Organisering av akuttkirurgi i USA, UK og Australia: Kan vi lære noe?

BRYNJULF YSTGAARD, HÅKON A. BOLKAN KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: BRYNJULF YSTGAARD - BRYS@ONLINE.NO

Kirurgi var i sin helhet en akutt disiplin. Forståelig nok, i en verden uten anestesi og aseptikk. Man underkastet seg ikke kniven uten at man var nødt. De siste 150 år har endret dette. Elektiv kirurgi har overtatt, og med dens innmarsj kom også spesialiseringen hvor fokus på få tilstander bedret enhetens resultater i behandling av disse tilstandene. Men dette medførte også at enkeltindivider og til dels også kliniske enheter mistet den brede plattform de hadde. I de fleste utviklede land verden over har akuttkirurgien vært håndtert som et tillegg til elektiv aktivitet innenfor tradisjonelle vaktstrukturer bestående av en roterende gruppe generellkirurger med og uten sub-spesialisering (1). Dedikerte akuttkirurgiske team, avdelinger eller operasjonsstuer eksisterte ikke før de siste 20 år. De mest erfarne kirurgene hadde hvilende vakter og akuttkirurgien ble ofte gjort av yngre leger i utdannelse, ofte når det elektive programmet var over, eller om det virkelig hastet, når planlagte operasjoner ble strøket. Slik er det mange steder fortsatt.

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) og The American College of Surgeons tok på tidlig 2000-tallet initiativ til å definere konseptet Acute Care Surgery. Dette regner mange som begynnelsen på en systematisk tilnærming til akuttkirurgien og utviklingen av dette som et eget fagområde. Hensikt med Acute Care Surgery var å utvikle en modell basert på erfaringer og den suksess man oppnådde med traumesystemene innført 30-40 år tidligere (2). Mange regner utgivelsen av manualen Optimal Hospital Resources for the Injured Patient, som første gang kom i 1976, og senere er oppdatert en rekke ganger, som starten for etableringen av traumesystemene (3). Her ble komponenter som kjennetegnet et optimalt traumesystem foreslått. Dette inkluderte alt fra traumeforebygging, prehospital håndtering, tverrfaglig akutt hjelp for den skadde, til rehabilitering og forskningskriterier og indikatorer for minimumsstandarder ble foreslått. Akutt bløtdelskirurgi (Emergency General Surgery, EGS) har imidlertid havnet på historiens tørkeloft. Ikke i den forstand at resultatene er blitt dårligere, men snarere at fremskrittene innen akuttkirurgi ikke har holdt tritt med fremskrittene innen elektiv kirurgi og innen traumekirurgi. Det siste 10-året har medført en økt interesse for akuttkirurgien mange steder, spesielt i engelsktalende områder.

FIGUR 1: Akutt kirurgiske modeller identifisert i Acute Care Surgery Models Worldwide: A Systematic Review (4) Figuren er hentet fra van der Wee MJL, van der Wilden G, Hoencamp R. Acute Care Surgery Models Worldwide: A Systematic Review. World J Surg. 2020 Aug;44(8):26222637. doi: 10.1007/s00268-020-05536-9. PMID: 32377860; PMCID: PMC7326827. License: Creative Commons Attribution CC BY 4.0 IGO Kilde: https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-020-05536-9/figures/2

En nylig systematisk gjennomgang av engelskspråklige studier etter år 2000 som omhandler dedikerte akuttkirurgiske modeller verden over identifiserte 62 artikler fra totalt 13 land (4). Alle bortsett fra åtte stammer fra USA/Canada, Storbritannia, samt Australia/New Zealand (Figur 1). Oversiktsartikkelen beskriver akuttkirurgiske modeller med stor heterogenitet, systemer som har utviklet og tilpasset seg innenfor rammene av forskjellige helsesystemer. Det er ingen konsensus om hvilke komponenter som bør være med i en optimal akuttkirurgisk modell og det er sannsynligvis både lite hensiktsmessig og realistisk å tilstrebe en universell modell som passer alle behov.

