Body Language Magazine N°15

N°15 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

20 ans BEAUTÉ en

TENDANCES ET HAUTE TECHNICITÉ DE LA MÉDECINE ESTHÉTIQUE NOUVELLE GÉNÉRATION

TOXINE BOTULIQUE

IMCAS

FILS PDO

injections en 3D pour le bas du visage

20ème anniversaire du congrès

techniques et utilisation dans le traitement du corps

Fils résorbables PDO visage & corps

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Injectables et fils résorbables sont des dispositifs médicaux de classe III. * Pour les créateurs de beauté

** Acide Hyaluronique

sommaire 06 CHRONIQUE ÉTAT DES LIEUX

au réseau musculaire complexe, par une parfaite connaissance 3D des muscles

32 DÉBAT D’EXPERTS

24 CHIRURGIE

Dr Christine CHIVILO et Dr Guillaume DROSSARD partagent leur expertise des fils résorbables PDO dans la prise en charge du corps, leurs techniques et l’utilisation qu’ils en font

de Thomas Josse

10 FOCUS

LE LIFTING DES FESSES

OBSERVATIONS

Dr Jean-François PASCAL explique comment cette intervention a gagné en précision et en efficacité opératoire, garantissant des suites allégées, une meilleure gestion cicatricielle et de plus beaux résultats

Actualités et évènements du secteur

14 PSYCHOLOGIE HOLISME MÉDICAL Une réflexion de Alexandre SISTER sur l’intérêt d’une prise en charge médicale holistique du patient, inspirée de la méthode HoliLiftTM du Dr Patrick Baraf

18 INJECTABLES LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE BAS DU VISAGE Dr Frédéric BRACCINI explique comment gérer en toute sécurité les injections de toxine dans cette région

28 ESTHÉTIQUE MÉDICALE FÉMINISER LE VISAGE Le vieillissement du visage de la femme peut masculiniser ses traits.

Pr Jean-Paul MENINGAUD détaille les points anatomiques essentiels sur lesquels intervenir afin de (re)-féminiser efficacement le visage, de manière médicale, chirurgicale ou en combinaison

PRISE EN CHARGE DU CORPS PAR LES FILS RESORBABLES PDO

36 DERMATOLOGIE LA BARRIÈRE CUTANÉE Dr Tiina ORASMÄE-MEDER détaille la fonction protectrice de la peau et son fragile équilibre, dont il est primordial de tenir compte dans sa pratique

44 PRODUITS REPÉRAGES Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge

4 SOMMAIRE I body language

comité editorial Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS).

Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA).

Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres.

Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011.

PHOTO DE COUVERTURE Pavel Byankin

DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr DIRECTRICE ARTISTIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr PUBLICITÉ & PARTENARIATS publicité@bodylanguage.fr CRÉDITS IMAGES Photos : Pavel Byankin, Roman Egoshin@Studio52 Make up : Studio 52 Retouche numerique : Victoria Tutova, Alexandre Glova Les photographies éditoriales ont fait l’objet d’un traitement d’image et de retouches.

ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Alexandre Sister, Dr Frédéric Braccini, Dr Jean-François Pascal, Pr Jean-Paul Meningaud, Dr Christine Chivilo, Dr Guillaume Drossard, Dr Tiina Orasmaë-Meder, Thomas Josse REMERCIEMENTS VESTIBULE Creative Team, Studio 52

ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (6 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par Imprimerie de Champagne. Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris, Tel : +33 (0)1 45 04 14 59, e-mail : redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait en ligne : www.bodylanguage.fr

Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce en thérapeutique et en esthétique. Auteur d'ouvrages et publications scientifiques, il participe à des enseignements universitaires. Il est président de la SAMCEP, secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, Membre de l’American society of plastic surgeons.

Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance.

Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery.

Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd. Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery.

Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d'injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en "Laser & Aesthetic Skin Therapy". Membre de l'International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK

Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres.

Dr Valérie Philippon est médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DU en gynécologie esthétique, de DIU en nutrition, médecine morphologique anti-âge, techniques de comblement et d’injection. Diplômée d’un MBA en Marketing, elle est consultante internationale en marketing management médical et communication scientifique.

Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.

6 CHRONIQUE I body language

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, Thomas JOSSE dresse un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

état des lieux

20 ANS en

BEAUTÉ

Rédiger ma chronique tient plus des mathématiques que de la littérature. Savant calcul entre une introduction un peu osée, mais toujours en demi-teinte pour ne pas révéler la conclusion ; calcul du nombre de mots pour rester dans les clous, mais désir d’en sortir pour aller droit à la conclusion.

En littérature l’abaque n’est pas possible, alors il faudra passer par 1500 mots pour étaler, disséquer, approfondir ma conclusion. Et ça tombe bien, puisque vingt ans ne peuvent se résumer en une introduction et une conclusion.

20 ans passés, 20 ans d’absolu à venir.

Tout d’abord, je tiens à vous souhaiter une bonne année 2018. Nous partageons tous l’idée qu’une année doit être belle, évocatrice de bien-être et de pureté. Une année sous le signe du raffinement, de l’art de vivre. Une année sous le signe de la délicatesse et de l’apparente simplicité. Et si la beauté tant défendue dans notre profession n’était finalement rien de plus que la recherche suprême de l’équilibre ? Équilibre des émotions, des sens, du touché. La médecine comme la chirurgie ou la dermatologie, sont à mon sens des arts qui apportent - bien plus qu’une simple beauté - un « quelque chose » que seule la patiente parvient à percevoir, à comprendre, à apprécier.

La profession est en perpétuelle évolution, remise en question, adaptation, tentant de se calquer au monde actuel. Mais cette médecine du rajeunissement qui commence à prendre de l’âge, vieillit-elle bien ? En plein vingtième anniversaire de l’IMCAS, les règles du jeu semblent se modifier ; Class action de médecin, guérilla Médecin Vs Chirurgien, chirurgie esthétique 2.0, groupe Facebook mystère Vs congrès sponsorisés, laboratoires coréens, commandes sur Alibaba, course au marquage CE, nouvelle toxine botulique, avis Google de patients jouant à la guerre des étoiles… C’est donc l’occasion de reprendre son souffle, bonne lecture !

Mais à ce propos, quelles demandes trouvait-on 20 ans en arrière ?

Évidemment, une demande de beauté et de jeunesse comme de tous temps, mais la réponse était alors principalement chirurgicale, jusqu’à l’arrivée des injectables dont la promesse était, par un acte simple et ambulatoire, de satisfaire une demande de rajeunissement sans passer par la case bistouri.

Cette innovation a certainement modifié l’approche du chirurgien esthétique, répondant alors à une demande de patients ne voulant plus de longue éviction sociale ni d’actes lourds, même si des interventions comme le lifting ou la blépharoplastie restent plébiscitées, notamment grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales.

Comment pourrait-ont qualifier le praticien d’hier et d’aujourd’hui ? un apprenti sorcier, un alchimiste, une sorte de fée, de magicien pouvant comme par magie ralentir le temps et enjoliver un corps ? Ce personnage que l’on nomme égo.

Le praticien est généralement un esthète des temps modernes et pourrait être celui qui s’adapte, cultive son réseau, rayonne par sa réputation et fait face aux demandes parfois étranges des patients, avec en priorité une définition de la beauté.

Alors en 20 ans, le praticien a-t-il changé ? Non, car l’attrait pour la beauté est une quête éternelle et intemporelle. La médecine ou la chirurgie sont par exemple naturellement passées à « esthétique », afin d’accom-

Photo : Roman Egoshin

body language I CHRONIQUE 7

pagner en douceur le temps qui passe. Cela s’inscrit dans une démarche globale de santé, de bonne alimentation, d’hygiène de vie et de « bien vieillir », dans une société où l’espérance de vie augmente, repoussant les limites de la longévité.

Si nous parlons souvent du praticien et de sa pratique, son business réside pourtant autant dans son cabinet, qui en vingt ans est devenu un laboratoire de la vie contemporaine, se transformant petit à petit en cabinet de psychologie sans psychologue, en secrétariat sans secrétaire puisqu’un robot disant bonjour bonsoir vous réceptionne, en salle d’attente fonctionnelle sans attente

puisque les rendez-vous sont gérés au cordeau grâce à des applications de prise de rendez-vous.

Des rendez-vous souvent pris sur un coup de tête puis annulés d’un simple coup de doigt sur son clavier, voire sans annulation, promesse fumeuse d’un patient souffrant du toc de la prise de rendez-vous sans suite. Mais finalement, ce patient n’irait-il pas mieux en prenant simplement rendez-vous ? Comme si la simple idée devenait effet placebo, la simple idée de consulter ne tiendrait qu’à une envie fugace, aussi fugace qu’une envie de bonbons !

La consultation est aussi devenue hyper connectée, le patient photographié pour être traité sur un iPad,

8 CHRONIQUE I body language

état des lieux

numérisé pour être envoyé par wifi sur d’autres écrans de praticiens via des groupes de discutions entre confrères en attendant le verdict, la sage décision, le juste conseil venant d’une consœur à l’autre bout du pays, une décision sans appel, presque mystique, comme le croyant attendant le Messie.

Cette prise en charge du patient intégrant l’avis des confrères, mais aussi la possibilité d’une multitude de traitements sur des plateaux techniques quasi neufs, permet à cette médecine esthétique d’apporter une réponse standardisée face à une patientèle se dirigeant vers une pensée clonée, pour faire un face à face avec la dysmophophobie. À quand le volte-face ?

Les cabinets sont devenus de véritables centres de vie, prenant en compte de plus en plus de fonctions et l’on y retrouve aujourd’hui une multitude de spécialités, dentisterie esthétique, chirurgie de l’obésité, experts en cosmétologie, spécialiste en maquillage permanent ou encore laséristes experts en détatouage. À tel point qu’après avoir envisagé des plateaux médicaux se limitant à ses actes, on pourra bientôt installer d’autres fonctions dans les cabinets, comme un psychologue, un sophrologue, et pourquoi pas un coiffeur ? Combien de patients m’ont rapporté qu’au bout d’une heure passée dans un cabinet sans avoir le stress de passer un examen, ils finissent par s’y sentir étrangement à l’aise.

L’organisation d’un cabinet ressemble parfois à celle d’une petite ville. Faits de bric et de broc, ils sont souvent « dépareillés » après s’être un peu agrandis et avoir fait évoluer leurs usages. Il est vrai que le design intérieur vieillit et peut être vite dépassé, l’obsolescence de certains cabinets côtoyant l’avenir… en somme, un peu comme n’importe quelle ville.

Aussi, le patient ne perçoit pas toute la mystérieuse machinerie cachée derrière cela. Il y a un monde, celui des patients-clients, et un inframonde, celui des médecins, assistants, secrétaires, commerciaux, représentants, industriels, fabricants, communicants, organisateurs de congrès... Le patient n’entre jamais dans ce monde, sauf au travers de quelques photos balancées sur un profil Facebook “pro”, lors d’un séminaire de son praticien.

Alors pour mettre ses patients à l’aise et meubler « l’ambiance » médicale du lieu, certains cabinets introduisent des affiches, statues, (fausses) plantes, plaquettes publicitaires promettant le rajeunissement à coup sûr. Mais malgré tous ces efforts, le cabinet reste parfois mal aimé du patient, considéré comme froid, voire trop « hospitalier ».

Pourtant à mon sens, le cabinet est bien plus que cela, c’est un lieu hors du rapport au temps, un lieu qui trouble notre rapport au corps. Nous pourrions même oublier nos propres corps pour faire corps commun

avec une idée, celle véhiculée par les vidéos diffusées sur l’écran en salle d’attente, les flyers montrant des corps photoshopés et parlant pourtant d’amélioration corporelle...

En 20 ans, les patients ont évolué. Ils viennent aujourd’hui pour retrouver confiance en eux, certains pour rajeunir, d’autres pour s’embellir, ou encore pour passer le temps. Les patients rencontrent leurs médecins, de spécialistes en spécialistes, de cabinets en cabinets, puis repartent. Ils utilisent le cabinet comme une fin en soi dans leur recherche intérieure. Heureusement que le praticien est encore là pour mener la danse.

Le cabinet se transforme petit à petit en centre commercial de l’anti-âge, de l’éclat, de la beauté, le praticien parle même de « client », c’est déjà l’indice d’un ailleurs.

Mais peut-on concrètement prendre du plaisir dans un cabinet ? L’acte esthétique peut-il être apparenté à un simple acte de consommation, de plaisir ?

Notant son médecin comme nous le ferions d’un restaurant, nous pouvons voir la similarité entre restaurateur et praticien, les deux corps de métiers ne parlant que d’avis.

Et les enjeux du praticien pour les 20 prochaines années ? Une boucle ou un avenir différent ? Nul n’est prophète, mais il y a fort à parier que nous ne sommes encore qu’au début d’un phénomène de société à la croissance exponentielle.

Le premier enjeu de demain face à cette progression explosive est de garder la tête froide et de miser encore et toujours sur la qualité, la sécurité des actes, mais aussi d’assurer la formation des patients afin de ne pas créer une tribu de dysmorphiques consommant une certaine image figée de la beauté…

Praticiens, assurez donc votre e-réputation et ne transformez pas votre cabinet en supermarché vendant tel ou tel acte avec tel ou tel produit. Vous êtes décisionnaires en âme et conscience des actes que vous pratiquez. Je tiens à préciser qu’à mon sens, la chirurgie n’est pas l’ennemie, mais le prolongement et le partenaire de la médecine esthétique. Chaque technique comporte ses propres limites. Le praticien doit récuser un acte esthétique médical lorsqu’il est superflu ou non indiqué et savoir passer la main au chirurgien lorsque c’est nécessaire, dans l’intérêt du patient qui reste toujours la priorité absolue.

Belle année à tous, pleine de beauté mais surtout d’amour, car nous l’oublions trop souvent, sans lui le monde ne serait rien. Paix intérieure à tous !

body language I ACTUS 9

Les sujets phares en dermatologie et chirurgie plastique

20 ANS D’EXCELLENCE PLUS D’INFORMATIONS ET INSCRIPTIONS SUR

IMCAS.COM

10 ACTUS I body language

RECONSTRUCTION MAMMAIRE ET LIPOMODELAGE Avancée majeure en reconstruction mammaire, le lipomodelage peut désormais être pris en charge par l’assurance maladie. Afin de mieux comprendre les enjeux, la SOFCEP nous en précise le contexte et les intérêts pour les patientes.

observations

Depuis le 1er octobre 2017 et dans le cadre d’une chirurgie réparatrice uniquement, le lipomodelage peut être pris en charge par l’Assurance Maladie. Elle vient de faire paraître de nouveaux codes pour cette intervention, qu’elle intitule dans la CCAM : autogreffe de tissus adipeux1. Cette prise en charge est donc limitée aux cas de reconstructions mammaires, de séquelles de traitement conservateur, d’asymétrie importante et de syndromes malformatifs comme les seins tubéreux ou le syndrome de Poland.

C’est une avancée majeure dans les cas de reconstructions mammaires, car elle peut être une aide précieuse afin d’obtenir un résultat très naturel et de parfaire les interventions. En effet, la technique du lipomodelage ou transfert de graisse, a révolutionné la reconstruction mammaire, tant en chirurgie réparatrice qu’en chirurgie esthétique, car utilisée de façon exclusive, seule ou en combinaison avec une prothèse, « la graisse, est une ressource précieuse », affirme le Dr. Richard Abs, chirurgien plasticien et Président de la SOFCEP et ajoute, « Elle n’entraîne aucun risque d’intolérance ou d’effet secondaire. Les résultats sont définitifs et très naturels. Autre grand secret de la graisse, son apport en cellules souches, qui est un véritable cocktail de jouvence pour la peau. Nous l’utilisons pour rehausser les zones où l’on a besoin de volume ou de rondeur comme au niveau des seins, des fesses ou ailleurs. » Introduite dans les années 1990, puis plus largement répandue grâce aux travaux du chirurgien plasticien new-yorkais Sydney Coleman qui a standardisé cette procédure, les travaux débutés en 1998 du Dr. Emmanuel Delay, chef de service de chirurgie Plas-

tique au Centre anti-cancer Léon Bérard de Lyon, ont également permis l’optimisation du lipomodelage au niveau de la poitrine. Enfin, tout récemment en janvier 2015, la Haute Autorité de santé a validé son utilisation pour les seins.

Lipomodelage et correction d’asymétrie mammaire L’asymétrie mammaire congénitale est un motif de consultation régulier chez la jeune fille, affirme le Dr. Christine Huttin-Marquelet, chirurgien plasticien, « Il peut s’agir d’une asymétrie de forme, de volume, ou des deux associés. Le lipomodelage du sein est une technique de choix à chaque fois qu’il existe une insuffisance de volume d’un sein. L’alternative chirurgicale est la mise en place d’un implant mammaire unilatéral, mais sa durée de vie est limitée dans le temps et le résultat obtenu en postopératoire ne subira pas ou très peu de modification, alors que le sein naturel se modifiera avec les années, reproduisant inévitablement une asymétrie. » Le lipomodelage du sein le plus petit permet de corriger le volume en s’approchant le plus possible de la morphologie du sein controlatéral. De plus, le résultat semble stable avec les années, les deux seins restent naturels et sensibles aux variations de poids.

Lipomodelage après reconstruction mammaire Associé aux techniques de reconstruction mammaire (autologue, BRAVA, prothèses, Lambeaux…) le lipomodelage optimise les chances de retrouver une poitrine à l’aspect naturel. « C’est l’avancée scientifique la

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plus importante de ces 20 dernières années en chirurgie reconstructrice et plastique du sein » affirme le Dr. Emmanuel Delay.

Rarement utilisé seul, il est très utile pour parfaire les résultats chirurgicaux, notamment pour des retouches localisées.

Nous l’utilisons pour améliorer le galbe et les contours du sein, corriger une encoche, remplir des creux ou des zones déprimées même au-delà du sein, sur le thorax, si la mastectomie a été agressive. Les techniques de prothèses ou lambeaux laissent souvent des irrégularités, qu’une injection de graisse très localisée corrige parfaitement.

Dans les cas de traitement conservateur du sein, les cancers de petites dimensions étant traités par tumorectomie, c’est-à-dire ablation uniquement de la tumeur, certaines séquelles peuvent persister telles des déformations du sein du type rétraction, encoches et tout type d’anomalies de contour des seins.

Une fois assurés de la rémission du cancer, le lipomodelage est alors un excellent traitement pour combler et redessiner les contours rétractés et déformés du sein, et pour recréer le volume mammaire perdu. Il permet de retrouver une symétrie, tout en apportant de la souplesse au sein reconstruit.

Les risques et limites du lipomodelage Les risques chirurgicaux du lipomodelage du sein sont faibles.

Dans la mesure où il n’y a pas de décollement, il n’y a pas de risque d’hématomes. Le risque d’infection est infime (car il n’y a pas de risque d’hématome, et souvent, l’infection survient à la suite d’un hématome). Les risques mineurs sont le risque de nodules graisseux bénins. Aussi, cette technique n’est évidemment possible que lorsque l’on dispose d’un « capital adipeux » suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions.

A propos de la SOFCEP La Société Française des Chirurgiens Esthétiques Plasticiens (SOFCEP) est une société savante créée il y a 30 ans et qui regroupe exclusivement des chirurgiens plasticiens français, diplômés en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, et dont l’activité principale est la chirurgie esthétique.

Ses 300 membres représentent aujourd’hui un groupe de praticiens très présents au sein de la société internationale des chirurgiens esthétiques plasticiens (ISAPS), les situant au 3ème rang derrière les Etats-Unis et le Brésil.

Son rôle est aussi de promouvoir la sécurité opératoire et l’éthique, afin de garantir un résultat naturel et de respecter certaines limites par le biais d’une information de qualité fournie au préalable et donc d’éviter des résultats excessifs.

C’est la philosophie de la « French Aesthetic Touch », une réalité et un savoir-faire aujourd’hui mondialement reconnu, fruit d’une sensibilité latine et d’un enseignement séculaire renommé de la médecine et de la chirurgie française.

A cette fin, un annuaire de chirurgiens plasticiens aux compétences certifiées, ainsi que des informations pratiques sur chaque intervention sont à la disposition du public sur le site de la SOFCEP : www.chirurgiens-esthetiques-plasticiens.com 1 - Deux codes QEEB317 pour les autogreffes de tissus adipeux de moins de 200 cc, et QEEB152 pour les autogreffes de tissus adipeux de 200 cc et plus au niveau du sein.

L’Assurance Maladie prend en charge la partie Sécurité Sociale des honoraires, mais, non le « dépassement d’honoraires » qui reste à la charge de la patiente, en fonction du niveau de remboursement de sa mutuelle.

LES FILS DE LA ROUTE DE LA SOIE Après l’arrivée récente de nombreuses marques coréennes de cosmétiques, voici à présent un géant du marché des fils PDO en Corée qui fait son entrée en Europe.

La marque Ultra V, leader du marché des fils résorbables en Asie, créée par le Dr Han Jin Kwon, véritable pionnier et expert incontesté du « Thread Lifting », fait enfin son arrivé sur le marché Européen et Français.

Tous les produits Ultra V sont certifiés CE et répondent aux plus hautes exigences réglementaires européennes en matière de dispositifs médicaux.

Quelques innovations sont aussi attendues courant 2018, notamment le lancement de nouveaux fils de traction en poly-caprolactone (PCL).

Pour tous renseignements sur les produits ou les formations à venir, contacter : info@ultra-v.fr

12 ÉVÉNEMENT I body language

20 ANS D’EXCELLENCE PLUS D’INFORMATIONS ET INSCRIPTIONS SUR

20 ans déjà !

IMCAS.COM

Le CONGRÈS de l’ paris_academy_body_language.indd 1

événement

Le Congrès International de l’IMCAS vous invite à son 20ème anniversaire du 1er au 3 Février 2018 à Paris.

Depuis vingt ans, l’IMCAS vous fait parcourir le monde et vous donne rendez-vous à Paris pour débuter chaque nouvelle année par un événement aussi enrichissant que marquant, l’IMCAS Annual World Congress.

Du 1er au 3 février 2018, l’IMCAS célèbrera ainsi son 20e anniversaire avec toujours le même objectif pour les médecins participants : perfectionner sa pratique quotidienne dans les domaines de la dermatologie, de la chirurgie plastique et des traitements à visée esthétique.

Que de chemin parcouru depuis le premier congrès IMCAS qui s’est tenu en 1998 à Paris ! Aujourd’hui, ce sont des milliers de médecins de part le monde qui se pressent pour assister aux cours des plus grands experts de la profession. Un évènement immanquable qui permet de parfaire ses connaissances et apprendre de nouvelles techniques dans de nombreuses thématiques grâce à des conférences toujours plus innovantes. Au fil des années, l’IMCAS est aussi devenu le rendez-vous incontournable de l’industrie en lui offrant l’opportunité de présenter les dernières technologies et nouveautés du marché tout en exposant leurs produits phares.

Depuis 2007 et le lancement d’IMCAS Asia à Bangkok, l’événement s’est exporté chaque année dans ce continent afin de suivre la croissance de cette partie du globe où les traitements à visée esthétique sont de plus en plus populaires. Hong Kong, Singapour, Shanghai, Bali, Taipei, Mumbai sont quelques-unes des villes dans lesquelles l’IMCAS a eu le plaisir d’accueillir des participants pour des congrès aussi riches scientifiquement que culturellement et socialement.

66 I believe that the IMCAS World Congress is the most beautiful, interesting and productive meeting between medical experts that anyone can attend.

Dr Pier Luigi Canta, Chirurgien Plasticien, Italie

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Depuis l’an dernier, IMCAS Americas, avec un lancement très réussi à Cancun au Mexique, vient compléter le calendrier annuel. En mars prochain, c’est un nouveau rendez-vous dans l’historique Carthagène des Indes en Colombie qui attend les nombreux médecins qui s’y rendront.

L’IMCAS, à la renommée désormais mondiale, tire le meilleur de cette influence internationale, tout en conservant sa « French touch ». Les participants témoignent

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d’une expérience unique à chaque événement, où se mêle avec succès perfectionnement médical et networking entre pairs. C’est donc tout naturellement que le « monde entier » se rend chaque année à Paris pour le Congrès Mondial Annuel de l’IMCAS.

66 Wonderful congress with lots of new information and cutting edge technology and techniques.

One of the most important congress for any physician Dr Peter Peng, Dermatologue, Taiwan

L’événement phare de la profession Plus de 8 000 participants vont franchir les portes du Palais des Congrès de Paris du 1er au 3 Février 2018, faisant de ce 20ème anniversaire le plus grand congrès médical de l’année lié à l’interface entre la dermatologie et la chirurgie plastique.

L’espace d’exposition et de conférences réparti sur deux niveaux entiers, sera une des nouveautés de cette 20ème édition. Avec 12 salles animées en parallèle, c’est un programme des plus étoffés qui sera proposé aux congressistes : 160 cours d’enseignements sur une panoplie de sujets où chacun pourra former son programme à la carte : injections, lasers, fils tenseurs, chirurgie, peelings, cosméceutiques, médecine régénérative, cancérologie cutanée… L’incroyable richesse du programme laisse à chacun un choix vaste.

Les 200 entreprises exposantes ne sont pas en reste avec deux halls repensés pour faciliter la visite de chaque participant. Les professionnels de l’industrie vont pouvoir rivaliser de créativité pour attirer les potentiels clients.

Les sessions phares Le programme scientifique de L’IMCAS a contribué à bâtir sa notoriété au cours des années et son élaboration serait impossible sans la collaboration d’illustres orateurs. Les plus grands experts seront à nouveau réunis pour l’édition anniversaire tels que les docteurs Rollin Daniel, Daniel Del Vecchio, Leon Kircik, Val Lambros, Marina Landau, Dieter Manstein, Tatjana Pavicic, Dean Toriumi, Kotaro Yoshimura. Au total, plus de 600 prestigieux orateurs venant des quatre coins du monde seront présents pour échanger et partager leur savoir.

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body language I ÉVÉNEMENT 13

La session « signature » de l’IMCAS depuis presque dix ans : l’Atelier Anatomie sur Cadavre est chaque année plébiscitée par les participants. Pour l’édition 2018, il s’étendra sur une journée entière pendant laquelle des experts pratiqueront une succession de démonstrations en direct sur des patients, avec une retransmission en parallèle de dissections de cadavres afin d’appréhender et comprendre au mieux l’anatomie des parties du corps sur lesquelles les traitements seront effectués. Un atelier qui a fait ses preuves, notamment dans la prévention de complications éventuelles, et qui reste la référence des cours d’anatomie couplés à une mise en pratique en direct.

66 Fantastic conference!

The breast surgery panels and presentations were high quality and very educational.

Such a successful congress.

Dr Maurice Nahabedian, Chirurgien Plasticien, Etats-Unis

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Outre les traitements populaires à visée esthétique que sont les injections (fillers, toxines botuliques) ou les traitements lasers ou par radiofréquence, l’IMCAS a agrandi son spectre médical en introduisant il y a cinq ans une nouvelle thématique : la dermatologie clinique. Une journée et demi spéciale au sein d’une salle sera ainsi dédiée à tous les traitements liés à la rosacée, le psoriasis ou encore l’eczéma, sans oublier le mélasma, les troubles pigmentaires et les lésions vasculaires. La cancérologie cutanée sera également une session très attendue.

Si l’apprentissage et le perfectionnement médical sont évidemment au centre du congrès, un sujet périphérique se développe de plus en plus pour les médecins libéraux : la gestion de son cabinet.

Recrutement et management de ses employés, design de sa clinique/pratique privée, sélection et fidélisation des patients, développement d’activités annexe, seront autant de thèmes abordés au sein du module dédié aux affaires professionnelles. 2018 sera aussi synonyme de communication digitale. Chaque participant pourra ainsi développer ses connaissances afin de construire son image en ligne, gérer sa e-réputation, communiquer sur les réseaux sociaux et faire connaitre son activité.

Vous l’avez compris, en plus des nombreuses sessions clés liées à la chirurgie plastique, la dermatologie et les traitements esthétiques les plus populaires, l’IMCAS propose un éventail de cours

66 By not attending IMCAS on an annual basis, every physician would be starving him/herself of the most valuable updates available.

The most powerful tool known to our knowledge, it can never be taken away.

Dr Hugo Kitchen, Médecin Esthétique, Royaume-Uni

très large. Citons également les traitements génitaux qui ont le vent en poupe chez les patients, mais aussi les cosméceutiques ou la médecine régénérative qui seront tous longuement traités pendant le congrès. Avec presque dix salles et donc dix présentations données en parallèle, il sera impossible d’écouter tous les experts internationaux et d’accéder à l’ensemble des sessions. Cela cause depuis de nombreuses années une frustration auprès des participants, obligés de faire des choix difficiles. L’IMCAS a trouvé la parade en créant une plateforme d’apprentissage en ligne : l’Academy.

IMCAS Academy Grâce à l’IMCAS Academy, manquer un cours n’est plus une fatalité. Toutes les sessions sont dorénavant filmées et disponibles sur le site internet dédié, les semaines qui suivent le congrès.

Cette plateforme innovante développée depuis deux ans, permet à ses abonnés de voir et revoir toutes les sessions des éditions précédentes. Plus de choix à faire, les médecins ont désormais tout le loisir de sélectionner les vidéos souhaitées et de les regarder un nombre illimité de fois sur leur ordinateur, tablette ou même mobile.

Cette bibliothèque en ligne présente aujourd’hui un contenu unique et d’une extrême richesse avec plus de 1 800 présentations disponibles à toute heure et accessible de n’importe quel lieu doté d’une connexion internet. Toutes les thématiques présentes au congrès sont accessibles sur l’IMCAS Academy. Si l’abonnement annuel qui donne accès à toutes les vidéos est payant – à un tarif restant incroyablement attrayant : 330 euros pour un an avec accès illimité – l’inscription est gratuite et permet de découvrir la plateforme. Nul doute que chacun y trouvera ensuite son intérêt entre l’exceptionnel contenu disponible et les nombreux services associés tel l’IMCAS Alert, qui permet de partager anonymement ses cas de complications ou cas difficiles au reste de la communauté. Réponses et préconisations de multiples experts garanties sous 24 heures.

66 This is the most outstanding as well as multi-specialty cosmetic meeting I have ever attended. Everything is objective, relevant and unbiased.

