Body Language Magazine N°9

body language I DERMATOLOGY 1

N°9 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

Chirurgie MÉDECINE ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE, LES FRONTIÈRES S’ESTOMPENT-ELLES ?

MAMMOPLASTIE

RHINOPLASTIE

BLÉPHAROPLASTIE

Prothèses et Lipofilling choisir ou associer les techniques ?

Révolution ultrasonique en chirurgie du nez

Chirurgie laser et micro-lipofilling pour sculpter le regard

body language I SOMMAIRE 3

sommaire 06 CHRONIQUE ÉTAT DES LIEUX de Thomas Josse

10 FOCUS

36 ÉQUIPEMENT CRYOLIPOLYSE OU RADIOFRÉQUENCE

OBSERVATIONS Actualités et évènements du secteur

Pr Jean-Pierre HACHEM fait le point sur les différences technologiques et résultats

20 PORTRAIT HOMMAGE AU DR YVO PITANGUY

38 NUTRITION MICRONUTRITION

Portrait de l'icône majeure de la chirurgie esthétique du XXème siècle, par le Dr Jacques OHANA

Dr Michèle MARCHALAND-COUSQUER explique le rôle de la micronutrition dans l'optimisation des résultats de procédures médicales esthétiques

24 CHIRURGIE LIPOFILLING OU PROTHÈSES ?

Dr Kamal CHERIF-ZAHAR fait le point sur les deux techniques et l'intérêt de leur association

32 CHIRURGIE GESTION POST-OPÉRATOIRE Optimiser les résultats d'une intervention par une bonne préparation des suites opératoires. Explications du Dr Guillaume DROSSARD

52 CHIRURGIE LE MINI-LIFTING Dr Jean-Charles BAYOL revient sur les avantages ce cette technique, dernière évolution du lifting cervico-facial

58 INJECTABLES RESTAURATION DES VOLUMES DU MENTON PAR INJECTIONS Dr Sandrine SEBBAN expose l'intérêt des techniques injectables en alternative à la génioplastie

42 COSMÉTIQUE PROCÉDURES NON-INVASIVES

62 CHIRURGIE RHINOSCULPTURE ULTRASONIQUE

Alternative ou traitement de premier choix ?

Par Dr Tiina ORASMÄE-MEDER

Dr Olivier GERBAULT présente les principes de la piézochirurgie et sa nouvelle adaptation à la rhinoplastie.

46 CHIRURGIE SCULPTER LE REGARD

66 PRODUITS

Dr Bernard HAYOT partage son expertise du micro-lipofilling, seul ou associé à la blépharoplastie

REPÉRAGES Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge

4 SOMMAIRE I body language

comité editorial Chers lecteurs, Ce dernier numéro de l’année célèbre le premier anniversaire de Body Language Magazine, devenu grâce à vous un incontournable de la presse médicale esthétique. Son format unique, tribune libre donnant la parole aux praticiens français et internationaux, a couvert plus d’une centaine de sujets et a permis de rassembler, échanger et informer une vaste communauté.

Cette nouvelle année éditoriale qui s’amorce, proposera une identité visuelle encore plus pointue, un contenu scientifique toujours plus exigeant et des rubriques axées sur des sujets variés en marketing, business ou encore psychologie, pour vous accompagner au mieux dans votre pratique quotidienne.

Au programme aussi, quelques nouveautés qui vous raviront certainement, mais surprise, nous ne pouvons tout vous dévoiler…

Nous vous remercions chaleureusement pour votre fidélité et votre soutien, ainsi que tous les médecins ayant collaboré au magazine par la qualité de leurs articles, sans oublier évidemment notre équipe, pour son implication sans faille.

Au nom de toute l'équipe Body Language France, je vous adresse mes meilleurs vœux et vous souhaite une merveilleuse année 2017 !

Alexandre Sister

janvier 2017 janvier décembre mars2017 20162016 - janvier

DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr

2017

SOLUTIONS THÉRAPEUTIQUES POUR UNE PEAU SAINE

N°9 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

Des produits, protocoles et traitements prescrits uniquement par des médecins, couvrant une grande variété de pathologies et troubles cutanés.

body body language language

DIRECTRICE ARTISTIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr

Chirurgie

01 40 72 04 34 I www.zo-skinhealth.eo.uk/fr wigmoremedical.fr@gmail.com

numéro numéro99

PUBLICITÉ & PARTENARIATS publicité@bodylanguage.fr

Serene Obagi

MÉDECINE ESTHÉTIQUE ET CHIRURGIE, LES FRONTIÈRES S’ESTOMPENT-ELLES ?

MAMMOPLASTIE

RHINOPLASTIE

BLÉPHAROPLASTIE

Prothèses et Lipofilling choisir ou associer les techniques ?

Révolution ultrasonique en chirurgie du nez

Chirurgie laser et micro-lipofilling pour sculpter le regard

Zo Skin Health Inc. et Dr. Zein Obagi n’ont aucune relation commerciale avec Obagi Medical Products et Obagi Medical Products ne vend ni ne promeut l’utilisation de quelque produit ZO que ce soit. « ZO » est une marque déposée de ZO Skin Health Inc.

TRADUCTIONS www.langagerie.com Sandrine Constant-Scagnetto, Dominique Debize, Stéphanie Klebetsanis, Nathalie Renevier, Sophie Dinh

PHOTO DE COUVERTURE : Anna Dabrowska MODÈLE : Gulsina @New Madison

CRÉDITS IMAGES Photos : Anna Dabrowska, Jean Luc Droux, George Mayer Retouches numériques : Jerome Pied @odalisques.fr Coiffure : Stephane Delahaye @ B - Agency Make up : Christina Vila Modèles : Gulsina @ New Madison, Juliana Nepomuceno et Anni Barros @ Mademoiselle Agency ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Dr Alexandra Dalu, Dr Kamal Cherif-Zahar, Dr Sandrine Sebban, Dr Olivier Gerbault, Dr Jacques Ohana, Dr Tiina Orasmaë-Meder, Dr Michèle MarchalandCousquer, Dr Bernard Hayot, Dr Guillaume Drossard, Dr Jean-Charles Bayol, Pr Jean-Pierre Hachem, Thomas Josse REMERCIEMENTS Jean-Marie Laborier, Marine Lahmanes, Yann Michel @ Studio La Plateform, Bruno Mouron @ Studio Paparazzi, l'équipe du cabinet du Dr Pierre-Alain Mayeux ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (6 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par Imprimerie de Champagne.

Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris, Tel : +33 (0)1 45 04 14 59e-mail : redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait en ligne : www.bodylanguage.fr

Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS).

Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA).

Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres.

Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011.

Dr Stephen Bassett est directeur médical de l’Aesthetic Training Academy et de ShapeCYMRU. Il est une sommité de Syneron Candela et membre de l’académie Merz. Il est avocat, membre de la Society for Advanced Legal Studies et conseil juridique.

Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance.

Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery.

Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce.

Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd. Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery.

Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d'injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en "Laser & Aesthetic Skin Therapy". Membre de l'International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres.

Dr Valérie Philippon est médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DU en gynécologie esthétique, de DIU en nutrition, médecine morphologique anti-âge, techniques de comblement et d’injection. Diplômée d’un MBA en Marketing, elle est consultante internationale en marketing management médical et communication scientifique.

Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.

6 CHRONIQUE I body language

état des lieux

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, Thomas JOSSE nous dresse chaque mois un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

LES RÈGLES DU JEU...

L’idée de cette chronique a débuté dans un couloir du 16ème arrondissement de Paris, au sein d’un lieu ayant compris la synergie de la médecine et de la chirurgie esthétique. Car ces deux spécialités ne sont pas ennemies, leur approche combinée est indispensable dans une époque où la course à l’injection devient folle et où les victimes d’une chirurgie esthétique servent d’exemple aux chirurgiens voulant se dédouaner d’une période balbutiante.

Alors médecine esthétique ou chirurgie ? Faut-il passer le stade du bloc, puis la période de repos ?

Comment est-ce possible dans une ère qui avance si vite ?! Pas d’inquiétude, nous vous promettons un temps d’éviction sociale raccourci, puisque le geste est de moins en moins invasif. Ah bon, mais pour quel résultat ?

J’ai personnellement envie de faire un pied de nez à ce monde qui avance trop vite, profiter des moments présents qui ne sont pas toujours entièrement vécus, puisque nous pensons en permanence au futur, à l’après, au post acte, entracte et lumière sur ce duel ; médecine esthétique VS chirurgie esthétique, débattons-les dans ce neuvième numéro.

Prendre soin de son image n’est pas de tout repos, surtout dans une société où la généralisation de l’image Photoshopée, induit en erreur de nombreuses personnes. À une époque pas si lointaine, Barbie servait de référence. Mais les temps ont changé et est-ce un hasard si la marque a revu en profondeur ses modèles, suite aux multiples polémiques reprochant au fabricant d’entretenir des clichés sexistes à travers l’image de cette femme blonde, maigre et à gros seins ? D’accord, mais a-t-elle eu le choix entre Lipofilling et Implants ?

Le mouvement est donc lancé et le magazine américain Time de titrer en début d’année 2016, « Et maintenant, on peut arrêter de parler de mon physique ? ». Comme quoi le sujet est assez grave ou plutôt polémique.

Aujourd’hui « l’incendie » semble être maîtrisé, puisque Barbie ressemble à une femme, une vraie.

Il y en aura désormais des grandes, des petites, des rondes, des blanches, des métisses, des noires. Bref, une diversité de physiques qui à mon sens ne collera pas complètement à la réalité, tant que les podiums de mode nous feront croire qu’il ne faut pas se nourrir pour rester sans formes ou en forme. Ces filles ont peut-être aussi arrêté de manger depuis qu’elles ont vu le mythe de leurs salades composées se décomposer ; du chlore dans leur salade verte, du mercure dans leurs boites de thon… Elles ne peuvent même pas se rabattre sur les yaourts aux céréales puisqu’elles n’ont pas l’enzyme lactase leur permettant de digérer le lactose et puis les céréales

sont pleines de pesticides. Se rabattre sur la boite de maïs-bio ? Ouf, il n’y a pas de gluten dans le maïs, juste des OGM. Personnellement je m’y perds dans toutes ces allégations nutritives qui nous encerclent. L’humain serait-il devenu un organisme à deux pattes, inapte à supporter sans symptômes morbides l’action d’aliments, médicaments, agents chimiques ou physiques, sans se rouler par terre, œdèmer comme un Zeppelin ou ruiner sa vie sociale à force de brandir ses intolérances ? Au gluten, aux pollens, aux becs Bunsen, aux parabènes (à ordure), mais aussi au lactose, au sucre, au sel, aux arachides, aux crevettes roses, aux œufs et aux autres. Nous serions 17 millions de personnes en Europe à avoir franchi les seuils de tolérance.

Nous sommes aussi de plus en plus nombreux à courir derrière l’injection ou la nouvelle technique tout droit sortie du vingtième congrès de l’année.

Mais en fait, que traiter ? que rajeunir ? que rehausser ?

Nous trouverons toujours quelque chose à remonter, avec les fils tenseurs devenus incontournables, et puis quand ce ne sera pas une bajoue, ce sera le moral.

En fait, la médecine esthétique devrait intégrer une approche plus globale, prendre en compte la psychologie, la micronutrition et la prévention, en intégrant une véritable approche anti-âge pour trouver une parfaite complémentarité avec une chirurgie de plus en plus précise et par conséquent moins invasive. Comment ferez-vous quand votre patiente viendra vous voir car elle n’arrive plus à tomber amoureuse ? Cette fois-ci la radiofréquence ne pourra pas remplacer une inhalation de filtre d’amour, scientifiquement appelé Ocytocine. La Belle connaissait-elle ce neuropeptide pour tomber amoureuse de la Bête ? avait-il le regard transcendant, était-il passé par le formidable Plexr pour traiter ses paupières ? avait-il un praticien en charge de sa Profiloplastie ?

Je parle du regard en pensant à celui du marchand qui a vu sa vie basculer lorsque sa photo a envahi internet. Arshad Khan, 18 ans, vendeur de thé pakistanais, sans succès apparent, à l’exception d’un regard aux yeux de chat, un regard bleu turquoise.

L’histoire aurait pu s’arrêter à Instagram, sauf qu’elle a fait le tour du monde, jusqu’à en bouleverser sa vie.

Photo : Anna Dabrowska

DERMATOLOGY I body language 88 CHRONIQUE I body language

état des lieux

Lui, n’avait pas de téléphone, c’est par des amis qu'il a su que sa photo faisait des émules. Finalement, ce n’était pas la Belle et la Bête, mais l’histoire de Cendrillon, avec des réseaux sociaux, des hashtags, des trois petits points et des riens qui font monter la mayonnaise et rendent l’auditoire avide de beauté et en ébullition.

Il est plus habituel d'admirer les femmes pour leur beauté et d'en faire leur principal atout, mais pourquoi ne pourrait-il en être de même pour un homme ? Surtout lorsqu’ils sont de plus en plus nombreux à prendre soin d’eux, allant du lifting testiculaire à la nouvelle gamme d’acide hyaluronique développée spécialement pour le sexe de Monsieur.

Acide hyaluronique ou injection de graisse ? Je vous laisse juger par vous-même.

Sommes-nous face à une guerre des sexes ? Intimité masculine versus intimité féminine ? Une revanche des femmes, plaçant leur opposé en hommeobjet ? Peu importe la réponse, il faut juste constater que nous sommes sur la voie du Transhumanisme, en vue d’améliorer l’humain jusqu'au moindre détail. Est-ce une bonne chose ? Sommes-nous sur la voie de la folie ? Puisque toute addiction est mauvaise, alors je me pose la question.

Une chose est sûre et certaine, notre « French Touch » devance aisément de 15 ans le marché américain de l’esthétique. Ceci peut s’expliquer par une certaine idée de la beauté, culturelle, ou par les gestes assurés de nos praticiens, non pas formés à créer des clones liftés, mais plutôt à traiter des femmes et des hommes en respectant leurs émotions, leurs aspérités, leurs contradictions, et d’offrir non pas une standardisation de l’acte mais une véritable approche « à la carte ».

Le lifting chirurgical en est un exemple. Nous le pensions oublié, pourtant il revient sur le devant de la scène ou plutôt, au bloc opératoire. Estil indétrônable malgré les nombreux traitements médico-esthétiques de plus en plus high-tech ?

Oui ! Les praticiens en réalisent de plus en plus, aussi bien chez la femme que chez l'homme. À la grande différence de quelques années en arrière, ils sont aujourd'hui plus précis et surtout parfaitement combinables avec les produits de comblement et le lipofilling, qui nous réconcilie avec la graisse. Alors, la chirurgie esthétique remporte-t-elle la manche face à la médecine ? Oui et non, car cette dernière peut permettre de reculer significativement l’heure du lifting, mais certainement pas de le remplacer.

Encore mieux, le lipofilling associé au lifting est bénéfique pour le patient qui retrouve ses volumes naturels et voit sa texture cutanée améliorée par les bénéfices des facteurs de croissance logés dans sa propre graisse. L’association du PRP est intéressante et participe à la réussite de l’autogreffe, améliorant encore plus la qualité de la peau.

Chers patients, n’oubliez pas que le secret d’un lifting réussi passe par l’expérience du praticien, la technique utilisée, mais aussi par vous ! Une hygiène

de vie globalement correcte, - excluant tabac et exposition solaire par exemple - rentre largement en ligne de compte dans la qualité de la cicatrisation et par conséquent, dans l’apparence générale du résultat. Mais pourquoi sommes-nous tous un peu fan de ce vendeur de thé ? Parce que nous misons beaucoup sur le regard, le lien que nous entretenons avec lui, reflet de notre âme face à un monde qui ne demande qu’à l’exposer aux regards de tous, sans impunité.

Si cette grande messe des officiants que sont les praticiens, comble en nous un besoin enfantin de merveilleux, ou si l’on trouve dans un article médical, tout comme dans un conte de fées, un apaisement momentané à nos angoisses, alors personnellement je continuerai à les observer, à les admirer… ces yeux. Je vous invite d’ailleurs à faire pareil, car l'expérience du beau, philosophiquement et spirituellement, peut élever l'âme en fuyant en avant, face au temps qui passe, même si des questions existentielles resteront sans réponses, comme le choix entre beauté éternelle ou vie éternelle ?

La médecine esthétique est à ce titre certainement bien plus confrontée à la médecine prédictive que la chirurgie, complémentaire. La médecine et la chirurgie esthétique partagent toutes deux le même art, cet art qui réconforte l’esprit pour le rehausser, relevant l’estime de soi. Il est plaisant de constater comment à partir d’une simple photo, le praticien aidé de ses connaissances scientifiques et médicales va pouvoir améliorer un profil et assouvir les besoins d’une patientèle de plus en plus jeune…

Dans ce centre ayant servi de point de départ à ma chronique se trouvait, encadré sous verre, un article de journal datant de 1986 parlant du Docteur exerçant au centre, intitulé « ne vous laissez pas dompter par le stress » et la journaliste avait ajouté en légende d’une photo, « la folie d’un monde qui perd la tête ».

Est-ce un hasard si 30 ans plus tard, je tombe sur cette phrase à quelques jours de la rédaction de ma chronique ? Qu’est devenue cette journaliste ? A-telle pris le temps de respirer, de bien vieillir ? Avec de la médecine, de la chirurgie ou peut-être rien ?

Cette maxime est alors naturellement devenue ma conclusion à cette chronique, pouvant d’ailleurs être la plus universelle à notre époque, « respirez, vivez et éloignez le stress de votre vie ». Soyez vousmême, car essayer d’être un(e) autre est source d’innombrables problèmes.

Dans ce monde qui avance si vite, l’essentiel est de trouver du temps pour s’aimer avant même d’essayer d’aimer. Protégeons-nous du matraquage médiatique conduisant malheureusement certains à de la dysmorphophobie, car face à un Photoshop omniprésent, le miroir n’est plus notre seul ennemi.

Pourtant, il peut devenir notre allié, confident audelà de notre reflet, et révéler la nature même de notre vie, nous-même !

Alors, médecine ou chirurgie ? Peu importe, la conclusion devrait toujours être « Less is more ».

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10 DERMATOLOGY I body language 10 ACTUS I body language

observations

DES FRUITS ET DES LÉGUMES POUR ÊTRE PLUS HEUREUX Une étude montre que suivre un régime amélioré pendant deux ans favorise le bien-être psychologique

Consommer davantage de fruits et légumes peut rehausser considérablement les niveaux de bonheur ultérieurs, selon une étude de l’université de Warwick publiée dans l’American Journal of Public Health. Cette étude constitue l’une des premières grandes tentatives d’explorer scientifiquement le bien-être psychologique, au-delà de la conclusion classique que la consommation de fruits et de légumes peut réduire le risque de cancer et de crise cardiaque.

Des bénéfices en termes de bonheur ont été constatés pour chaque portion quotidienne supplémentaire de fruits et légumes, à hauteur de huit portions par jour. Les chercheurs ont conclu qu’en passant d’une alimentation ne contenant quasiment aucun fruit ni légume à la consommation de huit portions par jour, la satisfaction globale augmente autant qu’en passant de l’état de chômeur à celui d’employé. Les améliorations du bien-être ont été observées sur 24 mois.

L’étude a suivi plus de 12 000 personnes sélectionnées de manière aléatoire qui notaient chaque jour leur consommation alimentaire, et dont le bien-être psychologique était mesuré. Les auteurs ont découvert d’importants bénéfices psychologiques sur une période de deux ans chez les personnes ayant suivi un régime amélioré.

Le professeur Andrew Oswald commente : « Il semble que l’effet positif de la consommation de fruits et légumes se manifeste bien plus vite sur notre sensation de bonheur que sur notre santé physique. La motivation à manger sainement est affaiblie par le fait que les bénéfices sur la santé physique, comme la protection contre le cancer, ne se manifestent qu’après plusieurs dizaines d’années. En revanche, l’amélioration du bien-être résultant de la consommation de fruits et de légumes est quasi-immédiate. »

Ce travail est le fruit d’une collaboration entre l’université de Warwick en Angleterre et l’université du Queensland en Australie. Les chercheurs ont découvert que le bonheur augmentait de manière incrémentale avec chaque portion quotidienne supplémentaire de fruits et légumes, jusqu’à huit portions par jour.

L’étude incluait l’examen des journaux alimentaires de 12 385 adultes australiens sélectionnés de manière aléatoire en 2007, 2009 et 2013 dans l’enquête australienne sur la dynamique du travail et du revenu des ménages. Les auteurs ont ajusté les effets des changements incidents dans le bonheur et la satisfaction globale en fonction des variations de revenus et des événements personnels.

Dr Redzo Mujcic, chargé de recherche à l’université du Queensland, déclare : « Nos résultats seront peutêtre plus efficaces que les messages classiques pour convaincre les gens d’adopter une alimentation saine.

Consommer des fruits et légumes a une contrepartie psychologique immédiate, ce n’est pas simplement une diminution de risque pour la santé après plusieurs décennies. » Les auteurs ont observé que les modifications de la consommation de fruits et légumes étaient prédictives de modifications ultérieures du bonheur et de la satisfaction globale. Ils ont tenu compte de nombreuses autres influences, notamment du changement de revenus et des événements de la vie.

Les chercheurs estiment qu’il sera un jour possible de relier cette étude aux recherches en cours sur les antioxydants, qui suggèrent l’existence d’un lien entre optimisme et présence de caroténoïdes dans le sang. Ils indiquent cependant que des travaux complémentaires sont encore nécessaires dans ce domaine.

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12 FOCUS I body language

LA CELLULITE Tour d’horizon des causes et des traitements de la cellulite par le Dr Alexandra DALU, inspiré de son « Idée reçue 69 », tirée de son dernier ouvrage* La cellulite est une maladie inflammatoire multifactorielle Elle touche la majorité des femmes, qu’elles soient maigres, minces ou en surpoids, musclées ou pas. Comprendre précisément les différents points qui caractérisent la cellulite, permet une meilleure prise en charge médicale de cette pathologie, un traitement personnalisé, une proposition adaptée quant au motif de consultation de ses patientes.

En premier lieu, on ne confond pas la cellulite ou lipodystrophie, autrement nommée capitons ou peau d’orange, qui est une graisse superficielle présente la plupart du temps de la cheville au nombril, parfois au niveau des bras, d’avec la graisse profonde. La graisse profonde comprend la graisse métabolique variant avec le régime alimentaire, et la graisse génétique ou stéatomérie, dont la zone la plus communément connue est la « culotte de cheval ».

Origines et causes L’origine de la cellulite est multifactorielle : génétique, physiologique, hormonale, vasculaire et également extrinsèque (alimentation, sport, allopathie, pilule). Il s’agit de déterminer quels sont les points les plus faciles à traiter chez sa patiente pour être rapidement efficace. À chaque cause et facteur déclenchant, une solution simple est envisageable afin de lutter contre la réduction de la lipodystrophie. Nous verrons d’ailleurs que la plupart du temps, c’est une prise en charge globale et une synergie de traitements qui sera le moyen idéal pour en venir à bout, les causes étant liées et les traitements multi-adaptés.

Le tissu conjonctif féminin Contrairement à celui des hommes, le tissu conjonctif est formé de travées de collagène fibreuses très serrées qui n’aident pas à « l’évacuation » des graisses. En effet, ces travées sont cloisonnées telles des cordages formant un panier en osier chez la femme, alors que parallèles chez l’homme, d’où la propension mécanique à « l’emprisonnement » d’amas d’adipocytes. Cette caractéristique physiologique structurelle est d’autant plus amplifiée, que les adipocytes se multiplient et augmentent leur volume.

• L’insuffisance veineuse Plus fréquente chez la femme que chez l’homme, c’est un facteur causal indéniable, qui s’ajoute à la formation de la cellulite.

L’insuffisance veineuse favorise son apparition avec une mauvaise élimination des toxines et une mauvaise oxygénation des tissus.

Cette hypoxie tissulaire et l’accumulation des déchets organiques amplifient le phénomène d’inflammation et donc de fibrose. Les travées conjonctives s’épaississent et se rigidifient, accentuant le « phénomène de cloisonnement des cellules graisseuses ». Le cercle vicieux perdure.

• Dérèglements hormonaux Bien connu également dans les causes retrouvées de la cellulite, les dérèglements hormonaux tels que l’hyperœstrogénie relative. Qu’il y ait des estrogènes en excès ou en déséquilibre avec le taux de progestérone, l’effet de cette dernière étant anti-œdème, il devient insuffisant. Les femmes atteintes d’un syndrome des ovaires polykystiques, d’une endométriose, ou au stade de ménopause, voient leurs hormones ostrogéniques favoriser la rétention d’eau. Cet œdème interstitiel est responsable de la pérennisation de l’inflammation des tissus adipeux qui sont hormonaux

dépendants. La cellulite est alors plus visible avec l’accentuation de l’œdème.

L’anamnèse et l’examen clinique de la patiente, sont généralement suffisants pour évaluer ce point. La prise de poids pendant le syndrome prémenstruel, les œdèmes ou effet « puffy » des doigts, visage, chevilles, abdomen avec la prise de 1 à 2 kg sur la balance, sont classiques.

• Récepteurs à l’adrénaline Il en existe deux types, qui ont un rôle métabolique en lien avec la formation de la cellulite. Les récepteurs alpha-adrénergiques ont un rôle sur la lipogenèse (stockage des acides gras), et les récepteurs béta-adrénergiques, régulent la lipolyse (élimination des triglycérides). Hors, les membres inférieurs sont moins pourvus de récepteurs béta. La lipolyse est donc naturellement moins importante que la lipogenèse : on stocke plus qu’on ne déstocke. En résumé, ces récepteurs présents sur les cellules de nos hanches, cuisses, genoux, et jambes sont, selon sa génétique et sa morphologie, hypersensibles au stress physiologique toute causes confondues et à l’ingestion de sucre en excès transformé et stocké facilement en acide gras dans les adipocytes.

• Prise de poids Bien entendu, la prise de poids et donc la graisse profonde, a un impact sur la quantité de cellulite. Plus on est en surpoids, plus les cellules graisseuses sont nombreuses et volumineuses et plus la cellulite est présente. Un patient en surpoids et avec de la cellulite aura ainsi intérêt à perdre de la masse graisseuse pour réduire la graisse superficielle, alors que le corollaire est faux pour un patient avec un « poids santé » normal.

• Alimentation En facteur causal de la cellulite, l’alimentation a un impact direct sur son apparition. Un apport plus important que la dépense énergétique, comme nous venons de le voir, aura pour conséquence la formation de graisse profonde et la multiplication des adipocytes.

C’est également l’aspect qualitatif de l’alimentation qui est mise en cause. Les produits riches en sel, la consommation de sel et sucre en excès, les sulfites, le gras trans et autres graisses hydrogénées, les sucres raffinés, les sodas, l’alcool, les produits de glycation (pain, biscuiterie, pates, viennoiserie) sont pro-inflammatoires en plus d’être hypercaloriques et à index glycémique élevé, et sont à consommer avec la plus grande modération en cas de cellulite.

Alors que fait-on ? Les causes sus-citées sont toutes connues et à prendre en charge en fonction des différents paramètres retrouvés chez le patient.

Prévention et Traitements Concernant la fibrose et le tissu conjonctif, il apparaît que les vibromassages tels que celui de la technique cellu-M6, la radiofréquence et les ultrasons, s’avèrent être un traitement de choix.

Finalement, tout type de massage doux et tonique est à préconiser en entretien afin de favoriser un tissu conjonctif souple et une meilleure réduction des amas d’adipocytes. Ce type de massage favorise également un meilleur drainage et retour veineux, action à prendre en considération dans l’aspect cellulitique. Bientôt sur le marché, l’inédite technique Cellfina™ de chez Merz, validée par la FDA, consiste en la réduction de ces travées conjonctives et offre une nouvelle perspective de traitement de la cellulite.

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• Contention et drainage Le drainage et la lutte contre la stase veino-lymphatique, est nécessaire, simple et très efficace. Les moyens dans ce domaine sont multiples.

Les chaussettes, bas et collants de contention classe 2, devenus fins et esthétiques restent un must. Les chirurgiens, les kinésithérapeutes, tout comme les hôtesses de l’air et certains sportifs, ne pourraient plus s’en passer. Les marques grand public de prêt-àporter s’en emparent d’ailleurs pour en vanter les mérites perte de poids avec gaine et autres collants. Il est évidemment entendu, que seul le reflux veineux est géré dans ce cas. Par ailleurs, les grandes marques de sport ont fait intégrer des fibres de contention dans leurs chaussettes et leggings. Ils améliorent ainsi les performances du sportif et son confort.

Autre possibilité, la pressothérapie (manuelle ou machine) est une bonne indication en traitement d’entretien de l’insuffisance veineuse, elle procure un effet immédiat dès la première séance.

