Body Language Magazine N°3

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N°3 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

INJECTABLES REVUE DES MÉTHODES, TENDANCES ET INNOVATIONS EN MATIÈRE DE TRAITEMENTS INJECTABLES

PRÉPARER LA PEAU Améliorer et prolonger les résultats d’une injection grâce à une préparation adéquate

SCULPTER UN SOURIRE

NÉO-COLLAGÈNE

Approches et techniques d’injections dans la prise en charge de la zone peri-buccale

Développement d’un collagène nouvelle génération pour la bioreconstitution dermique

body language I DERMATOLOGY 2

body language I SOMMAIRE 3

46

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sommaire

06 CHRONIQUE

34 INJECTABLES

46 INJECTABLES

ÉTAT DES LIEUX par Thomas Josse

USAGES THÉRAPEUTIQUES DU BOTOX Dr James Willis inventorie les bénéfices de l’utilisation thérapeutique de la toxine botulique

STIMULER ET FAÇONNER Dr Pierre Nicolau fait le point sur les caractéristiques des produits de comblement dermique et partage son expérience de la polycaprolactone

08 FOCUS OBSERVATIONS Actualités et évènements du secteur

20 DERMATOLOGIE PRÉPARER LA PEAU AUX INJECTIONS Pr Beth Briden explique les bénéfices d'une préparation de la peau au préalable d’injections esthétiques

26 INJECTABLES FASCINANTE PEAU Dr Askari Townshend nous parle des produits de stimulation tissulaire

30 DÉBAT D'EXPERTS LE VISAGE DU FUTUR Dr Rajiv Grover questionne ses confrères sur leurs techniques d’injections, la sélection des produits et les résultats

36 DERMATOLOGIE LA MÉSOTHÉRAPIE EN TRAITEMENT ANTI-ÂGE Dr Philippe Hamida-Pisal présente les différentes preuves de l’efficacité clinique de la mésothérapie

50 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

40 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

56 INJECTABLES

NÉO-COLLAGÈNE Dr Chris Inglefield aborde la bioreconstitution dermique à l’aide de collagène avancé

LÉSIONS NERVEUSES Dr Riccardo Frati explique comment éviter une lésion nerveuse lors de l’utilisation de produits de comblement ou autres injectables.

43 ESTHÉTIQUE MÉDICALE RÉVÉLER UN NOUVEL ÉCLAT Dr Christophe Martschin étudie le rôle des skin boosters à l’acide hyaluronique dans le rajeunissement de la peau

SCULPTER UN SOURIRE Dr Fabien Giausseran partage ses techniques d'injection et son approche architecturale de la zone peri-buccale

58 PRODUITS REPÉRAGES Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge

4 SOMMAIRE I body language

comité editorial Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS).

Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA).

Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres.

Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011.

Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery.

Dr Stephen Bassett est directeur médical de l’Aesthetic Training Academy et de ShapeCYMRU. Il est une sommité de Syneron Candela et membre de l’académie Merz. Il est avocat, membre de la Society for Advanced Legal Studies et conseil juridique.

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DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF

Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce.

Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd.

Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr DIRECTION GRAPHIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr TRADUCTIONS La Langagerie Sandrine Constant-Scagnetto, Dominique Debize, Stéphanie Klebetsanis,

Dr Séan Cummings, MBBS T(GP), DRCOG, DFFP, MRCGP, LLM, est médecin esthétique exerçant à Harley Street. Il a plus de 20 ans d’expérience comme praticien et possède une maîtrise en droit médical. Il travaille comme témoin expert.

Nathalie Renevier, Sophie Dinh www.langagerie.com PUBLICITÉ & PARTENARIATS

Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres.

Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery.

Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.

publicité@bodylanguage.fr ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Pr Beth Briden, Dr Askari Townshend, Dr Rajiv Grover, Dr Nick Lowe, Dr Timothy Flynn, Dr Marina Landau, Dr James Willis, Dr Philippe Hamida-Pisal, Dr Chris Inglefield, Dr Christophe Martschin, Dr Pierre Nicolau, Dr Fabien Giausseran, Dr Riccardo Frati, Thomas Josse.

COUVERTURE Igor Pukhnatyy CREDITS IMAGES Igor Pukhnatyy, Ira Maltseva, Jean Luc Droux, Anna Ismagilova, Shutterstock ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (10 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par PrintCorp.

Pour toutes demandes, merci d’adresser vos courriers à Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris.

Vous pouvez joindre la rédaction par téléphone au 01 45 04 14 57 et par email à redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait directement en ligne sur le site www.bodylanguage.fr

6 CHRONIQUE I body language

état des lieux

FILLER BOOM « Ride du lion : quelle méthode pour l’apprivoiser », « On a testé les injections », « J’ai essayé une fois les injections, on se déride », nous entendons désormais toutes ces phrases à longueur de journée dans la presse féminine, mais aussi masculine.

À

partir du moment où les vaches ont pris leurs retraites depuis l’interdiction des injections de collagène, nous constatons un élan ou plutôt un excès d’injection, devenue le nouveau rouge à lèvres.

Pourquoi un tel engouement pour l'aiguille, à l’inverse du vaccin pointé du doigt au même titre que les pesticides ou le gluten ? Une chose est certaine, les injections d’acide hyaluronique et de toxine botulique demeurent le premier marché en valeur (39%), selon les chiffres publiés lors de l’IMCAS. Et l’éthique d’une médecine aussi ancienne que l'humanité, face à celle aussi récente que les années 90 ?

Un équilibre semble pourtant se dessiner.

Cette médecine esthétique en perpétuelle évolution, remise en question, adaptation, pour tenter de se calquer aux critères de beauté du moment, me donne envie de me poser des questions pour que cette médecine du rajeunissement ne commence pas à prendre de l’âge…

Personnellement j’ai envie de réfléchir aux questions que cela soulève ; comment vieillira un visage multi injecté ? Pouvons-nous améliorer le suivi des patients en cas de complications en créant une meilleure synergie entre praticiens et laboratoires ? Pouvons-nous améliorer l’éthique du praticien au travers d’une plus grande transparence entre fabricants et injecteurs ?

Toutes ces questions doivent à mon sens passer par une réflexion sur les résultats attendus à court terme (effet coup d’éclat, réhydratation … ) et à long terme, par le biais d’un consensus autour d’experts afin de mettre en lumière les molécules ayant fait leurs preuves, les méthodes de fabrication, purification, stabilisation et surtout (inter)action dans le temps avec l’organisme ou d’autres molécules.

Car 37% des femmes ayant subi un acte esthétique ont entre 20 et 29 ans, multi injectées pour la plupart, multipliant par conséquent les risques liés aux interactions entre les différents implants, surtout lorsque l’on sait désormais que l’acide hyaluronique n’est pas entièrement résorbable.

Il est certain qu’aujourd’hui les produits utilisés en médecine esthétique présentent un degré de sécurité élevé, mais qu’en est-il des agents de stabilisation sur le long terme comme la BDDE, souvent remise en question sur le devant de la scène ?

Si la majorité des procédures esthétiques réalisées sont actuellement effectuées avec des produits de comblement à base d’AH, les inducteurs tissulaires ou cellulaires comme Radiesse ou Ellansé gagnent du terrain par leurs réponses adaptées à des indications plus ciblées.

body language I CHRONIQUE 7

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, THOMAS JOSSE nous dresse chaque mois un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

Nous constatons aussi une montée des actes améliorant la texture cutanée. En ce sens, la mésothérapie ou les skinboosters sont des réponses douces qui ont pour but le ralentissement du vieillissement à la source, mais encore une fois faut-il privilégier un cocktail d’actifs ou des ingrédients plus ciblés ? et les peptides, nouvelles tendances ou danger ?

Et que penser des AMM ? Et si la meilleure façon de penser l’acte était l’expertise de l’injecteur au travers de son expérience. Je parle ici de la toxine botulique qui, comme nous le savons, a des applications bien précises « rides de la patte d’oie, du lion… » tel une ménagerie qui s’étend au thérapeutique - transpiration excessive des aisselles, des mains, des pieds - et plus récemment d’après une étude, la possibilité de calmer les flush chez certaines patientes.

Bien sûr, je ne parle pas des modes « la toxine botulique pour remonter les seins, empêcher les frisottis des cheveux … » Au royaume de la bonne mine, de la fraîcheur et de l’éclat, cette patientèle banalise souvent le geste et parle « d’entretien de leur capital », de « routine beauté ». Ces piqûres font partie d’un programme, au même titre qu’un rendez-vous chez le coiffeur ou de la consommation de légumes frais pour leurs antioxydants.

Et si finalement ce « Filler Boom » était dû aux nombreux dossiers « spécial rajeunir », mettant en avant les injections de jeunesse avec comme promesse « lunch box treatment » , comme si nous avions le choix entre la box sans gluten et la box avec toxine botulique entre midi et deux…

La banalisation de la presse en est peut être une cause, la finesse des aiguilles une autre, mais l’envie d’être encore plus belle ou beau, rythmée par cette quête de beauté éternelle, sous couvert de douceur pour accompagner le temps qui passe, en est peut être simplement la motivation.

Cela s’inscrit dans une logique globale de santé, de bonne alimentation, d’hygiène de vie et du « bien vieillir » dans une société où l’espérance de vie augmente, repoussant les limites de la longévité.

Les personnes ont peur de vieillir et pensent que les traitements esthétiques sont une alternative efficace.

Ainsi les injections redonnent confiance en soi, stimulent l’énergie et donnent un sentiment de pouvoir, surtout chez les femmes, et c'est cela le plus important.

J’ai même vu récemment, des injections anti-compulsion contre l’addiction au sucre ! Bon, je retourne répondre aux questions de mes lectrices concernant cette nouvelle tendance de l’injection anti-frisottis, accompagné de mon paquet de Tagada...

Au fait, nous nous plaignons de quoi ?

8 ACTUS I body language

observations

CENTRAL STATION Célèbre gare de New York, la plus grande du monde, « Central Station » est également le nom donné à l’une des plus grandes études de marché jamais réalisée en médecine esthétique.

Menée par Kantar Health, à l’initiative des laboratoires Merz Aesthetics, cette vaste enquête a été réalisée auprès de 43 293 hommes et femmes, répartis dans 10 pays du monde.

L’axe de recherche s’est concentré aussi bien sur les aspects quantitatifs que qualitatifs, autour de questions sur les attentes et le rapport qu’entretiennent les patients avec les procédures de traitements esthétiques. Cela permet de mieux comprendre les

dans le pays ayant eu recours à au moins un traitement esthétique versus le nombre total de traitements dans la population concernée.

Nous observons que l’Europe et en particulier la France sont bien derrière certains pays comme le Brésil, la Corée et la Russie.

La France, pays de la beauté ?

En effet, malgré l’expertise des médecins français reconnue unanimement à l’international, nous constatons finalement qu’encore peu de patients ont recours à des traitements

le traitement et non le résultat.

Ensuite, l’acceptation sociale. Car la pression de l’entourage immédiat peut être très fort et déstabilisant. « Ah bon ???!!! TU L’AS FAIT ?? » répondent les amis lorsque l’on confie avoir eu recours à la médecine esthétique. Avec cette impression pour le confident d’avoir bravé un interdit, d’avoir eu le courage de penser à son apparence et à son bien-être. Quelle horreur au pays de la philosophie ! Doit-on vraiment choisir entre le bien-être et le bien-

données brut et d’envisager des pistes de compréhension plus abouties selon les pays, l’âge des personnes sondées etc...

Alors, que nous apprend cette enquête ? Evidemment de nombreuses choses, que nous aurons tout le loisir d’explorer dans nos prochains numéros.

Commençons par les tendances du marché sur le plan mondial.

Et pour cela croisons deux données pour chacun des pays sondés : le nombre de personnes

esthétiques dans notre pays. Et ceux qui y ont recours y vont vraiment avec parcimonie.

Pourquoi ? L’étude nous offre justement quelques pistes de réflexion.

Tout d’abord, la peur du résultat.

Pas une patiente ne rentre dans un cabinet pour la première fois sans cette boule au ventre. « Je ne veux pas une bouche trop grosse », « Je ne veux pas de pommettes trop visibles ».

Elles ont en mémoire des expériences remarquées, celles qui sont souvent ratées et craignent que l’on remarque

pensant ? Et si on osait les deux ?

Enfin, le concept même de « médecine esthétique ». Si dans la plupart des pays, de nombreux patients y ont recours pour de l’embellissement (corriger un nez par exemple) et en prévention du vieillissement, il semblerait qu’en France elle ne soit considérée que comme une médecine anti âge, l’âge moyen des patients débutant leur traitement étant de 41 ans, contre une moyenne mondiale à 35 ans.

body language I ACTUS 9

rendez

vous CRÉATION D’UN GEL À BASE DE PROTÉINES QUI IMITE LES TISSUS Un nouvel hydrogel capable de reproduire bon nombre des propriétés de la peau et des vaisseaux sanguins.

Le Brigham and Women’s Hospital a mis au point un nouveau gel à base de protéines qui, lorsqu’il est exposé à la lumière, reproduit une grande partie des propriétés des tissus élastiques comme la peau et les vaisseaux sanguins. Un article publié dans Advanced Functional Materials résume les principales propriétés de ce nouveau matériau, dont la plupart peuvent être affinées, ainsi que l’utilisation de ce matériau sur des modèles précliniques de guérison de blessures. « Nous sommes très intéressés par la conception de matériaux élastiques solides à partir de protéines car dans le corps humain de nombreux tissus sont élastiques. Si nous voulons utiliser des biomatériaux pour régénérer ces tissus, nous avons besoin qu’ils soient élastiques et souples » a déclaré Annabi, un des auteurs de l’étude. « Notre hydrogel, fabriqué à partir d’un polypeptide biocompatible est très souple et peut être activé grâce à la lumière ». « Matériau gélatineux, les hydrogels capables de reproduire les propriétés du tissu humain sont très largement utilisés en biomédecine, mais ceux actuellement disponibles ont leurs limites. Certains gels synthétiques se dégradent en agents chimiques toxiques avec le temps, alors que d’autres gels naturels ne sont pas suffisamment solides pour supporter d’être parcourus par le flux sanguin artériel », a expliqué Khademhosseini, un autre chercheur.

Ce nouveau matériau, qui est un hydrogel photoréticulable à base de polypeptides semblables à l’élastine (ou ELP pour Elastin-Like Polypeptide-based), a plusieurs avantages. Il est formé par l’utilisation d’un polypeptide activé par la lu-

mière et lorsqu’il y est exposé, des liaisons solides se forment entre les molécules du gel, ce qui entraîne une stabilité mécanique sans qu’il soit nécessaire d’ajouter de modificateurs chimiques.

L’étude a montré que l’hydrogel ELP était digéré au fil du temps par des enzymes présentes à l’état naturel et qu’il ne semblait pas avoir d’effets toxiques sur les cellules vivantes. Il a également été constaté qu’il était possible de maîtriser la force du matériau et la façon dont il augmente de volume, l’hydrogel ELP pouvant supporter une extension supérieure à celle des tissus artériels du corps humain. « Notre hydrogel a de nombreuses applications : il peut être utilisé comme squelette pour faire grossir des cellules ou être intégré à des cellules dans une boîte de Pétri puis injecté pour stimuler la croissance des tissus » a déclaré Annabi. « De plus, il peut également servir de colle, et être appliqué sur les tissus de la lésion, créant ainsi une barrière protectrice sur une plaie. » Il est aussi possible d’associer le gel à des nanoparticules de silice pour créer une barrière encore plus puissante et ainsi favoriser la guérison. « Une seule application pourrait permettre d’arrêter une hémorragie » affirme Annabi. « Nous voyons là un énorme potentiel pour une utilisation clinique. Notre méthode est simple, le matériau est biocompatible, et nous espérons qu’à l’avenir, il permettra de résoudre des problèmes cliniques. » D’autres études sur des modèles précliniques seront nécessaires pour tester les propriétés et l’innocuité du matériau avant que son utilisation sur l’Homme soit approuvée.

11 MARS 1ère Édition Congrès GRIRG Paris, France W: atoutcom.com 16 – 19 MARS AAFPRS - Facial Rejuvenation Meeting Beverly Hills, USA W: embers.aafprs.org 17 – 18 MARS 30ème Congrès de la FFFCEDV Avignon, France W: congres-fffcedv.com 18 – 21 MARS 49ème édition Cosmoprof Bologne, Italie W : cosmoprof.com 30 MARS – 2 AVRIL AMWC 2016, 14ème Aesthetic & Anti-aging Medicine World Congress Monaco W: euromedicom.com 30 MARS – 3 AVRIL ASLMS 2016, Annual Conference of the American Society for Laser Medicine and Surgery Boston, USA W: aslms.org 27 - 30 AVRIL AACD 2016, 32ème Annual American Academy of Cosmetic Dentistry Scientific Session Toronto, Canada W: aacdconference.com 28 AVRIL British Association of Sclerotherapists 2016 Annual Meeting, The Ark, Basingstoke, UK W: bassclerotherapy.com 5 – 7 MAI 13ème Congrès AMME, Rencontres Internationales de médecine et Dermatologie Esthétique Arcachon, France W : amme-fi.org 19 - 22 MAI 13ème EADV Spring Symposium Athènes, Grèce W: eadvathens2016.org/ 3 – 4 JUIN Journées Parisiennes du Laser, Paris, France W: groupelasersfd.com 10 – 11 JUIN Oculoplastic 2016 Bordeaux, France W : oculoplasticbordeaux2016.monooti.net 16 – 18 JUIN 3ème ICAD Brésil, International Congress of Aesthetic Dermatology and Healthy Aging Medicine Sao Paulo, Brésil W: euromedicom.com 16 – 19 JUIN FACE 2016, Londres, UK W: faceconference.com 25 JUIN 9ème JCD, Journée Corrézienne de Dermatologie Brive, France W: association-acides.docvadis.fr Soumettez-nous vos évènements à redaction@bodylanguage.fr

10 DERMATOLOGY I body language

body language I ACTUS 11

LA REVOLUTION EST EN MARCHE AVEC SOFTFIL®EASYGUIDE Soft Medical Aesthetics, lance un dispositif médical révolutionnaire d’aide à l’injection, sous brevet international.

Depuis l’avènement des injections de produits de comblement dermique, technique peu invasive ayant naturellement conquis de nombreux patients, les techniques d’injection se sont largement diversifiées et adaptées aux nouvelles demandes, selon les zones à traiter, la viscosité des produits injectés ou les résultats voulant être obtenus.

Portée par un secteur jeune et dynamique, au rayonnement international, l’industrie de la médecine esthétique et anti-âge propose des innovations destinées à accompagner au mieux le médecin dans sa pratique quotidienne et à assurer le plus haut degré de confort, de résultat et de sécurité pour le patient.

Fabricants et laboratoires du monde entier s’inspirent largement de l’expertise médicale du praticien, dont les gestes quotidiens, les résultats ou complications observées lors des interventions et la parfaite connaissance des attentes de leurs patients, en font les meilleurs experts.

C'est dans ce contexte qu'est née en 2009, la société Soft Medical Aesthetics, guidée par les travaux et l’expertise du Dr Sandrine Sebban – médecin esthétique français, formateur, expert-consultant pour des laboratoires de renom

et conférencier dans de nombreux congrès médicaux internationaux.

S'appuyant sur concept original de la « Soft Filling Technique », l’entreprise a développé une gamme complète de micro-canules, parfaitement étudiées et adaptées à cette méthode d’injection douce.

Unanimement considérée comme une des révolutions majeures de ces dix dernières années, la technique d’injection à la micro-canule se généralise considérablement en raison de ses nombreux atouts ; répartition harmonieuse du produit injecté, méthode spécifique du « nappage », traumatismes

moindres par rapport aux aiguilles classiques.

Concentrant ses forces dans la recherche & développement, Soft Medical Aesthetics s’est donc penchée sur des solutions pouvant faciliter le geste du praticien et assurer un plus grand confort à l’injection. Et ils ont trouvé !

SoftFil® EasyGuide est un petit outil ultra innovant d’aide à l’injection, qui permet dans un geste 2 en 1, de combiner la réalisation du point d’insertion et l’injection à la micro-canule.

Le design spécifique en V des poignées, permet sa prise en main optimale pour réaliser le pré-trou à l’aide d’une demi-aiguille, conçue spécialement pour guider l’insertion de la canule préalablement connectée à la seringue, sans avoir à lâcher le point d’entrée.

Les finitions ont été particulièrement soignées et rien n’a été laissé au hasard. Le métal de l’aiguille bénéficie aussi d’un traitement de surface spécifique composé de micros particules de silicones pour faciliter l’insertion sous la peau, réduisant ainsi les traumatismes et l’apparition d’œdèmes ou d’hématomes, tout en offrant des conditions d’asepsie optimales.

Confort d’utilisation, sécurité renforcée, SoftFil®EasyGuide s’adapte à tous les produits de comblement du marché et est particulièrement recommandé pour le traitement des zones latéro-faciales, du menton et du corps.

C’est certain, la technologie SoftFil® EsayGuide ouvre une nouvelle étape dans la technique d’injections à la micro-canule, pour le confort de tous !

12 DERMATOLOGY I body language

body language I FOCUS 13

LE BOTOX PEUT AMÉLIORER LA SOUPLESSE ET L’ÉLASTICITÉ DE LA PEAU Une étude montre que les effets des injections d’onabotulinum toxine sont semblables à ceux d’un traitement par radiofréquence.

D’après un rapport publié en ligne par le JAMA Facial Plastic Surgery, une amélioration de la souplesse et de l’élasticité de la peau pouvant durer jusqu’à quatre mois a été observée après un traitement à l’onabotulinum toxine (Botox) sur les rides légères du visage.

La peau humaine présente trois caractéristiques mécaniques : force, souplesse (capacité à s’étirer) et élasticité (capacité à revenir à la normale). Avec l’âge, ces propriétés changent et la perte d’élasticité de la peau est la plus flagrante. Les médecins utilisent différentes méthodes pour inverser les signes du vieillissement, parmi lesquelles les injections d’onabotulinum toxine A. Les docteurs James Bonaparte, de l’université d’Ottawa et David Ellis de l’université de Toronto ont étudié les effets de l’onabotulinum toxine A sur la peau de 48 femmes traitées dans une clinique de chirurgie esthétique privée pour des rides légères sur le front et autour des yeux. Les injections d’onabotulinum A dans la peau du visage ont entraîné une amélioration des caractéristiques biomécaniques en matière de souplesse et d’élasticité, plus proches de celles d’une peau jeune.

Le mécanisme à l’origine de ce changement cutané est mal défini, mais les effets des injections d’onabotulinum A sont semblables à ceux obtenus après un traitement de raffermissement de la peau par radiofréquence. Cependant, après

quatre mois, la peau avait retrouvé les mêmes caractéristiques qu’avant le traitement.