Dr Gary Monheit, Dermatologue, Etats-Unis

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Avec plus de 12 000 médecins membres, la communauté, déjà la plus importante au monde, ne cesse de grandir jour après jour.

Un excellent moyen pour certains médecins de continuer à développer leur réseau professionnel après un congrès.

Rendez-vous donc au 20ème anniversaire de l’IMCAS à Paris, du 1er au 3 février, pour un congrès d’exception. Et ce sont les participants et experts eux mêmes qui le décrivent le mieux :

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14 ACTUS I body language

CANNABIDIOL : LA FIÈVRE VERTE ?

Dr Gilles Delmiglio ouvre une discussion à propos de nouveaux allègements thérapeutiques, en rien un manifeste contre le médicament, synonyme de bien des progrès au-delà des abus et excès. De nouvelles pistes proposent des réponses comportementales ou péri-thérapeutiques, intéressantes car jusqu’alors plutôt négligées par la facilité notamment d’une automédication qui peut parfois se révéler dangereuse.

L

e bonheur est-il dans l’armoire à pharmacie ? Ces petites pilules plus ou moins colorées qui sont devenues le quotidien des petits et grands maux, symbolisent parfaitement le pouvoir de l’industrie sur nos vies. Pas la moindre douleur sans paracétamol ou ibuprofène, aucun souci ne doit résister aux hypnotiques et antidépresseurs et la moindre infection se doit d’être écrasée par une marée d’antibiotiques avec le plus souvent la même mesure qu’un char d’assaut s’acharnant sur une souris.

Qu’avons-nous retenu de la complexité de la nature qui nous constitue et nous entoure ? On peut être surpris des organigrammes simplistes qui délimitent les maladies et ordonnent – dans un sens souvent sévèrement prescripteur – les thérapeutiques. On a vu récemment la définition de la dépression imposer une certaine fusion avec celle de troubles bipolaires, permettant d’étendre les indications de molécules existantes à défaut d’en trouver de nouvelles – quel magnifique hasard pour les fabricants.

A travers des millions d’années d’évolution, les interactions complexes entre animaux et végétaux ont développé chez chacun des propriétés dont le sens, le chaos et l’infinie richesse nous échappent en grande partie. Avant la médecine moderne, les civilisations anciennes ont largement rationalisé l’utilisation des plantes les moins toxiques dans des affections souvent bénignes ou traumatiques, avec par exemple beaucoup de bonheur chez les Romains et moins ensuite, l’Inquisition préférant brûler sorcières et remèdes sur le même bûcher. Hildegarde Von Bingen avait cependant au XIe siècle, développé une science dont la justesse a été en grande partie validée.

A l’âge moderne, c’est d’abord en étudiant à la lumière de la révolution de la science du vivant les plantes les plus

toxiques, qu’ont été découverts la digitaline, l’acide salicylique, le docetaxel (Taxotère™) dont l’ancêtre est issu de l’if, arbre de mort pour les Grecs anciens et dont les Gaulois enduisaient leurs flèches.

Depuis une quinzaine d’année, la recherche s’est essoufflée : peu de nouvelles molécules innovantes. Des startups se sont d’ailleurs spécialisées dans les tests au hasard de molécules, cueillant des herbes sur le tarmac en sortant de l’avion ou synthétisant de manière aléatoire des variantes, ensuite testées de manière tout aussi aveugle, études revendues ensuite à des firmes pharmaceutiques à l’éthique modulée par des profits éblouissants.

La notion de guérison est devenue caduque : on entre en rémission, on est « porteur chronique » ou en pré-pathologie.

Faites discuter un médecin, responsable de votre santé, face à un docteur en biochimie ou biologie moléculaire et le gouffre entre la complexité du vivant et la grossièreté de la thérapeutique vous semblera évidente. La médecine aspire pourtant désespérément à la science, parfois avec une désespérante maladresse impuissante.

On ne meurt cependant pas tous les jours au cours d’une vie, mais cet épisode unique est souvent déterminé par des conditions pathologiques peu nombreuses – cibles des médicaments modernes, ellesmêmes déterminées par des conditions préalables et modes de vie. Le recours à la « médecine » par nos contemporains est cependant quasi-quotidien et précoce : on diminuerait cependant plus considérablement la mortalité en apprenant à nos semblables les gestes de bases de réanimation cardiopulmonaire qu’en augmentant la densité en pharmacie et médecins.

Mais que cherchent donc nos contemporains, sinon un mieux-être que les petites boîtes jaunes et rouges semblent leur refuser durablement ? Il faut remarquer qu’à côté de la médecine occidentale, les mé-

decines chinoises, ayurvédiques, amérindiennes, islamiques et d’Europe Centrale et de l’Est ont conservé une place majeure à l’utilisation de plantes dans les plaintes les plus courantes. Les métabolites dits secondaires fabriqués par les plantes obéissent à des fonctions incomprises ou de défense contre les herbivores, pathogènes, autres plantes, oxydation et rayonnements ou encore de signaux d’attraction d’insectes pollinisateurs ou de communication avec d’autres plantes et microorganismes. La législation, hormis pour les plantes toxiques, considèrent ces métabolites comme complément alimentaires. Il faut noter que les effets observés en administrant la substance isolée est souvent inférieure à ceux liés à l’ingestion de la plante.

Cannabis thérapeutique Qui croirait à cette étape pouvoir introduire le cannabis dans la discussion ? Le cannabis est une herbe contenant des centaines de composés qui ne se résume pas au fameux THC, la « balle d’argent » du cannabis ne résumant pas le « fusil synergique complexe » de l’effet global de la plante, légalement considéré toxique. Le THC (tetrahydrocannabinol) est le cannabinnoïde le plus abondant et puissant dans la plante, le CBD (cannabidiol) possède un profil tempérant moins toxique et qui doit attirer l’attention.

La prescription de cannabis thérapeutique pur, type Bedrocan™ avec divers couples fixes de concentrations substantielles en THC (jusqu’à 22%) et CBD, est théoriquement possible en France depuis juin 2013 mais avec tant de restrictions (obtention d’une ATU) et un certain flou législatif que le fait est rarissime. Le Sativex™ (THC/CBD 1 :1 autour de 2.5%) est en théorie autorisé depuis 2014 pour soulager les douleurs de la sclérose en plaques, mais faute d’accord sur le prix avec les pouvoirs publics, reste à ce jour indisponible.

body language I ACTUS 15

BlueDream™ Ni médicament, ni dispositif médical, la plante labellisée BlueDream™ qui affiche un taux de THC négligeable inférieur à 0,2 % mais une forte concentration en cannabidiol (CBD, autour de 11%), est très officiellement considérée à ce jour par la majorité des législations européennes, y compris française, comme un complément alimentaire sans effet psychotrope toxique notable hormis à l’extrême une légère sédation en cas de surconsommation importante. L’entreprise suisse qui la commercialise a mis au point un processus de fabrication rigoureux et contrôlé, assurant la production d’une plante en accord avec les taux licites imposés légalement. Ses dérivés (pommade, crème, huile, tisane, bonbon) sont d’ailleurs distribués depuis Octobre 2017 en France. Bien que BlueDream™ ne possède aucune des propriétés psychotropes spécifiques du cannabis, sa teneur substantielle en CBD le rend potentiellement intéressant à divers titres audelà du simple effet de relaxation bénigne pour lequel il est vendu, étant évidemment interdit d’invoquer une quelconque vertu thérapeutique lors de son commerce.

CBD En effet, le CBD est un cannabinoïde, bien issu de la plante de cannabis, avec une configuration moléculaire très proche de celle du THC, mais contrairement à ce dernier absolument pas concerné par la loi sur les stupéfiants car ne possédant aucun de ses effets psychotropes, c’est à dire qu’il ne provoque pas de sentiment d’ivresse, de vertige ou d’euphorie, caractéristiques associées au THC et plus généralement à l’usage récréatif du cannabis.

En répertoriant les plus de 1800 publications scientifiques sur le Cannabidiol à ce jour depuis la découverte de ce cannabinoïde par le Professeur Mechoulam en 1963, père de la science du cannabis et ayant ouvert la voie à son usage médical en Israël, on constate que plus de la moitié d’entre elles ont été effectuées au cours des 5 dernières années, à travers des prismes d’intérêts médicaux.

Il faut insister sur le fait que le CBD possède une affinité extrêmement limitée pour les récepteurs cannabinoïdes CB1 & CB2, mais interagit avec les signaux adénosine avec un effet anti-inflammatoire et une diminution de la production de TNF-a, avec les récepteurs 5-HT1a régulant la circulation cérébrale, avec les

récepteurs NMDA et un effet antioxydant puissant en luttant contre les radicaux libres. Naturellement, le CBD module les récepteurs opioïdes, la danse inflammatoire des cytokines, le cycle veille-sommeil et la formation de protéine c-Fos neuronale, impliquée dans la régulation cérébrale sans effets moteurs contrairement à d’autres psychotropes. On a ainsi mis en évidence des effets variés et puissants, avec un profil dominant de régulation, sans toxicité dans des domaines variés, de la douleur à la fois nociceptive et neuropathique, la lutte contre l’inflammation, la stabilisation et promotion cellulaire : anxiété, dépression, certaines épilepsies, psychoses, certains cancers par une inhibition de l’angiogenèse, antiémétique, protection contre la stéatose hépatique qui promet de constituer un nouveau fléau, prévention du diabète et de ces complications… De nombreuses études ont démontré l’efficacité et l’innocuité de ce composant, avec un profil très favorable de lutte contre l’obésité et les troubles cardio-vasculaires . Des effets très favorables ont été mis en évidence dans les addictions au tabac et opioïdes ...

En dermatologie, on observe en application locale un effet bénéfique sur les pathologies inflammatoires liées au sébum telle l’acné, du fait d’une diminution de la sécrétion et de l’inflammation sébacée. Un des aspects intéressants de cette approche est qu’au lieu de synthétiser un

composant pour en faire un principe chimique exclusif, on pourrait plus couramment envisager d’utiliser dès aujourd’hui dans des maux du quotidien et sans prescription, un cocon biochimique naturel et tempérant une substance donnée, la plante, marquant une nouvelle étape dans l’utilisation plus large de la phytothérapie – une notion d’excipient modérateur naturel.

En considération des ravages liés à la surconsommation de paracétamol – dont l’ironie de sa sur-utilisation se loge jusqu’au mode d’action encore largement incompris, ibuprofène, codéine & hypnotiques addictogènes, de nouvelles armes thérapeutiques pourraient bien révolutionner nos habitudes et déplacer un peu plus l’armoire à pharmacie familiale dans le pré, voire donner quelques maux de têtes à l’exclusivité des grands groupes pharmaceutiques, malgré le caractère indispensable de leur travaux dans la majorité des champs thérapeutiques à ce jour.

Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d’ injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en “Laser & Aesthetic Skin Therapy”. Membre de l’International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health.

Réferences : 1. Consultation Pubmed Janvier 2018 : 1983 références 2. Mechoulam, the structure of cannabidiol, Tetrahedron, 1963 (19 ; 2073) 3. Mechoulam, Cannabidiol--recent advances. Chem Biodivers. 2007 Aug;4(8):1678-92.

4. Xyong, Cannabinoids suppress inflammatory and neuropathic pain by targeting α3 glycine receptors. J Exp Med. 2012 Jun 4;209(6):1121-34. doi: 10.1084/ jem.20120242. Epub 2012 May 14.

5. Burstein, Cannabidiol (CBD) and its analogs: a review of their effects on inflammation. Bioorg Med Chem. 2015 Apr 1;23(7):1377-85. doi: 10.1016/j. bmc.2015.01.059. Epub 2015 Feb 7.

6. Devinsky, Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 2014 Jun;55(6):791-802. doi: 10.1111/epi.12631. Epub 2014 May 22.

7. Solinas, Cannabidiol inhibits angiogenesis by multiple mechanisms, Bri Jour Pharmaco, May 2012, DOI:10.1111/j.1476-5381.2012.02050.x 8. Rock, Cannabidiol, a non-psychotropic component of cannabis, attenuates vomiting and nausea-like behaviour via indirect agonism of 5-HT1A somatodendritic autoreceptors in the dorsal raphe nucleus, British Jou Pharmac, Jul 2011, DOI:10.1111/j.14765381.2011.01621.x

9. Yang, Cannabidiol protects liver from binge alcohol-induced steatosis by mechanisms including inhibition of oxidative stress and increase in autophagy, Free Radic Biol Med. 2014 March ; 68: 260–267.

10. Liou, Cannabidiol As a Putative Novel Therapy for Diabetic Retinopathy: A Postulated Mechanism of Action as an Entry Point for Biomarker-Guided Clinical Development, Curr Pharmacogenomics Person Med. 2009 September ; 7(3): 215–222 11. Parray, Cannabidiol promotes browning in 3T3-L1 adipocytes. Mol Cell Biochem. 2016 May;416(1-2):131-9. doi: 10.1007/s11010-016-2702-5. Epub 2016 Apr 11.

12. Stanley, Is the cardiovascular system a therapeutic target for cannabidiol? Brit Jour Clin Pharmac, Jun 2012, DOI:10.1111/j.1365-2125.2012.04351.x 13. Morgan, Cannabidiol reduces cigarette consumption in tobacco smokers: preliminary findings. Addict Behav. 2013 Sep;38(9):2433-6. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.03.011. Epub 2013 Apr 1.

14. Hurd, Early Phase in the Development of Cannabidiol as a Treatment for Addiction: Opioid Relapse Takes Initial Center Stage. Neurotherapeutics. 2015 Oct;12(4):807-15. doi: 10.1007/s13311-015-0373-7.

15. Attila, Cannabidiol exerts sebostatic and antiinflammatory effects on human sebocytes, The Jou of Clin Investig, Jun 2014, doi:10.1172/JCI64628.

Photo : Pavel Byankin

16 DERMATOLOGIE I body language

body language I PSYCHOLOGIE 17

HOLISME

MÉDICAL

Inspiré par la méthode HoliLiftTM du Dr Patrick Baraf qui trouve son origine dans son expérience personnelle du lifting, Alexandre SISTER propose ici une réflexion globale sur l’intérêt d’une prise en charge médicale holistique du patient.

S

i longtemps, nous attendions d’un « bon » chirurgien ou médecin d’être avant tout un bon opérateur, les exigences ont évolué. À présent, considérer le contexte social ou culturel du patient, son état physique et psychologique, devient aussi important que l’information biomédicale requise préalablement aux procédures effectuées par le médecin, et à la mise en place d’un plan de traitement médical ou chirurgical.

Nous savons désormais qu’une bonne communication médecin-patient favorise une meilleure approche thérapeutique, plus globale et axée sur le patient, à la fois vecteur de confiance mutuelle et de résultats. La capacité d’écoute et de compréhension du patient est une véritable compétence clinique, qui apporte un effet mesurable sur la qualité et la réussite de la prise en charge. Au cours de la consultation, il est donc essentiel de créer ce capital confiance, mais également de responsabiliser le patient quant à son rôle à jouer, de l’aider à prendre conscience qu’il est acteur de son traitement, partie prenante de son rajeunissement ou de sa reconstruction.

Mais peut-on cadrer cette communication et définir ses mécanismes afin de la mettre aisément en pratique ? Faut-il élaborer un modèle type permettant d’aller plus loin et d’obtenir les meilleurs résultats possibles dans la prise en charge et le suivi des patients ?

Naissance du HoliLiftTM En échangeant avec mon ami chirurgien Dr Patrick Baraf, un vendredi soir autour d’une belle table et en bonne compagnie, je pris conscience qu’en effet, une nouvelle étape pouvait être franchie, lorsqu’il m’expliqua le concept du « HoliLift », une nouvelle approche de sa pratique, issue de son expérience personnelle de chirurgien devenu patient, dont il me faisait récit.

Un matin de février 2015, ayant décidé de faire « le grand saut », Dr Patrick Baraf se réveille à la Clinique des Champs Elysées - dans laquelle il a lui-même réalisé plus de 7000 liftings - cette fois-ci en tant que patient, suite à un lifting cervico-facial effectué par l’un de ses meilleurs élèves, le Dr Peter Cumbo.

Installé dans son lit d’hôpital, entre somnolence et vertiges sous l’effet de la morphine, aveuglé par ses bandages, il se sent isolé dans son œuf comme un fœtus en phase prénatale, à l’écoute attentive des battements de son cœur comme il le serait à ceux de sa mère ; le docteur devenu patient s’apprête à renaître et à entamer son futur voyage vers le « holisme médical ».

Le lendemain lors du retrait des bandages me dit-il : « Tu casses l’œuf et tu éclos, mais personne ne t’a préparé à découvrir ta nouvelle apparence. Le choc est important, bien plus que je ne l’aurais imaginé, et j’aurais souhaité avoir la possibilité de m’y préparer pour en tirer plus de bénéfice encore ».

Effectivement, se réveiller avec une apparence plus jeune de 10 ou 15 ans, peut provoquer chez certains patients un véritable bouleversement émotionnel auquel il peut être nécessaire de se préparer en amont de l’intervention. Afin de vivre pleinement ce changement d’apparence et en tirer le meilleur parti dans sa vie, effectuer un travail psychologique ou se faire coacher peut potentiellement tout changer au bien-être du patient, voire à son nouveau départ dans la vie.

C’est du moins ce qu’en a tiré de son expérience le Dr Baraf, lui-même bousculé par son apparence post lifting, son esprit assailli de questionnement personnel sur ses 15 dernières années écoulées, celles à venir et ce qu’il souhaite véritablement en faire…

LIFTING DROIT FIL La technique utilisée, baptisée Lifting droit fil, est une méthode apparentée à la couture d’un tissu dans le droit fil qui occasionne moins d’ecchymoses, moins d’œdèmes et de douleurs pour le patient, tout en permettant un temps de récupération post procédure écourté. Cette technique nécessite une instrumentation particulière qui donne une intervention réalisée à l’envers des habitudes avec une injection importante de produit anesthésiant et anti hémorragique, qui sépare les épaisseurs (les plans) et permet une anesthésie générale plus légère ».

18 PSYCHOLOGIE I body language

Se rappelant alors le concept de thérapies holistiques, - issues du néologisme Holisme considérant des phénomènes comme étant un ensemble indivisible -, pourquoi ne pas intégrer un holisme médical adapté, dans son approche pré et post lifting ? C’est-à-dire proposer un soin tenant compte du patient dans son intégralité corps et esprit, considérer à la fois son état physique, émotionnel, mental et spirituel.

Le HoliLiftTM en pratique En chirurgie, le médecin et le patient échangent longuement en consultation préopératoire afin de déterminer les motivations et les attentes de ce dernier, tout en rappelant l’importance de suivre les règles d’une bonne hygiène de vie pour accompagner les résultats de l’intervention : une alimentation saine et équilibrée ; un apport suffisant en nutriments, minéraux et vitamines ; une pratique sportive régulière ; l’arrêt ou diminution significative de la cigarette.

Mais bien que ces précautions et recommandations soient indispensables, elles ne sont pas suffisantes selon le Docteur Patrick Baraf, dans le cadre d’une chirurgie esthétique et des changements physiques et émotionnels qu’elle entraine inévitablement.

Il a donc mis au point pour ses patients une procédure spécifique aux liftings, le HoliLiftTM, consistant en une prise en charge opératoire à trois niveaux en vue d’améliorer : l’apparence, le mental et la jonction entre eux.

Il préconise ainsi un retour intime sur soi avec l’aide d’une psychothérapeute, sous la forme d’un voyage intérieur pour remonter quinze ans en arrière et en dérouler le fil pour revenir « aujourd’hui » et être en mesure de penser « demain ».

Certaines des questions essentielles que les patients sont amenés à se poser avant l’acte sont : • qu’ai-je fait de satisfaisant dans ma vie ?

• qu’ai-je fait de mal et que je ne souhaite pas reproduire ?

• qu’est-ce que je regrette de ne pas avoir fait ?

Ces questionnements permettent aux patients de se remémorer les bons et les mauvais épisodes de leur vie ; d’analyser certains de leurs échecs pour s’en éloigner et retrouver les réussites qu’ils souhaitent reproduire ; de repérer leurs regrets,

ce qu’ils n’ont pas fait et souhaiteraient maintenant réaliser.

Le voyage initiatique que le Dr Baraf a opéré en lui-même en tant que patient, lui a permis d’intellectualiser et de vivre les changements personnels nécessaires au succès de l’intervention, au-delà du bloc opératoire, et de le partager avec ses patients au travers de ce concept « Holi-esthétique ».

Le message est clair, la procédure chirurgicale ne doit pas être une finalité en soi, mais seulement un puissant « Kick Start ». Un coup de fouet mental permettant un renouveau et offrant aux patients la force de renaître, afin de tirer profit au maximum de ce changement esthétique de leur apparence.

Le but est que ce rajeunissement physique se produise également en eux, d’abord pour être en symbiose entre aspect extérieur et état intérieur, mais surtout qu’ils en profitent pour changer, modifier ou améliorer ce qu’ils jugent nécessaire dans leur vie, qu’ils en sortent en quelque sorte « grandis » humainement, prêt à aborder avec envie et pleine motivation leurs nouvelles années à venir.

Vers un holisme médical esthétique ?

S’il est bénéfique aux patients, pourquoi cet encadrement lors de procédures chirurgicales, qui entrainent altérations physiques et psychologiques importantes, ne pourrait-il pas également être mis en place lors des procédures plus douces de médecine esthétique ? Lao Tseu disait « Un voyage de mille kilomètres commence toujours par un premier pas ». Il n’y a donc pas de « petit » changement, car l’on peut tirer profit de toute source de motivation capable d’entamer un changement profond chez le patient et lui permettre de se sentir mieux, d’améliorer sa vie.

Dans ce voyage en « territoire holistique », profitable à tous et mettant en valeur l’expression même de la médecine, pourquoi toutes procédures esthétiques, médicales ou chirurgicales ne feraient-elles pas l’objet d’une approche intégrale en vue d’améliorer les résultats ? Ainsi, tout acte médical esthétique devrait-il s’intégrer dans une prise en charge médicale holistique du patient ?

Vous me répondrez certainement qu’un médecin ou un chirurgien n’est pas psychothérapeute ni coach de développement personnel, et vous avez raison ! Mais

je vous répondrai qu’il en connait dans son entourage et que si ce service améliore significativement les résultats des procédures et la vie du patient, alors celui-ci devrait être proposé.

Prendre le temps lors de la consultation d’expliquer le schéma de traitement et le plan d’action est essentiel, mais se donner la possibilité d’éduquer ses patients à devenir acteurs au quotidien de leur traitement et donc des résultats obtenus l’est tout autant. Comment prendre soin de sa peau, l’entretenir et la protéger avec des produits dermo-cosmétique adaptés ou apprendre comment améliorer son alimentation, son sommeil et tout ce qui touche à l’hygiène de vie aura un impact important sur le patient, car nous le savons, la beauté extérieure est aussi le reflet de l’intérieur. Cela permet en outre d’optimiser les résultats des procédures et de proposer un service en supplément des actes pratiqués, tout en redonnant consistance et valeur au métier.

Il est fréquent après une procédure de body contouring de conseiller un nutritionniste au patient, afin qu’il entame un changement alimentaire, voire un coach sportif pour maintenir les résultats. Alors pourquoi ne pas aller plus loin selon leurs besoins, en leur proposant les services d’un coach personnel, de se faire relooker ou conseiller en image, juste pour leur bien-être ?

Finalement, ce qui compte c’est le patient et les résultats obtenus, alors pourquoi ne pas leur offrir un maximum de chances, une réponse complémentaire et une prise en charge complète, au-delà du format déjà proposé et des actes classiques pratiqués en cabinet. Puisque que la synergie des actes offre plus de performance et de satisfaction, pourquoi ne pas repenser l’esthétique médicale et travailler main dans la main avec différents corps de métiers afin accompagner au mieux, le changement physique et intérieur des patients.

La plupart des patients attendent que leur vie change suite à une procédure effectuée, mais souvent sans jamais prendre conscience que c’est à eux de changer et non pas leur vie.

Ce que la chenille appelle la mort, le papillon l’appelle renaissance…

Alexandre Sister Directeur de Wigmore Medical France et Directeur de publication Body Language Magazine France

body language I FOCUS 19

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20 FORMATION I body language

La

TOXINE

BOTULIQUE

dans le bas du visage,

Principalement utilisée pour le tiers supérieur du visage, la toxine s’avère esthétiquement très intéressante pour le tiers moyen et inférieur. Cependant, le réseau musculaire plus important et complexe de ces régions, rend les injections délicates et exige une parfaite connaissance anatomique. Dr Frédéric BRACCINI insiste ici sur l’importance d’avoir une notion en 3D des muscles, pour gérer avec précision la profondeur des injections et garantir un résultat équilibré et respectueux des expressions naturelles du visage.

A

vec l’acide hyaluronique, la toxine botulique représente l’un des deux piliers fondamentaux de l’essor de la médecine esthétique moderne.

L’utilisation de toxine botulique en esthétique a été initialement indiquée pour le traitement des rides de la glabelle. Elle est actuellement autorisée dans trois indications : les rides de la glabelle, les rides de la patte d’oie et les rides frontales.

La connaissance anatomique relativement simplifiée et les jeux de balance de la partie supérieure du visage, permettent d’utiliser la toxine botulique de façon aisée pour effacer les rides de cette région.

La multiplication des actes d’injection, la sécurité des produits, la maîtrise de leur diffusion, et une connaissance anatomi-

que encore plus approfondie, permettent aujourd’hui d’utiliser la toxine botulique au niveau du tiers moyen et du tiers inférieur du visage.

Cependant, à la partie basse du visage, le nombre d’unités musculaires est très important, et les imbrications entre les différentes fibres sont parfois très complexes, rendant des indications d’utilisation de cette toxine, beaucoup plus subtiles.

Les études de consensus ne sont actuellement pas validées et les populations étudiées souvent insuffisantes. Ainsi, il nous est permis aujourd’hui de dégager à la lumière de notre expérience et des résultats de ces publications scientifiques, une stratégie d’utilisation de toxine botulique dans le tiers inférieur.

Le maintien d’équilibre des expressions de la face doit rester la priorité et les injections de toxine, à la fois en topographie et en quantité de produit, doivent être particulièrement prudentes dans cette portion basse du visage.

Bases anatomiques Dans le cadre de l’utilisation de la toxine botulique, la connaissance anatomique est le préalable indispensable, à la fois pour une efficacité optimale, mais également pour éviter des complications liées à des diffusions sur des muscles adjacents.

Cette anatomie est bien entendu une anatomie descriptive statique, mais elle doit aussi intégrer les facteurs dynamiques, propres à chaque individu.

Photo : Roman Egoshin

DÉJÀ LE FUTUR ?

body language I INJECTABLES 21

La connaissance des limites de chacun des muscles est nécessaire, car l’injection de toxine botulique entraîne une diffusion d’environ 1 cm autour de ce point, et les conséquences de cette diffusion doivent être bien maîtrisées.

La notion d’anatomie 3D est ici essentielle.

La connaissance anatomique en trois dimensions permet de trouver la bonne profondeur pour l’injection de toxine botulique.

Parmi tous les muscles que nous décrirons, une attention spéciale est accordée aux muscles 3D (P. Trevidic et coll. 2015), que sont le levator labii superioris alaeque nasi, le depressor anguli oris, et le mentalis. Tous ces muscles ont une insertion profonde, différente de leur insertion superficielle.

Les repères avant l’injection se feront au repos, mais également lors de la contraction musculaire, essentiellement lorsqu’il s’agit de la position du coin de la bouche.

D’autres éléments nous apparaissent importants, comme les plaques motrices.

Selon les travaux de Happak Wl. et coll., les plaques motrices peuvent être réparties de façon homogène dans le muscle ou plutôt concentrées dans une portion du muscle. L’injection de toxine au niveau de la plaque motrice assure ainsi le maximum de blocage de la contraction neuromusculaire et donc d’efficacité.

Pour chaque muscle, ses dimensions, ses limites, sa puissance et la localisation des plaques motrices sont autant d’éléments à prendre en considération pour un traitement optimal et sûr. On appréciera également les asymétries éventuelles que l’on pourra soit corriger soit préserver en fonction de la volonté du patient.

Les différentes cibles musculaires de la toxine botulique ▲ Le muscle masséter Avec le muscle temporal, c’est le principal muscle masticateur.

Le muscle masséter est un muscle puissant, qui répond sur le plan esthétique à la partie verticale de la ligne mandibulaire.

Le muscle masséter est un muscle court, quadrilatère, étendu entre l’arcade zygomatique et le corps de l’os zygomatique, jusqu’au bord inférieur et à la face latérale du ramus mandibulaire. Il est constitué de deux faisceaux, superficiel antérieur et profond postérieur.

Dessin et situation du muscle masséter droit

Ce muscle apparaît parfois hypertrophique, souvent bilatéralement. L’hypertrophie du muscle masséter est également très souvent associée ou corrélée selon de nombreux auteurs au bruxisme.

La myorelaxation induite par la toxine botulique au niveau du muscle masséter permettra d’adoucir la vision de face, en donnant une forme plus attractive et en restaurant une forme triangulaire de la face. ▼

Points d’injection (cercles bleus) du muscle masséter, au nombre de 2 ou 3 par muscle

Les quantités utilisées pour l’injection de toxine botulique dans les muscles masséter sont très hétérogènes sur les études de la littérature, et il est rapporté des quantités variant de 10 unités à 50 unités par muscle, selon les cas et selon les auteurs. ▼

Les plaques motrices du muscle masséter étant localisées à la partie centrale et inférieure du muscle, les injections devront se faire à ce niveau. Il faudra également prêter attention pour rester au moins un centimètre en arrière du bord antérieur du muscle, afin d’éviter des diffusions vers d’autres groupes musculaires plus antérieurs.

Les injections se feront en dessous d’une ligne, tracée entre le coin de la bouche et le cartilage tragal.

Nous pratiquons deux ou trois injections dans cette portion inférieure du muscle, en profondeur, en pleine épaisseur. L’injection de toxine va permettre une diminution de taille du masséter, qui apparaîtra progressivement après plusieurs mois. Cette diminution d’épaisseur entraînera également une modification de forme de l’angle mandibulaire et de la partie latérale inférieure de la face, la diminution de volume de ce muscle masséter pouvant aller jusqu’à 30 %, selon certains auteurs (Park et al.).

