Uromominas edicao 3 2014

ANO 1 | EDIÇÃO 3 | DEZ 2014 | ISSN - 2318-0021

Fechamento autorizado pode ser aberto pelo ECT

PET-CT EM UROLOGIA PROSTATECTOMIA RADICAL INVESTIGAÇÃO EM UROLOGIA CISTECTOMIA RADICAL

RADIOTERAPIA EM CÂNCER DE PRÓSTATA CONSENTIMENTO INFORMADO E AUTONOMIA

ATENDIMENTO AO CÂNCER DE PRÓSTATA

RELATO DE CASOS | ARTIGOS CIENTÍFICOS | RESUMOS COMENTADOS

PALAVRA DO PRESIDENTE

Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Presidente SBU-MG

Prezados Colegas, Membros da SBU-MG

Desde o inicio da nossa gestão em janeiro de 2014, definimos um objetivo, criamos uma estratégia e iniciamos os trabalhos. Conseguimos grandes realizações na SBU-MG, o XVII Congresso Mineiro de Urologia foi um sucesso de público e crítica. Organizar um evento deste porte não foi fácil. Chegamos a cogitar a não realização do Congresso em muitas reuniões diante de tantas dificuldades, principalmente a falta total de recursos financeiros. Tivemos convidados internacionais e nacionais para trocarmos experiência. O Objetivo do Congresso era demonstrar como aplicar a teoria e as inovações na prática diária.

Tivemos um jantar dançante de confraternização com a Banda do nosso colega Paulo Marcelo no Automóvel Clube de Belo Horizonte, onde foi possível rever os amigos e colegas de residência.

Com apoio da Olympus, a Boston Cientific fez um Curso TeóricoPrático de Ureterolitotripsia rígida e flexível com o Dr. Wilson Molina. Realizamos com o apoio do Fabio Bordoni, (AGIS- Handle Cook), grande parceiro e apoiador da SBU-MG, o VIII Curso Nacional de Instrumentação Cirúrgica Urológica, I Curso Mineiro de Instrumentação Cirúrgica Urológica promovido pelo ICEPS – Instituto de Capacitação e Pesquisa em Saúde, com 5 horas/aula e certificação, com a participação de 72 instrumentadoras.

Tivemos mais dois Cursos: Dr. Francisco Guerra organizou “Urologia em Consultório” e Dr. Otto Henrique o curso “Cirurgia Estética Genital”, que foram um sucesso. Durante o Congresso realizamos o lançamento oficial do Novembro Azul em conjunto com a Secretária de Saúde de Minas Gerais, com a presença do Secretário de Saúde do Estado, Presidente do CRM e da AMMG. Neste ano com a parceria da Secretaria de Saúde de Minas Gerias, do Instituto Lado a Lado, conseguimos iluminar os principais monumentos da Capital de Azul promovendo uma campanha estadual de prevenção do Câncer de Próstata. A SBU-MG foi convidada e ministramos várias palestras sobre o câncer de próstata, DAEM e disfunções sexuais.

Foram realizados três Simpósios satélites, da Lilly, da Bayer e da Jansen, que foram prestigiados por um numero significativo de colegas.

A reunião conjunta mensal das residências médicas de Urologia promovida pela SBU-MG ganhou um novo formato, que possibilitou uma visão da teoria inserida na prática diária e temos tido uma média de mais de 40 participantes.

Realizamos com o apoio da AGIS- Handle Cooke e da H StrattnerStorz, o III Rally de Endourologia com 2 horas de aula teórica e 13

cirurgias em dois dias, com a participação de 15 associados da SBU. Realizamos cirurgias percutâneas, ureterolitotripsia flexível e rígida a laser.

Realizamos o Primeiro Curso de tratamento Cirúrgico de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal com o apoio da PROMEDON, através de seus representantes Carolina, Lizandra e Anita, com uma hora de aula teórica, sendo utilizados as telas de prolapso vaginal em três casos, três mini-sling (Ophira), dois slings trans-obturatório (UNITAPE Plus) e um sling retropúbico (UNITAPE VS) com a participação de 16 associados.

Conseguimos graças ao apoio da GSK, através do seu representante em Minas André Faitanin, soltar duas edições do UROMINAS e agora estamos com esta terceira, destaca-se aqui o trabalho do Editor Dr. André Salazar e do co-editor Dr. Rogerio Sant’Clair.

Estamos com isto em fase final de indexação da nossa revista.

Uma técnica inovadora só tem validade se ela for reprodutível com os mesmos êxitos. O “Novo” hoje pode ser o “obsoleto” amanhã, por isto é fundamental estar sempre se atualizando.

Cabe a cada sociedade médica proporcionar aos seus associados meios para esta constante evolução, promovendo uma educação continuada com troca de experiências. Por isto estamos programando para 2015 quatro cursos: IV Rally de Endourologia, II curso de Incontinência Urinária e Prolapso Vaginal, Andrologia, e o I Curso de Urodinâmica da SBU-MG. Não nos esquecemos da Valorização Profissional e continuamos a luta junto ao SUS e na UNIMED-BH, com conquistas significantes.

Esperamos atender as demandas e superar as expectativas dos Associados da SBU-MG, mantenham seu cadastro em dia junto a nossa Sociedade para que possamos estar sempre em comunicação.

Já iniciamos a organização da VIII Jornada de Urologia para os dias 25, 26 e 27 de Julho de 2015, como Highlights da AUA 2015.

Será realizado no Minas Centro e esperamos contar com a presença de todos os Urologistas Mineiros.

Que 2015 consigamos realizar todos os nossos sonhos, que seja repleto de realizações e sucesso. Feliz Natal e prospero 2015. Continue acreditando na SBU-MG, porque a nossa Sociedade trabalha por você e pela Urologia Mineira.

EDITORIAL

Prezados colegas saudações!

Nada melhor para comemorar a finalização de 2014 que mais este número do Urominas, que apresenta um conteúdo de grande qualidade para nossa informação.

O ano que termina consolida o fortalecimento da Urologia em Minas Gerais. O XVII Congresso Mineiro de Urologia foi um sucesso e nossa revista demonstra o alta padrão da ciência médica exercida aqui. Em 2015 as perspectivas são ainda maiores com a Jornada Mineira de Urologia e novas edições do Urominas.

Gostaria de agradecer novamente ao esforço e ao interesse de todos que nos enviaram todos os textos científicos, nosso objetivo é cada vez aumentar a qualidade do conteúdo das próximas edições. Estamos abertos a comunicações através do e-mail da SBU-MG para sugestões, críticas e envio de artigos, contamos com vocês.

Forte abraço a todos, feliz ano novo e boa leitura!

André Lopes Salazar

Artigos para publicação enviar: sbu-mg@sbu-mg.org.br Favor enviar os artigos científicos de acordo com as normas de documentação da ABNT. DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015 Presidente Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha Vice- Presidente Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra Primeiro Secretário Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos Segundo Secretário Dr. Emerson Ramos Lopes

Primeiro Tesoureiro Dr. José David Kartabil Segundo Tesoureiro Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira Delegado Dr. Marcelo Miranda Salim Delegado Dr. Claúdio Torres Motta

Delegado Dr. Luciano Pousa Cartafina Delegado Dr. Wadson Gomes Miconi Suplente de Delegado Dr. Farley Carneiro e Silva Suplente de Delegado Dr. Hudson J. Caram Nascif

Suplente de Delegado Dr. Dixson Carneiro Amorim Suplente de Delegado Dr. Celso Roberto Frasson Scafi

revista cientifica de Urologia - Urominas Belo Horizonte: Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais, 2014. ISSN 2318-0021

PUBLICAÇÃO | SBU-MG Sociedade Brasileira de Urologia (Secção Minas Gerais) Avenida Professor Alfredo Balena - 189 Sala 1707, Funcionários - BH - MG (31) 3213-7002 www.sbu-mg.org.br

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Conselho Editorial Dr. André Lopes Salazar Co –Editor Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra

Projeto Gráfico /Edição/ Arte Blog comunicação & Design (31) 3309 1036 revista@blogconsult.com.br

Tiragem: 1000 exemplares

Distribuição: Nacional Via correios /edição digital

Fale com a gente Tel.(31) 3213 7002 sbu-mg@sbu-mg.org.br www.sbu-mg.org.br

ARTIGO | PET-CT EM UROLOGIA

IMAGEM MOLECULAR COM PET EM ONCOLOGIA UROLóGICA Marcelo Mamede Professor titular da Faculdade de Medicina da UFMG

INTRODUÇÃO Tomografia por emissão de positrons (PET) é uma tecnologia de imagem molecular da Medicina Nuclear que vem sendo extensamente utilizada na avaliação de pacientes oncológicos. Combinando biologia molecular e imagem, a PET permite a visualização do funcionamento celular, como por exemplo, o metabolismo glicolítico, a proliferação celular, o metabolismo das membranas celulares e a expressão de receptores celulares (1). Sua principal diferenciação entre os métodos diagnósticos convencionais utilizados pela radiologia (ex. tomografia computadorizada e ressonância magnética), onde as alterações anatômicas são os principais alvos, está relacionada à utilização de biomarcadores radiomarcados (radiofármacos) focados em alvos específicos e nas vias de sinalização celulares.

Dentre os radiofármacos existentes, o 18 F-FDG ( 18 Ffluordesoxiglicose) é mais utilizado na atualidade. O acúmulo do radiofármaco 18 F-FDG pelos tumores reflete o nível de consumo exógeno da glicose normalmente aumentado nas células cancerígenas. Dessa forma, nos pacientes oncológicos, onde as células neoplásicas superexpressam transportadores de glicose nas membranas celulares (GLUTs), há maior influxo de glicose para suprir as necessidades da proliferação celular desordenada dos cânceres, padrão de assinatura típico em oncologia. Quanto maior

o consumo de glicose, maior a entrada do 18F-FDG e consequentemente maior o sinal captado pelos cristais de cintilação existentes na PET para a formação da imagem. O 18F-FDG PET é utilizado em vários tipos de tumores malignos (ex. câncer de cólon, colo uterino, pulmão, esôfago, linfoma e etc) (2) para diversas aplicações clínicas: caracterização de lesões suspeitas (nódulos pulmonares), avaliação de doença residual após terapia (radionecrose nos glioblastomas multiformes), avaliação de resposta terapêutica (utilizando diferentes modalidades de tratamento), no planejamento radioterápico (reduzindo ou ampliando o delineamento dos volumes radioterápicos) e na localização de biópsias para confirmação diagnóstica (lesões focais no fígado). Entretanto, a principal aplicação clínica do 18 F-FDG PET está centrada no estadiamento de pacientes oncológicos por apresentar dados acurados dos locais acometidos pelo câncer e sua extensão intra- e extra-tumorais. Neste cenário, o 18 F-FDG PET auxilia na determinação mais precisa do acometimento linfonodal por micrometástase, normalmente não visualizado pelos critérios diagnósticos da TC. Entretanto, a PET possui limitações de ordem: tecnológica, resolução espacial restrita no diagnóstico de lesões muito pequenas (variável de acordo com o equipamento utilizado); metabólica, alguns tumores não consomem glicose em níveis suficientes para a sua visualização pelo sistema PET (carcinomas mucionosos) e fisiopatológica, onde a

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ARTIGO | PET-CT EM UROLOGIA

TABELA 1 RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS EM UROLOGIA ONCOLóGICA PARA PET

Nota: ⌘ :Em estudos clínicos pré-comercialização no Brasil.

presença de intenso processo inflamatório/infeccioso podem mimetizar lesões cancerígenas levando a falsos positivos.

Com o desenvolvimento tecnológico, associado às necessidades do aprimoramento de radiofármacos, existem outras moléculas radiomarcadas que vêm sendo utilizadas em diferentes níveis celulares, auxiliando na avaliação de pacientes oncológicos. A tabela 1 apresenta uma pequena lista de radiofármacos em uso e seus respectivos focos de alteração celular em urologia oncológica. Até o momento, alguns desses radiofármacos estão em fase de estudo clínico no Brasil para aprovação junto à ANVISA e posterior comercialização pelos centros de radiofarmácia brasileiros.

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APLICAÇõES CLíNICAS EM UROLOGIA ONCOLóGICA 1) ESTADIAMENTO O estadiamento é extremamente importante na escolha da estratégia terapêutica para pacientes oncológicos. Falhas no estadiamento podem acarretar sérios problemas no combate ao câncer e consequentemente no desfecho clínico dos pacientes. Neste contexto, a utilização de ferramenta diagnóstica, como a PET, vem auxiliar no aprimoramento do estadiamento.

A escolha do radiofármaco irá impactar na melhor utilização da PET, pois os achados estarão diretamente relacionados ao radiofármaco utilizado para cada tipo histológico. Dessa forma, é essencial entender a biologia molecular dos tumores urológicos e a(s) tera-

pia(s) utilizada(s) para que as informações das imagens na PET com o radiofármaco específico possam ter impacto clínico.

FIGURA 1 IMAGEM TíPICA DO 18F-FDG PET NO ESTADIAMENTO DE PACIENTES COM CâNCER DE TESTíCULO

Tanto os tumores germinativos seminomas quanto os não-seminomas são caracterizados por superexpressão dos GLUTs e consequentemente apresentam um consumo aumentado da glicose pelas células cancerígenas. Apesar do extensivo uso da TC no diagnóstico e no estadiamento dos pacientes com câncer de testículo, cerca de 25% a 30% dos pacientes possuem depósitos pequenos de células neoplásicas nos linfonodos (não visualizados pela TC) (3,4). Para suprir essa demanda diagnóstica, o 18F-FDG PET possui importante aplicação na avaliação da presença e da extensão da doença à distância, principalmente para linfonodos retroperitoneais (Figura 1). Estudos vêm demonstrando o uso do 18F-FDG PET no estadiamento de pacientes com câncer de testículo, com sensibilidade na detecção de linfonodos retroperitoneais variando de 67% a 91% (5-8).

