Patienten mit 23 % hoch. Zwar handelt es sich um ein kleines Gesamtkollektiv, doch zeigen sich bei genauer Betrachtung der übersehenen Diagnosen doch Hinweise auf bestehende Ausbildungslücken. Ziel dieser Studie war es, den Status quo der Diagnosequalität am alpinen Einsatzort festzustellen. Die Darstellung häufiger Fehldiagnosen bzw. nicht diagnostizierter Verletzungen soll eine Hilfestellung für die medizinische Aus- und Fortbildung von Bergwachtmännern und im alpinen Raum tätigen Notärzten sein. Zusammenfassend läßt sich die Diagnosequalität im Bergrettungdienst im untersuchten Bereich als sehr gut beurteilen. Lediglich im nicht-traumatologischen Bereich konnten bei der Einschätzung der Erkrankungsschwere leichte Mängel entdeckt werden, auf die in der Aus- und Fortbildung eingegangen werden sollte.

13.5

LITERATUR (1)

(2)

(3)

Tryba, M., H. Brüggemann und V. Echtermeyer: Klassifizierung von Erkrankungen und Verletzungen in Notarztrettungssystemen. Notfallmedizin 6: 725-727 (1980). Winter, M.: Untersuchungen zur notärztlichen Diagnosequalität unter besonderer Berücksichtigung von Verletzungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks. Dissertation Universität Ulm (1994). Sefrin, P. und J. Sellner: Die Bedeutung der Primärbefunde für den weiteren Krankheitsverlauf. Notfallmedizin 18: 365-372 (1992).

136

W. Dietl

Schisport

mit kĂźnstlichen

Gelenken Gedanken nach einer Befragung

Practising Skiing with Replaced Joints - Ideas after Carrying out a Survey

SUMMARY: 192 alpinists took part in a study in the Journal of the Deutscher Alpenverein. 132 of them, 94 men and 38 women, of an average age of 66 years, went skiing before their knee or hip arthroplasties. 107 of them were Cross country skiers, 101 downhill skiers and 80 were mountaineering skiers. All together 142 hips and 18 knees had been implanted. The loosening rate after an average follow-up of 11 years was 9 %. After their operations about one third of the downhill skiers and of the mountaineering skiers as well as one fourth of the Cross country skiers gave up their sporting activities, the others reduced them. 62 of the interviewed patients did not have any Problems during or after skiing, the others reported weakness, reduced range of motion, pain or loosening of the endoprosthesis. In 52 cases the doctors did not give any advices regarding the strains on the arthroplasty, 64 warned against skiing partly, 10 totally. 70 of the operated skiers respected the medical advices, 46 did so partly and 10 not at all. Generally there is an uncertainty about strains on implanted joints caused by skiing. Provisionally only very general pieces of advice may be given. Reliable advice should be made dependent of a scientific foundation. Keywords: Hip and knee arthroplasty, practising skiing, postoperative activity, provisional advices. 137

ZUSAMMENFASSUNG An einer Fragebogenstudie in der Zeitschrift des Deutschen Alpenvereins beteiligten sich 192 Alpinsportler. 132 von ihnen, 94 Männer und 38 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren, hatten vor einer Versorgung mit Knie- oder Hüftendeprothesen regelmäßig Schisport ausgeübt. 107 waren Langläufer, 101 alpine Schifahrer und 80 Schibergsteiger. Insgesamt waren 142 Hüftgelenke und 18 Kniegelenke implantiert worden. Die Lockerungsquote betrug nach einer durchschnittlichen Standzeit von 11 Jahren 9 %. Postoperativ beendeten etwa ein Drittel der alpinen Schiläufer und der Schibergsteiger sowie ein Viertel der Langläufer ihre sportliche Aktivität, die übrigen schränkten sich meistens ein. 62 der Befragten hatten beim oder nach dem Schisport keine Probleme, die übrigen beschrieben Ermüdbarkeit, Bewegungseinschränkung, Schmerzen oder eine Lockerung der Endoprothese als Behinderung. In 52 Fällen gaben die behandelnden Ärzte keine Empfehlungen zur sportlichen Belastbarkeit der ersetzten Gelenke, 64 mal wurde ein teilweises, 10 mal ein völliges Schiverbot ausgesprochen. 70 der operierten Schiläufer hielten sich an die ärztlichen Empfehlungen, 46 beachteten diese teilweise und 6 überhaupt nicht. Allgemein besteht eine Verunsicherung über die schisportliche Belastbarkeit der ersetzten Gelenke. Vorläufig können nur sehr allgemeine Ratschläge gegeben werden. Verbindliche Empfehlungen sollten auf wissenschaftlicher Grundlage erarbeitet werden. Schlüsselwörter: Hüft- und Knieendoprothetik, Schisport, postoperative Aktivität, vorläufige Empfehlungen.

In der Aprilausgabe 1997 der Zeitschrift des Deutschen Alpenvereines wurde von uns eine Umfrage mit dem Thema ,,Bergsport mit künstlichen Gelenken“ durchgeführt. Die Aktion stand unter dem Protektorat der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin. Zunächst darf ich der DAV-Schriftleitung und vor allem dem beratenden Kollegen Herrn Privatdozent Dr. Riel für ihr Entgegenkommen danken, durch welches diese Befragung überhaupt ermöglicht wurde. Ziel der Umfrage war es herauszufinden - ungetrübt von den subjektiven Meinungen der operierenden und der nachbehandelnden Ärzte - wie sich die Versorgung mit einem künstlichen Gelenk jeweils auf die weiteren bergsportlichen Aktivitäten der Betroffenen ausgewirkt hat. Außerdem 138

sollten die begleitende ärztliche Beratung und die Compliance hinterfragt werden. Zu beantworten war ein kleiner Fragebogen (Abb. l), wobei die Zahl der Fragen bewußt knapp gehalten wurde.

Bergsport mit künstlichen Gelenken? Zahlreiche Bergsteigerleiden an Problemen mit den Gelenken, viele von ihnen sind operiert und mit künstlichen Knie- und Hüftgelenkenversorgt,und viele sind ratlos. In Zusammenarbeitmit der Österreichischen Gesellschaftfür Alpinund Höhenmedizin und mit operativ tätigenÄrzten sollen jetzt Belastun gen und Belastbarkeit der Gelenke ,am Berg” erfragt werden, um den Betroffenen eine beratende Hilfe geben zu können. Wenn Sie selbstbetroffen sind, helfen Sie uns bitte bei dieser Aktion. Füllen Sie bitte den folgenden Fragebogenaus (nicht zutreffende Punkte einfach streichen) und schickenihn an Dr. Wolfgang Die& Facharzt der Orthopädie, Schlegldorf 16,8366 1 Lenggries Alter: Jahre Frau/Mann Art desKunstgelenkes:Hüfte/Knie/andere: Datum der Operation(-en) 1) ~ 2)~ 3) ~ Welche Art von Bergsporthaben Sie früher betrieben? Wandern/Hochtouren/Klettern (bis Grad) Moutalnbike/Cleitschirm/Trekking/Expeditionsbergsteigen Ski alpin/Langlauf/Skltouren/andere Wieviele Tagewaren Sie früher im Jahr in den Bergen? Welche Artvon Bergsportbetreiben Sieseit der Operation? Wie früher, ohne Einschränkung/weniger/nicht mehr so schwer Andere als hilher, z.B. Bergsportvöllig aufgegeben Wieviel Tagekommen Sie jetzt im Jahrin die Berge? Benützen Sie Stöcke?(Sklstöcke/Bergstock) Haben Sie Probleme mit Ihrem künstlichen Gelenk beim/nach dem Bergsport?Nein/ja Welche: Schmerzenbeim SpoNnach dem Sport/Ermüdung/ schlechtereBeweglichkeit/Lockerungdes Kunstgelenkes Meine Ärzte haben mirvom Bergsportnicht/völlig/teilweise abgeraten Ich halte mich an die Empfehlungen der Ärzte:ja/teilweise/nein Freiwillig auszufüllen: Name Vorname Anschrift Tel.-Nr. Sämtliche Angaben werden vertraulich und unter Beachtungder ärzdi. chen Schweigepflichtbehandelt.

Abb. 1: Fragebogen 139

Im Folgenden werden die schisportlichen Aktivitäten isoliert ausgewertet. Von den bis zum Stichtag 1. September 1997 eingelaufenen 192 Antworten waren 21 nicht verwertbar, da die Betroffenen irgendwelche andere Gesundheitsstörungen hatten - aber eben keine künstlichen Gelenke. Weitere 15 Fragebögen kamen für eine Auswertung nicht in Frage, da die Angaben zu ungenau waren. Von den verbliebenen 156 auswertbaren Antworten waren immerhin 132 Befragte vor ihrer Operation schisportlich aktiv, das heißt sie waren Alpinfahrer, Langläufer oder Tourengeher - häufig betrieben sie alle drei Disziplinen. Statistisch erscheint die Zahl der Tourenschiläufer mit 80 relativ hoch, wenn man die Zahl der alpinen Schiläufer mit 101 und die der nordischen Schiläufer mit 107 betrachtet - aber dies hängt wohl damit zusammen, daß die Umfrage unter Alpenvereinsmitgliedern durchgeführt wurde (Abb. 2 ). 94 der Antworten kamen von Männern, 38 von Frauen, das Durchschnittsalter lag bei 66 Jahren (66,28). Die älteste Befragte war 86 Jahre alt; sie hatte, trotz einer Hüftendoprothesenlockerung, erst vor 2 Jahren den Langlauf aufgegeben - früher war sie im Winter und Sommer extremalpinistisch unterwegs. Die jüngste Betroffene war erst 24 Jahre alt, sie hatte vor einem Jahr wegen einer Dysplasiecoxarthrose eine Endoprothese erhalten und war glücklich, wieder auf der Piste und in der Loipe unterwegs sein zu können. Die 132 Frauen und Männer, welche sich auf unsere Umfrage hin gemeldet hatten, waren einschließlich der Versorgung mehrerer Gelenke und der Austauschoperationen mit insgesamt 142 Hüftgelenken und 18 Kniegelenken versorgt worden (Abb. 2). 22 mal waren beide Hüftgelenke, 3 mal beide Kniegelenke endoprothetisch ersetzt worden, 1 mal ein Hüft- und ein Kniegelenk und ebenfalls 1 mal beide Hüften und ein Knie. Im Durchschnitt waren die Kunstgelenke 5 Jahre vor der Befragung implantiert worden, wobei alle im laufenden Jahr durchgeführten Operationen nicht berücksichtigt wurden, da eine Beurteilung eventueller alpinsportlicher Belastbarkeit in diesen Fällen kaum möglich ist. Austauschoperationen wegen Prothesenlockerungen wurden in 17 Fällen gemeldet. 1 mal wurde ein beidseitiger Hüftaustausch, 1 mal ein zweimaliger Austausch auf derselben Seite angegeben. Die Standzeiten dieser künstlichen Gelenke bis zur Lockerung betrug zwischen 4 und 20 Jahren - im Durchschnitt lag sie bei 11 Jahren (11,23), die Lockerungsquote für diesen Zeitraum lag bei 9 %. 140

.oo 90 80 70 60 50 40 30 20 10 n”

1 Htifte

2 Hüften

1 Knie

2 Knie

lH+lK

2HtlK

OP'S Abb. 2: Endoprothesenversorgung von 132 befragten Schisportlern (Gesamtzahl der Endoprothesen 160) Diese Zahl ist insofern erstaunlich, als sich die Tragezeit der Endoprothesen praktisch nicht von den Beobachtungen bei nichtbergsteigenden Patienten unterscheidet - es wird hier auf die Publikationen von HEIMEL und GRILKA und vor allem auf die ausführliche Zusammenfassung von 73 internationalen Publikationen durch LANG, BUCHHORN und WILLERT aus Göttingen verwiesen (2, 8). Ein wesentlicher Grund der Aktion war, das Verhalten der betroffenen Patienten nach der Operation zu erfragen. Etwa jeweils 113 der Pistenfahrer (nämlich 35) und der Tourengeher (nämlich 24) haben diesen Sport ganz aufgegeben, bei den Langläufern ist es etwa 1/4 (nämlich 24), wobei allerdings einige alpine Schisportler zum Langlauf übergewechselt sind - nämlich 3 (Abb. 3). 61 der Befragten gaben an, jetzt weniger zum Schilaufen zu gehen und leichtere Pisten, Loipen oder Routen zu bevorzugen, 10 gaben an, sich in keiner Weise einzuschränken. Der größte Teil der schisportlich weiter aktiven Frauen und Männer, nämlich 62, gab an, beim oder nach dem Sport keine Probleme zu haben. 32 klagten über eine raschere Ermüdbarkeit und 26 über eine störende Einschränkung der Beweglichkeit des operierten Gelenkes. Nur 16 empfanden Schmerzen bei oder nach der Belastung (Abb. 4). 141

80 9 1 4

60 40

Schi Alpin

Schi Nordisch

Schi Touren

Abb. 3: Schisport vor und nach der Operation bei 132 Befragten mit Hüftgelenks- und Knieendeprothesen

60-'50.'3 40-' 30.“ 20-'10.” 0-d ..

Abb. 4: Postoperative Probleme bei 132 Schisportlern mit insgesamt 160 Hüft- und Knieendeprothesen Ein weiterer Grund der Umfrage war, die Empfehlungen der behandelnden Ärzte und die Akzeptanz dieser Empfehlungen durch die Patienten zu erfahren. Nur 10 der Kollegen sprachen sich generell gegen die Belastungen der Gelenke durch Schisport in irgendeinerweise aus, 64 empfahlen gewisse Ein142

schränkungen, wobei meist vom Pistenschilauf abgeraten wurde, und 52 gaben überhaupt keine Empfehlungen, in 6 Fällen erfolgten keine Angaben (Abb 5).

70 60 50

20 10 0 Schiverbot

Teilw. Schiverbot

Keine Empfehlung

Keine Angaben

Abb. 5: Empfehlungen der behandelnden Ärzte zur schisportlichen Belastung nach Hüft- und Knieendoprothesenoperation bei 132 Patienten Die Patienten verhalten sich durchschnittlich sehr kooperativ: 70 der Befragten gaben an, die ärztlichen Ratschläge zu befolgen, 46 hielten sich teilweise an diese Empfehlungen und nur 6 gaben zu, die Meinung ihrer Ärzte nicht zu beachten - interessanterweise handelte es sich hier durchwegs um Fälle, in denen sich der Kollege strikt gegen den Sport ausgesprochen hatte. 10 der Befragten äußerten sich nicht (Abb. 6).

WIE SOLLMAN NUN DIESEBEFRAGUNG BEURTEILEN? Eigentlich sind nur wenige und keine sensationellen Erkenntnisse zum Vorschein gekommen. Die 2 1/2-fache Zahl betroffener Männer erstaunt etwas. Das Durchschnittsalter liegt zwar deutlich über dem kürzlich von JANl(6) publizierten Alter von 57 Jahren, hier dürfte aber die Tatsache eine Rolle spielen, daß Menschen mit bereits bekannten Vorschäden der Hüft- und Kniegelenke gewöhnlich schisportliche Belastungen a priori vermeiden. 143

Abb. 6: Akzeptanz der ärztlichen Empfehlung: sportlern mit Hüft- und Knieendeprothesen Ratschläge 70

von 132 operierten Schibefolgten die ärztlichen

60 50

Nein

Teilweise

Keine Angaben

Etwas überraschend ist, daß die Mehrzahl der Betroffenen, wenn auch eingeschränkt, den Schisport in irgendeiner Form postoperativ wieder aufgenommen hat und daß fast die Hälfte dabei keine Probleme empfindet. Daß die Lockerungsquote nicht nachweislich über der von Nichtsportlern liegt, wurde aufgrund früherer Untersuchungen bereits von DUBS und erneut von GEBALJER (1) publik gemacht. Daß 2/.5 der behandelnden Ärzte über die Möglichkeit schisportlicher Belastungen keine Empfehlungen abgeben konnten oder wollten, stimmt etwas nachdenklich, ist aber erklärbar, da es vor allem im außeralpinen Raum nur wenig gesammelte Erfahrungen zu diesem Thema gibt. Die Compliance der Patienten ist, wenn man die Unsicherheiten in der Beratung bedenkt, erstaunlich gut - also auch hier keine Sensationen.

WARUMREDENWIR DANN ÜBERHAUPT ÜBERDIESESTHEMA? Die Belastungsproblematik beim Sport - vor allem auch beim Schisport wurde bereits in Veröffentlichungen von HÖRTERER (3, 4), GEBAUER (l), JEROSCH (7), MÜNNlCH (9) und MITTELMEIER behandelt. In diesen Arbeiten wurden zum Teil divergente Meinungen vertreten. Sie 144

reichen von der totalen Verdammung des alpinen Schilaufs bis zur Empfehlung einer Schontechnik unter Vermeidung extremer Körperlagen. Es würde im Rahmen dieser Arbeit zu weit führen, die verschiedenen Auffassungen zu zitieren und zu kommentieren. Obwohl die einzelnen Publikationen gute und wissenschaftlich begründete Empfehlungen aussprechen, sind sie offensichtlich nicht geeignet, die große Unsicherheit bei den Ärzten - vor allem im Rehabilitationsbereich und die noch größere Verunsicherung der betroffenen Patienten zu beheben. Diese allgemeine Unsicherheit läßt sich durch statistische Daten und Diagramme nur andeuten, wesentlich klarer kommt sie in den Äußerungen der betroffenen Patienten zur Geltung.

DIES IST DERHAUPTSÄCHLICHE GRUND, WARUMWIR ÜBERDIESESTHEMASPRECHEN SOLLTEN! 37 Patienten ergänzten ihre Fragebögen durch mehr oder weniger ausführliche Briefe, in welchen sie häufig euphorische Berichte über ihre bergsportlichen Aktivitäten mit dem ,,neuen Gelenk“, häufig aber auch ihre Angst vor dem weiteren Verlauf, zum Ausdruck brachten. Fast immer wurde um ärztlichen Rat gebeten. Hier wurde auch den noch nicht operierten Patienten, welche in der Statistik nicht erscheinen, Gehör gegeben. Es seien hier einige kurze Zitate aus diesen Briefen aneinandergereiht - sie sprechen für sich: .. ...ich schreibe als Betroffener, dem eventuell dies bevorsteht, und wäre dankbar über einen Rat . .. . . . ...ich bin noch in der Nachsorge und möchte von Ihnen wissen, was man wieder in den Bergen so machen kann .. . . ,. ...wenn ich je gelebt habe - dann im Gebirge . .. . . . ...aber was kann ich, was darf ich mit einer Endoprothese noch tun? ... . . . ...ich hoffe aber, daß ich auch mit einem künstlichen Gelenk noch einiges unternehmen kann! .. .. . . .. .Wenn man nichts tut, dann geht auch nichts! .. .. . . ...dann sitzen die Patienten tagelang vor der Glotze und sagen AUA beim Aufstehen ... . .. ...ich würde mir sehr wünschen, daß den Bergsportlern schon sehr intensiv fachlich richtig geholfen wird, bevor sie ein künstliches Gelenk erhalten müssen . .. . 145

... ..die Meinungen der Ärzte sind völlig kontrovers, das heißt von ,, unbedingt, ja sofort“ bis ,,abwarten so lange wie möglich“ . .. . . .. ,.um die zu verstehen, muß natürlich auch der Arzt aus eigener Erfahrung wissen, wovon die Rede ist . . .. ... ..auch Ärzte aus dem Freundeskreis kritisieren mein Verhalten im Gebirge mit der Begründung, die Prothese sei für so etwas nicht gemacht .. .. . .. ..wenn man damit nicht schifahren darf - wozu brauch ich dann überhaupt eine neue Hüfte . .. . . .. ..ich hatte doch ein bißchen Angst, weil er sagt, daß es locker ist. Hab dann doch noch dasselbe Jahr 13 Touren gemacht, ist gut gegangen: Kleiner Falk zum Rieser Falk, Klettersteig Elfer Nordwand, über die Steinerne Rinne zur Ackerlspitz, Hohe Geige . .. . . .. ..nach dreimonatigem dosiertem Trainingsaufbau ist ,,powern“ anzuraten, ,,zu-Tode-Schonen“ bringt in der Folgezeit nichts ... . ... ..nun ändert sich meine Philosophie zum Bewußtsein, daß jetzt wohl etwas kaputt zu machen ist ....“

DERINFORMATIONSBEDARF IST GROSS! Der betroffene Patient erwartet von uns sozusagen eine Gebrauchsanweisung für sein neues Gelenk mit der Garantie, beim Bergsteigen oder Schifahren nichts kaputtzumachen. Da die Belastungen endoprothetisch ersetzter Gelenke beim Schilauf kaum untersucht sind und von Fall zu Fall auch sehr unterschiedlich sein dürften, können wir unsere Ratschläge bis jetzt nur auf Beobachtungen und Befragungen stützen, und nicht auf wissenschaftlich begrundbare biomechanisehe Untersuchungen. Es ist fraglich, ob das überhaupt sinnvoll ist, da die postoperative Problematik offensichtlich weniger von Fehl- oder Überbelastungen der Implantate als vielmehr von Faktoren abhängt, welche zum Beispiel von der Art des Systems, von der Beschaffenheit des Knochens und nicht zuletzt von der Operationstechnik bestimmt werden. Vielleicht kann hier in Zukunft das von JANI und SPRINGORUM propagierte Endoprothesenregister IDEE zur Qualitätsbeurteilung beitragen. Unter den von uns befragten Patienten finden sich eine Reihe von Extremalpinisten, welche nach der Versorgung mit einer Endoprothese - es handelt sich hierbei durchwegs um 17 Hüftgelenke - ein hartes leistungssportliches Trainingsprogramm absolviert haben und wieder als Bergführer oder Schilehrer tätig sind. 146

Kollege PETERS aus Lübeck war so nett, mir sein Referat zu übermitteln, in welchem er in Interlaken von einem 62jährigen Höhenbergsteiger berichtete, welcher nach beiderseitigern endoprothetischen Ersatz der Hüftgelenke in den Anden 6000er-Besteigungen durchführte. Er weist ausdrücklich auf die Wichtigkeit der optimalen postoperativen Rehabilitation hin. Dürfen wir also davon ausgehen, daß die Belastbarkeit von Endoprothesen auch beim Schisport letztlich eine Frage der Rehabilitation ist? Sollen wir nun zum ,,powern“ raten - in der Erwartung, daß Kraft, Beweglichkeit und Koordination nur auf diesem Wege wiederhergestellt werden können? Ich fürchte, daß diese Ausnahmefalle Nachahmer finden, bei welchen die Situation von vornherein ungünstiger ist - und daß diese Patienten in eine unlösbare Problematik geraten. Wir sind derzeit nicht in der Lage, den Informationsbedarf einer inzwischen großen Zahl wintersportlich aktiver Patienten mit arthrotischen Gelenkbeschwerden oder mit endoprothetisch versorgten Gelenken zu befriedigen. Unsere Befragung bestätigt dies. Die Ergebnisse einer solchen Befragung können also auf keinen Fall als Basis verbindlicher Empfehlungen benützt werden - hier ist eine Zusammenarbeit der Operateure, der Sportmediziner, betroffener fachkundiger Patienten und eventuell auch der orthopädietechnischen Industrie notwendig. Unter Berücksichtigung aller angesprochenen Fragen sollte es möglich sein, halbwegs verbindliche Richtlinien für endoprothetisch versorgte Berg- und Schisportler auszuarbeiten. Ich stelle mir vor, daß die Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin einen kleinen Arbeitskreis zu diesem Thema und anderen orthopädischen Fragen unter ihr Protektorat nehmen könnte.

WASKÖNNENWIR DENBETROFFENEN SCHIFAHRERN VORLÄUFIGEMPFEHLEN? Die Schiläufer mit kaputten und künstlichen Gelenken erwarten von uns schon jetzt Ratschläge! Aufgrund der vorliegenden unfall- und sportmedizinischen Erfahrungen ist es auch möglich, vernünftige und akzeptable Empfehlungen zu geben, welche das beklagte Informationsdefizit wenigstens teilweise befriedigen können: 147

. Verletzungen, vor allem der Kniegelenke, sollten unbedingt ausgeheilt werden; so manche Endoprothese hat ihre Wurzel in einer Bandverletzung in der Jugend. Bei Problemen der Knie- und Hüftgelenke sollten besonders belastende Sportarten im Sommer, wie zum Beispiel Fußball, zurückgestellt werden und gelenkschonende Sportarten, wie zum Beispiel Bergradfahren, bevorzugt werden. Auch bei kleinen Problemen nach der Operation sollte der behandelnde Chirurg oder Orthopäde befragt werden - Schmerzmittel sind in dieser Situation schädlich. l

WASKÖNNENWIR DENKOLLEGEN EMPFEHLEN? l

Der weiterbehandelnde Arzt sollte in Kontakt mit dem Operateur bleiben und im Problemfall mit ihm Rücksprache nehmen - Verunsicherungen des Patienten werden so vermieden. Vor einer Operation sollten präventive Behandlungsprogramme, sowohl ambulant als auch stationär, angeboten werden. Gerade bei Schiläufern sollte der Operationszeitpunkt nicht zu früh gewählt werden. Eine so erzwungene praeoperative Belastungsreduzierung bereitet auf ein Leben mit der Endoprothese vor und lehrt Selbstbeschränkung. Vor Wiederaufnahme schisportlicher Belastungen sollte ein intensives rehabilitatives Trainingsprogramm - auch mit isokinetischen Geräten abgelaufen sein, welches die sportartspezifischen Belastungen berücksichtigt. Bei der sportmedizinischen Beratung eines Endoprothesenpatienten sollten unbedingt die konditionellen und koordinativen Fähigkeiten vor der Operation berücksichtigt werden. Ein guter Schiläufer mit Selbstbeherrschung geht ein wesentlich geringeres Risiko ein als ein schlechter Schiläufer mit Todesmut.

Abschließend möchte ich all den Berg- und Schisportlern danken, welche sich an unserer Umfrage beteiligt haben. Ich hoffe, daß wir auf ihre vielen Fragen wenigstens einige Antworten finden werden.

148

LITERATUR (1) Gebauer, D., M.

