Akuttkirurgi – et globalt perspektiv

Kirurgi har inntil nylig vært lite prioritert blant de store internasjonale utviklingsaktørene i den globale helsepolitiske bevegelsen. Dette er i ferd med å forandre seg etter at internasjonale aktører aktivt har satt fokus på utviklingen av det som betegnes global kirurgi. Mange land utvikler nå nasjonale kirurgiske planer for å kunne tilby sin befolkning universell tilgang til kirurgiske helsetjenester.

HÅKON A. BOLKAN

KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: HÅKON ANGELL BOLKAN - HAKON.ANGELL.BOLKAN@STOLAV.NO

Det er anslått at 30% av verdens sykdomsbyrde må behandles med en eller annen form for kirurgi (1). Verdens sykdomsbyrde har de siste tiårene endret seg betraktelig; vi ser en reduksjon i infeksjonssykdommer og en økning i ikke-smittsomme somatiske sykdommer, som kreft, diabetes og kardiovaskulære tilstander (2). Ikke-smittsomme somatiske sykdommer forårsaker nå tre fjerdedeler (41 av 54 millioner) av alle dødsfall i verden, og tendensen er økende (2). Kreftsykdommer forårsaker alene ni millioner dødsfall i året, nest hyppigst etter iskemisk hjertesykdom, og det er estimert å øke til 16 millioner de neste 20 årene (3). Rundt 60% av alle kreftpasienter er i behov av en eller annen form for kirurgi, inkludert akuttkirurgiske prosedyrer (3). Ifølge Verdensbankens store kirurgiske verk fra 2015 (Bilde 1), bidrar kirurgiske tilstander til en samlet sykdomsbyrde på 401 millioner leveår justert for funksjonshemming (DALYs) (4). Dette er omtrent det dobbelte av hva de høyt prioriterte sykdommene malaria, HIV og tuberkulose utgjør til sammen, og tre ganger sykdomsbyrden av iskemisk hjertesykdom (Figur 1) (5). Rundt en fjerdedel av den kirurgiske sykdomsbyrden kunne vært unngått om kirurgiske tjenester var universelt tilgjengelige slik de er her til lands (4).

Alkire et al publiserte i 2015 i Lancet en modell for å estimere tilgang på kirurgi som baserer seg på fire parametere; tid, kapasitet, sikkerhet og økonomi (Figur 2) (6). I praksis betyr det å ha tilgang til kirurgi at du innen to timer må kunne nå et sykehus som har infrastruktur og personell til å kunne operere en åpen fraktur, gjøre akutte laparotomier og utføre keisersnitt, med adekvat perioperativ overvåkning (6). Til sist må du ha råd til å betale for behandlingsutgiftene, enten ved å være dekket av subsidierte offentlige tjenester, slik vi har i Norge, ha privat eller offentlig forsikring eller selv kunne betale kostnadene. Legges alle disse fire parameterne til grunn, mangler fem milliarder mennesker tilgang til kirurgi om behovet skulle oppstå (6).

Det er altså et stort og økende behov for kirurgiske helsetjenester i et globalt perspektiv, som så få har tilgang til per dags dato. At kirurgien har vært, og fortsatt er lite prioritert hos de store internasjonale utviklingsaktørene

FIGUR 1: Den kirurgiske sykdomsbyrden sammenlignet med infeksjonssykdommene malaria, HIV og tuberkulose, og iskemisk hjertesykdom, på verdensbasis (4). Figur er hentet fra Debas, H. T., P. Donkor, A. Gawande, D. T. Jamison, M. E. Kruk, and C. N. Mock, editors. 2015. Essential Surgery. Disease Control Priorities, third edition, volume 1. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-1-4648-0346-8. License: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO

FIGUR 2: Alkire et al sin modell for å beregne hvor mange som har tilgang til kirurgi i verden (6). Figuren er hentet fra Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, Weiser TG, Bickler SW, Rose JA, Nutt CT, Greenberg SL, Kotagal M, Riesel JN, Esquivel M, Uribe-Leitz T, Molina G, Roy N, Meara JG, Farmer PE. Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Health. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70115-4. License: Creative Commons Attribution CC BY 4.0 IGO

i den globale helsepolitiske bevegelsen skyldes flere forhold: misoppfattelsen om at kirurgi er lite kostnadseffektivt, at det er komplisert å bygge kirurgiske systemer og at det vil ha liten innvirkning på folkehelsen om tjenestene ble mer tilgjengelig, og ikke minst at svært få kirurger har vist interesse for å promotere faget i et større utviklingsperspektiv (7). En illustrasjon på kirurgiens fravær i helsepolitiske debatter er at kirurgiske behandlinger ikke ble nevnt én gang i forbindelse med et todagers toppledermøte i regi av de forente nasjoner (FN) som omhandlet ikke-smittsomme sykdommer i 2011 (8).

VERDENS HELSEORGANISASJON (WHO) SIN RESOLUSJON OM KIRURGI

For å adressere den lave prioriteringen av kirurgiske helsetjenester og neglisjeringen av tilhørende pasientgrupper lanserte WHO, i 2005, sitt globale initiativ for akutt- og essensiell kirurgi (Global Initiative for Emergency and Essential Surgical Care, GIEESC) (9). GIEESC har siden da vokst til 2300 medlemmer fra 140 land. De har som målsetning å øke kunnskapen og oppmerksomheten om den store globale kirurgiske sykdomsbyrden, mangelen på tilgang til kirurgi, samt å styrke helsesystemer verden over slik at de kan bedre tilgangen til trygg kirurgi for alle.

Access to timely essential surgery Proportion of the population that can access, within 2 h, a facility that can do caesarean delivery, laparotomy, and treatment of open fracture (the Bellwether Procedures)

Specialist surgical workforce density

Number of specialist surgical, anaesthetic, and obstetric physicians who are working, per 100 000 population Surgical volume Procedures done in an operating theatre, per 100 000 population per year

Perioperative mortality All-cause death rate before discharge in patients who have undergone a procedure in an operating theatre, divided by the total number of procedures, presented as a percentage

Protection against impoverishing expenditure Proportion of households protected against impoverishment from direct out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care

Protection against catastrophic expenditure Proportion of households protected against catastrophic expenditure from direct out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care A minimum of 80% coverage of essential surgical and anaesthesia services per country by 2030

100% of countries with at least 20 surgical, anaesthetic, and obstetric physicians per 100 000 population by 2030 80% of countries by 2020 and 100% of countries by 2030 tracking surgical volume; a minimum of 5000 procedures per 100 000 population by 2030 80% of countries by 2020 and 100% of countries by 2030 tracking perioperative mortality; in 2020, assess global data and set national targets for 2030 100% protection against impoverishment from out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care by 2030

100% protection against catastrophic expenditure from out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care by 2030

These indicators provide the most information when used and interpreted together; no single indicator provides an adequate representation of surgical and anaesthesia care when analysed independently.

Table 1: Core indicators for monitoring of universal access to safe, aff ordable surgical and anaesthesia care when needed

TABELL 1: Lancet-kommisjonens seks kirurgiske helsesystemindikatorer for å vurdere tilgangen til kirurgiske helsetjenester. Reprinted from The www.thelancet.com Vol 386 August 8, 2015 Lancet, Vol. 386, Meara JG, Leather AJ, Hagander L, Alkire BC, Alonso N, Ameh EA, Bickler SW, Conteh L, Dare AJ, Davies J, Mérisier ED, El-Halabi S, Farmer PE, Gawande A, Gillies R, Greenberg SL, Grimes CE, Gruen RL, Ismail EA, Kamara TB, Lavy C, Lundeg G, Mkandawire NC, Raykar NP, Riesel JN, Rodas E, Rose J, Roy N, Shrime MG, Sullivan R, Verguet S, Watters D, Weiser TG, Wilson IH, Yamey G, Yip W., Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development., Pages 569-624, Copyright (2015), with permission from Elsevier.