Os tumores renais apresentam um grande desafio para a PET. A maior dificuldade no uso desta tecnologia está relacionada à biodistribuição dos radiofármacos. A maioria dos radiofármacos utilizados para PET apresentam excreção renal que dificulta a diferenciação entre achados fisiológicos e patológicos. Estudo prévio mostrou que o 18F-FDG PET possui baixa sensibilidade na detecção da lesão primária quando comparado à TC, entretanto, sendo superior na detecção de doença à distância (9).

Apesar dos tumores de bexiga apresentarem aumento do metabolismo glicolítico e consequentemente maior acúmulo do 18F-FDG, a detecção da lesão primá-

Nota: Várias lesões hipermetabólicas são evidenciadas em linfonodos retro peritoneais paraaórticos.

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ARTIGO | PET-CT EM UROLOGIA

ria é uma tarefa difícil, uma vez que a excreção do radiofármaco é alta pela urina (10). Assim, a caracterização da extensão da doença próxima ao tumor pode ser dificultada, enquanto as lesões à distância não apresentam este problema. Hidratação adequada, com ou sem o uso de diuréticos durante o exame de 18 F-FDG PET têm auxiliado os médicos nucleares na avaliação do câncer de bexiga. Estudos prévios demonstraram que o 18F-FDG PET identificou lesão primária assim como as lesões metastáticas em fígado (10,11), sendo importante na escolha da extensão cirúrgica utilizada para o paciente.

Em relação ao câncer de próstata, o 18F-FDG PET não se mostrou uma importante ferramenta diagnóstica, pois os níveis de consumo de glicose são muito semelhantes entre o tecido prostático normal, a hiperplasia e a neoplasia (12,13). Assim, outros radiofármacos (ex.

11 C-acetato, 18F/11C-colina e 11C-metionina) vêm sendo testados para o estadiamento. Apesar dos estudos clínicos realizados, e em andamento, os dados ainda são escassos mas superiores ao demonstrado pela utilização do 18 F-FDG PET, principalmente na detecção de doença nodal (14-17).

Em carcinoma de pênis, a detecção do acometimento linfonodal é fator prognóstico importante no câncer de pênis (18). Até o momento, existem poucos estudos que comprovam a utilização do 18 F-FDG PET no estadiamento (19-20). Recentemente, nosso grupo demonstrou a utilidade da PET com 18F-FDG no estadiamento do câncer de pênis com resultados bastante promissores (21), entretanto o principal problema está na diferenciação do acometimento linfonodal por pro-

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cesso inflamatório (achado bastante comum no câncer de pênis).

2) REESTADIAMENTO E AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA Em geral, a TC e os marcadores tumorais são utilizados para acompanhar pacientes oncológicos. A PET, com os respectivos radiofármacos, tem grande aplicação na avaliação de doença recidivante, assim como na avaliação de resposta ao tratamento, pois as alterações metabólicas e funcionais normalmente antecedem às alterações morfológicas.

Avaliação da doença após a introdução de terapêutica específica (quimio e/ou radioterápica) é imprescindível para determinar o nível de resposta ao tratamento e para definir estratégias terapêuticas complementares quando necessárias. A TC e a RM são métodos de imagem utilizados nessa avaliação de resposta terapêutica. Entretanto, na presença de doença residual pós-terapia os métodos de imagem morfológicos têm dificuldade em distinguir doença residual viável e tecido cicatricial. Em muitas situações, a bióspia da lesão remanescente faz-se necessária para confirmação diagnóstica guiada pela TC, podendo levar a diagnósticos inconclusivos quando a amostra é realizada em área tecidual não representativa. Dessa forma, a identificação de doença residual viável é vital para futuros tratamentos.

Quando há um nível de resposta à terapia, nota-se uma redução do metabolismo glicolítico celular o que correlaciona com uma respota terapêutica efetiva.

FIGURA 2 IMAGEM TíPICA DO 18F-FDG PET NA AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM CâNCER DE TESTíCULO

Dessa forma, a utilização do 18 F-FDG PET permite determinar com precocidade e efetividade níveis de resposta terapêutica e orientar o local da biópsia para confirmação da doença viável.

Em tumores germinativos, estudo prévio demonstrou que aproximadamente 50% dos pacientes com seminoma são encaminhados desnecessariamente à cirurgia para ressecção de massas residuais (22).

Neste contexto a utilização do 18 F-FDG PET no diagnóstico de doença recidivante em pacientes onde há uma elevação dos marcardores tumorais sem evidências de alterações aos métodos de imagem morfológico está bem caracterizado (22-24). Similar achados estão bem caracterizados na avaliação de resposta ao tratamento implementado, onde o 18 F-FDG PET é superior os métodos de imagem morfológicos (25)(Figura 2).

Nota: A) Várias lesões hipermetabólicas são evidenciadas em vários linfonodos retroperitoneais paraaórticos e em massas pulmonares bilateralmente; B) Sinais evidentes de resposta metabólica completa nos linfonodos retroperitoneais (desaparecimento da captação em região retroperitoneal) e resposta metabólica parcial em algumas lesões pulmonares (redução da intensidade de captação do radiofármaco)

No câncer de próstata, o manejo clínico de pacientes com suspeita de recidiva bioquímica é um dos maiores desafios para os urologistas. Nesse cenário, a PET com 1 8 F-FDG não se mostrou sensível suficiente para detecção de lesões recidivantes ou mesmo de linfonodos acometidos com PSA baixo (26,27), não sendo recomendada para uso na prática clínica. Entretanto, nos últimos anos, os radiofármacos 1 1 C/ 1 8 F-colina apresentaram melhor eficiência na avaliação de doença recidivante em pacientes prostatectomizados (28-30) (Figura 3). Os resultados foram superiores ao 18 F-FDG e estudos vêm sendo realizados em diversas situações para caracterização de seu papel na prática clínica.

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ARTIGO | PET-CT EM UROLOGIA

FIGURA 3 IMAGEM TÍPICA DO 18F-COLINA PET NA AVALIAÇÃO DE RECIDIVA TUMORAL EM PACIENTE COM CÂNCER DE PRÓSTATA

Nota: A) Imagem MIP do 18F-Colina PET demonstrando a biodistribuição do radiofármaco; B) corte axial do abdomen demonstrando hipercaptações em linfonodos da cadeia paraaórtica.

Nos carcinomas de bexiga, há uma tendência na utilização do 18F-FDG PET para detecção recidiva pós-radioterapia (11) assim como na avaliação de respota terapêutica (31).

CONCLUSÃO Aprimoramento no estadiamento, na detecção de doença residual e na avaliação de resposta à terapia

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são essenciais para um bom manejo clínicos dos pacientes com câncer urológica. A introdução de radiofármacos (não 18 F-FDG) para PET no arsenal da medicina nuclear irá auxiliar os médicos urologistas e oncologistas na batalha contra o câncer, com importante impacto no desfecho clínicos dos pacientes. Entretanto, estudos clínicos bem estabelecidos são necessários para a utilização dessa ferramenta na prática clínica.

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Cartas & Mensagens RADIOTERAPIA EM CâNCER DE PRóSTATA

RADIOTERAPIA EM PACIENTES COM CâNCER DE PRóSTATA pN+ ou cN+

Marcus Simões Castilho Médico Radio-oncologista do Radiocare - Hospital Felício Rocho Especialista em Radioterapia pela Sociedade Brasileira de Radioterapia Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Radioterapia Membro da Sociedade Americana de Radioterapia Mestre em medicina pela UFMG

INTRODUÇÃO Nos últimos anos a forma de tratamento do câncer de próstata de alto risco mudou. Claramente houve um aumento no uso da prostatectomia radical (PR) como a primeira abordagem (1). A medida que aumenta o número de PRs no tratamento do paciente de alto risco, aumenta também a incidência de pacientes com metástase linfonodal comprovada histopatologicamente (pN+).

Este achado patológico está relacionado a um impacto negativo nos resultados oncológicos no tratamento do câncer de próstata (2-4). Os atuais consensos de especialistas (guidelines) sugerem o uso de hormonioterapia adjuvante (aHT). Há um estudo randomizado com 100 pacientes pN+ tratados com HT imediata ou postergada produzindo evidência de nível I sobre a HT adjuvante imediata (5,6).

Neste cenário do paciente com doença linonodal a aRT somente traria benefício nos casos onde houvesse doença residual linfonodal e/ou doença residual na loja prostática e em ambas as situações estando o paciente livre de doença metastática ou com doença metastática subclínica (oligometastático).

Os grupos que potencialmente se beneficiariam da RT seriam os pacientes com doença linfonodal presente não operados e que não apresentassem metástase à distância, ou os pacientes operados com comprovação patológica de doença linfonodal e com grande risco de doença linfonodal residual e ausência de metástase à distância.

Pouco existe para guiar a conduta neste cenário. Não temos estudos randomizados para responder se a aRT melhora o resultado oncológico.

Vários estudos retrospectivos sugerem um potencial benefício da aRT associada à HT e da RT associada à HT em pacientes cN+(7,8).

ESTUDOS MAIS RECENTES No Journal of Clinical Oncology deste mês de dezembro de 2014 foi publicado um artigo por Abdollah e colaboradores (9) que avalia 1.107 pacientes consecutivos que apresentaram pN+ tratados em duas instituições (Mayo Clinic, EUA e San Raphaelle Hospital, Italia). Todos os pacientes receberam aHT e a indicação de aRT ficou a critério do médico responsável. Todos

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receberam dissecção linfonodal extensa com retirada dos linfonodos obturatórios, ilíacos externos e hipogástricos com média de 16 linfonodos ressecados. Destes pacientes, 386 (35%) também receberam aRT. Numa análise multivariada, a adição da aRT proporcionou uma redução de 60% no risco de morte por câncer de próstata (HR=0,37 p<0,001). Os autores, que já tem várias publicações nesta área, dividiram os pacientes em 5 grupos:

trazer benefício para pacientes com baixa carga tumoral linfonodal (≤2 pN+) e doença local agressiva (≥ pT3B ou G≥8) ou naquele grupo com carga tumoral linfondal média independente de outros fatores(3-4 pN+).

1) Muito baixo risco: 2 ou menos pN+ e Gleason 2-6

Quando realizada esta divisão, somente os grupos de risco intermediário e alto risco se beneficiaram da adição da aRT com 70 e 80% de redução de risco de morte por câncer de próstata. É importante ainda ressaltar que a aRT não aumentou o risco em nenhum grupo e não aumentou a mortalidade global.

O estudo populacional realizado em colaboração pela American Cancer Society, American College of Surgeons e o grupo de Harvard avaliou 3540 pacientes com câncer de próstata e linfonodos positivos da National Cancer Data Base (base de dados com cerca de 70% dos casos nos EUA) (10). Cinquenta e dois por cento recebeu RT e HT e 32% recebeu HT isolada. Foi aplicada a metodologia de Propensity Score Matching para levar em consideração idade, raça, comorbidades, local de tratamento, convênio de saúde, escore de Gleason, PSA, estádio clínico deixando o estudo com 318 pacientes em cada braço. A sobrevida global foi maior no grupo que recebeu RT: 72 vs 53% em 5 anos. Devido à redução de 50% no risco de mortalidade os autores concluem sobre a necessidade de reavaliação dos guidelines atuais.

Vale ainda notar que os pacientes que receberam a adição da aRT tinham doença mais agressiva com maior percentual da população com G≥8, maior percentual com estádio ≥ pT3B, margens positivas e número de pN+ acometidos.

Como conclusão os autores mostram que a aRT pode

Outro estudo populacional americano apresentado e já publicado (11,12), usou os dados do SEER (serviço americano de epidemiologia) e selecionou 525 pacientes com linfonodos positivos diagnosticados entre 2004-6. Destes 196 tinham sido operados (pN+). Duzentos e sessenta (49,5%) receberam RT e

2) Baixo risco: 2 ou menos pN+ e Gleason 7-10 e pT3A ou menor e margens livres.

3) Risco intermediário: igual ao baixo risco mas pT3B/pT4 ou margens positivas 4) Alto risco: 3-4 pN+ 5) Muito alto risco: > 4 pN+

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Em setembro de 2014 no congresso anual da ASTRO (Sociedade Americana de Radioterapia) foram apresentados 3 estudos sobre RT em pacientes com linfonodos positivos.

HT e o restante somente HT. A adição de RT aumentou a sobrevida câncer específica em 21% em 7 anos (77 vs 56% ou seja, 30% de redução no risco de morte por câncer de próstata) e a sobrevida global em 24% (66 vs 42% ou seja, 40% de redução no risco de morte). No subgrupo com 196 pacientes pN+ foi realizada análise multivariada levando em consideração o número de pN+, extensão da dissecção linfonodal, PSA, Gleason, estádio tumoral, dentre outros. E a adição de RT à HT continuou como fator protetor para morte por câncer de próstata e mortalidade global.

Foi apresentado ainda os resultados relativos à RT de um braço do estudo prospectivo do Reino Unido Stampede Trial que inclui um grupo controle com pacientes não metastáticos mas com doença localmente avançada e tratados com HT (13). Dentro deste braço foram selecionados todos os pacientes com linfonodos clinicamente positivos (178 pacientes). Noventa e oito pacientes receberam RT e HT (55%) a critério do médico responsável, enquanto que o restante recebeu somente HT. A sobrevida livre de progressão foi de 71% vs 47% favorecendo o grupo que recebeu RT (já ajustado por outros fatores), com uma redução de risco de progressão de 50% em 36 meses.

