Akuttkirurgi ved Volda sjukehus Effekter av COVID-19-pandemien på innleggelser og

AKUTTKIRURGI VED VOLDA SJUKEHUS

Kirurgisk avdeling i Volda takker for muligheten til å orientere om akuttkirurgi fra et lokalsykehusperspektiv.

OLAV SKJÆRPE BRATTLI, JON OLAV BACKER HJORTHAUG, HALVOR KJØRHOLT SALTHAMMER, THERESE KARINA SAUNES

KIRURGISK AVDELING, VOLDA SJUKEHUS

KORRESPONDANSE: OLAV SKJÆRPE BRATTLI – OLAV.SKJERPE.BRATTLI@HELSE-MR.NO

BAKGRUNN

Volda sjukehus er det sørligste sykehuset i Helse MidtNorge. Sykehuset tilbyr akuttbehandling innen fagområdene indremedisin, kirurgi, ortopedi og gynekologi/ obstetrikk. Akuttilbudene har de nødvendige støttefunksjonene fra anestesi/intensiv, røntgen og laboratorietjenester. Volda sjukehus ligger i vannskilleområdet mellom Helse Vest og Helse Midt. Regner man innbygger i Helse Midt, vil ganske nøyaktig 50.000 innbyggere ha Volda som nærmeste sykehus. Innbyggere på nordsiden av Nordfjord har også Volda som nærmeste sykehus. Dersom disse pasientene medregnes, vil nærmere 75.000 innbyggere ha Volda som nærmeste akuttsykehus. Opp gjennom årene har det vært mange meninger og agendaer om hvorvidt Nordfjordpasientene skal få sin akuttbehandling i Volda.

AVDELINGEN

Den videre teksten tar utgangspunkt i kirurgisk seksjon. Avdelingen har fire fast ansatte overleger med grenspesialitet i gastroenterologisk kirurgi. Kirurgisk bakvakt dekkes for tiden av disse fire spesialistene. I tillegg har avdelingen to fast ansatte urologer. Seksjonen har tre fast ansatte LIS2 som går felles vakt med tre LIS2 i ortopedi. Fra og med 01.09.21 gjeninnføres traumefunksjonen ved Volda sjukehus i samsvar med Nasjonal traumeplan. Logistikk rundt ferge- og helikoptertransport både nordover og sørover, generelle reiseavstander og meteorologi gjør at sykehuset er fornuftig plassert når det gjelder samfunnssikkerhet og beredskap i befolkningsklynga på søndre Sunnmøre.

AKUTTKIRURGI HOS OSS

Akuttkirurgi er mer enn operativ behandling. Kirurgiske vurderinger utgjør alltid en større del av arbeidet enn den operative virksomheten. Kirurgi har derfor en integrert plass sammen med akuttilbudet innen indremedisin og gynekologi. Vårt arbeid består av kirurgiske vurderinger av inneliggende pasienter ved andre avdelinger, samt operativ støtte ved prosedyrerelaterte komplikasjoner hos andre avdelinger. Dette kommer i tillegg til vårt avdelingsspesifikke akuttarbeid. Vi erfarer at Legeforeningens anbefalinger er fornuftige med tanke på at fullverdige akuttsykehus skal ha tilbud innen kirurgi/ indremedisin/gynekologi og nødvendige støttefunksjoner. Behandling av uselekterte akuttpasienter medfører behov for vurderings- og behandlingskompetanse fra hovedspesialitetene.

Vi har tidligere prøvd tilpasset akuttfunksjon der sykehuset ikke skulle ta imot akuttkirurgiske pasienter i tidsrommet fredag kl 16 til mandag kl 08. Vi har også vært

eneste sykehus i Helse Møre og Romsdal med akuttkirurgi uten traumefunksjon. Begge disse organisasjonsmodellene har vist at prehospital telefontriage ikke er presis nok til å fordele pasientene i henhold til vedtatte begrensninger.

