ROBOTASSISTERT MINIMAL INVASIV GASTREKTOMI KEISERENS NYE KLÆR

ELLER OPTIMALISERING AV KIRURGISK TEKNIKK?

Laparoskopi er rutinetilgang ved operasjon for ventrikkelcancer ved mange sentra. I senere år er robotassistert reseksjon introdusert - også i Norge. Metoden kan ha fordeler relatert til onkologisk tumorreseksjon sammenlignet med laparoskopi. Videreutvikling av metoden kan gi nye muligheter for optimalisert kirurgisk teknikk. Det er imidlertid behov for mer kunnskap og dokumentasjon angående nytte og effekt.

ENHET FOR ØVRE GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: DAG FØRLAND – UXDARL @ OUS - HF.NO

Forekomsten av ventrikkelcancer er relativ lav i Norge. I 2020 ble 96 pasienter operert for ventrikkelcancer med kurativ intensjon (Årsrapport 2020, Kreftforeningen). Behandlingen er i stor grad sentralisert, eller planlagt sentralisert på regionsnivå. I henhold til nasjonalt handlingsprogram vurderes vanligvis subtotal gastrektomi for distal cancer og total gastrektomi for proksimal cancer og cardiacancer (Siewert III, eventuelt II). I prinsippet utføres D2-disseksjon av lymfeknuter som har vist bedre overlevelse enn D1 disseksjon. Laparoskopisk tilgang benyttes i økende omfang.

Robotassistert gastrektomi (RAG) er i senere år beskrevet i flere publikasjoner, spesielt fra asiatiske land. Robotassistert kirurgi benyttes i flere fagfelt som urologi, gastrokirurgi og thoraxkirurgi. Metodens plass innen onkologisk gastroenterologisk kirurgi er ikke godt etablert og det er behov for bedre dokumentasjon av nytte og effekt. I dag er det omkring 23 roboter (DaVinci) på norske sykehus.

Ved vår avdeling ble laparoskopi innført som rutinemetode for kirurgisk behandling av ventrikkelcancer i 2015. Vi gjorde vår første RAG i 2018 og har siden operert omkring 50 pasienter med denne metoden (1). Vi vil her beskrive rasjonalet for bruk av RAG og hvilken evidens som foreligger for bruken, spesielt med fokus på onkologiske resultater.

Laparoskopisk Gastrektomi

Første rapporterte reseksjon for ventrikkelcancer ved laparoskopi ble utført i 1994 (2). Flere studier angir nå metoden som likeverdig med åpen gastrektomi når det gjelder perioperativ sikkerhet og onkologiske kortids- resultater (3, 4). LOGICA studien fra Nederland, som randomiserte laparoskopisk og åpen gastrektomi, støtter laparoskopi som alternativ metode (5). Interessant nok fant man ingen forskjell i liggetid eller livskvalitetsskår postoperativt. Senere år er det kommet resultater som antyder tilsvarende onkologiske langtidsresultater etter laparoskopi som det vi ser etter åpen kirurgi for ventrikkelcancer (6).

Innvekst i kolon og/eller pankreashale er blant de vanligste indikasjonene i dag for åpen kirurgi. En viktig avveining her er forventet gevinst ved kirurgi mot muligheten til å gjennomføre palliativ kjemoterapi.

Robotassistert Gastrektomi

Utviklingen og innføringen av RAG som metode baseres dels på erfaringene og dokumentasjonen som foreligger for laparoskopisk gastrektomi. Første RAG ble utført i 2002 (7). Senere er dette utført ved mange sentra. Noen gjennomfører prosedyrene delvis robotassistert, andre gjør hele prosedyrene ved bruk av robot. De fleste pasienter med resektabel ventrikkelcancer ved laparoskopi vil også kunne være aktuelle kandidater for RAG.

