Postkovid rehabilitacija

Kao pionir u postkovid rehabilitaciji Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” je, u sklopu pulmološke rehabilitacije, osmislio i oformio program za pacijente koji su preležali Covid -19 infekciju. Rehabilitacija se, u zavisnosti od stanja pacijenta, provodi bolnički i kroz dnevnu bolnicu na obje lokacije Zavoda „Dr Miroslav Zotović“ u Trapistima i u Banji Slatina.

Vremenom se bolest počela manifestovati spektrom različitih simptoma koji nekad ostavljaju trajne posljedice u postkovid fazi oporavka. U pružanju sveobuhvatne i efikasne podrške pacijentu neophodan je multidisciplinarni tim.

Tim čine specijalista pulmolog, specijalista fizijatar, konsultanti drugih specijalnosti, doktori medicine, dipl. fizioterapeuti, dipl. radni terapeuti, medicinske sestre, psiholog i socijalni radnik. Zbog sve češćih psiholoških tegoba poseban značaj u rehabilitaciji dat je psihološkoj podršci. Upravo dužina trajanja pandemije, smanjenje socijalne podrške, emotivni gubici, iscrpljivanje osjećaja zajedništva prouzrokovali su povećan broj poteškoća i u oblasti mentalnog zdravlja kod ljudi. Prisiljeni da ostaju u svojim domovima, lišeni kontakta sa najbližima, asocijalizacijom i izolacijom, kao protivepidemijskim mjerama, boravak u bolnicama, upotreba kiseoničke terapije u opštoj populaciji – sve je to dovelo do povećanja uznemirenosti, nesanica, depresija i anksioznosti. Burnout sindrom, sindrom izgaranja kao bolest današnjice, je sve izražajniji ne samo kod zdravstvenih radnika, nego i kod svih drugih koji su izloženi mnogostrukim zahtjevima čije je ispunjenje dodatno otežano u uslovima pandemije. Može se slobodno reći da je mentalna, emocionalna i fizička iscrpljenost, uzrokovana dugotrajnim stresom za vrijeme trajanja pandemije, dostigla vrhunac u svim slojevima društva.

U sklopu timskog pristupa rehabilitaciji svi bolnički pacijenti su upućeni psihologu, a usluge su dostupne i pacijentima dnevne bolnice.

Simptomi koji su najčešće izraženi kod pacijenata u postkovid rehabilitaciji su - nesanica, snižen prag tolerancije na frustraciju, zaboravnost, slaba koncentracija, strah od posljedica infekcije na organizam i mogućnosti ponovnog obolijevanja. Takođe, vrlo su izraženi osjećanje tuge i bespomoćnosti zbog gubitka bliske osobe.

Uloga psihologa u postkovid rehabilitaciji

Individualni savjetodavni rad sa pacijentom je eksplorativni razgovor u cilju razumijevanja tegoba i potreba pacijenta radi daljeg tretmana ili dijagnostičkih procedura.

Usluga psihologa u pulmološkoj postkovid rehabilitaciji podrazumijeva dijagnostičke i terapijske procedure.

Pod dijagnostičkim procedurama podrazumijevaju se psihološki intervju, psihološka opservacija i procjena ponašanja pacijenta te psihološki testovi za procjenu kognitivnog i emocionalnog funkcionisanja, kao i testovi za procjenu ličnosti.

Terapijske procedure podrazumijevaju grupe za progresivnu mišićnu relaksaciju uz imaginaciju i vođenje fantazije koje se odvijaju dva puta sedmično u tri ili više tretmana u zavisnosti od broja i potreba pacijenta.

Od juna do kraja 2021. godine psihološka podrška pružena je 827 pacijenata. S obzirom na činjenicu da se broj individualnih savjetodavnih tretmana prilagođava potrebama pacijenta te da su neki pacijenti imali potrebu za kontinuiranim radom i bio im je potreban veći broj individualnih savjetodavnih tretmana, ukupan broj pruženih tretmana u navedenom periodu bio je 1028.

Terapijskoj proceduri progresivne mišićne grupne relaksacije prisustvovalo je 418 pacijenta, gdje spadaju i individualne mišićne relaksacije kod pacijenata (koji imaju potrebu za konstantnom kiseoničkom podrškom, pacijenti koji imaju slabiji sluh i pacijenti koji imaju verifikovane depresivne epizode i nije im ugodan rad u grupi) .

U cilju unapređivanja rehabilitacionog procesa, pored rada sa pacijentima, psiholog svakodnevno komunicira sa ostalim članovima tima. Pored navedenih procedura, uloga psihologa u postkovid rehabilitaciji je osnažiti pacijenta, predočiti mu važnosti brige i ulaganja u vlastito zdravlje, takođe iskoristiti priliku da potaknemo promjenu ka usvajanju zdravijeg životnog stila čime sami doprinosimo očuvanju mentalnog i fizičkog zdravlja.

Upala očnog živca

Slika 1. OCT angiografija Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

Optički neuritis predstavlja upalu očnog živca. Najčešći simptom povezan sa ovim stanjem je bol, povezan sa pokretima oka i (privremeni) gubitak vida na strani gdje je došlo do upale.