Une bonne digestion est un bon indicateur d’une circulation veineuse qualitative, tout comme l’absence de souffrance hémorroïdale. Des concoctions à boire à base de draineurs et vasodilatateurs sont d’une grande aide pour les patients sujets aux différents troubles circulatoires. Les principes actifs de ces plantes agissent sur l’insuffisance veino-capillaire (varices et varicosités), l’insuffisance veino-lymphatique (oedèmes, rétention d’eau interstitielle) et aident à une meilleure digestion intestinale, donc une évacuation des toxines inflammatoires. De plus, un transit régulier et facilité, permet de diminuer la pression abdominale lors de la défécation et donc aide indirectement à améliorer le retour veineux.

Les plantes répertoriées en phytothérapie les plus efficaces sont le pissenlit, bouleau, fenouil, artichaut, radis noir, hamamélis, mélilot, fumeterre, vigne rouge, ginkgo biloba, et le marronnier d’Inde. De nombreux compléments alimentaires les proposent dans le commerce. On peut aussi consommer plus de fruits et de légumes diurétiques et riches en fibres, et les incorporer progressivement dans son quotidien alimentaire. Une évidence à rappeler : boire de l’eau en quantité suffisante dans la journée.

• Activité sportive Si le sport n’éliminera jamais la cellulite, il est vrai qu’un poids stable grâce à une meilleure gestion de ses apports caloriques et une activité physique régulière, ne peut qu'aider à limiter son développement. La marche, le footing, la corde à sauter, le step, l’aquabiking, l’aqua gym et la natation, auront tous pour avantage de drainer et améliorer le retour veineux de façon mécanique. Tandis qu’ils favorisent une bonne respiration, donc une détoxification de l’organisme, l’insulino-sensibilité est accrue de part la production de récepteurs GLUT sur les fibres musculaires. Une « neurohormono-physiologie » bénéfique est désormais bien documentée lors de la pratique du sport, qui est un des meilleurs médicaments anti-âge, tout comme un sommeil de qualité.

• Cosmétique Quoique non suffisants en traitement isolé, les dermo-cosmétiques à base de caféine et de centella asiatica ne sont pas à négliger, s’ils sont appliqués en massage quotidien. Ils ont un effet positif sur la thermogénèse locale. Le jet d’eau froide vasoconstricteur est de rigueur après sa douche chaude vasodilatatrice, avec en post douche, l’application du gel à base de caféine conservé au réfrigérateur pour accentuer la pénétration du gel.

• Hormones Concernant la cellulite liée aux dérèglements hormonaux, une pilule contraceptive adaptée à son équilibre hormonal peut être une solution en cas d’androgénie, et/ou d’hyperestrogénie. Le traitement hormonal à la ménopause permet entre autres d’y pallier. On dosera la DHEA, qui si déficitaire, sera une indication à la prescription du Livial. La phytothérapie est également un bon traitement. En effet, Le gattilier permet de stimuler naturellement la production de la progestérone. Une consultation médicale reste nécessaire pour un bilan endocrinien complet afin d’éliminer une pathologie hormonale et la traiter.

• Alimentation Une nourriture dite « anti-inflammatoire » avec des gras oméga-3 (oléagineux, poissons gras, huiles végétales) et des aliments riches en antioxydants (fruits, légumes, herbes), riches en fibres et en protéines, sont la clé de voute d’une « peau non cellulitique ».

On réduit son apport en sucres raffinés ou à index glycémique élevé qui rigidifient via la réaction de glycation, le collagène et l’élastine. Le régime cétogène, voire paléo et/ou méditerranéen, sont les meilleurs régimes anti-cellulite, ainsi qu'un apport équilibré en protéine pour un tissu conjonctif solide et une bonne pression oncotique, donc un bon retour veineux, et un effet anti-rétention d’eau optimal.

• Médecine esthétique La liposuccion et la cryolipolyse sont les techniques habituelles pour traiter la stéatomérie, ce qui ne sera pas le cas de la cellulite.

On leur préfère dans cette indication, la technique de mésothérapie qui a l’avantage d’injecter de façon superficielle et quasi-indolore des produits élaborés à partir de draineurs, bruleurs de graisse tels que la carnitine et la caféine, et l’ajout de vitamines et d’acides aminés pour une revitalisation de la peau.

Conclusion La consultation dont le motif est la réduction de la cellulite doit pouvoir bénéficier d’un interrogatoire long et précis, afin de déterminer un véritable plan de traitement. Des protocoles de soins sont proposés au patient, accompagné d’une explication claire sur le déroulement et les résultats escomptés, sans oublier un devis dans le cadre de la législation médiale esthétique et une notation dans le dossier médical du patient.

Finalement, la cellulite n’est pas une fatalité, mais bien une pathologie à part entière, qui trouve des solutions à adopter au quotidien par le patient, et en médecine esthétique, des traitements médicaux et paramédicaux à faire pratiquer au cabinet.

Dr Alexandra DALU, médecin anti-âge, nutritionniste, mésothérapeute, conférencière, chroniqueuse santé et écrivaine, exerçant en cabinet à Paris. *« la cellulite, j’en viendrai à bout grâce au sport », idée reçue 69, de l’ouvrage « les 100 idées reçues qui vous empêchent d’aller bien » du Dr Alexandra Dalu, préface de Teddy Riner, paru aux éditions Leduc.

www.editionsleduc.com

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wad2017 world aesthetic day

A

1ère Journée mondiale de l’esthétique médicale et chirurgicale

près une édition WAD2015 plébiscitée par les praticiens et les patients, avec une portée virale de 405 096 personnes atteintes sur les réseaux sociaux, un événement qui a généré plus de 18 000 visiteurs uniques en moins de 3 mois, 1 200 visiteurs en cabinet et 842 rendez-vous pris en ligne, l’édition WAD2017 prévue le 23 septembre s’inscrit d’ores et déjà dans cette dynamique de succès.

Elle se tiendra dans plus de 50 villes en France, en Belgique, Suisse et Luxembourg. Cette journée a vocation à s’étendre au reste de l’Europe puis à devenir mondiale.

WAD sera présenté en avant–première jeudi 26 janvier à l’IMCAS dans la session Social media and website1 par son fondateur Olivier DIAZ2 .

What is WAD ?

World Aesthetic Day est la première journée Portes ouvertes destinée à informer et accueillir le grand public, de plus en plus concerné par la fiabilité des nouveaux traitements pratiqués en médecine et chirurgie esthétique.

Organisé de façon collaborative, WAD est l’occasion pour les praticiens et les patients d’initier un vrai dialogue et de devenir acteurs en s’appropriant ce nouveau rendez-vous pour que WAD soit leur journée mondiale de l’esthétique médicale et chirurgicale.

Lors de cette journée Portes ouvertes, médecins, dermatologues et chirurgiens esthétiques qui le souhaitent, accueillent le public dans leurs cabinets - Avec une

mise en relation directe organisée sur la plate-forme internet dédiée.

Gratuite et sans engagement, tant pour les médecins que pour les patients, l’inscription à cet événement s’effectuera sur le site WAD2017.com à partir de fin janvier 2017.

Chaque médecin renseigne sa spécialité et choisit ses créneaux et plages horaires, puis il recevra les coordonnées et les attentes du visiteur présent. Une version mobile et tablette seront misent à disposition du médecin pour un accès facilité à son tableau de bord et à la gestion de sa journée.

24 heures pour tout voir et tout savoir WAD a pour objet de promouvoir une médecine et chirurgie esthétique de qualité et sécurisée auprès d’un public plus large, d’informer sur les tout nouveaux traitements et dernières tendances et de permettre à chacun de poser des questions à un médecin qualifié.

Une journée portes ouvertes pour une information de proximité C’est l’occasion de dynamiser et d’entretenir ses relations avec ses patients, mais également d’accroître sa notoriété localement auprès du public et enfin de maîtriser sa communication et sa e-réputation grâce aux outils proposés par WAD. La révolution digitale continue d’impacter le marché de l’esthétique médicale et chirurgicale évalué à 1,7 Mds€ en 20163 et modifie d’ores et déjà les relations entre les médecins et les patients.

Les réseaux sociaux et internet jouent

dorénavant un rôle prépondérant pour les patients dans le choix des traitements esthétiques, mais également et surtout dans le choix du praticien, avant le bouche-à-oreille et la notoriété.

Certaines études vont même jusqu’à établir que plus de 50% des patients commencent par consulter le net. Selon Realself.com, 324 Millions de pages dédiées aux traitements esthétiques ont été chargées en 2014 par le grand public, qui recherche l’avis d’autres patients (7 sur 10), des photos avant-après, des réponses aux questions et le coût des traitements.

La communication via internet apporte une information rapide, souvent bien documentée, mais elle peut être erronée, et dans la plupart des cas elle n’est pas adaptée au patient.

Si la révolution digitale contribue sans nul doute à la vulgarisation des techniques et traitements esthétiques en favorisant son accès, le contenu des informations sur le net doit être maîtrisé ainsi que la e-réputation des médecins en choisissant les modes de communication les plus adaptés et sécurisés.

Pour plus d’ informations sur la journée WAD2017 du 23 septembre 2017 : Médecins et Médias - Patricia : pbcom@ pbcommunication.fr Partenaires - Nathalie : nathalie.aouizerate@gmail.com 1.

*IMCAS 2017 session social media and website Jeudi

26 janvier* à 13 heures salle 4 - Quels sont les outils et actions efficaces pour communiquer online.

2. *Président fondateur du World Aesthetic Day. 3. *IMCAS Tribune 2016

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JOURNÉES RÉGIONALES 2016 ADEESSE GROUPE LASER DE LA SFD Retour sur les 9èmes journées régionales de L’ADEESSE et du Groupe Laser de la SFD qui se sont déroulées à Marseille du 8 au 10 septembre dernier, trois jours intenses de formation continue en dermatologie esthétique et interventionnelle.

Association régionale ADEESSE Sa vocation est de promouvoir le développement de la dermatologie esthétique et interventionnelle à travers une démarche scientifique rigoureuse, basée sur la littérature ; son analyse critique ; les procédures d’évaluation des techniques et produits proposés ; le recueil d’expériences personnelles d’experts reconnus ; mais aussi les échanges interactifs avec nos participants : chaque année de bonnes remarques, questions et conseils fusent de l’auditoire et sont précieusement notés pour l’année qui suit ! Nous sommes également très fiers d’avoir confié cette année la présidence d’honneur des journées à Guy Magalon, professeur de chirurgie plastique éminemment reconnu à Marseille depuis plus de 30 ans. Il est pour nous l’exemple même de la passion de la transmission du savoir !

Journées régionales 2016 Encore un franc succès pour cette édition, avec près de 200 participants réunis en ce prestigieux Palais du Pharo surplombant le Vieux Port de Marseille, magnifique ville en pleine expansion, si riche d’histoire et de culture que nous nous réjouissons de faire (re)découvrir chaque année aux médecins français présents.

Nous remercions bien sûr, tous ceux qui nous ont aidé et fait confiance, notamment nos 42 partenaires de l’industrie.

Disponibles en ligne sur nos sites internet respectifs, les interviews filmées des experts et les communications complètes sont consultables pour les membres actifs et correspondants des associations, tout comme les ateliers filmés en direct pour l’industrie, en parallèle des sessions scientifiques. Ces formats, de plus en plus appréciés et visionnés par nos membres, permettent de transmettre des informations scientifiques de qualité, de façon moins formelle qu’en séance plénière.

Revenons sur les temps forts des Journées, pour vous allécher et vous donner envie de nous rejoindre l’an prochain…

Dermatologie chirurgicale Animés par le Dr. Philippe Jacquet, les débats ont permis aux Dr. Jean Pouaha et Dr. François Will de préciser les 10 points forts en Dermatologie chirurgicale, débutant par la formation, bien développée par le Groupe chirurgical de la SFD, puis par des discussions autour des alternatives au traitement chirurgical de certains cancers cutanés superficiels, comme la photothérapie dynamique ou les traitements topiques. Sachant que 92% des patients aimeraient avoir une cicatrice moins visible, ont été discutés les rançons cicatricielles du geste chirurgical, les techniques de chirurgie micrographique 3D et tous les moyens préventifs à mettre en œuvre suite à un acte bien réalisé, notamment les traitements lasers post procédure.

Thème principal des phanères Sur ce large domaine, les experts ont exploré plusieurs pathologies, notamment les Alopécies, rappelé l’état des connaissances actuelles, abordé les dernières avancées thérapeutiques, chirurgicales ou médicamenteuses et présenté des cas cliniques.

Alopécies Dr Florie Dhaille a débuté par « les alopécies : fondamental, quoi de neuf ? », rappelant la physiologie du « poil » nécessaire à l’identification des pathologies et leur prise en charge, la connaissance du cycle pilaire ayant été enrichi depuis 2012 des notions de phase néogène, hexogène et kénogène, puis est revenue sur les dernières études génétiques, facteurs d’activation et de régulation de la croissance pilaire, assorti de perspectives thérapeutiques. Elle a ensuite fait le point sur la prise en charge

médicale des alopécies androgénétiques « AAG : Quoi de neuf en Médical ? », précisant l’efficacité et les risques des traitements connus chez la femme et l’homme, puis a abordé les analogues de la prostaglandine PGF2alpha, actuellement en cours d’évaluation avec des doses nettement supérieures à celles des collyres antiglaucomes et qui pourraient constituer un traitement topique d’avenir.

En résonance, l’exposé « AAG Quoi de neuf en chirurgie ? » du Dr J. Smajda s’est concentré sur le versant thérapeutique chirurgical des alopécies androgénétiques, rappelant l’ensemble des techniques de greffe de cheveux, dont une technique disponible en Asie et en cours de validation en France, à Paris au Centre Sabouraud, qui utilise des matériaux biocompatibles permettant de limiter les rejets et présentant de premiers résultats satisfaisants, avec une bonne tolérance.

D’autres pistes ont été abordées, notamment l’intérêt du PRP, seul ou en association avec des lasers basse énergie, LED rouge et infrarouge.

Le Dr F. Greco a fait le point sur la « Dermatoscopie du cheveu », rappelé son importance dans l’aide au diagnostic sans biopsie, en particulier dans le cas des alopécies, et donc de proposer rapidement un traitement adapté. Des cas cliniques sur la prise en charge thérapeutique des alopécies ont été présentés.

Dr F. Belgnaoui a rapporté le cas d’un patient présentant une AAG stade III de Hamilton, traité avec succès par injections de PRP. Dr A. Le Pillouer-Prost a rapporté l’intérêt du microneedling permettant une délivrance assistée transépidermique du minoxidil (efficacité chez 4 hommes en échec thérapeutique), puis illustré ses approches thérapeutiques avec sa pratique quotidienne : microporation (laser ou roller) + mésothérapie + LED rouge.

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Dr C. Noé a présenté plusieurs cas d’AAG et de pelades traitées par Photobiomodulation (Laser de basse énergie et LED).

La Vision du Libéral C’est une de nos rubriques « phares » consistant en une mise au point sur un sujet frontière médical-esthétique. Nous effectuons une vaste revue de la littérature afin de lister l’ensemble des traitements proposés, d’en vérifier la pertinence et de dégager les guidelines validées. Un questionnaire est ensuite soumis aux dermatologues dans le but d’avoir une vision globale sur les habitudes de prescriptions et donner les « trucs et astuces » parfois peu répandus, mais présentant un intérêt dans des pathologies « capricieuses ».

Cette année « La vision du Libéral » portait sur la prise en charge de la Pelade et le Dr C. Noé s’est pliée à cet exercice avec beaucoup de rigueur.

Autres pathologies Dr E. Duhard s’est concentré sur la « Cosmétologie des phanères » et a rappelé les risques potentiels de certains produits cosmétiques capillaires ou unguéaux en particulier les phtalates, perturbateurs endocriniens.

Dr J. Pouaha est intervenu sur l’aspect chirurgical de l’ongle, les techniques d'anesthésie à privilégier, l'importance de la consultation pré-opératoire et la prise en charge de la douleur.

Le Dr Anne-Marie Collet-Villette a partagé son expérience pratique des verrues péri-unguéales, soulignant une bibliographie pauvre et des études souvent rétrospectives et non comparatives, abordant les rançons cicatricielles entre lasers ablatifs et azote, puis l’intérêt des lasers vasculaires, avec 50 à 65 % de réponses favorables similaires à celles de la cryothérapie.

Dr Michaël Naouri s’est exprimé sur l'utilisation des lasers lors des onychopathies, en particulier le psoriasis unguéal et les onychomycoses, et a fait part des résultats de 7 études publiées sur le psoriasis unguéal, avec laser à colorant pulsé pour 6 et IPL 550 pour la dernière.

Enfin, les Docteurs Yvon Perrillat et François Will ont débattu sur « Ongles incarnés : physique ou chimie ? », comparant

le traitement par laser CO2 continu à celui par phénolisation à la soude 10% plutôt qu’au phénol 88%, une publication faisant état d'une efficacité identique, mais d’une cicatrisation réduite avec la soude.

Epilation laser De nombreux sujets ont été traités autour de ce thème, dont la cause hormonale de la pilosité du visage ou hirsutisme, ainsi que la difficile prise en charge de l’hidradénite suppurée, maladie particulièrement affligeante. Les protocoles antibiotiques sont maintenant bien définis et les lasers épilatoires, la meilleure prévention des récidives, mais nous ne pouvons pas encore utiliser de biothérapie contrairement à nos collègues belges, pour qui l’utilisation de l’Humira* est autorisée et remboursée dans les formes sévères.

L’ensemble des progrès techniques, indications et résultats des différents lasers ont été discutés, ainsi que les « Home Devices », sur lesquels de nouvelles normes seront appliquées en 2017 par tous les constructeurs, notamment l’obligation d’un suivi après-vente des éventuels effets secondaires.

Procédures médicales esthétiques La prise en charge de la perte de l’ovale du visage reste une région compliquée pour les dermatologues et nous avons discuté la place des fils face aux lifts selon la sévérité du score de ptose, des techniques par laser et DBE qui s’améliorent, des ultrasons focalisés haute intensité et de la radiofréquence fractionnée. Des experts nationaux et internationaux dont les Drs Michel David, Hugues Cartier, Benjamin Ascher, Berthold Rzany, Merete Haedersdal ou Diletta Bonciani, ont communiqué sur les techniques d’injection, toxine botulique, délivrance assistée de médicaments, indications médicales des lasers vasculaires et lasers dans la prise en charge du mélasma.

Et au-delà du médical…

Plusieurs débats nous ont permis d’élargir notre réflexion et nos connaissances audelà de la stricte information médicale.

De la philosophie, avec « l’ éloge de la vieillesse » et « A-t-on le droit de ne pas vieillir ? » par le Pr M. Le Pillouer ;

« L’humanitaire dans nos professions : comment transcender notre part d’humanité ? » par le Dr Sylvie Lederlé (association Armada) et Chloé Garrino ; « Quand la plume se raconte sur le thème des phanères » avec un écrivain-médecin dermatologue marseillais, Dr Corinne Angeli Besson.

Des conseils juridiques, prodigués par Maître Bertrand De Haut de Sigy, avocat du syndicat des dermatologues, ainsi qu’une session sur le e-développement du cabinet médical, la e-réputation du médecin, l’information des patients via le web, réseaux sociaux ou You Tube, ainsi que la formation médicale à distance comme l’IMCAS Academy du Dr Benjamin Ascher.

Des ateliers interactifs ont été animés par nos partenaires de l’industrie : • Peeling superficiel, Laboratoire Eneomey / Dermaceutic • Maquillage rajeunissant, Laboratoire Avène • Techniques de « Méso-needling », Laboratoire Filorga • Cicatrisation, Laboratoire La Roche Posay • Protection solaire, Laboratoire Isdin Enfin, nous avons proposé pour la première fois une session d’information et de perfectionnement dédiée aux assistantes médicales, organisée par Dr Isabelle Rousseaux, Dr Marc Patarin et Emmanuel Jory directeur de l’AFBB Paris. Cette journée a enthousiasmé les 45 participantes par le programme axé sur les lasers et les possibilités d’échange de pratiques.

Rendez-vous à la prochaine édition, toujours à Marseille, qui se tiendra les 13 et 14 octobre 2017 à la Villa Méditerranée autour de nouveaux thèmes, dont une session commune avec nos confrères chirurgiens plasticiens de l’AMCEP et l’optimisation des soins post-acte pour nos assistantes.

Par les organisateurs des Journées, Bureau de l’Adeesse, du Groupe Laser et le Comité Scientifique : Serge Dahan - Anne Le Pillouer-Prost - Yvon Perrillat - Bernard Rossi - Michaël Naouri – Sylvie Angel Thierry Fusade - Gérard Toubel - Hugues Cartier - Bertrand Pusel -François Will, Nathalie Gral, Marc Patarin, Christine Noe, Gérard Terrier, Magali Dubois, Didier Chouquet, Philippe Jacquet, Sabrina Fourcade Roch, Sylvie Lederle

IMCAS 2017

S

i chaque édition accueille des milliers de dermatologues, chirurgiens et médecins de l’esthétique du monde entier, venant actualiser leurs connaissances et découvrir les nouveaux produits et équipements, le congrès IMCAS travaille chaque année à délivrer un contenu scientifique de haute qualité et à élargir ses horizons, afin de mettre en valeur l’ampleur et la complexité de ce domaine.

Contenu Cette année encore, plus de 500 orateurs experts venant du monde entier partageront leurs connaissances avec plus de 7 000 participants, sur une grande variété de sujets, allant de la gestion d’un cabinet aux dernières techniques d’injection et de nouveaux appareils.

Parmi ceux présents à Paris pour partager leur expertise, citons notamment le chirurgien plastique américain Dr Steven Cohen, les dermatologues canadiens Dr Ashraf Badawi et Sahar Ghannam, le dermatologue ukrainien Dr Igor Rudenko, la chirurgien plastique russe Irina Khrustaleva et le dermatologue indien Dr Mukta Sachdev.

Cité comme la « référence absolue » des conférences de médecine esthétique, par le chirurgien mexicain Dr Frank Rosengaus, spécialisé en chirurgie plastique faciale, le Congrès Annuel International de l’IMCAS offrira 140 sessions scientifiques sur une période de quatre jours. Les sessions se tiendront dans huit salles simultanément et les congressistes pourront choisir parmi les 250 heures d’enseignement proposées et interagir directement avec les experts. Chaque participant pourra ainsi personnaliser son congrès - clé d’un enseignement efficace leur permettant une expérience plus riche et plus immersive.

Les Temps Forts Ateliers emblématiques de l’IMCAS, les sessions d’anatomie sur cadavre, permettront au congrès de prendre un excellent départ le premier jour. Elles se dérouleront tout au long de la première journée et utiliseront le maximum d’outils techniques innovants, notamment la

Commencez 2017 en beauté en participant à la 19ème édition du Congrès Annuel International de l’IMCAS, l’événement immanquable de l’année, qui aura lieu au Palais des Congrès à Paris, du 26 au 29 Janvier. transmission satellite en direct. Plébiscité chaque année par un grand nombre de participants, l’atelier sur cadavre fascinera à la fois les habitués et les nouveaux participants.

Toujours très populaires, les démonstrations en direct des experts révèleront les dernières nouveautés sur des procédures aussi diverses que les lasers, injectables, appareils suspendus ou cosméceutiques. Les passionnés d’injectables apprécieront les nombreuses sessions dédiées ; des analyses de produits à la prévention et gestion des complications.

L’accent sera également fortement placé sur les lasers et EBD, permettant aux médecins d’approfondir leurs connaissances sur l’utilisation de ces équipements, notamment sur peaux foncées, cicatrices liées ou non à des maladies de peau ou encore en anti-âge.

Dans le domaine de la dermatologie clinique, des sessions seront dédiées à la couperose, au cancer de la peau, au psoriasis, eczéma, mélasma, pigmentation, lésions vasculaires, PDT, acné et rougeurs, ainsi que sur les fils, lasers et EBD. Les orateurs experts approfondiront également les thèmes du remodelage corporel, de la chirurgie faciale et mammaire, incluant une session de trois heures explorant l’aspect esthétique de la chirurgie reconstructive mammaire.

Deux master classes régionales, respectivement consacrées à l’Europe Orientale et au Moyen Orient, offriront des enseignements sur les modes de vieillissement, morphotypes et spécificités liées aux développements de la médecine esthétique sur ces territoires. Le cours d’une journée sur l’Europe Orientale sera tenu en anglais et en russe.

L’ensemble du programme proposera 24 formats innovants parmi lesquels des débats offrant des discussions animées et fructueuses sur des sujets polémiques ; des classes pratiques interactives où chacun participe par rotation dans les différentes salles de traitement ; des sessions focus couvrant les sujets majeurs du congrès via des conférences successives de 6 à 20 minutes et une session de questions réponses ; des analyses produit sous forme de discussions en table ronde seront tenues avec la contri-

bution de différents fabricants de produits.

Enfin, il est à noter qu’en plus du contenu scientifique de haut niveau et déjà très complet, des sessions spécifiques à la gestion du cabinet seront proposées sur de multiples aspects, tels la communication digitale et e-réputation, les assurances ou encore le domaine financier.

En résumé, le Congrès Annuel International de l’IMCAS offre « de nombreux orateurs de qualité et une programmation superbe », d’après le chirurgien esthétique américain Dr Rod Rohrich, et surtout une opportunité authentique d’adapter l’événement à vos propres exigences d’apprentissage.

Exposants Le Congrès de l’IMCAS offre un apprentissage de calibre mondial, mais il est aussi un lieu de rendez-vous pour toute l’industrie de la médecine esthétique.

L’exposition des principaux acteurs du marché se tiendra sur deux étages du Palais des Congrès où plus de 200 exposants présenteront leurs dernières innovations, en particulier au cours des sept heures de démonstrations en direct et des 43 symposiums sponsorisés.

Networking Avec ces quatre jours d’apprentissage intense et d’échanges professionnels, le Congrès International de l’IMCAS est un événement emblématique pour toute l’industrie de la médecine esthétique, favorisant les opportunités de rencontres et de socialisation, en particulier avec vos pairs internationaux et les représentants du secteur.

Véritable célébration de l’industrie et haut lieu d’échanges, le congrès permettra aux participants d’élargir leur réseau professionnel lors d’un cocktail le deuxième soir. Pour terminer en beauté, le très glamour diner de gala, favorisera les rencontres informelles autour d’un repas exquis et d’un fabuleux spectacle.

Et bien sûr, nous danserons jusqu’au bout de la nuit à cet événement incontournable !

Infos, programme et inscriptions à l’IMCAS 2017 sur : www.imcas.com

20 PORTRAIT I body language

Hommage au « MAESTRO »

Dr Yvo PITANGUY Par le Dr Jacques Ohana

Pionnier de la chirurgie plastique, Yvo Pitanguy fut certainement l’icône majeure de la chirurgie esthétique du XXème siècle.

Par sa notoriété sans précédent, il fut le porte-drapeau incontestable de cette spécialité qu’il contribua largement à développer, faire connaître et accepter, lui donnant ainsi ses premières lettres de noblesse.

L

e parcours exceptionnel qu’il eut tout au long de sa vie s’explique par ses qualités indéniables de précurseur, subtil mélange qu’il sut exploiter avec talent.

Le SAVOIR : il acquit une connaissance profonde auprès des Maîtres les plus réputés de toutes les subtilités de cette spécialité naissante.

Le SAVOIR-FAIRE : très rapidement, de par son intense activité, en milieu hospitalier pour la chirurgie plastique et en milieu privé pour la chirurgie esthétique, il acquit une expérience tout à fait remarquable.

Le FAIRE-SAVOIR : le premier, il fit preuve d’un sens de la communication tant sur le plan scientifique que médiatique pour faire connaître cette spécialité qu’il aimait tant.

Particulièrement aimable, ouvert et bienveillant, il sut bénéficier de l’estime de ses confrères, de la reconnaissance de ses très nombreux élèves, et d’une quasi dévotion de ses patients.

Autant de qualités qui expliquent ce destin hors du commun de celui qui fut surnommé le Pape de la chirurgie esthétique, le Michel-Ange du bistouri, l’homme aux doigts d’or, la Star des chirurgiens et le chirurgien des Stars.

À titre personnel, j’ai eu le plaisir et l’honneur de le rencontrer à de multiples reprises, dont un long séjour dans sa structure chirurgicale dans les années 80, bénéficiant ainsi de son enseignement.

Située dans un quartier chic, cette clinique était particulièrement bien conçue et fonctionnelle, élégante, elle exprimait à elle seule un souci de perfection où aucun détail n’était laissé au hasard, reflet même de la personnalité de Yvo Pitanguy.

Rien ne manquait dans les chambres des patients, les salles d’attente, les bureaux de consultation ; tout était luxe, inspirant la confiance à sa clientèle internationale, calme également, créant une ambiance rassurante et sécurisante, mais aussi volupté avec, outre le confort, des soins et des attentions toujours personnalisés.

Trois espaces dans sa clinique donnaient à cet endroit une dimension nouvelle, unique à cette époque et particulièrement significative de la conception qu’avait Yvo Pitanguy de la chirurgie esthétique.