E por último, recentemente foi publicado um estudo muito interessante Alemão (Rischke e cols.) selecionou 93 pacientes com recidiva única em linfonodos pélvicos comprovadas por PET com Colina e todos submetidos à linfadenectomia de resgate. Destes, 47 receberam aRT nas regiões comprovadamente metastáticas. Nos casos de progressão do PSA a recidiva foi investigada sobre o acontecimento dentro ou fora do campo de RT. A adição da aRT aumentou o controle da doença dentro do campo de RT em 5 anos (70 vs

26% com p<0,0001) e aumentou a chance de controle da doença em 5 anos (34 vs 15% com p=0,0122) mostrando a eficácia da aRT no controle da doença linfonodal e potencial benefício clínico.

CONCLUSÃO Os pacientes com doença linfonodal podem ser divididos em dois grupos distintos. O primeiro com doença presente, com cN+ onde o benefício do tratamento loco-regional deve ser colocado em confronto com o risco inicial de metástase a distância para o paciente em questão. O segundo grupo, com doença ausente, onde além de o benefício do tratamento ser colocado em confronto com o risco de metástase, há a chance de o paciente não mais apresentar doença residual e também não se beneficiar do tratamento adjuvante.

Ainda considerar a provável eficácia da RT em controlar e/ou aumentar o tempo para progressão no cenário da doença linfonodal em ambos os grupos.

Na decisão sobre o tratamento loco-regional devemos então levar em consideração o estado clínico e geral do paciente, expectativa de vida, chance de metástase à distância, a vontade do paciente em correr os riscos dos efeitos colaterais de tratamentos adicionais para tentar o tratamento curativo, e os riscos relativamente baixos de efeitos colaterais graves para tomar a decisão. E esta decisão deve considerar a RT associada à HT em pacientes cN+ e considerar a RT adjuvante à cirurgia em pacientes com poucos linfonodos pN+ associado à critérios de doença avançada (1-2 linfonodos positivos, G≥8 e pT≥3B ou margem positiva) ou em pacientes com carga moderada de linfonodos pN+ (3-4 linfonodos positivos).

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ATENDIMENTO EM CâNCER DE PRóSTATA

RELAÇÃO ENTRE O ATRASO NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CâNCER DE PRóSTATA E O RISCO DE RECIDIVA DA DOENÇA Universidade Federal de São João del-Rei Campus Centro - Oeste Dona Lindu Divinópolis, MG

denny@ufsj.edu.br

Denny Fabrício Magalhães Veloso Alessandra Consone Ferreira da Silva Aline Borges Maciel Izabel Chagas Rezende Izabella campolina Santos Natália Maria Valenzi Amorim Renato Correia Lima

RESUMO Não há consenso na literatura quanto ao tempo adequado entre o diagnóstico e a operação, para se realizar a prostatavesiculectomia radical (PTR), sem haver piora de prognóstico. O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência desse tempo no risco de recidiva da doença em pacientes com adenocarcinoma acinar de próstata submetidos a prostatavesiculectomia radical.

Foram avaliados retrospectivamente 412 pacientes submetidos a PTR, dos quais 172 foram excluídos da análise devido dados incompletos e outros 28 por apresentarem no pré-operatório câncer de próstata de risco elevado (PSA > 10ng/ml ou biopsia com escore de Gleason > 7). Foram comparados os estadiamentos pré e pós-operatórios, depois gerada curva de análise de sobrevida de Kaplan-Meier para análise da influência do tempo na discordância entre os estadiamentos pré e pós-operatórios. O nível de significância considerado foi correspondente a p < 0,05.

Nos 212 pacientes da amostra, o tempo do diagnóstico até a realização da PTR foi em média 176,1 ± 120,2 dias (mediana de 145,5 dias), variando de 29 dias até o tempo máximo de 798 dias. A curva de sobrevida gerada pelo método de Kaplan Meier indica piora do estadiamento do câncer quanto mais tempo se leva entre o diagnóstico e a operação. Os pacientes operados em até 60 dias apresentaram uma probabilidade de não piora do risco de recidiva inicial de aproximadamente 95%, o que diminuiu para 80%, 70% e 50% quando operados em até 100, 120 e 180 dias, respectivamente. O atraso na realização da PTR reflete o risco contínuo de piora do estadiamento da neoplasia.

O tempo ótimo para se realizar a PTR ocorre dentro de 60 dias da biópsia de próstata, tempo em que a probabilidade de piora do estadiamento é de menos de 5%.

PALAVRAS-CHAVE: Câncer de próstata, prostatectomia, atraso terapêutico, progressão da doença, recidiva.

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ABSTRACT There is no consensus about the effect of time from biopsy to radical prostatectomy (RP) on cancer progression. The aim of this work is evaluate the influence of this time on the risk of disease recurrence in patients with acinar adenocarcinoma of the prostate who underwent RP. There were retrospectively evaluated 412 patients who underwent RP, of which 172 were excluded from analysis due to incomplete data and another 28 for presenting preoperative high-risk prostate cancer (PSA > 10ng/ml or biopsy Gleason > 7). Were compared preoperative to postoperative staging, then generated curve analysis of Kaplan-Meier to analise the influence of time on the discrepancy between the pre and postoperative staging. The level of significance was corresponding to p <0.05.

In the 212 patients studied, the time among the diagnosis and the RP was on average 176.1 ± 120.2 days (median 145.5 days), ranging from 29 days to a maximum time of 798 days. The survival curve generated by the Kaplan-Meier suggests worsening of cancer staging as longer as it takes between diagnosis and operation. Patients operated within 60 days demonstrated a probability of not worsening the risk of early recurrence in approximately 95%, which decreased to 80%, 70% and 50% when operated at 100, 120 and 180 days, respectively. Delay in performing RP leads to worsening stage of neoplasia. Until 60 days is an optimal time after prostate biopsy, at which the probability of worsening of staging is less than 5%.

KEYWORDS: prostate cancer, prostatic neoplasms, prostatectomy, treatment delay, disease progression, recurrence.

INTRODUÇÃO O câncer de próstata é uma das afecções oncológicas mais prevalentes no mundo e incide em mais de 60 homens a cada 100 mil habitantes, no Brasil1,2. No país, cerca de 80% dos pacientes sem evidência de doença avançada são submetidos à prostatavesiculectomia radical – PTR1. Para tanto, é importante definir o estadiamento clínico na avaliação pré-operatória do paciente, o que pode ser divergente do estadiamento patológico.

A literatura aponta diversos fatores relacionados a essa divergência, dentre eles o tempo de espera entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico3-11.

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A progressão da doença ocorre como consequência de fatores ligados ao indivíduo e fatores intrínsecos ao tipo histológico do tumor por interação câncer-hospedeiro12. Nam et al. demonstraram que um atraso na cirurgia igual ou maior que 6 meses foi associado à maior risco de doença de alto grau na análise do espécime cirúrgico e a taxas precoces de recidiva bioquímica da doença13. Em contrapartida, outros estudos sugerem que o tempo entre o diagnóstico e a cirurgia não teria influência significativa na progressão da doença3,14,15.

Esses estudos postulam que as divergências entre os estadiamentos clínico e patológico estariam mais relacionadas ao erro no estadiamento pré-operatório do que à progressão da doença em si.

Embora os parâmetros pré-operatórios, escore de Gleason da biópsia, exame dígito-retal e nível sérico de PSA, sejam reconhecidos como preditores de prognóstico no paciente com câncer de próstata, o atraso no tratamento de homens diagnosticados com a doença ainda é controverso e não foi completamente investigado15. Não há consenso na literatura quanto a um tempo limite, suficientemente seguro para se realizar a PTR, sem haver piora do prognóstico15. A determinação desse tempo poderia subsidiar a prática clínica e futuras políticas públicas de saúde que preconizem a qualidade no tratamento do paciente com câncer de próstata.

OBJETIVO O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência do tempo decorrido entre o diagnóstico do câncer de próstata e a realização da PTR no risco de recidiva da doença em pacientes com adenocarcinoma acinar de próstata submetidos a prostatavesiculectomia radical.

MÉTODO Esta pesquisa foi realizada após aprovação pelo comitês de ética das instituições envolvidas e de acordo com as recomendações das normas para pesquisa envolvendo seres humanos do Ministério da Saúde e dos principais documentos internacionais de Ética em Pesquisa (Resolução no 196/96 do Ministério da Saúde).

Foram avaliados retrospectivamente os registros de

412 pacientes diagnosticados com câncer de próstata e que foram submetidos à prostatavesiculectomia radical no período de Janeiro de 2008 a Abril de 2013 em dois Hospitais de referência no atendimento público no estado de Minas Gerais. Foram excluídos aqueles pacientes cujos prontuários apresentavam informações insuficientes para a coleta dos dados relacionados ao estudo e os que fizeram qualquer tratamento oncológico pré-operatório, como bloqueio hormonal, quimioterapia ou radioterapia.

Segundo os critérios propostos por D’Amico et al., todos os pacientes foram classificados conforme o risco de recidiva da doença no pré-operatório e após a operação16. Os dados analisados antes da cirurgia foram o valor do PSA no momento do diagnóstico, a classificação TNM definida pelo exame dígito-retal e o escore de Gleason da biópsia que diagnosticou a neoplasia de próstata. No pós-operatório, foram utilizados os dados da análise histopatológica do espécime cirúrgico.

Após determinar as classificações de risco de recidiva, os pacientes classificados clinicamente como de alto risco foram excluídos, tendo em vista a inviabilidade de se avaliar a piora do risco de recidiva nesses pacientes por meios dos critérios de D’Amico et al 16. Em seguida foram comparadas as classificações pré-operatórias com as pós-operatórias de cada paciente. O tempo entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico foi calculado em dias pela diferença simples entre a data da biópsia guiada por ultrassonografia e a data de realização da operação.

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Foi empregada análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier para análise da influência do tempo na discordância entre os estadiamentos pré e pós-operatórios. A variável resposta de interesse foi a duração do tempo desde a observação inicial até a ocorrência de um evento subsequente. Nesse caso, o evento foi a progressão do risco de recidiva determinada como a piora do estadiamento. Nos pacientes cujos riscos de recidiva foram concordantes e aqueles que por algum motivo apresentaram, após a PTR, uma redução do seu risco de recidiva foram censurados na data da operação. A ferramenta de análise de sobrevida foi utilizada com o intuito de estimar a probabilidade de cada indivíduo de não piorar seu risco de recidiva inicial após o tempo de espera até a PTR. Neste estudo, considerou-se como tempo zero a data do diagnóstico do câncer de próstata e como evento de interesse a progressão do risco de recidiva. O nível de significância considerado foi correspondente a p < 0,05.

RESULTADOS Foram avaliados 412 prontuários, dos quais 172 foram excluídos por não apresentarem informações suficientes para o estudo. A análise de 240 pacientes indicou idades entre 44 e 78 anos, sendo a mediana igual a 64 anos e a média 64 ± 6,9 anos com distribuição segundo o risco de recidiva conforme a Tabela 1. Foram excluídos 28 pacientes classificados clinicamente como alto risco de recidiva.

Considerando-se 212 pacientes da amostra, houve concordância entre os riscos de recidiva pré e pós-PTR em 75 (35,4%), superestadiamento em 4 (1,9%) e subestadiamento em 133 (62,7%) deles. Dentre todos os 115 pacientes com baixo risco pré-operatório, identificouse piora no risco de recidiva após a PTR em 97 (84,3%), sendo 77 (79,4%) para o intermediário e 20 (20,6%) para o alto risco. Dentre todos os 97 pacientes com risco pré-operatório intermediário, 36 (37,1%) foram classificados como alto risco no pós-operatório.

O tempo do diagnóstico até a realização da PTR foi em média 176,1 ± 120,2 dias (mediana de 145,5 dias), variando de 29 dias até o tempo máximo de 798 dias (Figura 1). Este tempo foi de 187 ± 123,1 dias (mediana de 156 dias), variando de 31 a 798 dias nos pacientes classificados clinicamente como baixo risco de recidiva, e de 163,2 ± 115,8 dias (mediana de 133 dias), variando de 29 a 602 dias nos pacientes de risco de intermediário.

A curva de sobrevida gerada pelo método de Kaplan Meier, com 212 pacientes, indica piora do estadiamento do câncer quanto mais tempo se leva entre o diagnóstico e a operação (Figura 2). Os pacientes operados em até 60 dias apresentaram uma probabilidade de não piora do risco de recidiva inicial de aproximadamente 95%, o que diminuiu para 80%, 70% e 50% quando operados em até 100, 120 e 180 dias, respectivamente.

FIGURA 1

TABELA 1 Classificação do risco de recidiva de Câncer de Próstata de 240 pacientes, antes e após a prostatavesiculectomia radical (PTR) de acordo com critérios propostos por D’Amico et al.

APóS A PTR Antes da PTR

Baixo

Baixo

18

77

20

Intermediário

4

57

36

Alto

0

16

12

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Intermediário

Alto

Tempo entre o diagnóstico e a cirurgia em 212 pacientes submetidos à prostatavesiculectomia radical

DISCUSSÃO O presente estudo encontrou resultados populacionais compatíveis com os da literatura, que descreve o predomínio dos pacientes de baixo risco17,18. O desenho deste trabalho não permitiu avaliar a influência do tempo sobre a progressão da doença em pacientes de alto risco, os quais foram excluídos da análise. No entanto, Graefen et al, ao analisarem pacientes de alto risco, observaram que não houve significância estatística nas taxas de recidiva bioquímica entre homens submetidos a PTR precoce (<31 dias após o diagnóstico) e PTR tardia (> 70 dias após o diagnóstico)15. Moul et al relataram que não houve impacto global evidente em relação ao intervalo entre o diagnóstico e a PTR, para esses pacientes19.

