Melding og varsling Katrine Engen

Melding og varsling

Meldeordningen for alvorlige og uheldige hendelser i Spesialisthelsetjenesten omfattet tidligere hendelser som hadde eller kunne ført til betydelig personsskade på pasient, ivaretatt av §3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven. Etter en lovendring i Stortinget ble ordningen nedlagt i 2019. Samtidig ble Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenester, forkortet Ukom, opprettet. Medisinsk fagdirektør Athar Tajik stilte opp for Paidos med utfyllende informasjon.

Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen Katrine Engen

Tidligere meldeordning

Nedleggelsen av meldeordningen var en politisk beslutning. De om lag 10 000 årlige meldingene til Helsedirektoratet la grunnlaget for årlige statistiske rapporter og læringsnotater til bruk i kvalitetsforbedringsarbeid. Meldingene var uten identifiserbare opplysninger og kunne leveres anonymt. Formålet med meldeordningen var å forbedre pasientsikkerheten, å avklare årsaker til hendelser, og å forebygge tilsvarende hendelser. Imidlertid kunne man vise til flere saker der læringsnotatene ikke nådde ut til avdelingene, og der viktige erfaringer og kunnskap ikke ble satt i system. Opposisjonspartiene på Stortinget stilte seg mot avviklingen, støttet av flere fagorganisasjoner inkludert Legeforeningen. Det ble trukket frem viktigheten av å ha en trygg, sanksjonsfri kanal der man kunne melde anonymt. I tillegg påpekte flere viktigheten av å ha et system som holder nasjonal oversikt over hendelser, med mulighet for horisontal læring med identifisering av ukjente risikoområder på tvers av helseregioner og fagområder innen helsetjenesten.

Dagens varsle- og meldeordning

Med avviklingen av meldeordningen, ble samtidig varslingsplikten til Helsetilsynet utvidet fra å bare gjelde spesialisthelsetjenesten til å omfatte alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakenes plikt til internkontroll ble dessuten presisert.

Inspirert av transporttjenestens Havarikommisjon ble opprettelsen av Ukom som en statlig, uavhengig organisasjon vedtatt i 2017, og iverksatt i 2019. Ordningen skulle fortsatt være et sanksjonsfritt og rådgivende organ. Til forskjell fra den tidligere meldeordning er det nå mulig for hvem som helst å melde inn lovpålagte saker med bruk av BankId via nettportalen www. melde.no, og det er også mulig å melde bekymringer om alvorlige forhold direkte til Ukom via deres nettside. Alle alvorlige hendelser som varsles lovpålagt til Helsetilsynet meldes automatisk også til Ukom. Årlig har ordningen hatt om lag 1000 varsler om alvorlige hendelser. I 2020 utarbeidet Ukom tre rapporter, basert på omfattende gjennomgang av alle ledd i sakene.

Ukom

Intervju med medisinsk fagdirektør Athar Tajik

I 2019 ble meldeordningen for uheldige hendelser i Spesialisthelsetjenesten endret. Tidligere var meldeordningen lovfestet i §3.3. Hva er de viktigste forskjellene mellom Ukom og den tidligere meldeordningen?

"Ukom har som mandat å undersøke alvorlige hendelser og alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten. Vi mottar sammen med Helsetilsynet de lovpålagte varslene om alvorlige uønskede hendelser. Det er i tillegg mulig å varsle bekymringer direkte til Ukom.

Vi er faglig uavhengige og velger selv hvilke saker vi undersøker. Vi har som mål å undersøke saker som representerer risikoområder som er av nasjonal betydning for pasient- og brukersikkerheten.

Det var en politisk beslutning at den gamle meldeordningen ble lagt ned. Samtidig ble varselordningen utvidet til å inkludere hele helse- og omsorgstjenesten og virksomhetenes selvstendige ansvar for å følge opp interne avvik ble tydeliggjort."

Er utvalget av saker som Ukom utarbeider rapporter på representative for den mengden av saker som varsles eller meldes inn? Hvilke seleksjonskriterier anvendes for valg av saker? Og vil det begrensete antall rapporter kunne favne alle viktige læringsområder?

"Ukom jobber systematisk med å identifisere viktige risikoområder for pasient- og brukersikkerheten i tjenesten. Vi tar utgangspunkt i varslene og bekymringene som vi mottar, men er også kontinuerlig i dialog med kliniske fagmiljøer samt pasient- og brukergrupper. Vi følger dessuten også ulike andre kilder som medier og faglitteratur. Det vil aldri være mulig å favne alle viktige læringsområder, og det å identifisere nye viktige læringsområder vil derfor være et pågående arbeid. Når vi velger saker for undersøkelse så vektlegger vi blant annet alvorlighet, systemrisiko og læringspotensiale. Dessuten har vi et særlig blikk på ubegrunnet variasjon i kvalitet og utfall. Flere av undersøkelsene våre vil ta utgangspunkt i alvorlige forhold som omhandler flere enkelthendelser. Vi søker med dette å dekke risikoområdene i helsetjenesten bredt."

