Judith Plankensteiner, Peter Mair, Giacomo Strapazzon, Elfriede Ruttmann, Tomas Dal Cappello, Emily Procter, Hermann Brugger

❙ Judith Plankensteiner, Peter Mair, Giacomo Strapazzon, Elfriede Ruttmann, Tomas Dal Cappello, Emily Procter, Hermann Brugger ❙

Präklinisches Management von Lawinenopfern in Tirol – Werden die IKAR MEDCOM Richtlinien zur Patiententriage in der Praxis umgesetzt?

Management of avalanche victims in the state of Tyrol – Are prehospital triage decisions in accordance with ICAR MEDCOM guidelines?

SUMMARY

Aim of this study was to describe the prehospital management and outcome of avalanche victims with out-of-hospital cardiac arrest in the State of Tyrol, Austria and evaluate the adherence to international guidelines for patient triage released by the ICAR-MEDCOM. All avalanche accidents involving out-of-hospital cardiac arrest between 1996 and 2009 in Tyrol, Austria were analysed retrospectively. 170 completely buried avalanche victims were included. 28 victims were declared dead on scene because of trauma. 34 of the remaining patients sustained short burial (<35 minutes), CPR was performed in 27 (79%) of them, 15 (56%) were transported to hospital with ongoing CPR and 4 were rewarmed with extracorporeal circulation. None of the 15 patients with short burial admitted to hospital with ongoing CPR survived. Of 108 patients with long burial (>35 minutes), 49 patients had patent or unknown airway status. CPR was performed in 25 (51%) of these 49 patients and continued to hospital in 14 (29%) of them; 4 of all 49 patients were eventually rewarmed with extracorporeal circulation, only 1 patient with witnessed cardiac arrest survived. Conclusions: Triage decisions show a poor adherence to ICAR-MEDCOM guidelines. CPR was regularly continued to hospital admission in patients with

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short burial and asphyxia associated cardiac arrest. On the other hand CPR was regularly withheld or terminated on-site in patients with patent or unknown airway status and prolonged burial, suggesting the possibility of hypothermic cardiac arrest. Data from this study also suggest insufficient transfer of information from the accident site to the referring hospital. Poor adherence to ICAR MEDCOM guidelines for patient triage may partially explain the poor outcome of avalanche victims with out-of-hospital cardiac treated with ECC. Keywords: avalanche; cardiopulmonary resuscitation; hypothermia, pre-hospital care; extracorporeal rewarming.

ZUSAMMENFASSUNG

Ziel dieser Untersuchung war eine Analyse des präklinischen Managements von Lawinenopfern mit Herz-Kreislaufstillstand in Tirol sowie eine Evaluierung der Compliance der Behandlungsentscheidungen mit den Triage Richtlinien der IKAR-MEDCOM. Alle Lawinenopfer mit Herzkreislaufstillstand in Tirol zwischen 1996 und 2009 wurden retrospektiv untersucht. Insgesamt konnten 170 ganzverschüttete Lawinenopfer mit Herzkreislaufstillstand eingeschlossen werden. 28 von ihnen wurden wegen mit dem Leben nicht vereinbarer Traumatisierung vor Ort für tot erklärt. Von den verbleibenden Patienten hatten 34 eine kurze (≤35 Minuten) und 108 eine lange Verschüttungszeit. (>35 Minuten). 27 (79%) von 34 Patienten mit kurzer Verschüttungsdauer wurden wiederbelebt, 15 (56%) wurden nach erfolgloser präklinischer Wiederbelebung unter kardiopulmonaler Reanimation ins Krankenhaus gebracht, dort wurden letztendlich 4 Patienten extrakorporal wiedererwärmt. Bei 49 (45%) von 108 Patienten mit langer Verschüttungsdauer wurden freie bzw. unklare Atemwege dokumentiert. Bei 25 (51%) dieser 49 Patienten wurde eine Reanimation begonnen und bei 14 (29%) bis Krankenhausaufnahme fortgeführt. 4 der 49 Patienten wurden dort extrakorporal wiedererwärmt, ein Patient mit beobachtetem Herzstillstand überlebte ohne neurologische Folgeschäden. Schlussfolgerungen: Die beobachtete Compliance mit den Triage-Richtlinien der IKAR-MEDCOM war relativ gering. Kardiopulmonale Reanimation wurde bei asphyktischen Patienten mit kurzer Verschüttungsdauer häufig bis zur Krankenhausaufnahme fortgeführt. Patienten mit langer Verschüttungsdauer, freien Atemwegen und der Möglichkeit eines Hypothermie bedingten Herzkreislaufstillstands wurden hingegen häufig ohne Reanimation für tot erklärt oder es wurde die primär erfolglose Reanimation am Lawinenfeld abgebrochen. Zusammen mit einem fehlenden bzw. unzureichenden Informationstransfer vom Unfallort ins Krankenhaus kann das beobachtete Triage-Verhalten zu den