Dentre os 212 pacientes de risco de recidiva baixo e intermediário, houve concordância entre o estadiamento clínico e patológico em cerca de um terço dos casos e predomínio daqueles com progressão do risco de recidiva. Alonso et al sugerem que essas divergências estariam mais relacionadas ao erro no estadiamento pré-operatório do que a progressão da doença. Eles apontam como fatores relacionados a esse a erro a falha na amostragem da biópsia e a variabilidade inter e intra-observadores, sugerindo que não haveria correlação entre o tempo de espera para a cirurgia e a piora no estadiamento3. Este trabalho se contrapõe aos argumentos de Alonso et al ao identificar uma curva de tempo que se relaciona à piora de estadiamento (Figura 2).

Graefen et al encontraram intervalo de 5 a 518 dias entre o diagnóstico e a operação, sendo a média igual a 62 dias e mediana de 54 dias15. A grande maioria dos estudos internacionais é limitada em avaliar o impacto

de atrasos muito longos sobre a progressão da doença e risco de recidiva bioquímica, assim como não conseguem estimar um tempo de atraso considerado seguro para minimizar piores resultados prognósticos. A amostra de pacientes nessa situação é bem reduzida quando se trata de países desenvolvidos. Graefen et al. e Freedland et al. não conseguiram avaliar o efeito de um longo atraso para o tratamento devido ao reduzido número de pacientes que aguardaram mais de 6 meses15,20. O tempo médio e máximo de atraso na realização da PTR neste trabalho foi superior aos descritos na literatura. Essa diferença em relação a outros estudos traduz as condições desfavoráveis de tratamento de saúde no sistema público em nosso país. Este trabalho pretende ser subsídio para reduzir o intervalo de tempo entre diagnóstico e tratamento, com possibilidade de se estimar metas de resultados seguros no tratamento cirúrgico.

O presente estudo assinala que para pacientes operados em até 60 dias existe uma probabilidade de piora do prognóstico de menos de 5%. Em concordância com ele, alguns estudos mostraram que atrasos longos, maior que 6 meses, relacionaram-se a um risco de recidiva bioquímica significativamente maior e à menor sobrevida livre de progressão 13,17,20. Nam et al ao avaliarem 645 homens, justificaram esse aumento pelo fato de que atrasos dessa magnitude podem resultar em crescimento de micrometástases mesmo na ausência de crescimento tumoral primário13. Outros autores verificaram que pacientes com atraso igual ou maior que 18 meses foram mais propensos a apresentar maiores escores de Gleason na peça cirúrgica21,22. No entanto, em nenhum deles foi possível estabelecer tempo seguro para a realização da PTR (Figura 2).

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FIGURA 2

Probabilidade de não piorar o estadiamento do câncer de próstata em função do tempo entre o diagnóstico da neoplasia até a prostatavesiculectomia radical (PTR).

Embora se deseje a realização da PTR tão logo seja feito o diagnóstico, o atendimento aos pacientes nem sempre ocorre com rapidez no Brasil, o que pode culminar em prejuízo aos indivíduos tratados no sistema de saúde pública. A definição de um tempo ótimo, sem atraso, até a realização da operação no câncer de próstata ainda é um desafio. Os resultados deste estudo mostram que a espera interfere negativamente no prognóstico, e esforços devem ser feitos para a rápida instituição da PTR. Estudos adicionais são necessários para se avaliar separadamente os pacientes de risco baixo e intermediário no estadiamento clínico. Além disso, faz-se necessário a detecção dos principais fato-

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res responsáveis pelo atraso na PTR para que ser possa subsidiar políticas públicas voltadas à agilidade no tratamento do câncer de próstata.

CONCLUSÃO O tempo seguro para a realização da prostatavesiculectomia radical após o diagnóstico de câncer de próstata não pode ser definido em um número absoluto. Ele reflete o risco contínuo de piora do estadiamento da neoplasia e pode ser considerado ótimo quando a operação ocorre dentro de 60 dias da biopsia de próstata, tempo em que a probabilidade de piora do estadiamento é de menos de 5%.

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22. Holmstrom B, Holmberg E, Egevad L, Adolfsson J, Johansson JE, Stattin P, National Prostate Cancer Registry of Sweden. Outcome of primary versus deferred radical prostatectomy in the National Prostate Cancer Register of Sweden Follow-up. Study J Urol 2010; 184: 1322-7.

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ARTIGO | PROSTATECTOMIA RADICAL

AVALIAÇÃO DA CULTURA DE PONTA DE CATÉTER URINÁRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL Denny Fabrício Magalhães Veloso – Tisbu Gabriela Amaral Negreiros - Acadêmica do curso de Medicina do Vale do Aço – IMES Gelbert Luiz Chamon do Carmo Amorim - Tisbu José David Kartabil – Tisbu José Henrique Dallacqua Santiago Residente do 2º ano de Urologia da Santa Casa de BH

Matheus Maciel Braga - Residente do 2º ano de Urologia da Santa Casa de BH Rafael Morroni de Oliveira – Residente do 3º ano de Urologia na Santa Casa de BH Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra – Tisbu Thomaz de Oliveira Protti – Residente do 3º ano de Urologia da Santa Casa de BH

RESUMO

ABSTRACT

Infecções do trato urinário adquiridas no hospital são responsáveis por 40% das infecções adquiridas neste ambiente. A possibilidade de desenvolver bacteriúria quando em uso de cateter urinário chega a aproximadamente 5% ao dia. O uso de antibióticos visa a redução da ocorrência de colonização do sítio do cateter, bacteriúria assintomática e ITU. No entanto, o emprego desses agentes sem o conhecimento prévio do perfil dos pacientes assim como dos principais microorganismos envolvidos na colonização podem levar ao desenvolvimento do mecanismo de resistência a múltiplas drogas e suas conhecidas consequências. Dessa forma, buscamos identificar os principais agentes envolvidos bem como o seu perfil de sensibilidade a diversos antimicrobianos.

Urinary tract infections acquired in the hospital are responsible for 40% of infections acquired in this environment. The possibility to develop bacteriuria when in use urinary catheter reaches approximately 5% per day. The use of antibiotics aimed at reducing the occurrence of colonization of the catheter site, asymptomatic bacteriuria and Urinary tract infections. However, the use of these agents without prior knowledge of the profile of patients as well as the main microorganisms involved in colonization may lead to the development of the mechanism of multidrug resistance and its known consequences. Therefore, we sought to identify the main actors involved and their susceptibility profile to several antimicrobials.

Palavras-chave: Infecção, trato urinário, cateter urinário,

Keywords: Infection, urinary tract, urinary catheter, urinary catheter, bacteriuria.

sonda vesical, bacteriúria.

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INTRODUÇÃO

MATERIAL E MÉTODOS

É reconhecido que as infecções relacionadas à assistência à saúde são um dos efeitos adversos mais frequentes dos cuidados médicos (KLOMPAS, 2009). Infecções do trato urinário adquiridas no hospital (ITUAH) são responsáveis por 40% das infecções adquiridas neste ambiente (SAINT, 2008; GOKULA, 2012; CLARKE, 2013) sendo, que dessas ITUAH , 80% estão relacionadas ao uso de cateter urinário (GOKULA, 2012; CLARKE, 2013; CONWAY 2012).

A significativa morbidade associada à ITUAH gera custos adicionais ao sistema de saúde (SAINT, 2008).

Durante o período de aproximadamente 1 mês (junho de 2013), foram coletados dados de pacientes portadores de neoplasia de próstata que foram submetidos a prostatectomia radical aberta por via retro-púbica e com anastomose uretro-vesical por sutura contínua. Realizada anastomose uretro-vesical contínua, utilizando fio PDS 3-0.As cirurgias foram realizadas pelo mesmo residente do segundo ano do Serviço de urologia da Santa Casa de Belo Horizonte, supervisionado pelo mesmo preceptor.Logo, esses pacientes representam somente uma parte das prostatectomias radicais que foram realizadas no serviço durante este mês. A manutenção da sonda por sete dias no pós-operatório é uma rotina no serviço de urologia da Santa Casa de Belo Horizonte.

Não usamos antibiótico no período pós-operatório de prostatectomia radical conforme orientações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

Portanto, os pacientes avaliados não usaram antimicrobianos.

O cateter de Folley corresponde a um sistema de drenagem fechado desenvolvido com a intenção de reduzir a contaminação intra-luminal. Apesar do seu uso levar a um declínio na mortalidade, o mesmo não acontece com o índice de ocorrência de bacteriúria (TSUCHIDA, 2008).

A possibilidade de desenvolver bacteriúria quando em uso de cateter urinário chega a aproximadamente 5% ao dia (CENTRE FOR HEALTH PROTECTION, 2010). O seu uso por dois a dez dias levará a bacteriúria em 26% dos pacientes. Desses, 24% desenvolverão Infecção do Trato Urinário Associado ao uso de Cateter (CAUTI). Com a persistência da infecção, em torno de 3% apresentarão bacteremia (APIC GUIDE, 2008).

CAUTI é definida pela presença de sinais e sintomas compatíveis com ITU na ausência de outro foco de infecção associado a cultura de urina com 100.000 ou mais unidades formadoras de colônia (ufc)/ml e não mais que duas espécies de microorganismo (ELPERN, 2009).

O presente estudo busca correlacionar o tempo de utilização do cateter urinário com o desenvolvimento de bacteriúria, levantar os fatores epidemiológicos envolvidos na afecção bem como estabelecer os principais microorganismos envolvidos nessa colonização.

Realizamos a cultura da ponta da sonda vesical de demora na data da retirada deste cateter (7º dia pós-operatório). O procedimento de retirada do cateter e coleta da ponta para cultura foi realizado a nível ambulatorial pela equipe de enfermagem do nosso serviço.

Foram incluídos na pesquisa os pacientes que realizaram prostatectomia radical aberta por via retropúbica e que permaneceram com a sonda vesical durante 7 dias. Dessa forma, os pacientes que necessitaram permanecer com a sonda por mais do que 7 dias, devido a ocorrência de fístula urinária, foram excluídos da pesquisa.

Foram também somente incluídos pacientes sem sintomas de ITU e que, portanto, não usaram antibióticos.

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ARTIGO | PROSTATECTOMIA RADICAL

O perfil de resistência/sensibilidade dos microorganismos foi avaliado de acordo com a rotina do laboratório do serviço, testando-se os antimicrobianos de maior importância em se tratando do perfil de resistência da flora hospitalar.

A Tabela 2 apresenta os microorganismos envolvidos.

Destaque para os agentes mais frequentemente presentes: Pseudomonas aeruginosa (23,07%), Enterococcus faecalis (15,38%) e Staphylococcus epidermidis (15,38%).

A análise estatística foi feita usando o programa SPSS. Associado a coleta de dados foi realizada pesquisa bibliográfica nos principais bancos de dados, SCielo, PubMed e Lilacs, buscando informações recentes sobre “Infecção do Trato Urinário Associada ao uso de Cateter”. Foram selecionados os artigos de maior relevância para o desenvolvimento do projeto.

TABELA 2 FREQUÊNCIA DOS AGENTES ENVOLVIDOS NA COLONIZAÇÃO

RESULTADOS

Em um período de aproximadamente 1 mês, 14 pacientes submetidos a prostatectomia tiverem seus cateteres urinários avaliados para a cultura e antibiograma. A idade dos pacientes variou de 46 a 75 anos, com uma média de 65 anos.

Dos 14 pacientes, 4 obtiveram o crescimento de 2 espécimes de microorganismos. Dessa forma, o número final de culturas foi superior ao número de pacientes. Um paciente não retornou ao serviço com a ponta do cateter.

Por esse motivo não foi possível a realização da cultura e este foi automaticamente excluído da pesquisa. No total de 17 culturas analisadas, 13 foram positivas (76,5%) e 4 negativas (23,5%) (Tabela 1).

TABELA 1 CULTURA DA PONTA DO CATÉTER

No antibiograma realizado a partir da cultura das pontas dos cateteres, foram testadas as sensibilidades dos agentes encontrados aos diferentes antibióticos. O perfil de sensibilidade ao fármaco é demonstrado em números absolutos. Dessa forma, por exemplo, dentre as três culturas positivas para

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Pseudomonas aeruginosa, uma se mostrou sensível a amicacina enquanto as duas outras se apresentaram resistentes a mesma. Ainda em relação a amicacina os agentes Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundi também se mostraram sensíveis. Apenas duas amostras de Pseudomonas aeruginosa foram sensíveis ao Aztreonam.

Bactérias como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa (em uma cultura) mostraram um perfil de resistência semelhante ao cefepime e ceftriaxona. O meropenem se mostrou eficaz contra a Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundi e todas as três culturas de Pseudomonas aeruginosa. Já a associação sulfametoxazol com trimetroprina e o ertapenem são eficientes na erradicação da Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundi e de uma das amostras em que foi isolada Pseudomonas aeruginosa.

A resistência à ceftazidima foi observada pela Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae e em uma cultura da Pseudomonas aeruginosa, sendo as demais amostras foram sensíveis ao fármaco. Apenas uma amostra da Pseudomonas aeruginosa se mostrou sensível à associação amoxocilina com clavulanato. Em contra partida somente a Klebsiella pneumoniae foi sensível a tigecilina.

Todas as culturas da Pseudomonas aeruginosa demonstraram ser resistentes à gentamicina, assim como a Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae. No entanto, os agentes Citrobacter freundi, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus faecalis se mostraram sensíveis.

A associação piperacilina + tazobactam revelou-se eficaz somente contra a Klebsiella pneumoniae e a uma amostra da Pseudomonas aeruginosa.

O perfil de resistência/sensibilidade ao ciprofloxacino foi testado em 11 culturas, com um total de 8 agentes.