Hovedvolumet av akuttkirurgiske pasienter sorterer under fagområdene gastrokirurgi og urologi. Ved primær mistanke om karkirurgisk lidelse legges pasientene helst inn ved Ålesund sjukehus som har fylkets eneste karkirurgiske avdeling. Det gjøres operativ behandling av akutt kolecystitt, appendisitt, ileus, perforasjoner i gastrointestinaltraktus, akutte blødninger, abscedering/ infeksjonssanering, akutt proktologi, palliativ kirurgi og avlastning av urinvegsobstruksjon.

I Helse Møre og Romsdal opereres tykktarmskreft i Molde og Ålesund og endetarmskreft i Ålesund. Vi samarbeider med vårt nabosykehus Ålesund ved akutt malign tarmobstruksjon. Vi har en god dialog med kollegene der, og vi tilstreber hensiktsmessige løsninger til pasientens beste. I noen tilfeller betyr dette at pasienten opereres i Volda. Dette kan bero både på kapasitetshensyn, men også ut fra tidskritiske vurderinger.

Ved et lokalsykehus av vår størrelse vil LIS2 i hovedregelen starte sin utdanning rett fra LIS1. Dette gjør at vår avdeling driver grunnopplæring av framtidige kirurger. I praksis medfører dette at all operativ akuttkirurgi utføres med overlege tilstede som aktiv veileder eller hovedoperatør. Dette står kanskje i motsetning til publikums generelle oppfatning av at operativ behandling ved store sykehus utføres av mer erfaren kirurg enn ved små sykehus.

Ved debatten rundt den første nasjonale sykehusplanen ble det problematisert at man hadde få nattlige inngrep ved lokalsykehusene. Vi er av den oppfatning at inngrep mellom kl 24 og 06 i hovedregelen skal unngås, med mindre pasientens tilstand krever det. Vi har rask tilgang på god og presis radiologisk støtte både her i Volda i tillegg til telemedisinsk bistand fra Ålesund. Færre pasienter, høy grad av overlegeinvolvering tidlig i behandlingsforløpet og rask tilgang på diagnostikk medfører at akuttkirurgi kan opereres på dagtid og ettermiddag/kveld. Dette mener vi hever kvaliteten i akuttbehandlingen. En oversiktsartikkel fra Surgeon 2020 (1) tyder på at operasjonsferdigheter reduseres på nattetid. Vi har sett på arbeidet som gjøres i mottak. 25-28% av pasienter som meldes til akuttkirurgisk innleggelse kan avklares uten behov for innleggelse etter gjennomførte undersøkelser i mottak. Dette skyldes rask tilgang på røntgen- og laboratorietjenester, samt høy grad av overlegestøtte. Muligheten til å tilby rask lokal vurdering og avklaring oppleves som positiv i en region med kommunikasjonsmessige utfordringer.

UTFORDRINGER

Sentralisering av elektiv kirurgi kan gi utfordringer med opprettholdelse av kirurgisk aktivitet som er relevant for det kirurgiske vaktarbeidet. Spesielt gjelder dette elektiv kreftkirurgi som utgjør hovedvolumet av elektive tarmreseksjoner. Ut fra vårt perspektiv, fra et lite sykehus, blir det fort en debatt om funksjonsflytting, ikke funksjonsfordeling. Opprettholdelse av kvalitet over tid fordrer stabil bemanning og oppdatert kunnskap ved lokalsykehuset. Det krever mulighet til å delta i et elektivt operasjonspanorama som ivaretar opprettholdelse av kompetanse. Dette har kanskje vært lite vektlagt blant annet i diskusjonen rundt kreftkirurgi. Det er en krevende øvelse å sammenligne kvaliteten rundt gevinsten ved sentralisert D3-disseksjon ved kreft opp mot morbiditet og mortalitet ved ileusinngrep ved lokalsykehuset. Sentralisering for å oppnå marginale kirurgiske behandlingseffekter kan få store og utilsiktede effekter på sykehustilbudet rundt om i landet. Et hederlig unntak har vært bariatrisk kirurgi, der Volda sjukehus nå har hovedansvaret for den kirurgiske fedmebehandlingen i Møre og Romsdal.