La dose que nous recommandons par muscle est entre 10 et 50 UI selon les indications (injection d’appoint ou injection principale pour bruxisme associé).

Affinement de la partie verticale de la ligne mandibulaire après injection de 50 UI toxine botulique par coté

22 INJECTABLES I body language

Situation anatomique et localisation des plaques motrices © Expert2expert

Le muscle Orbicularis Oris ▲ Il est responsable des rides dites du « code barre ».

Il s’agit d’un muscle concentrique, elliptique, organisé autour de l’orifice buccal.

Son rôle sphinctérien en fait un muscle essentiel dans les fonctions alimentaires, et dans les fonctions d’expression et de communication. L’utilisation de toxine doit être extrêmement prudente.

Il est fondamental de ne pas s’approcher à moins d’un centimètre du modiolus, au risque d’entraîner des diffusions latérales du produit. Les points d’injection verticaux supérieurs et inférieurs doivent être en outre alignés sur la ligne verticale.

L’efficacité de la toxine botulique sur ces rides péri-orales est moins marquée que sur les autres régions, avec un retour de la motricité qui se fait généralement plus vite.

La dose injectée maximale que nous recommandons est de 4 points de 1UI au niveau de la lèvre supérieure et de 2 points de 1 UI à la lèvre inférieure.

Le muscle Depressor Anguli Oris (DAO) Il est responsable pour l’essentiel de « l’amertume », expression négative majeure de la face.

Il s’agit d’un « muscle 3D », triangulaire, avec une large base au niveau de la ligne mandibulaire et une terminaison au niveau de la région de la commissure labiale de façon plus superficielle. L’origine basse, et donc osseuse, est profonde, et la terminaison est superficielle et supérieure. ▼ L’injection du DAO devra se faire à distance du modiolus, en profondeur au niveau de la naissance du muscle dans sa

Situation anatomique du muscle DAO gauche.

A noter, sa large attache osseuse inférieure et sa terminaison supérieure superficielle au niveau du modiolus © Expert2expert

partie mandibulaire et dans la moitié externe du muscle. ▲ En pratique, afin de trouver le point d’injection idéal, nous traçons une ligne horizontale d’un centimètre en dehors du modiolus, puis une ligne verticale qui croisera le rebord mandibulaire, et c’est à ce niveau de croisement avec la branche horizontale de la mandibule que se fera l’injection de la toxine botulique. L’injection doit être bien entendu parfaitement symétrique, en quantité et en topographie.

La dose injectée que nous recommandons est de 4 UI par muscle.

Le muscle risorius ▼ Il est à l’origine de la « fossette du sourire ».

Il s’agit d’un petit muscle d’activité et de dimension très variables, tendu entre le fascia parotidien en dehors et sa terminaison cutanée proche du modiolus en dedans.

Son injection se fera sur le trajet en respectant au moins 2 cm en dehors de la commissure buccale.

La dose injectée que nous recommandons est de 2 UI par muscle.

Injection du muscle orbicularis oris (points symétriques et alignés verticalement)

On décrit deux parties distinctes : une partie marginale et une partie périphérique. Les injections de toxine sont très superficielles, positionnées dans les rides, au niveau du bord du vermillon, dans la partie médiane de chaque hémilèvre, zone élective de présence des plaques motrices. ▲

L’expression d’amertume avec inversion des commissures buccales vers le bas sous l‘effet de la contraction du muscle DAO (Sculpture Philippe Faraut)

Injection du muscle risorius entre le modiolus et le muscle masseter gauche

body language I INJECTABLES 23

Le muscle Labii Inferior Oris (LIO) ▼ Son action est généralement peu importante en clinique, mais il participe au dynamisme de la lèvre inférieure et sa situation anatomique doit être connue notamment en cas d’atteinte unilatérale afin de symétriser les mouvements de la lèvre inférieure. Il peut en effet être le siège d’une atteinte motrice après chirurgie de la glande sous-maxillaire ipsilatérale (blessure des branches de divisions du rameau mentonnier du nerf facial), ou lors d’une diffusion après injection de toxine botulique dans le DAO ou le muscle carré du menton.

La dose injectée que nous recommandons est de 2 UI par muscle.

Paralysie du muscle LIO droit à la suite d’une plaie chirurgicale du rameau mentonnier du nerf facial droit. Symétrisation de la lèvre inférieure par injection du DIO gauche.

Le muscle Levator Labii Superioris Alaeque nasi (LLSAN) Il est responsable du classique sourire gingival.

C’est un « muscle 3D », long et étroit qui s’étend verticalement depuis son origine supérieure dans le processus frontal de l’os maxillaire, jusqu’à son insertion cutanée inférieure dans la région de la narine latérale (partie nasale), dans la partie supérieure du pli nasolabial, et dans la lèvre supérieure (partie labiale). ▶︎ Un seul point d’injection (superficiel) est indiqué et nous préférons l’injection proche de sa terminaison cutanée, un cm au-dessus de la partie supérieure du sillon naso-génien, afin de prévenir la diffusion vers les muscles zygomatiques et orbicularis oris. ▶︎ La dose injectée que nous recommandons est de 2UI par muscle.

Le muscle Depressor Septi Nasi ▶︎ Quand il est tonique, il participe à la mobilité de la pointe nasale et à la majoration de la cyphose nasale au sourire.

C’est un petit muscle en éventail également « en situation 3D » tendu entre, en profondeur l’épine nasale du maxillaire supérieure et en superficie, vers le haut la région septo-collumellaire, vers le bas le muscle orbicularis oris.

On décrit plusieurs variations de forme et de développement de ce petit muscle, ce qui explique son action très variable selon les individus sur la mobilité de la pointe nasale vers le bas et la fermeture de l’angle nasolabial. Son injection doit se faire dans une direction verticale vers le haut, en deux niveaux, au contact de l’épine nasale en profondeur et au niveau sous-cutané du pied de la columelle.

La dose que nous recommandons est de 4 UI en 2 points (profond et superficiel) de 2 UI. Le muscle carré du menton ▶︎ Il est responsable du « menton en peau d’orange ». ▶︎ C’est un « muscle 3D ». Les fibres musculaires sont orientées verticalement entre, en profondeur l’insertion osseuse et en superficie l’accroche cutanée. Les deux muscles sont séparés sur la ligne médiane par une zone déhiscente en forme de V qui ne contient que de la graisse. Latéralement, le muscle mentalis se connecte au muscle DLI. Il est agoniste avec le DAO (« action en tandem ») pour abaisser la commissure buccale vers le bas et projeter le menton vers l’avant. Les points d’injections doivent être paramédians et symétriques en pleine épaisseur musculaire.

La dose que nous recommandons est de 4UI par muscle.

Action de traction de la pointe du nez vers le bas sous l’effet du DSN

Le DSN, petit muscle tendu entre l’orbiculaire et la columelle

Orientation vers le haut de l’injection du DSN pour éviter d’altérer la dynamique des lèvres

Situation schématique des 2 muscles carrés qui sont déhiscents sur la ligne médiane

Actions synergiques des muscles, carré du menton et DAO

Situation et projection du muscle LLSAN droit entre son insertion osseuse supérieure et sa terminaison superficielle inférieure © Expert2expert

Action du LLSAN entrainant l’ascension de la lèvre supérieure (sourire gingival), associé à un élargissement des narines.

Le point d’injection de toxine botulique (cercle rouge) doit rester superficiel en bas.

24 INJECTABLES I body language

Situation étendue des muscles platysma entre le thorax et la ligne mandibulaire

Atténuation des cordes platysmales après injection de 10 UI dans chaque muscle

Conclusion La simplification de l’anatomie dynamique de la partie basse du visage et la connaissance des modes d’efficacité de la neuro-modulation par la toxine, sont essentiels pour une prise en charge de la partie basse du visage.

La notion d’anatomie en 3D est fondamentale, à la fois pour garantir une précision des injections, mais aussi pour éviter les effets adverses liés aux diffusions.

Une fois cette connaissance anatomique établie, l’injection de la toxine botulique dans le bas du visage peut être parfaitement standardisée.

RECOMMANDATIONS PARTICULIERES Les associations agonistes à connaître pour un traitement optimal • •

Muscle carré du menton et DAO Muscle LLSN et DSN

« Take Home » messages - Précautions • • • • •

Plaques motrices des muscles platysma et site d’injection de la toxine © Expert2expert

Nécessité de marquer avec un crayon dermographique tous les points d’injection Utiliser les concentrations usuelles recommandées par l’industrie Bien évaluer le diamètre de diffusion de la toxine Ne pas associer lors de la même procédure l’injection de toxine et de produits de comblement Ne pas injecter les muscles DAO et Risorius dans le même temps BOTULINUM TOXIN INTERNATIONAL UNITS ( IU ) Tous les points = 2IU /point SAUF : Orbicularis oris = 1IU / point Masseter / Mentalis / DSN / DAO = 4 IU/ point

Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce sa pratique en thérapeutique et en esthétique. Ancien chef de clinique des universités de Marseille, il fut aussi praticien attaché de l’ hôpital Américain de Paris. Il est actuellement responsable du Centre Médical « l’Artistique » à Nice. Auteur de nombreux ouvrages et publications scientifiques, il participe à de nombreux enseignements universitaires et Masterclass. Ancien président de la Société Avancée de Médecine et de Chirurgie Esthétique et Plastique (SAMCEP), il est secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, et membre de l’American society of plastic surgeons.

* Crédits photos anatomiques : « Anatomy and botulinum Toxin injections MCV1» www.expert2expert.co.uk

Le muscle platysma ▶︎ Il est responsable des « cordes cervicales », parfois l’un des premiers signes visibles du vieillissement du cou.

Le muscle platysma est un muscle superficiel plat, large et mince qui passe sous le mince tissu sous-cutané de chaque côté du cou. Ses fibres s’étendent obliquement vers le haut et vers l’intérieur, depuis le muscle thoracique antéro-supérieur et le muscle deltoïde jusqu’à la mandibule et à la commissure orale.

Il entretient au niveau de la ligne mandibulaire des rapports étroits avec le DAO pour produire une action synergique d’expression négative sur la commissure buccale.

Les bandes platysmales (« fanons ») correspondent à la projection en surface des bords antérieurs des muscles du platysma qui se sont tendus. La relaxation de ces cordes peut permettre d’adoucir « la courbe naturelle » du cou et retarder ou compléter l’action d’un lifting chirurgical. Pour identifier correctement les bandes platysmales et les zones à relaxer, le patient doit contracter avec force le cou en serrant les dents. Chaque bande est saisie individuellement et maintenue fermement entre le pouce et l’index. Les injections sont placées directement dans la bande platysmale à des intervalles de 1,0 à 1,5 cm le long de la bande, en commençant par la mâchoire et en descendant jusqu’au rebord claviculaire.

La dose que nous recommandons est de 2 U par site d’ injection espacés de 1 à 2 cm le long des bandes sur les zones saillantes. La dose totale dépend de l’ importance des cordes, en moyenne dans notre pratique de 6 à 20 UI par côté.

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Le

LIFTING

des

Face à l’augmentation des cas de perte de poids massive liés à l’obésité, le lifting des fesses, une intervention de plus en plus demandée, a vu sa technique évoluer et se parfaire ces dernières années. Dr JeanFrançois PASCAL nous explique comment cette chirurgie a gagné en précision et en efficacité opératoire, garantissant des suites allégées, une meilleure gestion cicatricielle et donc de plus beaux résultats.

Pourquoi l’esthétique des fesses est importante Chez les primates, la région postérieure a un rôle essentiel : elle permet la reproduction et la survie de l’espèce. Cette région a toujours envoyé des « signaux sexuels », notamment pendant l’ovulation, permettant d’optimiser la fécondation et de guider les mâles.

Les fesses sont présentes seulement chez l’être humain. Elles sont apparues il y a 4 millions d’années lorsque les primates se sont redressés. La position debout a provoqué un renflement postérieur et formé les fesses. Elle a aussi libéré les mains et permis le développement du cerveau. On peut donc dire que l’apparition des fesses est concomitante à celle de l’intelligence !

Les fesses et leur esthétique sont donc une donnée essentielle de l’être humain, ainsi qu’un élément majeur de la séduction car l’homme, malgré son évolution, n’a pas du tout perdu son attrait instinctif pour cette région.

La fesse idéale Elle dépend de la période de l’histoire et de l’origine ethnique. Cependant, on peut définir des grandes lignes de ce qu’est la fesse idéale en 2017 : plus ou moins volumineuse mais toujours ronde, lisse, hautsituée et avec un sillon sous-fessier court.

D’ailleurs, chaque année, la marque de sous-vêtement Sloggi organise un concours de la plus belle fesse.

Les causes de l’allongement cutané Malheureusement, cet état idéal peut se dégrader rapidement et nous parlerons ici surtout de l’allongement de la peau. Les deux causes principales sont le vieillissement et surtout les variations de poids.

Toute variation de poids, notamment pendant la grossesse, peut provoquer un allongement de la peau. Ce sont les fibres élastiques et collagènes qui sont étirées et ne reviennent pas comme avant. Mais de nos jours, il existe des cas encore plus dégradés. Ce sont les pertes de poids massives consécutives au traitement de l’obésité (régime draconien ou chirurgie bariatrique). Ces cas se traduisent par une perte de volume et un excès cutané majeur déformant les fesses.

Photo : Roman Egoshin

fesses

Les conséquences de l’excès cutané L’excès cutané se traduit par de nombreux signes et disgrâces très gênants : • Une impression de fesses molles et trop mobiles, notamment dans la pratique du sport.

• Les altérations de la forme sont variées : les fesses tombent, c’est la ptose fessière, et le sillon sous-fessier s’allonge en fonction, jusqu’à atteindre la cuisse latéralement. Il existe des classifications en fonction de l’importance de cette ptose.

Les fesses prennent aussi un aspect aplati car l’enveloppe cutanée est trop grande par rapport au contenu. Il existe aussi des déformations en double contour dans laquelle la fesse est séparée en deux horizontalement par des brides fibreuses.

• Les altérations de surface sont aussi nombreuses : fossettes, de position et de nombre variable (souvent confondues avec de la cellulite). L’excès cutané peut aussi provoquer des vagues de peau localisées autour du sillon sous-fessier.

Le traitement chirurgical Une fois la peau étirée, il n’est pas possible de la retendre par ce qu’on appelle les petits moyens comme le sport ou les crèmes. En effet, fesses détendues signifie au moins 10 cm de peau en trop et il faut expliquer au patient que dans ce cas, seule la chirurgie est efficace.

Récemment, la chirurgie de cette région a beaucoup progressé et offre des possibilités d’amélioration étonnantes. Les problèmes de volumes sont classiques à résoudre par lipofilling ou la mise en place d’implants.

Le lifting fessier est plus délicat sur le plan technique et laisse une cicatrice dans le bas du dos qui est très bien supportée si elle est bien positionnée, symétrique et donc facile à cacher dans le maillot de bain. De nombreuses améliorations ont été mise au point dans le sens d’une meilleure efficacité et de la disparition des complications.

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La fesse idéale - ronde, lisse, haut-située et avec un sillon sous-fessier court 99

La sophistication de la technique est basée sur de nombreux éléments : • Le fait que chaque zone est traitée avec plus de précision pour obtenir plus de résultat esthétique : la région du sillon inter-fessier, le corps de la fesse, l’extérieur de la cuisse, la région autour du sillon sous-fessier. Par exemple, la zone du

Photo : Roman Egoshin

La technique du lifting fessier Les nouveautés techniques font du nouveau lifting de fesses une intervention moderne appartenant au 21ème siècle et non plus au 20ème.

La procédure est devenue sophistiquée et s’adresse maintenant à toute personne ayant de la peau en excès à ce niveau. Mais la création d’une cicatrice dans le bas du dos ne se justifie que si l’excès cutané est au minimum de 10 cm.

28 CHIRURGIE I body language

Patiente après réduction de silhouette par liposuccion. Seules les fesses n’ont pas été aspirées et restent volumineuses et tombantes.

Un an après, le lifting des fesses a retendu toute la région postérieure avec les cuisses latérales également. Les fossettes trochantériennes ont disparu, les fesses sont réduites et remontées.

Fesses très dégradées après perte de poids massive de 30 kg. Lissage parfait après remise en tension.

Fesses très dégradées après perte de poids massive de 50 kg

Lifting des fesses ayant retiré 20 cm de largeur cutanée. Remise en tension de toute la région postérieure, dos y compris.

La cicatrice est blanche, facile à cacher car bien positionnée et symétrique.

sillon inter-fessier est très délicate et peut induire de gros problèmes de cicatrisation si on ne respecte pas les règles. Il faut aussi éviter d’allonger ce sillon, ce qui est très disgracieux.

• La largeur de l’ablation de peau et la tension que l’on applique sur la cicatrice sont des données extrêmement précises et lourdes de conséquences : si l’ablation de peau est trop faible, le résultat ne sera pas assez bon. Si la largeur de résection est trop grande, le chirurgien aura des difficultés à fermer la plaie avec pour conséquences l’élargissement de la cicatrice ou même l’ouverture de la plaie en post-opératoire.

La marge d’erreur est faible mais un chirurgien rompu à cette chirurgie n’aura aucun problème à trouver la largeur de résection optimale. Une meilleure compréhension de l’élasticité cutanée permet une remise en tension parfaite de la peau des fesses.

• Le positionnement et le choix de la forme de la cicatrice ont des conséquences importantes : si le chirurgien choisi de positionner la cicatrice très haut avec une forme en aile de mouette, il aura plus d’efficacité sur la peau des hanches et moins sur le bas de la fesse et la région du sillon sous-fessier. Par ailleurs, la cicatrice sera facile à cacher avec un string échancré, mais plus difficile en pantalon taille basse. Si le chirurgien choisi une position basse de la cicatrice, il sera plus efficace sur le bas de la fesse.

• Les marquages préopératoires sont devenus très précis et évitent de tâtonner pendant l’opération. Tout doit être prévu à l’avance et la durée d’opération est ainsi raccourcie.

• La procédure est aussi grandement allégée par l’absence de perte de sang pendant

body language I CHIRURGIE 29

rend la cicatrice circulaire. L’intervention s’appelle alors un body lift.

Patiente de 36 ans, après perte de poids massive de 54 kg.

Après chirurgie réparatrice, un body lift et lifting des faces internes des cuisses ont été réalisés.

Les complications Les gros problèmes (infection, rupture cicatricielle, hématome, écoulement) sont rares si, encore une fois, le chirurgien respecte toutes les règles. Au final, les 2 principaux problèmes restent : • la qualité de la cicatrice finale qui varie en fonction de facteurs chirurgicaux mais aussi de facteurs propres à la patiente et difficiles à anticiper. En fait, comme dans toute autre chirurgie, dans environ 10% des cas, la cicatrice est trop épaisse ou trop large.

• la récurrence de l’excès cutané. Rare mais possible après perte de poids massive. En fait, il s’agit plutôt d’un déplacement des excès de peau environnant. On dit que la peau « recrute » sur les zones adjacentes.

Les résultats De nombreux résultats sont montrés dans toutes les indications avec des reculs dépassant les 5 ans.

Patiente de 63 ans, relâchement des fesses lié au vieillissement, `pas de perte de poids.

l’opération grâce à l’utilisation générale d’adrénaline. En fait, minimiser la perte sanguine au maximum est une philosophie générale s’appliquant à toute la chirurgie de la silhouette. Le lendemain, la patiente n’aura quasiment aucune fatigue.

• Le déroulement de l’opération et notamment l’ordre des incisions permet d’obtenir une cicatrice parfaitement linéaire et non pas en zig-zag difficile à cacher.

• Le plan des dissections et l’importance de celles-ci exigent une grande précision pour éviter de couper la circulation de retour et ainsi provoquer des écoulements post-opératoires très gênants dans les suites.

• L’absence de drain allège beaucoup les suites car leur ablation est impressionnante et douloureuse pour les patients.

Les drains deviennent inutiles si les règles sont respectées : bons plans de dissection et fermeture des espaces crées par le chirurgien.

• Les nouvelles techniques de suture ont apporté beaucoup à l’amélioration de la

Résultat après un body lift et lifting des faces internes des cuisses.

cicatrice. Il ne s’agit pas de nouveaux fils.

C’est la manière totalement différente de les utiliser qui a changé. Le principe est double. D’abord, il faut absolument cesser de faire des nœuds dans le derme, car il se produit une nécrose dermique dans la boucle de chaque nœud avec les conséquences que l’on imagine : infections, rougeurs, inflammation et rejet des fils. Ensuite, nous divisons par 100 la quantité de fil (considéré comme un corps étranger irritant) placée dans la jonction dermo-épidermique et dans le derme. Ainsi, nous utilisons seulement des surjets spiraux pour nos sutures. Au final, la qualité des cicatrices est incroyablement améliorée par ces nouvelles techniques de suture.

Associations de techniques Le lifting des fesses peut se combiner avec beaucoup d’autres opérations comme le lipofilling, la mise en place d’un lambeau graisseux (Le Louarn), la mise en place d’implants, le lifting des faces externes des cuisses ou même une plastie abdominale qui

Conclusion Les ptoses fessières sont très répandues car les patients après perte de poids massive sont de plus en plus nombreux. La technique du lifting des fesses est donc indispensable à connaître car elle rend de grands services de chirurgie réparatrice. Il y a aussi une demande esthétique grandissante avec des ptoses fessières modérées. Ainsi, l’intervention devenant de plus en plus sûre et sophistiquée, le chirurgien peut maintenant répondre à toutes ces indications avec efficacité et sans peur d’avoir des problèmes.

La rançon cicatricielle, minimisée par une technique de suture spécifique, est vraiment acceptable comparée au résultat très spectaculaire que cette technique permet d’obtenir sur la silhouette.

Dr Jean-François Pascal est spécialisé en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Internationalement reconnu pour son expertise en chirurgie de la silhouette, il intervient dans de nombreux congrès médicaux et participe régulièrement à des publications scientifiques. Il est membre de plusieurs sociétés savantes, dont la SFCPRE, SOFCEP, SNCPRE et CNCPRE en France, de l’EASAPS, l’ISAPS et l’ASAPS à l’ international.

30 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

Féminiser LE VISAGE Le vieillissement du visage de la femme entraine non seulement des changements cutanés, mais également des modifications morphologiques, les traits du visage pouvant perdre de leur féminité. La prise en charge pourra alors être médicale, chirurgicale ou une combinaison des deux, mais devra impérativement s’appuyer sur un diagnostic et un accompagnement de qualité, souligne le Professeur Jean-Paul MENINGAUD, qui détaille ici les points anatomiques essentiels sur lesquels intervenir, afin de (re)-féminiser efficacement le visage.

L

a féminisation de visage est de plus en plus pratiquée en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face. Elle concerne bien entendu les réassignations de genre, mais aussi plusieurs syndromes telle l’acromégalie, les effets iatrogènes de certains traitements hormonaux, des femmes qui se trouvent trop masculines en dehors de toute pathologie, mais surtout les effets de l’âge qui ont tendance à masculiniser le visage. Elle fait appel à des techniques chirurgicales ou médicales et il est souvent nécessaire d’associer ces techniques.

Le diagnostic étiologique Nous ne le détaillerons pas ici, mais il est évidemment fondamental et peut être très complexe, notamment concernant les dysphories de genre. Dans ce cas, c’est une affaire d’ultra-spécialistes et il ne peut être posé que par une équipe pluridisciplinaire rodée, après négativité de l’ensemble du bilan biologique et suivi psychiatrique de longue durée. En dehors de ce cas très particulier, il faut réaliser un examen clinique systématique et prescrire en fonction des éléments retrouvés quelques examens complémentaires. On n’insistera jamais

Fig. 1 : Le visage d’une femme jeune s’inscrit dans le contour d’un œuf posé à l’envers, convexe et rond sur le dessus et ovale vers le bas.

Fig. 2 : Le visage d’un homme s’inscrit dans un rectangle

assez sur le fait que la médecine ou la chirurgie esthétique sont avant tout de la Médecine.

Le diagnostic morphologique La silhouette du visage d’une femme jeune s’apparente au contour d’un œuf posé à l’envers sur une table. Elle est ronde et convexe sur le dessus, et ovale en bas Fig.1.

Au contraire, le visage d’un homme s’inscrit dans un rectangle Fig.2. Il n’est pas innocent que beaucoup d’hommes jeunes taillent leur barbe pour donner à leurs mâchoires les contours d’un rectan-

Fig. 3 : Le visage d’une dame âgée, s’inscrit progressivement dans un rectangle du fait du creusement temporal et de l’accentuation des angles mandibulaires et des bas-joues.

Photo : Roman Egoshin

body language I ÉTUDE CLINIQUE 31

gle, plus virilisant, notamment en cas de rétro-génie ou de menton fuyant.

Du fait de certains syndromes ou tout simplement du vieillissement, les contours du visage de la femme ont tendance à se « rectangulariser » Fig.3. Les tempes se creusent, les bas-joues transforment l’ovale en arrondi puis en carré. Les angles mandibulaires ont tendance à saillir du fait d’une hypertrophie des masséters et/ou du lobe inférieur des parotides, et de l’os mandibulaire. Par effet de perspective, les arcades zygomatiques semblent moins saillantes.

De profil, l’angle cervico-facial de la femme est plus marqué que celui de l’homme. Certains syndromes, ou l’âge tout simplement, ont tendance à ouvrir cet angle. Enfin, les rides, probablement à tort, sont d’une façon générale mieux acceptées chez l’homme que chez la femme.

Le diagnostic morphologique doit être détaillé sur un schéma étage par étage.

L’idéal est de projeter sur un écran les photos de face et de profil de la patiente et de les commenter sous forme d’un dialogue ouvert et constructif. Enfin, il peut

être utile pour des raisons d’information et de pédagogie de réaliser un morphing afin de s’assurer que les enjeux ont bien été compris. Ces images ne sont pas contractuelles et heureusement, le résultat est presque toujours plus probant que la simulation. Dans l’optique d’une féminisation complète, plusieurs consultations sont nécessaires pour assimiler les informations. Lorsque les gestes de féminisation du visage sont associés à un lifting, l’attractivité du visage va s’en trouver sensiblement améliorée.

32 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

L’étage moyen Les cibles principales sont le nez et les arcades zygomatiques.

Exemple de résultat de lifting cervico-facial (Pr Meningaud)

Exemple de chirurgie de féminisation de visage (Pr Meningaud)

Les cibles du traitement L’étage supérieur Les cibles sont les rides frontales, les tempes, la région du sinus frontal, et les arcades sourcilières.

Les rides frontales Concernant les rides frontales, la toxine botulique doit être utilisée avec parcimonie car elle peut faire chuter les sourcils et in fine masculiniser le regard. Sauf exception, il faut utiliser les techniques de blanching (technique difficile mais très efficace) et/ou de lipofilling. À Mondor, nous utilisons des techniques enrichies1 et en appoint, les techniques de laser donnent de bons résultats. Notre équipe a testé scientifiquement un traitement par Erbium-Yag avec succès 2.

Les tempes Si elles sont creusées, les tempes peuvent être traitées avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Les techniques utilisées en chirurgie réparatrice, notamment les injections de ciment sous contrôle endoscopique, ne sont pas adaptées.

La région du sinus frontal Avec l’âge, le volume des sinus frontaux augmente, contrairement à celui des sinus maxillaires qui diminue. Cela entraine une protrusion de la région glabellaire et des arcades sourcilières. Le traitement est forcément chirurgical.

Dans la majorité des cas, un meulage sous contrôle endoscopique à travers un abord punctiforme est suffisant. Dans les cas complexes, un abord chirurgical est nécessaire avec recul de la paroi antérieure du sinus frontal.

Les arcades sourcilières La position des sourcils peut être modifiée en même temps qu’un lifting temporal ou par des techniques plus sophistiquées. À Mondor, après avoir longtemps utilisé la technique de lifting endoscopique du Dr Daniel Marchac dite « endofront », nous utilisons désormais la technique du Dr Fausto Viterbo, consistant en un placement direct du sourcil via un décollement sous-cutané.

Le nez Chacun admet que certains nez sont plus féminins que d’autres. Des études de psychologie expérimentale ont montré qu’un nez très légèrement ensellé et fin apparaîtra plus féminin. Avec les injectables, il est possible de donner l’impression d’une pointe plus fine et d’effacer une légère bosse. Sinon, il faut avoir recours à la chirurgie, en sachant que dans le cadre de la féminisation, il s’agit de gestes subtils. Avec le vieillissement, beaucoup de patiente qui avait un nez droit à 20 ans, ont une bosse et une perte de définition de la pointe qui a tendance à masculiniser le nez. C’est pourquoi, la rhinoplastie de féminisation est un geste qui doit être évoqué avant une programmation de lifting.

Les arcades zygomatiques Si on reprend l’analogie de l’œuf citée plus haut, il faut que les arcades apparaissent de face, plus proéminentes que les tempes ou l’ovale du visage. Cet aspect peut être traité facilement avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Attention chez l’homme, l’injection de l’arcade est féminisante et doit être évitée. Chez lui, seule la région antérieure dite de la vallée des larmes, doit être éventuellement injectée.

Pour limiter au maximum les risques, je recommande fortement de privilégier les canules, d’injecter en retro-traçant, d’éviter absolument les bolus (sources de biofilm puis d’infection), et d’utiliser en routine la transillumination qui permet d’éviter les ecchymoses.

De façon exceptionnelle, on aura recours à la chirurgie orthognatique. Les profils dit trans-faciaux (maxillaire en avant) sont plus féminisants.

L’étage inférieur Les cibles sont la longueur de la lèvre supérieure, les angles mandibulaires, le menton et l’angle cervico-facial.

La lèvre supérieure La féminisation des lèvres est facilement accessible par un traitement associant un lifting de la lèvre supérieure, une technique simple remise à jour par le Dr Cornette de Saint Cyr et praticable sous

anesthésie locale. Outre l’effet sur la longueur de la lèvre et sur le découvrement des incisives supérieures au sourire, cette technique permet de redessiner le vermillon, l’arc de cupidon, et le philtrum. Le plus souvent, il faut l’associer à des techniques de blanching (ou laser ou peeling) pour le « code barre » et d’injection du vermillon pour le volume.