Destas, 7 culturas se mostraram resistentes a esse fármaco. Os seguintes agentes se mostraram resistentes ao ciprofloxacino: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus haemolyticcs e Citrobacter freundi. Apenas o Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e o Citrobacter freundi se mostraram sensíveis ao ciprofloxacino.

DISCUSSÃO

Em dois estudos de prevalência de ITU hospitalar,sendo que um avaliou a prevalência a nível hospitalar e outro apenas a nível do departamento de urologia, foi observado que a maioria das ITUs estavam associadas ao uso de cateter. Os pacientes em uso de sonda vesical independente do tipo apresentavam um risco aumentado para o desenvolvimento de ITU relacionada a Pseudomonas sp. (TENKE, 2008). Essa evidência corrobora com os nossos achados, visto que o patógeno Pseudomonas aeruginosa foi o agente mais encontrado nas nossas culturas (16,7% dos casos).

Nos pacientes com cateter urinário, o risco de adquirir uma infecção urinária envolve fatores como o método de cateterização, a duração da utilização do cateter, a qualidade dos cuidados com o mesmo e a susceptibilidade do hospedeiro (APIC GUIDE, 2008). No que se re-

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ARTIGO | PROSTATECTOMIA RADICAL

fere ao último item, a presença de diabetes mellitus parece ser um fator facilitador para o desenvolvimento de CAUTI (LEE, 2013).

Diversas são as estratégias buscadas para a prevenção de CAUTI, tais como, materiais utilizados, sistemas de drenagem, técnicas de inserção bem como o uso de agentes antiinfecciosos (ELPERN, 2009). Alguns profissionais optam pelo emprego de cateteres revestidos com antimicrobianos, porém, a sua utilização é uma prática controversa e, os dados encontrados na literatura são conflitantes (SAINT, 2008). No entanto, dentre todas as estratégias estudadas, a mais importante relaciona-se a redução da exposição a cateteres, limitando seu uso apenas aos casos de verdadeira necessidade e diminuindo o seu tempo de uso para o menor possível (ELPERN, 2009; HOOTON, 2010; CLARKE, 2013). Esta última medida associada a inserção do cateter com técnicas adequadas de antissepsia tem sido responsáveis por uma redução de 50% nos casos de CAUTI nos hospitais (PICKARD, 2012).

tatectomia radical. Demais serviços optam por administrar quinolonas (Norfloxacino ou Ciprofloxacino).

No entanto, os dados nos mostram uma elevada prevalência de resistência ao Ciprofloxacino, sendo que de 11 pacientes, 7 apresentaram microorganismos resistentes ao medicamento. Esses dados reforçam a importância de se conhecer a flora bacteriana prevalente no centro em que é realizado o procedimento, assim como o perfil de resistência e sensibilidade desses agentes aos antimicrobianos.

Estudos tem demonstrado uma relação direta entre o uso de cateter urinário por mais de seis dias e o desenvolvimento de CAUTI (APIC GUIDE, 2008). Além do mais, a bacteriúria pode persistir após a remoção do cateter e levar ao desenvolvimento de UTI sintomática (MARSCHALL, 2013). Ainda não é clara a eficácia da administração de antibioticoprofilaxia nesses pacientes que tiveram o cateter urinário removido (MARSCHALL, 2013).

CONCLUSõES A importância de se prevenir a CAUTI não está apenas nos custos financeiros que esta pode desencadear ao sistema de saúde, A sua principal questão está no fato da CAUTI ser um importante reservatório de patógenos resistentes (TAMBYAH, 2004). A administração de antimicrobianos visa a minimização da ocorrência de colonização do sítio do cateter, bacteriúria assintomática e ITU (APIC GUIDE, 2008). No entanto, o emprego desses agentes sem o conhecimento prévio do perfil dos pacientes assim como dos principais microorganismos envolvidos na colonização podem levar ao desenvolvimento do mecanismo de resistência a múltiplas drogas e suas conhecidas consequências.

No nosso serviço habitualmente não é prescrito antibioticoprofilaxia para os pacientes submetidos a pros-

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A importância deste trabalho está na possibilidade de caracterizar os principais agentes etiológicos envolvidos na colonização dos cateteres urinários utilizados.

Além disso, respalda a conduta adotada em nosso serviço de não prescrever antimicrobianos de rotina para os pacientes em uso de sonda vesical de demora, evitando dessa forma o desenvolvimento de microorganismos resistentes a esses fármacos. No entanto, precisamos ainda ampliar a nossa amostra, para que essa análise seja mais fidedigna. Além disso, o acompanhamento desses pacientes para avaliar o desenvolvimento de infecção urinária sintomática seria importante para se avaliar quais desses pacientes se beneficiariam do tratamento com antibióticos.

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nal of Nursing Studies, v.45, p.352–361, 2008.

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LEITURA CIENTíFICA

O MELHOR DE 2014 ARTIGOS CIENTíFICOS Luiz Flávio Coutinho Coordenador do Servico de Oncologia do Hospital Alberto Cavalcanti; Médico Oncologista da Oncocentro e Hospital Madre Tereza

BLOQUEIO ANDROGÊNICO NO TRATAMENTO DO CâNCER DE PRóSTATA INICIAL NÃO CANDIDATO A CONTROLE LOCAL Effectiveness of Primary Androgen-Deprivation Therapy for Clinically Localized Prostate Cancer Journal of Clinical Oncology (JCO) - 17 Março 2014 Apesar da ausência de evidências de qualidade em relação a sua eficácia é cada vez mais frequente o uso do bloqueio androgênico primário (PADT) no tratamento inicial do câncer de próstata localizado. No início dos anos 2000, nos Estados Unidos, o bloqueio hormonal já era o segundo tratamento mais utilizado em pacientes idosos nesse cenário, ficando atrás apenas da radioterapia.

Potosky e colaboradores realizaram um estudo retrospectivo de 15.170 homens diagnosticados com a neoplasia em 1995 e 2008, sendo que 3.435 receberam PADT e 11.735 não receberam qualquer tratamento por pelo menos 1 ano.

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Não foi observada diferença entre os grupos em relação a mortalidade global, mortalidade câncer específica e mortalidade cardiovascular. Entretanto, no subgrupo de pacientes com doença de alto risco evidenciou-se um discreto benefício no uso do PADT em relação a mortalidade global e uma tendência de beneficio em relação a mortalidade causa específica. Os autores ressaltam a necessidade de estudos prospectivos para confirmar tais achados.

Recomendamos também a leitura do artigo da série “Oncology Grand Rounds”, publicado na mesma edição do JCO contextualizando o trabalho de Potosky e colaboradores.

O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link a seguir: http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/03/14/JCO.2 013.52.5782 O acesso ao abstract do artigo da série Oncology Grand Rounds pode ser feito através do link a seguir: http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/03/14/JCO.2 013.54.2043.extract

USO DO ÁCIDO ZOLEDRÔNICO NO CâNCER DE PRóSTATA SENSíVEL A CASTRAÇÃO COM METÁSTASE óSSEA Randomized Controlled Trial of Early Zoledronic Acid in Men With CastrationSensitive Prostate Cancer and Bone Metastases: Results of CALGB 90202 (Alliance) Journal of Clinical Oncology (JCO) – 10 Abril 2014 (Vol. 32 Núm. 11 Págs 1143-1150) Este ensaio clínico randomizado de fase III procurou avaliar o uso do ácido zoledrônico para prevenção de eventos ósseos em pacientes com câncer de próstata sensível a castração e metástases ósseas. A indústria farmacêutica, patrocinadora do estudo e fornecedora da medicação, encerrou prematuramente sua participação o que comprometeu o poder do trabalho, uma vez que não foi possível obter o número de pacientes e de eventos programados.

Os resultados não evidenciaram ganhos no uso precoce

INIBIDORES DA 5α REDUTASE NA PREVENÇÃO DO CâNCER DE PRóSTATA 5α-Reductase Inhibitors and Risk of High-Grade or Lethal Prostate Cancer JAMA Internal Medicine –Agosto de 2014 (Vol. 174, Núm. 8, Págs. 1301-1306) Os inibidores da enzima 5α-redutase impedem a conversão da testosterona em seu metabólito ativo dihidrotestosterona, resultando na apoptose das células prostáticas. Esta classe de medicamentos é amplamente utilizada no tratamento da hiperplasia prostática benigna, além de ter sido avaliada na prevenção do câncer de próstata em dois ensaios clínicos randomizados.

do ácido zoledrônico. As análise exploratórias identificaram uma tendência de benefício para o subgrupo de pacientes que apresentaram eventos ósseos previamente ao início do estudo. Os autores reforçam o caráter gerador de hipóteses deste achado e indicam a necessidade de estudar melhor a intervenção nesta população.

Na mesma edição da JCO, um artigo da série Oncology Grand Rounds faz uma revisão do papel atual da terapia óssea alvo-dirigida no câncer de próstata metastático sensível a castração.

O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link a seguir:´ http://jco.ascopubs.org/content/early/2014/03/03/JCO.2 013.51.6500.abstract O acesso ao abstract do artigo da série Oncology Grand Rounds pode ser feito através do link a seguir: http://jco.ascopubs.org/content/32/11/1107.abstract

Os estudos Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) e REDUCE evidenciaram uma redução na incidência do câncer de próstata em favor da finasterida e da dutasterida, respectivamente, quando comparadas com o placebo.

Entretanto observou-se em ambos um aumento na incidência de tumores de alto grau. Apesar do significado deste achado permanecer incerto, o United States Food and Drug Administration (FDA), preocupado com os efeitos a longo prazo e estimando o desenvolvimento de um câncer de próstata de alto grau para cada 3 a 4 neoplasias evitadas com o uso dos inibidores de 5α-redutase, não aprovou seu uso para a quimioprevenção do câncer de próstata.

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LEITURA CIENTíFICA

O grupo liderado pelo Dr. Mark Preston procurou avaliar o uso desta classe de medicamentos em um estudo prospectivo observacional de 38058 homens acompanhados no período entre 1996 e 2010. Foram identificados 3681 casos de câncer de próstata sendo 289 metastáticos ou fatais, 456 de alto grau (Gleason 8-10), 1238 de grau intermediário (Gleason 7) e 1600 de baixo grau (Gleason 2 a 6). Um total de 2878 pacientes (7,6% da população do estudo) utilizou inibidores da 5α-redutase. Após ajuste para diversos fatores de confusão evidenciou-se uma redução no risco de câncer de próstata no grupo de pacientes usuários da medicação [HR 0,77; 95%-IC 0,65-0,91].

Este benefício se deu fundamentalmente pela redução na incidência da neoplasia de baixo grau [HR 0,74; 95%-IC 0,57-0,95] e grau intermediário [HR 0,67; 95%IC 0,49-0,91]. Não se observou um aumento do desenvolvimento de doença de alto grau [HR 0,97; 95%-IC 0,64-1,46] ou de doença metastática e letal [HR 0,99;

95%-IC 0,58-1,69]. O uso prolongado da medicação conferiu um benefício adicional reduzindo a incidência de doença localizada [HR 0,95; 95%-IC 0,90-1,0] e de baixo risco [HR 0,92; 95% IC 0,85-0,99].

INFLUÊNCIA DO MÉDICO NA ESCOLHA DO TRATAMENTO DO CâNCER DE PRóSTATA DE BAIXO RISCO

tamento numa população de 12068 homens com 66 anos ou mais e diagnóstico de câncer de próstata de baixo risco no período de 2006 a 2009. Foram avaliados dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database e da American Medical Association Physician Masterfile. Do total de pacientes, 80,1% foram submetidos a algum tratamento enquanto 19,1% foram submetidos a observação. Mesmo nos pacientes com idade maior ou igual a 80 anos, 55,1% realizaram algum procedimento de controle local. Os fatores relacionados ao urologista corresponderam a 16,1% da variação entre observação e tratamento, enquanto fatores relacionados ao paciente corresponderam a 7,9%. Os urologistas que tratam pacientes de risco intermediário e alto foram menos propensos a manter os pacientes em observação [aOR 0,71; 95%-IC 0,55-0,92. P=0,01].

Entre os pacientes tratados a chance de serem submetidos a prostatectomia radical [aOR 1,71; 95%-IC 1,45-2,01.

P<0,001], crioterapia [aOR 28,2; 95%-IC 19,5-40,9. P<0,001], braquiterapia [aOR 3,41; 95%-IC 2,96-3,93. P<0,001] ou radioterapia [aOR 1,31; 95%-IC 1,08-1,58. P=0,005] era significativamente maior quando seu urologista era remunerado pelo procedimento proposto. Entre os pacien-

Physician Variation in Management of Low-Risk Prostate Cancer A Population-Based Cohort Study JAMA Internal Medicine –14 /07/ 2014 (Publicação online antecipada) O tratamento definitivo do câncer de próstata de baixo risco (cT1-T2a; Gleason ≤ 6; PSA < 10 ng/mL) com cirurgia ou radioterapia é acompanhado de uma incidência significativa de efeitos colaterais como impotência, disfunção urinária e gastrointestinal. Mais do que isso, um volume esmagador de evidências mostra que a grande maioria dos pacientes com esse perfil de doença não apresentarão sintomas ou mortalidade relacionados ao câncer.

Dessa forma as principais sociedades de oncologia e urologia do mundo colocam a observação, sob a forma do active survaillance ou mesmo watchful waiting, como alternativas de abordagem neste cenário.

Neste estudo retrospectivo os autores procuraram avaliar o impacto do médico na decisão entre observação vs. tra-

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O estudo confirma os achados prévios em relação ao benefício dos inibidores da 5α-redutase sem evidenciar o mesmo risco em relação ao desenvolvimento de neoplasias de comportamento mais agressivo. Entretanto, o pequeno número de pacientes que desenvolveram doença de alto grau e metastática ou letal nesta população, resultando na obtenção de intervalos de confiança amplos, não permite descartar com segurança este risco.