Les changements observés sur la peau des patients sont à l’opposé de ceux associés au processus de vieillissement ainsi qu’au rayonnement UV et aux inflammations dont il est à l’origine.

Cette étude suggère également que la durée des effets des changements est similaire à la durée des effets du traitement médicamenteux, et que des études supplémentaires seront nécessaires pour déterminer et quantifier les changements histologiques qui surviennent.

Le Dr Catherine Winslow, de l’Indiana University School of Medicine, affirme que les découvertes de l’équipe « renforcent la crédibilité » des recherches existantes, qui établissent un lien entre le Botox et une amélioration de la souplesse et de l’élasticité de la peau. « Ajoutées à celles des études en cours sur l’élasticité et la teneur en collagène de la peau, les données de cette recherche permettront aux chirurgiens plasticiens qui interviennent sur le visage d’affiner leur stratégie de planification à long terme pour les traitements anti-âge avec leurs patients, et joueront un rôle de sensibilisation à l’importance des traitements non chirurgicaux pour entretenir les résultats, en plus d’ouvrir de nouvelles possibilités de traitement pour les cicatrisations difficiles et les maladies de peau » ajoute-t-elle.

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ROYAUME-UNI E: TRAINING@WIGMOREMEDICAL.COM

I T: +44(0)20 7514 5979 MAY

11 Enerpeel / Peeling DECEMBER JANUARY FEBRUARY 25 ZO Medical / Obtenir une peau saine 16 Mini-Thread Seminar—Dr Kwon 1 CPR & Anaphylaxis Update (am) 1 ZO Medical Basic 19 ZO Medical Basic 2 ZO Medical Interm. FB 1 Skinrölla Dermal Roller (pm) AVRIL 20 ZO Medical Interm.

3 Core Knowledge—Lasers/IPL 3 glō therapeutics 9 of Deka / Cryoadypolise 21 Sculptra* 4 Advanced Fillers-TT* (am) 8 Dracula PRP* 13 Mésothérapie 23 Non-Surgical Rhinoplasty NEW 4 Advanced Fillers-CH* (pm) 9 ZO Medical Basic 225Enerpeel / Peeling 24 Microsclerotherapy* Mini-Thread Lift* 10 ZO Medical Interm.

296 Microsclerotherapy* ZO Medical / Hyperpigmentation 25 Dracula PRP* 11 ZO Medical Adv. 26 Skincare with NeoStrata 7 Dracula PRP* 13 Microsclerotherapy* 26 ZO Medical Basic (Dublin) 8 Skincare with NeoStrata 14 Non-Surgical Rhinoplasty NEW MAI 27 ZO Medical Intermediate (Dublin) 8 ZO Medical Basic (Dublin) 16 Surface Whitebox* 12 Mésothérapie 27 Intro to Toxins* 9 ZO Medical Intermediate (Dublin) 16 ZO Medical Basic (Dublin) 21 Deka Cryoadypolise 28 Intro to Fillers* 9 Intro to/Toxins* 17 ZO Medical Intermediate (Dublin) 21 10 ZOIntro Medical des diverses pathologies cutanées 29 Advanced Toxins* (am) to Fillers* / Traitement 18 Sculptra* 29 Advanced Fillers-TT* (pm) 14 Surface Whitebox* FB 23 Skincare with NeoStrata 30 Mini-Thread Lift* 24 Intro to Toxins* JUIN 25 Intro to Fillers* 3 Meder beauty / Le lifting non-invasif du regard 27 Advanced Toxins* (am) 27 Advanced Fillers-CH* (pm) 28 Mini-Thread Lift*

8 Advanced Toxins* 8 Advanced Fillers-LF* 9 Mini-Thread Lift* complet Advanced Fillers 10 Intro to Toxins* complet

sessions breakdown:

19 Skincare & Peels 19 ZO Basic (Dublin) CHMedical = Cheeks/mid-face 20 ZO Medical Interm. (Dublin) F = Forehead 20 IntroLFto = Toxins* Lower facecomplet 21 IntroTTto Fillers* = Tear troughscomplet 23 Intro to Toxins* 26 ZO Medical Basic 27 ZO Medical Interm.

28 ZO Medical Adv. 31 Microsclerotherapy*

JUNE 1 CPR & Anaphylaxis Update (am) 1 Skinrölla Dermal Roller (pm) 8 Core of Knowledge – Lasers/IPL 9 Skincare & Peels 10 Intro to Toxins* complet 11 Intro to Filler* 12 Mini-Thread Lift & Dermal Filler* 13 Mini-Thread Lift & Dermal Filler* 15 Dracula PRP* 16 ZO Medical Basic 17 ZO Medical Interm.

18 Neostrata by Aesthetic Source 23 ZO Medical Basic (Dublin) 24 ZO Medical Adv (Dublin) 26 Mini-Thread Lift & Dermal Filler* 27 Microsclerotherapy* * Atelier réservé exclusivement aux médecins avec un avec un numéro d'enregistrement valide de leur organisme respectif.

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17:21:50 36, RUE CORTAMBERT 75116 PARIS E: INFO@WIGMOREMEDICAL.FR 21/10/2015 W: WIGMOREMEDICAL.FR T: +33 (0) 140 72 04 34

body language I ACTUS 15

L’IMAGERIE 3D OFFRE UN RELEVÉ PRÉCIS DE LA RÉDUCTION DES RIDES Une technique pourrait améliorer l’efficacité clinique de l’évaluation des résultats esthétiques.

Une nouvelle technique d’imagerie par photogrammétrie 3D est décrite dans le numéro de mai de la revue Plastic and Reconstructive Surgery. Elle aurait le potentiel de mesurer l’efficacité des traitements par injections, aussi bien en médecine esthétique que ceux destinés à atténuer les paralysies faciales résultant d’un AVC et la paralysie de Bell.

La photogrammétrie – technique photographique de mesure des distances entre des objets – peut être utilisée pour mesurer les rides dynamiques du visage ainsi que leur réduction après un traitement par injections.

Les résultats sont présentés sur une carte thermique en couleurs. En comparant les cartes thermiques d’un patient avant et après traitement, les médecins peuvent évaluer objectivement la réduction des rides et des variables telles que le dosage optimal permettant d’obtenir un bénéfice esthétique maximal.

Le Dr Ivona Percec, auteur principal de l’étude, déclare : « Devant l’augmentation des demandes de produits de comblement injectables, il est important de disposer de méthodes fondées sur des preuves pour améliorer les résultats de la chirurgie esthétique et reconstructrice. » Actuellement, les tentatives pour mesurer la réduction des rides reposent essentiellement sur des

photographies statiques et des évaluations visuelles subjectives.

L’étude a évalué 14 sujets à l’aide d’un système à double caméra et d’une analyse optique en trois dimensions. Un maquillage constitué d’une base blanche et de points noirs a été appliqué de manière aléatoire sur chaque patient avant et deux semaines après l’injection de 20 unités d’un produit de comblement dans la région intersourcilière.

Le déplacement des points a été suivi par la caméra numérique pour analyse. Les rides des régions traitées ont été analysées et deux cartes thermiques, avant et après traitement, ont été générées. « Avec les nouvelles thérapies et applications disponibles pour la lutte anti-âge et le traitement des troubles neuromusculaires, cette méthode peut permettre de quantifier l’efficacité clinique et d’établir des schémas thérapeutiques précis, » commente le Dr Percec. « De prochaines études devront explorer l’utilisation de la corrélation d’images numériques au sein de groupes plus importants. Nos résultats sont les premiers à montrer que cette technique peut servir à étudier toute une série de problématiques en chirurgie plastique. »

UN NOUVEL OUTIL AIDE LES MÉDECINS À DIAGNOSTIQUER LES AFFECTIONS CUTANÉES Un dispositif informatique améliore la précision des diagnostics à l’aide d’une banque de photographies.

Une vaste étude menée par des chercheurs de l’école de médecine Perelman à l’université de Pennsylvanie a montré que le logiciel de diagnostic VisualDx aide les médecins à évaluer les affections cutanées sans faire appel à un dermatologue.

Selon l’étude, publiée en ligne dans la revue Diagnosis, le taux de consultations dermatologiques est resté le même durant les 18 premiers mois de son utilisation à l’hôpital de l’université de Pennsylvanie, contrairement aux 12 mois précédents.

Les générateurs de diagnostic différentiel à l’aide d’une banque de photographies visent à améliorer la précision des diagnostics et à réduire le nombre d’erreurs de diagnostic, susceptibles d’engendrer de sérieux problèmes. La section dédiée aux affections cutanées permet aux médecins de saisir des informations telles que le type et la localisation d’une éruption cutanée, ainsi des symptômes tels que des douleurs ou des démangeaisons.

L’outil génère alors une liste de diagnostics possibles et de photographies issues de la base de données que les médecins peuvent rapidement comparer à leurs cas présents. VisualDx contient 1 300 affections cutanées de l’adulte et l’enfant représentées sur près de 30 000 images.

Le Dr Craig A. Umscheid est l’un des auteurs principaux de l’étude. Il est également professeur adjoint en médecine et en épidémiologie et directeur du Penn Medicine Centre for Evidencebased Practice. Selon lui, « ces outils sont conçus de manière à proposer plusieurs diagnostics possibles. Cela pourrait augmenter le nombre d’analyses et de consultations spécialisées inutiles, ainsi que les coûts et désagréments qui leur sont associés, surtout s’ils

sont utilisés par des médecins peu expérimentés ». « En revanche, si le nombre de consultations dermatologiques diminuait considérablement, cela suggérerait que les internistes, les urgentistes, les généralistes et les pédiatres se fient à l’outil plutôt que de faire appel à un spécialiste lorsqu’ils posent un diagnostic. » Durant les 18 mois de l’étude, les chercheurs ont observé un nombre médian de 474 sessions VisualDx uniques par mois et par utilisateur. L’accès à l’outil s’est fait principalement par le biais de dispositifs mobiles (35 %) et de dossiers électroniques de patients hospitalisés (34 %). « Les technologies de ce type sont très prometteuses, mais elles ne peuvent aider les patients que si elles sont réellement exploitées », ajoute le Dr Umscheid. « Les études précédentes consistaient principalement en des simulations, lors desquelles les chercheurs saisissaient des variables d’études de cas dans le logiciel afin d’évaluer rétroactivement la précision du diagnostic proposé. Notre but était en revanche de déterminer si un générateur de diagnostic différentiel tel que VisualDx est utilisé par les prestataires de soins s’il est mis en place dans un hôpital. Nous avons constaté que c’est le cas, le plus souvent via des dispositifs mobiles, et par ceux qui s’occupent de patients hospitalisés. » Le Dr John Barbieri, auteur principal de l’étude, ajoute : « Cette technologie peut aider les utilisateurs à vaincre les biais cognitifs tels que le biais de disponibilité, qui incite les médecins à diagnostiquer des affections qu’ils ont vues récemment ou dont ils se rappellent, et non les plus probables. »

16 ACTUS I body language

statistiques

LES DEMANDES DE TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX TOUJOURS EN AUGMENTATION Les produits de comblement dermique, l’exérèse des grains de beauté et les liftings par fil en tête des demandes non chirurgicales des patients.

Le rapport semestriel sur les tendances en esthétique médicale publié par WhatClinic.com, un moteur de recherche privé du domaine de la santé, montre les procédures les plus populaires des derniers mois.

Selon ce rapport, les produits de comblement dermique se placent en tête de liste avec la plus forte demande en 2014 et dans la première moitié de 2015.

La procédure classique pour augmenter le volume des lèvres – elle occupe la troisième place ces six derniers mois – est particulièrement convoitée par bon nombre de personnalités depuis que Kylie

Jenner a avoué y avoir eu recours en début d’année.

L’exérèse des grains de beauté se classait au deuxième rang le semestre dernier. Parmi les nouvelles tendances, le lifting par fil, considéré comme l’alternative non chirurgicale au lifting par excellence, est le traitement le plus couru de 2015 .

Deuxième traitement non chirurgical le plus plébiscité, les injections de Macrolane. Elles sont couramment employées pour remodeler le corps et augmenter le volume des fesses sans avoir recours à la chirurgie.

En revanche, le nombre de demandes de procédures chirurgicales

d’augmentation des fesses a diminué.

Selon Emily Ross, directrice de WhatClinic.com : « L’engouement pour les procédures chirurgicales au RoyaumeUni n’a en aucun cas diminué, mais leurs alternatives connaissent une nette augmentation, portée par l’arrivée sur le marché de nouveaux traitements prometteurs responsables de la hausse généralisée des demandes que nous avons constatée en médecine esthétique. » *Rapport établi selon le nombre de demandes faites auprès des cliniques britanniques par le biais de WhatClinic.com durant les six derniers mois de 2015, par rapport à la même période de 2014.

CROISSANCE DU MARCHÉ SUR LES PRODUITS INJECTABLES Bilan et prévisions

2015

*Procedures (K)

2016

156.2*

Belgique

4.5%

4.7%

643.3*

France

3.9%

4.2%

130.2*

Suisse

4.5% 1,802.6*

Royaume-Uni

4.3%

LES PRODUITS DE COMBLEMENT DERMIQUE 2015

2016

4.7%

2015

4.5%

LA TOXINE BOTULIQUE

2016

2015

2016

AH

4,2% 4,7%

4,3% 4,7%

France

3,8%

4,0%

sans AH

2,2% 2,7%

2,2% 2,5%

Europe

4,3%

4,6%

France

Europe *Rapport établi selon une étude menée par Millennium Research Group Gateway

17 DERMATOLOGY I body language

18 ÉVÈNEMENTS I body language

IMCAS 2016 International 18ème Congrès Annuel

6 500 participants venant de 85 pays différents, 520 experts internationaux et plus de 140 sessions scientifiques : la 18ème édition du congrès annuel international IMCAS 2016 a été une nouvelle fois une réussite, l’événement immanquable pour commencer l’année.

L

’industrie de l’esthétique médicale a démarré l’année avec une longueur d’avance et a pu bénéficier d’une richesse à la fois scientifique et technique grâce à la 18ème édition du congrès annuel international IMCAS qui s’est tenue au cœur de Paris du 28 au 31 Janvier 2016. L’occasion pour 6 500 acteurs de l’industrie de se réunir autour d’un évènement unique afin d’apprendre les nouvelles techniques et tendances du marché tout en se perfectionnant pour répondre aux nouveaux besoins des patients.

Depuis 1998, l’IMCAS s’est affirmé comme étant le congrès multidisciplinaire le plus scientifique d’Europe dédié à la chirurgie plastique, à la dermatologie et aux spécialités médicales liées. Cet événement constitue à la fois une plateforme de recherche pour l’esthétique médicale mais également un rendezvous incontournable pour plus de 180 exposants du secteur. L’opportunité pour eux d’y exposer toutes leurs nouveautés ainsi que leurs dernières innovations, notamment par des démonstrations sur patient en direct.

Le programme scientifique de l’édition 2016 a été comme toujours établi par des experts, chirurgiens plasticiens et dermatologues, afin de permettre à leurs confrères d’anticiper les besoins actuels du marché et d’être plus performant d’année en année.

Avec plus de 140 sessions scientifiques, le programme a couvert des thèmes à la fois relatifs aux procédures chirurgicales et non chirurgicales, mais aussi aux affaires médicales telles que le management des patients ou la communication en ligne.

body language I ÉVÈNEMENTS 19

Comme chaque année, la session favorite des médecins fut l’Atelier Anatomie sur Cadavre & Injections, conférence de renommée mondiale durant laquelle des injections sont réalisées en direct sur des patients avec en parallèle une dissection anatomique d’un cadavre. Les médecins ont ainsi eu la chance d’assister à plus de huit heures de démonstration, retransmises en streaming à Taipei et

Ainsi, les participants peuvent apprendre et se perfectionner de manière innovante, dynamique et interactive.

Le visage de l’industrie esthétique doit être aussi divers que celui de ses patients qui viennent d’horizons différents notamment avec la progression des patients d’origine Russe, Chinoise et Iranienne présentant des attentes ainsi que des approches différentes de celles connues en

66 Très impressionnant notamment par le nombre et la variété des sujets traités, le nombre de participants et surtout d’exposants.

Catherine FYON LAURENT, Chirurgien plasticien, France Tokyo, incluant des nouveaux modules d’injections tels que ceux liés aux injections de la face ou aux traitement vulvo-vaginaux. Cette session fut une fois encore un succès manifeste et l’une des raisons premières de la venue de professionnels du monde entier.

Deux sujets de plus en plus populaires ont également pris de l’importance au sein du programme de cette 18ème édition : les traitements génitaux et les cosméceutiques d’où la création de journées entières dédiées aux dernières avancées liées à ces sujets.

La journée dédiée aux cosméceutiques a mis en avant les innovations permettant de combattre le vieillissement de la peau via des démonstrations en direct ainsi qu’un débat dynamique pour comprendre les enjeux du secteur.

Quant aux traitements génitaux, plusieurs sessions ont été faites autour de ce thème avec des modules sur les nouveaux traitements par lipofilling ou injectables pour permettre aux patients d’atteindre un résultat esthétique exceptionnel et au dessus de leur attentes.

Contrairement aux congrès traditionnels, l’IMCAS développe de nouveaux modes d’apprentissage avec des formats de sessions innovants : démonstrations, ateliers, débats, procès, rencontres avec des experts… Autant de formats qui s’ajoutent désormais aux cours d’enseignements et sessions habituelles.

99

Europe ou aux Etats Unis. Cette dimension internationale est une priorité pour l’IMCAS et constitue un des atouts majeurs de cet événement avec notamment trois cours dédiés aux traitements des patients d’Europe de l’Est, de Chine ou du Moyen Orient.

Par ailleurs, pour beaucoup de participants, le forum économique de la tribune représente une session essentielle pour comprendre les enjeux stratégiques de l’industrie de l’esthétique médicale et l’état

Autre succès en 2015 reconduit en 2016 : l’IMCAS Beyond, une série de trois sessions de 45 minutes sur un format unique où les médecins peuvent comprendre et anticiper les changements futurs de la médecine.

Cette année, un focus sur la révolution digitale et les enjeux en matière de beauté connectée a passionné les participants. David Blair, à la tête de l’industrie médicale chez Google a ouvert le bal avec un discours visionnaire au cours duquel il a évoqué comment les nouvelles technologies transforment la communication entre patients et médecins ainsi que l’impact de ces changements.

Enfin, l’IMCAS a encore innové en matière d’enseignement en lançant pendant le congrès sa plateforme d’elearning : l’IMCAS Academy. Un outil unique permettant aux médecins du monde entier de pouvoir accéder au contenu scientifique des congrès IMCAS, à n’importe quelle heure de la journée et depuis n’importe quel endroit, avec une tablette ou un ordinateur. Se tenir informé des nouvelles tendances et techniques est devenu une affaire de quelques clics en ligne sur le site dédié. Cette plateforme sera en évolution permanente grâce à l’ajout de nouveaux services ainsi que de contenus provenant de différents

66 IMCAS est le meilleur congrès multi-spécialités auquel j’ai assisté.

Les conférences dans lesquelles j’ai parlé étaient objectives, pertinentes et impartiales.

Gary MONHEIT, Dermatologue, Etats-Unis économique du marché. Les dirigeants des laboratoires les plus importants du secteur et des experts financiers se réunissent pour évaluer les changements économiques ainsi que les nouvelles tendances grâce à des prévisions économiques du marché.

Une des conclusions les plus importantes du forum nous informe que le marché devrait doubler de valeur durant les six prochaines années pour atteindre 10.49 milliards d’euros d’ici 2020.

99

congrès à travers le monde. Avec un objectif de plus de 1 000 vidéos disponibles en ligne dans les prochains mois, l’IMCAS Academy est déjà une révolution au sein de notre profession.

Le grand succès de cette 18ème édition place une fois de plus l’IMCAS à la pointe de l’apprentissage en délivrant un contenu sans égal ainsi qu’une perception unique de la science et de la recherche dans le secteur de l’esthétique médical.

20 INJECTABLES I body language

Préparer la peau aux INJECTIONS

Pr BETH BRIDEN explique en quoi la préparation de la peau au préalable d’injections esthétiques va bien au-delà d’un simple tampon d’alcool.

N

on seulement une préparation adéquate de la peau améliore le résultat d’un traitement et minimise les complications, mais elle aide aussi à prolonger les effets du traitement, ce qui contribue généralement à la satisfaction du patient.

Les injectables sont parmi les procédures anti-âge les plus populaires.

Le rapport de l’American Society of Plastic Surgeons pour l’année 2014 fait état d’une nette hausse des procédures d’injection, en particulier des toxines et produits de comblement (de 6 % et 3 % respectivement), leur nombre total avoisinant neuf millions. Les injections procurent des résultats immédiats, sont peu invasives, comportent des risques de complications minimes et sont d’un

bon rapport coût-efficacité pour le patient ; leur popularité n’a donc rien d’étonnant. C’est pourquoi il est essentiel que nous sachions comment administrer les injectables afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles. En outre, les effets n’étant pas permanents, c’est le résultat global de l’injection conjugué à la technique qui fait que les patients reviennent.

Pourquoi faut-il préparer la peau ?

Le recours à un petit tampon d’alcool avant d’introduire une aiguille n’est pas vraiment une préparation adéquate pour une injection esthétique.

Les procédures d’injection les plus populaires, notamment les toxines, les produits de comblement, la lipodisso-

lution et même la liposuccion, ainsi que les interventions chirurgicales comme la chirurgie esthétique et les lasers non ablatifs ou raffermissants, n’ont véritablement aucun effet sur la surface de la peau. Peu importe la qualité du comblement des rides, des sillons nasogéniens et des joues, la réjuvénation restera sans effet en cas de dyspigmentation ou si le teint est jaunâtre.

L’injection d’une neurotoxine dans la couche musculaire, de produits de comblement dans la couche dermique ou de produits lipolytiques dans la couche graisseuse, n’a aucun effet sur la couche épidermique, qui fait office de nuancier de la peau. Il faut donc tenir compte de cet aspect pour que les effets soient visibles. En matière de rajeunissement de la peau, d’importantes

body language I DERMATOLOGIE 21

améliorations peuvent être obtenues grâce aux injectables. Quasiment toutes les rides peuvent être comblées, le volume peut être mieux réparti, néanmoins certaines limites nécessitent

Durant l’anamnèse et la consultation, assurez-vous que le patient ne présente aucune allergie aux substances éventuellement contenues dans l’injectable.

Afin de tenter d’atténuer les ecchy-

66 Présentez le programme dans les grandes lignes et établissez un calendrier des procédures car souvent il est préférable d’éviter de combiner plusieurs procédures le même jour.

99 des procédures complémentaires. Une bonne préparation de la peau peut apporter des améliorations de l’épiderme que les traitements injectables ne procurent pas. La peau peut être lissée, la pigmentation uniformisée, la taille des pores réduite et la fonction de barrière améliorée, de sorte que la peau soit plus tolérante, moins irritable et éclatante de santé. Les risques de complications (ecchymoses et infections notamment) peuvent aussi être atténués grâce à une préparation appropriée de la peau qui renforce et aide même à préserver l’effet des injectables.

