Redaktøren

Rett og vrangt

Erle Kristensen, redaktør. Paidos@barnelegeforeningen.no

La oss være enige om en gammel sannhet: å gjøre feil er menneskelig. Henrik Irgens siterer i dette nummeret sin leder i Nettverket, Margrete Einen: Feil som kan skje, de vil skje – før eller siden. Handlinger som får uheldige følger er ikke bare rette og vrange. En sak har mange dimensjoner, og ulike sannheter kan eksistere parallelt. Feil i helsevesenet handler om pasientsikkerhet, men også om ivaretakelse av involvert helsepersonell. Jannicke Andresen åpner temadelen med en personlig refleksjon rundt det å gjøre feil. Hvordan får man mot og trygghet til å gå videre, og hvordan ivaretar man egen tillit til seg selv som fagperson? Videre forsøker vi å favne både juridiske aspekter ved alvorlige hendelser, systemisk håndtering, og forebyggende tiltak på overordnet og lokalt nivå.

Stikkordene åpenhet og system gjentar seg i flere av bidragene i denne utgaven. Helsevesenet må ha en åpenhetskultur rundt det å gjøre feil. De verste feilene er kanskje dem som skjer etter at en uheldig hendelse har funnet sted. Den som gjør en feil og ikke retter på den, gjør enda en feil. Hvordan skal man klare å forebygge feil hvis de ikke snakkes om og håndteres i ettertid? Hvordan skal pasienter og pårørende få tillit til oss hvis vi ikke våger å ta ansvar og beklage når det har skjedd en feil? Da er det viktig å ha et system i ryggen. Åpenhet følger antakelig i stor grad dersom man har et godt system for identifisering, håndtering, læring og forebygging av uheldige hendelser. Systemet skal også sørge for forebygging av feil i arbeidshverdagen i form av opplæring, gode rutiner og prosedyrer, og tilstrekkelig med personalressurser.

Utgaven har vært utfordrende å planlegge og å redigere. Temaet er både omfattende, viktig og kanskje litt sårt. Innholdet er på ingen måte uttømmende. Likevel tror jeg bidragene som har fått plass kan inspirere dere til å fortsette diskusjonen i foreningen, på avdelingen og med nære kolleger – her er masse å ta fatt på videre!

Og dere, se mot nord: i Tromsø er etterlengtede Pediaterdager på tapetet i september, og dere kan også lese om to #Råbra! prosjekter de har gående.

Til slutt en avskjed med noe som slett ikke har føltes feil. Nå takker jeg for meg som redaktør i Paidos, og må si at det har vært en fest: givende, lærerikt, utfordrende og artig. Det har vært en sann glede å lage blad med alle kloke, rause og kunnskapsrike barneleger og samarbeidspartnere – for en fantastisk gjeng dere er!

Hei, jeg er Finn og jeg er 8 år

Jeg har en sjelden metabolsk

sykdom. Jeg bor sammen med foreldrene mine og hunden min Frikk.

Jeg liker godt å spille fotball og huske.

Jeg får også oftere og oftere smerter i hendene og føttene mine. Noen ganger er det så vondt at jeg ikke kan holde i hundebåndet en gang

Når det er varmt og jeg spiller fotball med vennene mine blir de veldig svette, men det gjør ikke jeg. Det er jo ganske merkelig!

Her om dagen mens jeg lekte, følte jeg meg ikke bra i det hele tatt.

Jeg fikk så vondt i magen, hendene og føttene at jeg begynte å gråte.

Da reiste vi til sykehuset for å sjekke hva som var galt med meg. Der fortalte jeg legen om alle de rare symptomene jeg hadde hatt i det siste. Han kikket på magen min og oppdaget at jeg hadde røde flekker ved navelen.

Moren min fortalte at hun også hadde slike røde flekker på hendene. Jeg synes de så rare ut.