Les angles mandibulaires Le traitement des angles mandibulaires est spectaculaire mais hélas difficile et souvent chirurgical. Il comprend une ostectomie modelante par voie endo-buccale. Une erreur souvent commise est de couper les angles, or une femme a des angles mandibulaires qui participent à son attractivité.

Ils doivent être féminisés mais pas amputés. Venant du Moyen Orient, on assiste d’ailleurs à une demande de plus en plus importante de chirurgie dite « Texas » qui vise à rendre plus visible le rebord mandibulaire, y compris l’angle. Ce modelage est souvent insuffisant, et le résultat est obtenu en désépaississant les muscles masséters. Le traitement par toxine botulique est possible, mais très technique et astreignant.

Dans des cas exceptionnels, une chirurgie partielle du lobe inférieur de la parotide peut être indiquée.

Les bas-joues ou l’ovale Le traitement des bas-joue est fondamental pour traiter l’ovale du visage. Le comblement de part et d’autre a tendance à alourdir le visage et ne correspond plus à la philosophie actuelle qui vise à combler les régions hautes et à libérer les régions basses. Reste le lifting centro-facial (à Mondor nous pratiquons un amarrage trans-osseux) et/ou le lifting profond.

Le menton Le menton masculin présente deux protubérances paramédianes tandis que celui de la femme n’en a qu’une centrale. La meilleure technique est la génioplastie transversale qui vise à réduire la largeur du menton et rétablir ou accuser l’ovale. Il faut toujours éviter le remodelage de la houppe qui perturbe complétement la cinétique complexe des muscles du menton. En fonction du cas, ce geste peut être isolé ou accompagné d’une avancée pour préciser l’angle cervico-facial, d’une diminution verticale pour accentuer la féminisation ou d’un recul, mais les tissus mous devront être réaménagés pour éviter le classique « menton de sorcière ».

L’angle cervico-facial Même si ma technique diffère de la sienne, c’est le Dr Claude Le Louarn à qui je dois la plus grande contribution à ma compréhension de la physiologie du vieillissement facial avec sa théorie du Face Recurve®. Pour moi, pour un résultat durable au-delà de la fixation du muscle platysma à un point fixe (l’os hyoïde), la clef pour un résultat durable réside dans la libération du muscle.

La clef du succès Comme toujours en médecine, la clef du succès réside dans un bon diagnostic, une information et un accompagnement de qualité, et une parfaite maîtrise de la séquence des gestes programmés. Le diagnostic étiologique doit être sans appel, l’analyse morphologique la plus précise possible. L’adhésion de la patiente est capitale. Elle passe par un nombre répété de consultations permettant de mûrir la décision et assimiler les informations. Ce temps essentiel participe indiscutablement

au coefficient de satisfaction des patientes et au plaisir que nous avons à pratiquer nos activités. Les outils pédagogiques modernes sont importants : documents photographiques de qualité, morphing, fiches d’information, schémas commentés, modèles 3D en résine, exemple de cas similaires, etc.

Enfin, à mon sens, l’apprentissage des techniques doit se faire dans les CHU, du fait des garanties d’indépendance. Les gestes doivent associer au minimum des techniques médicales, souvent des techniques médicales et chirurgicales.

Professeur Jean-Paul Meningaud est spécialisé en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, chef du service de chirurgie plastique, reconstructrice, esthétique et maxillo-faciale du CHU Henri Mondor. Il est Président du congrès EACMFS 2020 à Paris.

Bibliographie 1. Midface rejuvenation surgery combining preperiosteal midcheek lift, lower blepharoplasty with orbital fat preservation and autologous fat grafting. Chatel H, Hersant B, Bosc R, La Padula S, Meningaud JP. J Stomatol Oral Maxillofac Surg.

2017 Oct;118(5):283-288.

2. Multifractional microablative laser combined with spacially modulated ablative (SMA) technology for facial skin rejuvenation. Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Chossat A, Meningaud JP. Lasers Surg Med. 2017 Jan;49(1):78-83. doi: 10.1002/lsm.22561. Epub 2016 Jul 18.

34 DÉBAT D’EXPERTS I body language

LA PRISE EN CHARGE DU CORPS PAR LES FILS RÉSORBABLES PDO CROMA

débat d’experts

Principalement dédiés aux traitements du visage, les fils résorbables PDO sont de plus en plus utilisés pour le corps. Mais que peut-on traiter efficacement et comment ? Un médecin esthétique et un chirurgien nous en disent un peu plus sur leurs techniques et utilisation des fils PDO dans la prise en charge du corps.

Quelles zones du corps traitez-vous avec des fils résorbables PDO ?

Christine Chivilo : Je pose des fils PDO sur le cou, le décolleté, la face interne des bras et des cuisses, le pli du coude et le plissé des genoux, la face dorsale de la main et enfin l’abdomen.

Guillaume Drossard : J’utilise les fils PDO sur les mêmes zones du corps.

Quels sont les bonnes indications et les effets recherchés selon les zones ?

CC : Avec les PDO, on recherche essentiellement une redensification du derme grâce à une régénération cutanée par stimulation des fibroblastes, ainsi qu’un léger effet tenseur pour diminuer le relâchement cutané, notamment sur les bras, les cuisses et l’abdomen. Ils seront efficaces sur le cou, bras, cuisses et mains pour un relâchement cutané débutant ou modéré, et sur un plissé débutant ou léger des genoux et de l’abdomen.

GD : Quelle que soit la zone du corps, l’indication principale est selon moi une peau soufflée et vergeturée, car l’on crée avec les PDO une induction collagénique avec épaississement du derme, qui va donc atténuer les vergetures et les plissés cutanés disgracieux.

Utilisez-vous les PDO exclusivement dans le cadre du vieillissement ou pouvez-vous les proposer à une patientèle plus jeune dont les attentes seraient purement esthétiques ?

CC : En effet, si les PDO sont indiqués dans le cadre d’un vieillissement, ils peuvent également être utilisés dès qu’un relâchement minime ou un froissé de la peau apparaissent, dans un cadre plus préventif. Ils peuvent également s’avérer utiles à la suite d’un amaigrissement significatif.

GD : Chez des patientes plus jeunes, les PDO sont très intéressants dans le traitement des vergetures. Dans la tranche des 35-50 ans, lorsque la peau commence à s’affiner, sans être encore véritablement lésée, on peut réellement améliorer la texture cutanée, voire prévenir le vieillissement.

Utilisés de manière préventive sur le relâchement cutané, les PDO peuvent-ils à terme, aider à retarder le recours à la chirurgie ?

CC : Pour moi, ces techniques ne peuvent supplanter une chirurgie, car elles ne traitent que le derme et non le relâchement musculaire ou le relâchement par excès de graisse.

GD : Peut-être sur le visage et le cou uniquement, dans le cadre d’une pré ménopause et en techniques hybrides, combinant PDO et mini-chirurgie du cou par exemple. En effet, à ce moment-là nous sommes le moins invasif possible en chirurgie, car en post ménopause de gros changements peuvent se produirent, voire des résultats de liftings se dégrader rapidement.

Pourquoi préférer cette technique à une intervention chirurgicale ? Les PDO peuvent-ils offrir la possibilité de traiter des zones du corps qui ne seraient pas de bonnes indications à une chirurgie ?

CC : La technique des fils ne sera choisie qu’en cas de relâchement débutant et ne traitera donc que le relâchement dermique.

GD : En effet, les fils PDO vont traiter la qualité de peau, alors que la chirurgie va en traiter l’excès, mais je suis parfois amené à mixer les techniques. Il m’est d’ailleurs assez rare d’utiliser les PDO seuls, auxquels j’associe souvent une autre procédure, pour potentialiser l’effet de chaque technique.

Par exemple, pour traiter un bras tombant par excès de peau, j’effectue une liposuccion, puis un transfert de graisse sur la partie opposée du bras pour retendre la peau vers le haut, technique que je complète par une pose de fils PDO pour améliorer la qualité de peau.

La pose de PDO est-elle parfois impossible selon les patients ?

CC : Oui, dans le cas d’un excès de graisse, notamment sur les bras et les cuisses, si la peau présente trop d’élastose ou encore si la patiente est trop âgée avec une capacité insuffisante de régénération de la peau.

GD : Lorsqu’il y a un excès de poids, la peau est souvent de bonne qualité, ce n’est donc pas une bonne indication pour les PDO. Et si la peau est trop papyracée ou la patiente trop âgée, nous n’obtiendrons pas d’effet, car elles n’induiront pas de fabrication de collagène.

Quels types de fils, techniques de pose et quantités utilisez-vous selon les zones à traiter ?

CC : Pour le cou, j’utilise des Basic (40) et des Screw en maillage (20) posés en intradermique et pour le décolleté, des Basic (20 à 50 selon les cas). Pour les bras et les cuisses, plutôt du Barb (6/cotés) associés à des Basic (20 à 30) et des Screw (de 10 à 20), en maillage. Enfin, pour les mains de 10 à 20 Basic, en parallèle ou en maillage.

GD : Le secret c’est d’en mettre plein et de leur associer d’autres techniques médicales. Pour un décolleté par exemple, en plus de redonner de la densité à la peau avec les fils, un peeling permettra d’enlever les taches et d’unifier le teint de peau.

Utilisez-vous les fils PDO en traitements combinés et dans ce cas quels types de procédures ? Quels sont les bénéfices selon les indications ?

CC : Je ne combine pas les techniques.

GD : je combine en effet très fréquemment les techniques selon le résultat souhaité. Sur les vergetures par exemple, les PDO en association avec peeling, LED et microneedling s’avèrent très ef-

ficaces. J’utilise également à peu près tout ce qui fait partie de notre arsenal ; de la Cryolipolyse ; du laser froid (Verju) ; de la radiofréquence ; de la chirurgie bien sûr ; des injections, d’acide hyaluronique, de toxine botulique et de Radiesse (avant les fils, surtout pour les tenseurs).

Dr Christine Chivilo est médecin esthétique, spécialisée en anti-âge et micronutrition. Elle est membre de l’Association Française de Médecine Esthétique, du Syndicat National de Médecine Morphologique et Anti-Age, du Syndicat National de Médecine Esthétique et de l’Association de Médecine et Mésothérapie Esthétique.

Dr Guillaume Drossard est chirurgien spécialisé en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique et membre du Collège Français de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique. Il est titulaire d’un Master 2 de sciences biologiques et médicales sur « la biologie ostéo-articulaire et crânio-faciale, biomatériaux, biomorphologie ».

Il est titulaire d’un DIU européen en lasers médicaux et de DU en Microchirurgie expérimentale, Pathologie et thérapeutique chirurgicale du cuir chevelu, Chirurgie plastique en situation précaire, Evaluation et contrôle de techniques d’ injection et comblement, Chirurgie des cancers cutanés de la face. Auteur de plusieurs publications scientifiques et de nombreuses communications en congrès médicaux, il est également Membre de plusieurs sociétés savantes dont la SoFCPRE, la SOFCEP, l’ISAPS et Membre du SNCPRE.

La

BARRIÈRE cutanée

La fonction protectrice de la peau, essentielle mais à l’équilibre fragile, est aussi vulnérable aux multiples agressions extérieures, notamment certains produits cosmétiques ou actes médico-esthétiques. Après un rappel du fonctionnement des propriétés protectrices de la peau, Dr Tiina ORASMÄE-MEDER revient sur l’importance d’en tenir compte dans sa pratique, par une préparation ou une restauration de la barrière cutanée avant d’entamer une prise en charge esthétique.

L

a peau, organe le plus vaste, est en quelque sorte une frontière entre le corps et l’environnement extérieur, plutôt hostile. Telle une pellicule vivante, élastique et étanche, elle isole le monde intérieur de l’organisme (majoritairement constitué d’eau), de l’atmosphère extérieure relativement « sèche ».

La fonction protectrice de la peau humaine est sans doute la plus importante.

Il s’agit d’une protection très complexe, à la formation de laquelle presque tous les systèmes du corps - sanguin, lymphatique,

nerveux, immunitaire et endocrinien - participent inévitablement.

Première ligne de défense du corps contre toutes variétés de pathogènes, virus et champignons, toxines, irritants, allergènes et divers types de rayonnements, la peau remplit également une fonction thermorégulatrice - activant des réactions adaptatives lors des changements de température environnementaux. Enfin, la peau opère une protection physique des organes et des systèmes internes contre les blessures mécaniques. La régénération de la peau est

étroitement liée aux processus régénératifs de l’organisme dans son ensemble.

Néanmoins, si la fonction protectrice d’une peau saine lutte sans relâche contre les attaques du monde extérieur, elle n’est pas pour autant une pellicule impénétrable et sa perméabilité sélective est une qualité inestimable dans son mécanisme de protection. Le fait que certaines substances pénètrent dans les couches superficielles et profondes de la peau, mais aussi que d’autres soient évacuées, participe au maintien de l’homéostasie et à la santé globale du corps.

body language I DERMATOLOGIE 37

Le microbiome Si l’anatomie de la peau est parfaitement connue, les processus d’interactions cellulaires, la régénération et la dégradation cellulaire nous réservent encore de belles découvertes. Certaines données recueillies par les scientifiques cette dernière décennie n’ont pas encore été complètement analysées et pourraient influencer nos approches thérapeutiques dans le traitement des maladies cutanées, tout comme dans les procédures médico-esthétiques, notamment les études sur le microbiome de la peau et son rôle dans le maintien de la fonction protectrice cutanée.

Un projet global d’étude du microbiome humain (Human Microbiome Project) a d’ailleurs débuté en 2008, dont le but est d’identifier tous les micro-organismes vivant à l’extérieur et à l’intérieur du corps humain et comment leurs activités affectent la santé.

Longtemps, la présence de microorganismes sur la surface de la peau a été considérée comme responsable du développement de pathologies cutanées, à l’origine de troubles esthétiques ou de comportement purement neutre. La stratégie de traitement des maladies dans la pathogenèse desquelles le rôle d’un agent infectieux a été prouvé, était la thérapie antibactérienne et le nettoyage cutané intense.

Aujourd’hui, les connaissances acquises grâce à l’étude sur le microbiome permettent d’établir la relation entre la condition du microbiome et les diverses capacités de protection immunitaire de la peau.

Les bactéries saprophytes présentes sur la peau produisent des substances antibactériennes, en particulier des peptides antimicrobiens qui inhibent le développement d’une microflore pathogène, certaines synthétisent des substances antiinflammatoires et d’autres soutiennent le fonctionnement de l’immunité adaptative. En général, le microbiome d’une peau saine a une activité antibactérienne, antivirale et antifongique, contribuant à la protection de la peau et du corps dans son ensemble, contre les diverses lésions infectieuses.

Cette théorie est confirmée par le changement des caractéristiques du microbiome de peaux sujettes à des maladies infectieuses, dont le traitement visera à restaurer le microbiome et à éliminer des micro-organismes pathogènes, en vue d’une disparition des symptômes et d’une

amélioration assez rapide de la condition générale de la peau. Cette thérapie consiste à utiliser divers prébiotiques, probiotiques et symbiotiques, dont l’étude et le développement sont désormais activement menés dans les nombreux centres de recherche du monde entier.

Le microbiome est directement dépendant de l’état du film hydrolipidique de la peau, formé d’un mélange de sébum produit par les glandes sébacées, et de l’eau et du sel sécrétés par les glandes sudoripares de la peau. Le film hydrolipidique est à la fois un terrain fertile pour microbiome et une barrière chimique aux agents infectieux, neutralisant les substances nocives : les toxines, les irritants et allergènes, la pollution. Le sébum mélangé à la sueur adoucit la couche cornée, retient l’humidité et réduit la réactivité des récepteurs cutanés, créant un sentiment de confort.

Le microbiome affecte également le processus de renouvellement cellulaire de la couche cornée. L’élimination et le remplacement continu des « blocs de protéines » - les kératinocytes, et de ses enveloppes lipidiques, est nécessaire pour maintenir la fonction protectrice de la peau. Cependant, la vitesse et l’intégralité du renouvellement de la couche cornée déterminent la qualité de la fonction protectrice de la peau : un renouvellement trop lent entraine une sécheresse des couches superficielles – les cornéocytes, qui perdent leur capacité à retenir l’humidité en surface (ceci peut être dû à la dégradation de glycoprotéines, ainsi qu’à l’oxydation et la destruction des lipides lamellaires).

Un renouvellement trop rapide, par exemple à la suite d’un choc traumatique, conduit à un amincissement cutané et à une perturbation du fonctionnement de la couche cornée, entrainant une irritation de la peau et une sensibilité accrue.

La fonction protectrice active de la couche cornée peut avoir une importance vitale lors des brûlures thermiques, sachant que la mort liée aux brûlures est associée à deux facteurs principaux : à la perte d’humidité et d’électrolytes, et au développement d’infections bactériennes, causée par l’affaiblissement important ou total des qualités protectrices de la barrière cutanée endommagée.

L’anatomie utile L’épaisseur moyenne de la peau d’un adulte européen est d’environ 2,1 mm

dont 0,1 mm (100 μm) pour l’épiderme 1.

La couche cornée est un système de multiples couches, environ 16 2, constituées de deux composants : des cornéocytes horizontaux entourés de membranes lipidiques. Les cornéocytes de la couche cornée n’ont pas de noyaux et sont des cellules squameuses mortes, plates et minces, remplies de kératine. La matrice entre les cornéocytes se compose de lipides déposés dans de nombreuses couches lamellaires, interconnectées par des composants de liaison intercellulaire – les cornéodesmosomes.

La fonction de barrière cutanée est déterminée par tous ces composants, de sorte qu’un changement dans les caractéristiques de l’un d’eux - la composition des lipides, la quantité de kératine, etc. - conduit à une détérioration des propriétés protectrices de la peau.

La formation de l’épiderme et de la couche cornée est un processus complexe de prolifération, de différenciation et de mort cellulaire, qui assure un renouvellement tissulaire constant. La fin de la prolifération des kératinocytes déclenche leur différenciation en cornéocytes et leur migration dans le stratum corneum. Les kératinocytes de la membrane basale sont capables de proliférer et de se différencier en progressant de la couche basale vers la surface de la peau. Ce processus se conclut par la perte du noyau et la desquamation.

Dans le processus de différenciation des kératinocytes et leur transformation en cornéocytes, les cellules synthétisent une grande quantité de kératine (protéine protectrice) alors que leurs organelles, y compris le noyau, sont progressivement remplacées par les fibres kératiniques. Ce processus prend environ 6 à 7 semaines 3 et peut ralentir jusqu’à 75 jours avec l’âge.

La vitesse du processus de renouvellement cellulaire peut varier avec certaines pathologies comme le psoriasis par exemple, dont le renouvellement peut s’accélérer sur 12 22 jours , voire 3-4 jours4. En moyenne, la formation de la couche cornée chez une personne en bonne santé est de 1,15 couche 5 au cours de la journée et la durée du renouvellement cellulaire complet de la couche cornée est d’environ 14 jours 6.

L’épiderme humain comprend plusieurs structures constamment renouvelées : les follicules pileux, les glandes sébacées et l’épiderme inter-folliculaire 7.

L’épiderme interfolliculaire, principal

38 DERMATOLOGIE I body language

objet d’intérêt de la cosmétologie, a été segmenté selon sa structure, fonction et anatomie - chaque couche de l’épiderme maintenant le processus de renouvellement et la stabilité de la structure 8.

Le processus cinétique de l’épiderme cellulaire comprend la prolifération (naissance, maturation et croissance), la mort cellulaire spontanée, l’apoptose (mort cellulaire programmée) et la desquamation (élimination des cornéocytes). Tous ces processus sont localisés dans les différentes couches de l’épiderme – la prolifération au sein de la couche basale, la desquamation dans le stratum corneum – et surviennent en conjonction avec d’autres cellules de la peau : les mélanocytes, les cellules de Langerhans et de Merkel.

Les kératinocytes représentent environ 95% de toutes les cellules de l’épiderme, les 5% restantes sont des cellules qui détectent, traitent et neutralisent en permanence les toxines, allergènes, irritants et agents nocifs. Donc les mélanocytes, dans lesquels le pigment de mélanine est synthétisé, absorbent le rayonnement ultraviolet et les cellules immunitaires reconnaissant les changements précancéreux dans les kératinocytes épidermiques et autres cellules, dirigeant vers ces cibles des lymphocytes T cytotoxiques – capables de détruire de manière ciblée cellules anormales et agents pathogènes.

Ce qui est particulièrement intéressant, c’est que les cellules de l’épiderme sont situées dans un ordre géométrique assez strict, correspondant à la structure des unités dites épidermiques 9,10. La structure des unités est formée au cours de la mitose des cellules, suivant l’alignement dans les « colonnes de cellules » traversant la membrane basale vers la couche cornée. Les mélanocytes et les cellules de Langerhans sont des cellules dendritiques, créant ainsi leurs propres unités, tout en gardant un contact étroit avec les kératinocytes11. Chaque unité épidermique de mélanine, contient un mélanocyte associé à 36 kératinocytes et offrant une protection contre les dommages causés par les rayonnements. Chaque unité des cellules de Langerhans assurant une protection immunitaire, comprenant une cellule de Langerhans et 53 cellules épidermiques, (ce rapport étant stable pour les différentes parties de la peau.)12 L’étude sur le dérèglement des fonctions de la barrière cutanée des peaux sujettes au psoriasis, a révélé des car-

actéristiques du processus de renouvellement qui expliquent le phénomène d’augmentation de l’épaisseur de l’épiderme dans les zones de plaques psoriasiques.

Le psoriasis provoque un dérèglement du renouvellement de la peau, à savoir une hyper-prolifération des kératinocytes avec un ralentissement de leur apoptose.13,14

Des lipides, des glycoprotéines adhésives et les protéines précédemment citées, forment un substrat à partir duquel des cornéocytes créent des enveloppes structurales et sont impliqués dans la formation des facteurs d’hydratation naturelle de la peau (FNH) et dans le maintien de l’équilibre osmotique. En tant que FNH, l’urée joue également un grand rôle grâce à ses importantes propriétés de rétention d’eau.

Les FNH sont très nombreux, dont des peptides de faible poids moléculaire, du potassium, calcium, magnésium, des composés iodés, des chlorures, de l’acide lactique et de l’acide pyrrolidone carboxylique (PCA), ainsi que des sucres et des acides aminés libres. 15 Bien que techniquement les cornéocytes ne peuvent pas être considérés comme des cellules vivantes, ils jouent un rôle important dans la fonction de protection, formant une structure stable, protégeant physiquement la peau contre les dommages mécaniques, supportant l’élasticité et la douceur de la peau, et maintenant une hydro-régulation de la barrière cutanée. L’épaisseur de la couche cornée est l’un des facteurs les plus importants dans l’auto-défense des cellules cutanées contre le rayonnement ultraviolet.

Les couches épidermiques Chaque couche de l’épiderme joue un rôle particulier dans la protection globale de la peau.

Dans le stratum spinosum sont formés les cornéodesmosomes, responsables du maintien des cellules épidermiques dans un ordre spécifique pour assurer la formation des unités, puis leur migration vers la couche cornée.

La synthèse des kératohyalines (une protéine structurale observée sous forme de granules dans le cytoplasme des cellules du stratum granulosum) et des corps lamellaires est à l’origine de la barrière cutanée. Ces corps lamellaires contiennent un mélange de céramides, de cholestérol, d’acides gras libres (le plus important est l’acide linoléique) et des enzymes, qui forment les lipides physiologiques indispensables à la formation d’une barrière cutanée saine.

Enfin, la couche hydrolipidique com- Le pH prenant les lipides du sébum, des lipid- L’équilibre acido-basique est le facteur de es physiologiques des kératinocytes, la protection chimique de la peau. Le pH de sécrétion d’eau des glandes sudoripares, la couche cornée s’étend de 4,0 à 5,5 (5,5 ainsi que des protéines (kératohyaline, étant caractéristique des zones avec abonfilaggrine, desmogléine, desmocolline, dance de glandes sudoripares) et le pH cornéodesmosine, loricrine, involucrine, de la couche cornée du visage d’une peau envoplakine et périplatine), est formée saine est plus proche de 4,0 à 4,5. La pludans la couche supérieure de l’épiderme part des micro-organismes pathogènes, en LA PEAU –HUMAINE le stratum corneum. particulier le Staphylococcus aureus et le

Stratum corneum

Mélanocyte

Épiderme

Derme

Stratum sp1nosum Couche basale

Hypoderme

body language I DERMATOLOGIE 39

Pseudomonas aeruginosa, ont besoin d’un pH de 7,0 pour la reproduction et une diffusion réussie du processus infectieux.

Les éléments suivants de la fonction protectrice cutanée sont effectifs seulement avec un pH bas : • Maintien de l’intégrité de la barrière cutanée au contact avec des alcalis, en particulier avec le savon ; • Inhibition des réactions inflammatoires par inhibition de la synthèse des cytokines primaires (IL-1, IL-6, TNF) ; • Maintien de la cohésion des cellules de la couche cornée, car la desquamation via les actions de la trypsine et de la chymotrypsine à pH faible, montrent une activité plutôt faible, mais au fur à mesure que leur pH augmente, leur activité augmente également.16 La perméabilité cutanée L’attention des chercheurs a toujours été concentrée sur l’étude de la perméabilité cutanée. Comprendre le processus et les mécanismes de pénétration des substances dans la peau est la clé du développement de traitements contre les pathologies communes, telles que le psoriasis ou les dermatites. Évidemment, les lipides (céramides, cholestérol et acides gras libres, en particulier linoléique) jouent un rôle majeur dans l’évolution de la perméabilité de la peau. Tous ces lipides sont polaires, donc capables de lier à la fois les molécules hydrophiles et hydrophobes. Chez une peau saine, le taux de lipides est assez stable : 50% de céramides, 30% de cholestérol et 20% d’acides gras libres.

Chez une peau jeune, le rapport peut être de : 1 : 1 : 1.

La quantité de céramides du stratum corneum (phytosphingosine, sphingosine, hydroxysphingosine, sphinganine, glucosylcéramide, acyl-céramide et epidermosine17) est réduite chez les patients ayant une peau sensible ou atteinte d’eczéma, tandis que le nombre d’enzymes cataboliques détruisant les céramides peut être multiplié par 5.

La quantité de cholestérol dans la couche cornée de la peau dépend de son niveau dans le corps. Un régime avec restriction du cholestérol, très populaire dans de nombreux pays, ainsi qu’une utilisation à long terme de médicaments abaissant le taux de cholestérol sanguin (statines), réduit aussi la quantité de cholestérol dans la couche cornée, modifie l’équilibre des

lipides et en conséquence, perturbe le fonctionnement naturel de la barrière cutanée. Ceci peut conduire non seulement au développement de troubles cosmétiques, mais également à des maladies de peau.18 L’hydratation naturelle de la peau L’eau représente 20 à 35% du poids de la couche cornée d’une peau saine.

Situées entre les couches des espaces intercellulaires lipidiques lamellaires, les particules d’eau sont liées par les extrémités hydrophiles des lipides essentiels.

Les FNH représentent quant à eux environ 10% du poids de la couche cornée, dont certains collectent l’humidité atmosphérique - plus l’air ambiant est humide, plus il est facile de maintenir l’hydratation. Autrement dit, l’hydratation de la peau peut être améliorée grâce à l’utilisation de produits topiques contenant de l’eau, d’agents occlusifs capables de retenir l’eau en surface et enfin, des ingrédients favorisant le transport par voie cutanée de l’eau dans la couche cornée, par l’activation du système d’aquaporines.

Voici quelques substances ayant cet effet : le glycérol, l’urée, le PCA, le miel, l’acide lactique, le propylène-glycol, l’acide hyaluronique, la gélatine, le panthènol et le sorbitol. Parmi les agents occlusifs les plus couramment utilisés nous pouvons citer : les huiles minérales, diméthicone, cyclométhicone, la lanoline, la cire d’abeille, le squalane, les cires de Carnauba et de Candelilla. Il existe également des émollients non-occlusifs capables de bloquer l’humidité dans la couche cornée : l’huile de ricin, l’huile de jojoba, le glycéryl, l’octyle, le stéarate de stéaryle, le myristate d’isopropyle, le palmitate et d’autres.

Le niveau d’hydratation de la couche cornée dépend aussi de la vitesse de desquamation. Avec l’abaissement du niveau d’eau, des enzymes hydrolytiques, trypsine, chymotrypsine et d’autres protéases, perdent leur capacité à détruire les cornéodesmosomes et créent une accumulation de cornéocytes à la surface de la peau – c’est l’hyperkératose, manifestée par une rugosité de la peau, l’apparition de rides et d’hyperpigmentation cutanée.

Le niveau d’hydratation cutanée est donc l’un des éléments clés de la protection naturelle de la peau. Avec une sécheresse accrue de la peau, comme mentionné ci-dessus, le processus naturel de desqua-

mation des cornéocytes ralentit, la barrière lipidique s’affine et devient carencée.

En conséquence, la protection physique est affaiblie, ainsi que la résistance aux agents infectieux, toxines et irritants. À l’inverse, une hydratation excessive peut aussi se développer, notamment suite à l’utilisation de produits cosmétiques inadéquats ou à une occlusion excessive (utilisation de gants en latex, plastique ou caoutchouc) et peut alors augmenter significativement la perméabilité de la peau19, ce qui peut conduire à la pénétration d’agents infectieux et irritants dans les couches profondes de la peau.

Ces deux conditions se traduisent par un changement de microbiome, qui à son tour aggrave les changements pathologiques de la peau.

La restauration cutanée La barrière chimique de la peau comprend non seulement la couche acide et lipidique mentionnée ci-dessus, mais également deux autres groupes de substances qui fournissent une réponse rapide aux dommages cutanés : • Les modificateurs de la réponse biologique (MRB), y compris les cytokines, les facteurs de croissance et certains minéraux ; • Les molécules anti-inflammatoires qui lient les facteurs pro-inflammatoires et permettent de réduire la sévérité des réactions inflammatoires liées aux diverses lésions cutanées - ce groupe comprend des antioxydants, certaines enzymes et des minéraux.

