Kirurgiske behandlingsmetoder ved kneluksasjoner

LØKEN S1, PERSSON A1,2, ENGEBRETSEN L2,3, MOATSHE G1,2,3

1 ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2 SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRETTSHØGSKOLE 3 UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SVERRE LØKEN – UXSVLO@OUS-HF.NO

Kneluksasjoner er omfattende skader som involverer tre av fire stabiliserende strukturer i kneet. Uten behandling blir det vedvarende instabilitet som fører til redusert funksjon, og som regel redusert knerelatert livskvalitet. Kirurgisk behandling anbefales for å oppnå god stabilitet i kneet og bedre knefunksjon, som er viktig i hverdagen og andre fysisk aktiviteter, inklusiv jobb og idrett (1,2). Kirurgisk behandling kan utføres i akuttfasen eller i kronisk fase. Ideelt bør operasjon i akuttfasen gjøres én til to uker etter skaden. Ved operasjon i kronisk fase venter man til pasienten har gjenvunnet full bevegelighet, hevelse har gått ned og muskelkontroll og en viss muskelstyrke er gjenvunnet. Ofte vil pasienten som opereres i kronisk fase ha vært gjennom en rehabiliteringsperiode på noen måneder, men opplever likevel fortsatt at kneet er ustabilt.

De fleste anbefaler tidlig ligamentkirurgi fordi forløpet blir kortere og det kun blir én rehabiliteringsperiode (2,3). I tillegg er kirurgi i akuttfasen teknisk bedre fordi disseksjon og identifisering av strukturer er enklere før arrvevdannelse (Figur 1). Dette er særlig viktig når man skal dissekere lateralsiden rundt nervus peroneus. I de fleste studier der pasienter som er operert i akuttfasen er sammenlignet med pasienter som er operert i kronisk fase, har de akutt opererte bedre funksjonelle resultater. Imidlertid er slike sammenligninger usikre da gruppene kan være nokså forskjellige.

HVEM KAN VENTE MED OPERASJON?

Pasienter med reparerte karskader, åpne skader, store intraartikulære frakturer operert med åpen reposisjon og fiksasjon, andre skader nær kneet samt skader eller pasientfaktorer som kan forhindre anbefalt postoperativ rehabilitering gjør ofte at ligamentkirurgi må utsettes til et senere tidspunkt. Pasienter med skade i strekkapparatet (ekstensormekanisme) kan vurderes for to-seanse kirurgi med reparasjon av strekkapparatet, så kneligamentkirurgi etter rehabilitering. Sen diagnostikk kan også gjøre at ligamentkirurgi utføres i en kronisk fase. Skade av mediale kollateralligament (MCL) og bakre korsbånd (PCL) kan til en viss grad tilhele med ikke-operativ behandling, men ved kneluksasjon og store skader på mange stabiliserende strukturer blir det ofte rest-instabilitet som trenger kirurgisk behandling. Noen ganger kan derfor en strategi med primær ortosebehandling gjøre at man kan unngå senere operasjon, eller man kan klare seg med en mindre omfattende operasjon. Dette er mest aktuelt der man er i grenseland mellom en total eller partiell skade, eller dersom pasienten ikke ønsker kirurgi. De som velger å ikke la seg operere ender ofte med et instabilt kne, men tilpasser sitt aktivitetsnivå etter det og noen bruker en ortose.

HVEM BØR OPERERES TIDLIG?

Våre retningslinjer for den generelle pasienten med kneluksasjon er tidlig operasjon, det vil si innen to uker. Noen tilleggsskader styrker indikasjonen for tidlig operasjon. Dersom det foreligger meniskskader som krever rask behandling, vil man reparere meniskskaden og gjøre ligamentkirurgi i samme seanse. Dette er først og fremst meniskskader der meniskvev ligger innslått i leddet og hindrer bevegelse (bøttehankrupturer). Distale avulsjoner, med eller uten ben, av laterale kollateralliga-

FIGUR 1: Disseksjon i akuttfase. Det er intet arrvev og strukturer kan identifiseres og repareres.

FIGUR 3: Distal biceps femorissene-avulsjon høyre kne. Senen skal reinsettes enten med borekanaler eller suturankre. Ved samtidig rekonstruksjon av laterale kollateralligament skal man passe på at suturer eller suturanker ikke er i veien for laterale kollateralligament graft. FIGUR 2: Eminentia-fraktur av fremre korsbånd. I slike tilfeller skal frakturen reponeres og fikseres akutt med artroskopisk teknikk.

ment (LCL), distale biceps femorissenen eller MCL, kan ofte repareres og må i så fall gjøres i akuttfasen. Dette gjelder også benede avulsjoner av fremre korsbånd (eminensfrakturer) (Figur 2) og bakre korsbånd.