Noen uker og mange undersøkelser senere:

Legen kunne endelig bekrefte at jeg har Fabry sykdom og at moren min også har det. Fabry sykdom er en X-bundet sykdom og vil derfor ofte berøre flere medlemmer av samme familie. Fabry er en sjelden lysosomal sykdom som kan debutere med symptomer i tidlig barnealder. Symptomene er ofte diffuse og lette å overse. Ubehandlet vil sykdommen kunne medføre skade på nyre, hjerte og hjerne i tidlig voksen alder. Fabry verifiseres med enzymanalyse og gentest. For mer informasjon om Fabry sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen. Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening

ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger, vararedaktør) Kari Holte (Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Lillehammer) Kristoffer Brodwall (Haukeland)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Jon Skranes (Arendal) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS Kong Christian Frederiks plass 3, 5006 Bergen E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse:

Nr. 03.2021: 11.10 / 22.11 Nr. 01.2022: 07.02 / 14.03

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no

Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Innhold

63 Leder 65 Redaktøren 70 Oppslagstavle 72 Interessegruppene 76 Analyse av cellefritt DNA i svangerskap Ragnhild Glad og Mona Nystad 78 Ikke stikk meg uten grunn! Kasper Kavli Øvsthus og Ellen Nordal 80 Primum non nocere Jannicke Andresen 82 Avvik og meldekultur Kåre Danielsen og Unni Tveit Hinna 84 Hvem hjelper legen? Stein Nilsen 86 Av de feilfrie lærer vi lite Torfinn Skarpaas, Ruth Rasmussen og Alf Kristian Bjørkli 88 Bedrageren Elisabeth Holmboe 90 Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak! Marianne Nordhov 94 Melding og varsling Katrine Engen 98 Læring på tvers Henrik Underthun Irgens 102 Intervjuet: Skepsis og helomvending Katrine Engen 106 Trynefaktor: Sju kollaeger om feil Signe Hatteland og Svenne Naumann 108 Fra eksil i Norge til tvangs Stephan Heinrich Nolte samarbeid med Dr. Mengele 110 Martin Fredrik Seip – et hundreårs minne Ola Didrik Saugstad 112 Norge rundt: Havutsikt og måkeskrik Ida Hausken Haugann 116 Utstyr til ventilasjon av barn født ved og nær termin K. Holte, S. Rettedal, K. Størdal, H. Ersdal og C. Klingenberg 118 Løft for NorPedMed? Thomas Halvorsen 122 Bokanmeldelse Katrine Engen 122 Nye doktorgrader 123 Highlights from Acta Paediatrica

I morgon skal eg vere smart og reflektert som eit lite helvete. Men i dag klarar eg ikkje meir enn å plystre halvgode låtar i D-dur. Sigrid Hesjevoll

ADVANCING THE MANAGEMENT OF COW’S MILK PROTEIN ALLERGY: Human Milk Oligosaccharides Part 1

Breast milk is the best nutrition for infants, not only providing nutrients for growth, but also bioactive components, like human milk oligosaccharides (HMO), that support the development of the microbiota and immune system. The supplementation of infant and hypoallergenic specialty formulas with novel structurally identical HMO (2’FL and LNnT) has been shown to nurture the immune system of healthy infants and infants with cow ’ s milk protein allergy (CMPA).

The maturation of infant’s immune system

The first year of life is a critical phase during which the foundations of a child’ s development are laid. 1 This is a period of heightened vulnerability for infants, but also an important window of opportunity, to help shape their immune system as it matures. 1-3 The intestinal tract, the gut microbiota and the immune system are closely interlinked. 3 The gut microbiota promotes the development and education of the naïve immune system, and the immune system and microbiota promote the development of the intestinal tract. 3,4

Breast milk supports the developing immune system

Breast milk is the gold standard in infant nutrition and it confers protection in early life. 5-7 Infants exclusively breastfed for at least 4-6 months have a lower incidence of gastrointestinal, upper and lower respiratory tract infections compared to exclusively formula-fed infants. 8 Breastfeeding may also be associated with a reduced risk of allergic disease, like asthma. 9,10 The reduced rate of infections and allergies in breastfed infants is thought to be related to the immune-modulating and microbiomemodifying effects of components such as lactose and human milk oligosaccharides. 9,11