Préparation cutanée, pas à pas 1. La première étape consiste à établir une anamnèse précise, qui servira à inculquer aux patients les rudiments des soins de la peau car un bon traitement, fondé sur la science, peut considérablement améliorer l’épiderme et la matrice du derme et ainsi préserver les effets des injectables.

Dès lors qu’un programme de soins approprié est en place, des procédures supplémentaires peuvent être effectuées pour parvenir à une modification de la surface : un peeling chimique superficiel, une microdermabrasion ou peut-être des lasers. La lumière intense pulsée (IPL) peut être utilisée pour la pigmentation des personnes à peau claire et le laser fractionné pour les rides nombreuses qui ne peuvent être comblées. De même, certains traitements spécifiques atténuent les ecchymoses pouvant survenir avec les injectables.

Il peut s’agir d’appliquer une crème topique à base d’arnica, de recommander la consommation d’ananas pour l’effet de la broméline, d’interrompre la prise d’anticoagulants et parfois même de vitamine K, bien que cela ne soit pas approuvé dans l’UE.

moses, passez soigneusement ses médicaments en revue et demandez-lui d’interrompre la prise d’anticoagulants, d’aspirine et autres AINS, d’huiles de poisson et de vitamine E si cela ne pose pas de problème sur le plan médical.

Cherchez à savoir si votre patient prend des immunosuppresseurs, ce qui pourrait l’exposer davantage aux infections. Avec les injectables, un biofilm peut parfois apparaître et entraîner des infections, chroniques pour certaines, en raison de l’immunosuppression.

Vous devez donc être extrêmement vigilant dans votre préparation cutanée afin de garantir une procédure stérile. Les agents chimiothérapeutiques peuvent aussi empêcher la guérison et augmenter le risque d’infection.

N’oubliez pas non plus les compléments nutritionnels et les vitamines.

Informez le patient que la vitamine E et les huiles de poisson peuvent l’exposer davantage aux ecchymoses.

En outre, établissez précisément les antécédents de maladies systémiques.

Confirmez l’absence de myasthénie si vous envisagez d’injecter une neurotoxine, ou de maladie du collagène dans le cas des produits de comblement. En cas d’antécédents d’herpès, prémédiquez avec de l’aciclovir afin que le traumatisme de l’injection ne précipite pas une flambée.

Il est en outre important de demander à votre patient s’il fume et s’il s’expose au soleil. Le tabagisme retarde la guérison et pourrait avoir des répercussions sur le système vasculaire. En cas de traitement injectable, les fumeurs risquent donc être plus exposés à une occlusion vasculaire. Posez toujours la question du degré d’exposition au soleil mais, plus important encore, questionnez le patient sur ses attentes car cellesci doivent être réalistes et vous devez

tenter de les respecter pour obtenir les meilleurs résultats.

2. Prenez une série de photos et examinez le patient afin d’avoir une référence pour discuter des améliorations qu’il souhaite et de celles que vous pouvez lui proposer. Sur la photo, montrezlui les améliorations qu’il peut espérer afin de vous assurer que ses attentes sont réalistes. J’utilise pour ma part un système appelé Visia qui prend des photos normalisées, accompagnées d’une analyse informatisée comparant les scores du patient à ceux de sa tranche d’âge.

En termes de gestion des attentes, vous ne pouvez simplement pas supposer que ce que vous pensez devoir être corrigé est ce que le patient souhaite corriger. Certaines personnes aiment leurs grains de beauté ou une marque ou une tache particulière, ou veulent garder

Comment Visia fonctionne-t-il ?

L’analyse informatisée de Visia fournit une valeur numérique ou score pour les rides fines et les rides, les taches brunes et la rougeur faciale de chaque patient, avec impression de leurs photos et de leurs scores. Je parcours l’impression avec le patient afin de montrer les différentes régions que nous pouvons corriger avec divers traitements puis nous définissons un programme. Le programme de réjuvénation peut nécessiter plusieurs procédures que, souvent, vous ne pouvez pas réaliser le même jour. De même, il est possible que le patient ne puisse pas tout régler en une seule fois. Nous proposons généralement des options sur la manière de démarrer, avec soins de la peau, peelings chimiques, etc., puis passons aux injectables et, si besoin, au relissage au laser. Nous disposons donc d’un programme exhaustif et associons les différentes procédures.

Cela fonctionne très bien, mais vous devez vous assurer d’apporter des changements significatifs car les patients ont leurs photos et leur analyse par ordinateur avec une valeur numérique et peuvent donc constater les améliorations.

22 DERMATOLOGIE I body language

leurs pattes d’oie ; il est donc fondamental de connaître leurs attentes. Ce qui est évident pour vous peut ne pas être en adéquation avec les souhaits du patient.

66 La première étape consiste à établir précisément les antécédents médicaux.

99 3. Présentez le programme dans les grandes lignes et établissez un calendrier. En effet, il est souvent préférable d’éviter de combiner plusieurs procédures le même jour, certaines pouvant être à l’origine d’un gonflement du derme. Par exemple, parfois les lasers de raffermissement tissulaire provoquent des œdèmes dermiques prononcés, pouvant entraîner une migration d’une partie de la neurotoxine et des réactions indésirables. Avec l’IPL et peut-être un produit de comblement, l’origine d’une rougeur ou d’une irritation pourrait être incertaine ; je recommande donc de réduire les éventuels risques de complications en espaçant ces traitements d’une semaine environ, ou au moins d’une journée.

Pourquoi se préoccuper des soins de la peau ?

La mise en place d’un programme de soins approprié est simple pour le patient et les produits utilisés peuvent uniformiser la surface et la tonicité de la peau s’ils intensifient le renouvellement cellulaire et dispersent la pigmentation. Ils peuvent améliorer la fonction de barrière, réduire l’inflammation ainsi que minimiser les risques d’ecchymoses en transformant

une peau atrophique en une belle peau ferme et repulpée.

Par ailleurs, ils peuvent aider à prévenir le photovieillissement et à en inverser les signes. L’utilisation d’un écran solaire avec certains des ingrédients actifs aidera aussi à protéger des changements liés au photovieillissement. Grâce à des produits de soins scientifiquement testés et prouvés, nous parvenons à de beaux résultats de réjuvénation, en renforçant le renouvellement cellulaire et stimulant la formation de peau nouvelle dans l’épiderme et le derme.

Une étude récente de Mintel a montré que 94 % des consommateurs utilisaient un programme de soins de la peau.

Il est donc de notre ressort, en tant que médecins et experts, de tenter de les orienter vers les meilleurs produits visant à inverser le vieillissement ou à résoudre leurs préoccupations. Et l’on trouve vraiment d’excellents produits pour cela sur le marché.

Vient en premier sur ma liste un écran solaire pour prévenir l’hyperpigmentation due à un excès de soleil et tout photovieillissement ultérieur.

Pour stimuler la formation de nouvelle peau, la réparation et l’hydratation, je préfère les acides alpha, poly et bioniques car ils peuvent être utilisés par tous.

J’ajoute aussi un rétinoïde si la peau n’est pas trop irritée ou si la fonction de barrière n’est pas altérée. Il existe des repulpants dermiques et des anti-oxydants très efficaces, favorisant la diminution de l’inflammation et des MMP qui dégradent le collagène et les fibres élastiques, ce qui contribue au prolongement des effets du traitement. L’ajout d’un agent éclaircissantdépigmentant peut aussi réduire le risque de pigmentation postinflammatoire.

Il a été montré que le traumatisme des injections stimulait la croissance de nouvelles cellules et la réparation cutanée. Nous cherchons donc à renforcer cette croissance en apportant certains des substrats nécessaires à la réparation de la peau.

Le point de départ Je commence par le relissage de la peau : éliminer l’excès de couche cornée morte, renforcer l’hydratation, améliorer le renouvellement cellulaire et disperser la pigmentation. Les acides alpha, poly et bioniques et une N-acétylglucosamine non acide sont de bons produits en la matière.

Les rétinoïdes sont aussi très efficaces si le patient peut les tolérer et si la peau n’est pas trop irritée. Les peelings chimiques, la microdermabrasion et le relissage au laser fractionné conviennent aussi.

Plusieurs composés se sont révélés utiles dans l’amélioration de la fonction de barrière. La nécessité de renforcer la barrière cutanée a fait couler beaucoup d’encre ces dernières années. En effet, il a été montré que les acides alpha, poly et bioniques amélioraient la fonction de barrière pendant plus de 20 ans. C’est pourquoi, les AHA, les PHA et les acides bioniques sont au cœur de ma pratique pour le relissage et l’amélioration de la fonction de barrière.

Fonction de barrière Dans une étude de 1997 publiée dans The British Journal of Dermatology, le Dr Berardesca a mesuré la perte en eau transépidermique comme mesure de la fonction de barrière épidermique. Dans cette étude, il a appliqué sur la peau quatre acides alphahydroxy-acétiques différents : acide glycolique, acide lactique, acide tartrique et gluconolactone, un acide polyhydroxylé

body language I DERMATOLOGIE 23

Test d’utilisation d’Aminofil, traits glabellaires avant et à huit semaines.

Il montre l’amélioration des rides du front, des rides horizontales et des pattes d’oie en seulement six semaines.



Test d’utilisation d’Aminofil, traits péri-oculaires avant et à huit semaines.

Il montre la réduction des rides fines et des rides. Même après les neurotoxines, lorsqu’il reste quelques plis, le recours à ces produits favorise l’élimination et l’atténuation de ces rides fines et rides que les injectables ne peuvent pas vraiment résoudre.

1 de deuxième génération. Il y avait un site non traité et un site témoin du véhicule.

Le Dr Berardesca a traité ces régions deux fois par jour pendant quatre semaines puis appliqué sous occlusion pendant six heures du laurylsulfate de sodium, irritant connu qui rompt la barrière. La perte d’eau transépidermique a ensuite été mesurée et tous les acides alpha et polyhydroxylés avaient amélioré la fonction de barrière. Lorsque la colorimétrie de l’érythème et la perte d’eau transépidermique ont été mesurées et comparées aux sites non traités et du véhicule, aucune rougeur n’a été observée.

L’étude a montré que les acides alpha, poly et bioniques peuvent tous améliorer la fonction de barrière et les dommages causés par le soleil, la couche cornée s’affinant et reprenant son aspect aéré normal. Ces acides peuvent par ailleurs améliorer la prolifération et la normalisation épidermiques avec la réapparition de crêtes épidermiques dans l’épiderme aplati atrophique. Cet épaississement nous donne un peu plus de latitude pour injecter nos produits de comblement dans le derme sans provoquer d’effet de Tyndall, et favorise également l’atténuation partielle de l’élastose solaire.

Constitution de la matrice La matrice extracellulaire de la peau est importante pour le repulpage et la fermeté. Les ingrédients présents dans les soins de la peau et aidant la matrice à se reconstituer sont notamment : Aminofil, NéoGlucosamine, acides polyhydroxylés, multibionique et lactobionique, et certains des peptides Matrixyl. La matrice est constituée de mucopolysaccharides acides (dont l’acide hyaluronique) dans

lesquels baignent le collagène et les fibres élastiques.

Aminofil L’Aminofil est un produit nouveau, commercialisé depuis plus d’un an comme traitement ciblé des rides profondes et récemment indiqué pour toute la peau. Il s’agit d’un acide aminé acétylé dérivé de la tyrosine, appelé N-acétyl-tyrosinamide qui a démontré une forte propension à repulper la peau et à accroître la production de glycosaminoglycanes, en particulier d’acide hyaluronique, dans la couche dermique. Il renforce la synthèse de l’acide hyaluronique dans les fibroblastes et la culture cellulaire, de même que l’expression du collagène de ces fibroblastes. Par ailleurs, il n’irrite pas et ne picote pas.

Les études cliniques présentées lors des rencontres de l’American Academy of Dermatology (AAD) en 2012 ont montré que l’application d’Aminofil deux fois par jour pendant huit semaines entraînait un épaississement de la peau quatre à cinq fois supérieur après 12 semaines. Son

effet est quasiment immédiat ; la peau est considérablement repulpée, ce qui aidera à intensifier et préserver les effets des traitements ultérieurs.

NéoGlucosamine Agent innovant aux bénéfices multiples, elle est un composant naturel de notre acide hyaluronique. Si vous associez NéoGlucosamine et acide polyhydroxylé, acide D-glucoronique ou gluconolactone, vous obtenez l’acide hyaluronique.

L’acide hyaluronique seul n’a pas pu pénétrer dans l’épiderme pour atteindre le compartiment dermique où il est indispensable, tandis que la N-acétylglucosamine a montré qu’elle traversait cette barrière épidermique pour atteindre le derme où elle est nécessaire. Avec l’eau, elle aide à repulper la peau. Elle renforce la formation, le volume et la fermeté de la peau.

La NéoGlucosamine présente aussi certains avantages en ce qu’elle est un exfoliant non acide, ce qui signifie qu’elle peut être combinée aux rétinols. Dans les formulations, les rétinols ne peuvent pas être dans une base acide, sous peine de se

NeoGlucosamine • • • • • •

Composant naturel des glycosaminoglycanes (GAG), glycolipides et glycoprotéines membranaires chez l’homme.

Acide hyaluronique = N-acétylglucosamine + acide D-glucoronique (un PHA).

Lie l’eau (1 000 fois son poids) ; servant à la migration/communication cellulaire ; effets de repulpage de la peau.

La peau diminue en quantité avec l’âge ; augmente avec l’AHA, et l’usage de rétinoïdes.

La NAG est une composante de l’acide hyaluronique.

Une étude mesurant l’épaisseur de la peau après l’utilisation de NéoGlucosamine à 8 % deux fois par jour pendant 12 semaines a montré une amélioration du site traité par NéoGlucosamine cinq fois supérieure au site non traité.

24 DERMATOLOGIE I body language

Ces peptides matriciels favorisent la formation de collagène. Ils peuvent être associés au rétinol et aux acides alpha-hydroxy-acétiques pour un effet de synergie.

Ils augmentent aussi la formation de fibronectine et de collagène pour redonner leur fermeté structurelle aux compartiments dermiques.

Le cou est une autre région dont nous devons nous préoccuper, parfois avec des neurotoxines et très certainement avec des produits lipolytiques. Il existe une crème à base d’acide citrique ayant considérablement amélioré le raffermissement et le repulpage de la peau. De plus, il est apparu que l’acide citrique accroît la production de collagène et les glycosaminoglycanes, c’est pourquoi j’aime l’utiliser conjointement avec les produits lipolytiques les plus récents

Neurotoxine utilisée pour le front et la glabelle, produit lipolytique sous le menton et dans les joues puis un peu de produit de comblement dans les sillons nasogéniens.

dégrader ou de perdre leur bio-activité. Ce produit peut être associé aux rétinols ou au Retin-A et créer un effet synergique en termes de repulpage des glycosaminoglycanes dermiques et de formation de collagène.

Il inhibe aussi l’enzyme tyrosinase créant ainsi un effet éclaircissant par exfoliation et inhibition de la production de nouveaux pigments. Les études cliniques montrent un éclaircissement et une uniformisation pigmentaire marqués.

AHA de troisième génération Les polyacides et acides bioniques, multibionique et lactobionique, sont un autre ingrédient constitutif de la matrice. Ce sont les acides alpha-hydroxy-acétiques de troisième génération, qui présentent de nombreux avantages pour la peau. Ce sont de très puissants humectants (pour l’hydratation) et anti-oxydants. En cela, ils favorisent la prévention de la dégradation des MMP (métalloprotéases matricielles) ainsi que de la peroxydase lipidique et de la chélation des métaux lourds. Ils aident donc à préserver la peau. Il a aussi été démontré qu’ils favorisaient la prévention

Traitement en association : relissage au plasma, lipodissolution, toxines et produits de comblement.

de la pigmentation induite par les ultraviolets et étaient de très bons ingrédients anti-âge. Ils repulpent derme et épiderme en augmentant la formation de collagène, d’acide hyaluronique et de nouveaux tissus élastiques, et sont par ailleurs très peu irritants.

L’acide multibionique provient du sucre de maïs. L’acide lactobionique est un composant naturel de l’organisme. Antioxydant et humectant puissant, il est utilisé dans les bains de perfusion d’organes.

Une étude réalisée à Chicago par l’AAD sur les acides multibionique et lactobionique a montré leur capacité de repulpage à 12 semaines. Une application biquotidienne d’acide multibionique montrait une augmentation de 50 % de l’épaisseur de la peau.

Il a été démontré que les acides multibionique et lactobionique dans une gluconolactone de deuxième génération inhibaient la dégradation des MMP. Un bon programme de soins de la peau aidera à prévenir la dégradation grâce à la collagénase et à l’hyaluronidase afin de préserver la matrice du derme ainsi que la capacité de repulpage et de raffermissement de nos injectables.

Pré-injection Outre les petits tampons d’alcool, je vous recommande vivement de pratiquer un lavage chirurgical des mains et une procédure stérile avec des gants stériles. En effet, avec certains produits, en particulier avec les injectables, un biofilm peut apparaître et quelques cas d’infections, parfois chroniques, ont été rapportés. Veillez à ce que le patient ne présente pas d’herpès actif à vif et qu’il ne soit pas porteur d’un staphylocoque nasal. En cas d’antécédents d’herpès, prémédiquez avec de l’aciclovir et, si possible, demandez au patient d’interrompre la prise d’anticoagulants et de compléments nutritionnels pouvant entraîner des ecchymoses supplémentaires.

Conclusion Avant le traitement, un bon programme de soins de la peau est une composante essentielle de mon protocole thérapeutique.

Mon conseil est de faire simple : n’utilisez que quelques produits mais incluez acides hydroxylés, rétinoïdes, peptides, antioxydants ainsi qu’un écran solaire, pour tenter de renforcer la fonction de barrière et d’épaissir l’épiderme et le derme. Vous devez préparer la peau avant l’injection.

Pour cela, peelings et cosméceutiques sont un bon moyen d’améliorer les résultats et la guérison, de minimiser les complications et de prolonger les effets.

Pr Beth Briden est fondatrice, directrice médicale et directrice générale de l’Advanced Dermatology & Cosmetic Institute à Edina, Minnesota. Elle est une experte internationale sur la réjuvénation cutanée.

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26 ÉQUIPEMENT I body language

Fascinante peau Dr ASKARI TOWNSHEND nous parle des produits de stimulation tissulaire.

N

otre corps change et se transforme tout au long de la vie. Le vieillissement s’accompagne d’un remodelage osseux : la résorption prend peu à peu le pas sur la formation d’os neuf, ce qui se traduit par une perte du volume osseux.

Nos muscles aussi s’atrophient, ce qui a son importance lors de l’utilisation de toxines mais n’est que peu pertinent dans le cadre du comblement et de la biostimulation.

L’atrophie et la redistribution de la graisse sont toutefois des phénomènes

notables, et ces trois facteurs participent tous à la perte de volume. Cette dernière est l’un des premiers aspects que nous tentons de corriger avec de l’acide hyaluronique (AH) et des produits de biostimulation. Avec l’avancée de l’âge et les expositions au soleil et aux toxines, d’autres problèmes apparaissent, comme des modifications du collagène ou l’élastose ; je parle alors de modifications dermiques.

Les pertes de volume peuvent être traitées par des produits de comblement temporaires ou permanents, des implants ou des transferts de graisse.

Nous disposons par ailleurs d’un important arsenal thérapeutique pour répondre aux modifications dermiques.

Notons que les produits de stimulation tissulaire permettent non seulement de redonner du volume, mais également d’améliorer l’épaisseur du derme.

L’acide L-polylactique (PLA) Sculptra est utilisé depuis de nombreuses années. Homologué CE en 1999, il est toujours employé dans le système de soins publics britannique sous le nom New-Fill. Autre exemple, la polycaprolactone (PCL), commercialisée sous les noms Ellansé et Radiesse.

body language I INJECTABLES 27

Ces substances stimulent la production de nouveau collagène, améliorant ou reconstituant le collagène des patients, ce qui est particulièrement intéressant, car les résultats se maintiennent ainsi dans la durée. Polyvalentes, elles exigent une excellente maîtrise technique, car les produits de biostimulation ne se dissolvent pas et doivent impérativement être injectés au bon endroit. Si les principes essentiels ne sont pas respectés, le patient risque d’avoir toujours un air étrange après un an.

L’hyaluronidase doit être utilisée en tout dernier ressort. Je suis fier de pouvoir dire qu’à moins de devoir corriger les erreurs que d’autres ont pu faire, je n’y ai eu recours que deux ou trois fois ces dix dernières années.

Avec le PLA ou Sculptra, les résultats définitifs peuvent demander 10 à 12 mois, mais des changements sont visibles dès huit semaines.

Preuves cliniques Sculptra induit la formation de collagène de type I et non de type III, c’est-à-dire un collagène immédiat et plus fibreux.

Les résultats obtenus avec ces produits de biostimulation peuvent perdurer sur une longue période ; nous savons que ceux du PLA peuvent dépasser deux ans.

L’utilisation de la polycaprolactone a été étudiée pendant 24 mois chez 40 patients dans un essai comparatif randomisé. Moers-Carpi et al. ont évalué les deux produits Ellansé ayant la plus courte durée d’action, un an pour Ellansé S et deux ans pour Ellansé M. L’amélioration était toujours visible après un an pour le premier et après deux ans pour le second.

Joues Les joues constituent une structure fondamentale. Situées au centre du visage, elles le soutiennent littéralement.

Imaginez une chemise ou une veste placée sur un cintre fin de pressing : après quelque temps, le cintre se déforme, et le vêtement se froisse. Je fais l’analogie avec le visage et les joues.

Le milieu du visage est comme les branches du cintre : sa structure doit être robuste pour supporter le poids de la peau et des autres tissus mous.

En restructurant le milieu du visage, on peut lisser les traits et améliorer

le soutien de l’endroit que l’on regarde pendant la demi-seconde nécessaire pour décider si une personne paraît en forme ou si elle a l’air jeune.

Le volume doit être haut placé.

Nous savons que l’âge et le temps tirent toutes les structures vers le bas.

Créer du volume dans le bas du visage est absurde puisque tôt ou tard, le volume sera descendu. J’applique peu de règles précises, mais en voici une : on peut tracer une ligne qui passe par les narines et injecter un produit dans les joues au-dessus de cette ligne pour augmenter le volume. Il faut une très bonne raison pour pratiquer des injections en dessous de cette ligne. Si vous n’en avez pas, ne le faites pas. Restez au-dessus de cette ligne en toutes circonstances.

Le traitement des joues peut sembler simple, mais je le trouve particulièrement délicat parce qu’il est très facile de les rater sans que le patient s’en rende forcément compte. Il aura peutêtre meilleure mine qu’en arrivant, mais un connaisseur verra immédiatement qu’il y a un problème en le regardant.

