Body Language Magazine N°12 by Body Language Magazine

N°12 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

PHOTO vieillissement MÉFAITS DU SOLEIL ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES - OPTIMISER PRÉPARATION ET PROTECTION DE LA PEAU

SUN SMART

MÉLANOME

ANTIOXYDANTS

Quels soins médico-esthétiques au soleil ?

Incidence de la maladie et stratégies de prévention

Leur pouvoir photoprotecteur en usage topique

06 CHRONIQUE

44 DERMATOLOGIE

ÉTAT DES LIEUX de Thomas Josse

EPIDÉMIE DE MÉLANOME

10 FOCUS

Dr Thorn FELDT et Dr Mervyn PATTERSON proposent une stratégie de prévention quotidienne contre le développement du mélanome malin

OBSERVATIONS Actualités et évènements du secteur

sommaire

49 DERMATOLOGIE 20 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

DES ANTIOXYDANTS SOUS LE SOLEIL

SOLEIL ET MÉDECINE ESTHÉTIQUE Dr Mickaël POIRAUD nous propose une réponse médico-esthétique adaptée à la période d’été

Dr Diana MURR explique comment un apport topique en antioxydants permet de renforcer la photoprotection naturelle de la peau

27 DERMATOLOGIE

54 COSMÉTIQUE

PRISE EN CHARGE DES CICATRICES

LES PIMENTS DU PIGMENT

Dr Carmen PODELEAN présente les solutions permettant de prévenir et d’atténuer les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes

Dr Gilles DELMIGLIO revient sur le contexte pigmentaire et développe de quelle manière ces troubles peuvent être efficacement gérés et entretenus au long court, grâce à des propositions thérapeutiques adaptées

34 ESTHÉTIQUE MÉDICALE LA MÉDECINE ESTHÉTIQUE SALVATRICE Dr Tiina ORASMAË-MEDER fait le point sur la prise en charge médicale esthétique et cosmétique, adaptée au contexte particulier du traitement du cancer

58 CHIRURGIE

38 DERMATOLOGIE

66 PRODUITS

ROSACÉE

REPÉRAGES

Dr Rachael ECKEL nous présente une nouvelle approche thérapeutique efficace de la rosacée

Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge

LIPOFILLING DU VISAGE Dr Kamal CHERIF-ZAHAR partage son approche et son expertise de la technique du lipofilling

4 SOMMAIRE I body language

2017 juin - mars juillet 2016

N°12 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge

body language

numéro 12

Serene OBAGI

skinhealth.co.uk/fr wigmoremedical.fr

PHOTO vieillissement MÉFAITS DU SOLEIL ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES - OPTIMISER PRÉPARATION ET PROTECTION DE LA PEAU

TIMALE

Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS). Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA). Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

body language

TRIPLE PROTECTION SOLAIRE

bodylanguage.fr

comité editorial

SUN SMART

MÉLANOME

ANTIOXYDANTS

Quels soins médico-esthétiques au soleil ?

Incidence de la maladie et stratégies de prévention

Leur pouvoir photoprotecteur en usage topique

PHOTO DE COUVERTURE Biu@Model Managment par Jean-Luc Droux

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres. Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011. Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce en thérapeutique et en esthétique. Auteur d'ouvrages et publications scientifiques, il participe à des enseignements universitaires. Il est président de la SAMCEP, secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, Membre de l’American society of plastic surgeons. Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance.

DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr DIRECTRICE ARTISTIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr PUBLICITÉ & PARTENARIATS publicité@bodylanguage.fr TRADUCTIONS Marine Lahmanes, Alexandra Skladman CRÉDITS IMAGES Photos : Jean Luc Droux, Bertrand Jaquot, Abhishek Joshi Make up : Maniacha @ B - Agency Les photographies éditoriales ont fait l’objet d’un traitement d’image et de retouches.

ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Dr Mickaël POIRAUD, Dr Carmen PODELEAN, Dr Tiina ORASMAË-MEDER, Dr Rachael ECKEL, Dr Thorn FELDT, Dr Mervyn PATTERSON, Dr Diana MURR, Dr Gilles DELMIGLIO, Dr Kamal CHERIF-ZAHAR, Thomas JOSSE REMERCIEMENTS Studio PAPARAZZI, VESTIBULE Creative Team ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (6 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par Imprimerie de Champagne. Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris, Tel : +33 (0)1 45 04 14 59, e-mail : redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait en ligne : www.bodylanguage.fr

Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery. Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce. Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd. Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery. Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d'injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en "Laser & Aesthetic Skin Therapy". Membre de l'International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres. Dr Valérie Philippon est médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DU en gynécologie esthétique, de DIU en nutrition, médecine morphologique anti-âge, techniques de comblement et d’injection. Diplômée d’un MBA en Marketing, elle est consultante internationale en marketing management médical et communication scientifique. Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.

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DIMINUTION DE LA CIRCONFÉRENCE

RAFFERMISSEMENT CUTANÉ

RAJEUNISSEMENT DU VISAGE

REMERCIEMENTS À BTL AESTHETICS

REMERCIEMENTS AU DOCTEUR JENINE DOWNIE, MD

REMERCIEMENTS AU DOCTEUR KATERINA FAJKOSOVA, MD

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APRÈS 4 TRAITEMENTS

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APRÈS 4 TRAITEMENTS

6 CHRONIQUE I body language

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, Thomas JOSSE dresse un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

état des lieux

TOUT A COMMENCÉ PAR UN

« COUP DE SOLEIL »

Ce titre sent bon les vacances, sans rentrer dans la rengaine habituelle du sable fin, de l’eau bleu azur et des cocotiers, trop « niais », trop 90’s, trop nostalgique peut être. Aujourd’hui, le coup de soleil serait presque aussi grave que de rater son avion de départ, me dit-on. Alors comment auraient réagi les premiers adeptes du bronzage à cette annonce, ce cataclysme du coup de soleil mortel. Pour le coup, je suis peut-être un peu tapageur, mais je n’en suis pas loin.

oco Chanel lirait-elle cette chronique ? Elle qui, à la suite d’un malencontreux coup de soleil lors d’une croisière sur la Côte d’Azur, a lancé la mode du bronzage, son style et sa peau bronzée aussitôt adoptés par ses admirateurs. Une peau bronzée ici, une pâle là-bas, la teinte de peau fut longtemps un marqueur social, bien avant d’être un outil de séduction. Comment le bronzage a imposé sa propre mode, sa propre allure, raflant à lui seul la plupart des pages de magazines beauté en plein été ? Ce numéro de Juin vous accompagnera ou non sur le sable, mais il sera là comme un lanceur d’alerte, pour non seulement vous sensibiliser, mais surtout sensibiliser vos patients, car pour appréhender le photovieillissement, il faut déjà en comprendre son antichambre ; le bronzage. Durant plus de vingt siècles, c’est la pâleur qui faisait fureur. La mode du bronzage, nous la devons aux congés payés et à Coco Chanel. Pour s’en persuader, il suffit de remonter le temps et de faire un voyage dans la Grèce antique, lorsque les Athéniennes se poudraient le visage avec du blanc de céruse, un pigment à base de plomb, extrêmement nocif. Une coquetterie immédiatement copiée dans tout le bassin méditerranéen et bien au-delà, qui perdurera des siècles durant.

À la Renaissance, le diaphane est toujours à l’honneur : furieusement chic dans l’aristocratie, le teint de porcelaine des femmes provoque pourtant l’ire de l’Église, qui y voit un signe de luxure évident. Mais si la noblesse cultive malgré tout cette mode, c’est qu’elle constitue un signe évident de distinction sociale ; seuls les roturiers, soldats, marins, paysans ou ouvriers qui travaillent en plein air, ayant une peau hâlée. Il faut attendre le début du XXe siècle pour que la tendance commence doucement à s’inverser, avec le courant hygiéniste qui prône les bains de lumière pour les personnes souffrant d’anémie, puis les scientifiques qui vantent les mérites du soleil favorisant la synthèse de la vitamine D. Mais le vrai déclic, c’est l’instauration des congés payés en 1936. La tradition et le prestige de la peau blanche va s’effacer au profit de la couleur cuivre et avec le développement des routes et des chemins de fer, l’exode estivale peut commencer, les plages se remplissent, les corps se dénudent… La même année, l’icône avant-gardiste Coco Chanel lance accidentellement la mode du teint hâlé en rentrant avec un teint de pêche de ses vacances, une révolution dont se fait immédiatement écho la presse féminine. Cette même presse qui aujourd’hui prône le bronzage raisonnable, quand la dermatologie prône la non exposition. Qui écouter ? peut-on encore écouter un conseil à l’heure du chant des criquets ?

Photo : Bertrand Jaquot

Revenons en 1928, quand en Une du Vogue se posait la question suivante : « Être ou ne pas être hâlée ? ». Le magazine Marie Claire y répond douze ans plus tard, en titrant « Brunir vite ». Cette fois, le bronzage est définitivement entré dans les mœurs. Cette nouvelle mode du bronzage, c’est aussi un nouveau marché cosmétique qui décolle : L’Oréal commercialise son Ambre solaire et Guerlain imagine en 1984 la Terracotta, qui devient rapidement un indispensable accessoire beauté féminin pour être hâlée toute l’année. On observe même le développement des centres de bronzage. Payer pour bronzer, qui aurait pu l’imaginer au siècle précédent ? Résolument, être bronzé est devenu synonyme de bonne santé et de classe sociale élevée. Mais l’héliodermie, la fibrose, la kératose, le photovieillissement, le lentigo, la tache pigmentaire et le mélanome, ont mis comme un grain de sable dans cette industrie du bronzage parfait. Pourtant, la prévention peine, moins glamour et nettement plus difficile à « marketer » pour le dermatologue qu’une ambre solaire. Le trou dans la couche d’ozone n’est pas une légende, phénomène qui a vraisemblablement démarré au milieu des années 70. Car rappelons-le, le soleil émet des radiations non ionisantes, les Ultraviolets (UV), invisibles, non calorifiques, classés en 3 catégories : • Les UVC très dangereux mais totalement absorbés par la couche d’ozone. • Les UVB partiellement arrêtés par la couche d’ozone, peuvent notamment provoquer des cancers de la peau et accélérer

le vieillissement des tissus (peau, cristallin). • Les UVA, moins filtrés que les UVB, sont également cancérigènes. La lumière visible constitue la majeure partie des rayons émis par le soleil. Et si en réalité l’exposition à la lumière était primordiale pour l’humain ? Cette même lumière qui permet aux hommes de distinguer les formes et les couleurs (du violet au rouge). Dès qu’elle apparaît, les pensées noires s’envolent et l’humeur s’améliore, le phénomène est connu. La lumière visible qui figure dans sa gamme de rayonnements, conditionne nos rythmes biologiques. Elle pénètre par la rétine, parvient au cerveau via le nerf optique, avec pour effet d’augmenter la production de mélatonine, dite hormone du sommeil, laquelle intervient dans la synchronisation des rythmes de l’organisme. La variation du taux de mélatonine dans une même journée permet d’être actif le jour et de bien dormir la nuit. Nous le savons depuis peu, les effets de cette lumière passent également par la peau, avec des effets positifs immédiats sur le moral et la santé, comme si une simple exposition rechargeait nos batteries. Au-delà de la lumière, les rayons ultraviolets participent à la consolidation de notre ossature. Sans lui, nos os seraient incapables de fixer le calcium, car ce sont les rayons UV qui permettent la synthèse de la vitamine D, indispensable à cette fixation. Aussi, si des chercheurs ont récemment observé une diminution du risque de certains cancers, notamment du côlon, du sein et de la prostate, chez les populations vivant au sud, en comparaison de celles de pays du nord, ils n’ont pas

8 CHRONIQUE I body language

état des lieux

pour autant démontré qu’il s’agit des bienfaits du soleil. Il faut donc rester prudents. Que reste-t-il à faire ? l’ombrelle chinoise ? la poudre de riz ? la crème trop blanche ou trop grasse ? Heureusement, la science cosmétologique est parvenue à créer des textures plus confortables et faciles à appliquer, comme récemment le stick façon déodorant. Mais nous avons surtout à disposition des soins topiques contenants des actifs tels que SOD, vitamine C, vitamine E, acide alpha Lipoïque ou certains peptides comme le MelitaneTM (Laboratoire Lucas Meyer) pour la prévention des dommages induits par les UV, plus sûrs que le Mélanotan (MT-II ou MT-2), une hormone peptide injectable utilisée pour favoriser le bronzage, mais augmentant considérablement le risque de mélanome. Les compléments alimentaires en prévention des dommages solaires ? Malheureusement, ils ne préviennent pas les dégâts, mais préparent la peau à une jolie teinte. Reste-t-il à choisir entre filtres chimiques et filtres minéraux ? Tandis que les filtres chimiques sont sur le banc des accusés d’après une étude italienne de 2008 publiée dans la revue scientifique Environmental Health Perspectives, qui démontre l’impact négatif des crèmes solaires sur les océans, les molécules anti-UV tuant les micro-algues contenues dans les tissus coraliens. Sans parler des risques d’allergies, d’une efficacité retardée de 30 minutes après application, de la suspicion d’être perturbateurs endocriniens et donc d’avoir une action sur nos hormones, notamment la thyroïde. En 2004, une étude suisse a été menée sur différents filtres solaires chimiques. L’oxybenzone (entre autres) a été injecté à des souris. Il semblerait que cet élément soit capable de traverser la barrière de la peau pour passer dans le sang, l’urine et même le lait maternel. Des dangers pour la peau de l’homme ? il n’y a pas de danger pour l’homme d’après certains experts, mais il y aurait un risque d’allergie ou d’intolérance comparé, alors il faudrait privilégier les filtres minéraux. Parler crème solaire, évoque inévitablement les « coups de soleil », mais nous ne parlons pas assez des manières d’en être victime. Vous êtes en tee-shirt, installé à l’ombre devant un verre de Gin et un smartphone dans la main ? Vous êtes définitivement horsjeu ! Une étude mexicaine a mis en évidence que les tablettes et smartphones peuvent favoriser le rayonnement ultraviolet sur notre visage. Lors de cette étude, la tête d’un mannequin portant un système de mesure

d’UV a été positionné à un mètre d’un dispositif mobile. Les chercheurs ont constaté que le rayonnement réfléchi par un Ipad pourrait augmenter l’exposition aux UV de 85% et un iPhone de 36%. Aussi, d’après les conclusions d’une analyse de données de 300 000 personnes, réalisée par des chercheurs de Harvard Medical School en 2006, la probabilité d’avoir un coup de soleil augmente nettement chez une personne ayant consommé de l’alcool. Après 5 boissons alcoolisées, le risque grimpe de 22% par rapport à une personne n’en ayant pas consommé, et 18% des coups de soleil seraient directement attribuables à la consommation d’alcool. Donc si vous pensez qu’un tee-shirt vous protège, vous avez tout faux, car il représente l’équivalent d’une protection SPF7, largement en dessous d’un SPF30, le minimum recommandé… J’ai en tête l’image de ces couples se badigeonnant le corps avec une huile, un spray, une crème, un stick, un brumisateur solaire, peu importe la forme du produit, le cœur y est. Objet de tentation et même d’ivresse sexuelle, le touché de l’autre procure cette sensation, cette envie - au même titre que les premières journées estivales – d’exister. D’ailleurs, existerions-nous uniquement dans la lumière du soleil ? Cette même lumière liée au temps qui passe, celle qui une fois absente, semble le suspendre, comme le démontrent le casino ou la discothèque, qui l’ont bien compris. Je termine cette chronique avec « Sunscreen » de Baz Luhrmann dans les oreilles, connaissez-vous cette musique ? Sortie de manière presque confidentielle, les rares stations de radio américaines qui l’intègrent dans leur playlist, s’aperçoivent qu’à chaque diffusion sur leurs ondes, des auditeurs appellent pour en demander les références, certains disent que ce texte les a touchés, d’autres qu’il a changé leur vie. Cette musique de Baz Luhrmann me remémore son film au succès planétaire « Romeo et Juliette ». Romeo s’introduisant chez la belle Juliette qui succombe à ses charmes, les deux amants s’enlisant alors dans une passion interdite et surtout dangereuse. Au même titre que ces couples sur la plage se passant cette crème solaire, avaient-ils entendus la même musique que moi ? Jouaient-ils un jeu dangereux ? entre leur peau et le soleil ? Peu importe, je terminerai ma chronique par ce passage de Baz Luhrmann, « Chaque jour, faites quelque chose qui vous effraie… N’oubliez pas de chanter… Jouissez de votre corps… Utilisez-le de toutes les manières possibles… Ne lisez pas les magazines de mode, ils vous donneront l’impression d’être moche… Mettez de la crème solaire ».

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10 FOCUS I body language

LES FORTS INDICES SPF RÉDUISENT LE RISQUE DE MÉLANOME

observations

Une étude confirme que l’utilisation d’écrans solaires à fort indice de protection, peut réduire par trois le risque de mélanome. Le département de biostatistiques de l’Université d’Oslo a effectué une étude en vue d’évaluer le risque de mélanome, selon le niveau de protection plus ou moins haut des écrans solaires utilisés. Publiée dans le Journal of Clinical Oncology, l’étude a montré que les écrans solaires haute protection peuvent réduire jusqu’à 33% le risque de développement d’un mélanome. Les observations des chercheurs ont porté sur 143 844 femmes âgées de 40 à 75 ans, sur une période de près de 10 ans, au cours de laquelle ce

sont présentés 722 cas de mélanome, et ont montré que les sujets ayant utilisé des écrans solaires de protection SPF 15 et plus, présentaient un risque nettement réduit de mélanome. Cette large étude a été conduite par un groupe de chercheurs qui a combiné leurs propres observations aux données d’études du NOWAC et à celles du Cancer Registry of Norway. Les résultats de ces données croisées, confirment que les utilisateurs d’écrans solaires rapportent une incidence sur les coups de soleil, contrairement aux non utilisateurs,

alors même que les premiers, déclarent prendre plus de bains de soleil en vacances et être plus enclins à utiliser des cabines de bronzage. Cette recherche intervient à un moment crucial, où les cas de mélanome augmentent d’années en années dans toute l’Europe, dont environ 2000 nouveaux cas chaque année en Norvège et que le Cancer Research UK informe que les cas de mélanome malin ont presque doublé au Royaume-Uni cette dernière décennie.

LA LIGNINE BOOSTER DE PROTECTION SOLAIRE ? Cet ingrédient naturel issu des plantes pourrait stimuler la performance de protection des produits solaires. Un produit de rebut majeur de l’industrie du papier – la lignine - pourrait un jour être utilisé pour améliorer l’efficacité des écrans solaires selon des résultats de recherches scientifiques, publiés dans l’ACS Sustainable Chemistry & Engineering. À mesure que les tendances de consommation évoluent vers les ingrédients naturels, les consommateurs recherchent en priorité des produits performants dont les ingrédients proviennent plutôt de sources naturelles que chimiques, pour se protéger des dégâts causés par le soleil. Dans l’idée de répondre à cette demande, les scientifiques ont ajouté aux écrans solaires des composés naturels issus de sources variées, comme le café vert, le soja ou encore la papaye. Shiping Zhu, Xueqing Qiu et ses collègues ont ainsi voulu tester différents types de lignine pour leur potentiel en tant qu’optimiseurs de performances.

Les chercheurs ont montré que sur les cinq types de lignine testés, la lignine organosolv était celle ayant le plus nettement amélioré l’indice (SPF) de protection solaire. L’écran solaire testé contenant seulement un pour cent de ce composant, présentait un indice de protection doublé par rapport au produit original, passant de 15 à 30%. En testant une composition contenant 10% de lignine organosolv, le produit a montré une augmentation de son indice de protection encore plus importante, son SPF passant de 15 à près de 92. Cependant, des quantités excessives de lignine hydrophile comme le lignosulfonate a provoqué une séparation des éléments du produit. Cette découverte nécessite donc d’aller plus loin dans les recherches, mais les résultats représentent une première étape prometteuse vers le développement d’écrans solaires composés de lignine, selon les chercheurs.

body language I FOCUS 11

COMMENT PROMOUVOIR LA PROTECTION SOLAIRE Communiquer visuellement sur les dommages induits par le soleil est plus efficace dans la sensibilisation aux bons comportements à adopter en matière de protection solaire. Dans une nouvelle étude publiée dans le Journal Cogent Psychology, des chercheurs de l’université de Surrey, ont examiné la manière dont le message sur la nécessité d’une protection solaire est transmis aux jeunes femmes. Ils ont observé qu’une communication visuelle utilisant une technologie permettant de vieillir le visage des participantes et d’accentuer les dommages solaires cutanés avec le vieillissement prématuré associé, était le moyen le plus efficace. Les résultats de recherches permettent de conclure que les jeunes femmes sont aussi plus sensibles aux dommages cutanés immédiats et que l’impact visuel illustrant les effets néfastes immédiats du soleil sur leur peau, est plus fort qu’un message basé sur la communication écrite ou sur les effets induits à long terme. Les jeunes femmes à peau clair font partie d’un des groupes les plus à risque d’être atteint d’un mélanome malin et pourtant, elles ne réalisent pas toujours l’étendu du risque. Cette recherche a donc étudié les différences entre une communication écrite et visuelle, puis examiné si leur montrer visuellement l’impact du soleil sur leur apparence future, provoque un changement de comportement. Les résultats montrent que découvrir leur propre visage prématurément vieilli par le soleil, grâce à la technologie utilisée, incitait les jeunes femmes à prendre le double d’échantillons de crème solaire à leur disposition et trois fois plus de documentation sur le cancer de la peau, comparativement à celles n’ayant lu que des articles écrits sur la nocivité du soleil. Les résultats ont également montré une baisse de 30% dans leur croyance en la capacité de la peau à se guérir d’ellemême. « Le mélanome malin est toujours en nette augmentation et pourtant, encore trop de jeunes femmes ne se protègent pas du soleil par l’utilisation d’écrans solaires » précise le Professeur Jane Ogden de l’Université de Surrey, l’une des auteurs de l’étude et conclut, « Notre recherche a exploré le meilleur moyen de transmettre un message capable de modifier leurs habitudes face à la protection solaire et de promouvoir les bons comportements à adopter. Les résultats ont démontré qu’une communication basée sur le visuel et utilisant un système d’imagerie accentuant les dommages solaires sur leur propre apparence, était le plus efficace. Ce type de technologie devrait être plus largement utilisée afin de promouvoir la protection solaire chez les jeunes femmes. »

Toute la revue 2017

de la médecine esthétique dans un cadre d’exception MATINÉE

La profiloplastie médicale Les nouvelles indications du PRP Rajeunissement de la région cervicale Les poches malaires Session rajeunissement du visage APRÈS-MIDI

Esthétique en conscience Et le bonheur dans tout ça ? La quête de la perfection Et si vous preniez soin de vous ? Performance durable Imaginez le cabinet de vos rêves grâce au Mind Mapping

vendredi 16 juin 2017 HÔTEL DU PALAIS, BIARRITZ

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1 - 3 JUIN BEAUTY THROUGH SCIENCE, Stockholm, Suède 8 - 9 JUIN MASTER CLASS RHINOPLASTIE “LES PEAUX DIFFICILES”, Lyon, France 9 -10 JUIN JOURNÉES PARISIENNES DU LASER 2017 Paris, France

Près de la moitié des écrans solaires les plus populaires et les mieux notés sur le web, ne satisfont pas aux recommandations de protection solaire de l’American Academy of Dermatology (AAD). Contrôler son exposition cutanée aux rayons ultraviolets (UV) est le moyen le plus efficace de réduire le risque face à tous les types de cancers de la peau et l’American Academy of Dermatolgy (AAD) recommande de protéger sa peau par l’utilisation quotidienne d’un écran solaire présentant un indice de protection SPF 30 minimum, offrant une protection à large spectre contre les rayons UVA et UVB. Les avis de consommateurs sur des sites web tels que Amazon, peuvent souvent offrir un bon aperçu sur la qualité d’un produit. Cependant, un article publié en ligne par JAMA Dermatology, interroge sur l’idée que les avis des consommateurs sur le web, peuvent parfois faire plus de tort que de bien. Shuai Xu, MD, MSc, de Northwestern University Feinberg School of Medicine à Chicago et les co-auteurs de cet article, ont effectué une recherche du mot-clé « sunscreens » sur le site américain de vente en ligne Amazon.com, en décembre 2015. L’équipe a ensuite sélectionné le premier centile des produits solaires ayant reçu une note moyenne de la part des consommateurs d’au moins quatre étoiles ou plus. Ils ont également recueilli des données descriptives, dont l’indice SPF, le prix et les ingrédients actifs, en plus des cinq commentaires les plus utiles et pertinents pour chaque produit. Sur les 6 500 produits catégorisés comme « écrans solaires », ils ont choisi les 65 premiers pour leur analyse. Pour ces 65 écrans solaires, Shuai Xu et ses collègues ont examiné à quel point ceux-ci répondaient aux recommandations minimales de l’American Academy of Dermatology – à savoir, un indice minimal SPF 30 à large spectre et une résistance à l’eau et à la transpi-

ration - et les chercheurs ont été surpris de constater que pour 40% de ces écrans solaires, les performances attendues étaient jugées insuffisantes. Au total, 40% des écrans solaires les mieux notés sur Amazon.com ne remplissent pas les exigences de recommandation de l’AAD, principalement en raison d’une résistance insuffisante à l’eau et à la transpiration. L’étude a également révélé que les prix des écrans solaires varient considérablement - de 68 cents l’once à 23,47 $ - mais que le prix n’est en rien lié à l’indice SPF. Les écrans solaires résistants à l’eau avaient tendance à être plus coûteux, les produits sous forme de crèmes étaient plus chers que les lotions et celles-ci plus chères que les sprays. L’article suggère que « les recommandations des dermatologues à leurs patients, en matière de protection solaire, devraient être des produits présentant un équilibre entre cosmétique agréable, coût et correspondances aux directives de l’AAD ». Aussi, la plupart des produits analysés avançaient des caractéristiques additionnelles à leur rôle de protection solaire. Les auteurs soulignent donc, que les consommateurs doivent être sensibilisés au fait que les produits estampillés « pour peaux sensibles », « sans conservateurs » ou « non comédogènes » sont des arguments marketing et non des normes de performance, au contraire des indices SPF qui eux, sont réglementés par la Food and Drug Administration (FDA). L’étude conclu que « Les dermatologues devraient informer et sensibiliser leurs patients sur le fait que les produits solaires doivent en priorité proposer une photoprotection adéquate, outre les promesses marketing qu’ils affichent ».

