behandling av akuttkirurgiske pasienter i Midt-Norge

EFFEKTER AV COVID-19PANDEMIEN PÅ INNLEGGELSER OG BEHANDLING AV AKUTTKIRURGISKE PASIENTER I MIDT-NORGE

Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan SARS-CoV-2-pandemien har påvirket helsesøkningsatferd og behandlingstilbud for akuttkirurgiske pasienter i Midt-Norge. Alle kirurgiske akuttinnleggelser med utskrivningsdiagnosene uspesifikke magesmerter, galleveissykdom, ureterobstruksjon, appendisitt, ileus og divertikulitt ved St. Olavs Hospital i perioden uke 9 til 30 i 2020 ble retrospektivt gjennomgått og sammenlignet med identiske uker i 2019. Den første pandemibølgen i Norge var i uke 9-19 i 2020, og i uke 20-30 var det en periode med lavt smittetall og gjenåpning av samfunnet, før andre pandemibølge startet.

JOHAN GOTTFRID AHLBÄCK1, ALEX JOHAN VAN DUINEN1,2, FRANK BRUDAL1 , BIRGER HENNING ENDRESETH1,2, HÅKON ANGELL BOLKAN1,2

1KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL, TRONDHEIM, NORWAY 2INSTITUTT FOR KREFTFORSKNING OG MOLEKYLÆR MEDISIN, NORGES TEKNISK NATURVITENSKAPELIGE UNIVERSITET (NTNU), TRONDHEIM, NORWAY

KORRESPONDANSE: JOHAN GOTTFRID AHLBÄCK – JOHAN.GOTTFRID.AHLBACK@STOLAV.NO

INTRODUKSJON

COVID-19-pandemien har utfordret helsevesen verden over ulikt noe annet i moderne tid. Tiltak for å begrense spredning av SARS-CoV-2 og redsel for å bli smittet har påvirket både tilbud og etterspørsel av helsetjenester, inkludert kirurgiske helsetjenester (1-3). Samtidig har skjerpede smitteforebyggende tiltak på sykehusene potensielt forsinke akuttkirurgisk behandling. Smitteverntiltak relatert til SARS-CoV-2 har etter hvert blitt rutine ved sykehusbehandling av alle pasienter, også de uten COVID-relatert sykdom (4). For å kunne gi best mulig helsehjelp til akuttkirurgiske pasienter ved en eventuelt ny fremtidig pandemi er det nødvendig å forstå hvordan COVID-19-pandemien har påvirket pasientens villighet til å komme på sykehus. Videre er det av interesse å kartlegge hvordan nye smitteverntiltak har påvirket sykehuslogistikk. Vi brukte «Three delays model», definert av Thaddeus et al. i 1994 (5), for å forstå forsinkelser ved behandlingskrevende akuttkirurgiske sykdommer. De tre prosessene hvor det kan oppstå forsinkelser er: 1) å søke helsehjelp, 2) å nå frem til helsehjelp, samt 3) å motta helsehjelp. Formålet med denne studien var å evaluere hvordan første del av COVID-19-pandemien påvirket helsesøkingsatferd og pasientlogistikk innen akuttkirurgi på sykehus i Midt-Norge.

METODE Den første pandemibølgen i 2020

Det første tilfellet av SARS-CoV-2 i Norge ble bekreftet den 26. februar i Tromsø, og det første tilfellet i Midt-Norge den 4. mars (6). I forkant av den nasjonale nedstengningen som startet 12. mars, var Midt-Norge blant de regionene med raskest økende antall smittetilfeller per innbygger i Europa (7). Regjeringen innførte blant annet reiserestriksjoner, stengte skoler, barnehager, butikker og restauranter, og innførte krav om hjemmekontor. Den 7. mai (uke 19), erklærte regjeringen at COVID-situasjonen var under kontroll og offentliggjorte en plan med gradvis lettelser av restriksjoner. Norges første bølge og nedstengning varte dermed i 11 uker (uke 9 til 19), og omtales videre i denne artikkelen som «nedstengningsperioden». Antall bekreftede SARS-CoV-2-tilfeller per dag nådde en topp i slutten av mars, for så i april å falle gradvis til et stabilt lavt nivå fra midten av mai. Dette var slutten på første bølge. Tidlig i august begynte den andre bølgen å ta form. De 11 ukene mellom avslutningen på første bølge og begynnelsen på andre bølge, fra medio mai til begynnelsen av august, omtales videre som «platåperioden».