Vi har benyttet metoden både for subtotal- og total gastrektomi, og gjør hele operasjonen robotassistert, inkludert etablering av anastomosene (1). Øvre anastomose har vi utført ved bruk av lineær stapler i stedet for sirkulær, som ellers har vært rutine ved laparoskopisk gastrektomi hos oss. Etter vår erfaring har konverteringsraten til åpen kirurgi vært lav (1 av 52 pasienter). Beskrevne risikofaktorer for konvertering til laparotomi inkluderer høy kroppsmasseindeks, stor tumorstørrelse, og neoadjuvant kjemoterapi (8). Selv med relativt lav insidens av ventrikkelcancer, har vi vist at innføringen av RAG kan utføres trygt ved et senter med erfaring med laparoskopisk gastrektomi. Læringskurven med tanke på operasjonstid og komplikasjoner for RAG er angitt til omkring 25 prosedyrer og et ytterligere tilsvarende volum anses nødvendig for å kunne prosedyren godt (9, 10).

Aktuelle roboter finnes i ulike varianter. Den vanligste (DaVinci Xi) har fire armer og operasjonsbordet kan justeres med roboten dokket (figur 1). Instrumentariet som benyttes for gjennomføringen er under utvikling, og dagens prototyper blir trolig fort foreldet. Spennende visjoner for videreutvikling inkluderer inkorporering av bildematerialet til navigasjon og kanskje også en form for taktil tilbakemelding. Muligheten for bruk av indocyanin grønt (ICG) i vurderingen av sirkulasjonsforhold og for identifisering av lymfeknuter har vært enklere å utføre på robot, men denne muligheten er nå likeverdig ved laparoskopisk reseksjon. «Sentinel lymph node» teknikk for differensiering av lymfoid vev versus fettvev og pankreas kan være gunstig ved disseksjonen av lymfoid vev. Metoden er imidlertid ikke særlig sensitiv for påvisning av lymfeknuter med metastaser (11). ICG i vurderingen av sirkulasjonsforhold er spesielt nyttig ved øsofaguskirurgi, men kan også være relevant for eksempel ved subtotal gastrektomi. Bruk av ICG ved åpen kirurgi er mulig, men ikke like lett eller praktisk å utføre.

Robotassistert kirurgi kan ha spesielle fordeler i trange områder som i bekkenet, i hiatus diafragmatica og i thorax. I tillegg gir fleksibiliteten til robotarmene med «håndledd» fordeler ved lymfeknutedisseksjon og ved suturering (figur 2). 3D-kamera er også spesielt nyttig ved lymfeknutedisseksjonen. Andre fordeler ved bruk av robotassistert kirurgi kan være ergonomi for operatøren, brattere læringskurver for nye kirurger, roligere og mer målrettet kameraføring og tremorfiltrasjon. Ved to tilgjengelige konsoller kan to kirurger vekselvis operere sammen, noe som er en fordel ved opplæring (figur 3). Det kan være lettere å lære seg teknikker som intrakorporal suturering ved bruk av robot enn ved standard laparoskopi. Flere av disse kirurgopplevde fordelene kan være vanskelige å dokumentere. Det er også forhåpninger om at RAG kan forbedre lymfeknutefangsten og lette denne disseksjonen noe, som potensielt kan gi bedre overlevelse og færre komplikasjoner.

Det er også ulemper med RAG. Dagens roboter mangler mulighet for taktil følelse. Dokking tar noe lengre tid enn å sette inn porter ved laparoskopi. Bytte og kalibrering av instrumentene tar også lengre tid. Mulighet for kombinasjonsinstrumenter er foreløpig ikke tilgjengelig og enkelte av instrumentene er store og ikke like nette som laparoskopiske instrumenter.

ROBOTASSISTERT VERSUS LAPAROSKOPISK GASTREKTOMI Det er publisert prospektive serier som sammenligner laparoskopisk assistert gastrektomi og RAG (12, 13). Få av disse er randomiserte kontrollerte studier. I en randomisert studie fra 2021 konkluderte man med sammenlignbare resultater når det gjaldt intraabdominale komplikasjoner ved laparoskopisk gastrektomi og RAG (14). I en annen randomisert studie mellom laparoskopisk gastrektomi og RAG for distal ventrikkelcancer fant man lavere forekomst av komplikasjoner, raskere rekonvalesens, mildere inflammasjonspåslag og bedre lymfadenektomi etter RAG (15). En metaanalyse av 6 175 pasienter med RAG og 13 976 pasienter med laparoskopisk gastrektomi viser RAG som en trygg prosedyre (16).