Human milk oligosaccharides

Breast milk has been shaped over the course of human evolution in order to provide tailor-made nutrition and protection to infants. 12 Human milk is uniquely rich in complex predominantly nondigestible carbohydrates called HMO. The concentration of HMO in human milk is 100–1000 times higher compared to the milk of any domesticated farm animal. 12

After lactose and lipids, HMO are the 3rd most abundant solid component of breast milk with over 200 unique HMO structures having been identified. 12 Two of these HMO, 2’FL (2’-Fucosyllactose) and LNnT (Lacto-N-(neo)tetraose), typically account for more than 30% of HMO. 13 While HMO typically have no nutritive value, they have an important immune-nurturing role:11,12

1 •SUPPORT OF GUT MICROBIOTA

HMO promote the growth of beneficial bacteria that colonise the infant’ s gut where about 70% of all immune cells reside. 11 2’FL and LNnT have been shown to increase the abundance of bifidobacteria, which produce short chain fatty acids, that are critical for gut health. 14

-HMO +HMO

(Adapted from Bode L, et al.*)

HMO Beneficial bacteria Pathogens

2 •PATHOGEN ELIMINATION

HMO serve as soluble decoy receptors to prevent pathogen attachment to infant mucosal surfaces, lowering the risk for viral and bacterial infections. 12 In vivo models show that 2’FL protects against infections with Campylobacter jejuni, 15,16 while LNnT reduces the number of Streptococcus pneumonia cells in the lungs. 17

-HMO +HMO

Lactose

(∼70g/L)

Lipids

(∼40g/L)

HMO

(5-15g/L) Solid components in breast milk

(Adapted from Bode L, et al.*)

Potential pathogens Glycan on cell surface HMO

HMO, including 2’FL and LNnT, strengthen the gut barrier by promoting intestinal cell proliferation and maturation. 11 HMO modulate their gene expression, notably tight junction protein and glycocalyx component expression, enhancing the gut barrier function. 12

-HMO +HMO

(Adapted from Bode L, et al.*)

Potential pathogens

altered glycan expression

Differential gene expression

Glycan on cell surface HMO

4 •IMMUNE SYSTEM MATURATION

HMO act at the systemic level to modulate interactions between immune cells and help maintain a balanced inflammatory response. 12,18 HMO, like 2’FL, have anti-inflammatory effects (linked to Th2 activity). 12

Structure specific benefits

Until recently, HMO structurally identical to those found in breast milk, but not sourced from breast milk, were not commercially available. The search for alternatives has led to supplementing formula with simple oligosaccharides that could be more easily synthesized but were not found in breast milk, like GOS (galactooligosaccharides) and FOS (fructo-oligosaccharides). 19 However, the unique and complex structures of HMO are integral to their role. 19 They share structural similarities with mucosal glycans at the host-microbe interface, which supports their roles in orchestrating the host-microbial interactions via different mechanisms. 19 Subsequently, simple oligosaccharides, like GOS and FOS, may not replicate the benefits of HMO. 19

Food allergies and the immune system

CMPA is an immune-mediated disease. 20 Infants with CMPA have been shown to have an increased gut permeability and an imbalanced microbiota (dysbiosis)20-23 which may affect the maturation of their immune system. 3,4,24 Studies have shown:

A dlof-ruof esaercni in eht ksir fo yrotaripser snoitcefni ni children aged 1-2 years old with food allergies, 25 whilst the risk of recurrent otitis media is doubled during childhood. 26,27 ehT ksir fo gnipoleved cipota ,snoitatsefinam hcus sa ,amhtsa atopic eczema, and respiratory allergies is 3 or 4 times higher, at 10 years of age in children who had CMPA in infancy. 27