USA/CANADA

Akuttkirurgiske innleggelser står for 11% av alle sykehusinnleggelser og 50% av all kirurgisk mortalitet i USA (5). Mortaliteten kan være åtte ganger høyere ved akuttkirurgiske operasjoner enn tilsvarende elektive prosedyrer (6). I tillegg vil opp mot halvparten av alle pasientene som gjennomgår akuttkirurgi utvikle en postoperativ komplikasjon, og rundt 15% vil re-innlegges innen 30 dager (7). En gjennomgang av nær en halv million amerikanske akuttkirurgiske operasjoner identifiserte sju prosedyrer som til sammen representerte rundt 80% av både volumet, dødsfallene, komplikasjonene og kostnadene. Disse prosedyrene var kolektomier (total eller hemi), tynntarmsreseksjoner, kolecystektomier, operativ håndtering av perforert peptisk ulcus, adheranseløsninger, appendektomier og laparotomier (8).

I USA er akuttkirurgien ofte integrert i traumekirurgien der det er traumesentre (9), men håndtert tradisjonelt ved sykehus uten traumefunksjoner. Tilsvarende organiseringen av de tidlige traumesystemene, argumenteres det for at også lignende strukturer og standardiseringer bør utvikles der akuttkirurgi utføres utenfor traumesentrene (10). Dette inkluderer å etablere retningslinjer for behandling av de vanligste tilstandene og minimumsstandarder for ressurser og tilgjengelige tjenester. I tillegg foreslår man obligatoriske registre for utfallet og kvalitetsparametere, sjekklister, minimumsrater for dedikert personell og kontinuerlig tilgang på nødvendige resurser som operasjonsstuer og radiologiske tjenester.

Et av de viktigste elementene er at ansvar og lederfunksjoner blir tydelig definert og plassert. Til tross for at gevinsten av slike systemer for traumepasienter er godt dokumentert (11), har det vært vanskeligere å etablere tilsvarende strukturer innen akuttkirurgien (10). At gode traumesystemer også har løftet kvaliteten på akuttkirurgien er tydelig. En studie viste at sykehus med lav traumemortalitet hadde signifikant lavere mortalitet også for sin akuttkirurgiske virksomhet, noe som blir brukt som argument for at en tilsvarende systematisk tilnærming til akuttkirurgien fortsatt er nødvendig (10). Mange påpeker at utviklingen av nasjonale retningslinjer, indikatorer og kvalitetsforbedringsprosjekter innen akuttkirurgien i USA fortsatt er svært mangelfull, og de største pessimistene er av den oppfatning at strukturene rundt akuttkirurgien mange steder fortsatt er der traumekirurgien var for 50 år siden (10).

STORBRITANNIA

Rapporten Emergency general surgery: challenges and opportunities fra 2016 var et bestillingsverk fra The Royal College of Surgeons of England. Det oppsummerte gjeldende forsking og status for akuttkirurgien i Storbritannia, samt at det presenterer praktiske forslag for forbedring av akuttkirurgiske tjenester på øyriket (12).

De viktigste utfordringene rundt den akuttkirurgiske aktiviteten var: • Stor variasjon i utfallet mellom kirurgiske enheter og individuelle kirurger. • Dårlig samhandling mellom profesjonene involvert i behandlingen av den akutte pasienten. • Dårlig definert pasientflyt innad i sykehusene. • Heterogen demografi og epidemiologiske trender, især den økende andel av eldre i befolkningen, har gjort at det blir flere akuttkirurgiske innleggelser, mens færre av disse gjennomgår operasjoner.