Et si le traitement est poursuivi sans changement, il suffira de quelques années pour que les gens commencent à lui demander ce qu’il a fait. Étude de cas Je trouve délicat de traiter un patient âgé dont le milieu du visage présente un volume raisonnable, mais parfois mal réparti. N’étant pas chirurgien plasticien, je ne pratique pas de transfert de graisse et ce problème peut être difficile à résoudre à l’aide d’une simple aiguille. Créer trop de volume donne un résultat étrange. Il faut se montrer extrêmement prudent et privilégier le changement minimum, parce qu’il est toujours possible d’ajouter du volume.

Mon objectif premier serait de remodeler et de corriger la courbe en accolade, qui va de l’évasement latéral jusqu’à la pommette. Il se forme souvent une rupture lorsque la graisse qui se trouvait dans la partie haute descend en réponse à la pression, faisant ressortir le sillon nasogénien.

L’injection dans la région latérale amorce la correction de l’accolade. On obtient ainsi un effet piquet de tente : lorsque l’on dresse une tente, le piquet s’élève en tirant la toile autour de lui.

Une projection antérieure amènera la

peau tout autour, avec une partie de la graisse qui s’était affaissée.

Il est primordial de ne pas fixer définitivement votre programme dès le départ, car la situation évolue toujours et vous aurez systématiquement des surprises.

Par exemple, vous injectez une petite quantité de produit et obtenez un changement plus prononcé que prévu.

Ou alors vous avez injecté la quantité que vous estimiez nécessaire, mais il s’avère qu’il en aurait fallu davantage, jusqu’à ce que vous réalisiez que vous ajoutez sans cesse du produit sans jamais obtenir le changement souhaité.

Si cela vous arrive, arrêtez ! Tout d’abord, vous gaspillez l’argent de votre patient et vous utilisez un produit sans résultat mais surtout, où passe tout ce volume ajouté ? Peut-être que vous tentez de redonner du volume à une zone absolument réfractaire.

Observez les proportions du visage : les tiers doivent être à peu près équivalents. Tenez aussi compte des joues, très difficiles à traiter parce qu’elles sont constituées de graisse qui se déplace. Il y a aussi le problème de l’élastose, un relâchement des tissus mous qui doivent alors être retendus.

Shaw et Kahn En Californie en 2007, Shaw et Kahn ont réalisé des scanners TDM du visage de patients et exclu toutes les personnes dont les scanners présentaient des fractures de la face ou une sinusite. Ont ainsi été recrutés 30 hommes et 30 femmes dans différentes catégories d’âge. Les chercheurs ont mesuré divers angles du crâne : l’angle glabellaire, l’angle piriforme et l’angle maxillaire. Ces angles ont évolué avec le vieillissement des patients.

Parmi tous les angles mesurés, le maxillaire est le seul pour lequel une différence statistique a été observée entre toutes les catégories d’âge et entre les hommes et les femmes. Chez tout le monde, quels que soient le sexe et l’âge, l’érosion de cet os dans cette région est plus rapide que dans toutes les autres. En débutant par ce problème et en le corrigeant, vous pouvez commencer à rééquilibrer le visage et à lui donner un soutien.

28 INJECTABLES I body language

Pour cela, des fils chirurgicaux peuvent s’avérer très utiles. On ne peut pas fixer les joues avec des produits injectables, mais il est possible de les cacher en trompant le regard et en jouant avec les ombres et les contours. Personnellement, j’essaie de mouler le départ des

ombres sur cette zone, pour un résultat bien meilleur.

Les produits de biostimulation tels qu’Ellansé ne sont pas destinés au vermillon de la lèvre : restez bien à l’écart de cette zone, et je recommande même de fixer une marge de sécurité. Lorsque

66 Le volume doit être haut placé.

L’âge et le temps ont tendance à affaisser toutes les structures, aussi créer du volume dans le bas du visage est absurde.

99 joues dans la ligne de la mâchoire pour le rendre moins visible.

Si le menton apparaît comme un îlot isolé, l’ondulation crée des ombres et donne l’impression que le menton est une structure séparée du reste du visage. Pour corriger cet aspect, on peut injecter un produit de comblement et lisser la démarcation entre les deux régions. Il n’est pas nécessaire de supprimer complètement cette démarcation, mais l’opération renforcera la ligne des mâchoires en atténuant les

je forme des praticiens à qui j’explique qu’il ne faut pas faire d’injections dans le vermillon, j’assiste souvent à un concours de celui qui pourra se rapprocher le plus du vermillon sans l’atteindre.

On ne gagne rien à ce jeu-là. Dans ma pratique, je trace toujours un repère à environ un demi-centimètre pour tenir compte de la propagation du produit.

Autour de la parotide Beaucoup de praticiens sont très préoccupés par les glandes parotides. La pa-

rotide est située dans un plan profond, recouverte d’un fascia épais. Si vous heurtez la parotide et commencez à injecter du produit à l’intérieur sans vous en rendre compte, il faut vous former davantage.

Dans cette région se trouvent d’autres vaisseaux importants, dont l’artère transverse de la face qu’il faut repérer. Ce n’est pas une grosse artère, mais elle saigne. Si cela se produit, appliquez une compression. Avec une technique délicate et prudente, il n’y a guère d’inquiétudes à avoir. Soyez cependant très vigilant concernant l’artère temporale superficielle qui est probablement l’artère critique la plus proche dans cette zone.

Ne vous inquiétez pas outre mesure si, lorsque vous traitez la région de la parotide, les résultats ne semblent pas complètement lisses dans un premier temps. Cela est dû à la proximité immédiate du masséter. Après quelques jours durant lesquels le patient aura parlé, mâché et dormi, l’aspect sera plus uniforme. Bien sûr, ce n’est pas une raison pour renvoyer chez lui un patient dont le visage est grumeleux ! Massez la zone de votre mieux sans vous inquiéter si, après cela, le résultat n’est pas parfait : en général, l’uniformisation suivra.

QUESTIONS ET RÉPONSES Q : Quel est le risque de lésion vasculaire avec les produits de stimulation de la production de collagène ? Et le cas échéant, comment les prendre en charge ?

Il existe toujours un risque de lésion vasculaire. Je ne pense pas que ce soit propre à ce produit. La difficulté particulière d’Ellansé, tout comme Radiesse, est qu’il s’agit d’un produit assez épais, qui ne peut donc pas être aspiré. Je suis un inconditionnel de l’aspiration. Aussi, à moins d’être extrêmement confiant et d’avoir une technique parfaitement ciblée, envisagez d’utiliser des canules pour plus de sécurité.

Ma formation et mon expérience d’Ellansé m’ont conduit à être extrêmement attentif aux lésions vasculaires. Surveillez toujours une pâleur soudaine et soyez à l’écoute des patients se plaignant de douleurs, car une injection intravasculaire peut être douloureuse. Si le patient a mal au cours de l’injection, arrêtez.

Je commence toujours par une injection sûre ou que je juge sûre. J’explique au patient ce qu’il doit ressentir et je lui demande de me signaler toute sensation différente. Ensuite, l’injection doit être faite lentement. Si vous injectez le produit au mauvais endroit, il vaut mieux ne pas vider la seringue.

Je ne crois pas que les complications immédiates soient beaucoup plus importantes, mais dans la mesure où le retour de sang ne permet pas de confirmer l’emplacement, cette précaution est utile. À mon avis, il n’y a pas de complications à long terme.

Personne n’a jamais décrit de grosse accumulation de collagène comprimant un vaisseau, cela me semble impossible.

Q : Que faire si l’on soupçonne une nécrose ?

Avec ce produit, je pratique des injections lentement, avec des aliquotes de 0,2 ml au maximum, en une seule fois et au même endroit, et ces précautions atténuent considérablement la gravité d’un événement indésirable potentiel.

Si malgré tout vous avez mal évalué l’opération et injecté vos 0,2 ml dans un vaisseau, il est préférable de suivre un protocole standard applicable en cas d’injection intravasculaire. Tentez une vasodilatation et adressez votre patient à un centre de soins tertiaires, car il faut alors agir rapidement. Vous n’avez que quelques heures devant vous avant qu’une défaillance éventuelle apparaisse et dans ce cas, il faudra savoir prendre en charge les lésions. Pour ne jamais

body language I INJECTABLES 29

en arriver là, il est important de maîtriser parfaitement les principes fondamentaux.

J’utilise l’acide hyaluronique depuis dix ans, c’est le produit que j’emploie le plus. En réalité, si l’on injecte une quantité notable d’AH dans un vaisseau, il est assez peu probable de réussir à injecter de l’hyaluronidase exactement au même point et de lui faire suivre le même parcours. Nous savons que l’hyaluronidase injectée peut pénétrer dans les vaisseaux, ce qui signifie que vous obtiendrez effectivement un résultat si vous tentez de couvrir toute la zone, mais ce n’est certainement pas la panacée que certains imaginent. En résumé, n’injectez jamais de produit dans un vaisseau. Et si cela arrive, réagissez sans perdre un instant.

Q : Comment utilisez-vous la canule ?

On me demande toujours de quelle manière j’utilise la canule. Dans quelle direction il faut l’introduire. S’il existe un pli important qui débute à l’endroit choisi pour injecter le produit, il suffit de suivre la ligne du pli. De cette manière, vous pouvez retirer la canule et combler le défaut ultérieurement. Pour combler un espace spécifique, si vous vous sentez à l’aise et compétent, utilisez une aiguille. Elle atteindra la cible avec beaucoup plus de précision. Avec une canule, choisissez dans ce cas la voie qui offre la moindre résistance.

Aller d’un point A à un point B en ligne droite est toujours préférable aux circonvolutions.

Je suis toujours agacé lorsque je vois quelqu’un traverser plusieurs centimètres de tissu pour atteindre un point alors qu’une simple injection toute proche aurait suffi.

Il est important de déterminer comment vous allez utiliser la canule, le cas échéant. Vous pouvez par exemple orienter le point d’entrée dans la direction du trajet ; si vous souhaitez utiliser un même point d’entrée pour accéder à de nombreux points différents, il doit être orienté perpendiculairement pour faciliter les multiples inclinaisons de l’aiguille.

Si vous utilisez une canule très longue, pensez à l’artère temporale superficielle, dont le retour passe à environ un centimètre devant le tragus. Elle est souvent palpable.

Il nous arrive à tous de toucher des vaisseaux. Cela se produit logiquement lorsque l’on plante une aiguille dans la peau. Les problèmes surviennent lorsque l’on ne s’en rend pas compte. Quoi que vous fassiez, soyez donc toujours vigilant et attentif. Nous avons oublié l’art d’ouvrir les yeux et d’observer en faisant simplement preuve de bon sens. Cela implique notamment de ne pas couvrir la peau avec la main au site d’injection, car cela empêche de voir si elle pâlit ou gonfle. Un gonflement non lié au produit injecté est probablement le signe d’un hématome ou d’un saignement sous-cutané.

Q : Traitez-vous des patients sous anticoagulants ?

Il me semble que certains praticiens sont parfois un peu trop prudents avec les patients qui prennent de l’aspirine ou des anticoagulants. Ils refusent un grand

nombre de personnes. Traiter des personnes sous aspirine ne me pose aucun problème. Bien sûr, lorsque c’est possible, je leur demande d’arrêter une semaine ou dix jours avant l’injection, mais je ne refuse pas un traitement important à une personne deux semaines avant un mariage sous prétexte qu’elle prend 75 mg d’aspirine.

Avec la warfarine, je suis un peu plus prudent, mais cela dépend de l’indication du médicament. Je dois me montrer particulièrement circonspect afin d’être parfaitement informé en cas de problème.

Tout dépend de votre niveau de compétence et de confort ainsi que d’une évaluation des risques appropriée. Si vous êtes novice et manquez un peu d’assurance, ne traitez pas ces patients vous-même mais adressez-les à quelqu’un de plus expérimenté.

Q : Dans quelles couches injectez-vous ce produit ?

Je considère Ellansé ou tout autre produit aussi lourd comme un produit de comblement lourd. Les produits de comblement lourds ne doivent pas être injectés dans le derme. Ce n’est pas leur place et d’ailleurs, aucun produit de biostimulation n’a sa place dans le derme.

De nombreux problèmes que je suis amené à voir résultent d’un site d’injection inapproprié du produit. Ces substances doivent toujours être injectées en profondeur. Pour traiter des rides très fines, utilisez de l’AH fin, qui est parfaitement adapté. Utilisez correctement vos instruments, constituez-vous une boîte appropriée et n’essayez pas d’injecter un produit lourd dans un plan superficiel comme le derme. Vous pouvez bien sûr procéder à l’injection sous le derme, c’est parfait.

J’essaie toujours de traiter les personnes debout, c’est très important pour moi. La raison est simple : les tissus ayant tendance à tomber sous l’effet de la gravité, si vous traitez un patient allongé à 45°, tout s’affaisse dès qu’il s’assoit, et vous ne pouvez plus voir exactement où vous avez fait vos injections.

L’artère de la face, qui passe juste devant le masséter, constitue aussi une zone à risque. Si vous demandez à votre patient de serrer les dents, vous pouvez sentir le bord antérieur du masséter, à l’avant. Faites descendre votre doigt et vous sentirez une petite encoche sur la face inférieure de la branche mandibulaire. Il y a là un petit tube ondulé, c’est l’artère et la veine de la face. Elles se dirigent vers le haut et l’intérieur, vers les ailes du nez, pour donner l’artère angulaire. Lorsque je traite cette région, je reste bien à l’écart de ces vaisseaux. Mais l’on peut bien sûr rencontrer d’autres vaisseaux, les vaisseaux labiaux inférieurs, qui se divisent à partir de l’artère de la face.

Dr Askari Townshend est l’un des principaux formateurs Sculptra au Royaume-Uni pour Sinclair Pharma et le consultant médical au Royaume-Uni des utilisateurs de Sculptra.

Il assure actuellement une formation de MSc en esthétique du visage.

30 ÉQUIPEMENT I body language

Le visage du futur Les traitements de rajeunissement du visage sont en constante évolution.

Dr RAJIV GROVER questionne ses confrères Dr NICK LOWE, Dr TIMOTHY FLYNN et Dr MARINA LANDAU sur leurs techniques d’injections, la sélection des produits et les résultats. .

Dr Rajiv Grover : J’aimerais que vous nous fassiez découvrir une technique qui s’est révélée extrêmement précieuse dans votre pratique au cours de ces derniers mois. Il pourrait tout aussi bien s’agir de quelque chose que vous avez décidé de ne pas faire.

Dr Nick Lowe: Les produits de comblement doivent souvent être associés à d’autres traitements pour améliorer les cicatrices atrophiques. Commencer à traiter des cicatrices atrophiques profondes par laser ou radiofréquence ne présente aucun intérêt tant que vous n’avez pas utilisé la subcision pour la fibrose dermique. Pour les cicatrices

profondes, utilisez un produit de comblement approprié (Sculptra notamment) ou à base d’AH. Après la subcision et le produit de comblement, instaurez d’autres procédures comme le Fraxel CO2, le Fraxel Restore ou le microneedling avec radiofréquence, afin de raffermir la peau des cicatrices atrophiques et autour.

Dr Rajiv Grover : On a récemment discuté de la possibilité d’injecter un produit de comblement et de le masser de sorte qu’il agisse comme un patch antirides. Est-ce que ce pourrait être un moyen de lisser ou de « remonter » le front de manière

permanente ? Ou procédez-vous aux injections essentiellement pour le volume ?

Dr Timothy Flynn: J’aime les choses simples et ce sont les vibromassages qui m’ont le plus impressionné ces derniers mois. Le vibromassage atténue la douleur des piqûres d’aiguille et aplanit les produits de comblement ; nous l’avons constaté dans notre clinique et des résultats similaires dans la littérature le confirment. Chez les personnes sensibles à la douleur, un vibromassage de la peau avec un simple vibreur de la taille d’un portefeuille atténue la sensation douloureuse des piqûres. En outre, pour les personnes recevant des injec-

body language I ÉQUIPEMENT 31

tions de produits de comblement, une étude publiée montre qu’un vibromassage pratiqué au moment des injections atténue là encore la douleur.

Nous diluons également un grand nombre de nos produits de comblement, en particulier pour les injections profondes. Lorsque notamment nous injectons Radiesse en profondeur dans le périoste ou autour du coussin graisseux, nous procédons à un massage manuel puis à un léger vibromassage. Je vous encourage tous à procéder ainsi, surtout lors d’injections intradermiques, car vous serez surpris par la régularité. Nous n’utilisons que du Belotero pour les injections intradermiques (dilué avec une petite quantité de lidocaïne simple) et le lissage est immédiat.

Mr Rajiv Grover: Les principes scientifiques qui sous-tendent toutes ces techniques sont très puissants. Le célèbre article de Melzack et Wall sur le soulagement de la douleur explique la théorie de la porte. Dans le nerf, les fibres C,

lentes, sont nociceptives, par opposition aux fibres AB. Si vous stimulez les fibres sensorielles, vous fermez la porte aux influx nerveux dans la moelle épinière.

Dr Timothy Flynn: Bien entendu, nous nous sommes battus pendant des années pour leur donner un autre nom que vibromasseurs : stimulateurs médicaux, dispositifs tissulaires, puis nous avons finalement jeté l’éponge et oui, il s’agit bien de vibromasseurs.

Mr Rajiv Grover: Appelons un chat un chat. Marina, qu’avez-vous à rajouter à ce sujet ?

Dr Marina Landau: Au cours de l’année écoulée, j’ai commencé à diluer mes produits de comblement pour un certain nombre de raisons.Tout d’abord, je ne les dilue pas avec de la lidocaïne mais avec une solution saline avec conservateur qui possède aussi des propriétés anesthésiantes. Je pense obtenir de meilleurs résultats esthétiques ainsi qu’une bonne anesthésie.

Autre remarque, j’ai commencé à utiliser des produits de comblement volumétrique dont le résultat esthétique est bon lorsque le visage est au repos.

Lorsque les patients sourient la démarcation entre le comblement et la zone non traitée est souvent visible. Par conséquent, en diluant ces produits, vous créerez des transitions plus lisses entre les régions traitées et non traitées.

Deuxièmement, une étude menée en Russie sur l’hydroxyapatite de calcium a montré une stimulation très significative du collagène grâce à l’utilisation de Radiesse hyperdilué. La dilution consistait en 1 ml de Radiesse pour 3 ml de lidocaïne. J’utilise une solution saline avec conservateur et cette option me permet de traiter d’autres parties que le visage, dont le cou, sans nodules ni irrégularités. C’est une amélioration considérable. Le produit de comblement Radiesse hyperdilué est excellent pour la peau du corps.

body language I DÉBAT D'EXPERTS 33

Mr Rajiv Grover: J’imagine que le Radiesse hyperdilué serait très efficace sur les mains.

Dr Marina Landau: Absolument. C’est exactement ainsi que vous utilisez Radiesse sur les mains et les résultats esthétiques sont bien meilleurs.

Pour le corps, je dilue 1 ml ou 1,5 ml de Radiesse dans 4,5 ml de solution saline avec conservateur. Vous pouvez d’abord ajouter 0,5 ml de lidocaïne puis seulement 4 ml de solution saline mais la solution saline avec conservateur est elle-même efficace pour l’anesthésie. Pour les mains, la dilution n’a pas besoin d’être excessive ; un rapport de 1:1 est suffisant.

Membre du public : Quel est votre avis sur la polycaprolactone et en quoi est-elle comparable aux autres produits disponibles ?

Dr Marina Landau: Elle est considérée comme un produit de comblement stimulant, similaire à Sculptra. J’ai commencé à l’injecter très prudemment, comme je le fais pour tout nouveau produit. Il n’existe qu’une seule étude, qui a comparé l’efficacité d’Ellansé aux produits de comblement à base d’AH sur le sillon nasogénien.

Cette étude a montré que la quantité nécessaire d’Ellansé était inférieure à celle de l’AH. J’ai commencé avec Ellansé S et, selon l’argumentaire de la société, vous n’avez besoin que d’une petite quantité de produit — pas plus de 1 ml — et encore une fois, dilué.

Mon expérience est limitée en la matière mais vous obtiendrez un effet stimulant sur le collagène.

Dr Nick Lowe: Ellansé peut se révéler utile mais je pense que tous les nouveaux produits de comblement dermique ont besoin de solides études d’innocuité clinique.

Rajiv Grover: Dans votre pratique, quel produit utilisez-vous le plus et pourquoi avez-vous choisi cette marque en particulier ?

Dr Nick Lowe: J’utilise principalement des produits à base d’acide hyaluronique associés à un anesthésique local. Il s’agit actuellement de la gamme Emervel que je trouve très polyvalente

et que je peux atténuer ou éliminer avec de l’hyaluronidase si nécessaire. Pour une atrophie diffuse des joues, j’utilise souvent Sculptra.

Mr Rajiv Grover: L’on parle beaucoup de module d’élasticité G et de capacité de tension ; pensez-vous que certains produits de comblement aient cet effet ?

Dr Nick Lowe: Je pense que ce sont sans conteste des caractéristiques physiques différentes des produits de comblement. Aussi importantes d’après moi que la façon dont vous les injectez, à savoir la profondeur d’injection et si vous visez ou non le périoste. Ces facteurs jouent un rôle sur l’obtention ou non d’un lifting, ou d’un lifting temporaire jusqu’à la prochaine injection.

C’est autant lié à la technique qu’aux caractéristiques de chaque produit.

Dr Timothy Flynn: J’en suis à pratiquer beaucoup de comblements de très fines rides qui prennent beaucoup de temps : entre autres le « code-barres » périlabial et les plis d’amertume qui n’ont pas été traités de manière optimale car personne ne traitait efficacement les rides superficielles. Belotero est donc le seul produit de comblement que j’utilise pour cela, sur la base des études portant sur l’intégration intradermique. Et Radiesse pour le comblement profond. Ils se complètent parfaitement. J’utilise incontestablement plus Voluma en raison de ses études sur la longévité. Nous avons encore recours à une partie de la gamme Juvéderm et aussi un peu à Sculptra chez les personnes éligibles.

Dr Marina Landau: Je ne me procure pas tous les produits auprès d’une seule marque. J’ai un produit avec lidocaïne, Perlane, auquel je me fie entièrement. J’ai ensuite un produit de comblement sans lidocaïne, appelé Princess, d’une société autrichienne. Il est très similaire au Juvéderm original et je m’en sers chez les patients qui se disent sensibles à la lidocaïne.

Enfin, j’utilise Radiesse pour les injections dans le bas du visage et pour les hommes. Pour redonner leur volume aux joues, j’opte pour Voluma ou Teosyal Pure Sense.

Mr Rajiv Grover: Sur le plan professionnel, quel serait votre conseil numéro un, peut-être un avantage unique, qui vous a conduit au succès dans votre pratique ?