16 - 18 JUIN FACE - FACIAL AESTHETIC CONFERENCE AND EXHIBITION, Londres, Royaume-Uni 22 - 24 JUIN MARBELLA INTERNATIONAL PLASTIC SURGERY SUMMER SCHOOL ( MIPSS ) 2017, Marbella, Espagne 24 - 28 JUIN IFOS PARIS 2017, Paris, France 25 - 30 JUIN ANNUAL MEETING OF THE RHINOPLASTY SOCIETY OF EUROPE (AMRSE) 2017, Moscou et St Petersburg, Russie 30 JUIN - 1 JUILLET BODY LIFT COURSE (ISAPS), Genève, Suisse 20 - 22 JUILLET ANNUAL LATIN AMERICAN CONGRESS OF RHINOLOGY AND FACIAL SURGERY (RINO 2017), Rio de Janeiro, Brésil 21 - 23 JUILLET IMCAS ASIA 2017, Bali, Indonésie 25- 29 JUILLET MUNICH INTERNATIONAL SUMMER ACADEMY OF PRACTICAL DERMATOLOGY, Munich, Allemagne 18 - 20 AOÛT AESTHETICS 2017,Delhi, Inde 31 AOÛT - 3 SEPTEMBRE 5 CONTINENT CONGRESS LASERS AND AESTHETIC MEDICINE (5CC), Barcelone, Espagne 8 - 9 SEPTEMBRE CONGRÈS NATIONAL DE MÉDECINE ESTHÉTIQUE ET DE CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE, ( SFME ), Paris, France 14 - 16 SEPTEMBRE FACE 2 FACE CONGRESS 2017, Cannes, France 21 - 23 SEPTEMBRE MIDDLE EAST INTERNATIONAL DERMATOLOGY & AESTHETIC MEDICINE CONFERENCE & EXHIBITION (MEIDAM), Dubaï, ÉAU 22 - 23 SEPTEMBRE ISAPS COURSE, Beyrouth, Liban 23 SEPTEMBRE WAD 2017 WORLD AESTHETIC DAY www.wad2017.com 26 - 30 SEPTEMBRE INTERNATIONAL COSMETIC CONFERENCE (ICC) 2017, Le Caire, Égypte 27 - 30 SEPTEMBRE ANNUAL CONFERENCE OF THE EUROPEAN ACADEMY OF FACIAL PLASTIC SURGERY, (EAFPS), Lisbonne, Portugal 13 - 14 OCTOBRE CHIRURGIE DE LA SILHOUETTE, Lyon, France 14 - 15 OCTOBRE JOURNÉES RÉGIONALES ADEESSE GROUPE LASER, Marseille, France 27 - 29 OCTOBRE WORLD CONGRESS OF AESTHETIC MEDICINE, Istanbul, Turquie 1 - 5 NOVEMBRE ANNUAL GLOBAL AESTHETICS CONFERENCE 2017, Miami, États-Unis d'Amérique 8 - 12 NOVEMBRE WORLD CONGRESS OF DERMATOLOGIC AND AESTHETIC SURGERY, Bangkok, Thaïlande

14I FOCUS I body language 14 MÉDIA body language

LE VISAGE SUBLIMÉ De chair et d’âme

c’est à lire

Avec un préambule du Sculpteur et Portraitiste Philippe Faraut, le ton est donné à cet ouvrage original écrit à six mains, qui plonge au cœur d’un thème universel, le Visage. Trois auteurs donc, deux professeures, l’une d’Histoire de l’Art, l’autre de Philosophie, et un médecin, dessinent en trois opus Le visage inspiré, Le visage transcendé, Le visage remodelé - une étude pluridisciplinaire aux rapprochements inédits, croisement de perspectives historiques, philosophiques et médicales. Se pose tout d’abord la question de la représentation du visage et de son histoire, racontée au fil des premiers chapitres par Ondine Roman qui ouvre ainsi son Visage inspiré, « Modelé par l’Histoire et une constante méditation sur l’homme, les dieux et le cosmos, le visage surgira au terme d’une lente ascension, en pleine lumière. Idéalisé tout d’abord, il affichera progressivement la vraisemblance, la ressemblance, mais non la vérité ». Puis elle dessine un itinéraire en forme de galerie d’art, voyageant depuis la Préhistoire à la Grande Guerre et ses Gueules cassées, que la médecine essayera de soigner et de reconstruire, faisant naître la Chirurgie réparatrice. Intuition du monde des arts, de cette apocalypse ? Ondine Roman nous guide au travers des portraits du XXème siècle. De Picasso à Otto Dix, « les artistes pressentent les profondes déchirures de XXe siècle » dit-elle, « Des faciès équarris des Demoiselles d’Avignon aux morts-vivants d’Otto Dix, le visage va subir d’étranges métamorphoses ». Cubisme, dadaïsme, futurisme, nous rappelle-t-elle, feront éclater les vieux principes académiques. Puisque seul l’homme a l’honneur d’un visage, Stéphanie Cannatella s’interroge ensuite dans Le visage transcendé, sur ce qu’il révèle ou dissimule de la conscience qu’il abrite car s’il parle, il se tait. Questionnant philosophie, littérature, art, médecine et chirurgie, elle explore le paradoxe que représente le visage, figure de l’intime de soi qui s’offre pourtant au regard des autres. Cet « objet » essentiel de la relation

humaine, entre les apparences et ce qu’il donne à voir de l’âme. Un masque derrière lequel s’abrite le meilleur comme le pire, « la banalité du visage du mal » dit Hannah Arendt en parlant de Eichmann. Et comme en écho aux Gueules cassées du chapitre précèdent, il est question de la perte de ce visage, de défiguration, Stéphanie Cannatella expliquant, « la perte du visage entraîne une altération profonde de l’image de soi. Le visage est le lieu où se concentre entièrement l’identité de l’homme, le lieu où s’incarne son nom. L’homme défiguré est ainsi privé de son être », pour conclure sur la chirurgie esthétique et réparatrice, évoquant le travail du Professeur Devauchelle sur la première greffe de visage et les questions éthiques et philosophiques qu’elle entraîne. Car il ne s’agit pas d’un simple organe fonctionnel, « Dès lors, que devient l’identité de la personne greffée avec le visage d’une autre ? », interroge-t-elle, et Isabelle Dinoire d’y répondre en 2008 sur RTL : « ce visage, ça y est… c’est le mien ». Dans Le visage remodelé, Dr Frédéric Braccini s’intéresse en ce que le visage se fait témoin de notre identité, introduisant la notion du beau, si délicate à définir. Celle qui se cache entre, mythe et réalité d’une perfection absolue recherchée dans le Nombre d’or, et les réelles émotions liées à la beauté d’un visage reflet de nos sentiments. Pourtant, les marques de la fuite du temps à laquelle nous assujettit notre condition humaine nous tourmentent, comme si notre identité s’altérait en même temps que notre apparence. Mais la médecine

et la chirurgie esthétique ont bouleversé le contrôle de l’image de soi, il est désormais possible de littéralement sculpter un visage et maintenir des expressions faciales naturelles, en combinant les techniques modernes. De cette orientation nouvelle en médecine, Frédéric Braccini nous dit tout, du processus de vieillissement du visage, aux solutions concrètes qu’offrent chirurgie et médecine esthétique chacune à leur manière. Quand la dernière « injecte, comble les rides et dépressions, joue avec les balances musculaires de la face, jusqu’à recouvrer le visage de référence », Dr Braccini compare les processus chirurgicaux au geste de l’artiste, « le peintre et le sculpteur figurent, défigurent, transfigurent, jusqu’à l’effacement du visage. Le chirurgien sculpte, remodèle, transforme, jusqu’à la greffe du visage ». Puis il conclut cet ouvrage par le futur de la chirurgie faciale, la « grande aventure scientifique du XXIe siècle ou vivre avec le visage d’un autre », parlant de ce « Prodigieux, émouvant et étrange greffon (…) dépouillé de toute force émotionnelle dans les mains du chirurgien », non plus visage, mais Face comme le nomme le Professeur Lantieri, précisant à propos de la greffe de visage, « Nous ne prélevons pas le visage de ce patient décédé, mais sa face, c’està-dire la structure anatomique. Le visage est l’expression de la personne : on ne peut la greffer ». « Le visage sublimé », préambule de Philippe Faraut, écrit par Dr. Frédéric Braccini, Ondine Roman et Stéphanie Cannatella. Paru aux Éditions Ovadia www.leseditionsovadia.com

A.P.

body language I FOCUS 15

BOOSTE LE TAUX D’ACIDE HYALURONIQUE DE

| REPULPE INTENSÉMENT | LISSE LES RIDES | REDENSIFIE IMMÉDIATEMENT

INNOVATION

ANTI-ÂGE

RECOMMANDÉ PAR LES DERMATOLOGUES, LES MÉDECINS ET LES CHIRURGIENS ÉSTHÉTIQUES

sofcep

Société Française des Chirurgiens Esthétiques Plasticiens French Society of Aesthetic Plastic Surgeons

Capitale de l’esthétique en Méditerranée Mediterranean aesthetics capital

1er JUIN / JUNE 1st, 2017

ISAPS SYMPOSIUM

1-3 JUIN / JUNE 1-3, 2017 CONGRÈS SOFCEP SOFCEP CONGRESS

Président/President : Richard Abs

L’EXCELLENCE DANS LA DIVERSITÉ EXCELLENCE IN DIVERSITY

PALAIS DU PHARO

ENGLISH TRANSLATION AVAILABLE FOR ALL SESSIONS

www.congres-sofcep.org

• Inscriptions, Informations générales

• Informations partenaires, programme scientifique, logistique Partners information, Scientific Programme, Logistics

12 Rue Nazareth - 31000 Toulouse Tel. :+33 (0)5 34 31 01 34 Sofcep@vous-et-nous.com

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body language I ACTUS 17

LA NIACINAMIDE, LEADER ANTI-ÂGE Une étude sur les changements d’expression génétique liés au vieillissement cutané impliquant 155.000 femmes, dévoile les secrets d’une jeunesse prolongée.

Cette étude menée par la société de biotechnologie 23andMe et Procter & Gamble, s’inspirait de la découverte des « exceptional skin agers » - des personnes paraissant nettement plus jeunes que leur âge - au cours d’une précédente étude (The Multi-Decade and Ethnicity study) réalisée sur un groupe de 2500 femmes de 20 à 75 ans et de diverses origines ethniques, initialement conduite dans le but d’en apprendre plus sur la génétique liée au vieillissement cutané. Devant cette découverte, ils ont lancé une étude à plus grande échelle pour récolter des données suffisamment larges, en vue de déterminer les variations dans le génome de ces « exceptional skin agers », incluant par ailleurs des renseignements sur leur mode de vie. Sur les 155 000 personnes de l’étude, près de 7% ont été confirmées comme « exceptional skin agers », avec en commun deux variations génétiques plus fréquemment identifiées que chez les autres sujets, et effectivement capables de faire agir leur peau comme celle d’un individu nettement plus jeune.

Est-ce alors en raison de leur génétique que ces femmes vieillissent moins vite que les autres ? La réponse est oui, mais seulement en partie d’après les chercheurs, les résultats de l’étude montrant qu’en réalité, l’élément majeur réside dans les habitudes et l’hygiène de vie. Car selon ce panel, c’est presque les deux tiers de la population qui est porteuse de ces deux variations génétiques, le comportement de chacun jouant alors un rôle déterminant, qu’il s’agisse de sommeil, de protection solaire ou encore d’attitude dans leur vie. En effet, l’étude a notamment montré que les femmes utilisant presque systématiquement un écran solaire avaient 78% de chances en plus d’être une « exceptional skin agers » que celles n’en utilisant pas, et qu’une attitude positive dans la vie et sur elles-mêmes, leur offrait 30% de chances supplémentaires de conserver une apparence et une peau jeune plus longtemps.

Les principaux facteurs positifs qui entrent en jeu d’après l’étude sont le niveau d’activité, l’exercice régulier, les heures de sommeil, la consommation de vitamines et les négatifs étant principalement le surpoids et le tabac, Dr. Frauke Neuser, l’un des principaux chercheurs soulignant, « ces découvertes sont incroyablement excitantes, dans la mesure où elles montrent que les femmes peuvent agir et littéralement prendre en main leur beauté ». Cette étude montre donc que conserver plus longtemps sa jeunesse n’est pas qu’une question de chance et que chacun peut agir sur les facteurs extérieurs. En ce qui concerne les variations génétiques impliquées, les futures recherches en génomique et génétique pourraient permettre d’apporter des solutions cosmétiques plus efficaces, voire personnalisées, car l’étude a révélé que les différences de l’expression génétique visent principalement les groupes de gènes responsables de : • la synthèse de l’énergie cellulaire dans les cellules de la peau • du processus d’adhésion cellulaire et de maintien de la densité de la jonction dermo-épidermique • de l’entretien de la fonction barrière cutanée • de la restauration et réplication de l’ADN des kératinocytes • de la synthèse des antioxydants dans les cellules de la peau Les ingrédients jouant un rôle principal dans ces modifications d’expression génétique et présentant donc un fort intérêt pour la cosmétique du futur sont : • Niacinamide (vitamine B3) • Peptide Pal-KTTKS • Olivem • Lyslastine Les géants de l’industrie cosmétique éclairés par ces découvertes, Procter & Gamble en particulier, mobilisent certainement tous leurs efforts pour créer la « formulation magique » d’un soin promettant la jeunesse éternelle, dans laquelle l’élément star sera sans aucun doute la Niacinamide, qui ralentit considérablement le vieillissement.

18 FOCUS I body language 18 STATISTIQUES I body language

ÉVOLUTION DU MARCHÉ DES COSMÉCEUTIQUES Issu du mariage de la cosmétique et de la médecine, le cosméceutique à désormais acquis son identité propre au sein du marché global des cosmétiques.

Chiffres et prévisions 2015 - 2020 (milliards $)

MARCHÉ GLOBAL DES COSMÉCEUTIQUES

Chiffres 2015 et prévisions 2020

MARCHÉ GLOBAL DES COSMÉCEUTIQUES PAR RÉGION DU MONDE

MARCHÉ COSMÉCEUTIQUES EUROPÉEN PAR PRINCIPAUX PAYS

Chiffres et 015 prévisions 2020 (milliards $)

statistiques

Chiffres 2015 et prévisions 2020

PART DES COSMÉCEUTIQUES SUR LE MARCHÉ COSMÉTIQUE

En raison de son efficacité, le cosméceutique remporte de plus en plus l’adhésion du grand public, baby-boomers et jeunes générations, parfaitement informés des avancées en médecine esthétique et anti-âge, aspirant à « vieillir bien » en conservant une peau saine. Cette large population devrait garantir au marché des cosméceutiques une croissance significative dans les années à venir. Marché mondial des Cosméceutiques Si le marché global cosmétique est estimé à 314 milliards de dollars avec un taux de croissance annuel moyen (TCAM) estimé à 3% jusqu’en 2020, celui des cosméceutiques, estimé à 40,8 milliards de dollars, devrait quant à lui grimper selon un TCAM de 9% d’ici 2020. Globalement, les soins cutanés dominent le marché cosméceutique, tirés vers le haut par une forte demande mondiale en anti-âge et en protection solaire. Marché européen des Cosméceutiques Les soins pour la peau dominent, produits anti-âge en tête, suivis de près par ceux contre l’acné à l’énorme potentiel de croissance, dont l’actif star est l’acide salicylique. Autres « best of » européens, les BB crèmes et CC crèmes enrichies d’un fort indice SPF et une consommation en hausse de soins lèvres et crèmes anti-cellulite. Le plus gros marché est la France, détenant par ailleurs le plus grand nombre de lancements de nouveaux produits, avec une tendance aux cosméceutiques bio ou naturels, à l’instar de ses voisins allemands et italiens. Plus petits en volume, le Royaume-Uni devrait connaître un TCAM de 4,4% jusqu’en 2020, alors qu’en Espagne le marché cosméceutique n’est pas encore dans sa pleine maturité, malgré l’intérêt croissant du public et reste assez touché par les années de récession économique. Tendances cosméceutiques en Europe D’abord l’apanage des consommateurs à peaux sensibles ou allergiques, les cosméceutiques bio et naturels rencontrent une demande croissante, tout comme les produits capillaires à base d’huiles naturelles aux propriétés anti-radicalaires. Nouveau marché à forte croissance attendue dans les prochaines années, celui des hommes, essentiellement sur les soins cutanés anti-âge, basés sur des cocktails de vitamines, ingrédients antioxydants ou phytochimiques et huiles essentielles. La demande en soins anti-âge étant la plus forte en Europe, les nouvelles technologies utilisant des cellules souches végétales et les produits « multifonctions » combinant par exemple hydratation et antioxydants, s’annoncent comme le prochain eldorado des laboratoires. Enfin, le tournant digital est définitivement entériné, avec un profond changement des comportements d’achat, concentrés sur le prix lorsqu’ils connaissent le produit et concentrés sur l’information quand le choix reste à faire. Les industriels doivent à présent trouver une présence online parfaitement équilibrée, entre performances E-commerce et marketing ciblé. Informations et données recueillies lors du « Cosmeceutical Business Meeting » organisé par Acumen Events. www.aesthetic-event.com

20 FOCUS I body language

SOLEIL & médecine esthétique ou comment faire d’un obstacle un atout Choix cornélien que de poursuivre ses traitements esthétiques ou profiter pleinement du soleil, et qu’en est-il pour ceux qui y sont exposés toute l’année ? Soleil et procédures médicales esthétiques sont-ils véritablement incompatibles ? Dr Mickaël POIRAUD nous rappelle qu’aux effets néfastes du soleil, s’opposent ses bienfaits et que celui-ci est conciliable avec certaine procédures, grâce à une réponse médico-esthétique adaptée.

oilà l’été et l’arrivée du soleil tant attendu, tout le monde est dehors, sur les terrasses, dans les jardins, à la plage, et tout le monde respire et transpire la joie de vivre, sauf peut-être celle tenant son rôle de barrière face aux agressions extérieures, notre chère et tendre peau. L’été, symbole de vacances sous les feux du Dieu Hélios, synonyme de farniente et de repos souvent bien mérité. Mais n’oublions pas les chanceuses et chanceux qui bénéficient d’un ensoleillement de tous les instants, tout au long de

l’année, les expatriés, les voyageurs parcourant le monde ou encore les business women/men. Alors comment faire du soleil un allié ? Ou comment se jouer de lui ? Comment réconcilier ces « meilleurs ennemis » et continuer à lutter contre le vieillissement cutané. Car en effet, le soleil est un des facteurs majeurs du vieillissement de la peau, 90% des modifications cutanées étant liées à l’exposition solaire. Pourtant, le soleil est aussi le régulateur principal du rythme circadien et il est indispensable à la production de vitamine D.

Soyons donc « Sun Smart » L’idée principale et essentielle est de pouvoir continuer à traiter les signes de vieillissement cutané, tout en profitant des bienfaits du soleil. C’est pourquoi il me semble intéressant et nécessaire d’avoir une approche globale de cette problématique. Les stratégies thérapeutiques à notre disposition sont multiples, à nous de les associer pour créer un plan d’attaque le plus efficace possible. Il s’agira donc d’un savant mélange de nutrition, micronutrition, compléments alimentaires, cosmétologie, photobiomodulation, injectables et peelings.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 21

Mécanismes biologiques du photovieillissement Avant de s’attacher aux solutions, attardons-nous un peu sur les causes et les mécanismes du photovieillissement. Nous le savons, l’exposition chronique ou aiguë au soleil induit prématurément des signes de vieillissement cutané et ce sont plus précisément les ultraviolets qui en sont les premiers facteurs, UV qui ces dernières décennies sont en augmentation sur la surface de la terre, conséquence directe d’une diminution de l’ozone stratosphérique 1. Parmi les rayonnements UV, nous distinguons les UVA (320-400nm), les UVB (280-320nm) et les UVC (200-280nm), les deux premiers étant les acteurs du vieillissement, car les UVC sont bloqués par l’ozone. Les UVB sont les plus énergétiques, ils sont responsables des coups de soleil et de certains mécanismes de carcinogenèse, ils représentent 2% des UV et pénètrent la peau (0 à 20% atteignent le derme). Les UVA représentent 98% des UV atteignant la surface de la terre, ils sont moins énergétiques et ont donc une pénétration plus importante (20 à 30% atteignent le derme moyen), ils stimulent la synthèse mélanique, mais aussi la formation de radicaux libres, ont une toxicité indirecte de carcinogenèse et induisent un vieillissement prématuré.

Le ratio UVA/UVB varie selon les latitudes, l’heure et les saisons 2. L’héliodermie provoque des désordres histologiques et physiologiques qui entraînent des altérations structurelles et fonctionnelles. À savoir, une atrophie dermo-épidermique avec modification de la membrane basale, une diminution de la prolifération des kératinocytes, une augmentation du nombre des kératinocytes dysplasiques, ainsi qu’une diminution des mélanocytes et des cellules de Langerhans. S’ajoutent à cela, une perte de l’élasticité avec dépôts anormaux de tissu élastique (élastose), des modifications des Glycosaminoglycanes dermiques (augmentation du nombre de GAGs, mais dépôt dans le matériel élastotique au niveau du derme superficiel), des dilatations vasculaires et des fragilités vasculaires. Au niveau moléculaire, on observe une diminution de la synthèse des collagènes de type 1, 2, 7 ; une augmentation des radicaux libres et des MMPs (métalloprotéinases) ; une diminution de l’action des enzymes antioxydantes (SOD, catalase) et la présence de cellules inflammatoires 3,4,5. Toutes ces modifications fragilisent la peau et créent les signes visibles du vieillissement cutané. La classification de Glogau 6 permet d’avoir une approche assez simple et des repères communs aux professionnels pour la mise en place de traitements adaptés.

Après ces brefs rappels sur la physiologie du vieillissement cutané, attelons-nous à trouver les meilleures solutions pour contrer, ralentir, voire inverser les attaques du temps sur le plus grand organe et le plus visible de notre corps humain, la peau. Comme je ne cesserai de le marteler, la prise en charge thérapeutique doit être au centre d’une vision globale pour contrôler le stress oxydatif et réparer les lésions cellulaires. Si les yeux sont le miroir de l’âme, la peau est en grande partie le reflet de notre fonctionnement interne. Une des bases essentielles de la prise en charge en médecine esthétique et anti-âge concerne donc la nutrition, la micro nutrition et les compléments alimentaires. Pour diminuer au maximum le stress oxydatif lié aux radiations solaires, il convient d’apporter à la peau tous les outils nécessaires à sa défense et ainsi renforcer la fonction de barrière. Apports de la nutrition / micronutrition Au niveau nutritionnel, que l’on soit chez soi, en vacances dans un hôtel ou en campement sous une yourte, il est important de ne jamais oublier quelques bases scientifiques d’une alimentation anti-âge, qui sera équilibrée et variée. Aussi, pour que l’absorption des nutriments soit optimale, il convient de s’assurer au préalable que notre système digestif et à fortiori notre microbiote soit en pleine forme. Une bonne alimentation anti-âge associe acides gras polyinsaturés, protéines animales et/ou végétales, céréales, légumineuses, légumes et fruits de saison. Je recommande également de mettre particulièrement l’accent sur les antioxydants naturels, qui vont permettre de lutter contre la formation des ROS liée au soleil : • L’ail frais ou en poudre, par augmentation de l’activité enzymatique SOD et catalase et une diminution des MMP 1 et 2, non dose dépendant, une consommation régulière est suffisante 7. • Le soja riche en isoflavones associé à la chlorophyte contenant de l’astaxanthine (caroténoïdes) va agir en se liant aux récepteurs de la vitamine A, ce qui entraîne une stimulation de la production d’acide hyaluronique. On retrouve l’astaxanthine dans le saumon, les cre-

vettes et le homard, ce qui peut permettre de lier l’utile à l’agréable. Cette association permet de réguler la synthèse de MMP1 et MAPK et donc de prévenir les effets induits par les UVB8. • La fraise, un des fruits phares de la saison estivale est intéressant, notamment associé au coenzyme Q10 dans la lutte des effets indésirables des UVA sur les fibroblastes, avec un fort potentiel antioxydant, car très riche en anthocyanines9. • L’aloe vera, en compléments alimentaires est utile pour se protéger des UVB10, ainsi que l’ingestion de glutathion, un des antioxydants les plus puissants qui a une action directe sur la tyrosinase, effet potentiellement éclaircissant sur la peau. Cependant, les études réalisées à ce jour sont divergentes concernant la dose nécessaire et la durée du traitement. • Le Ginseng a lui aussi un effet contre les UVB et permet de réguler la synthèse du pro collagène 1 et les MMP1 avec un effet hydratant important 11. • Le thé vert est un allié de taille dans la lutte contre le stress oxydant, car il est très riche en catéchines (polyphénols)12. Et l’on n’hésitera pas à bénéficier de nombreux compléments alimentaires à notre disposition pour aller encore plus

loin dans l’approche micronutritionnelle. Les mélanges proposés par les laboratoires spécialisés sont de plus en plus intéressants et complets, ils sont composés d’antioxydants, acide alpha lipoïque, glutathion ; de vitamines A, B1, B2, B3, B5, C, E ; d’oligo-éléments, zinc, sélénium, iode, fer, magnésium. Certains proposent des apports oraux en acide hyaluronique13 et les résultats sont plutôt prometteurs, grâce à une transformation des polysaccharides d’AH, par les bactéries intestinales, en oligosaccharides d’AH au niveau du gros intestin et une distribution de ceuxci jusque dans la peau. Et bien entendu, n’oublions pas l’importance d’une hydratation régulière et en quantité adaptée aux conditions climatiques, l’exposition aux UV entraînant une déperdition plus importante en eau. Contribution de la cosmétologie Le moyen le plus répandu et utilisé pour se protéger des méfaits du soleil est le recours à l’écran solaire ou filtre solaire en topique, cette fameuse crème solaire plus ou moins agréable à appliquer sur la peau. Il est d’ailleurs assez difficile pour nombre de consommateurs de s’y retrouver entre filtres chimiques, minéraux, organiques ou inorganiques. Les composés inorganiques les plus connus et utilisés étant l’oxyde de