Hovedfunnene i flere systematiske oversiktsog metaanalyser er lengre operasjonstid, mindre blodtap, færre alvorlige komplikasjoner og kortere sykehusopphold ved bruk av RAG (tabell 1 og 2). Seriene resultatene baseres på er ganske heterogene og det er behov for å styrke evidensen gjennom kontrollerte studier om disse utfallene.

Flere publikasjoner beskriver bedre lymfeknutefangst ved bruk av RAG. En randomiserte studie har også antydet bedre lymfeknutedisseksjon ved bruk av robot sammenlignet med laparoskopisk tilgang (15). Dersom dette er riktig, kan det være av betydning for det onkologiske resultatet og dermed viktig i vurderingen av optimal kirurgisk tilnærming. Onkologiske resultater etter laparoskopisk gastrektomi og RAG fra en metaanalyse er vist i tabell 3. Det ble ikke påvist forskjeller med tanke på frie reseksjonsmarginer og residivrate, men det ble beskrevet flere lymfeknuter i preparatet etter RAG (13). Et større antall lymfeknuter i preparatene etter RAG kan forklares av robotens evne til håndleddsbevegelse og innsyn. Dette gjør det lettere å differensiere mellom kar, fettvev, pankreas og lymfeknuter. Muligheten til å gå rundt kar og ikke komme inn med rette instrumenter, som ved laparoskopi, er av stor betydning. Samlet gir dette et mer presist verktøy (figur 2). Vi har hatt noe høyere lymfeknutefangst ved RAG enn ved laparoskopisk tilgang, men denne erfaringen baseres på to separate, ikke-kontrollerte studier. Median andel lymfeknuter høstet laparoskopisk versus robotassistert var 18 versus 20 (1, 17).

I flere studier angis robotassistert teknikk som mer tidkrevende enn laparoskopisk reseksjon (tabell 2). Dette gjenspeiler ofte lang dokkingtid og kanskje hyppigere og lengre byttetid av instrumenter. I tillegg har flere av studiene flere lymfeknuter i preparatet. En mer omfattende lymfeknute disseksjon vil resultere i lengre operasjonstid. Woo JH et al. har vist en reduksjon av operasjonstid fra 233 til 219 minutter for RAG etter 100 inngrep (6). Dette er sammenlignbart med laparoskopisk teknikk. I henhold til vår erfaring har dokketiden vært relativ stabil omkring 16-20 minutter, og det er ikke behov for re-dokking under prosedyren. Det er grunn til å tro at instrumentene i nær framtid vil forbedres, blant annet ved utvikling av multifunksjonalitet som vil redusere behovet for bytting av instrumenter under kirurgien.

TABELL 1: Perioperative forhold ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) gastrektomi omarbeidet fra metaanalyse ved Guerrini et al. (13).

TABELL 2: Postoperative forhold ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) gastrektomi omarbeidet fra metaanalyse ved Guerrini et al. (13).

TABELL 3: Onkologiske utfall ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) gastrektomi, omarbeidet fra metaanalyse ved Guerrini et al. (13).

Mindre blødning ved bruk av RAG rapporteres i noen studier. Lettere tilgang til lymfeknutene langs pankreaskanten, arteria hepatica og langs arteria lienalis ved bruk av instrumenter med håndleddsbevegelse og ikke rette instrumenter som ved laparoskopi, kan bidra her. Videre er den visuelle kvaliteten ved bruk av robot betydelig bedre enn vanlig HD-oppløsning i 2D.