La bibliothèque offrait tout ce que l’on pouvait trouver en matière de revues, de livres et articles scientifiques concernant

la chirurgie esthétique et, fait tout à fait exceptionnel, elle était en permanence ouverte à qui voulait venir, lire, apprendre, consulter, travailler. Très nombreux sont les étudiants brésiliens qui ont pu se former en théorie dans cette bibliothèque.

Cette main tendue aux générations futures est un des traits dominants du caractère de Yvo Pitanguy.

Une salle de conférence et de vidéo projection particulièrement moderne servait de lieu de réunion des médecins, de discussion, d’analyse des cas opératoires et d’élaboration des travaux réalisés dans cette clinique que Yvo Pitanguy concevait comme une véritable « ruche » scientifique.

Enfin, son bureau, son refuge, son lieu personnel de repos où sculptures et tableaux témoignaient de son profond sens de la beauté, sa sensibilité pour l’art et pour l’esthétique en général. Sa bibliothèque personnelle témoignait d’une culture étendue, d’une curiosité sans limite et de l’éclectisme dont il faisait preuve par les multiples facettes de sa personnalité, le tout sur un fond de musique classique.

Je l’ai revu ensuite au cours des nombreux congrès auxquels il participait dans les principales capitales du monde et à Paris, où il venait souvent opérer des patients privés, me faisant l’honneur et le plaisir de m’appeler, les recevant à mon cabinet et les opérant dans ma clinique de l’avenue Montaigne.

Une vie exceptionnelle Né le 5 Juillet 1923 à Belo Horizonte, d’une mère poète et d’un père chirurgien, Ivo Hélcio Jardim de Campos Pitanguy fit ses études de médecine à Rio de Janeiro, diplômé en 1946 et interne des hôpitaux à l'hôpital Bethesda de Cincinnati à 22 ans. Très tôt attiré par la chirurgie réparatrice, il bénéficia d’une solide formation, aux États Unis en particulier, auprès des grand Maîtres qu’étaient John Marquis Converse et John Longacre. Il poursuivit sa formation à Paris auprès du Pr Marc Iselin, puis en Angleterre, auprès du très prestigieux Sir Archibald Mac Indoe.

Nommé Chef de Service à l’hôpital Santa Casa de Misericordia de Rio De Janeiro, il travaillait sans relâche, mettant en application les techniques apprises à l’étranger pour traiter par la chirurgie réparatrice, brûlures, accidents, malformations et autres séquelles.

En esthète et visionnaire, il comprit très tôt l’importance et la dimension humaine et thérapeutique de la chirurgie esthétique et se forma aux techniques de la rhinoplastie, liftings et chirurgie du sein. Précurseur, il décrivit très tôt une technique personnelle de réduction mammaire, qui porte son nom et connut un énorme succès par la qualité de ses résultats, sa sécurité et son faible taux de complications.

C’est déjà le début de la renommée.

Dans la nuit du 17 décembre 1961, l’incendie d’un cirque à Niteroi prés de Rio, le Grand Circus Norte Americano, drame national qui fit plus de 500 morts et autant de brûlés dont de nombreux enfants, fut un des moments les plus douloureux et les plus marquants de sa carrière. Il fut en première ligne pour en traiter les victimes, travaillant sans relâche, opérant jour et nuit pour tenter de réduire les séquelles de ces visages et de ces corps ravagés par les flammes. Il restera hanté par les regards et les souffrances de ces victimes, décidé plus que jamais à soulager les souffrances physiques de ses patients, « Un enfer que je n'oublierai jamais » répétait-il.

Déjà chirurgien de réputation mondiale, il devint un véritable héros national et l’un des hommes les plus aimés et respectés du Brésil.

Fin psychologue, séducteur né, très cultivé, polyglotte, profondément humaniste et grand sportif, il aimait les gens, la beauté, l’art, la musique et avait un « sens » chirurgical rare. Il a vite compris que la chirurgie esthétique était le lieu parfait pour exprimer au mieux ses qualités et satisfaire son insatiable curiosité.

Le tout avec une rare élégance, et un sourire dont il ne se départissait jamais.

Bien que très sollicité de par le monde, il ne quitta pas son poste hospitalier et continuait de traiter bénévolement des milliers de défavorisés à qui il apportait ses soins, son attention, son affection, aidé en cela par un nombre d’élèves sans cesse grandissant dont il était le maître admiré et incontesté.

C’est ainsi qu’il donna une impulsion sans précédent à la Société brésilienne de chirurgie plastique.

En 1963, il fonde la Clinique Ivo Pitanguy Rua Doña Mariana à Botafogo, le quartier chic de Rio, qui accueille d’emblée des chirurgiens du monde entier et devient le lieu incontourn-

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able de la chirurgie esthétique, pour l’enseignement comme pour les traitements.

Les patients affluent du monde entier, les plus célèbres comme les anonymes. Yvo Pitanguy devint de son vivant un véritable mythe. « Magicien aux doigts d’or » dans sa clinique, chirurgien bénévole au grand cœur pour les patients de son service hospitalier, il voyageait également de par le monde, reçu partout comme un monarque, et sut entretenir et développer avec un sens aigu de la communication, ce statut de star qui n’affectait cependant ni sa modestie, ni son sourire bienveillant. C’est peu dire que ses patients lui vouaient un véritable culte, au point qu’on l’appelait aussi le « Pape » de la chirurgie esthétique.

Celui qu’on nommait « le philosophe » ou le « gourou » de la chirurgie esthétique a été l’un des premiers à comprendre l’importance thérapeutique de ces interventions chirurgicales dont il comparait les vertus aux séances de psychanalyse et insistait sur le rôle de l’image et de l’apparence, dans l’amélioration de la confiance et de l’estime de soi. Il s'insurgera contre les stéréotypes de la mode et la mise en équation de la beauté, « Les médias ne montrent presque toujours que cette beauté statuaire et monotone. Elle est comme un masque mortuaire, le contraire de la vie », « Nous travaillons avec les limites de la nature » aimait-il dire.

Il continuait à travailler sans relâche, mettant au point des améliorations techniques pour les opérations des seins, du nez, du visage, en chirurgie esthétique autant que réparatrice.

Contrairement à d’autres chirurgiens, qui gardaient jalousement leurs secrets, il n’avait de cesse de les communiquer, les présentant dans tous les congrès scientifiques importants et rédigeant des milliers d’articles.

Nombreux sont les chirurgiens de par le monde qui revendiquent l’honneur d’avoir été élève de Yvo Pitanguy. Ceux qui ont eu le privilège de connaître son lieu de vie, ont pu découvrir cette île privée extraordinaire d’Angra, L'Ilha dos Porcos Grandes, située dans la baie d'Angra dos Reis, paradis balnéaire à 160 km au sud de Rio de Janeiro, son refuge et son royaume.

Amateur et grand collectionneur d’art, il vivait entouré d’œuvres de Picasso, Matisse, Magritte, Chagall ou Miro, « J'aime les surréalistes, d'ailleurs toute ma vie est surréelle. » se plaisait-il à dire, et fut nommé Président du musée d'Art moderne de Rio de Janeiro.

Il reçut aussi toutes les distinctions nationales et internationales que l’on puisse imaginer, au point qu’il est impossible de les nommer toutes. C’est lui qui contribuera à faire du Brésil le premier pays de la chirurgie esthétique, dans cette région où le culte du corps est poussé à son paroxysme, la population étant le plus souvent au bord des plages avec la musique, la danse et le sport au premier plan. La chirurgie esthétique devenant ainsi une activité primordiale au Brésil, de très nombreux patients vinrent de l’étranger s’y faire opérer, et l’on peut dire d’une certaine manière, que Yvo Pitanguy fut le premier à inventer le concept de tourisme chirurgical, aidé en cela par le gouvernement brésilien qui en a très tôt compris les multiples retombées économiques. Longtemps, le Brésil aura été une destination prioritaire pour ceux et celles qui voulaient bénéficier d’une intervention de chirurgie esthétique.

Yvo Pitanguy était clairement un personnage extraordinaire aux multiples et exceptionnelles qualités. Entouré de son

Paris 1994, lors d’une soirée organisée dans la clinique Montaigne, en présence des plus éminents chirurgiens esthétiques français, dont le docteur Jean Sauveur Elbaz et le Docteur Yves Gérard Illouz, inventeur de la lipo-aspiration. (De G à D les Docteurs, Yvon Pitanguy, Jacques Ohana, Jean Sauveur Elbaz, Yves Gérard Illouz.)

épouse Marilù et de ses quatre enfants, Ivo, Gisela, Helcius et Bernardo, il eut une vie extraordinaire, forgée par des convictions humanistes auxquelles il est toujours resté fidèle et qui expliquent l’adoration de tous, qui n’a d’égale que celle du dieu Pelé. Il existe même en brésilien un mot devenu commun, "pitanguiser", qui décrit ce mélange subtil de charisme, d'intelligence et d'amour du prochain.

Gourou incontesté de la profession, véritable légende, sa vie fut tel un mythe Hollywoodien où la vérité et la fiction se mélangent et celui dont on disait qu’il était le chirurgien le plus cher du monde, eut une vie digne d’un pharaon.

Il décède à l’âge de 93 ans, le 6 Août 2016, après avoir eu l’honneur la veille au soir, de porter la flamme des Jeux Olympiques de Rio. « Je connais la mort, je n'en ai pas peur » dira-t-il avec son sourire de sphinx, « Je voudrais rendre grâce à l’arbre qui m'a porté et à la terre qui m'a nourri ».

Face à un destin aussi extraordinaire et quasiment unique dans ce domaine, on pourrait croire que cet homme aux multiples qualités fut touché par la grâce et que sa vie fut un long fleuve tranquille. Bien évidemment, ce ne fut absolument pas le cas. Il rencontra des difficultés à chaque étape de sa vie et suscita une jalousie à des niveaux insoupçonnés.

Au Brésil même, à ses débuts, il eut du mal à imposer le concept nouveau et dérangeant de la chirurgie esthétique.

Preuve s’il en était besoin, que nul n’est prophète en son pays.

Rien ne lui sera donné qu’il n’ait eut à prendre lui-même, et sous son éternel sourire bienveillant, il cachait une volonté indestructible et le caractère d’un lutteur qui ne renonce jamais.

Son art qui confine au génie, fut de vaincre une à une ces réticences et de convaincre un à un ses opposants, jusqu’à en faire des amis et de fervents admirateurs.

Et ce ne fut pas là le moindre de ses talents.

Dr Jacques Ohana est spécialiste en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, Membre actif de plusieurs sociétés savantes, notamment la SOFCPRE, SOFCEP, ISAPS, BAAPS et Royal Society of Medicine. Il est également auteur de nombreuses publications scientifiques et d’ouvrages en chirurgie, dont « Esthétiquement vôtre » paru aux éditions J.C Lattès.

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LIPOFILLING OU PROTHÈSES ?

L’augmentation du volume des seins par la pose de prothèses mammaires est longtemps restée la seule option jusqu’à l’arrivée du lipofilling, pas si nouveau que ça.

Alors quelle option choisir pour sa patiente ?

Dr Kamal CHERIF-ZAHAR qui a suivi l’évolution du lipofilling depuis ses débuts, fait le point sur les deux techniques et l’intérêt de leur association.

L

es seins, « Cachez ce sein que je ne saurais voir », « sachez coquin que je vous les veux de tous mes vœux voir », ces « jumeaux aux bouts roses » comme les appelle une de mes patientes. J’aime les seins. Sous toutes leurs formes. Grands ou petits, fermes ou mollets, tous ont leur grâce. Mais nous faisons tout de même bien la différence entre de jolis seins bien en place et deux grands pendards ou de minuscules œufs au plat et l’on comprend bien le mal-être de celles qui n’en ont presque pas.

Une de mes cruautés est d’avoir demandé à certaines de mes patientes de me décrire la façon dont elles avaient vécu leur manque ou quasi absence de seins. De mémoire, un des récits les plus poignants est celui d’une patiente qui, adolescente au lycée, voyait les seins de ses copines pousser, très généreux, alors qu’elle ne voyait rien venir. Elle s’est mise à porter des soutiens gorge un peu tricheurs, pour donner l’air d’en avoir un peu. Mais quel drame et moqueries au vestiaire de la piscine, après que les deux coquilles vides placées sous son maillot de bain pour donner l’illusion, se soient vidées avec écoulement à flot sur son ventre, ses genoux et à ses pieds, de l’eau dont ils s’étaient remplis, la trahissant tragiquement face aux copines moqueuses, fières de leur anatomie opulente.

Ainsi, la demande d’augmentation mammaire n’est pas forcément un caprice, mais correspond le plus souvent à un vrai et profond mal-être, pour lequel les patientes sont prêtes à monter sur la table d’opération, à avoir mal, à affronter les aléas du long terme avec tous les inconvénients dont elles ont entendu parler et à dépenser beaucoup d’argent.

L’expérience m’a montré que dans les cas extrêmes de mal-être dû à leur hypotrophie mammaire, si la correction intervient tôt dans leur vie, les séquelles psychologiques seront plus facilement évitées que si elle arrive tard, comme si

la réticence à se montrer nue et à avoir une vie sexuelle décomplexée devenait irréversible après une certaine durée.

Définitions L’augmentation mammaire répond à toute demande d’augmentation du volume des seins, cependant nous ne parlerons ici que de l’augmentation pour des raisons esthétiques.

La prothèse mammaire est une poche en silicone remplie principalement de gel de silicone plus rarement de sérum physiologique. Nous ne parlerons pas ici des autres types de prothèses, plus marginales, dont nous n’avons aucune expérience personnelle.

Le Lipofilling mammaire est une technique qui consiste à prélever du tissu graisseux par liposuccion, où que ce soit sous la peau, généralement là où il est en excès, et à l’implanter par injections à la seringue, au niveau des seins.

Historique Depuis l’invention des prothèses mammaires dans les années 60, la plastie mammaire d’augmentation n’avait pas connu de grands changements, en dehors des progressives améliorations des implants et de la technique chirurgicale, si ce n’est les remous médiatiques autour du gel de silicone, tour à tour interdit puis autorisé1,2 ou du scandale au sujet d’un fabricant faussaire ayant entrainé le retrait de milliers de prothèses3, jugées par prudence et dans la hâte dangereuse4 en omettant de tenir compte que leur retrait comportait aussi ses risques et dangers.

L’augmentation mammaire a ensuite bénéficié avec lenteur, toujours par prudence, d’une nouveauté qui a fini par s’imposer et prendre une place bientôt aussi importante, le lipofilling5.

Prothèses mammaires J’ai eu l’occasion de revoir l’historique des prothèses mammaires à l’aune d’un cas exceptionnel de rejet d’implant,

après qu’il fut toléré plus de 30 ans 6 . J’ai eu beau faire un tour complet de la littérature, je n’ai trouvé nulle part décrit ni évoqué cet étrange implant, fait d’une sorte de mousse comme celle dont ont fait les éponges, enveloppée dans une membrane transparente comme du cellophane. Du jamais vu non plus de la part d’aucun de mes collègues interrogés. C’est en parlant à mon Maître et aîné Dr Pierre Fournier, que j’ai appris comment ce modèle avait été en vogue dans les années 60 et très vite abandonné face à l’avalanche de rejets très précoces et presque systématiques.

Mais chaque cas est unique et le corps de l’une peut tolérer 30 ans un implant que personne d’autre n’a supporté.

L’introduction des prothèses en silicone, tellement bien tolérées, est venu tout remplacer et a permis de populariser l’augmentation mammaire, sans pour autant régler toutes les conséquences liées à un corps étranger.

Le problème majeur ayant émaillé l’histoire des prothèses mammaires en gel de silicone, fut celui de l’induration ou coque, fréquente au point de trouver dans les publications, des incidences allant de 15 à 20%, voire 45% selon les études7. Ce problème est à l’origine de la mise sur le marché des surfaces texturées et de la pose rétro musculaire, - pour certains dogmatique - sans pour autant apporter la preuve formelle et plausible d’efficacité.

De nos jours, ce problème semble moins fréquent et fait moins l’objet de publications, sans que l’on sache trop pourquoi. En réalité, je le dis et le répète depuis la publication d’un article que peu ont lu8, l’induration ou coque peut s’expliquer sur la base de deux principes connus et admis de tous.

• Un principe de physique selon lequel, « tout corps mou mis sous pression dans un contenant inextensible durcit », exemple, le pneu gonflé d’air ou exemple plus « gonflé », l’érection et

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l’induration de la verge, par le sang sous pression dans les corps caverneux inextensibles.

• Un principe de biologie également bien connu et admis, est que toute cicatrisation passe par des étapes successives, dont un accolement des tissus par le « tissu colle9 » naturel qu’est la fibrine, au début réversible, décollable facilement pendant quelques jours, puis devenant très solide et irréversible. Dans les mois qui suivent, la cicatrisation comporte une phase de rétraction, un peu comme un linge neuf lavé pour la première fois rétrécit, si bien que la loge de l’implant ajustée à celui-ci par les accolements tissulaires post -opératoires immédiats, se rétracte autour de lui, créant les conditions de l’induration.

Un tel mécanisme a pu donner raison aux « pro-texture », celui-ci pouvant être effectivement un peu contrarié par les reliefs en surface de l’implant, supposés empêcher la rétraction des fibres de collagène, ou aux inconditionnels du « rétro -pectoral », par le fait que l’implant soit mobilisé, même involontairement, par la contraction musculaire.

En réalité, la principale mesure préventive efficace, consiste à faire une loge plus large que l’implant, ce qui va de soi pour les prothèses rondes, moins pour les anatomiques, et mobiliser les implants en post-opératoire immédiat.

Lipofilling Arrivée en parallèle au début des années 80, la technique de liposuccion attribuée à Illouz et largement enseignée par Pierre Fournier et d’autres, est devenue en quelques années l’opération la plus pratiquée au monde, représentant 23% du total des interventions de chirurgie esthétique, soit 2.175.000 interventions en 2010(10).

Le lipofilling est un terme qui a fini par s’imposer, bien qu’au départ il repose sur un malentendu, mais l’on dit aussi greffe adipocytaire, lipostructure, Coleman, injection de graisse, autogreffe de tissu adipeux, injection sous cutanée de tissu adipeux…

Le principe de greffe de tissu graisseux existait déjà de façon marginale depuis longtemps, sous forme de greffe de fragments de graisse, et j’ai le souvenir d’avoir vu Pierre Fournier, avant même la première liposuccion, dans les années 1978/79, ne pas jeter les petits lobules enlevés des poches sous les yeux lors d’une blépharoplastie, pour les glisser dans un tunnel

sous les plis nasogéniens ou les rides du lion, à travers une très petite incision. Le fait de disposer de nombreux lobules de graisse a vite donné l’idée de les utiliser et le visage a été le premier à en bénéficier.

Concernant le lipofilling mammaire, j’ai vécu son apparition-retrait dès la fin des années 80 et j’ai dû être de ceux qui en ont fait les premiers cas. Cela semblait tellement dommage à certaines de nos patientes de jeter toute cette graisse prise dans leur culotte de cheval alors qu’elle serait si bien venue, transplantée au niveau des seins. Aussitôt dit aussitôt fait, j’injecte la graisse, à l'époque mon premier cas, mais en trop grosse quantité et épaisseur, celle-ci se nécrose et doit être évacuée, fort heureusement sans autres séquelles qu’une incision mineure dans le sillon mammaire et une déception très raisonnable, effacée ensuite par le succès de la technique utilisée au visage par Pierre Fournier, en mini-greffons de la taille de grains de riz.

Non seulement ça a marché, mais c’était suffisant pour certaines patientes qui ne voulaient pas d’une augmentation importante ou refusaient catégoriquement un « corps étranger ». Cette technique, qui à l’époque ne pouvait apporter qu’un volume très modéré, à tout de même donné de bons résultats, tant objectifs que subjectifs, sur une série de plus de 10 cas sur 20, les autres 10 cas ayant eu recours à une prothèse par la suite, trouvant le résultat insuffisant.

Arrive alors l’avis des experts, qui déconseille cette pratique au motif qu’elle peut provoquer des micro calcifications, pouvant retarder ou gêner ultérieurement le diagnostic d’un cancer du sein.

Par prudence autant que par crainte des conséquences, la technique est mise en sommeil, jusqu’à ce que des années plus tard des publications venues de l’est ou d’Amérique du sud, où elle est pratiquée sans réserve, apportent les preuves statistiques de son innocuité et iconographiques de la différence sémiologique entre les images de micro calcifications du cancer et celles du lipofilling.

Vingt ans plus tard, prudemment puis par vagues, des publications confirmeront l’intérêt et l’innocuité de cette technique jusqu’à la pratiquer en cas de cancer pour les reconstructions mammaires.

Prothèse mammaire La prothèse mammaire donne tellement de satisfactions qu’elle en ferait oublier ses désagréments. C’est une opération très demandée, représentant 15,9%

des opérations de chirurgie esthétique pratiquées dans le monde en 201010.

Il y aurait environ 500 000 porteuses d’implants mammaires en France selon les estimations de l’Afssaps et 5 à 10 millions dans le monde selon celles de la FDA. L’indication est possible dans la plupart des cas à quelques exceptions près, se résumant principalement aux patientes qui ne veulent pas de « corps étranger » ou qui tiennent à un effet très naturel. Les arguments qui justifieraient une réticence à opter pour la prothèse mammaire sont ses inconvénients ou ses complications potentielles, certains presque inéluctables, c’est pourquoi la patiente doit être prévenue dès la première consultation, qu’elle ne s’engage pas pour une seule opération mais plusieurs à long terme.

La douleur post-opératoire Vite oubliée, elle est plus un désagrément qu’une complication, mais le choix de poser la prothèse en rétro-pectoral demande de prévenir sa patiente d’une douleur post-opératoire assez importante durant une semaine environ. De ce fait, la mobilisation des implants est plus difficile à faire correctement et l’on peut être amené à prescrire des antalgiques une heure avant. À l’inverse, la position pré-pectorale est pratiquement indolore sauf un peu lorsqu’on mobilise les implants, en particulier s’ils sont texturés et d’autant plus si la texture est grosse. Le choix entre rétro et pré musculaire se fera donc en considérant l’épaisseur des tissus, la grosseur de l’implant et parfois l’idée préconçue de la patiente dont il faut tenir compte.

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L’hématome C’est une complication précoce, inhérente à toute chirurgie, de l’ordre de 1 à 6%11. Le saignement plus ou moins abondant est ressenti comme une douleur post-opératoire et pour la patiente le plus souvent encore hospitalisée, les signes distinctifs pour le personnel médical sont la douleur et une augmentation de volume, unilatérale. La patiente prévenue en préopératoire, même un peu désolée, accepte résignée de retourner en salle d’opération pour une nouvelle anesthésie et une reprise opératoire. La prothèse est déposée en tâchant de la traumatiser le moins possible pour pouvoir, presque toujours, reposer la même, le sang est évacué et le ou les vaisseaux responsables sont coagulés, mais pas toujours identifiés.

Bien sûr, si l’on n’a pas drainé on le regrette et on drainera plus souvent les prochaines patientes. Si on l’a fait, on en conclut que le drainage ne sert à rien et n’empêche ni n’évacue le saignement.

Deux anecdotes. Mon dernier hématome, un soir de veille de Noël il y a quelques années, était un cadeau que s’offrait la patiente mais pas pour l’anesthésiste, qui se reconnaitrait ssûrement, et en ronchonnant, a tout de même fait une excellente prestation. Et il y a bien plus longtemps, dans les années 90, un collègue en difficulté dans la salle à coté me demande de venir donner mon avis. Il était passé par voie axillaire et se démenait le dos courbé, essayant en vain depuis un bon moment d’arrêter un saignement venant du muscle pectoral, assez abondant pour faire une flaque avec caillots. L’avantage d’avoir un regard neuf, est de relire l’ensemble du problème avec plus d’acuité et de distance, quoique sur le plan médico-légal, dès lors que nous mettons « la main à la pâte » nous sommes également responsables. J’ai tout de suite saisi la faille. Mon collègue essayait de pincer un hypothétique vaisseau là où il voyait sourdre du sang, sans y voir grand-chose, le muscle étant mâché par les précédentes prises infructueuses et la profondeur à laquelle il s’acharnait à fouiller. En un instant, j’ai mis en amont un gros point de fil résorbable avec une large aiguille, mais bien en amont, et j’ai serré jusqu’à ce que tout écoulement cesse. Un deuxième de sécurité et le collègue soulagé a pu reposer son implant, puis se reposer de son stress. Lui aussi, Dieu ait son âme, se reconnaitrait si de là-haut il me lisait.

Mais comment éviter l’hématome, existe-t-il une recette ? Doit-on drainer ?

J’ai remarqué une plus grande rareté de cette complication avec les progrès de la technique et l’expérience. Je constate aussi depuis que j’utilise l’infiltration de solution de Klein12 , que je n’ai plus du tout besoin de drainer, sauf exception.

Je pense également que la dilacération des tissus au doigt ou à l’aide d’un instrument mousse est moins source de saignement post-opératoire. On peut imaginer qu’un vaisseau coupé franchement par des ciseaux fera moins facilement sa propre hémostase qu’un autre, trituré tiraillé puis distendu jusqu’à la rupture. Si bien que l’index qui dilacère les tissus pour créer la loge ne va pas arracher brutalement un vaisseau mais le distendre progressivement, laisser à l’endothélium, aux plaquettes et aux facteurs de coagulation le temps de faire leur travail à l’échelle microscopique, de sorte qu’ajouté à la vasoconstriction due au Klein, on n’ait que très peu de saignement per et post-opératoire et le plus souvent pas besoin de drainer.

La cicatrice hypertrophique ou chéloïde C’est très rare, de 2 à 5% 11 mais l’on doit tout de même le citer comme une source possible d’insatisfaction, d’injections de corticoïdes ou de reprise opératoire. Sa fréquence plus élevée sur les peaux noires n’a jamais vraiment été prouvée, c’est une rumeur qui a la vie dure et trouve peut-être ses racines dans de lointains préjugés.

L’infection C’est le classique abcès post-opératoire, de l’ordre de 2 à 4%11, Rubor, calor, dolor en sont les symptômes classiques, le plus souvent unilatéral et la plupart des chirurgiens proposent un traitement antibiotique préventif que je ne propose pas systématiquement à mes patientes, sauf indication particulière ou insistance de leur part. Malgré cela, dans la plupart des cas je ne m’oppose pas à ce que l’anesthésiste fasse le « flash » peropératoire, recommandé par la SFAR13, sans lequel il se sentirait vulnérable en cas de conflit ultérieur.

C’est très rare et je n’en avais vu que deux en plus de vingt ans, la mesure prise ayant été le retrait bilatéral des implants, même si dans les deux cas l’infection était unilatérale, puis repose six mois plus tard avec un résultat satisfaisant.

Le retrait-repose avec un décalage de six mois à un an était pour moi un principe intangible jusqu’à un cas récent où la patiente a tellement insisté pour un

traitement conservateur, que j’ai à mon tour fait appel à un confrère qui en avait l’expérience. Il a en effet déposé l’implant puis reposé immédiatement un autre, neuf, bien sûr, même référence, après avoir très longuement et minutieusement savonné et brossé la loge avec de la Bétadine. La prothèse a été tolérée et à ce jour, après plus d’un an, tout va bien. Il se reconnaîtra peut être ici et je lui témoigne ma reconnaissance éternelle.

Je cite aussi le cas exceptionnel, sinon unique, très particulier, d’une infection à bas bruit qui s’est avérée être d’origine tuberculeuse.

La lymphorrhée ou sérome C’est rare et mal expliqué, peut-être des vaisseaux lymphatiques blessés ? Le plus souvent cela se résorbe seul, mais dans certains cas il faut drainer. Par analogie avec l’épanchement de Morel-Lavallée après une plastie abdominale, que l’on observe presque plus depuis l’usage d’une compression post-opératoire, je prescris un pansement compressif, mais celui-ci ne doit surtout pas empêcher la mobilisation précoce des implants, préventive de l’induration.

L’atteinte de la sensibilité du mamelon 10 à 15% des patientes auraient une perte définitive de sensibilité de leurs mamelons11, mais il s’agit d’une statistique américaine et l’on connait l’influence du volume de l’implant sur cette complication. Sachant que le nerf pouvant être lésé émerge au niveau du quatrième espace intercostal et qu’il devient très vite superficiel, on essaye de le ménager en confectionnant la loge. On le sent parfois du bout de l’index, tendu comme un fil et l’on peut lui infliger un traumatisme réversible en six mois à un an par étirement. Il n’est vraiment interrompu que pour des poses de volumes très importants, si bien qu’une candidate à la pose d’implants mammaires de volume modéré peut être rassurée à ce sujet. En revanche, à partir de 500cc nous devons prévenir la patiente que le risque augmente en proportion du volume souhaité. Par ailleurs, une étude a montré que malgré une baisse de la sensibilité objective au niveau des mamelons, on pouvait constater une amélioration de la sensibilité subjective ainsi que des sensations érotiques15.