Zinc (UVA) et le dioxyde de titane (UVB)14. Mais sans vouloir entrer dans des débats orageux concernant l’origine naturelle, le bio ou pas bio, la tendance actuelle et la demande émanant des patients est aujourd’hui à l’utilisation de molécules le plus naturelles possible. C’est pourquoi il me paraît légitime de mettre en lumière quelques données récentes et intéressantes sur ces composés d’origine végétale qui permettent une photoprotection. L’utilisation des flavonoïdes présents naturellement dans les fruits et légumes, comme la quercétine (câpre, piment, chocolat, oignon), le kaempferol (fraises, brocolis, épinard) ou la galangine (propolis) en usage topique est une voie de photoprotection très intéressante15. Dans l’idée de régénération cellulaire et tissulaire, la Cassia Fistula permet l’inhibition de la collagénase et de la tyrosinase, avec une augmentation de la production de collagène et d’acide hyaluronique 14. Une préparation de plantes médicinales, mélange de 11 plantes différentes, notamment des feuilles d’hibiscus, utilisée au Sri Lanka en application topique montrait l’obtention d’un SPF >25 avec une absorption maximale entre 260-350nm, par la transformation des composés inclus dans la crème en métabolites, aux pouvoirs antioxydants et absorbant les UV15. Des avancées également très prometteuses se dessinent, via l’utilisation de composés organiques micronisés comme les TBPT, filtres UV les plus efficaces connus jusqu’à présent sur le marché. Ils viennent s’intégrer directement aux lipides de la couche cornée, en absorbant les UV (UVB++), ils sont résistants à l’eau, mais leur fabrication coûte très cher et la commercialisation n’est pas encore effective. Un de ses cousins, le BEMT, également filtre organique soluble dans les lipides est déjà utilisé dans les écrans solaires et la cosmétologie, il est cependant moins puissant 16. L’utilisation de vecteurs pour amener les ingrédients actifs directement là où l’on souhaite, ouvre des perspectives incroyables notamment pour les peptides, composés essentiels de la bonne santé cellulaire. Par exemple, les peptides de signalisation aux propriétés anti élastase, anti collagénase et anti hyaluronidase, ce qui permet d’augmenter la protection de la peau en jouant sur l’ensemble de ses systèmes de défense. On citera les SLN (Solid Lipid Nanoparticles) comme futures alliés de la médi-cosmétique 17.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 23

Je n’oublierai pas non plus de mentionner des produits actifs phares dans la lutte contre le vieillissement cutané, que l’on peut et que l’on doit utiliser tout au long de l’année sans risques de photosensibilisation. Entre autres, la vitamine C, la vitamine B3, la vitamine E, les caroténoïdes, les lycopènes ou le resveratrol. Une parenthèse particulière s’impose, concernant l’utilisation ou non des AHAs et de la vitamine A dans les crèmes médi-cosmétiques lors d’une exposition solaire plus intense. Doit-on arrêter ces produits actifs ? La réponse n’est pas manichéenne et doit s’adapter de manière individuelle. Les AHAs et la vitamine A par ses actifs - rétinol, acide rétinoïque, rétinaldéhyde -, sont des produits essentiels de la médecine esthétique et anti-âge. L’acide glycolique a d’ailleurs démontré une action anti-inflammatoire majeure (par diminution des ROS) et de photoprotection, notamment contre les UVB. Ils permettent une réorganisation du collagène et des fibres élastiques, une restauration du collagène par néosynthèse et une diminution de l’hyperpigmentation18. Une étude récente19 montre la possibilité de maintenir un traitement associant rétinaldéhyde et acide glycolique lors de périodes ensoleillées, mais avec utilisation d’un filtre solaire, sans risque d’hyperpigmentation ou d’inflammation cutanée. On recommandera cependant aux patients qui souhaitent s’exposer de manière intense, de stopper ces produits actifs durant la période d’exposition et l’on conseillera aux patients soumis à un ensoleillement chronique mais modéré, de les maintenir sous condition d’une protection par filtre solaire adaptée. Et si le soleil devenait notre allié ? En effet, le soleil n’est pas seulement composé de néfastes UV, mais aussi d’infrarouges (IR). Ces IR situés entre 760nm et 1mm, représentent 40% des radiations solaires. On en distingue 3 bandes, dont les IR-A=NIR (Near Infra Red) 760-1400nm, à qui l’on doit cette sensation très agréable de chaleur sur notre peau lors d’une exposition au soleil. Dans une étude récente 20, on étudiait l’utilisation de la lumière visible et des IR-A sur la peau pour en faire de la photobiomodulation (PBM), afin d’obtenir un préconditionnement et une préparation cutanée. Mais attention, des IR-A

trop intenses ou trop dosés ont des effets néfastes en augmentant la production des MMP1. Une exposition quotidienne à des doses et irradiances adaptées, c’està-dire un maximum de 50mW/cm2, a un effet bénéfique sur le collagène et la lutte contre les lésions cellulaires dues aux UV (augmentation du précollagène et diminution des MMP1). Alors un grand oui à la salutation au soleil, ou « Surya Namaskar » pour les initiés, en photobiomodulation de prévention et encore un grand oui à la procrastination de fin d’après-midi sur la plage, pour une photobiomodulation de réparation des lésions cellulaires accumulées durant la journée. Donc, « si ton ombre est plus grande que toi, tu auras tous les avantages des IR-A sans les inconvénients des UV ». C’est ça être « Sun Smart » ! Et si les agendas de nos vies trépidantes ne permettent pas ces traitements de PBM naturels, nous pouvons, grâce aux LEDs présentes dans nos cabinets, réaliser des traitements préventifs en utilisant ces IR-A. Nous pouvons les proposer, soit en prévision d’une exposition solaire inhabituelle comme un séjour au soleil au cours de l’hiver, soit tout au long de l’année pour les patients soumis à une exposition chronique, patientèle internationale, voyageurs ou expatriés par exemple. Une bonne préparation de la peau grâce aux injectables Injecteur dans l’âme, je soulignerai le rôle essentiel des injectables dans la lutte contre le vieillissement cutané et l’on utilisera au choix ou en association, la mésothérapie, les skinboosters et le Plasma Riche en Plaquettes (PRP). Mais pourquoi cet intérêt ? Car une peau stimulée et bien hydratée se défend beaucoup mieux contre les radiations néfastes du soleil. Stimulée, non seulement par la multi poncture elle-même, d’où l’intérêt de la mésothérapie ou l’utilisation de rollers pour une stimulation dermique importante, mais aussi par l’intermédiaire des produits injectés. Hydratée, en apportant localement et directement dans le derme des mélanges de vitamines, oligo-éléments, acides aminés, acide hyaluronique non réticulé (mélanges à utiliser en technique de

mésothérapie) ; en apportant de l’acide hyaluronique réticulé comme dans les Skinboosters pour une hydratation majeure et une stimulation fibroblastique renforcée ; ou en utilisant le PRP comme il est suggéré dans une étude récente 21, car il permet une stimulation de la synthèse du pro collagène 1, d’acide hyaluronique et de la TIMP1 et permet de prévenir l’apparition des radicaux libres oxygénés liés aux émissions UVB. Peelings et soleil : entre mythes et réalités L’association peelings et soleil est une question que je me suis posée de nombreuses fois et assez peu d’études en font part, si ce n’est qu’elles nous rappellent juste que les peelings chimiques profonds et moyens sont les plus à risque de réactions hyperpigmentaires, effet secondaire redouté et le plus à craindre en période d’ensoleillement. Une préparation cutanée en amont (pré peeling) est primordiale, à l’aide d’une cosmétologie composée d’acides de fruits (AHAs) ou de vitamine A et d’agents dépigmentants. En effet, même si ces composés favorisant la stimulation cellulaire sensibilisent la peau en premier lieu, ils permettent sur un moyen et long terme de la rendre plus forte aux attaques des radiations solaires. Ainsi, si tout le monde s’accorde sur le fait que la réalisation de peelings profonds ou moyens est contre indiquée lors de périodes de fort ensoleillement, car ils demandent une observance de protection par filtre solaire plus importante ; la réalisation de peelings superficiels aux AHAs, semble tout à fait réalisable sous certaines conditions, notamment une compliance totale des patients (patients connus et suivis)22. Tout d’abord, comme nous l’avons vu précédemment, une préparation de la peau par des substances dépigmentantes et de stimulation dermique en topique est nécessaire, associée à l’usage de filtres solaires adaptés. Puis la réalisation de peelings superficiels en faisant une titration douce et très progressive en dose et durée. Enfin, de nouveau l’utilisation, en post peeling, de cosmétiques associant des agents dépigmentants (acide kojique, dérivés de la vitamine A, AHAs, arbutine, et autres antioxydants) et bien sûr l’utilisation systématique de filtres solaires avec un SPF 50, cet adage étant valable pour tout patient, qu’il ait ou non reçu des traitements type peelings.

Et les hommes dans tout ça ? Les patients hommes sont de plus en plus nombreux dans nos cabinets et ce segment est en croissance perpétuelle, d’où la nécessité d’être en mesure de répondre à leurs demandes et questionnements 23, et de prendre en compte quelques spécificités qui leur sont propres. On soulignera tout d’abord des différences anatomiques et histologiques avec les femmes. Les hommes ont une musculature faciale plus forte qui entraîne des rides d’expression plus marquées, leur peau est plus épaisse, contient plus de fibres de collagène, est plus grasse et plus vascularisée. Mais cela ne change en rien leur vulnérabilité et leur sensibilité aux radiations solaires. Les dégâts physiologiques seront seulement retardés dans le temps, mais les signes du vieillissement en seront d’autant plus visibles (rides plus marquées, irrégularités pigmentaires). Mais les différences ne s’arrêtent pas seulement à ces comparaisons physiques. Leur comportement et leur relation aux soins, aux cosmétiques et de manière plus générale à la médecine esthétique et anti-âge, ne sont pas encore aussi naturels que chez la patientèle féminine. Pourtant, si les hommes sont moins enclins à avoir recours à des traitements esthétiques et anti-âge, leur apparence et l’image qu’ils peuvent dégager leur est tout aussi importante que pour les femmes 24. Notre rôle va donc être de les accompagner, les conseiller et les intégrer dans un schéma de prise en charge la plus globale possible. Car si plusieurs études montrent que

les hommes utilisent beaucoup moins de protection solaire que les femmes et sont donc plus confrontés au risque d’hyperpigmentation cutanée 25, 26, les comportements masculins sont en train de se modifier. Les principes de traitement seront les mêmes pour la nutrition et la micronutrition. Concernant la photobiomodulation, en plus de l’utilisation des IR-A, on ajoutera une longueur d’onde de 590nm, qui a démontré une action anti-inflammatoire majeure sur la peau de l’homme23. Du point de vue cosmétique, nous privilégierons les soins de type sérum ou les crèmes de texture légère pour une meilleure observance et l’on insistera sur l’hydratation de la peau (émollients, AH et antioxydants) et la protection solaire. Conclusion Que l’on soit dans l’attente des premiers rayons de soleil annonçant une période estivale tant attendue ou que l’on bénéficie d’un ensoleillement chronique tout au long de l’année, la prise en charge esthétique et anti-âge doit et peut se maintenir. Comme nous l’avons vu, nous pouvons intelligemment associer les armes dont nous disposons dans notre arsenal thérapeutique, afin de lutter contre les signes du photovieillissement cutané. En premier lieu, il convient d’éduquer et conseiller nos patients en nutrition, micronutrition et compléments alimentaires, sur le rôle primordial d’un microbiote en bonne santé et des apports journaliers en aliments fonctionnels gorgés de vitamines, antioxydants, oméga 3 et oligo-éléments, car c’est une base essentielle et nécessaire.

Nous pouvons bien sur miser sur la cosmétique avec l’utilisation des écrans solaires, en majeur partie des composés inorganiques mais bientôt remplacés par des composés organiques micronisés plus intéressants, des antioxydants naturels en topique, ainsi que le maintien d’une stimulation cellulaire, les avancées technologiques dans ce domaine étant prometteuses. Il est également intéressant de « mettre en lumière » l’apport bénéfique des radiations du soleil dans le spectre du visible et les infra-rouges (IR-A) dans le cadre d’une photobiomodulation préventive et curative. Poursuivre les traitements injectables en vue d’une réhydratation superficielle, moyenne ou profonde grâce à la mésothérapie, aux skinboosters et au PRP, mais aussi repenser et étudier le rôle des peelings superficiels notamment lors d’une exposition chronique au soleil, leur intérêt pouvant être supérieur aux risques d’hyperpigmentation. Enfin, pour notre patientèle masculine, il n’existe pas de différences majeures concernant les traitements réalisés, même si quelques réajustements thérapeutiques sont parfois nécessaires, notamment en vue d’une meilleure observance de leur part en matière de protection solaire. Et n’hésitons pas à redéfinir avec eux les bases de la médecine esthétique et anti-âge et à les accompagner dans la découverte du monde de la cosmétique et des injectables. En conclusion, savoir profiter des bienfaits du soleil sans en subir les conséquences néfastes, tout en poursuivant la lutte contre les signes du vieillissement, c’est ça être « Sun Smart » !

Dr Mickaël Poiraud est Médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DIU en Mésothérapie (Université Paris VI), d’un DU en Médecine Morphologique et Anti-Age (Université Lyon 1) et en Techniques d’Injection et de Comblement en maxillo-facial (Université Paris-Créteil). Il partage son activité entre Paris et Genève, où il se spécialise dans les traitements de la patientèle masculine. Il est Membre de plusieurs sociétés savantes dont l’AFME et la Société Française de Mésothérapie (SFM).

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26 FOCUS I body language

body language I DERMATOLOGIE 27

Prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes Qu’elles soient discrètes ou disgracieuses, les cicatrices sont souvent le témoin d’une blessure, parfois d’une intervention chirurgicale, et le patient aimerait bien les voir disparaitre. Mais si cela est impossible, des solutions permettent de les atténuer ou de limiter les cicatrisations trop anarchiques aboutissant à des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes, explications du Dr Carmen PODELEAN.

a cicatrisation est une propriété fondamentale des êtres vivants. L’ADN des chromosomes de la cellule se répare lorsqu’il est lésé, la membrane d’une cellule cicatrise, les organes blessés cicatrisent. Parmi eux, la peau occupe un rôle de premier plan puisque c’est la barrière qui isole le milieu intérieur du milieu extérieur et comme tous les organes, elle aussi cicatrise. Sans cette propriété, aucune chirurgie ne serait possible, pas même la moindre suture et toutes les plaies deviendraient chroniques, car seules celles survenant sur un terrain malade ou fragile le deviennent. Lorsque ces plaies ne sont pas très étendues, cas le plus fréquent, celui qui en est atteint ne meurt pas, l’élévation du niveau de vie des pays occidentaux lui permettant de survivre de plus en plus longtemps. En conséquence, de plus en plus d’individus fragiles survivent de plus en plus longtemps, les plaies chroniques apparaissant alors en plus grand nombre et leur durée augmentant, et comme toujours les problèmes de santé publique s’expriment évidemment en termes financiers. Ceci peut expliquer que la cicatrisation cutanée soit à la mode et son exploitation par les laboratoires et fabricants de pansements représente un marché extraordinaire. Malheureusement, si beaucoup de progrès ont été faits en matière de connaissance fondamentale des mécanismes intimes de la cicatrisation, aucune application pratique ne permet encore d’en accélérer réellement le processus et les célèbres “facteurs de croissance” apportent plus d’espoir que de cicatrisation

véritable. Aucun progrès donc, en matière d’accélération de la cicatrisation, à l’exception notable de la chirurgie plastique, en mesure actuellement de recouvrir à peu près n’importe quelle perte de substance cutanée, quel que soit son siège, sa nature ou ses dimensions. La grande majorité des plaies traumatiques cicatrise donc spontanément et/ou après une simple réparation par suture, lorsque les plaies dites “chroniques” ne le sont qu’en raison de mécanismes naturels de la cicatrisation défaillants, lié à un problème de santé qui empêche de cicatriser. Par exemple, les vaisseaux sont bouchés (artérite, varices, séquelles de phlébite, lymphœdème, irradiation), l’innervation sensitive est perturbée (polynévrites, paraplégie, tétraplégie, section nerveuse) ou l’oxygène n’est pas transporté correctement depuis les poumons jusqu’aux tissus (drépanocytose et autres anémies). Ces causes empêchent souvent de proposer une intervention chirurgicale sur ces terrains fragiles et à défaut de pouvoir cicatriser réellement, les patients apprécient alors le confort des pansements modernes. Processus de cicatrisation Au cours du processus normal de guérison d’une plaie, l’organisme développe la vascularisation pour former le tissu de granulation et reconstituer la peau lésée. Ce tissu contient des fibroblastes, cellules qui fabriquent les mucopolysaccharides et les fibres de collagène, nécessaires à la formation du nouveau tissu conjonctif. Les myofibroblastes sont des fibroblastes spécialisés qui sont à l’origine de la rétrac-

tion de la plaie au cours du processus normal de guérison. L’alphaactine musculaire lisse des fibroblastes, s’organise en faisceaux filamenteux dits « fibres de stress », elles permettent le mouvement rétractile qui va conduire à la rétraction de la plaie. Les myofibroblastes sont des cellules essentielles au remodelage du tissu conjonctif, qui a lieu pendant la guérison ou le développement d’une fibrose. La cicatrisation est la réaction normale de l’organisme à une plaie, au cours de laquelle les fibroblastes déposent des couches de collagène. La rétraction de la plaie est un processus continu qui dépend des myofibroblastes. Il arrive parfois que la formation du tissu cicatriciel aille plus vite que sa destruction, ce qui aboutit à une production et à des dépôts excessifs de collagène que l’on appelle fibrose. Les traumatismes et réparations répétées conduisent les myofibroblastes à sécréter une matrice extracellulaire aboutissant à une fibrose des organes et des tissus. Si cette fibrose est trop importante, elle entraîne des raideurs et gène les fonctions. L’évolution normale du tissu cicatriciel passe d’un stade où il est faible et facilement rompu, à une phase où il devient rouge et proéminent pour enfin terminer par être pâle et mince. Pendant que la formation de la cicatrice évolue au cours de la phase de remodelage, de larges faisceaux de collagène s’accumulent. Le rétrécissement du tissu et le collagène sont ensuite stabilisés par la synthèse de la matrice extracellulaire par les myofibroblastes. Tant que la cicatrice reste d’un rouge qui semble plus accentué que la normale, le remodelage se poursuit.

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La cicatrisation tente d’intégrer à la fois l’aspect cosmétique et fonctionnel et le processus de remodelage peut prendre de trois semaines à deux ans environ. Nous pouvons évaluer la cicatrice en examinant la pigmentation, la flexibilité, la hauteur et la vascularisation. Lorsque la cicatrisation est achevée, la cicatrice est douce, flexible et présente une vascularisation normale (elle ne blanchit pas sous la pression). La peau remodelée est plus fragile et à une résistance à la traction plus faible que la peau normale, entre 70 et 80% environ. Au moment où la plaie se referme, cette résistance à la traction n’est même que de 15% par rapport à la normale, ce qui veut dire que ce tissu reste très fragile. Lorsqu’enfin la cicatrisation a été obtenue, commence alors la vie de la cicatrice, qui nécessite des soins propres pendant plusieurs mois, parfois même plusieurs années, avant de pouvoir être considérée comme stable et définitive. Car toutes les cicatrices sont définitives : il est malheureusement encore impossible de “gommer” ou faire disparaître une cicatrice. Les illusions tenaces et répandues concernant les supposés effets bénéfiques du “laser” ou de la “chirurgie esthétique” doivent être combattues lorsqu’elles concernent les cicatrices. S’il est parfois possible d’améliorer un peu l’aspect de certaines cicatrices particulièrement visibles, les résultats n’ont pas le caractère miraculeux que l’on pourrait souhaiter. Nos connaissances pratiques en matière de cicatrisation sont si balbutiantes qu’il est même impossible dans la majorité des cas de prévoir l’aspect final d’une cicatrice et ce n’est pas parce que la technique de suture a été parfaite que la cicatrice sera nécessairement fine et discrète. Le résultat, imprévisible, ne peut être apprécié qu’un an après la suture. Ainsi, il n’est actuellement pas plus possible d’accélérer la vitesse de cicatrisation que celle de sa maturation. Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes résultent d’une hyperproduction de collagène pendant la guérison de la plaie et constituent donc une réaction anormale. Cicatrices hypertrophiques Elles apparaissent à la suite d’une prolifération du tissu cutané limitée à la zone de la plaie et se développent dans les 6 à 8 semaines qui suivent la réépithélialisation de

la peau. Elles tendent à être plus fréquentes dans les zones soumises à de fortes tensions ou des mouvements importants. Les lobes des oreilles, la face antérieure du cou et la paroi de la cage thoracique sont également des endroits où l’on observe souvent ce type de cicatrices. Au début, elles sont surélevées, rouges et prurigineuses, puis avec le temps, elles s’aplatissent spontanément. Dans le cas des cicatrices hypertrophiques, on observe pendant la cicatrisation une hyperproduction de fibres de collagènes qui s’enroulent les unes sur les autres comme des cordages et aboutissent à la forme irrégulière des nodules. Ces nodules remplis de collagènes forment ensuite un tissu cicatriciel épaissi et rigide (fibrose), à l’origine des rétractions. Les cicatrices hypertrophiques en forme de bandes peuvent gêner le mouvement et la circulation. On les observe fréquemment au voisinage des articulations. On sait depuis de nombreuses années que l’application d’une pression constante et contrôlée à la surface d’une cicatrice hypertrophique en cours d’évolution permet, sur le long terme, de diminuer la cicatrice et d’obtenir une surface cutanée plus souple, plus douce et plus flexible. Cicatrices chéloïdes Elles résultent de la prolifération du tissu conjonctif dans la zone de la plaie, ainsi que dans la zone cutanée normale adjacente (elles dépassent les limites initiales de la plaie). Fortement surélevées, elles peuvent être prurigineuses, dures et hypersensibles. Elles peuvent se développer jusqu’à un an après la blessure et persister indéfiniment. Leur traitement est difficile et ne donne pas souvent de résultats satisfaisants. Les interventions mises en œuvre pour les cicatrices hypertrophiques en cours d’évolution comprennent la compression, les séries de plâtres, la chirurgie et le soutien psychologique. On obtient une compression légère avec des bandes élastiques, que la plaie soit ouverte ou refermée. Cependant, ces bandes sont parfois difficiles à poser, gênantes et pas très jolies. Après guérison de la plaie, l’utilisation de vêtements compressifs individualisés facilite l’exercice d’une pression constante jusqu’à ce que la cicatrisation soit achevée (de 12 à 18 mois). Ces vêtements sont moins gênants mais nécessitent pour le patient de bénéficier du soutien psychologique de la famille et du personnel

soignant pour l’encourager à bien les porter. On observe de meilleurs résultats lorsque la compression est appliquée 23 heures sur 24 jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. Dans les zones difficiles, comme l’aisselle, le coude, le genou, le pouce, les espaces interdigitaux, le cou et le nez, on obtient la compression en insérant de la mousse de latex sous les bandes ou les vêtements compressifs. Lorsqu’on utilise la mousse de latex, il convient de s’assurer qu’elle n’irrite pas la peau et que la personne n’est pas allergique aux produits en latex. S’il y a des rétractions des tissus mous, on les traite avec des plâtres successifs ou des attelles. Il est important de retenir que la compression par des bandages ou des vêtements compressifs n’a plus d’effets bénéfiques lorsque le processus de cicatrisation est arrivé à son terme, c’est-àdire au bout d’un an au moins en général. Contrairement aux cicatrices hypertrophiques, les bords des cicatrices chéloïdes ne sont pas parallèles. Le début est classiquement plus tardif (2 à 3 mois et parfois un ou deux ans). L’appellation de chéloïdes « spontanées » semble s’expliquer par le début très retardé par rapport à un traumatisme parfois mineur (piqûre d’insecte, petite excoriation minime, acné). De plus, la tendance des cicatrices chéloïdes à l’aggravation est absolument caractéristique, avec augmentation d’épaisseur et progression par le pourtour, augmentation de surface par un bourrelet périphérique ou par des extensions de type pseudopodes et des contours en pince de crabe. Cette tendance à l’augmentation est annoncée par une couleur rouge violacée chez les caucasiens, une dureté croissante, un prurit ou des douleurs intermittentes. Les cicatrices chéloïdes ont tendance à la récidive après traitement, parfois de façon désespérante, ceci surtout en présternal ou dans la zone de l’angle de la mâchoire inférieure. Traitements médicaux des cicatrices hypertrophiques et chéloïdiennes Corticothérapie Les contre-indications loco-régionales aux corticoïdes sont essentiellement temporaires : Infection herpétique, infection bactérienne, candidose (les dermatophytes ne sont pas aggravés par les corticoïdes).

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Image à gauche : Micrographie à faible grossissement d’une chéloïde. Image à droite : Micrographie de grossissement intermédiaire d’une chéloïde.