St. Olavs hospital og COVID-19-tilpassinger

St. Olavs hospital er regionssykehus for 725 600 innbyggere i Midt-Norge og er i tillegg lokalsykehus for 320 000 innbyggere i Sør-Trøndelag. Kirurgisk klinikk ved St. Olavs hospital tilbyr behandling ved to lokalisasjoner, Trondheim og Orkdal, og omfatter totalt 115 sengeplasser, hvorav 81% er enerom. Den kirurgiske virksomheten i Orkdal består av generellkirurgiske helsetjenester, mens virksomheten i Trondheim er organisert i følgende seksjoner: kolorektal-, lever/galle/pankreas, akutt gastro-, urologi, barne-, kar-, plastikk- og bryst/endokrin-kirurgi. I 2019 hadde klinikken 750 ansatte, 10 689 innlagte pasienter og utførte 7032 operasjoner, hvorav 51,8% og 35,4% var respektive akuttkirurgiske innleggelser og operasjoner.

Tidlig i mars 2020 presenterte St. Olavs hospital beredskapsplaner for mulige scenarioer relatert til COVID-19-pandemien, herunder økt pasientbelastning og ventilatorbehov. Det ble etablert rutiner for “rene” og “urene” pasientstrømmer, og både Trondheim og Orkdal innførte SARS-CoV-2-screening og triage, til å begynne med inne i akuttmottaket og senere i telt utenfor. Andre tiltak for å redusere risiko for kontaktsmitte inkluderte adgangskontroll, besøksrestriksjon, inndeling av pleiepersonell i kohorter, og minimering av fysisk kontakt og bevegelse for ansatte og pasienter. En stor del av elektive polikliniske konsultasjoner ble i denne perioden gjennomført digitalt som video- eller telefon-samtaler, framflyttet eller kansellert. Elektiv kirurgi ble redusert til et minimum.

Akuttkirurgisk seksjon etablerte fem isolasjonsplasser for akuttinnlagte kirurgiske pasienter med uavklart SARS-CoV-2-status som ved bekreftet smitte ble overført til en separat avdeling. Ingen røntgenlab, endoskopilab, operasjonsstuer eller sengeposter ble spesielt dedikert SARS-CoV-2-uavklarte pasienter.

Datainnsamling

De undersøkte periodene utgjorde totalt 44 uker, bestående av 22 identiske uker i 2020 og i 2019. Begge årsperioder omfattet to 11-ukersperioder. Den første perioden

2019 uke 9-19

2020 ’Nedstengning’ uke 9-19 P-verdi 2019 uke 20-30

2020 ‘Platå’ uke 20-30 P-verdi

Samtlige akuttkirurgiske pasienter n=1105 n=972 n=1049 n=1059

Operasjoner, n (%)

373 (33.8) 369 (38.0) 0.049 399 (38.0) 390 (36.8) 0.589 Liggetid, dager 3.4 (3.1-3.6) 3.6 (3.3-3.9) 0.267 4.3 (3.9-4.7) 3.3 (3.0-3.5) <0.001 Reinnleggelse innen 30 dager, n (%) 87 (7.9) 87 (9.0) 0.384 77 (7.3) 100 (9.4) 0.084

Kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt og med 95% konfidensintervall og kategoriske variabler presenteres i tall og prosent. Students t-test og Fishers eksakte test var tillempet for kontinuerlige respektive kategoriske variabler.