O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link a seguir: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1 878668

tes que foram avaliados por radioterapeutas 91,5% receberam algum tipo de tratamento.

O estudo apresenta importantes pontos passíveis de críticas. Apesar de utilizar dados recentes, de um período após a publicação do SPCG-4 e de outros trabalhos positivos para a conduta expectante, novos estudos foram publicados após o período observado, notadamente o PIVOT, subsidiando ainda mais esta estratégia na população de baixo risco. Além disso alguns fatores importantes não foram avaliados como o nível de ansiedade e desejo dos pacientes pelo tratamento definitivo, a presença de fatores de risco como a história familiar, e a discordância entre o escore de Gleason da biópsia e da peça cirúrgica.

RESULTADOS DE 13 ANOS DE SEGUIMENTO DO ESTUDO EUROPEU ERSPC European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up The Lancet – 7 de Agosto de 2014 (Publicação online antecipada) O ERSPC é o maior ensaio clínico randomizado a mostrar benefício de redução da mortalidade por câncer de próstata para uma estratégia de rastreamento. Neste estudo multicêntrico europeu, conduzido em 7 países, 182.160 homens com idade entre 50 e 74 anos (grupo de interesse préespecificado de 162.388 pacientes entre 55 e 69 anos) foram randomizados para observação ou rastreamento. A estratégia de rastreio empregada variou entre os centros mas a maioria dos pacientes foi submetida ao exame de PSA a cada 4 anos com alguns locais empregando o exame digital retal ou o a ultrassonografia endorretal associados. O ponto de corte para realização de biópsia mais frequentemente utilizado foi o valor de 3,0 ng/mL. Uma vez confirmado o diagnóstico os pacientes eram submetidos ao tratamento local definido de acordo com os protocolos específicos de cada centro.

Após 13 anos de seguimento a razão de incidência de diagnóstico de câncer de próstata permanece favore-

Entretanto essas limitações não enfraquecem o achado de que o principal fator na definição do manejo do câncer de próstata de baixo risco em pacientes idosos na coorte estudada foi o médico assistente. Os autores sugerem tornar público o “perfil de manejo” do câncer de próstata de cada médico, para auxiliar os pacientes e os encaminhadores na escolha informada dos profissionais responsáveis por diagnosticar e tratar esta complexa patologia.

O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link a seguir: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18 87060

cendo o grupo do rastreio (RR 1,57. 95%IC 1,51-1,62) assim como a mortalidade pela doença (RR 0,79. 95%IC 0,69-0,91). A redução absoluta de mortalidade após 13 anos para o grupo da intervenção foi de 0,11 por 1000 pessoas-ano ou 1,28 para cada 1000 homens randomizados. Este valor equivale a um número necessário para rastrear (NNS) de 781 (95%IC 490-1929) para evitar um óbito pela neoplasia e um número necessário para tratar (NNT) de 27 (95%IC 17-66).

A manutenção do benefício do rastreamento no seguimento mais longo é importante, e parece mostrar que existe um subgrupo de pacientes com doença biologicamente mais agressiva que se beneficiará do diagnóstico precoce da doença. A grande questão a ser respondida permanece sendo qual a melhor maneira de identificar estes pacientes, uma vez que a grande maioria da população não só não se beneficiará da estratégia, como terá que conviver com os riscos e efeitos colaterais relacionados à biópsia e ao tratamento definitivo da neoplasia.

O acesso ao abstract do artigo pode ser feito através do link a seguir: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01 40-6736(14)60525-0/abstract

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ARTIGO | CISTECTOMIA RADICAL

PERFIL DAS CISTECTOMIAS RADICAIS REALIZADAS NO INSTITUTO MARIO PENNA | 2009 a 2012

Serviço de Urologia do Instituto Mário Penna Belo Horizonte – Minas Gerais gustavojcgalvao@gmail.com

INTRODUÇÃO O câncer de bexiga representa uma doença de grande impacto tanto pela agressividade como pela prevalência. Nos Estados Unidos, de acordo com dados do sistema de vigilância epidemiológica, em 2012 a incidência era de 73.510 novos casos e mortalidade de 14.880 pacientes 1 .

Aproximadamente um terço dos pacientes com neoplasia de bexiga se apresenta com doença músculo invasiva ao diagnóstico e a cistectomia radical é o tratamento de escolha nestes casos1. A cirurgia radical também vem se estabelecendo como opção de tratamento para casos específicos de pacientes com neoplasia de alto grau não invasora, uma vez que aproximadamente 40% dos pacientes pT2 após a cistectomia apresentam-se sem invasão de camada muscular previamente a cirurgia2.

A cistectomia radical provou ser eficaz no que diz respeito ao controle local e sobrevida livre de doença e apesar da morbidade peri-operatória do procedimento, tem um papel central no tratamento da neoplasia músculo invasiva e na não invasiva com critérios de alto risco3.

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Gustavo Jaime Clímaco Galvão, Wadson Gomes Miconi, Guilherme Souza Sarmento Valente, Gabriel Augusto Vieira Morais de Oliveira, Walter Luiz Ribeiro Cabral, Paulo Guilherme de Oliveira Salles, Andre Lopes Salazar

Em relação à derivação urinária pós cistectomia, o conduto ileal incontinente à Bricker é considerado há muito tempo padrão ouro pela literatura. Como alternativa, devido aos diversos avanços no tratamento da neoplasia de alto grau e músculo invasiva na última década, a derivação urinária ortotópica (neo bexiga) tem permitido novas pespectivas cirúrgicas para a neoplasia de bexiga4,5.

A linfadenectomia pélvica adequada durante a cistectomia radical também vem se mostrando um ponto crucial de controle da doença quando se discute neoplasia de bexiga.

A relação entre a extensão da linfadenectomia e sobrevida pode ser vista no que diz respeito à erradicação da doença. Em pacientes com linfonodos negativos uma dissecção mais extensa dos mesmos pode resultar na remoção de micrometástases que passam despercebidas na avaliação histológica de rotina. Fato este suportado por estudos de biologia molecular sugerindo um indice de cerca de 30% de metástases linfonodais ocultas em pacientes com linfonodos negativos para neoplasia6.

Geralmente, a taxa global de positividade linfonodal ou densidade linfonodal nas cistectomias radicais tem variado entre 25 a 30%, sendo o envolvimento linfonodal correlacionado ao estágio do tumor. Este variando de 18% nos pacientes com doença T2 a 45% naqueles com T3 / T46.

Um valor de corte de 10 a 16 linfonodos mostrou ser um fator independentede prognóstico, melhorando taxa de sobrevida e recorrência a longo prazo6.

Tendo em vista a importância do tema referido, nos propusemos a analisar o perfil das cistectomias radicais realizadas no serviço de Urologia do Instituto Mário Penna, correlacionando aspectos demográficos dos pacientes aos seus resultados anatomopatológicos.

MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo epidemiológico observacional descritivo e retrospectivo. Foram analisados os prontuários eletrônicos de pacientes submetidos à cistectomia radical, linfadenectomia e derivação urinária, todos devido à neoplasia de bexiga, realizadas no serviço de urologia do Instituto Mario Penna entre Janeiro de 2009 a julho de 2012.

Por meio de protocolo próprio foram coletados dados das seguintes variáveis: idade, sexo, biópsia prévia, nível de linfadenectomia, tipo de derivação urinária, estadiamento patológico (TNM-2009), status dos linfonodos acometidos e invasão linfovascular.

Após a coleta, os dados foram analisados em planilhas do Excel 2010 para confecção de tabelas e gráficos para análise dos resultados.

RESULTADOS Todas as cirurgias foram realizadas por 8 cirurgiões experientes junto aos residentes do serviço de urologia.

Analisamos os resultados de 141 cistectomias radicais no período, dos quais 128 foram decorrentes de Carcinoma de Células Transicionais (CCT) de bexiga e outros 13 casos foram excluídos devido a outras patologias (quatro pacientes com cistite actínica, dois com adenocarcinoma de uretra, dois adenocarcinomas colorretais, uma paciente com carcinoma de colo uterino), além de três pacientes nos quais não foi possível realizar linfadenectomia pélvica.

A média global de idade dos pacientes foi de 67 anos. A média de idade dos pacientes submetidos à derivação urinária a bricker e neobexiga foi de 68 e 51 anos, respectivamente. Na amostra, houve predomínio do gênero masculino totalizando 102 pacientes das cistectomia radicais.

Apenas dois pacientes apresentaram margens cirúrgicas comprometidas, sendo um deles devido a adenocarcinoma de bexiga com invasão de reto e outro a CCT de alto grau invasor de íleo terminal e parede abdominal.

Dentre as derivações urinárias, o conduto ileal a Bricker foi realizado em 97 (75%) pacientes, neo-bexiga ortotópica em 15 (6 ileais e 9 ileo-cecais), 14 ureterostomias cutâneas e uma colostomia úmida , tabela 1.

TABELA 1 DERIVAÇõES URINÁRIAS REALIZADAS Derivações urinárias

Pacientes (%)

Conduto ileal (Bricker)

97 (75%)

Ureterostomia cutânea

14 (11%)

Neo bexiga Ileo-cecal

9 (7%)

Neo bexiga Ileal

6 (4%)

Colostomia úmida

1 (1%)

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ARTIGO | CISTECTOMIA RADICAL

Os resultados das biopsias prévias às cirurgias estão dispostos na tabela 2. A maioria dos pacientes 107 (83%) era portadora de CCT de alto grau, dentre os quais 83 (64%) apresentaram invasão da camada muscular, tabelas 3 e 4.

TABELA 2 BIóPSIAS PRÉ-OPERATóRIAS Biópsia pré operatória

Pacientes(%)

pT1 de baixo grau

TABELA 5 ANATOMOPATOLóGICOS PóS-OPERATóRIOS

9 ( 7%)

pT1 de alto grau

24 (18%)

pT2 de baixo grau

1 (1%)

pT2 de Alto grau

83 (64%)

Carcinoma de Células Escamosas

7 (5%)

Adenocarcinoma de bexiga

3 (2%)

CCT in situ

1 (1%)

TABELA 3 GRAU DE DIFERENCIAÇÃO DO CCT

Pacientes com CCT (n)

CCT de alto grau

CCT de baixo grau

107 (83%)

10 (7%)

TABELA 4 CCT DE ALTO GRAU INVASOR X NÃO INVASOR

Pacientes comCCT (n)

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Os resultados anatomopatológicos pós-operatórios ou definitivos apresentavam, em sua maioria, CCT de alto grau com 106 (82%) dos casos. O carcinoma de células escamosas (CCE) de bexiga esteve presente em 7 (5%) casos, adenocarcinoma em 4 (3%) e 4 pacientes tiveram como diagnóstico anatomopatológico a ausência de lesões neoplásicas na peça (pT0), Tabela 5.

CCT de alto grau invasor

CCT de alto grau não invasor

83 (64%)

24 (18%)

Anatomopatológico pós-operatório

Pacientes (%)

CCT de alto grau

106 ( 83%)

CCT de baixo grau

8 (6%)

Adenocarcinoma de bexiga

4 (3%)

Carcinoma de Células Escamosas

7 (5%)

pT0

4 ( 3%)

Todos os estádios foram definidos de acordo com a classificação TNM edição 2009. A maioria dos pacientes apresentavam-se como pT2 e pT3 (55 e 40 pacientes respectivamente), totalizando 74% dos casos, tabela 6.

O estadiamento patológico em relação à invasão linfonodal foi pN0 em 99 (77%) dos pacientes e 24 (18%) tinham mais de um linfonodo acometido representando estádio pN2, tabela 7. Apenas um caso, devido aderências importantes, apresentou metástase em íleo terminal e parede abdominal. Não houve casos de cistectomias em pacientes com metástases a distância.

TABELA 6 ESTADIAMENTO PATOLóGICO - pT Estadiamento TNM (pT)

PACIENTES (%)

pTo

4 ( 3%)

pT1

8 ( 6%)

pT2

55 (43%)

pT3

40 (31%)

pT4

21 (16%) TABELA 7 ESTADIAMENTO PATOLóGICO - pN

Estadiamento TNM (pN)

PACIENTES (%)

pNo

99 (78%)

pN1

4 ( 3%)

pN2

24(18%)

pN3

1 (1%)

Em relação ao número de linfonodos dissecados durante a linfadenectomia, observamos uma média de 15 linfonodos por paciente, com um total de 31 casos apresentando metástases linfonodais, o que equivale a 24% da amostra do grupo estudado. O Status linfonodal achado foi de 36% e a invasão linfovascular esteve presente em 46 pacientes.

DISCUSSÃO A cistectomia radical, apesar da morbidade peri-operatória do procedimento, já é estabelecida como tratamento eficaz no que diz respeito ao controle local e sobrevida livre de doença em pacientes com neoplasia de bexiga , seja sua indicação em casos de doença músculo invasora ou em casos selecionados de doença não invasora de alto risco.1 Lerner et al, 2012; relataram que até 40% dos casos de tumores de bexiga invasores de camada muscular (pT2) são estadiados como neoplasia não invasora (pT1)2. Em nosso estudo, corroborando a literatura e demonstrando a importância de se classificar os tumores superficiais de alto risco como importantes candidatos à cistectomia radical

precoce, encontramos um percentual de 71% de casos subestadiados como pT1 nos quais o anatomopatológico demonstrou tratar-se de uma neoplasia pT2.

