Palliativ strålebehandling ved primær inoperabel brystkreft eller utbredt lokalt residiv

MARI HJELSTUEN

Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus

INGVIL MJAALAND

Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus Etter innføring av mammografiscreening og økt bevissthet i befolkningen ser vi de senere årene en betydelig nedgang i antall pasienter med primært inoperabel lokalavansert brystkreft. På verdensbasis anslår man at om lag 30% av alle nye brystkrefttilfeller vil falle inn under denne kategorien (ref 1, 2), men i vestlige land er andelen betydelig lavere. I Norge fant man i 2019 at andelen kvinner med lokalavansert klinisk stadium, definert som cT3-4 og/eller cN2-3 og M0, var 11.8% (ref 3).

De fleste av disse pasientene vil etter preoperativ systemisk behandling være tilgjengelige for kirurgi, vanligvis etterfulgt av postoperativ strålebehandling. Noen pasienter vil som følge av svært utbredt lokal eller lokoregional tumorvekst være inoperable og kan vurderes for palliativ lokal eller lokoregional strålebehandling. Bakgrunnen kan være inherent svært aggressiv lokal tumorvekst eller progresjon på primær palliativ endokrin behandling hos pasienter med høy alder og/eller betydelig komorbiditet. Noen pasienter med primær metastatisk sykdom vil ha behov for lokal strålebehandling for å lindre symptomer og i andre tilfeller kan det foreligge ukontrollert vekst av lokale residiv. Pasientene presenterer vanligvis med innvekst i hud, ulcerasjon, blødning eller smerter og i noen tilfeller kraftig og sjenerende lukt fra tumor ved eksofytisk vekst. De fleste vil oppleve betydelig innskrenket livskvalitet (ref 4).

På bakgrunn av en litteraturgjennomgang vil vi i denne artikkelen gjøre en vurdering av effekt, bivirkninger og fraksjonering av palliativ strålebehandling ved symptomgivende lokal tumorvekst i brystet.

Nakamura et al. (ref 5) fant i en prospektiv multisenter observasjonsstudie at lokal strålebehandling av 21 pasienter med innvekst i hud hadde god effekt på blødning og lukt, mens den smertelindrende effekten var mindre tydelig. De fleste pasientene fikk 3 Gy x 12 mot gross tumor volume (GTV) gitt med motgående tangentielle felt 4-6 MV og bolus over lesjonen. Effekten var størst etter 3 måneder, mens man ved kontroll etter 6 måneder fant økning i symptomer hos de fleste pasienter, mest sannsynlig på grunn av tumorprogresjon. Behandlingen var godt tolerert med lav forekomst av dermatitt grad 2

og 3. Bedre symptomkontroll vil sannsynligvis kunne oppnås med optimalisering av totaldose og fraksjonering.

Vempati et al. (ref 6) fant i sin retrospektive studie av 13 pasienter som ble strålebehandlet for ulcererende brystkreft at totaldosen bør være høyere enn 30 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner for å ha effekt. Ved hypofraksjonert behandling bør EQD2 beregnes med en α/β verdi på 3.7 Gy for brystkreft (ref 7) for å sikre at totaldosen er > 30Gy. Det ble ikke rapportert alvorlige strålerelaterte bivirkninger, heller ikke blant de seks pasientene som hadde gjennomgått strålebehandling mot samme område tidligere.

Jacobson et al. (ref 8) gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie av 68 pasienter som i en 10-års periode gjennomgikk palliativ lokal strålebehandling for brystkreft, av disse hadde ni pasienter tidligere gjennomgått strålebehandling mot samme område. Blant de eldste pasientene ble det funnet god effekt på symptomene blødning og smerter med en engangsfraksjon og forfatterne anbefaler 8 Gy x 1 til eldre pasienter (>75 år) med redusert allmenntilstand. Behandlingen kan gjentas om nødvendig. Blant de 44 yngre pasientene i studien (gjennomsnittsalder 61 år) i bedre allmenntilstand (performance status 0-2) hadde fraksjonert behandling (45 Gy/15fraksjoner; 50 Gy/25 fraksjoner eller 39 Gy/13 fraksjoner) med en omregnet (EQD2) gjennomsnittlig totaldose på 42 Gy god effekt på smerte, ulcerasjon, blødning og reduksjon av tumorstørrelse. Behandlingen ble godt tolerert hos alle og tidligere gjennomgått strålebehandling ga ikke røkt risiko for alvorlig toksisitet. Stråledermatitt grad 1 og 2 var den vanligste registrerte bivirkningen.

Gao et al. (ref 2) presenterer i sitt manuskript sykehistorien til en 69 år gammel kvinne med primær metastatisk sykdom og svært utbredt eksofytisk voksende tumor i brystet. Etter initial respons på systembehandling tilkom lokal progresjon med symptomer i form av blødning og smerte. Det ble gjort forsøk med selektiv embolisering av arteria thoracica lateralis og mammaria interna, med kun kortvarig effekt på blødning. Ved planlegging av strålebehandling ble det funnet en svær eksofytisk tumor i høyre bryst, målende 10 x 15 cm, i tillegg forelå flere symptomgivende subcutane lesjoner på truncus og i pannen. Hun mottok 3.64 Gy x 13 mot høyre bryst gitt med tangentielle felt, fotonenergi 6 hhv. 10 MV med 0.5 cm bolus over eksofytiske tumormasser, etterfulgt av boost.

(1.5 Gy x 5/15 MeV og 0.5 cm bolus) mot persisterende tumor kranialt i brystet. De subcutane lesjonene ble behandlet med 2 Gy x 5 gitt med enkle foton- eller elektronfelt, avhengig av dyp. Det ble observert svært god tumorrespons både under og etter behandlingen med dramatisk størrelsesreduksjon av tumor, opphør av blødning og tilheling av sår. Behandlingen var svært godt tolerert med mild lokal hudreaksjon som eneste bivirkning. Det ble oppnådd varig lokal kontroll frem til pasienten døde som følge av systemisk progresjon.

Grewal et al. (ref 1) presenterer en liknende sykehistorie til en 67 år gammel kvinne som 13 måneder etter primær brystbevarende kirurgi for en pT1c pN0 M0 tumor i høyre bryst utviklet et 19 hhv. 12 mm stort multifokalt lokalt residiv, ER+/ PR+/HER2+. På pasientens ønske ble postoperativ strålebehandling etter primærinngrepet ikke gjennomført. Det ble ikke funnet tegn til metastatisk sykdom og pasienten gjennomgikk neoadjuvant kjemoterapi i kombinasjon med Trastuzumab før planlagt mastektomi. Dessverre tilkom rask lokal progresjon med hudinfiltrasjon og pasienten var ikke lenger tilgjengelig for kirurgi. Systembehandling med ulike regimer ble gjenopptatt, igjen med ytterligere lokal progresjon. Da pasienten til slutt ble vurdert for lokal strålebehandling hadde hun sterke tumorrelaterte smerter og det ble funnet en 10 cm stor eksofytisk, ulcererende, illeluktende og blødende tumor i høyre bryst. Hun fikk hypofraksjonert strålebehandling mot hele brystet, i fraksjonering 3.33 Gy x 11 til totaldose 36.63 Gy gitt med tangentielle fotonfelt og 0.5 cm bolus. Pasienten responderte svært godt på behandlingen med fullstendig tilbakegang av eksofytisk