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wiederholt publizierten, schlechten Überlebensraten von Lawinenopfern nach extrakorporaler Wiedererwärmung beitragen. Schlüsselwörter: Lawine; Reanimation; Hypothermie, Notversorgung; extrakorporale Wiedererwärmung

EINLEITUNG

Die Überlebenschancen von ganzverschütteten Lawinenopfern liegen bei 48% (1), ganzverschüttete Lawinenopfer mit gleichzeitigem Herzkreislaufstillstand haben allerdings mit Überlebensraten zwischen 7,1% (2) bis 16,7% (3) wesentlich schlechtere Chancen. Bei Ganzverschüttung sind das Vorhandensein freier Atemwege sowie die Verschüttungsdauer entscheidend für das Überleben. Bei kurzer Verschüttungsdauer bis 35 Minuten ist vor allem die akute Asphyxie Haupttodesursache. Lawinenopfer mit freien Atemwegen hingegen können auch eine lange Verschüttungsdauer überleben (4) und schwere akzidentelle Hypothermie wird ein wichtiger pathophysiologischer Faktor. Bei Herzkreislaufstillstand in schwerer Hypothermie sind die Überlebenschancen bei langen Stillstandzeiten und prolongierten Reanimationsmaßnahmen deutlich besser und diese Patienten sind mögliche Kandidaten für eine extrakorporale Wiedererwärmungstherapie in einem herzchirurgischen Zentrum. Es wurden international anerkannte, Evidenz-basierte Richtlinien erarbeitet, um jenes Patientenkollektiv zu identifizieren, das prolongierten Reanimationsmaßnahmen und einer extrakorporaler Wiedererwärmungstherapie (Extracorporeal Life Support) zugeführt werden soll (5). Mit Hilfe der Triage Kriterien dieser Richtlinien soll eine sinnlose und Ressourcen intensive extrakorporale Wiedererwärmung von asphyktischen Lawinenopfern weitgehend vermieden werden. In der alpinen Notfallmedizin herrscht häufig Zeitdruck hinsichtlich Bergung und Erstversorgung von Lawinenopfern, welcher zum Verlust von entscheidenden Informationen für eine richtige Patiententriage führen kann. Wichtige medizinische Entscheidungen rasch und auf Grundlage inkompletter Informationen zu treffen, stellt daher eine der großen Herausforderungen in der Behandlung von Lawinenopfern dar. Zwei Jahrzehnte nach Einführung und Veröffentlichung der internationalen Behandlungsalgorithmen für ganzverschüttete Lawinenopfer mit Herzkreislaufstillstand durch die IKAR-MEDCOM (5) ist nicht klar, ob und wie sie sich auf die präklinische Versorgung von Lawinenopfern auswirken, ob sie deren Outcome verbessern, bzw. wo

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Schwierigkeiten bei ihrer Implementierung in die klinische Praxis liegen. Ziel dieser Untersuchung war eine Analyse des präklinischen Managements von Lawinenopfern mit Herz-Kreislaufstillstand in Tirol sowie eine Evaluierung der Compliance der Behandlungsentscheidungen mit den Triage-Richtlinien der IKAR-MEDCOM.

METHODIK UND PATIENTEN

In einer retrospektiven Analyse wurden alle Lawinenopfer mit Herzkreisstillstand im Bundesland Tirol zwischen November 1996 und Mai 2009 untersucht. Eingeschlossen wurden alle ganzverschütteten Lawinenopfer mit beobachtetem oder unbeobachtetem Herzstillstand. Als Datengrundlage dienten die Unfallberichte der Alpinpolizei und des Lawinenwarndienstes Tirol, welche unfalltechnische aber auch medizinische Datenpunkte enthalten. Die notwendigen innerklinischen Daten und Daten zum Patientenüberleben wurden von der Universitätsklinik Innsbruck zur Verfügung gestellt. Unfälle im Rahmen von Katastrophenlawinen wurden von der Untersuchung ausgeschlossen.