La forme indésirable Elle peut être due à une malposition, si

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le chirurgien n’a pas fait son décollement de façon symétrique pour confectionner la loge et l’on doit quand même le citer comme une possible complication.

C’est une des raisons pour lesquelles on ne ferme un côté qu’après avoir posé l’implant de l’autre, de façon à pouvoir estimer la symétrie finale et corriger généralement au doigt un sillon resté un peu haut le plus souvent.

Parfois, un petit saignement imperceptible d’un côté plus que de l’autre, va provoquer une réaction inflammatoire et une fermeture de la loge, avec pour conséquence que la prothèse, symétrique au début, semble être remontée quelques mois plus tard. Dans ce cas, cette forme indésirable est souvent associée à une induration d’un côté et peut également donner une forme trop ronde, globuleuse, comme fixée en avant du thorax, trop visiblement artificielle, même pour un œil non averti.

Un volume non adapté Le plus souvent jugé insuffisant, ce n’est pas à proprement parler une complication, mais tout de même à considérer comme tel, car pouvant aboutir à une reprise opératoire à ce seul motif. Mais comment choisir le bon volume ? Les patientes nous parlent de tailles de bonnets ou de tour de poitrine en centimètres, lorsque nos implants sont exprimés en poids ou en volume. Il s’agit alors pour le chirurgien de parvenir, par un échange d’informations, à comprendre les souhaits de sa patiente, qui ne sait parfois pas précisément ce qu’elle souhaite et hésite entre deux tailles lorsqu’on lui présente différents volumes.

Le chirurgien peut alors donner son point de vue en cas d’hésitation entre deux volumes, en incitant à choisir le plus gros, car si l’on ne voit pratiquement jamais d’opérée revenir pour diminuer le volume qu’elle trouvait trop important, des patientes regrettant de n’avoir pas choisi plus gros, cela arrive en effet.

Faire des essais avec des seins vraiment bien plus gros que ceux auxquels la patiente est habituée peut surprendre et elle peut se demander si ce ne sera pas trop, mais après avoir vécu avec et constaté qu’ils lui plaisent aussi bien à elle qu’aux autres et attirent le regard et les compliments, elle peut être tentée d’en vouloir un peu plus.

Un des moyens pour les patientes de se faire une idée plus certaine du volume qui leur conviendra, est de remplir d’eau des sacs de congélation de différents volumes, sans air bien sûr, et de les porter dans un soutient gorge plusieurs heures dans sa vie

quotidienne, le poids ou le volume des sacs choisis étant exactement celui des prothèses à poser.

La prothèse est perceptible Même avec un résultat parfaitement satisfaisant, une des remarques fréquemment faites par les patientes à qui l’on aurait insuffisamment exposé cet inconvénient, qui peut sembler banal à l’opérateur, est que la prothèse est perceptible sous la peau, en particulier au pôle inféro externe où, même si la loge est rétro-pectoral, les tissus sont très ténus entre elle et la peau.

Mais la prothèse peut également être perçue au pôle interne du sein en particulier lorsqu’elle est posée en prépectoral. Cette perception peut être masquée quelques semaines ou mois par l’œdème post-opératoire et apparaître ensuite. Dans d’autres cas, on peut ne la ressentir que des années après l’intervention à la suite d’une grossesse et allaitement qui donnent une atrophie de la glande ou après un amaigrissement qui réduit l’épaisseur du matelassage devant l’implant.

La prothèse fait des vagues C’est le plus souvent une pose pré-pectorale qui donne ce type d’inconvénients, en général assez tardivement après la pose des implants et après un amaigrissement ou un allaitement, plus particulièrement s’il y a une perte de volume de l’implant lorsqu’il est au sérum physiologique.

La prothèse bouge anormalement Cet inconvénient peut s’observer lors de la contraction des pectoraux dans les cas de prothèses rétro-pectorales et c’est un des arguments pouvant contribuer à la décision de poser les implants devant le muscle. En effet, le sein est une annexe

de la peau et bouge naturellement avec elle au-devant du plan musculo squelettique. Une prothèse posée en rétro-musculaire peut dans certains cas subir un mouvement peu naturel de dedans en dehors lorsque le pectoral se contracte.

L’induration ou coque « C’est l’inconvénient ou la complication la plus étrange, la plus fréquente et la plus imprévisible des prothèses mammaires, sur laquelle nous n’avions jusque-là que peu ou pas d’explications ni de moyens préventifs ». Voilà ce que j’écrivais en 2003 et qui reste d’actualité, à ceci près que l’on en observe moins.

Est-ce parce que l’on mobilise plus précocement les implants ? En appliquant une logique spontanée et simple, je proposais déjà depuis longtemps à mes opérées, de mobiliser leurs implants dès le lendemain de l’opération, lorsqu’il était alors prescrit de les immobiliser dans un soutient gorge bien serré pendant un mois.

L’explication que je donnais, repose sur des principes simples que les patientes comprenaient parfaitement : D’abord un principe de physique selon lequel « tout fluide sous pression dans un contenant souple inextensible durcit l’ensemble », et un principe de biologie connu de tous sur les phases de la cicatrisation, « les tissus dissociés évoluent spontanément vers l’accolement réversible pendant quelques jours puis irréversible après quelques semaines, et par la suite un phénomène plus tardif, la rétraction ».

La phase précoce de la cicatrisation comporte une réaction inflammatoire et passage de fibrine qui s’ajoute au léger saignement ; à ce stade, une sorte de « tissu colle » naturel maintient un contact fragile entre les tissus dissociés.

En dehors de tout implant, un lambeau cutané peut être facilement détaché

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pendant les quelques jours qui suivent l’intervention, mais plus du tout après de deux à trois semaines. Pour l’imager auprès de mes patientes, de plus en plus bricoleuses, je prends l’exemple de la colle à bois, en disant que pour coller deux morceaux de bois on les enduit de colle puis on les maintient avec un serre joint. Pendant quelques heures si on essaie de décoller les morceaux on y arrive facilement. Par contre, une fois passé le délai de séchage ou de prise de la colle, c’est tout à fait impossible. En présence de l’implant, l’accolement des tissus entre eux sera contrarié par ce corps étranger, il se développera une couche de fibroblastes source de collagènes qui s’organisent en capsule inextensible. Si l’implant est immobilisé en post opératoire, les tissus seront solidement accolés jusqu’au contact de la prothèse et la capsule sera ajustée. Ce sera la condition idéale pour que la rétraction cicatricielle fasse son plein effet en enserrant la prothèse ce qui donne l’induration et la coque. Avec une capsule large, l’implant n’est soumis à aucune pression et le sein reste souple, pourvu qu’on ait empêché par mobilisation précoce, l’accolement.

Si bien que l’induration ne dépend ni du type de prothèse, ni de sa position, mais tout simplement du mécanisme naturel de cicatrisation. Donc, après une pose d’implants mammaires, pour éviter l’induration ou la coque, il faut et il suffit de réaliser une loge large et mobiliser précocement les implants en post-opératoire.

Le « rejet » Ce terme habituellement réservé aux rejets de greffes dites allogreffes de tissus ou d’organes par réaction antigène anticorps est couramment utilisé par les patientes pour désigner les circonstances où la prothèse est « extériorisée », comme poussée vers l’extérieur, parfois à l’occasion d’une infection, mais pas toujours. Il peut s’agir d’une désunion de la voie qui a pu être fermée sous tension ou qui est mise sous tension par un hématome passé inaperçu. Parfois, l’implant trop proche de la surface cutanée, use les parties molles jusqu’au moment où la peau en regard devient comme une fine pellicule transparente qui finit par s’ouvrir. J’ai observé un cas où l’implant rétro-pectoral, dans un contexte psychosomatique particulier, a subi une véritable poussée par contracture musculaire hystérique, au point de se faire un chemin vers la sortie en faisant

lâcher les sutures des deux côtés. Le retrait des implants a alors été vécu comme un soulagement par la patiente et sa mère, la première voulant très intensément une augmentation des seins tout en ne souhaitant pas contrarier sa mère adorée qui lui payait son intervention et la deuxième, totalement contre l’idée que sa fille ait des prothèses, mais désirant tellement son bonheur qu’elle l’accompagnait en consultation lui disant « fais ce que tu veux si cela te fait plaisir, mais je suis contre ».

La rupture L’enveloppe contenant le gel de silicone ou le sérum physiologique, même d’excellente qualité et correctement posée, peut se rompre. Celle-ci, comme tous matériaux soumis à des plis et à des contraintes répétées dues aux mouvements de la vie quotidienne, peut se fragiliser en un endroit et laisser fuir son contenu. En cas de prothèse remplie de sérum physiologique, le sein s’affaisse rapidement en quelques jours, en général sans autres conséquences et dans ce cas, ce n’est pas une situation alarmante qui mérite un geste en urgence. Si la patiente est en vacances à l’autre bout du monde, elle peut tranquillement terminer son séjour et ne consulter qu’à son retour.

Cette situation était assez fréquente après la période d’interdiction de poser des prothèses en gel de silicone1 et le plus souvent, c’est ce qu’elle demandera, une prothèse en gel de silicone. Si l’on intervient dans des délais pas trop longs, on retrouve une loge déjà faite et le remplacement est très aisé pour un volume analogue en gardant la même loge. Pour une augmentation de volume, il suffit d’élargir la loge en l’ouvrant tout autour de sa base. Il n’y a quasiment pas de douleur post-opératoire, puisque l’espace a déjà été disséqué lors de l’intervention initiale.

La rupture d’une prothèse remplie de gel de silicone est plus « discrète ». Elle peut rester longtemps inaperçue et fortuitement découverte à l’occasion d’un bilan d’imagerie médicale en particulier l’IRM. D’autres fois, elle est soupçonnée à l’occasion d’un ramollissement d’un sein un peu ferme, stade II de Baker que la patiente ressent et à l’examen clinique on perçoit mal le contour de l’implant.

En réalité, ce serait la consistance idéale et la plus naturelle dont on puisse rêver.

Mais, bien que la capsule empêche le gel de diffuser dans le corps, on propose de le retirer car à la longue il finirait par

s’infiltrer et provoquerait des nodules inflammatoires dans la glande qui pourraient ressembler à des nodules de cancer.

C’est d’ailleurs parfois à ce stade, apparition d’un nodule suspect, que l’on fait le diagnostic de rupture. Là aussi, c’est l’indication de reprise opératoire et la dépose de l’implant rompu fait un peu grimacer l’entourage au bloc opératoire à cause de ce gel qui colle partout et fait mauvaise impression. Mais en réalité on le retire finalement sans trop de difficultés et on peut reposer un implant dans les mêmes conditions que précédemment décrites.

Les nodules Un vrai cancer du sein, un nodule de mastose, un siliconome ? On est consulté pour une masse apparue sur le sein et qui inquiète à juste titre la patiente. La rupture est parfois responsable de nodules inflammatoires autour d’une échappée de gel de silicone qui a franchi la limite que constitue la capsule et envahi localement le tissu mammaire. Le diagnostic est délicat et l’IRM est nécessaire. L’ablation se fait en même temps que le changement d’implant. Je ne dirais rien du cancer qui se développe sur un sein porteur de prothèse car cette situation est généralement confiée aux cancérologues, mais la proximité de la tumeur avec la capsule peut nécessiter une mastectomie là où on aurait pu se limiter à une tumorectomie.

La difficulté de faire une imagerie par mammographie est une des questions soulevées à l’occasion d’un projet de prothèses mammaires et l’on prévient de la difficulté qu’il peut y avoir à réaliser correctement une mammographie et du recours plus volontiers au scanner ou à l’IRM. Les douleurs tardives par adhérence des texturées à la paroi thoracique : il arrive que des patientes se plaignent de douleurs provoquées par la mobilisation de leur implant. Une des explications possibles, lorsqu’il s’agit de texturé, c’est l’adhérence de l’implant véritablement collé à la capsule sur une partie de sa surface. Cette adhérence peut être sur toute la surface de l’implant dans une loge étroite ou une partie seulement.

Le lymphome 18 cas d’un nouveau type de cancer du sein ont été recensés en France en 2011, le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) retrouvé uniquement chez des porteuses de prothèses mammaires.

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Fait troublant, les prothèses Allergan sont en cause dans 14 cas sur 18 et dans 80% de ces cas de lymphomes, il s’agit de prothèses texturées. L’hypothèse étiologique serait une inflammation liée au revêtement texturé des implants ou due au suintement de gel. Mais la FDA rassure, qualifiant le risque de « très faible, bien que supérieur à celui de la population en général » 16.

Voilà une bien longue liste de complications, devant laquelle peu de candidates à l’augmentation mammaire reculent, principalement en raison de leur rareté, de leur apparition tardive et surtout au regard du côté « magique » de la prothèse, qui offre dans l’ensemble de si grandes et irremplaçables satisfactions.

En comparaison au lipofilling, la prothèse mammaire présente l’avantage de pouvoir réaliser une véritable augmentation de volume, techniquement sans limite et en un seul temps opératoire pour obtenir le volume désiré.

Lipofilling mammaire Contrairement à la prothèse, le lipofilling n’entraine pas autant de possibles complications, bien que quelques-unes, plutôt de l’ordre des inconvénients.

Limité en volume C’est la première chose à expliquer aux candidates à un lipofilling, qui espèrent de cette technique les mêmes possibilités d’augmentation que les prothèses. Non seulement certaines candidates n’ont pas assez de tissus graisseux disponibles dans les zones donneuses, mais la zone receveuse n’est parfois pas assez spacieuse pour recevoir plus qu’un volume modéré. Ainsi, celles qui en attendent des résultats comparables en volume à celui obtenu avec une prothèse, peuvent avoir de grandes déceptions. Aussi, un mécanisme commun à tous les lipofillings, source de déceptions qu’on ne peut éviter qu’en donnant suffisamment d’explications pré-opératoires, est un aspect post-opératoire immédiat très flatteur, avec une augmentation de volume conséquente, mais temporaire et qui n’ira qu’en diminuant, au contraire de ce qui est souhaité. À l’inverse, les suites opératoires des zones de liposuccion, vont améliorer le résultat en réduisant peu à peu le volume des zones opérées.

Plusieurs temps opératoires Lorsque nous parlons de plusieurs temps opératoires aux patientes, nombre d’entre elles croient à défaut que la greffe est susceptible de ne pas prendre

et qu’il sera nécessaire de recommencer jusqu’à l’obtention d’un résultat. Ces explications erronées très répandues sur le net, trouvent certainement leur origine aux débuts du lipofilling, lorsque la technique n’était pas encore au point et que les faibles quantités utilisées sur le visage, difficiles à objectiver, pouvaient laisser croire que cela ne prenait pas.

En réalité, hormis le cas impensable où l’on aurait tué, détruit, réduit en bouillie, tous les adipocytes avant de les implanter, il est pratiquement impossible que cela « ne prenne pas » et dans tous les cas, une proportion notable des greffons « prend » et « tient » pour la vie.

Ce qui peut justifier plusieurs temps opératoires, est que la zone receveuse ne peut accepter en une fois un volume de greffons au-delà d’une certaine limite, proportionnelle à son propre volume. Si bien que pour cette technique, plus les seins sont petits, moins on peut y mettre de volume et pour obtenir une augmentation objectivement conséquente, plusieurs séances peuvent être nécessaires, chacune ajoutant son effet à la précédente, d’autant plus conséquent que la « zone receveuse » a pris de l’ampleur.

Nécessite des zones donneuses Si c’est un avantage pour une patiente souhaitant remodeler son corps en diminuant les reliefs excessifs de sa silhouette tout en augmentant d’autres zones, tels les seins, les fesses ou les mollets, cas dans lesquels on peut parler de véritable lipo-sculpture, c’est en revanche un obstacle chez une patiente souhaitant seulement une augmentation mammaire et étant satisfaite du reste de son corps. Celle-ci acceptera ou non un prélèvement de graisse, qui se fera dans ce cas en surface large pour modifier au minimum l’apparence de la zone donneuse. Plus difficile encore, les patientes très minces, voire maigres, ne présentant aucune zone donneuse et là on ne peut rien faire, c’est la prothèse ou rien.

Petit risque de nodules Ces nodules, à l’origine des critiques initiales de la technique, peuvent être dus à une inégalité dans les injections, une quantité trop importante en certains endroits et si le greffon a pris, il se perçoit au toucher comme un lipome.

Petit risque de calcifications Plus la quantité injectée au même endroit est importante, plus le centre risque de se nécroser et être source de

calcifications. Aux débuts de la technique, l’injection se faisait sans parfaitement maîtriser la quantité envoyée par la seringue, sur le piston de laquelle on exerçait une pression très forte, à l’occasion d’un blocage par un lobule un peu plus gros que les autres et lorsque le blocage cédait, l’inertie de cette forte pression envoyait plus de graisse au même endroit que l’on aurait voulu.

Mais de nos jours, les progrès de la technique et la qualité du matériel spécifique nous permettent d’éviter cet effet et l’on observe désormais que très rarement cet aspect de « boules » sans conséquences, qui n’est qu’un inconvénient.

Micro calcification Ce fût la cause principale de la réticence des experts à donner leur aval à cette technique et nous l’avons vu dans l’historique, ce problème est résolu. Il n’y a pas de confusion possible entre les micro-calcifications du cancer du sein et celles du lipofilling (17).

Avantages C’est naturel, c’est bio, c’est votre propre graisse que l’on vous injecte et il n’y a aucun risque d’allergie ni de rejet. Au fond, le pire des risques pour la patiente est d’être déçue parce que ce n’est pas assez en volume au final ! De plus, cette technique ne présente que peu ou pas de douleur post-opératoire, aucune cicatrice autre que ponctiforme et la patiente bénéficie « d’une pierre deux coups » lipo-cadeau.

Il n’existe pas de complications, ni précoces ni tardives et à long terme, hormis l’évocation par certains auteurs du risque d’activer un cancer chez les personnes à risque, on ne s’expose à aucun de la longue liste des risques liés à la prothèse. L’aspect final est tout à fait naturel, c’est un tissu vivant et l’on peut observer une amélioration de la trophicité de la peau. On peut d’ailleurs étendre le lipofilling au-delà de la base du sein pour améliorer un décolleté trop « osseux » ou un peu fripé quand les épaules sont rentrées.

La mobilité des seins est parfaitement naturelle, la fermeté améliorée et pour faire une comparaison imagée, je dirais que l’augmentation obtenue est mieux répartie dans l’ensemble du sein, comparable à celle de l’augmentation de volume de la grossesse ou de la prise de poids, alors que celle obtenue par la prothèse est monobloc, donnant dans certains cas un aspect moins naturel.

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Association Lipofilling/Prothèses Nous associons de plus en plus les deux techniques, afin de profiter de leurs avantages croisés.

L’indication lipofilling et prothèses peut se faire dans le même temps opératoire et être décidée dès les premières consultations. Un lipofilling avant la pose d’implants peut être proposé, soit pour épaissir les tissus qui seront devant la prothèse lorsque ceux-ci sont trop fins, soit dans le projet de décider une pose de prothèses secondairement, si le volume obtenu par filling est jugé insuffisant.

Enfin, le filling peut se faire après la pose des prothèses, pour modifier une apparence insatisfaisante comme des vagues ou un sillon mammaire double en cas de seins tubéreux.

L’indication se fonde sur un ensemble de considérations, dont en premier lieu l’idée que se fait la patiente de son aspect final et ses préventions contre telle ou telle technique. Une réticence à avoir un corps étranger fera d’emblée préférer le lipofilling, si par ailleurs la zone donneuse est suffisante et l’ambition en volume raisonnable. Une demande d’emblée de prothèse mammaire avec une volonté d’augmentation sérieuse ne fera évoquer le lipofilling qu’à titre d’information. Entre ces deux extrêmes, il existe tous les cas où le choix se fera après avoir estimé les avantages et les inconvénients des deux techniques, en fonction du cas particulier de chacune des patientes.

Technique La technique opératoire de pose des implants mammaires n’a pas subi de changements significatifs, voici cependant, quelques préférences personnelles.

L’infiltration de solution de Klein (12) permet de n’avoir pratiquement pas de saignement grâce à l’effet vaso-constricteur de l’adrénaline et permet souvent d’éviter de drainer. Elle offre également une analgésie post-opératoire bien utile, quand le chirurgien vient montrer à la patiente comment procéder à la mobilisation des implants, sur laquelle on doit insister en pré-opératoire, dans le but de la sensibiliser au geste préventif des coques.

La loge plus large que l’implant pour éviter les coques et que l’implant ait une mobilité proche du naturel dans sa loge, remplissant le pole inférieur en position debout, ce qui revient à donner l’effet recherché par la forme anatomique. D’où ma préférence pour l’implant rond plutôt qu’anatomique, qui lui peut se retourner si la loge est large et faire une coque si elle est faite volontairement étroite et du coup finie la forme anatomique. Cette infiltration de Klein permet aussi de poser des implants sous anesthésie locale pure, on est en asepsie d’orthopédiste.

La technique opératoire pour le lipofilling repose sur deux grands principes.

Ne pas détériorer le greffon (prélèvement délicat, conservation et implantation dans de bonnes conditions) et faire en sorte que le greffon puisse survivre dans la zone receveuse, en ne surchargeant pas, en faisant un puzzle dans l’espace, comparable au

pointillisme des peintres, mais ici en trois dimensions. L’ensemble est comparable au travail du jardinier qui ne doit pas traumatiser un jeune pied qu’il se propose de transplanter. Centrifuger n’est en rien une obligation, c’est même compliquer le geste par une manipulation ajoutée alors que la décantation est simple et finalement plus rapide. Plus encore que pour la prothèse, l’anesthésie locale est possible.

Conclusion La prothèse mammaire garde toute sa place pour l’augmentation mammaire conséquente, mais elle s’enrichit de possibilités d’amélioration et de correction de certains défauts par le lipofilling. Celui-ci prend une place de plus en plus importante dans les indications d’augmentation de volume plus modérées, mais de plus en plus importantes avec l’évolution de la technique.

L’association des deux techniques permet d’obtenir de plus beaux et plus naturels résultats.

Dr Kamal Cherif-Zahar est chirurgien plasticien passionné depuis les années 80 par le lipofilling, en particulier du sein. Il est auteur de plusieurs publications scientifiques sur les prothèses mammaires, la liposuccion ou d’autres sujets interdisciplinaires comme la chimiothérapie intratumorale ou le traitement des envenimements, psychosomatique et esthétique.

RÉFÉRENCES 1.

Suspension de l’utilisation des prothèses mammaires en gel de silicone :

l'expérience. Kamal Cherif-Zahar ; La Revue de chirurgie esthétique de

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/201/?sequence=35

langue française, ISSN 0336-7525, 2003, vol. 27, no113, pp. 43-46 [4

2.

Historique : http://www.senologie.com/publications/bulletin-3/

page(s) (article)] (28 ref.), Ed. Société française de chirurgie esthétique, Le

3.

PIP : http://porteuses-de-protheses-mammaires-pip.over-blog.com

4.

Décrets au sujet de PIP : http://socialsante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_complet_PIP_def_01_02_12.pdf

5.

Lipofilling : http://dockcz.over-blog.com/article-lipofilling-ou-greffe-adipocytaire-pour-combler-donner-du-volume-125081509.html

6.

Rejet d’une prothèse après 30 ans : Intolérance d'une prothèse mammaire après 30 ans d'implantation (un cas exceptionnel) = Mammary implant intolerance 30 years after plastic surgery. Dr Kamal Cherif-Zahar, La Revue de chirurgie esthétique de langue française, ISSN 0336-7525 2000, vol. 24, no98, pp. 33-37

7.

Shrinkage : Five Years Experience of Breast Augmentation Using Silicone Gel Prostheses with Emphasis on Capsule Shrinkage. B. Brandt, V. Breiting, L. Christensen, M. Nielsen & J. L. Thomsen. Pages 311-316, Received 05 Jul 1984, Published online : 08 Jul 2009. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, Volume 18, 1984 - Issue 3.

8.

Induration ou coque périprothétique : une approche concrète nourrie par

Plessis-Trévise, France 1975 (Revue).

9.

Tissu colle : http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/014296129593113R

10. Statistiques mondiales en 2010 : http://www.planetoscope.com/Le-corpshumain/1227-nombre-d-interventions-de-chirurgie-esthetique-dans-lemonde.html 11. University of Michigan : http://surgery.med.umich.edu/plastic/patient/ adult_procedures/breastaug/posscomp.shtml 12. Klein : http://tumescent.org/tumescent-technique-anesthesia-andmodified-liposuction-technique/ Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery. AM J Cosmetic Surg. 1987;4:1124-32.

13. Antibioprophylaxie SFAR : http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2_ AFAR_Antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle.pdf 14. Lymphome : http://sante.journaldesfemmes.com/magazine/1307670protheses-mammaires-et-cancer-le-point-en-10-questions/ 15. Imagerie lipofilling : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749812

Gestion post-opératoire en chirurgie esthétique Toute intervention chirurgicale induit une gestion des suites opératoires par le chirurgien, mais aussi et surtout par le patient, principal acteur d’une bonne récupération et d’une bonne cicatrisation. Dr Guillaume DROSSARD revient sur les aspects essentiels à respecter pour optimiser les résultats d’une chirurgie esthétique.

U

ne réaction spontanée et commune à nombre de patients après une intervention de chirurgie esthétique est souvent, « Enfin, je me suis fait opéré ! Ouf, terminé, j’ai passé le cap! ». Cependant, ce n’est pas aussi simple que cela.

Le post-opératoire est une étape capitale, voire une des plus importantes de la démarche. Elle doit être préparée avec minutie lors des étapes pré-opératoires et opératoires, au risque d’avoir des résultats décevants, même si le chirurgien a bien fait son travail.

Une bonne phase post-opératoire se préparera donc en pré-opératoire. Les rendez-vous de contrôle seront planifiés. Le

patient ne doit pas être pris au dépourvu, car une fois opéré, celui-ci doit se reposer.

Cette période post-opératoire doit être sur rails, simple et organisée.

Le patient doit être en confiance et bien écouter son chirurgien. Le chirurgien adaptera les soins au patient et à l’acte technique réalisé, les soins pouvant différer d’un patient à l’autre, même pour une intervention identique. Une même chirurgie effectuée sur une femme de 45 ans sans antécédents particuliers, n’entrainera pas la même prise en charge que pour une patiente de 70 ans, diabétique et fumeuse.

C’est pourquoi les patients doivent se méfier des différents avis trouvés sur internet. Ces avis « amateurs » ne sont pas

nécessairement adaptés à leur cas. Ainsi, les consignes post-opératoires prodiguées doivent être simples et efficaces pour être pleinement respectées.

La préparation du post-opératoire • L’hypnothérapie pré-opératoire permet de préparer le patient au stress engendré par l’intervention, d’appréhender celle-ci avec plus de sérénité et d’avoir un bon sommeil.

• L’arrêt du tabac doit commencer 3 semaines avant l’intervention et doit être poursuivi 3 semaines après. Il est capital d’arrêter de fumer car de façon générale, les complications telles que, les infections, les hématomes ou les

Anni porte le soutien-gorge Glam et Juliana le Chic de Embody Paris

Photo : Jean-Luc Droux

32 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

body language I CHIRURGIE 33

problèmes de cicatrisation sont bien plus fréquents. Un tabacologue peut aider à arrêter de fumer. Les patchs substitutifs nicotiniques sont une bonne alternative. Ils permettent une substitution nicotinique délivrée de manière continue et d’éviter les effets néfastes qu’ont les pics nicotiniques.

Ces piques engendrent une vasoconstriction importante des vaisseaux et diminuent ainsi l’apport en oxygène.

La cicatrisation est alors moins bonne.

Ces piques nicotiniques sont observés lorsqu’un patient aspire la fumée de cigarette traditionnelle ou électronique. Les cigarettes électroniques sont donc moins recommandées, sauf si la charge nicotinique est faible voire nulle.

• La micronutrition permettra d’arriver en forme pour le jour opératoire et prépare à une meilleure cicatrisation.

L’organisme n’aura pas de carences en protéines et différents acides aminés, il n’y aura pas de troubles hydroélectrolytiques, éléments primordiaux dans les mécanismes de réparation tissulaire.

• Il faut travailler sur la qualité du sommeil (hypnose, médication, sophrologie) • Il est conseillé de faire du sport la semaine précédant l’intervention.

Période per-opératoire Des anesthésies locales ou loco-régionales complètent l’anesthésie générale. En effet, l’intérêt d’une anesthésie locale peropératoire permet de diminuer considérablement la dose d’antalgiques nécessaires après l’intervention, et par conséquent une sortie précoce de la clinique.

