Litt kirurgisk historie - II

INGE GLAMBEK KORREPONDANSE: INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

Gjennom hele historien ser vi, med unntak av tiden fra den franske revolusjon frem til vår tid, at det har vært store ulikheter mellom kirurger og leger. I vår urolige tid kan det være interessant å se på denne historien. Dette er andre artikkel som handler om kirurgi i senmiddelalderen.

Forrige artikkel omhandlet kirurgi frem til Claudius Galenos (131-200). Hans forståelse for sykdom, fysiologi og anatomi var preget av manglende anatomisk og fysiologisk forståelse, men ble likevel grunnlaget for kirurgi og medisin opp til renessansen. Han ble hele tiden referert til, selv om det allerede i senmiddelalderen (13001500) begynte å komme mer nyansert og oppdatert kunnskap. Bakgrunnen for denne stillstanden var et pavelig dekret fra 1135 eller 1163, det angis litt ulikt. Dette forbød disseksjon, egentlig også kirurgi på levende mennesker, men gjaldt bare legene som var tilknyttet klostre og kirker. Kirurgi var av og til livsviktig, men var overlatt til lekfolk, kvakksalvere og uutdannete bartskjærer og feltskjærer.

Arabisk medisin lå litt foran den europeiske, og var den som først anerkjente kirurgi som eget fagfelt. Riktignok med en lavere rang enn medisinen. Abu Ali al-Husain ibn Abdullah ibn Sina (Avicenna) (980–1037) så på kirurgene som et nødvendig onde. Arabisk medisin var grunnlaget for den medisinske skolen i Cordoba, Sevilla og Toledo. I Cordoba skrev professoren Abu`l Quasim (Albucasis) (926–1013) den foreløpig eneste læreboken på arabisk, som omhandlet kirurgi som eget tema. Han klagde på en nesten total mangel på utdannete kirurger og beskrev flere fatale eksempler på kirurgisk inkompetanse.

TRE BANEBRYTENDE KIRURGER I FRANKRIKE

Frankrike er på mange måter den europeiske kirurgiens vugge, og det landet der kirurger først ble forsøkt løftet opp i anseelse som kunne sammenlignes med medisinernes. I hvert fall nesten. Det var fire store kirurger som bidro aktivt og bevisst til dette.

Den første var Guido Lanfranchi (d. 1315), opprinnelig italiener. Lanfranc, som han ble hetende i Frankrike, var av den oppfatning at medisin og kirurgi var uatskillelige. Han skrev (engelsk oversettelse): «Good Lord, why should there be such a great difference between an internal doctor and a surgeon? Keep well in mind that nobody can become a good internist without any knowledge of surgery, and conversely: nobody can become a good surgeon who knows nothing about medicine.”

Lanfranc stilte strenge krav til kirurgene, antagelig med god grunn: En kirurg skulle være begavet, være i stand til å lese medisinske skrifter kritisk, være bevandret i filosofi og logikk, kunne argumentere og formulere seg godt. Han skulle være ydmyk og samtidig modig, men ikke dumdristig. Til alt overmål måtte han også holde seg i god form og være velstelt.

Henri de Mondeville (f.1260) etterfulgte Lanfranc på hans lærested. Også han skrev egen lærebok i kirurgi, men denne videreførte fortsatt Galenos og Avicennas feiloppfatninger. Det pavelige dekret mot å skjære i mennesker og forbudet mot autopsier hindret fortsatt den anatomiske undervisningen. Men i det andre bindet som handler om sårheling, er Henri virkelig forut for sin tid. Hans tanker skulle dermed ikke få gjennomslag i samtidens medisinske miljø. Han mente at sår skulle tilhele i rene omgivelser. Puss måtte dreneres fordi sår tilhelte bedre uten puss, fremmedlegemer måtte fjernes, blødninger måtte stoppes, og sårene måtte lukkes så langt som det var teknisk mulig. Dette er selvsagt for oss i dag, men langt fra selvsagt på denne tiden. Når det gjaldt blodstillingen, var kauterisering fortsatt den mest brukte metoden.

Henri var ikke redd for å forlange solide salærer for sin kirurgi, vel å merke hvis den var utført på rike som han anså hadde råd til det. Fattige behandlet han ofte uten betaling, men for Henri var det å ta skikkelig betalt en del

av prosessen med å bli akseptert og ansett. Han ville ikke ha betalt som om han var en murer eller skopusser.