I England og Wales har man også valgt en systemtilnærming framfor en strukturendring i arbeidet med å forbedre behandlingen av akuttkirurgiske tilstander. Dette er blant annet gjort gjennom programmet Emergency Laparotomy Pathway Quality Improvement Care, (ELPQuiC), som inkluderer de fleste sykehus i England. National Emergency Laparotomy Audit (NELA) ble brukt til å monitorere resultatene (13). NELA har publisert årlige rapporter fra 2014, med rundt 25 000 inkluderte akutte laparotomier årlig fra 179 sykehus (14). Årlig gis tilbakemelding om prosesser og utfallet, både overordnet på nasjonalt nivå (Figur 2), samt til hvert enkelt sykehus. Rapportene fra NELA har blant annet understreket viktigheten av å tidlig identifisere høyrisikopasienter samt å behandle de på riktig omsorgs- og kompetansenivå. I 2019 hadde 30-dagers postoperativ mortalitet etter akutt laparotomi sunket til 9,3%, sammenlignet med 15% før oppstart av ELPQuiC. Gjennomsnittlig liggetid hadde sunket fra 19,2 dager i 2013 til 15,4 dager i 2019.

AUSTRALIA/NEW ZEALAND

Akuttkirurgien i Australia og New Zealand har det siste 10-året beveget seg fra den tradisjonelle vaktbaserte modellen hvor akuttkirurgien var en tilleggskomponent i elektive kirurgers ansvar, og over til Acute Surgical Unit (ASU) modellen. ASU-modellen er godt oppsummert i en 12-punkts plan presentert av General Surgeons Australia (GSA) i 2010 (15). I korthet inkluderer denne planen at akuttkirurgien (EGS) er kjerneaktivitet for generellkirurgen, den skal være «consultant» drevet, med støtte fra dedikert stab. Det skal være tydelig deling mellom akutt og elektiv kirurgi ideelt med separate enheter og akuttkirurgien må ha tilstrekkelig tilgang til operasjonsstuer. Med mindre det truer liv, organer eller lemmer skal kirurgien gjøres på dagtid. De dedikerte akutt-operasjonsstuene skal være styrt av «consultant» akuttkirurger. Arbeidstid skal være regulert, det er regler og krav til blant annet dokumentasjon av vaktskiftene. Best practice skal defineres og den kliniske aktiviteten skal monitoreres gjennom indikatorer som gjøres åpent tilgjengelig for publikum. Til sist, den akuttkirurgiske virksomheten må være tilstrekkelig anerkjent, ha nok ressurser, og lønningene må avspeile arbeidstid og ansvar.

ASU-modellen er kanskje den som ligner mest på det vi har innført på St. Olavs Hospital de siste årene hvor vi innen gastrokirurgien har skilt elektiv- og akuttvirksomheten. Vi har lenge hatt dedikerte operasjonsstuer for akuttvirksomheten, og de senere årene er overleger i vakt tatt ut av elektiv drift når de har vakt. Evidensen for de 12 punktene i planen er nylig oppsummert av Ang et al. og anbefales for alle som ønsker å fordype seg videre i strukturer rundt organiseringen av den akuttekirurgiske pasienten (16).

SENTRALISERING, SUB-SPESIALISERING OG KVALITET Sentralisering av akuttkirurgisk virksomhet har vært og er diskutert i alle vestlige land. Begrunnelser for sentralisering i Storbritannia ligner situasjonen her hjemme og inkluderer en betydelig spesialisering av kirurgene

FIGUR 2: Infographic – National Emergency Laparotomy Audit: Sixth Patient NELA Report (14) Kilde: https://www.nela.org.uk/downloads/The%20Sixth%20Patient%20Report%20of%20the%20NELA%202020%20-%20Infographics%20November%202020.pdf

og dertil færre generalister, et krav om mer «consultant» drevet praksis 24/7 og færre kirurger i utdanning. Samtidig er det høyere krav til diagnostikk og andre støttetjenester som intervensjonsradiologi, tjenester som mindre sykehus ikke klarer å levere. Sist, men ikke minst, bidrar en stadig dårligere økonomi i National Health Service (NHS) til denne utviklingen (12).

