Trynefaktor: Sju kollaeger om feil Signe Hatteland og Svenne Naumann

Sju kollaeger om feil

Foretaka er forplikta til å følgje opp og handtera avvik og uheldige hendingar internt. Me i Paidos har høyrt med kollegaer om dei opplev åpenhet rundt meldekulturen på sin arbeidsstad, og om dei føler at meldingane vert fulgte opp. Me har spurt «Opplev du det som trygt å melde ifrå om uønska hendingar i di avdeling, og vert dei fulgt opp? Syns du at det er fokus på åpenhetskultur frå leiinga der du jobber?»

Intervjuet av Signe Hatteland (Cape Town, Ullevål og Stavanger), og Svenne Naumann (Hammerfest)

Ullevål:

Åsbjørn Schumacher Westvik. LIS, nyfødt intensiv.

Vi har et avvikssystem der det er enkelt å melde ifra om uønskede hendelser. Vi oppfordres sterkt til å melde ifra om både store og små hendelser, dette for å få synliggjort feil og for å kunne forbedre rutiner for å unngå fremtidige avvik. Det varierer i hvilken grad avvik blir fulgt opp, de mer alvorlige blir alltid fulgt opp. Det føles trygt å diskutere hendelser hos oss, og man får god støtte fra kolleger.

Hammerfest

På bilde, fra venstre: Lucia Topazio, overlege. Svenne Naumann, overlege. Ronja Sæterhaug Bye, LIS. Ingvild Skålnes Elverud, LIS.

Uønskede hendelser meldes via sykehusets avviksmeldingssystem. Det er ikke alltid vi får tilbakemelding på hvilken måte avviksmeldingen har blitt fulgt opp. Fordelen med å jobbe på et lite lokalsykehus, er at hver enkelt har påvirkningskraft og vi ser at det er mulig å få til endringer. Det er lett å ta direkte kontakt med leder for leger og leder for sykepleierne dersom man ønsker å diskutere en sak. Vi føler at det er fokus på åpenhetskultur og høy takhøyde på saker man kan ta opp til diskusjon.

Bilde: I bakgrunnen ses nye Hammerfest sykehus som er under oppføring og som skal være innflyttingsklart i 2025.

Stavanger

Heidi Kristin Vik Smith. LIS.

Jeg opplever det absolutt trygt å melde ifra om uønskede hendelser, men det kunne alltid vært mer fokus på det. Vi har et fint kollegialt miljø og en flott leder som oppfordrer til åpenhet og verdsetter alle tilbakemeldinger og innspill. Samtidig er meldekulturen hos oss slik at man er redd for å legge skyld på noen og påpeke personlige feil, i stedet for å ha fokus på forbedringspotensialet på systemnivå. Det gjør terskelen litt høyere for å melde, og man kan jobbe med å normalisere melding som en helt ufarlig og nødvendig hverdagspraksis.

Cape Town

Kristin Vabo Iversen. Overlege, Nyfødtintensiv, Groote Schuur Hospital i Cape Town, til vanlig Kristiansand.

Jeg har bare jobbet i avdelingen i et par uker, og har ikke klart å få helt oversikten enda. En erfaren kollega på avdelingen fortalte at hun godt kjente til hvilket skjema de skulle fylle ut ved uønskede hendelser. De melder blant annet ifra om aksidentelle ekstubasjoner, med "medisiner var gitt eller ordinert feil. Jeg fikk inntrykk av at det var en del som ikke likte å melde ifra, og at det kanskje mest gjaldt sykepleiere, fordi de ikke ønsket å gjøre det mot en kollega.

Om det er fokus på åpenhetskultur er også vanskelig å svare helt konkret på etter så kort tid i avdelingen. Jeg hadde en kort samtale med sjefen på avdelingen, professor Michael Harrison om dette. Han var tydelig på at de har uønskede hendelser på agendaen. Legen eller sykepleieren som rapporterer skriver en hendelsesrapport. Denne leveres til en “seniorlege” og “seniorsykepleier”. Dette teamet vurderer om det må settes inn et umiddelbart tiltak. Rapporten sendes videre til sykehuset kvalitets- og styringsteam, hvor de oppbevares elektronisk. Her diskuteres hendelsen og det meldes tilbake til nyfødtavdelingen. I tillegg diskuteres hendelsene på nyfødtavdelingen i et «morbiditet- og mortalitetsmøte», som avholdes to ganger per måned. Det tas lærdom av, og eventuelle rutineendringer avgjøres om endringer i rutiner skal gjennomføres. Målet er å ha en åpenhetskultur omkring uønskede hendelser uten at noen skal føle seg uthengt, men samtidig være klar over at en har et klinisk ansvar.

Sjelden, eller kanskje ikke så sjelden?

Familiær Middelhavsfeber (FMF)

Kanskje ikke så uvanlig allikevel?

Familiær

det er en arvelig sykdom1

Feber (39-40oC)

Gjentagende feberanfall. Hovedsymptomet hos de aller fleste pasientene 3

Pleuritt

Middelhavs

den er vanligst hos befolkningen som stammer fra det østlige Middelhavet1

Feber

feber er det vanligste symptomet, selv om ikke alle pasienter kjenner at de har feber under anfallene1

Tilbakevendende anfall, oftest med

Brystsmerter opptrer hos ca. 30–50 % av pasientene1

Peritonitt & GI symptomer

Magesmerter opptrer hos ~ 90% av pasientene1

Artritt

Hos ca. 50 % av alle pasienter, vanligere hos barn. Tilbakevendende episoder hovedsaklig i underekstremitetene. Assosiert med alvorlig sykdom og amyloidose1

Ikke så sjelden?

FMF er den vanligste autoinflammatoriske sykdommen2

Les mer om FMF på www.sobi.no/ helsepersonell/inflammasjon-revmatologi

Myalgi

Muskelsmerter hovedsaklig i underekstremitetene1

Hudutslett

Erysipelas-liknende erytem (ELE) er den vanligste hudmanifestasjonen ved FMF. Ømt, varmt, rødt og skarpt avgrenset utslett vanligvis på legg, ankel og fotrygg1