TABELL 1. Kliniske kjennetegn og håndtering av alle innlagte akuttkirurgiske pasienter under COVID-19 sammenlignet med tilsvarende periode i 2019

FIGUR 1. Akuttkirurgiske innleggelser under nedstengningsperioden og platåperioden i 2020 og tilsvarende uker i 2019

1200

1000

Innleggelser

800

600

400

200 Annet Uspesifikke magesmerter Ureterobstruksjon Galleveissykdom Divertikulitt Ileus Appendisitt

0

2019 2020 2019 2020

Uke 9-19 Uke 20-30

var uke 9 til 19 og den andre perioden var uke 20-30. I 2020 utgjorde disse to periodene henholdsvis nedstengningsperioden og platåperioden. Alle pasienter som ble innlagt med akuttkirurgiske tilstander i disse 44 ukene ble inkludert i studien. Tidspunkter for innleggelse, utskrivelse, eventuell operasjon, aktuell ICD-10-diagnose samt prosedyrekode (NCSP) ble hentet fra sykehusets elektroniske pasientadministrasjonssystem (PAS). For de seks vanligste forekommende diagnosene; uspesifikke magesmerter (R10.x), galleveissykdom (K80.x-K83.x), appendisitt (K35.x), ileus (K56.x), urinveisobstruksjon (N13.x og N20.x) og divertikulitt (K57.x) ble ytterligere parametere innhentet manuelt fra pasientjournaler. Følgende parametere ble registret: symptomvarighet ved innleggelse, relevante blodprøver, komplisert/ukomplisert tilstand, opplysninger om diagnostikk og behandling, og tidspunkter for oppstart og gjennomføring av disse. Pasienter overflyttet fra andre avdelinger eller sykehus ble ekskludert.

Komplisert og ukomplisert sykdom

Ved appendisitt og divertikulitt ble komplisert sykdom definert ved tilstedeværelse av direkte eller indirekte (perienteral abscess) tegn til perforasjon, enten på CT eller observert peroperativt (8,9). Galleveissykdommer ble ansett som komplisert dersom galledrenasje eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) var nødvendig under innleggelsen. På liknende vis ble ureterobstruksjon ansett som komplisert dersom avlastning med nefrostomi eller JJ-stent ble utført. Ileus ble betraktet som komplisert dersom lokal iskemi ble observert peroperativt. Alle tilfeller med uspesifikke magesmerter ble ansett som ukomplisert.

Indikatorer for forsinkelser i å søke og motta akuttkirurgisk helsehjelp

Graden av første forsinkelse (å søke helsehjelp) ble evaluert med tre parametere: 1) symptomvarighet frem til innleggelse; 2) CRP- og leukocyttverdi tatt ved innkomst, samt 3) om det forelå komplisert eller ukomplisert sykdom. Tid fra innkomst til første diagnostiske undersøkelse, fra innkomst til beslutning om å operere, samt fra beslutning om å operere til oppstart operasjon ble brukt som indikatorer på tredje forsinkelse (å motta helsehjelp). Ingen opplysninger om andre forsinkelse (å nå frem til helsehjelp) ble innhentet i denne studien.

Analyser og etikk

Kategoriske data presenteres i antall og prosent og kontinuerlige data angis i gjennomsnitt og 95% konfidensintervall (CI). Manglende data rapporteres i tabellene. Students t-test ble brukt til sammenligning av numeriske gjennomsnitt og Fishers eksakte test for kategoriske data. P-verdier <0,05 ble ansett å være statistisk signifikante. Stata® 16.0 (StataCorp, College Station, Texas, USA) ble brukt for statistiske analyser. REK-Midt vurderte studien som et kvalitetsforbedringsarbeid og den ble derfor unntatt fra full etisk søknad.

RESULTATER

I løpet av nedstengningsperioden i 2020 ble totalt 972 akuttkirurgiske pasienter innlagt, hvilket var 12% færre enn de 1105 pasientene som ble innlagt i tilsvarende periode i 2019 (Tabell 1). Det var ingen forskjell i antall innleggelser under platåperioden sammenlignet med tilsvarende periode i 2019 (1059 pasienter versus 1049 pasienter). Litt over en tredjedel av de innlagte pasientene gjennomgikk minst én akuttkirurgisk operasjon i begge periodene i 2020 og 2019. Liggetiden var i gjennomsnitt 3,6 dager under nedstengningsperioden og 3,4 dager i tilsvarende periode i 2019. Under platåperioden var liggetiden 3,3 dager, sammenlignet med 4,3 dager i tilsvarende periode i 2019, hvilket er signifikant høyere. Antall reinnleggelser innen 30 dager var 14% høyere (p=0,384) under nedstengningsperioden og 29% høyere (p=0,084) under platåperioden, sammenlignet med 2019. Uspesifikke magesmerter var den vanligste diagnosegruppen (Tabell 2, Figur 1), etterfulgt av galleveissykdom, appendisitt, ureterobstruksjon, divertikulitt og ileus. Kun én av de akuttinnlagte pasientene på kirurgisk avdeling ble diagnostisert med SARS-CoV-2 under oppholdet.