KOSTNADER VED BRUK AV RAG

Kostnader relatert til en prosedyre kan evalueres som rene prosedyrerelaterte kostnader (uten hensyn til investeringer), bruk av liggedøgn på postoperativ/intensiv og anestesikrevende prosedyrer. En annen måte er å se på totalkostnader inkludert investeringer, liggedøgn og anestesikrevende prosedyrer. Prosedyrerelaterte kostnader har ved robotassistert tilgang vært høyere enn for laparoskopisk tilgang. I en intern evaluering, fra 2018, var RAG omkring 3500 kroner dyrere enn laparoskopisk gastrektomi. I en metaanalyse fra 2020 var totalkostnadene ved RAG og laparoskopisk gastrektomi henholdsvis $12 224 og $8 292 (13). Dette gjenspeiler investeringskostnader som for robot er høyere enn for laparoskopisk utstyr. I de siste årene har instrumentenes levetid blitt lengre og prisen lavere, for eksempel for gia-magasiner for robot; dersom en bruker mer enn to magasiner per prosedyre, vil det nå lønne seg å bruke magasiner levert av leverandør og ikke kommersielt tilgjengelige. Det vil komme flere aktører med varianter av robot og det er grunn til å anta at prisene vil reduseres ytterligere. Prosedyrerelaterte kostnadene per inngrep er i dag nær likeverdige for RAG og laparoskopiassistert gastrektomi, etter våre beregninger.

Diskusjon

Flere rapporterer høyere andel høstede lymfeknuter ved RAG sammenlignet med laparoskopisk tilnærming, men bedre evidens er nødvendig før det kan trekkes konklusjoner (12, 13). Dersom dette skulle være riktig, vil det kunne representere en forbedring i forhold til onkologisk resultat til fordel for RAG. Det foreligger fortsatt lite data på total og sykdomsfri overlevelse og det er for tidlig å konkludere om RAG påvirker overlevelse annerledes enn laparoskopisk tilgang. En metaanalyse viser overlevelsesdata opp til tre år og en annen tre års sykdomsfri overlevelse (18, 19). Disse viser ingen forskjell i overlevelse mellom RAG og laparoskopisk tilgang.

Robotkirurgi benyttes i økende omfang innen kreftbehandling. Stadig flere leverandører leverer instrumentarium for robotassistert kirurgi. Utstyret blir nettere og har lengre levetid. Data tyder på at metoden kan benyttes med sammenlignbar komplikasjonsforekomst som laparoskopi i den kirurgiske håndteringen av pasienter med ventrikkelcancer. Om det foreligger fordeler knyttet til liggetid, rekonvalesens og pasienttilfredshet er enda uklart. Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget, noe som er dels utfordrende spesielt i regioner hvor volum per senter er lavt. Det er derfor behov for samarbeid gjennom multisenterstudier og det er nødvendig å sørge for enheter med rimelig volum for å oppnå erfaring med metoden. Det internasjonale registeret som er etablert i Utrecht, Nederland (https://ugira.org/) for monitorering og bruk av RAG, vil kunne bidra til å raskere akkumulere store pasientserier og kan dermed lettere bidra til å klargjøre nytte og effekt av metoden. Våre pasienter registreres her. Vi utfører nå øsofagusreseksjonene ved vår seksjon, også robotassistert. Teknisk sett er abdominalseansen ved øsofagusreseksjon og ventrikkelreseksjon ved ventrikkelcancer relativt lik. Bruk av robot ved begge disse inngrepene medfører derfor at vi kan utvikle og opprettholde kompetansen for hele teamet.

Keisernes nye klær? Kirurgien er stadig under utvikling. Integrering av radiologi og taktil tilbakemelding vil i framtiden trolig representere ytterligere forbedringer av robotassistert kirurgi. Så langt har robotkirurgien ikke vist seg dårligere enn etablert behandling, men om den representerer et reelt framskritt for pasienter med ventrikkelcancer gjenstår å se. Kontrollerte studier med langtidsresultater er nødvendig for å avklare disse forholdene. For mange kirurger representerer metoden likevel et framskritt, ikke bare kirurgisk teknisk, men også ergonomisk. Mye tyder på at robotassistert kirurgi vil kunne være et naturlig valg for mange i fremtidig behandling av ventrikkelcancer.

REFERANSER : Se side 36-37