Dr Nick Lowe: Recruter mon épouse comme gérante !

Dr Timothy Flynn: Mon conseil est de toujours faire ce qui est bien pour le patient, de toujours se mettre à sa place.

Voici un exemple simple qui m’est véritablement arrivé. Une patiente est revenue après une séance et m’a dit « Dr Flynn, vous pouvez faire mieux que ça ». Je l’ai regardée, je l’ai faite entrer et vous savez quoi ? Elle avait totalement raison. J’aurais pu faire bien mieux.

J’avais raté quelques zones. Il y avait des irrégularités. J’en ai conclu qu’elle avait besoin de plus de volume. J’avais devant moi une patiente déçue et je savais qu’avec simplement un demi-millilitre de Juvéderm Ultra, je pourrais réparer les petites zones creuses.

Je n’ai rien facturé car je voulais que cette patiente mécontente, qui avait déjà dépensé plus de mille dollars, soit une patiente heureuse. Je lui ai donc prouvé que je pouvais faire ce qu’il fallait. C’est différent d’une personne qui revient, trois mois après sa toxine botulique, et qui se plaint que ça ne dure pas longtemps ; c’est clairement une personne qui abuse. Je parlais là d’une situation où vous êtes vraiment d’accord avec le client insatisfait et où vous souhaitez lui apporter votre aide parce que vous êtes vous-même déçu des résultats. Faites toujours ce qui est bien pour le patient.

Dr Marina Landau: Ne vous battez pas sur les prix, faites la différence sur la qualité. Il y aura toujours quelqu’un de moins cher que vous ; attachez-vous donc à fournir les meilleurs résultats thérapeutiques.

Mr Rajiv Grover: Très bon conseil.

Ne vous battez pas sur les prix, faites la différence sur la qualité. Faites ce qui est bien pour le patient. Maîtrisez vos frais généraux et ayez un personnel réduit au minimum. Et nommez votre épouse à la tête du cabinet.

34 INJECTABLES I body language

Usages thérapeutiques du Botox

Dr JAMES WILLIS inventorie les bénéfices de l’utilisation thérapeutique de la toxine botulique par les praticiens en esthétique du visage.

L

e Dr Vernon Brooks a commencé à utiliser la toxine botulique, ou toxine botulique A, à des fins médicales dans les années 1950 et le Dr Alan Scott a élargi son emploi thérapeutique dans les années 1970.

En 1987, le Dr Jean Carruthers analysait les résultats du traitement du blépharospasme par la toxine botulique lorsqu’elle constata une amélioration spectaculaire des rides intersourcilières et de la patte d’oie chez de nombreux patients. Les Drs Jean et Alastair Carruthers étudièrent alors ce phénomène de près et définirent les principes de base des protocoles de rajeunissement du visage. Devant la demande croissante de traitements esthétiques, les usages thérapeutiques de la toxine botulique se multiplièrent également.

Hyperhidrose L’hyperhidrose, ou transpiration excessive, est un trouble véritablement handicapant qui touche 2,8 % de la population. Chez les personnes atteintes, la sudation peut être 40 fois supérieure à la normale. Des activités sociales ordinaires telles que serrer la main deviennent source d’embarras, les patients peuvent se sentir gênés par les auréoles

et l’humidité sur leurs vêtements, ainsi que par l’odeur réelle ou imaginée.

Selon une étude de Haider et al., 70 % des personnes concernées ont rapporté un manque de confiance, 49 % étaient déprimées et 81 % considéraient leurs opportunités de rencontres sociales limitées. L’ionophorèse ou les antitranspirants « de compétition » tels que le chlorure d’aluminium hexahydraté peuvent offrir une solution partielle, de même que les anticholinergiques oraux comme le glycopyrrolate ou l’amitriptyline. Face à ces traitements topiques, la toxine botulique peut se montrer plus satisfaisante et entraîner moins d’effets indésirables.

La toxine botulique bloque la libération d’acétylcholine dans la région postsynaptique des jonctions neuromusculaires, ce qui inactive temporairement les fibres musculaires impliquées. De nouveaux axones se développent progressivement et la fonction musculaire est rétablie après quatre à neuf mois.

Des données probantes suggèrent que la jonction neuromusculaire originale finit également par être réactivée. La toxine botulique agit aussi au niveau des jonctions entre les nerfs et la membrane séreuse, ce qui a pour effet

d’inhiber la sudation. Elle est couramment utilisée pour atténuer la transpiration axillaire. Dans ce cas, l’aisselle est traitée avec une solution iodée et de l’amidon, p. ex. de la farine de maïs. La région des glandes sudoripares apparaît colorée en bleu foncé et peut être délimitée par une grille facilitant la répartition des injections superficielles de toxine botulique. L’administration de 50 à 100 unités de chaque côté donne un résultat satisfaisant pendant six à douze mois.

La toxine botulique sert également pour traiter l’hyperhidrose du front et de la lèvre supérieure ainsi que pour la transpiration palmaire et plantaire. Les glandes sudoripares sont identifiées par une technique analogue, avec de l’iode et de l’amidon. Dans le traitement des mains, il est important d’éviter le bout des doigts pour ne pas altérer la motricité fine et rendre ainsi certains gestes difficiles, comme tourner les pages d’un livre.

Des données semblent indiquer que l’inhibition de la transpiration dans une région accroît la sudation d’autres parties du corps. Certains de mes patients ont rapporté ce phénomène, mais comme un constat et non un problème.

body language I INJECTABLES 35

Atténuation de la douleur La migraine concerne 23 à 29 % des femmes et 15 à 20 % des hommes, contrairement aux statistiques admises qui évoquent 10 % de la population.

Elle est due à des modifications vasculaires, mais les personnes touchées constatent souvent une aggravation de leurs symptômes lorsque les fibres musculaires de l’aponévrose épicrânienne sont sollicitées et se contractent en spasmes qui exacerbent les douleurs.

Soins dentaires Le bruxisme ou grincement des dents est une affection douloureuse qui peut endommager la structure dentaire, le parodonte, l’articulation temporomandibulaire et les muscles de la mastication. Dans le ligament parodontal qui maintient la dent dans son alvéole, des propriocepteurs réagissent aux forces masticatoires. Par exemple, lorsque l’on mord involontairement un noyau d’olive en dégustant une salade niçoise,

66 Le traitement des fibres musculaires du front et de la nuque peut atténuer considérablement la sévérité des symptômes et, selon certains rapports, pourrait également espacer les crises de migraine.

99 Le traitement des fibres musculaires du front et de la nuque peut atténuer notablement la sévérité des symptômes et, selon certains rapports, pourrait également espacer les crises de migraine.

Un autre mécanisme pourrait aussi intervenir dans la diminution de la douleur : en effet, la douleur est modulée par la libération de la substance P, processus inhibé par la toxine botulique.

Ian et Jean Carruthers dressent une liste de 25 usages de la toxine botulique pour soulager la douleur. La toxine botulique peut aussi réduire la douleur en bloquant la libération présynaptique du peptide lié au gène de la calcitonine. L’auteur a traité efficacement la dorsalgie par la toxine botulique, notamment chez un patient de trente ans souffrant de dorsalgie chronique depuis dix ans. L’injection de 40 unités de toxine botulique dans les muscles de part et d’autre de la colonne vertébrale entre les niveaux L1 et L5 a réduit le score de douleur subjectif de 6/10 à 0/10. En outre, sa mobilité s’est très nettement améliorée.

La névralgie postherpétique du nerf trijumeau et les cicatrices douloureuses ont également été traitées avec succès.

La toxine botulique ne doit évidemment pas être utilisée en lieu et place d’une investigation appropriée de la maladie, du diagnostic et du traitement conventionnel dans les affections douloureuses. Elle peut toutefois jouer un rôle utile à titre d’adjuvant. Elle soulage aussi efficacement des troubles tels que les douleurs faciales atypiques.

les propriocepteurs ainsi stimulés répondent en inhibant les muscles qui ferment la mâchoire. C’est un réflexe de protection efficace. Lorsque les dents du haut et du bas mordent continuellement, ce réflexe disparaît progressivement pour laisser place à un réflexe nuisible qui déclenche une morsure encore plus forte. Le traitement le plus courant de ce trouble est le port d’une plaque occlusale sur les dents du bas pendant la nuit. Le dispositif interfère avec l’interdigitation des dents maxillaires et mandibulaires et permet le rétablissement progressif du réflexe de protection.

L’injection de toxine botulique dans les muscles masséter et temporal atténue la force masticatoire et complète l’action bénéfique de l’orthèse occlusale. Pour le traitement du masséter, la posologie est de 8 à 16 unités de chaque côté, dans la partie inférieure du corps du muscle afin d’éviter la glande salivaire parotide. Elle est similaire dans les muscles temporaux. Dans les cas les plus prononcés, il est également possible de traiter les muscles ptérygoïdiens, accessibles par la bouche, à l’arrière des dernières molaires. Pour les muscles ptérygoïdiens, 5 à 10 unités de chaque côté sont nécessaires.

Tics du visage Les tics du visage impliquent souvent les muscles orbiculaires des yeux qui provoquent des spasmes. Ce tic, généralement unilatéral, peut être exacerbé

par le stress. Dans la plupart des cas, une injection superficielle de 10 à 20 unités de toxine botulique à au moins 1 cm latéralement du bord de l’orbite fait temporairement disparaître ce tic.

Pour des raisons de symétrie esthétique, le côté controlatéral doit également être traité, généralement avec la moitié de la dose utilisée du côté atteint.

Dépression La toxine botulique peut intervenir dans le traitement de la dépression.

La rétro-ingénierie du cerveau montre que le bien-être mental et émotionnel dépend en partie des mouvements du visage et ce, quelle que soit la raison de ces mouvements. Ainsi, lorsqu’une personne se force à sourire pour une fastidieuse série de photos de mariage alors qu’elle se sent lasse et sans enthousiasme pour la réception, son humeur peut s’améliorer simplement du fait de la sollicitation des « muscles du sourire ». À l’inverse, une personne pleine d’entrain forcée de plisser les yeux pour lire de petits caractères sur un écran peut voir son humeur se dégrader sous l’activation des muscles corrugateurs ou intersourciliers. Dans le premier essai comparatif randomisé sur la toxine botulique mené par Marc Axel Wollmer, le psychiatre responsable des essais réalisés conjointement à l’université de Bâle en Suisse et à l’université de Hanovre en Allemagne, des chercheurs ont administré à un premier groupe de participants une dose unique de toxine botulique dans les muscles intersourcilliers tandis que l’autre groupe recevait un placebo. Les symptômes dépressifs du groupe de traitement ont diminué de 47 % après six semaines, amélioration qui s’est maintenue pendant les 16 semaines de l’étude. Dans le groupe placebo, la diminution des symptômes était de 9 %.

Avec une formation adaptée, les praticiens en esthétique du visage peuvent apporter une contribution non négligeable à la palette de traitements proposés aux patients.

Dr James Willis exerce dans le domaine de l’esthétique du visage depuis vingt ans et est dentiste diplômé depuis 1981.

Il dirige le cabinet James Willis Faces à Totnes, Royaume-Uni et dispense des formations.

W: jameswillisfaces.co.uk

36 DERMATOLOGIE I body language

La MÉSOTHÉRAPIE en traitement anti-âge Dr PHILIPPE HAMIDA-PISAL présente les différentes preuves de l’efficacité clinique de la mésothérapie.

E

n médecine esthétique, la mésothérapie peut se définir comme une technique non chirurgicale ayant pour but de réduire certains problèmes affectant la peau, comme la cellulite, les vergetures et l’accumulation de graisse, de remodeler le corps et de rajeunir le visage et le cou, entre autres. Ce traitement consiste en de nombreuses microinjections qui contiennent différents types de médicaments, de vitamines et de minéraux agréés CE. Développée en France dans les années 50, cette technique a été reconnue par l’Académie de Médecine en 1987.

Indications La mésothérapie couvre de nombreux domaines, tels que la prise en charge de la douleur et la mésothérapie esthétique.

La prise en charge de la douleur correspond à un domaine distinct de la

mésothérapie, où cette technique sert à soulager les rhumatismes, l’arthrite, les douleurs musculaires, les traumatismes sportifs, pour n’en nommer que quelques-uns. D’autres usages incluent l’arrêt du tabac, l’allergie et les pathologies ophtalmologiques.

La mésothérapie esthétique s’intéresse au rajeunissement de la peau, à la cellulite, aux dégâts causés par le soleil, à la réduction des cicatrices et à l’alopécie. Dans le domaine de l’esthétique, la préoccupation première est de déterminer le degré d’efficacité des solutions polyrevitalisantes utilisées en mésothérapie et leurs effets sur la peau.

Dans le cadre d’un traitement de mésothérapie, une solution contenant de faibles quantités de substances telles que la vitamine C, la vitamine A, la vitamine E, la vitamine B sous presque toutes ses formes, des acides aminés,

COMPOSITION DES SOLUTIONS POLYREVITALISANTES UTILISÉES EN MÉSOTHÉRAPIE  La vitamine C, comme nous le savons tous, est un antioxydant. Outre son activité antioxydante, elle régule et accélère la synthèse de l’ADN, et elle joue un rôle essentiel dans la synthèse du collagène  La vitamine A, ou rétinol, est également un antioxydant dont l’action est renforcée lorsqu’on l’associe à la vitamine C, et qui régule la régénération de l’épiderme ainsi que l’activité des acides aminés. Elle contrôle également toutes les activités glandulaires.  La vitamine E a une activité antioxydante importante. Elle régule la régénération physiologique de la peau et initie les processus de réparation en cas de lésions de la peau.  La vitamine B joue un rôle important en tant qu’antioxydant, mais elle sert également à libérer l’énergie nécessaire au bon fonctionnement des fibroblastes.

des minéraux (comme le calcium, le phosphore ou le magnésium), des nucléosides, des coenzymes, des antioxydants et de l’acide hyaluronique est injectée. Cette solution est introduite dans l’épiderme et le derme selon trois techniques d’injection. Il est également possible d’utiliser des micro-aiguilles (technique du « microneedling ») ou un pistolet injecteur.

La peau jeune est tout autant concernée que la peau plus mature. Dans le cas d’une peau mature, le traitement contribue à l’hydratation, réduit l’action des radicaux libres et combat les effets du stress oxydatif. On peut obtenir une meilleure luminosité du teint, en améliorant la densité, la coloration et la tonicité de la peau. La mésothérapie permet d’obtenir des résultats progressifs et cumulatifs, et elle présente l’avantage d’être non-invasive et non- traumatisante.

La peau vieillissante On considère généralement comme belle une peau douce, de couleur homogène, lumineuse, ferme et pulpeuse, aux pores resserrés, sans affaissement, rides, imperfections ou hyperpigmentation. Tout le monde souhaite avoir une peau lumineuse, éclatante, hydratée, ni trop sèche, ni trop grasse, et la conserver à jamais. Malheureusement, le processus de vieillissement nous affecte tous.

Après 30 ans, il n’est pas rare que les sourcils commencent à retomber. Vers la quarantaine, les paupières peuvent devenir tombantes, les rides de la glabelle, ou rides du lion, font leur apparition et l’espace entre les sourcils s’affaisse

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lui aussi. À la cinquantaine, le front se ride, la glabelle est plus prononcée et la zone périorale présente un excès de peau et des rides verticales. La soixantaine venue, les choses empirent quelque peu… Outre les rides du pourtour de la bouche et du cou, le nez s’affaisse légèrement et les rides du lion se creusent encore davantage. À 70 ans, ces changements s’accentuent à mesure que la peau s’amincit encore. On observe également une réduction de la masse graisseuse du visage et donc une perte de volume.

L’hyperactivité musculaire constitue une cause supplémentaire de vieillissement.

Facteurs de vieillissement Des facteurs internes et externes affectent le vieillissement. Parmi les facteurs internes, nous citerons les gènes, le temps, l’évolution et l’expression.

Parmi les facteurs externes : le tabac, l’exposition au soleil, le mode de vie et la pollution. C’est ainsi que les personnes vivant à Paris risquent de vieillir plus vite que celles qui vivent dans la Creuse.

Alors, qu’arrive-t-il à la peau ? La peau s’amincit, et le taux de remplacement des cellules décroît. Le photovieillissement provoque un amincissement de l’épiderme, avec une différenciation anormale des kératinocytes et un dessèchement de la couche cornée, en raison d’un manque d’acide hyaluronique.

Lorsque la jonction entre le derme et l’épiderme s’amincit, le processus de vieillissement devient plus marqué au niveau du derme. Le collagène de type I et III subit des changements quantitatifs

et qualitatifs ainsi que les fibroblastes – la matrice extracellulaire et le collagène, la structure de base du tissu humain.

Le rôle des fibroblastes Il est essentiel de comprendre le processus de vieillissement et l’importance des fibroblastes pour appréhender le mode de fonctionnement de la mésothérapie.

Les fibroblastes s’occupent principalement de l’entretien et du métabolisme des tissus, et leur bon fonctionnement est à la base d’altérations structurelles et biochimiques, de changements de perception, de perméabilité et de capacité de cicatrisation. Les fibroblastes fabriquent du collagène, des glycosaminoglycanes, des fibres réticulaires et élastiques, des glycoprotéines que l’on trouve dans la matrice extracellulaire, ainsi que la cytokine TSLP. Ils représentent le principal type de peau dans le derme et sont responsables de la production et de l’entretien du tissu conjonctif extracellulaire, qui donne à la peau son aspect juvénile.

Toutefois, avec le passage du temps, les fibroblastes ne sont plus capables de conserver à la peau cet aspect juvénile. Nous ne savons pas exactement pourquoi, mais il est clair qu’il existe une raison importante expliquant cette modification du derme — il pourrait s’agir d’une augmentation du stress oxydatif liée à l’âge, due à une altération de l’équilibre entre la production et l’élimination d’espèces réactives de l’oxygène.

Or, chacun des composants utilisés dans les solutions de mésothérapie, tel que l’AH NCTF, exerce un effet physi-

ologique sur les cellules de la peau. Le principe de base est que la peau vieillissante reçoit différents substrats qui jouent un rôle clé dans le bon fonctionnement des fibroblastes. Parmi ceux-ci, des vitamines, des minéraux, des acides aminés, des nucléotides, des coenzymes et des antioxydants tels que l’acide hyaluronique. Les fibroblastes fonctionnent de manière plus efficace s’ils disposent d’un environnement nourricier adéquat, et les substances du substrat se chargent de créer ce type d’environnement.

Le fait de rassembler tous ces éléments ne constitue pas à lui seul un gage d’efficacité, car il faut assurer la stabilité et l’intégrité de la formulation.

Il convient de noter que la formulation est stérilisée par double filtration et non autoclavée, car les substrats sont très sensibles à la chaleur.

Solutions polyrevitalisantes En ce qui concerne les ingrédients, nous avons de la vitamine C, de la vitamine A, de la vitamine E, et toute la gamme de vitamines B. Les acides aminés représentent un substrat nécessaire à la construction des protéines de la matrice extracellulaire, principalement le collagène. Les trois principaux minéraux utilisés dans les solutions de mésothérapie sont le calcium, le phosphore et le magnésium.

Le calcium est le principal intervenant dans la régulation de l’homéostase cellulaire. Le phosphore joue un rôle essentiel dans la régénération de la paroi des cellules et de toutes les membranes biologiques. Quant au magnésium,

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body language I DERMATOLOGIE 39

il est nécessaire à l’entretien de plus de 180 réactions enzymatiques normales.

Les solutions contiennent également des nucléosides 5 qui sont nécessaires à la réplication de l’ADN pour la division des fibroblastes. Il y a aussi des coenzymes qui sont des catalyseurs de réactions biochimiques, ainsi que d’autres antioxydants, comme le tripeptide glutathion, qui figure parmi les antioxydants endogènes les plus efficaces, sans oublier l’acide hyaluronique, qui exerce une action anti-inflammatoire. L’AH est antifongique, et attire 1000 fois son poids en eau (ce qui entretient et optimise l’hydratation de la peau).

Preuves d’efficacité Des études précliniques et un certain nombre d’études cliniques ont démontré l’efficacité des traitements de mésothérapie, de même que l’expérience clinique acquise internationalement depuis de nombreuses années.

Les études de mésoneedling (technique utilisant un rouleau à micro-aiguilles) indiquent que la formation de néocollagène et d’élastine est augmentée de 206 % après le passage d’une aiguille.

Les études sur la stimulation de la multiplication cellulaire au sein de la peau

jeune et mature indiquent un accroissement de 147 % pour les peaux jeunes et de 148 % pour la peau plus mature. La stimulation induit une augmentation de 166 % de la production intracellulaire et de 256 % de la production extracellulaire de néocollagène, tandis que la protection contre le stress oxydatif peut augmenter de 90 %.

A Paris et à Londres, j’ai étudié des cas de patients qui présentaient des résultats étonnants après seulement cinq séances de mésothérapie, c’est-à-dire la quantité de séances recommandée.

Les résultats varient selon les individus concernés mais, dans l’ensemble, une amélioration globale de la qualité de la peau a été constatée, avec une diminution de la patte d’oie et du sillon nasogénien, ainsi qu’une nette réduction de la pigmentation. Lorsqu’on y recourt de façon régulière, la mésothérapie atténue les dégâts causés par le soleil, comme l’a montré l’utilisation de ces solutions pour le traitement des mains âgées.

Effets secondaires possibles Des effets secondaires à court terme douleur légère, rougeur, gonflement et ecchymoses - sont relativement com-

Q : Quelle technique utilisez-vous ?

R : En mésothérapie, nous utilisons toujours trois techniques : la technique épidermique, la papule et le nappage. La technique épidermique (parfois appelée Parkinson’s technique en anglais) est superficielle. La papule est utilisée lorsqu’on traite de fines rides, et le nappage lorsqu’on cible le derme profond. Le fait de disposer de trois techniques nous permet de cibler les différents niveaux de profondeur de la peau et de les hydrater individuellement.

Q : Combien de séances faites-vous ?

R : Nous recommandons d’effectuer cinq séances, à deux ou trois semaines d’intervalle, mais certains patients veulent des résultats plus rapides. Nous pouvons dans ce cas leur proposer une séance par semaine et, au bout de trois séances, d’énormes changements sont visibles. À l’issue des cinq séances, nous recommandons toujours de poursuivre avec deux séances par an afin d’entretenir les résultats. La plupart du temps, mes patients sont tellement satisfaits des résultats qu’ils viennent faire une séance par mois.

Q : Envisageriez-vous d’associer le PRP (plasma riche en plaquettes) avec la mésothérapie, ou de remplacer parfois les vitamines par du PRP ?

R : Cela dépend des patients et de leurs attentes. Il est possible d’associer le PRP et la mésothérapie, surtout pour

muns et sont une conséquence normale des injections en tant que telles, mais les véritables complications sont rares.