Dermocorticoïdes (crèmes, pommades) En fonction de la zone à traiter, il y en a plusieurs grades. • Pour le visage : faible, type Désonide afin d’éviter les effets secondaires et la dépendance (acné, dermite péri-orale, aggravation d’une rosacée, pilosité, télangiectasies). • Pour le reste du corps : Les plus puissants, propionate de clobétasol, dipropionate de betaméthasone. L’utilisation se fait en massage appuyé, sans déborder autour (essuyer et laver après) ou sous pansement occlusif, cela augmente l’activité du produit. Bien prévenir le patient, car les notices disent d’éviter l’application en sous occlusif qui majore le passage systémique et l’effet atrophiant. On peut remarquer cependant des effets secondaires comme les vergetures, surtout chez les adolescents ou aux racines des membres, la vasoconstriction péri-lésionnelle temporaire (à la base de la classification internationale, plus c’est vasoconstricteur, plus c’est fort) et la dépigmentation temporaire. Comme indications, les dermocorticoïdes sont recommandés sur les cicatrices hypertrophiques qui démangent. En renfort, des infiltrations de corticoïdes retard pour atrophier les cicatrices chéloïdes et pour calmer le prurit, car celui-ci est source d’excoriations qui majorent les chéloïdes. Infiltrations de corticoïdes : sous forme “retard” exclusivement. Parmi les produits, on constate que le Triamcinolone acétonide est le meilleur. Le Méthylprednisolone est également utilisé mais c’est moins efficace. Les concentrations sont les mêmes pour ces deux médicaments, 40 mg/ml. L’efficacité des ampoules de 40 mg ou de 80 mg est identique, les ampoules de 40

mg contiennent 1 cm3 et celles de 80 mg, 2 cm3. L’injection peut être faite à la seringue avec une aiguille fine : les seringues avec un embout vissant sont les plus adaptées étant donnée la puissance qu’il faut développer pour injecter dans ces cicatrices dures. L’indication de l’injection à la seringue est représentée par les chéloïdes très petites ou peu épaisses. L’injection doit toujours être très superficielle, tangentielle, avec le biseau de l’aiguille juste enfoui et tourné vers l’extérieur. Ainsi (liquides blancs) cela permet de contrôler exactement ce que l’on fait. La plupart du temps les injections doivent être faites avec une seringue à air comprimé, sans aiguille. Le jet particulièrement rapide et sous forte pression pénètre la peau : selon le constructeur entre 4 et 6 mm de profondeur. Comme effets secondaires on peut avoir : une atrophie autour de la cicatrice si l’injection n’est pas strictement intra cicatricielle, douleurs, infection, hématome, télangiectasies sur zone injectées et adjacentes (prévenir les patients que c’est quasi obligatoire au bout d’un certain nombre de séances et que cela disparaît toujours). Il peut y avoir aussi une décoloration de la zone injectée ou adjacente ou le long des veines adjacentes, surtout sur peau foncée. Mais cette décoloration disparaît toujours. Parfois, très rarement, la décoloration dure pendant plusieurs mois (résorption tardive). Les vergetures (surtout chez les adolescents et aux racines des membres) correspondent, a priori, à une mauvaise technique (injection extra-cicatricielle) Les infiltrations de corticoïdes retard sont indiquées pour les cicatrices hypertrophiques longues à disparaître ou en zone visible (décolleté, visage) et aussi pour les chéloïdes : infiltrations seules ou après chirurgie de réduction.

Compression La compression est un des piliers du traitement médical. Une pression de 30 mm de mercure semble suffire. La pertinence de ce moyen thérapeutique est démontrée par l’absence ou la disparition des chéloïdes sous une bretelle de soutien-gorge ou sous l’élastique du slip ou du collant, alors que persistent les bourrelets chéloïdiens à côté. Méthode spécifique de traitement – vêtements compressifs qui ont été très utilisés pour traiter les cicatrices à la suite de brûlures et on peut aussi les employer pour l’ulcère de Buruli. Il s’agit de vêtements faits sur mesure dans un tissu élastique (élastonet) qui fournit et maintient une pression adaptée sur les zones de cicatrices tout en permettant des mouvements normaux du corps. Le vêtement va être fabriqué en fonction de la position et de l’étendue de la cicatrice. Il peut s’agir de manchons, de gantelets, de gants, de collants, de bas, de maillots de corps, de masques, de mentonnières qui seront faits sur mesure pour chaque patient. Il convient donc de prendre minutieusement les mesures et de dessiner avec soin le vêtement afin qu’il apporte une pression suffisante sans être contraignant. Ce type de vêtement doit être porté 23 heures sur 24 pendant 6 à 18 mois ou jusqu’à ce que le processus de cicatrisation soit achevé. Celui-ci devra être changé régulièrement en fonction des activités du patient, de son poids et de sa croissance, en général tous les 3 à 4 mois. Ce qu’il faut savoir sur les vêtements compressifs, c’est qu’on ne peut les utiliser qu’une fois la plaie refermée. Il ne faut donc prendre les mesures qu’à partir du moment où le patient en est à ce stade. Il convient d’évaluer ou de faire évaluer par un service compétent, le stade de la cicatrisation (pigmentation, hauteur, vascularisation, flexibilité) ; les vêtements compressifs n’ont plus aucune utilité lorsque le processus de cicatrisation est achevé. Le vêtement est planifié en gardant à l’esprit la localisation spécifique de la cicatrice. Si elle se situe sur une articulation par exemple, il conviendra d’englober la zone au-dessus et en dessous de l’articulation. Une règle à suivre consiste à fabriquer un vêtement débordant de 5 cm de chaque côté de façon à obtenir une compression suffisante. Les circonférences sont mesurées conformément aux règles établies. On diminue ensuite toutes les mesures de 20% et l’on dessine un patron spécifique pour chaque partie du corps. La

matière est découpée et cousue en suivant les instructions. Le vêtement est ensuite essayé et éventuellement ajusté. Il faut veiller très soigneusement à ce que la pression soit correctement appliquée. Le vêtement ne doit pas être trop contraignant et il doit permettre les mouvements du membre atteint dans toute leur ampleur. Une fois que le vêtement va bien, il faut en faire un second. Pour le port et l’entretien du vêtement, on donnera au patient les instructions suivantes : le vêtement doit être porté 23 heures sur 24 ; chaque vêtement doit être lavé tous les jours avec un détergent doux, rincé soigneusement et mis à sécher dans une salle aérée ou à l’extérieur sans jamais l’exposer directement au soleil ; en cas d’ouverture de la plaie, le vêtement ne doit plus être porté pendant quelques jours, jusqu’à ce que la plaie se soit de nouveau refermée ; le vêtement doit toujours être bien ajusté et le patient doit retourner dans le dispensaire s’il devient trop grand ou trop serré en cas de perte ou de gain de poids. L’ajustement du vêtement se modifie également avec la dégradation de la matière. Dans ce cas, il faudra faire de nouveaux vêtements. En général, ces vêtements doivent être portés pendant 12 à 18 mois ou jusqu’à ce que la cicatrisation soit achevée. La cicatrisation est parvenue à son terme lorsque la cicatrice est douce, plate, flexible et normalement vascularisée (pas de blanchiment à la pression). La pose d’attelle pour maintenir une articulation dans une position spécifique peut être bénéfique pour certaines cicatrices. L’observance de port du vêtement par le patient dépendra du soutien et des encouragements qu’il recevra de la part des soignants et de sa famille. Laser a colorant pulse 585 nm Le mode d’action est l’induction d’un remodelage collagénique : la stimulation des cytokines. Hypoxie et diminution de l’activité cellulaire des fibroblastes. Sur culture de fibroblastes : il agit sur les MAP kinases, il réduit l’expression du TGF-ß1 pro-fibrose, il augmente la production du TGF-ß3 anti-fibrose. Autres hypothèses : induit une photo thermolyse de la composante vasculaire, diminution de la libération d’histamine et d’interleukines, rupture des ponts disulfures avec un réalignement des trousseaux de collagène. La sélection des patients selon les cicatrices hypertrophiques et chéloïdiennes se fait en suivant les précautions suivantes :

• Isotrétinoïne, arrêt minimum 6 mois avant. • Anticoagulants, arrêt 1 semaine avant. • Antécédents de peeling au Phénol ou de dermabrasion. • Injections de Silicone ou de non résorbables. Attention aux phototypes IV et V en raison du risque d’hypopigmentation ; pas de bronzage récent. Il faut faire attention si il y a une infection, un eczéma, psoriasis ou autre pathologie AI en raison du risque de dissémination ou d’aggravation. Protocole de traitement Sur la fréquence des séances, il n’y a pas d’unanimité : • 1 séance toutes les 6 à 8 semaines, mais 1 séance tous les 15 jours peut être nécessaire (reprise des signes rapide : prurit, érythème entre J10 et J15) • 5 à 6 séances sont souvent nécessaires Paramètres Fluences basses : - si PAM 7 mm, 6.0 à 7.5 J/cm² - si PAM 10mm, 4.5 à 5.5 J/cm² Peu de superposition des tirs. Durée de pulse: 0.45 ms à 1.5 ms. Refroidissement épidermique. Diminuer l’énergie de 0.5 J/cm² (peau mate, zone de peau fine). Commencer par des fluences basses et augmenter de 0.5 J/cm² aux séances suivantes. Pas de traitement avant disparition des croûtes, car pas de pénétration. Les effets thermiques des lasers vasculaires, en particulier le laser à colorant pulsé, appliqués dans la phase initiale du processus de cicatrisation, modulent la réaction inflammatoire. Les protocoles ont changé, la tendance est aux fluences basses qui agissent précocement sur les mécanismes de l’inflammation. Prévention Conséquences métaboliques d’une plaie Toute agression tissulaire induit une réaction inflammatoire locale destinée à déterger la plaie et à déclencher le processus de cicatrisation. L’inflammation génère des modifications métaboliques sous l’effet de facteurs neuro-hormonaux (catécholamines, glucocorticoïdes) et de médiateurs humoraux (cytokines : IL1, IL6, TNF). Le résultat est un état d’hypercatabolisme caractérisé principalement par une augmen-

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tation de la dépense énergétique et la mobilisation des réserves nutritionnelles de l’organisme : protéiques en induisant une protéolyse, glucidiques en diminuant la sécrétion d’insuline, lipidiques en induisant une lipolyse. Ces effets métaboliques sont nécessaires pour fournir aux cellules hyperactivées par les cytokines, les nutriments dont elles ont besoin (glucose, acides gras, acides aminés) pour la réparation tissulaire. L’intensité de ces processus est proportionnelle à la sévérité de la lésion. Très tôt après un traumatisme, la cicatrice devient un site biologique prioritaire et ce, quel que soit son état nutritionnel, jusque dans une certaine mesure. Il y a à la fois accumulation et synthèse du collagène, même en l’absence d’apports exogènes. Le taux d’hydroxyproline augmente à partir du 4ème jour post-opératoire dans la zone de cicatrisation. Dès les premiers jours, la balance azotée est positive au niveau du tissu traumatisé, alors qu’elle est négative au niveau des muscles et du tissu adipeux. Après plusieurs semaines et notamment pendant la période d’anabolisme, la plaie commence à perdre sa priorité biologique par rapport au métabolisme général de l’organisme. S’il existe en plus un jeûne prolongé ou si l’état catabolique se prolonge (infection chronique, septicémie), la plaie entre en compétition avec les autres tissus pour obtenir les substrats nécessaires à sa cicatrisation. Si l’état de dénutrition et le jeûne se poursuivent, l’organisme puise aussi ses substrats au niveau même de la plaie qui était en état d’anabolisme.

Photo : Bertrand Jaquot

Les acteurs nutritionnels de la cicatrisation La cicatrisation nécessite des apports nutritionnels quotidiens équilibrés et suffisants. Des études expérimentales chez l’animal ont montré qu’une restriction de 60 % des apports alimentaires journaliers entraînait des anomalies dans la formation des fibres de collagène en une semaine et une réduction de la production de collagène en quatre mois. Les protéines Les déficits en protéines et acides aminés retardent la cicatrisation par une baisse des capacités de synthèse et de prolifération cellulaire et des synthèses protéiques en général. L’hypoalbuminémie favorise la formation d’œdèmes tissulaires responsables d’hypoxie. Les réserves protidiques peuvent être mobilisées rapidement lors de la cicatrisation comme source d’énergie si les apports caloriques sont insuffisants. Les carences protéiques affectent toutes les phases

de la cicatrisation. L’apport de protéines ralentit l’hypercatabolisme, compense les pertes azotées, favorise la régénération tissulaire et améliore les fonctions immunitaires. Certains acides aminés, appelés pharmaconutriments azotés, ont des propriétés pharmacologiques indépendamment de l’apport azoté qu’ils réalisent, à des doses beaucoup plus élevées (10 à 50 g) que celles permettant de couvrir les besoins nutritionnels : • La glutamine est le substrat préférentiel des cellules à renouvellement rapide (entérocytes, cellules immunitaires, fibroblastes). Cependant, la supplémentation orale en glutamine n’a pas fait l’objet d’études suffisantes chez l’homme pour permettre de conclure à son efficacité clinique dans la cicatrisation. En raison de sa mauvaise solubilité, en nutrition parentérale la glutamine s’utilise sous forme de di-peptide : glycyl-glutamine, alanyl-glutamine (Dipeptiven®, 13,46 g GLN/100 ml). • L’arginine a un rôle important dans la régulation de l’immunité, du métabolisme protéique. Elle favorise également la synthèse de collagène, en intervenant comme précurseur de la proline. Le rôle bénéfique de l’arginine dans la cicatrisation passerait par son utilisation locale dans la plaie comme précurseur de la proline, facilitant la synthèse du collagène, et/ou par la stimulation de la sécrétion d’insuline et d’hormone de croissance qu’elle induit. L’intérêt de la supplémentation en arginine n’est actuellement pas cliniquement démontré en cas de plaies chroniques ou étendues. Elle a un intérêt en cas d’hypermétabolisme. En pratique, l’arginine se trouve dans les solutés d’acides aminés et en particulier dans la Nutrilamine®, et dans certains mélanges de nutrition entérale, associée à de l’ARN, des acides gras w3 (Impact® 6,2 g Arg/500 ml). • L’alpha-cétoglutarate d’ornithine (ACO) est un précurseur de glutamine, d’arginine, de polyamines et de monoxyde d’azote. Il a des effets positifs sur la cicatrisation en chirurgie réparatrice. Il améliore la vitesse et la qualité de la cicatrisation chez le brûlé ainsi que la réépithélialisation des zones de prélèvements. L’ACO accélère la cicatrisation des escarres et son efficacité a été démontrée dans le traitement de la dénutrition du sujet âgé. (Cetornan®). Les glucides Les glucides sont indispensables à la cicatrisation comme source énergétique pour la réponse inflammatoire. En cas d’apports insuffisants, le catabolisme protidique est majoré ; les protéines ne servent plus à la synthèse de collagène et sont

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déviées vers la production de glucose. Les glucides doivent représenter 50 à 60 % de la ration énergétique, sans cependant dépasser les capacités métaboliques des patients. Les dépenses énergétiques sont d’autant plus élevées que les plaies sont étendues. Les Lipides Un déficit d’apport en acides gras poly-insaturés (acide linoléique) perturbe la formation des membranes cellulaires, retarde la cicatrisation, altère la qualité de la peau (peau sèche, desquamation fine, dermite séborrhéique). Ils sont utilisés comme substrats énergétiques avec les glucides pour éviter un catabolisme protéique. Ils couvrent 20 à 30 % de l’apport calorique non protéique. Un apport insuffisant peut entraîner une carence en vitamines liposolubles. Les vitamines et oligo-éléments Les vitamines et oligo-éléments jouent également un rôle important dans la cicatrisation et tout déficit d’apport peut s’associer à un retard de cicatrisation. • La vitamine A est nécessaire à la différenciation épidermique et donc à la réépithélialisation. Elle permet le renouvellement des cellules de la peau, mais aussi son élasticité. Son effet sur la cicatrisation reste mal connu. Elle stimulerait la phase inflammatoire, la prolifération fibroblastique, la synthèse du collagène, l’angiogenèse et l’épithélialisation, mais n’aurait pas d’effet sur la contraction. Une supplémentation de 25 000 unités de vitamine A par jour est recommandée par certains auteurs chez des patients ayant des plaies sévères ou traités par corticoïdes. Cependant, des études randomisées restent nécessaires pour déterminer précisément les

modalités d’administration et l’intérêt d’une supplémentation orale de vitamine A ou la qualité sur la cicatrisation. • La vitamine C intervient dans la synthèse du collagène lors de l’hydroxylation de la lysine et de la proline. Un déficit diminue la production de collagène par les fibroblastes, augmente la fragilité capillaire, augmente le risque infectieux. Les effets délétères d’une carence en vitamine C sur la cicatrisation n’apparaissent cliniquement que tardivement chez l’homme, après 180 jours de privation. Les stocks en vitamine C chez des patients hospitalisés chutant progressivement, pourrait justifier une supplémentation systématique. Cependant, il n’a pas été démontré qu’une supplémentation en vitamine C, en l’absence de carence, accélère la cicatrisation. • La vitamine K. Un déficit en vitamine K peut retarder la cicatrisation par les risques hémorragiques qu’il entraîne. • La vitamine E intervient par ses propriétés anti-oxydantes, en maintenant l’intégrité des membranes cellulaires et en modulant la réponse immunitaire. L’intérêt d’une supplémentation en vitamine E reste à déterminer en raison des données contradictoires sur ses effets bénéfiques ou délétères sur la cicatrisation. • Les vitamines B contribuent à l’hydratation de la peau. La vitamine B5 aide à la cicatrisation. Elles interviennent dans la libération d’énergie depuis les glucides et le cross-linking du collagène. • Les oligo-éléments sont impliqués dans de nombreux processus biologiques intervenant dans la cicatrisation : • Le zinc est un cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques indispensables à la synthèse protéique et à la prolifération cellulaire, à l’expression génétique de facteurs de croissance et de récepteurs stéroïdiens. Il intervient également dans les défenses anti-oxydantes et le métabolisme thyroïdien. Aucune étude n’a mis en évidence le bénéfice d’une supplémentation en zinc sur la cicatrisation en l’absence de carence. D’autre part, un apport prolongé même modéré de zinc (25 mg/j), peut limiter l’absorption du cuivre et altérer la cicatrisation. • Le cuivre, le fer, le magnésium et le manganèse interviennent comme cofacteurs enzymatiques dans la synthèse du collagène.

• Le chrome fonctionne comme un cofacteur initiant l’activité de l’insuline, il est impliqué dans l’incorporation d’acide aminé dans les protéines. Un déficit en chrome négative la balance azotée. Conséquences de la dénutrition sur la cicatrisation Ces éléments montrent l’importance des facteurs nutritionnels dans la cicatrisation. Les carences protéino-énergétiques altèrent toutes les phases de la cicatrisation : prolifération des fibroblastes, angiogenèse, synthèse et remodelage du collagène. Elles altèrent aussi la phagocytose augmentant le risque d’infection. Tous les nutriments sont concernés puisque la MPE s’associe souvent à une carence en micronutriments (fer, zinc, cuivre, acide folique, vitamine A, B1, B2, B6, C, E, K). Plusieurs études menées chez des patients dénutris ayant subi une amputation, ont révélé une morbidité postopératoire plus importante, des retards de cicatrisation et des surinfections plus fréquents que chez les patients non dénutris. La dénutrition favorise le lâchage des sutures. La malnutrition aiguë ou chronique antérieure au traumatisme ralentit la cicatrisation. Quelques études montrent l’efficacité d’une supplémentation nutritionnelle protéinocalorique dans le cas de plaies aiguës, chirurgicales. Conclusion Il faut souvent panacher les traitements entre infiltrations, chirurgie, compression, douches filiformes. Il est donc impératif d’avoir en très grande quantité, enthousiasme et persévérance de la part du soignant et du soigné, pendant plusieurs années parfois, humilité, matériel d’injection car la maintenance est chère et la durée de réparation souvent longue. Dr Carmen Podelean est Dermatologue Vénérologue à Mougins, diplômée de la Faculté de Médecine et Pharmacie « Victor Babes » Timisoara Roumanie et de l’École Internationale de Médecine Esthétique Fatebenefratelli Rome, Ancien interne du CHU Timisoara et CHU ELIAS Bucarest. Elle est Membre de la SAMCEP (Société Avancée de Médecine et de Chirurgie Esthétique et Plastique), EADV (European Academy of Dermatology and Venereology), Société Française de Dermatologie et de Pathologie Sexuellement Transmissible et de l’AITEB (Associazione Italiana Terapia Estetica Botulino).

Photo : Jean Luc Droux

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BEAUTÉ

« La sauvera le monde » ou

la médecine esthétique salvatrice Lors d’une maladie grave, soigner sa beauté n’est souvent plus une priorité, cependant les lourds traitements thérapeutiques entraînent des désordres cutanés et un changement d’apparence physique pouvant être source de découragement pour les patients. Pourtant, nous savons combien le bien-être peut favoriser la guérison et prendre soin de soi peut apporter beaucoup de réconfort. Contrairement aux idées reçues, Dr Tiina ORASMAË-MEDER nous explique que toutes les procédures médicales esthétiques ne sont pas incompatibles avec la maladie et qu’une prise en charge cosmétique adaptée est possible.

eauté et cancer – un sujet délaissé, voire tabou il y a encore quelques années. Être malade du cancer s’accompagne de nombreux soucis annexes - stress, anxiété, fatigue, douleurs, les vies professionnelle et sociale basculent, la famille est mise à l’épreuve du stress quotidien. Aujourd’hui, grâce aux progrès de la médecine, les pronostics vitaux sont plus optimistes et les perspectives de retrouver une vie normale en bonne santé de plus en plus réels. Mais les effets secondaires des traitements de radio et chimiothérapie ont aussi un lourd impact sur l’apparence physique des patients, sur l’aspect de leur peau en particulier, et c’est un élément qui n’est pas toujours pris en compte par le patient ou le corps médical, occupés ensemble à lutter contre la maladie. Pourtant, Soigner son image peut aider à mieux vivre son cancer, à retrouver espoir et envie de se battre, des conditions émotionnelles qui nous le savons, participent à la guérison. Adapter ses soins cosmétiques aux conséquences sur la peau des traitements thérapeutiques, recevoir les bons conseils

de professionnels de l’esthétique et savoir ce que l’on peut faire ou non en matière de procédures médicales esthétiques, pendant et après un cancer, sont des solutions permettant d’aider les patients à retrouver leur image initiale et donc du bien-être, chemin royal de la guérison. Les effets secondaires de traitements d’oncologie Sous chimio ou radiothérapie, les patients sont souvent confrontés à des changements physiques tels des variations de poids, la perte des cheveux et des problèmes cutanés - sécheresse, perte d’éclat, taches ou boutons. C’est une réaction normale du corps face aux puissants effets des traitements destinés à détruire et éliminer les cellules cancéreuses. Du point de vue psychologique, nous sommes souvent bien plus démotivés par notre apparence physique insatisfaisante, que par notre état de santé globale - et c’est encore plus vrai pendant la maladie. Il existe cependant des solutions cosmétiques compatibles avec la maladie, qui améliorent nettement l’aspect de la peau durant un traitement d’oncologie.

Le conseil médical esthétique Malheureusement, beaucoup de femmes et d’hommes font face à des problèmes d’apparence liés à la maladie, car très peu d’esthéticiennes ou de médecins esthétiques acceptent les patients en cours de traitement contre le cancer, voire même plusieurs années après la rémission. Les réponses classiques entendues par les patients sont de l’ordre : « nous ne pouvons faire aucune procédure avant cinq ans », « demandez à votre oncologue » ou même « apportez un certificat qui vous autorise à faire cette procédure ». Évidemment, ces craintes sont compréhensibles, les praticiens n’ayant pas forcément suffisamment d’informations sur la sécurité de diverses interventions et même sur l’utilisation de certains actifs, présents dans les produits cosmétiques. Cependant, les connaissances approfondies sur la façon dont la peau change suite à la thérapie ne manquent pas. Nous pouvons à présent conseiller en tout sécurité, à des patients en cours de thérapie et présentant une amélioration, un protocole de beauté adapté et prenant en considération les éventuelles contre-indications.

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Protocole de traitement des peaux fragilisées par la maladie Les protocoles de traitements doivent prendre en compte les caractéristiques cutanées particulières, liées à l’effet des traitements thérapeutiques de la maladie. Presque tous les traitements d’oncologie affaiblissent les propriétés protectrices naturelles de la peau : elle devient plus sensible, déshydratée, sèche, plus prédisposée à l’inflammation associée aux changements hormonaux et à une sécrétion accrue de sébacé, et elle est moins protégée contre l’infection. Les conseils de soins quotidiens pour les patients :

pour le moment. L’utilisation des corticoïdes dans le traitement du cancer peut provoquer une prise de poids et un gonflement du visage. Ceci est un effet secondaire temporaire, mais pour soulager ces symptômes, je conseille d’utiliser des masques de drainage. Parmi les ingrédients approuvés pour une action drainante et conservant des fonctions vasculaires saines, nous pouvons citer la caféine, l’extrait de café vert, guarana, thé vert, centella asiatica, myrtille, cassis, châtaigne, peau de raisin rouge. • L’utilisation de gommage, d’exfoliant et de peeling est également à éviter, la peau est bien trop sensible et fragile en raison du traitement et du stress.

En même temps que débute la thérapie, il est nécessaire de modifier les habitudes quotidiennes pour adapter les soins au traitement en cours. • Pour le nettoyage de la peau, il est recommandé d’utiliser un produit doux : de l’eau micellaire ou des émulsions. • Après le nettoyage, pulvériser généreusement sur le visage de l’eau thermale hautement concentrée en magnésium, apportera un effet calmant, citons par exemple Avène ou tout autre eau minérale riche en magnésium. • Changer de crème : les crème épaisses et nourrissantes pour peaux sèches et sensibles seront très confortables à utiliser pendant la durée de traitement. Mais attention à certains ingrédients irritants qu’il convient d’éviter - acides de fruits, rétinol ou huiles essentielles et plutôt privilégier les crèmes à base de vitamine E, d’huiles végétales, d’acide hyaluronique, de glycérol et d’extraits végétaux ayant des effets apaisants. • Utiliser régulièrement des solutions apaisantes pour les peaux sensibles, notamment à base de thé vert, centella asiatica, réglisse, camomille, aloe vera, lavande, bleuet ou myrtille. Elles aident à réduire l’inflammation, apaiser la peau et minimiser les rougeurs. • Conseiller des masques hydratants. Le choix est large entre les masques en gel et collagène, à base de crème, d’argile, d’algue, dans ce domaine vous pouvez expérimenter, mais le principal à retenir est qu’ils ne doivent pas contenir des acides. Cherchez ceux qui sont appelés « hydratant » et « apaisant », oubliez les « stimulant » et « nettoyant »

Les idées reçues Le bénéfice de la cosmétique “bio” est l’une des idées reçues la plus populaire parmi les patients suivis pour le cancer. Il est important de se rappeler que le terme « biologique » est associé à de nombreux mythes, dont le principal est un faible risque de développement d’allergies, provoquant une confiance parfois injustifiée chez les patients. En réalité, le terme « biologique » fait référence exclusivement à la production des ingrédients utilisés dans les produits cosmétiques : les cosmétiques bio utilisent uniquement des ingrédients naturels qui ont été cultivés et récoltés selon des règles spécifiques. En effet, le plus souvent ces ingrédients sont purs, mais le produit cosmétique final, biologique ou classique, est soumis aux mêmes tests toxicologiques, ce qui empêche la présence de métaux lourds ou d’autres toxines dans tous les produits cosmétiques vendus légalement dans l’UE, les États-Unis et autres pays développés. En ce qui concerne les allergies - les produits cosmétiques organiques peuvent aussi provoquer des réactions allergiques. De plus, les huiles essentielles en particulier, ont une allergénicité très élevée. Il est donc nécessaire d’être prudent avec tous les produits cosmétiques, d’autant plus s’ils sont appelés « bio ». Je conseille d’utiliser les produits considérés comme « hypoallergénique », mention qui suppose l’éviction des substances à potentiel allergisant. Ce type de produits ne contient pas d’allergènes connus et affecte généralement la peau en douceur, en améliorant son état général sans en aug-

menter sa sensibilité. Ils peuvent généralement être trouvés dans les pharmacies, cliniques ou salons de beauté. Les contre-indications Équipements Les procédures qui accélèrent la circulation lymphatique sont fortement déconseillées. En effet, le système lymphatique est un véritable “réseau de communication” géré par le système immunitaire, dans lequel les lymphocytes se déplacent et les cellules cancéreuses utilisent le processus naturel de transformation cellulaire des lymphocytes pour acquérir la capacité de migration et se déplacer. Donc les procédures esthétiques visant à améliorer l’aspect visuel de la peau à éviter sont, le drainage lymphatique, tous les types de massage impliquant des effets sur les vaisseaux lymphatiques comme le palper rouler ou l’endermologie® (LPG) ; les micro-courants ; les ultrasons ; les radiofréquences ; le cryolifting et les lasers chauds et froids. Injectables La stimulation des couches profondes de la peau et l’activation de la capacité des cellules à synthétiser les nouvelles substances, présentent également un risque au cours d’un traitement contre le cancer. De plus, la capacité des cellules à répondre à la stimulation et à synthétiser les matériaux de la structure cutanée se réduit pendant la chimio et radiothérapie, il est donc presque impossible d’attendre des résultats visibles de traitements de mésothérapie ou de biorevitalisation. Il est important de préciser que les études sur la sécurité d’utilisation de dispositifs médicaux sous forme d’injections dans les couches profondes et superficielles du derme en traitements esthétiques et anti-âge, ne sont pas effectués sur des patients en cours de traitement thérapeutique du cancer, donc les informations scientifiques sur le sujet ne s’ont pas disponibles. Contrairement aux produits cosmétiques appliqués en surface, toutes substances injectées peuvent théoriquement présenter un impact plus important. En principe, les injections de toxine botulinique et de produits de comblement à base d’acide hyaluronique ne font pas partie des contre-indications strictes.