Opisane promjene mogu biti prvi pokazatelj da osoba ima multiplu sklerozu, ili se može javiti naknadno tokom razvoja bolesti.

Upala očnog živca može da se desi i kod niza drugih stanja, kao što je, na primjer, lupus.

Većini ljudi kojima se razvije ovo stanje dođe do oporavka vida i bez tretmana, iako je korišćenje kortikosteroida povezano sa bržim oporavkom. Upala se obično javlja na jednom oku. Najčešći simptom je bol koji se pojačava sa pokretima oka. Intenzitet bola može da varira. Gubitak vida koji se ispoljava može da bude različitog intenziteta bilo da dolazi do promjena u samoj vidnoj oštrini, bilo da dolazi do pojave skotoma u vidnom polju ili do promjena u vidu boja. Česta pojava je da dolazi do pomjeranja mjesta na kojima se javljaju skotomi ako se više puta ponovi vidno polje. Takođe, mnogi ljudi mogu da kažu da imaju bljeskove ili svjetlace u vidnom polju.

Kako se ovi simptomi javljaju u čitavom nizu promjena i oboljenja oka i očnog živca, da bi se dobila dijagnoza potrebno je uraditi odgovarajuće preglede. Osim standardnog očnog pregleda, potrebno je uraditi pregled vidnog polja. Od koristi je često OCT, fluoresceinska angiografija kao i ul-

trazvučni pregled. Ovo stanje traži angažovanje više specijalista kako bi se došlo do dijagnoze, a najčešće neurologa koji obično traži da se uradi MRI. Najčešći uzrok optičkog neuritisa je multipla skleroza. To je autoimuna bolest gdje dolazi do autoimune reakcije i oštećenja mijelinskog omotača nervnih vlakana. Osobe koje imaju optički neuritis imaju 50% šanse da tokom života razviju različite oblike MS. Svakako da treba istražiti i druge uzroke promjena na očnom živcu kao što su bakterijske i virusne infekcije, sarkoidoza, Behčetova bolest i lupus. Takođe, lijekovi kao što je, na primjer, etambutol koji se koristi u tretmanu tuberkuloze mogu da dovedu do razvoja optičkog neuritisa. Drugi mogući uzrok može da bude trovanje etanolom i posljedično oštećenje i atrofija oba očna živca.

Oboljenje se najčešće javlja u dobi između 20 i 40 godina i češće je kod žena nego kod muškaraca.

Nakon što prođe epizoda neuritisa obično zaostane oštećenje samog živca, mada simptomi ne moraju da budu izraženi. Većina ljudi se oporavi i dobije normalnu ili skoro normalnu vidnu oštrinu nakon nekoliko mjeseci, iako dosta često dođe do promjena u vidu boja. Kako se najčešće tretman ovog stanja sastoji od primjene visokih doza kortikosteroida mogu da se jave svi sporedni efekti ovakve terapije. Što se tiče samih očiju, svakako da treba obratiti pažnju i na mogućnost skoka očnog pritiska, kao i na pojavu zadnje kortikalne katarakte.

Slika 3. Ultrazuvuk oka Slika 2. Otok papile očnog živca

Nervus ulnaris Rehabilitacija pacijenata nakon lezije nervus ulnarisa

Slika 1. Anatomska projekcija nervus ulnarisa

N. ulnaris predstavlja najveću granu medijalnog fascikulusa brahijalnog spleta, a sastoji se od vlakana osmog vratnog i prvog torakalnog segmenta (C8 i Th1). Nastaje od donje ivice m. pectoralis minora, a spušta se medijalnom stranom ruke, probija septum intermuskularne medijale, dalje se spušta niz medijalnu stranu m. triceps brachi-a, a zatim preko sulcs n. ulnarisa prelazi u podlakat i ide do korijena šake.

Povrede N. ulnarisa

• Pritisak na ulnarni nerv u laktu - Predisponirajući faktori su stalno savijanje u predjelu lakta ili oslanjanje na lakat.

Manifestuje se bolom u laktu koji se širi više u podlakticu. Pored ovog javlja se utrnulost u predjelu malog i domalog prsta te unutrašnjeg dijela dlana i podlaktice.

Ukoliko se bolest zapusti šaka može da poprimi izgled kandže. • Pritisak na ulnarni nerv u predjelu korijena sake - utrnulost u predjelu malog i domalog prsta, bolovi u korijenu šake, nespretnost prstiju.

Kandžasta šaka

Klinička slika pokazuje da pacijent ne može da izvede sljedeće pokrete: addukcija i abdukcija prstiju, fleksija IV I V prsta, adukcija palca, opozicija malog prsta i volarna fleksija sa ulnarnom devijacijom.

Slika 2. Kandžasta šaka

Sindrom kubitalnog tunela

Sindrom kubitalnog tunela je naziv za kompresijski sindrom u kojem je ulnarni živac pritisnut s unutrašnje strane lakta pri prolasku iz nadlaktice u podlakticu. Ovaj poremećaj je vrlo čest.