Les lipides s’avèrent irremplaçables au succès de la réponse biologique immédiate et à l’efficacité de la restauration de la peau après un traumatisme. La synthèse des lipides se déclenche immédiatement après des dommages cutanés. Dans les 30 premières minutes, des modificateurs de la réponse biologique sont libérés, parmi lesquels des cytokines, des facteurs de croissance, de l’histamine et d’autres substances, tout en libérant simultanément des lipides. Les 30 minutes suivantes, la synthèse du cholestérol et des acides gras libres augmente considérablement et après une heure, on observe une augmentation de la synthèse des céramides.

En seulement 40 à 45 minutes après la blessure, les lipides sont complètement restaurés dans la couche cornée de la peau et le niveau d’hydratation remonte à 90%

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du niveau original. La synthèse de l’ADN et la sécrétion de nouveaux corps lamellaires contenant des lipides clés prennent de deux à six heures. Des troubles du processus de régénération et de renouvellement de la peau sont caractéristiques de diverses pathologies cutanées.20 Les dommages d’origine environnementale Les dommages d’origine environnementale peuvent également entraîner le développement d’un déséquilibre dans le processus de restauration de la peau et l’on remarque un dysfonctionnement de la barrière cutanée de plus en plus fréquent dans le monde. Notamment, 25 à 41% des enfants de moins de dix ans vivant au Royaume-Uni ont reçu un diagnostic de dermatite atopique, traitée avec plus ou moins de succès.22 Cette condition est caractérisée par un manque significatif de céramides, de cholestérol, d’acides gras libres, d’urée, de filaggrine et de certaines protéines (SPRP, S100).22 La température Les troubles de fonctionnement de la barrière protectrice de la peau peuvent être provoqués par des changements de conditions environnementales. Une température de l’air supérieure à 30-35 degrés Celsius provoque une dilatation des capillaires, une évaporation de l’humidité en surface de la peau et une perte en eau trans-épidermique (TEWL). Un climat chaud peut donc avoir une influence négative sur la peau : sécheresse cutanée, sensibilité accrue, développement de rougeurs persistantes, tout comme les professions nécessitant de rester proche d’une source de chaleur intense, chefs de cuisine ou pâtissiers, qui présentent donc un groupe à risque.

Mais une exposition à des températures basses est également défavorable, ainsi qu’une augmentation et une diminution de l’humidité dans l’air. Une sensibilité accrue de la peau, de l’irritation, des démangeaisons et une sécheresse cutanée sont des manifestations communes aux patients habitant sous un climat continental.23 Les produits cosmétiques habituellement utilisés - crèmes hydratantes, nourrissantes et protectrices peuvent alors paraître inefficaces et parfois même créer un inconfort durant les périodes froides.24

Les rayonnements Les facteurs qui peuvent perturber et endommager la barrière protectrice de la peau sont très nombreux. Le plus célèbre d’entre eux est le rayonnement - ultraviolet de type A et type B (UVA, UVB), rayonnement X. Les dommages causés à la peau par les rayons X sont souvent négligés, alors qu’au cours d’une radiothérapie contre le cancer, l’apparition de lésions cutanées est très fréquente et nécessiteraient un traitement axé sur la restauration des propriétés protectrices de la peau.

Les dommages UV sur la peau sont bien étudiés et les moyens de la protéger contre les rayons du soleil sont aujourd’hui nombreux, entre la multitude de produits cosmétiques de protection solaire ou de vêtements protecteurs. Malheureusement, beaucoup de gens n’ont qu’une idée très approximative des règles de base d’une bonne protection solaire et l’éducation des patients dans ce domaine devrait être systématiquement intégrée aux conseils dermatologiques et cosmétiques prodigués.

Les polluants atmosphériques Il existe un groupe de facteurs nocifs, réunis sous le nom commun de « polluants atmosphériques », divisés en deux sous-catégories : Chimiques : • Particules atmosphériques solides • Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) • Composés organiques volatils (COV) • Ozone troposphérique • Fumée de cigarette • Oxydes d’azote et de soufre Physiques : • Rayonnement ultraviolet • Lumière visible • Rayonnement infrarouge • Rayonnement ionisant 25 Presque tous ces facteurs affectent plus ou moins la peau des habitants des grandes villes et des zones où la pollution de l’air n’est pas seulement industrielle, mais naturelle. Selon l’environnement, l’intensité d’exposition et l’intégrité de la barrière cutanée, les mécanismes d’action sont différents, mais agissent par la stimulation du stress oxydatif et des réactions inflammatoires.26 Les particules solides Polluants les plus dangereux, elles sont

non seulement capables d’endommager la peau (le niveau des dégâts dépend de la taille des particules – les particules ultrafines de diamètre inférieur à 2,5 microns (PM 2,5) restent plus facilement dans l’air, des particules de 10 microns (PM10) retombent sur le sol plus rapidement et sont donc moins dangereuses), mais aussi de transporter d’autres polluants, en particulier des métaux lourds, des COV (composés organiques volatils) et des HAP (hydrocarbures aromatiques polycycliques).

Après le contact avec la peau, les particules solides stimulent le développement du stress oxydatif et provoquent une réponse inflammatoire, influent les kératinocytes en inhibant la synthèse de la filaggrine et perturbent la fonction de la barrière cutanée.27 Une augmentation de la sévérité des symptômes de la dermatite atopique dans les zones urbaines et industrielles est une confirmation indirecte de l’effet nocif des particules solides sur la peau.28 Les hydrocarbures polycycliques (HAP) Ils peuvent être transportés par des particules ou absorbés dans le corps via des aliments cuits sur un feu ouvert. Ils ont des effets toxiques directs sur la peau et contribuent également à l’activation du processus inflammatoire. Certains HAP sont cancérigènes, tandis que d’autres provoquent l’apparition d’éruptions cutanées acnéiques – la chloracné - malheureusement, les dermatologues et cosmétologues ne font pas toujours la différence entre chloracné et acné vulgaris.

Les composés organiques volatils (COV) C’est un groupe de substances organiques qui s’évaporent facilement, même à température ambiante et comprennent notamment les solvants organiques, le formaldéhyde, le benzène, le toluène, l’éthanol ou encore le styrène. Présentes dans l’air après des travaux de construction, tout comme dans l’air des villes à circulation intense, ce sont les composantes du « smog photochimique ». En présence d’oxyde d’azote dans l’air, de soleil et d’absence de vent, une réaction cyclique d’activation de l’ozone conduit à des lésions rapides et intenses de la peau, à une augmentation de la synthèse des cytokines29 et à une activation du processus inflammatoire.

L’ozone lui-même, formé à la suite du smog photochimique, ainsi que l’ozone

body language I FOCUS 41

troposphérique, est un puissant oxydant capable d’induire un stress oxydatif cutané. Sa cible principale est la couche cornée, en particulier les lipides et les acides gras insaturés du stratum corneum.

L’effet de l’ozone sur la peau entraîne une forte baisse du taux d’antioxydants, l’oxydation des lipides par les peroxydes et une augmentation en dialdéhyde malonique.30 Le résultat est une perte prononcée et très rapide des propriétés protectrices de la peau, l’apparition d’une hyperémie et des signes d’inflammation, qui peuvent être corrélés avec l’apparition de symptômes d’urticaire, d’eczéma et de dermatite.

Les effets de l’ozone sur la peau conduit à une forte baisse des micro-organismes du microbiome – la « population » de la peau peut être réduite de 50% dans les deux heures d’exposition.31 En outre, tous les facteurs mentionnés ci-dessus, stimulent le développement de troubles de la pigmentation et l’accélération du processus de vieillissement naturel de la peau. L’ozone est un puissant oxydant du squalène - un élément important de la couche hydrolipidique de la peau- et l’oxydation du squalène conduit à son tour, à une détérioration des propriétés de la barrière cutanée et à la perte partielle des capacités de rétention de l’humidité dans la couche cornée ; la peau est sèche et manifeste un inconfort.32

Des oxydes d’azote, de soufre et de carbone, produits lors de la combustion des substances organiques, ont des effets semblables à l’ozone. Ils sont capables d’oxyder les protéines et les lipides tissulaires, induisant la peroxydation des acides gras polyinsaturés, ce qui perturbe de manière significative la fonction de la barrière cutanée.33 La fumée de cigarette « Le polluant idéal » est certainement la fumée de cigarette, un aérosol complexe, constitué de milliers de produits chimiques, y compris des formulations réactives d’oxygène, une variété d’oxydes, des aldéhydes, de nicotine, de benzopyrène et d’autres encore. Les composants chimiques de la fumée augmentent de manière significative la perte d’eau transépidermique, l’activité de la collagénase et élastase, et déclenchent le stress oxydatif et la peroxydation des lipides.34 Les rayonnements On a déjà parlé de l’action du rayonnement ultraviolet. Rappelons que l’action principale du spectre UVB A (UV-A, longueur d’onde de 320 à 400 nm) est le photovieillissement – apparition des rides, hyperpigmentation et élastose solaire.

Les UVA et UVB entraînent une immunosuppression et un risque accru de cancer de la peau. Le mécanisme d’action

des deux types d’UV est la formation de radicaux libres et l’induction d’un stress oxydatif, causant des dommages aux protéines, aux lipides et à l’ADN. Pendant longtemps nous avons cru que seul l’ultraviolet était dangereux.

Cependant, les études récentes démontrent que la lumière visible (400-740 nm) et infrarouge (760-1440 nm) sont capables de pénétrer plus profondément que les UVB, et peuvent également endommager la peau - principalement en raison de la stimulation des formes réactives de l’oxygène et des métalloprotéinases de matrice MMP -1 détruisant le collagène.

L’utilisation d’écrans solaires contenant des antioxydants conduit à une réduction significative de la formation de ces substances, tandis que les produits contenants seulement des écrans solaires (UV-A et UV-B), n’ont pas un tel effet (du moins dans le cas de la lumière visible).35, 36 Une autre découverte importante a été faite : la modification de la composition des lipides de la peau, qui se produit sous l’action des UVB (diminution de la sousclasse céramide AP-2 et l’augmentation de céramide NP-2, de sodium, de sulfate de cholestérol et de squalène) est différent sous l’influence de la lumière visible et du rayonnement infrarouge (augmentation de la céramide AR- 2 et de cholestéryl, sulfate de sodium et une diminution

du squalène).37 Il a également été constaté que la lumière visible (spectre bleu) stimule la pigmentation de la peau chez les personnes à peau foncée.38 Les dommages d’origine iatrogénique Les procédures cosmétiques L’une des causes de la perturbation de la fonction protectrice de la peau peut être la conséquence des procédures cosmétiques modernes basées sur le « controlled trauma ». Les peelings chimiques, la microdermabrasion ou les lasers par exemple, augmentent la sensibilité de la peau à la lumière UV et à d’autres facteurs nuisibles (composés organiques volatils, oxydes d’azote et de soufre, hydrocarbures polycyclique aromatique). C’est pourquoi il est nécessaire de sensibiliser le patient à la protection de sa peau, et suffisamment longtemps en post-procédure, car malheureusement, le plus souvent les patients jugent que l’utilisation d’un écran solaire durant quelques jours après un peeling chimique est suffisant.

Les soins quotidiens L’ hydratation excessive Une hydratation excessive de la peau peut également être nocive. Les quarante dernières années d’utilisation active d’agents hydratants et nourrissants par les femmes, ont considérablement multiplié les cas d’eczéma.

Si la croyance populaire veut qu’une utilisation de produits cosmétiques de haute qualité rétablisse la santé de la peau et donc le nombre de d’eczémas, il n’en est rien, bien au contraire. L’utilisation

régulière de produits cosmétiques contenant des ingrédients hydratants, augmente la quantité d’eau dans la couche cornée, conduisant à une détérioration de la fonction barrière cutanée. En conséquence d’une hydratation excessive, l’espace entre les couches lipidiques augmente,39 la peau devient plus perméable et vulnérable aux facteurs nocifs. Cette propriété de la peau est utilisée pour la délivrance de substances actives, mais lorsque les hydratants sont utilisés régulièrement, la peau devient plus friable, irritable et sujette à l’inflammation.

Le nettoyage Ces dernières années ont vu l’émergence d’une forte tendance aux émulsions, crèmes et huiles pour le nettoyage de la peau, sans rinçage à l’eau. L’inconvénient est que ces formules conduisent à une déshydratation rapide de la couche cornée (de plus de 10%), en raison d’une desquamation anormale des cornéocytes.

De plus, le stratum corneum est alors « surchargé » de substances occlusives favorisant l’inflammation, due à la libération de diverses substances pro-inflammatoires : interleukines, facteurs de nécrose tumorale (TNF), facteurs de croissance.

Ceci explique pourquoi il est nécessaire d’abandonner l’idée reçu que « L’eau ne doit pas toucher le visage », si répandue dans les blogs beauté à la mode.40 Cependant, les « champions » des dommages cutanés restent les nettoyants et les savons, dont les effets peuvent être très variés selon les ingrédients utilisés.

Leur effet sur la peau impact surtout la

couche acido-lipidique, la grande majorité des savons ayant un pH de 7,0 et plus. Une utilisation régulière de savon pour le nettoyage de la peau augmente le pH cutané, ce qui peut conduire à des perturbations de microbiome, un développement d’inflammation, une réduction de la capacité de rétention d’eau et, en général, à une détérioration des propriétés protectrice de la peau.

Certains ingrédients, tels que le lauryl sulfate de sodium, est encore utilisé dans de nombreuses formulations, mais il détruit les lipides de la couche cornée et endommage les cornéocytes. D’autres substances activent la libération des modificateurs de la réponse biologique pro-inflammatoires, y compris le Facteur de Nécrose Tumorale les interleukines (IL-1 a, IL-6, IL-8, granulocyte-macrophage colony stimulating factor GM-GSF, T-Cell derivées cytokines et IL-2)41 en même temps que la destruction partielle des lipides de la couche cornée, ce qui conduit au développement rapide d’inconfort, d’irritation et de rougeurs.

Cet effet est typique avec le propylène glycol, l’acide rétinoïque, le formaldéhyde, le Quaternium 15, l’acide glycolique et salicylique. L’utilisation prolongée de produits nettoyants contenant ces ingrédients peut également entraîner des perturbations de la régulation de la synthèse des métalloprotéinases matricielles (MMP), des enzymes comprenant la collagénase, élastase et hyaluronidase. Ainsi, l’utilisation régulière et prolongée d’agents nettoyantes agressifs ou modérés, peut conduire à une accélération du vieillissement naturel de la peau et stimuler l’apparition prématurée de signes de l’âge liés à l’hypersensibilité cutanée.42 Les compléments alimentaires La fonction de la barrière cutanée peut également changer en raison de l’administration de certains médicaments et additifs alimentaires par voie orale. Un apport insuffisant en agents anti-inflammatoires et/ou en antioxydants, peut réduire la réponse protectrice et immunitaire de la peau. De tels changements sont notés avec l’utilisation prolongée d’ibuprofène, d’aspirine et de naproxène. L’apport alimentaire insuffisant de lipides physiologiques (des acides gras libres, de cholestérol, et/ ou les statines, de niacine ou des compléments alimentaires à base d’huile de poisson) peut réduire le rapport des lipides dans la couche cornée et affecte inévitablement les propriétés protectrices de

body language I DERMATOLOGIE 43

la peau.43 Ainsi que les diurétiques - dû à l’élimination excessive d’eau.

Les traitements à long terme de rétinoïdes, d’isotrétinoïne, de niacine et de tétracycline peuvent aussi ralentir la fonction de la barrière cutanée. Il est préférable d’éviter les soins de la peau, impliquant le « controlled trauma », y compris les injections et l’utilisation de mésoroller.

Il n’y a aucune preuve scientifique d’amélioration des propriétés protectrices de la peau avec une augmentation de la consommation d’eau - l’hydratation de la couche cornée s’améliorent, mais ça ne modifie pas l’hydratation de l’épiderme en profondeur. Seulement l’introduction de lipides physiologiquement essentiels dans le régime quotidien alimentaire et un soin de peau adéquat a un bon impact sur des propriétés protectrices de la peau.44 Conclusion En résumé, nous pouvons affirmer que la barrière cutanée a bien plus d’ennemis que

d’amis. Il n’est donc pas surprenant qu’une peau parfaitement protégée soit assez rare et obéisse à des conditions d’âge, d’environnement écologiquement propre, d’alimentation saine et de vie active. La population urbaine exposée au stress et à la pollution souffre à différents degrés, de perturbations de la fonction protectrice de la peau.

Cependant, on ne doit pas en déduire que la situation est sans espoir - au contraire, il est important de comprendre que le souci de la préservation des propriétés protectrices de la peau doit être le premier objectif de l’industrie cosmétique, dermatologique et esthétique médicale. Les propriétés protectrices de la peau, l’intégrité de la couche hydrolipidique de l’épiderme, la santé de la couche cornée affecte directement l’état de la peau en général et détermine l’apparence du patient. Il est donc important de discuter avec le patient de la nécessité de suivre les recommandations dans les soins quotidiens de la peau, l’utilisation de produits cosmétiques médicaux ou professionnels et

également de nous rappeler que les facteurs iatrogènes jouent un rôle significatif dans le développement des troubles de la barrière protectrice de la peau. Les procédures traumatiques, menées dans le but de corriger les problèmes esthétiques, violent la « vie paisible » et donc la fonction protectrice de la peau : à consommer avec modération et jamais sans préparation adéquate et rééducation réfléchie, car de telles interventions procurent souvent de la déception, à la fois au médecin et au patient, voire pourraient facilement être évitées en suivant des recommandations assez simples visant à améliorer et restaurer les propriétés protectrices de la peau.

Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu’en cosmétovigilance.

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44 PRODUITS I body language

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01 40 72 04 34 I www.zo-skinhealth.eo.uk/fr wigmoremedical.fr@gmail.com Zo Skin Health Inc. et Dr. Zein Obagi n’ont aucune relation commerciale avec Obagi Medical Products et Obagi Medical Products ne vend ni ne promeut l’utilisation de quelque produit ZO que ce soit. « ZO » est une marque déposée de ZO Skin Health Inc.

N°15 International Journal of Medical Aesthetics and Anti-Ageing bodylanguage.fr

20 years BEAUTY of

NEW TRENDS AND CUTTING EDGE TECHNOLOGY MARKS A NEW ERA OF AESTHETIC MEDICINE

engineering immune cells to treat cancer

IMCAS 20th anniversary of the Congress

PERFECT PICTURE the secret to good clinical photography

Serene OBAGI

CAR T CELLS

contents 06 INTERVIEW

22 INJECTABLES

36 TRAINING

DR BENJAMIN ASCHER

NEW HA FILLER TECHNOLOGIES

IMCAS ACADEMY

share his vision of the profession as the scientific director of IMCAS Congress

Dr Nicola Zrbinati discusses new technologies to determinate a real improvement in HA filler preformance

Presentation of the IMCAS Academy and its figures, and a first assessment of a new, practical and modern training tool

24 SCIENCE

38 EXPERTS DEBATE

CAR T CELLS

ARE E-LEARNING RESOURCES THE FUTURE?

08 REPORT INDUSTRY NEWS Headlines and updates

13 EXPERIENCE DO WE REALLY WANT A CONSENSUS?

Engineering patients’ immune cells to treat their cancers

Dr Steven DAYAN questioning how practitioners should keep their own artist touch

30 EQUIPMENT

16 EQUIPMENT

THE FUTURE OF OUR BEFORE AND AFTER PICTURES

TULIP-FB DUAL HIFU Dr Catherine De GOURSAC discusses the advantages HIFU treatments offer for skin tightening and body contouring

Dr Emmanuel Elard and Dr Per Heden exposes the secrets of good clinical photography and new coming advanced technologies

Dr Tatjana Pavicic, Dr Thomas Rappl and Dr Ian Strawford discusses webinars and e-learning resources intrests for medical training

39 PRODUCTS ON THE MARKET The latest anti-ageing medical aesthetic products and services

4 CONTENT I body language

editorial panel Dr Jean Carruthers MD, FRCSC, FRC is clinical professor in the department of ophthalmology and visual sciences at the University of British Columbia in Vancouver, where she specialises in facial cosmetic surgery. With her husband, Dr Alastair Carruthers, she has received the Kligman award from ASCDAS. Dr. Ravi Jandhyala is a member of the Royal College of Surgeons of Glasgow, and a founding member of the UKBTGA. He is also a member of the Faculty of Pharmaceutical Medicine and is an expert in the science behind botulinum toxins for aesthetics. He is the president of the United Kingdom Society for the Study of Aesthetic Medicine.

Professor Syed Haq trained at Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital and Tufts University, New England Medical Center. Professor Haq is Director of The London Preventative Medicine Centre, Harley Street. Syed

Professor Andy Pickett has worked on botulinum toxins for over 23 years. Andy has lectured around the world on the products, translating the science into practical understanding for injectors. In 2011 Andy founded Toxin Science Ltd and is head of development at Q-Med.

PHOTO DE COUVERTURE Pavel Byankin

PUBLISHER Alexandre Sister

Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce en thérapeutique et en esthétique. Auteur d'ouvrages et publications scientifiques, il participe à des enseignements universitaires. Il est président de la SAMCEP, secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, Membre de l’American society of plastic surgeons.

Dr. Tiina Orasmäe-Meder, aesthetic doctor, founder and director of Meder Beauty Science (Switzerland), specialised in the field of creation and development of cosmetic products and professional protocols of the applicationshe.

CHIEF EDITOR Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr

Mr Anthony Erian FRCS (Erg) FRCS (Ed) is an aesthetic plastic surgeon with more than 30 years’ experience. He is a member of the American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery and chairman of the European Academy of Aesthetic Surgery. Mr Erian practices in Cambridge and Harley St.

ART DIRECTOR Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr

Elizabeth Raymond Brown, Phd, CRadP, MSRP authored the internationally recognised BTEC qualifications in medical and aesthetic laser/IPL therapies and national occupational standards in light-based therapies. She is now director of education at LCS Academy Ltd in Milton Keynes.

ADVERTISING publicité@bodylanguage.fr CREDITS Photos : Pavel Byankin, Roman Egoshin@Studio52 Make up : Studio 52 Digital retouching : Victoria Tutova, Alexandre Glova The editorial photographs were subject to image processing and retouching.

CONTRIBUTORS Dr Benjamin Ascher, Dr Steven Dayan, Dr Catherine de Goursac, Dr Nicola Zerbinati, Dr Emmanuel Elard, Dr Per Heden, Dr Tatjana Pavicic, Dr Thomas Rappl, Dr Ian Strawford SPECIAL THANKS Dr Patrick Treacy Helen Unworth

ISSN 2491-1496. Body Language Magzine is published six times a year by WMF Média. All editorial content, unless otherwise stated or agreed to, is © WMF Média and cannot be used in any form without prior permission. Printed by Imprimerie de Champagne. Enquiries, orders and all other mail should be addressed to Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris, Tel : +33 (0)1 45 04 14 59, e-mail : redaction@bodylanguage.fr www.bodylanguage.fr

Dr Bessam Farjo MB ChB BAO LRCP&SI practises hair restoration at his clinics in Manchester and London. Dr Farjo is a fellow International College of Surgeons, founder member British Association of Hair Restoration Surgeons and president of the International Society of Hair Restoration Surgery.

Dr. Gilles Delmiglio, SpR, MD, graduated in injection and fillers and has qualified at “Laser & Aesthetic Skin Therapy” at Harvard Medical School, USA. Member of the International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, he is consultant, trainer and international speaker for ZO Skin Health and Wigmore Medical France & UK

Dr Raj Persaud FRCPsych is a consultant psychiatrist who has worked as a consultant at the Bethlem Royal and Maudsley NHS Hospitals in London from 1994-2008, and as an honorary senior lecturer at the Institute of Psychiatry, University of London—the premiere research Dr. Valérie Philippon is an aesthetic and anti-aging doctor, holding a DU in aesthetic gynecology, IUD in nutrition, anti-aging morphological medicine, filling and injection techniques. Graduated with an MBA in Marketing, she is an international consultant in medical management and scientific communication.

Dr Masud Haq BSc, MRCP, MD is a consultant in diabetes and endocrinology who practises at Tunbridge Wells and 10 Harley Street. Dr Haq is a graduate of Guy’s and St Thomas’s Hospital, and he trained at Johns Hopkins in the US and in Melbourne. He has written for numerous publications and has a particular interest in the thyroid and menopause.

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IMCAS booth N°1

6 INTERVIEW I body language

DR BENJAMIN ASCHER

interview

On the occasion of the 20th anniversary of IMCAS, we asked Dr Benjamin Ascher, Plastic surgeon, founder and scientific director of IMCAS Congress, to share with us his vision for the future of aesthetic medical practice.

First and foremost, Dr Ascher, congratulations! This year you celebrate IMCAS 20th anniversary, any thoughts you would like to share with us?

We are, of course, very happy to celebrate this 20th anniversary congress. It is a celebration of our growth, step-by-step, to be one of the leading teaching group of congresses, dedicated to high-level content about plastic surgery, dermatology and aesthetic science.

We want to thank our strong physician community, including the 8,000 attendees that we will welcome in Paris, the 1,500 attendees we will welcome in Cartagena and Seoul, and the 12,000 members connected on IMCAS Academy.

Could you give us some highlights of this special edition?

A lot has changed over the last 20 years. In our program for the 20th anniversary congress we will analyse the progress that has been made over the last two decades in our major topics, and then look towards the future. Our major topics of course include anatomy, and our famous anatomy on cadaver workshop, but also all injectables, lasers, threads, surgery, genital treatments, cosmeceuticals, clinical dermatology, economy, and practice management.

Another highlight will be the all-new Aesthetics Innovation Forum, which will gather entrepreneurs and investors together. The forum is designed to educate participants about the new innovations out there and give advice to innovators. We’ll also be hosting the inaugural IMCAS Shark Tank, which will give up-andcoming startups the chance to get great exposure and rewards.

Finally, IMCAS is working in collaboration with Academic learned societies and sponsors to bring attendees pre-congress workshops. The International Rhinoplasty Research Society World Rhinoplasty (IRRS) Video Symposium will be held the day before the congress. Specialists from around the world will lead the discussion on the complete range of procedures and recent innovations involved in septorhinoplasty. Each session will begin with an anatomical presentation, followed by video presentations.

GRIRG (Groupe de Recherche et Innovation en Restauration GĂŠnitale), working in partnership with a number of learned societies in China and Europe, has developed the Chinese Course and International

Master Course in Aesthetic and Reconstructive Genital. This full-day workshop will focus on both topics in surgical and non-surgical genital restoration, with live demonstrations broadcast from a nearby clinic.

There will also be a sponsored pre-congress class on mammary implants and contour aesthetic surgery, and sponsored cadaver workshop focusing on injection and suture techniques, both with the participation of a number of leading experts in the field.

After 20 years of the congress, we would say that aesthetic medicine and IMCAS grew up together and witnessed the changes and evolution of the anti-ageing and medical aesthetic field. In your opinion, which type of innovations or trends will become the most significant in the next few years?

I believe that the influence of Artificial Intelligence (AI) will become one of the most dominant trends over the next few years, especially concerning patient analysis, diagnosis determining and practice treatment. AI imaging tools and robotics in particular will play a big role in our field as well as in all medical development.

The influence of the digital world, including social media, will become more important than it already is.

And our ability to control this influence will become one of our biggest concerns.

One of the main areas of interest for delegates in the scientific programme, is learning from both plastic surgeons and dermatologists. Do you think these two specialities should work more closely togehter to pursue the enhancement of the anti-ageing and aesthetic fields? And do you think this would result in benefits for the patients, and improvement in quality of care?

Definitely. It is important to nurture the link between all medical and surgical expert physicians dedicated to our field.

One way we can see the benefits of maintaining these good relations is the mutual good partnerships that we now have with the non-physicians in our field, including aesthetic professionals, physician assistants, nurses and dentists. Of course, our patients then benefit from improved quality of care as we are all working together.

body language I INTERVIEW 7

IMCAS Global prices seem to be reducing, while demands from patients for different treatment are rising.

This expanding situation needs to be managed to ensure patients continue to receive top quality treatment. Our medical approach needs to be balanced to keep up with the expansion.

Medical training is essential for all practitioners, particularly in our field that shows constant evolvement within a digital environment.

The launch of IMCAS academy has been a success and a relevant answer to this context. What could be the next advancements in digital Medical training? And do you know what expectations practitioners have?

As physicians become more and more busy, they need to be able to access high quality content quickly, in a short and practically manageable format. Coupled with the fact that everything is now linked in permanence to our mobiles phones, our constant companions, provided evidence that we needed to grow the e-version of IMCAS. IMCAS Academy has been a success because firstly, it allows for training “anytime, anywhere”, and secondly because of the quality of the content. The videos are not only beautiful and easy to watch, they are also very accurate, with a convenient mode of peer review.

And new videos are added throughout the year from our congress. Finally, we have also added some addi-

tional features; include the free monthly webinars, and IMCAS Alert, which allows doctors to get advice and feedback from experts on complications and complicated cases.

The aesthetic community needs to consider the IMCAS Academy as their base. It is a place where they can learn and exchange. Physicians cannot only acquire knowledge, including unbiased, unsponsored product information, but also get professional assistance.

In conclusion, could you tell us what kind of future changes you see for the IMCAS Congress and Academy? Any new projects or big ideas you want to develop?

If it’s not too confidential of course!

Thanks to the high quality scientific content and atmosphere, IMCAS congresses will continue. The conviviality between attendees and speakers, the access to the exciting companies and products coming out of the industry, and the source of direct contacts with developers, economists, and creative people is something that could never be replaced by the Internet and the digital.

However, as I mentioned above, the digitalisation of learning will only continue. Therefore, we are excited to be launching a new version of the IMCAS Academy in early 2018 that will be optimized for mobiles, tablets and computers. This improvement will open IMCAS congresses and the IMCAS Academy to an even wider audience and development of our community.

8 NEWS I body language

FDA APPROVED FILLERS TEOXANE announces FDA approval for three HA dermal fillers indicated for dynamic facial wrinkles and folds

industry news

TEOXANE Laboratories, a global leader in hyaluronic acid dermal fillers, have announced that they have received US Food and Drug Administration (FDA) approval for three HA dermal fillers— RHA2, RHA3 and RHA4— for the correction of moderate to severe dynamic facial wrinkles and folds in adults aged 22 years or older.

The first hyaluronic acid that respects facial expressiveness, the RHA range was created according to a patented process, making it possible to meet the specific requirements of mobile facial areas.