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 37

Cependant, je conseille toujours à mes patients de consulter leur oncologue au préalable d’un choix de traitement esthétique, en particulier dans les cas de symptômes neurologiques et de lésions de la structure du système nerveux, les injections de toxine botulinique étant alors contre-indiquées. En absence de contre-indications, les oncologues autorisent souvent les injections de toxine et de fillers, car elles peuvent même être bénéfiques pour la santé globale, une amélioration de l’apparence physique étant un facteur positif en lui-même qui peut aider le patient à faire face à la maladie. Traitements esthétiques post-cancer La fin du traitement thérapeutique contre le cancer, n’entraîne pas nécessairement un changement de protocole cosmétique et il est recommandé de poursuivre l’utilisation de soins régénérants, hydratants et calmants, car c’est une période de récupération pour le corps dans son ensemble. Au cours de cette période, le patient peut ressentir le désir de faire quelque chose de radical, en toute urgence, voire un traitement miracle ! Mais l’idéal est d’attendre l’amélioration progressive de l’apparence physique et de prêter particulièrement attention à l’état de la peau miroir de la santé. Si tout va bien et la rémission confirmée, il sera à nouveau possible de reprendre des traitements d’activation de renouvellement cellulaire comme la dermabrasion, la correction de l’hyperpigmentation et les traitements anti-âge à l’aide d’applications localisées de produits topiques et peelings superficiels, la correction des rides avec la toxine botulique, et enfin la restructuration des contours et volumes du visage à l’aide des fillers, évidemment s’il n’y a pas d’objection de la part de l’oncologue traitant. En revanche, certaines procédures stimulant le rajeunissement cutané restent à éviter, en particulier laser, radiofréquence, cryolifting ; la mésothérapie,

les injections de peptides biomimétiques, de facteurs de croissance, de PRP et de biorevitalisation ; et bien évidemment, les traumatismes contrôlés liés aux peelings profonds et les traitements anti-âge chirurgicaux. Les traitements contre le cancer - chirurgie, chimio et radiothérapie - conduisent à un affaiblissement physique, il est donc préférable d’éviter les blessures, mais aussi à un épuisement psychologique, qui impose de s’adresser à des médecins expérimentés ou familier de ces situations, afin d’éviter toutes procédures inutiles. Prise en charge et accompagnement du patient Inspirée par l’association américaine CEW - Cosmetic Executive Women Inc - composée d’experts dans le domaine de l’esthétique, la première association en France à accompagner en ce sens les patients souffrant de maladies graves et suivant de lourds traitements, a vu le jour en 1986, puis a ouvert en 1992 le premier centre de beauté CEW, dispensant des soins esthétiques gratuits pour les patients hospitalisés. Il existe à présent un réseau bien développé d’associations, centres ou cabinets médicaux attachés aux hôpitaux, offrant des soins esthétiques durant un traitement contre le cancer, comme la « cabine » de la socio-esthéticienne Carole Lamaud, au sein du service d’oncologie digestive de l’hôpital Saint-Antoine 1 ou encore l’association APIMA 2, spécialiste des soins infirmiers esthétiques en oncologie, qui offre depuis plus de dix ans ses services de conseil auprès de patients atteints de cancer à l’hôpital Georges Pompidou à Paris. Les esthéticiennes souhaitant prodiguer des soins esthétiques aux patients en cours de traitement contre le cancer, nommées socio-esthéticiennes, ont désormais de nombreuses possibilités de se qualifier dans ce domaine, les différentes associations offrant des cours de formation, ainsi que des ateliers d’accompagnement et de suivi des patients. Depuis 2011, l’association Esthétique

& Cancer 3 créée par les médecins oncologues Dr Alain Toledano 4 (Clinique Hartmann, Hôpital Américain) et Dr. Marc Spielman (Institut Gustave Roussy, Villejuif), propose aux esthéticiennes une formation en onco-esthétique. Au cours de cette formation les esthéticiennes participent à des ateliers pratiques et peuvent échanger avec les professionnels de ce secteur : cancérologues, spécialistes du cancer du sein, onco-esthéticiennes, dermatologues, psychologues, ainsi qu’avec les patients et anciens patients qui témoignent de leur expérience face à la maladie. En novembre 2016 à Paris, s’est déroulé le premier Salon Parcours 5 Sens Esthétique & Cancer, à l’initiative de ces deux médecins, dont l’objectif est d’organiser des actions autour de la beauté et du cancer et de promouvoir la notion d’esthétique au sens large du terme. Conclusion « La beauté sauvera le monde », Dostoïevski le savait aussi, l’envie de beauté, de bonheur, d’échange, fait partie de la vie et ce même pendant la maladie. Cette envie d’être heureux, en bonne santé et de se plaire est un véritable moteur à la guérison. Un léger éclat de fraicheur aperçu dans le miroir le matin peut changer notre journée, notre destin, notre vie…en aidant à combattre la maladie ! Un mot pour mes collègues médecins esthétiques : cela ne fait pas partie de votre pratique au quotidien, mais n’ayez pas peur de “sauver les vies” ! Un mot pour les patients : Prenez soin de vous ! Votre corps le mérite, encore plus lorsqu’il est affaibli par la maladie. Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu’en cosmétovigilance.

Références 1.

http://www.psychologies.com/Bien-etre/Sante/Cancer/Articles-et-Dossiers/Cancer-prendre-soin-de-soi-pour-mieux-lutter

http://www.apimasante.com/soigner-

http://www.veille-infosplus.fr/filagenda/64527/salon-parcours-5-sens-esthetique-et-cancer-paris/

https://www.ifsein.com/bio-toledano

38 DERMATOLOGIE I body language

ROSACÉE

Dr Rachael ECKEL nous expose une approche thérapeutique efficace de la rosacée à la croisée des dernières notions de physiopathologie et des plus récentes et expertes avancées cosméceutiques.

a rosacée est une dermatose inflammatoire, avec une composante neurovasculaire particulière. Elle constitue une condition multifactorielle sous une influence sébacée marquée, mais où génétique, troubles hormonaux et mode de vie jouent un rôle déterminant. Certains facteurs peuvent l’exacerber, tel le stress, mais l’exposition UV incarne le facteur capital dans 81% des cas. La condition sous-jacente est une maladie de la glande sébacée, d’où sa survenue vers la trentaine où se cumulent majoration de la production de sébum et une hypertrophie de ces glandes. Malheureusement, la rosacée est un désordre chronique et sans guérison définitive possible avec une aggravation progressive du fait d’une dégradation de la condition sébacée caractérisée principalement par une hypertrophie inexorable. Il faut se rappeler que le sébum est une substance pro-inflammatoire qui dégrade l’architecture cutanée dans un désordre et une escalade inflammatoire croissante. Glandes sébacées Les glandes sébacées sont des annexes cutanées vestiges de notre évolution primate. Ces glandes représentent des réserves de cytokines pré-formées, attachées au follicule pileux. La glande vide son sébum vers le canal adjacent destiné à le faire remonter sur le follicule pileux externe, afin de lubrifier le poil et créer un film hydrophobe. Au cours de notre évolution, nous avons perdu l’abondance de poil de nos ancêtres primitifs, mais nous avons conservé la majorité de ces glandes sébacées. Cette lubrification huileuse n’a aucune utilité sur la peau et lui cause plus de tort que de bénéfices, voire des pathologies, en raison de sa nature pro-inflammatoire. Acné et rosacée sont les deux désordres

cutanés les plus couramment rencontrés liés aux glandes sébacées et l’aspect clinique qui les caractérise est une réponse inflammatoire : focalisée dans l’acné, généralisée dans la rosacée. Comprendre la Rosacée Dans la rosacée, les glandes sébacées en hypertrophie continu, produisent une quantité excessive et néfaste de sébum dont la composition chimique altérée est nocive. Chez certains patients, les glandes montrent une croissance exponentielle concentrée en certains endroits, conduisant à un aspect désastreux au faciès bulbeux, comme dans le rhinophyma. L’inflammation cutanée liée au surplus de lubrification altère la perméabilité de la peau et affaibli la fonction barrière de l’épiderme. Ceci génère une sensitivité et irritation clinique via ce désordre séborrhéique rompant le délicat équilibre cutané entre eau, lipides et protéines. Cette tumultueuse inflammation chronique sourde et continue irrite également les mélanocytes conduisant à des troubles pigmentaires non-spécifiques. De plus, si un désordre pigmentaire existe au préalable, comme un mélasma, celui-ci est aggravé par ce sébum en excès. La réussite du traitement et de la gestion à long-terme du désordre pigmentaire seront donc conditionnés au contrôle de l’activité des glandes sébacées et du chaos qu’elles induisent. En réponse à cette inflammation excessive, le corps met en place une réponse défensive via une vasodilatation à la surface de la peau, résultant en des rougeurs. Pour les patients dans la trentaine – lorsque la rosacée n’en est qu’à ses débuts les rougeurs sont souvent discrètes et intermittentes, se manifestant par exemple par des flushs en réponse à un stimulus. Néanmoins, en raison de la nature évo-

lutive de la pathologie, on observe progressivement la permanence de rougeurs conséquentes, accompagnée de télangiectasies dues à la destruction vasculaire. Le sébum dégrade également la texture et l’élasticité de la peau, conduisant souvent à des pores élargis et une peau à la texture rugueuse. Une hyperplasie des glandes sébacées peut également apparaître, s’ajoutant à la déformation structurale. Le sébum bouche les pores, ce qui génère chez certains patients des pustules voire des papules. Une situation de pores obstrués associés à une dysfonction de la fonction barrière conduit les patients à une trompeuse sensation de sécheresse cutanée, les poussant à utiliser des produits hydratants. Mais cet usage inapproprié d’agents hydratants accélère la rosacée, causant un amincissement de l’épiderme (fragilité tissulaire), une accumulation de cellules (kératinocytes) mortes en surface (apparence rugueuse et terne de la peau, lésions acnéiformes), un dérèglement de la fonction barrière (sensitivité, sécheresse, inflammation) et réduit l’activité des fibroblastes, incluant une baisse de l’hydratation naturelle et de la production de glycosaminoglycanes (sécheresse). De plus, ces produits hydratants comportent des additifs colorants ou du parfum, qui sont souvent irritants et photosensibilisants. Identifier la Rosacée La rosacée est une pathologie cutanée assez commune mais souvent négligée. En raison de sa symptomatologie et évolution polymorphes, le diagnostic est parfois difficile. À ses débuts, la rosacée est plutôt discrète et ses manifestations variables. Il existe de fait de multiples représentations (par exemple granulomateuse, oculaire) et chacune peut se manifester différemment selon l’âge ou l’ethnie. Certaines des manifestations caractéristiques comme les

Photo : Abhishek Joshi

body language I FOCUS 39

avant de débuter tout traitement devrait être d’aider le patient à identifier ses propres facteurs déclenchants ou aggravants et de le conseiller sur la manière de les éviter ou s’en protéger, à commencer par une protection solaire adéquate.

dommages texturaux, n’apparaissent pas au début, mais s’accentuent rapidement si la maladie n’est pas prise en charge. Naturellement, les praticiens identifient plus facilement les formes les plus avancées et les plus évidentes de la rosacée. En pratique cependant, les états modérés prévalent et leurs discrètes manifestations peuvent inclure hypersensibilité, follicules dilatés, dyschromie, hyperplasie des glandes sébacées, et/ou érythème. Il est donc crucial que la peau soit minutieusement examinée par le praticien avant que cette pathologie soit écartée. Une dermatite séborrhéique est un autre indicateur de la maladie, se manifestant cinq fois plus souvent chez les patients atteints de rosacée. Des symptômes oculaires (hyperémie oculaire, photosensibilité) peuvent également orienter le médecin vers la rosacée. Chez les peaux foncées, elle peut apparaître conjointement à une hyperpigmentation post-inflammatoire autour des yeux en raison de l’inflammation chronique et d’un prurit provenant d’une dilatation des glandes tarsales. Facteurs aggravants La chaleur et le soleil sont les principaux facteurs aggravants de la rosacée et il a été observé que 87% des patients qui utilisent quotidiennement un écran solaire constatent une amélioration de leur rosacée. L’une des premières dispositions à prendre

Essais cliniques du RozatrolTM Notre clinique ayant obtenu l’opportunité par ZO Skin Health. Inc, de conduire des essais sur le RozatrolTM, un prototype topique novateur développé pour contrôler et corriger les manifestations de la rosacée, mon objectif était d’évaluer son potentiel d’efficacité après six semaines d’utilisation, sur la réduction des manifestations et symptômes de la rosacée. Cette étude a été effectuée aux Caraïbes, plus précisément à Trinidad et Tobago, sous la direction du Dr Zein Obagi, Directeur médical de ZO Skin Health et de Rick Woodin, Vice-Président du département recherche et développement de ZO Skin Health. Trinidad présente un environnement qui constitue un vrai challenge pour le traitement de la rosacée, en raison du fort rayonnement UV, de l’humidité et de la forte pollution de l’air. En effet, l’île détient le second plus haut niveau de pollution de l’air à l’ozone par habitant, en raison de la production de combustible fossile. Pour la rosacée, la pollution de l’air est un ennemi particulièrement terrible, car il compromet la fonction barrière cutanée et aggrave la pathologie. Les niveaux élevés d’ensoleillement et d’humidité ajoutent encore à ce tourment, en augmentant d’autant plus la production de sébum et donc l’inflammation. Lors du développement minutieux du protocole d’étude, il a été décidé d’éliminer agressivement l’excès de sébum et la pollution en surface de la peau, en raison de leurs effets négatifs sur la pénétration du produit, car même le plus formidablement efficace des produits topiques, échouera à démontrer ses prouesses sans une page vierge pour entamer son travail. En vue de nettoyer et préparer correctement la peau dans son ensemble pour le Rozatrol, nous avons utilisé un protocole en trois étapes : • Nettoyage du visage durant 60 secondes, 2 fois par jour (OilacleanseTM) • Exfoliation mécanique durant 60 secondes, une fois par jour (OffectsTM Exfoliating Polish)

• Tonification de la peau deux fois par jour (CebatrolTM) • Rozatrol était ensuite appliqué, deux fois par jour, en le faisant correctement pénétrer. Une approche complète En s’appuyant sur les dernières connaissances scientifiques en pathogénèse de la rosacée, RozatrolTM a été élaboré et conçu pour faire obstacle à la maladie dans son ensemble, en fournissant un complexe basé sur un système d’action à 5 niveaux distincts. Son mécanisme d’action pour corriger et contrôler l’ensemble des caractéristiques de la rosacée sur les points cruciaux suivants : • Inhiber la production de sébum et modifier sa composition chimique afin de réduire l’inflammation. • Apporter un complexe kératolytique non acide, afin d’éviter toute irritation. • Modifier la réponse hypervasculaire pour contrôler la neuro-inflammation tout en améliorant l’aspect des télangiectasies. • Générer un système global de modulateurs de l’inflammation • Réparer les signaux neurogènes défectueux et restaurer la santé des neurones cutanés pour améliorer la communication cellulaire. Méthode de l’étude RozatrolTM était appliqué deux fois par jour par les sujets participant à l’étude, sur une période d’évaluation cumulative de six semaines. L’objectif principal était d’évaluer son potentiel d’efficacité, plus spécifiquement sa capacité à minimiser les manifestations et symptômes de la rosacée et documenter tout effet secondaire. Facteurs

Proportion

Exposition solaire

81%

Chaleur

79%

Stress émotionnel

75%

Vent

57%

Exercice intense

56%

Consommation d’alcool

52%

Bains chauds

51%

Froid

46%

Nourriture épicée

45%

Humidité

44%

Chauffage

41%

Produits cosmétiques

41%

body language I DERMATOLOGIE 41

SCORE GLOBAL PAR SEMAINE Manifestations et symptômes Érythème

Semaine 0

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Semaine 6

Semaine 7

0.85714286

1.85714286

2.16666667

2.33333333

2.5

Télangiectasies

0.25

1.16666667

2.42857143

2.5

2.71428571

Texture

2.125

2.57142857

2.33333333

2.83333333

2.875

2.85714286

Décoloration

1.5

2.14285714

1.5

1.2

1.375

1.42857143

Sébum

1.75

2.14285714

2.5

2.71428571

1.42857143

Inflammation

0.75

0.83333333

1.2

1.66666667

Nodularités

0.71428571

2.5

2.66666667

2.8

2.75

Plaques rouges

0.42857143

0.8

1.33333333

2.75

2.25

2.5

Desquamation

0.25

0.8

1.75

Signes visibles

1.5

2.16666667

2.28571429

2.5

2.71428571

Nombre de lésions

Picotements / brûlures

0.71428571

1.2

2.5

2.66666667

2.75

2.5

Rougeurs / flush

0.625

1.28571429

2.2

2.25

2.14285714

Sécheresse / tiraillements

0.33333333

1.4

1.66666667

Au total, un panel de neuf sujets, présentant une rosacée de modérée à sévère de plusieurs sous-types étaient évalués, la tranche d’âge étant comprise entre 32 et 78 ans, avec une absence de tout autre signe visible de pathologie cutanée, à l’exception de la rosacée. Des photographies cliniques (face, profil) ont été prises au départ, puis renouvelées de manière hebdomadaire afin de suivre les changements progressifs. Nous avons évalué lors de cette étude une variété de manifestations visibles, spécifiques à la rosacée. Chacune était classée chaque semaine, selon sa modification (-1= intensification, 0= pas d’amélioration, 1= amélioration minimale, 2= amélioration modérée, 3= amélioration significative). Un score global était ensuite obtenu sur les changements observés chaque semaine. Les patients étaient simultanément invités à noter chaque semaine les changements dans leurs symptômes, classés selon leur niveau de modification (-1= intensification, 0= pas d’amélioration, 1= amélioration minimale, 2= amélioration modérée, 3= amélioration significative). Un score global était ensuite obtenu sur les changements des symptômes chaque semaine. Résultats Tous les patients ont montré de manière générale une amélioration significative

de leur rosacée à l’issue des six semaines d’étude. Les manifestations se sont améliorées à hauteur d’une note globale de 2.5/3 et les symptômes de 2.9/3. Les manifestations ayant présenté la meilleure amélioration étaient dans l’ordre suivant : texture (2.9/3), nodularité (2.8/3), sébum (2.7/3), érythème (2.5/3), télangiectasies (2.5/3), plaques rouges/ dermatite séborrhéique (2.3/3), desquamation (2/3), décoloration (1.4/3) et zones inflammatoires (1.2/3). Les symptômes ayant présenté la meilleure amélioration étaient dans l’ordre : sensations de picotements/brûlures (2.8/3), rougeurs/flush (2.3/3) et sécheresse/tiraillements (2.0/3). Rozatrol a apporté une amélioration remarquable sur l’ensemble des lésions prises en compte. À l’observation référentielle, 40 lésions avaient été décomptées parmi l’ensemble des patients. À la sixième semaine, elles étaient descendues à 13, représentant une amélioration de 68%. Alors que l’évaluation de la rosacée oculaire n’était pas prise en compte à l’origine dans cette étude, tous les patients atteints de ce sous-type de la maladie, ont montré une amélioration de leurs symptômes (2.9/3) et manifestations (2.4/3), incluant hyperémie oculaire, prurit, brûlure, sécheresse, photosensibilité, inflammation des paupières et œdème péri-orbital.

Il est à noter qu’aucune des manifestations ou symptômes de la rosacée ne se sont aggravés au cours de l’étude et qu’il n’y a eu aucun abandon de la part des patients. Discussion RozatrolTM a montré une excellente capacité à améliorer et à contrôler toutes les caractéristiques de la rosacée, en seulement six semaines. Les remarques qui vont suivre méritent d’être prises en compte dans l’idée d’optimiser les performances cliniques de ce produit topique unique. Dosage Notre prototype de protocole contre la rosacée recommandait à l’origine d’utiliser l’équivalent d’une pression de pompe de produit, à appliquer sur l’ensemble du visage et tous les patients ont débuté le programme en suivant cette recommandation de quantité. Cependant, après les retours des patients à l’issue de la première semaine, la plupart ont déclaré que ce dosage était insuffisant et ne leur permettait pas de couvrir de manière homogène l’ensemble de leur visage. Un ajustement des doses a donc été décidé en prenant en compte la surface moyenne d’un visage, puis nous avons recommandé d’utiliser deux pressions pour les plus petits visages, trois pour les plus grands et nous avons maintenu ce protocole de dosage jusqu’à l’aboutissement de l’étude.

42 DERMATOLOGIE I body language

WeekWeek 6 6

Sous-types de rosacée Rappelons que la rosacée se manifeste sur un spectre symptomatique large et que les patients souffrant de rosacée érythémato-télangiectasique, phymateuse et oculaire ont obtenu le plus de bénéfices. En revanche, concernant ceux présentant une rosacée plus papulopustuleuse, l’amélioration fut moindre, particulièrement liée au nombre de lésions. Cette catégorie aurait peut-être nécessité une exfoliation un peu plus agressive et l’ajout d’un exfoliant chimique (acide lactique ou glycolique) aurait pu être pertinent. Rayonnement UV Il est désormais bien documenté que le rayonnement UV est le premier facteur aggravant de la rosacée, chez 81% des patients. Il n’est donc pas surprenant que 88% des patients souffrant de rosacée, rapportent une diminution de leurs poussées lorsqu’ils appliquent régulièrement une protection solaire. L’usage d’un écran solaire dans le cadre de cette étude a été volontairement omis, afin de ne pas biaiser les résultats du RozatrolTM. Il convient toutefois de rappeler que les essais ont été conduits à Trinidad,

la plus chaude des îles des Caraïbes et se déroulaient de plus durant la saison sèche, la période la plus aride de l’île. Alors que les patients étaient donc quotidiennement exposés à un niveau significativement élevé de rayonnement UV tout au long de l’étude, générant inflammation constante, dérèglement de la fonction barrière et activation mélanocytaire entre autres. RozatrolTM a donc démontré, indépendamment de ces facteurs UVdépendants, d’excellents résultats. Naturellement, ceci a limité les bénéfices cumulés du RozatrolTM, celui-ci devant en permanence lors de l’étude « compenser » les effets néfastes du soleil sur la maladie. En vue de limiter le facteur aggravant du rayonnement UV, les futurs protocoles devraient donc inclure l’usage d’un écran solaire inorganique, ce type de protection étant idéal pour la rosacée en raison de sa neutralité.

réponse neurovasculaire inadaptée. Les traitements habituels sont souvent inadaptés, du fait souvent d’améliorations minimes et d’une incapacité à adresser la pléiade d’acteurs concourant à ce trouble inexorablement progressif. RozatrolTM représente donc un changement radical destiné à une prise en charge efficace de la rosacée, grâce à sa remarquable capacité à corriger et contrôler tous les mécanismes de cette pathologie, non seulement en s’appuyant sur les dernières connaissances scientifiques en pathogenèse, mais également en fournissant un complexe unique basé sur un mécanisme d’action à cinq niveaux différenciés et capitaux, permettant de faire obstacle à la maladie dans son ensemble. En conclusion, les résultats du RozatrolTM sont remarquables et rapides, conférant aussi bien aux patients qu’aux praticiens un haut niveau de satisfaction.