Kan Ukom sikre et representativt utvalg av saker?

"Ukom har som mål å velge ut saker som er av nasjonal betydning for pasientsikkerheten. Vi er opptatt av å identifisere hvilke tema de ulike enkelthendelsene representerer. Saker skal være relevante for klinisk praksis, og kan inkludere både områder med behov for mer kunnskap samt områder hvor eksisterende kunnskap, i utilstrekkelig grad er implementert."

Vil sjeldent forekommende, men viktige avvik kunne «drukne»?

"Ukom vil også kunne undersøke sjeldent forekommende avvik da disse også innebærer en systemrisiko. Det er viktig at vi er i dialog med fagmiljøer som kjenner pulsen på den kliniske hverdagen og kan hjelpe oss å identifisere disse hendelsene."

Hvordan vil Ukom holde oversikt over mønstre og sammenhenger mellom ulike saker, når deres mandat kun innebærer analyse av enkeltsaker?

"Ukom sitt mandat inkluderer ikke bare alvorlige enkeltsaker, men også alvorlige forhold. Dersom vi for eksempel. identifiserer mønstre eller sammenhenger på tvers av flere rapporterte hendelser eller nærhendelser så kan dette peke på alvorlige underliggende forhold. Dette inkluderer systemrisiko i tilknytning til rammevilkårene som for eksempel. ressurser, bemanning, opplæring og retningslinjer. Vi kan da starte en undersøkelse som ser samlet på disse sakene. I tillegg kan vi trekke på andre kunnskapskilder som helseregistre eller litteratur."

Har Ukom fokus på å ivareta de ulike fagmiljøenes behov for læring, eller skjæres alle over en kam?

"Leger, sykepleiere og annet helsepersonell går på jobb med ønske om å gjøre en god jobb. Fagmiljøene er dessuten selv veldig opptatt av læring og forbedring. Ofte er det mange gode prosesser i gang både i nasjonalt og lokalt. Ukom ønsker å bidra til å styrke disse prosessene, og våre undersøkelser og tilrådinger kan være med å sette søkelys på viktige

risikoområder. Dette kan i neste omgang bli en katalysator for endring drevet av fagmiljøene selv."

Rådene Ukom gir adresseres til fagmiljøet. Hvem har ansvar for oppfølging av og diskusjon rundt, og hvem har myndighet til implementering av anbefalingene fra Ukom?

"Tilrådingene våre vil adresseres ulikt avhengig av utgangspunktet for hver undersøkelse. For eksempel vil en undersøkelse som ser nærmere på overordnede rammevilkår kunne adressere tilrådinger til lovgiver, helsemyndigheter eller virksomheter. Andre ganger vil undersøkelsene gå tettere inn på det kliniske arbeidet, og tilrådingene vil da i større grad være myntet på fagmiljøene. I noen fagområder vil det da naturlig utpeke seg et sentralt fagmiljø som kan ta dette ansvaret, men ofte viser det seg at fagmiljøene er fragmentert. Dette kan i seg selv være en barriere for forbedring. Våre rapporter og tilrådinger vil i disse tilfellene kunne bli et utgangspunkt for fagmiljøet til å samle seg for å følge dette opp. Vi går gjerne i dialog med fagmiljø som vil drøfte hvordan de kan følge våre rapporter."

Den tidligere meldeordningen gikk gjennom sakene anonymt og det var mulig å melde både hendelser som hadde medført skade og hendelser som kunne ført til personskade. Tror du terskelen for å melde fra til Ukom er høyere? I så fall hvorfor? Tror du omfanget av saksgjennomgangen kan være medvirkende? "Det er fremdeles mulig å varsle bekymringer om alvorlige forhold anonymt til Ukom. Alvorlige forhold kan representere en samling av alvorlige hendelser eller nærhendelser. Det kan også inkludere saker som handler om mer overordnet systemrisiko rundt forhold som eksempelvis arbeidskultur, bemanning, utdanning og andre rammevilkår."

Kan dere gi en kort innføring i hvordan Ukom jobber med innrapporterte saker; fra meldingen er mottatt til saksgjennomgang og rapport?

"Sakene som varsles til Ukom tas imot av et eget mottaksteam som vurderer disse saken med henblikk på alvorlighet, systemrisiko og læringspotensiale. Sakene drøftes senere tverrfaglig i fellesskap, og vi legger vekt på at sakene vi velger å undersøke representerer tema som er av nasjonal betydning for pasientsikkerheten. Dette kan omfatte både saker som representerer områder med behov for ny kunnskap eller områder hvor eksisterende kunnskap i for liten grad er implementert. Når vi beslutter å starte en undersøkelse, så nedsettes et tverrfaglig team som gjennomfører undersøkelsen. Arbeidsformen er basert på dialog med de involverte, gjennomgang av dokumentasjon, innspill fra fagmiljø og data fra andre kunnskapskilder. Til slutt utarbeides en rapport som beskriver funn, analyse og tilrådinger. Før publikasjon går vi dialog med de involverte, relevante fagmiljøer og pasient- og brukerorganisasjoner."