De seks hyppigst forekommende diagnosegruppene nevnt over omfattet totalt 388 pasienter under nedstengningsperioden og 424 pasienter under platåperioden, tilsvarende en nedgang på henholdsvis 14% (338 versus 452 pasienter) og 1% (424 versus 430 pasienter) sammenlignet med 2019. 21% av pasientene i nedstengningsperioden og 33% av pasientene i platåperioden ble testet for SARS-CoV-2, alle med negativt resultat.

Uspesifikke magesmerter n=145 n=97 n=129 n=101

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L CRP, mg/L Indikatorer for tredje forsinkelse Operasjoner, n (%) Innkomst til diagnostikk, timer Innkomst til op-beslutning, timer Op-beslutning til oppstart, timer Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) Liggetid, dager

Galleveissykdom

3.1 (2.3-3.9) 4.0 (2.7-5.4) 0.208 2.7 (2.0-3.4) 3.4 (2.2-4.5) 0.278 9.2 (8.5-9.9) 9.1 (8.5-9.6) 0.787 8.9 (8.4-9.5) 8.9 (8.3-9.5) 0.984 18 (12-23) 10 (6-13) 0.035 13 (9-17) 14 (9-19) 0.753

7 (4.8)

4 (4.1) 1.000 3 (2.3) 5 (5.0) 0.304 9.8 (7.9-11.6) 6.4 (5.4-7.4) 0.005 7.3 (6.3-8.4) 8.1 (6.8-9.4) 0.350

N/A N/A N/A 12.7 (N/A) 34.2 (N/A) N/A

N/A N/A N/A 6.1 (N/A) 28.9 (NA) N/A

20 (20.6) N/A

14 (13.9) N/A 1.5 (1.3-1.7) 1.2 (1.0-1.3) 0.019 1.3 (1.0-1.6) 1.3 (1.1-1.5) N/A

n=88 n=91 n=82 n=95

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L CRP, mg/L

2.3 (1.9-2.7) 3.0 (2.3-3.6) 0.121 4.3 (3.2-5.4) 4.2 (3.0-5.4) 0.967 11.3 (10.3-12.3) 10.9 (9.9-11.9) 0.580 12.3 (11.0-13.7) 14.5 (9.5-19.4) 0.445 60 (41-78) 58 (37-78) 0.896 79 (58-101) 88 (69-107) 0.562

Bilirubin, µmol/L Komplisert sykdom, n (%) 24.2 (17.1-31.2) 33.7 (24.3-43.0) 0.111 28.0 (19.3-36.7) 29.5 (22.5-36.5) 0.783 22 (25.0) 20 (22.0) 0.725 21 (25.6) 31 (32.6) 0.325

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer 8.6 (6.9-10.2) 7.6 (6.1-9.2) 0.398 10.3 (7.4-13.2) 9.5 (8.0-11.1) 0.636 Innkomst til op-beslutning, timer 43.4 (28.6-58.2) 43.9 (25.6-62.3) 0.960 46.6 (22.5-70.6) 37.5 (23.9-51.1) 0.444 Op-beslutning til oppstart, timer 9.6 (4.4-14.8) 7.2 (0.5-13.9) 0.545 11.5 (-1.5-24.6) 5.2 (3.3-7.1) 0.204 Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) 22 (24.2) N/A 37 (38.9) N/A Kirurgisk prosedyre, n (%) Perkutant dren 8 (9.1) 2 (2.2) 0.055 4 (4.9) 11 (11.6) 0.175 ERCP 15 (17.1) 18 (19.8) 0.702 15 (18.3) 18 (19.0) 1.000 Akutt kolecystektomi 23 (26.1) 21 (23.1) 0.729 13 (15.9) 23 (24.2) 0.193 Ingen 65 (73.9) 70 (76.9) 69 (84.1) 72 (75.8) Liggetid, dager 4.5 (3.7-5.4) 4.0 (3.3-4.8) 0.394 4.9 (3.9-5.9) 4.4 (3.6-5.2) 0.409