KIRURGISKE OVERVEIELSER Reparasjon eller rekonstruksjon

I akuttfasen kan sideligamentene i kneet enten repareres eller rekonstrueres, alternativt kan man gjøre en reparasjon og forsterke med en rekonstruksjon. Sistnevnte gjelder særlig MCL, der man oppnår bedre resultater ved samtidig rekonstruksjon og reparasjon. På lateralsiden er det vanlig med reparasjon av distale biceps femorissenen ved distale avulsjoner med eller uten ben. Strukturene sutureres og festes til fibula, vanligvis via suturankre eller borekanaler (Figur 3). Ved avulsjonsfraktur behandles dette etter vanlige frakturprinsipper, for eksempel med pinner og cerclage. Dersom det er åpenbare skader på større deler av LCL, enten på MR eller i operasjonsfeltet, gjøres det primært en rekonstruksjon. Rekonstruksjon av LCL anbefales i stedet for reparasjon fordi studier viser høyere risiko for svikt ved reparasjon sammenlignet med rekonstruksjon (4,5).

«Staged» kirurgi

Noen velger å gjøre såkalt «staged» kirurgi ved at sidebånd opereres i akuttfasen og korsbåndene senere. Ved ortopedisk avdeling på Oslo Universitetssykehus gjøres dette sjelden, men det kan noen ganger være aktuelt å gjøre en reparasjon ved åpne skader der kirurgi uansett utføres i områder nære et skadet sideligament. Man tilstreber å behandle alle skader samtidig for å gjenskape anatomi og biomekanikk. Dersom man ikke rekonstruerer alle bånd som er røket, blir det rest-instabilitet og økt belastning på rekonstruerte strukturer som kan føre til rekonstruksjonssvikt og dårlige resultater.

FIGUR 4: Lateral disseksjon som viser nervus peroneus (holdes med karstrikk) som kan bli skadet i forbindelse med kneluksasjon eller iatrogent ved kirurgi.

FIGUR 5: Medial disseksjon av venstre kne som viser stor skade medialt med kapselskade og mediale kollateralligamentskade. Medial kapsel skal repareres, mediale kollateralligament repareres og i tillegg forsterkes med semitendinosus sene-graft

FIGUR 6: Illustrasjon som viser viktige landemerker på medialsiden av kneet og lokalisasjon av festepunkt til mediale kollateralligament.

FIGUR 7: Illustrasjon som viser tunneler i femur. Det er som regel mange tunneler som lages i både femur og tibia og det er fare for tunnelkollisjon. God planlegging er viktig for å unngå dette.

LIGAMENTREKONSTRUKSJON

Rekonstruktiv operasjon etter en kneluksasjon er omfattede kirurgi med både åpen og artroskopisk teknikk. God planlegging av kirurgi med tanke på personell, graftvalg, tunnelplassering og postoperativ rehabilitering er viktig for resultatet. Ligamentene tilstrebes rekonstruert anatomisk for å gjenskape opprinnelig biomekanikk i den grad det er mulig. Særlig kirurgisk omtanke må gis til hvordan graft-tunellene plasseres for å gjenskape anatomi og for å unngå kollisjon mellom tunnelene. Ved rekonstruksjon av alle båndstrukturer lages det opp til sju tunneler i femur, fire tunneler i tibia og én tunnel i caput fibula, med høy risiko for tunnelkollisjon og komplikasjoner.

Graftvalg

Til rekonstruksjon kan man bruke autograft fra pasienten selv eller man kan bruke allograft fra avdød donor. Til fremre korsbånd brukes oftest autograft av midtre del av patellarsenen med benbit i hver ende, hamstringssener eller quadricepssene. Til PCL brukes ofte allograft (vanligst er akillessene, tibialis posteriorsene eller quadricepssene). Det er viktig å ha tilgang til allograft når man behandler disse skadene. Ved skade på alle båndstrukturer kan det være behov for opptil åtte graft totalt. Dersom man ikke har tilgang til allograft kan autograft fra frisk side brukes.

Kirurgisk teknikk

Ved rekonstruksjon av LCL og posterolaterale hjørne (PLC) bruker man LaPrade/Engebretsen-teknikk med akilles-allograft (6,7). Dersom man ikke har akilles-allograft, kan semitendinosus- eller tibialis anterior- eller poseriorsene-allograft brukes. Man starter med lateral incisjon og skarp disseksjon til tractus iliotibialis. Her er det viktig å finne nervus peroneus som ligger medialt og posteriort for biceps

femoris og nær til caput fibula (Figur 4). Ved samtidig avulsjon av biceps femoris kan nerven være vanskelig å lokalisere, derfor er forsiktig disseksjon viktig. Deretter lager man tunneler for graft i caput fibula, proksimale tibia og laterale femur.