Henri de Mondevilles tanker og postulater ble aldri akseptert i samtiden. En av årsakene til det var innflytelsen til den tredje store franske kirurgen i denne epoken, Guy de Chauliac. Han var bondesønn, født på slutten av det 13. århundre. Han studerte både kirurgi og medisin i Toulouse, Montpellier og Paris, og ble den offisielle legen til pavene Clement VI, Innocens VI og Urban V i det som ble kalt pavedømmets «babylonske fangenskap» i Avignon. Han forkastet de Mondevilles postulat om at sår skulle tilhele i rene omgivelser, og mente tvert imot at puss var sunt. Han var enig med de Mondeville i at fremmedlegemer skulle fjernes, og sår adapteres så godt som mulig. Det er Chauliac som først beskriver forskjellen mellom vulnus – et sår tilført ved skade, og ulcus – et sår som oppstår som følge av sykdom. Sårhelingen skulle ifølge Guy hjelpes med salver og urter, og kirurgens veske med skadeutstyr skulle inneholde fem salver og fem instrumenter: «five salves, basilica to make pus ripen, apostles salve to purify, golden salve to make tissue grow, white salve to heal and diatlea for sweetening. His bag should also hold five instruments: tweezers, probe, razor, lances and needles. A surgeon thus equipped can successfully perform the stated operations on the human body, as long as he has a good knowledge of the prescriptions for cures.”

Den fjerde store franske kirurgen, som til slutt klarte å heve både kirurgenes dyktighet og deres anseelse, var Ambroise Pare (1510-1590). Han kom altså et par hundre år senere, og omtales i neste artikkel.

KIRURGI I ENGLAND, STRID OG SAMARBEID MELLOM BARTSKJÆRER OG KIRURGER

Britisk naturvitenskap hadde en stor foregangsmann på 1200-tallet. Roger Bacon (1214-1296) var først og fremst fysiker og matematiker, og oppfant blant annet forstørrelsesglasset og definerte lysbryting – refraksjon. Det viktigste for medisinen var at han var den fremste talsmann for eksperimentell naturvitenskap. Også i England var

FIGUR 1: Guido Lanfranc

Galenos og de Chauliac de fremste medisinske autoritetene, og deres misforståelser ble også videreført her. Men kravet om bedre utdanning for kirurger kom etter hvert også til England.

Krigskirurgene, feltskjærene, var nødvendige i alle kriger, og skadekirurgien var kanskje først og fremst basert på deres erfaringer og praksis. På denne tiden var Frankrike og England i krig mer eller mindre sammenhengende i 116 år, fra 1337 til 1453 («Hundreårskrigen»). John of Arderne var krigskirurg under hertugen av Lancaster, og var til stede i ved beleiringen av Alger i 1349, da krutt ble brukt i krig for første gang.

FIGUR 2: Gjengivelse av John of Ardernes behandling av analfistler

John of Ardernes regnes som Englands første viktige kirurg, og også som verdens første proktolog. Han beskrev rektumcancer med den klassiske triaden blod, slim og stenose, men hadde ingen terapi for dette som han kalte «owl boil» (uglebyll) siden også uglen lurer i mørket. Han praktiserte som kirurg i Nottinghamshire og senere i London. Han var etter sigende ganske selvhøytidelig, kalte seg chirurgus inter medicus altså ikke noen vanlig lege og heller ikke bartskjær. Også John of Arderne var opptatt av å kreve skikkelig salær for sine operasjoner. For operasjon av analfistel som ble hans spesialitet, krevde han 100 shilling cash, deretter 100 shilling for hvert år pasienten levde etter operasjonen. John var bare en av mange kirurger som ønsket å heve kirurgenes anseelse opp til et nivå som lignet medisinernes. I 1368 ble «The Guild of Surgeons within the City of London» dannet. Dette var et forsøk fra de utdannete kirurgene på å distansere seg fra bartskjærene, som jo ble betraktet som en lavere kaste, på linje med andre håndverkere. Men forsøket var ganske mislykket, fordi kirurgene gikk i samme fellen som medisinerne hadde gått i lenge før; hovmod. De ville ikke nedlate seg til vanlige aktiviteter som barbering og avlusing. I hoffet til Henrik V arbeidet kirurger og bartskjærer side om side, men med gjensidig misunnelse og forakt. Folk aksepterte fremdeles ikke at kirurgene var likeverdige med medisinerne. I nesten tohundre år hadde de engelske kirurgene to konflikter gående – en mot bartskjærene og en mot medisinerne som de kalte «herbalists» fordi de hovedsakelig drev med urtemedisin.

Konflikten med medisinerne pågikk helt til kroningen av Henrik VIII i 1509. Striden sto mest om hvem som skulle ha rett til å kreve salær for medisinsk behandling. Medisinerne vant til slutt, og kirurgene sank enda lenger ned i anseelse. De ble nå definert som håndverkere på linje med bakere og murere, men de fant en lur vri på dette; de allierte seg med sine tidligere fiender, barbererne. Barbererne hadde ordnet seg praktisk med sine laug, og utdanningen var organisert. I 1540 godkjente Parlamentet The Barber-Surgeons Company, den første kirurgforeningen i England. Denne laugstilhørigheten lever på en måte videre på de britiske øyer. Royal College of Surgery står utenfor den britiske legeforeningen (BMA). Og fremdeles er det en fornærmelse av en britisk kirurg å bli kalt Dr. Det heter Mr., eller Ms.

I neste nummer av «Kirurgen» skal vi flytte oss til renessansen og det som satte fart på den kirurgiske utdannelsen, og etter hvert førte til aksept av kirurgi som et fag på linje med medisin.