ZIMMER und H. BURGTORF: ,,Skisport und Totalendoprothese“. Sportorthopädie-Sporttraumatologie 12/4 (1996). (2) Heimel, H. und J. Grilka: ,,Radfahren und Treppensteigen als Lockerungsrisiken für die Hüftendeprothese“. Orthop. Praxis 32110 (1996). (3) Hörterer, H. und J. Kallenbach: ,,Alpiner Skilauf für den älteren Menschen“. Sportorthopädie-Sporttraumatologie 12/4 (1996). Hörterer, H. : ,,Abfahrten auch mit Endoprothese“. Sportmed. Rep. (4) Merckle 5 (1990). (5) Jani, L. und G. Scheller: ,,Möglichkeiten und Grenzen moderner Hüftendoprothetik“. Deutsches Ärzteblatt 46 (1995). Jani, L.: ,,In 93 Prozent ein guter Score“. Orthopädische Nachrichten (6) 9 (1997). (7) Jerosch, J., J. Heisch und S. Fuchs: ,,Sport mit Endoprothese. Was wird empfohlen, was ist erlaubt, was wird verboten?“ Deutsche Zeitsehr. f. Sportmed. 46/6 (1995). (8) Lang, E.G., G.H. Buchhorn und H.-G. Wille& ,,HüftendoprothesenSysteme in der Bundesrepuplik Deutschland - Versuch einer Bestandsaufnahme“. Orthop. Mitteilg. 3 (1993). (9) Münnich, U., J. Rütt und E. Harnisch: ,,Sportliche Aktivität vor und nach Knieendoprothetik“. Orthop. Praxis 33/3 (1997). (10) Renner, Th., K. Waibel und A. Huber: ,,Experimentelle Untersuchung des parallelen Grundschwingeris im alpinen Skilauf“. FdS NOW, Fachzeitsehr. f. d. Skisnort lO/l (1997).

149

150

D. Egger-Büssing

und G. Sumann

Neue Standards bei der Repatriierunq Wintersportverletzfer Repatriation of victims of wintersports - new Standards

SUMMARY Tyrolean Air Ambulante (TM) with homebase InnsbrucWAustria is doing repatriationflights since 20 years. A special Service of TAA is the repatriation of tourists who became victims of Wintersport. In January 1990 first time a unique ,,ambulante-line“ was installed, specially for tourists from the Netherlands and Britain who were hurt while skiing in the Alps. Until March 1996 adapted aircraft of the type Dash 7 and Dash 8 were used for this scheduled ambulante-line. To improve the offered Service TAA bought a Dornier 328 commuter aircraft in November 1996, professionally adapted for ambulante flights in accordance with the requirements of today’s air ambulante Standards. TAA’s Dornier 328 is presently Europe’s biggest and most advanced civil ambulante aircraft. In this aircarft the transportation of up to 20 patients is possible. In accordance with the injuries the appropriate bedding for each Patient tan be offered. Most frequent injuries are lesions of ligaments of the kneejoint or the ankles, spine injuries, broken legs and arms including injuries of the shoulder. Also patients with internal affections like myocardial infarction with stable vitalfunctions are repatriated with the ambulance-line. For special patients, who require more intensive monitoring and treatment, TAA’s Dornier 328 easily tan be changed into a real flying intensive care unit. The latest monitors, intensiv care Ventilators, all medication, laboratory examinations and nursing material as well as power supply of some 1000 W with 220 V/50 Hz, 16.000 liters of Oxygen and 12.000 liters of compressed air are provided. Keywords: Air ambulante, repatriation, ambulante-line, Wintersport, Dornier 328.

151

ZUSAMMENFASSUNG Die Tyrolean Air Ambuhce (TM) führt seit 20 Jahren Repatriierungsund Ambulanzflüge durch. Eine ,,Spezialität“ der TAA ist die Repatriierung von in Österreich verletzten Urlaubern in ihre Heimatländer. Im Januar 1990 wurde erstmals die sogenannte ,,Ambulanzlinie“ für holländische und englische Urlaubsgäste, die sich in Tirol beim Skifahren verletzt hatten, planmäßig betrieben. Bis März 1996 setzte die T4A hierfür gecharterte Linienflugzeuge vom Typ Dash 7 und Dash 8 ein. Die TM hat im Herbst 1996 ein Linienflugzeug der Type Dornier 328 gekauft und für den professionellen Patiententransport adaptiert. Mit der Ambulanzlinie können in der Dornier 328 bis zu 20 Patienten transportiert werden. Je nach Verletzungsmuster werden verschiedene Lagerungsarten für die Patienten angeboten. Bevorzugt werden mittelschwer verletzte/erkrankte Patienten betreut: Verletzungen der Kniebänder, Unterschenkel- oder Knöchelfrakturen und Frakturen der oberen Extremitäten mit Schultergürtel dominieren. Auch Patienten mit internistischen Erkrankungen mit stabilen Vitalfunktionen werden mit der Ambulanzlinie in ihre Heimat zurückgebracht. Für Patienten, die eine intensivere medizinische Betreuung erfordern, kann die DO 328 in eine fliegende Intensivstation umgebaut werden. Modernste Überwachungsgeräte und Respiratoren, Injektions-, Infusions- und Medikamentenmaterial, 16.000 Liter Sauerstoff, 12.000 Liter Druckluft und eine Stromversorgung mit 220 Volt/50 Hertz und mehreren 1000 Watt Leistung stehen zur Verfügung. Schlüsselwörter: Flugrettung, Repatriiemng, Ambulanzlinie, Wintersport, Dornier 328. Die Tyrolean Air Ambulunce (TM) - mit Innsbruck als Heimatflughafen führt seit nunmehr 20 Jahren internationale Repatriierungs- und Ambulanzflüge durch. Sie ist unter den international operierenden Flugambulanzen eine der größten Gesellschaften in Europa. Ein besonderer Service der TM ist die Repatriierung von in den Alpen verletzten Urlaubern. Hierfür wurde bereits im Januar 1990 erstmals die sogenannte ,,Ambulanzlinie“ speziell für holländische und englische Urlaubsgäste, die sich in den Alpen beim Skifahren verletzt hatten, angeboten. Diese in Europa einzigartige, planmäßig verkehrende Ambulanzlinie wurde in den folgenden Jahren von den Versicherern in Holland, Belgien, 152

Deutschland und England so gut angenommen, daß ihre Einsatzhäufigkeit und die Zahl der angeflogenen Destinationen ausgebaut werden mußte. Bis inklusive der Wintersaison 1995/96 setzte die TAA für die Ambulanzlinie gecharterte und für diesen Zweck umgerüstete Linienflugzeuge vom Typ Dash 7 bzw. Dash 8 ein. Aus ökonomischen und operationellen Überlegungen heraus, aber auch um den geänderten Anforderungen des europäischen Marktes besser gerecht zu werden, hat die TM im Herbst 1996 eine Dornier 328 gekauft und dieses Linienflugzeug professionell nach den Bedürfnissen und Plänen unserer Flugrettungsarzte in Zusammenarbeit mit der Firma Air Ambulante Technology, Ranshofen/Österreich, exklusiv für den Ambulanzbetrieb adaptiert. Wie im folgenden ausgeführt wird, betreibt die Tyrolean Air AmbuZance mit der Dornier 328 das größte und modernste zivile Ambulanzflugzeug in Europa. Die Dornier 328 ist ein Turboprop, das heißt ein von Turbinen getriebenes Propellerflugzeug. Zum Komfort aller Mitfliegenden hat dieser spezielle Flugzeugtyp ein lärmreduzierendes System eingebaut, das den von den Propellern und Triebwerken ausgehenden Geräuschpegel deutlich unter das Niveau vergleichbarer Flugzeuge senkt. Mit einer Reisegeschwindigkeit von 640 km/h und einer Flughöhe von über 10.000 m übertrifft die Dornier 328 vergleichbare Flugzeuge ihrer Klasse. In diesem Flugzeug können in der Ambulanzlinien-Konfiguration bis zu 20 Patienten transportiert werden. Entsprechend den Verletzungsmustern werden verschiedene Lagerungsmöglichkeiten für die Patienten während des Fluges angeboten. Es ist prinzipiell jede Kombination von ,,Legrest“ mit ,,Stretcher“ und Intensivstationen möglich. Mit der Ambulanzlinie werden jedoch bevorzugt mittelschwer verletzte/erkrankte Patienten von unseren Flugrettungsärzten und Schwestern betreut. Läsionen der Kniebänder, Unterschenkel- oder Knöchelfrakturen, Frakturen der oberen Extremitäten und Verletzungen des Schultergürtels dominieren. Diese Patienten werden meist sitzend, bei Verletzungen der Beine zusätzlich mit sogenanntem ,,Legrest“ befördert. Etwas seltener sind Wirbelsäulen- und Beckenverletzungen, die generell liegend am Jtretcher“ auf einer Vakuummatratze geflogen werden. Aber auch Patienten nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall mit stabilen Vitalfunktionen werden mit der Ambulanzlinie in die Heimat geflogen. Für spezielle, lebensbedrohliche Erkrankungen oder Verletzungsmuster wird die Dornier 328 in eine fliegende Intensivstation umgerüstet. In der 153

vollen Intensivkonfiguration können vier Patienten beatmet, mit invasiven Maßnahmen überwacht und unter den gleichen intensivmedizinischen Bedingungen während des Fluges betreut werden, wie sie eine Universitätsklinik bietet. Neben modernsten Überwachungsgeräten, Respiratoren, Perfusoren und einer transportablen Laboreinheit wird ein umfangreiches Depot an Injektions-, Infusions- und Medikamentenmaterial sowie ein Pflegeset mitgeführt. Die Gasversorgung für die Beatmungsgeräte erfolgt über eine fix installierte Gasanlage im hinteren Bereich der Kabine. Die an Bord verfügbaren 16.000 Liter Sauerstoff und 12.000 Liter Druckluft sind selbst für lange Beatmungszeiten von mehreren Patienten mit invasiven Beatmungsformen sehr großzügig ausgelegt. Die Stromversorgung für die Intensivplätze besteht über eine speziell für dieses Flugzeug vom Hersteller DornierFairchild geplante und eingebaute 220 Volt/50 Hertz Anlage mit mehreren 1000 Watt Leistung. Zusätzlich besteht an Bord eine Notstromversorgung mit einem 28 Volt-Netz. Es wurde bei der.Auswahl der medizinischen Geräte darauf geachtet, daß alle eine Akkumulatorkapazität von mindestens 45 Minuten haben, damit sie auch unabhängig vom Bordnetz einwandfrei und sicher für den Patienten arbeiten.

154

M. Burtscher, W. Nachbauer und E. Jenny

Das Todfallrisiko beim ulpinen Schilauf und PrĂźventivmaĂ&#x;nuhmen Death Rist in Downhill Skiing and Preventive Measures

SUMMARY Esch year more than 10 million mountaineers and skiers visit the Austrian Alps. Alongside the possibility of Sports activities in natura1 surroundings, mountain sports are associated with a high degree of adventure and recreation. On the other hand, mountain sports appear to involve a high risk of death as well. However there are only a few investigations that have assessed this risk to any objective extent. Therefore, we analysed the fatalities in mountain sports in Austria from 1986 through 1995. The number of persons involved in mountain sports was compiled on the basis of a representative Austrian-wide Survey taken in 1984 and the 1989 microcensus. In ten years (1986-1995) 464 fatalities occurred during downhill skiing. The death risk was lowest (0,7/100.000 skiers/year) during downhill skiing when compared with other mountain sports. 51 percent were caused by traumatic events, 39 percent were sudden cardiac deaths and 10 percent avalanche deaths. The fatality rate of male skiers was clearly higher when compared with women. Mortality increased with age. The downhill skiing related death risk to members of mountaineering associations compared with non-members was lower regarding cardiac and traumatic deaths, however, it seems to be higher conceming fatalities caused by avalanches. Traumatic and cardiac deaths may be reduced in members probably due to the more regular physical activity. The enhanced death risk by avalanches in more experienced skiers is thought to be due to an underestimation of the fatal hazard. An increase of training level and experience must not be parallel with a higher risk taking behaviour but should increase respect to nature as well as respect to others and mans own life. Regular physical 155

activity may prevent traumatic and especially cardiac death in male skiers older than 35 years and not regularly practising mountain sports. With regard to cardiac death it seems to be of great importante to attend the so called risk factors, e.g. hypertension, hypercholesteremia and others. Keywords: Downhill skiing, mortality, traumatic death, sudden cardiac death, avalanche death, risk factors, regular physical activity.

ZUSAMMENFASSUNG Mehr als 10 Millionen Schifahrer und Bergwanderer besuchen jährlich die österreichischen Alpen. Bergsport ist mit intensivem Naturerleben, Abenteuer und Erholung verbunden. Allerdings handelt es sich dabei auch um Risikosportarten mit einem relativ hohen Unfallrisiko. Hauptziel der vorliegenden Untersuchung war, das Todfallrisiko beim alpinen Schilauf zu erheben, Risikogruppen einzugrenzen und Vorbeugungsmaßnahmen abzuleiten. Es wurden die tödlichen Unfälle bei der Schisportausübung in Österreich von 1986 bis 1995 erfaßt. Die Gesamtzahlen der Sportausübenden lieferten eine Bevölkerungsbefragung 1984, der Mikrozensus 1989 und die jährlich registrierten Lift- und Seilbahnbeförderungszahlen. Insgesamt ereigneten sich in 10 Jahren 464 Todesfälle beim Schilauf. Im Vergleich zu anderen Alpinsparten weist der Schilauf das geringste Todfallrisiko auf (0,7/100.000 Sportausübende/Jahr). 51% waren traumatische Todesfälle durch (Ab)Sturz, Aufprall und Personenkollision. Zu 39% handelte es sich um plötzliche Herztodesfälle und 10% waren Lawinenunglücke. Während traumatische Todesfälle und Herztodesfalle bei Mitgliedern alpiner Vereine im Vergleich zu Nichtmitgliedern weniger häutig waren, traf dies für Lawinenunfälle nicht zu. Tödliche Ereignisse betrafen zum überwiegenden Teil Männer und stiegen mit zunehmendem Alter an. Die derzeitige Alpinausbildung und Information scheint nicht die erwartete Reduktion von Lawinenunfällen zu bewirken. Regelmäßige körperliche Aktivität, Reduzierung vorhandener Risikofaktoren, objektive Abschätzung des Eigenkönnens und entsprechende Fahrweise sowie vorsichtige Zurückhaltung bei Lawinengefahr sind als bedeutendste Präventivmaßnahmen anzusehen. Schlüssehvörter: Schilauf, Todfallrisiko, Herztod, Lawinenunfall, Risikofaktoren, regelmäßige körperliche Aktivität. 156

EINLEITUNG Rund ein Drittel der Alpen (180.000 km2) entfällt auf Österreich. Mehr als 10 Millionen Schiläufer und Bergwanderer suchen jedes Jahr die österreichischen Berge auf (1). Mehr als 500 Millionen Lift- und Seilbahnauffahrten werden alljährlich in Anspruch genommen. Schilauf zählt ohne Zweifel zu den beliebtesten Freizeitbeschäftigungen der österreichischen Bevölkerung. Mehr als 25 Millionen Österreicher fahren Schi und etwa 700.000 geben an, zumindest gelegentlich auf Schitour zu gehen (1). Nur wenige Arbeiten versuchten, das mit der Ausübung des Bergsports verbundene Todfallrisiko einigermaßen objektiv zu beurteilen. Eine Differenzierung der einzelnen Bergsportarten sowie alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede bleiben nahezu unberücksichtigt. Hauptziele der vorliegenden Untersuchung sind daher eine differenzierte Abschätzung des Todfallrisikos beim Pisten-, Varianten- und Tourenschilauf sowie der Versuch, daraus Präventivmaßnahmen abzuleiten.

METHODIK Unfallerhebung und Datenverarbeitung Todesfälle bei der Bergsportausübung in Österreich wurden von 1986 bis 1995 von alpinqualifizierten und medizinisch ausgebildeten Mitgliedern des Innenministeriums (Alpingendarmerie) anhand einheitlicher Formblätter nahezu vollständig erfaßt. Verletzungsarten und Todesursachen beurteilten Ärzte. Die elektronische Bearbeitung und Speicherung des Datenmaterials erfolgte im Gesundheitsreferat des Österreichischen Alpenvereins (OeAV). Anzahl bergsportausübender Personen, Population unter Risiko Die Anzahl bergsportausübender Österreicher sowie Angaben zur Häufigkeit der Bergsportausübung wurden anhand einer repräsentativen, österreichweiten Bevölkerungsumfrage von 1984 und des Mikrozensus 1989 erfaßt (6, 7). Zusätzlich wurde eine Kontrolle anhand der jährlichen Zählung von Lift- und Seilbahnbeförderungen durch die Österreichische Handelskammer vorgenommen. Nachdem - mit Ausnahme der Schiläufer nur für die österreichische Bevölkerung im Alter über 15 Jahre Angaben über die Alpinsportbeteiligung (Population unter Risiko) vorlagen, wurde 157

ausschließlich diese Personengruppe für vergleichende Risikoberechnungen herangezogen. Kurzdefinitionen

Unter dem Bergriff ,,Alpiner Schilauf“ grenzt man den Pisten-, Variantenund Tourenschilauf vom ,,Nordischen Schisport“ (Schispringen und Schilanglauf) ab. Beim Pistenschilauf werden Lifte und Seilbahnen für die Auffahrt genutzt, die Abfahrt erfolgt über gesicherte, präparierte und/oder markierte Pisten. Zunehmend werden von den Schiläufern auch nicht gesicherte Abfahrten des freien Schiraumes (Varianten) bevorzugt. Beim Tourenschilauf erfolgen Aufstieg (mit Fellen) und Abfahrt normalerweise abseits gesicherter Pisten. Charakterisierung

tödlicher Unfallursachen

Als traumatische Todesfälle werden Ereignisse zusammengefaßt, bei denen durch Sturz oder Absturz, Aufprall auf einen Gegenstand (Baum, Stein, Masten, Pistengerät etc.) oder durch Personenkollision tödliche Verletzungen verursacht werden. Tödliche Lawinenunfälle entstehen durch Lawinenverschüttung. Plötzliche Herztodesfälle hingegen sind unerwartete, nicht traumatische Ereignisse, die innerhalb 1 Stunde nach Auftreten der ersten Symptome zum Tode führen (5, 8). Statistik

Die statistische Aufbereitung des Datenmaterials erfolgte über Häufigkeitsdarstellungen für die Gesamterhebung und die einzelnen Bergsportarten sowie über Vergleiche der Unfall-/Notfallursachenverteilungen innerhalb der Gruppen unterschiedlichen Ausbildungsniveaus und unterschiedlicher körperlicher Fitneß (Mitglieder und Nichtmitglieder alpiner Vereinigungen). Es wurden alters- und geschlechtsspezifische Todfallraten (Mortalität) berechnet und das relative Risiko (mit 95% Vertrauensbereich) für Mitglieder alpiner Vereine mit jenem für Nichtmitglieder verglichen. Der Zusammenhang zwischen Ausbildungsniveau und UnfallJNotfallurSachenverteilung wurde mit dem Chi-Quadrat-Test geprüft. Der derzeitige Stand einer Angehörigenbefragung (betreffs plötzlicher Herztodesfälle) wird deskriptiv vorgestellt. 158

ERGEBNISSE In der Tabelle 1 sind die wichtigsten Charakteristika tödlicher Unfalle im Schipisten- und Variantenbereich dargestellt, die sich in Österreich von 1986 bis einschließlich 1995 ereigneten. Mehr als 95 % aller Todesfälle können 4 Ursachenkategorien zugeordnet werden, welche insgesamt 464 Fälle umfassen. Aufgrund ihrer Entstehungsverwandtschaft werden im Folgenden die Unfallursachen Absturz/Sturz und Aufprall/Kollision als gemeinsame Gruppe (traumatische Todesfälle) den plötzlichen Herztodesfällen und den tödlichen Lawinenunfällen gegenübergestellt. Tab. 1: Charakteristik tödlicher Schiunfälle im Pisten- und Variantenbereich in Österreich von 1986 bis 1995 Unfallursache

Anzahl (Gesamt)

Herztod 182 (39 %) Absturz/Sturz 149 } (51 %) Aufprallkollision 88 Lawine 45 (10%) (davon Variante:40)

GeschlechterVerteilung m : w

NationalitätenDurchschnittsVerteilung alter A : D : Übrige (Jahre)

172 123 66 34

64 62 43 16

10 26 22 11

92 50 31 24

26 37 14 5

55 3; 31

Die Angaben bedeuten Todesfälle beziehungsweise das Durchschnittsalter der Gesamtbetroffenen, m = männlich, w = weiblich, A = Österreich, D = Deutschland

Inkludiert sind 11 Snowboardunfälle: (Sturz: 5, Lawine: 4, Aufprall Kollision: 2; m:w = 10: 1, A:D:Übrige = 6:4: 1; Durchschnittsalter: 25 Jahre) Die 237 traumatischen Ereignisse bilden mit 51 % die größte Gruppe, gefolgt von den plötzlichen Herztodesfällen (39 %) und den Lawinenunfällen (10 %). Obwohl die Sportbeteiligung der männlichen und weiblichen Schiläufer nicht wesentlich verschieden ist, überwiegt der männliche Anteil der Todesfälle in allen Ursachengruppen deutlich (Tab. 1). Während die Beteiligung Einheimischer bei den traumatischen Todesfällen tendenziell vorherrscht, trifft dies für Herznotfälle und Lawinenereignisse nicht zu. Das Durchschnittsalter ist für die Lawinenverschütteten am niedrigsten (3 1 Jahre) und beträgt für die traumatischen Todesfälle ca. 35 Jahre und für plötzliche Herztodesfalle 55 Jahre. 159

Die altersabhängigen Todfallraten für österreichische Pistenschiläufer unter 16 und über 15 Jahren unterscheiden sich lediglich für Herzereignisse markant (Tab. 2). Tab. 2: Todfallraten für 2.150.000 österreichische Schiläufer über 15 Jahre und für 572.900 Schiläufer unter 16 Jahre Unfallursache

Todesfälle in 10 Jahren > 15 Jahre 46 Jahre

Herztod Absturz/Sturz Aufprall/Kollision Lawine

64 51 32 12

1 11 11 4

Jährliche Todfallrate pro 100.000 Schifahrer >15 Jahre 46 Jahre

0,02

073 0,24 0,15 0,06

02 02

0,07

Die Mortalität der österreichischen Pistenschiläufer ist im Seniorenalter (über 59 Jahre), verglichen mit Jugendlichen, verzehnfacht (Tab. 3). Obwohl auch die traumatischen Ereignisse in höherem Alter (bei Berücksichtigung der entsprechenden Grundgesamtheit) häufiger sind, sind vor allem die plötzlichen Herztodesfalle für die sprunghafte Häufigkeitszunahme verantwortlich. Tab. 3: Jährliche altersabhängige Todfallraten für österreichische Pistenschifahrer Altersgruppe

1-15 16-29 30-44 45-59 >59

Todesfälle in 10 Jahren pro jährlicher Anzahl von Pistenschiläufern

27 / 572.900 49 / 1.043.600 311 736.600 35 / 283.800 43 / 86.000

Jährliche Todfallrate pro 100.000 Pistenschiläufer

095 035 034 192

590

Im Vergleich mit anderen klassischen Alpinsparten ist die Mortalität für österreichische Pisten-/Variantenschiläufer mit 0,7 Todfällen pro 100.000 Schiläufer pro Jahr klar am niedrigsten. Rund 5 mal so hoch ist diese für Bergwanderer (Tab. 4). 160

Tab. 4: Vergleich jährlicher Todfallraten für österreichische Pisten-Nariantenschifahrer und Bergsteiger (über 15 Jahre) Bergsportart

Anzahl Sportausübender

Tödliche Unfalle in 10 Jahren

Schilauf (Piste/Variante) Schitour Bergwandern Fels- und Eisklettern

2.150.000 656.000 1.222.000 249.000

158 122 481 157

Jährliche Todfallrate pro 100.000 Sportausübende

037 199 339 63

Werden außerdem die relativierten Ereignishäufigkeiten von Mitgliedern und Nichtmitgliedern alpiner Vereinigungen verglichen, um Hinweise über Auswirkungen vermehrter körperlicher und besonders alpinsportlicher Aktivität zu erhalten, so ist festzustellen, daß Mitglieder im Vergleich zu Nichtmitgliedern ein deutlich reduziertes traumatisches Todfall- und Herztodrisiko aufweisen (Tab. 5 und 6). Die umgekehrte Situation dürfte für Lawinenunfalle zutreffen (Tab. 8 und 9). Tab. 5: Relatives Todfallrisiko (ohne Herztodesfalle) während der Bergsportausübung für österreichische Nichtmitglieder und Mitglieder alpiner Vereinigungen (über 15 Jahre) Nichtmitglieder Mitglieder Todesfällein 7 RR Todesfällein 7 Jahrenpro jährlicher Jahrenpro jährlicher Alpinistenzahl Alpinistenzahl

Bergwanderer 1911 981.700 Schiläufer 70/1.920.140 Schitourengeher 19/ 522.600 FelslEiskletterer 601 166.060

RR(VI)

RRa&W

1 33/240.300 0,71(0,49-1,02) 0,25(0,17-0,36) 1 8/229.860 0,95(0,46-1,98) 0,40(0,19-0,83) 1 lY133.400 3,l (1,57-6,09) 1 58182.940 1,9 (1,35-2,78)

VI bedeutet 95 %iges Vertrauensintervall RR = Relatives Risiko RRadj = Relatives Risiko unter Berücksichtigung Bergsportausübung

161

der Häufigkeit

der jährlichen

Tab. 6: Relatives Herztodrisiko beim Schilauf im Vergleich zum Bergwandern für österreichische Mitglieder und Nichtmitglieder alpiner Vereinigungen (Männer über 34 Jahre) Mitglieder Nichtmitglieder Herztodesfälle pro Expositionstage in 9 Jahren

Schiläufer Bergwanderer

2/11.804.400 19/11.667.600

44/16.501.500 104/13.900.500

Relatives Herztodrisiko Nichtmitgiieder/Mitglieder (Vertrauensbereich)

15,7(3,8-64,9) 4,6(2,8-7,5)