Les consultations de contrôle Mon activité est à 80 % en ambulatoire, c’est à dire que les patients rentrent chez eux le soir même, d’où l’importance du suivi téléphonique par l’équipe paramédicale. Maintenir un lien avec le patient en post-opératoire est capital, il rassure et permet d’éviter des erreurs, car malgré les nombreux documents remis, les patients lisent finalement très peu les conseils post-opératoires.

Ainsi, un appel téléphonique de mon équipe permettra de contrôler la bonne observance et le bon déroulement des soins.

Les consultations au cabinet médical auront été programmées avant l’intervention et pour les patients habitant loin, une consultation par FaceTime

ou Skype sera organisée, afin de limiter des allers-retours peu recommandés en post-opératoire.

Les pansements Ils doivent être simples et efficaces, c’est la clé.

La douche est souvent conseillée dès le lendemain, ce qui va à l’encontre d’une vieille légende urbaine qui est de ne pas mouiller les plaies. Il sera utilisé un savon surgras, suivie d’une désinfection. Il sera appliqué une crème cicatrisante type Aquaphor (Eucerin) ou Cicalfate (Avène).

Enfin, des compresses de gazes sont maintenues à l’aide d’un tubifast. Il faut limiter au maximum tous les pansements adhésifs (siliconés ou non), sources de phlyctènes et de pseudo-allergies.

Après la 3ème semaine post-opératoire, il faut utiliser une crème ou des patchs à base de silicone (Dermatix, BepanthenCica, Eurogel ou autre). Le rôle de ces pansements siliconés est de diminuer une cicatrisation parfois inflammatoire et d’éviter des cicatrices trop rouges, trop hypertrophiques et trop prurigineuses.

pour une durée de 1 mois minimum.

Il est prescrit pour les interventions à potentiel hémorragique, le fer aidant à lancer la fabrication de l’hémoglobine, cela prend au moins 3 semaines.

• L’œdème et les ecchymoses : du Proteochoc est systématiquement prescrit, éventuellement de l’homéopathie type Arnica.

• Un décontractant musculaire : Décontractyl ou Miorel, notamment conseillé lors de la pose de prothèses mammaires rétro-musculaires ou de tout autre geste chirurgical touchant un muscle.

• Il faut éviter toute prise d’aspirine : un antiagrégant plaquettaire favorise les problèmes hémorragiques, il faut donc proscrire toute prise d’aspirine 10 jours avant l’intervention et jusqu’à 15 jours après. Il faut faire attention aux médicaments contenant de l’aspirine, tel que l’Alka-Selzer. Enfin, selon les interventions d’autres traitements pourront être prescrits.

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Le post-opératoire est une étape capitale, voire une des plus importantes de l'intervention chirurgicale.

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La médication • La douleur : le paracétamol est suffisant la plupart du temps. J’utilise en complément, essentiellement à la demande, de l’Acupan en ampoule à casser sous la langue.

• L’antibioprophylaxie : elle est parfois utile, non systématique et sera fonction du terrain et du type d’intervention.

• Les corticoïdes : je les utilise fréquemment pour une durée de 2 à 3 jours en post-opératoire sur les interventions de la face. Ils facilitent la disparition de l’œdème et des ecchymoses.

• Le traitement prophylactique antithrombotique : indiqué pour certaines interventions, il faut en général effectuer des injections sous cutanées de Fraxiparine, 1 fois par jour pendant une dizaine de jours.

• Le traitement par fer : il doit idéalement débuter 15 jours avant l’intervention

La nutrition Un médecin micro-nutritionniste est systématiquement proposé au patient. En effet, une prise en charge de l’alimentation permet une meilleure cicatrisation et une meilleure récupération physique. Les ecchymoses seront moins importantes et elle permet de stabiliser le poids, ce qui est capital pour la plupart des interventions pratiquées.

Les LEDs et les lasers Ils sont systématiques. Ils permettent d’éviter la phase parfois inflammatoire de la cicatrisation. Ce traitement préventif permet donc d’éviter l’apparition entre les 2ème et 6ème mois, de cicatrices rouges, sensibles et parfois prurigineuses. Le rythme des séances est à adapter à chaque cas, il convient de respecter le protocole proposé par le praticien. La LED est commencée en post-opératoire immédiat. Il

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est recommandé d’associer ces traitements aux pansement siliconés et aux vêtements de compression.

La contention et la compression Très importante après de nombreux gestes de chirurgie esthétique et plastique, elle doit être immédiate pour le corps et pour la poitrine. Elle a un rôle antalgique indéniable, elle permet à la peau de se redraper de façon homogène et d’éviter le cisaillement des tissus, source d’épanchements.

La durée de cette contention est fonction de l’intervention, du patient et du chirurgien et peut varier entre 15 jours et 3 mois. Les bas (et non chaussettes) de compression de classe 2 à 3 en fonction du terrain et de l’intervention, permettent de diminuer les problèmes de thrombose veineuse profonde.

Plusieurs fabricants leaders sur le marché, proposent des vêtements et lingerie de contention, comme Medical Z ou Cereplas, mais une nouvelle marque française, EMBODY Paris, a récemment fait son apparition, proposant de vraies nouveautés techniques dans les matières, les coutures et les attaches, équipées de fermetures

le résultat esthétique final. Aussi, à un mois, les patients ont souvent tendance à éviter de faire frotter les élastiques sur les cicatrices par peur de les abimer ou de les irriter, c’est une erreur. Il est recommandé une compression des cicatrices pendant 2 mois, comme un slip avec un élastique large comprimant les cicatrices d’abdominoplastie ou un soutien-gorge comprimant une cicatrice sous-mammaire.

L’hypnothérapie en chirurgie Le patient rencontre l’hypnothérapeute avec lequel je travaille. Il peut préparer le patient à son intervention, lui apprendre à gérer son stress et lui permettre d’arriver reposé pour l’intervention.

L’hypnothérapeute peut également assister le patient pendant l’intervention lorsque le geste est effectué sous anesthésie locale et l’aider pour le postopératoire. La douleur sera mieux contrôlée, le syndrome post-stress ainsi que la déprime post-opératoire seront absents ou d’expression mineure. La tension artérielle étant mieux contrôlée, cela facilitera le geste chirurgical. La phase d’ecchymose

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La contention et la compression ont un rôle antalgique indéniable, elles permettent à la peau de se redraper de façon homogène et d’éviter le cisaillement des tissus, source d’épanchements. aimantées brevetées, particulièrement pratiques. La gamme EMBODY Paris a le mérite de prendre en considération les attentes des patientes en termes de confort et d’élégance, avec sa dentelle française et son style chic. On constate que l’observance est meilleure.

En effet, il est souvent conseillé de porter un soutien-gorge de compression pendant 2 à 3 mois, mais pour des raisons d’inconfort ou d’esthétique, les patientes ne respectent pas toujours ce délai.

Les propositions de la marque en termes d’élégance et d’apports techniques dans le confort, leur permettent de mieux adhérer à cette recommandation et d’optimiser

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et d’œdème est diminuée, un aspect très important lors d’une chirurgie du visage, car cela permet une reprise de l’activité professionnelle plus rapidement.

L’activité physique et professionnelle Le respect des consignes de repos est très important et il faut se mobiliser dès le lendemain, ne pas rester allongé toute la journée. L’arrêt du sport est en moyenne de 1 à 3 mois et peut être progressivement repris selon les indications données. Les congés s’étaleront sur une période de 3 à 15 jours en fonction de l’intervention et de l’activité professionnelle du patient.

Enfin, il ne faut pas partir se reposer trop loin et éviter un trajet en avion dans le mois qui suit l’intervention. Les voyages en avion favorisent les phlébites. Conjuguer deux risques thromboemboliques est donc dangereux et augmente les risques de façon considérable. Je ne saurais que déconseiller les interventions de chirurgie esthétique pratiquées à l’étranger.

Gestes beauté Le rasage ou l’épilation des zones opérées est interdit les 5 jours précédant l’intervention car ils favorisent l’apparition d’irritations cutanées pouvant entrainer des petites infections localisées, préjudiciables pour l’intervention.

Les rasages peuvent être repris 3 semaines après, tout comme l’épilation au laser.

Pour les teintures des cheveux, il est conseillé d’attendre 3 semaines après une intervention proche du cuir chevelu avant de faire sa teinture.

Conclusion La gestion du post-opératoire ne doit surtout pas être sous-estimée par le patient et doit être organisée et préparée avec soin. C’est une partie intégrante de toute intervention chirurgicale. C’est ainsi que la cicatrisation se passera au mieux et que le résultat esthétique sera en adéquation avec les souhaits du patient et de l’acte chirurgical réalisé.

Dr Guillaume Drossard est chirurgien spécialisé en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Installé à Bordeaux depuis 2009, il a crée une clinique médico-chirurgicale de 600 m2 qui permet une prise en charge globale des patients de chirurgie et de médecine esthétique. Il est membre du Collège Français de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique, major de promotion 2008. Il est titulaire d’un Master 2 de sciences biologiques et médicales, sur « la biologie ostéo-articulaire et crânio-faciale, biomatériaux, biomorphologie ». Il est titulaire d’un DIU européen en lasers médicaux et de plusieurs DU en, Microchirurgie expérimentale, Pathologie et thérapeutique chirurgicale du cuir chevelu, Chirurgie plastique en situation précaire ou encore Evaluation et contrôle de techniques d' injection et comblement, Chirurgie des cancers cutanés de la face. Auteur de plusieurs publications scientifiques et de nombreuses communications en congrès médicaux, il est également Membre de plusieurs sociétés savantes dont la SoFCPRE, la SOFCEP, l’ISAPS. Il est membre du SNCPRE.

36 ÉQUIPEMENT I body language

Remodelage du corps Plébiscitées par les patients, les procédures non-invasives de remodelage corporel se multiplient, avec un engouement particulier pour la cryolipolyse. Mais l’arrivée plus récente de la radiofréquence sélective sans contact proposée par BTL Aesthetics, offre une nouvelle alternative thérapeutique.

Pr Jean-Pierre HACHEM nous éclaire sur ces différences technologiques.

L

Cryolipolyse versus Radiofréquence sélective À la différence de la cryolipolise dont l'applicateur est en contact direct avec la peau pour établir un vide qui aspire la graisse de la zone à traiter, le système de radiofréquence sélective BTL Vanquish ME, est conçu pour une application sans contact de l’énergie thermique sur les tissus profonds.

Cette technologie utilise le courant électrique oscillant, forçant les collisions entre les molécules et les ions chargés, qui sont ensuite transformés en chaleur.

Comme les caractéristiques biophysiques de la graisse la pousse à se comporter comme un isolant capable de polarisation, elle absorbe presque exclusivement la chaleur dégagée par l’applicateur de RF « multipolaire ». La chaleur ainsi absorbée par la graisse (jusque 45°C) provoque la nécrose de celle-ci et une lipolyse conséquente, sans agir sur les autres parties de la peau ; cette dernière reste intacte et protégée de la chaleur.

Outre la différence majeure du type de technologie utilisée, la conception des pièces à main diffère également, avec pour Vanquish, des applicateurs dont la surface beaucoup plus grande, permet de couvrir de larges zones. Nous pouvons ainsi traiter plusieurs zones en une seule séance, avec une répartition plus uniforme de l’effet du traitement, ce qui donne un remodelage plus homogène de la silhouette.

Toute la région de l’abdomen (3 zones), peut ainsi être traitée en une seule séance de 45 minutes, contre une heure par zone (3x60 minutes), pour les séances de cryolipolyse.

Des études réalisées par BTL Aesthetics montrent rapidement jusqu'à 59 % de diminution de la graisse sur les sites traités, lorsque la réduction observée avec une cryolipolyse est de l’ordre de 20-22 % et observée seulement 3 mois après le traitement. De plus, contrairement au froid, l’effet de la chaleur induit naturellement une remise en tension cutanée et évite ainsi une éventuelle laxité liée à la perte de volume.

Photo : George Meyer

es tendances actuelles dans le remodelage du corps ont gagné en popularité durant les 10 dernières années, car la demande des patients a augmenté de manière significative. Ces techniques non-invasives permettent une réduction rapide de la graisse, avec un minimum de douleur et pratiquement pas d’éviction sociale. Les thérapies de congélation ont été les pionnières du marché avec l’introduction du modelage par refroidissement, une technique approuvée par la FDA pour la réduction de la graisse depuis 2009.

J’ai utilisé la technologie de cryolipolyse pendant plus de trois ans, selon un système de location et j’ai testé plusieurs types d’équipements disponibles sur le marché, sur moi-même et sur mes patients. Toutefois, malgré son efficacité, cette technique nécessite plusieurs sessions pour traiter l’ensemble de la graisse d’une même zone (3 zones pour l’abdomen, l’extérieur et l’intérieur des cuisses pour la partie supérieure des jambes etc…) et le ratio élevé du rapport coût/ bénéfice, résultant des coûts supplémentaires élevés en consommables, a un impact important sur la décision finale du patient.

Lorsqu’en mars 2015, j’étais sur le point d’acheter un de ces appareils à lipolyse, une présentation à l’AAD du système BTL Vanquish ME, un dispositif de radiofréquence sélective sans contact, m’a fait changer d’avis. En effet, cette technique largement documentée scientifiquement, a prouvé la réduction significative de la graisse abdominale en 4 à 6 séances hebdomadaires et offre une bonne alternative à la cryolipolyse. J’étais d’ailleurs parmi les premiers en Europe à acquérir le Vanquish.

Chaud versus Froid Déroulement du traitement Le patient est allongé sous le dispositif et l’applicateur du Vanquish est placé sur la zone à traiter à distance de 2 cm. la radiofréquence du champ ciblé réchauffe la graisse sous-jacente à 39- 45°C pendant 30 à 45 minutes et le traitement est répété toutes les semaines pour un total de 4 à 6 séances.

Si le traitement est pratiquement indolore, le médecin est attentif tout au long du processus, pour déceler un éventuel point chaud. Il s’agit de douleur exquise à un point bien précis pouvant survenir durant la séance. Le repositionnement de l’applicateur permet de faire disparaître la douleur et de rapidement résoudre le problème dans une large majorité de cas.

Durant le traitement, la plupart des patients ressentent une chaleur régionale et parfois une légère fatigue. Il est important d'être très bien hydraté avant le traitement pour améliorer le résultat et nous demandons de ce fait à nos patients de boire au moins 1,5 L d'eau avant la session.

De notre expérience, le feedback des patients est rarement négatif et la plupart remarquent une amélioration dès la troisième séance, ils se sentent moins serrés dans leurs vêtements et constatent des diminutions de taille. Par ailleurs, beaucoup se sentent encouragés à changer d’hygiène de vie et je les encourage toujours à arrêter toutes les boissons sucrées et édulcorants.

En conclusion, les procédures chirurgicales de liposuccion offrent d’excellents résultats, mais ne sont pas sans risque de complications post-chirurgicales ; elles comportent des coûts financiers relativement importants et un temps d’arrêt professionnel et social trop long. Or, la demande mondiale pour la réduction de la graisse corporelle est en croissance constante.

L’élaboration d’un certain nombre de techniques noninvasives, offre une belle alternative et représente actuellement une des plus fortes croissances en médecine esthétique.

Ces technologies non-invasives ont montré qu’elles sont sans danger et permettent une rapide et significative réduction de la graisse avec un minimum d’inconvénients.

Dr Jean-Pierre Hachem est Professeur en Dermatologie et exerce sa pratique au Luxembourg. Auteur de nombreux ouvrages et publications scientifiques, il a également été plusieurs fois distingué de prix scientifiques et académiques de recherche. Membre de plusieurs sociétés savantes belges et américaines, il intervient régulièrement dans les principaux congrès médicaux internationaux.

CAS CLINIQUES, réalisés par PhD Jean Pierre Hachem Cas 1 Redéfinir les lignes de la silhouette abdominale et remodeler le contour du corps.

Nous avons traité un patient masculin de 43 ans sur 6 semaines consécutives, à raison d’une séance par semaine de 45 minutes à 200 Watts et avons suivi son poids tout au long de la période de traitement. Afin d’évaluer visuellement la perte de graisse et le remodelage du corps nous avons demandé au patient de porter une ancienne chemise qui ne lui allait pas et avons pris des photos à chaque session. Nous pouvons clairement constater l’effet de minceur homogène de l’abdomen, après 4 et 6 traitements consécutifs.

Cas 2 Réduction graisseuse du haut du dos et de l’abdomen.

Une femme de 35 ans a été traitée pour la graisse de l’abdomen et du haut du dos, avec l’applicateur Flex utilisé à 80 Watts. Une amélioration significative et rapide a été observée dès 3 semaines dans la région du gras dorsal supérieur.

La thérapie complète a montré une amélioration supplémentaire dans la circonférence abdominale et la graisse du haut du dos (résultats non montrés).

38 NUTRITION I body language

Optimiser la prise en charge esthétique par la

MICRONUTRITION Si la gestion du vieillissement global et cutané est intrinsèquement liée à une bonne hygiène de vie, le Dr Michèle MARCHALAND-COUSQUER nous explique comment intégrer la micronutrition dans sa pratique permet d’optimiser les résultats des procédures médicales esthétiques.

L

e vieillissement peut être défini comme étant la somme des altérations histologiques, physiologiques et anatomiques survenant au cours du temps, dans les différents types cellulaires, organes et systèmes. Chaque individu étant différent (polymorphisme génétique), nous considérons les variations individuelles, mais également les facteurs d'influence extrinsèques liés au mode de vie (alimentation, tabac, soleil, pollution).

La peau et les phanères sont les témoins les plus visibles du vieillissement et sont en quelque sorte le reflet de ce qui se produit à l'intérieur de notre organisme.

La peau présente de plus la double peine de subir une agression physique et chimique, externe et interne.

C’est pourquoi il est intéressant dans la pratique esthétique, de compléter les soins par des apports en micronutriments, avant et après les procédures, afin de moduler les effets inflammatoires et d'optimiser la cicatrisation.

La dermo-nutrition est le concept qui signe l'existence d'une relation étroite entre l'état micronutritionnel, le vieillissement et la beauté de la peau. Un environnement alimentaire inadapté entraînera des réponses cellulaires perturbées.

Par ailleurs, seul le derme est vascularisé et peut donc bénéficier d’un apport de micronutriments par le sang, l'épiderme jouant un rôle de protection, d'où l'intérêt d'une prise en charge interne et externe.

Structure normale de la peau

Les acteurs du vieillissement cutané Les acteurs du vieillissement de la peau peuvent être intrinsèques ou génétiques comme l’alimentation, le stress, l’hérédité et le phototype ou extrinsèques, tels que les rayonnements UV, l’alimentation, le tabac, la pollution ou les perturbations hormonales (ménopause).

Notre organisme est incapable de produire certaines molécules essentielles appelées micronutriments, indispensables au renouvellement cellulaire et à la production de l'énergie dont notre corps a besoin.

La mitochondrie convertit l'énergie chimique potentielle qui se trouve dans les acides gras et les carbohydrates en énergie utilisable : l'adénosine triphosphate (ATP), d'où la nécessité d'un environnement mitochondrial optimal.

Malheureusement, la qualité micronutritionnelle de notre alimentation est

appauvrie et ne correspond plus à nos besoins santé. Ces déficiences peuvent encore être aggravées s'il existe une surconsommation des micronutriments par l'organisme, notamment en cas de stress, ainsi que chez les sportifs (pratique intense) et nous observons également une absorption diminuée avec l'âge.

La profonde modification actuelle de nos habitudes alimentaires entraine une inadéquation entre nos besoins et nos apports, aggravée par une chute de la densité nutritionnelle des aliments, s’expliquant par certains modes de production, le raffinage et l'épuisement des sols.

De plus, l'emploi de pesticides dans l'agriculture non biologique, majore considérablement l'accumulation de toxines et les altérations fonctionnelles.

Ce déséquilibre en micronutriments favorisant le stress oxydant, l'inflammation et la glycation des protéines, accélère le vieillissement général et cutané.

En tenant compte du terrain du patient, la prise en charge nutritionnelle personnalisée permet l'optimisation de tous les soins de médecine esthétique et l’on s'intéressera notamment aux mécanismes les plus impliqués dans le vieillissement que sont la rouille, la caramélisation et l'inflammation.

Le stress oxydant Considéré comme l'un des responsables majeurs du vieillissement prématuré, le stress oxydant est causé par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes.

body language I NUTRITION 39

La vie est associée à la production de radicaux libres (RL), entités extrêmement réactives, capables de s'attaquer à nos molécules organiques et responsables de lésions moléculaires.

Véritables agents oxydants, les radicaux libres vont entraîner un vieillissement prématuré en attaquant nos propres molécules, avec pour cibles principales, les protéines, les sucres, les lipides et l'ADN. Lorsqu'il n'est pas contrôlé, ce stress oxydant entraîne une altération structurelle et fonctionnelle des cellules et dans le cas des protéines, l'oxydation les rend non fonctionnelles (augmentation du risque de mutations).

Le stress oxydant survient si la production des radicaux libres augmente au-delà des capacités de défense ou si ces dernières sont défectueuses.

Pour lutter contre ce stress oxydant, notre organisme a développé des systèmes de défense anti-radiculaires comme la superoxyde dismutase, une enzyme qui nécessite du cuivre, du zinc et du manganèse pour fonctionner correctement, ou la glutathion peroxydase qui utilise le sélénium comme cofacteur.

Ces systèmes de défense dépendent donc intimement de notre environnement micronutritionnel.

Lorsque ces systèmes de défense sont dépassés ou insuffisants, les RL attaquent nos cellules, c'est le stress oxydant.

Par ailleurs beaucoup d'autres molécules antioxydantes ne peuvent être synthétisées par notre organisme et dépendent également de notre alimentation (vitamines, flavonoïdes).

L 'origine des RL endogènes • inflammation.

• détoxication : entre la première phase (fonctionnalisation) et la deuxième phase (conjugaison) de la détoxication hépatique, il y a production de réactifs intermédiaires potentiellement dangereux pour la cellule.

• la mitochondrie, notre centrale énergétique, est la source la plus importante de radicaux libres et notre vitesse de vieillissement dépend de nos mitochondries.

La prévention du vieillissement prématuré passe par le contrôle du stress oxydant, notamment en assurant un environnement nutritionnel mitochondrial optimal.

Les micronutriments mitochondriaux • Vitamine A • Vitamines B1, B2, B3, B5 • Vitamine E • Vitamine C • Acides gras Oméga 3 et 6 • Zinc • Sélénium • Cuivre • Fer • Acide alpha-lipoïque • L-Carnitine • Coenzyme Q10 • Glutathion réduit • L-Glutamine • L 'origine des RL exogènes • rayonnement UV • radiations ionisantes • pollution • tabac • pratique du sport intensif

Le vieillissement actinique (induit par les UV), entraîne une altération du derme et de l'épiderme, avec une destruction du collagène et de l'élastine (héliodermie).

Les UVB entraînent des cassures des brins d'ADN et les UVA des réactions inflammatoires et une altération du système immunitaire. Les antioxydants sont des molécules ou des systèmes enzymatiques réducteurs.

La glycation Le glucose réagit avec les acides aminés et modifie les propriétés des protéines pour former des AGE (Advanced Glycation End products). Ce phénomène se retrouve dans le diabète et l'une des protéines dont la glycation a été étudiée est l'hémoglobine.

Nous pouvons moduler la glycation en limitant l'hyperglycémie.

La glycation des protéines, en modifiant leurs propriétés, entraine des conséquences importantes sur le métabolisme et les fonctions cellulaires, notamment sur les protéines de structure, comme le collagène et l'élastine (rigidification par fixation de sucre). La glycation correspond à une réaction de Maillard, responsable du brunissement des aliments cuits à haute température. La glycation des protéines augmente leur vulnérabilité au stress oxydant et elle peut toucher l'ADN avec une atteinte des processus de réparation, de réplication et de transcription. La liaison des AGE à leur récepteur, va entraîner une cascade inflammatoire (activation du NF-KB). On parle de stress carbonyl, directement impliqué dans le vieillissement prématuré.

40 NUTRITION I body language

L'inflammation • Peau et acide gras Les acides gras polyinsaturés sont les constituants essentiels de l'élasticité et de l'hydratation cutanée. L'acide linoléique chef de file des acides gras de la série oméga 6 - et l'acide alpha-linolénique - chef de file des acides gras de la série oméga 3 sont des acides gras essentiels qui doivent être apportés par l'alimentation.

L'acide linoléique se retrouve principalement dans l'huile de tournesol, de maïs et de pépins de raisin, l'acide alphalinolénique se retrouve dans les huiles de colza, cameline et noix.

Ces acides gras sont précurseurs de la synthèse des éicosanoïdes, prostaglandines E1 et E2 pour l'acide linoléique et E3 pour l'acide alpha-linolénique.

L'étape limitante est le défaut d'activité de la delta-6-désaturase, observée notamment dans le vieillissement, et nous avons intérêt à ce moment, de supplémenter en EPA et DHA et non en précurseurs.

Les PGE1 et PGE3 ont une activité anti-inflammatoire et permettent une optimisation de l'élasticité cutanée et de l'hydratation.

C'est le rapport des oméga 6 sur les oméga 3 qui détermine l'intensité de l'inflammation et l’on doit toujours les comparer. L'équilibre des effets inflammatoires et anti-inflammatoires est idéal, lorsque l'alimentation fournit trois à quatre fois plus d'oméga 6 que d'oméga 3.

Par ailleurs, la nature et la quantité des acides gras insaturés influencent la fluidité membranaire, fondamentale pour la fonction cellulaire.

D'autre part, la supplémentation en huile de bourrache (source de GLA et acide linoléique) permet de diminuer la perte d'eau transépidermique et d'améliorer la fonction de barrière cutanée, limitant ainsi la sécheresse cutanée.

• Peau et intestin La flore intestinale Outre son rôle de barrière, la flore eubiotique a la propriété de fabriquer des éléments essentiels au maintien de la santé de la peau, dont les vitamines B1, B2, B6 et B12, la niacine, l'acide folique, l'acide pantothénique et des enzymes. La prise de probiotiques entraîne une amélioration de la qualité et de l'apparence de la peau. Au contraire, la dysbiose (déséquilibre du microbiote) entraîne une perméabilité intestinale avec blocage de l'absorption des micronutriments et un passage de grosses molécules, entraînant une réponse immune inadaptée et une inflammation.

La barrière intestinale L'intestin est un acteur clé de notre santé, c'est grâce à lui que les nutriments sont absorbés et redistribués, là où notre organisme le demande.

On appelle hyperméabilité intestinale ou « leaky gut syndrome », étymologiquement « intestin qui fuit », le fait que les cellules intestinales ne sont plus soudées entre elles (altération des jonctions serrées). L'étanchéité peut être rompue par une mauvaise mastication, par l'action de médicaments, d'aliments industriels, d'une candidose chronique, du stress, de substances ou situations qui endommagent la muqueuse intestinale.

Cette hyperméabilité entraîne une absorption passive de macromolécules, antigènes, pathogènes, toxines et un blocage des micronutriments qui va créer une inflammation chronique à l'origine d'un stress oxydant et d'un vieillissement prématuré.

Optimiser la prise en charge esthétique La dermo-nutrition, par un apport en micronutriments clés, permet de préparer la peau avant un acte esthétique, d'en optimiser les résultats et d'accélérer la cicatrisation.

• Acide alpha-lipoïque Il est indispensable pour permettre l'entrée du pyruvate dans la mitochondrie, où il sera complètement oxydé par le cycle de Krebs. C'est un puissant antioxydant universel, exerçant son activité tant en milieu hydrophile que lipophile, mais sa synthèse diminue avec l'âge. On en retrouve dans les crucifères et les jeunes pousses d'épinards frais. C’est le seul an-

tioxydant pouvant être prescrit à l'aveugle et au long cours.

• L -Carnosine Outre son pouvoir antioxydant, la L-carnosine est le seul antiglyquant endogène, très concentré dans les muscles squelettiques et le cerveau. Sa concentration diminuant avec l'âge, dès lors une complémentation est à envisager.

• Vitamine B1 Particulièrement importante dans le métabolisme énergétique (entrée du pyruvate dans la mitochondrie avec l'acide alpha-lipoïque). La vitamine B1 n'est pas stockée.

• Vitamine B3 Soutient la glycolyse et le fonctionnement de la mitochondrie.

• Vitamine E Liposoluble, la vitamine E est un puissant antioxydant, protecteur des membranes.

Elle présente des propriétés lipoprotectrices, photoprotectrices et anti-inflammatoires.

• Vitamine C Antioxydant majeur des territoires hydrophiles. Elle est particulièrement intéressante dans la prévention du vieillissement cutané, car c'est l'antioxydant le plus abondant dans la peau. Elle intervient également dans la synthèse du collagène et aide à régénérer la vitamine E. • Vitamine D Importante dans la cohésion des cellules et l'élasticité des tissus.

• Magnésium Il joue en biochimie dans l'énergétique, le même rôle que le zinc, dans l'anabolisme et il est le cofacteur de plus de 300 réactions enzymatiques. Son rôle est prépondérant, notamment dans la glycolyse. Toutes nos

body language I NUTRITION 41

étapes biochimiques de synthèse de l'ATP sont magnésio-dépendantes.