Ved rekonstruksjon av MCL kan man bruke LaPrade/Engebretsen-teknikk med semitendinosusene i akuttfase eller allograft i kronisk fase (8). Lind teknikk kan også brukes ettersom kliniske studier ikke viser signifikante forskjeller mellom disse teknikkene. Medial incisjon kan brukes til å høste graft til ligamentrekonstruksjon (Figur 5). Semitendinosus høstes og fikseres med suturanker til tibia 6 cm distalt for leddlinjen. Graftet tunneleres under sartoriusfascien og utenpå MCL og leddkapsel. Man lokaliserer mediale kollateralligament sitt festepunkt på femur, som regel 12 mm distalt og 8 mm anteriort for adduktorknuten (Figur 6). Her lager man tunnel for graftfiksasjon. Det er viktig å passe på at tunnelen ikke kolliderer med tunneler for eventuelt bakre korsbånd.

Korsbåndene vil nesten alltid rekonstrueres i tidlig fase. Et unntak kan være dersom det foreligger en benet avulsjon som kan reposisjoneres og fikseres. I kronisk fase må det alltid gjøres en rekonstruksjon av korsbåndene. Korsbåndkirurgi utføres artroskopisk der man lager tunneler i femur og tibia før man setter in graftene. For PCL-kirurgi er det nå vanlig med dobbelbunt-rekonstruksjon utviklet av LaPrade et al. (9), men internasjonalt er det flere som bruker enkeltbunt-rekonstruksjon. Biomekaniske studier viser at dobbelbunt-rekonstruksjon er bedre enn enkeltbunt-rekonstruksjon, men dette er ikke vist i kliniske studier.

Når alle tunneler er laget må også graftene fikseres i riktig rekkefølge og vinkel/posisjon for å få et så godt biomekanisk sluttresultat som mulig. Vanligvis bores kanaler for korsbånd og i noen tilfeller også kollateralligament ferdig, med samtidig kameraovervåking i utsatte kanaler underveis for å unngå kollisjon (Figur 7). Deretter fikseres korsbåndene i femur og trekkes ned i kanalene i tibia, samtidig som sideligamenter ferdigstilles. Til slutt fikseres korsbåndgraftene i tibia og sideligamenter ferdigstilles. Ved et vellykket resultat har kneet fortsatt full strekk og bøy.

Rekonstruksjon i kronisk fase

For de som ikke ønsker operasjon tidlig, eller ved andre kontraindikasjoner, vurderes rekonstruktiv kirurgi fortløpende under rehabilitering, avhengig av pasientens instabilitetsplager. Ved operasjon i kronisk fase må man vurdere mekaniske akser i planleggingen. Ved varuskne vil det være stor fare for at en lateral rekonstruksjon vil tøye seg ut, og tilsvarende på medialsiden ved et valguskne. Noen pasienter kan ha en såkalt ”varus thrust”, der kneet svikter i varus ved vanlig gange. Ved samtidig akseavvik korrigeres dette først med en osteotomi og ligamentkirurgi gjøres senere når osteotomien har tilhelet og osteosyntesematerielet kan fjernes. Stressrøntgen brukes i utredning for evaluering av ligamentlaksitet fordi MR har dårligere sensitivitet for LCL- og PCL-skader i kronisk fase. Hos eldre pasienter med uakseptabelt løse knær, kan en hengslet kneprotese være et alternativ.

POSTOPERATIV BEHANDLING

Det brukes en spesialortose som særlig beskytter PCL under tilhelingsfasen. Denne ortosen skyver leggen forover og forhindrer at PCL-graftet tøyer seg ut. Den vil også stabilisere og beskytte sideligamenter. Pasienten føler ofte at den er ubehagelig å bruke og i noen tilfeller hindrer den derfor rehabiliteringen og bevegelse av kneet. Det brukes ofte et allograft til PCL-rekonstruksjon, som sannsynligvis har lengre graftmodelleringsfase sammenlignet med et autograft. Det vil da kunne strekke seg ut og gi mer instabilitet dersom det ikke beskyttes. Lengden på ortosebehandlingen er omdiskutert. Vi har tidligere anbefalt tre måneder døgnkontinuerlig og deretter tre måneder ved aktivitet, samtidig som andre anbefaler opp til seks måneder døgnkontinuerlig bruk. Lengden på ortosebehandlingen må vurderes opp mot pasientens plager ved bruk av ortosen. I hvilken grad pasienten følger anbefalingene er uvisst.

OPPSUMMERING

Behandling av knesluksasjoner individualiseres der skadens omfang, tilleggsskader både i og rundt kneet og øvrige skader tas med i vurderingen. Ligamentkirurgi ved kneluksasjon krever mye ressurser både med tanke på personell, utstyr, implantater, graft og postoperativ oppfølging. Alder og rehabiliteringspotensiale må også tas i betraktning. I de fleste tilfeller vil man anbefale ligamentkirurgi i tidlig fase. Ved tilleggsskader som kontraindiserer tidlig ligamentkirurgi, eller om pasienten ikke ønsker kirurgi, kan man behandle med ortose først og gjøre rekonstruksjon senere. Fordelen med tidlig kirurgi er at forløpet blir kortere og studier tyder på at sluttresultatet er noe bedre. Fordeler med å vente med kirurgi til kronisk fase er lavere risiko for stivhet og artrofibrose, og at noen kan klare seg med en mindre omfattende operasjon.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no