Tödliche traumatische Unfälle beim alpinen Schilauf Diese mit 5 1% aller tödlichen Ereignisse größte Gruppe wird durch männliche Dominanz, jüngeres Alter und einen relativ großen Anteil von Österreichern charakterisiert. Auch unter Berücksichtigung der entsprechenden Sportbeteiligung sind Frauen in allen Altersgruppen deutlich weniger betroffen als Männer (Abb. 1). Daß Männer für diese Art von Unfällen mehr gefährdet sind, ist bekannt, und wird vor allem mit ehrgeizigeren und aggressiveren Fahr- und Verhaltensweisen in Zusammenhang gebracht (9, 10). Die kinetische Energie des Schifahrers steigt mit dem Quadrat der Geschwindigkeit, was im Unglücksfall (Aufprall, Kollision) entsprechende Auswirkungen nach sich zieht. Die tendenziell stärkere Beteiligung von Einheimischen könnte mit der besseren Gebietsvertrautheit und einer dadurch bedingten ungehemmten Fahrweise in Zusammenhang gebracht werden. Das niedrige Durchschnittsalter der Betroffenen ist auf die hohe Sportbeteiligung jüngerer Schifahrer zurückzuführen und bedeutet nicht größere Gefahrdung dieser Personengruppe. Im Gegenteil, die altersspezifischen Todfallraten demonstrieren sogar einen Anstieg des Risikos für Männer in höherem Alter. Nachdem sich Mitglieder alpiner Vereine besonders durch höheren Fitneßgrad und vermehrte Alpinsportausübung von Nichtmitgliedern unterscheiden, dürfte das verminderte traumatische Todfallrisiko von Mitgliedern darauf zurückzuführen sein (10). Körperliche Fitneß reduziert bei vergleichbarer Fahrweise das Unfallrisiko und erhöht im Unglücksfall die Überlebenschancen. Unvernünftiges und unverantwortliches Verhalten ist keineswegs Merkmal junger Schiläufer. Mit dem Alter zunehmende Hör- und Sehschwächen steigern das Unfallrisiko und 162

verlangen ebenso eine entsprechende Adaptation der Fahrweise, wie dies abnehmende motorische Fähigkeiten tun. Ausgezeichnet präparierte Pisten, übertriebener Ehrgeiz und in manchen Fällen auch Medikamente und Alkohol, lassen rasch alle Kontrollmöglichkeiten über die aktuelle Fahrgeschwindigkeit verloren gehen. Im Unglücksfall selbst sind die Kompensationsmöglichkeiten bei geringer Fitneß zusätzlich vermindert. Somit liegen Maßnahmen für die Vorbeugung von schweren Stürzen/Abstürzen und Aufprall- bzw. Kollisionsunfällen auf der Hand: Gelände und Fahrgeschwindigkeit müssen dem Trainingszustand entsprechend gewählt werden. Sorgfältige und konsequente körperliche Vorbereitungen bilden ebenso Sicherheitsgrundlage wie das verantwortungsbewußte Verhalten auf der Piste. Tödliche Lawinenunfälle im und außerhalb des Pistenbereiches Zahlen über die von 1986 bis 1995 in Österreich durch Lawinenabgänge betroffenen und getöteten Personen sind in Tabelle 7 dargestellt. Tenden-

Tab. 7: Anzahl der von Lawinenabgängen in unterschiedlichem Gelände betroffenen und getöteten Personen. Berücksichtigt wurden Lawinenunfälle in Österreich von 1986 bis 1995. In den Zahlen der Gesamtbeteiligten sind auch Lawinenunfälle im Straßen- und Ortsbereich sowie jene beim Eisklettern oder Bergwandern berücksichtigt. Jahr

Gesamtbeteiligte/Tote (Anzahl)

BeteiligteiTote Schipiste

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

156141 97122 185135 54116 7518 144/18 4616 146132 7715 120/23

612

710 2111 3/1 610 410 210 111 810 010

163

in unterschiedlichem Gelände (Anzahl) Variante Schitour

2614 1617 3417 1414 812 4113 1511 2819 2311 18/2

85123 63112 87118 2314 4013 76111 2915 93121 4213 88116

zen einer steigenden beziehungsweise fallenden Lawinenunfallhäufigkeit können daraus weder für Pistenschiläufer oder Variantenfahrer noch für Tourenschiläufer abgeleitet werden. Klar ersichtlich wird jedoch, daß im Bereich der gesicherten Schipisten, trotz der enormen Zahlen von Sportausübenden (lO), nur sehr selten tödliche Lawinenunfälle auftreten. Am häufigsten ereigneten sich Lawinenunfälle auf Schitouren außerhalb des organisierten Schiraumes. In Tabelle 8 wurde ein Vergleich der häufigsten Todesfälle auf Schitouren für Gruppen unterschiedlichen Ausbildungsniveaus angestellt. Aufgrund fehlender Daten über die Gesamtzahlen der Schitourengeher innerhalb der unterschiedenen Gruppen (Population unter Risiko), kann deren tödliches UnfallJNotfallrisiko nicht berechnet werden. Die prozentuelle Verteilung der Unfall-/Notfallursachen gestattet allerdings die Beurteilung deren Bedeutung für die jeweilige Gruppe. Während auf geführten Schitouren fast ausschließlich der Lawinenunfall eine tödliche Gefahr darstellte, spielten plötzliche Herztodesf&lle und tödliche (Ab)Stürze von Mitgliedern alpiner Vereine und Nichtmitgliedern bei nicht geführten Touren eine deutlich größere Rolle. Tab. 8: Anzahl von Todesfällen in Österreich von 1986 bis 1995 durch Lawinenverschüttung, plötzliche Herzereignisse oder Stürze/Abstürze im Schitourenbereich in Abhängigkeit unterschiedlicher Ausbildungsgrade (durch Berg- oder Vereinsführer geführte Personen, Mitglieder alpiner Vereine, Nichtmitglieder alpiner Vereine) Anzahl (Prozent) Beteiligter für verschieden Unfall-/Notfallursachen LawinenPlötzlicher Sturz/ Absturz unfall Herztod

Geführte Touren: (Mitglieder und Nichtmitglieder alpiner Vereine)

23 (92 %)

1(4 %)

Nicht geführte Touren: Mitglieder alpiner Vereine Nichtmitglieder alpiner Vereine

53 (64 %) 40 (44 %)

9 (11 %) 21 (23 %)

21 (25 %) 29 (32 %)

Der Chi-Quadrat-Test bestätigt einen signifikanten (p < 0.05) Zusammenhang zwischen Ausbildungsniveau und Unfall-/Notfallursache

164

Um nun das tatsächliche Risiko vergleichbar zu machen, untersuchten wir jene Gruppen, für die Angaben über die Sportbeteiligung vorlagen. Ein Vergleich österreichischer Mitglieder und Nichtmitglieder alpiner Vereinigungen zeigt, daß das tödliche Lawinenunfallrisiko auf Schitouren für Mitglieder tatsächlich etwa doppelt so groß ist, wie jenes für Nichtmitglieder (Tab. 9). Tab. 9: Merkmale tödlicher Unfälle/Notfälle im Schitourenbereich in Österreich von 1986 bis 1995 und relative Risikoberechnungen für österreichische Mitglieder und Nichtmitglieder alpiner Vereine Mitglieder Nichtmitglieder Relatives Risiko (10.672.000 Schitourentage) (15.678.000 Schitourentage) (VertrauensAnzahl Alter (J) MännerBauen Anzahl Alter(J) MännerlFrauen intervall)

32 39?13 Lawinenunfall PlötzlicherHerztod 8 6.W Stürze/Abstürze 17 42k15

3210 7/1 14/3

25 4029 14 54+13 19 39rll

2213 12/2 17/2

1,9 (l,l-3,2) 0,8 (0,4-2) 1,3 (0.7-2,5)

Die Altersangaben bedeuten Mittelwerte&3tandardabweichung und unterscheiden sich für Mitglieder und Nichtmitglieder lediglich für plötzliche Herztodesfälle (~~0.05). Die Anzahl der Schitourentage in 10 Jahren für die verschiedenen Personengruppen wurde aufgrund der erhobenen Anzahl von Schitourengehern und deren durchschnittlicher Sportausübungsfrequenz berechnet. Das relative Risiko für Mitglieder im Vergleich zu Nichtmitgliedern ist mit einem 95%igen Vertrauensintervall angegeben.

Es muß vermutet werden, da8 die derzeitigen Ausbildungsmethoden keine verbesserte Beurteilung der Komplexität der Lawinensituation ermöglichen. Man kann sogar annehmen, daß der höhere Ausbildungsgrad mit vermehrter Fehlbeurteilung beziehungsweise höherer Risikoakzeptanz verbunden ist. Die geringe Todfallhäufigkeit von Frauen wird auf deren weniger riskantes Verhalten zurückgeführt. In jener Gruppe, wo die Schitourenführung und Lawinenbeurteilung von Personen höchsten Ausbildungsgrades vorgenommen wird, ist der Lawinenabgang zu mehr als 90% (Tab. 8) Ursache aller tödlichen Ereignisse. Der ausgebildete Führer kann jedoch aufgrund der Belastungsdosierung, der Routenwahl und seiner sicherungstechnischen Kenntnisse tödliche Abstürze und plötzliche Herztodesfälle fast vollständig vermeiden. Die Gefahr der Lawinenverschüttung wird neben den Beurteilungsschwierigkei16.5

ten vor allem auch durch den Druck der geführten Gruppe, das geplante Ziel erreichen zu wollen, hoch gehalten. Für Mitglieder alpiner Vereine nimmt das Risiko eines tödlichen Sturzes/Absturzes und für Nichtmitglieder zusätzlich jenes eines plötzlichen Herztodesfalles vergleichsweise zu (Tab. 9). Die regelmäßigere körperliche Aktivität der Mitglieder alpiner Vereine dürfte den um etwa 10 Jahre höheren Altersdurchschnitt der auf Schitour plötzlich verstorbenen Personen im Vergleich zu den Nichtmitgliedern erklären (11). Zusammenfassend kann festgehalten werden, daß ein höheres Ausbildungsniveau im untersuchten lO-Jahreszeitraum keine Reduktion der Lawinenunfälle zu bewirken vermochte. Eher die ängstliche Zurückhaltung des Unerfahrenen scheint erfolgreich zu sein. Plötzliche Herztodesfälle beim Pistenschilauf im Vergleich zum Bergwandern In 9 Jahren ereigneten sich 157 plötzliche Herztodesfälle (PHT) beim Pistenschilauf und 361 beim Bergwandern (Tab. 10). Zu mehr als 90% waren die Betroffenen Männer über 34 Jahre. Insgesamt waren 183 Österreicher beteiligt. Ohne Berücksichtigung der Dauer der Bergsportausübung Tab. 10: Anzahl plötzlicher Herztodesfälle (PHT) beim Bergwandern und Pistenschilauf in Österreich von 1985 bis 1993 Gesamt Österreicher Geschlecht (M/F), Altersgruppe (Jahre) M/F, <35 M/F, >34 MIF, <35 M/F, >34

Bergwanderer Anzahl PHT

410

335122

210

12316

Pistenschiläufer Anzahl PHT

516

14214

312

4611

ergab sich die höchste jährliche Todfallrate für männliche Bergwanderer über 34 Jahre (3,4 PHT pro 100.000) (12). Geschlechts- und altersspezifische Häufigkeiten von PHT sind für Schifahrer und Bergwanderer in den Abbildungen 1 und 2 gezeigt. Für Männer kann ein markanter Häufigkeitsanstieg mit zunehmendem Alter deutlich gemacht werden. Während bei den Bergwanderern dieser Anstieg ab etwa dem 40. Lebensjahr steil zunimmt, trifft dies bei den Schifahrern erst ab dem 50. Lebensjahr zu. 166

210

SCDs(%>7.

Anzahl von SCDs

180

50 40 30 20 10

30 0

0 1-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

Alter (Jahre) Abb. 1: Die Säulen zeigen die Anzahl plötzlicher Herztodesfälle (SCDs) und Frauen beim Pistenschilauf in Österreich (1985-1991). Die Sterne kennzeichnen den altersspezifischen Anteil von plötzlichen Herztodesfällen für die jeweilige Altersgruppe (die Todfallhäufigkeiten wurden auf die Anzahl der Sportausübenden relativiert).

für Männer

Das unterschiedliche PHT-Risiko für männliche Mitglieder alpiner Vereinigungen und Nichtmitglieder in der Altersgruppe über 34 Jahre ist in der Tabelle 6, basierend auf der Gesamtzahl von Bergwander- beziehungsweise Schitagen, dargestellt. Wird zusätzlich noch die durchschnittliche Expositionsdauer in Stunden berücksichtigt, so war das PHT-Risiko im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 2,2-fach (95 %, Vertrauensbereich 1,7-3,0) bei den Schiläufern und 4,2-fach (3,5-5,1) bei den Bergwanderern erhöht. Für Personen, die regelmäßig Alpinsport betrieben (Mitglieder alpiner Vereinigungen), konnte kein erhöhtes PHT-Risiko nachgewiesen werden. Die Häufigkeit von (bekannten!) Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit (KHK) in den männlichen Gesamtgruppen von Bergwanderern und Schifahrern über 34 Jahre ist in Tabelle 11 jener der am PHT verstorbenen Personen gegenübergestellt. Neben höherem Alter scheinen sich am PHT verstorbene Personen von der Gesamtgruppe der Bergwanderer und 167

105

Anzahl von SCDs

SCDs(%)

- 70

Mbnner

Frau

- 60

- 50

- 40

- 30

- 20

- 10

1-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

Alter (Jahre) Abb. 2: Die Säulen zeigen die Anzahl plötzlicher Herztodesfälle (SCDs) für Männer und Frauen beim Bergwandern in Österreich (1985-1991). Die Sterne kennzeichnen den altersspezifischen Anteil von plötzlichen Herztodesfällen für die jeweilige Altersgruppe (die Todfallhäufigkeiten wurden auf die Anzahl der Sportausübenden relativiert).

Tab. 11: Risikofaktorenhäufigkeiten in den männlichen Gesamtgruppen von Bergwanderern und Schifahrern über 34 Jahre und der am PHT verstorbenen Personen (vorläufige Auswerteergebnisse) Gesamtgruppe Bergwanderer Schifahrer n=200 n=lOO

PHT Bergwanderer Schifahrer n=70 n=30

Ausgewählte Risikofaktoren

Alter (Jahre Durchschnittsalter) Raucher (%) Hypertonie (%) Hypercholesterinämie (%) Früherer Herzinfarkt C%)

50 20 13 21 1

48 26 8 23 1

168

58 27 47 47 14

59 18 46 30 46

Schifahrer besonders durch das Vorherrschen von Bluthochdruck und erhöhten Gesamtcholesterinwerten sowie die Häufigkeit vorangegangener Herzinfarkte (besonders bei den Schiläufern) zu unterscheiden. Innerhalb der Betroffenen war regelmäßige Sportausübung dann mit höherer Lebenserwartung verbunden, wenn kein beziehungsweise nur 1 Risikofaktor für die Entwicklung einer KHK vorhanden war (Tab. 12). Tab. 12: Durchschnittsalter von am PHT beim Bergsport verstorbenen Personen in Abhängigkeit von der Anzahl vorhandener Risikofaktoren (Herztodanamnese in der Familie, Raucher, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Übergewicht) und der sportlichen Aktivität. Anzahl Risikofaktoren

0 1 2 >2

weniger als 3 x pro Woche Sport n Durchschnittsalter

9 18 20 8

64 57 55 54

mehr als 2 x pro Woche Sport n Durchschnittsalter

14 25 18 5

70 61 55 51

Werden Häufigkeit und Intensität sportlicher Aktivität der Gesamtgruppe der Bergwanderer und Schifahrer mit Personen, welche am PHT verstarben, verglichen, können diesbezüglich keine sicheren Unterschiede festgestellt werden. Tendenziell sind PHT bei sportlich aktiven Bergwanderern im Vergleich zu Schiläufern häufiger. Es scheint aber nach dem derzeitigen Stand der Auswertungen, daß regelmäßige körperliche Aktivität nur dann als Schutzfaktor eines PHT wirksam ist, wenn gleichzeitig die vorhandenen Risikofaktoren reduziert werden (Tab. 12). Beim Pistenschilauf scheinen vor allem nicht an Sportbelastung gewohnte Personen mit früherem Infarkt beziehungsweise Bluthochdruck für PHT gefährdet. Allerdings ist diese Gefährdung deutlich geringer als beim Bergwandern. Dort wird zusätzlich ein erhöhter Cholesterinspiegel - vermutlich verbunden mit Plaque-Ruptur (13), provoziert durch die Wanderbelastung - für die höhere Herztodhäufigkeit verantwortlich gemacht. Als mögliche Ursachen für die niedrige PHT-Häufigkeit bei Frauen werden die geringere Arterioskleroseentwicklung vor der Menopause und eine zu den Männern unterschiedliche Plaque-Morphologie vermutet (14). Das im Vergleich zum Bergwandern niedrige PHT-Risiko beim Pistenschilauf 169

dürfte zumindest teilweise durch die unterschiedliche Herz-Kreislauf-Belastung bewirkt werden. Ein höhenabhängiges Risiko ist unsicher, kann aber eher für den Pistenschilauf vermutet werden. Mit zunehmendem Alter dürfte der Schwellenwert von PHT-Auslösern sinken und somit den altersbedingten Risikoanstieg miterklären. Daraus ableitend muß für Personen mit Anzeichen einer möglichen koronaren Herzerkrankung, insbesondere für untrainierte Männer über 34 Jahre, empfohlen werden, vor der Bergsportausübung im Rahmen einer Belastungsuntersuchung eine Abklärung vorhandener Risikofaktoren vorzunehmen. Nur zusammen mit einer Minimierung dieser Risikofaktoren (z.B. Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, Normalisierung von Blutdruck und Cholesterinspiegel u.a.) scheint ein individuell dosiertes Aufbautraining seine vorbeugende Wirkung entfalten zu können. PistenSchiläufern mit früherem Infarkt und/oder Bluthochdruck muß zu Blutdruckkontrolle bei der Sportausübung und entsprechender Einstellung sowie zu vorsichtiger Belastungsdosierung und regelmäßiger Sportausübung geraten werden. Bergwanderer sollten neben Blutdruckkontrollen besonders die Senkung erhöhter Cholesterinspiegel vor oder zumindest zusammen mit dem Beginn regelmäßiger körperlicher Aktivität vornehmen. Während der Alpinsportausübung selbst sind vor allem von Personen der Hauptrisikogruppe mögliche PHT-Auslöser wie abrupter Belastungswechsel, starke Anstrengung unmittelbar nach dem Essen, ungewohnt langdauernde Belastungen, Bergsport bei extremen Witterungsverhältnissen sowie körperliche Belastungen bei oder nach einem grippalen Infekt zu meiden.

ZUSAMMENFASSUNG Der Schisport muß wie alle anderen Bergsportarten als Risikosportart betrachtet werden, weist unter diesen aber eindeutig das geringste Todfallrisiko auf. Schwere Stürze und Kollisionen, Lawinenverschüttung (außerhalb gesicherter Pisten) und Herztodesfälle sind die Hauptunfall-/Hauptnotfallarten. Tödliche Unfälle und besonders plötzliche Herztodesfälle betreffen zum überwiegenden Teil Männer und steigen mit zunehmendem Alter an. Die derzeitige Alpinausbildung und Information bewirken nicht die erwartete Reduktion von Lawinenunfällen. 170

Regelmäßige körperliche Aktivität, objektive Abschätzung des Eigenkönnens und entsprechende Fahrweise sowie vorsichtige Zurückhaltung bei Lawinengefahr sind als bedeutendste Präventivmaßnahmen anzusehen.

LITERATUR (1) Buttscher, M., M. Philadelphy, W. Nachbauer und R. Likar: Alpine Notfallstatistik - Langzeitergebnisse und notwendige Konsequenzen. In: E. Jenny, G. Flora (Hrsg.), Jahrbuch 94 der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin. Innsbruck: 145-154 (1994). (2) Avery, J.G., P. Hai-per and S. Ackroyd: DO we pay too dearly for our sport and leisure activities? Public Health 104: 417-23 (1990). (3) Shlim, D.R. and R. Houston: Helicopter rescues and deaths among trekkers in Nepal. JAMA 261: 1017 (1989). (4) Addiss, D.G. and S.P. Baker: Mountaineering and rock-climbing injuries in US national Parks. Ann. Emerg. Med. 18: 975-79 (1989). (5) Burtscher, M., R. Likar and M. Philadelphy: Sudden cardiac death during mountain hiking and downhill skiing. N. Engl. J. Med. 329: 1738-39 (1993). Oesterreichischer Alpenverein: Repräsentativumfrage durch das (6) Marktforschungsinstitut Dr. Fessel + GfK im Auftrag des OeAV, Wien 1984. (7) Friedl, H.P.: Sportausübung und Unfälle. Ergebnisse des Mikrozensus September 1989. In: Österr. Statist. Zentralamt, Statistische Nachrichten, Wien 1991, 2: 125-32. (8) Cupples, L.A., D.R. Gagnon and W.B. Kannel: Long- and short-term risk of sudden coronary death. Circulation 85 [Suppl. 11: 11-18 (1992). (9) Cummings, P.: Cause of death in an emergency department. Am. J. Emerg. Med. 8: 379-84 (1990). (10) Burtscher, M., W. Nachbauer and P. Schröcksnadel: Risk of traumatic death during downhill skiing compared with that during mountaineering. Skiing trauma and saftey: Eleventh Volume, ASTM.STP 1289, Johnson RJ, Mote CD, Ekeland A (Eds.), American Society for Testing and Materials, Baltimore: 23-29 (1997). (11) Burtscher, M., M. Philadelphy, M. Mittlernarr, W. Nachbauer and R. Likar: Risk of sudden cardiac death during downhill skiing and 171

mountain hiking. Skiing trauma and saftey: Eleventh Volume, ASTM STP 1289, Johnson RJ, Mote CD, Ekeland A (Eds.), American Society for Testing and Materials, Baltimore: 30-36 (1997). (12) Burtscher, M.: Herzkreislauf-Belastung und Herztodrisiko beim Bergsport. In: E. Jenny, G. Flora, B. Schober, F. Berghold (Hrsg.), Jahrbuch 96 der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin, Innsbruck: 13-20 (1996). (13) Burke, AP, A. Farb, G.T. Malcom, Y.-H. Liang, J. Smialek and R. Virmani: Coronary risk factors and plaqu’e morphology in men with coronary disease who died suddenly. N. Engl. J. Med. 336: 1276-82 (1997). (14) Davies, M.J.: The composition of coronary artery plaques. N. Engl. J. Med. 336: 1312-14 (1997).

172

E. Ambath

Gletscherleichen in Tirol geklürte und ungeklürte Fülle Corpses immersed in Tyrolean Glaciers - clear and doubtjid

Cases

SUMMARY Casualties which died by fatal accidents on the glacier are immersed in glacier ice and transported downhill by the flow lines of the glacier. The corpses emerge to the surface by the flow lines and are discovered in the ablation area. Due to the flow lines the site of the accident is ambiguous. Possible sites of the accident are a fall down in a crevasse in the area of ablation or accumulation or an accident at the glacier surface. When the site of discovery of the corpse and the site of the accident are in agreement with the Pattern of the flow lines, the cases are described as clear cases. Bodies found on glaciers, generally Show changes by mummification or formation of adipocere. The dominant Cause of accident is a fall down in a crevasse. In this case the rescue is sometimes impossible due to Snow and ice masses covering the casualty. Keywords: Corpses in glacier, glacier flow line, mummification, adipocere.

ZUSAMMENFASSUNG Am Gletscher verunfallte Personen werden im Gletschereis eingebettet und entlang der Strömungslinien des Gletschers talwärts transportiert. Die Leichen werden durch die Strömungslinien zur Oberfläche des Ablationsgebietes befördert und dort vom Gletscher freigegeben. Aufgrund der Strömungslinien ist der Ort des Unfalls mehrdeutig. Mögliche Unfallgeschehen sind Spaltensturz im Ablations- und Akkumulationsgebiet oder ein Unfall an der Gletscheroberfläche. Geklärte Fälle liegen vor, wenn Ort der Auffindung der Leiche und Ort des Unfalls in Übereinstimmung mit dem Verlauf der Strömungslinien sind. Leichen, die am Gletscher gefunden werden, zeigen im allgemeinen Veränderungen durch Mumifizierung 173

und/oder Fettwachsbildung. Spaltensturz ist die häufigste Unfallursache. In diesen Fällen ist die Bergung manchmal unmöglich, weil der Verunglückte durch nachstürzende Schnee- und Eismassen verschüttet ist. Schlüsselwörter: Gletscherleichen, Strömungslinien des Gletschers, Mumifizierung, Fettwachsbildung.

EINLEITUNG Durch das Unfallgeschehen bedingt, werden in Gletschergebieten Verunglückte normalerweise durch die Gletscherbewegung in tiefere Schichten transportiert und gelangen nach einigen Jahren wieder an die Oberfläche (1). Sie werden bei günstigen Ausaperungsbedingungen an der Oberfläche in großer Distanz vom Ort des Unfalls gefunden, Es wird über Fälle berichtet, die sich in den letzten Jahren auf Gletschern Tirols ereignet haben. Geklärte Fälle sind dann gegeben, wenn Unfallort und Auffindungsort mit der Gletscherbewegung in Übereinstimmung stehen Bei ungeklärten Fällen treten Diskrepanzen auf, wenn etwa am selben Auffindungsort in zeitlichem Abstand verschiedene Skeletteile ausapern. Hier ist die Frage offen, ob die Skeletteile einer oder mehreren verunfallten Personen zuzuordnen sind. Für ein und denselben Auffindungsort stehen aufgrund der Strömungslinien des Gletschers mehrere Unfallorte zur Diskussion (Abb.). Grundsätzlich wird der Gletscher bewegungsmäßig in zwei Gebiete unterteilt. Das Akkumulationsgebiet, in dem der im Winter gefallene Schnee während des Sommers nicht zur Gänze abschmilzt und das Ablationsgebiet, das nach der sommerlichen Abschmelzperiode eine Eisoberfläche aufweist. Beide Gebiete werden auch als Nährgebiet bzw. Zehrgebiet bezeichnet, beide Gebiete werden durch die Gleichgewichtslinie getrennt. Im Akkumulationsgebiet sind die Strömungslinien in das Innere des Gletschers gerichtet, im Ablationsgebiet vom Inneren des Gletschers zur Oberfläche. Unter der Gleichgewichtslinie sind die Strömungslinien annähernd parallel zur Oberfläche. Folgende Möglichkeiten des Unfallgeschehens bei einer bestimmten Auffindungsstelle sind offen: - Spaltensturz im Ablationsgebiet - Spaltensturz im Akkumulationsgebiet - Unfallort an der Oberfläche des Akkumulationsgebietes - Unfallort an der Oberfläche des Ablationsgebietes 174

ACCUMULATION EQUILIBRIUM

Abb.: Transport eines Objektes entlang einer Strömungslinie im Gletscher: Pos. 1: Ort der Freigabe, Pos. 24 Orte des möglichen Unfallgeschehens, C: Spalte. Die Gleichgewichtslinie trennt das Akkumulationsgebiet vom Ablationsgebiet.