Ukom Tilsynsmyndighetene

Spesialisthelsetjenesteloven §3.3a: Tilsynsmyndighetene og Ukom mottar lovpålagte varsler om alvorlige hendelser, dvs dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko

Mottar noen hundre bekymringsmeldinger årlig, utover varslingene fra §3.3 Statens helsetilsyn ledes av en direktør som utnevnes på åremål av Kongen

En statlig, uavhengig organisasjon

Undersøker alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold med formål om læring og forbedring

Et sanksjonsfritt organ som er opptatt av læring fremfor skyld og skam, og som fokuserer på system og struktur fremfor enkeltindivid Består av Statens helsetilsyn som overordnet organ, og Statsforvalterne (tidligere Fylkesmannen) som regionale organ

Statsforvalteren er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn

Drøfter tilrådinger med aktuelle mottakere og fagmiljøer Tilsynsmyndighetens klagebehandling, tilsyn og rådgivning skal medvirke til at: • rettssikkerhet, pasientsikkerhet og befolkningens behov Har ingen instruksjonsmyndighet, men appellerer til for tjenester ivaretas fagmiljøene for å følge opp rådene • sosiale tjenester og helse- og omsorgstjenester drives forsvarlig og folkehelsearbeid ivaretas Mål om å gjennomgå 10 saker årlig, på sikt 20 saker årlig • • barneverntjenestene er forsvarlige og til barnas beste svikt i tjenestene avdekkes, følges opp og forebygges

Kilde: Athar Tajik, Ukom, www.lovdata.no, www.regjeringen.no og www.helsetilsynet.no

Vi ser at det ved gjennomganger er svært omfattende undersøkelser som er gjort både i journal og med intervjuer av involverte parter. Rapportene er skrevet slik at de kan leses også av de som ikke er helsepersonell og inneholder mye informasjon og oversettelser, også om kliniske sammenhenger, årsaker og symptomer. Hvordan kvalitetssikrer Ukom de faglige konklusjonene som ligger til grunn i sine årsaksrapporter?

"Før våre rapporterer publiseres har vi en omfattende dialog for å kvalitetssikre våre rapporter med de vi har intervjuet, eksterne eksperter, relevante fagmiljøer, samt pasient- og bruker organisasjoner. Vi har også et refleksjonspanel som er et rådgivende organ og består av personer med viktig ulik kompetanse og perspektiv opp mot helse- og omsorgstjenesten. Rapportene blir alltid også sendt til gjennomgang hos refleksjonspanelet for å sikre kvalitet og relevans."

Omfanget av rapportene er meget stort og det gjennomføres personintervjuer etc. Dette kan, til en viss grad, minne om saksgangen ved et stedlig tilsyn fra Helsetilsynet. Hva tenker dere om dette?

"Ukom sine undersøkelser har som mål å belyse risikoområder og gi tilrådinger som kan bedre pasient og brukersikkerheten. Helsetilsynet er et myndighetsorgan som kan sanksjonere virksomheter og enkeltindivider. Vår saksgang vil alltid inkludere dialog med alle de involverte, og vi har fokus på læring og systemforbedring. Selv om det vil kunne være likheter mellom våre undersøkelser og enkelte prosesser i Helsetilsynet, er utgangspunktet for vårt arbeid annerledes.

Kan det oppfattes problematisk at Ukom har fullt innsyn i alle journalnotater?

"Innsyn i journalnotater vil ofte være nødvendig for å kunne gjennomføre en grundig undersøkelse av en alvorlig hendelse. Vi ber kun om innsikt i dokumentasjon som er relevant opp mot sakene og forholdene som vi undersøker."

Kan en rapport eller konklusjon fra Ukom påklages dersom de involverte skulle være uenige i dette?

"Ukom har en dialog med alle de involverte for å diskutere våre funn og tilrådinger før rapporter publiseres. Det vil i denne prosessen være mulig for de involverte å korrigere informasjon og peke på områder de er uenige i. Vi anonymiserer enkeltindivider i rapportene våre, og tilrådingene våre retter seg mot tjenesten, virksomheter og overordnende helsemyndigheter."

Annet relevant lovverk

Helsepersonelloven § 4.Forsvarlighet

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.Plikt til forsvarlighet

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Kilde: www.lovdata.no

Etiske regler for leger (utdrag)

§1: En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den.

§9: En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier. Metoder som setter pasienten i unødig fare, må ikke benyttes. Dersom legen selv ikke behersker en metode, skal han/hun sørge for at pasienten kommer under annen kyndig behandling.

Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske metoder legen finner faglig ukorrekte.

§10: En lege skal holde sine kunnskaper ved like og stadig sørge for å fornye dem.

Kilde: www.legeforeningen.no