Den andre hovedutfordringen er tidvis mangel på kollegial støtte fra større sykehus på flere nivå. Dessverre kan pasienter referere til konsultasjoner ved større sykehus der lokalsykehusets kompetanse og ferdigheter trekkes i tvil i pasientens nærvær. Vi ønsker oss en kultur der store og små sykehus framsnakker hverandre, og opptrer gjensidig støttende om det oppstår vanskelige situasjoner.

I helsefaglige debatter og kommunikasjon med media, er det viktig å ivareta kollegial støtte og respekt, slik at faglighet ikke trekkes i tvil der det ikke er belegg for dette.

AKUTTKIRURGI OG POLITIKK

Det er vanskelig å komme utenom at spørsmålet om akuttkirurgi også er politikk. Ved valg i Norge ser vi at spørsmål rundt lokale helsetilbud tillegges stor vekt.

“Det er ikke alltid er slik at omorganisering er nødvendig på bakgrunn av rekrutteringsvansker. Rekrutteringsvansker kan også komme som følge av stadige omorganiseringer.”

Det politiske landskapet i Norge tillater ikke en ensidig tilnærming, men må håndtere dualiteten i fag-politikk. God akuttbehandling er trolig lokalsykehusets viktigste funksjon når det gjelder alle hovedspesialiteter. God desentralisert akuttkirurgi bør også være i de større sykehusenes interesse med tanke på både operasjons- og sengekapasitet i egne sykehus. Vaktsystemene for LIS ved større sykehus nyter også godt av å bemannes med LIS som har erfaring fra mindre sykehus. Redusert lokal utdanning vil mest sannsynlig få store implikasjoner for vaktsystemene ved større sykehus. Når det gjelder vaktsystemene ved lokalsykehuset, trenger vi aksept for at antallet stillingshjemler må tillate levelige vaktordninger. Disse vaktordningene kan likevel dekkes av færre spesialister enn ved større sykehus siden arbeidsmengden per vakt ikke er like stor.

Vi er ærlige på at et lokalsykehus ikke oppnår samme grad av høyspesialisering som større sykehus. Det er likevel nødvendig å innta et både/og perspektiv når det gjelder distriktspolitikk versus spesialisering. Et lokalt tilbud innen akuttkirurgi skal likevel være faglig godt. Det betyr at resultater ikke skal avvike i vesentlig grad fra kvalitetsnormer. Her ligger en utfordring gjennom at statistikk på mindre volum er vanskelig når sammenligninger skal gjøres. Det er nødvendig med en anerkjennelse av lokalsykehuset som hjørnesteinsbedrift og kompetansearbeidsplass utenfor de største byene. Øvrige kompetansebedrifter i distriktene er avhengige av lokalsykehuset som arbeidsplass. Akademikere har ofte en partner som er akademiker. I vårt nærområde ser vi ofte at den ene arbeider i maritim / offshore industri og den andre på sykehuset. Denne synergieffekten har vært svært lite vektlagt når man vurderer lokalsykehusets plass og legitimitet. Faglighet og stabil bemanning er imidlertid forutsetninger. Når disse forutsetningene er på plass, mener vi det er viktig at man i norsk helsevesen ikke lar det perfekte bli det godes fiende. Man bør ikke avvikle desentralisert akuttkirurgi på en antagelse om volum-/kvalitetssammenheng dersom god dokumentasjon ikke foreligger. I dette ligger det også etter vår mening en kollegial lojalitetsplikt til ikke å diskreditere lokal akuttkirurgi uten faglig belegg.

Til slutt vil vi minne om at det ikke alltid er slik at omorganisering er nødvendig på bakgrunn av rekrutteringsvansker. Rekrutteringsvansker kan også komme som følge av stadige omorganiseringer.

REFERANSER

1. A systematic review of sleep deprivation and technical skill in surgery

Surgeon. 2020 Dec;18(6):375-384.