Im folgenden werden Beispiele unter diesem Gesichtspunkt behandelt.

GEKLÄRTE FÄLLE 1. Wildspitze (Ötztaler Alpen) Im September 1990 wurden am Mitterkarferner die Leichen von zwei Verunglückten geborgen, welche im Gletscher 25 Jahre eingeeist waren (2). Die Leichen wurden oberhalb der Gleichgewichtslinie aufgefunden. Aufgrund des Verlaufes der Strömungslinien wäre allerdings eine Freigabe erst zu einem späteren Zeitpunkt unterhalb der Gleichgewichtslinie zu erwarten. Es war jedoch möglich, Unfallgeschehen und Unfallort mit den meteorologischen und glaziologischen Fakten der Ausaperung in Übereinstimmung zu bringen. 175

2. Gurgler$erner (Ötztaler Alpen) Ein Bergsteiger fiel außerhalb der üblichen Route im Spaltengebiet eines Gletscherbruches beim Fotografieren in eine über 40 m tiefe Spalte und konnte wegen der nachstürzenden Eismassen nicht geborgen werden (3). Das Unfallgeschehen wurde von einem Touristen beobachtet. Die Leiche wurde 1973, 8 Jahre nach dem Unfall, im Ablationsgebiet an der Gletscheroberfläche 150 m unterhalb der Unfallstelle freigegeben. Weg und Zeit lassen auf eine Fließgeschwindigkeit von ca. 20 m pro Jahr schließen, was in guter Übereinstimmung mit glaziologischen Kenntnissen steht. 3. Alpeher Ferner (Stubaier Alpen)

Im Jahr 1991 wurden 2 Leichen in 2700 m Seehöhe am Alpeiner Ferner gefunden (5). Sie wurden als Teilnehmer eines Bergführerkurses identifiziert, die übungshalber den Gletscherbruch des Alpeinfemers durchqueren sollten. Die Leichen waren 38 Jahre im Eis eingeschlossen, wobei sich wiederum aus Unfallort und Auffindungsort eine glaziologisch zu erwartende Fließgeschwindigkeit von etwa 25 m pro Jahr ergibt. 4. Berglasferner (StubaierAlpen)

Im Rahmen einer Führungstour verunglückte eine Person am Berglasferner in 2940 m Seehöhe. Der Unfall ereignete sich unmittelbar bevor sich die Gruppe anseilen wollte, einer der Gruppe stürzte 30 m tief in eine Spalte und konnte wegen nachstürzender Schneemassen nicht geborgen werden (5). Die Leiche wurde 1991 freigesetzt, die Eiseinschlußzeit beträgt 10 Jahre, der Abstand zwischen Unfallort und Auffindungsort ist 350 m, was wiederum in Übereinstimmung mit glaziologischen Erfahrungen steht. 5. Tuxer$erner (Zillertaler Alpen)

Ein Schüler aus den Niederlanden stürzte bei der Bergfahrt mit dem Schlepplift im Gletscherschigebiet Hintertux und wurde seither trotz ausgedehnter Suchaktionen nicht mehr gesehen (4). 12 Jahre später, 1995, ist seine Leiche in stark mumifiziertem Zustand aus kompaktem Gletschereis ausgeapert. Aufgrund der Auffindungssituation und dem Fließmuster der Gletscherbewegung muß als Unfallgeschehen ein Sturz in eine Gletscherspalte angenommen werden. Hätte sich der Unfall an der Gletscheroberfläche ereignet, wäre der Verunfallte aufgrund des starken Besuches des Schigebietes mit Sicherheit früher gefunden worden. 176

UNGEKLÄRTE FÄLLE 1. Rotmoosferner (ÖtztalerAlpen) Im Ablationsgebiet des Rotmoosfernem (Ötztaler Alpen) wurden in 2700 m Seehöhe Teile eines Skelettes und Gegenstände entdeckt. Das Besondere dabei ist, daß die Freigabe an derselben Stelle 1982 und 1990 war, also in einem zeitlichen Abstand von 8 Jahren. Die Funde waren über 50-80 m verstreut, die erste Auffindung wurde einer Person zugeordnet, die 1943 eine Schitour am Rotmoosferner unternommen hat (3). Es ist glaziologisch ungeklärt, ob es durch Spannungen und Kräfte der Gletscherbewegung zur Abtrennung von Körperteilen kommen kann, sodaß eine Ausaperung dieser Teile in großer zeitlicher Distanz erfolgt. 2. Prägratkees (Granatspitzgruppe) Am Prägratkees wurden in den Jahren 1953 und 1990 in ca. 2700 m Seehöhe an der gleichen Stelle menschliche Skeletteile gefunden (6). Aufgrund gerichtsmedizinischer Untersuchungen konnten die Funde vorerst einem 37jährigen Bergsteiger zugeordnet werden. Die Tatsache, da8 zwischen den beiden Funden eine Zeitspanne von 37 Jahren liegt, wirft die Frage auf, ob die Knochenfunde von ein und derselben Person stammen können. 3. Sulztalferner (Stubaier Alpen) 1991 wurden zwei Verunglückte in mittleren Teilen des Sulztalferners (Stubaier Alpen) auf 2700 m Seehöhe gefunden (7). Der Unfallort und das Unfallgeschehen sind unbekannt, die Personen wurden aufgrund der Ausweise, die bei ihnen gefunden wurden, identifiziert. Sie sind vermißten Personen zuzuordnen, die 1934 verunglückt sind.

GERICHTSMEDIZINISCHE ASPEKTE Aufgefundene Gletscherleichen können sich in mumifiziertem Zustand befinden. Die Mumifizierung kann nur durch Austrocknen an der Gletscheroberfläche erfolgen. Innerhalb einer trockenen Schneeschicht ist Mumifikation ebenfalls möglich, sie dauert allerdings wesentlich länger. Im Normalfall wird der Verunglückte in feuchtem Schnee eingebettet. Das 177

feuchte Milieu führt zur sogenannten Fettwachsbildung. Fettwachs entsteht bei der Umwandlung von Weichteilen und Organen in eine grauweiße Substanz von weicher, pastenartiger Konsistenz. Diese Umwandlung vollzieht sich vorwiegend im feuchten Milieu unter teilweisem oder vollständigem Luftabschluß. Die Aufklärung des Unfallgeschehens ist auch in Zusammenhang mit der Frage eines möglichen Fremdverschuldens von Interesse. Rettungsaktionen nach Spaltensturz waren in einigen der diskutierten Fälle wegen der nachstürzenden Schnee- und Eismassen unmöglich. Spaltensturz ist die überwiegende Ursache für solche Unfälle, Wächtenbruch und natürlicher Tod treten als Unfallursache vergleichsweise seltener auf.

LITERATUR (1) Paterson, W.S.B.: The physics of Glacier, Pergamon Press, Oxford (2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(1969). Ambach, W., H. Schneider, E. Ambach und W. Trihutsch: Nach 25 Jahren vom Gletscher freigegeben - Glazialmeterologische Aspekte. Wetter und Leben, 42, Heft 3/4/90: 183-188. Ambach, E., W. Trihutsch und R. Henn: Eiseinschlußzeiten bei tödlich Verunglückten auf Gletschern Tirols (1953-1990). In: G. Flora: Der Internistische Notfall im Gebirge, Die Unfallproblematik mit Fluggeräten im alpinen Luftraum: 167-171 (1993). Ambach, E.: Discovery of a mummified body in a glacier ski area. Proceedings of the 14th Meeting of the International Association Forensic Sciences (IAFS), in press. Ambach, E. und W. Trihutsch: Ausaperung von Gletscherleichen im Sommer 1991 auf Gletschern Tirols. In: G. Flora: Der Internistische Notfall im Gebirge, Die Unfallproblematik mit Fluggeräten im alpinen Luftraum: 164-166 (1993). Ambach, E., W. Trihutsch und R. Henn: Zur Ausaperung menschlicher Knochen am Prägratkees (Tirol) in den Jahren 1953 und 1990. Beitr. z. gerichtl. Med. Ambach, W., E. Ambach, W. Trihutsch, R. Henn and H. Unterdorfer: Corpses released from glacier ice: Glaciological and forensic aspects. Journal of Wildemess Medicine 3: 372-376 (1992). 178

Th. KüpperundC. Hettlith

Der erbeitende Mensch in der Höbe gestern, beute und morgen People working at Altitude - past, present and fiture

SUMMARY We summarize the main discoveries of relevante for occupational medieine. It is pointed out, how long many ,,new“ facts of the present have been known. For the future it is desirable to gain access to information on an international scale, especially to the knowledge and experience of the russian colleagues. Parameters should be established to predict individual fitness for and Performance at high altitude, as well as for the quantification of acclimatization. Data needs to be aquired regarding the length of acclimatization-effect after descent and about strategies of re-acclimatization in cases of recurred sojourns at altitude. More detailed acollection and analysis of work physiological data will improve medical advice for employees and sportsmen especially in cases of underlying chronic diseases. Keywords: Altitude, history, occupational medicine.

ZUSAMMENFASSUNG Wir geben aus arbeitsmedizinischer Sicht einen Überblick über die wesentlichen Entdeckungen in der Höhenmedizin im Verlaufe der Geschichte. Es wird betont, wie lange verschiedene, oft als ,,aktuell“ aufgefasste Kenntnisse bereits bekannt sind. Zukünftig wäre ein internationaler Informationsaustausch wünschenswert, wobei vor allem das Wissen der russischen Kollegen zugänglich gemacht werden sollte. Verlässliche Parameter zur Vorhersage der Höhentauglichkeit bzw. Leistungsfähigkeit in der Höhe und zur Quantifizierung des aktuellen Grades der Akklimatisation sollten gefunden werden. Von Interesse waren Daten über die Wirkdauer von Akklimatisationsvorgängen nach Rückkehr in Tallagen sowie Strategien der 179

Reakklimatisation bei wiederholtem Höhenaufenthalt. Durch detailliertere Erhebung leistungsphysiologischer Daten könnte zukünftig die höhenmedizinische Beratung von Sportlern und Arbeitnehmern, vor allem auch bei bestehenden Vorerkrankungen, verbessert werden. Schlüsselwörter: Höhe, Geschichte, Arbeitsmedizin

DIE VORCHRISTLICHE ZEIT Auch wenn der Grund für ,,Ötzis“ Höhenaufenthalt nach wie vor Anlass zu Spekulationen ist, muss man davon ausgehen, dass in früher Zeit ein konkreter Anlass des täglichen Lebens bestehen musste, um sich den unwirtlichen Bedingungen eines Höhenaufenthaltes auszusetzen. Heute würde man solche Aufenthalte als ,,berufsbedingt“ bezeichnen. Einzige Ausnahme dürften Kulthandlungen auf heiligen Gipfeln gewesen sein, die jedoch zumindestens für die beteiligten Geistlichen ebenfalls ,,berufsbedingt“ waren. Im Gegensatz zur Gegenwart, in der der weitaus überwiegende Teil der Höhenaufenthalte privater Natur (Sport, Erholung...) ist, sind solche oder Aufenthalte aus z.B. wissenschaftlicher Neugier oder sonstigen ausserberuflichen Gründen nicht überliefert. Ohne dass ein direkter Zusammenhang mit der Höhe hergestellt wurde, wurden schon sehr früh empirisch arbeitsmedizinisch-höhenphysiologische Beobachtungen gemacht und dabei aus retrospektiver Sicht geradezu lehrbuchhaft akute Höhenerkrankungen beschrieben. Eine der ältesten überlieferten Quellen ist die Schrift des Chinesen Hui Jiao, der mit seinem Kameraden im Jahre 403 v. Chr. die Seidenstrasse bereist und über diesen in etwa 5000 m Höhe folgendes berichtet: ,,Hui Jing ging es sehr schlecht, er hatte Schaum vor dem Mund und verlor rapide an Kraft und fiel in Ohnmacht. Zuletzt fiel er tot in den Schnee“ [ 16 u.a. Quellen]. Diese Symptomatik würde man heute als Höhenlungenödem (HAPE) zusammenfassen. Da derartige Reisen ausschliesslich zu geschäftlichen, politischen oder militärischen Zwecken unternommen wurden, verstarb Hui Jing im Rahmen des ersten überlieferten tödlichen Arbeitsunfalles. Etwa 150 Jahre später (250 v. Chr.) führte Mogul Mirza Mohammed Haidar einen Feldzug auf dem tibetanischen Plateau (4000 - 5000 m) durch. Dabei beklagt er sich bitter über die Leistungsschwäche seiner Truppen und beschreibt bei seinen Soldaten Schwäche, Atemnot, und Halluzinationen bis hin zu Coma und Tod [16 u.a. Quellen]. Weitere 200 Jahre später heissen Teile des Himalaya bei den Chinesen ,,Kopfschmerzberge“ [ 161, [ 111. 180

DIE ZEITWENDEBIS ZUR MONTBLANC-BESTEIGUNG Rein empirisch wurde im Laufe der Jahrhunderte die Dauerakklimatisationsgrenze gefunden: Aucanquilchen, eine Siedlung der Mayas im 15. Jahrhundert, ist mit 5340 m die höchste dauerhaft bewohnte Ortschaft der Geschichte. Es handelte sich hierbei um eine ,,Schlafstadt“ für die z.T. mehr als 600 m höher, d.h. bei 6000 m, gelegenen Silberbergwerke, zu denen jeden Tag aufgestiegen wurde. Höhenmedizinische Probleme hatte man offensichtlich im Griff: Die Mayas haben zwar nichts schriftlich überliefert, jedoch muss man davon ausgehen, da ansonsten ein wirtschaftlicher Betrieb der Bergwerke auch unter Berücksichtigung der damaligen Arbeitsverhältnisse (niedrigste Lohnkosten bei lO-12-Stundentagen) nicht möglich gewesen wäre. Dem Jesuitenpater Acosta wird die erste Beschreibung der akuten Höhenkrankheit (AMS) zugeschrieben. Abgesehen davon, dass der Ort der Beschreibung umstritten ist, da die Landschaften später umbenannt wurden [4], [12], ist streng genommen auch die Tatsache falsch, dass Acosta der ,,Entdecker“ der AMS ist. Wie oben dargelegt waren bereits 2000 Jahre früher sowohl die Symptome beschrieben als auch die Gegenden bekannt, in denen sie beobachtet wurden. Weder die alten Chinesen noch Acosta konnten allerdings wissen, welches der pathophysiologisch ursächliche Mechanismus der allgemein schwächeren Leistungsfähigkeit und der Krankheitssymptome in der Höhe war. Dies war erst durch die Arbeiten von Garpar Berti, Evangelista Torricelli und Florin Perier möglich. Obwohl es Bertis Verdienst war, das erste Barometer zu entwickeln [ 171, wurde er später nahezu vergessen, die Druckeinheit hiess nach seinem Konkurrenten zunächst ,,Torr“. Auch Perier ist vergessen, seitdem sein Cousin Pascal seine Beobachtungen publizierte [ 171 und heute wird dieser mit der SI-Einheit für den Druck geehrt. Die Arbeiten der drei Genannten bewiesen, dass die Atmosphäre ein Eigengewicht besitzt und dass dieses mit zunehmender Höhe abnimmt [47], [17]. Diese Erkenntnis verhalf Horace Benedict de Saussure bei seiner ersten Montblancbesteigung im Jahre 1786 zu den ersten im heutigen Sinne als systematisch-wissenschaftlich zu bezeichnenden Beobachtungen [3 11. Als Grund für die beobachteten Veränderungen von Atem- und Herzrhythmus, Leistungsfähigkeit und AMSSymptomen konstatierte er im Gegensatz zu manchen deutlich späteren Autoren: ,,Die Druckabnahme ist die Ursache“ [31]. Auch wenn manche höhenmedizinische Erkenntnis des späten 18. und frühen 19. Jahrhunderts 181

aus heutiger Sicht revidiert werden muss: Nach über 2000 Jahren Empirie hatte man begonnen, systematisch und quantitativ Daten zu erheben und auszuwerten, (Arbeits-)Leistung wurde messbar.

DAS 19. UND FRÜHE20. JAHRHUNDERT Fast parallel trat ein Wandel bzgl. des Höhenaufenthaltes ein: Zunehmend trat der sportliche Aspekt insbesondere durch die Mitglieder des Britischen Alpenvereins in den Vordergrund, arbeitsmedizinisch-leistungsphysiologische Gedanken wurden sekundär. Paul Berts epochales Werk ,,La Pression barometrique“ [3] bedeutete im Jahre 1878 den Beginn einer enormen wissenschaftlichen Aktivität auch heute noch bekannter Grössen wie Zuntz und Mosso [47], [27], aber auch fast vergessener Wissenschaftler wie Viault, Müntz, Jaquet, Mieseher und anderer [43], [20], [8], [41], [25]. Um die Wende zum 20. Jahrhundert standen sowohl den Alpinisten als auch den beruflich in der Höhe Aktiven zum Thema ,,Höhenaufenthalt“ die folgenden, besonders relevanten Ergebnisse zur Verfügung: l Mit der Höhe nimmt die Leistungsfähigkeit ab, ursächlich verantwortlich ist die Abnahme des Sauerstoffdruckes [3], [47]. Die Organe sind unterschiedlich sauerstoffempfindlich, besonders empfindlich ist das Gehirn [47], [21], [23], [42]. l In 4500 m Höhe beträgt der Mehrverbrauch an Energie für die gleiche Arbeitsleistung wie im Tal 14-27% [47], [5]. l Mit der Höhe reagieren verschiedene Organsysteme akut, erstens mit Krankheitssymptomen, zweitens mit einer akuten Steigerung der Atmung mit Entstehung einer Alkalose [47], [10], [26] und drittens mit einer plötzlichen Steigerung der Erythrocytenzahl [47], [43], [20], [41]. l Mit der Höhe treten im Laufe der Zeit Adaptationsprozesse des Körpers ein, u.a. erstens eine weitgehende Normalisierung von Atem- und Pulsfrequenz [47 u.a.], zweitens eine Abnahme der Symptome der AMS [47 u.a.] und drittens eine Zunahme des Gesamt-Hämoglobins im Verlaufe mehrerer Wochen [2], [ 11, [ 191, [ 181, z.T. mit Auftreten von kernhaltigen Erythrocyten als Beweis einer Zellneubildung (die Retikulocytenfärbung war noch nicht bekannt) [33]. Übereinstimmend wurde die ,,Sauerstoff-armut“ als ursächlicher Reiz angesehen [25], [ 181, [33], [30], [34], [361. l Mit der Höhe nimmt zusätzlich zur Hypoxie die Klimabelastung des Or182

ganismus zu: Erstens nimmt die Temperatur um 0,63”C /lOU hm in arithmetrischer Progression ab [3 11. Diese Abnahme ist unabhängig von der geographischen Breite (v. Humboldt, Boussigault, Hills, Hanns u.a., in [47]), schwankt jedoch leicht mit der Jahreszeit [47], [44]. Zweitens nimmt die Wärmestrahlung weit überproportional zu, ursächlich ist die geringere Absorption des Infrarotlichtes durch den abnehmenden Wasserdampfgehalt der Luft ([47] und Hann, Franckland, in [47]). Mit diesem Know-how erreicht der Herzog der Abruzzen im Jahre 1909 7500 m Höhe, 1924 wird Norton in 8580 m Höhe zuletzt gesichtet und Kellas sagt aufgrund theoretischer Überlegungen, die z.T. auf den Ergebnissen von Zuntz basieren, bereits im Jahre 1920 voraus, dass eine Besteigung des Mount Everest vermutlich ohne Zusatzsauerstoff möglich ist [45]. Besonderes Verdienst von Zuntz, Mosso, von Schroetter und ihrer Kollegen war die erstmalige Kombination von Feld- und Laborversuchen. . Hier wies Zuntz erstmalig auf die bestehenden Unterschiede zwischen den Ergebnissen der Feld- und denen der Laborversuche hin. Er erkannte, dass die multifaktoriellen Einflüsse des Hochgebirges auf den Menschen in Laborversuchen nicht simulierbar sind [ 131, [ 141, eine Erkenntnis, die von vielen späteren Autoren bestätigt wurde [7 u.v.a.]. Aus arbeitsmedizinischer Sicht verlagerte sich das wissenschaftliche Interesse in Europa parallel zu entsprechenden technischen Entwicklungen und politischen bzw. militärischen Prioritäten zunehmend zur Flugmedizin. Hier ist verblüffend, wie wenig das eine Fachgebiet zunächst vom Wissen des anderen wusste: Trotz aller empirisch gesammelter Erfahrungen über die Höhe überlebten Glaisher und Coxhall ihre Ballonfahrt in ca. 8000 m Höhe im Jahre 1862 nur knapp. Weniger Glück hatten Tissandier und seine Gefährten 1875: In ca. 9000 m Höhe wurden sie bewusstlos, die Gefährten starben und nur Tissandier überlebte durch Zufall, offensichtlich weil der Ballon seine ,,Dienstgipfelhöhe“ erreicht hatte und ohne Zutun seiner handlungsunfähigen, bewusstlosen Besatzung absank.

DIE JAHRENACHDEM2. WELTKRIEG Neuentwicklungen und Verbesserungen führten nach dem 2. Weltkrieg zu einer Unzahl von Versuchen und Ergebnissen. Die systematische Entwicklung der Fahrradergometrie durch die Arbeitsgruppe um Hollmann, die Verbesserung von Respirationsmessapparaten und die Etablierung des 183

Laktats als Parameter für die (Ausdauer-)Leisungsfähigkeit seien beispielhaft für diese Entwicklung genannt. Selbstverständlich wurden alle diese neuen Techniken auch von der Höhenmedizin genutzt - eine detaillierte Beschreibung würde Bände füllen. Stellvertretend sei auf den Grossversuch ,,Operation Everest II“ der amerikanischen Luftwaffe unter Ch. Houston hingewiesen [44], [ 151. Heute sind die meisten Leistungsparameter beim Höhenaufenthalt weitgehend abgesichert. HAPE und HACE (Höhenhirnödem) sind beschrieben, wenn auch nach wie vor pathophysiologisch nicht vollständig verstanden; die Höhenerkrankung wird mittels Scores (z.B. Lake Louise Score) quantifiziert; man berät sogar Arbeitnehmer und Patienten mit Vorerkrankungen im Hinblick auf einen Aufenthalt in der Höhe - dies war noch vor wenigen Jahren undenkbar. Ein Gedanke drängt sich unvermeidlich auf, wenn man die Geschichte der Höhenmedizin Revue passieren lässt: Die wirklich bahnbrechenden Ergebnisse liegen schon lange zurück, danach folgten überwiegend nur Details. Erstaunlich viele Ergebnisse aus dem späten 19. und frühen 20. Jahrhundert haben - wenn auch z.T. mit kleinen Korrekturen - auch heute noch ihre Gültigkeit. Und unter welchen äusseren Umständen (z.B. gab es keinen Helikoptertransport von wissenschaftlicher Ausrüstung zur Capanna Margherita) und mit welchen aus dem arroganten Blickwinkel des EDVZeitalters ,,primitiven“ Geräten waren sie zustande gekommen! Gerade vor dem Hintergrund der scheinbaren Allmacht heutiger Messtechnologie ist eine gehörige Portion Ehrfurcht vor den Leistungen der ,,Alten“ angebracht. Bzgl. arbeitsmedizinisch-höhenmedizinischer Fragestellungen hat Europa im 20. Jahrhundert völlig den Anschluss verloren, nennenswerte Arbeiten sind Mangelware. Relevante Arbeiten kamen neben den Veröffentlichungen über die Minenarbeit in den Anden (hier sei auf den Beitrag ‘von Behn et al. in diesem Jahrbuch verwiesen) ausschliesslich aus dem russischen und chinesischen Raum. Die dortigen Kollegen beschäftigten sich z.B. mit dem Einfluss industrieller Schadstoffe wie Kohlenmonoxid bei Arbeiten in der Höhe [38], der Entwicklung von Pneumokoniosen unter den Bedingungen des Höhenklimas [29], [32], mit Fragen der Langzeitadaptation an die Höhenarbeit [28], des Risikos cardiovasculärer Erkrankungen in hochgelegenen Minen [9] und der Ermüdung auf hochgelegenen Arbeitsstellen [6]. Auch unter rehabilitativen [37] und präventiven [46] Aspekten wurden Untersuchungen durchgeführt. Leider sind alle diese interessanten Arbeiten für die westliche Welt nach wie vor wegen der Sprachbarriere nicht zu184

gänglich. Wollte man dieses Wissen erschliessen, müsste „das Rad doppelt erfunden" oder wenigstens die Abstracts übersetzt werden.