• Zinc La division cellulaire et la détoxification dépendent du zinc et il intervient dans l'activité de près de 200 enzymes.

Il joue un rôle antioxydant majeur, en étant le cofacteur d'une des enzymes les plus actives dans la lutte contre les radicaux libres. Le zinc est important dans la synthèse de la kératine et du collagène et renforce la résistance des fibroblastes au stress oxydant. Il est également un nutriment nécessaire pour une muqueuse intestinale fonctionnelle. Plus on avance en âge et plus son absorption est réduite.

• Lycopène Pigment naturel de couleur rouge appartenant à la famille des caroténoïdes, il est surtout photoprotecteur.

• Coenzyme Q10 C’est un puissant antioxydant liposoluble endogène, que nous pouvons synthétiser, protecteur de la peroxydation lipidique et participant au sein des membranes, à la régénération de la vitamine E. Il est nécessaire à la production d'énergie par les cellules (transport des électrons dans la chaîne respiratoire mitochondriale). Le taux de coenzyme Q10 est réduit dans les cellules de la peau mature.

• Oméga 3 Le déséquilibre de la balance oméga 6/ oméga 3 est un facteur d'inflammation chronique. Les oméga 3 contribuent à une meilleure élasticité cutanée. Le statut des acides gras permet d'apprécier l'état membranaire cellulaire.

• Huile de bourrache Meilleure source végétale de GLA, l'huile de bourrache cible l'hydratation, l'élasticité et la tonicité.

• Resvératrol Il est produit par les plantes en réponse à un stress environnemental. Le resvératrol mime la restriction calorique en activant le gène SIRT1. Les sirtuines ou SIR sont des protéines régulatrices du métabolisme et en stimulant la réparation cellulaire, elles jouent un rôle primordial dans les effets liés au vieillissement. Les propriétés anti-inflammatoires du resvératrol se font par inhibition de la cascade des kinases. On le trouve notamment dans le raisin.

• Sélénium Cofacteur de la glutathion peroxydase, on le trouve dans les noix du brésil (2 par jour).

• Optimisation d'une muqueuse intestinale fonctionnelle Probiotiques, micronutriments adaptés

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La peau et les phanères sont les témoins les plus visibles du vieillissement.

Ils reflètent ce qui se produit à l'intérieur de notre organisme.

L'optimisation du terrain optimise les résultats Le lien entre la nutrition et l’aspect de la peau est nettement établi.

Une alimentation variée et équilibrée est essentielle, malheureusement, la qualité micronutritionnelle des aliments a changé et à moins d'augmenter l'apport alimentaire et donc calorique, ce qui n'est pas souhaitable pour la santé, elle ne suffit généralement pas à éviter les déficits en micronutriments.

C’est pourquoi il est souvent nécessaire de compléter son alimentation afin d'obtenir un équilibre, d'autant plus que de nombreux facteurs comme le stress ou l'âge, accentuent les besoins.

Les conseils alimentaires généraux, doivent envisager un régime de type crétois et privilégier l'agriculture biologique : • alimentation variée, riche en fruits et légumes • légumineuses • féculents complets • oléagineux • poissons gras 3 fois par semaine, (les sardines contiennent moins de métaux lourds) • huile d'olive ou de colza • limitation des sucres rapides • limitation des calories afin de réduire le flux radiculaire.

Bien mastiquer, manger lentement et privilégier la cuisson à la vapeur douce.

La complémentation en micronutriments doit être de courte durée si elle est prescrite à l'aveugle et ne doit pas contenir de fer ou de cuivre, sauf si les déficits sont avérés. On peut envisager en fonction de l'anamnèse, des probiotiques, des omégas 3, de l'huile d'onagre et un complexe multivitaminé enrichi en minéraux, aux doses nutritionnelles.

L'idéal est d'instaurer avec les patients, une démarche de prise en charge anti-âge globale, dont le but est de bien vieillir physiquement et mentalement, tout en conservant une image corporelle satisfaisante.

99

L'utilisation dans sa pratique de bilans biologiques ciblant le stress oxydant, l'existence de carences, subcarences, excès en vitamines ou oligo-éléments, le statut des acides gras, l'exploration de la fonction barrière intestinale, est important.

En effet, certaines substances bénéfiques peuvent en excès, être péjoratives pour la santé (pro-oxydantes en excès) et cette toxicité peut également varier selon le polymorphisme génétique de chacun.

Une prescription spécifique basée sur les résultats des bilans sanguins, correspondant parfaitement aux besoins de l'organisme, peut accompagner les soins esthétiques dans une démarche de prise en charge complète, personnalisée et adaptée au patient.

Conclusion L'éclat de la peau est aussi le reflet du fonctionnement de l'organisme, impliquant notamment la gestion de l'inflammation, du stress oxydant, d’une muqueuse intestinale fonctionnelle et de l'intégrité de la fonction mitochondriale.

Nous pouvons donc exercer une nette amélioration de la prise en charge esthétique en agissant sur ces paramètres.

Dr Michèle Marchaland-Cousquer est médecin esthétique, exerçant à la Thalasso & SPA de Roscoff (Bretagne), formée au Collège National de Médecine Esthétique (CNME) et titulaire d’un DIU en Médecine Morphologique et Anti-Age (DIU MMAA). Elle s’est spécialisée dans une prise en charge anti-âge globale, intégrant notamment la micronutrition.

Sincères remerciements au Pr Vincent Castronovo (Université de Liège) pour ses brillantes compétences scientifiques et la qualité de son enseignement, que j'ai eu la chance et le privilège de croiser dans ma vie de médecin et sans qui cet article n'aurait pas existé.

42 COSMÉTIQUE I body language

PROCÉDURES NON-INVASIVES : alternative ou traitement de premier choix ?

Si la définition même de procédure non-invasive en médecine esthétique est un peu floue, l’usage topique de certains actifs cosmétiques reste, selon Dr Tiina ORSMAË-MEDER, une solution véritablement efficace et sûre, dans la gestion du vieillissement cutané.

D

ésormais, les procédures cosmétiques non-invasives rencontrent un succès solide et croissant. Toutefois, il est essentiel de prendre en considération la définition initiale du mot lui-même. Au sens littéral, une procédure est qualifiée de « non-invasive » lorsque la peau ne subit aucun dommage en surface, aucune incision.

Definition du non-invasif Selon l’Encyclopédie Médicale : « Le terme non-invasif peut être employé en référence à des affections, des procédures, ou encore des dispositifs médicaux.

En général, les maladies non-invasives ne contaminent ni n'endommagent les organes ou tissus. Les procédures noninvasives quant à elles, ne font pas usage d’outils capables de créer une effraction ou pénétrer l'organisme. Citons par exemple les radiographies, les examens ophtalmologiques de routine, les scanners, IRM, électrocardiogrammes et monitorages Holter. En ce qui concerne le matériel médical non-invasif, on citera les appareils auditifs ou les attelles et plâtres externes. Non-invasif est le contraire d’invasif. » 1 C’est précisément de cette manière que le terme non-invasif est utilisé dans toutes les disciplines médicales, à l’exception d’une : la médecine esthétique, évidemment. Voici différents exemples et emplois du terme glanés sur le net : « Afin de vous aider à vous y retrouver sans risque, à travers la collection vertigineuse de procédures non-invasives disponibles sur le marché, nous avons fait le tri parmi les plus récentes d’entre elles… Que choisir ?

Botox, Dysport ou Xeomin… Produits de comblement à base d’acide hyaluronique tels que Restylane ou Juvederm (conçus à partir d’un sucre produit naturellement dans le corps) » . 2 L’Acide Hyaluronique n’est évidemment pas fabriqué « à partir d’un sucre », mais cette erreur n’est pas, pour le moment, notre principal problème.

« Non-invasif : ces dix dernières années, le petit monde de la chirurgie plastique est témoin de l’accroissement rapide et de la popularité grandissante des procédures non-chirurgicales. Les injections de toxine botulique de type A (Botox) est la figure de proue de cette tendance… » Il existe d’innombrables exemples de la sorte. Il en existe tellement qu’ils laissent à penser qu’une grande majorité de praticiens emploie le terme « non-invasif » en lieu et place de « non-chirurgical », oubliant de fait la définition première du terme. Mais pourquoi ? Tous les professionnels de santé savent que « noninvasif » sonne mieux, rassure et apaise, de par son étymologie, les peurs des patients au sujet de procédures couramment proposées.

Une intervention non-invasive suggère un risque diminué de complications et une récupération beaucoup plus rapide, à supposer qu'une convalescence soit même nécessaire. En pratique, il faut donc noter que les méthodes véritablement non-invasives sont souvent éclipsées par d’autres modérément invasives, injections classiques ou chirurgie minime, car le terme est trop souvent employé à mauvais escient.

Nous pouvons en revanche qualifier de méthode non-invasive un traitement non-ablatif resurfaçant de la peau à l’aide de différents outils (IPL, laser non-ablatif, radiofréquence etc…) 4 Outre ces exemples, un grand nombre de procédures strictement topiques constituent l'illustration parfaite du caractère noninvasif.

Les solutions topiques Alors que théorie et pratique des procédures médicales classiques dites noninvasives sont bien connues, des questions persistent concernant de simples applications cutanées ponctuelles de produits topiques actifs.

Beaucoup de médecins restent sceptiques, se reposant sur l'efficacité très prévisible des injections en ignorant les

recherches récentes en cosmétologie ou se limitant au conseil d'emploi quotidien d'une crème hydratante, voire tout au plus à celui de rétinol ou d'alpha-hydroxyacides, par exemple.

Leur scepticisme est aisément compréhensible. Comment atteindre avec de simples solutions topiques, les même résultats qu'avec les injections de comblement ou de toxine botulique? La question-clé repose dans le transport effectif de composés au coeur des profondeurs spécifiques à traiter.

Les zones ciblées par les traitements topiques non-invasifs sont les suivantes : • Stratum corneum • Couches sous-jacentes de l'épiderme • Derme • Tissus graisseux • Muscles de la mimique faciale Une action sur la couche cornée est essentielle à tous les traitements. La cornéothérapie offre avant tout une chance de restaurer les propriétés de protection de la peau. Elle est judicieuse dans de très nombreuses situations. On peut citer par exemple : peau sèche et inconfortable, signes visibles de vieillissement, troubles de la pigmentation, intolérance cutanée et peaux sensibles, ainsi que dans le cadre d’une préparation ou d’une réhabilitation de la peau avant ou après une intervention mini-invasive, chirurgicale ou non avec un effet partiellement nocif et traumatisant sur la couche cornée.

Une action plus globale sur l'épiderme sous-jacent est aussi nécessaire dans ces situations. Contrairement à des stéréotypes populaires, les traitements topiques cutanés peuvent donc induire des effets intenses et objectifs. Souvent visibles au niveau dermique, du fait de mécanismes inductifs et via des connexions neuro-immunes avec l'épiderme.5 Dans beaucoup de cas, il est suffisant d’exercer une action uniquement à la surface de la peau.6 La diminution de la sensibilité et de l’irritation épidermique, la saturation en hydratants des couches superficielles de la peau, la diminution des pertes insen-

Photo : Anna Dabrowska

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 43

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sibles en eau7, et plus important encore, l'atténuation de l’action des radicaux libres restaure la capacité des couches profondes à synthétiser les éléments structurels tout en diminuant l’activité des métalloprotéases matricielles (MMP).

La pénétration des principes actifs dans la peau L’influence sur les couches les plus profondes de la peau (derme, muscles mimiques et tissus graisseux) signifie la pénétration au sens propre de substances actives dans ces mêmes couches, et donc la capacité de ces substances à passer au travers de la barrière protectrice de la peau. La plupart des substances utilisées en cosmétologies ne le peuvent pas, à cause de la taille trop large des molécules les composant. En particulier, la forme native de l’acide hyaluronique, le collagène et de nombreux extraits de plantes, ainsi que la vitamine C, sont incapables de pénétrer les couches inférieures de la peau.

La mesure de la capacité d’un ingrédient à passer outre la barrière protectrice repose sur la « 500 Dalton Rule », démontrée par de nombreuses études8. Selon cette règle, toute substance appliquée sur la peau la pénètre uniquement si la molécule composant cette substance pèse moins de 500 Da, si son poids est supérieur à 500 Da, la pénétration est impossible sans la combinaison à une méthode impactante.

En réalité, très peu d’ingrédients utilisés en cosmétiques modernes sont capables de pénétrer la peau sans difficulté. Il s’agit de l’acide glycolique (76 Da), la niacinamide (137 Da), le rétinol (287 Da), le tocophérol (430 Da) et la caféine (194 Da). En dehors de ceux-ci, quelques peptides ont aussi un poids moléculaire inférieur à 500 Da. Certaines formes d’acides ascorbiques peuvent elles aussi pénétrer la peau, alors que d’autres non.

Méthodes d’amélioration Il existe de nombreuses façons d’améliorer la pénétrabilité de la peau, en particulier en affinant le stratum corneum ou encore en détruisant temporairement les couches protectrices de l’épiderme, grâce à différents types de dermabrasions et peelings chimiques. Toutefois, ces méthodes présentent des inconvénients.

Suite à ces procédures, la peau devient sensible et irritée, ce qui peut conduire à plus de sécheresse et déshydratation. Le traumatisme sur la peau peut aussi résulter en une photosensibilité accrue ainsi qu’augmenter le risque de problèmes pigmentaires durant le traitement.

Une méthode moins traumatisante consiste à délivrer les molécules actives directement dans les couches inférieures de la peau en usant différents systèmes de délivrance (liposomes, nanosomes, niosomes, dendrimères, micro-éponges etc.). Beaucoup de fabricants cosmétiques les utilisent dans leurs produits afin d’atteindre des résultats plus probants.

Une autre méthode parmi les procédures professionnelles de traitement cutané, probablement la plus prometteuse d’entre-elles, est l’utilisation d'exhausteurs, leurs propriétés biologiques leurs permettent d’intensifier la pénétration des principes actifs dans la peau. L’un de ces exhausteurs est le nicotinate de méthyle, une forme de vitamine B3 (niacine). Il est utilisé comme exhausteur dans beaucoup de recherches scientifiques, afin de déterminer la pénétrabilité d’une substance dans la peau9. Son action provient du phénomène de vasodilatation induit par la nicotine10,11. L’élargissement des vaisseaux capillaires dans la couche papillaire du derme, change la pénétrabilité de la peau et permet l’introduction de substances dont le poids moléculaire est supérieur à 500 Dalton12 . Cette méthode fonctionne particulièrement bien lors de l’application de solutions contenant des peptides, la niacine les aidant à pénétrer les couches inférieures de la peau. Cette propriété de la niacine peut servir à plusieurs choses : la délivrance d’ingrédients dans les couches papillaires et réticulaires du derme, un fractionnement des graisses dans le tissu hypodermique, ou encore la dénervation chimique partielle des muscles mimiques.

Nous devons noter que la vitamine B3 (niacine) n’est pas une substance complètement neutre qui amplifie simplement la pénétration d’autres ingrédients, et dans ce cas il s’agit d’une bonne chose.

L’application de la niacine sur la peau en tant qu’exhausteur présente d’autres effets positifs prouvés de façon fiable13 : • meilleure microcirculation sur la zone d’application • une synthèse du collagène amplifiée dans le derme • une diminution de l’intensité du transfert mélanocyte-kératinocytes • pertes insensibles en eau diminuées • réduction de l’acné.

Ainsi, l’usage de la vitamine B3 comme exhausteur a un impact cosméceutique indépendant, qui peut être amplifié ou focalisé sur un problème défini grâce à l’usage d’ingrédients ciblés, souvent trop larges pour pénétrer la peau.

Les peptides-modulateurs Prenons pour exemple l’application de peptides-modulateurs ayant une action de blocage neuromusculaire associés à des vasodilatateurs à base de nicotine.

L’action des peptides provoquant la dénervation chimique est bien connue et documentée en détail. L’acétyle Hexapeptide-8 (Ac-EEMQRR-NH ou Argireline) imite le terminal N de la protéine SNAP-25 et entre en compétition avec cette même protéine sous sa forme naturelle afin de se placer dans le système SNARE. En conséquence, les neurotransmetteurs ne sont pas libérés suffisamment et les contractions faciales sont affaiblies, les muscles relâchés, empêchant ainsi la formation de rides.

Des analyses topographiques de la peau, après application d’une émulsion huile/ eau contenant 10 % d’hexapeptides sur des femmes volontaires en bonne santé, montrent une réduction de la profondeur des rides de 30% après 30 jours de traitement. Les analyses des mécanismes d’action montrent que l’Argireline inhibe considérablement la libération de neurotransmetteurs, avec une efficacité comparable à celle de BoNT A, même si cette efficacité est largement inférieure à celle des neurotoxines. L’inhibition de la libération des neurotransmetteurs est due à l’interférence de l’hexapeptide sur la formation et/ou la stabilisation du système protéinique qui a besoin de conduire une exocytose dépendante du système protéinique de fusion membranaire et exocytose dépendantes du Ca++ (++ en exposant), à savoir le complexe de fusion vésiculaire appelé SNARE. Ce peptide n’a notamment pas montré de toxicité orale in vivo ou d’irritation primaire à hautes doses.

Prises ensemble, ces découvertes prouvent que l’Argireline est un peptide antirides non toxique qui imite l’action des BoNTs utilisées actuellement. Par conséquent, cet hexapeptide représente une alternative sure et naturelle aux BoNTs en cosmétique14.

Le pentapeptide-18 (H-Tyr-D-AlaGly-Phe-Leu-OH, Leuphasyl) se combine et inhibe les échanges calciques. Cela empêche la libération d’acétylcholine dans les synapses, réduisant la contraction musculaire. Le dipeptide Diaminobutyroyl Benzylamide Diacétate (H- β-Ala-Pro-Dab-NHBzl x 2 AcOH, Syn-Ake) agit de la même manière que Waglerin1, un bloquant neuromusculaire composant du venin de la vipère du Temple. Il agit au niveau de la membrane post-

body language I COSMÉTIQUE 45

synaptique et est un antagoniste réversible du récepteur d’acétylcholine nicotinique musculaire (mnAChR). Le tri-peptide se lie à la sous-unité epsilon du mnAChR qui empêche l’association de l’acétylcholine au récepteur, en conséquence de quoi, il reste clos. Dans cet état, l’assimilation des ions de sodium (Na+) n’a pas lieu et les muscles demeurent relâchés15.

Les peptides présentent un poids moléculaire relativement élévé : Dipeptide Diaminobutyroyl Benzylamide Diacétate - 148 Da, Pentapeptide-18 - 569 Da, Acetyl Hexapeptide-8 - 888 Da. Pourtant, la niacine assure leur pénétration dans les couches inférieures de la peau. Il est essentiel que la solution de peptides-modulateurs à action neuromusculaire bloquante soit appliquée aux points d’attache des muscles mimiques du patient, causant les rides d’expression. C’est à cet endroit que les fibres de terminaison des muscles mimiques s’entrelacent avec la peau et sont le plus accessibles pour l’action des peptides dénervateurs.

Si la solution n’est pas appliquée à cet endroit exact, elle peut n’être d’aucun effet car les peptides n’auront pas l’occasion d’arriver jusqu’au muscle. Afin de définir le point d’attache des muscles et de la peau, nous devrions nous souvenir de nos cours de mathématiques du lycée : une ligne droite est la distance la plus courte entre deux points. Dans ce cas, la ligne droite est symbolisée par une ride sur le visage, elle connecte les deux endroits les plus proches

où le muscle est attaché à la peau. C’est pourquoi nous recommandons l’utilisation d’un applicateur (comme par exemple la technique du TCA durant un peeling) en prenant les lignes et rides comme repères.

La preuve objective des premiers effets peut être un engourdissement léger de la peau et le relâchement visible dans la zone d’application. Le patient peut aussi rapporter des sensations inhabituelles (sensation de froid ou d’anesthésie). Avec le temps l’effet sur le relâchement de la peau et la réduction des rides s’accumule, il est donc nécessaire de prendre en compte ce paramètre et de continuer l’utilisation des solutions de peptides-modulateurs à action neuromusculaire bloquante de façon journalière durant plusieurs semaines.

La plupart des recherches au sujet de l’efficacité des peptides démontre que les résultats maximums sont atteints en moyenne après 30 à 35 jours, durant cette période, il est possible de procéder à des retouches hebdomadaires et d’utiliser la solution topique deux fois par jours.

Conclusion Il est certain que les thérapies non-invasives ne peuvent pas résoudre tous les problèmes esthétiques et ne le prétendent pas.

Pour autant, dans beaucoup de cas définis elles peuvent être une solution de premier choix, par exemple afin de traiter : • les rides mimiques superficielles ou de profondeur moyenne • les irrégularités pigmentaires

• la sécheresse cutanée associée à une barrière protectrice endommagée • les poches et gonflements • les poches malaires • le double menton • l’acné • l’hypersensibilité cutanée C’est pourquoi les traitements topiques non-invasifs représentent une alternative sure aux méthodes invasives en cosmétologie ou peuvent aider à en intensifier et prolonger les effets.16 Un autre avantage substantiel de ces traitements topiques est de permettre au médecin d'offrir des solutions efficaces, sures, moins à risque d'effets secondaires à des patients réticents voire présentant des contre-indications aux traitements classiques.

Dr Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance.

Elle a lancé en 2009 sa ligne de produits cosméceutiques à usage professionnel, Meder Beauty Science et a été nominée au Prix Trofémina en 2014 (France).

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body language I ÉQUIPEMENT 46

« La beauté est dans les yeux de celui qui regarde disait Oscar Wilde, J’aime regarder mes patientes et les rendre plus belles. » Dr. Bernard Hayot

Photo : Anna Dabrowska

46 CHIRURGIE I body language

body language I CHIRURGIE 47

SCULPTER LE REGARD Les évolutions récentes en techniques chirurgicales de rajeunissement et embellissement du regard, offrent aux patients des procédures moins agressives et des résultats plus naturels.

Dr Bernard HAYOT revient en particulier sur les avantages du lipofilling et ses avancées récentes, dans le traitement de la région péri-orbitaire.

Ê

tre chirurgien, était un rêve d’enfant et après quelques hésitations sur le choix de la spécialité, j’ai commencé à travailler sur les malformations faciales et je suis devenu plasticien ophtalmologiste. Il est vrai que j’adore les femmes et j’aime encore plus les embellir, je trouve toujours un petit détail à modifier pour les rendre encore plus belles, je regarde les visages, les regards et j’imagine ce que je pourrais faire, un peu comme un restaurateur d’œuvres d’art, je ne veux pas qu’on voit les traces de mon travail.

Si ma rencontre avec le botox comme antirides et avec son découvreur le Docteur Alastair Carruthers au début de ma carrière, fut une révolution, tout comme la chirurgie des paupières au laser et les débuts de l’acide hyaluronique, ma découverte de la lipostructure auprès de son inventeur, le Docteur Sydney Coleman, a réellement changé ma vision et j’ai vite compris l’enjeu et l’intérêt de cette nouvelle technique.

En effet, le vieillissement n’étant pas dû à un excédent de peau mais à une fonte du volume graisseux, il n’est évidemment plus question de tirer la peau, mais de remplir un visage et c’est pourquoi je pratique la lipostructure depuis plus de quinze ans. À la suite de mon premier voyage en Corée en 2012, pour me former sur les blépharoplasties asiatiques, je découvrais que 90% des patientes avaient moins de 30 ans et que leur vœu était plutôt d’embellir que de rajeunir. Il fallait donc parfaire la technique du Docteur Sydney Coleman en développant des techniques d’injection de graisse millimétrique, pour sculpter des visages de façon plus précise et obtenir un résultat encore plus naturel.

Les techniques de micro-lipostructure, d’injection de graisse dans les rides et de nano-lipostructure acquises ces dernières années sont la garantie d’un geste précis et finalement, bien plus une chirurgie de l’embellissement que du rajeunissement.

La révolution de demain viendra certainement de l’extraction des cellules

souches de la graisse, ce qui fonctionne déjà pour le cou et les cernes colorées, mais pour moi, elle est déjà en marche.

La lipostructure, chirurgie esthétique du 21ème siècle Longtemps en chirurgie esthétique, le rajeunissement du visage consistait à réaliser un lifting en « tirant la peau » du visage, mais cette technique présentait l'inconvénient majeur de donner un « surgical look » aux patients, trahissant leur recours à la chirurgie esthétique. L’arrivée et le développement de la lipostructure ou lipofilling du visage, technique permettant de rajeunir et d’embellir significativement et durablement un visage de manière naturelle sans avoir recours à un corps étranger ou à la chirurgie esthétique, représente un véritable tournant dans la prise en charge esthétique du patient.

Le lipofilling constitue désormais un traitement de choix pour un embellissement global en l'associant dans certains cas à un mini lifting du cou et de l'ovale du visage ou à une chirurgie des paupières.

Lorsque je le pratique au bloc opératoire, je m'attache à restaurer les volumes perdus en réinjectant la graisse autologue dans le creux de la paupière, les pommettes et les tempes, afin de restaurer les volumes qui ont fondu. Les injections de graisse permettent d’éviter les visages gonflés paraissant surinjectés avec l’acide hyaluronique et je prends désormais le parti de ne plus pratiquer d’injections volumatrices dans les cernes creux, car le produit n’est pas résorbable. Plus précisément, on peut atteindre un embellissement global à 3 niveaux : • La micro-lipostructure permet de restaurer les volumes fondus.

• L’injection de graisse dans les rides permet de traiter les rides avec un produit naturel.

• La nano-lipostructure consiste à injecter des cellules souches dans le derme permettant de redonner à la peau tout son éclat.

Depuis Sydney Coleman, l’un des premiers à comprendre il y a plus de 20 ans que le

centre du visage ou « mid face », vieillissait avec une déflation, une diminution des volumes et qu’il fallait les restaurer pour rajeunir un visage, les techniques de lipofilling ne cessent de se moderniser et offrent une des meilleures solutions pour un comblement permanent des rides superficielles et d’expression dans le tiers supérieur du visage. De plus, grâce aux nouvelles techniques de préparation de la graisse, celle-ci peut passer à travers de très fines aiguilles et ces micros injections de graisse permettent d’espacer, diminuer ou remplacer les injections d’acide hyaluronique ou de botox. Elles sont également plus durables dans le temps et s’agissant de la propre graisse du patient, rendent impossible le risque de rejet.

La différence : la préparation de la graisse • Le prélèvement de la graisse AVANT - Le prélèvement de graisse était effectué avec de grosses canules et des machines de centrifugation obsolètes.

MAINTENANT - Le prélèvement de la graisse se fait avec des canules beaucoup plus fines, les points d’entrée sont plus fins et laissent moins de marques post-opératoires. Les canules ne mesurant que quelques millimètres de large permettent de prélever des micros adipocytes. Plus les cellules graisseuses sont petites, meilleure sera la prise de greffe avec les tissus receveurs. L’injection de micro adipocytes permet également d’éviter les inconvénients provoqués par les cellules graisseuses plus épaisses, tel que l’apparition de kystes.

• La préparation de la graisse AVANT - A l’époque de Sydney Coleman, la graisse était centrifugée, séparant l’huile du sang pour n’en extraire que la matière utilisée en lipofilling, mais la centrifugation donnait une graisse épaisse et fibreuse.

MAINTENANT - La graisse est filtrée, puis « rincée » et « nettoyée » avec du sérum physiologique afin d’en extraire le sang et les impuretés. L’émulsion de cellules grais-

48 CHIRURGIE I body language

alors le retirer en injectant un antidote, la Hyaluronidase.

• L’AH injecté dans le cerne gonfle progressivement avec le temps, jusqu’à former une poche.

• L’AH se voit à travers la peau très fine de la paupière, donnant un aspect encore plus bleuté au cerne, c’est l’effet Tyndall de L’AH. C’est pourquoi dans le cerne, je privilégie l’injection de graisse qui donne un résultat naturel et définitif.

Lipofilling de la paupière supérieure La paupière supérieure peut être creuse, il faudra alors la remplir par de la graisse et les nouvelles techniques de lipofilling permettent de traiter ces zones délicates avec plus de précisions et de sécurité.

Lorsque la paupière présente une casquette qui n’est pas forcément due qu’à un excédent de peau, mais également à une fonte de graisse que l’on peut comparer à un sac qui se vide, en même temps que l’on coupe de la peau, il faut remplir la paupière, c’est la blépharoplastie d’addition.

seuses est faite à partir d’un filtre spécial qui casse les cellules graisseuses. Elle est filtrée à l’aide d’un tissu en nylon. Cette essence de graisse qui contient beaucoup de cellules souches permettra de pratiquer les techniques de nano-lipostructure dans le cou, le décolleté et le visage en mésolift.