Teoxane’s Founder and CEO Mrs Valerie Taupin said: “Since its inception in 2003, the foundations of the company have been based on integrated research and development. Today we are delighted with the news of the FDA approval of RHA2, RHA3 and RHA4 for sale in the US market. This further reinforces our commitment

to delivering science-based, highquality HA dermal fillers to the global market”.

This news will help to further strengthen the positioning of Teoxane as a world class HA provider in today’s aesthetic market.

A NEW PARTNER FOR EMBODY PARIS The implants market leader Groupe Sebbin, announces distribution agreement with the innovative post-operative lingerie French brand, Embody Paris.

The global medical device company Groupe Sebbin, headquartered in France and established for more than 30 years, who creates, develops, manufactures and markets high quality implants, expanders and other solutions for aesthetic and reconstructive surgery, announces that it has reached an agreement with the French post-operative lingerie brand, Embody Paris, to start distributing their products in Europe including France, Monaco, Luxembourg, Belgium, Spain, UK, Austria, Netherlands, Germany, Switzerland, Iceland, Norway, Finland, Denmark and Baltic countries.

Embody’s innovative, luxury, French made post-operative lingerie is directly complementary of Sebbin’s product range and is addressed to the same group of professionals. This partnership is of mutual interest as it will strengthen Sebbin’s presence in the non-invasive product market and open Embody to a vast network of potential clients acquired by Sebbin in over 30 years in the aesthetic world.

Diederik Van Goor, CEO of group Sebbin states, “I am very pleased to have reached an agreement with Embody Paris. This partnership will extend our non-invasive product line furthermore and is beneficial for both Sebbin and Embody as we share the same values of quality and image and the same network of professionals working in aesthetic and reconstructive surgery.”

The young company Embody Paris was born after a two-year research and development period along with extraordinary partners to bring a fresh look at post surgery lingerie with innovation and boldness.

Fitting every morphology like a second skin, supporting every woman made vulnerable by their intervention, keeping thinking of new solutions to improve their comfort and make their bodies look better; that is the challenge that Embody has taken up with passion.

The idea arose from a woman who did observe that women had difficulties in finding postoperative lingerie that could be both comfortable and elegant.

Embody stands out thanks to its great technical assets that are patent protected: magnetic snaps, innovative fabrics that brings an ideal support without compressing, at stitches and many adjustments points along with French glamour.

“My team and I are really pleased with this partnership as it will allow us to quicken our development both in France and Europe. Joining forces with a leader is a great opportunity especially as we share the same values regarding quality and services. Values that are aiming for a common goal: patient’s wellbeing and surgeon’s satisfaction.” Says Séphanie Romanet, CEO of Embody. embody-paris.com

body language I NEWS 9

INSTANT PORE REFINER Introducing ZO Skin Health’s newly launched formula, clinically proven to minimise enlarged pores

Diet, genetics, stress, environmental pollutants and sun exposure contribute to the visible signs of facial ageing. These include fine lines, wrinkles, dullness and loss of natural hydration, however the often neglected effect of the ageing process is enlarged pores. Although not commonly associated with ageing, enlarged pores are a visible sign of the aging process. In the aging process, your skin loses some of its natural resiliency due to the breakdown of collagen and elastin; this causes pores to look larger and more noticeable.

ZO Skin Health’s newly launched Ossential Instant Pore Refiner features a dual-action formula that targets key skin concerns related to enlarged pores. It has been proven to refine enlarged pores, minimise surface shine and smooth the skin’s texture, resulting in an instantly mattified, more youthful appearance.

The key benefits include normalising sebum and balancing oily skin; exfoliating dead skin cells around the pores; helping to prevent congestion and protecting the skin from free radical damage. This is achieved thanks to the serum’s exclusive formula that addresses enlarged pores while defending the skin against environmental factors. The key ingredients and their benefits are as follows: • Rosa Canina Fruit Extract balances oily skin and minimises oil on the surface of the skin instantly shine-free, matte appearance. Reduced appearance of pore size and visible imperfections on the skin.

• Salicyloyl phytosphingosine— works to exfoliate dead skin cells around pores, helping to

“Our hardworking serum helps prevent pore congestion, while proprietary ingredients comfort the skin and defend against harmful environmental factors which can contribute to premature aging,” says Beverly Hills Dermatologist Dr. Zein Obagi, Medical Director of ZO Skin Health. prevent congestion. Unclogged pores reduce the appearance of pore size and pore depth for a more even, smooth skin tone and youthful looking skin appearance.

• ZO-RSS2™ and ZOX12™: —ZO’s exclusive anti-inflammation and antioxidant complexes that aid in the defense against harmful extrinsic factors, specifically pollutants. These factors can resuly in the appearance of skin inflammation and redness, and expose the skin to free radical damage, which can further contribute to visible signs of premature ageing.

Clinical results have shown significant improvement, with 84% of patients demonstrating a reduction in pore size after one week, 78% showing an improvement in skin texture after four weeks and an average of 14% showing reduction in surface oil also after four weeks.

The first step to achieving healthy skin is ZO’s Getting Skin Ready programme, with a simple system of cleanse, exfoliate and tone. You can now recommend the Ossential Pore Refiner to your patients as the next step in their skincare regime, to minimise shine and smooth skin texture.

They will thank you for it. zoskinhealth.com

10 NEWS I body language

CEBELIA L.C.E BALM A study on an induced ex vivo bruise confirm the efficiency of the L.C.E Balm to reduce bruising in post medical aesthetic procedures.

Laboratoires d’Anjou have designed Cebelia Derma-Aesthetic skincare for a global anti-ageing approach and for damaged skin. Firstly in addition to medical aesthetic and surgical procedures, and secondly for skin damaged by external agressors such as weather conditions, pollution or simply by the passage of time. Based on its knowledge in the field of aesthetic medicine and surgery, Cebelia develops and formulates skincare for the most complex problems experienced by doctors and their patients and offers daily skincare with technologically advanced active ingredients and pleasing textures.

The Cebelia range has been prescribed since 2007 by French aesthetic physicians and surgeons to enchance their medical aesthetic procedures: • Pre-procedure, to prepare the skin before the procedure; • Post-procedure, to repair the skin; recover better and faster; soothe redness and overheating skins after aggressive procedure; prolong the results of aesthetic medical act.

R&D in constant dialogue with medical aesthetic practitioners The expertise of the brand begins by analysing the side effects of aesthetic medical procedures on the skin to formulate skincare with the most effective, best tolerated textures and ingredients to soothe and repair skin then prolong the effects of the procedures at home.

They work alongside the French research institutes, INSERM and CNRS, among others, to develop exclusive patented ingredients.

Their constant dialogue with doctors enables them to develop the most appropriate formulas, then trial them and gather feedback and advice to always develop the best healing and anti-ageing care.

Skin reparation (healing & anti-ageing) One of the best-seller is the L.C.E Balm, created in response to one of the major problems of cosmetic medicine: skin healing.

Born through collaboration with aesthetic doctors and surgeons and a partnership with CNRS (renowned French research institute), it acts directly on the dermo-epidermal junction. They worked with Dr. Rousselle, a world specialist in Laminin 5 (LN5), on the adhesion properties of a LN-5 peptide fragment. For the first time ever, it was possible to demonstrate and patent that this LN-5 extract can replace its original, absent or deficient counterpart. Capable of producing immediate biological activity and reinforcing the dermo-epidermal junction, their LN-5 fragment can stimulate tissue regeneration.

As a post-procedure repair care, L.C.E Balm Accelerates epidermal restoration, in pre and post aesthetic procedures (injections, mesotherapy, roller, fillers, thread lift, etc.) or surgery (lifting, blepharoplasty, rhinoplasty, etc.) but it is also the perfect

SOS care for cuts, bruises, lips and nose cracks and for eye contour (anti-dark circles, anti-eye bags, anti-fine lines).

The active ingredients of this patented formulation offer a triple action: • Regenerating - Active fragment of Laminin 5 (patented ingredient) • Anti-bruising - Ribes Nigrum extract (French: extrait de Cassis) • Anti-oedema - Aescin extract (French: extrait d’Escine For further information and to discover the full range of Cebelia Skincare : www.cebelia.com

The study1 and results on Cebelia L.C.E. balm The L.C.E. balm efficacy formulation on bruising has been evaluated on an induced ex vivo bruise versus a 4% arnica extract product.

Experimental plan Collecting fragments from abdominal dermolipectomy following plastic surgery interventions from three different patients. These fragments are preserved in a buffer solution at 37°C. Every fragments are cut in five pieces with a scalpel.

The bruises are induced by injecting 25μl of blood in the dermis with an insulin syringe. Eight to 13 bruises are induced by cutaneous explant.

Three groups tested as treatment (after bruise formation): • Control • Cebelia L.C.E. Balm • 4% arnica extract Protocol Application of creams (2mg/cm2) on bruises according to the groups.

The bruises are massaged for 20 seconds with each cream. For the control, the bruise is massaged without cream for 20 seconds.

Photographs and measurements carried out at T0 and T24h.

The surface of each bruise is calculated using a ruler acting as a scale.

Results The surface variation (T24h-T0) is calculated for each bruise and is expressed in % in comparison to the control group. Fig.2 Applying the Cebelia L.C.E. Balm significantly reduces the size of bruises (-33%) in comparison with the control group (p<0.001). Fig.1a et Fig.1b Conclusion Cebelia L.C.E. Balm reduces the size of bruises by 33%. This result is identical to that obtained when the product containing 4% arnica extract is applied.

1- C. Courderot-Masuyer, S. Robin - Private research laboratory BIOEXIGENCE, Besançon, France - http://file.scirp.org/Html/2-1050281_53775.htm

11 PRODUITS I body language

body language I EXPERIENCE 13

DO WE REALLY WANT A

CONSENSUS?

R

ecently I was at a conference tasked with creating the best way to do filler treatments… as if there is one way… and as I listened to colleagues each with their different ways, I couldn’t help but think we are much like an artist sitting around a table debating the best way to paint a portrait. And while all physicians can understand the basic anatomy and mechanics of injecting filler, so too can the classical artists paint a bowl of fruit.

However, it is the differences between the individual artisans that we come to

recognise and appreciate. As aesthetic physicians, aren’t we the modern day artist in our own right? And while so much attention and emphasis is placed on best practices, evidence based medicine and rigid protocols, the essence of what makes our field unique and special are the plethora of flavours, colours and blends that individuals bring to the craft.

We are all influenced by a unique combination of religion, culture and experiences. And it is only through our individual prisms that we can create our version of beauty with the tools and products at our disposal. And while we can

influence and share ideas, it is unlikely we would ever do it the same way. Unlike general medicine, aesthetics doesn’t take well to paint by numbers outcomes and standardised dosing.

Imagine if artists were funnelled to all think and deliver their craft in the same way… imagine for a minute, if you will, generational artists coming together such as Salvador Dali, Vincent Van Gogh, Pablo Picasso, Claude Monet, Michelangelo, Leonardo da Vinci, Henri Toulouse Lautrec, and Fernando Botero all sitting around a table attempting to come up with a consensus on fillers? ▼

◼ I’d like to welcome you to the Trans Millennial Consensus Conference ; Putting It All Together, where we are tasked with finding the best practices for filler treatments. We are lucky to be here with esteemed colleagues… Unfortunately, Paul Gauguin missed his connection, a typhoon hit the South Pacific and he couldn’t make it. ▼

Uh… Leonardo who made you the chair? ▶︎

Well… I was chosen by the conference chairman Pope Richard II and the conference’s Triple Platinum sponsor Medici-Gan. ▶︎

Now Dali, you know our patients are asking to look perfect and thanks to Phidias there is a golden ratio known since the 4th century B.C. that dictates perfection throughout all of nature including the human face. Shouldn’t we use maths as our guide to the perfect Vitruvian face?” ▼

Well I’d like to start off by saying that I don’t really believe in all this natural look stuff… I think we should allow patients to appear just on the logical edge of reality let’s call it is sur-naturalism. ◀︎

◼ Who says a perfect face is what we find beautiful?

I mean, I am all for teaching beginners the paint by numbers thing, but who really wants a nose to be completely straight or symmetrical? The people of Barcelona aren’t like those in Florence. My patients like the uniqueness of their characterising features. Therefore, I offer edged, asymmetric eyes, crystalised noses, ears and lips that make you appreciate the individuality of each feature and person.

When faces are not perfect they tell a better story. ◀

Hay, Picasso, you certainly think outside of the cube but really all over the place. ▶︎

What do you mean Claude? ◀︎

Well nobody looks at just one or two features of the face. In Giverny we like to sit amongst the stacks, reflect and view beauty from a distance.

For it is only then that you can see the whole picture. And it is important to recognise the influence of light. When you are close up, the face appears flat. May I impress upon you that if we want to highlight the O-G curve and the G-K line just right then we need to view the face from oblique angles at various light settings. Only from a distance and with a bit of interpretation can we appreciate the beauty. ▼

Botero what do you think? ▶︎ Ok… all you guys are way off on a tangent. Listen I think what looks best and most preferred is a full round gordito face! People want to look healthy and vitality is expressed by pillow-full cheeks.

I suggest we use cannulas to place large boluses of highly concentrated high G’ fillers in the mid-face. ◀︎

Uh no Botero that is where I have to stop you…nobody wants to look fat and lazy.” Michelangelo here, “I suggest we emphasise the secondary sexual characteristics of the genders. For a woman, let’s draw attention to the lips, highlight the cupids bow and philthral columns, and for a man, strengthen the chin and jawline to an idealised version that proclaims virility. This is what my patients want. I mean look at all the apps today with morphing tools allowing a person to create their own idealised version of themselves. They are all portraying an image beyond perfection and despite us all knowing it we accept it because we all seek the ideal even if it is beyond reality.” Therefore, I offer edged, asymmetric eyes, crystalised noses, ears and lips that make you appreciate the individuality of each feature and person.

When faces are not perfect they tell a better story. ▶︎

Ok I’ve been listening quietly but I don’t believe we should look at our patients as an individual canvas in isolation. Yes, we can make a perfect face as Lenny mentioned, or even beyond perfect as Micky mentioned but our results only have meaning when we recognise the impact our interventions have had on our patients as they move within the context of their life. We should be asking how our treatment affects their disposition when they are out entertaining, socialising or working. Are they happier, better people? Do they experience greater self-awareness? ▶

◼︎ Uh sorry… kind a of feeling down today… but Toulouse when you mention self- awareness I thought I should comment. Many of my patients feel comfortable in their bedroom gazing into a mirror knowing they are doing it for themselves and nobody else… and yes I agree it can potentially lead to increased awareness and confidence, but unlike Botero… I really believe this is best achieved using small needles with tight fanning strokes. And to get even better results I like to blend my fillers, to get just the right viscosity and tones. ▶︎

Fine Vince, that may work for you but I am against blending - there is a risk for contamination and I think the people of Colombia gravitate to the consistency of robust primary colours. ◀︎ Ok as chair I really want us to come to a consensus here… oh, who is that at the door… hey it’s Degas!

Edgar… where have you been? ▶︎

Uh excuse me.Can we please mention my filler course in Medellin I invite you all there in November. ▶

Oh sorry, I am running a little late as I couldn’t help but watch the little dancers in the studio next door…but I heard Toulouse and mostly agree with him… you know us French, we stick together.” ◀

Ok we are out of time… but I see once again we cannot all agree on the best methods and techniques for doing a filler treatment… I look forward to welcoming you to next year’s congress and oh yeah, don’t forget there will be a dissection course in Bellagio next year… ◀

I really have to conclude this meeting and would like to thank our sponsors, Medici-Gan, Merz-schilds and GaldermAvis, a division of the Holy Nestle Empire. I hope to see you all at the welcome reception it will be at the Red Mill, Henri loves it and I hear they serve a dynamite absinthe. Let’s all try and meet there later to discuss further. ◼︎

Could they ever come to a consensus and would we want them to? They all have forged a version of beauty in their own right, and just as some people prefer one artist over another, perhaps our patients seek variability in physicians as well. After the basics of beauty and safety are agreed upon it is our uniqueness in aesthetic thought and practice that separates us as individuals. And it is precisely these same two tenets that act as the glue strengthening and enriching us collectively. This is what makes aesthetics a unique field at the forefront of medicine and culture. There is a reason that we are growing

at a rate of 10 percent per year, attracting the best, brightest and most creative from each medical school class. It is our individual tastes that we should aim to protect, preserve and celebrate. Otherwise over aggressive consensus may be the slippery slope leading us to irrelevancy and commoditization, or to a corner alcove at the Holiday Inn starving artists convention hall.

Dr Steven Dayan is a Facial Plastic Surgeon and NY Times best-selling author. He is a frequent lecturer, a physician educator and an active researcher in emerging cosmetic medicine technologies and techniques.

Additionally, he is an adjunct Professor at DePaul University teaching an undergraduate course in the “Science of Beauty and Attraction and its impact on Culture and Business.” He also is founder and medical director for a research company (DeNova Research). DeNova has been involved in many Phase II, III and IV FDA clinical trials evaluating safety and effectiveness of new treatments, products and devices.

Tulip-FBDual

HIFU treatment for

SKIN TIGHTENING

Dr Catherine DE GOURSAC discusses the advantages HIFU treatments offer in aesthetic medicine, a non-invasive technique without damaging the surrounding tissues, no social or professional downtime and report the results of a retrospective study on the tolerance and efficacy of the Tulip-FB Dual HIFU device carried out since January 2016 on more than fifty patients â&#x20AC;&#x201D; mean age 48 years â&#x20AC;&#x201D; treated for skin tightening and/or removal of excess fat.

S

kin ageing is a normal, unavoidable physiological process that may be accelerated by various factors such as genetic predispositions or way of life (sun exposure, smoking, drinking, etc.). As we age, our skin loses its elasticity and exhibits small wrinkles produced by repeated mimics that will evolve into expression wrinkles. Skin also experiences sagging caused by gravity. Moreover, ageing affects subcutaneous tissues as well: fat, muscles, and aponeurosis.

To attempt delaying signs of ageing, especially the sagging of the oval of the

face, is a legitimate and realistic demand to achieve elegant ageing. Today, soft, aesthetic, non-invasive (no surgery) and efficient medical procedures are available to treat numerous aspects of face or body aesthetics. Reshaping lasers, radiofrequency (RF) and Intense Pulsed Light (IPL) devices, heat up the skin from the outside to trigger the retraction of collagen fibres in the dermis and subsequently induce skin tightening.

Besides those techniques, High Intensity Focused Ultrasound techniques (HIFU) have found their role in our therapeutic arsenal for two main reasons. This thera-

py concentrates thermal energy in depth within a given zone, i.e. the dermis, as well as the deeper skin strata and the subcutaneous fibrous tissues. Cell (collagen and elastin) regeneration induced through stimulated fibroblasts, takes place from the deeper layers to the surface of the skin.

Moreover, owing to technological advancements, focused ultrasound techniques have an even deeper action that makes it possible to eliminate local fat deposits softly and without skin injury.

The purpose of this article is to share our personal experience with the new generation device: the Tulip-FB Dual HIFU,

Photo : Roman Egoshin

and BODY CONTOURING

body language I EQUIPMENT 17

which is designed to achieve a penetration depth range of 1.5 mm to 13 mm of the focused ultrasounds within the tissues.

Thus, it becomes possible to simultaneously treat two different issues: moderate age-induced skin sagging, and superficial or deeper fat deposits localised in certain parts of the body, if performed in properly selected patients.

Treatment principles Ultrasounds (US) are mechanical vibrations, the frequency of which exceeds human hearing capabilities. US waves are produced by a transducer which transforms electrical energy into acoustic energy. The US beam easily penetrates human soft tissues.

US are used as follows: • At very low power settings, hence causing no effects on the tissues traversed, as in echographic-type medical imaging (exploration of almost all the organs, save for the skeleton (bone) and lungs (air), as well as pregnancy monitoring, blood flow quantification doppler, etc.) since this technique is harmless and painless.

• At very high power settings to induce thermal effects in the tissues for therapeutic purposes. The thermal effect is caused by the heat that results from the acoustic energy absorption within the target tissue. The HIFU beam utilised for therapeutic purposes is produced by transducers focused at the level of the focal spot (zone to be treated where US energy is the highest), located at a variable distance from the transducer (focal distance). As a function of the treatment objectives, this local temperature increase at a specific point (focal spot) will cause either tissue heating or tissue necrosis, both in a reliable and specific manner. There is no damage to the tissues located between the transducer and the transducer focal point. The focused US are emitted as very short pulse (or shot) lines. The treatment transducer is moved slightly between each pulse until the entire zone planned has been treated. The HIFU treatment is proposed as a selective, non-invasive approach, as a function of the clinical indications.

The most advanced clinical indication for the HIFU is undoubtedly the thermal ablation (high temperature tissue destruc-

66

It becomes possible to simultaneously treat two different issues: moderate age-induced skin sagging, and superficial or deeper fat deposits localised in certain parts of the body. tion) to perform transrectal treatment of localised prostate cancer, as an alternative solution to conventional surgery. HIFU therapy is currently utilised in aesthetic medicine to produce non-destructive local thermal effects intended to tighten the skin and to refine the silhouette. Those points are detailed below.

Interaction mechanisms between the Tulip device HIFU waves and biological tissues Tissue interaction with HIFU waves applied at the treatment site can produce the following therapeutic effects: Tightening effect on both the face and body The handpiece equipped with transducers that emit high intensity wave beams focused on the target zone, is placed against the skin to provoke localised heating of the biological target at a specific point within the tissue. The acoustic energy penetrates into the skin, especially in the deep layers and in the subcutaneous tissues, as a function of the transducer focal setting selected by the physician, and which determines the depth of the region to be treated.

A focused transducer with a 1.5 mm focal setting has a superficial action in the epidermis but also in the superficial dermis, with a 3 mm setting the action concerns the deeper dermis (fibroblast target zone). Finally, at a setting of 4.5 mm the transducer acts on the subcutaneous SMAS (Superficial Muscular Aponeurotic System, a collagen structure which maintains the facial expression muscles and supports the facial skin).

The purpose of head and neck surgical lifting is to retighten the SMAS. The focused US shots produce a thermal energy that creates coagulation micropoints within the target zone, at a temperature of

99

about 65°C. At that temperature, collagen is denatured and shrinks. This causes a regeneration of elastin and collagen fibres: neoelastogenesis and neocollagenesis (collagenic remodelling and neocollagenesis).

HIFU energy is delivered under the skin surface, with no damage to the epidermis and to the tissue located between the US source and the zone treated. The tissue regeneration process takes place progressively from the deeper tissues towards the skin surface. As a function of the specific indications, shots must be multiplied at the level of each layer (two to three passes), to achieve the lifting effect.

Such types of transducers are present in most HIFU devices commercially available designed to correct moderate facial and neck skin sagging.

Within the realm of such devices, Ulthera® (Ulthera System, Ulthera Inc., Mesa, Arizona, USA) or Ultherapy®, is the pioneer especially for face and neck skin retightening. Approved by the US Food and Drug Administration (FDA) it was imported from the USA in 2009. It has been granted a CE mark for this indication. The Ulthera® has demonstrated its efficacy as evidenced by referenced studies; only some of the most recent ones are hereinafter mentioned (1, 2, 3, 4 5, 6 and 7).

The Tulip device utilises a technology that is very similar to that of the other HIFU devices available today, although it offers the advantage of being usable for body skin laxity and excessive volume, two symptoms that are often associated.

Effect on fatty volumes, targeted thinning effect Recent developments have contributed to the widening of the HIFU domain of application in aesthetic medicine. Those technological advances are largely due to the introduction of higher performance transducers that associate treatment power

18 EQUIPMENT I body language

with depth, enabling a figure to be treated as a whole within the same session.

The Tulip-FB device can emit US waves that converge into the deep fatty tissues, via transducers with long focal settings - 7 mm for the arms or thighs and 13 mm for the abdomen. When adequately selected, the transducers can also deliver high acoustic energy - up to 80 Joules - to eliminate excess body fat.

Its mode of action is based on the targeted destruction of fat cells, or non-invasive controlled hyperthermic adipocyte lysis, with no damage to the surrounding tissues. The HIFU generated heat only targets the adipocytes and spares all surrounding tissues (nerves, blood vessels, muscles...). The fatty cells are then naturally eliminated from the organism by the macrophages within a few weeks, with no risks for the patients. This is the reason why the results are not visible immediately but only after a couple of weeks post-treatment.

Therefore, this device combines two simultaneous actions in one risk-free, invasive surgery-free treatment: one action on skin sagging and one action on unpleasant fat pads, assuming the indication has been properly established.

Treatment in Practice Pre-therapeutic consultation Prior to any treatment, the patient must attend a consultation conducted by a physician trained to carry out this technique.

During the first consultation, the physician shall conduct an exhaustive interview (that takes into account the patient’s expectations and cooperation), as well as a clinical examination. It is vital to inform the patient about the aesthetic procedure (not covered by health insurance) and to ascertain that there are no contraindications. After the first consultation, the physician will establish a detailed price quote based on the zone to be treated and will give the patient an information document together with an informed consent document which needs to be approved and signed by the patient.

Procedure This is a day care procedure in the physician’s office, without anaesthetics, on cleansed, make-up free, disinfected skin.

Sun exposure is not a contraindication.

Photographs of the zone to be treated are taken before the procedure to be used as

The Tulip-FB Dual HIFU (GTG Wellness Co., Ltd, South Korea) is one of the latest generation HIFU devices, launched in 2014, which has been granted the CE mark. It comprises two transducer-fitted handpieces, one for the face and the other for the body. Owing to this system that operates at a frequency of 4 MHz, the operator has five therapy transducers focused for a treatment depth set as a function of the zone to be treated and the tissues aimed at (skin tissues and/or fatty tissues):

references. The treatment first step consists of marking using a dermographic pencil, the zones that will be treated by a series of US shots applied by means of the different transducers (hence at a preset depth).

For the face, this marking is essential to avoid the zones where the treatment is prohibited; the thyroid gland, the facial nerve mandibular branch (risk of facial deformity), and the supra-orbital nerve, a branch of the frontal nerve, that innerves the upper eyelid and the frontal region.

For body remodelling, the zones to be treated are marked with the patient standing up, and the initial fat folds are measured by pinching the skin between the thumb and the forefinger to assess the thickness and evaluate the therapeutic efficacy.

Then, a conductive gel is applied (ultrasound waves are not transmitted through air) and the handpiece is placed on the skin.

In order to achieve a lifting effect and to destroy localised superficial fat deposits, it is necessary to carry out two to three successive, superimposed passes of the transducers focused with settings for different depths as a function of the tissues to be treated.

The details of the different protocols will not be described herein since the therapeutic strategy is case-specific as a function of the nature of the targets (abdominal fat, for example), of the thickness of the skin in the zone to be treated, and of the experience of the physician. We will simply discuss the example of the medical procedure we implement to redefine the face oval shape.

This procedure forms part of our current practice due to numerous requests from patients who seek soft, anti-ageing treat-

• 1.5mm: epidermis and superficial dermis • 3.0mm: deep dermis • 4.5mm: SMAS layer • 7.0mm: superficial subcutaneous fat • 13.0mm: deep subcutaneous fat This system operates at a maximum energy of 1.5J for the face and 80J for the body.

The selection of treatment parameters (transducer focus, acoustic intensity, spot spacing, etc.) is made by the physician.

ments (without invasive surgery). All our patients signed a written informed consent.

Once the zones to be treated have been delineated, the treatment starts with a first pass using the deep transducer set at a focal depth of 4.5 mm in order to target the collagen present in the SMAS (spot space 1.5mm, energy 1.4 and 1.5J). A second pass over the same zones is carried out with a transducer set at a focal depth of 3mm to reach the deep dermis (spot space 1.5mm to 2mm, energy 1.2J), and one last pass, set at a superficial depth of 1.5mm to treat the epidermal level (spot space 2mm, energy 1.0J). 600 to 1000 shots are performed if the skin laxity affects several stages of the face. The session lasts about sixty minutes. The patients may experience tingling, small pains, electrical shock feeling (around the eyes or in the cheek bones).

HIFU medical aesthetics known advantages • Day care procedure in the medical practice • Renewable • No incision • No sutures • No bleeding • No scars • No social/professional downtime • Precise, safe, low risk procedure (assuming the physician is competent)

• Applicable to all phototypes, even dark skins (unlike lasers) • Feasible throughout the year • Reasonable treatment costs.

body language I EQUIPMENT 19

Advantages of the Tulip device The Tulip Dual HIFU device is the most state-of-the-art technology to perform surgery-free body remodelling. This new generation of HIFU devices offers new advantages: • In-depth efficacy thanks to the two transducers with focal zones set at 7mm (arms, thighs) and 13mm (abdomen) that allow deep fat tissues to be targeted.

• Ultrasound shot power and treatment mode.

There are two modes of production of the US beams: in continuous mode or, principally, in stamp mode. In the stamp mode, energy set at 5J is delivered by each of the four transducers fitted into the hand piece.

When this therapeutic cycle is applied four times, the energy may reach 80J; it makes it possible to eliminate the fat deposits located deeper into the body. Those are the strong points of the Tulip-FB device versus the other HIFU systems available.

System drawbacks • Procedure not guided by ultrasound imaging, unlike other devices such as the Ulthera® or Ultraskin (echographic probe optional) • Lack of scientific data.

HIFU indications in aesthetic medicine The HIFU scope of application is rather broad since the principle is to retighten the moderately lax skin on the face and body to achieve a “medical” lifting effect. This non-surgical approach is therefore recommended for: • Ptosis of the oval of the face • Neck skin laxity • Reduction of jowls or double chin • Efficient correction of malar pads • Smoothing out of superficial wrinkles • Redesigning the gaze: eyelid lift, or eyebrow body and head lift • Smoothing out of a “wrinkled” décolletage • Skin laxity of some parts of the body: abdomen, hips, thighs, arms, and smoothing out of fat pads • This procedure is also suitable for patients who either do not wish to undergo surgical lifting or cannot medically undergo surgery.

