underekstremitetsiskemi og abdominalt aortaaneurisme

PHD AVHANDLING – LANGTIDSRESULTATER ETTER BEHANDLING AV UNDEREKSTREMITETSISKEMI OG ABDOMINALT AORTAANEURISME

MARTIN ALTREUTHER OG ERNEY MATTSSON

KORRESPONDANSE: MARTIN ALTREUTHER – MARTIN.ALTREUTHER@STOLAV.NO

Martin Altreuther disputerte 4. juni 2021 med en avhandling om langtidsresultater etter behandling av underekstremitetsiskemi og abdominalt aortaaneurisme (AAA). Veiledere var professor Erney Mattsson og professor Pål Romundstad.

Avhandlingen var basert på tre registerstudier med utgangspunkt i NORKAR lokalregister. Alle studier var retrospektive analyser av langtidsresultater. To studier handlet om underekstremitetsiskemi, og en studie handlet om AAA. Oppfølgingstid var fem år i studien om AAA, og opp til 15 år i studiene om underekstremitetsiskemi. Studie 1 undersøkte langtidsresultater etter bypasskirurgi og endovaskulær intervensjon hos pasienter med kritisk iskemi forårsaket av femoropopliteale lesjoner med fokus på limb salvage, overlevelse og amputasjonsfri overlevelse (1).

264 pasienter med 292 operasjoner, 140 bypassoperasjoner og 152 endovaskulære intervensjoner (PTA) ble inkludert i studien. Pasientene ble delt inn i tre grupper, bypass, PTA, og PTA hos pasienter som ikke var operabel for bypasskirurgi. Figur 1 viser limb salvage, det vil si fravær av amputasjon i de forskjellige gruppene. En ser at pasientene etter bypass og PTA har svært like resultater, mens PTA-pasienter som er inoperable for bypasskirurgi har mye dårligere resultater.

Figur 2 viser amputasjonsfri overlevelse for de samme gruppene, og en ser igjen at resultatene etter bypass og PTA er svært like, mens pasienter som er inoperable for bypasskirurgi har mye dårligere resultater. Konklusjoner fra studie 1 er at bypasskirurgi og endovaskulær behandling har svært like resultater for limb salvage, amputasjonsfri overlevelse og total overlevelse hos pasienter som er operable for begge metoder. Pasienter som ikke er operable for bypasskirurgi har mye dårligere resultater for teknisk suksess, limb salvage og amputasjonsfri overlevelse.

Studie 2 undersøkte langtidsresultater etter hybridinngrep i underekstremiteten hos pasienter med claudicatio intermittens eller kritisk iskemi (2). Hybridinngrep er operasjoner der både åpen kirurgi og endovaskulære metoder brukes i samme inngrep. Endepunkter i studien var fravær av reintervensjon, amputasjonsfri overlevelse og total overlevelse. Hos pasienter med kritisk iskemi ble også limb salvage undersøkt.

143 pasienter med 151 operasjoner ble inkludert i studien, 87 med claudicatio intermittens og 64 med kritisk iskemi. 13 operasjoner var bilaterale, slik at totalt 164 ekstremiteter ble behandlet. Femoral trombendarteriektomi ble utført hos alle pasienter, kombinert med 101 intervensjoner i bekkenkar, 49 intervensjoner i femoropopliteale kar og 14 intervensjoner i både bekkenkar og femoropopliteale kar. Figur 3 viser fravær av reintervensjoner over tid. Reintervensjoner forekommer signifikant oftere hos pasienter med iskemisk ulcus eller gangren.

For pasienter med kritisk iskemi ble limb salvage, det vil si fravær av amputasjon undersøkt. Figur 4 viser at amputasjon forekommer signifikant oftere hos pasienter med iskemisk ulcus eller gangren, sammenlignet med

FIG. 1: Limb salvage for pasientgruppene i studie 1

FIG. 2: Amputasjonsfri overlevelse for pasientgruppene i studie 1

FIG. 3: Fravær av reintervensjon for pasientgruppene i studie 2

FIG. 4: Limb salvage for pasientgruppene med kritisk iskemi i studie 2 pasienter med hvilesmerter. Amputasjonsfri overlevelse er imidlertid nokså lik for begge undergrupper med kritisk iskemi, mens pasienter med claudicatio intermittens har signifikant bedre overlevelse, noe som figur 5 viser.

Konklusjoner fra studie 2 er at hybridoperasjoner har gode og holdbare resultater hos pasienter med claudicatio intermittens og hvilesmerter. I de aller fleste tilfellene er det tilstrekkelig med én operasjon. Hos pasienter med iskemisk ulcus eller gangren klarer man i de fleste tilfeller å unngå amputasjon, men ofte er det nødvendig med reintervensjon.

I studie 3 ble langtidsresultater etter behandling av abdominalt aortaaneurisme undersøkt. Behandling var enten med åpen kirurgi, eller endovaskulært med Cook Zenith® stentgraft, brukt nøyaktig i henhold til bruksanvisningen (3). Endepunkter hos pasienter behandlet med endovaskulært stentgraft var aneurismevekst, endolekkasje og reintervensjon. Overlevelse ble analysert hos alle pasienter for å undersøke om restriktiv bruk av endovaskulært stentgraft medfører økt dødelighet for hele pasientgruppen.

270 pasienter ble inkludert, 147 behandlet med åpen operasjon for AAA og 123 pasienter behandlet med endovaskulært stentgraft. Sammenlignet med andre studier (4) fant vi kun få tilfeller med aneurismevekst og få tilfeller der reintervensjon var nødvendig i vår studie. Dette tyder på at behandlingsresultatene er bedre dersom man følger bruksanvisningen for stentgraftet i utvelgelsen av pasienter.

Figur 6 viser overlevelse etter behandling for AAA for både åpen kirurgi og endovaskulær behandling (EVAR). Det er ingen signifikant forskjell i overlevelse mellom gruppene. Dette støtter at en restriktiv bruk av endovaskulær behandling, som resulterer i et større antall pasienter som behandles med åpen kirurgi, ikke øker mortaliteten i pasientgruppen som behandles for AAA.

Svakheten med studiene er at alle er fra et enkelt behandlingssted, og uten randomisering, slik at en ikke kan si noe om en av metodene er bedre enn den andre. Styrken er at studiene omfatter alle pasienter i sykehusets nedslagsfelt, slik at de er populasjonsbaserte, og gir en presis beskrivelse av langtidsresultater for de inkluderte pasientgruppene. Dermed gjenspeiler de i mye større grad resultater fra den virkelige verden, sammenlignet med studier som kun inkluderer et utvalg av pasienter.

Kunnskapen om langtidsresultater er svært nyttig for å kunne velge riktig behandling. For å monitorere disse for karkirurgiske pasienter i hele landet vil det være nødvendig med automatisert innhenting av relevante endepunkter som amputasjon, slag, og eventuelt hjerteinfarkt til Norsk karkirurgisk register, men dette er foreløpig ikke etablert.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

FIG. 5: Amputasjonsfri overlevelse for pasientgruppene i studie 2

FIG. 6: Overlevelse for pasientgruppene i studie 3