Slika 3. Ulnarni živac kod sindroma kubitalnog tunela

Jedno od glavnih obilježja sindroma je i pozitivan Fromentov znak, koji se testira davanjem papira u ruku pacijenta, a on ga potom grčevito drži tako da približi palac kažiprstu. Predstavlja osjetljiv znak atrofije mišića tenara prilikom pareze n. ulnarisa.

Prof. dr Gordan Bajić

Ispitivanje funkcionalnog stanja nakon lezije N. ulnarisa

Nakon lezije je potrebno ispitati funkcionalno stanje muskulature koju n. ulnaris inerviše: 1. m. flexor carpi ulnaris 2. m. abductor digiti quiti 3. m. opponens digiti quinti 4. m. flexor digiti quinti 5. m. adductor policis 6. m. flexor dig. profundus 7. m. flexor policis brevis 8. m. lumbricales III,IV 9. mm. interossei dorsales 10. mm. interossei volares

Dodatno ispitujemo:

Senzibilitet - U području unutrašnje strane dlana i nadlaktice, kože cijelog malog prsta i medijalne strane IV prsta;

Pokretljivost - Fleksija šake sa ulnarnom devijacijom, fleksije prvih i ekstenzije drugih i trećih falangi, sva četiri prsta i opozicije malog prsta;

Mjerenje obima ruke i upoređivanje sa zdravom rukom: • Analiza statike: kao rezultat disbalansa između tonusa zdravih ekstenzora prstiju i oslabljenih lumbrikantnih mišića prsti

zauzimaju kandžast izgled, naime snažni ekstenzori prstiju vuku prve falange u hiperekstenziju, a fleksori druge i treće falange u fleksiju, palac u abdukciji. Vidljiva je atrofija hipotenara, a djelimično i tenara, međukoštani prostori su izdubljeni zbog atrofije interosealnih mišića. Mali prst odstoji od šake, dakle u abdukciji je.

Kandžasta šaka je manje izražena ako je povreda visokolokalizovana te je zahvaćen i fleksor digitorum profundus. • Analiza dinamike: nemoguća je addukcija i abdukcija prstiju, nemoguće je držanje sitnih predmeta prstima jer nedostaju fleksije prvih i ekstenzija drugih i trećih falangi prstiju. Nesposobnost addukcije pri pokušaju držanja papira između palca i kažiprsta pacijent kompezuje fleksijom palca (Froment-ov znak). Oslabljena je volarna fleksija, a volarna fleksija sa ulnarnom devijacijom nemoguća. Pozicioniranje sake - Zglob šake je u blagoj fleksiji i ulnarnoj devijaciji, prve falange su u fleksiji a druge i treće u ekstenziji.

Kineziterapija i fizikalna terapija

Cilj kineziterapija: – očuvanje fiziološkog obima pokreta u zglobu – stimulisanje paretičnih mišića – jačanje oslabljenih mišića – sprečavanje pojave edema – obnova osjetljivosti – obnova punog pokreta ako je došlo do kontraktura ili hiperpokretljivosti – reedukacija funkcija

Pored kineziterapije, koja preovladava, koriste se još i sljedeće metode: – elektrostimulacija (bipolarna i monopolarna) – elektroforeza lijekova (radi suzbijanja bola) – peloid ili parafino terapija – magnetoterapija – hidroterapija

Pasivne vježbe se rade na početku, svi pokreti su prisutni a pokrete vršimo lagano.

Kako mišić, tj. njegova snaga, na MMT raste, uključuju se i aktivno potpomognute vježbe, aktivne vježbe i aktivne vježbe sa dodatnim otporom. – Elektroceptivni stimulus (lupkanje, bockanje, čupkanje) – Refleksi na istezanje – Iradiacija impulsa

Slika 5. Fleksija i ekstenzija prstiju šake sa fleksijom u radiokarpalnom zglobu Slika 9. Elektrostimulacija

Slika 10. Parafinoterapija

Slika 6. Pasivna ekstenzija prstiju malog, domalog i srednjeg prsta

Kod lezije n.ulnarisa koristimo pasivne, pasivno-intencione, aktivno potpomognute i aktivne vježbe sa manuelnim otporom sa ciljem maksimalnog funkcionalnog oporavka oštećenog nerva kako bi pacijenta osposobili za što veće mogućnosti samostalnog funkcionisanja u kućnim aktivnostima ali i na nivou profesionalnih aktivnosti.

Pasivne vježbe se izvode pri mišićnoj snazi prema MMT-u ocjene 0 i 1. Pokreti se izvode bez udjela bolesnikove volje, tuđom snagom, jer bolesnik nije u stanju izvesti aktivni pokret kontrakcijom vlastitih mišića. Glavni ciljevi pasivnog vježbanja su: održavanje opsega pokreta u zglobovima, održavanje fiziološke duljine mišića, poboljšanje prehrane zglobnih struktura, te mekih tkiva uz bolju cirkulaciju krvi i limfe i održavanje propriocepcije.

Slika 7. Stisak šake

Slika 8. Aktivne vježbe nakon lezije n. ulnarisa