Fagartikkel
Graves sykdom Graves sykdom er vanligste årsaken til hypertyreose. Symptomer og manifestasjoner er svært varierende, fra tilfeldig oppdaget til en livstruende tilstand. Vi har flere behandlingsmuligheter ved Graves, og internasjonalt diskuteres fortsatt hva som er den optimale behandlingen. Ann-Elin Meling Stokland konstituert overlege, Medisinsk avdeling, Haugesund sykehus Bjørn G. Nedrebø, overlege, dr.med. medisinsk avdeling., Haugesund sykehus og Universitetet i Bergen
Ann-Elin Meling Stokland
Bjørn G. Nedrebø
Bakgrunn Graves sykdom er den vanligste årsaken til hypertyreose, og en tilstand som en generell indre medisiner må kunne utrede og behandle. Som ved mange andre autoimmune sykdommer rammes kvinner oftere enn menn, med en rapportert ratio på 1:4-6 (1-2). Regionale forskjeller i insidens av hypertyreose og hvor stor andel som skyldes Graves sykdom, relateres blant annet til jodstatus i befolkningen og genetiske faktorer (3). Vi har ingen gode data på forekomsten av Graves sykdom i Norge, men data fra Nord-Trøndelagstudien fra 1995-1997 viste at 2,5% av kvinnene og 0,6% av mennene hadde hypertyreose (4). Svenske og danske data rapporterer en indsidens på 20-30/100.000, med høyest forekomst i aldersgruppen 30-60 år (1,3,5-6). I svenske datasett ser insidensen ut til å være økende. Patogenese og utløsende årsaker: Graves sykdom er en autoimmun sykdom som karakteriseres av autoantistoffer mot tyreotropin reseptor (TRAS). TRAS er oftest stimulerende, men kan også være blokkerende og føre til hypotyreose. Det er forholdet mellom stimulerende og blokkerende aktivitet som bestemmer hvilken stoffskifteforstyrrelse som inntreffer. En trofisk effekt av TRAS med strumautvikling sees ofte. Etiologien er ikke fullstendig klarlagt, men epidemiologiske data tyder på at det foreligger en interaksjon mellom genetisk sårbarhet og miljøfaktorer (7). Flere sårbarhetsgener har blitt identifisert. Dette inkluderer blant annet gener som koder for tyreoglobulin, tyreotropin (TSH)-reseptor, HLA-DR, protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (PTPN22), cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (CTLA4), CD25 og CD40 (7).
14
Sterkest er assosiasjonen til HLR-DR som forekommer hos 40-55% av pasienter med Graves sykdom og som gir en relativ risikoøkning på 3-4 (8,9). Hos monozygote tvillinger er det rundt 75% konkordans, noe som tyder på at epigenetiske faktorer også er av betydning (8). Beskrevne miljøtriggere er blant annet røyking, emosjonelt stress og infeksjon (10). Velkjent er også den økte forekomsten postpartum (8), og ved immunrekonstruksjon med alemtuzumab (Lemtrada),”highly active antiretroviral therapy” (HAART), checkpoint inhibitorer ved kreftbehandling og beinmargstransplantasjon (11). Klinikk: Graves sykdom kan variere fra å være nærmest asymptomatisk, eventuelt med atrieflimmer som eneste manifestasjon hos eldre, til et stormende forløp med tyreotoksisk krise. Hvor symptomatisk pasienten blir, er avhengig av alder ved debut, nivå av stoffskifteforstyrrelsen og hvor lenge den har vedvart (12). De mest klassiske hypertyreote symptomene er varmefølelse, slapphet, vekttap, tremor og hjertebank. Andre og mindre spesifikke symptomer kan være tungpust, diare, menstruasjonsforstyrrelser, nedsatt libido og muskelsvakhet. Atrieflimmer som manifestasjon er som i andre tilfeller økende i sin forekomst med alder og vanligst hos pasienter over 60 år (13). Et diffust struma vil ofte foreligge. Av ekstra-thyroidale manifestasjoner er orbitopati (bilde 1, s. 16) den viktigste og vanligst forekommende, hos om lag 20% av pasientene. Orbitopatien kan inntreffe før, ved eller etter debut av hypertyreose. Insidenstoppen ser ut til å ligge i aldersgruppen 40-60 år (14). Også
her er det stort spenn i alvorlighetsgrad. Symptomene og funnene kan misoppfattes som allergi med rennende øyne, rødhet på konjunktiva og hovne øyelokk. Andre symptomer vil kunne være orbital hodepine, smerter ved øyebevegelse eller lysskyhet. I de alvorligste tilfellene foreligger uttalt øyelokksretraksjon, proptose og diplopi, evt nedsatt visus. Siden orbitopati ikke nødvendigvis er tilstede ved behandlingsoppstart, men vil kunne utvikle seg senere, vil det være nyttig å kunne si noe om hvilke pasienter som har risiko for å utvikle orbitopati. I en multisenter prospektiv cohortstudie fant man at tilstedeværelse av øyesymptom ved første vurdering (klinisk aktivitetsskår/CAS>1), nivå av TRAS, hvor lenge pasienten hadde gått med ubehandlet hypertyreose og røykestatus, var av betydning for å utvikle orbitopati (PREDIGO score). I denne studien utviklet 15% av pasientene orbitopati i oppfølgingstiden (6-12 måneder) etter oppstart av medikamentell behandling (15). En annen og langt sjeldnere ekstratyroidal manifestasjon er dermopati, også kalt pretibialt myxødem (bilde 2, s. 17). Denne tilstanden forekommer oftere hos pasienter med orbitopati og er forbundet med mer aggressiv sykdom. (16). Tilstander som haster: Graves sykdom kan i de aller fleste tilfeller behandles poliklinisk, men noen kliniske situasjoner krever raskere vurdering og dette må den generelle indremedisiner kjenne til. 1. Tyreotoksisk krise: Dette er hypertyreose i sin ytterste konsekvens med dekompensering av en eller flere organsystemer. Klassiske hypertyreote symp-
Indremedisineren 1 • 2020
