ENDOSKOPISK BEHANDLING AV VENTRIKKELCANCER

Pasienter med adenokarsinom lokalisert til mukosa (T1a) eller submukosa (T1b) betegnes kreft i tidlig stadium uavhengig av eventuelle lymfeknutemetastaser (1). Ved fravær av lymfeknutemetastaser bør pasienten vurderes med tanke på endoskopisk behandling, som hos majoriteten av pasientene vil gi samme overlevelse som ved gastrektomi, men med betydelig lavere morbiditet.

1 GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

2 GASTROMEDISINSK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: TOBIAS HAUGE – TOBIHA @ OUS - HF.NO

Forekomsten av kreft i tidlig stadium er i Europa rapportert til mellom 4 og 10% av alle nye tilfeller av ventrikkelcancer – omregnet 16 til 39 nye tilfeller årlig i Norge (2, 3). For at endoskopisk behandling skal være aktuelt må tumoren være teknisk mulig å fjerne og sannsynligheten for lymfeknutemetastaser må være minimal.

Stor tumor, dyp vekst, lav differensieringsgrad og innvekst i blod- eller lymfekar er alle faktorer som øker sannsynligheten for lymfeknutemetastaser (4). Basert på disse risikofaktorene anbefaler det norske handlingsprogrammet for ventrikkelcancer at endoskopisk reseksjon i kurativ hensikt vurderes ved tumorer som ikke vokser dypere enn det øverste laget av submukosa (T1bSM1), fravær av ulcerasjoner og ved størrelse < 2 cm (1). Hos disse pasientene er sannsynligheten for lymfeknutemetastaser liten (0-2,5%) og 5-års overlevelse er som ved gastrektomi på > 90%, men med signifikant lavere morbiditet (5, 6). Hos skrøpelige pasienter kan indikasjonsstillingen for endoskopisk behandling strekkes noe (1).

Diagnostikk

Diagnostikken baserer seg på gastroskopi ved en erfaren endoskopør og bruk av virtuell kromoendoskopi, for eksempel Narrow Band Imaging (NBI) (4). Bruk av endoskopisk ultralyd (EUS) er omdiskutert, spesielt ved tumorer som vokser inn i submukosa, der T-stadium over-/underestimeres i opp mot 30% av pasientene (7). Foreløpig er dog EUS anbefalt i de fleste vestlige retningslinjer, inklusivt de norske (1, 4). Den mest nøyaktige undersøkelsen for T-stadium er endoskopisk reseksjon i diagnostisk øyemed, hvilket ikke forhindrer eventuell senere kirurgi (4).

BEHANDLING

De oppdaterte europeiske retningslinjene (ESGE) fra 2022 anbefaler at lesjonen primært fjernes ved endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) (4). Ved ESD markeres reseksjonsmarginen med diatermi (bilde 1), lesjonen løftes ved å injisere væske submukøst, før man ved hjelp av en ESD-kniv utfører reseksjonen i det submukøse rom. Bilde 2 viser en reseksjonstomt etter at man har fjernet en lesjon med høygradig dysplasi i ventrikkelen og bilde 3 viser preparatet spent opp på en korktavle. Fordelen ved ESD kontra endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) er at det i større grad oppnås en-bloc reseksjoner med mikroskopiske frie reseksjonsrender (R0) og at det forekommer færre lokale residiv (8). Ulempen er at det er en teknisk mer krevende prosedyre, tar lengre tid og har høyere forekomst av komplikasjoner, spesielt perforasjoner i opptil 3% av prosedyrene (4, 8, 9). Blødninger forekommer hos 5-10% av pasientene (4). De fleste komplikasjonene kan håndteres endoskopisk eller konservativt (4). EMR kan være aktuelt ved små lesjoner (<1 cm) hvor det er liten mistanke om infiltrasjon submukøst og hvor tumoren ikke innehar andre risikofaktorer for lymfeknutemetastaser (4).

Etter R0-reseksjon anbefales gastroskopikontroller etter tre, seks og tolv måneder, deretter årlig i fem år (1). Pasienten bør testes med tanke på tilstedeværelse av Helicobacter pylori. Påvises bakterien, skal eradikasjon tilstrebes da dette vil redusere sannsynligheten for metakrone lesjoner (4).

Skulle histologisk vurdering av resektatet vise at tumor er mer avansert enn hva inklusjonskriteriene for ESD tilsier, bør pasienten vurderes med tanke på kirurgi og skal da opereres med en formell ventrikkelreseksjon (1).

Grunnet den lave forekomsten av ventrikkelcancer i tidlig stadium, vanskelig diagnostikk, teknisk krevende behandling, samt kontinuerlig avveining opp mot kirurgi, bør behandlingen være sentralisert (1). I Norge utføres ESD i ventrikkelen ved universitetssykehusene.

REFERANSER : Se side 36-37