ERGEBNISSE

Von November 1996 bis Mai 2009 wurden insgesamt 212 ganzverschüttete Lawinenopfer mit Herzkreislaufstillstand in Tirol registriert. 42 Verschüttete in Fahrzeugen oder Häusern (Katastrophenlawinen) wurden ausgeschlossen. Die verbliebenen 170 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. 28 Patienten wurden aufgrund tödlicher Verletzung in Übereinstimmung mit den Triage-Richtlinien noch vor Ort für tot erklärt. Von den verbliebenen 142 Patienten wiesen 34 (24%) eine kurze Verschüttungsdauer (<35 Minuten) auf, 95 (67%) eine lange Verschüttungsdauer (>35 Minuten). Bei 13 (9%) Patienten wurde die Verschüttungsdauer nicht dokumentiert oder war nicht bekannt, da der Unfall nicht beobachtet wurde.

Verschüttete mit kurzer Verschüttungsdauer (≤35 Minuten)

Bei 27 (79%) von 34 Verschütteten wurde eine Reanimation begonnen, 7 Patienten (21%) wurden vor Ort ohne Reanimationsmaßnahmen für tot erklärt. Von den 27 Patienten mit Reanimation am Lawinenfeld erlangten 5 (19%) einen Spontankreislauf noch am Notfallort. Bei weiteren 15 Patienten (56%)

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Abb. 1: Algorithmus zur präklinischen Behandlung von Lawinenopfern. * Transport zum nächstgelegenen Krankenhaus zur Bestimmung des Serum-Kaliums, wenn Transport in eine Klinik mit Herz-Lungen-Maschine aus logistischen Gründen nicht möglich ist. Nachdruck aus: Brugger H., Durrer B., Adler-Kastner L., Falk M., Tschirky F.: Field management of avalanche victims. Resuscitation 51:7–15 (2001).

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wurde die Reanimation bis in ein Krankenhaus fortgeführt, bei 7 Patienten wurde die Reanimation am Lawinenfeld beendet (Abb. 2). 4 der Patienten, die unter laufender Reanimation ein Krankenhaus erreichten, wurden letztlich mittels extrakorporaler Zirkulation wiedererwärmt. Keiner der unter laufender Reanimation ins Krankenhaus gebrachten Patienten mit kurzer Verschüttungszeit überlebte Langzeit.

Verschüttete mit langer/unbekannter Verschüttungsdauer (>35 Minuten)

59 von 108 (55%) Opfern mit langer oder unbekannter Verschüttungsdauer hatten mit Schnee verlegte Atemwege, bei 23 (21%) Verschütteten waren die Atemwege schneefrei. Bei 26 (24%) Patienten waren kein bzw. ein unbekannter Status der Atemwege dokumentiert. Bei Anwesenheit eines Notarztes war der Status der Atemwege 2,5 Mal häufiger dokumentiert (95%-Konfidenzintervall [CI] 1,0–6,2; P=0,048). Die Art der Aktivität (Touren- oder Variantenbereich) bzw. Anzahl der Verschütteten (Einzel- oder Mehrfachverschüttung) hatte keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Beurteilung der Atemwege. Bei 25 der 49 Patienten (51%) mit freiem oder unbekanntem Atemwegsstatus und langer Verschüttungsdauer wurde mit einer CPR, wie in den Richtlinien empfohlen, begonnen. Bei Anwesenheit eines Notarztes wurde eine kardiopulmonale Reanimation entsprechend den Richtlinien 3,7 Mal häufiger begonnen (95%-CI 1,3–10,8; P=0,018). Es wurden auch 23 von 59 Patienten (39%) mit schneeverlegten Atemwegen und langer Verschüttungsdauer am Lawinenfeld reanimiert (Abb. 2). Insgesamt 20 Patienten mit langer Verschüttungsdauer wurden nach erfolgloser Reanimation am Lawinenfeld unter laufender Reanimation ins Krankenhaus transportiert, 14 mit schneefreien Atemwegen oder unbekanntem Atemwegstatus, 6 entgegen den Richtlinien mit durch Schnee verlegten Atemwegen (Abb. 2). Die Anwesenheit eines Notarztes sowie die Anzahl der Verschütteten hatten keinen Einfluss auf die Entscheidung zum Transport ins Krankenhaus unter laufender Reanimation. 4 der 20 Patienten wurden letztendlich extrakorporal wiedererwärmt, 3 Patienten mit unbeobachtetem und ein Patient mit beobachtetem Herzkreislaufstillstand. Der Patient mit beobachtetem Herzkreislaufstillstand (Kammerflimmern) und einer Körperkerntemperatur von 22 °C überlebte mit gutem neurologischem Outcome (6). Es gab keinen Überlebenden mit unbeobachtetem Herzkreislaufstillstand.