Flere store aktører har det siste tiåret så smått begynt å forstå kirurgiens betydning og rolle for å bedre folkehelse og for å kunne oppnå de store globale utviklingsmålene. Sentralt blant disse utviklingsmålene er FNs bærekraftsmål fra 2015 om å bekjempe ulikheter og å jobbe for en universell tilgang til helsetjenester innen 2030 (10). Norge har sluttet seg til FNs bærekraftsmål og disse har siden lagt føringer for de flest av våre store planverk, inkludert forskningsstrategier og vår nasjonale helse- og sykehusplan (11, 12). I dag anerkjenner de fleste at et velutviklet kirurgisk helsetilbud er en absolutt nødvendighet for å oppnå universell tilgang til helsetjenester (13).

WHOs øverste beslutningsorgan er den årlige helseforsamlingen (World Health Assembly, WHA), hvor representanter, ofte helseministrene, fra 194 medlemsland møtes for å enes om globale helseprioriteringer. I 2015 vedtok helseforsamlingen i WHO enstemmig en resolusjon som pålegger alle land å styrke akuttkirurgi og essensiell kirurgi for å oppnå universell helsetjenestedekning (14). Resolusjonen oppfordrer blant annet medlemslandene til å prioritere akuttkirurgiske kjerneaktiviteter på distriktsykehus, samt å utvikle metoder og systemer som sikrer befolkningen trygg, effektiv og rimelig tilgang til akuttkirurgi. Den oppfordrer alle land til regelmessig å evaluere akuttkirurgisk kapasitet, volum og kvalitet av tjenester, og hvorvidt land og regioner har tilstrekkelig kirurgisk og anestesiologisk personell med adekvat kompetanse. Gjennom å støtte resolusjonen har også norske helsemyndigheter pålagt seg å registrere hvilke og omfanget av kirurgiske prosedyrer som gjøres, samt å overvåke og åpent rapportere kvalitet i form av postoperativ mortalitet som et minimum.

LANCET-KOMMISJONEN OM GLOBAL KIRURGI

Begrepet global kirurgi er nylig definert av Dare et al. som forskning, praksis og promotering av aktiviteter som søker å bedre utfallet av, og tilstrebe lik tilgang til kirurgisk behandling for alle mennesker med kirurgiske tilstander over hele verden (15). Det viktigste arbeidet for å fremme og bygge kirurgiske helsetjenester globalt det siste tiåret har vært Lancet-kommisjonens rapport om global kirurgi fra 2015 (Bilde 1)(1). Kommisjonen bestod av 25 ledende internasjonale kirurger, gynekologer, anestesiologer, økonomer, politikere og helsesystemspesialister, som igjen ble støttet av bidragsytere fra 110 land. Rapporten gir en oversikt over kirurgiske systemer, med hovedvekt på lav- og mellominntektsland, hvor også 84% av verdens befolkning bor. Rapporten foreslår nødvendige oppgraderinger vedrørende personell og infrastruktur, samt presenterer økonomiske anslag for

BILDE 1: Tre ledende globale kirurgiske publikasjoner; (1) Disease Control Priorities, 3th Edition (Volume 1): Essential Surgery; (2) Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development; (3) National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning.

kostnadene ved å utvikle adekvate kirurgiske systemer. Landene rapporten omhandler vil kunne få igjen 10-50 ganger sine investeringer, avhengig av utviklingsstatus, over 20 år, om de utvikler kirurgiske helsesystemer som kan tilby de mest nødvendige akutte og elektive operasjonene (1).

Rapporten foreslår også et rammeverk med indikatorer og målsetninger for utviklingen av nasjonale kirurgiske systemer. Det er foreslått seks helsesystemindikatorer for å evaluere nasjonalstaters progresjon i å tilby befolkningens universell tilgang til kirurgiske tjenester (Tabell 1): 1) 80% av befolkningen må kunne nå sykehus som tilbyr akuttkirurgi innen to timer, 2) et minimum av tilsammen 20 kirurger, gynekologer og anestesiologer per 100 000 innbygger, 3) minst 5000 operasjoner per 100 000 innbygger per år, 4) monitorering og rapportering av perioperativ mortalitet og 5-6) økonomisk beskyttelse mot fattigdomsgenererende og katastrofale utgifter som følge av høye personlige kostnader knyttet til det kirurgiske inngrepet.