De petites bosses, des ecchymoses, un gonflement et une sensation de malaise peuvent également se produire. Il est important de désinfecter la peau avant traitement afin de prévenir les éventuelles infections.

Conclusion Le rôle des solutions polyrevitalisantes est de créer un micro-environnement permettant d’optimiser l’activité fibroblastique. Ces solutions contribuent au fonctionnement efficace des fibroblastes. La mésothérapie esthétique est l’une des techniques les plus sûres à l’heure actuelle, si elle est pratiquée selon les règles de l’art.

Dr Philippe Hamida-Pisal est propriétaire et Directeur Général de PHP Aesthetic et de PHP Wellness, divisions de PHP Health First, fournisseur de traitements esthétiques basé à Londres. Il est le fondateur et le président de la Society of Mesotherapy of United Kingdom (SoMUK).

l’alopécie, pour laquelle nous disposons d’un très bon traitement combiné.

Q : À part le PRP, vous arrive-t-il d’associer la mésothérapie à d’autres techniques ?

R : Pour traiter la cellulite (ou pour remodeler le corps), j’associe la mésothérapie aux peelings, aux produits de comblement, ou à la stimulation mécanique. En cas d’association peeling-mésothérapie, le peeling doit toujours être effectué avant la mésothérapie. Quant à la stimulation mécanique, elle doit toujours précéder la mésothérapie, car elle améliore la circulation sanguine, ce qui permet, lors de la mésothérapie, de bénéficier d’une meilleure absorption de la solution, et donc d’obtenir de meilleurs résultats.

Le traitement de la cellulite par la mésothérapie donne de très bons résultats, mais il convient de connaître nos limites, comme pour tout autre traitement. Par exemple, pour la cellulite, la mésothérapie seule peut donner de très bons résultats. Cependant, si elle est associée à la stimulation mécanique, les résultats sont encore meilleurs et plus rapides. Par contre, si des clients veulent utiliser la mésothérapie pour perdre du poids, nous devons être prudents, car elle permet de réduire la cellulite, mais pas le poids. Il importe de dire clairement ce que nous pouvons et ne pouvons pas faire.

Néo-COLLAGÈNE Dr CHRIS INGLEFIELD aborde la bioreconstitution dermique à l’aide de collagène avancé.

T

outes les modifications du visage qui apparaissent avec l’âge découlent de la perte ou de la dégradation de collagène et de la perte d’élasticité de la peau. De nombreuses techniques différentes existent pour tenter de reconstituer le collagène et d’obtenir le rajeunissement cutané. Chacune, des soins de la peau aux produits de comblement en passant par les dispositifs électriques et les toxines, agit de manière différente, sans compter la recherche permanente de solutions autres ou d’un meilleur produit.

Comme nous le savons, la peau se compose essentiellement de collagène ; 85 % du derme est constitué de collagène de type I à III, d’une petite quantité d’élastine et d’une très petite quantité d’acide hyaluronique (AH). À mesure que nous vieillissons, non seulement le collagène disparaît mais ses fibres se fragmentent, se raccourcissent et perdent de leur viscosité. Cela est dû à la glycation, la formation de liaisons croisées durcissant les fibres et les rendant moins souples et provoquant la solidification mécanique du collagène.

L’histoire du collagène injectable Les premiers collagènes injectables, Zyderm ou Zyplast de première génération, étaient d’origine bovine ou humaine. Il s’agissait d’un produit très fibreux, difficile à utiliser.

RPC pure -collagène - les tissus

Acide Hyaluronique - gel

Il nécessitait des essais préalables et, malgré cela, provoquait des réactions chez de nombreux patients.

La durée d’action de ces collagènes non stabilisés et non réticulés était très courte, seulement trois à quatre mois selon les normes actuelles.

Les collagènes de deuxième génération comportaient des liaisons croisées, étaient d’origine porcine et ne nécessitaient aucun test cutané.

Ils étaient stabilisés et duraient plus longtemps, à savoir neuf à douze mois. J’ai bénéficié d’une injection d’Evolence, collagène de deuxième génération, dans les sillons nasogéniens. Il n’a pas bougé pendant deux ans et je n’ai rencontré aucun problème. D’aucuns disaient que l’injection était difficile. Je dirais que leur concept était différent des acides hyaluroniques injectables disponibles à l’époque mais qu’ils fonctionnaient bien.

Les techniques de réjuvénation Chacune, des soins de la peau aux produits de comblement en passant par les dispositifs électriques et les toxines, agit de manière différente.

En plein essor, le microneedling intensif a réellement pris le pas sur le relissage au laser fractionné. Cette technique est en effet plus simple et mieux tolérée par les patients. Elle stimule le collagène de type III mais ne produit pas de collagène de type I. Aujourd’hui, la norme en matière d’utilisation d’AH consiste à « gonfler » la peau. Les règles qui nous ont été répétées à l’envi tout au long de notre cursus de chirurgiens plasticiens étaient de toujours procéder à un remplacement de même nature. S’il manque de la peau, vous remplacez par de la peau ; s’il manque de l’os, vous remplacez par de l’os. Vous ne remplacez pas de l’os par du muscle ni de la peau par autre chose.

Illustration d’un AH dans les tissus et de ce à quoi le collagène ressemble — collagène natif et le produit qui y est injecté. Vous pouvez y observer les d é v e l o p p e m e nt s vasculaire et cellulaire. L’activité de la collagénase est totalement bloquée par la présence d’EDTA. L’activité de la collagénase est dépendante des ions calcium ; l’EDTA sert donc à absorber les ions calcium et diminue ainsi la réactivité de la collagénase.

Vous pouvez observer le RPC, le collagène naturel et les fibrilles.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 41

Avant l’injection et une semaine après, 1 ml de chaque côté

À partir de cela, a été développée l’idée d’injecter un collagène à polymérisation rapide dans la peau vieillissante. Il s’agit de collagène pur de type I. Stérile et d’origine porcine, il ne comporte pas de liaisons croisées. Il est stabilisé avec de l’EDTA et du mannitol y a été ajouté comme anti-oxydant afin de réduire les radicaux libres. C’est un produit très lisse à injecter.Le collagène à polymérisation rapide (RPC) ne se présente pas sous forme de particules ; c’est un produit liquide à faible viscosité. La molécule de collagène s’assemble en fibrille de collagène et fibres de collagène. Lorsqu’elle est injectée dans de l’eau, elle se polymérise au bout de cinq minutes et le collagène apparaît ; il s’agit d’une polymérisation spontanée dans les tissus.

Son contour devient stable en cinq minutes et l’histologie révèle que sa matrice 3D naturelle se forme dans les tissus. Ce concept est réellement novateur en ce que vous injectez les blocs constitutifs et les fibrilles de collagène s’assemblent dans les tissus. C’est donc assez différent de ce que nous utilisons normalement.

Les résultats de l’injection L’injection entraîne la polymérisation normale dans les tissus et l’apparition des bandes caractéristiques du collagène natif. Puis apparaît la matrice 3D. En deux semaines, grâce à cette matrice ouverte, un développement vasculaire et une migration cellulaire dans le collagène se produisent, de sorte que la bio-intégration du produit dans les tissus est facilitée.

Avant le traitement par RPC et six mois après

La recherche Nous avons été impliqués dans les premières études pilotes chez l’homme au Royaume-Uni. Dans cette étude portant seulement sur huit patients, nous étudions l’innocuité du produit plutôt que son efficacité. Les réactions au site d’injection ont d’abord été évaluées. Nous injections le produit dans le bas du dos de sujets masculins et observions les éventuelles réactions allergiques. Nous procédions ensuite à la biopsie de ces sites et, en l’absence de réaction, administrions le traitement dans les sillons nasogéniens, notre but étant d’observer la réaction des tissus et non de parvenir à une correction optimale. L’évaluation était effectuée par un dermatologue indépendant sur examen photographique, ainsi que sur la base de scores d’amélioration esthétique globale établis par le patient lui-même.

Les données statistiques n’ont rien montré d’extraordinaire mais les résultats histologiques étaient complètement neutres, sans encapsulation, sans infiltration cellulaire, avec migration des fibroblastes dans l’implant. Une néocollagénèse dans l’implant et la synthèse des fibres d’élastine ont été constatées.

Les scores d’amélioration rapportés par les patients de la première à la douzième semaine étaient bons.

Les patients ont souvent mentionné le fait qu’ils pensaient que le produit avait disparu car ils ne le sentaient plus.

Un examen rapide des photographies prises avant le traitement confirmait l’amélioration de la région traitée. Même si ces patients n’étaient pas traités en vue d’une correction optimale puisque nous

n’étions autorisés à injecter que 1 ml par patient, ils étaient tout simplement stupéfaits de ne rien sentir tout en constatant l’amélioration. De notre point de vue, ce fut une merveilleuse expérience d’apprentissage.

Dans cette étude initiale, il n’y a pas eu de réactions au niveau du site d’injection. De l’avis des médecins et des sujets, l’amélioration était bonne et aucun événement indésirable n’a été rapporté, ce qui a amené à la conclusion de l’innocuité du produit.

A suivi une étude clinique, impliquant deux sites et 30 patients et ayant recours aux échelles de Merz Aesthetics pour l’évaluation des sillons nasogéniens. Ce traitement visait à obtenir une correction. Le suivi a duré 12 semaines. À nouveau, aucun événement indésirable n’a été signalé.

L’innocuité a assurément été démontrée jusqu’à six mois et le produit a agi comme nous l’espérions ; les résultats étaient très naturels et immédiats. Aucun patient n’a présenté de réaction, rougeur ou gonflement. Dans l’heure qui suivait immédiatement le traitement, les patients ne ressentaient absolument rien et, le jour suivant, rien n’était détectable au toucher.

Tous les patients en sont maintenant à l’examen à six mois et l’amélioration se maintient. Les patients parvenus à une correction optimale (étant passés de deux ou trois à zéro sur l’échelle de Merz) sont actuellement suivis jusqu’à 12 mois afin de véritablement évaluer la dégradation du RPC. Lorsque vous restaurez l’intégrité du collagène dermique, vous créez une apparence plus adoucie et plus jeune. Cette injection liquide opère une polymérisation in situ ; nous parlons de tissus liquides. Il s’agit d’une bioreconstitution dermique. Ce n’est pas un produit de comblement dans le sens traditionnel du mot ; c’est un produit très différent de l’AH. Il reconstitue directement la qualité du derme en utilisant un collagène naturel.

Les données ont maintenant été soumises aux autorités réglementaires et, bien que cela prenne du temps, nous prévoyons un lancement du produit dans l’UE courant 2016.

Dr Christopher Inglefield, BSc, MBBS, FRCS(Plast), est chirurgien en chef à la London Bridge Plastic Surgery and Aesthetic Clinic.

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Révéler un nouvel éclat Dr CHRISTOPH MARTSCHIN étudie le rôle des skin boosters à l’acide hyaluronique dans le rajeunissement de la peau.

U

ne étude publiée en mars 2006 dans l’American Journal of Aesthetic Surgery a révélé que le derme commence à s’amincir sept à huit ans avant que le relâchement cutané ne devienne apparent. Cela signifie que des changements structurels de la peau interviennent plusieurs années avant que leurs effets ne soient visibles à l’œil nu. Il s’agit donc de savoir si l’acide hyaluronique peut s’avérer utile pour contrecarrer cet amincissement du derme et retarder les effets manifestes de la gravité.

Il y a de nombreuses années, alors que je venais d’acquérir mon premier laser fractionné et que je cherchais à traiter tout ce qui pouvait l’être avec le laser, une de mes collègues basée à Uppsala, le Dr Anders Strand, m’a montré une photo d’une de ses anciennes collègues qui avait été traitée avec des revitalisants Restylane Skinboosters.

revitalisants stimule effectivement la production de néocollagène.

Cela signifie que ce n’est pas une simple question d’hydratation. L’acide hyaluronique, ou, une fois qu’il est dégradé, ses fragments, s’attachent aux fibroblastes récepteurs et stimulent la production de néocollagène. Plus récemment, il a été démontré que même les kératinocytes possèdent un récepteur à l’acide hyaluronique.

Les spécialistes de dermatologie cosmétique connaissent le battage médiatique fait autour des fragments de collagène - peptides, Matryxyl et autres retrouvés dans les études sur la cicatrisation des blessures. Si une quelconque fracture se produit au niveau de la matrice extracellulaire, celle-ci transmet au fibroblaste un signal indiquant qu’il faut réparer un dommage, ce qui active donc l’acide hyaluronique.

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Selon moi, le secret d’un traitement réussi est de bien sélectionner les patients, bien les informer sur les résultats qu’il est possible d’obtenir, assurer un entretien régulier et choisir le bon produit.

99 Elle avait reçu 1 ml de produit, à 3 reprises et à 4 semaines d’intervalle, et j’ai été très impressionné par l’effet produit — non seulement sur le volume global du visage, mais aussi en termes d’augmentation spectaculaire de l’élasticité et de l’éclat des joues. C’est alors que j’ai commencé à utiliser les produits revitalisants, décision que je n’ai jamais regrettée depuis.

L’acide hyaluronique et la peau J’ai retrouvé un article très intéressant de 1988 montrant que l’acide hyaluronique influe sur la prolifération des fibroblastes dermiques en culture. Une autre publication de 2007 montrait que l’acide hyaluronique réticulé présent dans les produits

Effets J’ai engagé une personne experte en scanners de la peau, qui travaille également pour une société de cosmétiques assurant la promotion de soins de la peau à base de vitamine A. Pour démontrer l’efficacité de leurs produits, ils font passer à leurs clients un scanner de la peau avant traitement et six mois après.

J’ai demandé à l’une de mes clientes de participer à une étude de cas. Elle était âgée de 43 ans, et a passé un scanner avant le traitement. Son indice de densité dermique était de 51, ce qui est plutôt bien pour son âge, mais je n’ai pas été surpris de ses résultats au-dessus de la moyenne, car la plupart des clients de notre clinique

bénéficient de soins de très bonne qualité.

Je lui ai administré des injections de Restylane Skinboosters, à raison de 1 ml par séance et de trois séances de traitement espacées de quatre semaines. En semaine 4, sa densité dermique avait naturellement augmenté de 8 %, même si elle-même ne percevait pas une différence énorme.

En semaine 9, sa densité dermique avait augmenté de 14 %, et c’est alors que la cliente a pris conscience de la différence d’élasticité. Elle avait opté pour ce traitement parce qu’elle en avait assez de voir chaque matin les plis de froissement que l’oreiller avait laissés sur son visage. Après le traitement, ces plis n’apparaissaient plus, ce dont elle était très satisfaite.

Cependant, je me demandais si ce résultat miraculeux n’était qu’un cas isolé, ou si cela marchait pour tout le monde.

J’ai proposé à une patiente plus jeune, 32 ans, de suivre le même traitement. Elle a démarré avec une densité dermique de 46, qui a augmenté de 9 % après cinq semaines puis de 13 % en semaine 10.

Là aussi, la cliente n’était pas certaine de percevoir une différence à la semaine 4, tandis qu’à la semaine 10 les changements étaient manifestes. D’après notre expérience, il faut environ 8 à 12 semaines pour que l’amélioration soit réellement perceptible par les personnes intéressées. Études cliniques L’une des premières études sur les revitalisants, publiée dans Dermatological Surgery en 2008, a été effectuée par une collègue allemande, le Dr Kirschner, qui étudiait les effets des caractéristiques physiques de Restylane Skinboosters. Il s’agit d’une étude prospective monocentrique portant sur 19 patientes qui ont bénéficié du schéma thérapeutique habituel.

Lors de la première visite elles ont été photographiées, puis leur élasticité cutanée, rugosité de surface et densité cutanée ont été mesurées. Elles ont ensuite reçu leur deuxième traitement semaine 4, leur troisième traitement semaine 8, puis ont été suivies jusqu’à la semaine 24.

Pour mesurer l’élasticité de la peau, on utilise une méthode de succion à vide. La

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peau est légèrement aspirée puis relâchée, et l’on mesure le temps qu’elle met pour revenir à sa position initiale. L’épaisseur de la peau a été mesurée à l’aide de l’échographe DUB 20, de même intensité que pour mon étude de cas. La surface cutanée a été analysée à l’aide d’un Visioscan en utilisant la lumière visible et ultraviolette pour faire ressortir le microrelief de la peau.

Les résultats étaient très impressionnants, en cohérence avec ceux que j’ai obtenus avec mes clients. Entre la première et la seconde visite, une amélioration était constatable, même si elle n’était pas clairement perçue par les clients. Puis, aux alentours de la semaine 8 et de la semaine 24, les clients ont noté une amélioration visible et tangible en termes de rugosité de la peau.

De nombreuses personnes ont indiqué que leur peau était plus douce et plus lumineuse. L’élasticité était également améliorée de façon significative. Il est intéressant de noter que pratiquement 9 patients sur 10 sont très satisfaits du traitement, ce qui représente un bon résultat pour une procédure aussi simple qu’une injection d’acide hyaluronique stabilisé.

Zones de traitement L’acide hyaluronique ne marche pas seulement pour le visage, il donne également de très bons résultats pour d’autres régions du corps, telles que les mains ou le décolleté. Je l’ai utilisé pour les genoux, la peau au-dessus des coudes ou toute autre zone nécessitant une redensification et une amélioration de l’élasticité.

Rappelons-nous que ce n’est pas seulement l’amincissement de la peau qui est à l’origine des rides au niveau du décolleté.

Celles-ci apparaissent aussi à cause de la pression mécanique pendant la nuit, donc l’amélioration dépend un peu de la taille des bonnets et du stade auquel le traitement est démarré.

Technique d’injection À la fin des années 90, au moment du lancement des produits de comblement à base d’acide hyaluronique, certains marchés étaient demandeurs d’un produit moins concentré qui soit plus facile à injecter, et les techniques d’injection de l’époque n’étaient pas très perfectionnées. Il faut un certain temps pour commercialiser un nouveau produit, et au moment du lancement des gels moins concentrés, la plupart des praticiens injecteurs s’étaient adaptés aux gels plutôt denses de l’époque.

D’autres marchés ont au contraire ap-

précié ces nouveaux produits et les ont utilisés comme pour la mésothérapie, c’est-à-dire, habituellement, une seringue à trois reprises, à quatre à huit semaines d’intervalle. Personnellement, le schéma thérapeutique que j’utilise pour le visage est de 2 ml, sur deux séances de traitement espacées de quatre semaines.

Je trouve ce schéma très efficace, car avec le rythme de vie actuel, de nombreux clients n’ont pas le temps de venir pour trois séances de traitement à la suite avec les séances d’entretien dans l’intervalle. Le fait d’injecter un millilitre supplémentaire donne un coup d’éclat final au visage.

Bien entendu, ce schéma peut être adapté selon les besoins spécifiques. S’il s’agit d’un traitement préventif, vous pourrez opter pour Vital Light et démarrer avec un ou deux traitements. Vous pouvez aussi adapter le calendrier des séances de retouche. J’effectue habituellement une séance de retouche tous les six à neuf mois.

L’effet dure facilement jusqu’à la semaine 36. L’amélioration reste clairement visible au-delà de la semaine 36, mais il vaut mieux ne pas attendre que l’effet se soit totalement dissipé. Pour entretenir les résultats, vous pouvez essayer de pratiquer des injections régulières, et dans ce cas une dose d’1 ml suffit.

Selon moi, le secret d’un traitement réussi est de bien sélectionner les patients et de bien les informer sur les résultats qu’il est possible d’obtenir. Mais il faut aussi assurer un entretien régulier et choisir le bon produit, Restylane Vital ou Vital Light, selon la zone concernée et les besoins du client.

L’une de mes clientes, âgée de 46 ans, est venue me voir avant Noël et m’a dit qu’elle voulait être resplendissante pour la période des vacances. Je lui ai proposé de mettre un peu de produit au niveau des joues et de traiter les commissures de la bouche, mais elle m’a répondu qu’elle recherchait une réelle amélioration de la peau. Elle sentait que sa peau commençait à s’affaisser et avait perdu de son élasticité, si bien que nous avons décidé d’utiliser des produits revitalisants. Au bout de 12 semaines, la différence était manifeste après deux fois 2 ml de produit revitalisant.

J’ai effectué les injections avec une canule Pix’l. Je préfère la canule car elle permet d’obtenir les mêmes résultats que l’aiguille fine, avec un meilleur confort pour les patients. À terme, le Restylane Skinboosters permet réellement d’obtenir une augmentation globale du volume et de la densité dermique. Il donne également l’impression que la peau s’affaisse moins, mais il s’agit en fait d’un simple comble-

ment du tissu cutané avec réduction des ridules des joues.

Cicatrices d’acné À la fin des années 90, au moment du lancement des produits de comblement à base d’acide hyaluronique, certains marchés étaient demandeurs d’un produit moins concentré qui soit plus facile à injecter, et les techniques d’injection de l’époque n’étaient pas très perfectionnées. Il faut un certain temps pour commercialiser un nouveau produit, et au moment du lancement des gels moins concentrés, la plupart des praticiens injecteurs s’étaient adaptés aux gels plutôt denses de l’époque.

D’autres marchés ont au contraire apprécié ces nouveaux produits et les ont utilisés comme pour la mésothérapie, c’est-à-dire, habituellement, une seringue à trois reprises, à quatre à huit semaines d’intervalle. Personnellement, le schéma thérapeutique que j’utilise pour le visage est de 2 ml, sur deux séances de traitement espacées de quatre semaines.

Canule ou aiguille ?

Pour les traitements de rajeunissement de la peau, je préfère utiliser une canule, mais chaque technique présente bien sûr des avantages et des inconvénients. Si je suis confronté à des cicatrices d’acné, je préfère utiliser l’aiguille fine afin de pouvoir réellement couper dans l’espace sous la cicatrice pour le remplir de produit et obtenir une répartition homogène. Les micro-injections doivent être pratiquées à 1 ou 2 centimètres les unes des autres.

Il faut toutefois tenir compte du saignement et des hématomes que cela provoque, car beaucoup de clients veulent pouvoir retourner travailler après le traitement. Dans ce cas les incisions à l’aide de la micro canule sont préférables, même si la procédure est un peu plus longue. Je prends soin de positionner le produit de façon régulière, et les résultats sont tout aussi bons.

L’un des secrets d’un traitement réussi est de placer le produit de manière uniforme en petites gouttelettes, sans se hâter.

Dr Christoph Martschin est dermatologue à Stockholm. Il travaille également comme consultant pour Galderma et comme investigateur clinique pour Bristol Myers Squibb.

References 1. R.Groover, SR. Coleman, American Aesthetic Surgery Journal, February 2006 2. Yoneda M, Yamagata M, Suzuki S, et al.

Hyaluronic acid modulates proliferation of mouse dermal fibroblasts in culture. J Cell Sci 1988;90(Pt 2):265–73.