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Abb. 2: Präklinisches Management von Lawinenopfern mit OHCA. Die grünen Linien entsprechen dem Algorithmus der internationalen Guidelines. CPR, kardiopulmonale Reanimation; OHCA, out of hospital cardiac arrest

DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNGEN

Zusammenfassend erlaubt unsere retrospektive Analyse folgende Schlussfolgerungen:

1. Nur eines von insgesamt 142 Lawinenopfern mit therapieresistentem Herzkreislaufstillstand am Lawinenfeld überlebte mit gutem neurologischem Outcome. Dies unterstreicht kürzlich publizierte Erfahrungen, dass die Prognose protrahierter Reanimationsbemühungen bei Lawinenopfern mit Herzkreislaufstillstand trotz des Einsatzes der extrakorporalen Zirkulation insgesamt ungünstig ist (2). Der positive Einfluss aggressiver Reanimationsmaßnahmen unter Einsatz der extrakorporalen Zirkulation auf das

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Überleben von Lawinenopfern wurde möglicherweise über Jahre hinweg überschätzt. 2. Beginn von Reanimationsmaßnahmen am Lawinenfeld und Transfer ins

Krankenhaus unter laufenden Reanimationsmaßnahmen wurden bei Patienten mit langer Verschüttungsdauer (Möglichkeit eines durch Hypothermie bedingten Kreislaufstillstands) seltener durchgeführt als in den Richtlinien der IKAR-MEDCOM vorgesehen. Bei Lawinenopfern mit kurzer

Verschüttungsdauer (Patienten mit Asphyxie) wurden regelmäßig protrahierte Reanimationsbemühungen durchgeführt, die in den IKAR-MED-

COM-Richtlinien nicht vorgesehen sind und auf Grund der zu Grunde liegenden Pathophysiologie auch wenig sinnvoll erscheinen. Insgesamt legen die Ergebnisse eine beschränkte Compliance der Rettungsteams vor Ort mit den IKAR-MEDCOM Richtlinien nahe. Die Anwesenheit eines Notarztes allerdings hatte doch einen positiven Einfluss auf die korrekte Anwendung der Triage-Kriterien. 3. Das in der Studie beobachtete Triage-Verhalten ist möglicherweise für die wiederholt publizierten schlechten Überlebenschancen nach extrakorporaler Wiedererwärmung von Lawinenopfern mitverantwortlich. Tatsächlich hatten 5 der 8 in dieser Studie extrakorporal therapierten Patienten laut

Richtlinien der IKAR-MEDCOM gar keine Indikation für ein derartiges therapeutisches Vorgehen. In unserer Studie wurden sicherlich zu viele asphyktische Lawinenopfer mit kurzer Verschüttungszeit extrakorporal wiedererwärmt. Dies ist vor allem auch darauf zurückzuführen, dass Abkühlung unter Reanimation nach Bergung aus den Schneemassen einer Lawine ausgesprochen rasch erfolgt und zahlreiche Patienten, obwohl normotherm geborgen, deshalb bei Krankenhausaufnahme signifikant unterkühlt waren (7). Fehlt in einer solchen Situation eine klare Angabe zur Verschüttungszeit ist innerklinisch eine vernünftige Einschätzung über die Ursache des Kreislaufstillstands – Asphyxie oder Hypothermie – nicht mehr möglich. Andererseits sind eine Reihe von Patienten, die nach vorliegenden Befunden potentielle Kandidaten für eine extrakorporale Wiedererwärmung gewesen wären, nie in ein Krankenhaus eingeliefert worden. 4. Von den beiden zentralen Triage-Kriterien wurde die Verschüttungsdauer sehr häufig, nämlich in 91% der Fällen, dokumentiert. Die Dokumentation des Atemwegsstatus bei langer Verschüttungsdauer erfolgte mit 76% der