Capanna Margherita 1996: Messung der Atemphysiologie von Rettungspersonal auf 4559 m Höhe (Foto Th. Küpper)

UND MORGEN? Die Mikroelektronik ermöglicht es seit kurzem, Labormodelle zu verlassen. Unter realistischen Feldbedingungen können mit minimalen messtechnisch bedingten Eingriffen in die „normalen" Arbeitsabläufe die aktuellen Leistungsdaten erfasst und ausgewertet werden. Damit wird wesentlich genauer bekannt, wie „anstrengend" eine Tätigkeit ist. Unter Berücksichtigung der Ausgangsleistungsfähigkeit und des höhenbedingten Leistungsverlustes können dann wesentlich detailliertere und fundiertere individuelle Ratschläge zu Fragen der Durchführbarkeit einer Tätigkeit, zu präventiven und rehabilit at iven Aspekten gegeben werden. Dies wurde für den konkreten Fall von Hilfs- und Rettungsmassnahmen in mittlerer und grosser Höhe begonnen [22] (s. Abb.). Es ist eine wissenschaftliche Herausforderung, die Faktoren zu erarbeiten, die die „Höhentauglichkeit" und den Grad der Höhenakklimatisation vorhersagen lassen. Der Ansatz von Thomas, die Sauerstoffsättigung des Ka185

pillarblutes im Schlaf im Tal bzw. in mittlerer Höhe als Vorhersageparameter für die Leistungsfähigkeit in der Höhe zu nutzen, konnte nie verifiziert werden [40], [39]. Die Messung des hypoxic ventilatory drives erlaubt dagegen immerhin eine grobe Klassifikation der Probanden hinsichtlich ihrer Höhentauglichkeit bzw. ihres Risikos, eine schwere Höhenkomplikation zu erleiden [35 stellvertretend für div. Quellen]. Abgesehen vom altbekannten, jedoch recht störanfälligen Ruhepuls existiert nach wie vor kein Parameter, welcher den aktuellen Grad der Akklimatisation quantifizierbar macht. Von Interesse wäre auch die Klärung der Frage, wie lange eine stattgefundene Akklimatisation anhält bzw. wie bei einer erneuten Tätigkeit in der Höhe die folgende Akklimatisationszeit verkürzt werden kann. Zu diesem z.T. heftig umstrittenen Thema existieren keinerlei ,,harte“ Daten. Die Empirie der Bergsteiger zeigt jedoch zumindest, dass bei einem erneuten Höhenaufstieg nach einigen Wochen Talaufenthalt die Akklimatisationsvorgänge schneller ablaufen. Konkrete Daten wären von grossem Interesse für international arbeitende Firmen, vor allem für die, die mit den AndenStaaten und den Ländern Zentralasiens zusammenarbeiten. Aus wissenschaftlicher Sicht wäre es wünschenswert, wenn z.B. durch die Initiative einer Fachgesellschaft das enorme Wissen russischer Kollegen z.B. durch ausgewählte Übersetzungen zukünftig zugänglich gemacht würde.

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189

C. Behn, H.E. Koralewski,

H.C. Gungo, E. Dovilu,

M. Espinoza und K. Kirsch

Kreisloufplrysiologisclre Untersuchungen zur Wirkung erhöhter Suuerstoffkonzentration in der Atemluft wöhrend des Schlafs in großer Höhe (> 3.850 Ü.N.N.) Consequences of increased inspiratory Oxygen on circulatory parameters during sleep at high altitude (>3.850 m o.s.1.)

SUMMARY Shiftworkers at high altitude suffer of physiological signs and Symptoms, caused by the adaptation to a lower Oxygen partial pressure in the environment. The intensity and persistente of these acute mountain sickness (AMS) Symptoms depends on individual genetic disposition. Nearly all People suffer of sleep disturbances in the time of their presence at altitude >3.000 meters. 18 miners (day- and night shift), working 7 days at high altitude at the work site of the topper mine of Collahuasi, located in the altiplano of Chile (>3.850m) and with 7 days recovery at sea level were investigated. For 5 days we studied cardiovascular responses on different hypoxic conditions in rest, after physical activity and after sleep. Two times the Oxygen concentration in the sleeping rooms were increased from 2 1% to 25%, corresponding to Oxygen partial pressure at ca. 2.800 meters o.s.1.. Measurements were made on heart rate, heart rate variability (MSD) and blood pressure (BP) to determine both, the recovery during bed rest and the degree of decreasing at work conditions. No significant changes were seen on blood pressure but high significant changes in the heart rate Parameters. Hypoxic stress and shiftworking under extreme climatical environments induces several altemations in the regulation Systems of the human orga191

nism. Sympathetic and vagal tone of the autonomous nervous System is elevated and the balance is changed. The increasing deficit of sleep drives the organism to more trophotrope state. This was especially seen in miners working during the night shift. After giving additional Oxygen at bed rest, the recovery of the cardiac parameters (HR, MRR, MSD) is significantly elevated. The effects are more distinct at the miners, working during the day shift. In this group the effects of former givings of Oxygen even could be seen after work. Keywords: Shift working, high altitude, Oxygen stress, nervous System autonomous, heart rate variability.

ZUSAMMENFASSUNG Schichtarbeiter, die in großen Höhen arbeiten, leiden unter den Nebenwirkungen der physiologischen Anpassungsmechanismen, die durch den erniedrigten Sauerstoffpartialdruck der Umgebungsluft initiiert werden. Die Intensität und der Zeitverlauf dieser Symptome, bekannt unter der Bezeichnung Acute Mountain Sickness (AMS), sind individuell unterschiedlich und dürften genetisch determiniert sein. Beim Aufenthalt in Höhen über 3.000 Meter leiden nahezu alle Personen unter anhaltenden Schlafstörungen und entwickeln so ein Schlafdefizit. 18 Minenarbeiter der Tag- und Nachtschicht wurden an ihrem Arbeitsplatz auf der Kupfermine Collahuasi auf dem chilenischen Altiplano (>3.850m) für 5 Tage beobachtet. Sie halten sich abwechsend für 7 Tage in der großen Höhe auf und erholen sich dann ebenfalls für 7 Tage bei ihren Familien auf Meereshöhe. Wir untersuchten die Veränderungen der Herz- Kreislaufparameter auf wechselnde Sauerstoffkonzentrationen in der Atemluft in Ruhe, nach dem Schlaf und nach der Arbeit. Während zweier Schlafphasen wurde die Sauerstoffkonzentration der Raumluft von 21% auf 25% erhöht, was einem Sauerstoffpartialdruck in Höhen von ca. 2.800 Metern entspricht. Es wurden Blutdruck, Herzfrequenz und die Variabilität der Herzfrequenz mehrmals täglich beobachtet. Fragestellung war, ob zusätzliche Sauerstoffgabe einen Einfluß auf die Erholung durch Schlaf, bzw. auf den Grad der Erschöpfung durch Arbeit hat. Die Messungen ergaben keinerlei signifikante Änderungen bei den Blutdruckwerten. Die Herzfrequenz Parameter zeigten dagegen hoch signifikante Unterschiede. 192

Hypoxischer Stress und Schichtarbeit in großen Höhen unter extremen klimatischen Umweltbedingungen erfordern eine erhebliche regulatorische Anpassungsfähigkeit der Organfunktionen an diese Verhältnisse. Im vegetativen Nervensystem ist der Tonus von Sympathikus und Parasympathikus erhöht und die Balance verschoben. Das wachsende Schlafdefizit bewirkt die Ausrichtung des Organismus, hin zu einer tropotrophen Funktionseinstellung. Dies wurde besonders bei den Arbeitern der Nachtschicht beobachtet. Die Erholung der Herz-Kreislauf-Parameter (HR, MRR, MSD) war während der Schlafphase mit zusätzlichem Sauerstoff signifikant verbessert, wobei die Effekte bei den Tagarbeitern deutlicher ausgeprägt waren. Bei dieser Gruppe konnte selbst noch nach der Arbeitsphase die Wirkung zurückliegender Sauerstoffgabe nachgewiesen werden. Schlüsselwörter: Schichtarbeit, große Höhe, Sauertoff-Stress, autonomes Nervensystem, Herzfrequenz-Variabilität.

EINLEITUNG Die geologischen Stukturen der Kordilleren in den Anden der südamerikanischen Festlandsplatte sind Ort reichhaltiger Erzlagerstätten von Kupfer, Gold, Silber und vieler anderer wertvoller Mineralien. Insbesondere für die Länder Chile, Peru, Bolivien und zunehmend auch Argentinien ist der Abbau dieser Bodenschätze ein wichtiger volkswirtschaftlicher Faktor. Gerade in den letzten Jahren werden vermehrt Lagerstätten in Höhen >3.000 m erschlossen. In den entstehenden Minen leben und arbeiten zeitweise bis zu 20.000 Menschen, wie z.B. auf der Minera Dona Ines de Collahuasi, im Norden Chiles. Aus produktionstechnischen Gründen erfolgt der Erzabbau rund um die Uhr. Für das Personal bedeutet das Schichtdienst, wobei eine 12-stündige Arbeitszeit die Regel ist. Hintergrund

der Untersuchung:

Körperliche Arbeit in großen Höhen stellt für den Organismus eine besonders extreme Belastung dar, die nur durch adäquate Ruhe- und Erholungsphasen kompensiert werden kann. Die Art und Weise, wie das von den Minengesellschaften für die Arbeiter gelöst wird, ist sehr von der örtlichen Lage der Schürfgebiete abhängig. Arbeits- und Freizeitphasen sind meistens dreigeteilt. Der Bergmann arbeitet für mehrere Tage in der Tagschicht, hat dann für die gleiche Zeit frei, und ist dann für die nächste Arbeitsphase in der Nachtschicht eingeteilt. 193

Der Wohnort der Minenarbeiter liegt oft in niedrigen Höhen (sea level 1.OOOm) und ist zumeist mehrere hundert Kilometer vom Arbeitsplatz entfernt, sodaß in der Arbeitsphase das Personal in Wohncontainern auf der Mine lebt und nur die Zeit der freien Tage bei ihren Familien verbringt. Das Leben auf der Mine wird durch ein weites Spannungsfeld von Faktoren begleitet, wie: Isolation, Trennung von der Familie, kein Alkohol, keine Frauen, Schichtdienst, klimatische Belastungen und AMS. Die Minenleitung versucht die Belastungen dadurch abzuschwächen, indem für eine ausgezeichnete Infrastruktur, adäquate Arbeitskleidung, sehr gute Nahrungsversorgung und eine Minderung der Belastungen durch Staub und Lufttrockenheit durch Versprühen von Wasser, Sorge getragen wird. Der Auftenhalt in wechselnden Höhenlagen erfordert für den Organismus ein hohes Maß an Adaptationsfähigkeit. Jedesmal wieder neu muß er sich mit den belastenden Begleiterscheinungen der Höhenakklimatisation AMS auseinander setzen. Die ersten Symptome beginnen 6-8 Stunden nach dem Aufstieg in größere Höhen, erreichen ihren Höhepunkt nach 12 Stunden und verringern sich wieder in den nächsten 3 bis 7 Tagen. AMS-Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Gastrointestinalprobleme, Nasenbluten und Schlafstörungen (12, 14). Es ist bekannt, daß, auch nach Adaptation, in Höhen >3.000 m die Schlafstörungen noch längerfristig anhalten. Das hat einen nicht unerheblichen Einfluß auf das Befinden und damit auch auf die Arbeitsfähigkeit der dort lebenden Menschen (13). Auch aus diesem Grund werden die Wohn- und Versorgungsbereiche auf Ebenen im Anfangshöhenbereich der Mine eingerichtet, die oft um ca. 3.000m liegen. Ziel und Fragestellung

der Untersuchung:

Die Kupfermine Dona Ines de Collahuasi auf dem chilenischen Altiplano erstreckt sich zwischen 3.800 m und 4.800 m Ü.N.N. Die Menschen leben dort stets über 3.800 m, mit der Folge, daß viele unter Schlafstörungen leiden und so in der Folge ein Schlafdefizit entwickeln. Mit fortschreitendem Aufenthalt in der Höhe ist das bei einigen Personen dann auch bereits äußerlich deutlich an der Körperhaltung und Bewegung und in ihrer Mimik sichtbar. Es wird vermutet, daß die Schlafstörungen entscheidend durch den erniedrigten Sauerstoffpartialdruck in diesen Höhen ausgelöst werden (Hypoxischer Stress). Die Minenleitung von Collahuasi hat deshalb auf Anregung von Medizinern und Physiologen einige Schlafcontai194

ner mit einer zusätzlichen Sauerstoffversorgung ausgerüstet, die während der Ruhephasen eine erhöhte Sauerstoffkonzentration der Raumluft ermöglicht. In entsprechend ausgerüsteten Forschungscontainern vor Ort waren in der Vergangenheit von J. West und Chemenez Vorversuche zur Wirksamkeit durchgeführt worden. Zum Zeitpunkt unserer Untersuchungen war gerade die Umrüstung des ersten Wohncontainerblocks im Camp Coposa abgeschlossen, Somit konnte von uns ein erster Test der Anlage unter realen Bedingungen durchgeführt werden. Über einen Zeitraum von 5 Tagen wurden in unserer Feldstudie an 18 Minenarbeitern (LKW-Fahrer und Maschinenführer) Herz-Kreislauf-Parameter wie Herzfrequenz und Blutdruck mehrmals täglich registriert mit der Fragestellung, ob eine Anpassung des Sauerstoffpartialdrucks, entsprechend Höhenverhältnissen um 2.800 Metern die Kreislaufparameter günstig beeinflußt und die Schlafqualität messbar verbessert. Wie wirkt sich das auf Tag- und Nachtarbeiter aus? Schließlich sollte geprüft werden, ob die verwendeten nichtinvasiven Kurzzeit-Messmethoden hinreichend objektivierbare Ergebnisse liefern können.

METHODEN Umgebungsbedingungen Die Studie wurde auf dem Gelände der COMPANIA MINERA DONA INES DE COLLAHUASI durchgeführt, die auf dem chilenischen Altiplano zwischen 3.800 m und 4.800 m Ü.N.N. nahe der bolivianischen Grenze liegt. Von der Stadt Iquique am Pazifik aus gelangt man über eine ausgebaute Straße nach 260 km in östlicher Richtung zur Kupfermine Collahuasi. Das Camp COPOSA, in dem sich die Verwaltungs-, Versorgungs- und Wohngebäude befinden, liegt in einer wüstenartigen Ebene auf 3.850 m, am Fuß einer Vulkankette. In dieser Höhe beträgt der barometrische Druck nur noch ca. 480 mm Hg. Die Sauerstoffkonzentration liegt, wie auf Meereshöhe, bei ca. 20,9%, der Sauerstoffpartialdruck ist aber gegenüber Meereshöhe von ca. 159 mm Hg auf ca. 100 mm Hg verringert. Zum Zeitpunkt der Studie im Mai 1997 lag die Luftfeuchtigkeit im Mittel zwischen 21% und 25% (diese Werte wurden dadurch erreicht, daß täglich mehrmals die Wege mit tausenden von Litern Wasser besprüht wurden, um die Staubentwicklung zu mindern). Die Temperaturen lagen in der Nacht zwischen -3” und -5°C und erreichten am Tag Maximalwerte zwischen +9” und 11 “C. Die Nullgradgrenzen lagen ca. um 9.00 Uhr und um 18.00 Uhr.

Es gab ständig Wind, teilweise bis zu 5 - 6 Beauford, wobei es zu kleinen Sandstürmen und Windwirbeln kam. Sehr hohe Werte von UV-Strahlung und elektrostatische Aufladungen wurden beobachtet. Vereinzelt gab es wenige Wolken aber keinen Niederschlag. Ablauf der Studie Für die Untersuchung standen zwei Kollektive von je 9 Minenarbeitern zur Verfügung, die jeweils als Arbeitsteam an der Schürfstelle die Räummaschinen bedienen und mit LKWs das Bruchgestein abfahren. Alle Personen wohnen in Iquique und Umgebung (Meereshöhe) und gelangen mit den Betriebsbussen zur Mine. Hier arbeiten sie für 7 Tage auf 3.800 m bis 4.800 m. Danach erholen sie sich 7 Tage bei ihren Familien auf Meereshöhe. Mit jeder Arbeitsperiode erfolgt ein Wechsel im Schichtdienst, sodaß jeder Arbeiter abwechselnd für eine Periode am Tag, und in der nächsten Periode in der Nacht arbeitet. Die Schichten gehen über 12 Stunden, ohne Pause. Ein Kollektiv arbeitete in der Nacht, das andere arbeitete am Tag. Der Schichtwechsel war um 9.00 Uhr und um 21 .OOUhr. Das Team der Nachtschicht (N=9) hatte ein Durchschnittsalter von 30,l +-5,5 Jahre, eine Körpergröße von 172+-7 cm bei einem Körpergewicht von 82,9+-15,3 kg. Bei dem Kollektiv der Tagschicht (N=9) sind die entsprechenden Angaben 38,8+-8,l Jahre, 174+-5 cm und 86,4+-9,9 kg. Während der Studie nahmen die Personen keine Medikamente, Alkohol oder Drogen zu sich. Die Studie begann für die Tagschichtarbeiter am Ende des 3. Tags ihres Höhenaufenthalts, für die Nachtschichtarbeiter am Beginn des 4. Tags in 3.850 m Höhe. Das Untersuchungsprotokoll beinhaltete eine Kontrollperiode von 36 Stunden mit Arbeits- und Ruhephasen und einer Periode von 48 Stunden, in der während der Ruhephase die Sauerstoffkonzentration in der Raumluft von ca. 21% auf ca. 25% gesteigert wurde. Die Sauerstoffkonzentrationen wurden in regelmäßigen Abständen mit Sauerstoffmeßsonden kontrolliert und gegebenenfalls durch individuelle Änderung der Gaszufuhr für den entsprechenden Raum korrigiert. Die Messungen der Kreislaufparameter wurden in sitzender Position in den Schlafräumen der Probanden jeweils ca. 1 Stunde nach Arbeitsende und direkt am Ende der Schlafperiode nach dem Wecken durchgeführt. Die Herzfrequenz wurde für 20 Minuten kontinuierlich gemessen und in Datenloggem gespeichert. Im Anschluß daran wurde dreimal hintereinan196

der der Blutdruck am Unterarm mit einem automatischen Blutdruckmeßgerät registriert. Die Messungen erfolgten parallel und innerhalb einer Stunde bei allen Personen des jeweiligen Kollektivs. Analytische Methoden Das EKG wurde an der Brustwand mit drei Einmalelektroden abgeleitet (Ableitung nach Nehb). Aus dem Abstand aufeinanderfolgender QRSKomplexe wurden die Intervallzeiten bestimmt (Auflösung 05 ms) und in einem Festspeicher gesichert. Anwendung fand hier der Miniatur-Datenlogger DALO-D4, der an der Freien Universität Berlin speziell für die Herzfrequenzanalyse bei Felduntersuchungen entwickelt wurde und bereits in verschiedenen Studien eingesetzt wurde (1). Die Datenreihen der RR-Intervalle wurden dahingehend analysiert, daß aus 300 Intervallen einer charakteristischen Phase innerhalb der 20 Minuten Aufzeichnung die mittlere Herzfrequenz, der mittlere RR-Intervall, die Standardabweichung der RR-Intervalle, die Variabilität der Schlag zu Schlag Differenzen (2, 5) und der Variationkoeffizient berechnet wurden. Der Blutdruck wurde jeweils direkt nach der EKG Aufzeichnung mit einer oszillometrischen Meßmethode am Unterarm bestimmt. Dazu wurde der Arm so plaziert, daß das in der Druckmanschette integrierte Meßgerät sich in Herzhöhe befand. Für die Messungen, die dreimal hintereinander durchgeführt wurden, kam die NAIS Blood Pressure Watch von der Firma Matsushita Electronie Works Deutschland GmbH zum Einsatz. Die statistische Datenbearbeitung erfolgte mit der Varianzanalyse. Die Signifikanzgrenze wurde bei p< 0,05 festgesetzt.

ERGEBNISSE Blutdruck Bei beiden Kollektiven ergaben die Messungen des Blutdrucks keine signifikanten Veränderungen während des gesamten Beobachtungszeitraums. Die Ergebnisse werden in Tabelle 1 wiedergegeben. Die Verringerung der mittleren Blutdruckwerte infolge aller Ruhephasen war bei der Tagschicht mit 5 mmHg systolisch und diastolisch 7 mmHg größer, als bei der Nachtschicht mit 2 mmHg bzw. 3 mmHg (Ruhephase ohne Oxygen). Allerdings fielen die Verringerungen der Blutdruckwerte nach der Phase erhöhter Sauerstoffkonzentration bei der Tagschicht deutlich niedriger aus. 197

Arithmetische Mittelwerte des Blutdrucks (mmHg) +SD.

Tagschicht

nach Arbeit

nach Ruhe

nach Arbeit

nach Ruhe

nach Arbeit

Psys

124 i9

Nachtschicht

N=9

SAUERSTQEE

129 213

Pdias

87 +9

79 +4

118 k4

126 kl4

Pdias

82 28

121

Pdias

120

124 +1

83 +5

‘11

122

Pdias

81 ‘10

78 kl0

124 i8

126 +12

Pdias

88 +4

Tab. 1 : Mittelwerte des systolischen (Psys) und diastolischen (Pdias) Blutdrucks, gemessen am Handgelenk.

Her.@requ<nz

Die Ruheherzfrequenz als Ausdruck der Balance von sympathischer und parasympathischer Aktivität im Rahmen der neurovegetativen Regulationen soll nachfolgend betrachtet werden. Die Abb. 1 gibt die Mittelwerte der Herzfrequenzen und die Standardabweichungen zu den entsprechenden Meßzeitpunkten wider. Die hellen Balken repräsentieren die Personen der Tagschicht, die dunklen Balken stehen für die Nachtschicht. Bei der Tagschicht wurde in der Ruheperiode zwischen Messung 3 und 4, sowie zwischen Messung 5 und 6 die Sauerstoffkonzentration in der Raumluft von ca. 21% auf 25% gesteigert. Bei der Nachtschicht wurde zusätzlicher Sauerstoff nur in der Ruheperiode zwischen Messung 3 und 4 gegeben. AW steht für die Messung ca. 1 Stunde nach dem 12-stündigen Arbeitstag. AS bedeutet, daß die Messung direkt nach der Schlafperiode durchgeführt wurde. Auffällig ist, daß bei allen Messungen die Herzfrequenzen des Nachtschichtkollektivs über den Werten des Tagschichtkollektivs liegen. Die Abnahme der Herzfrequenz, als Folge der Erholung der Körperfunktionen in der Schlafperiode, ist bei beiden Gruppen deutlich zu sehen, allerdings ist der Effekt bei der Tagschichtgruppe stärker ausgeprägt (pc 0,Ol ohne Oxygen, p<O,OOOl bzw. p<O.OOl mit Oxygen). Bei der Nachtschichtgruppe liegt die Signifikanz ohne Oxygen nur bei 0,122 bzw. 0,053. Nach Oxygengabe erfüllt die Herzfrequenzänderung die Nullhypothese bei p< 0,003. Ein Vergleich der Ruheherzfrequenz direkt nach den Schlafperioden mit und ohne Oxygen zeigt signifikante Unterschiede p<O,O3. 198

110

MittlereHetzfrequenz/ Schichtarbeiter 3850m Ü.N.N.

IAW

2Ps

3AW

4-AS

5AW

Tagschicht t%httiicM

64s

Abb. (1) Zeitliche Änderungen der mittleren Her$requenz beim Arbeitsaufenthalt in 3.850 m Ü.N.N.. Ruhemessungen an Schichtarbeitern der Tag- und Nachtschicht, (AW) ca. 1 Stunde nach Arbeitsende, (AS) direkt nach der Schlafperiode. In den SchlaJPhasen zwischen den Meßphasen 3 und 4 bzw. 5 und 6 (nur Tagschicht) wurde die Sauerstojjkonzentration der Raumluft auf 25% erhöht.

HerzfYequenzvariabilität

Der Mittelwert der Beträge der Differenzen sukzessiver RR-Intervalle einer Meßperiode ist ein Variabilitätsmaß für die Herzfrequenz und wird als Schlag zu Schlag Variabilität bzw. RR-Variabilität (MSD) in der Literatur beschrieben (6). Dieses Maß ist annähernd gleich dem in (9) angeführten Herzfrequenz-Variabilitätsmaß (RMSSD) und ist hauptsächlich ein Indikator für die Aktivität des Vagotonus. In weitaus geringerem Umfang spiegeln sich hier Änderungen des Sympathikotonus wider. Die Änderungen der RR-Variabilität sollen als Indikator für den Erholungseffekt der Schlafperiode auf die allgemeinen Organfunktionen, bzw. als Marker für das Ausmaß des individuellen Arbeits- und Umweltstress dienen. Die RR-Variabilität wird in Abb. 2 wiedergegeben. Die Abkürzungen und farblichen Differenzierungen entsprechen denen der Abb. 1. 199

Wiederum zeigen sich bei allen Messungen in Abb. 2, daß die Personen der Tagschicht und der Nachtschicht sich in allen Situationen auf einem unterschiedlichen Aktivitätsniveau bewegen und die Änderungen bei der Nachtschicht eine deutlich geringere Signifikanz aufweisen. Die Wirkungen von Oxygen sind bei den Tagarbeitern hoch signifikant p<O,OOOl bzw. p<O.OOl und auch der Vergleich mit der Kontrollphase (Messung 2 VS 4 bzw. 6) zeigt Signifikanzen von p<O.Oll bzw. ~~0,015. Dagegen liegt die Signifikanz der Ruhewirkung ohne Oxygen (Kontrollperiode 2 VS 1) nur bei p<O,O3. Bei den Nachtarbeitern kann nur eine signifikante Erholung der RR-Variabilität in der Schlafperiode mit Oxygen (2 VS 4) ausgemacht werden (p<O,O27), in der Kontrollperiode (2-l) ist ~~0.122. Obwohl sich die RR-Variabilität in Phase 4 gegenüber Phase 2 im Mittel um 10 ms oder 67% verbessert, liegt die Signifikanz nur bei p<O,O52.

RR - Variabilität / Schichtarbeiter 3850 m Ü.N.N.