• Réinjection de la graisse AVANT - À l’époque, les canules d’injections étaient épaisses, ce qui rendait l’acte plus traumatisant pour la peau. Les lipofillings supposaient l’injection de grande quantité de graisse, le geste était moins délicat, l’injection moins précise et le patient plus marqué.

MAINTENANT - Les canules utilisées sont beaucoup plus fines et n’excèdent pas quelques millimètres, les nouveaux lipofillings sont donc plus précis.

La graisse, ayant été préparée différemment, peut être injectée pour différentes indications : • Liposculpture du visage pour un effet volumateur • Injection de graisse dans les rides • En mésolift via le nano lipostructure • La blépharoplastie d’addition Le Nano Lipofilling Le « NanoLipo » est une injection de cellules souches issues de la graisse qui permet de remplacer toutes les techniques de

PRP, car il a été prouvé que la concentration en cellules souches est beaucoup plus importante au niveau de la graisse qu’au niveau du plasma. Afin d’extraire les cellules souches provenant de la graisse, on émulsionne d’abord les cellules de graisse en les cassant puis, en les filtrant à travers des instruments spécifiques, on obtient une sorte de « consommé » de graisse présentant une haute concentration en cellules souches. L’injection dans le derme sous forme de mésothérapie permet une revitalisation cutanée surprenante.

Cette technique permet également de traiter le cerne coloré, qu’il soit rouge, bleu ou violet. Les injections de graisse permettent en effet d’épaissir le derme et de créer une couche de protection entre la peau fine au niveau des paupières et les capillaires se trouvant en dessous. L’effet de transparence disparaît alors, grâce au nappage des cellules graisseuses entre la peau et les structures sous-jacentes. La teinte du cerne est ainsi corrigée.

Lipofilling du cerne Les injections d’acide hyaluronique ne parviennent pas à combler les cernes de manière satisfaisante car elles présentent trois inconvénients majeurs : • L’acide ne se résorbe pas naturellement lorsqu’il est injecté dans le cerne, il faut

Lipofilling des pommettes Les pommettes bombées et saillantes sont un véritable atout pour les femmes et les hommes qui ont un visage trop émacié se creusant avec l’âge. Le lipofilling des pommettes consiste à injecter de la graisse sur le côté du visage et au niveau de la région malaire pour les rehausser.

Lipofilling des tempes Les tempes se creusent très souvent avec le vieillissement et cet effet explique en partie la chute de la queue du sourcil. C’est en pratiquant une lipostructure au niveau de la tempe que l’on parvient à rehausser le regard, de façon subtile et naturelle.

Lipofilling des joues Le lipofilling de la joue permet de remodeler les visages trop émaciés ayant souffert d’une déperdition de graisse à la suite de plusieurs régimes ou d’une perte de poids trop importante. Ce principe d’autogreffe de graisse dans les joues va permettre de manière instantanée et définitive de combler le vide laissé par la fonte des volumes du visage.

La Blépharoplastie d’addition En 2015, lors du congrès Centrofacial Rejuvenation en Belgique, j’ai constaté les résultats incroyables de la blépharoplastie d’addition, une nouvelle technique révolutionnaire qui permet de rajeunir un regard

body language I CHIRURGIE 49

Tous les regards ont une particularité et seul un chirurgien avisé et expert des structures anatomiques du cadre orbitaire et des paupières pourra poser un diagnostic opératoire précis et rectifier les disgrâces d’un regard.

L’ŒIL DE BICHE OU « L'ŒIL DE STAR » Dans cette configuration, j’enlève généralement les poches par voie transconjonctivale, accompagnée d’un resurfacing laser pour traiter la qualité de peau. J’associe également souvent ces interventions à une micro lipostructure de la tempe et de la pommette qui permet de magnifier « l'œil de star ».

L’ŒIL CREUX L’orbite semble trop grande pour l'œil, il faut donc éviter de la creuser davantage en enlevant beaucoup de peau et de muscle orbiculaire au niveau de la paupière supérieure. Il faut également éviter de retirer les poches au niveau de la paupière inférieure.

Dans ces cas, je réalise le plus souvent une blépharoplastie supérieure, associée à une plicature du muscle orbiculaire pour apporter de la « matière » et remplir le creux.

Lorsqu’il n'y a pas d'excédent de peau, je pratique seulement une lipostructure de la paupière supérieure pour restaurer l’œil creux. Quand la désinsertion du muscle releveur est avérée, je réalise une réinsertion du muscle releveur et une cure du ptosis sénile. Au niveau de la paupière inférieure, je réalise le plus souvent une lipostructure associée à un relissage laser quand il y a un problème de rides.

L’ŒIL GLOBULEUX Contrairement au cas précédent, c’est l'œil qui semble trop grand pour le cadre orbitaire, il est donc impératif de ne pas retirer trop de peau au niveau de la paupière su-

périeure, ni trop de graisse au niveau de la paupière inférieure. Etant donné que les paupières inférieures sont souvent distendues sur ce type morphologique, la chirurgie « classique » consistant à couper la peau de la paupière inférieure, donne de mauvais résultats avec un risque très important d’œil rond. Au niveau de la paupière inférieure je privilégie la blépharoplastie par voie transconjonctivale en faisant une ablation modérée des poches de graisse. J’y associe très souvent une lipostructure du cerne et un relissage laser si la peau est fripée.

L’ŒIL DE « COCKER » La correction de ce type de regard passe par un repositionnement de la queue du sourcil.

Je préconise une lipostructure de la tempe et la mise en place d’une pince sourcil pour relever harmonieusement la queue du sourcil et créer un mini lifting du tiers supérieur du visage. J’associe parfois cette technique à une blépharoplastie externe (légère ablation de peau au niveau du tiers supérieur du sourcil). Dans les cas les plus marqués, une canthopexie (mise en suspension de la paupière dans sa position la plus élevée) peut être associée au lifting temporal.

L’ŒIL ROND Également appelé « Scleral show », il peut être génétique ou la conséquence d’une chirurgie des paupières mal exécutée. Encore une fois, il ne faut surtout pas aggraver l'œil rond en coupant la peau de la paupière inférieure, mieux vaut pratiquer le plus souvent une lipostructure du cerne et de la pommette pour rétablir une structure qui remonte la paupière inférieure. J’associe généralement cette technique à un relissage au laser CO2.

en ajoutant du volume aux paupières, plutôt qu’en soustrayant de la peau ou de la graisse au visage du patient. En effet, la majorité des chirurgiens considèrent qu’il ne s’agit que d’un excédant cutané au niveau de la paupière supérieure et coupent la peau, creusant et modifiant le regard, alors même que cet excédent est certes, en partie dû à un relâchement de la peau, mais surtout à une fonte de graisse.

Cette observation se confirme d’ailleurs quotidiennement dans ma pratique, lorsque je consulte une photo de mes patients à l’âge de 20 ans - que je leur demande de me fournir lors de la première consultation - et que je constate que la paupière jeune était pleine et qu’avec l’âge elle s’est vidée, donnant l’impression d’un excédant cutané.

Depuis la découverte de cette technique opératoire, j’associe quasi systématiquement la blépharoplastie d’addition à la résection de peau ou de graisse classique. J’effectue le comblement et la restauration des volumes par microlipofilling, des injections précises, au millimètre près, qui me permettent de restaurer les volumes à partir de la propre graisse de mon patient.

Chirurgie des paupières au laser Il s’agit d’une « one shot surgery », extrêmement délicate et qui nécessite une grande dextérité. Elle touche à ce que notre visage compte de plus précieux, le regard. Elle permet de traiter une paupière supérieure tombante (effet casquette), les poches sous les yeux qui donnent un aspect fatigué au regard (bourrelet de muscle ou de graisse), ou encore l’affaissement de la paupière inférieure qui vieillit et ternit un visage. C’est pourquoi je propose à mes patients des interventions sur-mesure selon les spécificités de leur regard.

La blépharoplastie supérieure Cette chirurgie esthétique consiste à retirer l’excédent de peau et/ou de graisse qui se trouve logé dans la paupière supérieure. Également appelé dermatochalasis, cet excès de chair rend la paupière lourde et tombante, il ferme et vieillit le regard.

La blépharoplastie supérieure consiste à inciser le pli palpébral pour retirer la peau en excédent et une éventuelle hernie de graisse. Seule cette chirurgie permet de traiter l’affaissement de la paupière supérieure et d’ouvrir le regard sans en modifier l’expression, si on lui associe quand nécessaire, une addition de graisse.

La blépharoplastie inférieure Pour traiter les poches sous les yeux, associées à un aspect fripé de la peau, j’utilise une association de techniques : • L’ablation des poches sous les yeux au laser par voie transconjonctivale.

50 CHIRURGIE I body language

Traitement des poches inférieures par blépharoplastie - Avant / Après

• Une « pinch » blépharoplastie qui consiste à retirer 1 ou 2 mm de peau en la pinçant et sans la décoller.

L’ablation des poches au bistouri laser Cette chirurgie offre un résultat définitif sans risques de modification du regard et il n’y a pas d’âge pour la pratiquer car les poches sous les yeux peuvent être congénitales et héréditaires. Cette intervention permet de retirer les poches de graisse sous les yeux sans exérèse de peau, donc sans cicatrice, en passant à l'intérieur de la paupière grâce à un bistouri laser. L’utilisation du laser CO2 permet de garantir une incision d’une extrême finesse et la cautérisation simultanée des tissus pour éviter les saignements. La puissance du laser C02 permet également de faire disparaître l’eau présente dans les cellules graisseuses sous forme de vapeur. Une fois les poches retirées, le regard retrouve tout son éclat originel sans modification.

Il est nécessaire de faire appel à un chirurgien esthétique qui maitrise la voie transconjonctivale et qui sait manier le laser C02 ultra pulsé. Résultat, ni cicatrice visible, ni suture et fils à retirer, ni risque d’œil rond.

Traitement de la poche malaire : le lifting sous-palpébral La poche malaire se caractérise par la ptose du muscle palpébral qui s’affaisse avec le vieillissement du visage, associé à la fonte graisseuse de la pommette. La boursouflure que crée le relâchement du muscle, au niveau de la pommette, en dessous de la paupière inférieure, est souvent pris pour une poche de graisse et donne l’impression d’une double poche responsable d’un regard fatigué et vieilli. Il n’existe aucun traitement capable de réduire la poche malaire, autre que le lifting sous-palpébral.

Cette chirurgie nécessite une remise en tension du muscle orbiculaire, c’est à dire un lifting musculaire, consistant à accrocher le muscle orbiculaire pour faire disparaître la ptôse et effacer la poche. Le lifting souspalpébral est généralement accompagné d’un lipofilling pour restaurer les volumes de la pommette, de la tempe ou pour traiter un cerne creux.

La blépharoplastie asiatique Cette chirurgie esthétique des paupières est pratiquée sur les yeux bridés dont le pli palpébral est mal positionné ou inexistant.

Cette intervention a pour but d’embellir le regard et de donner une forme en amande aux yeux asiatiques sans pour autant les « occidentaliser ».

Patient traité par lipostructure - Avant / Après

Il existe plusieurs techniques : • L’épicanthoplastie consiste en une incision de l’épicanthus avec une suture de coin interne de la paupière supérieure pour ouvrir le regard et découvrir l’œil du patient.

• La chirurgie des paupières asiatiques avec incision. Il s’agit d’inciser horizontalement la paupière supérieure pour repositionner le pli palpébral en fonction des envies de chaque patient. Cette intervention permet de traiter les rides et les surplus de peau pour rajeunir le regard et peut être associée à l’ablation des poches de graisse qui alourdissent la paupière.

• La chirurgie des paupières asiatiques sans incision. Dans certains cas, il est possible d’effectuer une blépharoplastie asiatique de manière percutanée sans effectuer d’incision et donc sans laisser de cicatrices. La technique, également connue sous le terme « technique des perles » consiste à pratiquer 5 à 6 sutures entre la paupière supérieure et le tarse palpébral (cartilage de la paupière). Cette chirurgie esthétique des paupières permet de réduire les suites post opératoires et le temps de cicatrisation lié aux incisions. Autre avantage non négligeable, la technique est réversible et le patient peut revenir au pli palpébral originel de manière rapide et aisée.

Conclusion Nous l’avons vu, si la blépharoplastie et le lipofilling ne sont pas nouveaux, les techniques chirurgicales et médicales esthétiques associées ont pourtant considérablement évolué ces dernières années, notamment dans la préparation de la graisse et les procédures d’injection, devenues extrêmement précises.

Les procédures d’embellissement et de rajeunissement du regard associant chirurgie au laser et micro injections de graisse permettent une prise en charge esthétique harmonieuse en restaurant les volumes perdus, et offrent des résultats de plus en plus naturels, en accord avec les demandes des patients, le tout sans cicatrices et une éviction sociale réduite. Mais la véritable révolution qui s’annonce, réside certainement dans le développement des techniques d’injection de cellules souches, pour toutes les spécialités médicales. Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) en sont les prémices, mais les récentes études confirmant une concentration nettement plus élevée en cellules souches dans la graisse, laisse une place de choix au lipofilling, en vue d’un rajeunissement global au niveau des volumes et de la qualité de peau. Ces techniques, dont la Nano Lipostructure du visage, vont se développer dans les années à venir et ouvrent d’intéressantes perspectives thérapeutiques.

Dr Bernard Hayot est ophtalmologiste de formation, ancien interne des hôpitaux de Paris et a été chef de clinique au Centre National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts.

Pionnier dans le traitement des rides et du développement de la médecine esthétique, il fut l'un des premiers utilisateurs en France de la toxine botulique et s’est spécialisé en techniques de rajeunissement et embellissement du regard. Expert internationalement reconnu en chirurgie des paupières, techniques chirurgicales au laser et lipofilling, il est également auteur de deux ouvrages à destination du grand public.

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52 DERMATOLOGY I body language

LE LIFTING CERVICO-FACIAL CONSERVATEUR Dernière évolution du lifting, le « Mini-lift » ou lifting cervico-facial conservateur, procédure moins agressive, séduit les patients par ses résultats efficaces, naturels et ses suites opératoires adoucies. Dr Jean-Charles BAYOL fait le point sur la technique, les indications, les résultats et les avantages de cette chirurgie, qui s’avère parfois plus douce que la multiplication de procédures médicales esthétiques.

U

n ovale et un cou bien dessinés sont les deux éléments qui traduisent la jeunesse du tiers inférieur du visage. Appelé « jaw line » par les anglo-saxons, l’ovale du visage correspond au rebord inférieur de la mandibule.

Au fil du temps, les deux éléments responsables de la disparition de la jeunesse du tiers inférieur du visage sont : • L’apparition de la bajoue, due à la chute de la peau et de la graisse superficielle de la joue sous le bord inférieur de la mandibule, entrainant une cassure de l’ovale du visage.

• Le relâchement cutané, puis musculaire cervical, surtout antérieur, entraînant une disparition de l’angle cervico-mentonnier.

Le lifting cervico-facial La solution thérapeutique esthétique pour corriger ces deux signes du vieillissement, a longtemps été exclusivement

chirurgicale : le lifting cervico-facial.

Intervention reine de la chirurgie esthétique, le lifting cervico-facial a près de 100 ans 1, 2 . Suzanne Noël (1878-1954), pionnière de la chirurgie esthétique, opérait déjà des liftings dans les années 1920, en ambulatoire dans son cabinet, sous anesthésie locale.

S’il s’agissait initialement d’une simple excision cutanée, les chirurgiens ont rapidement cherché à repositionner les structures anatomiques sous la peau, comme le publiait en 1926 Maurice Virenque (1888-1946), avec ses points de plicature profonds.

En 1976, Mitz et Peyronie 3 ont fait une description anatomique précise de cette structure sous-cutanée continue, entre le cou et la joue : le système musculo-aponévrotique superficiel, plus communément appelé SMAS Fig.1.

Qu’il soit décollé et réséqué ou simplement plicaturé, il est actuellement admis par la majorité des opérateurs que le SMAS doit être remis en tension.

Il existe désormais de nombreuses techniques et raffinements du lifting, les principales évolutions étant les différentes possibilités de plicature du SMAS4, 5, le raccourcissement des cicatrices 4, 6, 7 et la restauration des volumes grâce au lipofilling, décrite par Sydney Coleman en 1997 8.

Alternatives médicales esthétiques À la fin du XXème siècle et au début du XXIème, de nouvelles méthodes non chirurgicales sont apparues pour corriger l’ovale et le cou, en particulier : • Les fillers (acide hyaluronique, phosphate tricalcique) qui permettent de restaurer l’ovale du visage par comblement, en avant et en arrière de la bajoue lorsque celle-ci est peu marquée. Cependant, ils sont résorbables et ne peuvent corriger le relâchement cutané et musculaire du cou.

• Les fils tenseurs. Les non résorbables ne sont presque plus utilisés car

body language I CHIRURGIE 53

souvent responsables de complications sous cutanées. En revanche, les résorbables nouvelle génération, ne présentent plus ces inconvénients et peuvent rendre de réels services en cas de ptose tégumentaire modérée, tant au niveau de l’ovale que du cou, à condition qu’il n’y ait pas d’excès cutané, sous peine d’avoir de mauvais résultats esthétiques post-thérapeutiques immédiats. Cependant, malgré la stimulation des fibroblastes et la production de collagène, l’effet obtenu n’est que transitoire (1 à 2 ans tout au plus).

Le lifting conservateur ou « mini-lifting » Parallèlement à l’émergence de ces nouvelles techniques non chirurgicales, les chirurgiens ont cherché à simplifier le lifting pour en faire une procédure plus simple, plus rapide, moins agressive pour les tissus, mais efficace, avec des suites opératoires moins lourdes et moins longues. De cette recherche est né le concept de mini-lifting ou lifting conservateur, avec des cicatrices plus courtes, des décollements moins importants 4, 6, 7 et pouvant être réalisé dès l’apparition des

Fig.1

Fig.2

premiers signes de vieillissement du tiers inférieur du visage.

Si l’objectif de l’opération est de traiter l’affaissement et le relâchement de la peau, de la graisse et des muscles du visage et du cou, il ne s’agit surtout pas de changer la forme et l’aspect du visage. En l’absence de perte volumétrique, le simple repositionnement des différentes structures anatomiques, permet au patient de retrouver l’aspect qui était le sien quelques années auparavant, entre 5 et 10 ans.

Technique opératoire L’objectif de repositionner efficacement les structures anatomiques, en étant plus conservateur et moins agressif avec elles, a déterminé notre technique opératoire largement inspirée du soft-lifting de Michel Pfulg 7 et du lifting vertical profond de Alain Bonnefon 6, 9, 10.

L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale approfondie (sédation) et une lipoaspiration sous-mentale précèdera le lifting en cas d’excès graisseux cervical.

L’incision Fig.2 Elle commence obliquement au raz de la patte chevelue, en direction de la queue du sourcil. En cas d’excès cutané temporal important ou au niveau de la patte d’oie, après redrapage cutané, l’incision est prolongée sur quelques centimètres dans la région temporale au niveau de la ligne d’implantation chevelue. Puis elle descend devant l’oreille et passe dans un pli cutané en avant du tragus, presque toujours présent. Le lifting étant réalisé après 40 ans, la qualité cicatricielle est souvent excellente et la cicatrice prétragienne évite le valgus du tragus vers l’avant, qui signe une cicatrice en arrière du tragus et un antécédent de lifting.

Elle contourne le lobe de l’oreille et se poursuit dans le sillon rétro-auriculaire.

Fig.3

En l’absence de relâchement cutané cervical important, elle se termine à angle droit sur la mastoïde, au niveau de la ligne d’implantation chevelue. Elle permettra dans ce cas, la résection de l’oreille cutanée rétro-auriculaire, après la remise en tension du SMAS et de la peau.

En cas de relâchement cutané cervical important, elle se poursuit horizontalement vers l’arrière, au-dessus du muscle auriculaire postérieur et se termine dans les cheveux par une contre-incision inférieure. Elle permettra dans ce cas, un décollement sous cutané cervical plus important, et une résection cutanée postérieure plus importante de l’excédent cutané cervical antérieur.

Le décollement sous-cutané Fig.3 En avant de l’oreille, il s’étend jusqu’à l’insertion du muscle grand zygomatique sur l’arcade zygomatique en haut, et découvre la région parotidienne en bas.

En cas d’excès cutané temporal important ou au niveau de la patte d’oie, le décollement sous cutané s’étend à la région temporale.

En l’absence de relâchement cutané cervical important, la dissection n’est limitée qu’à un travers de doigt, en arrière de l’oreille. La limite inférieure dans le cou est parallèle au rebord mandibulaire, environ 2 cm en dessous et s’arrête au niveau d’une verticale passant par l’angle mandibulaire.

En cas de relâchement cutané cervical important, le décollement concerne toute la région mastoïdienne en arrière de l’oreille, la moitié postérieure cervicale en avant de l’oreille et sous le rebord mandibulaire. La limite inférieure correspond au croisement de la veine jugulaire externe et du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

54 I body language 54 DERMATOLOGY CHIRURGIE I body language

2 et 4 cm vers le haut et 1 à 2 cm vers l’arrière.

2 points assurent sa fixation : • Un point inférieur à la façon de Daniel Labbé 5, prenant le bord postérosupérieur du muscle platysma et le fixant au fascia de Loré en avant du lobule de l’oreille, afin de redessiner l’angle cervico-mentonnier.

• Un point de fixation de l’extrémité postéro-supérieure du lambeau sur l’aponévrose temporale, sous l’incision temporale 10.

Fig.5

Mobilisation et fixation du lambeau de SMAS Fig.5 Le lambeau de SMAS est surtout tracté vers le haut et également vers l’arrière.

Le déplacement du lambeau varie entre

Résultats, suites opératoires et complications Le résultat obtenu immédiatement après un lifting cervico-facial, est un ovale de visage redessiné avec disparition de la bajoue et un angle cervico-mentonnier bien marqué, avec disparition de l’excédent cutané.

Sur 27 liftings opérés de Février 2014 à Septembre 2016 avec cette technique, 4 patients ont eu un important œdème et des ecchymoses, surtout péri-orbitaires, toujours latéralisé d’un seul côté. Ces 4 patients faisaient partie des premiers cas opérés avec cette méthode.

Pour les autres patients, l’œdème et les ecchymoses étaient modérés à l’ablation du pansement compressif le lendemain de l’intervention et se résorbaient rapidement. Ces patients étaient socialement et professionnellement présentables à la deuxième semaine, plus rapidement que les classiques 3-4 semaines.

60 ans, lifting cervico-facial (cicatrice rétro-auriculaire courte), résultat à 6 mois

Fig.4

Le décollement du lambeau de SMAS Fig.4 La limite supérieure est horizontale, le long de l’arcade zygomatique. Elle commence au milieu de la ligne unissant la racine de l’hélix au cantus externe de l’œil, et se termine au niveau de l’insertion du muscle grand zygomatique sur l’arcade zygomatique.

La limite verticale commence à la moitié antérieure de la parotide et descend au milieu de la zone décollée, jusqu’à la partie inférieure du décollement cervical.

En haut, le SMAS est sectionné audessus de l’arcade zygomatique, c’est le « high SMAS » de F. Barton 10, 11. Les ligaments de Furnas sont sectionnés pour libérer le lambeau de SMAS. En bas, le décollement du SMAS se fait en avant de la parotide sur le fascia massétérin.

Résection des excédents cutanés, drainage et fermeture Les excédents cutanés résultants du repositionnement du SMAS sont retirés, en vérifiant l’absence de traction sur le lobe de l’oreille.

En l’absence de relâchement cutané cervical, aucun drainage n’est mis en place puisqu’il n’existe aucun espace mort. En cas de relâchement cervical avec cicatrice postérieure rallongée et décollement cervical plus étendu, un Manovac est mis en place dans la zone cervicale décollée.

Toutes les sutures sont faites avec un fil résorbable non tressé et un pansement semi-compressif est confectionné pour 24 heures.

En l’absence de drainage, chez les patients jeunes et sans autre geste associé, l’hospitalisation se fait volontiers en chirurgie ambulatoire avec sortie en fin de journée.

body language I CHIRURGIE 55

Discussion : Lifting cervico-facial conservateur S’il n’y a eu aucune complication, 4 patients parmi les premiers cas, ont eu un important œdème et des ecchymoses, probablement dus à un décollement sous-cutané jugal trop extensif en avant de l’insertion du muscle grand zygomatique sur l’arcade, dans la région périorbitaire10.

En cas de relâchement cervical important avec des bandes platysmales marquées, nous ne réalisons plus de geste cervical antérieur de plicature, car la traction postérieure est telle, qu’elle permet une correction immédiate de ce défaut, mais il existe souvent une récidive cervicale partielle. Le patient en est averti en consultation pré-opératoire, l’accepte très bien, et préfère une imperfection naturelle, à une méthode plus agressive avec un risque iatrogénique plus important 10.

Le décollement et la résection du SMAS a notre préférence par rapport à sa plicature 6, 7, 9, 10, car : • La section des ligaments de Furnas et la dissection en avant de la parotide, permettent de libérer complètement le SMAS jugal et cervical, et de le mobiliser verticalement jusqu’à 4 cm de chaque côté. Ce qui n’est pas possible avec une plicature.

• La surface de réaccolement du lambeau de SMAS au plan profond est grande, elle assure une bonne cicatrisation tissulaire et la pérennité du résultat à long terme, notamment au niveau de l’ovale du visage.

• Elle est sûre au plan neurologique.

Aucune parésie n’a été constatée, même en post-opératoire immédiat.

Ce qui n’était pas toujours le cas avec le point de plicature au fascia de Loré qui prenait parfois à l’aveugle le rameau mentonnier du nerf facial.

54 ans, lifting cervico-facial (cicatrice rétro-auriculaire courte) et lifting fronto-temporal, résultat à 18 mois.

69 ans, lifting cervico-facial (cicatrice rétro-auriculaire longue), blépharoplastie des 4 paupières et lifting temporal, résultat à 1 an

En cas de fanons marqués avant l’intervention, ceux-ci réapparaissaient partiellement au bout de quelques mois, alors que nous n’avons pas observé de récidive de bajoues. Compte tenu du caractère conservateur de l’intervention, le patient était prévenu au cours des consultations pré-opératoires, de cette récidive cervicale partielle, et ne s’en plaignait pas.

Nous n’avons eu aucune complication et en particulier aucun hématome, aucune souffrance cutanée ni infection, aucun problème nerveux moteur ou sensitif et aucune anomalie cicatricielle.

56 DERMATOLOGY I body language 56 CHIRURGIE I body language

• Elle est relativement rapide, environ 10 à 15 minutes par côté, moyennant une courbe d’apprentissage.

L’objectif de l’intervention étant avant tout de repositionner les structures anatomiques de façon conservatrice et efficace, nous n’associons pas systématiquement un lipofilling, sauf en cas de perte volumétrique évidente. Nous le réservons au besoin dans un second temps, d’autant que les patients manifestent fréquemment la crainte de ressembler à certaines personnalités médiatiques, qui ne font pas toujours bonne publicité à la chirurgie et à la médecine esthétique.

Les fils tenseurs, méthode non chirurgicale de correction de l’ovale et du cou Ils sont indiqués pour une ptose tégumentaire modérée au visage et au cou, mais sans excès cutané associé. Compte tenu de cette limite, le choix entre fils tenseurs et lifting conservateur ne se discute pas en cas d’excès cutané car : • Le lifting permet un repositionnement efficace de toutes les structures anatomiques (peau, graisse, muscles et aponévroses).

• Le résultat esthétique post-opératoire est incomparable par rapport aux autres procédures thérapeutiques, même s’il existe une petite récidive cervicale lorsque le cou est « marqué » avant l’intervention.

• Cette technique a une action au moins partielle sur les pommettes et les sillons nasogéniens (région centrofaciale), ainsi que les commissures et plis d’amertume.

• Le résultat est pérenne dans le temps, entre 5 et 10 ans.

• Les inconvénients liés à la procédure chirurgicale, que sont les suites opératoires et l’éviction socio-professionnelle, sont réduits avec la méthode du lifting cervico-facial conservateur.

Quelle solution thérapeutique retenir chez un patient plus jeune, la cinquantaine ou moins, qui n’a que peu ou pas d’excès cutané ?

Les fils peuvent rendre service car ils montreront, au moins partiellement, les effets du lifting et permettront d’attendre et de repousser ce dernier, si le patient n’est pas prêt. Mais pour ces patients, aux précédents avantages du lifting, viennent s’ajouter celui de cicatrices toujours plus courtes, un décollement encore plus limité, donc des suites opératoires et une éviction socio-professionnelle encore plus brèves, pour un résultat esthétique souvent excellent et pérenne, sans récidives cervicale à moyen terme puisque le défaut initial était modéré. On peut vraiment parler de mini-lifting chez le jeune patient.

Enfin, si la mise en place de deux fils est relativement rapide et atraumatique, la multiplication des fils au cours d’une même séance, rend la procédure plus longue et relativement inconfortable pour le patient, si elle n’est pas réalisée sous anesthésie locale. Les suites de l’intervention et les soins peuvent parfois être plus longs et contraignants que ceux du lifting (aspect plissé du visage).