Our main indications Since January 2016, we have treated about fifty patients, mainly women, general age range: 35 to 60 years. According to our

professional experience the Tulip treatment is best suited for the following indications: Retightening the face and body skin • Redefinition of the contour of the face for light to moderate skin laxity • Resorption of malar pads that produce a drawn face and gaze • Reduce the double chin that makes the face contour heavy • Skin retightening: abdomen, anterior, internal and external faces of the thighs, sub-gluteus fold Silhouette thinning The major asset of this device - owing to its above-mentioned technological innovations - resides in the fact that it enables the physician to eliminate moderate body fat deposits. This method is therefore recommended to refine the silhouette without surgical procedure. We proposed this treatment to non-obese patients exhibiting spread unpleasant fat pads. We consider horse breeches as a good indication for this technique, if the fad fold is within the 2.5 cm to 5 cm range.

Contraindications • Pregnancy and breast feeding (temporary contraindications to any aesthetic procedure) • Patients taking anti-coagulant medications. Although not a contraindication per se, anti-coagulants call for some precautions such as test zones.

• Patients with a pacemaker • Epilepsy • Poorly controlled diabetes • Auto-immune disease • Local skin affection such as herpes, inflammatory dermatosis, bacterial infection • Bell’s palsy or facial paralysis ‘a frigore’ • Presence of hernias on or near the zone to be treated.

Assessment criteria Three criteria have been selected to assess the treatment efficacy: • Retightening of the skin and/or thinning of the fat layer quantified by measurement of cutaneous folds (indication of the sub-cutaneous and body fat) and of the waist and hip circumference, • Comparison of pre- and post-treatment photographs • Patient satisfaction

Results Clinical efficacy The aesthetic results give a natural look but are not immediately apparent.

• For localised fat pads, the adipocytes destroyed by the heat are progressively eliminated through the natural pathways. Results are visible after four to six weeks, and the final result is achieved after approximately six months. As an example, this technique enabled us to reduce a fat fold by more than 2.5 cm, one trouser size.

• For skin laxity, skin retightening is optimum after three months, which is the period of time the skin takes to regenerate itself.

On the basis of our clinical follow-up of 18 months and more than 50 patients treated, the aesthetic results were globally satisfactory.

Treatment tolerance Almost all the patients exhibited good clinical tolerance. Main side effects: tingling, papulae, light oedema and red striae on the treated zones. These are minor secondary, short term effects. No irreversible side effect has been reported.

Discussion Different knife-free aesthetic medicine methods - lasers, IPL, radiofrequency may be used to retighten moderately age-related damaged skin. Such techniques transmit energy from the outside to the inside, through the skin, to increase the dermis temperature and subsequently stimulate the fibroblasts.

The HIFU-therapy is a fairly novel approach based on a new treatment concept.

The principle is to deliver thermal energy at a predetermined depth, selected by the physician, using a focused US beam. It is thus possible to target the SMAS directly (tension needs to be reapplied to the SMAS during a surgical lifting procedure). The SMAS is a relatively deep layer (4.5mm). This technique provides a knife-free lifting effect and does not damage the surface of the skin or the surrounding tissues. Thanks to this technique, tissue regeneration (increased collagen and elastin production) takes place from the deep layers to the surface of the skin. Histological stainings have shown that the neocollagenesis and the neoelastogenesis taking place within the deep reticular dermis were higher with the HIFU than with radiofrequency to achieve a face lift effect 8.

20 EQUIPMENT I body language

Moreover, another advantage of this technique is the ability to target different depths during the same session by simply changing the transducer.

The Ulthera® device has demonstrated its efficacy for the treatment of face, neck and décolletage skin laxity (references already mentioned in the present article). A recent study compared two different HIFU devices used for the treatment of face skin laxity. It was a comparative, intra-patient, hemiface versus hemiface study: Ulthera® (USA) versus Ultraskin (Won TechCo., Ltd. South Korea). Although the cohort is minimal (20 Korean subjects), the authors reached the conclusion that both devices can be used safely and efficiently for face and neck rejuvenation9.

Other Korean HIFU devices such as the Doublo (Hironic Co.,Ltd,) or Utims A1 (Korust Co.,Ltd), commercialised for the same procedures, have been successfully tested on a fairly limited number of female patients (20 per study). 10 and 11 To our knowledge, our study is the first dedicated to the Tulip-FB device with a mean follow-up of 18 months. This device makes it possible to simultaneously treat skin laxity and fat deposits in a non-invasive procedure. Indeed, this state-of-the-art technology for aesthetic care also targets excess superficial or deeper fat deposits, which is a high aesthetic demand.

In our clinical practice, the Tulip-FB has proven its efficacy to refine the oval of the face, reduce the malar fat, double chins or to treat skin laxity in the abdomen, around the thighs and over the sub-gluteus fold. For the body, we prefer the new focused US to eliminate fat from large zones.

Small bellies and horse breeches respond adequately to this treatment, assuming that the fat fold is within the 2.5 cm to 5 cm range. The number of sessions (one to three, one-month interval), is a function of the fat overload; however, when dealing with large fat pads, invasive surgery remains the procedure of choice.

Patients must be selected strictly according to the inclusion criteria to guarantee the best possible results. Obese patients with indurated cellulitis or excessive fat deposits, albeit well delineated (love handles in men, for example), are not good candidates. In such cases, we recommend cryolipolysis or invasive surgical procedures.

Patients must express realistic expectations since none of these aesthetic medicine technologies is able to replace surgery when damages are significantly advanced.

HIFU therapy must be restricted to cases of moderate skin laxity or cases of localised or scattered fat deposits, albeit the fat volumes treated must be moderate.

The treatment efficacy depends on the skills and competence of the physician, and on the patient who must conduct a healthy life and will need to practice regular physical activity post-procedure.

to be treated, so that the acoustic energy transformed into heat concentrates on one specific task within that target. After a few months, there is tissue retightening thanks to an increased production of collagen and elastin (lifting effect) and/or refining of the silhouette by destruction of the excess adipocytes (thinning effect).

This treatment is compatible with all phototypes, including sun tanned skins, regardless of the season. There is no socio-professional downtime, as is the case with certain lasers or medium chemical peels, since this technique does not cause any skin lesion. It should be noted, however, that this technique is limited to mild to moderate skin laxity cases, especially the oval of the face and localised fat deposits, excluding all obese patients. The physician must establish the proper indications and customise the treatment to fit each case. Our results last longer than one year. Our follow-up is still insufficient to assess long term benefits. Those promising results achieved on more than 50 patients must be confirmed by other studies on larger cohorts and it seems indispensable to optimise the parameters of this latest generation device to improve the system performance.

Conclusion The Tulip HIFU therapy is an innovative, safe, non-invasive method for skin tightening and harmonious silhouette refinement within a single session, thanks to the treatment depth defined by the choice of the transducer used (from 1.5mm to 13mm). Each treatment transducer is so designed to focus US waves onto the zone

Dr Catherine de Goursac is an aesthetic medicine expert. She is a member of the French Association of the Board of Aesthetic Medicine, a member of the board of directors of the FSMEA, general secretary of the French Association Anti-Aging and a member of the SFME. She has authored numerous scientific publications and published numerous works for the general public

5. Baumann L, Zelickson B. Evaluation of Micro-Focused Ultrasound for Lifting and Tightening Neck Laxity.J Drugs Dermatol.2016 May;15(5):607-14.

6. Park H, Kim E, Kim J, RO Y and Ko J. High-Intensity Focused Ultrasound for the Treatment of Wrinkles and Skin Laxity in Seven Different Facial Areas. Ann Dermatol. 2015 Dec; 27(6): 688–693.

7. Gutowski KA. Microfocused Ultrasound for Skin Tightening. Clin Plast Surg.2016 Jul;43(3):577-82.

8. Suh DH, Choi JH, Lee SJ, Jeong KH, Song KY, Shin MK. Comparative histometric analysis of the effects of high-intensity focused ultrasound and radiofrequency on skin. J

Cosmet Laser Ther.2015;17(5):230-6.

9. Jung HJ, Min J, Seo HM, Kim WS. J Cosmet Laser Ther. 2016;18(5):252-6.

10.

Hamid Zandvakili, Ramin Rafiei Hamid and Reza Chabok. Patient satisfaction and efficacy of accent high-intensity focused ultrasound for face lifting. International Journal of Advanced Computer Research (IJACR) 2016, Vol 6(26): 167-171.

11.

Saket P, Shobeihi S, Mehrdadi S. Study of efficacy of esthetic High-Intensity Focused Ultrasound system on Iranian skin for reducing the laxity and wrinkles of aging. J Cosmet Dermatol.2017 Feb 2.

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Clin Cosmet Investig Dermatol.2015 Feb 5;8:47-52.

2. Wulkan AJ, Fabi SG, Green JB. Microfocused Ultrasound for Facial Photorejuvenation: A Review. Facial Plast Surg.2016 Jun;32(3):269-75.

3. Tonks S. Understanding Ultrasound. Aesthetics Journal 2016 Jun; Vol 3/Issue 7.

4. Werschler WP, Werschler PS. Long-term Efficacy of Micro-focused Ultrasound with Visualization for Lifting and Tightening Lax Facial and Neck Skin Using a Customized Vectoring Treatment Method. J Clin Aesthet Dermatol.2016 ;9 (2):27-33.

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22 DERMATOLOGIE I body language

NEW HAfiller TECHNOLOGIES

A

ccording to recent statistics, the majority of medical aesthetic procedures carried out in the US involve botulinum toxins or HA dermal fillers. This trend is expected to increase since there presently is no other class of filling agent that rivals the properties and advantages of HA fillers.

A new era for HA based fillers MATEXLAB, a Swiss company employing scientists and chemists with more than 20

years of experience in manufacturing injectable and biomaterial, introduced into the market NEAUVIA Organic, a line of HA fillers using completely different raw materials in comparison with all the other competitors on the market.

The extreme purity of the HA raw material and the outstanding crosslinking technology with PEG are crucial elements for the production of an innovative biocompatible implant that is not only a common filler…

Innovative raw material The innovative raw material is based on HA extract from “Bacillus Subtilis”, a probiotic bacteria, instead of the one extracted from “Streptococcus Equi”, a pathogenic bacteria. The difference is perceptible and substantial in terms of safety and biocompatibility: contains no residual nucleic acids, proteins, bacterial endotoxins and microbial contamination—mainly responsible for allergic reactions.

Photo : Roman Egoshin

Hyaluronic acid dermal fillers are used in a considerable number of procedures each year due to their unequaled ease of administration, effectiveness, and safety profile. Dr Nicola Zerbinati discusses new technologies to determinate a real improvement in HA filler preformance.

body language I INJECTABLES 23

Crosslinking with PEG polymer Safety, efficacy and duration of fillers depends on how they are stabilised.

The scientists at MATEXLAB substituted the current molecule used as cross-linker (BDDE) by all companies on the market, with a safer and more versatile polymer called Polyethylenglycol (PEG). PEG has outstanding performances as a polymer and even more in combination with HA, if used in a biomaterial. Safety of PEG itself is due to the lower level of toxicity in comparison with BDDE (lethal dose (LD), is 30 times lower) and due to the ability of PEG in changing the immunological reaction, blocking the formation of the foreign body giant cells (FBGC).

PEG is detected as something belonging

NEAUVIA Organic fillers are injected: even though with a high concentration with HA, products get an immediate perfect biointegration with the tissues due to the great viscoelasticity, which is not effecting at all the plasticity of the biomaterial. PEG keeps the HA chains at a longer distance which means that NEAUVIA Hydrogel Matrix is much more flexible than any other BDDE product where HA chains are much closer (almost 3 times).

Furthermore, all NEAUVIA fillers have a great mold ability in the tissues making absolutely impossible to detect, even immediately after the injection, the presence of a foreign body that can change or create unnatural facial expression.

66

The purest form of hyaluronic acid currently available is obtained from Bacillus subtilis.

This bacterium, which is non-pathogenic to humans, produces HA in a process based on water usage.

99 to the human body so there is no collection of plasmatic protein to stick to the biomaterial, which means no encapsulation at all. In vitro and in vivo studies demonstrated that the implant doesn’t stimulate any antigenic or immunological reaction. PEG in combination with HA is under heavy investigations in many different fields as it gave very encouraging results as a biomimetic material to replace part of the nerves and of the brain tissues.

As a filler the HA-PEG mix gives birth to an implant which has incredible rheological properties, together with outstanding mechanical and thermal resistance, far higher than any other product available on the market. The secret is due to the interpenetrating polymer network (IPN), technology where the HA polymer—a weak and easily degraded molecule—gets stronger from the combination with PEG. The advantages are strongly evident when

Unique worldwide dual / hybrid filler Nowadays there are still debates about the use of fillers and particle fillers: what’s the best product according to different kinds of patients? Some techniques suggest the combined use of fillers injected superficially and particle fillers deeper… NEAUVIA Organic Stimulate finally solves the dispute! It is the first product worldwide with a double action filler effect, due to the cross linked HA and the bio-stimulation effect due to an innovative and extremely safe use of CaHA. The use of PEG as crosslinking agent allows the allocation, during the manufacturing procedure, of 8 to 12 micron size molecules of CaHA inside the clusters of the hydrogel matrix.

It is very easy to understand the difference with similar products present on the market in the past years where CaHA particles were not trapped into the hydrogel ma-

trix, but dispersed in a liquid,after a few weeks collagen production is the result of an inflammatory process caused by the encapsulation of these large dimension molecules of CaHA.. NEAUVIA Organic Stimulate works in a completely different way: during the natural degradation of the product, there is a continuous release of small particles of CaHA, that are directly phagocyted, stimulating the process of neocollagenesis by signalling so in a more natural and less traumatic way. Even though concentration of CaHA in Stimulate is only 1%, histologies showed that collagen production is comparable to those of the dedicated collagen biostimulator products with a concentration of CaHA of the 30%. Furthermore, hystologies revealed that collagen production happens inside the implant and not outside as for all the other products on the market: thanks to the high permeability of HA-PEG hydrogel matrix, there is a migration of fibroblasts inside the implant where they find better living conditions to proliferate and produce collagen!

Another aspect that has to be underlined is the immediate reversibility of such a product: hyaluronidase can be safely injected in case of overcorrection, without causing any side effects to the patients, something impossible with the classic particle fillers.

Conclusion Neauvia hydrogel matrix is not only an excellent and durable filler, but also a biological scaffold that could be used in the near future to deliver different active ingredients and molecules into the dermis, starting from CaHA for a safe and natural collagen stimulation.

Dr Nicola Zerbinati, graduated from Dermatology and Venereology is a teacher of Aesthetic Medicine in the Postgraduate Course at the University of Pavia, directed by Prof. G. Robutti. Dr. Zerbinati works as a dermatologist in his private practices - CMP and since November 2000 teaches as full Professor of Dermatology and Venereology at the University of Insubria, Varese (Italy). Scientific Coordinator of the International Academy of Cosmetic Gynecology IACG. Discover Neauvia technology on booth 46 at IMCAS Congress

CAR T CELLS

ENGINEERING IMMUNE CELLS TO TREAT CANCER July 12, 2017, marked a historic day for medicine when FDA unanimously endorsed the first ever genetically engineered, cell-based therapy for use in patients and opened the door for entirely new types of cancer therapy in the future.

F

or years, the foundations of cancer treatment were surgery, chemotherapy, and radiation therapy. Over the last two decades, targeted therapies like imatinib (Gleevec®) and trastuzumab (Herceptin®)—drugs that target cancer cells by homing in on specific molecular changes seen primarily in those cells— have also cemented themselves as standard treatments for many cancers.

But over the past several years, immunotherapy—therapies that enlist and strengthen the power of a patient’s im-

mune system to attack tumours—has emerged as what many in the cancer community now call the “fifth pillar” of cancer treatment.

A rapidly emerging immunotherapy approach is called adoptive cell transfer (ACT): collecting and using patients’ own immune cells to treat their cancer. There are several types of ACT (see “ACT: TILs, TCRs, and CARs”), but, thus far, the one that has advanced the furthest in clinical development is called CAR T-cell therapy.

Until recently, the use of CAR T-cell therapy has been restricted to small clini-

cal trials, largely in patients with advanced blood cancers. But these treatments have nevertheless captured the attention of researchers and the public alike because of the remarkable responses they have produced in some patients—both children and adults—for whom all other treatments had stopped working.

In 2017, two CAR T-cell therapies were approved by the Food and Drug Administration (FDA), one for the treatment of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) and the other for adults with advanced lymphomas. Nevertheless, research-

body language I SCIENCE 25

ers caution that, in many respects, it’s still early days for CAR T cells and other forms of ACT, including questions about whether they will ever be effective against solid tumours like breast and colorectal cancer.

The different forms of ACT “are still being developed,” said Steven Rosenberg, M.D., Ph.D., chief of the Surgery Branch in NCI’s Center for Cancer Research (CCR), an immunotherapy pioneer whose lab was the first to report successful cancer

treatment with CAR T cells.

But after several decades of painstaking research, the field has reached a tipping point, Dr. Rosenberg continued.

In just the last few years, progress with CAR T cells and other ACT approaches has greatly accelerated, with researchers developing a better understanding of how these therapies work in patients and translating that knowledge into improvements in how they are developed and tested.

“In the next few years,” he said, “I think we’re going to see dramatic progress and push the boundaries of what many people thought was possible with these adoptive cell transfer–based treatments.”

A “Living Drug” CAR T cells are the equivalent of “giving patients a living drug,” explained Renier J. Brentjens, M.D., Ph.D., of Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York, another early leader in the CAR T-cell field.

As its name implies, the backbone of CAR T-cell therapy is T cells, which are often called the workhorses of the immune system because of their critical role in orchestrating the immune response and killing cells infected by pathogens.

The therapy requires drawing blood from patients and separating out the T cells.

Next, using a disarmed virus, the T cells are genetically engineered to produce receptors on their surface called chimeric antigen receptors, or CARs. These receptors are “synthetic molecules, they don’t exist naturally,” explained Carl June, M.D., of the University of Pennsylvania Abramson Cancer Center, during a recent presentation on CAR T cells at the National Institutes of Health campus. Dr. June has led a series of CAR T cell clinical trials, largely in patients with leukemia.

These special receptors allow the T cells to recognize and attach to a specific

THE MAKING OF A CAR T CELL A growing number of CAR T-cell therapies are being developed and tested in clinical studies.

Although there are important differences

inside the cell that signal the cell from the surface receptor. The different domains that are used can affect the cells’ overall function.

between these therapies, they all share similar

Over time, advances in the intracellular engi-

components. The CAR on the cell’s surface is

neering of CAR T cells have improved the en-

composed of fragments, or domains, of syn-

gineered T cells’ ability to produce more T cells

thetic antibodies. The domains that are used can

after infusion into the patient (expansion) and

affect how well the receptor recognises or binds

survive longer in the circulation (persistence).

to the antigen on the tumour cell.

Advances have also been made in how long it

The receptors rely on stimulation signals from

takes to produce a batch of CAR T cells. Although

inside the cell to do their job. So each CAR T

it initially took several weeks, many labs have now

cell has signaling and “co-stimulatory” domains

reduced the time to less than seven days.

protein, or antigen, on tumor cells. The CAR T cell therapies furthest along in development target an antigen found on B cells called CD19 (see “The Making of a CAR T Cell”).

Once the collected T cells have been engineered to express the antigen-specific CAR, they are “expanded” in the laboratory into the hundreds of millions.

The final step is the infusion of the CAR T cells into the patient (which is preceded by a “lymphodepleting” chemotherapy regimen). If all goes as planned, the engineered cells further multiply in the patient’s body and, with guidance from their engineered receptor, recognise and kill cancer cells that harbor the antigen on their surfaces.

Antigen recognition domaine First generation

A possible option where none had existed The initial development of CAR T-cell therapies has focused largely on ALL, the most common cancer in children.

More than 80% of children diagnosed with ALL that arises in B cells—the predominant type of pediatric ALL—will be cured by intensive chemotherapy. But for patients whose cancers return after chemotherapy or a stem cell transplant, the treatment options are “close to none,” said Stephan Grupp, M.D., Ph.D., of the Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP).

Antigen recognition domaine Second generation

Antigen recognition domaine Third generation

Signal 2 Signal 1

Signal 2 Signal 1 Signal 1

Co-stimulatory signaling domains have been added to newer generations of CAR T cells to improve their ability to produce more T cells after infusion and survive longer in the circulation.

Credit: Brentjens R, et al. “Driving CAR T cells forward.” Nat Rev Clin Oncol. 2016 13, 370–383.

26 SCIENCE I body language

Relapsed ALL, in fact, is a leading cause of death from childhood cancer.

Dr. Grupp has led several trials of CAR T cells in children and young adults with ALL that had recurred or was not responding to existing therapies. In one of these earlier trials, which used CD19-targeted CAR T cells, all signs of cancer disappeared (a complete response) in 27 of the 30 patients treated in the study, with many of these patients continuing to show no signs of recurrence long after the treatment.

These early successes laid the foundation for a larger trialExit Disclaimer of a CD19-targeted CAR T-cell therapy, called tisagenlecleucel (Kymriah™), for children and adolescents with ALL. Many of the patients who participated in the trial, funded by Novartis, had complete and long-lasting remissions. Based on the trial results, FDA approved tisagenlecleucel in August 2017.

Similar results have been seen in trials of CD19-targeted CAR T cells led by researchers in CCR’s Pediatric Oncology Branch (POB).

CAR T cells and TCR T cells are engineered to produce special receptors on their surfaces.

They are then expanded in the laboratory and returned to the patient. Credit: National Cancer Institute

treat adult patients with blood cancers.

CD19-targeted CAR T cells have produced strong results not only in patients with ALL but also in patients with lymphomas. For example, in a small NCI-led trial of CAR T cells primarily in patients with advanced diffuse large B-cell lymphoma, more than half had complete responses to the treatment.

66

We have cohorts of patients who would have been considered terminal who are now in durable remissions with good quality of life for up to five years, so the enthusiasm for this technology is now quite high.”

Renier Brentjens, MD, PhD, associate professor, chief, Cellular Therapeutics Center

The progress made with CAR T-cell therapy in children with ALL “has been fantastic,” said Terry Fry, M.D., a lead investigator on several POB trials of CAR T cells. CD19-targeted CAR T cells were initially tested in adults. But the fact that the first approval is for a therapy for children and adolescents with ALL is a watershed moment, Dr. Fry continued.

The agency approving a new therapy in children before adults “is almost unheard of in cancer,” he said.

However, there is no shortage of promising data on CAR T cells used to

99

“Our data provide the first true glimpse of the potential of this approach in patients with aggressive lymphomas, who, until this point, were virtually untreatable,” said the trial’s lead investigator, James Kochenderfer, M.D., of the NCI Experimental Transplantation and Immunology Branch.

Since that time, findings from a larger trial funded by Kite Pharmaceuticals (which has a research agreement with NCI to develop ACT-based therapies) have confirmed these earlier results and formed the basis for FDA’s approval of Kite’s CAR T-cell product, axicabtagene

ciloleucel (Yescarta™), for some patients with lymphoma.

The results in lymphoma to date “have been incredibly successful,” Dr. Kochenderfer said, “and CAR T cells are almost certain to become a frequently-used therapy for several types of lymphoma.”

The rapid advances in and growth of CAR T-cell therapy has exceeded the expectations of even those who were early believers in its potential.

“Did I think it could work? Yes,” Dr. Brentjens said. But he initially thought it would be a “boutique therapy” limited to a very small, defined patient group. The experience over the past 5 years, including the entry of the biopharmaceutical industry into the field, has altered his outlook.

“We have cohorts of patients who would have been considered terminal who are now in durable and meaningful remissions with good quality of life for up to 5 years,” he continued. “So the enthusiasm for this technology is now quite high.”

Managing side effects Like all cancer therapies, CAR T-cell therapy can cause several worrisome, and sometimes fatal, side effects. One of the most frequent is cytokine release syndrome (CRS). As part of their immune-related duties, T cells release cytokines, chemical messengers that help to stimulate and direct the immune response. In the case of CRS, there is a rapid and massive release of cytokines into the bloodstream, which can lead to dangerously high fevers and precipitous drops in blood pressure.

body language I SCIENCE 27

Ironically, CRS is considered an “on-target” effect of CAR T-cell therapy—that is, its presence demonstrates that active T cells are at work in the body.

Generally, patients with the most extensive disease prior to receiving CAR T cells are more likely to experience severe CRS, Dr. Kochenderfer explained.

In many patients, both children and adults, CRS can be managed with standard supportive therapies, including steroids. And as researchers have gained more experience with CAR T-cell therapy, they’ve learned how to better manage the more serious cases of CRS. Several years ago, for instance, the research team at CHOP noticed that patients experiencing severe CRS all had particularly high levels of IL-6, a cytokine that is secreted by T cells and macrophages in response to inflammation. So they turned to therapies that are approved to treat inflammatory conditions like juvenile arthritis, including the drug tocilizumab (Actemra®), which blocks IL-6 activity.

The approach worked, rapidly resolving the problem in most patients. Since that time, tocilizumab has become a standard therapy for managing severe CRS. “We’ve learned how to grade [CRS], we’ve learned how to treat it,” Dr. Grupp said during an FDA advisory committee meeting on Novartis’ CD19-targeted therapy. “And IL-6 blockade was really the key.”

Another potential side effect of CAR T-cell therapy—an off-target effect—is a mass die off of B cells, known as B-cell aplasia. CD19 is also expressed on normal B cells, which are responsible for producing antibodies that kill pathogens. These normal B cells are also often killed by the infused CAR T cells. To compensate,

A z-projection of an osteosarcoma cell phalloidin stained to visualise actin filaments. The image was taken on a confocal microscope and the subsequent deconvolution was done using an experimentally derived point spread function.

Author: Howard Vindin

many patients must receive immunoglobulin therapy, which provides them with the necessary antibodies to fight off infections.

More recently, another serious and potentially fatal side effect—swelling in the brain, or cerebral edema—has been seen in some of the larger trials being conducted to support potential FDA approval of CAR T-cell therapies for patients with advanced leukemias. One company, in fact, decided to halt further development of their leading CAR T-cell therapy after several patients in clinical trials died as a result of treatment-induced cerebral edema.

However, the problem appears to be limited, with the leaders of other trials of CAR T-cell therapies reporting no instances of cerebral edema.

66

The success against solid tumours may require a “super T cell” that has been engineered to overcome the immune-suppressing environment of many advanced solid tumours.

Renier Brentjens, MD, PhD, associate professor, chief, Cellular Therapeutics Center

99

Other so-called neurotoxicities—such as confusion or seizure-like activity—have been seen in most CAR T-cell therapy trials.

But in nearly all patients the problem is short lived and reversible, Dr. Brentjens said.

There was speculation early on that these neurotoxicities might be related to CRS. But although researchers are still trying to get their hands around the mechanisms, he added, “I think most investigators [in the field] would agree that they’re distinct from CRS.” New Target Antigens for CAR T Cells Research on CAR T cells is continuing at a swift pace, mostly in patients with blood cancers, but also in patients with solid tumors. As the biopharmaceutical industry has become more involved in the field, for instance, the number of clinical trials testing CAR T cells has expanded dramatically, from just a handful five years ago to more than 180 and counting. Most of the trials conducted to date have used CD19-targeted CAR T cells. But that’s changing quickly, in part out of necessity.

Some patients with ALL, for example, don’t respond to the CD19-targeted therapy. And even in those who experience a complete response, up to a third will see their disease return within a year, Dr. Fry said. Many of these disease recurrences

28 SCIENCE I body language

have been linked to ALL cells’ no longer expressing CD19, a phenomenon known as antigen loss.

So, in children and young adults with advanced ALL, researchers in NCI’s POB are testing CAR T cells that target the CD22 protein, which is also often overexpressed by ALL cells. In the first trial of CD22-targeted CAR T cells, most treated patients had complete remissions, including patients whose cancer had progressed after initially having a complete response to CD19-targeted therapy.

Similar to the case with the CD19-targeted CAR T cells, however, relapses after CD22-targeted treatment are not uncommon, Dr. Fry explained. “There is definitely room to improve from the standpoint of the durability of remissions,” he said.

One potential way to improve durability and perhaps at least forestall antigen loss, if not prevent it altogether, is to attack multiple antigens simultaneously.

Several research groups, for example, are testing T cells that target both CD19 and CD22 in early-phase clinical trials.

CHOP researchers are also testing a CAR T cell that targets both CD19 and CD123, another antigen commonly found on leukemia cells. Early studies in animal models have suggested that this dual targeting may prevent antigen loss.

Skin Cancer Skin cancer rates quadruple in the last 40 years and continue to increase. According to the World Health Organization, in 2011, 2 to 3 million of carcinomas and 132 000 new cases of melanomas have been identified worldwide.

Furthermore, if the melanoma is 20 times less represented than other skin cancers, nevertheless, its incidence rate shows the fastest increase in our industrialised societies. Also, according to the Skin Cancer Foundation Statistics, 1 on 3 diagnosed cancer is a skin cancer and 1 American on 5 will declare a skin cancer during his life.

The melanoma incidence is due to several causes like skin type or genetic but it is mostly related to environmental factors and people sun exposure. So even if patient education and a daily prevention strategy could help to slow the incidence of malignant melanoma, the number of cases will continue increasing related to ozone layer destruction, so new innovative immune cells therapies could represent a strong hope against skin cancers.

ACT: TILs, TCRs, and CARs

cancer. In several cases, this approach has led to

CAR T cells have garnered the lion’s share

tumour regressions in patients with advanced

of the attention when it comes to the cellular

colorectal Exit Disclaimer and liver cancer.

therapies that fall under the ACT umbrella. But

The other primary approach to ACT involves

other forms of ACT have also shown promise

engineering patients’ T cells to express a spe-

in small clinical trials, including in patients with

cific T-cell receptor (TCR). CARs use portions of

solid tumours.

synthetic antibodies that can recognise specific

One approach uses immune cells that have

antigens only on the surface of cells. TCRs, on

penetrated the environment in and around the

the other hand, use naturally occurring receptors

tumor, known as tumour-infiltrating lympho-

that can also recognise antigens that are inside

cytes (TILs). Researchers at NCI were the first to

tumour cells. Small pieces of these antigens are

use TILs to successfully treat patients with ad-

shuttled to the cell surface and “presented” to

vanced cancer—initially in melanoma and later

the immune system as part of a collection of pro-

in several other cancers, including cervical can-

teins called the MHC complex.

cer. More recently, NCI researchers have devel-

To date, TCR T cells have been tested in pa-

oped a technique for identifying TILs that recog-

tients with a variety of solid tumours, showing

nise cancer cells with mutations specific to that

promise in melanoma and sarcoma.

