ADENOKARSINOMER I DEN GASTROØSOFAGEALE OVERGANG

Den nederste delen av spiserøret og den øverste delen av magesekken betegnes som den gastroøsofageale overgang. Man har over flere tiår observert en rask økning i forekomsten av kreftsvulster i dette anatomiske området, særlig i Europa og Nord-Amerika. I samme tidsrom har man observert en fallende forekomst av andre kreftsvulster i spiserør og magesekk. Korrekt diagnostikk og behandling av overgangssvulster er krevende.

AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

KORRESPONDANSE: EIRIK KJUS AAHLIN - EIRIK.KJUS.AAHLIN @ UNN.NO

Det anatomiske området som utgjør den nederste delen av spiserøret og den øverste delen av magesekken omtales som den gastroøsofageale overgang, på engelsk gastroesophageal junction og derav forkortelsen GEJ. Den økende forekomsten av kreftsvulster i GEJ settes i sammenheng med økende abdominal fedme i befolkningen, som igjen disponerer for gastroøsofageal refluks, med påfølgende øsofagitt og metaplasi-utvikling (Barrets øsofagus med metaplasi fra plateepitel til sylinderepitel i den nederste del av spiserøret). Kreftsvulster i GEJ er nesten alltid adenokarsinomer. Plateepitelkarsinomer (SCC) kan i noen tilfeller vokse ned i GEJ, og både nevroendokrine tumores (NET) og gastrointestinale stromale tumores (GIST) kan være lokalisert i GEJ. SCC, NET og GIST har ingen kjent assosiasjon med abdominal fedme.

Det har knapt vært observert noen raskere kreftepidemiologisk endring i Europa og Nord-Amerika enn den økningen man har sett i forekomsten av adenokarsinom i GEJ. Parallelt med denne økningen har man i de samme områdene observert synkende forekomst av plateepitelkarsinom i spiserør og adenokarsinom i magesekk. Således er nå adenokarsinom i GEJ den klart hyppigst forekommende gastroøsofageale kreftsvulst i Europa og Nord-Amerika. På verdensbasis er fortsatt plateepitelkarsinom i spiserør og adenokarsinom i magesekk hyppigere, med spesielt høy forekomst av disse kreftsvulstene i Sørøst-Asia (1).

Utredningen og behandlingen av adenokarsinomer i GEJ er utfordrende idet to organer og mange spesialiteter er involvert. Behandlingen kan være tidkrevende og er fortsatt assosiert med betydelig morbiditet (2). Videre har de studiene som danner basis for dagens retningslinjer og adenokarsinom. I den seneste tid har det kommet genomisk subklassifisering av svulster i spiserør, GEJ og magesekk som nok i økende grad vil styre behandling i fremtiden (3,4). Behandlingen av GEJ-svulster er i dag multimodal med radiokjemoterapi og reseksjon som hovedelementer, men også organbevarende behandling (definitiv radiokjemoterapi og endoskopisk reseksjon) har en viktig plass. I det siste har også immunterapi (sjekkpunktinhibitorer) blitt en del av behandlingen hos utvalgte pasienter.

Utredning

Basis for utredningen av kreftsvulster i GEJ er øvre endoskopi med multiple biopsier og computertomografi (CT) collum/thorax/abdomen/bekken. Sistnevnte må gjøres med en protokoll for utspilt spiserør og magesekk. Positron emisjons tomografi (PET) har en viktig plass i metastaseutredning. Endoskopisk ultralyd er aktuelt i utredningen av svulster med antatt lav T-stadium og diagnostisk laparoskopi for å utelukke karsinomatose er også aktuelt hos utvalgte pasienter.

Ved øvre endoskopi bør svulstens utbredelse i lengde og cirkumferens beskrives. Det bør også beskrives om svulsten er obstruerende. Avstand fra tannrekka bør beskrives og svulsten må klassifiseres i henhold til Siewerts klassifikasjonen (Figur 1). Videre bør affeksjon av distale spiserør og proksimale magesekk beskrives mest ves og klassifiseres i henhold til Prague klassifikasjonen (Figur 2). Diagnostisk klassifisering av kreftsvulster i GEJ er utfordrende. I TNM-klassifikasjonens syvende utgave blir svulster med episenter innenfor fem centimeter fra cardia (i magesekk) klassifisert som spiserørskreft. I TNM-klassifikasjonens åttende utgave er dette moderert til svulster med episenter innenfor to centimeter fra cardia. Det er allikevel fortsatt slik at det fleste GEJ svulster blir klassifisert som spiserørskreft og paradoksalt kan fortsatt en kreftsvulst med episenter i magesekk bli klassifisert som spiserørskreft.

BEHANDLING

Dysplasi behandles med endoskopisk reseksjon. T1aN0og utvalgte T1bN0-svulster (inntil 500 mikrometers vekst i submukosa) kan også behandles med endoskopisk reseksjon. Hos utvalgte pasienter med uttalt komorbiditet kan det være aktuelt å vurdere endoskopisk reseksjon selv om veksten i submukosa er noe dypere enn 500 mikrometer. Vekst i submukosa kan imidlertid først vurderes nøyaktig etter gjennomgått endoskopisk reseksjon hvor T1-svulster i hovedsak bør drøftes på nytt etter endoskopisk reseksjon med tanke på eventuell supplerende behandling.

T2-4N0-3M0-adenokarsinomer i GEJ skal i prinsippet ha multimodal behandling så lenge alder, allmenntilstand, funksjonsnivå og komorbiditet tillater dette. I Norge vil aktuell operasjon være øsofagusreseksjon på Siewert I og II svulster, men total gastrektomi er aktuelt ved Siewert III svulster. En sentral forskjell i tilnærmingen er at man ved øsofagusreseksjon også vil få utført lymfeknutedisseksjon i mediastinum. Således er Siewert-klassifikasjonen førende for valg av behandling. Ved øsofagusreseksjon er rekonstruksjon med ventrikkelinterponat vanligst og således er det svært viktig å bestemme tumors eventuelle ventrikkelaffeksjon (før neoadjuvant behandling).

I hovedsak brukes enten peroperativ kjemoterapi med fire såkalte FLOT-kurer før operasjon med påfølgende responsevaluering, og fire tilsvarende kurer etter operasjon. Alternativt kan man gi radiokjemoterapi i henhold til det såkalte CROSS-regimet før operasjon (neoadjuvant). Både FLOT- og CROSS-studien inkluderte en stor andel adenokarsinomer i GEJ med stor overlevelsesgevinst (6,7). NeoAegis studien, som nylig er fullført, sammenlignet perioperativ kjemoterapi med neoadjuvant kjemoradioterapi. Man fant i denne studien ingen forskjell i overlevelse, men oftere komplett patologisk respons hos de som hadde fått radiokjemoterapi. Det pågår to andre randomiserte studier som omhandler kjemoterapi versus radiokjemoterapi (ESOPEC og TOPGEAR) og inntil videre må vi regne disse behandlingsmodalitetene som likeverdige. Fra høsten 2022 skal pasienter som har fått neoadjuvant radiokjemoterapi og som ikke har komplett patologisk respons i resektatet, ha immunterapi i form av nivolumab (sjekkpunktinhibitor) etter operasjon (5).

Diagnostikk, utredning, klassifisering og behandling av svulster i GEJ er krevende og multimodal tilnærming er nødvendig. Vurdering av svulster i GEJ må skje på regionale sentre som tilbyr endoskopisk reseksjon, øsofagusreseksjon og ventrikkelreseksjon samt radiokjemoterapi.

REFERANSER : Se side 36-37