Så finnes det også holdepunkter for at sentralisering gir bedre resultater. I en amerikansk studie fra 425 sykehus som inkluderte 165 000 akuttoperasjoner fant man at høyvolum-sykehus hadde bedre utfall for alle de ti vanligste akuttkirurgiske tilstandene (17). Tidligere nevnte rapport fra Storbritannia - Emergency general surgery: challenges and opportunities konkluderte derimot med at det ikke var sammenheng mellom sykehusvolum og behandlingsresultat, men anførte at det var stor forskjell fra kirurg til kirurg. Lav-volum-institusjoner utførte under 50 større (major) inngrep i året, noe som etter norske forhold er ganske høyt. Kirurger med høyt volum, i

en irsk studie, med over 60 prosedyrer i året, gjorde det betydelig bedre enn kirurger med mindre enn 30 prosedyrer årlig. Stedet de arbeidet på spilte mindre rolle, men de fleste team med høyt volum arbeidet på større institusjoner (18). Det er ikke veldig mange norske sykehus som har mer enn én akutt laparotomi i uka. Konklusjonene er derfor ikke entydige, og det er heller ikke sikkert hvilken overføringsverdi disse erfaringene har til Norge.

Opplevd kvalitet av behandling er et produkt av tilgjengelighet, det vil si kapasitet ved og reiseavstand til behandlingsstedet, og den faktiske kvaliteten av behandlingen. Det siste er basert på kompetanse, og kompetanse er ferskvare. Den må holdes ved like gjennom regelmessig klinisk praksis. Den spissede spesialitetsstruktur vi ser gjennomført i de fleste land vi sammenligner oss med, gjør det siste stadig vanskeligere, og har foranlediget en rekke publikasjoner de siste årene. Hvorvidt utfallet av akuttkirurgien er forskjellig om den gjøres av den sub-spesialiserte eller den generelle kirurgen går i begge retninger, fra å være bedre for den sub-spesialiserte når denne opererer innen egen spesialistkompetanse til at det ikke er noen forskjell (19). Det som derimot er hevet over enhver tvil er at forsinket akuttkirurgi som truer liv eller organer forringer utfallet. Ved ulcus perforatum reduseres sannsynligheten for 30-dagers overlevelse med 2,4% for hver time oppstart av kirurgien forsinkes (20).

HVA SÅ HER TIL LANDS?

Det har lenge vært kjent at akuttkirurgi inkluderer behandlingen av de sykeste kirurgiske pasientene, har den høyeste risikoen for mortalitet og morbiditet, og er den grenen innen kirurgien som koster sykehus og samfunn mest (5). Det pågår også her til lands en diskusjon om profilering i retning av hva vi kan kalle akutt bløtdelskirurgi. En slik profilering har gitt bedre behandlingsresultater, dette er godt dokumentert i Australia og New Zealand for en rekke tilstander (16), blant annet akutt appendisitt, kolecystitt og ileus. Den irske studien kan brukes for å støtte en slik tanke; det overraskende her er at lav-volum-kirurger på store institusjoner gjorde det, om ikke dårligere, så i hvert fall like dårlig som lav-volum-kirurger ved små sykehus.

Men selvfølgelig må dette veies opp mot tilgjengelighet. Det er svært tydelig på Longyearbyen sykehus, med to timers flytur til Universitetssykehuset Nord-Norge, hvis værgudene er velvillige. Slike situasjoner må møtes på annet vis, og i et land som Norge vil det omfatte et flertall av sykehusene. Erfaringer fra tettbygde strøk i Storbritannia og USA vil kun være mulig å applisere i sentrale Østlandsområder. Rotasjonsordninger vil være en mulig kandidat, noe som er forsøkt i det amerikanske forsvaret med tilsynelatende gode resultater. I tillegg kan man inkludere systematisering i behandlingen, som beskrevet i ELPQuiC, og/eller lære av arbeidet med traumer, for eksempel igjennom BEdre og Systematisk Teamtrening (BEST). Hvor mye effekt vi eventuelt kan hente ut i vårt sykehusvesen er uklart. Foreløpige tall fra en retrospektiv studie ved St. Olav for akutte laparotomier de siste fem år, med samme inklusjons- og ekslusjonskriterier som NELA, viste en 30-dagers mortalitet på litt over 8%, hvilket faktisk er bedre enn i Storbritannia (14). Og, dét uten et mangeårig dedikert forbedringsprogram.