Abb. (2) Zeitliche Änderungen der Herzfrequenz-Variabilität (MSD), (MeJphase ca. 5 Minuten) beim Arbeitsaufenthalt in 3.850 m Ü.N.N.. Ruhemessungen an Schichtarbeitern der Tag- und Nachtschicht, (AW) ca. 1 Stunde nach Arbeitsende, (AS) direkt nach der Schlafperiode. In den Schlafphasen zwischen den MeJphasen 3 und 4 bzw. 5 und 6 (nur Tagschicht) wurde die SauerstofJkonzentration der Raumluft auf 25% erhöht. 200

Her+-equenz und RR- Variabilität (% Recovery) Die Abb. 3. zeigt die prozentualen Verbesserungen der Herzfrequenz und der RR-Variabilität die aufgrund der Erholungswirkung durch die Schlafperiode ausgelöst werden. Zunächst zeigt die Abbildung 3, daß der Schlaf in diesen Situationen gerade bei der RR-Variabilität beachtliche Verbesserungen zwischen 100% und 310% (Tagarbeiter) bewirken kann. Bei den Nachtarbeitern führt der Schlaf während der Tageszeit zu deutlich geringeren Effekten, obwohl die Schlafräume total verdunkelt waren und kaum Umweltgeräusche stören konnten. Eine Signifikanz beim Wertevergleich konnte für die Nachtarbeiter nicht nachgewiesen werden. Es zeigt sich aber bei den Tagarbeitern eine signifikante Verbesserung der RR-Variabilität nach Oxygengabe (3-4) bzw. (5-6) gegenüber der Kontrollperiode (l-2). Hier ist jeweils p<O,O3. Die prozentuale Erholung der Herzfrequenz als Wirkung des Schlafs liegt nur zwischen 9% und 22%. Es konnte aber in allen Fällen bei der Tag325

Herzfrequenz u. RR-Variabilität Erholung nach Schlaf mit und ohne Sauerstoff

Ei Ei 200 175 q 150 O 125 m 100 s 75 050 $j 25 0 -5 -10 -15 -20 -25

AWI -AS2

AW-AS4

AVV5-AS6

Abb. (3) Prozentuale Änderungen von mittlerer Herzfrequenz und RR-Variabilität durch Schlaf in der Kontrollphase (AW1 - AS2), sowie in den Meßphasen (AW3 - AS4) und (AW5 - AS6) mit zusätzlicher SauerstofSgabe (0). Angabe der Signifikanzen bei Vergleich der Messungen gegeneinander (z.B. bedeutet **VS l-2 bei der %-Änderung der Herflrequenz. der Tagschicht in (AW3-AS4), daß gegenüber (AWI-AS2) pcO,Ol ist. 201

Schicht und bei der Nachtschicht eine signifikante Verbesserung der Rekonvaleszenz der Herzfrequenz durch Erhöhung der Oxygenkonzentration in der Raumluft nachgewiesen werden p<O,Ol . VariationskoefSizient der Herschlagintervallzeiten (SDRR / MRR) Die Standardabweichung (SDRR) beschreibt die Variationsbreite, mit der die Herzintervallzeit um ihren Mittelwert (MRR) schwankt und ist so ein Maß für seine Variabilität. Der Quotient aus Standardabweichung und Mittelwert wird als Variationskoeffizient bezeichnet und gilt als Vertrauensbereich der Herzschlagintervallzeiten bzw. der Herzfrequenz. Je größer dieser Wert ist, umso größer ist auch die Kapazität, die dem Herzen (und somit auch dem Gesamtorganismus) zur Verfügung steht, sich ändernden

Variationskoeffizient/ Schichtarbeiter

0.02 IAW

2As

3AW

4As

5AW

6AS

Abb. (4) Zeitliche Änderungen des Variationskoeflizienten der mittleren RR-Abstände (SDRWMRR) von jeweils 300 aufeinandetiolgenden Herzschlagintervallen. Ruhemessungen an Schichtarbeitern der Tag- und Nachtschicht, (AW) ca. 1 Stunde nach Arbeitsende, (AS) direkt nach der Schlafperiode. In den Schlafphasen zwischen den MeJphasen 3 und 4 bzw. 5 und 6 (nur Tagschicht} wurde die SauerstofJkonzentration der Raumluft auf 2.5% erhöht. Bei der Tagschicht wird in der Phase (5AW) gegenüber (3AW) eine signifikante Wirkung zurückliegender Sauerstoflgabe beobachtet. 202

Umweltbedingungen anzupassen. In Abb. 4. sind die für alle Meßphasen berechneten Variationskoeffizienten der Herzschlagintervallzeiten aufgetragen. Dieser Parameter modelliert sehr deutlich die positive Wirkung eines erhöhten Sauerstoffpartialdrucks auf die Kreislaufparameter bei längerem Aufenthalt in großen Höhen (> 3.850 m). Während des Schlafs kommt es bei der Tagschicht gegenüber der Kontrollperiode zu hoch signifikanten Verbesserungen p<O,Ol. Vergleicht man die Messungen, die jeweils eine Stunde nach der Arbeit in Ruhe aufgezeichnet wurden, so zeigt sich, da8 Oxygen in der Schlafphase noch seine positive Wirkung in der nachfolgenden Arbeitsphase entfaltet. Ein Vergleich der Werte der Meßphasen 2 und 4 der Tagschicht zeigt eine hoch signifikante Differenz mit p<O,Ol. Anders bei den Nachtarbeitern, wo der Vergleich sehr viel schwächer ausfällt. Eine Signifikanz ist nur dort auszumachen, wo bei der Tagschicht eine Signifikanz von p< 0,OOOl berechnet wurde (2 VS 1 ,4 VS 3).

DISKUSSION Der Arbeitsaufenthalt in großen Höhen stellt für den Organismus eine besonders große Belastung dar. Das autonome Nervensystem, das für die Anpassung der Organfunktionen an die wechselnden Anforderungen somatornotorischer Leistungen sorgt, wird durch hypobare Hypoxie und extreme Umweltbedingungen bei Höhenarbeit an seine regulationstechnischen Grenzen geführt. Die für den Menschen notwendige und mögliche Umstellung der Körperfunktionen beim Wechsel vom Flachland hin zu größeren Höhen, wird von den Nebenwirkungen der AMS begleitet. Sie beeinträchtigen die psychische und physische Leistungsfähigkeit und vergrößern das Unfallrisiko. Die individuell unterschiedlich starken Symptome der AMS und eines sich möglicherweise daraus entwickelnden Höhenlungenödem bzw. Höhenhirnödem können in vielen Fällen vorbeugend mit Medikamenten wie Acetazolamid, Antioxydantien, Vitamin C und E gemildert werden (7,10,12). Maßnahmen im akuten Fall sind Ruhigstellung, zusätzliche Gabe von Sauerstoff und Verlassen der Höhe. Auch nach Adaptation können die Belastungen durch hypoxischen Stress und Höhenarbeit nur durch erholungsfördernde Maßnahmen und durch entsprechendes Verhalten in den Ruhepausen kompensiert werden. Eine Kontrolle des Erholungserfolgs ist ein wichtiges Instrument, um rechtzeitig eventuelle Vorsorgemaßnahmen treffen zu können. 203

Die regulatorischen Aktivitäten des vegetativen Nervensystems werden über die efferenten Pfade von Sympathikus und Parasympathikus vermittelt, wobei die intrinsische Herzfrequenz über beide Pfade feinfühlig moduliert wird. Das spiegelt sich zum einen in der Herzfrequenz, besonders aber in seiner Variabilität wider. Die Variabilität der Herzfrequenz ist damit ein empfindlicher Indikator für die sympathiko-parasympathische Balance (4). Sie gibt einen Hinweis auf den ergotrop-trophotropen Funktionszustand des Organismus. Ein Vergleich der Herzfrequenzvariabilität, speziell unter standardisierten Bedingungen, kann so zur Beurteilung des Erfolgs oder der Wirkung eineP Tätigkeit oder Maßnahme herangezogen werden. So auch zur Quantifizierung der Erholungswirkung durch Schlaf. Der Datenlogger DALO D4 ist hiefür ein unkompliziertes und nichtinvasives Meß- und Analysesystem. Wie schon bei der Vorstellung der Untersuchungsergebnisse diskutiert, geben die Beobachtungen der Blutdruckwerte in dieser Studie keine statistisch relevante Antwort auf die hier diskutierte Frage nach dem Erholungserfolg in der Schlafphase, bzw. durch eine erhöhte Sauerstoffkonzentration in der Raumluft. Die Werte bewegten sich bei allen Personen weitgehend im Normalbereich. Da die Kollektive seit längerer Zeit im Höhenschichtdienst arbeiten und die beobachtete Wochenschicht sich bereits seit drei Tagen in der Höhe aufhielt, war nicht zu erwarten, daß die sonst bei 30% (systolisch) und 13% (diastolisch) im Rahmen einer ersten Höhenadaptation zu beobachtenden Blutdrucksteigerungen (>140/90 mmHg) gemessen werden konnten. Beide Kriterien wurden nur bei 7% beobachtet und jeweils auch nicht dauerhaft erhöht über den gesamten Meßzeitraum. Die im Mittel bei ca. 20% aller Personen nach der Arbeit gefundenen diastolischen Blutdruckwerte zwischen 90 und 98 mmHg können nicht als außerhalb der Norm betrachtet werden. Zumal nach der WHORichtlinie von Pd>95 mmHg nur 6% auffällig werden. Systolische Blutdruckwerte über 140 mmHg fanden sich im Mittel bei 9% aller Messungen, nach WHO-Richtlinien, also 100 + Lebensalter, waren es 13%. Allerdings fanden sich bei keiner Person dauerhaft erhöhte Werte. Anders dagegen weisen die aus der Herzaktivität abgeleiteten Parameter mit einer teilweise statistisch hohen Signifikanz auf die positive Wirksamkeit der beschriebenen Oxygenapplikation hin. Beim Vergleich der Parameter ist voranzustellen, daß in nahezu allen Situationen, bei einem Anstieg der Herzfrequenz, eine Abnahme der Herzfrequenz-Variabilität beobachtet wird. Dabei ist aber stets das Niveau der jeweiligen Grundaktivität 204

mit zu berücksichtigen. Der dimensionslose Parameter des Variationsquotienten (SDRR / MRR) ist hier möglicherweise ein unabhängigeres Maß zur Beurteilung der Oxygenwirkungen bei unterschiedlichen Funktionszuständen des Organismus. Die RR-Variabilität ist in Ruhephasen bei einem in Richtung trophotroper Funktionseinstellung orientierten Organismus Ausdruck des Parasympathikus Tonus (3). Anteile des Sympathikus spielen dann eine entsprechend geringere Rolle. Wenn man die RR-Variabilität der Tag- und Nachtschichten vergleicht, fallt auf, daß nach der Arbeit die Werte der Nachtschicht stets über den Werten der Tagschicht liegen. Das läßt die Vermutung zu, daß dieses Kollektiv auf einem höheren Aktivitätsniveau ein Ruhedefizit auszugleichen versucht und sich so vermehrt in Richtung trophotroper Funktionseinstellung hin bewegt. Da Nachtarbeit gegen den circadianen Rhythmus läuft und eine Schlafperiode in der normalerweise aktiven Phase des Tages nicht so effektiv ausfallen kann wie während der, durch die circadiane Rhythmik vorgesehene, Ruhe- und Erholungsphase, kommt es bei den Nachtarbeitern mit fortschreitendem Aufenthalt auf der Mine zu einem Schlafdefizit. Die Bestrebungen des Organismus, diesen Mangel zu kompensieren, führt zu einer allgemeinen Erhöhung des parasympathischen Tonus mit der Folge einer, im Gegensatz zu den Tagarbeitern, höheren RR-Variabilität. In scheinbarem Widerspruch steht dazu die stets höhere Herzfrequenz (MHR) der Nachtarbeiter gegenüber der der Tagarbeiter. Ein Erklärungsansatz findet sich in einem ebenfalls entsprechend höheren Sympathikus Tonus bei den Nachtarbeitern, als Folge einer stärkeren Belastung. Das zeigt sich besonders deutlich bei dem Vergleich der mittleren RR-Variabilitäten nach der Arbeit und nach der Schlafphase (Abb. 4). Die Differenzen fallen - egal, ob mit Oxygen oder ohne Oxygen - bei den Tagarbeitern deutlich größer aus. Beide Befunde bestätigen, daß der erhöhte Antrieb der Chemorezeptoren durch Hypoxie aktivierend sowohl auf den Sympathikustonus als auch auf den Parasympathikustonus wirkt. Wird nun der hypoxische Stress durch vermehrte Sauerstoffatmung vermindert, werden auch die Niveaus von Sympathikus und Parasympathikus gesenkt. Dabei wird die Wirkung auf Sympathikus und Parasympathikus unterschiedlich sein, je nachdem, ob sich der Organismus in Richtung ergotroper oder trophotroper Funktionseinstellung hin bewegt. Die durch erhöhte Sauerstoffkonzentration bei den Arbeitern der Tagschicht prozentual größeren Effekte in den positiven Änderungen der Herzfrequenz und der 205

RR-Variabilität, weisen auf das unterschiedliche Belastungsniveau von Tag- und Nachtarbeitern hin. Generell belegen die Daten, daß der Weg, den die Minenleitung mit der Ausstattung der Schlafräume mit einer zusätzlichen Sauerstoffversorgung in die richtige Richtung weist, hin zu einer gesundheitlichen Stärkung und Verbesserung der Leistungsfähigkeit der Minenarbeiter.

Danksagung:

Der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin wird für die finanzielle Unterstützung der Forschungsarbeiten auf dem Altiplano der südamerikanischen Anden gedankt. Der Direktion der Minera Dona Ines de Collahuasi sei gedankt für die freundliche Aufnahme und gute Versorgung während der Messungen in Coposa.

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207

208

z undT. Hotz1

Sensornotorische KoordinutionsfPBigkeit und Alpinsport Sensorimotor Coordination and Mountain Sports

SUMMARY In skiing and mountaineering sensorimotor Coordination Performance and its resistance against additional motor load are very important Parameters for high Performance and the prevention of accidents as well. By the means of the Parameter “visualmotor steering capacity” (evaluated in our “visualmotor Coordination test”) we present some basic findings concerning the coordinative Performance of alpine ski-racers and the influence of additional loads on motor Coordination. The data were collected by two tests which simulate specific requirements in skiing and climbing. The results show a significantly better Performance of alpine ski-racers in comparison to sport students. The importante of the measured steering capacity in alpine skiing was further proved by the high correlations found between the rankings in skiing and in the test. The Performance at the sensorimotor steering task clearly increased when an additional load was simultaneously induced (submaximal static power effort of the second hand as found in climbing). In the second experiment specific optopedal steering capacity was not influenced by a preceding dynamic strength endurante test. These findings indicate a warm-up effect or an increased level of activation. A distinct negative influence on motor Coordination has only to be expected by very intensive simultaneously induced loads and after very long lasting preceding strains. Keywords: sensorimotor coordination, visualmotor steering capacity, coordination Performance under load, alpine skiing, mountaineering.

ZUSAMMENFASSUNG Auch im Schi- und Bergsportbereich ist die sensornotorische Koordinationsleistung und ihre Resistenz gegenüber motorischen Zusatzbelastungen 209

von großer Bedeutung (Hauptaspekte: Leistungsfähigkeit und Unfallverhütung). Mittels des hier beschriebenen Testverfahrens soll versucht werden, über den Parameter ,,optomotorische Steuerungsfähigkeit“ erste Erkenntnisse zur koordinativen Leistungsfähigkeit alpiner Schirennläufer sowie zur Belastungsabhängigkeit von Koordinationsleistungen bei zwei alpinsportspezifischen Aufgabenstellungen (Klettern, Schilauf) aufzuzeigen. Die vorgestellten Ergebnisse zeigen ein ausgesprochen hohes spezielles Koordinationsniveau der untersuchten Schisportler. Auch hohe Korrelationswerte zwischen der sportlichen Leistungsfähigkeit (FIS-Punkte) und der Testleistung liefern deutliche Hinweise auf die Bedeutung der erhobenen sensornotorischen Fähigkeit für die Sportart alpiner Schilauf. Bei der Überprüfung der optomanuellen Steuerungsfähigkeit bei gleichzeitigen submaximalen statischen Krafteinsätzen der zweiten Hand (z.B. Griffansteuerung bei gleichzeitigem Griffhalten beim Klettern) nahmen die Leistungen bei der Steuerungsaufgabe eindeutig zu. Auch vorhergehende Sprungkraftausdauerbelastungen zogen keine nennenswerte Beeinträchtigung der optopedalen schispezifischen Koordinationsleistung nach sich. Diese Beobachtungen lassen auf einen gewissen Aufwärmeffekt bei dosierten vorhergehenden Belastungen bzw. eine Erhöhung des Aktivierungsniveaus bei mäßig intensiven Simultanbelastungen schließen. Echte Beeinträchtigungen der Koordinationsleistungen sind erst bei sehr intensiven und langandauernden Zusatz- bzw. Vorbelastungen zu erwarten. Schlüsselwörter: Sensornotorische Koordination, optomotorische Steuerungsfähigkeit, Koordinationsleistung unter Belastung, alpiner Schilauf, Bergsport.

1. PROBlEMSTELlUNG Zur Optimierung des praktischen Trainings in Breiten- und Spitzensport sind dimensionsanalytische Abgrenzung, testmäßige Überprüfharkeit, Entwicklungsverlauf und Trainierbarkeit leistungsbestimmender motorischer Merkmale und Fähigkeiten von grundlegender Bedeutung. Der Bereich sportmotorischer Grundeigenschaften (Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Gelenksbeweglichkeit und Gleichgewicht) birgt zwar noch einige Probleme, ist aber doch verhältnismäßig gut bearbeitet worden. Weniger Übereinstimmung über Dimensionen, Tests, Entwicklungsverläufe und 210

Trainierbarkeit gibt es im Bereich der komplexen koordinativen Fähigkeiten. Die sensornotorische Koordinationsfähigkeit ist nicht nur als Voraussetzung für hervorragende sportliche Leistungen von Bedeutung, sondern spielt - gerade im Bergsport - auch im Hinblick auf Sicherheit und Unfallvermeidung eine bedeutende Rolle. Die Entwicklung und Bereitstellung von Verfahren zur allgemeinen und auch sportartnahen Überprüfung des koordinativen Niveaus und möglicher Einflußfaktoren ist daher sowohl aus trainingswissenschaftlicher als auch aus präventiv orientierter Sicht eine interessante Aufgabe für die Sportwissenschaft. Neben der generellen Qualität der koordinativen Grundlagen eines Sportlers ist (vor allem bei sehr anstrengenden und komplexen sportlichen Bewegungsabläufen) auch die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung eines hohen Koordinationsniveaus unter Belastung (physischer oder psychischer Art) von großem Interesse. Auffallend ist, daß relativ wenige konkrete empirische Untersuchungsbefunde zu diesen Fragestellungen vorliegen. Einer der Grunde dafür dürfte in der Schwierigkeit liegen, geeignete Methoden zur Erhebung der allgemeinen und speziellen Koordinationsfähigkeit bereitzustellen. Am Institut für Sportwissenschaften Innsbruck wurde deshalb versucht, ein Verfahren zu entwickeln, das die Ermittlung allgemeiner Koordinationsparameter ermöglicht. Mit dem zu diesem Zweck konzipierten ,,Sensornotorischen KoOrdinations-Testgerät“ (SMK-Testgerät) wird die sensornotorische Steuerungsfähigkeit als ein zentraler Parameter der sensornotorischen Koordinationsfähigkeit erfaßt. Der in dieser Arbeit kurz beschriebene SMK-Test könnte nach unserer Einschätzung ein geeignetes Verfahren darstellen, um Ausprägungsgrad und Bedingungsvariablen allgemeiner Koordinationsfähigkeit zu erheben. Der vorliegende Beitrag soll zunächst den Forschungsansatz erläutern und anschließend Koordinationsleistungen alpiner Schiläufer/innen im Vergleich mit Sportstudenteminnen aufzeigen sowie exemplarisch erste Ergebnisse zur Beeinflussung ausgewählter Koordinationsparameter durch zusätzliche vorhergehende und simultane motorische Belastungsreize vorstellen. Eine ausführlichere Darstellung sowie weitere Ergebnisse finden sich bei FETZ/HATZL (1997b). Weitere für den Alpinsport interessante Untersuchungsergebnisse zur Höhenabhängigkeit der sensornotorischen Steuerungsfähigkeit bieten MÜLLER/NACHBAUER (1989) und NACHBAUER (1990). 211

2. BEGRIFFLICHE GRUNDLAGEN UND ARBEITSDEFINITIONEN Das Bemühen, die Konstrukte ,,Bewegungskoordination“ und ,,motorisches Lernen“ dimensionsanalytisch zu erhellen, hat zu vielen Definitionsvorschlägen und Gliederungen geführt (RIEDER 1975; CRATTY 1975; MECHLING/RIEDER 1977; BöS/MECHLING 1983; BLUME 1984; HIRTZ u.a. 1985; SINGER 1985; PÖHLMANN 1986; MEINEL/ SCHNABEL 1987; TEIPEL 1987). MEINEL/SCHNABEL (1987) z.B. zählen 7 koordinative Fähigkeiten auf: Differenzierungsfähigkeit, Kopplungsfähigkeit, Reaktionsfähigkeit, Orientierungsfähigkeit, Gleichgewichtsfähigkeit, Umstellungsfähigkeit und Rhythmisierungsfähigkeit (1987, 247). Steuerungsfähigkeit und Adaptionsfähigkeit sind nach MEINEL/SCHNABEL ,,relativ komplexe, primär koordinativ bedingte Fähigkeiten“ (1987, 258f.), die der motorischen Lernfähigkeit nebengeordnet sind. ,,Im Komplex der Steuerungsfähigkeit dominieren die Kopplungs- und Differenzierungsfähigkeit“ (1987, 259). Sicher ist, daß im allgemeinen Bewegungskopplungen, Bewegungsumstellungen und Bewegungslernen nicht ohne sensornotorische Steuerung auskommen können. Die Bedeutung der sensornotorischen Steuerungsfähigkeit als einer zentralen Komponente der sensornotorischen Koordination (Abb. 1) wird damit hinreichend herausgestellt. Nach P. HIRTZ u.a. ist unter motorischer Steuerungsfähigkeit die ,,koordinative Fähigkeit zur genauen, exakten und konstanten Ausführung von Bewegungshandlungen“ zu verstehen (1985, 151f.). Steuerung wird somit verstanden als ein Vorgang, bei dem in einem dynamischen System Eingangsgrößen über eine Steuerkette Ausgangsgrößen bestimmen. In einem sensornotorischen System sind die Eingangsgrößen sensorische Informationen und die Ausgangsgrößen (die gesteuerten Größen) Bewegungen. Die sensornotorische Steuerungsfähigkeit ist das Vermögen eines Systems, die Bewegungsausführung nach sensorischen Informationen zu regeln. Als sensorische Größen dominieren im Sport optische, akustische, haptische und kurästhetische Informationen. Bei den vorliegenden Untersuchungen geht es überwiegend um optische Information im sensorischen und um Aktivitäten der Hand sowie der Beine im motorischen Bereich. Wir sprechen daher in der Folge von optomanueller (Auge-Hand-) und optopedaler (Auge-Fuß-) Steuerung bzw. von optomanueller und optopedaler Koordination. 212

SENSOMOTORISCHE

KOORDINATION

Abb. 1: Schematische Gliederung der sensornotorischen Koordination Der zweite berücksichtigte Parameter, die sensornotorische Lernfähigkeit, ist ein sehr komplexes Konstrukt, das spezielle Fähigkeiten wie sensomotorische Anpassungsfähigkeit, sensornotorische Kombinationsfähigkeit oder sensornotorische Steuerungsfähigkeit umfaßt. In der vorliegenden Arbeit wird die Lernfähigkeit im Bereich sensornotorischen Steuems aufgezeigt. Für solche Untersuchungen scheint das SMK-Gerät besonders geeignet, da Leistungsänderungen gut festgestellt, störende Bewegungserfahrungen durch Blickfeldspiegelungen ausgeschaltet bzw. gemindert und damit einigermaßen objektive Bedingungen für unterschiedliche Personenstichproben geschaffen werden können. Die hier nur kurz beachtete sensornotorische Leistungsentwicklung bezieht sich ebenfalls auf die Steuerungsfähigkeit und könnte auch als Leistungsentwicklung beim sensornotorischen Steuern bezeichnet werden. Sie ist ein Maß für die Konzentrationsfähigkeit einer Testperson (einer Gruppe) beim sensornotorischen Steuern und keine grundsätzlich neue Eigenschaft, sondern die Ausdauer (als Leistungsbeständigkeit bei relativ langer Belastung) der sensornotorischen Steuerungsfähigkeit. Mit der sensornotorischen Leistungsfluktuation werden schließlich die durchschnittlichen Leistungsschwankungen beim sensornotorischen Steuerungstest aufgezeigt.

3. DERSENSOMOTORISCHE KOORDINATIONSTEST (SMK.TEST) 3.1. SMIY-Geriit, Grundfest urrd Variofionee Zur Prüfung der optomotorischen Koordination wurde auf der Basis eines Vorläufermodells (SMK-Gerät 1, FETZ 1974) 1992 am Institut für Sport213

wissenschaften der Universität Innsbruck ein computerunterstütztes „Sensomotorisches Koordinationsgerät" (SMK-Gerät 2) entwickelt. Es findet dabei ein Computer mit 486er-Prozessor sowie ein Monitor mit einer Bildauflösung von 640 x 480 Pixels und einer Schirmgröße von 28 x 20 cm Verwendung. Die Testperson (Tp) sitzt in etwa 1,5 m Entfernung gegenüber einem Bildschirm. Neben ihr sitzt der Testleiter (Abb. 2). Beim Grundtest wird mit einer Computermaus (Abb. 3) mit der Hand ein Kreuz auf den Bildschirm (Abb. 4) gesteuert. Wenn sie mit dem Kreuz das Quadrat auf dem Bildschirm trifft, springt dieses in eine neue (veränderte) Stellung.

Die Treffersumme einer Zeiteinheit (20 Sekunden) wird vom Computer ausgewiesen. Bei Normaleinstellung bewirken Steuerbewegungen nach links bzw. rechts (unten bzw. oben) auch Bewegungen des Kreuzes auf dem Bildschirm nach links bzw. rechts (unten bzw. oben). Neben dieser allgemeinen Testversion stehen inzwischen bereits zahlreiche Variationsmöglichkeiten (groß- und kleinmotorische Steuerung, Blickfeldspiegelungen; vgl. FETZ / HATZL 1997a, 1997b) sowie in Ansätzen „sportartspezifische" Verfahren zur Prüfung von Koordinationsparametern zur Verfügung. Die Entwicklung eines „schispezifischen" Testverfahrens (Abb. 5) ermöglicht die Erhebung koordinativer Leistungsparameter von Vertretern dieser Alpinsportart und deren Einordnung im Vergleich mit anderen Sportgruppen.