Conclusion La rosacée constitue un désordre sébacé menaçant qui mobilise une cascade de manifestations inflammatoires délétères pour le visage, en déclenchant une

Dr Rachael Eckel est dermatologue esthétique à Trinidad et Tobago dans les caraïbes, spécialisée en cosmétologie. Elle est titulaire d’une chaire à la Dr. Obagi’s ZO Skin Health International Faculty.

body language I INJECTABLES 43

44 DERMATOLOGIE I body language

EPIDÉMIE

MÉLANOME Avec un taux de cancer de la peau ayant plus que quadruplé ces quarante dernières années, l’information et la mise en place d’une stratégie de prévention quotidienne peuvent aider à ralentir la propagation du mélanome malin, écrivent les Docteurs Thorn FELDT et Mervyn PATTERSON.

tout juste seize ans CB, une étoile montante de la course à pieds, se rend en Californie avec ses grands-parents pour les vacances, puis un jour, alors qu’elle plonge dans la piscine, son grand-père remarque une étrange petite croûte sombre sur son dos. Ils appellent immédiatement mon cabinet pour prendre rendez-vous et n’hésitent pas une seconde à renvoyer leur petite-fille par avion à plusieurs centaines de kilomètres, afin qu’elle me rencontre. Cette tâche sombre dans le dos de la jeune fille s’est avéré être un mélanome malin de 0.25mm d’épaisseur. Alors qu’elle est une jeune et prometteuse athlète au plein de sa forme et titulaire d’une bourse universitaire avant que le diagnostic ne tombe, CB mourra avant son 18ème anniversaire d’un mélanome métastatique, après deux procédures chirurgicales extensives et une chimiothérapie. En 2010 au Royaume-Uni, environ 12 800 personnes ont été diagnostiquées avec un mélanome malin et 2209 décès directement liés à ce cancer ont été recensés en 2011. Si le mélanome est le cinquième cancer le plus courant au Royaume-Uni, il n’arrive qu’en 18ème position dans les décès dus au cancer, montrant qu’il existe cependant de bonnes chances de survie à cette maladie. Taux d’incidence du Mélanome Les taux ont plus que quadruplé depuis le milieu des années 70. L’âge des personnes touchées diffère un peu des autres

cancers, son incidence étant relativement élevée chez les jeunes, mais 45% des cas de mélanome malin sont encore diagnostiqués chez les plus de 65 ans. Les taux d’incidence de son apparition à l’âge standard chez les hommes européens, sont sensiblement plus élevés au Pays de Galles qu’en Angleterre, en Ecosse ou en Irlande du Nord, cette variation géographique ne concernant pas les femmes. L’incidence du mélanome malin au Royaume-Uni est fortement inversement proportionnelle à la précarité. Il s’agit de l’un des rares cancers pour lequel les taux d’incidence sont plus bas chez les hommes et femmes les plus pauvres, montrant une nette diminution des taux d’incidence en

allant des moins pauvres, aux plus démunis. Le risque de développer un mélanome malin est de 1 pour 55 chez les hommes et de 1 pour 56 chez les femmes. Le taux de mortalité pour 100 000 est de 2.9% au Pays de Galles, 2.6% en Angleterre, 2.4% en Ecosse et 2% en Irlande du Nord. Les chances de survie, quant à elles, tendent vers une amélioration - en Angleterre, le taux de survie au mélanome malin audelà de 5 ans est passé chez les hommes, de 46% au début des années 70, à 84% entre 2005 et 2009 et chez les femmes, elles sont respectivement passées de 60% à 92%. En revanche, si l’on constate la présence de ganglions lymphatiques et si l’épaisseur du mélanome malin dépasse 4.0mm, le taux de survie après 5 ans retombe à 40%.

FACTEURS DE RISQUES DU MÉLANOME MALIN FACTEURS Historique de mélanome ; risque d’un second Peaux claires (Fitzpatrick I)

AUGMENTATION DU RISQUE 6,5x 4x

Antécédents familiaux de mélanome malin

2,7x

Cabines de bronzage

2,5x

Historique de cancer basocellulaire et/ou carcinome cellulaire squameux

2,5x

Manifestation dans l’enfance d’au moins 2 deux coups de soleil sévères avec cloques / brûlures

2,5x

Cheveux roux / yeux bleus

1 à 5 nævi atypiques (dysplasiques)

3,8x

≥ 6 nævi atypiques

6,3x

≥ 25 nævi

4,4 x

≥ 100 nævi

9,8 x

body language I DERMATOLOGIE 45

LA RÈGLE ABCDE DU MÉLANOME ASYMÉTRIE

À la différence du nævus bénin, le mélanome est asymétrique, si l’on trace une ligne en son milieu, les deux côtés ne sont pas superposables. Cette asymétrie est un signe d’alerte de mélanome.

BORDS

Les bords d’un nævus bénin sont réguliers et géométriques, alors que ceux d’un mélanome ont tendance à être irréguliers et dentelés.

COULEUR

Majoritairement d’une seule couleur, les nævus bénins sont en général dans une nuance de brun, le mélanome présentant au contraire une couleur inhomogène allant de plusieurs tons de brun, de noir, voire de rouge, de blanc ou de bleu.

DIAMÈTRE

Sauf s’ils sont dépistés tôt, les mélanomes sont souvent de plus grand diamètre que les nævus bénins, qui eux n’excèdent généralement pas 6 mm.

ÉVOLUTION

Les nævus bénins ne se modifiant pas dans le temps, toute évolution ou changement de celui-ci doit alerter et mener à consulter un médecin. Un changement en taille, forme, couleur ou tout autre caractéristique, ainsi que l’apparition d’un nouveau symptôme, type saignement, démangeaisons ou croûtes, sont des signes de danger.

Le taux de mortalité chez les peaux foncées est 250% plus élevé que chez les caucasiens, car 70% de leurs lésions touchent les paumes des mains, les plantes des pieds, les organes génitaux et les muqueuses. Lorsqu’un mélanome malin se trouve sur ces zones, il aura tendance à métastaser plus facilement, même si l’épaisseur de la lésion est relativement modeste. Lorsque les mélanomes malins sont découverts sur une peau caucasienne ou blanche, 12% ont déjà métastasé sur d’autres parties du corps, quand chez les afro-américains ce chiffre monte à 26.4% et 17.6% chez les latino-américains. Néanmoins, seuls 0.5% des mélanomes malins touchent les afro-américains, et 3.1% les latino-américains. Un tiers de ceux qui ont survécu à un mélanome malin diagnostiqué, développeront un second cancer, dont un autre mélanome dans un cas sur cinq parmi ces survivants. Ces cancers secondaires, peuvent être plus virulents, incluant lymphome, cancer du sein, thyroïde, cellules basales et carcinomes cellulaires squameux. Chacun des 11 principaux facteurs de risque liés au mélanome malin, en augmente le risque de développement d’au moins 200%. Le principal de ces facteurs augmente quant à lui le risque de mélanome malin de 1000% et le risque de

récidive du mélanome est 6.5 fois plus élevé chez un individu l’ayant déjà contracté. Les autres facteurs de risque incluent les peau claires (Fitzpatrick I), les cheveux roux et les yeux clairs, un historique de cancer de la peau d’un autre type et des antécédents familiaux de mélanome. Si un individu a subi dans son enfance au moins deux coups de soleil sévères entraînant cloquage et brûlures ou s’il a déjà fait usage de cabine de bronzage, même une seule fois, le risque de mélanome malin est doublé. Grains de beauté Il existe un lien direct entre le mélanome malin et les nævi (grains de beauté) qui sont une croissance des cellules pigmentaires. Présenter au moins un nævus atypique ou dysplasique et jusqu’à cinq, multiplie par 3,8 les risques de développer un mélanome malin, mais de six à plus, le risque est multiplié par 6,3. Lorsque l’on présente au moins 25 nævi, même normaux, les risques se multiplient par 4,4 et au-dessus de 100 nævi, le risque est multiplié par 9,8.

Il a été constaté au microscope que 22 à 55% des mélanomes malins présentent des cellules de nævi, indiquant qu’ils apparaissent souvent dans ces derniers. Le grain de beauté est donc l’un des principaux marqueurs présentant le risque de se transformer en mélanome malin. Les rayons UVB invisibles provoquent des carcinomes basocellulaires et squameux bénins, les UVA quant à eux, provoquent non seulement le vieillissement de la peau et l’apparition de rides, mais supprime également l’immunité protectrice de celle-ci, encourageant l’apparition de tous les types de cancers de la peau, en particulier le mélanome malin. Les UVB et UVA sont directement liés aux dommages de l’ADN et aux mutations cellulaires, avant même l’apparition de rougeurs (érythème) ou du moindre bronzage. Il est fondamental de comprendre qu’une peau bronzée est une peau endommagée, en d’autres termes, il n’existe pas de bronzage sans danger. Un sondage conduit auprès de 100 vacanciers de bord de mer choisis au hasard durant l’été 2007, a démontré que 87% d’entre eux savent que le cancer de la peau, mélanome malin compris, est directement lié au bronzage, pourtant, l’étude montre également que pour 81% des personnes interrogées, une peau bronzée est plus belle qu’une peau claire. L’étude “ The Sun Exposure and Teen Study” menée en 2008 par l’American Academy of Dermatology, a montré que 63% des adolescents se trouvent plus beaux lorsqu’ils sont bronzés, un tiers d’entre eux affirmant toujours utiliser des protections solaires, mais pratiquement le même nombre d’entre eux déclarant ne jamais en faire usage. Pourtant, l’application d’un écran solaire n’est pas uniquement recommandée lors de longues journées d’été très ensoleillées, car les rayons UVA passent au travers des nuages et des fenêtres, ils se reflètent sur le macadam, le béton, l’herbe et la neige, et ce, du lever au coucher du soleil, tous les jours de l’année.

Les stades du mélanome

46 DERMATOLOGIE I body language

Les cabines de bronzage Les cabines de bronzage ou banc solaires, surnommés “cancer en boîte” aux États-Unis, sont considérés comme la nouvelle nicotine, l’Organisation Mondiale de la Santé et le US Department of Health désignant les UVA et UVB comme cancérogènes avérés, au même titre que la que la fumée de tabac. Les propriétaires de salon de bronzage sont à 71% des femmes âgées, de 16 à 29 ans et c’est environ 1/5 des Américaines qui a déjà fait usage de bancs solaires, 1/3 d’entre elles affirmant le faire pour soigner anxiété et dépression. Aussi, environ 1/3 des gens utilisant des cabines de bronzage développent une addiction psychologique au bronzage, la majorité d’entre eux souffrant de véritables symptômes de manque lorsqu’ils cessent de se brunir la peau. Dans mon cabinet, seuls 20% environ des utilisateurs de cabines de bronzage diagnostiqués avec un mélanome malin, cesseront d’en faire usage à l’avenir. L’industrie des salons de bronzage se targue d’utiliser des rayons moins nocifs, mais rappelons une nouvelle fois que tout bronzage représente un dommage pour la peau. En 2003, une étude a publié des résultats selon lesquels 95% des sujets interrogés avaient reçu bien plus que la dose de rayons UV recommandée, les cabines de bronzage exposant ainsi les usagers à des doses allant jusqu’à 4 fois la quantité d’UVA et 2 fois celle d’UVB, constatées lors d’une exposition comparable à la lumière du soleil. Nous ne sentons pas les rayons des UVA sur notre peau, mais ils contribuent énormément au vieillissement cutané et au développement de cancer. Ils empêchent les cellules de Langerhans de jouer leur rôle de surveillance des cellules endommagées, afin de les détruire à l’aide

des globules blancs, avant qu’elles n’aient pu se transformer en cellules cancéreuses. Les longueurs d’onde des UV endommagent aussi la barrière protectrice de la peau, alors même que les UVL et la lumière visible la stimulent afin d’accroître sa protection en l’épaississant, ces dernières étant absentes sous une lampe de bronzage. Le tableau ci-contre liste les 8 nouveaux critères de diagnostic du mélanome malin, ceux-ci se présentant dans 90% des cas, particulièrement efficaces pour faire un diagnostic précoce de mélanome de petite taille, offrant les meilleures chances de guérison. Le précédent système “ABCDE” parvenait à établir un diagnostic du mélanome malin dans 2/3 des cas, mais un grand nombre d’entre eux étaient déjà à des stades avancés. Le dermascope est la nouvelle arme du dermatologue dans la grande bataille contre le Mélanome. Ce microscope à polarisation transversale portatif, augmente de 82% les chances de découvrir ces cancers et leurs signes avant-coureurs, pour un utilisateur aguerri et formé. La Prévention Il existe 4 composants fondamentaux pour l’établissement d’une stratégie de prévention du mélanome malin efficace, à commencer par l’utilisation quotidienne d’une protection solaire type crème protectrice, toute aussi importante que de se brosser les dents. Il a été prouvé que l’utilisation d’un SPF 30 ou supérieur, réduit le nombre de mélanome malin, pré mélanome, nævi dysplasiques, kératose actinique et carcinome squameux. Les hommes de plus de 60 ans sont ceux qui utilisent le moins d’écrans solaires, présentant par conséquent, le plus grand nombre de mélanome malin, alors même que dans cette population le taux de mélanome augmente si vite, qu’un homme de cet âge diagnostiqué avec un mélanome malin à la tête ou au cou, voit doubler ses risques d’en mourir par rapport à un homme d’une autre génération. Toutes les couleurs de peau et quelle que soit l’origine ethnique, devraient utiliser une protection solaire. Evidemment, les phototypes plus sombres présentent un moindre risque de développer un cancer, mais lorsque le mélanome malin est découvert sur ce type de peau, il est souvent à un stade déjà plus avancé que

LES 8 CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DU MÉLANOME MALIN

Toute croissance anormale aux autres Toute nouvelle croissance à partir de 25 ans et plus Toute croissance allant en s’élargissant Tout saignement d’une bosse ou nodule Tout changement de sensation : démangeaison, sensibilité, rougeur ou douleur, persistant plus de 2 semaines Toute propagation pigmentaire au-delà des contours Tout changement sur une lésion présente depuis la naissance Toute croissance que l’on sent anormale, d’intuition

lorsqu’on le découvre sur une peau claire, induisant un taux de mortalité 2,5 fois plus élevé. L’intensité d’une protection solaire se mesure grâce à l’indice SPF pour les UVB et au UPF pour les UVA. Le SPF est un multiple du temps dont les UVB ont besoin pour provoquer une réaction cutanée de type érythème. Par exemple, si un individu présente une rougeur visible après 5 minutes d’exposition sans protection, alors un SPF 50 lui procurera 50 x 5 minutes de protection, soit 250 minutes à chaque application. Le SPF n’est pas un pourcentage de blocage des rayons du soleil. L’UPF quant à lui, est mesuré grâce à un système allant d’une à 4 étoiles, basé sur de multiples critères incluant un prolongement du temps qu’il faut à la peau pour brunir, ainsi que le blocage partiel ou intense des longueurs d’ondes des rayons du soleil. Selon la US Federal Drug Administration (FDA), une protection solaire est à “large spectre” si elle présente au moins un SPF 30 combiné à un UPF d’au moins 3 étoiles. Seuls 4 ingrédients sont approuvés par la FDA dans cette appellation “à large spectre” : L’oxyde de zinc, le dioxyde de titane, l’Avobenzone et le Mexoryl SX, disponibles partout dans le monde. Une étude clinique publiée en 2011 a montré qu’au moins six ou plus des ingrédients anti-inflammatoires ou antioxydants ajoutés aux protections solaires sur le marché augmentent effectivement la photoprotection, alors qu’un à 3 des ingrédients antioxydants n’apportent aucune amélioration.

body language I DERMATOLOGIE 47

Application Il est important de garder à l’esprit que la quantité de produit appliqué est proportionnellement liée à l’indice de protection SPF. Cela signifie que la quantité de produit SPF16 généralement appliquée par un individu, prodigue un degré de protection de 2, tandis que la même simulation avec un SPF 33, voit le degré de protection monter à 4,4. Il est donc préférable d’utiliser une protection SPF 50 ou plus, qui contient de multiples ingrédients aux propriétés anti-inflammatoires. Les crèmes solaires conservant leur degré de protection après 80 minutes d’immersion sont considérés comme waterproof, et l’utilisation régulière d’un SPF 30 ou plus, diminue le risque de développement de kératose actinique, de nævi atypiques et de carcinome squameux. Pour une protection optimale, il est conseillé partout dans le monde par les organisations de dermatologues, d’appliquer une protection solaire deux fois le matin, sur une peau propre, fraîche et sèche et d’attendre au moins trente minutes entre chaque application et trente autres avant toute exposition. La protection solaire est toujours la dernière étape avant de procéder au maquillage du teint, mais doit être appliquée après un soin réparateur de la barrière cutanée, car les ingrédients contenus dans la protection solaire se lient au stratum corneum, ce qui est empêché si la sudation de l’un a déjà commencé. Porter du maquillage contenant un SPF ne prodigue pas réellement une protection adéquate, mais ajoute néanmoins une couche protectrice supplémentaire. Barrière protectrice de la peau La seconde arme contre le mélanome malin est une fonction barrière cutanée fonctionnelle et en bonne santé. Les deux anomalies cutanées majeures réputées conduire au développement d’un cancer de la peau, aux signes de vieillissement visibles et à de nombreuses autres maladies courantes de la peau sont : • Les fonctions protectrices du stratum corneum, endommagées par une sècheresse cutanée excessive, le froid, le vent ; les peaux claires, sensibles ; ou en cas de de rhume des foins et/ou d’asthme. • L’activation d’inflammations chroniques dues à l’exposition à des polluants, des produits de soins exfoliants trop agressifs et à des conservateurs.

Une peau véritablement saine se caractérise par un fonctionnement optimal de la barrière cutanée et sans inflammation chronique. Une barrière saine est nécessaire pour optimiser le mécanisme de défense de l’épiderme. Lorsque la peau est endommagée, comme suite au bronzage ou à un coup de soleil, la première réaction de la peau après l’apparition d’un érythème, est d’accélérer la synthèse de 3 groupes d’huiles (lipides) définis, afin de restaurer la perméabilité de la barrière cutanée. Ces 3 lipides physiologiques essentiels comprennent le cholestérol, les acides gras libres et les céramides. La seconde étape dans ce processus de réparation cutanée est l’accélération de la prolifération de cellules épidermiques. Les peelings et la microdermabrasion accélèrant ce renouvellement cellulaire. La troisième ligne de défense contre le Mélanome malin est une association de différentes consignes à suivre, comme porter des vêtements et chapeaux couvrants, des lunettes de soleil aux verres bloquant les UV et porter des vêtement traités SPF. Le maquillage minéral apporte aussi une protection supplémentaire contre le soleil, comme le font certaines lessives contenant des additifs protecteurs. La quatrième et dernière ligne de défense compte un régime alimentaire sain, contenant des aliments aux propriétés anti-inflammatoires, limité en graisses et sucres, composé d’au moins 6 fruits et légumes par jour, de poissons gras régulièrement et d’aliments aux vertus photoprotectrices. Le thé vert, la grenade, les pépins de raisin et le chocolat contenant plus de 75% de cacao (excluant donc le chocolat blanc et au lait) sont très bénéfiques. Les compléments photoprotecteurs sont par exemple le “Golden Fern” (polydium leucotomos), Quercétine et Mélatonine. Les professionnels de la peau sont souvent questionnés sur les autobronzants et leurs agents actifs. Ces options ne fournissent qu’une protection minimale, leurs ingrédients actifs ne produisant une valeur SPF qu’autour de 2. Le dyhydroxyacétone est sans danger tant qu’il n’est pas inhalé dans les poumons, il faut donc éviter les cabines de douches autobronzantes fermées. Éducation Il est loin d’être inutile d’informer vos patients au sujet du mélanome malin, car

il a été maintes fois prouvées, que l’information et la prévention ont un véritable impact. Une étude a été menée à ce sujet, à Dallas et Houston au Texas, auprès de 210 collégiens et lycéens âgés de 12 à 18 ans, afin de tester leur connaissances générales au sujet de l’exposition au soleil et du mélanome. Après le premier test, les étudiants se sont vus remettre la liste des réponses justes, toutes accompagnées d’explication détaillées. Les participants se sont ensuite soumis à un second test afin de mesurer les effets des informations communiquées en amont sur leurs futurs comportements en matière d’exposition au soleil. Ce second test a démontré que les étudiants âgés de 12 à 15 ans étaient les plus disposés à modifier leur attitude après avoir été informés au sujet des cancers de la peau, prévention contre le mélanome malin comprise. Les professionnels de la santé cutanée sont engagés dans une bataille “à la vie à la mort” auprès de leurs patients, contre ce fléau qu’est le mélanome malin. En Australie, le pays présentant le plus haut taux de mélanome malin par habitant, il a été démontré que l’éducation et la prévention peuvent ralentir l’incidence grandissante de ce tueur daltonien. Nous devons saisir cette opportunité d’éduquer notre patientèle au sujet des dangers liés au soleil et de l’importance capitale de protéger leur peau, grâce au 4 lignes de défense, et ce quotidiennement. En sus, nous devons essayer de faire passer le message selon lequel une peau pâle, bien plus qu’une peau bronzée, est un signe de bonne santé. Dr Carl R. Thornfeldt est Dermatologue et Chercheur depuis plus de 30 ans, à l’origine de 22 brevets déposés aux États-Unis, CEO et fondateur de Episciences, Inc. Il est auteur de plus de 40 publications scientifiques et co-auteur sur de nombreux ouvrages en cosmétologie, systèmes de délivrance, produits naturels et nouveaux traitements dermatologiques. Dr Mervyn Patterson est Médecin au Royaume-Uni, spécialisé en esthétique depuis le début des années 2000, l’un des pionniers en Europe et considéré comme l’un des 10 meilleurs médecins esthétiques d’Angleterre. Il possède plusieurs cliniques et médi-spa au Royaume-Uni.

48 FOCUS I body language

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DES ANTIOXYDANTS SOUS LE SOLEIL Se protéger du soleil par des écrans solaires est le premier geste essentiel afin d’éviter un photovieillissement cutané prématuré. Cependant, nous explique Dr Diana MURR, un apport topique en antioxydants permettrait d’aider la peau à lutter efficacement contre le stress oxydatif.

n période d’ensoleillement important et particulièrement l’été, l’exposition solaire soumet la peau à un stress oxydatif coupable de nombreux maux, dont le vieillissement cutané, qu’il convient donc de prévenir et/ou de réparer. Si l’utilisation de crèmes “écran solaire” est à présent entrée dans les mœurs, depuis plusieurs décennies déjà, il semble d’autant plus pertinent d’optimiser la lutte contre le stress oxydatif, en les enrichissant d’actifs topiques cutanés. Sachant que les taux cutanés de L-acide ascorbique ou de SOD (Super Oxyde Dismutase) diminuent après exposition solaire, on pourrait les apporter en topique, de façon extemporanée, avant, pendant et après l’exposition solaire. Le sujet de cet article est donc de revoir les différents antioxydants au travers de fiches de synthèse comparatives puis d’en voir la pratique avec deux cas cliniques. Antioxydants - Généralités Parmi les antioxydants naturels présents dans la peau, certains sont enzymatiques comme le SOD, Glutathion peroxydase, catalase, et d’autres non enzymatiques tels que Vitamine E, vitamine C, Glutathion (GSH), acide urique, ubiquinol (coenzyme Q10), caroténoïdes et Silicium. L’épiderme en contient plus que le derme et ces antioxydants cutanés sont en plus grande concentration dans le bas du Stratum Corneum qu’en haut. Des antioxydants liposolubles, l’alpha tocophérol est le plus abondant, la vitamine C et le GSH qui se trouvent dans le cytosol, sont les plus abondants des hydrosolubles, mais aussi de tous les autres antioxydants.

