Tema: Feil
Melding og varsling Meldeordningen for alvorlige og uheldige hendelser i Spesialisthelse tjenesten omfattet tidligere hendelser som hadde eller kunne ført til betydelig personsskade på pasient, ivaretatt av §3.3 i Spesialisthelsetjenesteloven. Etter en lovendring i Stortinget ble ordningen nedlagt i 2019. Samtidig ble Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenester, forkortet Ukom, opprettet. Medisinsk fagdirektør Athar Tajik stilte opp for Paidos med utfyllende informasjon. Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen
Tidligere meldeordning
Nedleggelsen av meldeordningen var en politisk beslutning. De om lag 10 000 årlige meldingene til Helsedirektoratet la grunnlaget for årlige statistiske rapporter og læringsnotater til bruk i kvalitetsforbedringsarbeid. Meldingene var uten identifiserbare opplysninger og kunne leveres anonymt. Formålet med meldeordningen var å forbedre pasient sikkerheten, å avklare årsaker til hendelser, og å forebygge tilsvarende hendelser. Imidlertid kunne man vise til flere saker der læringsnotatene ikke nådde ut til avdelingene, og der viktige erfaringer og kunnskap ikke ble satt i system. Opposisjonspartiene på Stortinget stilte seg mot avviklingen, støttet av flere fagorganisasjoner inkludert Legeforeningen. Det ble trukket frem viktigheten av å ha en trygg, sanksjonsfri kanal der man kunne melde anonymt. I tillegg påpekte flere viktigheten av å ha et system som holder nasjonal oversikt over hendelser, med mulighet for horisontal læring med identifisering av ukjente risikoområder på tvers av helse regioner og fagområder innen helsetjenesten.
Dagens varsle- og meldeordning
Med avviklingen av meldeordningen, ble samtidig varslingsplikten til Helsetilsynet utvidet fra å bare gjelde spesialisthelsetjenesten til å omfatte alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakenes plikt til internkontroll ble dessuten presisert. Inspirert av transporttjenestens Havarikommisjon ble opprettelsen av Ukom som en statlig, uavhengig organisasjon vedtatt i 2017, og iverksatt i 2019. Ordningen skulle fortsatt være et sanksjonsfritt og rådgivende organ.
94
nr.
39 (2) 2021
Til forskjell fra den tidligere meldeordning er det nå mulig for hvem som helst å melde inn lovpålagte saker med bruk av BankId via nettportalen www. melde.no, og det er også mulig å melde bekymringer om alvorlige forhold direkte til Ukom via deres nettside. Alle alvorlige hendelser som varsles lovpålagt til Helsetilsynet meldes automatisk også til Ukom. Årlig har ordningen hatt om lag 1000 varsler om alvorlige hendelser. I 2020 utarbeidet Ukom tre rapporter, basert på omfattende gjennom gang av alle ledd i sakene.
Katrine Engen