Für optimales Steuern des Kreuzes mit dem Fuß wird dabei ein spezielles schispezifisches Steuergerät (Abb.. 6) sowie ein höhenverstellbarer Teststuhl verwendet, der auf die individuellen anthropometrischenGegebenheiten der Tp eingestellt werden kann. Der Sessel muß vor Testbeginn so angepaßt werden, daß die jeweilige Tp alle Extrempositionen des Gerätes durch Bewegungen des Fußes bequem erreichen kann. Diese optimale Einstellung muß von der Tp durch Probieren gefunden werden.

. 3.7. Testanleitung Vor Beginn des Tests erhalten die Testpersonen folgende Anleitung: „Auf dem Bildschirm erscheinen ein Quadrat und ein kleines Kreuz. Das Kreuz läßt sich mit dem Steuergerät (Computermaus) bewegen. Versuchen Sie mit dem Kreuz das Zielquadrat zu treffen. Nach jedem Treffer erscheint das Quadrat in einer neuen Position. Sie haben die Aufgabe, innerhalb von 20 Sekunden möglichst viele Treffer zu erzielen. Diese Aufgabe wird mit kurzen Pausen insgesamt 25mal gestellt." Neben dieser Kurzform des Tests mit 25 Zeiteinheiten wird für manche Parameter (z.B. sensomotorische Leistungsentwicklung) eine Langform mit 50 Zeiteinheiten verwendet. Die Testdauer (Verwendung der Kurzform oder Langform) sowie alle weiteren Testvariationen (verwendetes Steuergerät, Blickfeldspiegelungen, klein- oder großmotorische Steuerung) müssen der jeweiligen Testperson vor Beginn eines Versuchs klar mitgeteilt und erklärt werden. 216

3.3. Parameter zur Beurteilung der sensornotorischen Koordination Als Ergebnis jeder Untersuchung einer Tp werden die in den 25 Zeiteinheiten (zu je 20 Sekunden) erzielten Treffer ausgedruckt (Abb. 7). Die Treffer von je fünf Zeiteinheiten werden in Zeitgruppen zusammengefaßt. Die in Zeiteinheiten möglichen Zufälligkeiten extrem kleiner oder großer Zielquadratsprunge heben sich in den Zeitgruppen weitgehend auf. Auf Basis der Zeitgruppenwerte werden die Größen ,, Optomotorische Steuerungsfähigkeit “, ,,Lernfähigkeit beim optomotorischen Steuern Lt>,, Leistungsentwicklung beim optomotorischen Steuern “ sowie ,, Leistungsfluktuation beim optomotorischen Steuern“ berechnet und als Parameter der optomotorischen Koordinationsleistung verglichen und interpretiert. Testleiter: Name: Alter, Blickfeld, Testart:

Thomas 561 Bernd 20 DIAGONALSPIEGELUNG schispezlfisch

15 30

Steuerungsfahigkeit. Lernfahlgkeit Lelstungsentwlcklung Lelstungsfluktuatton

45 l-

119 16 +4 0.27

Treffer/ZG 16

20 !

10 1

Abb. 7: Protokoll einer Langform des OMK-Tests mit 25 ZE (5 ZG) Optomotorische Steuerungsfähigkeit (OMSF): Die in den 25 Zeiteinheiten (= 5 Zeitgruppen) bei normalem (gespiegeltem) Blickfeld erreichten Treffer (TZGl-5) gelten als Indikator der absoluten optomotorischen Steuerungsfähigkeit (OMSFabs) bei uneingeschränkter (bei Blickfeldspiegelungen: eingeschränkter) Bewegungserfahrung. Will man beispielsweise Vergleiche der optomotorischen Steuerungsfähigkeit bei Auge-Hand217

(AH) mit der bei Auge-Fuß-Anforderungen (AF) anstellen, so kann man die zu vergleichenden Größen auf die Testwerte bei der Auge-Hand-Steuerung relativieren.

TZGi

Treffer

in der i-ten Zeitgruppe

Optomotorische Lernfähigkeit (OMLF): Als Indikator für die absolute optomotorische Lernfähigkeit der Bewegungssteuerung bei uneingeschränkter (eingeschränkter) Bewegungserfahrung (OMLFabs) wird die Differenz der Treffer aus bester (maximaler) und erster Zeitgruppe gebildet (TZGm - TZGl). Damit ist die absolute (relative) optomotorische Lernfähigkeit definiert als absoluter (relativer) Leistungszuwachs beim Der relative Leistungszuwachs optomotorischen Steuerungstest. (OMLFrel) entspricht dem absoluten Leistungszuwachs, der in Prozenten der absoluten Steuerungsfähigkeit ausgedruckt wird.

Die relative optomotorische Lernfähigkeit ist vor allem dort zu ermitteln, wo Vergleiche bei unterschiedlichen Testschwierigkeiten vorgenommen werden sollen. Optomotorische Leistungsentwicklung (OMLE): Die absolute optomotorische Leistungsentwicklung (OMLEabs) beim SMK-Test gibt an, ob die Testleistungen beim Langtest - ausgedruckt durch die Folge der Trefferzahlen in den Zeitgruppen (ZG) - steigende, gleichbleibende oder fallende Tendenz aufweisen. Der Test für optomotorische Leistungsentwicklung (Steuerungskonstanz) wird nach Möglichkeit mit der Langform (10 Zeitgruppen) durchgeführt. Die Differenz zwischen den Trefferzahlen aus der 10. Zeitgruppe und der maximalen (besten) Zeitgruppe von 1 bis 9 (TZGlO - TZGm) gilt als Indikator für die absolute optomotorische Leistungsentwicklung bei uneingeschränkter (eingeschränkter) Bewegungserfahrung. Die optomotorische Leistungsentwicklung ist positiv, wenn die höchste Trefferzahl in der 10. Zeitgruppe erzielt wurde. Sie ist negativ, wenn die höchste Trefferzahl nicht in der 10. Zeitgruppe liegt. Sie ist 0, wenn die Trefferanzahl in den beiden Zeitgruppen gleich ist. Die relative 218

optomotorische Leistungsentwicklung (OMLErel) wird sinnvollerweise dort verwendet, wo Vergleiche bei sehr unterschiedlichen Steuerungsfähigkeiten vorgenommen werden.

Optomotorische Leistungsfluktuation (OMFL): Die absolute optomotorische Fluktuation (OMFLabs) ist ein Parameter zur Erfassung der Leistungsschwankungen der optomotorischen Steuerungsfähigkeit innerhalb der 25 (bzw. 50) Zeiteinheiten. Sie wird definiert als durchschnittliche Abweichung der Treffer in den 25 (bzw. 50) Zeiteinheiten. Die Berechnung erfolgt durch Summierung der absoluten Trefferunterschiede aufeinanderfolgender Zeiteinheiten (4 TZEi+l - TZEiI ) und Division durch die Anzahl der Differenzen. Die relative optomotorische Leistungsfluktuation (OMFLrel) dient zu Vergleichen bei sehr unterschiedlichen Steuerungsfähigkeiten (z.B. Leistungsfluktuation bei normalem Blickfeld und bei diagonal gespiegeltem Blickfeld).

3.4. Gütekriterien des SMK-Tests Der Reliabilitätskoeffizient des optomanuellen OMK-Tests (Auge-Hand) bei normalem Blickfeld, erhoben bei 20 Sportstudenten, beträgt r = 0,74. Der Reliabilitätskoeffizient des optopedalen OMK-Tests bei normalem Blickfeld, erhoben bei 22 Sportstudenten, erbrachte r = 0,76 (FETZ/KORNEXL 1993, 132). Bei links-rechts-vertauschtem Gesichtsfeld ergab sich ebenfalls ein Koeffizient von r = 0,76. Diese Werte gestatten gerade noch, den Test als zuverlässig zu bezeichnen. Die Objektivität der OMK-Tests dürfte dadurch gesichert sein, daß der Test computergestützt abläuft und der Testleiter nicht in den Ablauf eingreift. Mit Hilfe der Extremgruppenmethode (40 Innsbrucker Sportstudenten; österreichischer Spitzenrennläufer) wurde die Aussagekraft des optomotorischen Steuerungstests (optomanueller und schitechniknaher Steuerungs219

test) für die Dimension ,,schisportliches Könnensniveau“ kontrolliert. Das mit dem OMK-Gerät geprüfte optomotorische Koordinationsvermögen erwies sich für beide Testvarianten als Eignungsfaktor im alpinen Schilauf. Als Geltungsbereich des OMK-Tests (Auge-Hand) bei normalem Blickfeld wurden die Altersstufen 4-70 Jahre überprüft. Bei verändertem (gespiegeltem) Blickfeld sind die hohen Konzentrationsanforderungen erst ab dem 10. Lebensjahr bewältigbar. Für die schispezifische Testdurchführung bestehen gesicherte Werte von den 12jährigen Kindern bis zu den 60- bis 65jährigen Erwachsenen. Die obere und -untere Schranke sind hier noch nicht abgetastet worden. Die Trennschärjk (nach FETZ/KORNEXL 1978, 16) ist bei allen überprüften Testvariationen gut bis sehr gut.

4. AUSGEWÄHLTE UNTERSUCHUNGEN UND IHRE ERGEBNISSE Aus der Fülle der mit dem SMK-Test erhobenen Daten können in diesem Rahmen lediglich einige ausgewählte Ergebnisse mit Alpinsportbezug vorgestellt werden. Es bieten sich hier vor allem die Testwerte zur schispezifischen optopedalen Steuerungs- und Lernfähigkeit der alpinen Schifahrer sowie die Ergebnisse zweier Untersuchungen zum Einfluß motorischer Vor- und Simultanbelastungen auf die Koordinationsparameter beim optomotorischen Steuerungstest an.

4.1. Ergebnisse zur schispezifischee opfopedalen Steuerungsfühigkeit von Schisportlern Für die vergleichende Darstellung der Ausprägungsgrade der beim SMKTest gemessenen optomotorischen Koordinationsparameter werden die Ergebnisse von Schiläufern unterschiedlicher ÖSV-Kader herangezogen. Die Sportstudenten/innen - durchgehend ,,gute“ Schifahrer - dienen als Vergleichsgruppe. Sie vertreten die motorisch gut ausgebildete Population breit interessierter Gesundheitssportler ohne besondere Spezialisierung im Spitzensport. Sportmotorische Merkmalsausprägungen, die signifikant das Niveau der Sportstudenten übertreffen, dürften zu den Charakteristika einer speziellen Sportart - in unserem Falle zum alpinen Schilauf - gehören. Die statistischen Gruppencharakteristika können der Tabelle 1 entnommen werden. 220

Gruppe / Sportart

Anzahl

Alter

@SV-Kaderläuferinnen alpin ÖSV-A-Kader-Läufer alpin Sportstudentinnen Sportstudenten

13 8 15 20

20 24 21 22

Leistungsklasse Weltklasse Weltklasse Allroundsportler Allroundsportler

Tab. 1: Statistischg Kennwerte der Testgruppen Als Untersuchungsergebnisse werden die Ausprägungsgrade optomotorischer Steuerungsfähigkeit, Lernfähigkeit, Leistungsentwicklung und Leistungsfluktuation jeweils Auge-Fuß mit schispezifischer Steuerung aufgezeigt. Zusätzlich wurden die Korrelationen der Testrangordnung der untersuchten Gruppen mit der sportlichen Rangordnung im Schirennlauf (Torlauf, Riesentorlauf, Super G und Abfahrt) berechnet.

4.1.1. Optopedale

Steuerungsfähigkeit ulpiner Sthireenlöufer Die optomotorische Steuerungsfähigkeit Auge-Fuß mit schispezifischer Steuerung erbrachte bei den A-Kader-Läufern des ÖSV im Langtest im Durchschnitt W = 445,8 Treffer. Die Leistungen der Kaderläufer kommen erst zur Geltung, wenn man sie mit den Mittelwerten der Sportstudenten (z = 362,2 Treffer) vergleicht. Die Schirennläufer des ÖSV übertreffen die Sportstudenten stark signifikant (Abb. 8). Ein weniger deutliches Bild ergibt sich bei den weiblichen Testgruppen. Auch hier sind zwar die ÖSVKaderläuferinnen mit einem Durchschnittswert von 339,6 Treffern den Sportstudentinnen mit X = 3042 Treffern leicht überlegen, der Unterschied ist jedoch statistisch nicht gesichert (Abb. 8). Die Korrelation zwischen den Leistungen im Schilauf (zur Berechnung der Rangkorrelationen wurden die einschlägigen FIS-Punktelisten verwendet) und optopedaler Steuerungsfähigkeit der A-Kader-Fahrer beträgt r = 0,53. Hohe Rangkorrelationen ergaben sich zwischen den Rängen beim OMKTest (OPSF) und den Rängen bei Riesenslalom, Super G bzw. der Gesamtzahl der FIS-Punkte der A-Kader-Technikerinnen des ÖSV. Die Rangkorrelationen der FIS-Punkte insgesamt erbrachten hier den höchsten Wert mit r = 0,86. Ein ebenfalls bemerkenswerter Zusammenhang ergab sich mit r = 0,70 bei einer Gruppe von Nachwuchsrennläuferinnen des ÖSV 221

Optopedale

Steuerungsfähigkeit

(Treffer)

500

400

.__...._

. ...304.2 300

200

100

0 n x 69 S.

k Sportstudentinnen 15 304,2 73,l

OW-Kader-Läuferinnen

Tr.

13 339,6 59,l

Sportstudenten 20 362.2 53,6

Tr.

Abb. 8: Absolute optopedale Steuerungsfähigkeit spezifisch; normales BF bei 50 ZE)

ÖSV-A-Kader-Läufer Tr.

0 445,a 61,2

Tr.

der Testgruppen (schi-

(Rangkorrelationen zwischen erreichten Gesamt-FIS-Punkten und der optopedalen Steuerungsfähigkeit/schispezifisch). Diese Zusammenhänge genügen zur Dokumentation der Bedeutung der getesteten Fähigkeiten für die schisportlichen Leistungen der Kaderangehörigen.

4.1.2. Optopedole

lernfiihigkeit ulpiner Schirennliufer Bei den weiblichen Testgruppen erreichten die Kaderläuferinnen (X = 5,8 %) einen annähernd gleichen Lernzuwachs wie die Sportstudentinnen (X = 5,3 %), während sich zwischen den Kaderläufern (X = 4,0 %) und den Sportstudenten (X = 5,6 %) ein fast signifikanter Unterschied zugunsten der Sportstudenten ergibt. Hier ist zu berücksichtigen, daß der absolute Lernzuwachs der Tpn abhängig ist von ihrem Leistungsniveau. Anfänger erzielen hier gewöhnlich höhere Lernzuwächse als Fortgeschrittene: Läufer mit hohen Ausgangswerten bei der ersten Zeitgruppe erreichen im allgemeinen keine großen Steigerungen und damit bei diesem Test nur geringe Ausprägung der Lernfähigkeit. Da sowohl die Sportstudenten/innen als 222

auch die Kaderläufer/innen ein hohes Niveau im Bereich der optopedalen Steuerungsfähigkeit aufweisen dürften, waren bei der Testdurchführung mit normalem Blickfeld auch keine großen und überzufälligen Unterschiede hinsichtlich der Lernfähigkeit zu erwarten. Durch weitgehende Ausschaltung der Bewegungserfahrung (z.B. Spiegelung des Blickfelds um die Bildschirmdiagonale) können aussagekräftigere Lernparameter erreicht werden. Mit einer Gruppe von Sportstudenten (n = 20) wurde der effektivste Test zur Bestimmung der optomotorischen Lernfähigkeit Auge-Fuß mit dem schispezifischen Steuerungsgerät bei Diagonalspiegelung des Blickfeldes auf dem Monitor durchgeführt. Auch hier fand der aussagekräftigere Langtest Verwendung. OPLFrel

(Trefferzuwachs

in %)

.IEJx(opLF) 1.. .12,3% 14 12 10

5.,6%

6 4

2 0

n X (OPLF) s, OPLFabs

/ Normales

Blickfeld

/ Diagonale

Spiegelung ym

2.5

20 12,3 4,1

19.5 Treffer

15,2

Treffer

5,6 %

Abb. 9: Relative optopedale Lernfähigkeit der Sportstudenten bei ,, normalem “ und ,,diagonal gespiegeltem” Blickfeld (schispezifisch, 50 ZE)

Die Nivellierung des Ausgangsniveaus durch Diagonalspiegelung schafft objektivere Vergleichsmöglichkeiten der Lernindikatoren. Der durchschnittliche Lernzuwachs der Sportstudenten betrug 15,2 Treffer. Der lernbedingte Trefferzuwachs beim normalen Blickfeld (19,5 Treffer) scheint zwar größer als der beim diagonal gespiegelten Blickfeld (15,2 Treffer). Bezogen auf die Ausgangswerte der optopedalen Steuerungsfähigkeit (= 223

IUU %) beträgt jedoch bei diagonal gespiegeltem Blickfeld der prozentuale Lernzuwachs 12,3 % und nur 5,6 % bei normalem Blickfeld (Abb. 9). Die absolute optopedale Lernfähigkeit führt nur zu fast signifikanten Leistungsunterschieden, die relative optopedale Lernfähigkeit dagegen zu stark signifikanten Leistungsunterschieden.

4.1.3.

Opfopedule leisturrgserrtwitklurtg und leisfungsflukfuution alpirrer Schirennlüufer Die vorliegenden Untersuchungen der optopedalen Leistungsentwicklung lassen keinen statistisch gesicherten Zusammenhang mit schisportlichen Qualifikationen erkennen. Bei leistungsmäßig homogenen Erwachsenengruppen sind nur geringe Unterschiede der optomotorischen Leistungsentwicklung zu finden (OMLErel: Sportstudenten X = -0,81 %, A-Kaderläufer X = 0,13 %, Sportstudentinnen X = 0,43 %, Kader-Läuferinnen X = 0,34 %). Ähnliche Resultate ergeben sich bei der Betrachtung der optopedalen Leistungsfluktuation (relative Leistungsfluktuation: Sportstudenten X = 0,49 %, A-Kader-Läufer X = 0,35 %, Sportstudentinnen X = 0,53 %, Kaderläuferinnen X = 0,52 %). Diese relativ geringen Unterschiede der Durchschnittswerte der getesteten Gruppen lassen keine hohe Korrelation zwischen rIestwerten und sportlicher Qualifikation zu. In leistungsmäßig homogenen Gruppen sind auch hier keine größeren Unterschiede der sensornotorischen Leistungsfluktuation zu erwarten. Der höchste Korrelationskoeffizient beträgt 0,37. Brauchbarkeit und Bedeutung des Parameters ,,optomotorische Leistungsfluktuation“ lassen sich nach bisherigen Erfahrungen für den alpinen Schilauf noch nicht abschätzen. Größere Unterschiede sind bei beiden Parametern bei Kindern und erstpuberalen Jugendlichen sowie bei koordinativen Beinträchtigurigen (wie sie etwa bei Übertraining auftreten) zu erwarten. 4.2.

EinfluB von motorischen Vor- und Sirultonbelasturigen rruf die Koordirrrrtiorrspurrrmeter beim opfomotorischen Steuerungstesf Wie bereits eingangs festgestellt wurde, dürfte der SMK-Test nach den bisherigen Erfahrungen gut dafür geeignet sein, um den Einfluß von sukzessiven und simultanen Zusatzbelastungen auf die Koordinationsfähigkeit abzuklären. Deshalb wurden mittels dieses und ähnlicher Testverfahren und 224

unterschiedlicher Zusatzbelastungen in den letzten Jahren immer wieder Untersuchungen in diese Richtung durchgeführt (diverse unveröffentlichte Seminararbeiten am Institut für Sportwissenschaften Innsbruck; WERNER 1992; FETZ/HATZL 1997; WÜSTNER 1997). 4.2.1.

Opfomanuelle Koordinutionsleistung bei simultaner kontralateraler Hondkraffbelustung Im Rahmen einer Diplomarbeit erhob WÜSTNER (1997) die optomanuelle Koordinationsleistung von 60 Sportstudenten/innen unter dem Aspekt einer gleichzeitigen (simultanen) statischen Kraftbelastung der Fingerbeuger der kontralateralen Hand. Diese Anordnung spiegelt vereinfacht eine Situation wider, wie sie beim Sportklettern bei der Ansteuerung eines Griffs mit einer Hand bei gleichzeitiger Griff-Fixierung (Haltearbeit) mit der zweiten Hand gegeben ist. Zur Überprüfung der optomanuellen Steuerungsfähigkeit wurde der bereits beschriebene allgemeine optomanuelle Koordinationstest herangezogen. Als simultane Kraft-Zusatzbelastung wurde ein mit einem Computer verbundenes elektronisches Handdynamometer verwendet, das von den Tpn während des OMK-Tests in der nicht-dominanten Hand gehalten und mit 20 % der vorher gemessenen Maximalkraft gedruckt werden mußte. Das Über- bzw. Unterschreiten des 20 %-Niveaus wurde durch ein akustisches Signal (hoher bzw. tiefer Ton) angezeigt. In zahlreichen Tests wurde mit Versuchs- und Kontrollgruppen als vorrangiger Parameter die allgemeine optomanuelle Steuerungsfähigkeit mit und ohne simultane kontralaterale Handkraftbelastung erhoben. Die zum Teil überraschenden Ergebnisse zeigten, daß die für die Untersuchung gewählten Belastungen keine wesentliche Verschlechterung der optomanuellen Steuerungsfähigkeit nach sich zogen. So erzielten die Sportstudentinnen ohne zusätzliche Handkraftbelastung im Schnitt lediglich um drei Treffer mehr als mit Zusatzbelastung (565 Treffer gegenüber 562 Treffern; Unterschied statistisch nicht signifikant, Abb. 10). Von den Sportstudenten wurden ohne Belastung durchschnittlich 613 Treffer erzielt, mit simultaner Handkraftbelastung lag der Wert bei 607 Treffern (Unterschied statistisch ebenfalls nicht signifikant, Abb. 10). Die Konzentration der Testpersonen bei der optomanuellen Steuerung mit Handkraftbelastung scheint schwerpunktmäßig bei der optomanuellen Steuerung zu liegen. Trotz zunehmender Unterschreitung der vorgegebe225

OMSFabs

(Treffer)

7oc

613

'565'

600

607

500 400 300 200 100 0

Studentinnen

n XE3 S

30 565 61,7

o.l3.Studentinnen

Tr.

mit B. 30 562 45,a

Studenten 30 613 74,2

Tr.

o.B.

Tr.

Studenten 30 607 63,9

mit B

Tr.

Abb. 10: Optomanuelle Steuerungsfähigkeit der Testgruppen mit und ohne Zusatzbelastung nen Handkraftbelastung in den einzelnen Zeitgruppen nimmt die optomanuelle Steuerungsfähigkeit - erhoben durch die Treffer in den fünf Zeitgruppen - eindeutig zu (WÜSTNER 1997,40).

4.2.2.

Schispezifische optopedale Koordination nach Sprungkraffuusduuerbelastungen Um die Auswirkungen motorischer Belastungen auf schispezifische optoPedale Koordinationsleistungen abschätzen zu können, wurde mit einer Gruppe von 20 männlichen Sportstudenten ( ä = 22 Jahre) eine dreiteilige Untersuchung mit Vortest (Feststellung der sensornotorischen Leistungsfähigkeit in ausgeruhtem Zustand), Belastungsphase (Erhöhung des Belastungszustandes) und Nachtest (Feststellung der sensornotorischen Leistungsfähigkeit in motorisch belastetem Zustand) durchgeführt. Während aller drei Testphasen wurde der Belastungszustand der Tpn durch Herzfrequenzmessung (POLAR Sport-Tester 4000) überwacht. 226

Als Vortest und Nachtest kam jeweils der bereits beschriebene SMK-Test schispezifisch, Kurzform mit 25 Zeiteinheiten, zum Einsatz. Dazwischen wurden die Tpn mittels einer den Erfordernissen der Untersuchung angepaßten Form des bei FETZ / KORNEXL (1993, 194-195) beschriebenen schispezifischen Sprungkr aftausdauertests (Abb. 11) belastet. Dabei erhielten die Tpn die Aufgabe, auf dem Gerät 70 Sprünge in einem von einer Audiocassette vorgegebenen Sprungrhythmus und anschließend innerhalb von 40 Sekunden die maximal mögliche Anzahl von Sprüngen durchzuführen.

Damit konnte eine individuell abgestimmte Belastung erreicht werden. Die für das Ausziehen der Schischuhe notwendige Pause zwischen Belastungsphase und Nachtest betrug maximal 15 Sekunden und hat somit nur geringen Einfluß. Vortestleistung (TZE 125), Nachtestleistung (T Z E 26-50) und Herzfrequenz (HF) wurden jeweils in das Testprotokoll aufgenommen (Abb. 12). Um den zweifellos vorhandenen Lerneffekt bei der optopedalen Steuerungsfähigkeit auszuschalten, wurde bei 10 Probanden zuerst der optopedale Steuerungstest nach Belastung und nach vollständiger Erholung der normale Test durchgeführt, bei den übrigen 10 Tpn wurde die Testreihenfolge umgekehrt. Für die Gesamtgruppe ergab die Auswertung schließlich die in Abb. 13 dargestellten 176,8 Treffer bei Normaltest und 177,5 Treffer der Gesamtgruppe beim Test nach Belastung. M it anderen Worten, die für diese Untersuchung ausgewählte Belastung,

227

Schlägelmin

Treffer 50

TEST NACH BELASTUNG 45 NORMALTEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..-...-.--.~~~ 42 R .32 ,....__..__..____.__..._.._.__....

Zeiteinheiten

Normaltest (ZEI-ZE26): OPSF = 155 Treffer 8pp$ : 83 OPFL = 1,25

Test n. Belastung (ZEZWE50): OPSF q 197 Treffer OPLF = +9 OPLE = +3 OPFL = 1.59

Abb. 12: Testprotokoll eines schispez@chen OMK-Tests vor und nach Belastung OPSF

200

(Treffer)

/ IRn(oPSF) I........................... / .’l.........................

150

100

0 n X (OPSF) S.