Em relação à derivação urinária após a cistectomia, o conduto ileal à Bricker é considerado extremamente eficiente e sem prejuízo na qualidade de vida ou controle oncológico. A derivação urinária ortotópica se apresenta também como uma alternativa com ampla utilização atual, principalmente devido aos diversos avanços no tratamento da neoplasia de alto grau e músculo invasiva na última década e tem permitido novas pespectivas cirúrgicas para a neoplasia de bexiga4,5. Gburek et al, 1998; em seu estudo comparativo entre a neobexiga ileal tipo studer e o conduto ileal a bricker, encontrou uma média de idade de 69 para o grupo de pacientes submetidos à derivação urinária incontinente4, posteriormente Dutta et al, 2002; realizou comparação semelhante com grupos submetidos a neobexiga e conduto ileal, encontrando uma média de idade de 64 e 74 anos respectivamente e uma média global de 67 anos5. Em nossa série 75% dos pacientes operados foram submetidos ao conduto ileal à bricker e este grupo apresentou-se com uma média de idade de 68 anos. Por outro lado, naqueles submetidos à neobexiga, que representaram 11% do total, encontramos pacientes mais jovens e uma média de 51 anos. A média de idade global do estudo foi de 67 anos. Podemos inferir que a idade pode ser um dos fatores decisivos na escolha da derivação urinária. Provavelmente levandose em consideração a performance de saúde do paciente, estado cognitivo e até opção pessoal do próprio paciente durante o processo de escolha do tipo de derivação.

Pagano et al, 2005; analisando 100 pacientes submetidos à cistectomia, encontrou 96% de CCT, 3% de carcinoma de células escamosas e 1% de adenocarcinoma7. Em nossa amostra, apresentamos uma taxa 89% de CCT de alto e baixo grau, 5% de CCE e 3% de adenocarcinoma além de 4 pacientes (3%) que não apresentavam doença microscópica (pT0) na peça da cistectomia. Os mesmos autores acima citados obtiveram 88% de pT2 e T3, nossa série apresentou 74% de pacientes pT2 e T3 provavelmente pelo fato de 16% dos nossos casos terem sido estadiados como pT4, diferindo do grupo de Pagano onde os tumores invadindo órgãos contíguos somavam apenas 6% da amostra. Os resultados sugerem que nossos pacientes alcançam serviços de alta complexidade cirúrgica com mais dificuldade e mais tardiamente e dessa

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ARTIGO | CISTECTOMIA RADICAL

forma com doença localmente avançada mais frequente.

A linfadenectomia durante a cistectomia é um dos tempos fundamentais na cirurgia para neoplasia de bexiga.

Em nosso estudo, realizamos a linfadenectomia padrão nível I adequada, ou seja, onde são ressecados os linfonodos até a bifurcação das ilíacas bilateralmente e aumentando a dissecção se houver presença de linfonodos suspeitos. De acordo com Morgan e col, 2012; ainda existem controvérsias no que diz respeito à extensão da linfadenectomia quando se comparam dados relacionados à recorrência local e sobrevida câncer específica. Os trabalhos ainda não são consensuais do ponto de vista estatístico quando comparam a linfadenectomia padrão com a extendida (nivel II ou III) onde se dissecam até os linfonodos para-aórticos, interaortocavais e paracavais6.

Morgan também afirma que a taxa global de positividade linfonodal nas cistectomias radicais tem variado entre 25 a 30%, sendo o envolvimento linfonodal correlacionado ao estágio do tumor, variando de 18% nos pacientes com doença T2 a 45% naqueles com T3 a T4 6.

Em nosso estudo, encontramos uma positividade linfonodal muito semelhante à literatura (24% dos casos).

Dentre tais casos, corroborando com os dados acima, foi constatada que 17% dos casos apresentavam doença T2 com linfonodos comprometidos, mas diferentemente daquele autor, evidenciou-se um percentual bem mais elevado de doença T3/T4 associada à doença metastática linfonodal (83%).

Apesar de não haver um consenso quanto a um número mínimo de linfonodos a serem ressecados, sabese que há melhora na sobrevida dos pacientes à medida que se aumentam a quantidade de linfonodos removidos. Conforme dados da 7ª edição do manual de estadiamento da American Joint Committee on Cancer (AJCC), pelo menos 12 linfonodos deveriam ser removidos durante o procedimento2. Morgan e col., relatam que um valor de corte entre 10 a 16 linfonodos mostrou ser um fator independentede prognóstico, melhorando taxa de sobrevida e recorrência a longo prazo3. Em nosso estudo, as linfadenectomias apresentaram uma média de 15 linfonodos ressecados por paciente.

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CONCLUSõES Dentre as cistectomias radicais realizadas no serviço de urologia do Instituto Mario Penna, o conduto ileal a bricker foi confeccionado na maioria dos casos, a incidência de tumores pT2/pT3 foi menor que a literatura e a associação de metástases linfonodais com tumores pT3/pT4 encontra-se maior que nos estudos analisados.

CONFLITO DE INTERESSE Afirmamos que este artigo não possui conflito de interesse REFERÊNCIAS 1 - Parekh DJ, Messer J, Fitzgerald J et al. Perioperative Outcomes and Oncologic Efficacy from a Pilot Prospective Randomized Clinical Trial of Open Versus Robotic Assisted Radical Cystectomy. J Urol 2013; 189: 474-479.

2 - Lerner SP, Sternberg CN. Management of Metastatic and Invasive Bladder Cancer. In: Campbell-Walsh Urology. Elsevier: 10 ed. pp 2355-74. 2012.

3 - Bhindi B, Yu J, Kuk C et al. The importance of Surgeon Characteristics on Impacting Oncologic outcomes for Patients Undergoing Radical cystectomy. J Urol 2014; 192, 714-720.

4 - Gburek, BM, Lieber MM, Blute ML. Comparison of studer ileal neobladder and ileal conduit urinary diversion with respect to perioperative outcome and late complications. J Urol 1998; 160, 721-723.

5 - Dutta SC, Chang SS, Coffey CS et al. Health related quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder. J Urol 2002; 168, 164–167.

6 - Morgan TM, Kaffenberger SD, Cookson MS et al. Surgical and hemotherapeutic Management of Regional Lymph Nodes in Bladder Cancer. J Urol 2012; 188: 1081-1088.

7- Pagano S, Ruggeri P, Rovellini P et al.The anterior ileal conduit: results of 100 consecutive cases. J Urol 2005; 174, 959– 962.

CONSENTIMENTO INFORMADO

O VALOR DO CONSENTIMENTO INFORMADO NA INVESTIGAÇÃO DO ERRO MÉDICO

Rodrigo Pires Bernis Abdo Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia (Tisbu) Médico-legista da Polícia Civil do Estado de Minas Gerais Perito Judicial do Tribunal de Justiça de Minas Gerais

RESUMO

ABSTRACT

A prática da medicina moderna já não mais admite o médico como personagem único, atuando sem que seja ouvida e respeitada a opinião do paciente. Neste cenário, o médico tenta ao mesmo tempo se resguardar e preservar a autonomia do paciente utilizando o consentimento informado, permitindo aos pacientes a avaliação dos riscos e benefícios da intervenção proposta. Apesar de sua importância ética e de seu uso há pelo menos cinco décadas, o tema está longe de um consenso em vários aspectos. Circundado de mitos, muitas dúvidas surgem relacionadas à sua elaboração e ao momento ideal de sua apresentação ao paciente. Além disto, torna-se importante o conhecimento de seu valor, já que existem muitas ações judiciais envolvendo a prática médica sendo sua maior causa a falta de um termo de consentimento livre e esclarecido obtido com antecedência ao procedimento proposto. Este artigo fornece dados para uma melhor compreensão do processo de elaboração do termo de consentimento informado que quando consistente, além de legitimar o ato médico, tem valor incalculável na investigação de um possível erro médico.

Modern medicine practice does not accept anymore only one physician acting alone, disregarding patient’s opinion. Under this view, the physician tries to protect himself and preserve patient’s autonomy in his decisions, using the informed consent allowing patients to evaluate the risks and benefits of medical intervention. Despite of its ethical importance and its use as well, for at least five decades, the informed consent, within the medical rank, is far from being unanimous, in several aspects. Surrounded by myths, many doubts appear related to its preparation and to the ideal moment to be shown to the patient. Furthermore, it is important to know its currency value, since there are many law suits involving medical practice. The major reason for these actions is the lack of a free and elucidative consent by the patient, obtained before the medical procedure. This paper is aimed to furnish data for a better and more comprehensive understanding of the process for elaboration of the informed consent text because this document, when consistent, besides legitimating the medical act has an incalculable value in investigating possible medical error.

Palavras chave: Consentimento informado, perícia médica, erro

Key words: Informed consent, medical expertise, medical error.

médico.

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CONSENTIMENTO INFORMADO

INTRODUÇÃO Todo ato médico praticado viola um bem juridicamente protegido do paciente, quer seja sua integridade física durante uma cirurgia, sua liberdade durante o período de internação hospitalar ou sua intimidade devido aos segredos de sua vida pessoal revelados durante a anamnese. O ato médico não pode ser considerado um delito quando o médico, legalmente capacitado, atua contando com o consentimento prévio do paciente, livre e validamente expressado (1).

mento livre, voluntário e esclarecido de seres humanos antes da realização de qualquer tipo de experimento, o que se transformou em lei internacional, tornando o CI nestes casos, obrigatório. Por outro lado, sua maturidade na prática clínica somente ocorreu anos após, sendo usado pela primeira vez em 1957, em um caso julgado na Califórnia (2). A história do CI na prática clínica americana é recente. Até a revisão de 1980, as publicações da Associação Médica Americana (AMA) não incluíam qualquer menção ao termo consentimento (3).

DISCUSSÃO

Entretanto, até a década de 60 nos Estados Unidos, prevalecia na relação médico-paciente (RMP), o princípio paternalista da beneficência de Hipócrates, ou seja, o de buscar o bem do paciente mesmo sem seu consentimento, considerado irrelevante, uma vez que o paciente era considerado totalmente leigo. O médico agia controlado por sua própria consciência, modulada pelos códigos deontológicos e o paciente, doente ou não, era privado de sua capacidade de decidir. Gradativamente, a RMP experimentou uma mudança na qual a autonomia do paciente começou a crescer como um antídoto para o paternalismo médico, ou seja, a tendência dos médicos em assumir a responsabilidade completa em determinar qual o tratamento mais adequado (2). Surge então, a necessidade de bem informar o paciente para que este pudesse, de forma esclarecida e livre, consentir ou não qualquer ato médico que violasse sua integridade física e/ou psíquica, necessidade esta que se consolidou como o consentimento informado (CI). Fato histórico é que em nove de dezembro de 1946, o tribunal de Nuremberg, na Alemanha, julgou vinte e três pessoas, vinte das quais médicos nazistas, pelos brutais experimentos realizados em seres humanos. Deste julgamento, considerado um marco na história da humanidade, surgiu o Código de Nuremberg que estabeleceu a necessidade do consenti-

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O CI não é meramente um conceito, mas sim uma doutrina legal, segundo a qual, na RMP, o paciente tem o direito de escolher, após ser devidamente informado, o tratamento mais apropriado e mais adequado a sua personalidade, podendo recusar atos médicos que considere inoportunos. Segundo Diniz (4): “o paciente tem direito de opor-se a uma terapia, de optar por tratamento mais adequado ou menos rigoroso, de aceitar ou não uma intervenção cirúrgica, de mudar ou não de médico ou de hospital etc.”.

Já o médico, abdica de seus valores pessoais informando de maneira racional e razoável ao paciente sobre as circunstâncias relevantes relativas à sua enfermidade, além das possibilidades diagnósticas e terapêuticas para que este possa participar ativamente no processo de tomada de decisões. Assim, informar é dever do médico e consentir é direito do paciente. Um dos mitos que cerca o tema é que o CI é na verdade um formulário de consentimento (FC), burocrático e extenso, contendo uma lista de riscos potenciais, apresentado ao paciente de forma apressada na iminência de uma intervenção médica.

Neste momento o paciente já optou pela realização do

procedimento proposto, ou seja, a informação está sendo fornecida depois e não antes de sua decisão. Além disso, nesta fase, o paciente não está do ponto de vista psicológico apto para pesar os riscos e benefícios que a situação exige devido à ansiedade gerada frente a qualquer procedimento invasivo, pois qualquer desordem mental ou emocional que comprometa a capacidade de apreciação e de decisão pode tornar o paciente incompetente para consentir. Ainda assim, estes formulários são largamente empregados por administradores hospitalares, médicos e advogados como fator protetor em eventuais demandas judiciais oferecendo, na verdade, pequena proteção.

O CI é conceitualmente um processo de interação entre médico e paciente, no qual a informação apresentada deve ser relevante e específica para a intervenção a ser realizada. O paciente para decidir, precisa apenas entender os prováveis riscos envolvidos e não imaginários, sendo inconcebível a ideia de serem expostos todos os riscos possíveis. O termo de consentimento informado (TCI) não precisa comportar exageros para ser considerado válido e consistente. Burnham (5) propôs um TCI para a cirurgia de hérnia inguinal e dentre as possíveis complicações enumerou as possibilidades do paciente cair no banheiro ou de ocorrer um incêndio no hospital; neste termo o paciente deveria declarar que conhecia a anatomia do corpo, a fisiopatologia do surgimento das hérnias, a técnica cirúrgica a ser empregada pelo cirurgião e até a dieta a ser ingerida em nível bioquímico.

Neste documento há espaços para a assinatura do paciente, do seu advogado, do advogado do médico, do advogado do hospital, do advogado do anestesista e até da sogra do paciente. Exagero à parte, na atualidade, entende-se que apenas os riscos mais prováveis devem ser expostos ao paciente e a informação não necessita ser exaustiva e completa. Segundo Cañadas (1), seria um exagero e um despropósito converter as consultas médicas em “faculdades de medicina”.