Conclusion Le lifting cervico-facial reste au XXIème siècle, la meilleure option thérapeutique pour corriger l’ovale du visage et le relâchement cervical, quel que soit l’âge du patient.

Il est devenu simple et rapide car moins agressif, pour un résultat esthétique efficace et naturel, même s’il persiste de petites imperfections. Réalisé sous anesthésie locale approfondie en ambulatoire, avec des suites opératoires moins lourdes et moins longues, il correspond aux attentes actuelles des patients, qui souhaitent restaurer leur image et leur bien-être, sans réelle transformation.

Chez le patient plus jeune, le minilifting conservateur devient un acte de chirurgie douce, moins dur qu’une multiplication de procédures médicales esthétiques parfois invasives, comme les fils tenseurs.

Dr Jean-Charles Bayol est spécialisé en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, ainsi qu’en médecine esthétique antiâge du visage, avec une prédilection pour les liftings, rhinoplasties, blépharoplasties et les augmentations mammaires par implants ou lipostructure. Passionné par « l’acte chirurgical », il a été formé par les meilleurs chirurgiens esthétiques français et suisses. Membre de plusieurs sociétés savantes, il participe à de nombreux congrès et a remporté le prix de la meilleure communication scientifique, lors de la Journée des Jeunes Plasticiens de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique à Paris en 2009.

Bibliographie 1. Marchac D., Marchac A. Lifting cervicofacial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-643, 2009.

2. Glicenstein J. Histoire de la chirurgie plastique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-002, 2007.

3. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.

Plast Reconstr Surg 1976;58: 80-8.

4. Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, et al. Minimal access cranial suspension lift: a modified S-lift. Plast Reconstr Surg 2002;109:2074-86.

5. Labbe D, Franco RG, Nicolas J. Platysma suspension and platysmaplasty during neck lift: anatomical study and analysis of 30 cases. Plast Reconstr Surg 2006;117:2001-10.

6. Bonnefon A. Le lifting profond en bloc. Ann Chir Plast Esthet. 1992 Jan;37(1):85-94.

7. Pfulg ME. Le soft-lifting: premier bilan. Rev Med Suisse Romande. 1994 May;114(5):465-70.

8. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg [50] 1997;24:347-67.

9. Bonnefon A. Le lifting vertical profond. Évolution d’un concept. Ann Chir Plast Esthet. 1995;40:327-39.

10. Bonnefon A. Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable. Ann Chir Plast Esthet. 2011;56:80-88.

11. Barton F. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 1992;89:1054-7.

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body language I INJECTABLES 59

RESTAURATION des volumes du menton par injections Dr Sandrine SEBBAN explique comment la restauration des volumes du menton par injection de produits de comblement offre aux patients une alternative à la chirurgie.

L

e menton joue un rôle important dans l’harmonie de la face. Son contour, sa forme et ses volumes participent à l’équilibre du visage mais aussi à son expression, donnant du « caractère » à celui-ci.

Conscientes de l’aspect dynamique et positif véhiculé par cette petite protubérance apparemment anodine, nombreuses sont les icônes hollywoodiennes à avoir fait rectifier leur menton.

Véritable pionnière, Marilyn Monroe avait déjà compris que pour booster sa carrière, un menton légèrement projeté en avant serait un atout supplémentaire.

Devenue aujourd’hui très tendance, la projection du menton est un acte esthétique de plus en plus demandé.

Seul bémol, pendant longtemps la seule façon d’obtenir une belle projection du menton était d’avoir recours à la chirurgie esthétique, dite génioplastie. Celle-ci donnait le choix entre deux actes invasifs : pose d’une prothèse en silicone (avec un risque de rejet important) ou bien ostéotomie d’avancement du menton, procédé lourd consistant à couper l’os du menton dans le sens horizontal afin de créer un fragment osseux qui est ensuite avancé et fixé dans la position adéquate.

Un effet volumateur naturel, en douceur et sans douleur Mais aujourd’hui, grâce aux traitements performants et doux de la médecine esthétique, on peut facilement éviter le bloc opératoire, le bistouri et l’anesthésie générale. Ainsi, en associant des produits de comblement spécifiques à une technique d’injection sophistiquée, la Soft Filling, il est désormais possible d’augmenter discrètement le volume du menton sans geste agressif, sans douleur et sans éviction sociale. À qui s’adresse ce protocole ? À toutes les femmes ayant un menton disgracieux, trop petit, fuyant, mal structuré,

sans volume, quelle qu’en soit la cause, morphologique ou vieillissement du bas du visage. Dans ce dernier cas, plus l’on interviendra préventivement et plus les bénéfices s’installeront durablement.

Quant aux hommes, ils ne sont pas oubliés. Un menton manquant de virilité peut, lui aussi, être facilement métamorphosé en menton carré à la Brad Pitt grâce à des injections volumatrices.

Redonner au visage une harmonie globale Avant de démarrer tout protocole de volumétrie du menton, une bonne analyse morphologique s’impose. Le but recherché est d’observer avec attention le visage, afin de déceler les imperfections qui perturbent l’équilibre de l’ensemble nez - lèvres - menton. Selon les canons de la beauté, il existe une ligne verticale idéale partant du front et passant par la pointe du nez pour tomber à l’aplomb du menton, tandis que la lèvre supérieure sera, elle aussi, alignée ou, éventuellement, positionnée à quelques millimètres en arrière de cette ligne.

Autre « plus » consécutif à cette étude minutieuse des différents éléments du visage : elle initie un enrichissant dialogue médecin - patient permettant fréquemment au praticien de faire comprendre à son patient que l’élément dérangeant pour

lequel il vient consulter n’est pas le « bon ».

Un exemple courant : un nez jugé « trop grand » possède, en réalité, très souvent, des proportions normales mais celles-ci semblent disproportionnées à cause d’un menton en retrait. Il suffit alors de traiter le menton en lui donnant une forme et un volume appropriés pour rééquilibrer tout le visage, sans toucher au nez.

La Soft Filling Technique : des outils performants et non traumatisants Au début de la médecine esthétique, les injections de collagène et d’acides hyaluroniques de faible viscosité, se pratiquaient à l’aiguille et avaient pour but la simple correction des rides ou le repulpage des lèvres, sans réelle prise en compte de la globalité des volumes du visage.

Avec l’apparition de produits plus visqueux, l’objectif de ces traitements s’est porté sur la correction des pertes de volume et la restructuration de l’architecture du visage, sans exagérer les traits mais en redonnant au contraire un aspect naturellement rajeuni.

Pour répondre aux exigences d’une telle évolution, une technique de comblement avant-gardiste et douce a été lancée avec succès : la Soft Filling. Son

SoftFil®EasyGuide : des injections facilitées en toute sécurité Afin d’alléger encore davantage le geste du praticien et assurer aux patient(e)s un plus grand confort, la société Soft Medical Aesthetics vient de lancer un mini outil ultra innovant, baptisé SoftFil® EasyGuide. Mise au point par le Dr. Sandrine Sebban, il s’agit d’une nouvelle aiguille, très petite, dotée d’une embase possédant des poignées. Grâce à cette forme ergonomique originale, le praticien a une prise en main optimale de l’aiguille, lui permettant de réaliser aisément le point d’entrée nécessaire à l’introduction de la canule dans la peau. Mais ce n’est pas tout : comme cette petite aiguille est totalement évidée dans sa partie supérieure et comparable à une demi-gouttière, elle va pouvoir ensuite héberger la canule et lui servir de guide. Ainsi, sans avoir à lâcher le point d’entrée, le médecin peut piloter la canule pour qu’elle s’insère sans traumatisme dans les tissus. Et comme rien n’a été laissé au hasard, le métal de l’aiguille bénéficie d’un traitement de surface spécifique qui, grâce à des micro particules de silicone, booste tous les avantages : insertion en douceur, pas d’apparition d’œdèmes ni d’hématomes, asepsie optimale.

Ce dispositif 2 en 1 révolutionnaire est idéal pour le traitement du menton mais aussi du décolleté, des mains et des zones latérales du visage.

60 INJECTABLES I body language

AVANT / APRÈS Résultats 1 semaine après traitement Traitement de l’ovale par projection retromandibulaire, mentonnière et encoche mentonnière, par bolus en susperiosté à la cannule et nappage hypodermique.

Traitement du cou par nappage hypodermique en éventail de toute la région cervicale.

secret ? L’utilisation d’aiguilles à bout rond ou micro-canules, non traumatisantes. La gamme de ces aiguilles, parfaitement adaptée à tous les produits de comblement et à tous les sites d’injection concernés, permet de réaliser de façon parfaitement simple, sûre et efficace, l’ensemble des traitements de volumétrie esthétique.

Pratiquée au cabinet médical, la séance de restauration des volumes du menton comporte en général trois étapes, correspondant aux trois principales zones à traiter. Sur chacune d’entre elles intervient l’injection d’acides hyaluroniques de dernière génération, dont la densité et l’élasticité, plus ou moins grandes, permettent de corriger de façon ciblée les différentes imperfections de la région mentonnière.

Biocompatibles, non allergènes, biodégradables à 100%, s’intégrant et se positionnant parfaitement dans les tissus et dotés d’une formule incluant

un anesthésiant, tous ces produits sont garants d’une sécurité maximale.

Quant à l’injection, elle obéit au protocole instauré par la technique exclusive Soft Filling. A partir d’un point unique, situé au milieu du muscle mentonnier, le médecin introduit délicatement dans les tissus une canule à bout non tranchant, dit « mousse », dont la longueur et le calibre sont spécifiquement adaptés aux zones concernées.

• Zone 1 : la pointe du menton. On injecte en profondeur, sur l’os, sous la forme de bolus, un acide hyaluronique volumateur de densité importante (Stylage ® XXL Vivacy, Emervel ® Deep Galderma, Téosyal ® Ultradeep Teoxane, Juvéderm Voluma ® Allergan).

Résultat : La pointe du menton est instantanément remodelée et subtilement projetée vers l’avant. La précision

du geste et les propriétés remarquables de l’acide hyaluronique utilisé permettent d’obtenir un galbe harmonieux sans sur-correction et sans un aspect boudiné peu naturel.

• Zone 2 : les côtés du menton.

C’est toujours à partir du même point situé à la pointe du menton, qu’une canule va être introduite dans l’hypoderme superficiel. Remontant jusqu’aux commissures de la bouche, elle dépose en éventail, selon plusieurs lignes divergentes, un acide hyaluronique doté d’une bonne élasticité (Emervel ® Volume Galderma, Stylage ® XL Vivacy, Téosyal ® RHA4 Teoxane, Juvéderm ® Volift Allergan).

Résultat : les parties creuses de la zone mentonnière, nappées d’acide hyaluronique, apparaissent discrètement remplies, le « coussin » de la peau est

Juliana porte Body et soutien-gorge Glam de Embody Paris

Photo : Jean-Luc Droux

body language I COSMÉTIQUE 61

recréé, tout en laissant au visage une mobilité naturelle.

Mais ce n’est pas tout. L’injection d’acide hyaluronique induit une hydratation optimale des tissus qui déclenche une véritable cascade de bénéfices ; lissage des petites rides, tonicité cutanée retrouvée, « peau d’orange » du menton estompée, ovale plus net, mieux dessiné, réflexion optimale de la lumière sur les zones repulpées, apportant fraîcheur et gaieté à tout le visage.

• Zone 3 : partie rétro-mandibulaire. En général, on complète le protocole de restructuration du menton avec une injection d’acide hyaluronique, en bolus, dans la partie rétro-mandibulaire. A l’aide d’une canule longue et rigide, on peut travailler les volumes jusque sous le lobe de l’oreille et redonner ainsi de la densité à cette zone qui, avec l’âge, se creuse en raison de

différents paramètres : glissement de la graisse, perte osseuse, relâchement cutané et musculaire.

Résultat : un double effet instantané à la fois liftant et volumateur, ultra naturel et sans lourdeur.

entité dont le menton ne représente qu’une partie. Pour un résultat général harmonieux, il est nécessaire de prévoir un protocole global, incluant, en amont des injections du menton, un traitement de la partie supérieure puis médiane du visage.

Effets secondaires À la fin de la séance, le médecin masse soigneusement les sites injectés puis l’on peut reprendre aussitôt une vie active normale. La technique douce Soft Filling évite tout effet secondaire : pas de saignement, ni de rougeur, ni d’œdème, ni d’hématome. Un seul traitement d’environ une heure permet de repartir avec un menton bien proportionné et un visage rajeuni.

Dr Sandrine Sebban est Médecin Esthétique, expert auprès de grands laboratoires et formateur international en techniques d’ injections. Son expertise l’a amenée à concevoir la « Soft Filling Technique » basée sur les micro-canules et la « One Point Technique ». Elle intervient régulièrement comme consultante auprès de la presse grand public et est auteure du livre « Gagner 10 ans en 3 mois » paru en 2007 aux éditions Lattès.

Pérennité du traitement L’acide hyaluronique volumateur perdure 12 à 15 mois. Mais il ne faut jamais oublier que le visage est une

62 CHIRURGIE I body language

RHINOSCULPTURE ULTRASONIQUE Agée de plus d’un siècle et toujours aussi délicate à réaliser, la rhinoplastie vit une véritable révolution technologique grâce à une gamme d’instruments miniaturisés adaptés à cette intervention et utilisant la piézoélectricité. À l’origine de son développement, le Dr Olivier GERBAULT revient sur les principes de la piézochirurgie et l’intérêt de son adaptation spécifique à la rhinoplastie.

L

a majorité des demandes en rhinoplastie concerne des nez trop forts, trop larges ou avec une bosse à corriger. Depuis l’origine de la rhinoplastie, il y a plus de 100 ans, les chirurgiens sont amenés à casser les os du nez à l’aveugle pour corriger ces problèmes, avec des instruments datant des débuts de la rhinoplastie, même s’ils ont été quelque peu « affinés » depuis. Par ailleurs, c’est l’aide opératoire qui donne des coups de marteau pendant que le chirurgien tient les instruments destinés à couper les os du nez et la force d’impact que donne l’aide opératoire peut interférer sur le résultat de l’intervention. Tout cela aboutit parfois à des fractures non voulues, des irrégularités ou enfoncements osseux, des aspects pincés du nez, des asymétries, sans compter d’éventuelles répercussions néfastes sur la respiration.

Les conséquences de la difficulté à contrôler les résultats des rhinoplasties, notamment pour leur partie osseuse, sont doubles : • Pour les patients : la crainte d’un résultat peu naturel, d’un aspect opéré, mais aussi la crainte d’une opération lourde avec des suites marquées par des ecchymoses et un gonflement importants. Les patients veulent pouvoir retourner rapidement au travail, sans que l’on puisse deviner qu’ils ont eu une rhinoplastie.

• Pour les chirurgiens : la rhinoplastie est considérée comme l’opération la plus difficile en chirurgie esthétique pour de nombreuses raisons. Chaque geste, chaque millimètre impacte sur le résultat final et le moindre défaut ne peut se cacher. Le manque de contrôle sur les gestes effectués à l’aveugle sur la voûte osseuse sont une autre raison

qui rend hésitant un certain nombre de chirurgiens quant à la pratique des rhinoplasties.

Les principes de la piezochirurgie Afin de pouvoir contrôler précisément le remodelage osseux en rhinoplastie, j’ai mis au point depuis 2013 avec le laboratoire français Acteon – Comeg, une série d’instruments miniaturisés, appelés inserts de rhinoplastie, destinés à être utilisés sur des moteurs piézo-électriques.

La piézoélectricité est la propriété de certains corps de se polariser électriquement sous l’action d’une force : des charges électriques apparaissent par exemple sur les faces du cristal. Inversement, le cristal se déforme lorsqu’on lui applique une tension électrique, c'est l'effet inverse de la piézo-électricité, et c’est celui qui est utilisé en piezochirurgie afin de faire vibrer les inserts utilisés en chirurgie à une fréquence ultrasonique. Ainsi, le moteur piézo-électrique, par l’intermédiaire de céramiques situées dans la pièce à main, va faire effectuer des micromouvements de va et vient très rapides et précis aux inserts, afin de râper, couper, ou désépaissir l’os.

Ces instruments ultrasoniques sont beaucoup moins traumatisants que les instruments classiques, car à la différence de ces derniers, ils ne peuvent pas abîmer les tissus fragiles autour des os du nez (peau, muqueuse, cartilages, vaisseaux sanguins, nerfs). Ainsi, les patients n’ont presque plus de bleus après leur rhinoplastie et peuvent reprendre leur travail au bout d’une semaine.

La rhinosculpture ultrasonique est une application spécifique de la piezochirurgie. Cette dernière est connue depuis 40 ans et est utilisée de façon courante

en chirurgie dentaire ou maxillo-faciale.

Elle a fait preuve de sa grande efficacité et de sa parfaite innocuité, ainsi que d’une meilleure cicatrisation osseuse qu’avec les instruments rotatifs classiques (moteurs électriques).

Une gamme d’instruments piézoélectriques dédiés pour la première fois à la rhinoplastie L’instrumentation consiste en un moteur piézo-électrique facilement portable et déplaçable, une ou deux pièces à mains selon le modèle et enfin des inserts qui sont à mettre sur les pièces à mains avec une clé à molette pour les serrer. Les pièces à main et les inserts sont stérilisables, avec cependant un nombre de stérilisation conseillé, limité par le constructeur à 5 stérilisations.

Le seul consommable à changer pour chaque utilisation est la tubulure (ou les deux tubulures si deux pièces à main sont utilisées), qui permet d’acheminer l’eau de la poche de sérum physiologique stérile jusqu’à la pièce à main via un moteur à galet, situé dans l’unité centrale du moteur piézo-électrique.

Il est en effet essentiel que les os soient bien irrigués durant le travail des instruments piézo-électriques, de façon à éviter un échauffement osseux, avec ses risques de mauvaise cicatrisation osseuse.

Différents inserts ont été conçus pour les rhinoplasties ouvertes et ils composent le kit de rhinoplastie. Il s’agit de différentes râpes plus ou moins agressives, de différentes scies permettant de faire tous les types d’ostéotomies, de scraper pour désépaissir l’os de façon progressive, d’un foret pour percer l’os.

A ces inserts courts, s’ajoutent deux inserts longs (scies longues) destinés à la chirurgie de la cloison nasale.

Photo : Anna Dabrowska

64 CHIRURGIE I body language

Avant

6 jours

3 mois

Avant

6 jours

3 mois

Avant

7 jours

1 an

Avant

7 jours

D’autres inserts longs sont actuellement testés pour les rhinoplasties par voie fermée.

Une technique plus précise pour des résultats plus fiables et naturels Comme ces instruments ne sont pas traumatisants et n’endommagent pas les tissus adjacents, il est désormais possible pour le chirurgien de travailler sur la pyramide nasale osseuse, jusqu’à présent considérée comme inaccessible. En effet, sous l’effet des coups de boutoir des ostéotomes, les os du nez avaient un risque important de tomber dans les fosses nasales s’ils n’étaient plus en connexion avec la peau, et laisser place à un nez enfoncé et de forts risques d’obstruction nasale. La douceur des instruments piézo-électriques a permis, pour la première fois depuis que la rhinoplastie existe, d’effectuer de façon rapide et sûre une dissection sous periostée

1 an de l’ensemble de la pyramide nasale, sans que l’on risque une instabilité des os du nez. Il est donc désormais possible de voir la totalité du nez afin d’analyser de façon précise les variations anatomiques, et tous les gestes effectués le sont sous contrôle visuel direct.

Grâce aux râpes et aux scies piézoélectriques, les os peuvent être râpés ou incisés de façon précise exactement là où l’insert est posé. C’est une autre différence importante par rapport aux instruments mécaniques classiques. En effet, les études effectuées dans différents laboratoires d’anatomie à travers l’Europe avec l’aide de chirurgiens spécialisés en rhinoplastie dans le cadre de la mise au point des inserts de rhinoplastie, ont permis de contrôler l’effet des inserts et de les comparer aux instruments mécaniques (ostéotomes, râpes). Ces derniers produisent le plus souvent, en plus de la cassure osseuse souhaitée, des petites fractures radiées invo-

lontaires qui peuvent déstabiliser les os, les faire bouger ou s’enfoncer dans des localisations sur l’os que l’on ne souhaitait pas toucher. À l’inverse, l’étude effectuée en comparant côté par côté des ostéotomies mécaniques et piézo-électriques, a montré que les instruments ultrasoniques ne produisent jamais de fracture radiée involontaire. On a donc un effet extrêmement précis juste là où l’on souhaite travailler l’os.

Un autre avantage majeur de la piezochirurgie utilisée après une dissection complète de la pyramide nasale, c’est de pouvoir sculpter celle-ci sans avoir à casser les os comme on devait le faire dans la majorité des rhinoplasties. Les os sont désépaissis de façon progressive et on peut contrôler au fur et à mesure l’effet sur la bosse, sur la largeur du nez ou sur sa symétrie. Le fait de pouvoir sculpter sans casser rend l’opération beaucoup moins traumatisante pour le patient. Cette possibilité de sculpture de la pyramide nasale n’existait pas jusqu’à présent et elle a fait nommer cette technique, rhinosculpture ultrasonique.

Un polissage final de la pyramide nasale avec une râpe piezo diamantée permet de lisser le nez et rendre la rhinoplastie imperceptible, même au toucher. De plus, cela évite de laisser des irrégularités qui risquent de se voir dans le temps, au fur et à mesure de l’affinement de la peau nasale.

Une correction parfaite du nez même dans les cas les plus difficiles Les asymétries nasales Cette technique permet un remodelage osseux adapté à la correction d’asymétries du nez, qu’elles soient minimes ou importantes. La possibilité d’associer mobilisation osseuse et sculpture osseuse permet un remodelage osseux sur mesure, particulièrement adapté aux asymétries osseuses qui sont très fréquentes.

Les rhinoplasties matures Les os deviennent plus cassants après 40-45 ans ; cela vaut aussi pour les os du nez et le risque de fracture comminutive après ostéotomie classique était important, avec des conséquences esthétiques et fonctionnelles majeures, d’autant plus que la peau fine et peu élastique ne peut cacher ou s’adapter à aucune irrégularité sous-jacente. C’est en grande partie pour cela que les rhinoplasties passés 45 ans étaient plutôt déconseillées.

La piezochirurgie permet de remodeler les os matures et cassants de façon aussi fiable que des os jeunes. Cela a été prouvé en laboratoire d’anatomie et confirmé par les études cliniques faites depuis la mise sur le marché des inserts de rhinoplastie.

body language I CHIRURGIE 65

Les rhinoplasties après traumatisme nasale Les os d’un nez ayant été cassé sont moins stables que les os d’un nez indemne et le risque de majorer cette instabilité avec des instruments mécaniques est grand.

La piezochirurgie ne déstabilise pas les os et permet donc d’opérer de façon très sûre des patients ayant déjà été victimes d’accident avec fracture du nez.

Les rhinoplasties ethniques Les patients d’origine africaine, antillaise, asiatique, ont souvent des os du nez qui sont très plats, larges, avec un dos du nez plutôt creux. Un affinement du nez passe par une diminution globale de la largeur du nez. Cependant, le fait que les os des rhinoplasties ethniques soient généralement très denses et courts faisait courir le risque d’enfoncement de ces os en cas d’ostéotomie avec les instruments classiques. Les instruments piézo-électriques peuvent inciser très précisément des os même très denses, sans risquer de fracture comminutive et leur utilisation permet de mobiliser ces os tout en conservant leur stabilité. Il est donc possible désormais d’affiner plus et mieux, les nez ethniques dans leur partie osseuse.

Les rhinoplasties secondaires Les défauts à la suite de rhinoplastie sont encore très fréquents et ont de nombreuses causes. Les problèmes osseux peuvent aboutir à des asymétries, des enfoncements, des irrégularités, des aspects de « cassure » sur le dos du nez, mais aussi à des obstructions nasales. Beaucoup de ces problèmes étaient irréparables car situés dans des zones « non accessibles » et la seule façon de les atténuer était de camoufler ces défauts par des greffons ou des injections d’acide hyaluronique, quand cela était possible.

L’abord sous-périosté étendu associé à l’utilisation d’inserts piézo-électriques permet de réaliser dans de nombreux cas une mobilisation des os précédemment cassés et d’effectuer une véritable réduction orthopédique de la fracture avec une ostéosynthèse utilisant des fils de suture de PDS. Il s’agit d’une pratique qui était quasiment impossible jusqu’à présent et qui permet désormais de corriger toute une gamme de défauts qui peuvent survenir après une rhinoplastie.

Mais l’essentiel est de prévenir ces défauts et c’est l’atout majeur de la rhinosculpture ultrasonique.

Des suites opératoires plus légères Plus d’un millier de patients a bénéficié à

ce jour de cette technique initiée en 2013, puis développée jusqu’à présent en perfectionnant les inserts et en travaillant avec un groupe d’experts internationaux en rhinoplastie. Les résultats ont été spectaculaires : les défauts osseux qui pouvaient s’observer auparavant ont presque entièrement disparu et les opérés reprennent une vie sociale normale dès que leur attelle est retirée, 5 à 6 jours après l’opération, sans que l’on puisse le plus souvent soupçonner qu’ils ont eu une rhinoplastie.

Les autres applications de la piezochirurgie en matière de chirurgie du nez Septoplasties Des inserts longs ont été mis au point pour pouvoir effectuer de façon précise et sûre des septoplasties. En effet, les risques de chirurgie de la cloison nasale, effectuée soit pour corriger des problèmes de respiration nasale, soit des problèmes esthétiques secondaires à une déviation de cloison nasale, sont multiples : déstabilisation de la cloison avec effondrement de celle-ci et aspect de « nez de boxeur », perforation de la cloison nasale, rares cas de fractures radiées à la base du crâne avec risque de fuite de LCR ou d’atteinte durable de l’olfaction. Les instruments piézo-électriques permettent d’éviter tout mouvement brusque sur la fragile cloison nasale et diminuent grandement le risque de complications liées aux septoplasties.

Prélèvements de cartilages Il est souvent nécessaire de prélever des cartilages en matière de rhinoplastie. Les instruments piézo-électriques facilitent le prélèvement de ces greffons, notamment les greffons d’origine costale, souvent utilisés en rhinoplastie secondaire complexe. Le risque était alors celui de pneumothorax, par effraction de la plèvre présente juste derrière les côtes. Les instruments piézo épargnant les tissus mous, la plèvre ne peut pas être directement blessée lorsqu’un prélèvement costal est effectué avec ces instruments.

Les inconvénients de la rhinoplastie ultrasonique Le premier inconvénient évident est l’investissement dans un matériel, qui est cependant stérilisable et dont le seul consommable correspond aux tubulures qui permettent l’irrigation de la zone de travail.

Le second inconvénient, mineur, est d’augmenter un peu le temps opératoire,

notamment parce que cette technique permet au chirurgien de pratiquer des ajustements plus minutieux et précis des os du nez et offre beaucoup plus de possibilités qu’auparavant.

Le troisième inconvénient est celui de dysesthésies transitoires qui surviennent parfois après la dissection étendue de la pyramide nasale. Ces dysesthésies disparaissent après quelques mois.

Le dernier inconvénient est le faible risque d’instabilité osseuse qu’il peut y avoir, comme lors d’une rhinoplastie traditionnelle. Il est cependant possible de stabiliser les os instables sous contrôle visuel direct avec l’utilisation de sutures de PDS, après avoir fait des trous de part et d’autre des os instables avec un foret ultrasonique.

Conclusion La rhinosculpture ultrasonique permet un remodelage sur mesure des os du nez sous contrôle visuel direct, au lieu de casser les os du nez à l’aveugle. Il s’agit d’une réelle rupture technologique qui permet de sculpter très précisément les os du nez dans tous les cas de figure. Les suites des rhinoplasties deviennent particulièrement légères, avec un retour précoce à la vie active. Les risques de complications, notamment esthétiques, sont considérablement réduits.

Quelques-uns des meilleurs chirurgiens mondiaux en rhinoplastie ont commencé à utiliser cette technique depuis deux ans avec les prototypes mis au point, la commercialisation n’ayant débuté qu’en 2016. Depuis, de nombreux chirurgiens à travers le monde se forment à la rhinoplastie ultrasonique. Cette technique ne va pas modifier le coût global de l’opération, mais simplement la rendre plus simple, plus contrôlable et plus prédictible.

Dr Olivier Gerbault est chirurgien plasticien spécialisé en rhinoplastie depuis 16 ans. Il consulte à Vincennes – Paris. Il est professeur auprès de l’ISAPS et membre exécutif des sociétés européenne et américaine de rhinoplastie.

La présentation sur la rhinosculpture ultrasonique a obtenu le prix de la meilleure invention destinée à la chirurgie plastique lors du congrès annuel de la société américaine de chirurgie esthétique (ASAPS) à San Francisco en 2014.

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