Ureterobstruksjon n=57 n=60 n=46 n=53

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager 3.0 (1.7-4.3) 2.6 (1.5-3.6) 0.589 2.3 (1.4-3.1) 3.6 (1.7-3.4) 0.241 Leukocytter, x109/L 10.1 (3.0-10.9) 11.7 (10.5-12.8) 0.027 10.6 (9.4-11.8) 11.3 (9.5-13.1) 0.534 CRP, mg/L 15 (6-24) 34 (17-35) 0.053 15 (7-24) 13 (5-21) 0.690 Kreatinin, µmol/L 101 (86-116) 103 (89-118) 0.788 101 (85-118) 95 (85-105) 0.500 Komplisert sykdom, n (%) 22 (38.6) 21 (35.0) 0.706 23 (50.0) 25 (47.1) 0.842 Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer 7.5 (5.5-9.5) 6.7 (4.5-8.8) 0.565 5.6 (3.9-7.2) 6.0 (4.4-7.6) 0.702 Innkomst til op-beslutning, timer 13.7 (7.1-20.2) 13.6 (-1.6-28.8) 0.996 25.9 (6.0-45.7) 13.8 (5.7-21.9) 0.210 Op-beslutning til oppstart, timer 15.0 (6.6-23.3) 12.4 (5.2-19.6) 0.634 19.6 (10.4-28.8) 20.9 (5.0-36.8) 0.885 Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) 7 (11.7) N/A 11 (20.8) N/A Kirurgisk prosedyre, n (%) JJ-stent 21 (36.8) 17 (28.3) 0.430 21 (45.7) 23 (43.4) 0.842 Nefrostomi 3 (5.3) 7 (11.7) 0.324 4 (8.7) 6 (11.3) 0.748 Liggetid, dager 1.8 (1.5-2.1) 2.4 (1.8-2.9) 0.069 2.4 (1.7-3.0) 2.4 (1.8-2.9) 0.969

Appendisitt n=76 n=63 n=77 n=80

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager 1.6 (1.4-1.9) 2.3 (1.6-3.1) 0.07 2.6 (2.0-3.2) 2.1 (1.3-2.9) 0.306 Leukocytter, x109/L 13.2 (12.2-14.2) 13.1 (11.9-14.4) 0.917 13.1 (12.0-14.3) 13.0 (12.1-13.9) 0.882 CRP, mg/L 47 (33-61) 90 (68-112) <0.001 75 (58-92) 67 (49-85) 0.518 Komplisert sykdom, n (%) 13 (17.1) 23 (36.5) 0.012 21 (27) 22 (28) 1.000

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer 6.7 (5.3-8.1) 5.2 (4.1-6.2) 0.083 6.9 (4.8-9.0) 5.7 (4.6-6.9) 0.344 Innkomst til op-beslutning, timer 15.5 (13.0-18.1) 13.3 (10.5-16.1) 0.237 15.6 (12.3-19.0) 12.2 (10.1-14.3) 0.086 Op-beslutning til oppstart, timer 10.7 (8.6-12.7) 9.7 (7.8-11.6) 0.483 10.4 (8.7-12.1) 8.8 (7.1-10.6) 0.208 Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) 20 (32) N/A 42 (52.5) N/A Kirurgisk prosedyre, n (%) 0.207 0.426 Laparoskopisk appendektomi 68 (89.5) 54 (85.7) 66 (85.7)) 74 (92.5) Åpen appendektomi 3 (4.2) 4 (6.6) 4 (5.2) 1 (1.3) Større reseksjon 0 (0) 3 (4.9) 1 (1.3) 1 (1.3) Ingen 5 (6.6) 2 (3.2) 6 (7.8) 4 (5.0) Liggetid, dager 2.7 (2.2-3.2) 3.3 (2.5-4.1) 0.155 3.2 (2.5-3.9) 2.7 (2.2-3.3) 0.282