/ Normaltest 20 176,8 39,6

/ Test nach

Belastung

20 1773 49,6

Treffer

Abb. 13: Optopedale SteueYungsfähigkeit beim schispez. OPK-Test 228

die zu Herzfrequenzen bis 190 Schläge pro Minute führte, zog keine Verschlechterungen der optopedalen Steuerungsfähigkeit nach sich. Lediglich die Streuung der Testwerte (Standardabweichung) veränderte sich von sx = 39,6 Treffern beim Normaltest auf sx = 49,6 Treffer beim Test nach der Belastung (Abb. 13). Die Lernfähigkeit beim optopedalen Steuern / schispezifisch der Gesamtgruppe (n = 20) zeigt sich im Trefferzuwachs vom Normaltest mit 6,7 Treffern und 9,8 Treffern beim Test nach Belastung. Diese Differenz ist fast signifikant (Abb. 14). OPLF

(Treffer)

-,-,,*g

...................................

a 6 4 2 0

n Z (OPLF SX

.’

Normaltest 20 6,7 49

Test nach Treffer

Abb. 14: Optopedale Lernfähigkeit Belastung

Belastung 20 9,6 6

Treffer

beim schispez. OPK-Test vor und nach

Die optopedale Leistungsentwicklung der schispezifischen Steuerungsfähigkeit zeigte nur Veränderungen im Zufallsbereich und erwies sich damit als nicht belastungsabhängig im Sinne dieser Untersuchung.

5. DISKUSSIONDERERGEBNISSE Die vorgestellten Ergebnisse zeigen bei der sportartnahen Überprüfung (schispezifischer optopedaler Koordinationstest) ein ausgesprochen hohes Koordinationsniveau der untersuchten Schisportler. Die Überlegenheit gegenüber den Sportstudenten/innen läßt sich angesichts der breiten 229

sportmotorischen Ausbildung dieser Vergleichsgruppe nur zum Teil mit dem hohen allgemeinen sportlichen Niveau der Kaderläufer/innen erklären und liefert damit auch einen deutlichen Hinweis auf die große Bedeutung der erhobenen sensornotorischen Fähigkeit für die Sportart alpiner Schilauf. Dieser Eindruck wird durch hohe Korrelationswerte zwischen der sportlichen Leistungsfähigkeit (ausgedruckt durch die FIS-Punkte) und der Testleistung untermauert. Die Ergebnisse der Untersuchungen mit Zusatzbelastungen erlauben interessante Aussagen zur Beeinflussung des sensornotorischen Koordinationsniveaus durch motorische Vor- und Simultanbelastungen. Bei der Erhebung der optomanuellen Steuerungsfähigkeit bei gleichzeitig zu erbringenden statischen Krafteinsätzen (submaximale Simultanbelastung) der zweiten Hand nahmen die Leistungen bei der Steuerungsaufgabe eindeutig zu (WÜSTNER 1997, 40), während es zunehmend zu leichten Unterschreitungen der vorgegebenen Griffkraftbelastungen kam. Die Konzentration der Testpersonen lag damit schwerpunktmäßig bei der optomanuellen Steuerungsaufgabe. Auch schispezifische Sprungkraftausdauerbelastungen (Vorbelastungen), die zu Herzfrequenzen von 170 bis 180 Schlägen/Minute führten, zogen keine nennenswerte Beeinträchtigung der optopedalen Koordinationsleistung nach sich. Der sensornotorische Koordinationsparameter ,,Lernfähigkeit beim optopedalen Steuern“ verbesserte sich durch die Sprungkraftausdauerbelastung sogar fast signifikant. Auch die optopedale Leistungsentwicklung zeigte keine negative Beeinflussung durch die Sprungkraftausdauerbelastung. Ähnliche, wenn auch etwas differenziertere Aussagen finden sich bei BACHMANN (1997), der den Einfluß submaximaler und maximaler Vorbelastungen (Fahrradergometer) sowie von Langzeitausdauerbelastungen (lO-Kilometer-Lauf) auf die sensornotorische Rhythmisierungsfähigkeit untersuchte. Wie in den vorgestellten Untersuchungen zur sensomotorisehen Steuerungsfähigkeit werden auch dort sogar leichte Leistungsverbesserungen durch kurzzeitige Vorbelastungen registriert. Erst die Langzeitbelastung führt zu Beeinträchtigungen vor allem im Genauigkeitsbereich (vgl. auch WERNER 1992, 142f., SAHRE 1991, 115f.). In Summe gesehen lassen diese Beobachtungen auf einen gewissen Aufwärmeffekt bei dosierten vorhergehenden Belastungen bzw. eine Erhöhung des Aktivierungsniveaus bei mäßig intensiven Simultanbelastungen schließen. Echte Beeinträchtigungen der Koordinationsleistungen sind 230

nach den bisherigen Erfahrungen erst bei sehr intensiven und langandauernden Zusatz- bzw. Vorbelastungen zu erwarten. Für die Trainer und Aktiven ist die Erkenntnis wichtig, daß selbst intensivste Aufwärmung und Vorbereitung sowie mäßige Simultanbelastungen die optomotorische Koordination der Sportler nicht negativ beeinflussen und erst nach langandauernden bzw. bei intensivsten Parallelbelastungen Beeinträchtigungen der Koordinationsleistung auftreten dürften.

LITERATUR (1) Blum, D.-D.: Einige Bemerkungen zur Bestimmung des Begriffs ,,sportmotorischer Test“. In: Wissenschaftliche Zeitschrift der DHfK Leipzig, 25 (1984) 2: 45-60. (2) Bös, K. und H. Mechling: Dimensionen sportmotorischer Leistungen. Schorndorf 1983. (3) Cratty, B. J.: Motorisches Lernen und Bewegungsverhalten. FrankfurtMain 1975. (4) Fetz, F.: Sensornotorischer Koordinationstest im alpinen Schilauf. In: Sportwissenschaft, 4 (1974) 1: 82-98. (5) Fetz, F. und E. Komexl: Sportmotorische Tests, 3., überarbeitete und erweiterte Aufl., Wien 1993. (6) Fetz, F. und T. Hatzl: Optopedale Steuerungsfähigkeit im alpinen Skilauf. In: Sportwissenschaft, (1997a) 1: 60-75. Fetz, F. und T. Hatzl: Sensornotorische Steuerungsfähigkeit im Sport. (7) In: Komexl, E., T. Hatz1 und B. Hotter (Hg.). 150 Jahre Sport an der Universität Innsbruck. 1847-1997. Innsbruck 1997b. (8) Hirtz, P u.a.: Koordinative Fähigkeiten im Schulsport, 1. Aufl., Berlin 1985. (9) Mechling, H. und H. RIEDER: Ein Testverfahren zur Erfassung der großmotorischen Bewegungsgeschicklichkeit im Sport bei 9- bis 13jährigen Kindern. In: Psychomotorik, 2 (1977) 3: 95-102 und 109-111. (10) Meinel, K. und G. Schnabel: Bewegungslehre - Sportmotorik. 8., stark überarbeitete Aufl., Berlin 1987. (11) Müller, E. und W. Nachbauer: Zur Anpassung der menschlichen Motorik an unterschiedliche Meereshöhen. In: Spectrum der Sportwissenschaften, 1 (1989) 2: 37-71. 231

(12) Nachbauer, W.: Höhentraining. Habilitationsschrift, Innsbruck 1990. (13) Pöhlmann, R.: Motorisches Lernen. Berlin 1986. (14) Rieder, H.: Zur Diagnostik der sportmotorischen Lernfähigkeit. In: Signale der Zeit. Festschrift zum 70. Geburtstag von J. Recla, Schamdorf 197.5166-172. (15) Singer, R. N.: Motorisches Lernen und menschliche Leistung. Bad Homburg 1985. (16) Sahre, E.: Zum Einfluß physischer Beanspruchung und psychischer Belastung auf die Korbwurfleistung im Basketball unter Berücksichtigung der Fähigkeit zur Handlungskontrolle. In: Daugs, R. und N. Olivier (Hg.), Sportliche Bewegung und Motorik unter Belastung. 9. Symposium ,,Ansätze interdisziplinärer Forschung im Bereich der Sportwissenschaft“ der dvs-Sektion ,,Bewegung und Training“, Clausthal-Zellerfeld 199 1. (17) Teipel, D.: Diagnostik koordinativer Fähigkeiten. München 1988. (18) Werner, 1.: Auge-Handkoordination in Abhängigkeit von motorischer Beanspruchung. Unveröff. Diss., Innsbruck 1992. (19) Wüstner, D.: Sensornotorische Auge-Handkoordination bei Handkraftbelastung. Unveröff. Diplomarbeit, Innsbruck 1997.

232

C. Hettlich

und Th. Küpper

Die Fiirsorgepfliclrt des Unternehmers vor dem Hintergrund der neuen EG Arbeifsschutzregelungen: Unterweisung von Arbeitnehmern zur Arbeit in mittlerer und grosser Höhe - ein prugmfisclrer Vorschlag The employer’s Obligation of care in the light of EC’s occupationa1safety regulations: Instruction of employees Prior to occupational exposure to moderate and high altitude - a pragmatic proposal

SUMMARY Advising employees about possible work-related risks is compulsory for employers. We propose a model for instruction according to duration of stay, workload and health. We differentiate between: 1. Short stay at moderate altitude (1500-3500 m) which poses no increased health hazard to healthy individuals. Consultation of a physician in cases of underlying cardiovascular or lung disease is mandantory. 11. Short sojoum at high altitude (3500-5300 m) which Causes impaired maximal work load and decreased psychophysiological performante with an increased risk of accidents. Extra care and reduced work load are recommended; individuals with chronic or acute illness should be excluded. Exceptions are only acceptable where minor impaired Organ function is diagnosed, permitting only logistical work, inspecting or Supervision. 111. Longer stay at moderate ahitude requires reduced work load for several days and no alcohol consumption at night to avoid further sleep disturbances. Symptoms are to be expected i.e. altitude-releated headache. The physician must be contacted 233

in cases of dyspnoe or other severe Symptoms. Re-acclimatization is necessary after prolonged interruption of altitude sojourn. IV Prolonged stay at high altitude which needs a longer duration of the acclimatization, physical and mental impairments more marked than at moderate altitude. Alarm symptoms of altitude releated diseases have to be re-iterated. Additionally some advice in logistics in emergencies during work at altitude is given. In contrast to mountaineering all altitude releated incidents during work at moderate or high altitude are treated as industrial accidents. Keywords: Moderate altitude, high altitude, occupational safety.

ZUSAMMENFASSUNG Die Unterweisung von Mitarbeitern vor Aufnahme einer mit Gefahrdung verbundenen Tätigkeit ist eine verbindliche Pflicht für den Vorgesetzten bzw. Arbeitgeber. Wir schlagen ein gemäss Aufenthaltshöhe und -dauer differenziertes pragmatisches Schema der Unterweisung vor. Ergänzend werden einige weitere Aspekte der Gefahrenprävention am Höhenarbeitsplatz sowie zum Vorgehen nach Erkrankungen (bzw. Unfallen) angesprochen. Höhenerkrankungen, die im Rahmen beruflich bedingter Höhenaufenthalte auftreten, sind wie Arbeitsunfalle zu behandeln, das national entsprechend geregelte Verfahren ist umgehend einzuleiten. Schlüsselwörter: Mittlere Höhe, große Höhe, Arbeitsschutz, Unterweisung.

HINTERGRUND In den letzten Jahren wurden die Rahmenrichtlinien zur Vereinheitlichung europäischen Arbeitsrechtes und Arbeitsschutzes verabschiedet und müssen nun durch entsprechende Gesetze und Verordnungen im Rahmen nationalen Rechtes umgesetzt werden. Neben arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen ist die Aufklärung der Mitarbeiter über arbeitsplatzbezogene Risiken nötig, um eine gezielte Gefahrenerkennung und -Prävention zu ermöglichen. Die Unterweisung ist eine im haftungsrechtlichen Sinne verpflichtende Aufgabe für den Unternehmer. Dies ist unabhängig davon, ob es sich um eine einmalige, längerfristige, eine Teil- oder Vollzeittätigkeit oder z.B. auch um eine Praktikantentätigkeit handelt. Wie im Arbeitsschutz leider üblich, fallen ehrenamtliche Mitarbeiter (z.B. viele 234

(Berg-)Retter) durch die Maschen des Netzes. Ihr Status ist zumindest in den 0.8. Gesetzen nicht explizit erwähnt. Hier sollten freiwillige Regelungen auf der Basis von Betriebsvereinbarungen angestrebt werden. Der Unternehmer ist dafür verantwortlich, daß die Unterweisung erfolgt und abhängig vom Gefahrenpotential in unterschiedlichen Zeitabständen wiederholt wird. Die Durchführung kann er z.B. an die Sicherheitsfachkraft, den Betriebsarzt oder auch an eine andere Person mit den notwendigen Sachkenntnissen delegieren. Er bleibt jedoch letztverantwortlich. Das Delegieren bietet sich vor allem dann an, wenn seltenere und/oder speziellere Situationen auftreten, wie z.B. bei der Entsendung von Mitarbeitern zu Arbeiten in mittleren und großen Höhen. Wir wollen im folgenden vor dem Hintergrund der höhenmedizinischen, leistungsphysiologischen und arbeitsmedizinischen Literatur die wesentlichen Kriterien einer solchen Unterweisung ,,Höhenarbeit“ zusammenstellen. Mangels arbeitsmedizinischer Relevanz werden extreme Höhen (> 5300 m) bei den folgenden Betrachtungen ausgeklammert.

GRUNDSÄTZLICHE INHALTEVON UNTERWEISUNGEN Der Verantwortliche (Unternehmer, Vorgesetzter) entscheidet über den Einsatz seiner Mitarbeier, wobei er fachliche, körperliche und mentale Eignung berücksichtigen muss. Vor dem Einsatz muss der Betroffene unterwiesen werden. Diese Unterweisung muss folgende Punkte beinhalten: l mentale Auffassungsgabe des Mitarbeiters l häufige und typische Gefahren am Arbeitsplatz l seltenere Gefahren am Arbeitsplatz, wenn sie akut, subakut oder chronisch besonders gefährlich werden können l Erkennungsmerkmale der genannten Gefahren bzw. typische Situationen, in denen sie auftreten l Maßnahmen zur Prävention, wobei der primären Ausschaltung der Gefahr die höchste Priorität zukommt. Es muß darauf geachtet werden, daß die Inhalte der Unterweisung verstanden wurden. Es ist hierzu ratsam, dem Mitarbeiter die wesentlichen Informationen in kurzer, übersichtlicher Form schriftlich auszuhändigen. Der Inhalt sollte auf die Situation am Arbeitsplatz abgestimmt sein. Dies bedeutet z.B. für den Höheneinsatz, daß die Unterweisung für Arbeiten in großer Höhe (3500-5300 m) unbedingt wesentlich detaillierter auf ge235

sundheitliche Probleme in der Höhe und deren Symptome eingehen muß als dies für Arbeiten in mittlerer Höhe (1500-3500 m) nötig wäre. Jemand, der nur wenige Stunden ,,oben“ arbeitet, muß in anderen Schwerpunkten unterwiesen werden als jemand, der Tage bis Wochen der Höhe ausgesetzt ist. Die Unterweisung darf nicht an Sprachproblemen scheitern: Sicherheitsdatenblätter gemäß Gefahrstoffverordnung müssen (!) in der Muttersprache des Mitarbeiters vorliegen und bei Sprachproblemen kann es sinnvoll sein, einen Übersetzer hinzuzuziehen. Falls die Auffassungsgabe des Mitarbeiters für eine adaequate Unterweisung nicht ausreicht und er somit Gefahren nicht erkennen und die notwendigen Maßnahmen zum Selbstschutz und zur Gefahrenabwehr nicht treffen kann, gehört es zu den wichtigsten Präventivmaßnahmen des Verantwortlichen, zu gewährleisten, daß der Mitarbeiter nur unter sachkundiger Aufsicht arbeitet.

UNTERWEISUNG ,,ARBEITIN DERHÖHE” Es sei zunächst festgestellt, daß die Unterweisung ein von den übrigen Arbeitsschutzbestimmungen und -maßnahmen unabhängiger Vorgang ist. Sie ersetzt nicht die weiteren bestehenden Regelungen staatlichen (z.B. Gefahrstoffverordnung) oder autonomen Rechtes (z.B. arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung G41 ,,Arbeiten mit Absturzgefahr“). Die Unterweisung sollte folgendermaßen differenziert werden: 1. Kurz befristete Arbeiten in mittleren Höhen 2. Kurz befristete Arbeiten in großen Höhen 3. Mittel-/langfristige Aufenthalte in mittleren Höhen 4. Mittel-/langfristige Aufenthalte in großen Höhen 1. Kurz befristete Arbeiten in mittleren Höhen Hierbei könnte es sich typischerweise um Rettungs- oder Reparatureinsätze in 2000-3000 m Höhe handeln. Ein kurz befristeter, maximal einige Stunden dauernder Aufenthalt gesunder Personen in dieser Höhe bedeutet keinerlei Gefahr. Somit entfallen für den Verantwortlichen entsprechende auf die Höhe eingehende Inhalte der Unterweisung. Die rein berufsbedingten Gefahren stehen ganz im Vordergrund. Bei Vorerkrankungen des Herz-Kreislaufsystems oder der Lunge(n) sollte unbedingt vor dem Einsatz eine Rücksprache mit dem Betriebsarzt und 236

ggf. mit weiteren, höhenmedizinisch versierten Ärzten erfolgen. Dies gilt auch, wenn andere chronische Erkrankungen bekannt sind und nicht gewahrleistet werden kann, daß jederzeit ein Rückzug vom hochgelegenen Arbeitsplatz möglich ist. Hohe körperliche Belastungen in mittleren Höhen sind auch bei akuten Erkrankungen, z.B. während oder kurz nach fiebrigen Infekten, nicht sinnvoll.

2. Kurz befristete Arbeiten in groj’en Höhen Hier dominiert die akut eingeschränkte maximale (aerobe) Leistungsfähigkeit und die Beeinträchtigung psychophysiologischer Abläufe wie Reaktionsgeschwindigkeit, Koordination und Gleichgewicht. Insbesondere durch letztere steigt die potentielle Unfallgefahr. Inwieweit komplexe, das Unfallrisiko beeinflussende Faktoren wie ,,Selbstkritikfähigkeit“ oder ,,Risikoakzeptanz“ bei akuter Höhenexposition beeinträchtigt sind, ist derzeit noch unbekannt und Gegenstand aktueller Studien. Der Mitarbeiter sollte darauf hingewiesen werden, dass er wegen dieser Faktoren besondere Umsicht und Vorsicht (insbesondere an exponierten Arbeitsstellen) walten lassen muss. Er sollte verstehen, dass sie eine erhöhte Unfallgefahr bedingen. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass er es gerade zu Beginn der Arbeit für einige Minuten ,,ruhig angehen lassen“ soll. Dieses vermeidet eine zusätzliche Sauerstoffschuld bei sowieso höhenbedingt erhöhtem Laktat. Das gilt insbesondere für Arbeiten, die über einen längeren Zeitraum (aerober Ausdauerbereich) durchgeführt werden müssen. Zu tragende Lasten sollten nach Möglichkeit so gewählt werden, dass Pressatmung vermieden wird. Gravierendere (chronische) Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems oder der Lungen schliessen in der Regel auch einen kurz befristeten Arbeitsaufenthalt in grossen Höhen aus. Ausnahmen sind immer Einzelfallentscheidungen und sind nur nach Beratung durch intemistisch-höhenmedizinisch versierte Ärzte und nur in leichten bzw. (medikamentös) vollständig kompensierten Fällen vertretbar. Es kommen dann nur Kontrollund Aufsichtstätigkeiten oder logistisch-organisatorische Aufgaben in Frage. Eine ggf. notwendig werdende kurzfristige Rückkehr aus grosser Höhe muss im Vorfeld logistisch gelöst sein. Körperliche Belastungen in grosser Höhe während fiebriger Infekte oder in der Rekonvaleszenzphase (Faustformel: Anzahl fieberfreier Tage = Anzahl der Tage des Fiebers) kommen nicht in Betracht. 237

3. Mittel-/langfristige Aufenthalte in mittleren Höhen Bei einem über mehrere Stunden hinausgehenden Arbeitseinsatz in mittleren Höhen muss die Einweisung gemäss 1. um einige Grundlagenkenntnisse ergänzt werden. Die auch in dieser Höhe stattfindenden Akklimatisationsvorgänge und die wesentlichen Erkennungsmerkmale einer Akklimatisationsstörung müssen angesprochen werden. Da detailliertere höhenmedizinische Kenntnisse bei ,,normalen“ Arbeitnehmern nicht zu realisieren sind, sollte sich die Unterweisung auf die folgenden Punkte beschränken: l Dauer der Akklimatisationsphase 3-5 Tage, hier möglichst keine körperliche Maximalleistung vollbringen l Mögliche Schlafstörungen in den ersten Nächten, die sich unter Alkoholeinfluss verstärken (von abendlichem Alkoholgenuss in den ersten Tagen abraten) l In den ersten Tagen kann höhenbedingt ein dumpfer Kopfschmerz auftreten. Wenn dieser nicht nach 2 Tabletten Paracetamol o.ä. völlig ruckläufig ist, soll unbedingt Rücksprache mit dem (Betriebs-)Arzt gehalten werden l Nach jeder längeren Unterbrechung des Höhenaufenthaltes (Urlaub!) erfolgt eine erneute Akklimatisation. Für diese gilt das Gesagte in identischer Form l Bei allen gravierenderen oder unerklärlichen Symptomen, insbesondere ungewohnt stark nachlassender Belastbarkeit, Luftnot, starkem Husten, blutig tingiertem Auswurf oder Engegefühl in der Brust soll der Mitarbeiter sofort Rücksprache mit dem (Betriebs-)Arzt halten (Telefon, Funk)

4. Mittel-/langfristige Aufenthalte in groj’en Höhen Der längerfristige Einsatz in grosser Höhe verlangt vom Mitarbeiter erhöhte höhenmedizinische Kenntnisse. Zusätzlich zu den unter 3. bereits aufgeführten Punkten sollte darauf hingewiesen werden, dass l die Akklimatisationszeit verlängert ist (4-6 Tage) und dass die aufgeführten Störungen und Beeinträchtigungen häufiger und gravierender als in mittlerer Höhe sind l der höhenbedingte Leistungseinbruch kein Zeichen von ,,Schwäche” , ,,mangelnder Leistungsfähigkeit/Kondition“, ,,Versagen“ , ,,mangelndem Einsatz“ oder ,,Unkollegialität“ ist 238

therapieresistente Kopfschmerzen als Warnsymptome ebenso ernst zu nehmen sind wie sich rapide verschlechtemde Belastbarkeit, Luftnot usw. (s.o.). Für diese Fälle sollte als verbindliche Dienstanweisung festgelegt werden, dass umgehend mit dem zuständigen Arzt in Kontakt zu treten ist (Funk, Telefon) l abendlicher Alkohol in der Akklimatisationsphase unbedingt gemieden werden sollte. Dies kann evtl. auch in einer Betriebsvereinbarung bzw. Dienstanweisung verbindlich festgelegt werden. Nach Möglichkeit sollte z.B. durch arbeitsorganisatorische Massnahmen ein vorhergehender mehrtägiger Aufenthalt in mittlerer Höhe erfolgen. Die Dauer einer solchen ,,Präakklimatisation“ ist umstritten, als sicher gilt jedoch, dass ein zwischengeschalteter Talaufenthalt von einigen Tagen (z.B. Fernflug zum eigentlichen Einsatzort) den Vorteil der vorhergehenden Akklimatisation nur wenig zunichte macht und die Höhenakklimatisation am Zielort schneller (und symptomärmer) abläuft. Vorgesetzte sollten bei der Arbeitsorganisation bzw. -Verteilung darauf achten, dass ,,Neuankömmlinge“ in den ersten Tagen nicht mit den anstrengendsten Arbeiten betraut werden. Der Kontakt zur Belegschaft in grosser Höhe sollte sowohl für die Verantwortlichen im Tal, als auch für den (Betriebs-)Arzt jederzeit gewahrleistet sein (Funk, (Mobil-) Telefon) - umgekehrt natürlich auch. Die Logistik einer evtl. notwendigen notfallmässigen Evakuation aus der Höhe sollte vorbereitet sein (Notrufnummern, Ansprechpartner.. .). Falls gelände- oder wetterbedingt eine sofortige Evakuation nicht in jedem Falle sichergestellt werden kann, muss dafür gesorgt werden, dass die wesentlichen Erstmassnahmen durch eine eingewiesene Fachkraft (Ersthelfer oder Betriebssanitäter in ständiger Kommunikation mit dem verantwortlichen Arzt) vor Ort durchgeführt werden können. Dazu sind die üblicherweise in Industrie und Wirtschaft verwendeten und vorrätigen Erste-Hilfe-Ausrüstungen mit den wichtigsten höhenmedizinischen Notfallmedikamenten (Kopfschmerzmittel, Nifedipin ret., Acetazolamid, Dexamethason) und Sauerstoff zu ergänzen. Letzterer kann in akuten Notsituationen (z.B. längeres wetterbedingtes Abgeschnittensein am Höhenarbeitsplatz) auch aus einer Schweissanlage (,,blaue“ Flasche!) entnommen werden. Das vorgeschlagene differenzierte Schema sollte in der Praxis ohne unzumutbaren Aufwand umsetzbar sein. Allerdings dürfen die Verantwortlichen nicht damit rechnen, auf ein übermässiges Mass an Einsicht in die Notwendigkeit bei den Betroffenen zu stossen. Zum Trost: Wenn etwas l

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passiert, ist die Einsicht ganz plötzlich umso grösser und es wird spätestens dann ein Verantwortlicher gesucht! Von denjenigen Arbeitsmedizinern oder Betriebsärzten, die Arbeitnehmer in der Höhe betreuen, ist eine zusätzliche höhenmedizinische Fortbildung im Sinne der Qualitätssicherung ärztlicher Tätigkeit zu fordern. Ergänzend sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass alle im Rahmen eines beruflich bedingten Höhenaufenthaltes auftretenden Höhen-,,erkrankungen“ als Berufsunfälle zu sehen sind: Aufgrund Bismarcks Initiative der Gleichstellung von Arbeitsunfallen und beruflich bedingten Erkrankungen stellt sich zumindest in der Arbeitsmedizin nicht die diffizile Frage, ob Höhen-,,erkrankungen“ nun ,,Unfälle“ sind oder ,,Erkrankungen“. In jedem Fall ist das national entsprechend geregelte Verfahren für Berufsunfälle einzuleiten.

LITERATUR S. Hinweise im Text.

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