En betydelig andel av mortaliteten ved en generellkirurgisk avdeling utgjøres av pasienter i akuttgruppen. Dersom man ønsker å redusere mortalitet, vil vår anbefaling være å øke fokus på generell akuttkirurgi. Det kan for eksempel innebefatte sentralisering, etter modell fra Danmark (21) samt spissing av kompetanse innen akutt bløtdelskirurgi, som vist ved tidligere erfaringer fra Irland (18). Men, det kan også gjennomføres ved mindre sykehus gjennom systematisering av akutt bløtdelskirurgi, samt spissing av kompetansen innen området. Et av de sentrale forslagene både i USA, Storbritannia og Australia er at en overlege oppnevnes som ansvarlig for den akuttkirurgiske virksomheten, og at relevant kompetanse hele tiden er på plass. I en travel hverdag synes det nødvendig at overordnede krav til at aktivitet, praksis og utfallet registreres, analyseres og gjøres åpent tilgjengelig. Mange av pasientene er eldre, og denne delen av populasjonen vil i de kommende år øke, noe som gjenspeiler en økning i akuttkirurgiske innleggelser i de fleste vestlige land det siste 10-året. Det er derfor viktig å øke fokus på den akuttkirurgiske virksomheten, spesielt hvis økt akuttkirurgisk fokus kan medføre en reduksjon av bruk av senger på nesten 25%, slik man har opplevd i England og Wales (13).

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

SURGICEL™ Family of Absorbable Haemostats Family of Absorbable Haemostats

One family. Five products. 50+ years.

Original Fibrillar™ Powder Snow ™

Trust Versatile Broad Coverage Innovative

The SURGICEL™ Family provides a breadth of solutions for all continuous oozing bleeding situations. Easily separated layers Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/simple packing. The solution for this bleeding is more time consuming than it is difficult. are customizable, allowing for precise placement

continuous oozing on broad surfaces

50+ years of proven safety and hemostasis with better conformability, handling bactericidal properties and adherence to tissue Nu-Knit®

Strength

High tensile strength and thickness allow it to hold suture

References: 1. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus SURGICEL™ Original. Final Report, PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. The SURGICEL™ Family provides a breadth of solutions for all continuous oozing (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, Market Research on unmet need, Project Pixie Global bleeding situations. Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/ Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis among ORC Aggregate, ORC Fine Fiber, and Arista – Project PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project simple packing. The solution for this bleeding is more time consuming than it is difficult. No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, May 11 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6, Design Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) 13. Ethicon, 100408840-2 ORC Powder Bactericidal efficacy, Data on File (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file References: 1. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus SURGICEL™ Original. Final Report, PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) (080596-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Please always refer to the Instructions for Use / Package Insert that come Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, Market Research on unmet need, Project Pixie Global with the device for the most current and complete instructions. Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis among ORC Aggregate, ORC Fine Fiber, and Arista –Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbHProject PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, May Hummelsbütteler Steindamm 7111 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6,22851 Norderstedt, GermanyDesign Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions www.jnjmedicaldevices.comfor Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) 13. Ethicon, 100408840-2 ORC Powder Bactericidal efficacy, Data on File (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file (080596-170919) © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2020, 075245-200923 EMEA Please always refer to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions.

Vil du vite mer om våre hemostatika-produkter? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.