Selv om mange land fortsatt strever med å rapportere på alle disse indikatorene, har de fått bred oppslutning og er raskt adoptert av alt fra klinikere, forskere, helsesystemutviklere og blant de store globale finansieringsaktørene (16). Etter 2015 har Verdensbanken og FN inkludert både populasjonsrater av kirurgisk personell (17), samt operativt volum (18) som globale indikatorer de ønsker alle land årlig skal rapportere for å evaluere progresjon mot å kunne tilby sin befolkning universell tilgang til kirurgiske helsetjenester. De har også foreslått at land bør utvikle dedikerte nasjonale kirurgiske planer som er integrert i landenes overordnede helseplaner.

NASJONALE KIRURGISKE PLANER

I 2020 ga FNs institutt for opplæring og forskning (UNITAR) ut en manual for hvordan land kan utvikle og implementere nasjonale kirurgiske, obstetriske og anestesiologiske planer(Bilde 1) (19). Manualen redegjør for hvorfor slike planer er viktige, og hvordan de kan engasjere og inkludere alt fra interesse- og fagorganisasjoner, til klinikere og ledere i sekundærhelsetjenesten, til nasjonale helseledere på ministernivå. Samtidig må helsepolitikere inkluderes for å sikre at planene er godt integrerte i et lands overordnede helse- og sykehusplaner, og for at disse planene skal kunne implementeres effektivt.

Åtte tiltak og aktiviteter er identifisert som spesielt viktige når nasjonale kirurgiske planer skal utvikles og implementeres (19). Mange av disse kan gjøres samtidig og er: 1) involvering og eierskap av helseministeriet, 2)

FIGUR 3: Åtte tiltak og aktiviteter når nasjonale kirurgiske planer skal utvikles (fra National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning (19)) Figur er hentet fra UNITAR. National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning Manual. Edition 2020. Geneva, Switzerland: United Nations Institute for Training and Research (UNITAR). DOI: 10.5281/zenodo.3982869

kartlegging og analyse av det eksisterende kirurgiske systemet, 3) engasjere interessegrupper og enes om prioriteringer, 4) validering av planen, 5) evaluering, 6) beregne kostnader og utarbeide budsjett, 7) overordet styring og ansvarliggjøring, samt 8) implementering (Figur 3).

RELEVANS FOR NORSKE FORHOLD

Selv om mange av initiativene beskrevet over fokuserer på land med mindre utviklede kirurgiske helsesystemer enn det norske, kan de tjene som inspirasjon til forbedringsprosjekter også her hjemme. Som kirurgien har vært lite prioriter på den globale arena for helsepolitikk, vil mange mene at akuttkirurgien også er neglisjert som fagområde her hjemme. Akuttkirurgien på norske sykehus har i lang tid vært utført på kvelds- og nattestid av de yngste kollegaene. Utvikling av robuste systemer for å håndtere akuttkirurgi har på ingen måte vunnet fram slik vi har sett innen utviklingen av det nasjonale traumesystemet. Med hederlige unntak fra karkirurgien og muligens Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast), finnes det få kvalitetsregistre og ingen overordnede kvalitetskrav som dekker akuttkirurgisk aktivitet. Til tross for at akuttkirurgiske inngrep kan ha opp til åtte ganger høyere mortalitet enn tilsvarende elektive inngrep (20), mangler det standardiseringer av det pre- og postoperative forløpet for denne pasientgruppen. En annen utfordring for akuttkirurgien er at dette er vaktarbeid hvor ansvaret ofte er fordelt utover i hele overlege kollegiet. Det er utvilsomt stort engasjement rundt at den enkelte pasienten får god kirurgisk behandling, men det har vært vanskeligere å skape engasjement rundt å kritisk evaluere og styrke systemene rundt den akutte kirurgiske pasienten.

FNs manual om nasjonale kirurgiske planer er tydelig på at «champions», enkeltindivider som går foran og tar ansvar, viser ledelse og forpliktelser, er nødvendige for å forbedre kirurgiske systemer. Kanskje kan tilnærmingen beskrevet i manualen inspirere for den fremtidige utviklingen av akuttkirurgien her til lands?

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac

Instillasjonssett „Ready-to-use“

for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning

Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytiskuremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/ plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.