50 DERMATOLOGIE I body language

Nous connaissons évidemment le rôle crucial des antioxydants contre le stress oxydatif, grâce leurs propriétés, anticarcinogène, anti-inflammatoire et régulatrice du pigment. Ils permettent notamment de protéger l’organisme de la glycation, un des mécanismes responsables du vieillissement cellulaire et tissulaire, qui s’apparente à une caramélisation des fibres de Collagène et d’Elastine, les rigidifiant ; ces molécules glyquées entraînant elles-mêmes un processus oxydatif. L’un des principaux actifs anti-glycation est le silicium. De manière générale, en diminuant les ROS, les MMP diminuent, ainsi que les dommages sur les fibres de Collagène (phytothérapie, vitamine B, C, E). Les antioxydants apportent aussi une photoprotection, avec une action synergique lorsque plusieurs sont associés, en particulier contre l’érythème, principalement en raison de leurs propriétés absorbantes des UV. Une augmentation de la dose érythémateuse minimale est possible avec du L-acide ascorbique 5% associé à de la vitamine E 2,5%. Néanmoins, nombreux sont les mécanismes de défense oxydatifs à être inhibés par les UV et la lumière visible et les antioxydants étant instables, ils peuvent être désactivés avant même d’avoir atteint leur cible. C’est pourquoi, un apport en antioxydants est primordial, non seulement par le biais de la nutrition, mais aussi et surtout en application topique, pour une action immédiate sur la peau. Citons quelques-uns des antioxydants : Acide caféique, Phloretine, Thé vert, Rose de Damas, Pycnogenol, Resveratrol, Polyphénols. Antioxydants topiques cutanés Il existe un certain nombre d’actifs aux propriétés antioxydantes pouvant être utilisés en renfort, en application topique cutanée. Chacun présente des propriétés qui lui sont propres en termes de protection solaire, actions antioxydantes ou cellulaires, exposées ici sous forme de tableau reprenant les éléments essentiels de chaque actif. Aussi, leur niveau d’efficacité étant variable, ils sont représentés ainsi dans le tableau : *** Fort et large spectre : SOD, acide férulique, vitamine C ** Moyen : rétinol, vitamine B3, caféine * Faible : rutine, acide phytique, madecassoside, isoflavones de soja, Aloe Vera Contre-indications : - aucune en dehors de l’allergie - peaux sensibles - femmes enceintes

ACTIFS SOD ***

FONCTIONS Photoprotecteur fort Protège la cellule sur différents niveaux : Membrane, cytoplasme, noyau Photoprotecteur dès le 2ème ou 3ème jour en p.os La photoprotection est dose dépendante

ACIDE FÉRULIQUE ***

Photoprotecteur fort Absorption des UVB max (280 nm) et UVA (340 nm) Protection de la cellule : membrane et ADN Diminue l’érythème UVB induit La photoprotection est dose dépendante

VITAMINE C ***

Photoprotecteur fort Absorption à 254 nm Photoprotecteur UVA et UVB à 10% minimum Augmente la photoprotection par rapport à un simple SPF Diminue l’érythème UVB et UVA induit Prévient l’immunodépression UV induite Utile également en après soleil Contribue à protéger les cellules cutanées du suicide cellulaire UV induit Antioxydant à large spectre : Efficace contre différents types de ROS UV induits

RÉTINOL **

VITAMINE B3 **

Absorption 300-350 nm Antioxydant moyen. N’absorbe pas les UV. Photoprotection contre les UVA et UVB Prévient la photo carcinogenèse et l’immunosuppression UV induite Inhibe la glycation des protéines Peau citréine améliorée en 3 mois

CAFEINE **

Photoprotecteur moyen Absorption des UVB Photoprotecteur contre les carcinomes en per os à plus de 3 tasses par jour Dose dépendant

RUTINE *

Antioxydant en augmentant le taux intracellulaire de thiols et en prévenant la phosphorylation des Tyrosinases Effet protecteur de la paroi des vaisseaux par son activité anti-radicalaire

ACIDE PHYTIQUE * MADECASSOSIDE * ISOFLAVONES DE SOJA *

ALOE VERA *

SILICIUM *

Bloque le Fer et le Cuivre dans la mélanogenèse (Chélateur) Anti Glycation Photoprotecteur faible Absorption UV Module les récepteurs nucléaires Inhibe les dommages ADN UVB induits Bloque la réplication des cellules endommagées Inhibe l’inflammation photo induite Photo protecteur faible Absorption UVB Diminue la photo immunosuppression Diminue l’érythème UV induit Prévient la photo carcinogenèse, la photo immunosuppression et la photo inflammation

body language I DERMATOLOGIE 51

ACTIFS SOD ***

EFFETS SECONDAIRES ET CONTRE-INDICATIONS Bien tolérée

ACIDE FÉRULIQUE ***

Modérés et transitoires Picotements à l’application Sensation de brûlure, tiraillements Résolutifs en 2 à 4 semaines Erythème Pas d’eczéma de contact rapporté

VITAMINE C ***

Eczéma de contact, rare Tolérance mauvaise sur les peaux sensibles, fines et réactives Pustules au début du traitement, probablement dues à l’évolution des lésions rétentionnelles Dermite de contact irritative : On n’observe pas de vésicules ou d’œdème Dû au PH acide Picotements à l’application Sensation de brûlure, tiraillements Erythème

RÉTINOL **

Il sèche la peau Tolérance meilleure du Rétinol par rapport à l’acide Rétinoïque Tolérance mauvaise sur les peaux sensibles, fines, réactives Irritation, sécheresse, desquamation fine, sensation de brûlures, rougeurs voire œdème a l’initiation du traitement et dans les jours suivants, durant environ une semaine L’irritation diminue avec le temps Espacer les applications en fonction de la tolérance de la peau Réhydrater Pustules au début du traitement probablement dues à l’évolution des lésions rétentionnelles Arrêter le produit si irritation importante et consulter Le Rétinol et ses dérivés provoquent : Dermite de contact irritative, correspondant à la phase de rétinisation du visage, on n’observe pas de vésicules ou d’œdème Eczéma de contact, rare Le Rétinol n’est pas photosensibilisant

VITAMINE B3 **

Tolérance excellente

CAFEINE **

Bien tolérée Peu de risques d’irritation ou d’allergie

RUTINE *

Bien tolérée Eczéma de contact à début Périorbitaire après initiation d’une nouvelle crème pour les yeux

ACIDE PHYTIQUE * MADECASSOSIDE * ISOFLAVONES DE SOJA * ALOE VERA * SILICIUM *

Effets modérés et transitoires Picotements à l’application, sensation de brûlure et tiraillements, résolutifs en 2 à 4 semaines Erythème, irritation, rougeurs, desquamation, prurit Possibilités d’hyperpigmentation Post-inflammatoire Ni photosensibilisation, ni phototoxicité, mais pourrait surexposer l’épiderme et le derme aux UV, en diminuant l’épaisseur du Stratum Corneum Bien toléré

Phyto odeur couleur

Bien tolérée

Bien toléré Peu de risques d’irritation ou d’allergie

52 DERMATOLOGIE I body language

TRAITEMENT : 6 gouttes / 0 / 0 SOD 2 % Acide Férulique 1 % L-Acide Ascorbique 7 % 0 / 0 / 6 gouttes Madecassoside 1 % Isofl avones 2 % Retinol 0,2 %

ÉVOLUTION : Teint: moins inflammatoire et moins pigmenté. Amélioration sur les rides.



T48

Femme 72 ans

Brune, yeux bruns, phototype II, rides, taches.

▼ Homme 68 ans

Blond yeux bleus, phototype II Keratoses actiniques, epithelioma basocellulaire. Rougeurs, sensation de brûlures.

T48

T102

TRAITEMENT : 10 gouttes / 0 / 0 SOD 2 % L-Acide Ascorbique 7 % 0 / 0 / 10 gouttes Acide Salicylique 2 % Madecassoside 1 % Niacinamide 4 %

ÉVOLUTION : Teint: moins inflammatoire. Amélioration des telangiectasies nez et menton.

Conclusion L’apport d’antioxydants en application topique cutanée pourrait permettre de corriger des déficits post-ensoleillement, des actifs naturellement présents dans la peau, et agir en synergie avec l’écran solaire, en augmentant l’indice de protection. La préparation extemporanée a un apport primordial pour nombre d’actifs antioxydants qui sont majoritairement instables tels que le Rétinol, le L-acide ascorbique, la Super oxyde dismutase. De plus, la possibilité de pouvoir augmenter la concentration pourrait nous amener sur de nouvelles voies de recherche afin d’obtenir de nouveaux types de “protecteurs solaires naturels en préparation extemporanée”.

Dr Diana Murr est dermatologue vénérologue, experte en urgences dermatologiques, (cicatrisation, elle est également praticien attaché à l’unité Oxygénothérapie Hyperbare, du CHU de Nice. Elle est titulaire d’un DU médico-chirurgical des lasers, de DIU en dermatologie esthétique, pédiatrique, chirurgicale, en médecine hyperbare et en maladies systémiques. Elle est également auteure de nombreuses publications scientifiques.)

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54 DERMATOLOGIE I body language

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Les

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retour des évidences

Photo : Bertrand Jaquot

Complexes, souvent capricieux, les désordres pigmentaires concernent beaucoup de patients, qui attendent de la médecine esthétique des résultats miracles, pourtant souvent aléatoires. Dr Gilles DELMIGLIO revient sur le contexte pigmentaire et développe de quelle manière ces troubles peuvent être efficacement gérés et entretenus au long court, grâce à des propositions thérapeutiques reposant sur des bases solides et une prise en charge cosmétique ciblée.

Mélanine & UV : un ménage à plus de deux et de nombreuses inconnues La classification de Fitzpatrick décrit grossièrement le comportement pigmentaire de la peau face à l’exposition solaire. Elle traduit cependant imparfaitement une réalité complexe et encore mal comprise. 95% du spectre UV terrestre est constitué d’UVA qui induisent des dommages par le biais de dérivés oxygénés, les 5% restant étant constitués d’UVB capables d’induire des mutations directes de l’ADN. Des mécanismes endogènes protecteurs de la couche basale, source unique et fragile de renouvellement de l’épiderme, ne se limitent pas à la production de mélanine : épaisseur et vitalité de la couche kératinocytaire, qualité de la cytokératine dans les couches suprabasales, qualité de la barrière cutanée, réparation de l’ADN, apoptose des cellules endommagées.

es troubles pigmentaires, considérant ici les seules hypermélanoses les plus courantes (mélasma, hyperpigmentation post-inflammatoire, dommages texturaux), constituent une demande extrêmement courante de La protection pigmentaire conprise en charge esthétique, alors qu’elles retre les ultraviolets tient sur-couvrent non seulement des conditions complexes aux tout à l’action de l’eumélaninecritères diagnostiques parfois mal définis, mais reflètent brune, le sous-type le plus pho-aussi des influences de conditions générales et cutanées toabsorbant et stable, alors quetrès variables. La magie qui entoure les mots de laser la phéomélanine rouge-jaune,et peeling suffit à faire mettre en marche beaucoup de est plus photoinstable et peutpatients avides de résultats spectaculaires et rapides, le même induire des mutationspraticien se transportant parfois, faute de preuves ou carcinogènes. L’effet pigmen-d’expérience, loin des règles de prudence et de mesure taire ne se limite pas à und’une médecine raisonnable, dans un univers dominé bloc optique, mais tient aussipar plus opinions que d’évidences. Tout irait pour le à un potentiel antioxydantmieux dans le meilleur des mondes de photons et acides et anti-radicaux libres, avecdonneurs d’hydrogène, présentés sous des masques des effets paradoxaux dansmarketings bien plus accrocheurs, si la nature ne raple cas d’une présence notablepelait ses hiéroglyphes et ses horloges, la peau ayant ses de phéomélanine, aux fonc-raisons que peelings et lasers ignorent, trop souvent. tions mal comprises mais quiLa responsabilité du médecin implique de motiver ses pourraient se résumer à unepropositions thérapeutiques sur des bases solides, même nécessité de perméabilité pluset surtout en absence de consensus. importante aux UV en zones peu ensoleillées, pour favoriser

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plus photoabsorbant et stable, alors que la phéomélanine rouge-jaune, est plus photoinstable et peut même induire des mutations carcinogènes. L’effet pigmentaire ne se limite pas à un bloc optique, mais tient aussi à un potentiel antioxydant et anti-radicaux libres, avec des effets paradoxaux dans le cas d’une présence notable de phéomélanine, aux fonctions mal comprises mais qui pourraient se résumer à une nécessité de perméabilité plus importante aux UV en zones peu ensoleillées, pour favoriser par une peau claire une meilleure synthèse de la vitamine D. Chaque mélanocyte situé au niveau de la membrane basale forme une unité fonctionnelle avec jusqu’à une quarantaine de kératinocytes, répondant à leur sollicitation quand ceuxci sont exposés notamment aux rayons UV, par le biais de sécrétion hormonale et de cytokines stimulant la sécrétion de mélanine ainsi que la prolifération et différentiation mélanocytaire. Avec le vieillissement, des troubles hormonaux et/ou

le développement d’une inflammation cutanée spécifique ou non, les kératinocytes peuvent réclamer un dû pigmentaire. Il apparaît donc, au milieu d’une myriade de questions aujourd’hui sans réponse, que la production cutanée pigmentaire et ses dysfonctions ne traduisent pas simplement un unique robinet plus ou moins judicieusement ouvert selon une relation linéaire avec l’exposition solaire. Cela implique de raisonner une thérapeutique qui ne se limite pas à un bloc de production pigmentaire et de dispersion ciblée, d’où les nombreux échecs de peelings commerciaux dédiés et les pauvres résultats à moyen et long terme des lasers dans ces indications, des Q-Switchés nanosecondes aux picosecondes en passant par les fractionnés de remodelage. Toute intervention ponctuelle ciblant le pigment est souvent vouée à l’échec, au risque d’aggravation ou de récidive si on ne considère pas une restauration globale d’une meilleure santé cutanée à long terme.

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Les Trois Mousquetaires, vingt ans après De fines épées existent depuis longtemps, pourtant. La thérapeutique courante, formalisée par Kligman au début des années 1980 et proposée dans le mélasma à base d’hydroquinone (2-4%), trétinoïne (0,050,1%) et corticostéroïde non-fluoré, permet d’éclaircir souvent de manière efficace en 2 mois et de maintenir des résultats au prix d’une observance prolongée, d’autant plus délicate que des pauses sont nécessaires pour éviter notamment résistance et ochronose, redoutable et rare effet secondaire de l’hydroquinone, et plus largement les tentations d’une certaine dépendance en automédication. L’hydroquinone bloque la production pigmentaire et endommage mélanosomes et mélanocytes. Elle est habituellement irritante, comme l’est la trétinoïne. On dispose donc depuis 40 ans d’une référence thérapeutique à faire fuir potentiellement des salles d’attente entières. De même, la recette est sensiblement la même pour tous. On ajoutera au gré des affinités et hasards cosmétiques une petite pommade apaisante et le patient se hâtera bien souvent d’interrompre le traitement après quelques jours. L’Amour pharmacien est un peu cruel La plus aimable des préparatrices en pharmacie ne peut donner que ce qu’elle a. Mortiers et pilons sont utilisés depuis l’antiquité et les experts en préparation pourront certes ordonner de mixer le dérivé de vitamine A au profil le plus adapté dans la base de leur cœur, mais les technologies offertes par les préparations pharmaceutiques restent limitées : oubliez oléosomes, micronisation extrême, etc… Le trio de Kligman, décrit ci-dessus, reste en pratique le plus prescrit, au nom de son excellente efficacité, mais au prix d’un suivi découragé par une tolérance parfois médiocre. Le fast-food des cosmétiques de masse L’industrie des cosmétiques a développé des trésors d’imagination pour imposer un large usage quotidien de leurs produits. La vente de masse implique une équation simple : une tolérance immédiate sans failles, la plus universelle possible et des bénéfices fussentils secondaires, immédiats. Les moindres contraintes réglementaires en comparaison de celles imposées aux produits pharmaceutiques ont permis de développer

des solutions procurant des bénéfices minimaux, limités aux « couches superficielles de l’épiderme », mais suffisamment agréables et plaisants pour séduire une foule croissante d’utilisateurs. Il faut reconnaître que ces efforts ne sont pas uniquement liés à un marketing agressif, mais à de réelles avancés dans des technologies de stabilisation et de délivrance. Micronutrition cutanée, vieillissement et triage Du fait de leur rôle de réparation cellulaire, les vitamines jouent un rôle majeur dans la prévention du vieillissement. Leur carence peut rapidement conduire à une issue fatale en lésant de nombreux organes nobles, aussi un triage favorise les plus susceptibles au détriment de la peau. Jusqu’à 30% de nos populations sont carencées en vitamines et l’exposition UV consomme chaque jour son dû. Il n’est évidemment pas aisé de le mesurer chez un patient donné, aussi une approche raisonnée mais systématique semble une évidence pour restaurer et maintenir une belle santé cutanée. Pénétration cutanée et biodisponibilité La peau est une barrière et la pénétration et biodisponibilité des agents, influencées par de nombreux facteurs : sécrétion de sébum, importance relative de la couche cornée se majorant avec le vieillissement, lésion de la barrière cutanée induisant une déshydratation via perte transcutanée et une altération de nombreux mécanismes et de la réactivité cellulaire. L’importance de la préparation cutanée par le Dr Zein Obagi : estimer la réactivité mélanocytaire Le Docteur Zein Obagi a acquis un statut de mentor en dermatologie esthétique, notamment en proposant une approche raisonnée du conditionnement cutané à un acte esthétique et un traitement agressif du mélasma et autres troubles pigmentaires texturaux. Au départ est la réactivité mélanocytaire, estimée en couleur originale (descendants des Vikings, asiatique des plateaux mongols), déviée (roux, normaux ou bruni) et complexe, qui indiquent des conditionnements basés sur un nombre de cycles kératinocytaires de 6 semaines entre 1 à 3.

Première étape : restaurer la barrière cutanée, contrôler le sébum & stabiliser Eliminer hypersensibilité et sensation de sécheresse (parfois fausse et d’ailleurs entretenue par un excès de cosmétiques), améliorer la résistance cutanée aux UV par une stabilisation mélanocytaire, prévenir l’inflammation chronique, encourager une réparation ADN et assurer une dynamique de reconstitution saine de la barrière cutanée, constituent les premières étapes d’une prescription cosmétique reposant sur des rituels simples : • L’usage d’un produit de toilette adapté à la condition sébacée, favorisant une exfoliation naturelle, une élimination des polluants et une désobstruction des pores. • Un gommage régulier dans le même but avec une stimulation plus mécanique. • Une lotion visant à contrôler l’excès de sébum, de sa colonisation bactérienne et d’inflammation conséquente. • Un complexe anti-inflammatoire et faiblement dosé en rétinol. Cette étape est essentielle en général, avant et après un acte esthétique et permet de sevrer en cosmétiques inutiles, trop couvrants, voire « couvants ». Elle restaure une vitalité principalement épidermique via une routine simple et sans inconfort, mais qui adresse la plupart des troubles sébacés et permet une meilleur tolérance et absorption. Deuxième étape : stimulation agressive et verrou pigmentaire Elle permet, au prix de réactions anticipées mais contrôlables, de traiter les dommages texturaux profonds et superficiels via des protocoles médicaux avancés. Les protocoles proposés se décomposent en spécialités permettant de composer idéalement pour chaque condition, entre phase de contrôle pigmentaire pur et de stimulation intense. Les dérivés de la vitamine A trouvent ici un rôle central : promotion de la mitose basale aboutissant à une couche kératinocytaire vitale plus importante et une architecture de la couche cornée plus naturellement hydratée, stabilisation mélanocytaire, stimulation dermique avec une meilleure hydratation notablement importante à l’étage supérieur. Les réactions anticipées (rougeurs, desquamation, sensibilité), constituent la clé d’une acceptation du protocole. L’usage de référence de trétinoïne constitue souvent une gageure du fait d’une intensité inconfortable et persistance. Elle reste une op-

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tion raisonnable dans certains cas marqués. Dans la majorité des cas, les spécialités ZO Skin Health™ proposent de fortes concentrations de rétinol rendues biodisponibles à des étages ciblés par une vectorisation cosmétiques adaptée (oléosomes, microémulsions), limitant l’inconfort du fait d’une tolérance progressive en quelques semaines. Il est en pratique possible grâce à cette cosmétique unique et experte, d’obtenir d’excellents résultats en 6 semaines dans un très grand nombre de situations, avec un ressenti très positif de la part des patients : peau plus homogène avec des résultats pigmentaires rapides, mais aussi plus ferme, tolérante, vibrante, moins grasse et très souvent un contrôle non-spécifique via celui de l’inflammation, des manifestations neurovasculaires (rougeurs, sensibilité). Cette souplesse d’adaptation et cette satisfaction rapides, constituent les clés d’une adhérence au traitement et les résultats visibles garantissent aussi cette observance dans le cadre d’un acte esthétique ultérieur. Troisième étape (éventuelle) : peelings ZO Beaucoup de patients satisfaits au terme d’une procédure cosmétique agressive adaptée, décideront de ne pas effectuer d’acte esthétique supplémentaire ! Pour ceux qui choisiront malgré tout de disperser le pigment résiduel, des peelings sécurisés constituent la force de pointe des protocoles ZO. ZO Invisapeel™ : à domicile S’il est de modeste intérêt dans les troubles pigmentaires, il permet néanmoins d’optimiser la routine de traitement en procurant, à domicile, une exfoliation parfaitement invisible reposant sur l’action d’enzymes végétales avec une tolérance et une sécurité remarquables. En diminuant doucement l’épaisseur de la couche cornée inerte, il peut permettre de promouvoir par exemple l’action à plus faibles doses sur des terrains particulièrement sensibles. ZO Retinol Stimulation Peel™ : à domicile Il repose sur l’utilisation à domicile d’une spécialité à base de rétinol en oléosomes à base anhydre assurant une dispersion épidermique intense avec une exfoliation majeure, mais limitant l’intolérance dermique. Il est particulièrement efficace sur les troubles

texturaux aspécifiques et doit être conditionné de manière spécifique avec un dosage adapté à chaque condition. Les suites sont marquées mais limitées à quelques jours de rougeurs et desquamation marquées. ZO 3-Step Peel™ : le seul peeling exfoliant qui procure une stimulation épidermique et dermique cellulaire directe Supérieur à tout agent exfoliant, ce peeling repose sur un cocktail directement coagulant et exfoliant (TCA 10%, acides lactiques et salicyliques, saponines perméantes et neutralisantes), préalable à la pénétration d’une solution micronisée intense de 6% de rétinol. Cette double action permet d’obtenir une exfoliation plus intense avec moins d’inflammation et de suites, et peut être répétée de manière optimale toutes les 6 semaines à quelques reprises. ZO Controlled Depth Peel™ et association aux lasers Il constitue un protocole permettant de limiter les variables liées à l’usage du TCA à visée dermique papillaire jusqu’à réticulaire superficielle et s’adresse donc à des praticiens familiarisés à ces techniques. L’utilisation de concentrations inférieures à 30% permet d’éliminer les risques de pénétration trop rapide et de qualités de TCA qui peut varier de 30% en pureté. Une base bleue, non anionique et liée au TCA, associée à une base saponique anti-inflammatoire et uniformisant la pénétration, permet une appréciation du givrage plus précise. L’association à des lasers ablatif permet d’approfondir les effets (leveling) à faibles densités et énergies avec moins de suites inflammatoires. Les suites inflammatoires marquées doivent être soigneusement prises en charges. En indications pigmentaires courantes, on se contentera habituellement d’une profondeur dermique papillaire. Maintenance et stabilisation des résultats Il est capital de faire suivre toute phase agressive, cosmétique ou procédurale, d’une période de traitement généralement similaire à la préparation une fois la cicatrisation obtenue. La maintenance au long cours est capitale, les récidives de mélasma étant la règle après quelques mois, malgré une protection solaire parfois en théorie adaptée. On reprendra classiquement une cosmétique de

base non-irritante. L’usage d’un écran solaire intégrant des anti-inflammatoires et une protection contre la lumière visible dans le mélasma devraient être une base. Des spécialités ZO Skin Health™ contenant de la mélanine végétale permettent de limiter le désagrément optique de l’oxyde de fer dans cette indication. Il est capital de maintenir une stimulation cutanée minimale par exfoliation et dérivés de la vitamine A, ainsi qu’un contrôle sébacé efficace pour lutter contre l’inflammation chronique et promouvoir une vitalité cellulaire ainsi qu’une bonne fonction barrière. On ne saurait trop mettre en garde contre la cosmétique grand public qui ne possède bien souvent d’autres vertues, que l’agrément parfumé d’un rêve. Une bonne gifle est le meilleur cadeau que vous pouvez offrir à votre peau L’approche proposée par le Dr Zein Obagi repose sur des bases solides concernant l’asthénie et l’inflammation affectant précocement et progressivement la peau. Son agressivité contrôlée permet d’obtenir des résultats rapides avec un inconfort minime. Elle constitue une référence dans le traitement des troubles pigmentaires, avec une souplesse permettant de traiter les peaux les plus sensibles et les conditions les plus rebelles en restaurant une peau plus saine, avec des protocoles permettant une stabilisation au long cours. Mon expérience avec cette approche a été décisive en diminuant fortement les incertitudes liées aux procédures et responsabilisant patient et médecin. Elle est le meilleur cadeau que vous pouvez offrir à votre souhait de pratique sereine, reposant sur des évidences plus que des recettes.

Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d’injections et de comblement et qualifié à l’Harvard Medical School, Etats-Unis, en “Laser & Aesthetic Skin Therapy”. Membre de l’International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK

Photo : Bertrand Jaquot

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LIPOFILLING DU VISAGE

En passe d’être l’intervention anti-âge phare, le lipofilling n’a pas toujours été en grâce auprès des praticiens ou des patients et son parcours a été quelque peu chaotique, fait de revers et d’engouements, avant d’être aujourd’hui consacré. Dr Kamal CHERIF-ZAHAR, qui en a connu les premiers balbutiements, revient sur les raisons de son succès actuel, mais aussi de son insuccès passé, et partage son approche et expertise de la technique.

our qui veut entretenir la jeunesse et la beauté de son visage à long terme, de la façon la plus naturelle qui soit, le lipofilling a désormais fait la preuve de son efficacité. Pourtant, longtemps considérée à tort comme inefficace en comparaison des fillers exogènes, cette technique a fini par s’imposer d’elle-même, sans « sponsors » pour la promouvoir. Je suis heureux de

voir enfin écrit partout que le lipofilling est une technique efficace qui fonctionne sur le long terme, après des années de publications affirmant le contraire ou à le compliquer, car je me bats depuis plus de 20 ans à convaincre mes patients que le lipofilling fonctionne, envers et contre toutes leurs lectures, bouche à oreille ou opinions de certains confrères affirmant que cela ne prend pas.

Après un rappel historique, je me propose donc ici de donner ma vision « d’indications minimalistes » à renouveler sur le long terme concernant le lipofilling du visage, une sorte de ligne de conduite que je défends et recommande à mes patients, puis de détailler ma technique personnelle, très simple et pratiquement inchangée depuis les années 80, afin de renverser la notion qui l’entoure,

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d’être une technique univoque. En effet, toutes se valent selon moi, que l’on décante comme Pierre Fournier, que l’on filtre comme Marc Abecassis, que l’on presse grossièrement dans une compresse comme Takasu ou que l’on centrifuge à la main comme Pierre Fournier dans les années 80, avant qu’il ne trouve que cela n’avance à rien, voire même dans une machine, un Coleman, ça marche aussi j’ai essayé ! Définition, synonymes, étymologie Définition Le lipofilling est une greffe autologue de lobules graisseux prélevés par liposuccion et injectés à la seringue, dans un but de comblement visant à un effet définitif et/ ou de rénovation tissulaire, grâce aux cellules souches qui y sont contenues. À cette définition assez complète, j’ajouterais celle glanée sur le net, « Le lipofilling est un concept mis au point dans les années 1985 par le Dr Fournier, précurseur de la lipoaspiration. C’est surtout à partir de 1995 que la réinjection de graisse autologue, aussi appelée lipostructure, est devenue une méthode réellement fiable. (S. Coleman) ». Pour la nomenclature des actes médicaux (CCAM), c’est enregistré sous le code QZLB001, injection sous cutanée sus fasciale de tissus adipeux. Note : Comblement de dépression cutanée selon Coleman. Prix de l’acte : 250,8 euros. Synonymes Lipofilling, filling, micro lipo injection, transfert graisseux, lipomodelage, lipostructure, injection de graisse, autogreffe adipocytaire, Coleman, Fournier et d’autres m’ayant certainement échappé. Étymologie Fill in (remplir) est à l’origine de la déformation en filling, l’injection dans tous les plans sous cutanés est à l’origine de lipostructure, mais on est en sous fascial ce qui contredit la CCAM. Historique Je ne peux envisager l’historique du lipofilling sans évoquer sa longue marche silencieuse avant de se faire admettre, entre efficacité de la technique mise en doute, fausses vérités sur les « pourcentages » de prise des greffons, soupçons de dangerosité liée au dépistage du cancer du sein jusqu’à son interdiction aux États-Unis pour reve-

nir en grâce quelques années plus tard, ou encore rumeurs d’inefficacité véhiculées et entretenues par des fabricants « d’ampoules » à l’image de la concurrence féroce avec les produits soutenus par les laboratoires. Quelle rage pour un chirurgien qui sait que c’est efficace, de voir la technique décriée et véhiculée en sous-main pendant des années, comme au temps de la prohibition, lorsque je défendais alors, le « Lipofilling exclusivement », publication refusée deux fois pour finalement rester au placard jusqu’à ce jour, et qui argumentait en faveur d’une utilisation exclusive du lipofilling comme indication du rajeunissement ou de l’embellissement du visage par comblement, à l’exclusion de tout autre filler. J’ai depuis mis de l’eau dans mon vin et en utilise volontiers, isolément ou associés au lipofilling. Si le lipofilling a bel et bien fait son apparition publique, ou selon l’expression consacrée, son « coming out » et que cette technique est devenue le sujet le plus commenté dans les congrès de chirurgie et de médecine esthétique, à en croire et lire la littérature, celui-ci serait devenu fréquentable en 1995. En réalité, c’est bien près de 10 ans plus tôt que Pierre Fournier en a posé les bases techniques et les a généreusement enseignées à travers le monde et pourtant, si au congrès de la Sofcpre en 2015 un nombre significatif de publications portaient sur le lipofilling, dix ans plus tôt en 2005, pas une ! L’histoire du lipofilling pourrait donc se réduire à quelques dates et quelques noms, pour ma part, je la diviserais en deux grandes périodes : Celle de Pierre Fournier pendant laquelle le lipofilling est pratiqué par quelque initiés passant une grande partie de leur consultation à défendre la technique auprès de leurs patients, face à une inondation médiatique en sa défaveur et faisant la promotion des collagènes jusqu’à leur retrait du marché, puis celle de l’acide hyaluronique, pour ne parler que des deux fillers exogènes les plus largement répandus. Pour prouver que la greffe adipocytaire prend de façon visible et durable, Pierre Fournier a passé un accord avec l’une de ses patientes et amie, consistant à lui faire plusieurs injections de graisse uniquement sur la pommette gauche, jusqu’à obtenir une telle augmentation que l’on prenait cela pour un lipome par contraste avec le côté opposé.