O papel da família na tomada de decisões deve ser minimizado pelo médico, mas jamais desprezado, pois é considerado relevante (6). Como a decisão do tratamento tomada pelo paciente pode ter um impacto dramático na vida de membros da família, há autores que defendem a participação de familiares com uma espécie de autoridade parcial no processo de tomada de decisões (7). A condição mais clara da não exigibilidade do consentimento prévio do paciente permanece sendo os casos de urgência e emergência com comprovado perigo de vida.

CRíTICAS À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO Alguns autores questionam a obtenção do TCI, como Veatch (8) que defende a tese que o CI é meramente um conceito de transição. Katz (9) defendeu a honestidade e a integridade dos médicos além de uma boa RMP como as melhores garantias que os pacientes receberiam tratamento apropriado. Ainda segundo o autor, a interposição de documentos de cunho legal entre o paciente e o médico serviria apenas para prejudicar a RMP e o próprio paciente e o TCI não auxiliaria o médico em casos de má prática já que as informações não são seriam lembradas pelos pacientes no período pós-operatório podendo na verdade gerar efeitos adversos. O autor cita como exemplo, o caso de uma paciente que durante a discussão do consentimento informado foi advertida que náuseas e vômitos poderiam ocorrer no período pós-operatório, em parte pelo procedimento anestésico em parte pela própria cirurgia. Na indução anestésica foi utilizado diazepam (que produz sonolência) e a paciente foi acordada sem que a cirurgia fosse realizada. Imediatamente após despertar a paciente queixava náuseas e vômitos. Chamado para examiná-la o médico informou que a cirurgia havia sido cancelada e que a única droga utilizada fora o diazepam, que na verdade possui efeito inibitório sobre

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CONSENTIMENTO INFORMADO

náuseas e vômitos. As queixas da paciente cessaram imediatamente. Outro exemplo foi o de um paciente que seria submetido a procedimento diagnóstico com o uso de Ketamina. Antes do procedimento, foi explicado ao paciente da possibilidade da ocorrência de alucinações e pesadelos, o que fez com que o paciente focasse a discussão neste ponto. Entretanto, o médico optou pelo uso de anestesia inalatória ao uso de Ketamina. No pós-operatório o paciente desenvolveu um quadro clássico de alucinações e pesadelos e ao ser informado da não utilização da droga o quadro rapidamente desapareceu.

causa, atos cirúrgicos e os pequenos procedimentos cirúrgicos e a deficiente comunicação médico-paciente estão entre as condições facilitadoras do ato médico imperfeito (10). Nos casos de PEM motivadas por atos cirúrgicos eletivos, certamente um dos documentos de maior importância a ser analisado é o TCI. A ausência do TCI, além de representar infração ao código de ética médica, suscita dúvidas quanto à preservação da autonomia do paciente e principalmente quanto ao esclarecimento dos riscos potenciais envolvidos para a intervenção proposta.

Segundo Diniz (4):

Ainda segundo o autor, o caso que mais ilustra o efeito adverso das informações dadas é o de um grupo de cinco pacientes que seriam operados utilizando como anestesia o bloqueio espinhal (raquianestesia). Foi discutida amplamente com os pacientes a possibilidade de cefaleia após a anestesia. No momento da intervenção, foi optado por anestesia geral em todos os pacientes. Ainda assim, todos apresentaram cefaleia intensa sendo que em um paciente, a dor era tão intensa e característica que a presença de um neurocirurgião foi requisitada e este profissional, sem consultar o prontuário, o descreveu como o caso mais clássico de cefaleia após bloqueio espinhal por ele já abordado.

“a ausência de consentimento livre e esclarecido seria um delito de negligência profissional do médico se ocasionada dolosamente e a informação deficiente por ele dada ao paciente o tornará responsável pelo resultado danoso oriundo de sua intervenção, mesmo que esta tenho sido correta tecnicamente, pouco importando que o dano derive do risco comum em qualquer prática médica.”

A INVESTIGAÇÃO DO ERRO MÉDICO À medida que ganhou autonomia, o paciente também ganhou capacidade para questionar a conduta médica.

Dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) comprovam esta tendência. Um único processo ético foi registrado no CFM de 1957 a 1970; de 1971 a 1980 foram registrados 37 casos e de 1981 ao ano 2000, 1509 processos foram instaurados (10). Fato interessante é que esta progressão alarmante guarda relação com a época em que surgiu o CI e o constante aumento de seu uso na prática médica. Dentro desta nova realidade, o número de perícias do erro médico (PEM) também cresceu. No Instituto médico-legal (IML) de Belo Horizonte, seu número subiu de um único caso em 1985 para 136 casos em 2007 (11). A maioria das PEM envolve processos que tem como

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As cirurgias contraceptivas exemplificam bem o que fora dito. Todo paciente que será submetido à vasectomia ou laqueadura tubária deve ser advertido da ineficácia do método em 100% dos casos. Segundo o consentimento informado da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), para a cirurgia contraceptiva masculina, uma em cada duas mil cirurgias pode falhar e o paciente voltar a engravidar sua parceira. Considerando a laqueadura tubária, o tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou médico e hospital a indenizarem solidariamente uma paciente pelo fato de não ter sido informada sobre a possibilidade de poder engravidar após a cirurgia. A condenação não se deu por erro no procedimento cirúrgico, mas pelo fato do profissional não ter esclarecido à paciente a possibilidade de nova gravidez o que caracterizou falha no dever de informação associado á atividade profissional (12). Por este motivo, no caso de cirurgias que não tenham caráter curativo, como o caso das cirurgias estéticas e cirurgias contraceptivas a obtenção do TCI se faz obrigatória. O TCI deverá conter, em suma, os seguintes elementos essenciais:

“ser feito em linguagem acessível; conter os procedimentos ou terapêuticas que serão utilizados, bem como seus objetivos e justificativas; os desconfortos e riscos possíveis e os benefícios esperados; métodos alternativos existentes; a liberdade de o paciente recusar ou retirar seu consenso sem que se lhe aplique qualquer sanção punitiva ou sem que haja prejuízo à sua assistência médico-hospitalar; assinatura ou identificação dactiloscópica do paciente ou de seu representante legal.” (4)

quase obrigatória. Mesmo após obter um TCI válido o médico deve seguir atuando em conformidade com as normas técnicas inerentes aos seus atos profissionais, sendo equivocada a ideia de requerê-lo com o objetivo de amenizar a responsabilidade profissional, mas correta a ideia de que este documento pode legitimar o ato médico tornando-o assim menos passível de críticas e questionamentos judiciais.

O momento em que o TCI foi assinado pelo paciente é importante. Conforme discussão prévia o paciente precisa de tempo para pesar os riscos e os benefícios de um procedimento invasivo; assim sua assinatura no dia do procedimento, ou momentos antes de sua realização diminui seu valor como prova pericial. A assinatura do TCI com antecedência ao procedimento, especialmente com data anterior à elaboração dos exames préoperatórios e ao relatório do risco cirúrgico aumenta sua confiabilidade, pois demonstra que o paciente teve tempo suficiente para pensar sobre os riscos da situação e que somente após sua decisão foram solicitados os exames pré-operatórios. Na investigação de suposto erro médico, o perito deve esclarecer se o TCI é específico para a cirurgia proposta, pois o consentimento genérico com título: “Termo de consentimento para todas as intervenções cirúrgicas”, tem pouco ou nenhum valor em uma demanda judicial. Seu conteúdo deve ser relacionado ao procedimento proposto, com a descrição das complicações mais comuns e inerentes ao caso.

1- Cañadas EV. El Consentimento. In: Calabuig, G. Medicina Legal Y Toxicologia. 6ª. Ed. Barcelona: Masson, 2004. p. 85-92.

CONCLUSõES O TCI é o corolário de uma RMP baseada na confiança mútua e não uma prova documental que possa eximir ou absolver o médico de uma responsabilidade profissional. Exageros e críticas à parte, seu uso deve ser encorajado e largamente utilizado, principalmente em cirurgias com finalidade não curativa como as cirurgias de cunho estético e contraceptivo nas quais os pacientes tem a falsa ideia de procedimentos com objetivos de fins e não de meios. Nestes casos, sua obtenção é

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2- Meisel A, Kuczewski M. Legal and ethical myths about informed consent. Arch Intern Med.1996; 156(22): 2521-2526.

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4- Diniz, MH. O estado atual do biodireito. 3ª edição. São Paulo: Saraiva; 2006.

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Cartas Mensagens RELATO DE&CASO | DOENÇA DE BUERGER

DOENÇA DE BUERGER COM NECROSE PENIANA Gabriela Duarte Costa Constantino, Alex Araújo Simões, Danilo Borges Matias, Ricardo Gonçalves Alvim

INTRODUÇÃO A doença de Buerger (DB) ou tromboangeíte obliterante (TAO), é uma vasculopatia inflamatória oclusiva rara, não ateromatosa, segmentar e recidivante de etiologia desconhecida. Acomete preferencialmente artérias e veias de médio e pequeno calibre, bem como os nervos das extremidades, sendo muito raro o acometimento visceral.

Geralmente acomete adultos jovens, brancos, do sexo masculino e tem estreita relação com o tabagismo. A persistência deste vício é um importante fator prognóstico na evolução da doença.

Não foram identificados ainda, quaisquer fatores genéticos que aumentem a predisposição à doença. Acredita-se que a DB apresente caráter inflamatório autoimune. Entretanto, a necrose fibrinoide, característica marcante das vasculites sistêmicas, está ausente na DB. A hiperviscosidade sanguínea parece ter papel importante na ocorrência de fenômenos trombóticos.

CASO CLíNICO Paciente 38 anos admitido No Hospital Municipal de Contagem com quadro de cianose e úlcera em membro inferior esquerdo associada a Historia prévia de claudicação e parestesia em membros inferiores. Evoluiu com piora da dor, até mesmo em repouso levando o paciente a procurada Unidade de Pronto Atendimento. Tabagista pesado, fazia uso crônico de varfarina sódica (Marevan) devido à história pregressa de tromboembolismo pulmonar há nove meses.

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Dois dias após a admissão, evoluiu com quadro de cianose em mão direita associado a priapismo. Este último, inicialmente abordado com punção dos corpos cavernosos, sem sucesso. À avaliação inicial da Equipe de Urologia, paciente encontrava-se estável hemodinamicamente, com piora da leucocitose e aumento de CK total, em uso de Heparina intravenosa (infusão contínua), isquemia crítica em membro inferior esquerdo, cianose em membro superior direito com pulso radial presente . Apresentava ereção involuntária sem detumescência, com pênis edemaciado, hiperemiado, doloroso à manipulação, já em uso de sonda vesical de demora, sem acometimento da função renal.

Devido ao insucesso na abordagem inicial, foi optado pela realização de “shunt” distal entre os corpos cavernoso e esponjoso. Inicialmente houve melhora parcial do priapismo e da dor peniana, porém, dois dias após o procedimento, paciente apresentava áreas de isquemia e necrose inicial em glande.

Dez dias após a admissão, devido à piora do aspecto do membro inferior esquerdo, com odor fétido, necrose úmida e infectada,associada à piora do estado geral do paciente, foi optado por amputação ao nível da coxa E. Ao exame urológico, paciente apresentou melhora significativa da hiperemia e edema da região escrotal e peniana, além da dor local. Entretanto, evoluiu com isquemia seca e mumificação da glande, sendo realizada amputação parcial peniana.

No mesmo ato cirúrgico de abordagem ao priapismo foi tentado realização de embolectomia pela Cirurgia vascular em membro superior, sem sucesso.

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O mesmo processo ocorreu com o MSD, sendo optado pela equipe da Cirurgia Vascular a amputação do membro ao nível do cotovelo direito.

Paciente evoluiu com melhora do estado geral, sem leucocitose, sem novos sinais de tromboflebites ou isquemias. Apresentou diurese espontânea pelo coto peniano depois de retirada da sonda vesical de demora duas semanas depois da amputação. Recebeu alta hospitalar um mês e quatro dias após a admissão.

CONCLUSÃO

A Tromboangeíte obliterante é uma patologia rara, porém grave, podendo ter um impacto negativo muito grande na qualidade de vida dos pacientes.

REFERÊNCIAS

1. BACON PA. Therapy of vasculites. J Rheumatol 1994; DISCUSSÃO O relato de caso acima ilustra bem como a doença de Buerger ou Tromboangeíte obliterante apresenta uma morbidade elevada, muitas vezes com sequelas permanentes e incapacitantes, especialmente em pacientes jovens.

Como se trata de uma doença rara, com fisiopatologia desconhecida, a única medida eficaz na sua prevenção e tratamento é a interrupção do tabagismo.

Nos casos de isquemia crítica, a cirurgia de revascularização apresenta resultados muito ruins, sendo a amputação a única opção na maioria dos casos.

21(5): 788-790 2. BUERGER L. Thrombo-angeitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spont aneous gangrene. AM J Med Sci: 1908; 136: 567-580 3. CAMPBELL, WEIN et al – Walsh Urology. 9th ed. 2012 4. Emile R Mohler, MDKathryn A Collins, Jeffrey W Olin.

Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Uptodate.com 2013 5. GAMA-RODRIGUES, J.J (org.) Clínica cirúrgica. V.2 Barueri: Manole, 2008 6. RUTHERFORD, R.B. (org). Cirurgia Vascular. V. 1 e 2. Rio de Janeiro: DiLivros, 2005.

7.Sasajima T, Kubo Y et AL. Doença de Buerger. sasajima-

O comprometimento de membros superiores e inferiores são muito comuns. Já o envolvimento de outros órgãos, como pênis, escroto, rins, pulmões e coração, embora descritos, são muito raros.

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tadahiro.com 2013 8. TOWSEND, C. (org) Sabinston – textbook of surgery. v.1 19ª ed. Saunders Elsevier, 2012.

Revista Cientifica de Urologia - Urominas Sociedade Mineira de Urologia - Secção Minas Gerais www.sbu-mg.org.br