Overactive immune system20

Dysbiosis21,22

desaecn rI tug permeability21,23

Impacts immune system maturation20,22,24

Bringing the benefits of HMO to non-breastfed infants with CMPA

Breastmilk is the gold standard source of nutrition for all infants.5 When an infant with CMPA cannot be breastfed for any reason, specialty hypoallergenic formulas are required.28 For decades, Nestlé has studied HMO. This has led to 5 clinical trials in both healthy infants and infants with CMPA, investigating the benefits of supplementing standard and specialty hypoallergenic formula with 2’FL and LNnT, not sourced from, but structurally identical to these two HMO found in breast milk.29-34 HMO production has recently become technically feasible, and our range of specialty formulas, Althéra® HMO, Alfaré® HMO and Alfamino® HMO, are the first to be suppplemented with 2’FL and LNnT. They are proven hypoallergenic and effectively relieve infants from the symptoms of CMPA, whilst the addition of 2’FL and LNnT has been shown to reduce the risk of infections, reduce associated medication use and promote a microbiota closer to healthy breastfed infants.29,32,34

IMPORTANT NOTICE: Mothers should be encouraged to continue breastfeeding even when their infants have cow ’ s milk protein allergy. This usually requires qualified dietary counseling to completely exclude all sources of cow ’ s milk protein from the mothers’ diet. If a decision to use a special formula intended for infants is taken, it is important to give instructions on correct preparation methods, emphasizing that unboiled water, unsterilized bottles or incorrect dilution can all lead to illness. Formula for special medical purposes intended for infants must be used under medical supervision.

References 1. Robertson RC, et al. Trends Microbiol. 2019;27(2):131-47 2. Agosti M, et al. Pediatr Med Chir. 2017;39(2):157 3. Dzidic M, et al. Med Sci (Basel). 2018;6(3):56 4. Chin AM, et al. Semin Cell Dev Biol. 2017;66:81-93 5. Newton ER. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3):632-42 6. Ayechu-Muruzabal V, et al. Front Pediatr. 2018;6:239 7. Arrieta MC, et al. Front Immunol. 2014;5:427 8. Duijts E, et al. Pediatrics. 2010;126(1):e18-25 9. Oddy WH. Ann Nutr Metab. 2017;70(Suppl 2):26-36 10. Scholtens S, et al. Thorax. 2009;64(7):604-9 11. Donovan SM and Comstock SS. Ann Nutr Metab 2016;69(Suppl 2):42-51 12. Walsh C, et al. J Funct Foods. 2020;72:104074 13. Azad MB, et al. J Nutr. 2018;148(11):1733-42 14. van den Abbeele, et al. J Funct Foods. 2019;61:103484 15. Ruiz-Palacios GM, et al. J Biol Chem. 2003;278(16):14112-20. 16. Morrow AL, et al. J Pediatr. 2004;145(3):297-303 17. Idänpään-Heikkilä I, et al. J Infect Dis. 1997;176(3):704-12 18. He Y, et al. Mucosal Immunol. 2014;7(6):1326-39 19. Bode L and Jantscher-Krenn E. Adv Nutr. 2012;3(3):383S–391S 20. Crittenden RG and Bennett LE. J Am Coll Nutr. 2005;24(6):582S–591S 21. Thompson-Chagoyan OC, et al. Allergy Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(3):325–32 22. Azad MB, et al. Clin Exp Allergy. 2015;45(3):632-43 23. Jalonen T. J allergy Clin Immunol. 1991;88(5):737-42 24. Tanaka M and Nakayama J. Allergol Int. 2017;66(4):515-22 25. Woicka-Kolejwa K, et al. Postepy Dermatol Alergol. 2016;33(2):109-13 26. Juntti H, et al. Acta Otolaryngol. 1999;119(8):867-73 27. Tikkanen S, et al. Acta Paediatr. 2000;89(10):1174-80 28. Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-29 29. Puccio G, et al. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(4):624-31 30. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients. 2019;11(7):1447 31. Román E, et al. Nutr Hosp. 2020;10.20960/nh.03084 32. Nestlé Health Science, data on file. CINNAMON study 33. Nestlé Health Science, data on file. PLATYPUS study 34. Vandenplas Y, et al. Presentation at EAACI Digital Congress, June 2020. *Bode L. Glycobiology 2012;22(9):1147–62