Ileus n=35 n=41 n=41 n=49

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager 2.1 (1.4-2.7) 1.9 (1.3-2.4) 0.557 3.5 (2.0-5.0) 1.8 (1.2-2.4) 0.034 Leukocytter, x109/L 10.9 (9.4-12.5) 10.8 (9.7-11.9) 0.867 10.1 (8.8-11.3) 10.5 (9.4-11.5) 0.584 CRP, mg/L 19 (7-31) 19 (9-29) 0.951 25 (12-37) 27 (14-40) 0.771 Komplisert sykdom, n (%) 10 (28.6) 7 (17.1) 0.276 10 (24.4) 14 (28.6) 0.811 Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer 4.0 (3.2-4.8) 6.7 (3.7-9.6) 0.111 5.6 (3.4-7.9) 6.0 (4.4-7.6) 0.800 Innkomst til op-beslutning, timer 23.3 (7.3-39.3) 36.0 (1.1-70.9) 0.439 23.2 (9.7-36.7) 21.7 (13.5-29.9) 0.834 Op-beslutning til oppstart, timer 10.0 (4.6-5.3) 10.1 (4.1-16.1) 0.962 11.6 (6.6-16.5) 10.2 (6.7-13.7) 0.648 Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) 4 (9.8) 10 (11.1) Kirurgisk prosedyre, n (%) 0.613 0.686 Laparotomi uten reseksjon 10 (28.6) 8 (19.5) 11 (26.8) 16 (32.7) Laparotomi med reseksjon 5 (14.3) 3 (7.3) 6 (14.6) 4 (8.1) Laparoskopi uten reseksjon 2 (5.7) 3 (7.3) 0 (0.0) 1 (2.0) Ingen 18 (51.4) 27 (65.9) 24 (58.5) 28 (57.1) Liggetid, dager 6.9 (4.8-8.9) 5.9 (4.2-7.7) 0.478 6.0 (4.5-7.5) 4.6 (3.4-5.7) 0.124

Divertikulitt n=51 n=36 n=55 n=46

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager 3.6 (2.2-5.0) 4.4 (3.0-5.7) 0.476 4.3 (3.3-5.2) 4.0 (2.8-5.2) 0.728 Leukocytter, x109/L 10.5 (9.6-11.3) 11.5 (10.8-12.2) 0.099 11.7 (10.5-12.9) 12.0 (11.1-12.9) 0.671 CRP, mg/L 87 (67-107) 135 (108-161) 0.004 120 (95-146) 124 (101-147) 0.850 Komplisert sykdom, n (%) 13 (25.5) 12 (33.3) 0.476 17 (30.9) 17 (37.0) 0.534 Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer 9.3 (7.4-11.2) 7.6 (5.0-10.2) 0.283 7.6 (6.5-8.8) 10.0 (6.3-13.7) 0.171 Innkomst til op-beslutning, timer 11.8 (3.2-20.4) 13.5 (N/A) N/A 3.1 (-5.6-11.7) 24.8 (N/A) N/A Op-beslutning til oppstart, timer 13.9 (-117.7-145.5) 12.7 (-10.3-35.8) 0.919 4.4 (0.1-8.8) 17.5 (N/A) N/A Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) 7 (19.4) N/A 24 (23.8) N/A Kirurgisk prosedyre, n (%) 0.514 1.000 Laparotomi uten reseksjon 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.8) 0 (0.0) Laparotomi med reseksjon 3 (5.9) 3 (8.3) 3 (5.5) 3 (6.5) Laparoskopi uten reseksjon 0 (0.0) 1 (2.8) 0 (0.0) 0 (0.0) Ingen 48 (94.1) 32 (88.9) 51 (92.7) 43 (93.5) Liggetid, dager 2.6 (1.4-3.7) 3.2 (1.8-4.6) 0.474 2.9 (2.0-3.9) 3.2 (1.7-4.7) 0.743

N/A = ikke anvendbar.