Cette patiente l’a ensuite accompagné dans des congrès et il la présentait aux auditeurs de ses communications qui furent bien obligés d’admettre que cela marche, prend, que c’est un tissu souple et bien vivant, sans aucune différence avec les tissus voisins. Et ceci sur plusieurs années, pour bien montrer que ce n’est pas un résultat temporaire. Il a bien évidemment fini par combler l’autre pommette de sa patiente. Pendant ce temps, toujours dans les années 80, je constatais moi-même lors de blépharoplasties, que des lobules graisseux injectés au niveau des cernes étaient tout à fait vivants dans un tissu qui à l’origine ne contient aucun adipocyte et Marc Abecassis faisait quant à lui des lipofillings dans le fourreau de la verge, un tissu qui lui non plus n’en contient pas et manifestement, le greffon prenait. La période Coleman est celle au cours de laquelle la technique est passée de contestée et confidentielle à tout à fait admissible et recommandable, même si cela peut sembler injuste que la technique ait dû faire un détour par les États-Unis pour nous revenir et être enfin admise. Mais ne soyons pas si injustes, la procédure qu’il a développée, a contribué à l’émergence et à la reconnaissance de la technique et l’on parle à présent d’un « Coleman » pour dire un « Filling », y compris dans la très officielle nomenclature des actes, la CCAM. À présent, les indications se sont précisées, l’anesthésie locale s’est généralisée et le lipofilling des seins ou des fesses en très grandes quantités a convaincu le public que cette technique fonctionne et que la greffe prend, pour toujours. Bases anatomo-physiologiques Les critères anatomiques de beauté d’un visage sont très subjectifs et certaines études psychosociologiques montrent que l’évolution des critères de beauté n’a que peu à voir avec la génétique, mais bien plus avec le vécu personnel et l’éducation, c’est pourquoi l’on ne doit pas projeter sur son patient nos propres critères, mais être à l’écoute des siens et répondre à sa demande, dans la mesure de ce qui nous semble personnellement acceptable. Ainsi, lorsque la célèbre artiste Orlan me demande de lui faire des bosses sur le front, je lui explique que je comprends sa demande, mais qu’elle dépasse mon propre entendement et je lui conseille de s’adresser à d’autres chirurgiens, ce qu’elle a fait bien sûr.

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En revanche, les critères anatomiques de la jeunesse d’un visage sont plus objectifs, l’évolution avec l’âge de son anatomie étant faite d’une conjonction de relâchement cutané et d’une diminution du volume sous-cutané par l’atrophie de la graisse. Nous pouvons ainsi, après une écoute attentive et une bonne compréhension de la demande du patient, donner notre point de vue de praticien sur la procédure qui conduirait à un rajeunissement efficace du visage. Marc Bon a fait une très belle étude à ce sujet en donnant les caractéristiques anatomiques correspondant à un visage jeune, comparées à celles d’un visage plus âgé, mais je ne suis pas de son avis lorsqu’il donne des critères universels de beauté empruntés aux philosophes grecs. Mon point de vue personnel est que nous ressentons comme beau et attirant, ce qui correspond à la jeunesse, à la bonne santé et en lien avec l’attraction sexuelle. L’anatomie proprement dite, descriptive et topographique des parties molles et du squelette de la face doit donc évidemment être parfaitement connue, notamment les nerfs sensitifs avec leurs points d’émergence pour une anesthésie tronculaire et les plus gros vaisseaux, de façon à éviter d’injecter de la graisse en intravasculaire. Mais l’anatomie évolutive qui décrit les changements liés au vieillissement tissulaire à partir desquels nous envisageons telle correction ou telle amélioration, doit également être parfaitement maitrisée, le lipofilling ne s’adressant qu’aux tissus mous qui recouvrent la face. Pour en citer quelques-uns accessibles à une amélioration par lipofilling, notons le creusement des tempes avec un relief visible de l’arcade zygomatique, la plus grande visibilité du squelette frontal ; l’allongement du nez ; le creusement des cernes ; le creusement sous orbitaire au joli nom de « vallée des larmes » ; les plis nasogéniens ; les ridules des lèvres ; les plis d’amertume et le relief des bajoues. Histologie des adipocytes Si l’on fait du lipofilling, il faut avoir une idée de l’aspect histologique du tissu adipeux, des dimensions des adipocytes et des tissus qui les accompagnent. Alors, fragilité des adipocytes, mythe ou réalité ? Nous entendons souvent dire et voyons

même écrit dans des publications scientifiques sérieuses et documentées, que les adipocytes meurent en grande proportion pendant leur extraction par liposuccion ou au cours de leur transfert vers les tissus receveurs, voire ne survivent pas longtemps une fois implantés. En réalité, il est désormais prouvé que les adipocytes ne sont pas si fragiles et survivent très bien aux « traumatismes » que constituent le fait d’être soumis à la baisse de pression atmosphérique par extraction à la seringue ou au moteur, aux frottements contre les parois de la seringue, des robinets à trois voies ou de l’aiguille de réinjection. Ils survivent même à la congélation lente à moins vingt degrés suivie d’une décongélation plusieurs années après. La « prise » des greffons serait-elle en cause ? Non, il est bien prouvé que quelle que soit la zone receveuse, les adipocytes greffés prennent, dans un tissus fibreux cicatriciel, même irradié et dans les tissus musculaires, aussi bien sinon mieux, que dans la graisse sous cutanée. Alors quelle est donc la raison de cette persistante impression que la greffe ne prend pas, ou se résorbe ? Mon hypothèse ou point de vue personnel, qui ne peut être étayé que par une étude difficile et hors de mon champ d’activité, mais qui semble tout à fait logique, est qu’il s’agit d’une impression subjective défavorable au lipofilling, en raison de son évolution physiopathologique. Image de soi et psychophysiologie En effet, des études psychologiques ont estimé que l’image que l’on a de soi est mémorisée sur une période de huit jours. Par exemple, lorsque nous changeons radicalement de look en passant de cheveux très longs à une coupe garçonne, on se réveille étonné de sa nouvelle tête, dont on avait oublié pendant la nuit qu’elle avait changé. Ceci dure environ huit jours, au bout desquels l’inverse se produit et l’on est étonné de redécouvrir sur une photo la tête qu’on avait avec les cheveux longs, habitué désormais aux cheveux courts. Cette physiopsychologie s’applique également aux changements consécutifs à un lipofilling, en tous cas sur le court et moyen terme des semaines qui suivent. Ainsi, le patient subit les changements liés à l’intervention de sorte que l’immédiat post opératoire est fait de gonflements

excessifs bien acceptés car temporaires. Le chirurgien est là pour rassurer et expliquer que ce gonflement excessif est lié aux liquides injectés pour l’anesthésie locale, qui vont se résorber en quelques heures à 24 heures environ. Une fois les liquides de l’anesthésie locale résorbés, la surcorrection et la réaction inflammatoire autour des adipocytes non viables ou des globules rouges extravasés vont donner au visage un aspect lissé, effaçant même des rides et ridules non injectées. Le visage est rond et beau comme une pleine lune et la patiente ravie ne tarit pas d’éloges. Mais cet œdème se résorbe et la déception grandit chaque jour, à en déprimer plus d’une ayant totalement oublié le pré opératoire, pour ne constater avec détresse que leurs rides réapparues, en comparaison avec la phase post opératoire inflammatoire et œdématiée qui leur a tant plu. Voilà qui explique selon moi la déception si fréquente. S’ajoute à cela que le vieillissement se poursuit et que certaines rides, en particulier les plis nasogéniens, sont liés à un relâchement de la peau et que si le lipofilling nasogénien permet de retarder l’heure du lifting, il ne peut le remplacer. La consultation pré opératoire Le premier contact est important et extrêmement varié, certaines patientes sachant exactement ce qu’elles veulent, souvent envoyées par d’anciennes patientes satisfaites de leur résultat, lorsque d’autres confondant Botox et fillers ou ignorant tout du lipofilling, nécessiteront que l’on prenne le temps de leur expliquer ces différentes techniques et les indications associées. Il faudra revenir par exemple sur la différence entre les rides liées aux contractions musculaires pour lesquelles le Botox est tout indiqué et celles liées à un relâchement cutané ou un glissement des tissus sous cutanés, pour lesquelles le comblement par fillers est préférable, le glissement plus marqué n’étant bien corrigé que par un lifting. En effet, autant le geste technique est important, autant une bonne indication permet de l’appliquer à bon escient et c’est au cours de la consultation que ce choix se fera avec la patiente, qui sera avertie que le plan de traitement devra être suivi comme un plan de vol, sans modifications de dernière minute, ni de « petit geste complémentaire » non prévu à l’origine, afin d’éviter tout problème.

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Ensuite, l’aspect subjectivement décevant du lipofilling qui nous avons vu plus haut, est évoqué et longuement commenté afin d’éviter toutes incompréhensions ou revendications post opératoires, car la déception inéluctable qui survient à la fonte des œdèmes et la réapparition de certaines rides, va laisser l’amère impression que tout s’est résorbé, même si bien sur ce n’est pas le cas. Enfin, un document de consentement éclairé, un devis et une fiche d’information sont remis à la patiente, invitée à poser toutes questions lui venant à l’esprit après coup, puis une seconde consultation est proposée pour confirmer ou compléter l’indication et les informations avant le jour J. L’anesthésie locale Plus besoin de prouver aujourd’hui que l’anesthésie locale n’a aucun effet négatif sur les adipocytes, tant au niveau du site donneur où ils sont prélevés, que du site receveur où ils sont injectés. Ni la xylocaïne, ni l’adrénaline ne sont responsables de quoi que ce soit dans l’impression que les greffons ne prennent pas. L’anesthésie locale de l’ensemble du visage peut donc se faire en débutant par les points tronculaires, ce qui rendra moins pénibles les piqures suivantes, mais pas nécessairement, puisque de toute façon toutes les zones receveuses sont infiltrées, y compris sous anesthésie générale, pour avoir d’une part une vasoconstriction réduisant au minimum le saignement et de l’autre une hydro dilatation de la zone receveuse, rendant plus sure et précise la déposition des lobules en bonne place. Ainsi, l’anesthésie locale du visage ne peut être faite que par l’opérateur luimême, qui va dilater de façon précise, égale et symétrique, les zones qu’il prévoit de combler. La zone donneuse ne demande cependant pas autant de précision et il suffit d’y obtenir un blanchiment le plus affirmé possible pour prélever sans douleur de la graisse exsangue. Technique personnelle Marquage & Photos Les zones du visage où sera injectée la graisse sont marquées ainsi que la zone donneuse, le plus souvent sous ombilicale, parfois au niveau des lombes des cuisses ou des genoux. Les photos pré opératoires réalisées en consultation sont complétées

d’une autre série juste avant l’acte opératoire avec le marquage, qui mémorise dans le dossier les zones traitées. Anesthésie2 L’utilisation de blocs pour commencer l’anesthésie locale de la face peut aider à rendre plus supportable les autres injections locales. Chez les personnes très douillettes, une application d’anesthésie de contact une heure avant peut aider, mais je ne le pratique jamais pour deux raisons, le marquage peut s’en trouver plus facilement effaçable et les aiguilles très fines sont toujours supportables. Préparer les ingrédients et matériel • 500cc de sérum salé isotonique • 20cc de xylocaïne à 2% • 1mg d’adrénaline • Seringues Luer-Lock de 1cc, 10/20cc • Robinet à trois voies ou embout de transfert • Aiguilles 18G, 21G, 25G et 30G • Compresses, bétadine • Paire de gants Installer la patiente La patiente est installée en décubitus dorsal, le buste légèrement relevé et on lui remet une compresse dans chaque main en la priant de presser la zone piquée dès qu’on aura retiré l’aiguille. Cette légère pression immédiate empêche le saignement capillaire et occupe la patiente qui oublie ainsi de se concentrer sur la douleur. Préparation du Klein Aux 500cc de sérum on ajoute 30cc de xylocaïne à 2% et 0,75mg d’adrénaline. C’est cette préparation que nous appellerons le Klein en hommage au génial dermatologue américain qui mériterait un Nobel. Une première seringue de 20cc est chargée de 5cc de xylocaïne à 2%, diluée par le prélèvement de 15cc de Klein. Blocs Après avoir changé l’aiguille pour une 30G, injecter chacun des points de bloc, 1cc par point, en sous orbitaires, Frontal, Temporal, Mentonnier, Buccal et parfois 1cc lèvre supérieure et 1cc lèvre inférieure. 12cc à 0,5% ont été injectés, les plus ressentis, l’injection doit être lente, afin que la douleur de distension tissulaire ne soit pas ressentie.

Récréation Petite récréation de 5 à 10minutes pendant laquelle on peut raconter une histoire drôle ou vérifier que le reste du matériel est servi. Ce temps d’arrêt est important, il permet à l’anesthésie de s’installer, à la patiente de reprendre son souffle, aux effets locaux de l’adrénaline de devenir visibles par un blanchiment de la peau et aux effets à distance de l’adrénaline de se dissiper. Ce temps d’arrêt réduit aussi considérablement les risques de malaise vagal. Anesthésie des zones donneuses Recharger la seringue de Klein jusqu’à 20cc et injecter 0,5cc de cette nouvelle dilution sur les points marqués, trois par coté des zones donneuses. Anesthésie des zones receveuses Injecter environ 1cc par zone receveuse, tempes sous cutané et sous aponévrotique ; front ; nasogéniens ; amertumes ; sous orbitaires et pommettes ; lèvres ; joues ; cernes. L’injection dans les zones receveuses ne peut pas être confiée. Elle fait partie du geste chirurgical car elle distend et prépare la zone receveuse à recevoir en bonne place les greffons. Complément d’anesthésie des zones receveuses L’injection de 50/100/200cc du Klein complète l’anesthésie des zones donneuses jusqu’à un blanchiment cutané franc et homogène. Il se fait à l’aiguille verte ou à l’aiguille d’infiltration. Prélèvement Matériel à usage unique de préférence, mais pas forcément. • seringue de prélèvement Luer-Lock de 10 ou 20cc, • aiguille de prélèvement 3 mm, L’aiguille de prélèvement est arrimée sur la seringue Luer-Lock et le prélèvement effectué à travers une mini incision par des allers retours qui n’ont pas besoin d’être rapides ou brutaux et une dépression du piston pas forcément à son maximum. Au contraire, il est recommandé de faire une dépression « au fur et à mesure » que la seringue se remplit. Selon l’abondance de l’infiltration de Klein, les lobules graisseux bien jaunes sont plus ou moins dilués dans du sous nageant de sérum qui se sépare très facilement et rapidement du surnageant. On peut alors vider le

Photo : Bertrand Jaquot

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sous nageant et prélever à nouveau avec la même seringue, puis une autre ou autant que nécessaire pour avoir le volume désiré, mais en pratique j’ai rarement besoin de plus de deux seringues. Dans le cas où le prélèvement revient légèrement tinté de sang, couleur framboise, ce qui arrive quand on a prélevé un peu trop tôt sans laisser à l’adrénaline le temps d’agir complètement, on peut « rincer » les lobules en rechargeant la seringue avec du Klein préparé pour l’infiltration et en vidant le sous nageant autant de fois qu’il le faut pour obtenir un sous nageant clair. Préparation ou séparation Les seringues sont maintenues à la verticale le temps qu’il faut pour une décantation nette, une à deux minutes suffisent. Pas de centrifugation ni de manipulation autre que des changements d’aiguilles. Les lobules graisseux sont restés dans leurs contenants stériles à usage unique sans aucun contact avec l’air, ni les mains, ni les gants, ni la peau. Injection La graisse ainsi décantée est transférée via un montage purgé robinet à trois voies, dans la seringue de 1cc si possible crantée, munie de l’aiguille de réinjection, devenue pour mon usage personnel l’aiguille dite « pompeuse » de 18G, dont je ne prends même plus la peine d’émousser le bout. Elle permet de faire une injection très précise, dans l’axe que l’on juge le plus commode, en trouant la peau où l’on veut sans laisser de cicatrice et le robinet à trois voies permet de recharger au fur et à mesure sans perdre de temps ni le fil de ce que l’on fait. Ce temps est le plus chargé en tension et en concentration pour éviter les fausses routes, les injections brutales ou mal réparties et faire en sorte que la symétrie soit parfaite. Le moment le plus délicat est celui de l’injection des cernes, il faut être parfaitement au contact du rebord osseux orbitaire, maitriser les quantités injectées et ne pas être trop ambitieux. C’est un vrai dilemme que celui des quantités. Je suis partisan du moins plutôt que trop et le dis à mes patientes en multiples périphrases, pour leur expliquer qu’il est toujours plus facile d’en ajouter que d’en retirer, mais si elles sont toutes d’accord au départ, cela ne les empêche pas de

revenir déçues et de me dire « ah si j’avais su, je vous en aurais demandé plus ». Généralement, j’injecte pour un rajeunissement classique, 3 à 4cc par tempe avec parfois 0,4 à 0,5cc par patte d’oie ; 1 à 3cc au front et rides du lion ; 1 à 3cc en sous orbitaire avec 0,3 à 0,5cc par cerne ; 1 à 3 cc par pommette s’il y a lieu ; 1 à 2cc par pli nasogénien ; 0,4 à 1cc plis d’amertume et menton ; 1 à 4cc par joue ; 1à 2cc par lèvre ; 1 à 4cc pour les plis horizontaux du cou. Au total, nous atteignons une fourchette de 15 à 40cc et je suis le plus souvent autour de 15/20CC, ce qui est peu comparé à certaines publications, mais qui correspond au concept de plan de traitement par petites touches et sur le long terme, que je développe pour mes patientes. Les autres techniques Je ne les évoque que pour dire que toutes se valent et que prétendre qu’il est absolument nécessaire de suivre à la lettre telle ou telle technique sous peine de ne pas obtenir les résultats attendus sur la prise des greffons, ne repose sur aucune études comparatives. Celle de « Coleman » à laquelle je suis tenté d’enlever la majuscule, tant elle est devenue un nom commun, est la fameuse « lipostructure », terme inventé pour la circonstance. Elle suppose une répartition des lobules injectés dans tous les plans sous-cutanés, sous le SMAS intramusculaire, et Coleman insiste dans sa technique sur la centrifugation et la purification des lobules avant leur injection. Celle de « Fournier » est la technique originale, simplifiée à l’extrême comme aime le faire Pierre Fournier et à laquelle j’ai emprunté tous les principes pour décrire la mienne ci-dessus. Les suites opératoires Les patients traversent généralement les phases suivantes : Insatisfait en raison du gonflement important Le visage reste un peu trop gonflé pendant 24 à 48 heures, puis l’on est à nouveau présentable pour la vie quotidienne, sauf en cas d’ecchymoses mettant parfois jusqu’à deux semaines à se résorber complètement, mais discrètes avec un maquillage adapté. Ravi(e) car c’est même mieux que tout ce que l’on aurait pu imaginer

Cette phase pendant laquelle le visage est légèrement œdématié, la peau bien belle et brillante, tendue, parfaitement hydratée, le visage rond comme une pleine lune, comme dans les poèmes des mille et une nuits, dure une à trois ou quatre semaines. Déçu(e) à en pleurer à mesure que fond l’œdème et que réapparaissent des rides, celles qui par magie avaient disparu sans avoir été traitées ou celles injectées et qui de surcorrigées qu’elles étaient reviennent, comme le pense sincèrement la patiente, comme auparavant, celle-ci ayant déjà oublié comment elle était en pré opératoire, pour ne garder en mémoire que les images de la période ravie. Cette impression subjective très défavorable mais inhérente à cette technique, est responsable du retard qu’a pris le lipofilling pour s’imposer face aux fillers exogènes qui eux n’ont aucun de ces inconvénients. C’est lors de la consultation pré opératoire qu’il faut vraiment insister sur l’importance de ne pas considérer la phase « ravie », mais bien le résultat après un mois ou un mois et demi post opératoire, pour le comparer à l’aspect pré opératoire. Risques & Complications Il n’existe quasiment pas de complications, mais il faut tout de même mentionner le risque infectieux, tout à fait minime. Je n’en ai observé que deux cas sur près de 30 ans, dont l’un manifestement lié à une dépression, qui nous le savons affaiblit les défenses immunitaires. Dans les deux cas, ces complications ont été résolues sans séquelles. Nous trouvons également dans la littérature des cas d’embolies graisseuses ayant pu être à l’origine d’une cécité, à la suite d’une injection dans un vaisseau connecté au réseau rétinien1. En dehors de ces complications graves, mais tout à fait exceptionnelles, nous rencontrons chez les patients, par ordre de fréquence des insatisfactions possibles : l’impression d’une résorption complète nécessitant une réinjection, plus exceptionnellement, celle que c’est trop et qu’il faudrait en retirer. Mais dans ces cas, pas d’urgence, le plus souvent tout rentre dans l’ordre après quelques mois d’adaptation à sa nouvelle image et une lente et imperceptible réduction des zones implantées continue à se produire de à un à deux ans post opératoire. Des nodules de quelques millimètres à plusieurs centimètres peuvent se con-

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stituer là où un excès de volume a été injecté sans le disperser. Le petit nodule invisible, mais perçu au toucher, finira par se résorber spontanément. En revanche, les volumes plus importants peuvent nécessiter des injections de corticoïdes, voire à l’extrême, une liposuccion délicate. Les différents effets du lipofilling L’effet comblement Filling volumétrique C’est celui recherché lorsque l’on veut remplir un creux ou augmenter un relief comme par exemple remplir des tempes, une région sous orbitaire creuse ou un menton, des pommettes pas assez saillantes. On met dans ce cas des adipocytes un peu plus longtemps décantés et en quantité plus importante. L’effet lifting sans bistouri C’est celui qui donne un effet visuel de lifting en augmentant les volumes du haut de visage, tempes, front, sous orbitaire, et en comblant délicatement les traces d’affaissement du bas du visage, sillons nasogéniens, plis d’amertume et devant les bajoues. L’effet rénovateur - Filling isométrique C’est celui recherché lorsque plusieurs fillings ont déjà accompli leur but de comblement et que l’on veut obtenir une rénovation cutanée. On n’injecte alors que très peu d’adipocytes, dilués dans du sous nageant non rincé afin de garder les cellules souches. Les cellules souches Pour entretenir et “rénover” la peau, les cellules souches contenues dans la graisse extraite par liposuccion, font l’objet de re-

cherches très intenses. Il est cliniquement prouvé depuis longtemps, avant même que l’on connaisse leur existence, que le lipofilling rénove les tissus et c’est un argument de plus et de poids en sa faveur. Philosophie générale sur l’entretien de la beauté et de la jeunesse du visage Je propose à mes patient(e)s une vision à long terme de l’entretien de la beauté et de la jeunesse de leur visage. Il faut bien sûr évoquer tous les aspects de l’hygiène de vie comme le tabagisme et les méfaits d’une exposition excessive au soleil, puis commenter les avantages et inconvénients des fillers exogènes. Si pratiques, j’en déconseille leur utilisation régulière sur la durée, pour n’en considérer que la solution facile et pratique, d’urgence, pour être à son top dans un cas précis ou un autre et je conseille le lipofilling non pas comme une unique opération qui supposerait un effet définitif, mais comme une intervention devant être faite à minima, quitte à être décevante, et répétée tout au long de la vie par petits rajouts supplémentaires, jusqu’à maintenir les résultats, lorsqu’il n’y a plus besoin d’augmentation, et obtenir une rénovation tissulaire, par du filling isométrique. Conclusion Pour entretenir la jeunesse et la beauté du visage sur le long terme et dès les premiers

gestes, le lipofilling est le meilleur choix, car il s’inscrit dans cet objectif comme une technique naturelle, respectueuse des tissus, sans cicatrice et qui peut être proposée assez tôt, puis plus tardivement, éventuellement associé à un lifting. La technique en soi n’a pas d’importance, toutes se valent peu ou prou, les adipocytes « prennent » et donnent un effet durable à vie et rénovateur, grâce aux cellules souches qui accompagnent les lobules graisseux. Si des patientes confondent parfois l’usage du botox avec celui du comblement, il faut bien leur expliquer que le lipofilling agit comme un produit de comblement, mais présentant tout de même de nettes différences avec les fillers exogènes. Selon ma philosophie personnelle du lipofilling du visage, le plan de traitement anti-âge idéal consiste à injecter avec parcimonie par petites touches, mais à répéter le geste avec régularité au fil des ans. Dr Kamal Cherif-Zahar est chirurgien plasticien passionné depuis les années 80 par le lipofilling, en particulier du sein. Il est auteur de plusieurs publications scientifiques sur les prothèses mammaires, la liposuccion ou d’autres sujets interdisciplinaires comme la chimiothérapie intratumorale ou le traitement des envenimements, psychosomatique et esthétique.

Références 1 https://www.realself.com/question/fat-injections-around-the-eyes-cause-blindness

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1100804#t=article https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2694002/ 2 http://jpmiss2.free.fr/Divers/SFAR_2006/dou03/html/d03_05/DOU03_05.htm

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