Fälle deutlich seltener. Betrachtet man die innerklinische Entscheidung zur extrakorporalen Wiedererwärmung, muss man überdies davon ausgehen, dass die Information über die Verschüttungszeit und den Atemwegstatus oft

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überhaupt nicht oder nur unvollständig an das aufnehmende Krankenhaus weitergeleitet wurde. Eine lückenlose Dokumentation der für weitere Therapieentscheidungen wichtigen präklinischen Parameter (Verschüttungsdauer, Atemwege, beobachteter Stillstand) ist essentiell für eine korrekte Triage. Kürzlich wurde von der IKAR MEDCOM eine entsprechende Lawinencheckliste eingeführt, die eine vollständige Datenerhebung und sichere Datenweitergabe an das aufnehmende Krankenhaus sicherstellen soll (8).

Wichtige Limitationen unserer Analyse

1) Die retrospektiv erhobenen Daten wurden von Personen mit unterschiedlichem Ausbildungs- und Wissenstand erfasst. Die zu Grunde liegenden

Datenbögen dienten der Dokumentation von Lawinenunfällen ganz allgemein und waren nicht speziell für medizinische Fragestellungen konzipiert.

Einzelne Ergebnisse dieser Studie müssen daher auf Grund der Qualität der verwendeten Daten vorsichtig interpretiert werden. 2) Entscheidungen über Transport und Wiedererwärmung können auf Grund von Umständen getroffen worden sein, welche in unserer Studie nicht ausreichend erfasst oder dokumentiert sind (z. B. Körperkerntemperatur, Serumkalium). Auch schwierige Rettungsbedingungen (kein Abtransport möglich, Gefährdung der Retter) können zur Abweichung von den Richtlinien geführt haben, das schließt in einigen Fällen auch den Abbruch der

Reanimation mit ein. 3) Die Daten wurden in einem sehr engen geographischen Bereich erhoben und natürlich stellt sich die Frage, ob sie auf andere Bundesländer oder Staaten übertragbar sind. Weitere Untersuchungen in anderen Einsatzgebieten könnten Klarheit bringen, ob die geringe Compliance mit den Richtlinien ein regionales oder doch prinzipielles, allgemeines Problem darstellt.

DANKSAGUNG

Wir danken Norbert Zobl, Landespolizeidirektor-Stellvertreter Tirol und Patrick Nairz, stellvertretender Leiter des Lawinenwarndienstes Tirol.

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LITERATUR

(1) Brugger H., Durrer B., Adler-Kastner L. et al. Field management of avalanche victims.

Resuscitation 2001; 51: 7–15. (2) Mair P., Brugger H., Mair B. et al. Is extracorporeal rewarming indicated in avalanche victims with unwitnessed hypothermic cardiorespiratory arrest? High Alt Med Biol 2014; 15: 500–503. (3) Boué Y., Payen J.F., Brun J. et al. Survival after avalanche-induced cardiac arrest.

Resuscitation 2014; 85: 1192–1196. (4) Falk M., Brugger H., Adler-Kastner L. Avalanche survival chances. Nature 1994; 368: 21. (5) Brugger H., Durrer B., Adler-Kastner L. On-site triage of avalanche victims with asystole by the emergency doctor. Resuscitation 1996; 31: 11–16. (6) Oberhammer R., Beikircher W., Hörmann C. et al. Full recovery of an avalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal re- warming. Resuscitation 2008; 76: 474–480. (7) Moroder L., Mair B., Brugger H., Voelckel W., Mair P. Outcome of avalanche victims with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015; 89: 114–118. (8) Kottmann A., Blancher M., Spichiger T. et al. The Avalanche Victim Resuscitation

Checklist, a new concept for the management of avalanche victims. Resuscitation 2015; 91: e7–e8.

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