Tabell 2. Kliniske kjennetegn og håndtering av de seks vanligst forekommende akuttkirurgiske tilstandene under COVID-19-pandemien sammenlignet med tilsvarende periode i 2019

140

120

100

Innleggelser

80

60

40

20 COV Norge COV Trøndelag Nedstengning Platå Inleggelser 2019 Innleggelser 2020

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Uke

FIGUR 2. Akuttkirurgiske innleggelser under nedstengningsperioden og platåperioden i 2020 og tilsvarende uker i 2019 0,4

0,35

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

CoV 2 tilfeller, per tusen SARS

0

Nedstengningsperioden ukene 9-19

Den største reduksjonen i antall innleggelser under nedstengningsperioden ble observert for uspesifikke magesmerter med en reduksjon på 33%. Videre var antall innleggelser med divertikulitt redusert med 29% og for appendisitt 17%. Mens pasienter med appendisitt ble innlagt 1,6 dager etter symptomdebut i 2019, økte dette til 2,3 dager (p=0,07) under nedstengningsperioden. En liknende trend forelå for de seks mest frekvente diagnosegruppene kombinert (3,1 dager i 2020 versus 2,7 dager i 2019, p=0,138). Pasienter med appendisitt og divertikulitt hadde signifikant høyere CRP under nedstengningsperioden sammenlignet med tilsvarende uker i 2019 og det ble observert flere tilfeller med komplisert appendisitt og høyere andel av komplisert divertikulitt. Tilsvarende var ikke tilfelle for de resterende diagnosegruppene. Blant de seks hyppigst forekommende diagnosegruppene var raten av komplisert sykdom 20% høyere (p=0,063) under nedstengningsperioden. Omtrent 90% av pasientene med de seks mest frekvente diagnosene gjennomgikk minst en diagnostisk undersøkelse, enten ultralyd, CT, røntgen eller MR. Tid fra innkomst til første diagnostiske prosedyre var 20% kortere (p=0,004) under nedstengningsperioden sammenlignet med tilsvarende uker i 2019. Tid fra innkomst til beslutning om å operere var uendret, mens tid fra beslutning om å operere til operasjonsstart var redusert med 33% (4,9 timer i 2020 mot 7,3 timer i 2019, p=0,007).

Platåperioden ukene 20-30

Under platåperioden i 2020 var antallet innleggelser det samme som i 2019 (Figur 2). Det var 20% færre pasienter diagnostisert med uspesifikke magesmerter (R10.x) i platåperioden sammenlignet med tilsvarende uker i 2019, og det var fortsatt flere pasienter med komplisert sykdom i platåperioden. Liggetiden var kortere og det var flere reinnleggelser innen 30 dager under platåperioden sammenlignet med 2019. Symptomvarigheten var uendret mot 2019, liksom nivåer av leukocytter og CRP. Tidsintervallene for både diagnostikk og operasjoner var sammenlignbare med 2019. Alt i alt var det minimale eller ingen forskjeller i parameterer for første og tredje forsinkelse under platåperioden sammenlignet med tilsvarende uker i 2019.

DISKUSJON

Under nedstengningsperioden i 2020 utsatte eller avstod pasienter, med akuttkirurgiske tilstander, å oppsøke helsehjelp sammenlignet med tilsvarende periode i 2019. Høyere CRP, lengre symptomvarighet og mer komplisert sykdom understøtter dette. Når pasientene først ble innlagt, selv med skjerpet smittevernsrutiner, ble hverken diagnostikk eller behandling av pasienter med akuttkirurgiske tilstander forsinket. Da smittetrykket sank og restriksjonene lettet, mellom første og andre bølge, normaliserte antallet akuttkirurgiske innleggelser seg, samt at pasientene oppsøkte helsehjelp tilsvarende som før pandemien.

Reduksjon av akuttkirurgiske innleggelser og mer alvorlig sykdom for de som ble innlagt under den første pandemibølgen har også blitt observert andre steder (10,11) og innenfor andre akuttmedisinske felt (12,13). Reduksjonen i antallet pasienter diagnostisert med uspesifikke magesmerter under nedstengningsperioden taler for at pasienter med ukompliserte og potensielt selvbegrensende tilstander var mindre tilbøyelige til å søke helsehjelp.