3. Greco RM1, Iocono JA, Ehrlich HP. Hyaluronic acid stimulates human fibroblast proliferation within a collagen matrix. J Cell Physiol.

1998 Dec;177(3):465-73.

4. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin.

Arch Dermatol 2007;143:155–63.

5. Kerscher M et al. Dermatol Surg 2008;34:1–7 6. Streker M et al. J Drugs Dermatol. 2013; 12(9):990–994 7. Halachmi S. et al. J Drugs Dermatol. 2013;

46 INJECTABLES I body language

Stimuler & Façonner Dr Pierre Nicolau fait le point sur les caractéristiques des produits de comblement dermique et partage son expérience de la polycaprolactone.

A

u début des années 2000, nous avons rencontré de nombreuses complications avec les produits de comblement. Curieusement, aucune véritable étude ne s’était intéressée aux effets biologiques de ces produits sur l’organisme. Nous savons que tout corps étranger introduit dans le corps humain peut déclencher une réaction destinée à isoler ou à éliminer un élément potentiellement dangereux.

Le corps réagit s’il reconnaît l’élément introduit. S’il ne le reconnaît pas en revanche, il n’y a pas de réaction.

Il en va de même avec les produits de comblement, dont certains n’ont qu’une action de comblement tandis que d’autres comblent et stimulent. La fonction de ces derniers est d’apporter du volume et de créer de nouveaux tissus, généralement une matrice de collagène qui permettra de conserver le volume même après la dissipation du produit, grâce au nouveau collagène.

Pour ces cas et avec ces produits, la réaction biologique est un effet recherché qui doit être positif. Les substances uniquement destinées au comblement, les fameux volumateurs, créent du volume sans déclencher de réaction. Toute réaction avec ces produits est donc néfaste, car ils ne sont pas conçus pour cela.

Caractéristiques des produits de comblement Pour déclencher une réaction souhaitable, un produit de comblement doit posséder plusieurs caractéristiques. Les particules injectées doivent mesurer plus de 25 à 30 microns pour échapper à la phagocytose, l’une des premières réactions actives autour du produit.

Elles doivent avoir une forme sphérique, moins inflammatoire, et une surface lisse car il a été prouvé que cela réduisait l’activité enzymatique. Enfin, une surface chargée positivement est un atout qui favorise la réorganisation des faisceaux de collagène.

Il est essentiel que les particules ne se dégradent pas, car cela modifierait les caractéristiques physiques du produit et déclencherait une réaction secondaire.

Elles ne doivent pas non plus migrer ni se déplacer. La migration est provoquée par le poids ou l’activité musculaire, et le déplacement est un changement actif d’emplacement, principalement causé par la phagocytose. Nous avons rencontré de nombreux problèmes résultant d’une réaction permanente à un corps étranger, car la capsule de collagène contient des cellules géantes, corps étrangers qui jouent un rôle de gardes armés.

manière considérable. Cela explique certaines réactions inflammatoires très aiguës qui surviennent environ six mois après l’injection d’un produit, sans raison apparente.

Ces processus inflammatoires persistent aussi longtemps que le produit demeure dans l’organisme.

Inflammation L’inflammation se traduit par la fabrication d’une capsule de collagène par l’organisme, destinée à isoler le produit. Cette capsule est constituée de collagène de type III, produit très rapidement. Le corps humain contient

66 Des injections principalement réalisées dans les tissus superficiels – dermique et sous-dermique – provoquent une fibrose et donnent à la peau un aspect rigide 99 Toutefois les produits de comblement non permanents évoluent avec le temps qui modifie deux caractéristiques clés : la taille et le volume. Une diminution de la taille des particules qui devient inférieure à 25 microns engendre une phagocytose secondaire qui entretient l’inflammation. Le changement morphologique modifie la forme sphérique et la surface lisse, provoquant une inflammation secondaire.

Certains produits n’ont qu’une action de comblement tandis que d’autres comblent et stimulent.

La surface de contact du produit avec l’organisme a une valeur de déclenchement en dessous de laquelle aucune réaction n’a lieu. Mais une augmentation de la surface de contact, même minime, peut être responsable d’une forte réaction inflammatoire secondaire. Un produit devenu poreux voit sa surface de contact s’accroître de

29 types de collagène différents. Dans la peau normale, il s’agit à 90 % de collagène mature formé de fibres épaisses, et à 10 % de collagène de type III, constitué de fibres environ 10 fois plus fines que celles du type I. Ce collagène de type III prédomine dans le tissu cicatriciel et les contractures capsulaires en raison de sa fabrication rapide qui en fait un moyen de protection efficace. Le collagène de type III ne se transforme pas en collagène de type I. L’inflammation induit la production de collagène par l’organisme, ce qui est en soi une réaction.

Des injections principalement réalisées dans les tissus superficiels – dermique et sous-dermique – provoquent une fibrose et donnent à la peau un aspect rigide, du fait de cette production intense de collagène de type III. Bien que le collagène ait une demi-vie de 15 ans, le résultat ne reste pas visible

body language I INJECTABLES 47

protocole avec Ellansé. À 10 semaines, elle a observé une augmentation de 48 % du volume de 4 ml injecté.

Avec 1 ml, l’augmentation était de 50 % à 20 semaines. Dans la région du menton, malaisée à combler, une augmentation de 21 % a été observée après trois mois. Chez des patients jeunes, l’augmentation de volume obtenue peut représenter le double de la quantité injectée tandis que pour d’autres, elle n’est que de 20 à 30 %.

La très faible quantité nécessaire en fait un volumateur extrêmement efficace. Sachant que le volume créé va augmenter légèrement, il n’y a pas de risque de correction excessive, ni de retouche ultérieure.

pendant 15 ou 30 ans, mais les modifications de la structure cutanée se maintiendront de nombreuses années.

Lorsque ni la forme ni le volume du produit ne changent, l’inflammation cesse une fois le produit totalement encapsulé par le collagène de type III produit. Un mois après l’injection, l’organisme commence alors à produire le nouveau collagène de type I mature et souple qui est recherché. Cependant, toute dégradation du produit entretient le processus inflammatoire initial ou déclenche une nouvelle inflammation.

C’est notamment le cas avec tous les produits contenant de l’acide hyaluronique, mais pas avec la polycaprolactone.

Une étude histologique montre qu’après 9 mois et 18 mois d’utilisation de cette substance, on observe après l’encapsulation initiale du collagène de type III une production progressive de

collagène de type I mature tandis que le type III disparaît. Le collagène définitif dont la production est achevée en trois mois est de bonne qualité, il ne prend pas la forme de tissu fibrotique servant de protection immédiate contre un corps étranger.

Produits non dégradables Une étude très intéressante menée par Maria Khattar, dermatologue à Dubaï, a comparé un produit à base de polycaprolactone (Ellansé) avec de l’hydroxyapatite de calcium.

Chez un patient ayant reçu 4,5 ml d’hydroxyapatite de calcium, 50 % de ce volume avait disparu après trois mois. Un autre patient a reçu 1,5 ml, dont 60 % avait disparu trois mois plus tard. Dans un autre cas, il ne subsistait quasiment plus de produit après sept mois.

Maria Khattar a appliqué le même

Volume et biostimulation Alors, est-ce que nous voulons créer du volume ? Ou induire une biostimulation ? Pourquoi ? Et où ? Pour répondre à ces questions, il nous faut connaître les différents facteurs qui entrent en jeu.

Nous savons que certaines modifications osseuses nécessitent principalement une injection profonde au niveau des os pour compenser les changements. Des changements majeurs se produisent également au niveau de la graisse du visage. De fait, le visage comporte plusieurs couches graisseuses, dont 57 % de graisse superficielle au niveau des joues et 43 % de graisse profonde, autour des muscles. Cette proportion de graisse superficielle est la même pour tout le corps, elle constitue la troisième couche cutanée, l’hypoderme.

La graisse superficielle n’évolue pas avec l’âge mais avec le poids. Lorsque l’on prend quelques kilos, le visage se remplit de graisse superficielle. C’est la graisse périmusculaire profonde, celle située dans des compartiments séparés, qui diminue avec le vieillissement.

Les muscles jouent également un rôle très important. On a très longtemps cru que les muscles se relâchaient avec

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le vieillissement, mais non savons aujourd’hui que c’est le contraire qui se produit. La masse perdue est compensée par une contracture permanente qui déplace la graisse profonde.

Nous devons compenser cette perte de volume graisseux ainsi que le déplacement généré par la contracture musculaire. Pour cela, nous devons créer du volume à un niveau profond prépériosté afin de combler et de repositionner ces structures déplacées.

Mais pour obtenir une amélioration sous-dermique, il ne faut pas modifier l’anatomie normale. La question est donc de savoir s’il est vraiment nécessaire d’apporter du volume dans les couches superficielles. En injectant des quantités importantes de produit de comblement dans le plan sous-dermique, on donne un aspect peu naturel, visible lors des mouvements du visage qui font apparaître une masse ronde dans les joues et la région malaire.

Il arrive de trouver des veines proéminentes, par exemple au niveau des tempes. Avec les veines importantes, il faut se montrer prudent car il peut se produire un blocage persistant plusieurs semaines. Ce résultat est très désagréable, et je tendrais dans ce cas à préférer une injection prépériostée profonde.

Dans les autres régions du visage, les changements de volume peuvent être spectaculaires. Une dame m’a un jour demandé si je pouvais faire quelque

chose pour son nez. Avec seulement 0,2 ml de polycaprolactone au bout du nez, l’amélioration a été spectaculaire.

C’est un résultat durable, que je ne peux pas obtenir avec un autre produit, car aucun n’est aussi facile à modeler et à injecter que la polycaprolactone.

Le dos des mains est constitué de trois couches de tissus : les tendons dans le plan profond, les veines et les nerfs dans le plan moyen et un tissu conjonctif lâche dans le plan superficiel. Ainsi, une injection au-dessus des veines est parfaitement sûre et indolore, les nerfs étant placés plus profondément. J’utilise de préférence une aiguille de 25 gauge et j’injecte le produit non dilué, ou légèrement dilué avec 0,2 ml de lidocaïne. Les résultats sont excellents et immédiats, ce qui est intéressant car on peut obtenir un épaississement très léger masquant les structures plus profondes grâce au nouveau collagène de type I qui se forme dans un délai de trois mois.

Lorsqu’un apport de volume n’est pas nécessaire, nous utilisons des produits de biostimulation seule afin d’obtenir uniquement du collagène de type I pour améliorer la qualité de la peau. Une dame est venue me voir pour traiter les rides de ses lèvres.

Elle ne voulait ni Botox, ni peeling, ni traitement au laser. Nous avons essayé la polycaprolactone diluée car je ne voulais pas apporter de volume. La patiente a constaté des résultats spec-

taculaires après trois mois, avec au total seulement 0,4 ml de produit injecté dans la lèvre supérieure. Elle s’est déclarée tellement satisfaite qu’elle a refusé une nouvelle séance mais revient régulièrement pour recevoir d’autres traitements. Après 23 mois, les résultats restent frappants, ce que je n’ai obtenu avec aucun autre produit.

Avec les volumateurs, je veux obtenir un bon volume, qui restera à l’endroit où je l’ai injecté et pourra être modelé ensuite. Il faut pour cela traiter le niveau prépériosté. Mais pour obtenir du volume dans un plan plus superficiel, j’ai besoin d’un produit capable de créer suffisamment de volume avec une très petite quantité injectée.

De plus, le volume créé ne doit pas se déplacer et doit pouvoir s’étaler si je le masse pour éviter la formation de grappes ou de nodules. Dans cette situation, une fibrose dans la graisse superficielle constitue un véritable problème ; en effet, une fibrose dans l’hypoderme, caractéristique de la plupart des produits injectés, sera visible et interdira les mouvements du visage, donnant un aspect anormal de peau immobile et très tendue. Pour cela, ce produit a représenté pour moi une totale révolution.

Dr Pierre Nicolau est Chirurgien Plastique partageant son activité libérale et hospitalière entre la France et l'Espagne.

Auteur de nombreuses publications scientifiques, conférencier et enseignant.

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Depuis 2005 Adoderm GmbH développe et fabrique en Allemagne des produits injectables à visée esthétique, appréciés et reconnus pour leur homogénéité et facilité d’application.

Chaque produit est conçu pour être adapté à sa zone d’application afin de répondre aux besoins des patients et praticiens en recherche d’un résultat naturel et immédiat.

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SCULPTER

UN SOURIRE

Dr FABIEN GIAUSSERAN partage ses techniques d'injection et son approche architecturale de la zone peri-buccale.

L

e sourire est la zone qui cristallise toutes les attentes de nos patients.

Avec le regard, cette zone est celle de la communication. Regard et sourire appellent le champ de la séduction, de l’échange et d’une dynamique inter-pénétrante.

La demande est énorme dans nos cabinets. Les lèvres peuvent stigmatiser un public parfois très jeune. À l’opposé, la réjuvénation de lèvres amincies, presque effacées est une gageure.

L’étude de l’environnement des lèvres est prépondérante dans notre stratégie de prise en charge. Le but est alors de sublimer l’harmonie de la zone péri-orale, et de proposer une vision innovante. Il convient dès lors d’envisager l’ensemble de la zone et de l’intrication qui existe

entre support osseux, anatomie fonctionnelle musculaire, et affinement des structures du derme.

Une bouche pulpeuse, oui. Une écologie du sourire harmonieuse, délicate, en adéquation avec le patient, voilà un challenge à relever.

Les risques et zones dangereuses La lèvre ne présente pas de zones dangereuses majeures, quelque soit le degré d’injection.

Le risque nerveux n’est pas présent, les troncs d’émergence sont à distance et les rameaux du nerf buccalis (V3) sont très petits.

Une anesthésie tronculaire du V2, très largement complétée par des anesthésies locales apicales, permet de s’émanciper de la douleur. La lidocaïne permet ainsi de

travailler de façon délicate. La photo prise avant l’anesthésie permet de respecter les zones d’injections et les asymétries à corriger.

Le risque artériel est représenté par le réseau d’arcades qui circule profondément dans la lèvre rouge. Ces artères labialis superior et inferior peuvent être surtout comprimées par œdème. Une injection qui respecte les proportions ainsi qu’une force d’extrusion très lente permettent de s’émanciper du danger.

Le risque veineux est celui majoritairement représenté. La muqueuse labiale présente une fragilité capillaire. Une aiguille de 30 gauge 1/2, associée à une injection lente est conseillé. Une prémédication par Arnica Montana 5CH ou 9CH, 5 granules 3 à 4 fois par jour 5 jours avant le geste, est une aide précieuse.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 51

Les zones de support osseux et musculaire Il s’agit de l’environnement du sourire.

Cet environnement est riche et dense.

Il fait tout d’abord intervenir le squelette osseux. L’analyse de la mâchoire est un temps précieux. La congruence, le stade, le maxillaire et son rapport à la mandibule.

Nous travaillons de paire avec les chirurgiens stomatologue et ORL de façon à proposer au patient une chirurgie correctrice si besoin.

Le second intervenant est l’orthodontiste et nous proposons une prise en charge isolée ou couplée à la chirurgie stomatologique le cas échéant. La projection du sourire avec un bon support dentaire est l’élément fondamental et fédérateur. La prise de conscience du patient de cette composante est très importante, et ne fera que sublimer les résultats à venir.

L’articulé dentaire est très souvent défaillant, d’autant plus que le patient est âgé. Ce manque de projection est dû à une résorption osseuse, un défaut d’alignement, des dents manquantes, des rotations et un été gingival en péril. L’association du parodontologue, de l’orthodontiste et du chirurgien maxillo-facial permet de réorganiser tout l’environnement de soutien. C’est un pilier fort, à faire entendre au patient.

La lyse osseuse intervient très tardivement dans l’histoire du patient.

Avant tout, il s’agit d’une désorganisation du tissu graisseux et musculaire.

Il convient d’analyser l’état de contraction musculaire de l’environnement, du muscle mentalis, du depressor anguli oris, du risorius.

Les acides hyaluroniques dit volumateurs ainsi que l’hydroxyapatite de calcium ont bouleversé notre prise en charge de ce tissu de soutien à recréer.

L’étape ultime est le recours à la dentisterie esthétique. L’implantologie et la mise en place de facettes permettent d’unifier le sourire et mettre en valeur le travail de reconstruction. Les dents prodiguent le dernier support à la muqueuse.

Le Golden Ratio La lèvre a été de tout temps soumise à de nombreux rapports de proportions.

Depuis Langlois et son nombre d’or, de nombreux praticiens tentent de normer les rapports entre lèvre supérieure et inférieure, angle d’ouverture de l’angle labio-narinaire, ou encore le rapport de

la lèvre à distance de l’écartement internarinaire.

Cet environnement normatif permet dans certains cas de donner des abaques, des notions à suivre, mais se borner à les respecter de façon systématique relève de l’aberration. Il s’agirait de se priver de son propre sens artistique et du respect de la proportion et de l’équilibre propre à chaque visage.

Le plus important est de respecter les asymétries, de les corriger au besoin, et de trouver le juste équilibre entre les zones d’ombres et de lumière.

S’émanciper des dictats normatifs est la clé de la réussite pour un sourire radieux. Aucun courant n’a d’ailleurs réussi à imposer un consensus précis.

Nous concédons que la lèvre rouge inférieure doit être d’un tiers plus épaisse et présente que la supérieure.

Le second rapport à inverser est l’allongement de la lèvre blanche.

Il convient de redonner une légère convexité à la lèvre blanche, associée à une projection douce et délicate.

Enfin, le but est de trouver l’harmonie qui convient à chacun pour faire des lèvres une zone anatomique sensuelle et suave, sans excès. Le dialogue avec le patient est primordial et la projection mentale qu’il se fait de son sourire est la pierre angulaire du traitement.

L’environnement du sourire Nous l’avons évoqué précédemment, c’est toutes les zones de support qu’il faut traiter. Pour cela, plusieurs options thérapeutiques sont possibles.

Le menton, constitué de fibres élastiques et musculaires, peut se traiter en 2 à 4 points profonds, en contact osseux, avec un volumateur. Le but est de projeter le muscle mentalis, ou de le reconstituer. Nous utilisons des boli, apposés en sus périsosté, de 0,25cc à 0,40 cc de Belotero Volume, pour sa capacité de projection et sa grande plasticité, qui s’adapte à la déformation du muscle.

Les zones de déhiscence, c’est à dire des zones de rétraction musculaire, molle, qui manque de tenue, en regard des muscles DAO et depressor labii inferioris, doivent être soutenues par un traitement en bi plan.

Un premier plan plus profond, abordé par « fanning technique », avec un point d’entrée en regard du DAO ou dans la zone mentonnière, permet de napper toute la zone par de larges retrotraçantes d’un produit viscoélastique,

tel que le Radiesse ou le Belotero Volume à la canule de 25 gauge. Cette zone consomme du produit, souvent 0,40 à 0,60 cc par côté.

Le second plan, plus superficiel dans le derme moyen, permet toujours de napper cette zone et d’offrir un appui à la lèvre rouge inférieure. Nous utilisons alors un acide hyaluronique à la bonne intégration tissulaire, tel que le Belotero Balance ou le gel Universal de la gamme Art Filler.

Prodiguer une amélioration de la zone péri-orale permet de valoriser le travail effectué sur les lèvres, et d’harmoniser la globalité de l’approche.

L’indice de satisfaction du patient est accru.

Le Modiolus Cette structure anatomique est un élément clé. La puissance d’attache musculaire qui s’y exerce est plus grande que celle générée par le psoas iliaque, forces exercées rapportées au centimètre carré. Nous pouvons aborder le Modiolus en deux, voire trois plans.

La première ligne d’attaque consiste à injecter perpendiculairement à la zone d’attache avec une aiguille de 30 gauge ½ enfoncée jusqu’à la garde.

Nous injectons un AH très élastique, résistant à la déformation, comme le Belotero Intense, par bolus de 0,10 à 0,15cc.

Ce point d’accroche est également celui qui une fois plus appuyé et plus largement injecté, par son pouvoir de soulèvement, permet d’éverser vers le haut et le dedans, le bord externe de la lèvre. Cela tend à rendre le sourire délicat tel celui de La Joconde, à la moue rieuse.

Le second plan, dermo hypodermique, aborde la structure à la fois en amont et en aval, avec un point d’entrée dans le DAO et proche du mentalis, et permet par éventail de napper la zone avec un filler type Universal Art Filler.

Enfin, un produit finement réticulé permet de finir de napper la zone, jusqu’à la commissure des lèvres. Cette zone du pli d’amertume est à injecter selon cette séquence en trois plans, de façon à éviter d’alourdir la zone et de créer un effet très désagréable pour le patient décrit en « boule de chewing gum », si un produit unique et très élastique est apposé de façon unitaire.

Nous utilisons pour ce dernier plan le Fine Lines ou le Belotero Balance en derme superficiel.

52 DERMATOLOGY I body language 52 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

La rhéologie au service des lèvres La compréhension de la rhéologie des produits nous permet d’adapter au mieux le traitement. Les différentes zones sont à traiter avec des produits de réticulation mais surtout d’équilibre différents. Le produit doit répondre également à des particularités en fonction de la zone de la lèvre, mais également de l’épaisseur du derme, du degré d’héliodermie, du desiderata de la patiente en terme de volume et de projection, ainsi que de la forme anatomique.

Catégorisons les différentes zones labiales à traiter avec le type de produit souhaité.

La lèvre blanche et le plissé solaire Cette zone délicate nécessite un filler très cohésif. La phobie de nos patients est d’obtenir un épaississement de la zone, provoquant une éversion anormale de la lèvre supérieure associée à une concavité prononcée.

Le filler doit présenter une grande cohésivité et une belle plasticité. La technologie « CPM » du Belotero Balance nous permet d’achever notre mission. Le gel Balance est ultra cohésif et les particules fusent dans l’interstitium.

L’injection délicate permet d’éviter tout amas. La « blanching technique » décrite par le Dr Patrick Micheels permet d’obtenir un nappage homogène de la zone, sans cordon ni surépaisseur.

La zone peut également être traitée avec le même gel, en derme profond, en technique "sandwich", avec de fines rétro-traçantes qui tapissent la zone. Il convient de traiter les cassures perpendiculairement, un remplissage rétrotraçant de la ride n’apportant rien de plus, sinon que de risquer d’épaissir la zone.

Le philtrum et l’arc de cupidon Après discussion avec le patient, il est opportun de traiter cette zone. Le produit idéal est un produit élastique, qui résiste à la déformation et aux pressions exercées, et un bon module plastique pour être mis en forme selon les crêtes philtrales natives. Nous utilisons le Belotero Intense ou Belotero Intense, pour son bon équilibre.

La lèvre rouge La zone a besoin à la fois d’hydratation et de volume. Le produit doit avoir un excellent profil de tolérance, moyennement hydrophile, et très élastique. Le module élastique doit être d’autant plus important que la projection attendue est grande. La zone

de déformation est énorme et constante tout au long de la journée.