Antigen targets for CAR T-cell therapy have been identified in other blood cancers as well, including multiple myeloma.

Dr. Kochenderfer and his colleagues at NCI, as part of the collaboration with Kite, have developed CAR T cells that target the BCMA protein, which is found on nearly all myeloma cells.

In an early-phase clinical trial of BCMA-targeted CAR T cells in patients with advanced multiple myeloma, more than half of the patients had a complete response to the treatment. Kite has now launched a trial to test the BCMA-targeted T cells in a larger group of patients.

Expanding CAR T Cells to solid tumors?

There is some skepticism that CAR T cells will have the same success in solid tumours. Dr. Rosenberg believes that finding suitable antigens to target on solid tumours—which has been a major challenge—may prove to be too difficult in most cases.

“Efforts to identify unique antigens on the surface of solid tumours have largely been unsuccessful,” he said.

Researchers estimate that the overwhelming majority of tumour antigens reside inside tumour cells, out of the reach of CARs, which can only bind to antigens on the cell surface.

As a result, as has already been shown in melanoma, Dr. Rosenberg said that he believes other forms of ACT may be better suited for solid tumours.

But that doesn’t mean that researchers

aren’t trying with CAR T cells.

For example, investigators are conducting trials of CAR T cells that target the protein mesothelin, which is overexpressed on tumour cells in some of the most deadly cancers, including pancreatic and lung cancers, and the protein EGFRvIII, which is present on nearly all tumour cells in patients with the aggressive brain cancer glioblastoma.

Early reports from these trials, however, have not reported the same success that’s been seen with blood cancers.

“As far as targeting antigens on solid tumours the same way we go after CD19, I don’t think that’s going to work in most cases,” Dr. Brentjens acknowledged.

Another key obstacle with solid tumours, he explained, is that components of the microenvironment that surrounds them conspire to blunt the immune response.

So success against solid tumours may require a “super T cell,” he said, that has been engineered to overcome the immune-suppressing environment of many advanced solid tumours. Work on a CAR T cell with these properties—an “armored” CAR T cell—is ongoing at Memorial Sloan Kettering, he said.

Evolution of CAR T-Cell Therapies Other refinements or reconfigurations of CAR T cells are being tested. One approach is the development of CAR T-cell therapies that use immune cells collected not from patients, but from healthy donors. The idea is to create so-called off-

body language I SCIENCE 29

treated/year

MOST COMMON PRE-CANCER - Actinic keratosis

58 million Americans

4 million Americans /year

In 30 years, more people have had SKIN CANCER than all other cancers combined

1 person/hour dies of MELANOMA 1/5 Americans will develop skin cancer in his LIFE

5-year survival rate is 98% in the U.S

the-shelf CAR T-cell therapies that are immediately available for use and don’t have to be manufactured for each patient.

The French company Cellectis, in fact, has launched a phase I trial of its off-the-shelf CD19-targeted CAR T-cell product in the United States for patients with advanced acute myeloid leukemia.

The company’s product—which is made

UV EXPOSURE: 90% of non-melanoma skin cancers 86% of melanomas

︎ ⬅

INDOOR TANNING in US linked to: 419 000 skin cancer/year including 245 000 basal cell carcinomas

SPF 15 OR HIGHER SUNSCREEN DAILY USE

⬆

Patients with early detected melanoma:

⬅︎

MOST COMMON SKIN CANCER - Basal cell carcinoma (BCC)

40 % carcinoma and

using a gene-editing technology known as TALEN—has already been tested in Europe, including in two infants with ALL who had exhausted all other treatment options. In both cases, the treatment was effective.

Numerous other approaches are under investigation. Researchers, for example, are using nanotechnology to create CAR

⬆

⬆ ⬆⬆ ⬆ ⬆

5.4 million non-melanoma SKIN CANCER

50 % melanoma

T cells inside the body, developing CAR T cells with “off switches” as a means of preventing or limiting side effects like CRS, and using the gene-editing technology CRISPR/Cas9 to more precisely engineer the T cells.

But there is still more to do with existing CAR T-cell therapies, Dr. Fry said.

He is particularly enthusiastic about the potential to use CAR T cells earlier in the treatment process for children with ALL, specifically those who are at high risk (based on specific clinical factors) of their disease returning after their initial chemotherapy, which typically is given for approximately two and a half years.

In this scenario, he explained, if early indicators suggested that these highrisk patients weren’t having an optimal response to chemotherapy, it could be stopped and the patients could be treated with CAR T cells.

For patients who respond well, “they could be spared two more years of chemotherapy,” Dr. Fry said. “That’s amazing to think about.”

“CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers” was orignially published by the National Cancer Institute.

30 EQUIPMENT I body language

FUTURE

The of our before and after

pictures

Dr Emmanuel Elard and Dr Per Heden exposes the secrets of good clinical photography and new coming advanced technologies.

B

efore and after pictures are extremely important for aesthetic practitioners, but unfortunately they do not always realise this. It is in fact, impossible to describe appearance in an objective way without high quality pictures.

When informing patients about potential treatment options it is well known that “conversion” from interest in a procedure, to actually deciding to go through with it is much higher when a patient has seen pictures of their face—rather than having a consultation in front of a mirror.

Pictures are important to educate patients, but not only that; the aesthetic practitioner also learns and develops by evaluating their results from pictures. Pic-

tures are also vital in the discussion with patients who are disappointed about their results, and if any litigation is entered into, good illustrative images can be extremely important. Some practitioners may also be in need of excellent result documentation for use at lectures during congresses.

Getting a perfect before and after picture can be extremely difficult without good knowledge of basic photography.

Once photographs are taken, they still may need to be sorted, edited, and put into post-production. Some practitioners delegate this time consuming job to assistants, others may take pictures by themselves with varying degrees of success. But how can we improve what we do?

How we can improve our pictures We must admit that doctors are not professional photographers and many before and after pictures do not do justice to practitioners’ work. Many mistakes are made, and one of the most common relates to lighting: using the flash when taking an “after” shot. Flash erases shadows in a photograph and creates a fake treatment. The same way, other parameters such as white balance, exposure, patient and camera positioning can be used to cheat and easily distort reality. Knowledge of these parameters is the best start to improve photography skills and do justice to results with transparency, in order to gain patients trust.

body language I EQUIPMENT 31

Lighting Lighting is probably the most important parameter that we need to master. Aesthetic injectors know that we need to restore balance between lights and shadows. Light alone can change our perception of reality, especially when we use fillers: treating dark circles is nothing more than pushing forward the recess under the eyes in order to remove the shadows.

To get two perfectly comparable pictures, ambient light must be always the same, and light must always come from the same direction. Use of flash should be avoided as it erases shadows on the patients’ face. Instead, use continuous lighting, like video LED lamps set up with the same intensity and temperature, in the same position for every picture that is taken.

In this before and after, no treatment has been performed to correct dark circles and nasolabial folds.

The flash incorrectly used in the second image has erased the shadows to create a false treatment result.

Before nasolabial and marionett HA filling? No—the only difference in these two images is the lighting. No treatment has been undertaken.

Patient and camera positioning Once the lighting has been mastered, it is important to think about properly setting up patient positioning—it must be exactly the same in the before and after images.

A small positioning difference can trick reality, especially when we need to showcase results of the lower part of the face. We can ask a patient to bend their head down by a few millimetres in the before picture and raise it up few millimetres in the after picture to show a wonderful fake treatment of the jawline.

In the same way, the camera must be set up in exactly the same position when shooting before and after pictures. The angle of the camera can easily trick the before/after picture when showcasing treatments such as lip augmentation or breast lifts.

Oblique indirect light

Direct illumination

▲ Picture with the patient in two different positions ▶︎ Picture using two different camera angles

Mastering white balance White balance is a camera setting that adjusts according to lighting in order to make white objects appear really white in the photo. Most of the time, when two pictures have been shot at different times of day, they won’t show the same colours because the ambient light is not the same.

The sensor of the camera is tricked, showing an excess amount of yellow or blue tones.

The best way to correct the white balance is to use a white card, in order to show the camera sensor the true white, and help to adjust the proper colours.

Screenshot extracted from a before and after video performed with Nextmotion technology where all the parameters has been mastered

The power of videos Anyone can be a photo-editor these days, and therefore it can sometimes be difficult for patients to trust before and after images. It is possible to cheat with a photo, but it’s impossible to do the same with a video.

Moreover, a video shows your patients expressions which are more relevant than a picture because practitioners don’t treat static photographs, they treat real patients.

Patients who smile, kiss, express themselves—this is what practitioners need to show in order to gain trust. How can you demonstrate to a patient scared by a toxin procedure that results will be perfectly natural? Show a before and after video.

Next Motion My passion for photography combined with observations about mistakes made taking standardised before and after treatment pictures, pushed me to develop a tool that allows creation and edition of standardised before and after videos of patients simply, and in less than one minute.

I called this tool Next Motion.

This new concept is really powerful because with a video you can, for the first time in our field, also capture the emotions of your patients. By making a positive or negative expression, you are now able to show how well the treatment has worked.

To achieve this, a motorised device piloted by a smartphone allows its camera to make a video while it rotates around the patient. Circular movement around the patient is really important because it is the only way to standardise the position of lights and shadows on the face of the patient, before and after the procedure.

Interaction with the screen of a smartphone running the dedicated Next Motion app, allows us to do things that are

impossible to do with a professional reflex camera and is the only way to perfectly standardise your before and after videos: • Position of the patient can be exactly the same via the patented GHOST MODE • White balance and exposure can now match perfectly through the live view mode • Position of the camera of the smartphone (height and angulation of the phone ) Next Motion is also a complete web-based solution dedicated to improve your workflow and develop your business.

All the contents shot with the smartphone are uploaded into a medical secure cloud, meaning the data is accessible from anywhere through the Next Motion connect portal, on any device connected on internet. Doctors, assistants and also patients have their own personal secure access.

With Next Motion connect, doctors now have a powerful solution to help them dig-

®

italise their entire practice.

• Through medical files of their patients based on the pictures and videos recorded • They can find your best procedures with keywords and use their database as a powerful video portfolio to convert new patients • Digital consent forms: iPad pro can display consent forms that will automatically fill with data of the day and patient’s name. Patients can sign it directly on tablets • Digital traceability: all products used can be photographed through the Next Motion app and will be automatically added in the file of the patient treated • Electronic prescriptions can be signed from a tablet or a smartphone • Sharing functionality: all the data can be shared (or not) with your patients, who can access it through their personal web access.

®

GHOST MODE helps doctors to fix head positioning problems while the white balance / exposure live view mode allows us to get exactly the same colours as on the before video

body language I EQUIPMENT 33

Three snapshots extracted from the Next Motion video mixed altogether to modelise a 3D of the face through a photogrammetry technique

NEXT STEPS From static 3D… We have good news: the ‘brain’ of the solution is your smartphone, making your investment a one time buy.

With Next Motion, we ensure you will always be at the cutting edge of the technology that smartphones can offer: generation after generation, being up to date is as easy as downloading the last version of the app.

Until now, all the tools available on the market offer a static 3D modelisation through a known process called photo-

grammetry: the doctor takes three pictures from different angles then software processes these three images to create a 3D modelisation. The user experience can be long and tricky—after taking pictures, the SD card must be removed from the reflex camera and data must be transferred to a specific program running on a PC with specific software.

A video shot with Next Motion is equal to hundreds pictures taken around the patient, so it is possible to extract a few snapshots from different angles in the video to turn into 3D. Without knowing it, our

customers are also creating 3D while they shoot before/after videos of their patients.

This incredible feature will be soon available for all our existing Next Notion doctors, and will be retro-compatible with all videos shot from the very first one!

In October 2016, Apple has released the iPhone 7+, the first smartphone that has two cameras on the backside: each camera has its own focal—a wide angle (28mm) used to shoot landscapes and a teleobjective (56mm) dedicated to shoot portraits.

Picture taken simultaneously with the two cameras of an iPhone 7+ enabling 3D depth mapping

34 EQUIPMENT I body language

One year later, during the WWDC 2017, Apple’s engineering team revealed that the latest version of iOS allows activation of these two lens simultaneously in order to shoot in 3D. This process is called ‘depth mapping’ and works for all iPhones equipped with two lenses (iPhone 7+, iPhone 8+ and iPhone X). …to the era of dynamic 3D Last November, Apple released the iPhone X, introducing a new module called ‘True Depth’, using a new disruptive technology. Instantly, we are now able to get an accurate 3D modelisation of the face, or any other part of a body, using a projection of 30,000 infrared lasers on the face combined with an infrared camera.

The True Depth module in action is able to measure the distance of each point projected, and gives an instant 3D modelisation of the face.

Projection of the 30,000 dots on the face (picture taken with an infrared camera), using the last iPhone X

A true depth camera used with Next Motion and iPhone X, will allow its users to get an instant static 3D modelisation before and after any treatment. This technology can also measure distances and differences of volumes regarding the injected areas without any process other than using the smartphone.

Moreover, true depth technology, allows us to go farther with 3D. Now we can process up to six modelisations of the face per second, unlocking the possibility to get, for the first time in the world, a dynamic 3D mapping of the face—a similar technology to motion 3D without any need for sensors or powerful computers.

The powerful applications of dynamic 3D Turning 3D to dynamic means that we will now be able to precisely measure the amplitude of each muscle contractions after a toxin procedure. It will also be possible to precisely follow the movement of any volume after a full aesthetic procedure combining fillers and lifting.

Static 3D allowed with Next Motion app and iPhone X true depth camera : we can measure amount of fillers injected in the lips of this patient.

Dynamic mapping of the face during contraction of the glabellar muscles : the 3D mask is able to follow in real time movement of each muscle of the face. ▶︎

Real stimulation ▶ Simulation of lip augmentations and botulinum toxin to slim the jawline before the procedure. With Face tracking technology combined with true depth camera, areas improved can follow movements of the patient in real time.

Augmented reality (AR) and artificial intelligence combined with Next Motion technology Considering it is possible to precisely track all the areas of the face, it is now possible to show ‘live’ through the true depth camera, all the results expected directly on the face/body of our patients instead of using static 3D simulations. Combined with AR glasses, the doctor can use the Nextmotion app, and we will soon be able to show live mapping of the best points we need to inject (like the MD codes®) in order to improve each area on the face of our patients.

body language I EQUIPMENT 35

Two different applications of AR showing a ‘live’ anatomic model behind the skin of the patient, and the best injecting points to perform a filler treatment

AR glasses to introduce the concept of the ‘Augmented Aesthetic Doctor’ Augmented reality is powerful, and could be very helpful in bringing safe procedures to our patients. We will soon be able to display live through AR glasses worn by doctors, all the danger zones where a cannula should be used instead of a needle, or display by transparency an anatomic model showing muscles, fat and vessels directly on the face of the patient they are operating on.

This futuristic and game changing tool will bring doctors a deep knowledge of anatomy, helping them to better understand what they are doing with their patients Clinical studies and deep learning A cloud based solution like Next Motion Connect offers the possibility to propose to all our doctors to be a part of a global portal of lead clinical studies.

Any doctor from the Next Motion community will be able to use the portal to propose a new clinical study with specific inclusion criteria. On the other side, all the Next Motion doctors connected to this portal, and following patients matching the inclusion criteria can be proposed by the system to be included in the clinical study.

With Next Motion Connect, it will be possible almost instantly find a massive number of patients to lead powerful multi-centre clinical studies and show the efficiency of treatments.

The same way, data collected through dynamic 3D analysis can be a really useful deep learning tool in order to analyse how doctors use products, and better understand how aesthetic products we use in cosmetic and plastic surgery interact with our patients.

All this amazing technology is planned to be released in the next two years on the aesthetic market. Our teams of engineers work hard to improve the Next Motion solution, listening continuously to doctor’s feedback in order to build the whole solution from the inside.

After all, Next Motion is a solution created by a doctor for doctors.

Dr Per Hedén is an Associate Professor in Plastic Surgery at the Karolinska University, the founder and partner of Akademikliniken, one of Europe´s largest private plastic surgery hospital, where a world leading experience in the use of anatomical cohesive silicone breast implants has been gathered.

He is also an inventor of a new fat grafting technology for simplified segmental fat grafting and an author of several international textbook chapters on this subject.

Dr Emmanuel Elard is a medical doctor specialising in aesthetic medicine. In addition, he is an entrepreneur, founding Next motion, a doctor-friendly solution of standardised before and after video creation, editing and sharing, with a digital management system to share with his peers.

Dr Elard is a holder of a state Diplomas (IUD) in mesotherapy, in morphological medicine, anti-ageing and injectable techniques. He is a member of several scholarly communities, including the AFME, SoFMAA, SFM and LED Academy.

IMCAS ACADEMY Twenty years after its creation, IMCAS is revolutionising medical learning again. One year ago, IMCAS launched its latest creation: the IMCAS Academy â&#x20AC;&#x201D; the premier e-learning community platform dedicated to dermatologists, plastic surgeons and doctors specialising in cosmetic treatments. Here is a presentation of the Academy and its figures, and a first assessment of a new, practical and modern training tool.

An introduction to the Academy IMCAS, the International Master Course on Aging Science, is a medical congress that was established 20 years ago as an interface between dermatology, plastic surgery and aesthetic medicine. Its primary goal is to provide rich educational content to dermatologists, plastic surgeons and other specialists in aesthetic medicine.

Through holding more than 30 congresses around the world and appealing to the greatest international experts, IMCAS is now a world leader in its field, renown notably for the quality of the contents presented.

Following the success of its congresses, IMCAS was able to understand the evolution in the practices of medical professionals, eager to learn different aesthetic techniques. Alongside hyaluronic acid and

botulinum toxin, undisputed stars have developed a range of aesthetic treatments: lasers, threads, cryotherapy, surgery, cosmeceuticals, regenerative medicine, and so on. The rise of combined treatments has also contributed to the need for doctors to update their knowledge.

For these reasons, at its congresses, IMCAS offers several different training rooms, each holding different workshops at the same time. Thus, at the congresses, the participants must make choices: injectables workshop or laser workshop, surgery or threads, radiofrequency or cryotherapyâ&#x20AC;Ś As an answer to this difficulty, IMCAS has developed an innovative interface that allows not only its participants, but also those who could not attend, to see (or see again) the sessions from the congress through video.

The company launched the IMCAS Academy in 2016: an education platform consisting mainly of content from the many international IMCAS congresses.

The Academy library now contain thousands of presentations from all over the world, dealing with all the themes mentioned above. Thanks to this, the IMCAS Academy is ready to take on a bold challenge: to provide the highest quality educational support, accessible anywhere in the world at any time of the day. In parallel, the website aims to be a communication space: a place for collaboration between colleagues and networking. Think of the IMCAS Academy as a clever mix of TED, Facebook and LinkedIn. A unique video library The IMCAS Academy library continues

body language I TRAINING 37

to develop. With numerous videos published each month, it already contains more than 1,700 presentations, organized into 350 courses. These include: new trends in alopecia and platelet rich plasma (PRP), anatomy on cadaver and injections, fillers versus lasers for hand rejuvenation, avoiding vascular complication with injectables, lasers for hair removal: effectiveness and complications… Members can also enjoy a selection of videos personalised to their preferences thanks to their profile and search history.

There are currently 15 keys themes in the library: • Injectables: face and hand rejuvenation, medical rhinoplasty.

• Lasers and EBD: rejuvenation, hair removal, scars, tattoo removal, ‘home use devicees.

• Threads • Body shaping: cryotherapy, lipolysis.

• Clinical dermatology: medicine, photodynamic therapy, superficial radiation treatment.

• Cosmeceuticals and neutraceuticals.

• Peelings, mesotherapy and anti-aging • Face surgery: lifiting, blepharoplasty, rhinoplasty.

• Breast surgery: augmentation, lifting, reduction.

• Body surgery: buttock augmentation, liposuction, abdominoplasty, bracioplasty.

• Hair restoration: FUE and FUT transplants, PRP. • Regenerative medicine and lipofilling: stem cells, PRP, fat transfer.

• Genital treatments: vulvo-vaginal rejuvenation, penoplasty, labiaplasty.

• Professional business: patient loyalty, e-reputation, social networks, regulations.

• IMCAS Beyond: the future of aesthetic medicine and treatments.

Full access to all the content is reserved for subscribers. Members have unlimited access to all videos and services. In effect, users can view videos, take notes and exchange with experts where and when they want. Therefore, members can enrich their knowledge and perfect their techniques without moderation. A subscription currently costs 370 euro for one year, and gives subscribers online access to the equivalent of half a dozen congresses!

Among the 1,700 videos online, 100 are available free, without a subscription.

The start of every video is also free, and therefore can be an introduction for those still hesitant. The IMCAS Academy already has more that 10,000 member physicians, of which 600 are French.

Webinars Since it launched, the IMCAS Academy has continued to evolve by creating new functions and developing new content to complement the video library.

Each month, an online conference call the ‘webinar’ is organised and broadcast live. These meetings last one hour and are available for free to the entire Internet community. These webinars allow the participants to share their expertise and knowledge via an innovative format. People around the world can also ask questions to and interact live with the participants via chat. A real link is created, contributing content to the sessions.

Each month, the experts take questions from the community on a specific subject. Often focusing on controversial subjects, the webinars allow exchange between the best international experts with diverse points of views, which creates a rich and instructive dialogue. For this reason, for the June 2017 webinars, more that 170 people from around the world tuned it to see the experts, Tanya Pavicic (dermatologist, Germany), Hema Sundaram (dermatologist, USA), Pierre Nicolau (plastic surgeon, France), Thomas Rappl (plastic surgeon, Austria), Igor Rudenko (dermatologist, Ukraine) and Ian Strawford (physician, UK) discuss the various complications relating to threads and fillers. Following the live webcast, the webinar is available to be replayed for free on the IMCAS Academy.

IMCAS Alert and other features The interaction between doctors during the webinars has demonstrated a strong interest from the community for an easy and quick way to exchange with experts, often on the practical and complex cases that they face on a daily basis. It is a recurring need for each doctor: to share complex clinical cases with colleagues in order to get their feedback or opinion.

For this reason, beginning in 2017, the IMCAS Academy has offered the quick assistance tool of IMCAS Alert, which allows members to share their cases with the community.

The principal is simple: submit a brief explanation of the case with a description of the patient, along with photographs to illustrate (it should be noted that cases are submitted anonymously). Thus, an exchange of advice and experience can begin. The experts, members of the IMCAS Academy Scientific Committee, respond over the following hours. On average, there have been more that 10 responses to each case.

The ‘alerts’ therefore allow doctors to receive advice from other experts on complications and procedures in a quick and efficient manner. And why don’t you share your advice or submit a case? Responses guaranteed in less than 24 hours.

The community aspect of the site is not limited to IMCAS Alert. The platform also allows members to add other members to their social network, like LinkedIn or Facebook, and to contact them by private message. It is a modern exchange tool that we now expect on a mobile application.

The platform also has a blog, with numerous scientific articles covering a multitude of topics as well as interviews with renowned specialists. These weekly publications, exclusively in English, complements the e-learning offered by the IMCAS Academy.

The IMCAS Academy benefits from the professional network and experience of its parent company, IMCAS. Although it is a new educational platform it counts the most renowned specialists among its assets, and knows how to take advantage of their knowledge to create an educational support of the highest quality with rich content.

The IMCAS Academy is a modern and growing platform, which is constantly evolving through the addition of new content, the development of innovative services and improved usability. The IMCAS Academy has not stopped surprising us and continues to conquer the ever-expanding world e-learning market. Where cardiology or ophthalmology already had online learning tools, the IMCAS Academy is taking the lead for our specialties, in order to better serve the training and information needs of dermatologists, plastic surgeons, and specialists in aesthetic treatments.

Go to academy.imcas.com to judge for yourself.

38 EXPERTS DEBATE I body language

Are

E-LEARNING

resources the future?

On the 28th of June 2017, Dr Tatjana Pavicic, Dr Thomas Rappl and Dr Ian Strawford participated in the live IMCAS Academy webinar* on facing and managing fillers or threads complications. IMCAS blog team asked them a few questions about their thoughts on the importance of webinars and other e-learning resources.

Dear doctors, thank you for your participation in this webinar, and for answering our questions.

Firstly, what is your personal experience with webinars?

Tatjana Pavicic: This is my second IMCAS Academy webinar. For my first one everything was perfect. Great presentations and very interesting discussion. The technique worked excellently, and it was great to sit at home andtalk to the people around the world independent of the time zone. And of course, I am very proud that until this webinar, it was the most watched one.

Thomas Rappl: This is my first IMCAS Academy webinar but I have participated in another live webinar before.

Personally, I think this kind of meeting and debate will increase in the near future and will gain lot of importance.

Ian Strawford: This is the first time I have participated in a live webinar and I was very keen and interested to be involved in it.

Tell us your thoughts on the need for online debate between peers.

What are the benefits of this medium?

TP: The audience gets the maximum of information in a very short time. It is a very interesting way to listen, and

different aspects of a topic may be discussed. And of course, there is no need to travel and lose time in the office.

TR: Certainly, the benefit is that we don’t have to lose too much time as we can discuss from anywhere at any time. It will improve a lot over time, and the quality will increase.

It is also a good platform to debate things in a short time so we don’t have to wait for the next congress to meet each other.

IS: It’s a great medium to get experts and specialists involved in education and debate from all around the world. In our busy lives it can be difficult to get together for meetings and the webinar brings us all together. Also for those unable to participate at the time they can see the recording at a later date.

seen an increasing number of e-learning resources for doctors in our industry.

How do you personally use health related e-learning platforms?

TP: To catch the most recent information, to check for new techniques or technologies.

TR: I’m just getting used to it!

IS: I increasingly use e-learning platforms to fulfill my personal development plans as I struggle to commit time to meetings and workshops. And as a trainer and key opinion leader myself, at meetings I am often involved in presenting. Over the last year, I have

This webinar was focused on the complications related to fillers and threads. Why are complications such a difficult subject to discuss?

TP: Because most commonly doctors don’t like to report or talk about the complications they might have faced in their office. And it’s difficult to collect data from big controlled clinical studies. So, it’s a mixture of evidence and eminence based data. But meanwhile we have some excellent consensus

What do you think about the e-learning resources that are available for doctors in our industry?

TP: This is an enormously growing field. Five years ago, there were only a few resources and they were not always up to date. But now we have many options. Of course, an independent scientific platform like IMCAS Academy offers unbiased content, and what I personally appreciate most is that the same topic is taught by different, but all excellent experts.

TR: They are improving constantly. Probably in the future, some congresses will be replaced by webinars.

recommendations on this topic.

TR: It is an incredibly big field.

Every year, new techniques and new devices are presented at the big congresses. On the other hand, the number of complications is rising dramatically. Even if you think you have seen everything, there will be something new to discuss.

IS: In the past, this has been an area nobody really wanted to accept in case it had a negative impact on business. I am pleased we can help to answer the questions many practitioners have around this subject. And I am pleased to provide the resources to help support the practitioners and patients who are unfortunate to suffer a complication from these treatments, which thankfully are rare.

Dr Tatjana Pavicic is a board-certified dermatologist specializing in cosmetic surgery and aesthetic services and board member of the IMCAS Academy.

Dr Ian Strawford is an experienced general practitioner and aesthetic physician.

Dr Thomas Rappl is a board certified plastic surgeon specializing in reconstructive and aesthetic surgery and a member of the IMCAS Academy scientific board. *You can view this webinar and others on the IMCAS Academy library.

body language I PRODUCTS 39

The latest anti-ageing medical aesthetic products and services

▼ ZO Skin Health ® Normalising System

on the market

The ZO® Skin Normalising System is a complete selection of therapeutic products for the treatment of red, sensitised skin. This system features the recently launched Rozatrol, a daily treatment serum which works to normalise skin by reducing excess oil, which can lead to inflammation.

An enzymatic exfoliator provides ultra-mild exfoliation, while amino acids support optimal microcirculation to prevent the signs of premature ageing.

The ZO® Skin Normalising System offers the perfect combination treatment for patients with sensitive skin and will no doubt be needed by many during the dry winter season. zoskinhealth.com

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HydraFacial

HydraFacial number one facial treatment in the USA use patented technology to cleanse, exfoliate and extract to get rid of impurities and dead skin cells while at the same time quenching skin with vital nutrients like antioxidants, peptides and hyaluronic acid. Made for man and women of all age, in synergy with other treatment or standalone, hydrafacial results are both instant and long-lasting. ▼ MostWaves Cocoon® - MostLeds

hydrafacial.com

Matching up with a global research for well-being in our industrialised societies, MostLeds have launched a multidimensional concept called Photobiosonia®, which addresses the body, the mind and the spirit and offers a natural holistic approach. This treatment gathering three technologies in one dedicated space, the Mostwaves Cocoon®.

It mainly consists in use of “Photobiomodulation” with a bed of LEDs to treat the “whole body” in association with “Music therapy” for the potential of vibratory waves of music to heal, calm and provide well-being, with the innovation of the vibroacoustic slab and the experience of musical spatiality. Then they provide a “Negative ionisation of the air” to realise the treatments in a purified air and improve all the results of the other care. mostleds.com

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Dracula PRP Therapy Kit

Dracula PRP Therapy 20cc Kit is a third generation system, without vacuum, neither separation gel. It allows the harvesting of a highly purified PRP (red cells less than 99.6%) while keeping all the platelets growth factors, plasmatic proteins and bio active constituents. It is different by a specific technology (patented) “push out”, a plunger system allowing a more precise harvesting of the plasma, without pipetting and with a reproductible quality. Everything is included in the kit to allow a full treatment , including anticoagulant and Ca activator. One kit allows the harvesting of 4ml of PRP, with a perfect platelet concentration of 3.4 above the base line. dracula-therapy.net

Intensive Anti-Aging INNOVATIVE ANTI-AGING APPROACH VIA THE DERMO-EPIDERMAL JUNCTION

T8 - CONTROL

DEJ* has lost its rete ridges

DEJ’s* rete ridges are restored

Improves skin’s firmness, density, elasticity

Credit Photo: Thincktock®repinanatoly

Test on skin explants (60 years old woman) *DEJ: Dermo-Epidermal Junction

T8 - CEBELIA