Både under nedstengningsperioden og platåperioden virket pasientene å gjennomgå sykehusforløp tilsvarende 2019. Akuttdiagnostikk og akuttoperasjoner ble utførte uten forsinkelse, eller til og med raskere, til tross for alle de nye smitteverntiltakene. Tidlige forberedelser, som forsyning av smittvernsutstyr, økt akuttkapasitet gjennom reduksjon av elektiv kirurgi, etablering av rutiner for testing, triage og pasientflyt, besøksrestriksjoner og fortløpende informasjon til pasienter og personell, kan ha vært avgjørende. Andre gunstige faktorer i MidtNorge var den lave insidensen av SARS-CoV-2, og følgelig det lave antallet sykehusinnlagte COVID-pasienter, samt lite fravær blant sykehuspersonellet. Etter nedstengningsperioden gikk befolkningen tilbake til en mer normal helsesøkningsatferd. Sannsynligvis bidro høy tillit til helsevesenet til dette. Derimot var antallet pasienter med uspesifikke magesmerter langt fra normalisert under platåperioden, talende for at disse mottok helsehjelp utenfor sykehuset eller ikke i det hele tatt. Selv om flere hadde komplisert sykdom under platåperioden i 2020 sammenlignet med tilsvarende uker i 2019, var liggetiden kortere, noe som kanskje bidro til økningen i reinnleggelser innen 30 dager. Dette kan tale for at pasienter ble skrevet ut tidligere enn ønsket under platåperioden.

Denne studie reflekterer et scenario med lav tilstedeværelse av, men høy bevissthet om, COVID-19. I dette materialet virket bevisstheten om pandemien å ha en negativ effekt på helsesøkingsatferd under nedstengningsperioden. Det er viktig å sørge for at befolkningen stoler på at sykehusene er trygge og at håndteringen av akutte tilstander ivaretas og er pålitelig. Redselen for å bli smittet i forbindelse med kontakt med helsevesenet bør ikke hindre pasienter i å søke hjelp for tilstander som kan utvikles til å bli alvorlige. Informasjonskampanjer i løpet av sommeren 2020, som oppmuntret folk til å søke helsehjelp til tross for en pågående pandemi, kan ha hatt gode effekter.

Styrker med denne studien var bruken av kliniske data med fokus på akuttkirurgi, bruken av den tredelte forsinkelsesmodellen og sykdomsspesifikk analyse av de seks vanligst forekommende innleggelsesårsakene. Å dele pasientflyten i tid fra innkomst til diagnostikk, fra innkomst til beslutning om å operere og fra beslutning om å operere til operasjonsstart, ga mulighet for å studere forsinkelser innenfor ulike sykehusfunksjoner. Valget av de seks vanligste diagnosegruppene gav et homogent sammenlignbart materiale mellom de valgte tidsperiodene.

KONKLUSJONER

I Midt-Norge var det færre pasienter med akuttkirurgiske tilstander under nedstengningsperioden i 2020, sammenlignet med tilsvarende periode 2019. Andelen pasienter med komplisert sykdom, liksom antallet reinnleggelser innen 30 dager, var høyere både under og etter nedstengningsperioden. Behandlingsforløpene på sykehuset holdt pre-pandemisk standard hva gjaldt forsinkelse og tilgjengelighet. Denne studien viser at færre pasienter oppsøkte akuttkirurgisk helsehjelp under første bølge av pandemien og at de som ble innlagt kom senere til sykehus med mer framskreden patologi. Det var positivt at pasientflyten på sykehuset ikke ble negativt påvirket av smitteverntiltak under pandemiens første bølge, noe vi primært mener skyltes redusert elektiv virksomhet og færre pasienter. Avslutningsvis fant vi at antall pasienter raskt gjeninnhentet seg etter første bølge var over og restriksjonene lettet.

ANNERKJENNELSER Bidrag

Vi takker Thale Bergum, Maja Ulriksen, Christian Lolland og Gjertrud Rønningen for hjelp med datainnsamling.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no