Le Lips de la gamme Art Filler des laboratoires Filorga est le produit de dernière génération qui retient notre attention. La technologie Tri-Hyal a rendu possible la formulation d’un gel qui est à la fois fluide, modelable et surtout avec un beau pouvoir projetant. La part libre d’acide hyaluronique permet de facilité la force d’extrusion, ce qui est primordial lors de l’injection pour éviter toute surpression et éviter de générer de l’œdème. La fluidité du gel est assuré par l’enchevêtrement des longues chaînes et des très longues chaînes d’AH, ce qui augmente la capacité de déformation du gel.

C’est cet équilibre délicat entre G’ important et une possibilité de modelage du gel immédiatement après l’injection qui nous fait choisir un gel plutôt qu’un autre. Enfin, l’effet naturel est primordial dans la muqueuse, et le Lips Art Filler répond à notre demande.

L’ourlet et le tunnel virtuel Le gel apposé doit être fin, élastique et souple. Il est positionné très superficiellement, dans un espace de glissement virtuel. Le filler doit présenter une excellente cohésivité et élasticité.

Lips Art Filler et Belotero Balance retiennent à nouveau nos suffrages.

La zone commissurale La pression exercée par le complexe musculaire est plus forte. Le gel doit ré-

Une zone du sourire complètement traitée donne un résultat plus global, plus naturel et évite les « surgical look ».

L’œil de l’entourage n’est pas attiré par l’augmentation volumétrique des lèvres.

L’attractivité de la zone est augmentée, et le canal de communication est plus fluide.

D’autre part, le degré de satisfaction du patient est accru car le sourire est mis en valeur et le travail d’injection plus cohérent.

Ce plan de traitements consiste donc à aborder le travail des lèvres, du philtrum, du vermillon, et de soulever toute l’écologie du sourire. Il importe de traiter la région mentonnière ; le sillon labio-mentonnier, de lever la crispation génienne, et d’apporter support volumétrique aux zones de déhiscences.

Le dernier point à soulever lors de cette consultation est le fait de replacer la bouche et le sourire dans un cadre correct. Les proportions entre le front et la zone du regard, le tiers moyen et enfin le tiers inférieur doivent être respectées.

Un menton fuyant ou trop peu présent trahit le travail accompli sur les lèvres.

Sans parler d’amplification, le fait de projeter le menton et de redonner de la matière aux tissus environnants permet de rétablir les bons rapports entre les différentes unités anatomiques fonctionnelles. La zone du sourire répond alors mieux aux pommettes, au front et au nez.

66 Une zone du sourire complètement traitée donne un résultat plus global, plus naturel et évite les « surgical look ».

99 sister à la déformation. Nous utilisons un gel très élastique, comme le Belotero Intense, ou bien encore l’Universal Art Filler.

Plan de traitement combiné Cette stratégie est à déterminer lors du premier entretien avec le patient.

Il convient d’organiser avec lui une projection dans l’avenir, de façon à traiter en une seule ou plusieurs fois, l’ensemble de la zone du sourire.

Les explications du traitement ainsi que les avantages à traiter une zone dans son entièreté sont à détailler clairement.

L’adhésion du patient doit être complète.

L’injection des lèvres, step by step Il ne s’agit pas de normer la pratique d’injection mais plutôt de délivrer des « guide lines ». Nous ne cessons de le répéter, la lèvre est une unité anatomique sensuelle, objet de nombreux désirs, sur laquelle l’art du praticien doit s’exercer.

La projection artistique du médecin rejoint celle du patient pour une œuvre unique.

Pratiquement, l’abord se fait à l’aiguille de 30G ½. L’injection débute par la lèvre inférieure, de façon à conserver le rapport d’un tiers/deux tiers. La lèvre inférieure bénéficie de 2 à 4 boli, généralement de 0,05 à 0,10cc de notre gel élastique.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 53

L’abord peut être réalisé classiquement, directement dans la muqueuse. Il peut également s’exercer tangentiellement, depuis le bord inférieur, à quelques millimètres de l’ourlet à l'intérieur, et ainsi traverser la muqueuse par le bas et le dedans. Cet abord est moins traumatisant et permet tout autant d’éverser la lèvre inférieure.

Le second temps traite les commissures, ainsi que les deux tronçons distaux de chaque côté de la lèvre, de façon à équilibrer le volume apporté. Il s’agit d’injecter très finement dans le tunnel virtuel ou à la lisière avec la muqueuse.

La lèvre supérieure bénéficie du même abord, depuis la lèvre blanche vers la muqueuse, traversant du haut vers le bas, en tangentiel, de façon à ce que le biseau de l’aiguille soit dans les bourgeons charnus. Les boli varie en fonction du volume à apporter entre 0,10 à 0,20 cc en moyenne. Cette voie de pénétration de l’aiguille minimise œdèmes et hématomes. Les deux premiers boli sont donnés proche du cœur, les deux suivants vers l’extérieur.

L’étape suivante consiste à traiter les asymétries résiduelles dues aux manques de supports, ou aux rotations des dents, donnant un mauvais appui à la lèvre rouge.

L’ourlet est bordé très finement, avec très peu de produit, en ciselant la bordure, par de très fines rétro-traçantes, en injectant tronçon par tronçon le long des 14mm de la longueur de notre aiguille.

Enfin, les crêtes philtrales sont redessinées. Deux voies d’injection sont possibles et additionnelles au besoin.

Premièrement, une injection d’un bolus est faite, de façon perpendiculaire, dans le rouge, en profondeur, au pied de la crête, de 0,05cc. La seconde injection complète le trajet de la crête, par une rétro-traçante, cranio-caudale démarrant du sommet de la crête, et donne le dessin. L’arc de cupidon est traité comme l’ourlet, finement, très superficiel, avec peu de produit. À toutes les étapes, pour s’émanciper de l’œdème immédiat, il convient d’apposer la même quantité à droite et à gauche, en surveillant parfaitement les graduations de la seringue.

La phase clé de l’injection est la lenteur de l’extrusion. Le produit est poussé infiniment lentement, pour éviter douleur, irrégularité et surtout œdème.

Cela laisse d’autant plus de temps au gel lidocaïné d’anesthésier la zone et limiter le choc du pH. Un massage bi-digital en post-injection est assuré avec un gel cicatrisant, de façon à répartir et écraser le produit de façon homogène. Les capacités rhéologiques sont alors mises à l’épreuve, et la bonne sélection du gel prend tout son sens. La balance entre soulèvement, modeling et cohésivité s’illustre dans les minutes qui suivent le geste.

D’autres perspectives Bien que les injections de comblement représentent la grande majorité du traitement des lèvres, d’autres options sont envisageables.

Les implants de lèvres permettent d’obtenir un volume prédéterminé avant l’intervention. Il a l’avantage d’une lon-

gévité supérieure aux injectables. Sa pose chirurgicale et son caractère semi définitif représentent à la fois son avantage et son inconvénient. Le Permalip© est largement plus développé outre atlantique, et a le mérite d’offrir une alternative aux injections itératives.

La méso PDO Le recours au fils de méso PDO a toute sa place dans la stratégie de réjuvénation de la lèvre blanche. Ces fils composés de polydioxanone, sont totalement résorbables et sûrs. Le plissé solaire est leur place de choix. Un remaillage très étroit permet de texturiser toute la zone du plissé solaire, sans apporter aucun volume, ni surépaisseur ou projection. Les demandes très naturelles, les premières injections ainsi que les lèvres épaisses sont d’excellentes indications.

En se dégradant, le fil PDO induit une fibrose positive. Ce tissu cicatriciel qui apparaît dans les premières semaines permet de texturiser le derme et d’induire un début de stimulation collagénique. Le fil est complètement résorbé à la fin de sa vie. La durabilité du traitement est en moyenne de 8 mois.

La pose des fils est dirigée en maillage serré. Nous posons en moyenne 12 fils parallèlement, de façon à réaliser une trame étroite et dense, continue, qui apporte un soutien. Les fils sont de 31G, de 30 mm de longueur, de la gamme Croma Pharma.

Le pli d’amertume peut également être soutenu par des fils Screw, qui apportent volumétriquement plus de soutien et plus d’induction d’inflammation,

54 DERMATOLOGY I body language 54 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

donc de néo collagénose. De 1 à 4 fils Screw sont positionnés dans le pli d’amertume, le traversant de part et d’autre, dans le derme moyen à profond.

Cette méthode est souvent le «terreau » qui prépare la zone à une future injection 6 à 9 mois plus tard. Les fils PDO n’apportent pas de surcorrection et sont une alternative aux multi injections.

Ils s’intègrent dans une dynamique de texturisation et d'amélioration de la qualité de la peau. La clé de réussite est le nombre de fils à apposer et ici la règle s'inverse par rapport aux fillers. Plus le nombre de fils posés est grand, meilleure est l’induction et donc le résultat. Il ne faut pas surestimer la durabilité et le proposer en combinaison de traitement. Il convient d’écarter les peaux trop épaisses et les plissés solaires trop abîmés des patients tabagiques, qui obtiendront un résultat médiocre.

Place de la canule La généralisation de la canule a bouleversé notre approche des traitements

66 La phase clé de l’injection est la lenteur de l’extrusion. Le produit est poussé infiniment lentement, pour éviter douleur, irrégularité et surtout œdème.

99 minimaux et micro-invasifs. Toutefois, nous émettons de nombreuses réserves sur son usage dans la muqueuse et le ré-ourlement. Si la canule trouve largement sa place dans l’environnement à traiter, à savoir le DAO, le mentalis, le pli d’amertume, son usage dans le détail et le dessin des lèvres n’apporte pas d’intérêt majeur.

D’abord parce qu’une canule de 30G et de 27G dans cette région anatomique peut léser nos capillaires veineux.

La canule est pourvoyeuse de 30% d’œdème en plus, comparativement à l’aiguille. La muqueuse se trouvera

donc plus enflée et les suites plus longues.

De plus, la précision de répartition de la canule dans les plans superficiels est moindre, et le travail à apporter sur l’ourlet est colossal. Le plan de glissement est moins bien contrôlé.

Enfin, le bénéfice de l’usage de la canule, à savoir s’amender du risque d’embolisation artérielle, est inférieur aux difficultés que cette dernière apporte.

Conclusion Le sourire est le miroir de l’âme. Il est un puissant vecteur d’émotions et de communication. À travers les injections, notre gageure est de le sublimer sans en ôter l’essentiel, sa spontanéité.

Une revue de techniques séquentielles permet d’aborder les lèvres le plus sereinement possible. L’entretien avec notre patient reste la clé de voûte du traitement. Un échange bien conduit mène au meilleur résultat, avec une congruence entre la base anatomique, le désir projeté, la technique et la faisabilité du geste.

La palette d’acides hyaluroniques nous permet d’achever un travail fin et délicat, assurant une parfaite intégration, garantissant sécurité et maniabilité.

La médecine esthétique est une spécialité aux prémices de son âge. Nul doute que l’avenir nous offrira de nouvelles opportunités de traitements toujours plus doux, moins invasifs et prometteurs.

Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce.

56 DERMATOLOGY I body language 56 INJECTABLES I body language

Lésions nerveuses Dr RICCARDO FRATI explique comment éviter une lésion nerveuse lors de l’utilisation de produits de comblement ou autres injectables.

L

ors de procédures faciales, nous utilisons différents produits de comblement dans le derme et le derme moyen, certains non-permanents, d’autres semi-permanents. Les aiguilles ne passant pas sous le derme, dans la couche la plus profonde où se situent les nerfs, nous avons tendance à penser qu’il n’y a pas de risques de lésions.

Cependant, il faut savoir qu’une lésion nerveuse n’a pas forcément de cause directe et peut être induite par une cause indirecte. En effet, si une complication précoce survient, comme une infection ou une nécrose cutanée, elle va se propager et affecter n’importe quel nerf sous-jacent.

Pire encore, les complications tardives, comme les granulomes ou les infections ultérieures peuvent impliquer les nerfs sous-jacents.

Procédure Il est essentiel d’injecter le bon produit de comblement au bon niveau chez le bon patient et au bon moment.

La première étape consiste à procéder à une parfaite asepsie. J’ai eu écho de patients traités sans utilisation préalable de lingettes alcoolisées ou autre désinfectant avant l’injection du produit de comblement. Or c’est vraiment la première chose à faire.

Ensuite, il faut une bonne analgésie, à l’aide de crème EMLA ou d’un bloc dentaire. Nous devons aussi nous assurer que le patient est installé confortablement, à son aise, car lors de l’utilisation du produit de comblement, le moindre mouvement peut entraîner une lésion. Il convient également de procéder à un marquage préopératoire très précis, afin de repérer toute région à risque, qu’il faudra bien sûr éviter.

Une fois le produit de comblement choisi, et selon qu’il s’agit d’un volumateur ou autre, il faut ensuite définir la technique : technique continue, technique des fils ou série d’injections ?

INJECTIONS DE PRODUITS DE COMBLEMENT : SEPT RÉGIONS À RISQUE SUR LE VISAGE 1.

Innervation par le nerf grand auriculaire. Présente peu de risques, car nous ne traitons pas la région derrière l’oreille.

2.

Innervée par le rameau temporal du nerf facial, qui croise l’arcade zygomatique.

Une lésion pourrait être dramatique, car elle aurait des conséquences sur le front, risquant de provoquer un ptosis palpébral.

3.

Innervation par le rameau mandibulaire ou marginal. Ces régions sont plus profondes et présentent moins de risques.

4.

Délimitée par l’éminence malaire, la commissure des lèvres et le bord postérieur de l’angle de la mandibule. Même si nous ne procédons à aucune injection dans cette région, il ne faut pas perdre de vue qu’en cas de problème les nerfs seront touchés, ce qui aura des conséquences sur la lèvre supérieure, la joue et le nez.

5.

Bord orbitaire, au-dessus de la ligne qui passe par le milieu de la pupille. Innervation par le nerf supra-orbitaire et supratrochléaire. Signes de lésion : engourdissement du front, de la paupière supérieure, du nez, du dos de la langue et de la région antérieure du cuir chevelu.

6.

Nous ne sommes pas concernés par le bord supra-orbitaire et les nerfs supratrochléaires car nous ne faisons pas d’injection dans cette région. S’il y a un nerf qu’il faut éviter de toucher, c’est bien le nerf infra-orbitaire, dont la lésion aura pour conséquence des douleurs chroniques sur le long terme.

7.

Nerf mentonnier. L’utilisation de produits de comblement dans le sillon jugomentonnier est de plus en plus courante, et le nerf est particulièrement vulnérable car il devient plus superficiel. Les conséquences d’une lésion sont un engourdissement total ou partiel de la lèvre inférieure et du menton, avec des difficultés pour mordre.

body language I INJECTABLES 57

De nombreuses études ont été réalisées sur les nerfs faciaux, donnant ainsi aux praticiens que nous sommes une vision en deux dimensions. Il y a 12 ans, à l’université de Miami, nous avons fait, avec le service de neurochirurgie, une étude très intéressante pour définir les différentes couches du nerf facial, en nous concentrant plus particulièrement sur le rameau temporal.

Nous voulions visualiser le nerf en trois dimensions plutôt qu’en deux. Nous disposons désormais d’une redéfinition en trois dimensions des différentes couches anatomiques, notamment de la région temporale.

Pour donner un bref aperçu des différentes couches nous avons la peau, l’hypoderme, le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) ou galéa et le fascia temporal superficiel. Nous reconnaissons l’importance du tissu mou qui sépare le SMAS du périoste.

Grâce à la vision en deux dimensions, nous savons qu’il faut éviter le rameau temporal du nerf facial. En 1966, Pitanguy identifia le nerf frontal, qui suit une ligne qui part 0,5 cm en dessous du tragus et se termine environ 2 cm au-dessus de

derme et risquons de provoquer des lésions si nous ne sommes pas suffisamment prudents, la couche de l’arcade zygomatique étant très fine. Le risque de lésions de la branche temporofrontale du nerf facial est bien réel.

L’emplacement du rameau marginal de la mandibule, qui constitue lui aussi une région à risque (3) est assez facile à repérer.

Comme nous pouvons le voir sur l’image, elle forme un cercle de 1,5 à 2 cm de rayon, entre la commissure des lèvres et la moitié de la mandibule.

Après le sillon jugomentonnier, le rameau mandibulaire devient plus superficiel pour innerver le muscle abaisseur de la lèvre inférieure et le muscle abaisseur de l’angle de la bouche.

Les produits de comblement sont couramment utilisés dans cette région.

Parfois lorsque l’on intervient en direction médiale, on ne se rend pas compte que les rameaux terminaux du nerf facial sont plus superficiels, une lésion est alors possible.

La région délimitée par l’éminence malaire, la commissure des lèvres et le bord postérieur de l’angle de la mandibule (4) est également importante. Au niveau des

de comblement ne sont pas utilisés au niveau du front.

joues, les produits de comblement sont très fréquemment utilisés dans le sillon nasogénien, innervé par les rameaux zygomatique et buccal du nerf facial, peu fragiles selon moi.

Les rameaux terminaux sont très innervés, et en cas d’infection ou de granulome à proximité du nerf, les conséquences sont dévastatrices.

En raison de l’innervation croisée induite par le grand zygomatique et le petit zygomatique, il est essentiel de faire un marquage précis lorsque l’on traite cette région.

Je pense qu’il n’est pas nécessaire de parler du nerf supra-orbitaire ni du supratrochléaire (5). En effet, cette région est essentiellement traitée au Botox, avec lequel il n’y aura aucun problème. Les produits

L’utilisation de produits de comblement dans le sillon jugomentonnier est de plus en plus courante, et il ne faut pas oublier que ces nerfs deviennent plus superficiels à la sortie des foramens.

Toute la région est innervée, et la complication la plus sérieuse est naturellement la perte de sensation, à cause de laquelle le patient peut se mordre.

Nerf infra-orbitaire La région située 1 cm en dessous du bord orbitaire, sous la ligne qui passe par le milieu de la pupille, est aussi à risque (6). On y trouve le nerf infra-orbitaire et la plupart du temps, un bloc dentaire ou une anesthésie locale est nécessaire. Il est alors fondamental d’éviter toute lésion nerveuse.

C’est bien là le plus gros problème lors de l’injection d’un agent anesthésique. Le risque est de provoquer un engourdissement du haut du nez, de la joue et de la lèvre supérieure.

Ce repère de marquage est très important, 1 cm sous le bord infra-orbitaire, avec un rayon de 1,5 cm. Toute cette région est innervée par le nerf infra-orbitaire (voir cicontre).

Enfin, n’oublions pas le nerf mentonnier (7), très simple à repérer, situé vers le milieu de la mandibule, au niveau de la deuxième prémolaire. Un bloc dentaire dans cette région entraîne un engourdissement de la lèvre inférieure. Là encore, il faut être très prudent pour ne provoquer aucune lésion du nerf mentonnier.

La région située 1 cm en dessous du bord orbitaire, sous la ligne qui passe par le milieu de la pupille, on y trouve le nerf infra-orbitaire. Il est alors fondamental d’éviter toute lésion nerveuse.

l’extrémité latérale du sourcil, mais cela ne nous donne pas de vision en trois dimensions.

Il est important de bien comprendre la structure des différentes couches à partir du fascia temporal superficiel, qui joue un rôle essentiel surtout au niveau de l’arcade zygomatique, où nous pouvons repérer un bourrelet graisseux caractéristique lors d’une dissection dans le cadre d’un lifting du visage.

Régions à risque Comme indiqué sur le schéma de la page précédente, il convient de faire attention au rameau temporal du nerf facial (2). En effet, lors d’une augmentation du volume des joues ou de l’arcade zygomatique, nous intervenons en profondeur dans le

Dr Riccardo Frati, chirurgien plastique et esthétique, est auteur de nombreuses publications scientifiques et intervient régulièrement lors de congrès et conferences internationales.

Il a notamment effectué un stage en recherche clinique avec le Pr Gasparotti, pionnier en matière de techniques de liposuccion modernes et pratique actuellement au Highgate Hospital de Londres.

58 PRODUITS I body language

repérages

Les incontournables du marché, derniers produits et équipements en médecine esthétique et anti-âge  CEBELIA Des soins dédiés à la Dermato-Esthétique.

Développée par les Laboratoires d’Anjou, la gamme de soins brevetés Cebelia est idéale pour les peaux fragilisées et/ou ayant subi un traitement esthétique local.

Spécifiquement formulés à base d’actifs ciblés choisis pour leurs propriétés et pour leur excellente cosmétovigilance afin de minimiser les risques d’allergie, les produits Cebelia permettent de compenser les effets non désirés de l’intervention ou en renforcer les effets bénéfiques. www.cebelia.com

 NEAUVIA Neauvia organic est une gamme de produits de comblement dermique 2ème génération, créée à partir d’un acide hyaluronique dérivé du probiotique Bacillus subtilis, forme la plus pure du précieux acide.

L’usage d’un PEG non toxique comme agent de réticulation, des propriétés viscoélastiques remarquables et une très haute concentration d’Acide Hyaluronique (jusqu'a 28mg/ml), en font un produit sûr et extrêmement efficace.

Neauvia offre une large gamme et des formulations uniques, notamment grâce à une ligne spécifiquement étudiée pour les hommes et certains des produits contenant de l’hydroxyapatite de calcium et des acides aminés. www.neauvia.com

 HYABELL Hyabell® est une gamme complète de produits de comblement cutané avec lidocaïne fabriquée en Allemagne par Adoderm Gmbh qui depuis 2005 développe ses produits en tenant particulièrement compte des différences d’épaisseur de la peau du visage.

Avec un profil d’injection doux, précis et homogène, Hyabell® offre une utilisation adaptée aux besoins des patients et praticiens grâce à ses différentes concentrations (12,16, 20 et 24 mg/mL) et ses propriétés viscoélastiques propres à chaque produit.

Hyabell® Lips est un produit très malléable (12mg/mL ; G’= 9Pa; G’’=59Pa) offrant un résultat vraiment naturel dans les lèvres, et Hyabell® Ultra (24mg/mL, G’712 ; G’’270) permet de créer du volume immédiatement visible, avec une quantité de produit moindre.

 ART FILLER Conçue pour répondre aux attentes des médecins et des patientes, la nouvelle gamme ART FILLER des Laboratoires Filorga décline 4 références formulées à base d’acide hyaluronique réticulé et de lidocaïne. Elle se démarque par sa technologie entièrement nouvelle, la technologie TRI-HYAL qui permet une intégration optimale du produit dans les tissus grâce à une texture de gel que le médecin va littéralement pouvoir sculpter et fondre au visage de la patiente. Le résultat ? une correction très naturelle qui respecte les caractéristiques de chaque visage, une excellente tolérance et un produit qui dure dans le temps.

www.hyabell.com

www.filorga.com

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